Вторичный период сифилиса обычно наступает через. Болезнь в свободном доступе: можно ли случайно заразиться сифилисом. Причины развития болезни

Вторичный сифилис представляет собой следующую стадию развития болезни. Активизация представленного этапа происходит спустя 2-5 месяцев после заражения. При развитии патологии происходит распространение бактерий бледной трепонемы - основного возбудителя. При вторичном сифилисе симптомы крайне разнообразны, что усложняет проведение диагностических мероприятий.

Причины

Причины, в результате которых происходит вторичное поражение, связаны с патологической деятельностью бактерии бледной трепонемы. Подобные микроорганизмы в течение длительного времени могут сохраняться, при этом имея защиту от антибиотиков и антител пациента. Это связано с заключением бактерии в фагосомах, что имеет весьма неприятные последствия. Помимо получения такой защиты, фагосома сдерживает трепонему от распространения по всему организму. В результате болезнь протекает в скрытной фазе.

Чувствительность бактерии повышается, если она находится вне организма. В результате трепонема обладает чувствительностью к высыханию, прямым солнечным лучам, химическим веществам и термической обработке. Вирулентность бактерии сохраняется и на предметах домашнего быта, но до полного высыхания названного организма. Низкие температуры не приводят к гибели трепонем.

Вторичный характер патологии указывает на дальнейшее развитие болезни, так как возбудитель уже находится в теле пациента. Патогенные микроорганизмы распространяются по организму больного, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате появляется лимфаденопатия, диффузные и локализованные поражения кожных покровов и внутренних органов.

Симптомы

Поражение слизистых оболочек и покровов кожи имеет свои особенности в каждом случае. Существуют несколько типов заболевания, которые и определяют характер признаков. Первой формой в этом списке является вторичный свежий сифилис. Она начинает развиваться после первичного вида патологии. Заболевание может длиться несколько месяцев. При развитии у пациента на коже появляется мелкая сыпь.

Кроме того, выделяется вторичный рецидивный сифилис, при котором образуются рецидивы. На представленном этапе происходит чередование скрытых и открытых фаз болезни, при которых сифилис себя проявляет и угасает. После завершения представленного этапа проявления возникают снова. Ситуация осложняется наличием скрытой формы вторичного сифилиса. В большинстве случаев пациенты принимают проявления этого типа за признаки первичной формы, которая не была полностью устранена.

Симптомы вторичного сифилиса имеют следующие особенности:

1. Шелушение кожных покровов отсутствует.
2. Отсутствует зуд и болезненность пораженных участков.
3. Проявления могут исчезать самостоятельно и без возникновения рубцов.
4. Элементы имеют разрозненный характер, а форма высыпаний круглая.
5. Сыпь имеет красный оттенок. В редких случаях - темный или багровый цвет.
6. Элементы высыпаний плотные.

Признаки

К признакам вторичного сифилиса относятся высыпания на кожных покровах. Эти элементы характеризуются большим разнообразием. Сыпь на коже и другие симптомы представлены следующими проявлениями:

1. Эритематозной ангиной.
2. Сифилитической лейкодермой.
3. Анальными кондиломами.
4. Ладонно-подошвенным характером сифилида.
5. Папулезным сифилидом.
6. Розеолезным сифилидом.
7. Облысением сифилитического характера.

Вторичный период сифилиса часто представлен розеолезным сифилидом. Такой признак указывает на активное распространение бледной спирохеты по организму зараженного человека. Розеола характеризуется небольшим пятном, указывающим на развитие воспалительной реакции. Пятно имеет бледно-розовый или розовый оттенок, форма часто овальная или круглая, но контуры нечеткие. Диаметр подобного образования не превышает 1,5 см. Возникновение розеол наблюдается по причине сбоя в работе кровеносной системы.

Для рецидива патологии характерны высыпания на коже в виде папулезного сифилида. Новообразование представлено узелком, который обладает круглой формой. Для папулы характерна эластичная консистенция в сочетании с плотностью. Образование в начале развития имеет гладкую поверхность, но через некоторое время появляется шершавость. Подобное шелушение приводит к появлению воротничка Биетта - возникновению на краях каймы.

Появляется папула в любых местах, но чаще ее обнаруживают на поверхности ладоней или на коже гениталий. Появление представленного типа сифилида происходит волнами, при которых образование пропадает и появляется снова.

Сыпь при вторичном сифилисе представлена разновидностью папулезного сифилида - ладонно-подошвенной формой. Возникают похожие на мозоли узелки, обладающие разными оттенками: бурым, фиолетовым или ярко-красным цветом. Поверхность тоже может быть разной - гладкой или шершавой. На начальном этапе образование характеризуется целостностью, но в процессе развития трескается или начинает шелушиться. По этой причине папула часто не замечается пациентами, так как подобное проявление делает ее похожей на мозоль.

Иногда в области анального отверстия появляется вегетирующая папула, которая может объединяться с другими новообразованиями. Для подобных папул характерен белый налет и роговой слой. В большинстве случаев именно представленный признак способствует определению вторичного сифилиса.

При заражении сифилисом и развитии следующего этапа появляется ожерелье Венеры - сифилитическая лейкодерма. Возникновение признака происходит через 4-6 месяцев после заражения. В результате на шее появляются обесцвеченные пятна. Болезненные ощущения и дискомфорт отсутствует, однако высыпания могут сохраняться на поверхности в течение нескольких лет.

Розеолы могут возникнуть на слизистых оболочках полости рта, что указывает на развитие сифилитической ангины. Глотка пациента приобретает красный оттенок, а розеолы имеют четкие очертания. На стадии рецидива подобные проявления могут быть единственными признаками, указывающими на развитие сифилиса у больного. Иногда у пациентов возникает осиплость, присутствует поражение голосовых связок, что приводит к изменению тембра голоса.

Выпадение волос тоже встречается часто. Характер выпадения представлен локальными изменениями или поражениями, затрагивающими большие участки. Ярким проявлением патологии является мелкоочаговое облысение. Диагностировать подобный признак достаточно легко. Что касается диффузного облысения, то анализ этого состояния крайне сложен, так как признак свойственен многим болезням.

Диагностика

Вторичный сифилис необходимо обнаруживать своевременно. Для выявления патологии проводят лабораторные исследования и используют разнообразные методы. Во время диагностики применяют следующие способы обнаружения патологии:

1. Реакцию пассивной гемагглютинации.
2. Реакцию иммунофлюоресценции.
3. Микрореакцию преципитации.
4. Исследование в темном поле.
5. Реакцию Вассермана.
6. Иммуноферментный анализ.

Для исследования в темном поле применяют микроскоп, который позволяет врачам проводить наблюдение за живыми микроорганизмами. С помощью микрореакции преципитации можно обнаружить антитела, которые вырабатываются организмом больного для борьбы с развитием и проникновением бледной трепонемы в другие участки организма.

Чтобы исключить ложноположительные результаты диагностики, направленной на выявление сифилиса, используют реакцию иммунофлюоресценции. Зафиксировать сифилис можно с помощью реакции пассивной гемагглютинации. Анализ позволяет определить стадии патологии.

Определение половых инфекций возможно с помощью иммуноферментного анализа. Имеется большое число модификаций подобного исследования, что позволяет получить точный результат. Что касается реакции Вассермана, то подобное исследование постепенно заменяется более новыми методиками.

Если вторичный сифилис имеет внешние проявления, то применяют дифференциальную диагностику. Подобная тактика может применяться в случаях, когда у пациента имеются следующие болезни и проявления:

1. Лишай.
2. Корь.
3. Краснуха.
4. Пятнистая токсикодермия.
5. Пятна от укусов.
6. Розовый лишай.
7. Ожерелье Венеры.

Лечение

Лечение вторичного сифилиса представляет собой комплекс мер и методик, направленных на всестороннее воздействие. Кроме того, пациенту требуется наблюдаться у специалиста. Во время терапии применяют антибактериальные средства, назначение которых происходит курсом. Длительность применения подобных лекарств может достигать 3 недель.

Лечение проводится и при помощи антибиотических препаратов пенициллинового ряда. Это связано с восприимчивостью возбудителя болезни к названной категории лекарств. Устранить вторичный сифилис можно, но для этого требуется четко следовать указаниям врача и наблюдаться часто у специалиста.

Во время терапии используются уколы, которые вводят внутримышечно через каждые 3 часа. В некоторых случаях может назначаться домашняя терапия, однако большинство ситуаций требует лечения в условиях стационара.

Помимо названных средств, врач может назначать лечение с помощью ультрафиолетового облучения, биогенных стимуляторов и иммуностимуляторов. На период лечения специалист может выписать витамины. Пациентам требуется обращать внимание, что самостоятельное лечение полностью запрещено, так как это приведет к ухудшению состояния и дальнейшему развитию болезни. Набирает популярность терапия, выполняемая с помощью одного укола. Вторичный тип патологии не может устраняться так быстро, так как лечение представляет собой длительный и трудоемкий процесс.

Особенно патология опасна для женщин, находящихся в интересном положении. Заболевание может передаться ребенку с вероятностью 100%, так как исследования показали, что рождение здорового малыша при наличии вторичного сифилиса у матери практически невозможно. Болезнь сильно скажется и на течении беременности, так как велика вероятность прерывания. Поэтому требуется наблюдаться у специалиста чаще, следовать его указаниям.

Профилактика вторичной формы заключается в своевременном обнаружении и лечении первичного типа недуга. Нужно уделять много внимания собственному здоровью и заботиться о защитных механизмах организма. Избежать появления и развития сифилиса можно, если не иметь случайных половых контактов, предохраняться и устранять возникшие болезни своевременно. Легче предупредить появление патологии, чем потом заниматься устранением заболевания, так как для этого потребуется потратить много времени и усилий.

Таким образом, вторичный характер сифилиса является следующим этапом развития патологии.

При появлении признаков болезни требуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

В противном случае патология перейдет на следующий этап развития, который является более опасным для здоровья и жизни больного. Запрещается лечить сифилис самостоятельно, так как это приводит к ухудшению течения недуга, выработке патогенными бактериями защиты от антибиотиков и снижению шансов на выздоровление.

Сифилис известен человечеству многие века, как заболевание, передающееся половым путем. Пик заболеваемости в Европе пришелся на 16-18 век и именно тогда были подробно описаны признаки болезни. Долгое время для лечения сифилиса существовало лишь одно средство – токсичный препарат ртути, который негативно воспринимался больными. До открытия антибиотиков инфекция поражала целые семьи, поселения и передавалась из поколения в поколение.

В настоящее время разработаны действующие схемы лечения сифилиса, однако, с недавних пор заболеваемость им вновь поползла вверх. В подавляющем числе случаев клиницисты диагностируют заболевание на 3-4-ой стадиях, когда происходит поражение головного, спинного мозга, внутренних органов, кожи и слизистых. До развития подобных явления проходит не один год после заражения, но начальные стадии сифилиса протекают без неприятных ощущений и человек долгое время не обращается за помощью.

Вторичная стадия сифилиса – одна из самых длительных. Ее течение занимает от 2-х до 15-ти лет, на протяжении которых обострения сменяются бессимптомными периодами. Зачастую проявления вторичного сифилиса больные купируют самостоятельно, приобретая в аптеке симптоматические препараты. Длительное время они не догадываются о присутствии в организме патогенного микроорганизма, который тем временем продолжает свое разрушительное дело.

О сифилисе в целом

Возбудитель сифилиса – подвижная микроскопическая спирохета Treponema pallidum. Она не является в полной мере бактерией, так как устроена более совершенно, но и до организации простейших она не дотягивает, занимая между ними промежуточное место. Источник заражения – это инфицированный человек, который обладает максимальной заразностью во время первых двух стадий сифилиса. Передача инфекции происходит следующими путями:

• половым – бледная трепонема передается при любых видах секса, если партнеры не используют презерватив;
• контактно-бытовым – передача возможна через общее белье, влажные полотенца, банные принадлежности, если на них сохранились свежие выделения больного;
• вертикальным (от больной матери к ребенку) – трепонема проникает через плаценту, выделяется в большом количестве с грудным молоком. Заражение младенца возможно как во внутриутробном периоде, так и после него.

Бледная трепонема плохо переносит высушивание, воздействие щелочного мыла, дезинфицирующих средств, нагревание. Длительное время она сохраняется во влажных выделениях из половых путей, в плазме крови, при охлаждении и замораживании.

Сифилис – это инфекция со строгой стадийностью течения. В своем развитии она проходит через следующие периоды:

• Инкубационный – от момента заражения до появления шанкра в среднем проходит 10-15 дней, максимальная длительность периода – 190 дней.
• – появление на месте внедрения трепонемы безболезненного бугорка – твердого шанкра, к которому в течение одной недели присоединяется местная реакция лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Через 3-4 недели описанные изменения самостоятельно проходят без лечения.
• Вторичный период сифилиса – начинается спустя 2,5 месяца после инфицирования, проявляется сыпью на туловище и конечностях больного. Появление сыпных элементов связано с гематогенной диссеминацией трепонемы в различные части тела и воспалительной реакцией в капиллярах кожи на присутствие возбудителя. Течение периода во многом зависит от иммунной реактивности человека, но в большинстве случаев возникшая сыпь не доставляет никакого дискомфорта. Она бесследно проходит без лечения, рецидивы продолжаются в среднем 2-4 года.
• Третичный – образование на коже, слизистых, во внутренних органах очагов специфического воспаления – сифилитических гумм. Они распадаются с разрушением нормальных тканей и формированием крупных дефектов (проваливается нос, разрушается небо). Также третичный сифилис протекает с тяжелым поражением коры головного мозга (нейросифилис), приводит к повреждению спинного мозга с нарушением мышечной силы и подвижности конечностей.

На поздних стадиях человеку помочь крайне сложно, так как происходят необратимые изменения в тканях. Нередко исходом сифилиса становится тяжелая инвалидность или смерть от поражения внутренних органов. Проще всего диагностировать болезнь, когда появляются симптомы вторичного сифилиса, но для этого необходимо себе их представлять.

Течение вторичного периода

Клинические проявления этой стадии весьма разнообразны и на первый взгляд не связаны с половой инфекцией. Значительная продолжительность вторичного периода сифилиса, нормальное самочувствие больного, периоды полного отсутствия симптомов – все эти факторы приводят к поздней диагностике болезни. Пациент может не связывать эпизоды высыпаний между собой, списывая их на проявления аллергии и устраняя их антигистаминными препаратами.

В течение вторичного периода выделяют:

• Вторичный свежий сифилис – первоначальное появление дерматологических симптомов, нередко у больных сохраняется твердый шанкр/гиперпигментация в месте его локализации/регионарный лимфаденит. Серологические реакции на этой стадии положительный у всех зараженных без исключения.
• Рецидивирующий – все последующие эпизоды болезни, которые повторяются 1-2 раза в год и полностью исчезают после 5-ти лет сифилиса. С каждым новым рецидивом элементы сыпи становятся все более бледными и малочисленными.

Кожные проявления сифилиса – это лишь видимая часть заболевания. Изменения, подобные кожным, захватывают все слизистые оболочки человека: желудочно-кишечного тракта, дыхательных и половых путей и висцеральные органы. В связи с этим тяжелые формы вторичного сифилиса протекают со значительным ухудшением состояния больного.

Основные признаки вторичного сифилиса это:

• сыпь на коже и слизистых;
• воспалительные элементы на коже и слизистых – сифилиды;
• облысение;
• изменение пигментации кожи.

Изредка встречается бессимптомный вторичный сифилис, он связан с приемом антибиотиков после заражения по какому-либо иному поводу. Если их дозы недостаточно для уничтожения бледной трепонемы, развивается скрытая инфекция, установить которую можно лишь по анализу крови.

Сыпь

Сыпь при вторичном сифилисе называется пятнистый сифилид. Она появляется у абсолютного большинства больных в виде элементов от бледно-розового до насыщенного красного цвета на коже и слизистых. Типичная локализация сыпи – это боковые поверхности туловища, верхняя половина живота, в нетипичных случаях она появляется на любых частях тела.

Элемент сыпи – розеола – представляет собой пятно с нечеткими границами диаметром 2-15 мм. Розеолы лежат на коже разрозненно без слияния друг с другом. Пальпация их безболезненна, их появление не сопровождается зудом, лихорадкой или иными инфекционными симптомами. Поверхность розеолы не выступает над кожей, при надавливании она бледнеет и приобретает цвет нормальной кожи. Элементы сыпи не шелушатся даже в период заживления, в отличие от многих других сыпных заболеваний.

Розеолы появляются постепенно, подсыпания длятся несколько дней. В первый раз они лежат симметрично, то есть элементы сыпи находятся на одинаковых частях тела справа и слева. Вторичный рецидивный сифилис характеризуется большим размером розеол, но их меньшим количеством, ассиметричным расположением. Нередко они группируются в гирлянды, кольца, площадки. Сыпь сохраняется на коже от 3-х недель до 2-х месяцев, после чего бесследно исчезает без лечения.

Папулезный сифилид

Обычно папулезный сифилид – это проявление вторичного рецидивного сифилиса, крайне редко он появляется одновременно с первым эпизодом розеолезной сыпи. Папулы – это воспалительные элементы в дерме кожи, которые выступают над ее поверхностью и на ощупь представляют собой округлые или овальные уплотнения. Период их жизни составляет 1-2 месяца, затем они рассасываются, оставляя после себя участки гиперпигментации.

Вторичный период сифилиса может протекать через:

• Лентикулярный папулезный сифилид – это плотные образования на коже в виде усеченного конуса с гладкой поверхностью. Цвет их варьирует от розово-красного до синюшного и желто-красного. Свежие папулы при надавливании на них резко болезненны – это один из характерных симптомов сифилиса (симптом Ядассона). При заживлении сифилид покрывается мелкими белыми чешуйками, которые затем отторгаются. Чаще всего папулы локализуются на голове по линии роста волос, образуя «корону Венеры» и на задней поверхности шеи. Однако они встречаются на любых частях тела и могут напоминать по течению псориатическое поражение кожи.
• Милиарный папулезный сифилид – это образование мелких (диаметром до 2-х мм) узелков в устьях сальных желез. Они имеют округлую форму, плотную консистенцию, бледно-розовый цвет и покрыты мелкими чешуйками. Локализуются папулы на участках с жирной кожей: на верхней 1/2 груди и спины, иногда на животе. Такая сыпь характерна для людей с угнетенным иммунитетом, больных с хронической патологией, алкоголиков. Милиарный сифилид долго сохраняется на коже и устойчив к специфическому лечению.
• Нумулярный папулезный сифилид – это появление на коже единичных монетовидных плоских папул диаметром 2-2,5 см. Они окрашены в бурый или синюшно-красный цвет, нередко сочетаются с другими видами сифилид. Рассасывание их происходит в течение нескольких месяцев, после себя нумулярные папулы оставляют рубцы, пигментацию, атрофию кожи.

Пустулезный сифилид

У людей с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, наркоманы, больные с тяжелой хронической патологией) к папулам присоединяются гнойнички. Такие элементы называются пустулезным сифилидом, которые проявляются как:

• Сифилитическое импетиго – крупные (1-2 см) папулы на коже, в центре которых через 3-4 дня от появления образуется полость, заполненная гноем. Через некоторое время она вскрывается с выделением клейкой серо-желтой жидкости. Выделения засыхают на папуле в виде корки. Поначалу она легко снимается, затем толщина ее увеличивается и все более плотно склеивается с подлежащими тканями. Корка отпадает, когда прекращается выделение гноя из папулы, оставляя вместо себя гиперпигментацию или рубец.
• Угреватый сифилид – папулы связаны с устьями сальных желез, поэтому впоследствии гной смешивается с кожным салом. Образующиеся корки имеют желтоватый или буро-черный цвет и жирную консистенцию. Они существуют около 2-х недель, после чего самостоятельно отпадают, оставляя вместо себя небольшие вдавленные рубчики.
• Сифилитическая эктима – это самый тяжелый вариант течения болезни. Как правило, она образуется через 1/2 года от начала болезни и сочетается с выраженным ухудшением состояния больного. Клинически эктима напоминает фурункул: в толще кожи появляется болезненный узел ярко-красного цвета, на поверхности которого через некоторое время созревает полость, заполненная гноем. После ее вскрытия образуется плотная грязно-желтая корка, вдавленная в папулу. Под коркой скрывается болезненная язва, заполненная гнойным отделяемым. Эктима существует на коже в течение нескольких месяцев, после чего она заживает с образованием пигментированного рубца.

Алопеция

Сыпь при вторичном сифилисе в ряде случаев сочетается с диффузным или очаговым облысением (алопецией). Выпадение волос связано с непосредственным воздействием бледной трепонемы на волосяные луковицы, в результате которого вокруг фолликула образуется зона воспаления, нарушающая его питание. Формируются очаги облысения округлой формы, расположенные в большинстве случаев в височно-теменной и затылочной областях головы. Диаметр проплешин составляет 1-1,5 см, они имеют неправильную форму, лежат разрозненно и не сливаются между собой.

Волосы в очагах облысения выпадают не полностью, отчего шевелюра больного становится похожа на «мех, изъеденный молью». Кожа головы, в отличие от грибковых поражений, не шелушится и имеет обычный цвет.

Диффузное облысение – это выпадение волос по всей поверхности головы равномерно, приводящее к резкому поредению шевелюры больного. Обычно оно начинается с висков и постепенно захватывает остальные области. Меняется характер волос: они становятся тусклыми и на ощупь напоминают парик. Диффузное и очаговое облысение в ряде случаев сочетаются между собой. Выпадение волос при вторичном сифилисе обычно возникает на первом году болезни и связано с появлением розеолезной сыпи. Их рост полностью восстанавливается спустя пару месяцев от облысения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса включает в себя обширный круг кожных болезней и острых инфекций. Розеолезную сыпь несложно перепутать с высыпаниями при кори, брюшном тифе, краснухе и сыпном тифе. Однако, в отличие от перечисленных болезней, общее состояние больного не нарушается и полностью отсутствуют симптомы поражения внутренних органов.

Сифилиды дифференцируют с кожными заболеваниями, которые зачастую сопровождаются зудом, болезненностью и выраженными признаками воспаления кожи. Окончательно отличить их друг от друга позволяет микроскопическое и иммунологическое исследование отделяемого/соскоба с папул. При сифилисе они содержат большое количество подвижных бледных трепонем.

Сифилитическую алопецию дифференцируют с андрогенным облысением и грибковыми поражениями кожи головы. В первом случае наблюдается нормальное содержание половых гормонов в крови и положительный анализ на сифилис. В отличие от грибкового облысения кожа головы при вторичном сифилисе не шелушится, отсутствуют признаки воспаления и споры грибка.

Лечение

Лечение вторичного сифилиса по сути несложное, но требует строго соблюдения дозы антибиотика. Недостаточная концентрация лекарства становится для бледной трепонемы сигналом бедствия, в ответ на который она переходит в неуязвимую L-форму. Она позволяет микроорганизму пережить неблагоприятные условия и вернуться в жизнеспособное состояние после их устранения.

Все методики терапии вторичного сифилиса основаны на парентеральном введении антибиотиков пенициллинового ряда. Лечение розеолезной сыпи проводят в амбулаторных условиях препаратами длительного действия. Их вводят 1-2 раза в неделю курсом по 6-10 инъекций. Тяжелые формы сифилиса, алопецию, поздние рецидивы лечат ежедневными внутримышечными или внутривенными инъекциями пенициллиновых антибиотиков. Вторичный скрытый сифилис длительностью более полугода излечивают введением пенициллина 4 раз/сут. в течение 20-ти дней.

Перед тем как лечить вторичный сифилис врач обязательно узнает у пациента об аллергических реакциях на пенициллиновые антибиотики. Если они имели место быть, терапию проводят препаратами других групп.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (A51.3)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путем, для которого характерно хроническое прогредиентное (стадийное), рецидивирующее течение.

Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек возникает в результате гематогенной диссеминации инфекции, в среднем, после 9 - 10 недель после заражения.

Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек - это разновидность сифилиса, для которого характерна специфическая сыпь - пятнистые, папулезные, пустулезные и везикулезные сифилиды на коже и/или слизистых оболочках (диффузные и локальные розеолезные и папулезные сифилиды); лейкодерма (пятнистая, сетчатая, мраморная); алопеция (мелкоочаговая, диффузная, смешанная).

На фоне вторичных кожных проявлений могут развиваться ранние висцеральные поражения - кардиоваскулярный сифилис, гепатит, гастрит и др., поражения опорно-двигательного аппарата (ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей, синовиты, остеоартриты).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
Код протокола:

Код (коды) МКБ Х

A51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

Сокращения, используемые в протоколе:
АМП - антимикробные препараты
в/м - внутримышечно
г - грамм
ЕД - единицы действия
ИФА - иммуноферментный анализ
КСР - комплекс серологических реакций
МНН - международное непатентованное название

Мл - миллилитр

Мг - миллиграмм
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РМП - реакция микропреципитации
РСК - реакция связывания комплемента
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

Р-р - раствор

RW - реакция Вассермана

Дата разработки протокола : 2014 год.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Классификация

Клиническая классификация сифилиса вторичного кожи и слизистых оболочек :

По стадии течения:

Сифилис вторичный свежий;

Сифилис вторичный рецидивный;

Сифилис скрытый.

По форме:

Розеолезный сифилид;

Папулезный сифилид;

Сифилитическая алопеция;

Сифилитическая лейкодерма;

Очаги поражения на слизистых оболочках;

Широкая кондилома;

Пустулезный сифилид.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общеклинические методы: Обнаружение бледной трепонемы в отделяемом половых органов с помощью темнопольной микроскопии

Серологические: постановка реакции Вассермана в сыворотке крови

Постановка РПГА с антигеном бледной трепонемы в сыворотке крови

ПЦР: обнаружение Treponema pallidum в биологическом материале методом ПЦР

ИФА: определение Jg M, Ig G к Treponema pallidum в сыворотке крови ИФА-методом

ИФ: определение антител к Treponema pallidum в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови:

Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Культуральное исследование для идентификации условно-патогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);

УЗИ органов малого таза.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Микроскопия в темном поле или прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) или полимеразная цепная реакция (ПЦР).

При невозможности проведения прямой детекции следует использовать серологические тесты:

Нетрепонемные тесты - один из списка: МРП (микрореакция преципитации) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги: RPR (Rapid Plasma Reagins) - тест быстрых плазменных реагинов; VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory - тест Исследовательской лаборатории венерических болезней); РСК - Реакция Связывания Комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами.

Трепонемные - один из списка: Реакция Пассивной Гемагглютинации (РПГА); иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела классов IgM, IgG и суммарные; реакция иммунофлюоресценции (РИФ или FTA), Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ); ПЦР.

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимические анализы крови (АсАТ, АлАТ, общий билирубин, глюкоза);

Тест на ВИЧ;

Кал на яйца глист (у детей до 14 лет);

Тест на гепатиты - В, С.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ крови (к концу терапии);

Общий анализ мочи (к концу терапии);

МАНК (ПЦР) на другие ИППП (в первую очередь идентификация C. Trachomatis) до начала терапии;

Микроскопия мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму для идентификации N. Gonorrhoeae и T. vaginalis) - до лечения.

К концу терапии для контроля эффективности терапии - нетрепонемные тесты - один из списка: МРП (микрореакция преципитации) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги: RPR (Rapid Plasma Reagins) - тест быстрых плазменных реагинов; VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory - тест Исследовательской лаборатории венерических болезней).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Культуральное исследование для идентификации условно-патогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно - и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);

УЗИ органов малого таза.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы :

Поражение кожи и слизистых оболочек, половых органов,

Выпадение волос,

Субъективные ощущения в области высыпаний;

Увеличение лимфатических узлов.

Анамнез:

Обязательно выясняются следующие данные:

Давность появления высыпаний на коже/слизистых оболочках;

Время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения, до появления высыпаний на коже и/или слизистых оболочках;

Повторность поражений кожи и слизистых оболочек;

Был ли ранее поставлен диагноз сифилис и когда лечился;

Было ли ранее поражение кожи/слизистых оболочек половых органов;

Обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания;

Имеются ли в семье несовершеннолетние дети.

Физикальное обследование:

Патоморфологическая картина изменений на коже зависит от клинической формы:

- При вторичном свежем сифилисе:

Сифилиды более мелкие, обильные более яркого цвета. Располагаются симметрично преимущественно на кожн туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. Более выражен полисклероаденит (увеличенные, плотноэластической консистенции подвижные безболезненные подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные лимфатические узлы и др.).

- При вторичном рецидивном сифилисе:

Элементы более крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледного цвета. Они нередко расположены на туловище, волосистой части головы, лице, верхних и нижних конечностях, ладонях и подошвах, в промежности, паховых складках. На слизистых оболочках половых органов, рта, т.е. в местах, подвергающихся раздражению. Чаще характерна папулезная сыпь. Отмечаются увеличенные лимфатические узлы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные (подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные). Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов и систем.

Лабораторные исследования:

Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G: обнаружение АТ к Treponema Pallidum;

ПЦР в биологическом материале: обнаружение ДНК Treponema Pallidum;

Определение Treponema Pallidum в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антител к Treponema Pallidum;

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови: положительная реакция связывания комплемента;

Серологические: постановка реакции Вассермана в сыворотке крови: положительные результаты;

Постановка РПГА с антигеном бледной трепонемы в сыворотке крови: положительные результаты.

Инструментальные исследования: не проводятся.

Показания для консультации специалистов:

Консультация терапевта - при наличии специфических поражений внутренних органов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика сифилиса на основании клинических проявлений проводится с заболеваниями в зависимости от формы (таблица 1, 2, 3, 4, 5):

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пятнистых высыпаниях вторичного сифилиса:

Наименование	Основные симптомы
Краснуха	Сопровождается, как правило, довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния. Сыпь появляется сначала на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют округлую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд.
Корь	Сопровождается, как правило, довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния Сыпь обильная, крупная, сливающаяся. Появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей и стоп; при разрешении сыпи появляется шелушение. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика.
Брюшной (сыпной) тиф	Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолы при тифах не столь обильны, нередко бывают петехиальными; кроме того, в этих случаях отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит.
Токсикодермия	Острое начало и течение, яркая окраска элементов сыпи, быстрое присоединение шелушения, склонность к периферическому росту и слиянию, часто сопровождаются жжением и зудом.
Розовый лишай Жибера	Первоначально появляется материнская бляшка, представляющая собой овальное, розово-красное пятно размером около 1,5-3,0 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно мятой папирусной бумаге. Спустя 1-2 недели появляется множество аналогичных элементов, но меньшей величины, которые располагаются длинным диаметром по метамерам.
Отрубевидный лишай	Невоспалительные, шелушащиеся, склонные к слиянию пятна цвета кофе с молоком, чаще на верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет, чем окружающая кожа.
Педикулез	Пятна от укусов плошиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовым цветом, в центре некоторых пятен есть еле заметная геморрагическая точка; эти пятна не исчезают при надавливании.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика папулезных высыпаний при вторичном сифилисе:

Наименование	Основные симптомы
Красный плоский лишай	Папулы плоские, блестящие, полигональные, с пупкообразным вдавлением в центре папулы ливидного цвета. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом.
Парапсориаз	При каплевидном парапсориазе имеется триада симптомов свойственная только этому заболеванию. При поскабливании высыпаний выявляются скрытое шелушение, симптом «облатки», т.е. шелушение имеет вид коллоидной пленки и геморрагии вокруг папулы. Кроме того, высыпания при псориазе имеют меньший инфильтрат по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.
Псориаз	В отличие от псориазиформного папулезного сифилида для псориаза характерно феномены стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет.
Остроконечные кондиломы	Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом дольчатым строением, напоминающим цветную капусту, с тонкой ножкой. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании ножки, различную величину, достигающую диаметра 1 см и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный, нередко они легко кровоточат.
Геморроидальные узлы	В отличие от широких кондилом, которые всем основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна поверхность покрыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать длительное существование геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.
Лихеноидный туберкулез	Туберкулезные элементы имеют мягкую консистенцию, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, на поверхности высыпаний образуются нежные чешуйки, процесс начинается преимущественно в детском возрасте, туберкулиновые реакции положительные, нет других признаков сифилиса и серологические реакции отрицательные.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика пустулезных высыпаний вторичного сифилиса (включая угревидный (акнеподобный), оспенновидный, иметигинозный, эктиматозный, рупиоидный):

Наименование	Основные симптомы
Вульгарные угри	Характерно острое воспаление, болезненность, выраженная себорея и наличие комедонов. Хроническое течение с частыми рецидивами, возраст больных.
Папулонекротический туберкулез кожи	Локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, существует длительно, элементы развиваются торпидно, на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе.
Натуральная и ветряная оспы	Острое начало с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний сначала на лице, отрицательные серологические реакции.
Вульгарное импетиго	Острое начало, быстрое распространение, образование сначала фликтен без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность. По периферии наблюдаются «отсевы» со слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний. Болеют в основном дети.
Вульгарная эктима	Первоначально появляется стрептококковая пустула с остро-воспалительной реакцией кожи вокруг и без инфильтрации в основании.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермы и сифилитической алопеции при вторичном сифилисе:

Наименование	Основные симптомы
Витилиго	При витилиго отмечается полное отсутствие пигмента в очагах поражения, более крупные размеры очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию.
Вторичная лейкодерма (обусловленная отрубевидным лишаем)	При вторичной лейкодерме, возникающей на месте отрубевидного лишая депигментированные пятна имеют различную форму и величину, склонны к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания. Вблизи участков депигментации легко выявляются путем смазывания их йодной настойкой слегка шелушащиеся цвета кофе с молоком элементы.
Гнездная алопеция	Дифференциация часто бывает очень трудной. Однако при гнездной алопеции возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко ограниченные, с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос, а также зоной расшатанных волос по периферии.
Поверхностная трихофития	В очагах поражения имеется шелушение, в этих очагах волосы не выпадают, а обламывается. В пораженных волосах обнаруживаются споры гриба.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика поражении слизистых оболочек рта и гортани при вторичном сифилисе:

Наименование	Основные симптомы
Катаральная ангина	При катаральной ангине отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, эритема ярко-красная.
Лекарственные высыпания (токсикодермия)	Лекарственные высыпания на слизистой оболочке рта отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывают не только душки и миндалины, но и щеки, язык и др. при этом обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии. Кроме того, лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их лекарственного средства эти высыпания быстро исчезают.
Язвенно-некротическая ангина Плаута-Венсана	Процесс односторонний. Болезненные язвы покрыты некротическими массами, имеющими грязно-серый цвет, пораженная миндалина увеличена, отмечаются регионарный лимфаденит и лихорадка. В отделяемом легко обнаруживаются возбудители заболевания.
Кандидоз слизистой оболочки рта	После удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красная бархатистая, а не эрозированная поверхность; при микроскопии в налете при кандидозе обнаруживается большое количество дрожжевых клеток.
Десквамативный глоссит	Ярко-красный цвет участков десквамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании, частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания.
Афты	Острое начало, резкая болезненность, яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, некоторая отечность окружающих тканей, кратковременное существование, частые рецидивы.
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), буллезный пемфигоид, истинная пузырчатка, герпес	При этих процессах в основании эрозии отсутствует инфильтрация, высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями. Гиперемия вокруг эрозий (МЭЭ, герпес) имеет ярко-красный цвет и расплывчатые очертания. Эрозии при герпесе имеют полициклические очертания. При МЭЭ, буллезном пемфигоиде и пузырчатке по краю эрозий часто можно видеть обрывки эпителия - остатки покрышки пузыря. При пузырчатке - положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках отпечатках с поверхности эрозий, а при МЭЭ и буллезном пемфигоиде можно видеть пузыри, предшествующие эрозиям.
Лейкоплакия, папулы красного плоского лишая, очаги красной волчанки	При указанных патологических состояниях налет при поскабливании снимается с трудом. Очаги лейкоплакии крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, их поверхность сухая, нет воспалительного венчика по краю очага. Они сохраняются дольше, обычно не располагаются на мягком небе и миндалинах. Папулы при красном плоском лишае имеют серовато-белый цвет, сливаются между собой, образуя сетчатое поражение, которое не свойственно сифилису. При красной волчанке ороговение представляет собой тесно прилегающие друг к другу полоски и точки (частокол), оно формируется на фоне яркой эритемы и сопровождается атрофией, чего не бывает при сифилисе. Кроме того, красная волчанка никогда не поражает изолированно слизистую оболочку, всегда имеются типичные очаги красной волчанки на коже или красной кайме губ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Эрадикация T. pallidum;

Клиническое выздоровление;

Предотвращение развития осложнений;

Предупреждение инфицирования других лиц.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Фармакологи- ческая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антибактериаль- ные препараты (препараты выбора)	Бензатинбензил- пенициллин	флакон	2,4 млн. ЕД	1 раз в 7 дней на курс 3 в/м инъекции	Препараты выбора. Водорастворимый пенициллин и его ранние производные были одобрены для лечения сифилиса без каких-либо двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, проведение которых в настоящее время обязательно. Вместе с тем в литературе имеются данные некоторых РКС.
	Смесь бензатин бензилпеницил- лина, бензилпеницил- лина натриевой (или калиевой) соли и бензилпеницил- лина новокаиновой соли.	флакон	1,8 млн. ЕД	вводится в дозе 1,8 млн. ед 2 раза в неделю на курс 10 в/м инъекций
	Смесь бензатин бензилпеницил- лина и бензилпеницил- лина новокаиновой соли.	флакон	1,5 млн. ЕД.	вводится в дозе 1,5 млн. ед. 2 раза в неделю на курс 10 в/м инъекций
Антибактериаль- ные препараты (альтернативные препараты)	Доксициклин,	таблетки, капсулы	100 мг	по 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней
	Цефтриаксон, 1,0 г в/м 1 раз в сутки № 20	флакон	1,0 гр.	по 1,0 гр. в/м 1 раз в день в течение 20 дней	При непереносимости к препаратам пенициллинового ряда

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологичес- кая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антикандидоз- ные средства	Флуконазол	капсулы	50 мг	раза в день 14 дней	Для профилактики кандидоза
Витамины	Аскорбиновая кислота	ампулы	5% 2,0 мл	1 раз в день 15 дней
	Пиридоксин	ампулы	5% 1,0 мл	1 раз в день 15 дней
	Тиамин	ампулы	5% 1,0 мл	1 раз в день 15 дней
	Цианокобаламин	ампулы	500 мкг 1,0 мл	1 раз в день 15 дней

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)

Фармакологичес- кая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антибактериаль- ные препараты (препараты выбора)	Новокаиновая соль бензилпеницил- лина	флакон	600 тыс. ЕД.	по 600 тыс. ед. в/м 2 раза в день в течение 20 дней
	Бензилпеницил- лин (натриевая соль кристаллическая)	флакон	1 млн. ЕД.	4 раза в сутки на курс 20 дней
Антикандидоз- ные средства	Флуконазол	капсулы	50 мг	1 раза в день 14 дней	Для профилактики кандидоза
Витамины	Аскорбиновая кислота	ампулы	5% 2,0 мл	1 раз в день 15 дней	Для улучшения обменных процессов
	Пиридоксин	ампулы	5% 1,0 мл	1 раз в день 15 дней
	Тиамин	ампулы	5% 1,0 мл	1 раз в день 15 дней
	Цианокобаламин	ампулы	500 мкг 1,0 мл	1 раз в день 15 дней Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка. Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится. Другие виды лечения: не проводятся. Хирургическое вмешательство : не проводятся. Профилактические мероприятия: Диспансерное обследование в течение 2 лет после лечения; Своевременное выявление, обследование и лечение половых партнеров; Исключение беспорядочных половых связей в последствие; Массовая профилактическая пропаганда, по личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, раздачу памяток и просмотр мультимедийных программ; Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива); В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования сифилисом и другими ИППП;		Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Доксициклин (Doxycycline)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Тиамин (Thiamin)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:

Госпитализация не проводится

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3ю- 111 с. 2) Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4) Клинические рекомендации. Дерматовенерология // Под ред. А.Кубановой.- М.: ДЭКС-Пресс.- 2007.- С.21-35. 5) Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A, Tyler C, Young H, Syphilis Guidelines Revision Group 2008, Clinical Effectiveness Group. UK National guidelines on the management of syphilis 2008. Int J STD AIDS 2008 Nov;19 (11):729-40.

   
   Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Сифилис является достаточно опасным заболеванием, которое передается половым путем. В качестве возбудителя данной болезни выступает микроорганизм под названием бледная трепонема. Она может существовать более трех минут во внешней среде и именно поэтому успевает проникнуть в организм. Этот микроб передается половым путем от больного человека к здоровому. Достаточно редко, но все же бывают случаи, когда сифилис передается при применении нестерильных медицинских инструментов. Ребенок может заразиться при насильственном сексуальном контакте с зараженным взрослым. Новорожденный ребенок может инфицироваться при нахождении в утробе больной матери. Обычно возбудитель данной болезни проникает в организм через кожу, а также через слизистые рта и половых органов. После проникновения в организм вирус попадает в лимфатические узлы и вскоре распространяется по всему организму.

В классическом течении сифилиса различают три клинических периода:

первичный,

вторичный,

третичный.

Время от момента заражения и до появления первичных проявлений на месте внедрения возбудителя называется инкубационным периодом. В среднем он составляет 4-6 недель, но может сократиться до 8-15 дней или удлиниться даже до 100-180 дней.

Инкубационный период удлиняется, если больной после заражения сифилисом принимал антибиотики по поводу других заболеваний. При этом случается, что первичного проявления сифилиса может не быть вовсе.

Инкубационный период бывает более протяженным у больных пожилого возраста, у людей, физически ослабленных, у лиц с пониженной реактивностью, при одновременном заболевании сифилисом и мягким шанкром (венерической язвой).Напомним еще раз, что независимо от продолжительности инкубационного периода, больной в это время уже заражен, то есть представляет реальную опасность заражения для полового партнера или членов своей семьи.

Первые проявления и симптомы сифилиса

Первый клинический признак сифилиса - "твердый шанкр" - появляется на том месте, где бледная трепонема проникла в организм. По образному выражению французов: "при сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили". То есть твердый шанкр может появиться в любом месте, где был контакт с инфицированным человеком: на самих гениталиях, на коже лобка, бедер, мошонки, живота, в ротовой полости или на губах, в анальной области, на коже рук. Поэтому такое универсальное средство защиты, как презерватив, часто не спасает от заражения сифилисом.

Сформировавшийся твердый шанкр выглядит как округлые или овальные поверхностные язвы или эрозии, чаще с гладким блестящим дном. Размеры его могут быть различными: от 1-3 мм (карликовые шанкры) до 2 и более см (гигантские шанкры). С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса, который продолжается до возникновения на коже больного множественных сифилитических высыпаний. Через 8-14 дней после возникновения твердого шанкра начинают увеличиваться ближайшие к нему лимфатические узлы. Иногда в первичном периоде сифилиса, ближе к концу, перед появлением высыпаний, у больных нередко возникает недомогание, бессонница, головная боль, потеря аппетита, повышенная раздражительность, боли в костях и суставах, повышение температуры до 38°C. Возможен индуративный отек гениталий.

Первичный период сифилиса делится на

первичный серонегативный сифилис, когда стандартные серологические реакции крови еще отрицательные (первые 3-4 недели от возникновения твердого шанкра)

первичный серопозитивный сифилис, когда реакции крови становятся положительными.

Если у врача есть предположение, что больной заразился сифилисом, а серологические реакции крови пока отрицательные, то необходимо как можно быстрее начать лечение, так как при серопозитивном сифилисе лечение более длительное и интенсивное.

Вторичный сифилис. Вторичный период сифилиса наступает обычно через 6-9 недель после появления первичной сифиломы (твердого шанкра) и продолжается без лечения 3-5 лет, а затем наступает третичный период. В результате проникновения инфекции в кровь и ее рассеивания по всему организму появляются сифилитические высыпания на коже и слизистых оболочках больного, поражаются внутренние органы, кости и суставы, нервная и эндокринная система, органы чувств. У большинства больных сифилисом вторичный период заболевания протекает без нарушения общего состояния. Иногда отмечается головная боль, повышение температуры, недомогание, потеря аппетита. Высыпания вторичного периода сифилиса весьма разнообразны, как по своей морфологии, так и по количеству и расположению. Обычно они не вызывают каких-либо субъективных ощущений, могут появляться на любых участках кожи или на слизистых оболочках и разрешаются, за редким исключением, не оставляя следов. Одним из наиболее частых и ранних проявлений вторичного сифилиса (симптомы сифилиса) является пятнистая (розеолезная) сыпь. Свежая сыпь, возникающая в начале вторичного периода, отличается симметричностью, обилием, яркостью и беспорядочностью расположения. Спустя 2-2.5 месяца, даже если больной сифилисом не лечится, сыпь постепенно исчезает и наступает вторичный скрытый сифилис. Через некоторое время наступает рецидив болезни. На этой стадии высыпаний меньше, они более блеклые. Сыпь чаще бывает на участках, где кожа подвергается механическому воздействию - на разгибательных поверхностях, в паховых складках, под молочными железами, в межъягодичной складке, на слизистых оболочках. Довольно часто при вторичном сифилисе встречается сыпь в виде узелков (папулезный сифилит), нередко сочетаясь с пятнистой сыпью. Сыпь в виде гнойничковых высыпаний встречается значительно реже и в основном у ослабленных больных сифилисом. Сифилисное облысение чаще встречается при рецидивном сифилисе. Различают диффузное (сплошное) и мелкоочаговое облысение. Облысению может подвергаться любой участок кожного покрова, но чаще поражается волосистая часть головы. При мелкоочаговом облысении волосы в местах поражения выпадают частично, очаги поражения неправильно-округлых очертаний размером до 10-15 мм. Кожа в местах выпадения волос не воспалена, не шелушится, субъективных ощущений не отмечается.

Третичный сифилис. Через 3-5 и более лет от момента заражения наступает третичный период сифилиса, развитие которого предотвращает вовремя начатое полноценное лечение. Случаи третичного сифилиса, к счастью, в настоящее время редки. При третичном сифилисе на коже у больных обычно возникают высыпания в виде бугорков или узлов (сифилисные гуммы). Бугорок при сифилисе представляет собой плотное шаровидное образование размером с лесной орех. В дальнейшем бугорок или подвергается обратному развитию, или размягчается с образованием сифилисной язвы, что приводит к значительным разрушениям тканей, в том числе костей черепа

Врожденный сифилис. Врожденным называется сифилис, который передается будущему ребенку трансплацентарно через кровь матери. Врожденный сифилис бывает ранним и поздним.К раннему врожденному сифилису относятся сифилис плода, сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста. Поздний врожденный сифилис выявляется обычно после 15--16 лет, а до тех пор никак не проявляет себя. Впрочем, иногда симптомы позднего врожденного сифилиса проявляются, начиная с третьего года жизни. Сифилис плода возникает примерно на 5-м месяце беременности, когда бледные трепонемы проникают через плаценту и активно размножаются внутри организма плода. Сифилис плода поражает буквально все внутренние органы, мозг и костную систему плода, поэтому шансы выжить у плода очень низки. Обычно сифилис плода заканчивается его гибелью на 6--7-м лунном месяце беременности или преждевременным рождением мертвого ребенка. По данным медицинской литературы, 89% беременностей у женщин, больных вторичным сифилисом, заканчиваются гибелью плода или рождением мертвого ребенка. Часть детей, трансплацентарно зараженных сифилисом, выживает, но часто такие дети, особенно родившиеся с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и погибают в первые дни или месяцы после рождения. Если ребенок остается жив, то он, как правило, имеет очень сильные нарушения всех систем организма.

Дети с ранним врожденным сифилисом ослаблены, плохо развиваются, отстают в росте и массе тела, недоразвиты как физически, так и умственно. У детей с ранним врожденным сифилисом грудного возраста часто поражаются глаза, а также внутренние органы: печень, селезенка, сердечно-сосудистая система. При раннем врожденном сифилисе часто наблюдаются поражения кожи, костей и хрящей, зубов. Может развиться водянка головного мозга или сифилитическое воспаление мозговых оболочек. Ранний врожденный сифилис у детей может протекать как с симптомами сифилиса, то есть кожными высыпаниями, так и в скрытой форме -бессимптомно. Однако и при скрытом врожденном сифилисе болезнь легко определить по положительным серологическим реакциям в крови и спинномозговой жидкости.

У детей с ранним врожденным сифилисом в возрасте от 1 до 2 лет могут проявляться: папулезные высыпания вокруг заднего прохода, в области половых органов, ягодиц, реже на слизистой рта, гортани, носа. Папулы могут локализоваться на ладонях и подошвах, на коже лица, главным образом, вокруг рта и на подбородке, реже в области лба и надбровных дуг. При этом вокруг рта образуются радиально располагающиеся трещины, которые, заживая, образуют своеобразные лучевидные рубцы. Эти рубцы являются очень характерным признаком врожденного сифилиса, остающимся на всю жизнь.

Сифилитическая пузырчатка . Наиболее распространенный тип сифилитических высыпаний при раннем врожденном сифилисе. Сифилитическая пузырчатка представляет собой пузырьки, локализующиеся чаще всего на ладонях и подошвах ребенка, реже -на сгибательных поверхностях предплечий и голеней или на туловище. Пузырчатка часто наблюдается уже при рождении ребенка или же возникает в первые дни и недели его жизни.

Сифилитический ринит .Также является характерным признаком врожденного сифилиса у детей грудного возраста. Ринит при сифилисе возникает из-за воспаления, которое папулезная сыпь вызывает на слизистой оболочке носа. При сифилитическом рините носовое дыхание затруднено, ребенок вынужден дышать ртом.

Остеохондрит . Еще один признак раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста -- то есть сифилитическое поражение костей. Остеохондрит поражает чаще всего конечности, вызывая локальную напряженность, отек и болезненность в зоне поражения.

Периоститы и остеопериоститы. Симптомы нарушения костной системы при раннем врожденном сифилисе наблюдаются у 70-80% больных.

После первого года болезни симптомы раннего врожденного сифилиса, как правило, исчезают. Как и при сифилисе, приобретенном во взрослом возрасте, возможны рецидивные высыпания на коже и слизистых в виде розеол или папул. Кроме того, возможны поражение гортани, костей, нервной системы, печени, селезенки и других органов. Что касается позднего врожденного сифилиса, он тоже может протекать в скрытой форме при наличии положительных серологических реакций, а может проявляться определенными клиническими симптомами. Как правило, поздний врожденный сифилис выявляется в возрасте 15--16 лет, иногда позже, но иногда и раньше.

Наиболее опасные симптомы позднего врожденного сифилиса:

* поражения глаз (иногда вплоть до полной слепоты);

* поражение внутреннего уха (сифилитический лабиринт с необратимой глухотой);

* гуммы внутренних органов и кожи;

* изменение формы зубов (при котором по свободному краю верхних резцов появляется полулунная выемка)

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относятся:

* «саблевидные» голени;

* рубцы вокруг рта;

* «ягодицеобразный череп»;

* седловидный нос (у 15--20% больных наблюдается характерный признак, обусловленный разрушением носовых костей и костной части носовой перегородки);

* на коже больного могут образовываться бугорки и гуммы;

* очень часто возникает поражение эндокринной системы

Врожденный сифилис можно вылечить, используя современные средства медицины, причем делать это нужно как можно скорее, пока обусловленные сифилисом изменения в организме ребенка не стали необратимыми. Поэтому еще до наступления беременности женщина, болевшая сифилисом, должна непременно проконсультироваться с врачом-венерологом, а если о болезни матери стало известно во время беременности, женщине необходимо пройти курс лечения сифилиса самой и провести профилактическое лечение ребенка сразу же после рождения.

Скрытый сифилис. Сифилис может протекать и в скрытой форме.Такой вариант течения болезни носит название скрытого сифилиса. Скрытый сифилис с момента заражения принимает латентное течение, протекает бессимптомно, но при этом анализы крови на сифилис оказываются положительными. В венерологической практике принято различать ранний и поздний скрытый сифилис: если больной заразился сифилисом меньше, чем 2 года назад, говорят о раннем скрытом сифилисе, а если более 2 лет назад - то о позднем.Если определить вид скрытого сифилиса невозможно, венеролог ставит предварительный диагноз скрытого неуточненного сифилиса, в ходе обследования и лечения диагноз может быть уточнен.

Ранний скрытый сифилис. Как правило, ранним скрытым сифилисом болеют молодые люди (моложе 40 лет), у многих из которых в течение последнего времени могли быть контакты с больными венерическими заболеваниями, в том числе и сифилисом.Выявляются такие больные либо при обследовании половых партнеров больного сифилисом человека, либо во время медицинских профилактических осмотров (во время беременности, при получении различных медицинских справок и т.д.). К сожалению, самостоятельно обратившихся к врачу для обследования на сифилис, например, после полового контакта с малознакомым или незнакомым человеком среди таких больных всего 7%. Многие из этих пациентов незадолго до обращения к врачу принимали антибиотики для лечения какой-либо инфекционной болезни, что и могло спровоцировать бессимптомное течение болезни.

Поздний скрытый сифилис. Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, старше 40 лет, при этом большинство из них состоит в браке. Больные поздним скрытым сифилисом в 99% случаев выявляются при массовых профилактических обследованиях населения, а оставшийся 1 процент - при обследовании семейных контактов больных сифилисом. Как правило, такие больные точно не знают, когда и при каких обстоятельствах они могли заразиться, и не замечали у себя каких-либо проявлений, подобных симптомам заразного сифилиса. При диагностировании скрытого сифилиса есть вероятность ошибки, так как положительная серологическая реакция, на которой обычно основывается диагноз, может возникнуть и в некоторых не связанных с сифилисом случаях. Поэтому больных с подозрением на скрытый сифилис необходимо обследовать чрезвычайно тщательно, чтобы либо уверенно поставить диагноз, либо отказаться от него.Внедрение в человеческий организм бледной трепонемы воздействует на все системы организма, в том числе на центральную, периферическую и вегетативную нервную систему. Все органические поражения нервной системы сифилисом объединены под названием сифилис нервной системы или нейросифилис.

Патологические изменения нервной системы начинаются с первых дней инфицирования, хотя клинически это выражается только изменением в составе жидкости спинного мозга.

Сифилитические поражения нервной системы обычно условно делятся на:

ранний нейросифилис (до 5 лет с момента заражения);

поздний нейросифилис.

По симптоматике же различаются:

мезодермальный нейросифилис, для которого характерно поражение мозговых оболочек и сосудов;

эктодермальный нейросифилис, протекающий в виде спинной сухотки, прогрессивного паралича, амиотрофического сифилиса.

Сифилис у мужчин

Зачастую мужчина даже может и не подозревать о своем заражении. Обычно мужчины не обращают особого внимания на высыпания на коже и остальные симптомы данной болезни. Более того признаки сифилиса по истечению некоторого времени исчезают. Но это говорит о прогрессировании болезни, нежели о ее излечении. Учитывая это, следует обращать внимание на явные признаки сифилиса. В первую очередь у мужчины уплотняется и отекает крайняя плоть. Кроме этого явным признаком является появление маленьких язв в области полового органа, мочеиспускательного канала и анального отверстия. Язвы могут проявиться и на других частях тела. Такие язвы называются твердым шанкром. Они появляются на начальной стадии болезни. Обычно шанкр принимает круглую форму от одного до четырех миллиметров в диаметре. Он имеет плотные края, красный цвет и характеризуется безболезненностью. Однако такие язвы очень коварны, так как они заразны для другого человека. Если в язву попадает инфекция, то может начаться некроз тканей. Примерно по истечению недели после появления язв увеличиваются лимфатические узлы и повышается температура. Однако общее самочувствие человека при этом остается более менее нормальным. В этот момент какие-либо ощущения практически отсутствуют, и именно поэтому мужчина не всегда обращается к врачу. При наступлении второй стадии сифилиса появляется сыпь на коже. В данный момент эта болезнь уже разрушает организм. В случае неоказания лечения такому больному через несколько лет системы и органы мужского организма начнут потихоньку отказывать. Вот в такое время благоприятный исход лечения невозможен. Именно поэтому для своевременного лечения следует сдавать анализы после случайного полового контакта либо при первых проявлениях болезни.

Сифилис у женщин

У женщин первые признаки сифилиса уже заметны через пару недель после инфицирования. Язвы появляются у женщины в области половых губ и слизистой влагалища. Однако они могут образоваться и на других частях тела. Бывают случаи, когда болезнь протекает абсолютно невидимо. Единственное, на что следует обратить внимание, так это на общее самочувствие и лимфатические узлы. При первой стадии заболевания увеличиваются только некоторые лимфоузлы. Также следует обратиться к врачу, если вы почувствовали слабость и недомогание.

Вторая стадия сифилиса у женщин характеризуется увеличением лимфатических узлов по всему телу. Кроме этого появляется головная боль, ломота, кожная сыпь, ощущение боли в костях, а также повышение температуры. Развитие заболевания может привести к выпадению ресниц и бровей. На третьей стадии развития сифилиса страдают все внутренние органы. Сифилис особенно опасен в период беременности. Инфицированная женщина может выносить ребенка с особыми патологиями, которые иногда могут быть не совместимы с жизнью. Также она может родить мертвого малыша. Инкубационный период данного заболевания может длиться от трех до шести недель. Как уже было сказано, первым признаком болезни является язва, которая имеет круглую форму и в диаметре может составлять от полсантиметра до двух сантиметров. Эта язва имеет гладкое блестящее дно и твердые края. Затем постепенно увеличиваются лимфатические узлы в области поражения. По истечению двух или трех месяцев появляется характерная сыпь, которая может иметь форму пузырьков или пятен темно-красного цвета. Иногда высыпание может сопровождаться зудом. При сифилисе женщина обычно чувствует боль в горле, недомогание и повышение температуры.

Диагностика сифилиса. В наше время существует большое количество анализов крови, позволяющие диагностировать такое заболевание как сифилис. Такие анализы основываются на выявлении особых антител. Когда проводят массовое обследование, то используют реакцию Вассермана. Однако иногда этот анализ может давать ложные показания. Кроме этого для диагностики данного заболевания проводят клинический осмотр ануса, половых органов и кожного покрова. Также для выявления сифилиса проводят темнопольную микроскопию, прямую реакцию иммунофлюоресценции и полимезарную цепную реакцию.

Лечение сифилиса у мужчин и женщин

Основным методом лечения данного заболевания считается прием пенициллинов пролонгированного действия, так как возбудитель сифилиса может погибнуть только от воздействия антибиотиков. Более того лечению таким методом должны подвергаться все половые партнеры больного человека.На всех стадиях развития этого заболевания применяют такие лекарственные препараты как эритромицин, пенициллин, доксициклин и тетрациклин. Лечение сифилиса должно назначаться врачом дерматовенерологом и проводиться под постоянным его контролем. Зачастую лечение проводится анонимно. После окончания лечения и полного выздоровления пациент должен еще некоторое время наблюдаться у врача. Для предотвращения сифилиса необходимо соблюдать меры предосторожности при контакте с другими людьми, а также проводить воспитательную работу в своей семье. Если признаки болезни все-таки обнаружены, следует немедленно начать комплексное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ СВЕЖИМ СИФИЛИСОМ

а) Методики для стационарного лечения: 1. МЕТОДИКА №1. Лечение проводится водорастворим пенициллином, вводимым внутримышечно по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 14 дней, суммарная доза антибиотика - 44,8 млн. ЕД. Методика показана больным первичным серонегативным сифилисом. При первичном серонегативном и вторичном свежем сифилисе лечение 16 дней, на 16-ый день через 3 часа после окончания пенициллинотерапии однократно вводят бициллин-3 в дозе 4 800 000 ЕД (по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментно в каждую ягодицу) или бициллин-5 в дозе 3 000 000 ЕД с назначением за 30 минут до инъекции 1 таблетки антигистаминного препарата. 2. МЕТОДИКА №2. Новокаиновая соль бензилпенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 16 дней. Курсовая доза антибиотика составляет 19 200 000 ЕД. б) Методика для стационарно-амбулаторного лечения. Первые 7 дней лечения больных первичным и вторичным свежим сифилисом проводится в стационаре водорастворимым пенициллином по 500 000 ЕД 8 раз в сутки, а затем продолжается амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ЕД или бициллином-5 по 1 500 000 два раза в неделю (первая инъекция бициллинов производится в стационаре через 3 часа после последней инъекции пенициллина). Всего больные первичным сифилисом получают 4 инъекции бициллина, первичным серопозитивным - 6, вторичным свежим - 8 инъекций. Со второго дня стационарного лечения больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом получают ежедневные инъекции биогенных стимуляторов, например, спленина (по 1 мл внутримышечно, на курс - 15 инъекций) или иммуностимуляторов, например, тимогена (по 1 мл внутримышечно через день, всего 6-7 инъекций).

в) Методика амбулаторного лечения. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина - 1, -3, -5. Разовая доза бициллина-1 составляет 1 200 000 ЕД, бициллина-3 - 2 400 000 ЕД, бициллина-5 -1 500 000 ЕД. Первая инъекция производится в неполной дозе - 300 000 ЕД, вторая инъекция производится на вторые сутки лечения в полной разовой дозе, последующие инъекции производятся внутримышечно 2 раза в неделю. Число инъекций в полной дозе: сифилис первичный серонегативный - 7, первичный серопозитивный - 8, вторичный вторичный свежий сифилис - 10. Предпочтительнее лечение начать в дневном стационаре водорастворимым пенициллином в дозе 100 000 ЕД, через 3 часа внутримышечно вводится 600 000 ЕД бициллина-3, например, а со второго дня лечения проводится бициллином в полной дозе с указанным выше числом инъекций.

Вторичный период сифилиса нередко начинается с продромальных явлений, которые возникают обычно за 7-10 дней до появления вторичных сифилидов. Чаще они наблюдаются у женщин или ослабленных больных и по времени совпадают с массовым распространением бледных трепонем в организме больного гематогенным путем. Отмечаются слабость, снижение работоспособности, адинамия, головная боль, боли в мышцах, костях, суставах (усиливающиеся в ночное время, что характерно для сифилиса), повышение температуры (до средних цифр, реже до 39-40°С). Часто такое состояние расценивается больными и врачами как гриппозное, что задерживает своевременную диагностику сифилиса. В этот период в крови могут наблюдаться лейкоцитоз, анемия. Как правило, с появлением клинических симптомов вторичного периода сифилиса продромальные явления, которые бывают далеко не у всех больных, исчезают.

Вторичный сифилис характеризуется многообразием морфологических элементов, которые располагаются на коже и видимых слизистых оболочках, а также (в меньшей степени) изменениями внутренних органов, нервной системы, двигательного аппарата и др. Вторичный сифилис развивается через 2-2,5, реже 3 мес. после заражения. Без лечения рецидивы могут повторяться несколько раз на протяжении нескольких лет и более. В промежутках между высыпаниями устанавливают диагноз вторичного скрытого сифилиса.

Сифилиды при вторичном сифилисе имеют общие признаки:

все элементы доброкачественны, они обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса, сопровождающегося изъязвлением, самопроизвольно проходят через 2-3 мес, обычно не сопровождаются нарушением общего состояния;

высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями. Лишь при наличии сыпи на волосистой части головы и в крупных складках кожи некоторые больные жалуются на небольшой зуд;

в элементах отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок, а затем их окраска становится блеклой, «скучной», последнее отражает не только тон окраски, но и само течение сыпи вторичного сифилиса;

высыпания имеют округлую форму, они резко отграничены от здоровой кожи, не склонны к периферическому росту и слиянию, в связи с этим располагаются фокусно, оставаясь отграниченными друг от друга;

высыланиям свойственен полиморфизм, так как вторичный сифилис нередко характеризуется одновременным высыпанием различных сифилидов, что обусловливает истинный полиморфизм, а приступообразное появление сифилидов обусловливает эволюционный или ложный полиморфизм;

сифилиды быстро рассасываются под влиянием противосифилитического лечения;

серологические реакции крови (РСК, RW) и осадочные пробы резко положительны почти в 100% случаев при вторичном свежем сифилисе (с высоким титром реагинов - 1:160, 1:320) и у 96-98% больных вторичным рецидивным сифилисом (с более низким титром реагинов). Почти в 100% случаев отмечается резкоположительный результат при исследовании крови больных с помощью РИФ. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% больных вторичным рецидивным сифилисом (90-100% иммобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинно-мозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).

Сифилиды состоят из сосудистых пятен (розеол), узелков (папул) и значительно реже пузырьков (везикул), гнойничков (пустул). Кроме того, к вторичному сифилису относят пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (алопеция).

При вторичном свежем сифилисе сифилиды более мелкие, обильные, более яркой окраски, располагаются симметрично преимущественно на коже туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. У большинства больных можно обнаружить остатки твердого шанкра и выраженный регионарный лимфаденит (у 22-30% больных). Кроме того, лучше выражен полисклераденит (увеличенные, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные лимфатические узлы в подмышечной области, подчелюстные, шейные, кубитальные и др.). Полиаденит встречается у 88-90% больных вторичным свежим сифилисом.

При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледные по окраске, с нередкой локализацией в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках половых органов, рта, т. е. в местах, подвергающихся раздражению. Если при вторичном свежем сифилисе у 55-60% больных наблюдается мономорфная розеолезная сыпь, то при вторичном рецидивном сифилисе она встречается реже (примерно у 25% больных), чаще наблюдается мономорфная папулезная сыпь (до 22% случаев).

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) - наиболее частая форма поражения кожи при вторичном свежем сифилисе.

Розеола представляет собой сначала розовые, а затем бледно-розовые, с нерезкими очертаниями, округлые, размером до 1 см в диаметре, не сливающиеся между собой пятна с гладкой поверхностью, которые не обладают периферическим ростом и не возвышаются над окружающей кожей. Розеола появляется постепенно, по 10-12 элементов в день и достигает полного развития за 7-10 дней, чем объясняется различная интенсивность ее окраски. При надавливании на розеолу она временно исчезает или бледнеет, но после прекращения давления появляется вновь. Лишь при надавливании на длительно существующую розеолу на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый цвет. Розеола располагается преимущественно на туловище и конечностях. Кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко. Розеола не сопровождается субъективными ощущениями. Продержавшись в среднем без лечения 3-4 нед., розеола постепенно исчезает.

При вторичном свежем сифилисе розеола располагается беспорядочно, но симметрично и фокусно. Розеола при вторичном рецидивном сифилисе возникает в меньшем количестве, чем при вторичном свежем сифилисе, локализуется обычно лишь на отдельных участках кожного покрова, часто группируется с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг, оставляя при этом фокусность своего расположения. При этом размеры рецидивной розеолы немного крупнее, чем размеры свежей розеолы, а их окраска имеет цианотичный оттенок. У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича), сопровождающаяся повышением температуры тела и усилением воспаления в области сифилитических высыпаний. В связи с этим розеола, приобретая более насыщенный розово-красный цвет, хорошо видна. Кроме того, во время реакции обострения розеола может появиться на местах, где ее не было до начала лечения.

Помимо типичной розеолы, различают следующие ее разновидности, которые встречаются крайне редко:

шелушащаяся розеола - на поверхности пятнистых элементов возникают пластинчатые чешуйки, напоминающие смятую папиросную бумагу, а центр элемента представляется несколько запавшим;

приподнимающаяся розеола (элевирующая розеола) - при наличии периваскулярного отека немного возвышается над уровнем нормальной окружающей кожи, напоминая волдырь, но не сопровождается зудом.

Дифференциальный диагноз. Диагностика сифилитической розеолы, особенно при свежем вторичном сифилисе, затруднений обычно не представляет. При проведении дифференциального диагноза пятнистого сифилида следует иметь в виду пятнистые высыпания, возникающие при некоторых острых инфекциях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермию, розовый лишай, отрубевидный лишай, пятна от укусов площиц. Однако высыпания при острых инфекциях всегда сопровождаются довольно высокой температурой тела и общими явлениями. У больных корью обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь вначале появляется на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе тыле кистей и стоп; при регрессе высыпаний сыпь шелушится. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика. У больных краснухой вначале сыпь появляется на лице, затем шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, размером до чечевицы, имеют круглую или овальную форму, без склонности к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд.

Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеола при тифах не столь обильна, нередко принимает петехиальный характер; кроме того, в этих случаях отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит.

В случаях, когда появлению сифилитической розеолы предшествуют продромальные явления с лихорадкой, последняя не столь высока, как при тифах, и исчезает в первые же дни после появления розеолезных высыпаний.

Пятнистые высыпания при токсидермии, возникающие при приеме лекарственных средств или недоброкачественной пищи, отличаются острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, они часто сопровождаются жжением и зудом.

У больных розовым лишаем Жибера в отличие от сифилитической розеолы сначала чаще в области боковой поверхности туловища появляется так называемая материнская бляшка, представляющая собой овальное, розово-красное пятно размером примерно 1,5x3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной, подобно мятой папиросной бумаге. Спустя 1-2 нед. появляется большое количество аналогичных элементов, но меньшей величины, которые располагаются своим длинным диаметром по метамерам.

При отрубевидном (разноцветном) лишае в отличие от сифилитической розеолы возникают невоспалительные, цвета кофе с молоком, шелушащиеся, склонные к слиянию пятна, чаще в области верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей.

Пятна от укусов площиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовым цветом, наличием в центре некоторых пятен еле заметной геморрагической точки от укуса лобковых вшей; эти пятна не исчезают при надавливании.

При проведении дифференциального диагноза сифилитической розеолы с указанными выше заболеваниями важное диагностическое значение имеют отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса, а также результаты серологического обследования больных.

Папулезный сифилид - такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Но если розеола является наиболее частым проявлением вторичного свежего сифилиса, то папулезный сифилид - вторичного рецидивного сифилиса. По размерам различают крупнопапулезные, или лентикулярные, и мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды.

Лентикулярный папулезный сифилид представляет собой наиболее часто встречающуюся разновидность сифилитических папул, которые имеют плотноэластическую консистенцию, округлые, резко ограниченные очертания, полушаровидную форму, величину от чечевицы до горошины (0,3-0,5 см в диаметре). Они не склонны к периферическому росту и слиянию. Цвет папул вначале розовый, позднее становится медно-красным или синюшно-красным (ветчинным). Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем начинает шелушиться. Шелушение папул начинается в центре и заканчивается раньше, чем на периферии, что обусловливает появление краевого шелушения папул в виде «воротничка» Биетта. Давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона). Папулезные сифилиды возникают на коже не сразу, они появляются толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего держатся стойко в течение 6-8 нед., поэтому у одного и того же больного можно видеть папулы, находящиеся в различных стадиях развития. После разрешения папул на их месте длительно существует пигментация.

При вторичном свежем сифилисе папулы симметрично, беспорядочно рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко бывают на лице, волосистой части головы. У больных вторичным рецидивным сифилисом папулы малочисленны, имеют склонность к группировке в виде колец, гирлянд, дуг, полудуг и локализации в излюбленных местах (гениталии, анальная область, слизистая оболочка рта, ладони, подошвы и др.).

Различают следующие клинические разновидности вторичных папулезных сифилидов: псориазиформный, монетовидный, себорейный, ладоней и подошв, мокнущий, широкие кондиломы и др.

Себорейный папулезный сифилид локализуется на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у лиц, страдающих жирной себореей на лице, особенно в области лба на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы.

Папулы покрыты желтоватого или серовато-желтого цвета жирными чешуйками.

Псориазиформный папулезный сифилид харакгеризуется наличием на поверхности папул большого количества серебристо-белых пластинчатых чешуек, благодаря чему эти элементы становятся похожими на псориатические высыпания.

Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид представлен округлыми папулами диаметром с 2-х рублевую монету и больше с несколько уплощенной иолушаровидной поверхностью, буроватого, или красного цвета. Возникает в основном при рецидивном сифилисе. При этом отмечаются единичные высыпания, которые обычно группируются.

Папулезный сифилид ладоней и подошв отличается своеобразным видом. Папулы сначала почти не возвышаются над уровнем окружающей кожи и имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в основании. В дальнейшем на поверхности таких элементов образуются плотные, трудно удаляемые чешуйки. Свободной от чешуек остается периферическая часть элемента.

Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается и папула начинает шелушиться, постепенно образуя «воротничок» Биетта.

Такие папулы в области ладоней и подошв могут возникнуть при свежем, но гораздо чаще при рецидивном вторичном сифилисе. При этом чем старше сифилис, тем резче выражены асимметрия расположения высыпаний в том числе на ладонях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями, иногда выраженным шелушением, трещинами, что характерно для позднего рецидивного сифилиса.

Иногда ороговение поверхности папул на ладонях и подошвах достигает значительной степени, образуются мозолеподобные утолщения. Однако они всегда бывают окружены резко ограниченным застойно-красным неярким ободком.

Мокнущий папулезный сифилид образуется при локализации лентикулярных папул в местах с повышенной потливостью и постоянно подвергающихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки, межпальцевые складки стоп, под молочными железами у женщин и др.). При этом происходят мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папулы, в результате чего возникает правильно округлой формы мокнущая эрозия. В серозном отделяемом эрозивных папул имеется большое количество бледных трепонем. Под влиянием длительного раздражения трением мокнущие папулы могут увеличиваться в размерах и сливаться в бляшки с крупно-фестончатыми краями. Под влиянием длительного раздражения и присоединения вторичной инфекции эрозивная папула может изъязвляться. Резкая оттраниченность каждого элемента от окружающей здоровой кожи, приподнятость эрозии над окружающей ее поверхностью и слабовыраженные субъективные ощущения (зуд, жжение) позволяют установить диагноз. Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) возникают из эрозивных папул, расположенных в области больших половых губ и на прилежащей к ним коже, в анальной области, межъягодичных и пахово-бедренных складках, подмышечных впадинах, межпальцевых складках стоп, области пупка, мошонки, пахово-мошоночных складках, у корня полового члена. Эти папулы под влиянием длительного раздражения могут вегетировать, их поверхность становится бугристой, неровной, покрытой серозным или сероватым клейким налетом, содержащим большое число бледных трепонем.

Вегетирующие папулы, или широкие кондиломы, склонны к увеличению и достигают иногда больших размеров. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису и на определенном этапе могут быть единственным проявлением позднего периода болезни.

Милиарный папулезный сифилид встречается крайне редко. Преимущественно на коже туловища появляются сгруппированные буровато-красноватые или медно-красные, конические, величиной с маковое или просяное зерно, плотные папулы. Группируясь, высыпания образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Узелки располагаются вокруг устьев сально-волосяных фолликулов. На поверхности отдельных папул имеются чешуйки или роговые шипики. Иногда милиарные папулы настолько бледные и мелкие, что милиарный сифилид может напоминать так называемую гусиную кожу.

Обильный милиарный сифилид свидетельствует о тяжелом течении сифилиса.

Дифференциальный диагноз. Лентикулярный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем, парапсориазом и чешуйчатым лишаем. Однако при красном плоском лишае в отличие от папулезного сифилида возникают плоские блестящие, полигональные ливидного цвета, с пупкообразным вдавлением в центре папулы. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом.

Клинически каплевидную форму парапсориаза бывает весьма трудно отличить от сифилитических папул, однако при парапсориазе имеется триада симптомов, свойственная только этому заболеванию: скрытое шелушение, выявляемое при поскабливании высыпаний; симптом «облатки» (Л.Н. Машкиллейсон), т. е. выявляемое поскабливанием шелушение имеет вид коллоидной пленки; и геморрагии вокруг папулы, возникающие при поскабливании последней. Кроме того, высыпания при парапсориазе сопровождаются меньшим инфильтратом по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.

Чешуйчатый лишай отличается от псориазиформного папулезного сифилида наличием характерных для псориаза феноменов стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет.

Широкие кондилоломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, а при расположении в области ануса - с геморроидальными узлами.

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом дольчатым строением, напоминающим цветную капусту, наличием тонкой ножки. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в области основания их ножки, различную величину, иногда достигающую размера вишни и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный, нередко они легко кровоточат.

В связи с тем что остроконечные кондиломы локализуются в области половых органов и анальной области, их поверхность может быть мацерирована и эрозирована.

Что касается геморроидальных узлов, то в отличие от широких кондилом, которые всем своим основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна его поверхность покрыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать хронический характер течения геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.

Милиарный сифилид имеет сходство с лихеноидным туберкулезом кожи, для которого в отличие от сифилитических папул характерны мягкая консистенция, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, образование на поверхности высыпаний нежных чешуек, возникновение процесса преимущественно в детском возрасте, положительные туберкулиновые реакции, отсутствие других признаков сифилиса и отрицательные серологические реакции на сифилис. Все эти признаки позволяют поставить правильный диагноз.

При проведении дифференциальной диагностики папулезного сифилида важнейшее значение имеет серологическое обследование больных на сифилис.

Пустулезный (гнойничковый) сифилид является сравнительно редким проявлением вторичного сифилиса. Его наличие обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и общими явлениями. Он возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами и др.

Различают следующие клинические разновидности пустулезного сифилида: угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный (эктима сифилитическая), рупиоидный (рупия сифилитическая).

Поверхностные пустулезные сифилиды, такие как угревидный, оспенновидный и импетигинозный, чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктиматозный и рупиоидный) - преимущественно во время рецидивов заболевания. Пустулезные сифилиды представляют собой обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитывается серозно-полинуклеарным экссудатом, распадается, после чего образуется желтовато-коричневого цвета корочка, похожая на пиодермическую. При этом разновидности пустулезных сифилидов обусловлены локализацией, размерами и степенью их распада.

Угревидный (акнеиформный) пустулезный сифилид представляет собой резко отграниченные от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула размером 0,2-0,3 см в диаметре конусообразной формы. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку, по отпадении которой выявляются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. Акнеиформный сифилид обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода сифилиса.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать угревидный сифилид следует с обыкновенными угрями, папулонекротическим туберкулезом и йодистыми или бромистыми угрями. Обыкновенные угри отличаются от угревидного сифилида острым характером воспаления, болезненностью, наличием выраженной себореи и комедонов, возрастом больных, хроническим течением с частыми рецидивами высыпаний. Папулонекротический туберкулез кожи, локализуясь на разгибательных поверхностях конечностей, протекает длительно, элементы развиваются торпидно, и на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе. В диагностике йодистых и бромистых угрей в отличие от сифилиса имеет значение наличие крупных пустул, островоспалительного венчика по периферии угревидных элементов; отсутствие плотного инфильтрата в основании, быстрое разрешение высыпаний после прекращения приема препаратов йода или брома.

Оспенновидный пустулезный сифилид представляет собой полушарообразные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Спустя 5-7 дней содержимое пустулы ссыхается в корку, располагающуюся на инфильтрированном основании, и в таком виде элемент держится долгое время. После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко рубец. Оспенновидный сифилид может появляться в любых количествах, но чаще до 15-20 элементов возникают обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице.

Дифференциальный диагноз. Оспенновидный сифилид следует отличать от натуральной и ветряной оспы. Острое начало с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний вначале на лице, отрицательные серологические реакции позволяют отвергнуть диагноз оспенновидного сифилида.

Импетигинозный пустулезный сифилид начинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхних конечностей, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции величиной чаще до 1 см в диаметре, реже - больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся, слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком. При насильственном удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва.

Дифференциальный диагноз. Вульгарное импетиго отличается от сифилитического острым началом, быстрым распространением, образованием сначала фликген без уплотнения в основании, наличием золотистых или грязно-серых корок, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность, «отсевов» по периферии и слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний. В основном болеют дети.

Эктиматозный пустулезный сифилид является тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида и возникает обычно через 5-6 мес. после заражения. Важной особенностью эктимы является склонность элемента к распаду как вглубь, так и вширь. Возникает отграниченный темно-красный инфильтрат, в центре которого быстро образуется пустула, засыхающая в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку, окруженную инфильтратом медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается за счет периферического роста, достигая размеров 5-рублевой монеты и более. После удаления корки обнажается более или менее.глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Язва окружена плотным резко отграниченным, темно-красного цвета инфильтрированным валиком. После заживления эктимы остается пигментированный рубец.