Кости черепа соединяются между собой в основном непрерывными соединениями. При этом на крыше мозгового черепа и на лицевом черепе имеются синостозы, а на основании черепа-синхондрозы. К синдесмозам относятся швы: зубчатые, чешуйчатые, плоские или гармоничные и вколачивания или зубоальвеолярные соединения. У новорожденных синдесмозы представлены родничками. Хрящевые соединения черепа или синхондрозы бывают временными и постоянными. Временный синхондроз находится между затылочной и клиновидной костями (клиновидно-затылочный синхондроз). Он является зоной роста черепа в длину. Постоянные синхондрозы имеются между каменистой частью височной кости и большими крыльями клиновидной кости (клиновидно-каменистый синхондроз), между каменистой частью височной кости и затылочной костью (каменисто-затылочный синхондроз). С возрастом соединительная ткань в швах и хрящевые прослойки во временных синхондрозах замещаются костной тканью и образуются синостозы.
В черепе имеется единственное прерывное соединение - височно-нижнечелюстной сустав. Он является простым суставом, так как образован y двумя суставными поверхностями: нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой нижней челюсти. Суставные поверхности инконгруэнтны, т.е. суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 больше головки нижней челюсти. Ямка делится на внутрикапсулярную и внекапсулярную части. Граница между ними проходит по каменисто-барабанной щели. Спереди суставная ямка ограничена скатом суставного бугорка, снаружи – корнем скулового отростка, изнутри – остью больших крыльев клиновидной кости. Форма суставной ямки зависит от индивидуальных особенностей развития черепа и вида окклюзии. Выделяют две крайние формы: глубокую и плоскую. Суставной бугорок является костным возвышением скулового отростка, он имеется только у человека, может иметь разные формы и размеры. Различают две крайние формы бугорка: низкий широкий и высокий узкий. Инконгруэнтность суставных поверхностей устраняется наличием внутрисуставного диска, который состоит из волокнистой хрящевой ткани и имеет форму двояковогнутой линзы. Задний конец этого диска толще переднего, причём чем глубже и уже суставная ямка диск толще. Имеются две крайние формы суставного диска: 1)- плоский и тонкий, 2) – узкий и толстый. Кроме выравнивания несоответствия суставных поверхностей, диск смягчает жевательные толчки вследствие своей упругости. Диск делит полость сустава на две не сообщающиеся камеры: 1) –верхняя суставная щель между височной костью и диском, 2) – нижняя суставная щель между диском и головкой нижней челюсти. Наличие диска делает сустав комплексным, что увеличивает объём движений.
Суставная капсула широкая и податливая, прикрепляется по краю внутрисуставной части ямки с захватом суставного бугорка. На нижней челюсти суставная капсула идёт по шейке мыщелкового отростка, оставляя за своими пределами крыловидную ямку. Она толще в заднем отделе. Внекапсулярная часть нижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительной тканью. Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным. Сустав является эллипсовидным, но благодаря комплексности становится многоосным: опускание и поднимание нижней челюсти во фронтальной плоскости, смещение вперёд и назад по горизонтальной плоскости, боковые движения и вращательные движения в акте жевания. Сустав укрепляется следующими связками: 1) внутрикапсулярными – передняя и задняя дисковисочные, медиальная и латеральная дисконижнечелюстные. 2) внекапсулярными- латеральной, клиновиднонижнечелюстной и шилонижнечелюстной.
Мышцы головы делятся по происхождению и функциям на две группы: мимические и жевательные. Они развиваются из мезодермы жаберных дуг. Первая жаберная дуга даёт начало жевательным мышцам, которые формируются из единого зачатка, образующегося на 5 неделе. Из мезодермы 2 жаберной развиваются мимические мышцы на 6-7 неделе внутриутробного развития. Они у новорожденных мышцы головы, особенно мимические слабо развиты и тесно прилежат друг другу из за недостаточного развития костей лицевого черепа. С ростом костей мышечные пучки увеличиваются, удлиняются и занимают больше площади. Мимические мышцы имеют ряд особенностей: они вплетаются в кожу лица, не покрыты фасциями, и при их сокращении кожа следует за ними, придавая лицу определённое выражение. Они группируются вокруг естественных отверстий черепа. Жевательные мышцы прикрепляются к нижней челюсти, покрыты фасциями, участвуют в акте жевания и артикуляции речи.
Фасции головы: поверхностпная фасция на голове не развита. Собственная фасция хорошо развита в некоторых областях:: 1. Височная – в виде плотного апоневроза, покрывает одноименную мышцу, на 5-6 см выше скуловой дуги делится на 2 пластинки – поверхностную и глубокую, прикрепляющиеся соответственно к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. 2. Жевательная фасция – от скуловой дуги до нижнего края нижней челюсти, сзади прикрепляется к краю ветви нижней челюсти, а спереди переходит в фасциальный футляр жирового комка щеки. 3). Околоушная фасция – образует капсулу одноименной железы.
На голове имеются ряд клетчаточных пространств, имеющих практическое значение в возникновении и распространении гнойных процессов – флегмон, которые по тяжести течения и опасности для жизни занимают важное место в гнойной хирургии. 1. на своде черепа: а) подкожное простраство, разделённое на отдельные ячейки сухожильными перемычками, препятствующими распространению в этом слое крови и гноя, б) подапоневротическое пространство – заполнено рыхлой соединительной тканью, тянется от надглазничного края до верхней выйной линии, в) поднадкостничное пространство – ограничено пределами одной кости, т.к. надкостница плотно срастется с костью в области швов.
В височной области имеются 3 пространства: а) подапонеротическое. Содержит вены височной мышцы. Сюда проникает височный отросток жирового комка щеки, б) межапоневротическое – содержит клетчатку, где проходят средние височные артерия и вена, в) глубокое височное пространство – содержит глубокие височные артерии, вены и нервы.
В боковой области лица располагаются 9 клетчаточных пространств, из которых на мой взгляд, наибольшее практическое значение имеют следующие: а) жировой комок щеки заключен в плотную фасциальную капсулу и отчасти контурирует овал лица. Он имеет 3 отростка: височный, глазничный и крылонёбный, которые проникая в соседние области, могут служить путями распространения гнойных процессов в височную область, глазницу и полость черепа; б) жевательно-челюстное клетчаточное пространство – между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти, часто является местом скопления гноя при одонтогенных флегмонах. Наверху оно сообщается с подапоневротическим пространством височной области, медиально имеет сообщение с клетчаткой глубокой боковой области лица по ходу сосудов и нервов, проходящих к жевательной мышце над вырезкой нижней челюсти; межкрыловидное клетчаточное пространство- здесь проходят верхнечелюстная артерия и её ветви, ветви нижнечелюстного нерва и крыловидное венозное сплетение, сообщается с глубоким височным пространством и наружным основанием черепа, кзади и медиально оно продолжается в крылонёбную ямку, кпереди и книзу достигает дна полости рта.
ü Поверхностная фасция на голове не развита. Лицевые мышцы покрыты только перимизием.
имеет вид рыхлой пластинки, расположенной в подкожной клетчатке.
В области свода черепа она сливается с сухожильным шлемом, образует футляры для брюшек затылочно-лобной мышцы.
С боков покрывает височную фасцию. Проходя через всю височную область, переходит на лицевой отдел головы,
образуя влагалище для сосудов и нервов.
Прикрепляется на хряще ушной раковины (сзади).
Внизу переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи.
ü Собственная фасция головы в ряде областей выражена хорошо.
Височная фасция (fascia temporalis) начинается от надкостницы вдоль верхней височной линии и расщепляется на две пластинки:
поверхностную (lamina superficialis) и глубокую (lamina profunda).
Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю скуловой дуги,
глубокая пластинка - к внутреннему.
Жевательная фасция (fascia masseterica) вверху прикрепляется к скуловой дуге и кости, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти, сзади - по краю ветви нижней челюсти;
кпереди жевательная фасция переходит в фасциальный футляр жирового комка щеки.
Фасция околоушной железы (fascia parotidea) у заднего края ветви нижней челюсти расщепляется и охватывает околоушную железу.
Топографически обе фасции (жевательную и фасцию околоушной железы) объединяют в околоушно-жевательную фасцию (fascia parotideomasseterica).
Щечно-глоточная фасция покрывает латеральную поверхность щечной мышцы и переходит на стенку глотки.
Межкрыловидная фасция начинается от наружного основания черепа на участке между крыловидным и шиловидным отростками. Спускаясь вниз, охватывает медиальную крыловидную мышцу.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА :
лобно-теменно-затылочной области
Над сухожильным шлемом - подкожная клетчатка . Она имеет ячеистое строение благодаря фиброзным волокнам.
Подапоневротическое пространство , spatium subaponeuroticum. Подапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, отделяет шлем от надкостницы черепных костей.
Поднадкостничное пространство , spatium subperiosteum. строго ограничена пределами отдельных черепных костей.
Сращениям надкостницы с тканью черепных швов слой клетчатки разделен на отделы: теменной, лобный и затылочный.
Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарные вены.
височной области
подкожная клетчатка;
межапоневратическое пространство. Расположено между поверхностной и глубокой пластинкой височной фасции и содержит жировую клетчатку;
подапоневротическое пространство. Расположено кнаружи от височной мышцы. Содержит задний отросток жирового тела щеки и вены;
глубокое височное пространство (незамкнутое). Между надкостницей височной ямки и височной мышцей.
боковой области лица
Пространство околоушной слюнной железы
Пространство жирового тела щеки. Находится в межмышечном пространстве щеки
Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета
Воронеж, 1981 Г.
Понять особенности течения абсцессов и флегмон лица, пути их распространения, в том числе на шею и в средостение, а также анатомически обоснованно, достаточно радикально и наименее травматично произвести вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков можно лишь зная топографию фасций и клетчаточных пространств этих областей.
В имеющихся учебниках они описаны схематизированно, без учета современных данных.
Поэтому описанию техники операций в предлагаемом учебно-методическом пособии предпослано описание фасций и клетчаточных пространств головы, включающее современные клинические наблюдения и топографо-анатомическпе исследования.
1. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА
ФАСЦИИ ЛИЦА (рис. I и II). Фасции представляют собой листки соединительной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагено-вых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают группы или отдельные мышцы и органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нервных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные футляры. В функциональном отношении они являются мягким остовом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, фасциями и органами заполнены рыхлой и жировой клетчат-кой (клетчаточные пространства и щели), по которой легко распространяются флегмоны и гематомы.
Различают три вида фасций: поверхностные, собственные и висцеральные.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневроти-ческим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области (рис. 1-А), образуя слабо выраженные влагалища для подкожных сосудов и нервов.
СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ ЛИЦА так же, как и в других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покрывают. На лице различают следующие собственные фасции.
1. ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из которых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуловой дуги.
2. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-В, рис. II-B) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щечного жирового комка (Биша).
3. МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Г, рис. II-Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания кры-ловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу-к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.
4. ПРЕДПОЗВОНОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. II-Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шея. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1-Д, рис. II-Д). Вверху она прикрепляется вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к пред-позвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги (рис. II-Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчатки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, дополнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходящих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной) и их фасци-альных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. 11-3) или шило-диафрагмой. Этот отрог расположен от основания черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточ-
ного пространства. , . . . -. ...
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА (рис. 1 и II).
1. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) снаружи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы (5,7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъ-но-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциаль-ную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловндной фасцией. В нем Н. И. Пирогов впервые описал 2 щели: ЧЕЛЮСТНО- или ВИСОЧНО-КРЫЛО-ВИДНУЮ (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и МЕЖЕРЫЛОВИДНУЮ, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиаль-но клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.
2. ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) ограничено снаружи височной фасцией, изнутри-височной костью. Оно замкнуто ввер.<у и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, расположенные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клет-чаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сообщается с жевательным клстчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка.
Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.
3. ЩЕЧНЫЙ ЖИРОВОЙ КОМОК парный расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распространяются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыло-видно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отделы подфасциальной и глубокой щелей височной области.
4. КЛЕТЧАТКА ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ расположена между надкост-ницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыло-небной ямок.
В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять ЗАГЛОТОЧНОЕ И БОКОВОЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ клетчаточньге пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.
5. ЗАГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. П) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоиочной, спереди окологлоточной фасциями, с боков-глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фаециаль-ные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы.
6 Передний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА, или ПЕРЕДНЕЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. I и II) ограничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыло-видной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем распо-ложены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.
7. Задний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА или ЗА-ДИАФРАГМАЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом.
Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди - шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, язы-коглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи.
8. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ парное (рис. II) ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка:
1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода;
2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к окологлоточному клстчаточному пространству.
9. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА (рис. I) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюсти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточ-ных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока подчелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, .;дс расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим.
На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые первоначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.
Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.
Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.
ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. IV-1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспалительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.
2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.
ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щечного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед.иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.
ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри"с. III-6).
ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.
При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.
При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.
Фасции шеи. В нашей стране принято различать на шее пять фасций (по В.Н. Шевкуненко).
I. Поверхностная фасция (fascia superficialis) лежит под кожей, покрывает всю шею, образует футляр для m. platisma и поверхностных вен. Подкожная мышца иннервируется краевой ветвью нижней челюсти и шейной ветвью лицевого нерва. При повреждении этих ветвей шея приобретает дряблый вид.
II. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli propria)
. Начинается от остистых отростков шейных позвонков, покрывает всю шею, образуя футляры для m. sternocleidomastoideus и
m. trapezius.
Плотное замкнутое фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу. У детей, нередко страдающих такими формами мастоидита, наблюдается характерный наклон головы вперед и в сторону мастоидита.
От переднего края трапециевидной мышцы идут фасциальные отроги к поперечным отросткам шейных позвонков, которые делят шею на передний и задний отделы. Таким образом, помимо условной плоскости, передняя область шеи имеет четкую анатомическую границу, отделяющую ее от задней.
Сверху, прикрепляясь двумя листками к нижнему краю нижней челюсти, II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы, которое посредством выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. Вторая фасция расщепляется над яремной вырезкой и образует надгрудинное межапоневротическое пространство, где проходит arcus venosus juguli. Это пространство сообщается с пространствами Грубера: saccus caecus retrosternocleidomastoidei.
III. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli propria, лопаточно-ключичная фасция, претрахеальный листок шейной фасции) идет от подъязычной кости к грудине и внутренним краям ключиц. Образует футляры мышц: sternohyoideum, sternothyroideum, thyrohyoideum, omohyoideum. Последняя ограничивает третью фасцию с боков, откуда она и получила одно из названий. При сокращении лопаточноподъязычных мышц фасция натягивается и препятствует сдавливанию внутренней яремной вены при крике или пении. Прикрывает спереди органы шеи и участвует в образовании капсулы щитовидной железы.
IV. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) . Данная фасция имеет висцеральный и париетальный листки. Париетальный листок покрывает так называемую полость шеи, в которой находятся органы шеи, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.
Париетальный листок, срастаясь с III фасцией на середине шеи, образует белую линию шеи. Висцеральный листок внутришейной фасции покрывает органы шеи. Щитовидная железа покрыта спереди обеими листками. Впереди четвертой фасции находится превисцеральное пространство, которое ниже переходит в переднее средостение. Кзади от органов шеи между IV и VI фасциями находится позадивисцеральное клетчаточное пространство.
V. Предпозвоночный листок шейной фасции (fascia prevertebralis) образует костно-фасциальные футляры длинных мышц головы и шеи.
V фасция начинается на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости и спускается вниз до Th III - IV . Сбоку образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков и вместе с лестничными мышцами прикрепляется к I-II ребрам. Вместе с m. levator scapulae образует spatium antescalenum et interscalenum. Отроги предпозвоночной фасции образуют влагалища для шейного и плечевого сплетений и подключичной артерии.
Предпозвоночное клетчаточное пространство кзади от предпозвоночной фасции заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением этой фасции вверху, внизу и на поперечных отростках.
1. Фасциальный мешок подчелюстной слюнной железы . Образован за счет листков II фасции и надкостницы нижней челюсти. Содержит подчелюстную слюнную железу, клетчатку, лимфатические узлы, a., v. facialis. По ходу выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. У ослабленных больных, при недостаточном уходе за полостью рта, в этот мешок, называемый saccus submandibularis, по ходу слюнного протока может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны.
2. Надгрудинное межапоневротическое пространство находится между листками II фасции, которые прикрепляются к передней и задней поверхностям рукоятки грудины. Содержит клетчатку и яремную венозную дугу, собирающую венозную кровь из поверхностных вен шеи. Венозная дуга справа и слева уходит в пространства Грубера, а затем впадает во внутреннюю яремную вену. Существует особый вид флегмоны шеи, называемый воротникообразной флегмоной, при которой воспалительный процесс локализуется в надгрудинном пространстве. Образуется «воротник» в виде болезненного валика, охватывающего переднюю часть шеи.
3. Позади m. sternocleidomastoideus находятся слепые мешки Грубера (saccus caecus retro sternocleidomastoideus), ограниченные спереди задней стенкой влагалища m. sternocleidomastoideus, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы.
4. Превисцеральное клетчаточное пространство находится между третьей фасцией и париетальным листком четвертой фасции. Начинается это пространство от подъязычной кости, книзу сообщается с позадигрудинной клетчаткой. На уровне трахеи называется претрахеальным клетчаточным пространством, которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастинитов. При рассечении трахеи или гортани, например при трахеотомии или коникотомии, в претрахеальную жировую клетчатку может нагнетаться из плохо ушитых дыхательных путей воздух, который, проникнув в средостение, может привести к тяжелым функциональным нарушениям сердца и легких. Обычно пневмомедиастинум сочетается с подкожной эмфиземой, определяемой при пальпации характерной крепитацией.
В претрахеальной клетчатке находятся plexus thyroideus impar, a. et v. thyroidea ima.
5. Позадивисцеральное пространство находится позади глотки и пищевода между IV и V фасциями. Между позадивисцеральным пространством и задним средостением располагается фасциальная пластинка, разделяющая эти два пространства. Но ввиду слабой выраженности, она не может препятствовать распространению патологического процесса, особенно у детей. При образовании позадиглоточных абсцессов при осложненном течении ангин, гнойный процесс может быстро распространиться по ходу рыхлой клетчатки spatium retroviscerale в заднее средостение с развитием опасного заднего медиастинита. Вот почему заглоточные абсцессы, особенно у детей, подлежат безотлагательному оперативному лечению.
6. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Оно простирается от основания черепа до грудинно-ключичного сочленения. Книзу оно сообщается с передним средостением, по ходу блуждающего нерва с задним средостением.
7. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.
Рис. 10. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.) а: сагиттальный распил: 1 - заглоточный абсцесс, 2 - экстрадуральный абсцесс, 3 - флегмона выйной области, 4 - ретротрахеальный абсцесс, 5 - предгрудинный абсцесс, 6 - межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 - абсцесс предвисцерального пространства, 8 - позадипищеводный абсцесс; б: поперечный распил: 1 - бецольдовская флегмона, 2 - флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 - флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 - глубокая задняя флегмона шеи, 5 - подтрапециевидная флегмона, 6 - флегмона сосудисто-нервного пучка шеи.
Одной из особенностей шеи является связь клетчаточных пространств шеи с клетчаткой средостения, что значительно усложняет течение и исходы гнойно-воспалительных процессов. Эту особенность следует учитывать при лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи. Гной в области шеи может быть ограничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны и абсцессы делятся на поверхностные и глубокие. Абсцессы возникают при незначительных ранениях кожных покровов, флегмоны – при гнойном расплавлении глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах.
Возможные осложнения: сепсис, интоксикация, переход нагноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и кровотечением, развитие тромбоза вен, тромбосинуситов и абсцессов мозга, переход флегмон шеи в переднее и заднее средостения, что нередко приводит к смертельному исходу.
Гнойные процессы могут локализоваться в многочисленных клетчаточных пространствах, ограниченных мышцами и фасциями шеи (рис. 10).
Органы шеи
Щитовидная железа. Ее перешеек лежит на уровне 1 - 3-го хрящей трахеи. Он плотно фиксирован к перстневидному хрящу и к хрящевой части 1-го кольца висцеральным листком IV фасции. Боковые доли щитовидной железы иногда верхним полюсом достигают уровня подъязычной кости, нижним – 5 - 6-го колец трахеи. Щитовидная железа имеет собственную капсулу, от которой в ткань органа отходят отроги, и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции.
Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии – две верхние щитовидные и две нижние щитовидные артерии. Иногда встречается низшая щитовидная артерия, отходящая от аорты или плече-головного ствола.
Паращитовидные железы по положению и числу варьируют. Чаще их четыре и они лежат между собственной капсулой щитовидной железы и висцеральным листком IV фасции.
Гортань и трахея. Гортань лежит по средней линии шеи на уровне V - VI шейных позвонков и образована девятью хрящами – тремя парными и тремя непарными. Переднюю ее стенку образуют щитовидный и перстневидный хрящи. За счет наружных парных мышц (грудино-подъязычных, грудино-щитовидных, щитовидно-подъязычных), иннервируемых ветвью подъязычного нерва, осуществляются движения гортани в вертикальном направлении при глотании и фонации. Кроме того, на положение гортани влияют также движения головы и языка.
Трахея начинается на уровне VI шейного позвонка, шейная ее часть заканчивается уровнем яремной вырезки грудины. Она образована неполными хрящевыми кольцами (6 - 8-м), которые сзади дополняются мембранозной частью.
Артериальное кровообращение осуществляется ветвями верхней и нижней щитовидных артерий.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва и пограничного симпатического ствола. Верхний гортанный нерв осуществляет иннервацию выше голосовой щели, нижний гортанный нерв – голосовых складок и гортани ниже голосовых складок.
Глотка. На шее расположена нижняя часть глотки – гортаноглотка, которая начинается на уровне надгортанника, что соответствует IV шейному позвонку, и переходит в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Мышечный слой задней стенки на этом уровне является слабым местом, что приводит к сравнительно частому возникновению глоточно-пищеводных дивертикулов.
Артериальное кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной и подключичной артерий (аа. pharingea ascendens, palatina ascendens et descendens, thyroidea superior et inferior). Иннервация осуществляется глоточным сплетением, формирующимся ветвями блуждающего, языкоглоточного и симпатического нервов.
Пищевод (шейная часть) от передних резцов лежит на расстоянии 15 - 18 см, длина его на шее на превышает 4,5 - 5 см. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, спереди верхняя граница соответствует уровню расположения перстневидного хряща. В месте перехода глотки в пищевод имеется верхнее сужение, в котором в 60-90% случаев застревают инородные тела.
Артериальное кровоснабжение осуществляется ветвями подключичной артерии, иннервация – посредством ветвей возвратных нервов и пограничного симпатического ствола.
Лобно-теменно-затылочная область
Кожа в лобно-теменно-затылочной области (волосистой части головы) прочно сращена с сухожильным шлемом. Подкожная клетчатка содержит многочисленные вертикальные соединительные пучки, между которыми проходят артерии (рис. 150). С надкостницей свода черепа сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) сращен слабо, кожа вместе с сухожильным шлемом подвижная. Поэтому под сухожильным шлемом надчерепной мышцы имеется подапоневротическое пространство, ограниченное местами начала и прикрепления этой мышцы и содержащее рыхлую волокнистую соединительную ткань. Под надкостницей костей свода черепа лежит тонкий слой рыхлой клетчатки, образующий поднадкостничное клетчаточное пространство. По линиям швов надкостница срастается с костями свода черепа.
Височная область
Толщина мягких тканей в этой области, соответствующей височной ямке значительная благодаря наличию височной мышцы, плотной апоневротической височной фасции и клетчаточным пространствам этой области.
Височная фасция начинается вверху на верхней височной линии черепа и прикрепляется внизу к скуловой дуге. Над скуловой дугой эта фасция делится на две пластинки: поверхностную и глубокую, которые прикрепляются к скуловой дуге по-разному (рис. 151). Поверхностная
Рис. 150. Клетчаточные пространства свода черепа (схема, по С.Н. Делицину).
1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - сухожильный шлем, 4 - диплоическая вена, 5 - подапоневратическая клетчатка, 6 - надкостница, 7 - поднадкостничная клетчатка, 8 - грануляции паутинной оболочки, 9 - кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальной артерии, 10 - средняя менингеальная артерия, 11 - твердая оболочка головного мозга, 12 - паутинная оболочка, 13 - спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве, 14 - мягкая оболочка головного мозга, 15 - кора полушария большого мозга, 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки, 17- верхний сагиттальный синус, 18 - вены мозга, 19 - артерия и вена твердой оболочки головного мозга, 20 - нажкостница черепа, 21 - внутренняя («стеклянная») пластинка теменной кости, 22 - губчатое вещество, 23 - наружная пластинка теменной кости, 24 - эмиссарная вена, 25 - подкожные сосуды, 26 - соединительнотканые перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (апоневротическим шлемом).
пластинка прикрепляется к наружному краю скуловой дуги, а глубокая пластинка - к ее внутреннему краю. В результате между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции образуется пространство, заполненное клетчаткой - межапоневротическое пространство, которое не имеет сообщений. В височной области между глубокой пластинкой височной фасции и височной ямкой черепа образуется костно-фиброзное пространство, в котором залегает височная мышца, ограниченное внизу с латеральной стороны скуловой дугой, а с медиальной стороны - подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости.
Кроме мышцы в этом костно-фиброзном пространстве располагается еще два клетчаточных пространства:подапоневротическое пространство и глубокое клетчаточное пространство височной области.Подапоневротическое пространство располагается между височной мышцей и глубокой пластинкой височной фасции и сообщается с клетчаточными пространствами лица,
Рис. 151. Схема клетчаточных пространств лицевого отдела головы на фронтальном ее разрезе на уровне спинки турецкого седла.
1 - подапоневротическое пространство височной области, 2 - глубокое пространство височной области, 3 - надкрыловидное пространство, 4 - внутренняя сонная артерия, 5 - пещеристый синус, 6 - нижнечелюстной нерв, 7 - слуховая труба, 8 - межкрыловидное пространство, 9 - мышца, напрягающая небную занавеску, 10 - полость глотки, 11 - окологлоточное пространство, 12 - фасция медиальной крыловидной мышцы, 13 - мягкое небо, 14 - небная миндалина, 15 - язык, 16 - язычная артерия, 17 - подбородочно-подъязычная мышца, 18 - двубрюшная мышца, 19 - клетчатка дна полости рта, 20 - поднижнечелюстная железа, 21 - челюстно-подъязычная мышца, 22 - медиальная крыловидная мышца, 23 - крыловидно-челюстное пространство, 24 - нижняя челюсть, 25 - жевательная мышца, 26 - поджевательное пространство, 27 - латеральная крыловидная мышца, 28 - височнокрыловидное пространство и верхнечелюстная артерия, 29 - скуловая дуга, 30 - межапоневротическое пространство височной области, 31 - глубокая пластинка височной фасции, 32 - поверхностная пластинка височной фасции, 33 - височная фасция, 34 - височная мышца, 35 - подкожная клетчатка височной области.
залегающими, кнаружи от нижней челюсти. Глубокое клетчаточное пространство височной области располагается между височной мышцей и надкостницей черепа. Содержит глубокие височные сосуды и нервы, обеспечивающие сосудисто-нервное снабжение височной мышцы. Сообщается глубокое височное пространство с клетчаточными пространствами лица, расположенными кнутри от височной мышцы и нижней челюсти, а через них - с другими про- странствами лица.
Мимические мышцы покрыты только перемизием, поверхностной фасции в области лица нет. Жевательные мышцы имеют фасции. Жевательная фасция (fascia masseterica), прочно срастающаяся с жевательной мышцей, вверху прикрепляется к латеральной стороне скуловой кости и скуловой дуги, спереди переходит в щечно-глоточную фасцию, сзади срастается с капсулой околоушной слюнной железы, расположенной в занижнечелюстной ямке. По лате- ральной стороне жевательной фасции в поперечном (заднее-переднем) направлении проходит выводной проток околоушной слюной железы, устье которого открывается на слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба. Фасцию жевательной мышцы вместе с капсулой околоушной слюнной железы называют околоушно-жевательной фасцией (fascia parоtideomasseterica). Щечно-глоточную фасцию, покрывающую задние отделы щечной мышцы и верхний констриктор глотки, называют щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea). Уплотненный участок этой фасции, расположенной между крючком клиновидной кости вверху и нижней челюстью внизу, образуеткрыловидно-нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis), (рис 151).
Loading...