10894 0
Фасция таза (fascia pelvis) является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). В ней различают париетальный и висцеральный листки. Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза — m. periformis, т. obturatoris internus, т. соссу-geus; а также мышцы, образующие дно малого таза — m. levator ani, т. transverses perinea profundus. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis) от которой начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу, называют верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis superior), а покрывающий снизу - нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis inferior). Обе эти фасции соединяются и срастаются с сухожильной дугой -arcus tendineus fasciae pelvis.
Рис. 3. Ход брюшины в женском тазу. 1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — матка; 4 — прямая кишка; 5 — задний свод влагалища; 6 — передний свод влагалища; 7 — влагалище; 8 — уретра; 9 — тело клитора; 10 — лобковый симфиз; 11 — мочевой пузырь
Это сращение легко разъединяется при небольшом усилии, и клетчатка подбрюшинного этажа может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). Отсюда возможность дренирования гнойников малого таза через промежность.
Листок париетальной фасции таза, покрывающий глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называют верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diafragmatis urogenitalis superior), а листок покрывающий мышцу снизу - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diafragmatis urogenitalis inferior). У переднего края этой мышцы они, срастаясь, образуют поперечную связку промежности (lig. transversum perinei).
Рис.4 Ход брюшины в мужском тазу
1 - нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 - общая подвздошная артерия слева; 4 - мыс; 5 - прямая кишка (покрытая брюшиной); 6 - левый мочеточник; 7 - позадипузырная складка; 8 - прямокишечно-пузырное углубление; 9 - семенные пузырьки; 10 - предстательная железа; 11 - мышца, поднимающая задний проход; 12 - наружный сфинктер прямой кишки; 13 - яичко; 14 - мошонка; 15 - влагалищная оболочка яичка; 16 - придаток яичка; 17 - крайняя плоть; 18 -головка половою члена; 19 - семявыносящий проток; 20 - внутренняя семенная фасция; 21 - пещеристое тело полового члена; 22 - губчатое тело полового члена; 23 - семенной канатик; 24 - луковица полового члена; 25 - седалищно-пещеристая мышца; 26 - уретра (мембранозная часть); 27 - подвешивающая связка половою члена; 28 - лобковая кость; 29 - мочевой пузырь; 30 - общая подвздошная вена слева; 31 - общая подвздошная артерия справа.
Париетальная фасция таза разграничивает крупные сосудистые и нервные образования полости таза: крестцовое и копчиковое сплетения располагаются преимущественно между костно-мышечной стенкой таза и фасцией, крупные сосуды — под брюшиной, кнутри от пристеночного листка тазовой фасции. Таким образом, сосуды, покидая полость таза через различные отверстия, прободают пристеночную фасцию таза.
Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) - является продолжением париетального листка, покрывает участки органов малого таза, где отсутствует брюшинный покров. Образует для них замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки. Этот слой со держит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органа. Переход париетальной фасции в висцеральную осуществляется в области медиальной сухожильной дуги (arcus tendineus fasciae pelvis). Здесь париетальная верхняя фасция диафрагмы таза утолщается, уплотняется и делится на два листка висцеральной фасции. Один из этих листков, покрывющих соответствующий орган малого таза, идет кверху, другой книзу.
Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц, поднимающих задний проход, фасция утолщается и образует две мощные связки, почти сагитально расположенные: лобково-пузырную (pubovesicalis) у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostatica) у мужчин. Продолжаясь кнаррки и кзади, они постепенно становятся менее выраженными. Связки фиксируются в области отхождения мышц, составляющих диафрагму таза, включая крестцовую мышцу.
Благодаря наличию этих связок, относящихся к висцеральному листку тазовой фасции, кнутри от них образуется пространство ограниченное спереди лобковыми костям, сверху — брюшиной, сзади — крестцом и копчиком, а снизу — дном полости таза. Указанное пространство делится на два отдела, передний и задний. Разделяется оно фронтально расположенной перегородкой - дубликатной первичной брюшины - брюшинно-промежностным апоневрозом Дедонвилье-Салищева, иначе называется прямокишечно-пузырной фасцией или перегородкой — у женщин. В переднем отделе из них располагаются внебрюшинный отдел мочевого пузыря, предстательная железа, семенные пузырьки, ампулы с тазовыми частями семявыносящих протоков и тазовые отделы мочеточников — у мужчин, мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников и большая часть влагалища — у женщин.
В заднем отделе пространства располагается прямая кишка. Брюшно-промежностный апоневроз состоит из двух листков. Вверху он начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) брюшинного пространства. Внизу он прикрепляется к задней поверхности предстательной железы или оканчивается на переднебоковой стенке прямой кишки. Длина брюшинно-промежностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,6 см. Таким образом, в малом тазу все органы окружены фасциальными футлярами, занимают срединное положение, нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой.
Фасциальные футляры некоторых органов таза имеют специальное название по имени авторов их описавших. Так, фасциальный футляр предстательной железы и мочевого пузыря называю капсулой Пирогова - Ретция, прямой кишки - капсулой Амюсса.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
Фасции диафрагмы таза . Фасции диафрагмы таза анатомически связаны с тазовой фасцией (f. pelvis), которая представляет продолжение подвздошной фасции, находящейся в большом тазу. Тазовая фасция сзади покрывает крестец и грушевидные мышцы, латерально - внутренние запирательные мышцы и, достигнув сухожильной дуги (arcus tendineus) таза, от которой начинается m. levator ani, разделяется на пристеночный листок (f. pelvis parietalis) и верхнюю фасцию диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis superior). Пристеночный листок ниже сухожильной дуги покрывает стенки таза и заканчивается на седалищных буграх, лобковых костях, седалищно-крестцовых, крестцово-остистых связках. Впереди он формирует связки предстательной железы (см. Предстательная железа). Верхний диафрагмальный листок тазовой фасции ложится на m. levator ani и m. coccygeus сверху и вплетается в наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). С наружной поверхности, т. е. со стороны промежности, m. levator ani выстлана нижней фасцией диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis). Эта фасция продолжается с большой ягодичной мышцы, затем покрывает седалищные кости, частично - m. obturatorius internus и, перейдя на нижнюю поверхность m. levator ani, заканчивается в наружном сфинктере прямой кишки (рис. 340).
340. Схема строения фасции тазового дна на фронтальном разрезе.
1 - crista iliaca;
2 - f. iliaca;
3 - f. diaphragmatis pelvis superior;
4 - f. obturatoria;
5 - m. levator ani;
6 - f. diaphragmatis pelvis inferior;
7 - fossa ischiorectalis;
8 - m. obturatorius internus;
9 - rectum.
Подкожная клетчатка в области тазовой диафрагмы покрыта поверхностной фасцией промежности (f. perinei superficialis), представляющей часть подкожной фасции тела. Таким образом, между прямой кишкой, боковой стенкой таза и, снизу, поверхностной фасцией промежности формируется седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis), заполненная жировой клетчаткой. Эта ямка имеет форму треугольной пирамиды, вершиной обращенной вверх. У мужчин она значительно глубже, чем у женщин. У детей имеет форму узкой щели и относительно глубока.
Межфасциальная клетчатка таза . Между брюшиной, выстилающей малый таз, и f. diaphragmatis pelvis пространства не существует, а имеется слой рыхлой жировой клетчатки со многими венозными и нервными сплетениями, который располагается впереди мочевого пузыря, позади прямой кишки и вокруг влагалища.
Фасции мочеполовой диафрагмы . Мочеполовая диафрагма имеет верхний и нижний фасциальные листки. Верхний фасциальный листок вплетается в m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae externus. В боковых частях эти листки сращены с капсулой предстательной железы. Нижний фасциальный листок покрывает глубокую поперечную промежностную мышцу и наружный сфинктер мочеиспускательного канала, затем пещеристые и губчатые тела с m. ischiocavernosus et bulbospongiosus, а сзади вплетается в наружный сфинктер прямой кишки. У женщин обе фасции вплетаются в стенку влагалища. Около переднего края m. transversus perinei profundus верхний и нижний фасциальные листки соединяются в поперечную связку таза (lig. transversus pelvis), которая примыкает к lig. arcuatum pubis. Между этими связками проходят a. et v. dorsalis penis, нервы полового члена, клитора, влагалища и bulbus vestibularis. На заднем крае m. transversus perinei profundus верхний и нижний фасциальные листки также смыкаются, образуя общую тонкую соединительнотканную пластинку, прикрытую m. transversus perinei superficialis.
Поверхностная фасция промежности (f. perinei superficialis) непосредственно переходит из области тазовой диафрагмы в область мочеполовой диафрагмы и покрывает mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis, т. e. поверхностные мышцы промежности. Эта фасция продолжается в поверхностную фасцию полового члена, внутренней поверхности бедер и лобка.
Далеко не последнюю роль играет выбор фасциального слоя при выделении предстательной железы. При этом важно помнить о необходимости онкологической безопасности (отсутствие положительного хирургического края резекции) и о сохранении сосудисто-нервных пучков в одно и тоже время.
Для правильного понимания фасциальных структур окружающих простату следует помнить об основных двух слоях - наружном париетальном слое (эндопельвикальной или леваторной фасции) и внутреннем висцеральном слое - простатической фасции с нервами, артериями и венами, зачастую расположенными между двумя листками висцеральной фасции. Приблизительно в половине случаев (52%) два слоя разделены, в оставшихся вариантах (48%) имеет место смешение указанных анатомических образований . В составе указанных слоев имеет место большое количество нервных волокон, часть из которых предназначается для иннервации кавернозных тел полового члена, расположенных по латеральной и заднелатеральной поверхностям простаты. Также в данных анатомических образованиях расположено большое количество сосудов, которые формируют сосудисто-нервные пучки и являются ориентиром для их сохранения. В последующем Kiyoshima et al (2004) указал на изолированное распространение сосудисто-нервных пучков только по заднелатеральной поверхности лишь в 52% случаев, в остальных 48% большая часть пучков оказалась расположена большей частью по латеральной поверхности . Данная работа явилась основанием для предложенной техники «Вуаль Афродиты» (the Veil of Aphrodite).
В 2007 году Eichelberg et al подсчитали нервные волокна половины простаты и сообщили о наличии 21-28% от всех нервных окончаний на передней поверхности железы . В 2008 году Ganzer et al при помощи компьютерной планиметрии определили наибольшую концентрацию нервных волокон на заднелатеральной поверхности предстательной железы (46% по задней, а 40% по переднелатеральной поверхности) . Kaiho et al в 2009 году провел интраоперационную электрофизиологическую стимуляцию по латеральной поверхности простаты на 1, 2, 3, 4 и 5 часах условного циферблата . При этом автор отметил усиливающуюся амплитуду туменесценции кавернозного тела при стимуляции латеральной поверхности простаты в положении от 1 до 5-ти часов, измеряемую сенсором, расположенным в мочеиспускательном канале. Работа легла в основу гипотезы о лучшем сохранении эректильной функции при технике “High anterior release of the LAF”, предложенной Montorsi еще в 2005 году , но для открытой радикальной простатэктомии. Справедливость данной гипотезы для роботической радикальной простатэктомии подтверждена работой van der Poel et al в 2009 году .
С хирургической точки зрения анатомическим ориентиром для определения латеральной границы сосудисто-нервных пучков является распределение вен под париетальной эндопельвикальной фасцией в средней части простаты. Обычно вены сосудисто-нервного пучка проходят вдали от сосудистой ножки параллельно прямой кишке и резко направляются к апексу железы проникая в уретру на 11 и 1 часах условного циферблата.
В ходе выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии возможно начать выделение предстательной железы с рассечения эндопельвикальной фасции, как медиальнее, так и латеральнее FTAP (Fascial tendinous arch of pelvis).
В ходе открытого оперативного вмешательства наиболее часто выполняется разрез латеральнее FTAP. При этом полностью выделяется латеральная поверхность предстательной железы, покрытая леваторной фасцией. Рассечение эндепельвикальной фасции медиальнее FTAP позволяет начать выделение предстательной железы медиальнее леваторной фасции и медиальнее простатической фасции, покрывающей так называемую капсулу простаты (наружный гладкомышечный слой фибромышечной стромы). Таким образом, медиальный доступ (рассечение эндопельвикальной фасции медиальнее FTAP) обеспечивает, так называемую интрафасциальную технику сохранения сосудистонервных пучков, описанную в 2007 году Tewari et al. . Наиболее опасным моментом при интрафасциальной технике сохранения сосудисто-нервных пучков является значимая вариабельность анатомических взаимоотношений между капсулой предстательной железы и фасцией ее покрывающей. Данное взаимоотношение может меняться в ходе самой диссекциии неограниченное количество раз, что может резко затруднить хирургическое пособие, прежде всего, в отношении онкологической безопасности, когда слой за слоем снимается ткань уже не имеющая отношение к фасции и являющаяся стромальной тканью простаты. Именно этого следует опасаться начинающим хирургом, что диктует необходимость начала применения интрафасциальной техники лишь после приобретения достаточного опыта оперативного лечения. Более этого, слой стромальной ткани (капсула простаты) зачастую отсутствует в одном или нескольких местах простаты. При этом железистая ткань граничит напрямую с фасциальной составляющей, что, несомненно, может привести к наличию положительного хирургического края в случае присутствия раковых клеток в указанных железистых участках. Отсутствие стромальной ткани может быть серьезной проблемой для начинающих специалистов, поскольку именно этот анатомический ориентир позволяет выполнить полноценное сохранение сосудисто-нервных пучков согласно интрафасциальной технике. Еще одним моментом, заметно усложняющим выполнение нервосохраняющего этапа оперативного вмешательства, является чередование участков с наличием стромального компонента и без такового на одной стороне предстательной железы. Именно поэтому мы не рекомендуем начинать освоение этапа сохранения сосудисто-нервных пучков с освоения интрафасциальной техники.
Для определения степени выполненной диссекции во время этапа сохранения сосудисто-нервных пучков было предложено несколько классификаций. Одна из них описывала 4 варианта выполнения данного этапа, согласно анатомическим ориентирам (Рисунок 3.8).
Рисунок 3.8 - Анатомические ориентиры для выполнения этапа сохранения
сосудисто-нервных пучков.
Т - кости таза, ВПФТ - висцеральная фасция таза, DA - детрузор, ДВК - дорсальный венозный комплекс, ПФ - простатическая фасция, К - капсула простаты, СНП - сосудисто-нервный пучок, LA - levator ani, ПК - прямая кишка,
СП - семенные протоки, У - уретра.
Первый вариант является полностью интрафасциальным по отношению ко всей предстательной железе и семенным пузырькам. Данная техника является наименее безопасной с онкологической точки зрения, но наиболее оптимальной в отношении сохранения сосудисто-нервных пучков (Рисунок 3.9).
Рисунок 3.9 - Полностью интрафасциальная техника сохранения сосудистонервных пучков
Второй вариант диссекции носит название модифицированного интрафасциального. Отличается от первой техники тем, что простатическая фасция остается на предстательной железе и покрывает большую часть ее задней поверхности. Применение данной техники обосновано у пациентов с большими опухолями при наличии высокой вероятности инвазии онкологического процесса в простатическую фасцию (Рисунок 3.10).
Рисунок 3.10 - Модифицированная интрафасциальная техника сохранения сосудисто-нервных пучков. Видна тазовая фасция на задней поверхности
простаты
Возможно два варианта выполнения данной техники. В первом случае переднемедиальная поверхность сосудисто-нервных пучков остается покрытой фасцией, во втором случае пучки полностью освобождаются. Для определения наилучшего варианта следует тщательно проследить фасцию Денновилье, которая в 97% случаев разделяется на передний и задний листки по отношению к сосудисто-нервным пучкам . При этом передний листок покрывает тазовую фасцию и соответственно заднелатеральную поверхность простаты, и переднемедиальную поверхность сосудисто-нервных пучков. Если есть возможность оставить передний листок фасции Денновилье на пучке, то соответсвующая задне-латеральная поверхность предстательной железы будет освобождена от фасции. Этот вариант менее безопасен в онкологическом аспекте, но более перспективен в отношении сохранения сосудисто-нервного пучка. Поскольку диссекция выполняется кпереди от обоих листков фасции Денновилье, данная техника получила название интрафасциальная по отношению к сосудистонервным пучкам.
Третий вариант диссекции заключается в сохранении переднего листка фасции Денновилье на заднелатеральной поверхности простаты, освобождая тем самым сосудисто-нервный пучок. Основная идея данной техники заключается в полном сохранении тазовой фасции на предстательной железе. Диссекция проходит между передним и задним листком фасции Денновилье и получила название интерфасциальной диссекции. При этом переднемедиальная поверхность сосудисто-нервного пучка будет визуально полностью освобождена от фасции. Данный вариант будет менее переспективен в отношении сохранения мелких сосудистых ветвей сосудисто-нервного пучка, однако, полностью обоснован для применения у пациентов с пальпируемой опухолью Т2 для избегания наличия положительного хирургического края. В этом случае основные про-эректильные источники иннервации могут быть сохранены при отсутствии их непосредственно в линии разреза (Рисунок 2.12)
Рисунок 3.11 - Интерафасциальная техника сохранения сосудисто-нервных
И, наконец, четвертый вариант - это широкая экстрафасциальная резекция без сохранения сосудисто-нервных пучков. Данная диссекция осуществляется кнаружи от всех фасциальных слоев, является максимально онкологически безопасной и предназначена для пациентов с наличием стадии Т3 опухолевого процесса (Рисунок 3.12).
Рисунок 3.12. Экстрафасциальная техника без сохранения сосудистонервных пучков. Виден так называемый «сосудистой треугольник»
Учитывая малое количество макросокпических ориентиров для выполнения правильной диссекции при сохранении сосудисто-нервных пучков, в 2012 году Patel VR et al. был изучен и предложен новый анатомический ориентир, который получил название «Ориентировочная артерия» (Landmark artery) . Авторы ретроспективно проанализировали видеозаписи 113 случаев выполнения нервосохраняющей роботической простатэктомии и выявили ориентировочную артерию, проходящую по латеральной границе предстательной железы, в виде простатической или капсулярной артерии (Рисунок 3.13 и 3.14). Данная артерия была выявлена авторами в 73% случаев и делила сосудисто-нервный пучок на медиальную и латеральную по отношению к артерии части в соотношении 25 и 75%.
Рисунок 3.13. Капсулярная ориентировочная артерия.
Levator fascia - леваторная фасция, Capsular artery - капсулярная артерия, Prostate - предстательная железа, NVB - сосудисто-нервный пучок, стрелкой на правом рисунке показана капсулярная артерия
Рисунок 3.14 - Простатическая ориентировочная артерия.
Levator fascia - леваторная фасция, Prostatic artery - простатическая артерия, Prostate - предстательная железа, Urethra - уретра, стрелкой на правом рисунке
показана простатическая артерия
Данная работа позволила по новому подойти к вопросу техники сохранения сосудисто-нервных пучков. При сохранении ориентировочной артерии можно говорить о сохранении, по крайней мере, 75% сосудисто-нервной ткани (Рисунок 3.15).
Рисунок 3.15 - Анатомическое обоснование теории ориентировочной артерии. Prostate - предстательная железа, LA - ориентировочная артерия
В своей работе мы активно применяем данную технику и считаем, что визуализация подобного анатомического ориентира крайне важна для определения правильного места диссекции сосудисто-нервных пучков (Рисунок 3.16).
Рисунок 3.16 - Этап сохранения сосудисто-нервных пучков. Видна ориентировочная артерия (выделена зеленым)
Фасции таза , fascia pelvis, являются продолжением внутрибрюшной фасции и в полости таза образуют париетальную фасцию таза, fascia pelvis parietalis, и висцеральную фасцию таза, fascia pelvis visceratis.
Париетальная фасция, выстилая изнутри стенки малого таза, наиболее выражена в местах расположения следующих мышц: запирательиой (запирательная фасция, fascia obturatoria), грушевидной и копчиковой. Париетальная фасция начинается от пограничной линии, внизу плотно сращена с нижним краем лобковых костей и седалищными костями.
На протяжении от нижней части лобкового симфиза до седалищной ости париетальная фасция уплотнена за счет начинающейся по этой линии мышцы, поднимающей задний проход, и двух покрывающих ее сверху и снизу фасций.
Уплотненная часть париетальной фасции называется сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход, arcus tendineus m. levatoris ani; фасцию, которая покрывает мышцу, поднимающую задний проход, относят также к париетальной.
Фасция, покрывающая верхнюю (внутреннюю) поверхность этой мышцы, — это верхняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior. В месте, где эта фасция подходит к внутренним органам: прямой кишке, мочевому пузырю, она уплотнена и дает листки, облегающие эти органы, — висцеральную фасцию таза, fascia pelvis visceralis.
Место отхождения висцеральной фасции обозначают как сухожильную дугу фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.
Висцеральная фасция, кроме мочевого пузыря и прямой кишки, охватывает у женщин — влагалище, у мужчин — предстательную железу (предстательная фасция, fascia prostatae), семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.
Часть висцеральной фасции (от брюшины к промежности) носит название брюшинно-промежностной фасции, fascia peritoneoperinealis. Участок этой фасции, расположенный впереди прямой кишки, у мужчин отделяет кишку от предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря и носит название прямокишечно-пузырной перегородки, septum rectovesicale. У женщин такой же участок фасции отделяет заднюю поверхность влагалища от передней поверхности прямой кишки и называется прямокишечно-влагалищной перегородкой, septum rectovaginale. Висцеральная фасция начинается от дна брюшинного кармана, разделяющего эти органы, а заканчивается на тазовом дне апоневротической пластинкой.
Нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior, покрывает нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Она также начинается от сухожильной дуги этой мышцы.
За счет уплотнения участков тазовой фасции образуется ряд связок: у мужчин — парные лобково-предстательные связки, ligg. puboprostatica, у женщин — лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Эти связки начинаются от задней поверхности лобкового симфиза и идут назад: у мужчин — к предстательной железе и мочевому пузырю, у женщин — к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю. Среди фиброзных пучков, образующих эти связки, имеются пучки гладких мышечных волокон, входящих в состав лобково-пузырных мышц, mm. pubovesicales.
Мышца, поднимающая задний проход, вместе с покрывающей ее фасцией образуют боковые и задний отделы тазового дна; латеральная граница его проходит по сухожильной дуге мышцы, медиальная — по сухожильной дуге фасции таза, расположенной вдоль срединного края этой мышцы.
Впереди прямой кишки, между медиальными краями правой и левой лобково-копчиковых мышц, имеется участок, свободный от мышц, который закрыт снизу мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale, дополняющей, таким образом, тазовое дно. В области промежности наиболее поверхностно, отграничивая снизу все рассмотренные выше образования заднепроходной и мочеполовой областей, расположена поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficialis. Пространство, заключенное между мочеполовой диафрагмой сверху и поверхностной фасцией промежности снизу, — это поверхностное пространство промежности, spatium perinei superficiale. Оно заполнено рыхлой клетчаткой, сосудами и нервами. Седалищно-анальную ямку, fossa ischioanalis, образуют: латеральную ее стенку — седалищный бугор и фасция внутренней запирательной мышцы, медиальную — нижняя фасция диафрагмы таза, т. е. фасция, покрывающая нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход; кверху ямка простирается до начала m. levator ani. Эта ямка выполнена жировой клетчаткой — жировым телом седалищно-анальной ямки, corpus adiposum fossae ischioanalis, в которой проходят сосуды и нервы, заключенные в фасциальный канал, образованный раздвоением запирательной фасции, называемый пудендальным каналом, canalis pudendalis.
Читайте также:
|
Фасции таза
Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).
На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.
Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально направленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).
Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пластинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апоневроз Денонвилье 1 , представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брюшинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содержит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все названные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.
Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.
Клетчаточные пространства таза
1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально – нервы крестцового сплетения, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.
2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):
3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.
4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.
5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом.
С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis.
Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы.
6). Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки.
7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.
8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.
Loading...