Перемещение в зону раневого дефекта полнослойного кожного лоскута или комплекса тканей предполагает выделение кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Выбор того или иного варианта определяется, как правило, исходными параметрами раневого дефекта. Все полнослойные кожные лоскуты требуют наличия питающих сосудов. Это условие определяет их жизнеспособность и устойчивость к инфекции. При пластике ран перемещенными лоскутами в состав последних входит такая важная анатомическая составляющая, как питающая ножка. Она может быть постоянной или временной. В зависимости от того, откуда происходит перемещение кожного лоскута, выделяют лоскуты из соседних с раной областей и из отдаленных участков тела.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке (индийская пластика)

Индийская пластика заключается в формировании в соседней с раной области кожного лоскута на постоянной питающей ножке и перемещении его в зону раневого дефекта. Данный способ является старейшей пластической операцией, подробно описанной еще в древне-индийских медицинских трактатах, где приводится в частности оперативная техника восстановления носа перемещенным кожным лоскутом со лба. С тех пор описанный способ, модифицируясь и совершенствуясь, получил широкое распространение в восстановительной и реконструктивной хирургии и сохранил за собой название «индийского». Сегодня актуальность восстановления носа в значительной степени утрачена, однако принцип, заложенный в индийской пластике, получил развитие и совершенствование и с успехом применяется для закрытия раневых дефектов в различных областях тела. Лоскут на постоянной питающей сосудистой ножке, выкроенный в близлежащих к ране областях, дает хорошие косметические и функциональные результаты, так как он сравним по своей структуре, толщине и особенностям кровоснабжения с утраченными тканями в зоне раневого дефекта. Так, данный метод кожной пластики с успехом применяется при лечении пролежней у пациентов после спинальной травмы. Однако применение данного способа кожной пластики не всегда возможно по причине ограниченности пластических резервов кожи.

Рис. 1. Гранулирующий пролежень в области крестца у парализованной пациентки.

Рис. 2. Раневой дефект замещен путем перемещения из соседней (ягодичной) области кожно-фасциального лоскута на постоянной питающей ножке.

Рис. 3. Результат пластики.

Рис. 4. Длительно существующий пролежень в области седалищного бугра.

Рис. 5. Подфасциально расположенная полость значительно превышает размеры кожного дефекта.

Рис. 6. Рубцовые стенки полости иссечены. Разметка кожно-мышечного лоскута, который будет использован с пластической целью.

Рис. 7. Сформирован лоскут на постоянной питающей ножке, ротирован.

Рис. 8. Кожно-мышечным лоскутом замещен постнекрэктомический дефект тканей.

Рис. 9. Донорская рана закрыта местными тканями.

Рис. 10. Результат.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика)

Предполагает перемещение сложносоставного кожного лоскута на временной питающей ножке из отдаленных областей тела. Первые упоминания об этом способе кожной пластики относятся к эпохе Возрождения, когда итальянские врачи, отец и сын Бранка, выполнили замещение дефекта носа кожей с плеча. По прошествии ста лет метод был научно обоснован и модифицирован другим итальянским врачом, профессором анатомии и медицины Тальякоччи. Претерпевая изменения, метод дошел до наших дней, закрепив за собой название «итальянского». Выполнение пластики целесообразно при отсутствии достаточного количества или необходимого состава тканей в близлежащих к ране областях. Оперативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе итальянской пластики на донорском участке (место забора лоскута) выкраивается сложносоставной лоскут на сосудистой ножке, который перемещается и фиксируется к краям подлежащей закрытию раны. Второй этап операции осуществляется через 3-6 недель после первого и заключается в отсечении питающей ножки лоскута и окончательной фиксации лоскута к раневому дефекту. Ценность данного способа кожной пластики заключается в восстановлении полноценной кожи. «Итальянская пластика» нашла применение при лечении глубоких в области голени, в области, при закрытии ран культей конечностей у больных с глубокими . Её использование в ряде случаев позволяет сохранить опороспособную конечность за счет надежного закрытия раневого дефекта. В то же время метод характеризуется длительными сроками лечения, ограниченностью применения его у больных старших возрастных групп, образованием дополнительной раны в донорской зоне, нарушениями чувствительности в перемещенном кожном лоскуте, невозможность закрытия обширных ран.

Рис. 11. Гранулирующая рана культи левой стопы после хирургического лечения глубокого отморожения.

Рис. 12. Раневой дефект замещен кожно-мышечным лоскутом, перемещенным с противоположной голени на временной питающей ножке.

Рис. 13. Через 5 недель питающая ножка пересечена, и выполнен заключительный этап пластики.

Рис. 14. Результат пластики.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кож­ной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент пред­ставляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко - ксенопластика.

Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются на­личие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см 2) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изо­лированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпи­дермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересад­ка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия ткане­вых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторич­ной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторож­ным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному раз­резу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за

ГЛ \В\ \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными шва­ми. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают рас­щепленным кожным лоскутом.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собст­венно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Од­ним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возмож­ность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппа­ратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позво­ляет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Дру­гим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донор­ского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может слу­жить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного ло­скута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет со­кращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта спо­собность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат - дерматом. В настоящее время приме­няют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор транс­плантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет тех­нических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дермато­мов предусматривает использование специального клея для фиксации за­бираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).

После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают сте­рильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. За­живление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия воло­сяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, по­этапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Приживление свободных кож­ных лоскутов происходит в несколь­ко этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает при­липание трансплантата к гранулиру­ющей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тка­невой жидкости обеспечивает под­держание должного уровня клеточ­ного обмена в тонком (0,21-0,3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лос­куты имеют еще одно преимущество - заживление происходит без обра­зования келоидных рубцов и с мини­мальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее на­ступает его приживление. Толстые (0,75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в

Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики

Кожная пластика -- хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова -- ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Хирургическая классификация способов кожной пластики

1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

a) Местными тканями

· Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

· Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

· С перемещением кожных лоскутов

· По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

· По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)

· Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута -- пластика носа при помощи кожи лба)

· Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

б) Отдаленная -- с перемещением лоскута

· Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика -- К. Тальякоцци -- взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

· Мигрирующий кожный лоскут

Плоский - стебельчатый по В.П. Филатову

· Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

в) Сочетание различных способов

Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.

2. Свободная кожная пластика

а) Полнослойным лоскутом.

· По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

· Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

· Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину - А.К. Тычинкиной

· Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе

б) Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

· Цельным лоскутом

· Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

· Марочным способом по Ж. Ревердену -- С.М. Янович-Чайнскому

Метод местной кожной пластики

Метод основан на эластических свойствах кожи и подвижности ее за счет подкожно-жирового слоя. Мобильность кожи особенно увеличивается при отсепаровывании ее с краев.

Метод местной кожной пластики позволяет закрыть небольшие дефекты кожи путем отслойки и сближения краев раны. Мобилизированные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом благодаря более совершенному сопоставлению слоев краев раны и удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.

Цельзус предложил делать послабляющие разрезы, что значительно увеличивает подвижность краев кожи и дает возможность закрывать обширные дефекты ее.

Методика местной пластики тщательно разработана Шимановским, который приводит схемы для закрытия различной формы дефектов кожи. Эти методы тщательно разработаны рядом старых хирургов: Брунсом, Диффенбахом, Лангенбеком и др.

Изучение указанных схем и способов пластики так же необходимо, как грамматика при изучении языка.

Ниже приводятся 24 правила закрытия дефектов, схематизированных и распределенных по группам; в основу такого деления положена форма дефекта.

Первая группа схем объединяет способы закрытия треугольных дефектов (здесь предлагается 8 схем); вторая группа -- по закрытию прямоугольных дефектов (5 схем); третья группа -- способы закрытия дефектов эллиптической формы (6 схем); четвертая группа -- способы пластики по закрытию дефектов круглой формы (5 схем).

При чтении схем необходимо руководствоваться условными обозначениями: черный цвет обозначает формы дефектов тканей, которые необходимо закрыть; пунктир -- направление разреза тканей; участки заштрихованные -- отсутствие кожного покрова; со стрелкой -- отсепарованную кожу.

Треугольные дефекты могут закрываться с мобилизацией одной стороны края раны (рис. 9, схема 1), двух сторон (схема 2) путем проведения прямых или дугообразных разрезов (схемы 3, 5). Схема 4 показывает закрытие дефекта с образованием треугольных лоскутов.

На схеме 6 приводится предложение Диффенбаха о проведении надрезов кожи по бокам от дефектов, причем образуются две непокрытые раневые поверхности на месте боковых разрезов.

На схеме 8 представлен способ Бурова, очень не экономный в отношении сохранения кожи. Для закрытия треугольного дефекта необходимо иссечь почти такой же участок кожи, противоположно расположенный, чтобы образовать два тупоугольные лоскута, при стягивании которых закрывается первоначальный и вновь образованный дефект. Схема 7 показывает закрытие дефекта при простом стягивании краев раны.

Рисунки 8--10 показывают схемы пластики для закрытия прямоугольных дефектов.

Закрытие прямоугольных дефектов по схеме 9 (рис. 10) проводится простым стягиванием краев раны, по схеме 10 -- образованием четырехугольного лоскута с одной из сторон; при длинном четырехугольном дефекте это можно проделать с двух сторон по тому же принципу, тогда кожа натягивается свободнее. Длинный четырехугольный дефект можно превратить в щелевидный после иссечения двух треугольных кожных лоскутов на концах и зашивать его как прямой разрез по схеме 12. Схема, 13 показывает способ закрытия с иссечением дополнительных треугольных лоскутов.

На схеме 11 изображается способ закрытия большего четырехугольника, который разбивается на четыре части и по частям закрывается с образованием небольших лоскутов. Противолежащие лоскуты стягиваются и прикрывают дефект.

Закрытие эллиптоидных дефектов является наиболее простым и удобным. Их можно закрывать простой мобилизацией краев раны с последующим наложением линейного шва или дополнительными разрезами с боков (схемы 16, 17). Можно закрыть их путем образования дополнительных разрезов угловых лоскутов (схема 17) или серповидных (схема 14, 15).

Можно превратить фигуру эллипса в ромб (схема 18) при иссечении кожных треугольников и зашить рану линейным разрезом.

Закрытие овальных и круглых дефектов является более сложным, чем предыдущие. Рисунок 12 показывает, что такие дефекты для закрытия из круглых превращаются в ромбовидные, четыреугольные, треугольные с тем, чтобы их потом можно было легче закрыть по типу выше описанных форм. Превращение круга в треугольник, ромб или четырехугольник производится за счет дополнительного иссечения небольших участков кожи, как показано на схемах 20, 21, 22.

В некоторых случаях круглые формы дефектов закрываются при своеобразно выкроенных лоскутах кожи, как показано на схемах 23, 24 (рис. 12).

Шимановский еще в 1865 году писал, что эти схемы должны быть «чем-то в роде таблицы умножения, при помощи которых хирург уже легко может вычислить все новые случаи, задаваемые ему практикой».

Действительно это так и есть: большинство предложенных новых модификаций, способов является производным приведенных схем. Но наряду с приведенными способами и схемами операций имеются еще предложения, которые построены на других принципах и основах пластики. К таким можно отнести метод пластики встречными треугольниками, метод погружных кожно-толстых лоскутов и т.д.

При пластических операциях нередко приходится прибегать к разрезам под острым углом, к пластике встречными треугольными лоскутами.

Этот прием очень удобен, прост и позволяет удлинять или укорачивать тот или иной участок кожи, можно делать перемещения ее без получения раневой поверхности, которая обычно остается после производства ослабляющих разрезов, которые предложил применять Цельзус.

Образование треугольных лоскутов или, вернее, клиновидных лоскутов, позволяющих проводить указанные изменения при их перемещениях в коже, в дальнейшем вошли в практику пластических операций.

Лексер (1931) предложил встречные треугольники для перемещения угла глаза. В 1935 г. Проскуряковым был предложен способ пластики с перемещением клиновидных лоскутов при атрезиях носовых ходов, эту же методику с успехом применяли для перемещения кожной части перегородки носа и крыла его.

Лимберг А.А. в эту методику вкладывает совершенно иное толкование и смысл; он широко использует ее при устранении рубцовых натяжений путем удлинения их. Для этого им разработаны соответствующие схемы выкраивания треугольников, симметрично и несимметрично расположенных. В первом случае образуются два равномерных треугольных лоскута, во втором случае один треугольник с меньшим углом у вершины и большей подвижностью, а треугольный лоскут с более тупым углом и широким основанием обычно бывает с меньшей подвижностью.

Использование треугольных лоскутов в пластической хирургии не является чем-то новым. Это старый метод, применяемый еще до времен Шимановского (1865 г.), который еще в то время умело систематизировал вое приемы раскраивания кожных покровов для закрытия различных дефектов человеческого тела.

Проф. Лимберг давно занимается вопросами теории местнопластических операций, положив в основу этой задачи -- изучение способов пластики встречными треугольными лоскутами. В 1946 г. вышла в свет его книга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», где автор подходит с точки зрения математического анализа любого дефекта поверхности кожи, приравнивая его к какой-либо геометрической фигуре: ромбу, треугольнику, квадрату и т. д. Исходя из этого и проводится планирование каждой пластической операции в аспекте математического расчета.

Не вдаваясь в теоретические рассуждения нужно или не нужно применять сложные алгебраические и геометрические вычисления при пластических операциях, можно отметить одно, что метод клиновидных лоскутов заслуживает внимания, чтобы на нем останавливаться. Его называют встречным методом треугольных лоскутов, «пластикой Z-образным разрезом» или «N-образным разрезом». Этот метод называется и был описан как способ перемещения клиновидных лоскутов, т. к. этот лоскут по форме больше похож на клин и при пересадке он вклинивается в разрез. При пользовании этим методом необходимо всегда помнить о ряде моментов: о полноценности тканей, из которых выкраиваются клиновидные лоскуты, о их васкуляризации, толщине, растяжении и ряде других факторов.

Все это является залогом успеха операции, где применяется этот способ.

Широкое распространение получила настоящая методика в хирургии для устранения стойких обширных перепончатых рубцов, после ожогов тела. Подобные рубцы часто служат причиной притягивания и контрактур конечностей, пальцев, шеи, в челюстно-лицевой практике подобные рубцы приводят к контрактурам челюстей и расстройству жевания. При использовании метода встречных клиновидных лоскутов, длина стягивающих рубцов обычно увеличивается, что видно из схемы, заимствованной из книги Лимберта (рис. 14).

Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии применяется довольно широко и большей частью в тех случаях, где выше описанные методы пластики являются мало пригодными или же где требуется сосредоточить в области дефекта довольно большое количество материала, чтобы можно было восполнить утраченные ткани.

Этот метод имеет широкое применение и в лор-хирургии, мы им пользуемся около двух десятков лет. Эта методика нами применяется при устранении атрезии носовых ходов, мной разработана специальная операция, применяем клиновидные лоскуты в отопластике при притянутых рубцами ушных раковинах, при расправлении складок уха, при ларингопластике для устранения мембран гортани, однажды пришлось применить этот способ на пищеводе в верхнем отделе для устранения стриктуры пищевода после ожога.

В ринопластике клиновидными лоскутами пользуются для коррекции перегородки носа крыльев, особенно при присасывающихся крыльях, и в ряде других операций.

Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутокластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.

Несвободная кожная пластика. Основным принципом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кровеносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.

Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (способы А.А. Лимберга, Joseph), которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи - раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кожный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика «мостовидным лоскутом» по Н.В. Склифосовскому и Sontag, пластика по методу В.П. Филатова «филатовский стебель».

Метод «итальянской пластики» на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пластики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А. Богораза, Н.Н. Блохина, Б.В. Парина.

Пластика «мостовидным способом» по Н.В. Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову - «филатовский стебель» заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежедневным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лоскута, начиная с 10 минут до 1-2 часов в течение 2-4 недель. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему закрытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в области другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 недели лоскут отсекают от руки и заканчивают процесс пластики кожного дефекта.

Успех кожной пластики по методу В.П. Филатова обеспечивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута. С помощью филатовского стебля удается формировать нос, веки, губы, уши, щеки. Особое значение филатовский стебель имеет для пластического закрытия дефекта кожи, образовавшегося от трофической язвы, а также дефектов кожи культи конечности.

Свободная пересадка кожи. Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пластики перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов - дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

В клинической практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.

Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи - пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Виды пластики и методика взятия трансплантата ничем не отличаются от описанных выше. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости.

Цель кожной пластики – восстановление непрерывности кожных покровов, улучшение внешнего вида частей тела, а также предотвращение образования грубых рубцов на месте дефектов кожи.

При свободной кожной пластике трансплантат (пересаживаемый фрагмент кожи) полностью отсекают от донорской зоны (места взятия трансплантата).

Виды свободной кожной пластики:

1. Пластика полнослойным кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют кожу на всю её толщину.

2. Пластика расщеплённым кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют эпидермис.

При несвободной кожной пластике трансплантат от донорской зоны отсекают не полностью. Трансплантат при данном виде кожной пластики принято называть лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики:

1. Пластика местными тканями – близлежащие ткани ушивают над дефектом.

2. Пластика лоскутом на питающей ножке – формируют лоскут, которым замещают дефект.

Особенности видов кожной пластики.

Свободная кожная пластика полнослойным лоскутом.

При этом виде кожной пластики кожный покров в донорской зоне не восстанавливается. Там остается дефект, который необходимо ушить (т.н. «донорская рана»). В качестве донорских зон выбирают области тела с подвижной кожей, где можно ушить дефект без натяжения. Например – участок бедра или передней брюшной стенки. Кроме того, это существенно ограничивает размер транплантата.

Кожу выбранного участка, для удобства срезания, можно инъецировать физиологическим раствором или 0,25-0,5% раствором новокаина. Учитывая, что при заживлении происходит рубцовое сморщивание по линии сшивания, трансплантат должен быть на 1 / 4 - 1 / 5 больше дефекта. Трансплантат располагают на дефекте кожи и подшивают по краям отдельными швами. В некоторых случаях требуется увеличить размер трансплантата. Для этого трансплантат перфорируют – делают сквозные параллельные насечки, расположенные в «шахматном» порядке, и растягивают. Кроме того, перфорация улучшает отток раневого отделямого из-под трансплантата.

Свободная кожная пластика расщеплённым лоскутом.

При данном виде пластики кожный покров в донорской зоне восстанавливается. Это связано с тем, что после забора трансплантата в устьях волосяных луковиц и сальных желез сохраняются фрагменты эпидермиса, способные к регенерации. Сохраняются они и в толще кожи, за счет складчатости эпидермально-дермального соединения (т.н. «дермальных сосочков»). Следовательно, при пластике расщепленным лоскутом возможен забор значительно бо льших трансплантатов.

В качестве донорских зон используют области тела с малой кривизной и относительно большими площадями кожи (область бедер, передней брюшной стенки). При необходимости возможно использование и других областей тела в качестве донорских зон.

Толщина расщепленного трансплантата составляет 0,2-0,4 мм. Для его забора используют специальные ножи или специальные инструменты-дерматомы с ручным или механическим приводом лезвий. Подшивание трансплантата по краям необязательно. При необходимости трансплантат перфорируют и растягивают.

Несвободная кожная пластика.

При пластике местными тканями возникающее натяжение устраняют послабляющими разрезами (например, Y-образной формы).

Виды пластики лоскутом на питающей ножке:

1. С формированием лоскута поблизости к дефекту – например, пластика встречными треугольными лоскутами по типу Лимберга.

2. С формированием лоскута на отдалении от дефекта:

a. «итальянский способ» ринопластики – с замещением дефекта кончика носа мягкими тканями плеча;

b. пластика мягких тканей кончика пальца с временным вшиванием его в мягкие ткани ладони – т.н. пальмарная пластика кончика пальца);

c. пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Из кожи и подкожной жировой клетчатки формируют стеблевидный лоскут в форме «чемоданной ручки». Одним концом лоскута замещают дефект. Другой конец периодически пережимают (т.н. «тренировка лоскута»), чтобы развить кровообращение на месте закрытого дефекта. В дальнейшем лоскут окончательно отсекают и перемещают на дефект;

d. Пластика «островковым» лоскутом – питающую ножку лоскута препарируют, оставляя в её составе только кровеносные сосуды, что увеличивает длину и направление перемещения лоскута.

Общие вопросы. Вопрос 12.