Целиакия. Симптомы, диагностика болезни, эффективная безглютеновая диета. Употребление глютена увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых недугов

В настоящее время не менее 1% от общего населения планеты страдают от непереносимости глютена. Это состояние может приводить к серьезным необратимым нарушениям пищеварения, потому своевременное выявление этого заболевания и соблюдение безглютеновой диеты является необходимым условием выздоровления таких пациентов. Чаще заболевание развивается в раннем детском возрасте, что требует о родителей повышенного внимания к здоровью ребенка.

Что такое глютен?

Глютен – это белок, содержащийся в составе продуктов произведенных с использованием пшеницы, ржи, овса или ячменя. В этих продуктах глютен содержится в различных количествах – в зависимости от состава самого продукта.

Почему развивается непереносимость глютена?

• В настоящее время четкого механизма развития непереносимости глютена не выявлены. Однако имеются достоверные данные свидетельствующие о генетической предрасположенности к развитию данного заболевания. Высок риск того, что у родственников по прямой линии будет передаваться это заболевание из поколения в поколение. Вероятность развития целиакии среди братьев, детей и родителей больного глютеновой непереносимостью составляет 10%, что в 10 раз превышает таковой показатель в среднем в популяции.
• Вторым фактором располагающим к развитию заболевания является иммунологическая сенсибилизация к глютену. У больных в крови выявляются антитела специфичные к ферментам участвующим в метаболизме глютена и к самому глиадину (компонент глютена).
• Пусковым фактором в развитии аутоиммунного поражения кишечника при непереносимости глютена является стрессовая ситуация, ревматические заболевания, перенесенные острые вирусные заболевания.

Каковы симптомы целиакии у взрослых?

• Потеря в весе
• Длительная беспричинная диарея
• Длительное вздутие живота
• Общая слабость и снижение работоспособности

Каковы симптомы целиакии у детей?

• Длительно не изменяющийся жидкий стул – более 1 недели
• Резкое снижение прибавки в весе на фоне адекватного кормления
• Повышенное газообразование, метеоризм
• Потеря массы тела на фоне адекватного кормления
• Повышенная утомляемость и нестабильное настроение ребенка.
• В том случае, если описываемые выше симптомы наблюдаются более недели, то есть основания заподозрить у ребенка непереносимость к продуктам содержащим глютен.

Как видно из представленной выше информации по симптомам целиакия не имеет специфичных проявлений, потому для диагностики этого заболевания не обойтись без лабораторно-инструментальных исследований.

Современная диагностика целиакии, эндоскопия с биопсией тонкого кишечника, анализ крови на специфические антитела, лабораторное исследование кала.

Анализ крови на антитела

Целиакия это в первую очередь аутоиммунное заболевание. Основным фактором, поддерживающим воспалительную реакцию в стенке кишечника является поступление в просвет кишечника глютена. Дело в том, что иммунные клетки воспринимают глютен как опасное белковое вещество и формируют к нему множество антител. Именно эти антитела и выявляются при лабораторной диагностике

Антитела к к тканевой трансглютаминазе (tTG) – ферменту , который участвует в метаболизме глютена. В крови определяются два вида этих антител: иммуноглобулин А (IgA) и иммуноглобулин G (IgG).

Антитела к эндомизию (EMA ). Эндомизий – это рыхлая соединительная ткань соединяющая мышечные волокна. Данный вид антител так же определяется в двух классах: иммуноглобулин А (IgA) и иммуноглобулин G (IgG).

Антитела к глиадину (АГА) . Глиадин – один из структурных элементов глютена. Выявление повышенного уровня антител к этому белку свидетельствует со сенсибилизации организма и с высокой степенью достоверности позволяет выставить диагноз целиакии. Эти антитела выявляются в двух видах: иммуноглобулин А (IgA) и иммуноглобулин G (IgG).

Эндоскопическое исследование, биопсия слизистой тонкого кишечника, микроскопическое исследование фрагмента слизистой.

Для подтверждения или исключения диагноза целиакии требуется проведение фиброгастродуоденоскопии. При этом исследовании через рот в полость пищевода, желудка и конечных отделов двенадцатиперстной кишки вводится специальный зонд. При помощи видеокамеры изображение из полости пищеварительного тракта передается на экран монитора.

С помощью специальных насадок во время эндоскопии берется кусочек слизистой тонкой кишки для дальнейшего микроскопического изучения.

Взятый образец слизистой специальными реактивами окрашивается и исследуется под микроскопом. При микроскопии оцениваются структура и размер ворсинок кишечника. При целиакии они атрофированы, уменьшены в размерах, содержат минимальное количество железистых клеток. В этих изменениях и заключается основная опасность целиакии - безвозвратная дегенерация ворсинок кишечника.

Анализ кала при целиакии

Данное обследование производится для того, чтобы выявить степень нарушения усваиваемости питательных веществ в кишечнике.

Лечение целиакии, безглютеновая диета.

Как правило любое заболевание требует какого то медицинского лечения: прием таблеток, уколы, различные манипуляции, физиопроцедуры или операции. Однако в случае целиакии дело обстоит совершенно по-иному – это заболевание требует только лишь соблюдение безглютеновой диеты . Однако соблюдение диеты требует максимальной ответственности и информированности пациента.

Когда вы узнаёте, что вы или ваш близкий человек больны целиакией, вам кажется, что вы находитесь в безвыходной ситуации. Но это не так. Жить с целиакией можно как и раньше, не забывая только о специальной диете для страдающих этой болезнью.

Целиакия должна рассматриваться больным не как недуг, а особый образ жизни. Соблюдая строгую диету, вы становитесь в ряд со здоровыми людьми.

Безглютеновая диета – путь к здоровью пациента с целиакией.

Перед началом диеты запомните важную для вашего организма информацию:
Здоровый человек в течение дня съедает от 10 до 35 грамм глютена. К примеру, в куске свежего белого хлеба находятся 4-5 грамм этого вещества, а в тарелке пшеничной каши будет 6 грамм глютена.

Для воспаления кишечника у больных целиакией достаточно менее 0.1 грамма этого опасного для организма вещества. Это эквивалентно нескольких крошкам хлеба.

Для эффективного лечения целиакии необходимо исключить все опасные для организма вещества из вашего повседневного рациона.

Для организации правильной диеты без продуктов, содержащих глютен, необходимо исключить из Вашего рациона такие злаковые культуры как: рожь, ячмень, пшеница.

Пища не должна ни одного миллиграмма глютена, потому следует внимательно знакомиться с ингредиентами каждого блюда, а лучше самостоятельно готовить себе еду.

Продуктов, содержащих глютен не столь много, благодаря этому факту, организация диеты кажется не таким уж сложным делом. Главное правило диеты: можно есть всё, что не содержит пшеницу, рожь, овёс, ячмень, а также все производные этих злаковых культур.

Опасные продукты, для больных целиакией:

• Ржаной хлеб
• Пшеничный хлеб
• Макароны
• Сдобная выпечка
• Различное печенье
• Каши с пшеницей, рожью, овсом, ячменём

Почему сложно исключить данные продукты из Вашего рациона?

• Зачастую покупателю по составу продукта сложно определить, находится ли в нём глютен или нет.
• Иногда больные, соблюдающие диету не могут себе позволить отказаться от некоторых кулинарных привычек.

Чтобы преодолеть данные трудности, следуйте моим рекомендациям:

Готовьте еду сами!

Для больных, страдающих целиакией, приготовление пищи дома будет лучшим выходом, для лечения заболевания.

Обязательно используйте только свежие продукты. Откажитесь от употребления замороженных полуфабрикатов.

Фрукты, овощи, свежее мясо, рыба – вот продукты, которые не содержат глютен, безопасны и полезны для вашего организма! Отказ от полуфабрикатов необходим потому, что производители зачастую добавляют в них различные добавки, такие как красители, консерванты, крахмал, ароматизаторы, которые содержат глютен.

Стакан пшеничной муки можно заменить следующими ингредиентами:

• Стаканом гречневой муки
• Стаканом кукурузной муки
• Стаканом муки из сорго
• Стаканом муки из тапиоки
• Половиной стакана муки из миндаля

В некоторых магазинах встречаются мучные смеси, успешно заменяющие пшеничную муку в Вашем рационе.

Если готовите не Вы, а другой член Вашей семьи, объясните ему, что вам можно есть, а что – нет.

Употребление молочных продуктов при целиакии

У больных целиакией ввиду энтероколита возможно нарушение всасывания молочного сахара. Симптомами лактазной недостаточности являются вздутие живота, рези, а также понос.

Чтобы уменьшить вероятность появления данных симптомов, больным целиакией рекомендовано отказаться от употребления молочных продуктов в начале диеты.

Защитите свою пищу от глютена.

Объясните всем членам Вашей семьи что представляет заболевание целиакия, какие продукты содержат глютен.

Живущие с вами люди, не болеющие целиакией и употребляющие продукты с глютеном, обязаны не допустить попадания их в вашу пищу.

Необходимо соблюдать следующие правила:

• Хранить еду, содержащую глютен, отдельно от еды без глютена.

• Следить за чистотой поверхности стола.

• Иметь отдельные кухонные инструменты, в которых будете готовить еду только без глютена.

Внимательно ознакомьтесь с составом, при выборе продуктов.

Ввиду того, что возможное присутствие глютена в некоторых продуктах иногда сомнительно, Вам необходимо проверить все продукты, употребляемые вами, на содержание данного опасного вещества.

Как только вы решились на данную диету, приготовьтесь, что любой из употребляемых вами продуктов может быть потенциальным носителем глютена. К примеру, название «овсяного печенья» не говорит вам, что главный ингредиент данного лакомства - пшеничная мука.

Когда вы проверяете продукт на содержание глютена, внимательно изучайте его состав. Только надпись «НЕ СОДЕРЖИТ ГЛЮТЕНА» гарантирует отсутствие данного компонента в продукте.

Наверняка глютен имеется в продуктах, в состав которых входят:

• Ячмень
• Манная крупа
• Пшеница
• Крахмал
• Пивные дрожжи
• Кускус
• Полба настоящая

Если в составе продукта имеются декстрин, соусы, приправы и ароматизаторы, «модифицированный пищевой крахмал» или «гидролизированный овощной белок», то эти продукты могут содержать глютен.

Необходимо знать, что чистый овёс не имеет в своём составе глютен, но у некоторых людей он может вызвать энтероколит.

Это происходит ввиду содержания в нём белка, похожего по свойствам на глютен. Кроме того, это может быть вызвано загрязнением остатками пшеницы при переработке овса.

Содержится ли Глютен в медицинских препаратах?

Содержание глютена в лекарствах возможно, в виде добавок. Перед приёмом лекарства, советую изучить вам состав медикамента (как правило, указан или на коробке, или в инструкции по его применению).

Необходимо сообщить о болезни вашему лечащему врачу, перед проведением различного рода лечения.

Где покупать продукты, не содержащие глютен?

Сейчас открывается множество предприятий пищевой промышленности, производящие продукты не содержание глютен. Вы можете узнать в супермаркетах, присутствуют ли в их ассортименте продукты, для больных целиакией. В крупных маркетах есть даже специальные отделы с ними.

Кроме того, в интернете есть множество фирм, занимающихся доставкой продуктов не содержащих глютен.

Можно ли принимать пищу в местах общественного питания?

В случае, если вы обычно едите не дома, а за его пределами, не отчаивайтесь - вы можете не отказываться от приёма пищи таким образом.

Нужно лишь тщательно изучить меню в кафе или ресторане, уточнить у официанта и повара какие компоненты содержит блюдо. Если глютен в составе не присутствует, можете смело заказывать блюдо, без ущерба для здоровья.

Употребление алкоголя и безглютененовая диета.

Если в ваш рацион обычно входил небольшое количество алкоголя, то можно сохранить его приём и после начала диеты.

Необходимо отказаться от приёма пива, так как в его составе присутствуют солод и ячмень. От приёма водки также советую отказаться, ведь в её составе есть пшеница.

А вот ром, вино, текилу и джин употреблять можно.

Не забывайте о разнообразии продуктов без глютена.

После начала диеты, не стоит уменьшать свой рацион до нескольких продуктов, типа картофеля и гречневой каши. Такое однообразие в пище будет выдерживать трудно, кроме того от однообразия в продуктах будет страдать сам организм, который не будет получать витамины и минералы, необходимые для его полноценной работы.

Обязательно употребляйте ежедневно свежие фрукты и овощи, мясо или рыбу, куриные и перепелиные яйца.

Измеряйте вес, находясь на диете.
После определённого периода пребывания на диете, работа кишечника будет улучшаться. Это очень благоприятно скажется на вашем самочувствии, однако ввиду того, что до начала диеты вы потребляли больше калорийной пищи, после окончания диеты, вы можете вновь резко начать набирать вес. Рекомендую измерить вес, спустя определённое время, после окончания диеты. Если он увеличится, нужно уменьшить количество потребляемой еды.

В пересчете на сухой вес белки составляют 44 % биомассы тела. На соматический отсек организма приходится 63 % протеинов, на висцеральный – 37 %. Известно, что белки строго специфичны и, будучи носителями чужеродной антигенной информации, должны расщепляться до аминокислот. Неполное переваривание и последующее их всасывание приведет к сенсибилизации и пищевой аллергии либо к аутоаллергическим эксцессам (например, при спру или провокации молочным альбумином сахарного диабета у предрасположенных индивидов). Протеины в организме участвуют в пластическом и энергетическом обмене, выполняют рецепторно-сигнальную и энзиматическую функции. Белковый обмен отличается от метаболизма других веществ стабильностью, непрерывностью, специфическими путями превращения каждой аминокислоты, полноценностью белка, определяемой по наличию в составе молекулы протеина незаменимых аминокислот, наличием в молекуле белка азота, что предопределяет такое понятие, как азотистое равновесие.

Азотистое равновесие – это соотношение азота, поступающего с пищей, и азота, выводимого из организма в виде мочевины, креатинина, аммиака и других промежуточных продуктов метаболизма. Так, взрослый мужчина ежесуточно теряет 4,5 г азота, что эквивалентно 400 мг белка на килограмм массы тела.

Кроме азотистого равновесия, существуют такие понятия, как положительный азотистый баланс, когда поступление азота превышает его выведение, и отрицательный азотистый баланс, когда выделение азота превалирует над его поступлением (например, при голодании). Наконец, следует учитывать не только качественную сторону белка, но и количественную: так называемый белковый минимум (1-1,5 г белка/сутки на кг массы тела), белковый оптимум (около 2 г/кг белка/сутки) и белковый максимум. Усредненные нормы питания, принятые в нашей стране, рекомендуют употреблять белок мужчинам 75-111, женщинам 62-96 г/сутки, т.е. 1,5-1,75 г/кг массы тела.

Гормональная регуляция белкового обмена. Приступая к изложению материала по белковому метаболизму, уместно напомнить его гормональную регуляцию. Основными гормонами, регулирующими белковый обмен, являются СТГ, половые стероиды, тиреоидные (Т 3 , Т 4), пептидные гормоны островков Лангерганса – глюкагон и инсулин, а также глюкокортикоиды и нейропептид лептин.

Соматотропин (СТГ) способствует синтезу белка в висцеральном (внутренние органы) и соматическом отсеках (скелетные мышцы, кости, хрящи), а также в лимфоидных органах. Механизм действия СТГ состоит в ускорении утилизации аминокислот клетками. Соответственно, при акромегалии и гипофизарном гигантизме наблюдается положительный азотистый баланс, при гипофизэктомии и гипофизарном нанизме – отрицательный.

СТГ относится к контринсулярным гормонам. Под его влиянием повышается продукция инсулиновых рецепторов и высвобождается инсулин и глюкагон из островков Лангерганса. В то же время, на белковый обмен СТГ действуют как синергист инсулина, обеспечивая анаболический эффект. СТГ использует для этой цели энергию катаболизма жиров, а инсулин – за счет окисления экзогенной глюкозы. Дефицит инсулина тормозит анаболический эффект СТГ. СТГ способствует анаболическому действию андрогенов. В свою очередь, тиреоидные гормоны, инсулин, андрогены пермиссивно способствуют эффектам СТГ на метаболизм протеинов.

Инсулин . Механизмы его анаболического действия следующие:

стимулирует сборку рибосом и трансляцию;

усиливает активный транспорт аминокислот в клетки;

тормозит глюконеогенез из аминокислот;

тормозит освобождение аминокислот из мышечных клеток;

усиливает синтез ДНК, РНК и митотическую активность инсулинозависимых тканей.

При инсулинозависимом сахарном диабете (ИЗСД) угнетается синтез белка, усиливается его катаболизм, особенно в скелетных мышцах, формируются гипераминоацидемия, отрицательный азотистый баланс, повышается выделение мочевины с мочой. Эти факторы способствуют возникновению вторичного иммунодефицита, симптомов мышечной слабости. Выработка инсулина активируется тиреоидными гормонами, тормозится глюкокортикоидами, хотя и те, и другие являются антагонистами его эффектов. Секреция инсулина стимулируется белковой пищей, аргинином и лейцином.

Глюкагон. Он тормозит поглощение аминокислот, синтез белка, усиливает протеолиз и освобождение аминокислот мышцами. В печени он стимулирует глюконеогенез из аминокислот и кетогенез. Глюкагон является антагонистом анаболических эффектов инсулина и СТГ. Продукция его в островках Лангерганса стимулируется аргинином и аланином, тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, СТГ. Гиперглюкагонемия наблюдается при ИЗСД, опухолевом росте – глюкагономе, голодании.

Соматостатин. Он тормозит синтез белка без усиления его распада, является антагонистом инсулина, глюкагона, СТГ. Его высвобождение стимулирует выработку СТГ, тироксин и глюкокортикоиды.

Глюкокортикоиды. Тормозят синтез белка и увеличивают путем глюконеогенеза его распад в лимфоидной ткани и соматическом отсеке, но не в печени, где биосинтез многих глобулинов и трансаминаз, наоборот, усиливается. В этом качестве они участвуют в переброске аминокислот из соматического отсека в висцеральный во время стресса, голодания, ответа острой фазы (ООФ), или синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), травматических повреждений. Однако синтез печеночных белков не уравновешивает их распад в соматическом отсеке, поэтому при гиперкортицизме (болезнь и синдром Иценко-Кушинга) имеются отрицательный азотистый баланс, гипераминоацидемия, аминоацидурия. Этот механизм обусловливает клинический симптомокомплекс – атрофию мышц, истончение кожи, гипоплазию тимико-лимфатического аппарата, остеопороз. При раннем дебюте заболевания тормозится рост больных. Действие глюкокортикоидов антагонистическое по отношению к СТГ и инсулину, синергичное – к глюкагону.

Андрогены. Проявляют СТГ-зависимый анаболизирующий эффект в мышцах, скелете, мужских половых органах, коже и её производных. Андрогенные стероиды не приводят к адекватному увеличению белка в печени,вызывают холестаз и могут в фармакологических дозах способствовать развитию гепатопатий.

Эстрогены. Стимулируют синтез белка в костях, но больше всего – в женских половых органах и молочных железах.

Тиреоидные гормоны (Т 3 , Т 4 ). Ускоряют обновление протеинов крови, органов и соматического отсека тела. Это достигается путем использования свободных аминокислот и активации катаболизма протеинов. Направленность действия тиреоидных гормонов на этот обмен зависит от их количества, пермиссивного действия других гормонов, достаточности субстратов окисления. Анаболический эффект преобладает в условиях активации синтеза протеинов, ограничении поступления белка, в молодых растущих тканях. Катаболизм протеинов активируется при белковом питании, гипертиреозе, ООФ. По современным данным, тиреоидные гормоны обладают ядерными, митохондриальными и цитозольными рецепторами. Поэтому эти гормоны способны усиливать транскрипцию многих генов и активировать синтез множества функциональных белков, обеспечивая рост и дифференцировку тканей. В то же время, трийодтиронин способствует активации калий-натриевой АТФ-азы и расходу энергии. В связи с этим калорические потребности растут и активируется использование энергетических субстратов, включая аминокислоты. Но усиления глюконеогенеза не отмечается. В печени активируются ферменты цикла мочевины и увеличивается ее продукция.

Тиреоидные гормоны стимулируют выброс инсулина и глюкагона, тормозят продукцию глюкокортикоидов и являются синергистами СТГ и половых стероидов. В силу двойственного действия тиреоидных гормонов на белковый обмен при гипотиреозе развивается положительный азотистый баланс [в крови – гипопротиенемия (особенно за счет фракции глобулинов), замедляется использование аминокислот (в крови гипераминоацидемия)]. В интерстиции накапливается альбумин, в сердце, коже, серозных оболочках – слизистые протеогликаны. Изменяется гидрофильность кожи и развивается слизистый отек – микседема. При врожденном гипотиреозе (синдром Фагге, кретинизм) наблюдаются задержка роста (одна из форм нанизма), психического и физического развития. Снижение интеллекта при гипотиреозе объясняется замедлением кругооборота и обновления быстро метаболизируемых белков мозга.

Гипертиреоз (болезнь Базедова-Грейвса) сопровождается ускорением самообновления белков. В этом случае аминокислоты используются в пластических и энергетических целях. Формируется отрицательный азотистый баланс, ускоряется катаболизм мышечных протеинов. Продукция трансаминаз печени снижается.

Катехоламины. Способствуют выходу аминокислот из соматического отсека и использованию их печенью.

Паратгормон. В больших дозах усиливает катаболизм белка в костях, в малых – стимулирует продукцию белковой матрицы. В то же время, кальцитонин ограничивает рассасывание костной ткани.

Патология метаболизма белков может быть представлена следующими видами расстройств:

Нарушения, связанные с количеством поступающего протеина (белковый перекорм и белковая недостаточность);

Нарушения качественного состава поступающих белков (дефицит и избыток отдельных аминокислот);

Нарушения переваривания белков в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);

Нарушения трансмембранного транспорта аминокислот;

Нарушения межуточного обмена аминокислот;

Нарушения синтеза белков;

Нарушения композиции белков плазмы (гипо- и диспротеинемии);

Нарушения конечных этапов обмена белка (синтеза и экскреции конечных азотсодержащих небелковых продуктов цикла мочевины, креатина, креатинина, мочевой кислоты).

Нарушения количественного поступления белка в организм. Интегральным показателем состояния белкового метаболизма и, в частности, отражающим нарушение поступления белка в организм, является азотистый баланс. Как указывали выше, азотистый баланс – это соотношение суточного количества поступающего с пищей и выделенного в виде промежуточных продуктов азота в составе мочи, кала, пота. В норме у здорового человека азотистый баланс нулевой.

Положительный азотистый баланс, т.е. превышение потребление азота над его поступлением, наблюдается как при физиологических состояниях (рост, лактация, беременность, регенерация тканей, избыточное потребление белка), так и в патологии (полицитемия, крупные доброкачественные опухоли, некоторые злокачественные опухоли, гиперсекреция СТГ).

Отрицательный азотистый баланс развивается в связи с активацией глюконеогенеза [голодание, белково-энергетическая (калорическая) недостаточность, или иначе форма частичного голодания], эндокринопатиях (ИЗСД, гиперкортицизм, гипотиреоз, стресс), дефиците незаменимых аминокислот, а также под действием некоторых цитокинов (кахексина – ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-1). Эти цитокины появляются в ходе системного синдрома воспалительного ответа (ССВО), или ООФ, при повреждениях, системных воспалениях, инфекциях, злокачественных опухолях. Механизм их действия связан с торможением синтеза белков, контринсулярным эффектом, перераспределением аминокислот из соматического отдела (скелетные мышцы) в висцеральный, подавлением аппетита.

Нарушения качественного состава белков, поступаемых с пищей. Из более чем 80 природных аминокислот только 22 встречаются в пищевых белках. Из них 12 могут синтезироваться в организме, 10 являются незаменимыми – аргинин, валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Дефицит любой из них замедляет рост, вызывает отрицательный азотистый баланс, связанный с усиленным распадом тканевых белков для извлечения дефицитной аминокислоты. В то же время, отсутствие в пище определенных незаменимых аминокислот имеет свои специфические клинические симптомы. Например, дефицит метионина ведет к ожирению печени, ускорению развития атеросклероза, надпочечниковой недостаточности, облысению; ограничение поступления тирозина и/или фенилаланина сопровождается нарушением тиреоидной и надпочечниковой функций. Избыток указанных аминокислот также патогенен. Их накопление подавляет аппетит, вызывает конкурентное подавление метаболизма друг друга. Избыток метионина и тирозина стимулирует функции надпочечников, триптофана – образование эндогенного канцерогена (3-оксиантраниловая кислота).

Нарушения переваривания белков в желудочно-кишечном тракте. Нарушения переваривания белков может происходить на этапе желудочного, кишечного, пристеночного пищеварения.

В желудке пептид-гидролазы осуществляют расщепление пептидных связей между ароматическими и дикарбоновыми аминокислотами. Переваривание белка резко замедляется при гипоацидных состояниях, тем более – при ахилии и тотальной резекции желудка (если рН не достигает хотя бы 5,0 ед.). Без соляной кислоты нарушается набухание содержащих протеин веществ, активация пепсиногена и пепсина. При ослаблении активности пепсина как наиболее мощной коллагеназы системы пищеварения недопереваренные коллагеновые прослойки мяса экранируют мышечные волокна от дальнейшего расщепления. Недостаточность желудочного пищеварения снижает скорость освобождения и всасывания триптофана и тирозина, что приводит к замедлению поглощения аминокислот и синтеза белка гепатоцитами. Развивается аминоацидемия и аминоацидурия.

В тонкой кишке действует панкреатический сок, содержащий проферменты трипсиноген, химотрипсиноген, проэластазу, прокарбоксипептидазы А и В. Кишечная энтерокиназа переводит трипсиноген в активный трипсин, который запускает каскадную реакцию активации остальных проэнзимов. На этапе кишечного переваривания происходит гидролиз пептидных связей основных аминокислот. Так, трипсин разрушает связи с участием аргинина и лизина, химотрипсин – тирозина, триптофана, фенилаланина, а эластаза – нейтральных аминокислот. Даже при полном отсутствии желудочного пищеварения кишечный этап переваривания белка не прекращается, если нет панкреатической недостаточности. Значительное торможение кишечного этапа переваривания белка не компенсируется и дает симптомы креатореи (присутствие в кале непереваренных цилиндрических мышечных волокон).

Следует отметить, что креаторея также может возникать в условиях ускоренной желудочной эвакуации химуса, например, при резекции желудка, усиленной кишечной перистальтике, панкреатической недостаточности. Существуют дифференциальные признаки происхождения креатореи. Панкреатическая креаторея сопровождается преобладанием непереваренных волокон (цилиндрические с прямыми углами и сохраненной исчерченностью), желудочной – полупереваренных волокон (цилиндрические с закругленными краями с частично сохраненной исчерченностью). При кишечной креаторее значительного торможения полостного кишечного этапа переваривания белка не наблюдается, и в кале обнаруживаются переваренные мышечные волокна, которые имеют вид желтоватых глыбок. Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания характеризуется появлением симптомов лиентореи – присутствие в кале крупных комков непереваренных компонентов химуса.

На последующем этапе пристеночного пищеварения дипептидазы щеточной каймы расщепляют до аминокислот короткие пептиды. Эти ферменты адсорбируются из сока поджелудочной железы (например, карбопептидазы А и В), из кишечного сока (аминопептидазы М и N) и секретируются энтероцитами в режиме внутриклеточного пищеварения. Нарушения пристеночного пищеварения в зависимости от причин могут быть первичного, в том числе наследственные, и вторичного характера.

К причинам вторичного нарушения кишечного этапа пристеночного пищеварения относят:

первичную или вторичную панкреатическую недостаточность (панкреатиты, муковисцидоз, закупорка вирсунгова протока при холелитиазе);

быструю эвакуацию кислого желудочного химуса и инактивацию им панкреатических ферментов, действующих в условиях щелочной среды кишечного содержимого (синдром Золлингера-Эллисона);

безбелковую диету;

соевую и бобовую диету (эти продукты содержат ингибиторы пептид-гидролаз);

ускоренную моторику кишечника;

ускоренную моторику желудка.

В патологии часто наблюдаются сочетанные нарушения пристеночного пищеварения и всасывания белков и аминокислот.

Среди причин первичного нарушения пристеночного этапа пищеварения и всасывания белков и аминокислот называют:

иммунопатологические энтериты (нетропическая спру или целиакия – глютеновая энтеропатия);

язвенный колит;

болезнь Крона;

• лихорадка;

  наследственные дефекты энтерокиназ и специфических трансмембранных транспортеров аминокислот в клетки – пермеазные системы (к настоящему времени описано пять основных пермеаз).

Несколько подробнее изложим причины первичного нарушения пристеночного пищеварения (мальдигестии ) и всасывания (мальабсорбции ) белков и аминокислот.

Нетропическая спру, или целиакия (глютеновая энтеропатия), встречается с частотой 1/2000-1/3000 у европеоидов и негроидов. В патогенезе болезни лежит аутоиммунный энтерит с лимфоидной инфильтрацией слизистой, отложением глиадина, нерастворимого в воде композита из глютена и авенина, белков пшеницы, ржи, овса, ячменя; атрофией ворсин и нарушением пристеночного пищеварения и мальабсорбции с непереносимостью злаков.

Среди патогенетических факторов, влияющих на развитие аутоиммунной целиакии, признаются:

особенности конституции – до 90 % больных имеют ген главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) DR 3 , DR 7 или В 8 , DQW 2 ;

первичный дефект ферментов пептидаз энтероцитов – не переваренные пептиды способны вызвать перекрестную сенсибилизацию; лектиноподобные свойства злаковых белков действуют как поликлональные иммуностимуляторы, в том числе аутореактивных клонов лимфоцитов;

аденовирусная инфекция 12-го серотипа, несущая пептид Elb, перекрестно реагирующий с пептидом глиадина.

В патогенезе тропической формы спру провоцирующим фактором является инфекционный агент.

Стресс угнетает пристеночное мембранное переваривание пептидов и всасывание аминокислот.

Лихорадка сопровождается угнетением пирогенными цитокинами пептид-гидролаз.

При первичном наследственном дефекте энтерокиназ нарушается активация пепсина и других протеаз кишечного сока на этапе полостного пищеварения. Развивается картина эндогенного белкового голодания с онкотическими отеками.

Наследственные дефекты специфических трансмембранных транспортеров аминокислот (пермеазных систем) рассматриваются в разделе «Нарушения трансмембранного транспорта аминокислот и аминоацидопатии».

Как первичные, так и вторичные нарушения пристеночного этапа пищеварения и всасывания белков формируют клинический синдром мальдигестии и мальабсорбции белков. По проявлениям он может быть избирательным и комплексным, сочетаясь с другими мальабсорбционными синдромами (по углеводам, жирам, железу и др.). Как и все формы мальабсорбции, синдром включает осмотическую диарею, дисбактериоз (по типу гнилостной диспепсии) и аутоинтоксикацию продуктами бактериального разрушения аминокислот (синдром кишечной аутоинтоксикации).

Кишечная (каловая) аутоинтоксикация. Это понятие (синдром) применяется для обозначения нарушений самочувствия и функций внутренних органов у пациентов с запорами и гнилостной диспепсией. Причины, формирующие синдром, следующие:

упорные запоры,

низкая кишечная непроходимость,

дисбактериозы,

синдром мальдигестии и мальабсорбции.

По сути, синдром возникает при нарушении кишечного и пристеночного этапов переваривания белков и аминокислот первичного или вторичного характера. Патогенез связан с образованием и всасыванием аминов, аммиака, индола, фенола под влиянием собственной жизнедеятельности микробов кишечника из непереваренных и не всосавшихся белковых продуктов. Кишечными бактериями вырабатываются амины кадаверин, гистамин, пиперидин, серотонин, путресцин, октопамин, тирамин. Из триптофана образуются циклические иминосоединения – индол и его производные: скатол, скатоксил, индоксил. Деградация тирамина и тирозина кишечной микрофлорой дает крезол и фенол. Эти соединения обладают фекальным запахом, токсичны и, по некоторым данным, обладают канцерогенной активностью. В ходе всех этих процессов выделяются ядовитые сероводород, метилмеркаптан и аммиак. Аммиак обезвреживается в печени с образованием карбамида, а производные фенола и индола нейтрализуются путем образования парных соединений и экскретируются с мочой. Показателем интенсивности образования вышеперечисленных продуктов в кишечнике служит содержание в крови пиперидина (амины) и индикана (индолпроизводные).

Клинические проявления кишечной аутоинтоксикации. Помимо того, что организм полностью или частично лишается необходимых нутриентов и калорий, в кишечнике создается поток патологических сигналов в виде биологически активных веществ, конкурирующий с физиологическими сигналами (например, аминостатическое действие продуктов переваривания белков на аппетит). Развивается антигенная и суперантигенная стимуляция иммунной системы.

При исчерпании дезинтоксикационных возможностей энтероцитов и печени возникают патологические последствия: колебания системного артериального давления, пульсирующая головная боль, снижение болевой чувствительности, анемия, миокардиодистрофия, снижение аппетита, торможение желудочной секреции, а в тяжелых случаях развиваются угнетение дыхания, сердечная недостаточность и кома.

Установлена связь тирамина с патогенезом гипертензии, серотонина – с патогенезом мигрени. Гистамин снижает порог резистентности к анафилаксии. Аминокислотный продукт октопамин является ложным нейротрансмиттером и патогенетически связан с синдромом энцефалопатии.

Нарушения трансмембранного транспорта аминокислот. При эффективном внутриполостном переваривании у взрослых людей всасываются только аминокислоты (выше 98 %) с помощью трансмембранных транспортных переносчиков аминокислот (пермеазных систем). У новорожденных и детей 2-3 месяцев жизни, особенно недоношенных, при искусственном вскармливании возможно всасывание коротких пептидов, в том числе антигенных, с формированием энтеральной перекрестной сенсибилизации. Таким же путем попадают в кровь новорожденных иммуноглобулины материнского молока, поддерживая пассивный иммунитет. В молозиве содержится ингибитор пепсина, предохраняющий антитела от быстрого гидролиза.

Дефекты трансмембранных транспортных переносчиков аминокислот в клетки – пермеазных систем (энтероциты, гепатоциты, нефроциты) формируют клинически значимую группу заболеваний, основой развития которых является нарушение трансмембранного транспорта аминокислот. По причинам многие из них являются наследственными, другие – приобретенными. В гастроэнтерологии они формируют синдром избирательной и групповой мальабсорбции, в нефрологии – тубулопатии с нарушением реабсорбции и появлением аминоацидурии.

Наследственные патология транспорта аминокислот часто сочетается с генетически опосредуемыми аномалиями нарушения внутриклеточного переноса и гидролиза коротких пептидов и аминокислот (межуточный обмен ) и поэтому совокупно еще называются аминоацидопатиями . Суммарная частота аминоацидопатий доходит до 0,5 % популяции. Примером наследственной аминоацидопатии по отдельным аминокислотам являются фенилкетонурия, алкаптонурия, лейциноз, гомоцистинурия, альбинизм, тирозиноз (подробнее см. ниже в разделе «Нарушения межуточного обмена аминокислот»).

Описано около 10 наследственных транспортных аминоацидопатий, в основе которых лежит генетический дефект пермеаз, по сути, представляющих собой разновидность распознающих белков. Доказано, что аминокислоты могут конкурировать за общую транспортную систему. Пять из описанных транспортных аминоацидопатий вызваны аномалиями группоспецифичных пермеаз и нарушают транспорт нескольких близких по строению аминокислот – цистинурия, болезнь Хартнупа, дибазикааминоацидурия, первичный синдром Фанкони. Большинство среди них имеют клинические проявления, а иминоглицинурия – бессимптомна. Другие пять аминоацидопатий (гиперцистинурия, гистидинурия, лизинурия, мальабсорбция триптофана и метионина) являются субстрат-специфичными.

Цистинурия (частота 1/15000) имеет три генокопии и, соответственно, три клинических типа в зависимости от выраженности нарушения кишечного и почечного транспорта. Цистин малорастворим и при концентрации выше 400 мг/л выпадает в осадок. Это формирует образование камней в почках, мочевом пузыре, уретре. Цистинурию следует отличать от цистиноза (первичного тезаурисмоза), при котором нарушено всасывание 16 аминокислот из-за дефекта всех четырех транспортных систем. Главное звено патогенеза – расстройства обмена цистина в лизосомах и нарушение реабсорбции сразу 16 аминокислот. Возможно, от их присутствия в моче не происходит цистинового камнеобразования. В то же время, страдает синтез белка и формируются глубокое физическое отставание, отложение кристаллов цистина в тканях, селезенке, печени. Существует изолированно или в структуре синдрома Фанкони.

Болезнь Хартнупа (частота 1/24000) имеет три генокопии со слабой и сильно выраженной клиникой. Нарушены всасывание и ускоренная экскреция крупномолекулярных аминокислот, в кишечнике увеличено образование производных индола, которые сказываются на функциях кроветворения и нервной системы. Вторично развиваются дефицит триптофана , синтез НАД и картина пеллагры (дерматит, фотосенсибилизация, деменция, мозжечковая атаксия).

При дибазикааминоацидурии (1/60000, распространена среди финнов, франко-канадцев) не реабсорбируются аргинин, орнитин и лизин, но не цистин. Камнеобразование не наблюдается. Развиваются деменция, задержка роста, гипераммониемия.

Мальабсорбция триптофана , как и болезнь Хартнупа, сопровождается образованием в кишечнике производных индола, которые нарушают кроветворение и вызывают поражение нервной системы. Характерна индиканурия и индолфекалия.

Мальабсорбция метиониновая проявляется деменцией, задержкой роста, приступами одышки, судорогами, онкотическими отеками вследствие дефицита этой незаменимой аминокислоты и угнетения синтеза белков. Снижено образование меланина, поэтому пациенты – светлоглазые блондины.

Лизинурия сопровождается судорогами, задержкой психомоторного развития. При гистидинурии нарушаются функции ЦНС, образование гемоглобина. Синдром Фанкони характеризуется усиленным выведение с мочой практически всех аминокислот, а полиурия сочетаются с почечным канальцевым ацидозом, гиперфосфатурией, псевдорахитическим синдромом, глюкозурией.

Возможен конкурентный механизм нарушения транспорта отдельных аминокислот в нефроцитах из-за перегрузки транспортных систем другими аминокислотами и веществами, например, вследствие гипераминоацидемии при аминоацидопатиях. Так, при пролинемии нарушена реабсорбция глицина и оксипролина. Вторичный синдром Фанкони воспроизводится при цистинозе, тирозинемии, галактоземии, фруктозурии, болезни Коновалова-Вильсона.

До трехмесячного возраста трансмембранный перенос аминокислот недостаточен, что вызывает преходящую аминоацидурию новорожденных . У всех грудных детей до трех месяцев существует иминоурия, до шести месяцев – глицинурия.

Нарушения межуточного обмена белков. Патология этого этапа белкового метаболизма проявляется нарушением межуточного (интермедиарного) обмена аминокислот. В норме концентрация свободных аминокислот в плазме 4-8 мг/л. Прием аминокислот с пищей или их внутривенное введение мало влияют на этот показатель. Главными органами, утилизирующими аминокислоты, являются печень и почки. Мозг поглощает аминокислоты избирательно, предпочитая гистидин, глицин, глутаминовую кислоту, тирозин, аргинин, метионин.

Показателем снижения утилизации аминокислот, прежде всего, печенью является гипераминоацидемия. Печень является главным органом белкового метаболизма и выполняет в связи с этим важные функции: переаминирование, дезаминирование, декарбоксилирование аминокислот.

Переаминирование аминокислот – это обратимый перенос их аминогрупп на α-кетокислоты без освобождения аммиака. Смысл переаминтрования состоит в образовании структурно новых заменимых аминокислот. Ключевую роль играет кофермент трансаминаз – витамин В 6 , посредниками служат глутаминовая и α-кетоглутаровая кислоты, которые используются для переноса аминогруппы между различными кетокислотами. Переаминирование доводит поступающую в печень смесь экзогенных аминокислот до оптимально нужной для организма. Эта адекватная смесь переносится кровью во все органы и ткани. Переаминирование – ключевое звено взаимосвязи белкового метаболизма с жировым и углеводным. Кетокислоты могут возникать из небелковых предшественников, а аминокислоты могут терять аминный азот и превращаться в кетокислоты, после чего через глюконеогенез – в глюкозу. А перед этим углеродные фрагменты аминокислот могут оказаться в составе пирувата, оксалата, α-кетоглутарата (гликогенные аминокислоты) или в составе ацето-ацетата и ацетил-коэнзима А (кетогенная аминокислота лейцин). Как уже упоминалось, полученные продукты дезаминирования используются в глюконеогенезе, образовании кетоновых тел, липидов, включая стероиды. Как правило, В 6 -зависимое переаминирование (образование глутаминовой кислоты) тесно связано с окислительным дезаминированием , которое осуществляется аминооксидазами печени до аммиака, воды и кетокислот. Равновесно сопряженным с этим процессом происходит восстановительное аминирование с нейтрализацией аммиака и превращением кетокислоты в аминокислоту с присоединением водорода, донором которого выступают витамин В 2 -зависимые флавиновые ферменты.

Направленность процессов переаминирования и аминирования -дезаминирования зависит от концентраций аминокислот и α-кетокислот, т.е. от нуждаемости организма в энергетической или пластической утилизации.

По причинам нарушения обмена аминокислот могут быть наследственными (аминоацидопатии ) и приобретенными. Среди наследственных форм заболеваний выделяют наиболее клинически значимые: фенилпировиноградная олигофрения (аминоацидопатия фенилаланина), или фенилкетонурия, алкаптонурия (нарушен обмен гомогентизиновой кислоты), гомоцистинурия (гомоцистеин и серин), альбинизм (тирозин).

Причины приобретенных нарушений обмена аминокислот. Дефицит витамина В 6 нарушает транс- и дезаминирование в печени. Редко бывает его дефицит в пище. Чаще встречаются нарушения, связанные с появлением антагонистов трансаминаз – фтивазида, циклосерина при лечении туберкулеза. Хронический алкоголизм, беременность часто сопровождаются дефицитом витамина В 6 ; транс- и дезаминирование замедляются при недостатке апоферментов трансаминаз во время голодания и нарушении белковосинтетической функции печени (цирроз, стеатоз, гепатиты). Нарушения аминирования и дезаминирования наблюдаются при дефиците витаминов В 1 , В 2 , РР, глубокой гипоксии тканей и любом торможении окислительно-восстановительных ферментов цикла Кребса (при этом возникает дефицит α-кетокислот). Приведенные нарушения обмена кислот сопровождаются синдромами гипераминоацидемии, преренальной аминоацидурией и увеличенной потерей немочевинного азота с мочой.

Особое диагностическое значение имеет повышение содержания в плазме крови ферментов аминотрансфераз, что свидетельствует об усиленных процессах цитолиза. Повышение уровня АСАТ (аспартатаминотрансфераза) считается характерным для инфаркта миокарда, АЛАТ (аланинаминотрансфераза) – для острого гепатита. Катаболизм триптофана тормозится при гиповитаминозах В 1 , В 2 , В 6 и гиперкортицизме, а тирозина – при гипертиреозе, цинге, дефиците меди.

Процессы декарбоксилирования некоторых аминокислот (гистидин, тирозин, триптофан, глутаминовая кислота) приводят к образованию биогенных аминов (гистамина, тирамина, дофамина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты) в основном в печени, мозге, хромаффинных клетках надпочечников. При патологии они синтезируются местно – в очагах воспаления, при повреждениях клеток. В этих условиях организм пытается ограничивать системное действие этих аминов (которые становятся медиаторами воспаления). Например, окислительное дезаминирование гистамина катализирует пиридоксаль-зависимый фермент гистаминаза. Дефицит витамина В 6 формирует ослабление гистаминазной активности. Ранний токсикоз у беременных связывают именно с этим механизмом.

Избыток синтеза серотонина из триптофана наблюдается при злокачественных опухолях апудоцитарного происхождения кишечника, бронхов, поджелудочной железы. При нарушении инактивации серотонина в печени развивается карциноидный синдром. Он включает в себя вазомоторные реакции, колебания артериального давления, головные боли, астмоподобный бронхит, усиленную моторику ЖКТ, фибриноз клапанов сердца, эндокарда, аорты, плевральные шварты. Патогенез фибриноза связывают с серотонином, способствующим образованию хининовых производных фибрина, которые не подвергаются фибринолизу.

Наследственные нарушения обмена аминокислот (аминоацидопатии). Актуальность рассмотрения нарушения межуточного обмена аминокислот определяется тем, что эта патология отражается, в первую очередь, на функции нервной системы и является одной из основных причин слабоумия. Знание этой патологии необходимо в практике неонатологов и генетических лабораторий для профилактики и ранней коррекции олигофрении.

Фенилпировиноградная олигофрения (синоним – фенилкетонурия) имеет несколько генокопий в 12 хромосоме (аутосомно-рецессивный тип наследования, заболеваемость 1/10000 населения), признается одной из важнейших причин слабоумия. Наиболее частый механизм заболевания – дефект печеночного фермента фенилаланин-4-гидроксилазы. Вследствие этого фенилаланин не превращается в тирозин, накапливается, тормозит активность тирозиназы и вызывает дефицит тирозиновых и триптофановых производных. Нарушения обмена тирозина и триптофана приводят к дефициту меланина, катехоламинов, серотонина, которые являются нейромедиаторами. У больных развивается слабоумие, гипотензия, тремор, судороги. Кроме того, у них обесцвечиваются кожа, глаза, волосы. В крови и моче повышается содержание продуктов альтернативного пути обмена фенилаланина – фенилпировиноградная, фенилмолочная кислоты, фенилацетилглутамин. Образуются отсутствующие в норме метаболиты фенилэтиламин, ортофенилуксусная кислота, или фенилацетат. Эти соединения рассматриваются как нейротоксины, нарушающие липидный обмен мозга и углубляющие в сочетании с дефицитом нейромедиаторов слабоумие.

Для скрининг-тестов гиперфенилаланинемии в практике неонатологов используют реакцию Феллинга. В моче больного выявляется фенилпируват при окрашивании в зеленый цвет полуторахлористым железом. Содержащийся в моче и поте фенилацетат обусловливает своеобразный мышиный запах. Применяется также микробиологический тест Гатри, при котором выращиваются колонии фенилаланин-зависимого штамма бактерий в крови больного с гиперфенилаланином. При классической форме болезни уровень фенилаланина превышает 16 мг/дл.

Исключение фенилаланина из диеты с первых недель жизни больного и ограничение его до полового созревания – основной метод профилактики прогрессирующего слабоумия. Взрослые могут следовать менее строгой диете. В то же время, беременные женщины, страдающие феникетонурией, должны исключать продукты, содержащие фенилаланин. Признано, что фенилаланин и его метаболиты обладают еще и тератогенным действием.

Другие генные мутации ферментов метаболизма фенилаланина (дигидроптеридинредуктазы, до 10 % случаев болезни) вызывают более злокачественное течение, поскольку не корригируются диетой. Они представлены иными мутантными аллелями фермента фенилгидроксилазы, вызывая его пониженную активность и доброкачественное течение гиперфенилаланинемии без выраженного слабоумия.

Алкаптонурия – аутосомно-рециссивный тип наследования, заболеваемость 1/100000 населения, проявляется поздно (после 30 лет). Патогенез заболевания связывают с дефектом оксидазы (п-оксифенилпируватдезоксигеназы) промежуточных продуктов метаболизма фенилаланина и тирозина – гомогентизиновой кислоты, которая в норме окисляется в почках до малеилацетоуксусной кислоты. Вследствие торможения этого процесса в организме накапливается гомогентизиновая кислота. Под влиянием фермента полифенолоксидазы она превращается в хиноновые полифенолы, составляющие основу «охронозного пигмента» – алкаптона, который окрашивает мочу на воздухе в темный цвет. Проба с хлорным железом окрашивает мочу в голубой цвет. Моча как фотопроявитель окрашивает фотобумагу в черный цвет за счет хиноновых полифенолов. Часть пигмента алкаптона откладывается в хрящевой и соединительной ткани, вызывает кальцификацию, дегенеративный артрит, остеохондропатию. Хрящи скелета, гортани, трахеи, ушей, склеры становятся черными. Радикально болезнь не лечится.

Лейциноз – аутосомно-рецессивный тип наследования. Болезнь описана еще у древнегреческой мумии 3500 лет назад. Патогенез заболевания обусловлен нарушением окислительного декарбоксилирования разветвленных кислот, появляющихся после дезаминирования лейцина, изолейцина и валина. В результате в крови накапливаются кетокислоты и их источники – указанные аминокислоты, особенно лейцин. Лейцин – единственная кетогенная аминокислота, окисляемая в норме до конечных кетоновых тел – ацетоацетат и ацетилкоэнзим-А. Поскольку нормальное использование кетокислот в энергообеспечении мозга крайне затруднено, развивается слабоумие и неврологическая симптоматика, вплоть до летаргия. Нарушение окисления лейцинпроизводных сопровождается кетоацидозом, гипогликемией, гипотонией, расстройством липидного обмена и синтеза миелина. Сходный патогенез и симптоматику имеет другая аминоацидопатия – гипервалинемия , вызванная дефектом валинтрансаминазы. Основным методом лечения является диета с резким ограничением в пище разветвленных аминокислот – лейцина, валина. У некоторых больных с лейцинозом эффективно активируется дефектный фермент под действием больших доз витамина В 1 .

Гомоцистинурия – скорее синдром, имеющий разную этиологию нарушения обмена серосодержащих аминокислот. В большинстве случаев патогенез заболевания связан с дефектом фермента сериндегидратазы (или цистатион-β-синтетазы). Вследствие этого возникает блок образования цистатиона из гомоцистеина и серина. Заболеваемость 1/200000. В крови накапливаются гомоцистеин, гомоцистин, серин, метион. Поскольку в норме часть метионина переходит в гомоцистеин, с мочой выделяется гомоцистин и другие серосодержащие аминокислоты. Этот генотип гомоцистинурии поддается лечению пиридоксином (витамином В 6), который активирует метаболизм гомоцистеина. В качестве синдрома гомоцистинурия наблюдается при любых нарушениях обмена метилкобаламина, который является коферментом другой ферментативной реакции обмена гомоцистина (метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансфераза). Диагностическим тестом у таких больных является метилмалонилацидурия, как это имеет место при гиповитаминозах по фолиевой кислоте.

Клинические проявления синдрома гомоцистинурии включают в себя слабоумие, эктопию хрусталика, остеоартрозопатии, особенно позвоночника и трубчатых костей, тромбоэмболический синдром. Гомоцистинурия способствует ускоренному развитию атеросклероза (вследствие чрезмерной продукции тромбоцитарных факторов роста гладкомышечными клетками сосудов и повышения чувствительности апо-В-рецепторов сосудов к атерогенным липопротеидам). Обсуждаются вопросы о более значительной роли клинически латентных форм гомоцистинурии и нарушений метаболизма метилированной формы витамина В 12 в патогенезе атеросклероза и гипертензий.

Тирозинозы – болезни нарушения обмена тирозина имеют несколько генокопий и носят аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования, сцепленные с полом. Заболеваемость 1/20000 населения. Наиболее распространенной формой заболевания признается альбинизм , описанный еще античными врачами. Наиболее частый механизм заболевания – дефект медьсодержащего фермента меланобластов тирозиназы, блокирующего превращение тирозина в диоксифенилаланин, из которого образуется эпинефрин и меланин. У альбиносов белые кожа и волосы, розово-красные глаза, фотодерматит. Больные страдают фотобоязнью и плохо видят днем вследствие депигментации сетчатки. Нарушение тирозинового обмена приводит к повреждению печени и раннему развитию цирроза.

Поскольку тирозинозы имеют много генокопий и в патогенезе прослеживаются дефекты разных ферментов метаболизма тирозина, то и клинически выделяют и другие формы. Среди них наиболее известны тирозиноз Медеса, гипертирозинемия I и II типов, хоукинсурия. При них тирозинемия с тирозинурией часто сочетаются с печеночной и почечной недостаточностью. Хоукинсурия имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется выраженным слабоумием. Ферментативные дефекты метаболизма тирозина могут сопровождаться нарушением продукции тиреоидных гормонов на основе аминокислоты тирозина. Например, дефект йодтирозиндейодиназы – один из механизмов наследственного гипотиреоза с кретинизмом.

Преходящая тирозинемия с тирозинурией возникает у недоношенных детей вследствие незрелости печеночного фермента гидроксифенилпируватдезоксигеназы. При этом развиваются и нарушения обмена глутатиона, что грозит задержкой психомоторного развития. Терапия аскорбиновой кислотой активирует этот фермент и корригирует патологическое состояние. Кроме представленных аминоацидопатий описаны и другие: гиперпролинемия, гистидинемия, глицинурия, гипераланинемия, гиперлизинемия, триптофанемия. Многие из них сопровождаются нефропатией и задержкой психомоторного развития.

Нарушение синтеза белков. Оно проявляется клинико-патологическими состояниями синтеза аномальных протеинов и количественными нарушениями синтеза белков. По причинам могут быть приобретенными и наследственными. Проявления этого типа патологии представлены синдромами (патологическими состояниями) гипопротеинемии, диспротеинемии, парапротеинемии, описанными в разделе нарушения композиции белков плазмы, или диспротеинемии.

Нарушения конечных этапов обмена белка. Конечные этапы белкового обмена – это вся совокупность превращений, приводящих к формированию экскретируемых из организма терминальных азотсодержащих продуктов – аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, а также сам процесс их экскреции.

Равновесным показателем выведения и образования всех этих продуктов служит уровень остаточного (небелкового) азота сыворотки крови 15-40 мг/дл или 14,3-28,5 ммоль/л, в единицах СИ.

Главная составная часть остаточного азота – мочевина. В норме содержание мочевины в плазме составляет 6-8,5 ммоль/л, аммиака близко к 10-43 мкмоль/л. Высокая скорость его образования и превращения так велики, что делает аммиак важнейшим метаболитом белка. Он высоко токсичен и легко проникает через липидные мембраны. По количеству формируемого аммиака органы можно рассматривать в порядке уменьшения его образования – мозг, печень, ЖКТ. Почки также активный продуцент аммиака – до 6 % от мочевого азота приходится именно на ион аммония.

На месте своего образования в тканях и органах аммиак подлежит немедленной нейтрализации. Это достигается путем аминирования a-кетокислот, прежде всего, a-кетоглутаровой, с образованием глутаминовой кислоты, которая под действием глутаминсинтетазы превращается в глутамин, служащий временным хранилищем нетоксичной формы аммиака. Глутамин образуется в самой печени и испытывает постоянный круговорот между ней и другими органами. Карбамоилфосфат-синтетаза I и II превращает глутаминовую кислоту и глутамин в карбамоилфосфат, который переносит аммиак в системы, синтезирующие аргинин или пиридоксин. Через синтез аргинина лежит путь аммиачного азота к мочевине – конечному выводимому продукту. Подавляющая часть мочевины синтезируется в печени, незначительное ее количество образуется и в мозге.

Весь процесс объединения аммиака с СО 2 , изложенный выше, обходится печени в значительное количество энергии. Эти расходы оправдываются тем, что в результате ядовитый аммиак становится частью практически нетоксичной мочевины, которая водорастворима и легко выводится почками. Кроме того, 1 % мочевины экскретируется через потовые железы, и 25 % ее диффундирует в кишечник, где она разлагается бактериями с образованием аммиака. У здорового взрослого человека на обычной диете выделяется 25-35 г (333-583 ммоль/л) мочевины в сутки. По последним данным, уремия не является исключительно мочевинным отравлением, а представляет результат совокупного действия на организм более 200 накапливаемых продуктов. Мочевина используется почками для осмотического диуреза, а лейкоцитами – как бактерицидный агент. Не случайно она реабсорбируется здоровыми почками примерно на 1/3 от всей ее фильтрации. Мочевина даже может служить источником пищевого азота.

Тем не менее, накопление карбамида приводит к снижению аммиак-нейтрализующих реакций. В итоге нарушения выведения продуктов азотистого метаболизма (ретенционная гиперазотемия ) и процессов нейтрализации аммиака в мочевину (продукционная гиперазотемия ) приводят к развитию патогенетической цепи – дефицит метаболитов цикла Кребса (в частности a-кетоглутаровой)–тканевая гипоксия–кома. Главная причина продукционной гиперазотемии – печеночно-клеточная недостаточность, клинически проявляется синдромом печеночной энцефалопатии – нарушения ритма сна и бодрствования, эмоциональная лабильность, изменения ЭЭГ, бред, гиперкинезы. Изменение остаточного азота при продукционной гиперазотемии характеризуется абсолютным и относительным возрастанием его немочевинных фракций. Фракция мочевины в остаточном азоте при этом убывает.

Другая причина продукционной гиперазотемии – усиление катаболизма белков (голодание или перекорм белками). В этом случае содержание азота аминокислот и аминов также повышается, но при нормальной функции почек не происходит его накопления в крови, а относительная доля мочевинного азота снижается. Следует отметить, что продукционная гиперазотемия сопровождается синдромами гипераминоацидемии и преренальной аминоацидурии. Ретенционная гиперазотемия характеризует, прежде всего, почечную недостаточность. При острой почечной недостаточности в анурическую фазу из-за резкого снижения фильтрации растет и содержание остаточного азота, и азота мочевины. При хронической почечной недостаточности прогрессирующий нефросклероз приводит к гибели нефронов и с годами их становится все меньше.

Оставшиеся нефроны оказываются в ситуации, когда скорость клубочковой фильтрации и оттока мочи в них увеличивается до максимума, что ограничивает возможность экскреции всех вырабатываемых азотистых продуктов, так как их концентрация в моче низка. И при хронической почечной недостаточности уремия является неизбежной. Содержание остаточного азота повышается в десятки, сотни раз (до 1-3 моль/л при норме его 14,3-28,6 ммоль/л). Вместе с азотом мочевины растет азот немочевинных азотистых компонентов, в частности аммония, креатинина, мочевой кислоты и пептидов.

Наиболее тяжелое и быстрое повышение остаточного азота свойственно комбинированным нарушениям, когда страдает и печеночная, и почечная функции. Особая форма комбинированного нарушения называется гепато-ренальный синдром, т.е. вторичная почечная недостаточность при первичных болезнях печени. Она осложняет течение острой и хронической печеночно-клеточной недостаточности, острой паренхиматозной желтухи и т.п.

Отдельного рассмотрения заслуживают наследственные нарушения цикла образования мочевины . Выделяют наследственные болезни с дефектами ферментов цитруллинового цикла и блокады их активации. Практически все болезни проявляются от рождения и могут обусловить раннюю смерть больных. Подавляющая часть мочевого азота входит в состав мочевины (в норме 6-18 г азота в сутки) и аммония (0,4-1 г или 10-107 ммоль в сутки). У здоровых индивидов экскретируется также креатинин (0,3-0,8 г в сутки), мочевая кислота (0,08-0,2 г или 1,48-4,43 ммоль в сутки), пептиды (0,3-0,7 г в сутки), аминокислоты (0,08-0,15 г в сутки). При патологии могут нарушаться и процессы экскреции немочевинных компонентов мочевого азота – гуанидиновые соединения (креатин, креатинин, гуанидины, метил- и диметилгуанидин), ураты, алифатическме амины, производные ароматических аминокислот – триптофана, тирозина, фенилаланина.

Креатинин – форма креатина, производного аминокислот глицина и аргинина, который образуется в результате переаминирования через гуанидинуксусную кислоту. В норме уровень креатинина в сыворотке составляет 1-1,7 мг% или для мужчин 44-150 мкмоль/л и 44-97 мкмоль/л для женщин. Креатин образуется в печени, мышцах, миокарде, фильтруется и почти полностью реабсорбируется. Креатинин фильтруется и секретируется практически без реабсорбции. Креатинурия характерна для новорожденных и беременных. У взрослых креатина мало. Увеличение выведения креатина с мочой происходит при мышечной атрофии, миодистрофиях, миастении, миозитах. При сахарном диабете имеется креатинурия и креатининурия. При почечной недостаточности прогрессивно нарастающий креатинин наряду с другими немочевинными азотсодержащими продуктами является вероятным претендентом на роль эндотоксинов.

Обновление: Декабрь 2018

Глютеновая болезнь – именно так называют целиакию, при которой кишечник не воспринимает продукты, содержащие глютен. Целиакию считают врожденным заболеванием, передающимся по наследству, однако окончательные механизмы ее развития так и не выяснены.

При целиакии глютен расщепляется не полностью, образуя токсичные вещества, повреждающие внутреннюю поверхность кишки. У детей целиакия проявляет себя с начала введения прикорма. Мама может понять это по пенистому стулу, рвоте, вздутию живота, ухудшению в весовой прибавке.

Симптомы целиакии у взрослых маскируются под хронические заболевания желудка и кишечника. Человек может годами лечить метеоризм, неустойчивый стул и прочие диспепсические проявления, но безуспешно.

Именно по этой причине официальные данные по распространенности целиакии говорят, что в нашей стране болеет ей лишь 1 из 1000. Да и болеет ли? Уже сегодня целиакию называют не болезнью, а образом жизни, который требует соблюдения определенной диеты. Без контакта с глютеном возникновение целиакии невозможно. Самая токсичная часть глютена – алкоголь растворимая фракция – глиадин.

• это заболевание известно уже несколько тысячелетий: ровно с тех пор, как люди начали выращивать пшеницу, рожь и другие злаки
• целиакия гораздо чаще встречается у женщин и практически не наблюдается у китайцев, японцев и африканцев. Скорее всего, дело либо в особом генетическом статусе, либо в особенностях питания
• даже сейчас в некоторых регионах России врачам запрещают выставлять диагноз «целиакия», так как не признают эту патологию
• некоторые зарубежные ученые рассматривают целиакию как предраковое состояние, увеличивающее риск развития тонкокишечной лимфомы, кишечных кровотечений, рака разных отделов пищеварительной системы
• если родители болеют целиакией, риск родить такого же ребенка – один к десяти.

Причины

Итак, почему возникает непереносимость глютена? Как уже было сказано выше, точные причины не известны. Но есть предположения, высказанные в виде теорий. Самые распространенные из них – это ферментативная и иммунологическая, причем второй ученые доверяют больше всего.

• Ферментативная

в тонкой кишке отсутствует фермент, отвечающий за расщепление глютена. Эта причина вероятна, но до конца не доказана, так как при соблюдении диеты ферментативная функция кишечника полностью восстанавливается.

• Иммунологическая

в крови обнаруживаются антитела к глютену и аутоиммунные антитела к структурам клеток кишечника. При целиакии увеличено число внутриэпителиальных лимфоцитов с другими рецепторами. Именно эти клетки видят глютен в качестве врага и повреждают стенки кишечника.

• Необычная вирусная теория

исследования доказали, что у 90% больных целиакией повышено количество антител к аденовирусу определенного типа. Не стоит верить, если однажды врач скажет, что целиакия возникла из-за аденовируса. Ничего общего с врожденным заболеванием он не имеет: просто у аденовируса и глютена удивительное антигенное сходство.

• Паторецепторная

считает, что на поверхности кишечника нарушен состав белков, из-за чего тонкая кишка обладает повышенной чувствительностью к глютену.

Ученые пришли к выводу, что стоит объединить все теории в один комплекс, тогда и получится предполагаемая картина развития непереносимости глютена: фермента нет – глютен не расщепляется, накапливается, оказывает токсическое действие на кишечник, который реагирует с помощью клеток с особыми рецепторами. Эти клетки при попытке «уничтожить» глютен повреждают эпителий кишки, нарушается переваривание и всасывание пищи. Аденовирусу отвели роль возможного инициатора иммунного ответа на глютен.

Симптомы

В учебниках выделяют три клинические формы целиакии. На самом же деле ее проявления куда более многообразны: симптомы целиакии маскируются под разные заболевания пищеварительной системы, гиповитаминозы, дерматологические патологии и многие другие. Именно поэтому диагноз «целиакия» ставится ограниченному количеству пациентов, остальных же до бесконечности лечат от ее проявлений.

С другой стороны, имеется много клинических случаев, когда все проявления одной из форм целиакии налицо, говорит об этом даже анализ крови. Но биопсия тонкого кишечника не подтверждает предположения врачей.

В 1991 году целиакию представили в виде айсберга: на вершине находится то малое количество подтвержденных вариантов, протекающих с яркими клиническими признаками. Под водой – огромное количество тех самых не диагностированных, «маскированных» случаев. А в основании айсберга — люди, у которых есть генетическая предрасположенность к целиакии, но болезнь развивается только при воздействии провоцирующих факторов (стресс, снижение иммунитета, употребление большого количества продуктов с глютеном и так далее).

Чем раньше и в больших количествах в пищу вводится глютен (например, любимые всеми бабушками манные каши), тем быстрее возникает целиакия и тем тяжелее она протекает.

Симптомы у детей

«Айсберг» целиакии: нажмите для увеличения

Типичная форма имеет три ярких симптома:

• частый стул (до 5 раз в день и больше): его много, кашицеобразной консистенции, блестит из-за наличия жира, плохо пахнет, может быть пенистым, разной окраски, его трудно смыть
• выпученный живот: врач скажет, что это из-за , родители подумают, что ребенок просто хорошо ест
• отставание в росте и весе: особенно заметно в первые два года (в весе), а в росте – после 2 лет. Недостаточная весовая прибавка настораживает именно после введения прикорма, а до этого момента ребенок хорошо прибавляет в весе и нормально растет и развивается.

Другие симптомы целиакии у детей связаны с недостаточностью питательных веществ, витаминов и микроэлементов, поэтому у каждого ребенка они могут быть различны:

• быстрая утомляемость, вялость или, наоборот, плаксивость, агрессивное поведение, повышенная раздражительность
• плохое состояние кожи и волос: сухость, слабость,
• частые переломы даже при незначительной травме — это при том, что у детей переломы на самом деле редкость, их косточки эластичны
• неправильная осанка
• гипотония — недостаточный мышечный тонус
• проявления в полости рта: кровоточивость десен, кариес, крошится эмаль
• анемия (см. )
• ребенок имеет несчастный вид
• больного целиакией ребенка сравнивают с паучком в связи с наличием большого живота и худенькими ручками и ножками

В дальнейшем у детей нарушается работа половой системы: у девочек не наступают месячные, у мальчиков – половая дисфункция.

Симптомы у взрослых

Симптомы целиакии у взрослых характеризуют атипичную и латентную формы. Атипичная форма проявляется лишь на третьем-четвертом десятилетии жизни человека. Она представляет собой один из трех симптомов типичной формы и два-три сопутствующих. Но в целом преобладают внекишечные проявления целиакии:

• неврологические: мигрень, депрессия и так далее
• дерматологические: герпетиформный или
• стоматологические: , атрофический глоссит, гипоплазия эмали
• почечные: нефропатия
• суставные: артрит, боли в суставах невыясненной причины
• непонятные изменения в биохимическом анализе крови: снижение холестерина, увеличение щелочной фосфатазы, трансаминаз, альбумина
• репродуктивные: бесплодие

При клинических исследованиях у 4-8% женщин, безуспешно лечившихся от бесплодия, была обнаружена целиакия. Все они сумели стать счастливыми мамами после назначения аглютеновой диеты.

Скрытая форма может вообще никак себя не проявлять, лишь изредка доставляя беспокойство небольшими кишечными расстройствами либо внешними проявлениями (дерматит и так далее). Целиакия обнаруживается лишь при случайном обследовании.

Осложнения при непереносимости глютена

При длительном течении скрытой формы целиакии увеличивается риск развития серьезных заболеваний:

• онкологии ЖКТ
• , аутоиммунного гепатита
• ревматоидного артрита
• миастении, склеродермии
• рецидивирующего перикардита и других.

Диагностика

Чаще всего, целиакию выявляют, когда проводят диагностику всего организма по поводу одного из перечисленных выше заболеваний. Целенаправленная диагностика целиакии состоит из трех этапов.

• 1 этап – иммунологические исследования крови. Определяют уровень антиглиадиновых антител, наличие аутоиммунных антител к ретикулину, тканевой трансаглютаминазе, эндомизию.
• 2 этап – при положительных иммунологических тестах проводят биопсию слизистой оболочки тонкой кишки, при этом определяют состояние ее ворсинок, наличие воспаления и клеток-лимфоцитов с измененными рецепторами (о них говорилось выше). Второй этап – самый важный для постановки точного диагноза.
• 3 этап – назначение безглютеновой диеты и наблюдение за пациентом в течение полугода. Если наблюдается улучшение общего состояния, обратное развитие симптомов болезни, диагноз «целиакия» ставится окончательно.

Третий этап диагностики проводится при положительных иммунологических пробах и сомнительных и даже отрицательных результатах биопсии. Если через полгода состояние больного улучшится, диагноз «целиакия» ставится. Такую форму целиакии называют потенциальной.

Через год назначают повторное иммунологическое обследование. Оно должно выявить положительную динамику. А через полтора-два года делают повторную биопсию: ворсинки тонкого кишечника за это время должны полностью восстановиться.

Дифференциальная диагностика

Врачи обычно не торопятся ставить диагноз «целиакия» и особенно назначать такую процедуру, как биопсия кишки, проводимую под наркозом. Целиакию отличают от пищевой аллергии, иммунодефицитов, кишечных инфекций и прочих ненаследственных заболеваний кишечника.

Целиакию от этих патологий можно отличить по отсутствию и , хорошему эффекту от безглютеновой диеты, положительному иммунологическому обследованию на вышеуказанные антитела.

Лечение

Пожизненное употребление в пищу — это единственное эффективное спасение. Диета при целиакии предполагает исключение хлеба, макарон, кондитерских изделий, некоторых круп (овсяной, манной, перловой), соусов, магазинных котлет, дешевых колбас, сосисок. Скрытый глютен может содержаться в майонезе, кетчупе, сырках, баночных йогуртах и творожках, мороженом, консервах, кофе, какао, квасе, пиве, красителях, солодовом экстракте.

Критичным является содержание в 100 граммах продукта более 1 миллиграмма глютена.

Что же тогда можно есть?

• бобовые
• яйца, натуральные молочные продукты
• овощи, фрукты
• гречка, кукуруза, пшено
• мясо, рыба
• из сладостей — шоколад, мармелад

Детям до 1 года назначают смеси на основе гидролизата казеина или соевые (см. список в статье ). Для прикорма продаются специальные безглютеновые каши.

После установления диагноза проводят симптоматическую терапию:

• Коррекция микрофлоры кишечника: кишечные антисептики (), пробиотики ( , Актимель, см ), пребиотики ()
• Лечение вздутия живота: Эспумизан, Плантекс (см. список в статье )
• Улучшение пищеварения: ферменты поджелудочной железы (Креон, Панкреатин)
• Лечение диареи: отвар коры дуба, Имодиум
• Лечение гипотрофии: коррекция питания, увеличение калорийности пищи
• Терапия гиповитаминоза: мультивитамины внутрь, при тяжелом состоянии внутривенно вводят никотиновую кислоту, витамины группы А, В, Е, Д, К
• Лечение аутоиммунных заболеваний: глюкокортикостероиды
• Коррекция водно-электролитного баланса: , глюконат кальция
• Устранение белковой недостаточности: смеси аминокислот, альбумин.

Одновременно пациент лечится и наблюдается по поводу сопутствующего заболевания (например, сахарного диабета и других).

Внимание! Нельзя применять те лекарственные средства (таблетки и пилюли), в состав оболочки которых входит глютен (к примеру, Компливит, Мезим Форте, Фестал и пр. ). Некоторые жидкие препараты содержат солод (например, Ново-пассит), который противопоказан при непереносимости глютена.

Целиакия не приговор

Многим детям при постановке диагноза «целиакия» дают инвалидность. Но на самом деле при строгом соблюдении диеты прогноз крайне благоприятный. Уже через пару недель уходят кишечные симптомы целиакии, в течение первых двух месяцев восстанавливается витаминно-минеральный, водно-электролитный, белковый баланс.

Дети за год догоняют сверстников в весе, росте и развитии. Однако диета должна строго пожизненно соблюдаться, иначе есть высокий риск возвращения всех патологических явлений и возможность развития онкологических заболеваний ЖКТ.

Уважаемые читатели, в рубрике «Практикум» мы продолжаем обсуждение одного из наиболее важных направлений — диетотерапии — как основного метода лечения пациентов. В этом номере предлагаем вашему вниманию серию статей, посвященных нюансам клиники и диагностике наименее изученного аутоиммунного заболевания — целиакии, а также особенностям назначения диетотерапии больным целиакией.

В силу особенностей течения рассматриваемого заболевания диагностика его затруднена. Именно поэтому врачу-диетологу, консультирующему пациента, прежде чем назначить диетотерапию, важно понимать природу возникновения целиакии, особенности клинической картины заболевания и остальные не менее важные нюансы, о которых пойдет речь в этой статье.

Определение

Дефицит ферментов, расщепляющих белки растительного происхождения, ведет к непереносимости белков риса, пшеницы и других злаков и развитию заболевания — целиакии (coeliakia; от греч. koilikos — кишечный, страдающий расстройством кишечника). Это необычное заболевание имеет несколько синонимов: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ.: — coeliac disease.

«Целиакия, называемая также „нетропическое спру“ или „глютенчувствительная энтеропатия“, — это болезнь детского возраста, вызываемая реакцией на глютен. Более точно, реакция возникает на глиадин-спирторастворимый компонент глютена. Симптомы появляются с детства и включают диарею, рвоту и острый синдром мальабсорбции. Лечение почти полностью нутриционное и сводится к назначению диеты, свободной от глютена и глиадина».

Немного из истории

По данным ряда исследований, первые упоминания о целиакии как заболевании найдены в работах древнегреческих врачей Аретея из Каппадокии и Целия Аврелиана. Они описали хроническую диарею со стеатореей и назвали болезнь “Morbus coeliacus”.

Первое официальное описание клинической картины целиакии датировано 1888 г. Врач Лондонского Бартоломеевского госпиталя S. J. Gee описал наиболее типичные симптомы целиакии: хроническую диарею, истощение, отставание в физическом развитии и анемию. Первая догадка о связи развития целиакии с непереносимостью белка злаковых глютена и развития диареи принадлежит голландскому педиатру W. Dicke. И только более чем через 50 лет G. Vclver и J. French, воспользовавшись предположением W. Dicke о возможной связи целиакии с употреблением в пищу хлеба, исключили из пищевого рациона детей хлебные злаки и убедились в терапевтическом эффекте такой диеты (Парфенов А. И., 2007).

Выдержки из научных теорий

Ключевым моментом в формировании клинической картины целиакии является воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки, развитие заболевания реализуется по одному из трех механизмов:

• Развитие токсической реакции.

Нормальная слизистая оболочка не может быть повреждена при контакте с глиадиновой фракцией глютена (клейковиной) белка, содержащейся в злаках (пшенице, ржи, ячмене, овсе), так как содержит пристеночные ферменты, расщепляющие его на нетоксические фракции: глутаминилпролил и глицилпролиндипептидазу, гаммааглютаминилтранспептидазу, пирролидонилпептидазу. У больных целиакией эти ферментативные реакции не происходят до конца из-за наличия дефектов разного уровня. Происходит реализация токсического воздействия глиадина и продуктов частичного гидролиза на поверхностный эпителий слизистой оболочки тонкого кишечника.

• Развитие иммунных реакций.

Рядом научных исследований доказано, что у большинства больных целиакией обнаруживаются антитела (IgA) к глиадину в слизистой тонкого кишечника. Титр антител к глиадину начинает снижаться при проведении безглютеновой диеты. В то же время при морфологических исследованиях установлено значительное увеличение плазмоцитарной инфильтрации подслизистого слоя и содержания плазматических клеток, содержащих IgA, M, G и большое количество межэпителиальных лимфоцитов. В плазме крови, кишечном содержимом, кале обнаруживаются антиретикулярные антитела. Наличие наследственной предрасположенности у 80-90 % пациентов (HLA-B8 и HLA-DR3) определяет формирование по меньшей мере двух генетических дефектов. Генетически кодируемые белки ответственны за запуск продукции антител.

• Пролиферация недифференцированных эпителиоцитов.

При отсутствии ферментов глютен не расщепляется, что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигенной стимуляции слизистой продуктами его неполного расщепления. Этот механизм запуска патологического процесса на слизистой тонкого кишечника ведет к значительному слущиванию эпителия и гибели энтероцитов на фоне повышенной пролиферации эпителиального покрова крипт, не происходит полная компенсация клеток покровного эпителия, в результате чего снижается высота ворсинок, формируется картина вначале порциальной, субтотальной и далее тотальной атрофии ворсинок.

Важно, что в процессе атрофии ворсинок эпителий, выстилающий ворсинки, уплощается, количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшается. Ускоренное новообразование клеток приводит к тому, что на поверхности ворсинок оказываются незрелые энтероциты, в которых содержится меньше ферментов, чем в высокодиффенцированном эпителии. Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами. Таким образом, в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышенное отторжение клеток в просвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенерации. Это приводит к тому, что на поверхности ворсинок оказываются незрелые энтероциты, неспособные выполнять свои специфические функции.

В результате развивается классическая клиническая картина синдрома мальабсорбции.

Шифр по МКБ-10:

XI. Болезни органов пищеварения.

K90-К93. Другие болезни органов пищеварения.

К90. Нарушения всасывания в кишечнике.

K90.0. Целиакия. Глютенчувствительная энтеропатия. Идиопатическая стеаторея. Нетропическая спру.

Синдром мальабсорбции

Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте и включает в себя ряд взаимосвязанных симптомов: диарею, потерю массы тела, белковую недостаточность и признаки гиповитаминоза. Степень проявления и выраженность перечисленных выше симптомов зависит от степени дефицита питания, вовлеченности органов и систем в патологический процесс и нарушения обменных процессов. В связи с этим синдром мальабсорбции может клинически проявляться различной клиникой: от легких проявлений дисфункции желудочно-кишечного тракта с минимальными проявлениями гиповитаминоза до тяжелых расстройств всасывания и метаболических нарушений с потерей массы тела.

Диарея при мальабсорбции может развиваться по двум направлениям: осмотическому и секреторному.

Процесс развития диареи при мальабсорбции профессор Джозеф М. Хендерсон в своем труде «Патофизиология органов пищеварения» (2012 г.) описывает следующим образом:

«Диарея при мальабсорбции развивается преимущественно по принципу осмотического механизма, однако при некоторых общих заболеваниях тонкой кишки может присоединяться и секреторный компонент.

Осмотическая диарея является характерным признаком нарушения всасывания углеводов, так как наличие в просвете кишечника непереваренных и невсосавшихся углеводов за счет их осмотической активности способствует выходу в просвет кишки воды. Более того, когда углеводы попадают в толстую кишку, они метаболизируются бактериями до жирных кислот с короткой цепью, повышающих осмоляльность содержимого толстой кишки, что также сопровождается выходом воды в просвет кишечника. Жирные кислоты с короткой цепью абсорбируются колоноцитами, и это несколько снижает осмоляльность в просвете кишки. Однако, если поступление углеводов в толстую кишку превышает способность микроорганизмов их метаболизировать, углеводы остаются в просвете кишки как осмотически активные вещества. Нарушение всасывания углеводов часто сочетается с метеоризмом из-за ферментативного расщепления углеводов микроорганизмами».

При осмотической диарее повреждается функционально активная поверхность апикальных ворсинок тонкой кишки, что приводит к уменьшению абсорбционной поверхности слизистой оболочки и дисахаридаз, Nа+, К+, АТФ-азы, глюкозостимулированного транспорта. Сохранение в просвете кишечника осмотически активных дисахаридаз приводит к задержке жидкости в просвете тонкой кишки и нарушению реабсорбции воды и солей.

В своей книге «Патофизиология органов пищеварения» (2012 г.) Джозеф М. Хендерсон рассказывает о заболеваниях, способствующих развитию диареи с секреторным компонентом:

«Заболевания, при которых поражается слизистая оболочка тонкой кишки, также вызывают диарею с секреторным компонентом. Например, при повреждении кончиков ворсинок оставшиеся интактными крипты компенсаторно гиперплазируются. Недифференцированные клетки крипт не имеют необходимых дисахаридаз и пептидаз или натрийсвязанных транспортеров, служащих для абсорбции ряда веществ. Клетки также теряют Na+-, H+-антипорт и Сl-, НСО3-антипорт на апикальных участках мембран энтероцитов. Однако эти клетки остаются способными секретировать хлор, благодаря наличию Na+-, K+-ATФ- азы и Na+-, K+-, Cl-котранспортера. Общим результатом является нарушение абсорбции натрия и воды и усиленная секреция осмотически активных хлоридов, приводящая к секреторной диарее».

Схема 1. Симптомокомплекс синдрома мальабсорбции

Распространенность заболевания

Оцененная по клиническим данным, распространенность целиакии составляет 1 на 1000- 10 000 человек (Mylotte М. et al, 1973; Van Stikum J. et al, 1982; Logan R. F. A. et al, 1986). Исследования с использованием серологических и гистологических методов определили распространенность целиакии в отдельных странах значительно выше, а именно 1 на 100-200 человек (Maeki М. et al, 2003; Shahbazkhani В. et al, 2003; Tomassini A. et al, 2004; Tatar G. et al, 2004; Ertekin V. et al, 2005).

Источник: «Скрининг населения Центрального региона России на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе и применение данного метода обследования для диагностики целиакии у детей», Стройкова М. В., кандидатская диссертация, Москва, 2007 г.

Снижение массы тела

Один из ключевых симптомов развития и прогрессирования синдрома мальабсорбции — снижение массы тела. Основной причиной снижения массы тела является уменьшение поступления в организм основных пищевых компонентов. Главную роль в этом играет белок. Так как при недостаточном поступлении белка организм начинает использовать резервный белок и белок скелетной мускулатуры, внутренних органов.

Профессор Джозеф М. Хендерсон в своей книге «Патофизиология органов пищеварения» (2012 г.) объясняет причины снижения массы тела:

«Причины снижения массы тела при мальабсорбции различны. Характерные для мальабсорбции длительные заболевания слизистой оболочки кишечника вызывают анорексию и, как следствие, общее истощение. При нарушении всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте органы начинают использовать запасы жиров и белков организма, что приводит к уменьшению массы тела. Поступление питательных веществ из-за мальабсорбции не соответствует потере запасов, возникает отрицательный баланс между поступлением и потреблением калорий. Несмотря на компенсаторную гиперфагию, у больных наблюдается потеря массы тела».

Белковая недостаточность

Другой основной симптом при развитии синдрома мальабсорбции — белковая недостаточность. Естественный барьер слизистой оболочки кишечника нарушается, что приводит к свободному выходу белков из интерстициального пространства через энтероцит в просвет кишечника. Характерно, что синтез альбуминов в печени не успевает восстановить потери альбуминов плазмы крови. Параллельно в связи с развитием повреждения эпителия слизистой оболочки нарушаются пристеночные процессы пищеварения, гидролиз и всасывание аминокислот, приостанавливается процесс синтеза альбуминов. Проявлением снижения синтеза белков, альбуминов является развитие гипопротеинемии с клиническими проявлениями отека и асцита. В связи с нарушениями структуры слизистой оболочки формируется обструкция лимфатических сосудов, что усиливает потерю белков и лимфы через кишечник за счет повышения гидростатического давления и увеличения интерстициального пространства.

Гиповитаминозы

Развитие гиповитаминозов как проявление нарушения всасывания жирорастворимых витаминов A, D, Е и К происходит по таким же механизмам, как и всасывание жиров пищи. Нарушение образования мицелл, отсутствие щелочной среды в просвете кишечника, нарушение метаболизма в энтероцитах и лимфооттока приводит к нарушению всасывания (Джозеф М. Хендерсон, 2012 г.). Поражение слизистой оболочки тонкого кишечника приводит к нарушению всасывания витаминов.

О механизме нарушения всасывания фолатов (солей фолиевой кислоты) подробно рассказывает Джозеф М. Хендерсон в монографии «Патофизиология органов пищеварения» (2012 г.):

«Нарушение всасывания фолатов встречается при заболеваниях тощей кишки, так как в ней на апикальной мембране энтероцитов имеется фермент конъюгаза. Потеря неповрежденных энтероцитов исключает нормальный метаболизм фолатов и образование 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (многие препараты, такие как метотрексат, способны нарушить образование тетрагидрофолиевой кислоты). Это приводит к нарушению всасывания фолатов.

Для всасывания витамина В12 необходимо наличие внутреннего фактора и интактного состояния слизистой оболочки подвздошной кишки. Нарушения образования соединения ВФ-В12 в двенадцатиперстной кишке (панкреатическая недостаточность, низкий рН в просвете кишки, снижение уровня ВФ) или связывания ВФ-B12 в подвздошной кишке (резекция или воспаление) приводят к нарушению всасывания витамина B12.

Железо абсорбируется в виде геминового или негеминового железа. Нарушение перевода железа из трехвалентного в двухвалентное, вызванное снижением кислотности желудочного сока или развитием дуоденита, а также быстрым сбросом химуса, может приводить к нарушению всасывания. Поскольку геминовое железо всасывается лучше негеминового, его прием препятствует развитию железодефицита в этих случаях».

На уровне генетики

В настоящее время проведена более углубленная расшифровка заболевания целиакии, знание которой очень важно при сборе анамнеза у пациента при проведении дифференциального диагноза неспецифических энтеритов и целиакии.

Об одном из подходов изучения генетических факторов риска при целиакии рассказывает Е. В. Лошкова в своем научном труде — автореферате кандидатской диссертации «Генетические и иммунологические механизмы формирования клинических проявлений целиакии у детей и подростков и их значение в реабилитации» (2009 г.):

«Несмотря на то что заболевание впервые было описано в 1888 г. (Gee S. J.), на сегодняшний день отношение диагностированных к недиагностированным случаям целиакии в Европе находится на уровне от 1:5 до 1:13 (Bai J. et al., 2005). Клиническая картина заболевания настолько полиморфна, что лишь 20-30 % пациентов имеют классические симптомы болезни, в то время как почти 70-80 % случаев целиакии остаются не диагностированными (Hill I. et. al., 2006). Одним из подходов изучения генетических факторов риска при мультифакториальных заболеваниях, к которым относится и целиакия, является концепция молекулярной генетики о пяти ассоциациях полиморфных генетических маркеров с предрасположенностью или устойчивостью к развитию патологии (Sollid L. M. et. al., 2007). Эти специфичные для конкретной патологии маркеры могут быть выявлены задолго до ее клинической манифестации, что позволит определить группы риска, организовать их мониторинг, а в случае необходимости назначить превентивную терапию (Sturges R. P. et al., 2001; Srinivasan U. et al., 2008). Особый интерес представляет изучение генов-кандидатов, если продукт их экспрессии (фермент, гормон, рецептор) прямо или косвенно участвует в развитии патологического процесса (Kim C. Y. et. al., 2004)».

В чем особенность с позиции медицинской генетики формирования целиакии более чем у 95 % больных? Присутствие генов (одного из двух типов HLA-DQ), вызывающих повышение риска возникновения целиакии, приводит к тому, что рецепторы этих генов образуют с пептидами глиадина более сильную связь, чем другие антиген-представляющие рецепторы (antigen-presenting receptor). Именно эти формы рецептора активируют Т-лимфоциты и, соответственно, весь каскад реакций аутоиммунного процесса.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Особенности этиологии и патогенеза развития целиакии

Целиакия, являясь хроническим генетически детерминированным заболеванием, характеризуется стойкой непереносимостью глютена (злакового белка) с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Основную роль в запуске всех патологических реакций при развитии клинической картины целиакии отводится началу приема в составе пищевого рациона белков растительного происхождения.

Группа белков-проламинов, входящих в ряд пищевых продуктов, таких как пшеница (глиадин), ячмень (гордеин), рожь (секалин), кукуруза (зейн), овес (минимальное количество авенина), отвечает за развитие иммунных реакций при целиакии. Главной особенностью этих белков является высокая устойчивость к протеазам и пептидазам кишечника. Таким образом, при попадании в кишечник данные виды белков не могут подвергаться естественному гидролизу и участвовать в пристеночном пищеварении в качестве субстрата для всасывания. В то же время при стимулировании α-глиадином клеток мембран энтероцитов кишечника развивается нарушение плотных контактов клеток, мембраны которых объединены вместе для формирования практически непроникающего для жидкости барьера, что позволяет пептидам, содержащим от трех аминокислот и более, попадать в организм человека.

Развитие иммунопатологической реакции вызывает аутоиммунный воспалительный процесс, вызванный Т-клетками, приводит к нарушению структуры и функций слизистой оболочки тонкой кишки и к развитию лимфоидной инфильтрации подслизистого слоя, атрофии слизистой, нарушению всасывания и снижению способности организма усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины А, D, E и K. Как правило, развивается вторичный синдром лактазной недостаточности.

Риск формирования целиакии

В большинстве случаев у больных целиакией определяются антитела к тканевой трансглутаминазе. Тканевая трансглутаминаза меняет пептиды клейковины на форму, которая вызывает более эффективную иммунную реакцию. В результате данных реакций образуется устойчивый ковалентно связанный комплекс глиадина и трансглутаминазы. Эти комплексы вызывают первичный иммунный ответ, в результате которого образуются аутоантитела против трансглутаминазы.

Результаты биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника у пациентов, у которых подозревали целиакию, показывают, что наличие аутоантител свидетельствует о высоком риске формирования целиакии. Глиадин может быть ответственным за первичные проявления целиакии, тогда как наличие антител к трансглутаминазе является критерием появления вторичных эффектов, таких как аллергические реакции и вторичные аутоиммунные заболевания.

Также установлено, что у большинства больных целиакией антитела к трансглутаминазе могут распознавать ротавирусный белок VP7. Эти антитела стимулируют пролиферацию моноцитов, именно поэтому ротавирусная инфекция может объяснить первоначальную причину процесса пролиферации иммунных клеток. Доказано, что на начальном этапе ротавирусное повреждение кишечника приводит к атрофии ворсинок и может провоцировать активацию кросреакции организма, при которой производятся анти-VP7.

Источник: www.vse-pro-geny.ru

Морфологическая картина целиакии

Характерной особенностью развития морфологических изменений слизистой оболочки при целиакии является сочетание процессов атрофии ворсинчатого эпителия и воспалительного процесса в подслизистом слое. Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением и гиперплазией крипт.

Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки характеризуется инфильтрацией поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. Одним из важных признаков воспаления при целиакии является повышение содержания межэпителиальных лимфоцитов в ворсинках и интраэпителиальный лимфоцитоз. Среди клеток, инфильтрирующих как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве встречаются нейтрофилы.

Схема 2. Морфогенез целиакии

Клиническая картина

Для клинической симптоматики, развивающейся при целиакии, характерны симптомокомплексы заболевания тонкого кишечника, характеризующиеся поражением слизистой оболочки. Поражение слизистой оболочки вызывается непосредственно глютеном, растительным белком, содержащимся в злаковых и бобовых.

Проявление заболевания характерно в раннем детском возрасте при добавлении в пищевой рацион каш. Развитие заболевания возможно и в более старшем возрасте.

О наиболее значимых факторах проявления целиакии у детей рассказывает М. О. Ревнова в докторской диссертации «Целиакия у детей: клинические проявления, диагностика, эффективность безглютеновой диеты» (2005 г.):

«Манифестация симптомов целиакии произошла у 29,3 % обследованных детей в возрасте до 1 года жизни; у 33,3 % — в возрасте от 1 до 2 лет; обращает на себя внимание, что у 21,8 % детей заболевание развилось в возрасте 9 лет и старше.

Наиболее значимым фактором, содействующим развитию целиакии, следует признать раннее введение глютенсодержащих продуктов (манифестация целиакии произошла у 29,3 % обследованных в возрасте до 1 года). Острая кишечная инфекция, верифицированная посевами, перенесенная в возрасте до года (9,7 % пациентов), может явиться провоцирующим фактором манифестации целиакии и, возможно, влияет на развитие тяжелой формы заболевания.

Тяжесть течения целиакии проявляется частотой стула в сутки, количеством стула, наличием вздутия живота, рвотой, болью в костях, морфометрическим показателем соотношения «длина ворсинки - глубина крипты» в биоптате слизистой оболочки 12-перстной кишки».

Степень выраженности клинической симптоматики зависит от степени распространения процесса в слизистой оболочке тонкого кишечника и степени нарушения всасывания пищевых нутриентов.

Развивающиеся вслед за активацией иммунно-патологических реакций патофизиологические нарушения являются следствием нарушения всасывания основных питательных веществ. Эти нарушения влекут за собой развитие прогрессирующей недостаточности питания, замедление роста, нарушение функционирования и проходимости кишечника и, как следствие, нарушение процессов пищеварения. Характерны увеличение объема испражнений, значительное их разжижение, анемия, гиповитаминоз, гипопротеинемия, остеопороз. При формировании полной атрофии слизистой оболочки тонкого кишечника, атрофии ворсинок значительно нарушается абсорбция белков, жиров, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов.

До настоящего времени целиакия остается наименее изученным аутоиммунным заболеванием, основным проявлением которого является нарушение всасывания — синдром мальабсорбции. Данные вызывают развитие нарушений всех видов обмена, в свою очередь, формируется клинический полиморфизм, затрудняя диагностику заболевания. Как правило, у больных достаточно быстро развивается белково-энергетическая недостаточность (Ревнова М. О., 2004; Бельмер С. В. и соавт., 2004; Maiuru L. et al., 2005; Hoffenberg E. J. et al., 2007).

Гистологическая классификация целиакии

Патологические изменения, характерные для целиакии тонкой кишки, классифицируются согласно классификации, предложенной М. Маршал в 1992 г.

В зависимости от наличия и сочетания признаков гистологическая картина целиакии классифицируется в соответствии с модифицированной системой Marsh, представленной в таблице.

Marsh I. Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами — самое раннее гистологическое проявление глютеновой энтеропатии. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется на всех стадиях целиакии, однако на поздних (атрофических) стадиях (Marsh IIIB-C) оценить содержание МЭЛ в эпителии бывает достаточно сложно из-за выраженной регенераторно-дистрофической псевдостратификации эпителия.

Marsh II. Первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки — удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии). На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется. Оценка отношения длины ворсинки к глубине крипты должна производиться только в правильно ориентированном препарате.

Marsh III. В последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC). В таких случаях строение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает толстую кишку. Для этой стадии также характерны изменения поверхностного эпителия, связанные с его повреждением и попыткой регенерации: увеличение размеров клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размеров ядра, просветление ядерного хроматина, потеря ядрами базальной ориентации (псевдостратификация эпителия), размытость и нечеткость щеточной каемки (может вообще исчезнуть).

Источник: «Клинико-морфологическая диагностика целиакии», Горгун Ю. В., Портянко А. С., журнал «Медицинские новости», № 10, 2007.

Нарушение белкового обмена

При развитии целиакии у больных формируется белково-энергетическая недостаточность, клинические проявления которой являются основой клинической картины формирующихся осложнений и причиной хронизации патологического процесса. Большую роль играет при этом формирование дефицита белка. Основой своевременной коррекции белково-энергетической недостаточности является только обеспечение белкового рациона пищевыми продуктами с высокой биологической ценностью, не содержащими белки группы проламинов.

Схема 3. Патогенез формирования клинической картины целиакии

Особая роль белка

В составе пищевого рациона в течение суток поступают белки различного происхождения — животного и растительного. Именно это и является причиной полиэтиологичности нарушений белкового обмена. В зависимости от развивающихся дефектов формируются ограничения поступления экзогенных белков при полном или частичном голодании, при низкой биологической ценности пищевых белков, дефиците незаменимых аминокислот (валина, изолейцина, лейцина, лизина, метионина, тиронина, триптофана, фенилаланина, гистидина, аргинина), нарушении всасывания. Следствием указанных нарушений часто является вторичная (или эндогенная) белковая недостаточность с характерным отрицательным азотистым балансом.

При длительной белковой недостаточности резко нарушается биосинтез белков в различных органах, что ведет к патологическим изменениям всех видов обмена веществ. Особенно тяжело проявляется белковая недостаточность в детском возрасте. Белковая недостаточность может развиться и при достаточном поступлении белков с пищей, но при нарушении всасывания белка в тонком кишечнике. При целиакии недостаточное всасывание белка обусловлено нарушением как расщепления, так и всасывания. Дефицит ферментов, расщепляющих белки растительного происхождения, ведет к непереносимости белков риса, пшеницы и других злаков и развитии целиакии. Причинами нарушения всасывания аминокислот являются повреждения стенки тонкого кишечника (отек слизистой оболочки, воспаление), что обусловливает нарушение (дисбаланс) соотношения аминокислот в крови и нарушение синтеза белка в целом, поскольку незаменимые аминокислоты должны поступать в организм в определенных количествах и соотношениях. Недостаточное переваривание белка в верхних отделах желудочно-кишечного тракта сопровождается увеличением перехода продуктов его неполного расщепления в толстый кишечник и усилением процесса бактериального расщепления аминокислот. Это вызывает увеличение образования ядовитых ароматических соединений (индола, скатола, фенола, крезола) и развитие общей интоксикации организма этими продуктами гниения.

В книге «Основы патохимии» (Санкт Петербург, 2001 г.) авторы А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов описывают механизм патологических процессов:

«Имеются данные о наличии у пациентов изначальной недостаточности конечных ферментов переваривания пептидов из состава глиадина (Л. Н. Валенкевич, 1984 г.). Не разрушаясь до конца, эти пептиды захватываются антигенпредставляющими элементами и презентуются лимфоцитами, что ведет к сенсибилизации слизистой оболочки. Надо учесть лектиноподобные потенции злаковых белков как поликлональных иммунностимуляторов, которые, подобно фитогемагглютининам, могут стимулировать сразу многие клоны лимфоидных клеток».

Наиболее важными для хронизации патологических процессов и развития осложнений являются изменения в биосинтезе белков органов и крови, приводящие к сдвигу соотношений отдельных фракций белков в сыворотке крови. Развитие при целиакии гипопротеинемии сопровождается, как правило, серьезными сдвигами в гомеостазе организма (нарушением онкотического давления, водного обмена). Значительное уменьшение синтеза белков, особенно альбуминов и гамма-глобулинов, ведет к резкому снижению сопротивляемости организма к инфекциям, снижению иммунологической устойчивости.

Схема 4. Патогенез формирования белково-энергетической недостаточности при целиакии

Диагностика недостаточности питания

Степень недостаточности питания при целиакии необходимо оценивать по показателям массы тела, выраженным в стандартных отклонениях от средней величины для эталонной популяции. Отсутствие прибавки массы тела у детей или свидетельство снижения массы тела у детей или взрослых при наличии одного или более предыдущих измерений массы тела является индикатором недостаточности питания.

Если масса тела индивида ниже среднего показателя для эталонной популяции, то тяжелую недостаточность питания с высокой степенью вероятности можно предположить тогда, когда наблюдаемое значение на 3 или более стандартных отклонений ниже среднего значения для эталонной группы.

Недостаточность питания средней степени, если наблюдаемая величина на 2 или более, но менее чем на 3 стандартных отклонений ниже средней величины, и легкая степень недостаточности питания, если наблюдаемый показатель массы тела на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для эталонной группы.

Схема 5. Типичная картина целиакии

Клиническая картина целиакии

Для типичной картины целиакии характерно развитие синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания), включающего хроническую диарею, полифекалию, метеоризм, прогрессирующее снижение массы тела, гипопротеинемию, признаки дефицита витаминов и микроэлементов.

Первые симптомы заболевания могут появиться в раннем детском возрасте, чаще к концу первого года жизни и на 2-3-м году. Это напрямую связано с появлением в пищевом рационе ребенка продуктов, содержащих глютен. Клиническая картина заболевания также может проявиться несколько позже, через несколько месяцев после включения в состав пищи хлеба, каш, содержащих глютен. Первым клиническим симптомом заболевания является диарея, которая не купируется обычными методами лечения: антибактериальной терапией, эубиотиками, пробиотиками. Частота жидкого стула может быть от 1 раза в день до 4-6. Стул достаточно обильный, кашицеобразной формы, сероватого цвета, с жирным блеском, неприятным запахом с переходом на водянистый стул. В период обострения появляется рвота, интоксикация, обезвоживание. Наблюдается усиленная потеря с каловыми массами и рвотным содержимым калия, магния и кальция, развивается гипопротеинемия и гипогликемия.

В межприступный период поносы могут чередоваться с запорами.

При типичном течении заболевания имеет место прогрессирующая гипотрофия, со снижением мышечной массы тела и развитием дистрофических изменений внутренних органов, увеличивается живот. В отдельных случаях внешний вид больного напоминает пациента с врожденной миопатией, выделяется большой и отвисший живот, при пальпации отмечается урчание, пальпируются вздутые петли тонкого и толстого кишечника. Данный вид больного связан с нарушением перистальтики кишечника, скоплением в петлях кишки жидкого содержимого (псевдоасцит). Характерно нарушение аппетита вплоть до полной анорексии. Изменяется поведение больного, пациенты становятся раздражительными, капризными, замкнутыми. При длительном протекании болезни у детей прогрессирует клиническая картина рахита, возможно изменение пальцев, по типу «барабанных палочек».

Л. С. Орешко, автор докторской диссертации «Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений» (Санкт-Петербург, 2009 г.), определяет варианты клинического течения заболевания:

«Выделяется четыре варианта клинического течения заболевания: преобладание диареи, преобладание запоров, преобладание внекишечных проявлений и бессимптомное течение. Клиническая гетерогенность заболевания характеризуется развитием у больных гастроэнтерологической патологии: хронического гастродуоденита (у 97,9 %), дискинезии желчевыводящих путей (у 69,7 %), эрозивного бульбита (у 34,0 %)».

В детском возрасте без проведения лечения заболевание быстро прогрессирует, характерна выраженная гипотрофия, анемия, клинические проявления гиповитаминозов: хейлит, глоссит, ангулярный стоматит, кератомаляция, кожные петехии. Со стороны желудочно- кишечного тракта быстро формируется хронический гастрит, дисбактериоз. Развитие белково-энергетической недостаточности, как правило, сопровождается выраженной гипопротеинемией и безбелковыми отеками. Симптомы рахита сопровождаются развитием спазмофилии и остеопороза, могут быстро формироваться переломы. Характерно отставание в массе тела и росте, часто присоединяется инфекция, характерно развитие осложнения целиакии в виде формирования мегаколона, кишечной непроходимости, инвагинации.

Классы МКБ-10. Недостаточность питания (E40-E46)

E40. Квашиоркор.

Тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос. Исключен: маразматический квашиоркор (E42).

E41. Алиментарный маразм.

Тяжелое нарушение питания, сопровождающееся маразмом. Исключен: маразматический квашиоркор (E42).

E42. Маразматический квашиоркор.

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность (как в Е43): промежуточная форма с симптомами квашиоркора и маразма.

E43. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная.

Тяжелая потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается как минимум на 3 стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами). Если в распоряжении имеются данные лишь однократного измерения массы тела, то о тяжелом истощении с большой степенью вероятности можно говорить, когда выявленная масса тела на 3 или более стандартных отклонений ниже среднего показателя для эталонной группы населения. Голодный отек.

E44. Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени.

E45. Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью.

Алиментарная: низкорослость (карликовость), задержка роста, задержка физического развития вследствие недостаточности питания.

E46. Белково-энергетическая недостаточность неуточненная.

Недостаточность питания БДУ. Белково-энергетический дисбаланс БДУ.

Течение целиакии может быть атипичным. Кишечная симптоматика либо не выражена, либо отсутствует. Ведущими в клинической картине становятся внекишечные проявления, которые могут характеризоваться совершенно различными по патогенезу симптомами. На первый план может выступать постоянная усталость, слабость, быстрая утомляемость или задержка полового созревания, бесплодие и т. д. Данные симптомы не связаны между собой, но основным диагностическим критерием является отсутствие причин развития данных симптомокомплексов.

Несмотря на то что все представленные в схеме 6 симптомокомплексы не являются специфичными для целиакии, ни в отдельности, ни в сочетании они не являются диагностическими критериями заболевания. При наличии гематологических, неврологических, метаболических, гинекологических, гастроинтестинальных, психиатрических, дерматологических проявлений необходимо провести дифференциальный диагноз с целиакией, в случае, если отсутствуют другие патологические состояния, объясняющие имеющуюся симптоматику.

В настоящее время также определены группы риска, в которые входят лица, имеющие более высокую, чем в общей популяции, вероятность развития целиакии, группы риска, указанные в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (OMGE).

Пациентам, имеющим клинические симптомы, позволяющие подозревать целиакию, а также лицам из групп риска показано проведение сероиммунологического тестирования на маркеры целиакии.

М. О. Ревнова в своей докторской диссертации обращает внимание на особенности формирования диагноза:

«В связи со сложностью установления диагноза целиакии необходима этапность в формировании диагноза с использованием клинико-лабораторного этапа, биохимического (определения АГА IgA, IgG, tTG), инструментального (биопсии слизистой оболочки 12-перстной кишки и морфометрии биоптата) и дополнительного (определения генетической предрасположенности по данным HLA DQ2, DQ8) и глютеновой провокации.

Клинико-лабораторный этап диагностики малосимптомных форм заболевания предполагает наличие трех основных симптомов и двух основных и двух и более дополнительных, помогая заподозрить целиакию. В случае манифестных форм заболевания требуется сумма диагностических коэффициентов 30 и более, что указывает на вероятность целиакии и предполагает обращение ко II, III и IV этапу алгоритма обследования.

Определенной группе детей требуется проведение провокации глютеном. С целью ужесточения показаний к проведению провокации мы выработали правила нагрузочных проб глютеном, что, по нашему мнению, снизит необоснованность данного мероприятия у больных целиакией и вред, им наносимый.

Группа риска, подлежащая обследованию для исключения целиакии, включает в себя детей с сочетанной патологией ЖКТ, костной, нервной систем, проявлениями белково-витаминно-минеральной недостаточности».

Таблица 1. Группы риска по целиакии в соответствии с рекомендациями OMGE

Прежде чем рассказать о коварном заболевании под названием целиакия (непереносимость глютена), стоит сделать важное замечание, которое необходимо для правильного понимания имеющейся проблемы. Суть его в том, что даже врачи до недавнего времени имели неправильное представление о целиакии, считая, что это редкое детское заболевание, а потому проявления непереносимости глютена у взрослых медики относили к другим болезням, ставя неверные диагнозы. Это неверное представление сложилось из-за того, что непереносимость глютена, как наследственный недуг, просто обязан был проявлять себя с самого детства. Однако, как показывает практика, первые признаки болезни могут возникнуть даже в зрелом возрасте, а потому 97% лиц с таким недугом и сегодня не подозревают о существующей проблеме, списывая появляющиеся неприятные симптомы на другие «известные» болезни.

Что такое целиакия

Целиакия представляет собой наследственную патологию, вызванную непереносимостью глютена (клейковины) – особого белка, содержащегося в зерновых культурах – пшенице, ячмене, ржи и продуктах из этих злаков. То есть, внешне человек с целиакией выглядит абсолютно здоровым, однако в случае попадания в его организм хлеба, сдобы и любого другого продукта, содержащего клейковину, вспыхивает аутоиммунная реакция, вызывающая воспаление слизистой и проявляющая себя самыми неприятными симптомами. И продолжается этот процесс до тех пор, пока человек не прекратит употреблять продукты с клейковиной. А если учесть, насколько широко у нас распространена мучная продукция, можно не сомневаться, что с глютеном человек (в том числе и больной целиакией), контактирует каждый день.

Здесь проявляется еще одна особенность заболевания. Многим кажется невероятным, что болезнь возникает из-за употребления знакомого нам с самого детства хлеба. И если такой человек решится на несколько месяцев полностью исключить из питания еду, содержащую этот белок (эффект ощущается далеко не сразу), он сможет ощутить значительное улучшение своего самочувствия. К слову, история знает тысячи подобных случаев «чудесного исцеления».

На сегодняшний день известно, что целиакией могут болеть люди любого пола, возраста и расы. Именно поэтому важно знать симптомы, помогающие выявить непереносимость на ранней стадии.

Симптомы непереносимости глютена

По словам медиков, сегодня известно более 300 симптомов и нарушений, которые провоцирует это заболевание. Возникает вполне логичный вопрос, как одно заболевание может провоцировать такое количество неприятных симптомов? Однако все можно объяснить, если обратить внимание на процессы, которые происходят в кишечнике при попадании глютена. Длительный контакт с этим белком провоцирует ответную реакцию иммунитета, в результате которой воспаляется слизистая оболочка кишечника и нарушается работа этого органа. А ведь кишечник отвечает за всасывание всех необходимых организму веществ, включая белки, жиры, углеводы и другие ценные вещества. Недостаток этих элементов сказывается на работе всех органов и систем организма, что и приводит в итоге к разнообразию симптоматики и существенно осложняет диагностику целиакии.

Нужно сказать, что с возрастом симптомы непереносимости глютена существенно меняются, а потому в данной статье рассмотрим признаки этого неприятного недуга у разных возрастных групп.

Симптомы болезни в младенчестве

Первые проявления непереносимости клейковины появляются примерно с 4-го месяца жизни и до двухлетнего возраста, то есть в период, когда малыш впервые начинает употреблять продукты содержащие глютен. Заболевание проявляет себя такими симптомами, как:

1. Обильный водянистый понос. Такой как при инфекционном заболевании.
2. Периодически появляющаяся тошнота и рвота.
3. Отказ малыша от еды.
4. Проблемы с набором веса (потеря веса).
5. Отсутствие интереса к окружающим вещам, апатичность.
6. Плаксивость и раздражительность.
7. Сонливость.

Если своевременно не выявить рассматриваемую непереносимость у малыша, чей организм еще окончательно не сформирован, целиакия приведет к тяжелым последствиям вплоть до отставания ребенка в развитии и физического истощения.

Симптомы болезни в детстве

У детей постарше данная непереносимость проявляется несколько иначе. Ребенок в этом случае может ощущать:

1. Периодические боли в животе.
2. Необъяснимые приступы тошноты и рвоты.
3. Чередование запоров с диареей.
4. Проблемы с физическим развитием.

Симптомы болезни в подростковом возрасте

Серьезные изменения в симптомах появляются у подростков, которые вступают в пубертатный период. Нехватка витаминов, минералов и других ценных веществ, проявляется у них следующими симптомами:

1. Низкий рост. Примерно у 15% низкорослых подростков обнаруживается непереносимость клейковины. При проведении анализа выявляется, что гормон роста у таких лиц понижен и не приходит в норму даже после приема гормональных средств. В случае отказа от глютена гормональный фон постепенно приходит в норму, и подросток начинает расти.

2. Задержка полового созревания. У девочек она проявляется отсутствием признаков набухания груди в тринадцать лет и отсутствием появления менструальных выделений в возрасте пятнадцати лет.

3. Анемия. Самым распространенным проявлением непереносимости глютена является низкий уровень гемоглобина, который не устраняется даже после курса приема препаратов железа. Причиной такого процесса как раз и является неспособность воспаленного кишечника всасывать железо, а больной по этой причине вынужден страдать от целого комплекса неприятных симптомов, среди которых слабость и побледнение кожных покровов, шум в ушах и головные боли, быстрая утомляемость и нарушение сна, анорексия и тахикардия, сердечная недостаточность и импотенция. Именно по этой причине взрослые, у которых появилась анемия, в обязательном порядке должны пройти обследование, чтобы исключить вероятность данной непереносимости. И еще. Представительницы слабого пола, у которых появилась непереносимость клейковины, страдают от нерегулярных месячных, забеременеть для таких женщин большая проблема, а если даже это произойдет, высок риск выкидыша. К тому же, в запущенном состоянии целиакия может стать причиной бесплодия.

4. Остеопороз. Еще одним распространенным проявлением данного заболевания является остеопороз – системное заболевание, которое поражает скелет человека и прежде всего, разрушает хрящевую ткань. Проявлением этого недуга становятся частые боли в спине, в локтях и кистях рук, ночные судороги и хрупкость ногтей, сутулость и пародонтоз. Если целиакия таким способом проявляется у подростка, полный отказ от продуктов с клейковиной позволяет восстановить плотность костной ткани примерно за год. У взрослых данный процесс проходит намного медленнее.

5. Появление зудящих пузырьков. Мелкие зудящие пузырьки, также сигнализирующие о развитии непереносимости белка злаковых культур, появляются на локтях, а также на коленях. Данная сыпь ни что иное как антитела, которые вырабатывает иммунная система в ответ на контакт с белком вызывающим аутоиммунную реакцию.

6. Фолликулярный кератоз. Эта аномалия, более известная под названием «куриная кожа», представляет собой иссушение кожного покрова с последующим появлением ороговевших клеток эпителия, которые устилают тыльные стороны рук. Такое проявление целиакии связано с дефицитом провитамина A и жирных кислот, которые плохо всасываются стенками кишечника.

7. Небольшие бороздки на поверхности зубов. Это нарушение встречается нечасто, только при запущенном заболевании, однако, его развитие явно указывает на то, что организм не принимает глютен. Заметить такую аномалию можно лишь у подростков и лиц старшего возраста, так как на молочных зубах малышей бороздки не появляются.

8. Усталость и «мозговой туман». У человека, который страдает от непереносимости глютена, после приема мучной пищи голова становится «тяжелой». Он плохо соображает, теряет концентрацию, становится вялым и апатичным. Как правило, проходит этот неприятный симптом через 1-2 часа.

Симптомы болезни во взрослом возрасте

Что же касается взрослых, то у них признаки непереносимости глютена во многом повторяют признаки, проявляющиеся у подростков. У взрослых наблюдается:

1. Желудочно-кишечные проявления :

• жирный, пенистый стул, который плохо смывается в унитазе;
• частые желудочные боли;
• хронические поносы или запоры;
• вздутие живота с образованием газов, которые дурно пахнут;
• периодическое подташнивание.

2. Нарушение всасывания витаминов. Как следствие ломкость и выпадение волос, расслоение ногтей.
3. Хроническая усталость и быстрая утомляемость.
4. Кожная сыпь, сухость и шелушение кожи.
5. Непереносимость лактозы.
6. Боль в суставах.
7. Периодическое подташнивание.
8. Фибромиалгия.
9. Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит и болезнь Хашимото, красная волчанка и язвенный колит, тиреодит и рассеянный склероз.

Доктор Эмми Майерс из американского Центра исследования целиакии, находящегося в штате Мериленд дополняет данный список, обращая внимание еще на два симптома целиакии:

1. Неврологические симптомы. Головокружение и ощущение потери равновесия.

2. Дисбаланс гормонов. Которые влияют на исчезновение вторичных половых признаков, на нарушения менструального цикла и даже на развитие бесплодия.

Существуют и менее очевидные признаки непереносимости клейковины. В этом плане доктор Эмми Майерс рекомендует заострить внимание на следующих симптомах:

1. Акне. Вы – взрослый человек, но ваша кожа покрывается угрями как у подростка. Кожа является зеркалом, в котором отражается состояние всего внутреннего организма, а потому стойкое акне, которое не убирается косметическими средствами, является признаком непереносимости глютена.

2. Усталость после сна. Вы просыпаетесь чувствуя, что совершенно не выспались. Безусловно, если вы укладываетесь спать за полночь, ваш режим отдыха может провоцировать усталость с самого утра. Однако если вы спите 8 часов и при этом чувствуете себя разбитым с самого утра, велика вероятность того, что во всем виновата целиакия.

3. Вы страдаете от перемены настроения, тревожности и депрессии. Ученые пока не выяснили, каким образом непереносимость клейковины влияет на нервную систему, однако имеются многочисленные подтверждения того, что это заболевание усиливает имеющийся невроз, и может провоцировать депрессивное состояние.

4. Вас одолевают боли в локтях, коленях и тазобедренном суставе. Беспричинные боли в суставах, как правило, намекают на развитие артрита. А ведь, по словам специалистов, спусковым механизмом к развитию артрита может выступать непереносимость клейковины.

5. Вы страдаете от головных болей и мигрени. Причины мигреней разнообразны и таинственны, однако некоторые исследователи связывают их именно с целиакией.

Диагностика заболевания

Чтобы выявить недуг специалисты проводят иммунологический анализ на определение антител к тканевой трансглютаминазе и гладину. Как правило, такие анализы достоверны на 95–97%. В дополнение к такому анализу врачи проводят биопсию кишечника, которая помогает определить скопление лимфоцитов в слизистой и атрофию ворсинок на поверхности кишечника. Из дополнительных методик диагностики наиболее часто применяется эндоскопическое исследование кишечника, УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ и рентгеноскопия кишечника.