Исследование селезенки. Перкуссия селезенки у детей. Обследование анальной области у ребенка Методы исследования органов мочевыделения Осмотр

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Расположение селезенки относительно других органов

Селезенка расположена под легким, рядом с левой почкой, поджелудочной и кишечником (толстым), а также диафрагмой.

Висцеральная поверхность испещрена множеством неровностей, образованных воздействием на нее других органов. Данные неровности представляют собой ямки, названные в соответствие с органом, который оказывает давление на селезенку:

вогнутость желудочная;
ямка кишечная;
ямка почечная.

Кроме этого, селезенка тесно связана с другими органами посредством кровеносных сосудов. Вот почему при наличие патологических процессов, например, в поджелудочной железе, состоящей из головки, тела, хвоста, при размерах, нормы у взрослых, селезенка также может увеличиваться.

Близость других органов к селезенке определяет правила диагностики, так например, при проведении УЗИ выполняется комплексный осмотр с определением размеров и состояния паренхимы печени, поджелудочной и так далее, а при проведении первичного осмотра, доктор последовательно пальпирует кишечник, желудок, печень, поджелудочную и селезенку, после чего при помощи перкуссии определяет размеры органов для исключения их увеличения/уменьшения.

Основные функции органа следующие:

участие в кроветворении плода;
фильтрационная функция (клетки селезенки поглощают и растворяют попавшие в кровь бактерии (пневмококки, плазмодии), поврежденные эритроциты и другие клетки, то есть осуществляют фагоцитоз);
иммунная (орган принимает участие в формировании иммунитета, вырабатывая антибактериальные клетки);
участие в обменных процессах (в селезенке накапливается железо, используемое для выработки гемоглобина);
орган работает как кровяное депо, то есть при необходимости кровь, запасенная в селезенке, поступает в кровоток;
селезенка способна компенсировать повышение давления крови в бассейне воротной вены.

Селезенка - размеры. Норма у взрослых и детей

Новорожденные: длина 40мм, ширина 38мм.
Детки 1-3 года: длина 68мм, ширина 50мм.
Малыши 3-7 лет: длина 80мм, ширина 60мм.
Дети 8-12 лет: длина 90мм, ширина 60мм.
Подросткилет: длина 100мм, ширина 60мм.
Размер селезенки норма у взрослого в мм: длина 120, ширина 60.

Селезеночная вена в норме имеет диаметр 5-6 (до 9) мм.

Размеры селезенки в норме у взрослых, площадь у максимального среза равнасм.

Объемы органа определяют в соответствии с формулой Koga: 7.5 * площадь - 77.56.

Перкуторные границы (размеры) селезенки

Верхняя граница: палец-плессиметр располагается на подмышечной средней линии в районе 6-7 межреберья и двигается вниз до смены легочного звука тупым.
Нижняя граница: палец-плессиметр размещается по подмышечной средней линии, книзу от реберной дуги и перемещается вверх до притупления звука.
Передняя граница: палец-плессиметр размещают на брюшной передней стенке, влево от пупка (в районе 10 межреберья). Перкутировать следует до возникновения притупления. В норме данная граница располагается на 1-2 см влево от подмышечной передней линии.
Задняя граница: плессиметр находится перпендикулярно на 10 ребре, между подмышечной задней и лопаточной линиями, и проводят перкуссию сзади наперед, пока не появится притупленный звук.

После этого доктор измеряет расстояние между нижней и верхней границами органа, то есть его поперечник, что в норме равен 4-6 см и находится между 9 и 11 ребром. Вслед за этим необходимо определить расстояние между задней и передней границами, то есть длинник селезенки (в норме равен 6-8 см).

Задачи осмотра

Пальпация селезенки преследует сразу несколько задач. С ее помощью можно:

определить форму исследуемого органа;
оценить состояние его поверхностных структур;
установить консистенцию тканей;
оценить степень подвижности органа;
выявить наличие болезненности и прочих клинических проявлений, указывающих на отклонение от нормы.

Нормы и патологии

Селезенка, принимающая участие в формировании иммунной системы, в борьбе с патологиями костного мозга и крови, во всех видах углеводного и липидного обмена, играет очень важную роль в организме человека.

Именно поэтому даже незначительные сбои в работе этого органа (а тем более увеличение его размеров) являются основанием для серьезного беспокойства.

В этих случаях пациента направляют на ультразвуковое исследование. Показателем нормы является:

Расположение селезенки с левой стороны, под нижней частью диафрагмы. Середина здорового органа должна прилегать к желудку, а хвост поджелудочной железы – локализоваться у центра ворот селезенки (так называют место вхождения в нее нервов и артерий и выхода лимфатических сосудов и вен).
Наличие паренхимы, имеющей мелкозернистую однородную структуру.
Диаметр селезеночной вены, не превышающий 0,5 см.
Наличие гомогенной эхоструктуры.
Полное отсутствие каких-либо вкраплений.
Наличие внешних очертаний, напоминающих полумесяц.

Признаки патологии могут быть представлены:

Наличием неоднородной структуры (как правило, к этому приводят доброкачественные опухоли).
Повышенной эхогенностью (исключением являются некоторые онкологические болезни крови, не сопровождающиеся повышением эхогенности, но обязательно провоцирующие возникновение спленомегалии).
Наличием выраженной спленомегалии – патологического увеличения размеров селезенки.
Неправильной формой органа.

Задачи данного метода диагностики

Перед тем как приступить к пальпации и перкуссии печени и селезенки, лечащий врач обязан собрать всю необходимую информацию о жалобах у пациента. А также поинтересоваться образом жизни больного и возможными факторами риска развития того или иного заболевания. Это поможет установить причину патологии и правильно оценить результаты исследования.

При содействии метода перкуссии и глубокой пальпации органа есть возможность:

установить его форму и подвижность по отношению к окружающим тканям;
дать оценку состоянию его поверхностных тканей;
определить консистенцию органа;
обнаружить возможную болезненность.

Перкуссия

Чтобы определить размеры исследуемого органа применяется метод пальцевого простукивания – перкуссия. Само кроветворное образование обладает небольшими размерами и расположено достаточно глубоко в области левого подреберья. Поэтому этим способом можно определить лишь две трети всей площади кроветворной ткани. В основном используется тихая перкуссия селезенки по Курлову.

Врач располагает пациента либо в положении стоя с поднятыми вверх руками, либо лежа на правой стороне. При этом правую руку больной подкладывает под голову, а левую укладывает на область грудной клетки, согнутой в локте. Левая нога слегка приведена к животу, а правая прямая. При перкуссии устанавливаются размеры селезенки в виде четырех границ.

Верхняя черта

Врач располагает средний палец по центральной линии области подмышечной впадины на уровне 6-7 межреберного промежутка и перкутирует в направлении книзу, пока не возникнет приглушенный звук. Граница отмечается со стороны легочного отчетливого звука.

Нижняя черта

Палец врача также находится на центральной линии области подмышечной впадины, но уже ниже края ребер. Перкуссия начинается в направлении грудной клетки пока тимпанический звук не переменится более тупым. Нижняя грань отмечается со стороны звонкого тимпанического звука.

Передняя черта

Рука врача располагается на брюшной стенке у пациента, немного слева от пупка и параллельно считаемой грани. Перкуссию начинают по линии поперечника селезеночных границ, пока не возникнет приглушенный звук. Черту намечают со стороны ясного звука.

Задняя черта

Врач, при определении этой стороны, располагает палец-плессиметр под углом 90 градусов к 10 ребру и по линии между лопаткой и краем подмышки. Перкуссию начинают в направлении кпереди до появления приглушенного звука.

Расшифровка

Врач измеряет размеры органа, когда все перкуторные границы определены. Дистанция между высшей и нижней чертой – это поперечник. В норме он равен от 4 до 6 см. Дистанция между передней и задней чертой – это длинник, в норме он равен от 6 до 8 см. Если эти размеры превышают норму, то можно говорить о спленомегалии.

В основном это свидетельствует о патологических процессах, происходящих в органе:

Инфекционные поражения (малярия, сепсис или брюшной тиф);
Заболевания кроветворной системы;
Поражения печени в хронической стадии;
Нарушения кровообращения;
Расстройства обменных процессов в организме.

Непосредственно патологические процессы в самой селезенке могут привести к ее увеличению. Например, воспаление тканей или травма. А также онкологическое поражение тканей органа. Выстукивание (перкуссия) селезенки у детей проводится по той же методики, что и у взрослых. Но размеры органа несколько меньшие, чем у взрослого человека.

Нормы у детей и взрослых

Если врач при перкуссии определяет увеличение размеров, то затем назначается ультразвуковое исследование органа. Потому что без аппаратного способа исследования диагностика спленомегалии может считаться недействительной. В норме средние значения размеров селезенки, следующие:

Длина – до 12 см;
Ширина – до 8 см;
Высота – до 5 см.

У детей размеры органа несколько отличаются. У новорожденных селезенка имеет ширину до 2,5 см, а длину до 5,5 см. К семилетнему возрасту орган увеличивается до 8 см в длину и до 4 см в ширину. В подростковом возрасте объемы кроветворной ткани почти приближаются к размерам органа взрослого человека: длина до 12 см, ширина до 3,5-5 см.

Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной подвижностью. Селезенка имеет овоидную формуй проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.

Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу исследования печени. Пальпацию проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно, и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.

Вначале врач предлагает больному вдохнуть "животом", а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха.

Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предлагают глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшной стенки (рис. 61).

Диафрагма на вдохе опускается и левый купол ее смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается.

Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повредить ее.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая - согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет под правую щеку. Врач опускается у постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в положении больного лежа на спине (рис. 62).

При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыванием без применения описанного метода глубокой пальпации.

Для того, чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические особенности .

После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воздушного "пузыря" желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притупленный. Эта граница соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца XII ребра).

Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредственно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении (рис. б3а). Граница перехода тимпанита в притупленный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4-7 см и называется шириной притупления.

При определении переднего края (передненижнего полюса) селезенки палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 63а). Граница перехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.

Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессиметра (рис. 63б). Переход тимпанического звука в притупленный соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермографом.

В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6-8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.
Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: , где целое число соответствует размерам выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель - длине притупления, а знаменатель - ширине притупления.

Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).

Увеличение размеров селезенки является важным диагностическим признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени, гемолитической анемии, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика).

Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция ее мягкая, тестовая, тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах, и особенно при амилоидозе, она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза - остеомиелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает большую часть брюшной полости.

Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого поражения.

Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении больного лежа на спине.

Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом "плавающей льдинки"). В этот момент поверхность органа может быть ощупана.

В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявить дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой.

Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного образования затруднена, а при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюшинное образование отличается глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, прикрыто органами брюшной полости, например, кишкой или желудком.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

Селезенка является непарным паренхиматозным органом, имеющим овоидную форму и заостренный нижний полюс.

Находящаяся в самой глубине левого подреберья, передним участком своей желудочной (висцеральной) поверхности она прилегает к желудку, а задненижним участком (почечной поверхностью) – к надпочечнику и почке. Снизу интересующий нас орган соприкасается с изгибом толстой кишки.

Будучи расположенной под левым куполом диафрагмы (между девятым и одиннадцатым ребром), селезенка наделена дыхательной подвижностью. Ее длинная ось (так называемый «длинник») совпадает в норме с ходом десятого ребра.

У людей с астеническим телосложением селезенка располагается чуть ниже и более вертикально, у обладателей гиперстенического телосложения – более высоко и горизонтально.

Задачи осмотра

Пальпация селезенки преследует сразу несколько задач. С ее помощью можно:

определить форму исследуемого органа;
оценить состояние его поверхностных структур;
установить консистенцию тканей;
оценить степень подвижности органа;
выявить наличие болезненности и прочих клинических проявлений, указывающих на отклонение от нормы.

Перед тем как приступить к пальпации, квалифицированный врач обязательно займется сбором данных для составления анамнеза (истории) болезни. В большинстве случаев это помогает установить истинную причину нарушений, препятствующих нормальной работе селезенки.

Внешний осмотр

Первым шагом в исследовании селезенки является внешний осмотр живота, включающий:

оценку его величины;
установление симметричности правой и левой половин;
оценку степени выраженности углубления, имеющегося в области края реберной левой дуги.

У здорового человека внешний вид живота (его форма и величина) всегда соответствует полу, типу телосложения, уровню физического развития и степени упитанности.

Наличие патологических процессов в селезенке неизбежно провоцирует ее увеличение, которое может быть и незначительным, и колоссальным (в самых тяжелых случаях орган может достичь уровня подвздошной ямки).

Чрезмерное увеличение селезенки способствует увеличению размеров живота, при котором он становится асимметричным (за счет явного выбухания левой половины).

У больного, занявшего горизонтальное положение, сквозь брюшную стенку можно заметить очертания патологически увеличенной селезенки. В большей степени это характерно для крайне истощенных больных, страдающих кахексией.

Увеличение живота сопровождается сглаживанием или исчезновением углубления, которое у каждого здорового человека имеется с левого края реберной дуги. У некоторых больных может выпячиваться даже нижняя часть грудной клетки (с левой стороны).

Перкуссия

Каждый специалист, выполняющий перкуссию (простукивание) селезенки, знает о малых размерах этого органа, расположенного в левом подреберье настолько глубоко, что этой манипуляции может быть подвержено лишь две трети ее диафрагмальной поверхности, локализованной под грудной стенкой.

Поскольку участок селезенки, доступный для простукивания, окружен органами, содержащими воздух (легкими, кишечником, желудком), лучшим вариантом ее исследования является непосредственная тихая перкуссия по Яновскому, дающая в результате абсолютную тупость.

В случае выполнения посредственной глубокой перкуссии (этот вариант вполне возможен) специалист определит только притупление, обусловленное вовлечением в перкуторную зону воздухосодержащих тканей, дающих при простукивании звонкие тимпанические звуки.

С помощью тихой перкуссии можно определить приблизительные размеры селезенки. Во время выполнения манипуляции больной может:

Принять вертикальное положение, вытянув руки вперед.
Лечь на правый бок, согнув левую руку в локтевом суставе и положив ее на внешнюю поверхность груди (его правая рука должна находиться под головой). Правая нога пациента должна быть вытянута, а левая – согнута в колене и в тазобедренном суставе. Такая поза способствует максимальному расслаблению мышц передней стенки живота.

Именно в этих положениях тела исследуемого происходит смещение жидкого желудочного содержимого вправо или вниз от селезенки, значительно улучшающее условия и результаты пальпации.

Чтобы определить верхнюю границу органа, палец, исполняющий роль плессиметра, устанавливают в месте пересечения средней подмышечной линии и уровня шестого-седьмого межреберья и приступают к перкуссии, перемещаясь по межреберьям вниз.

Сигналом к прекращению движения является момент, когда громкий легочный звук уступит место тупому. Границу (с помощью дермографа или путем фиксации мизинцем левой руки) отмечают со стороны поступления тимпанического звука.

Чтобы установить нижнюю границу селезенки, палец-плессиметр должен быть установлен на среднюю подмышечную линию в направлении, параллельном ожидаемой границе (чуть ниже реберной дуги). Направление перкуссии осуществляется снизу вверх: от ясного звука до начала притупления. Отметка о прохождении границы делается со стороны ясного звука.

Определяя переднюю границу интересующего нас органа, палец-плессиметр ставят на переднюю стенку живота (левее пупка, на уровне десятого межреберья) параллельно предполагаемой границе. Перкутировать следует, продвигаясь к поперечной оси селезеночной тупости до появления первых признаков притупления.

Пограничная отметка ставится с той стороны, откуда доносится ясный звук. Передняя граница селезенки в норме должна проходить в одном-двух сантиметрах от передней подмышечной линии (левее ее).

Для выявления задней границы органа палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно десятому ребру (направление перкуссии должно быть параллельно отыскиваемой границе). Двигаясь между двумя линиями (задней подмышечной и лопаточной), осуществляют перкуссию до возникновения чуть притупленного звука (сзади наперед).

Установив верхнюю и нижнюю границу исследуемого органа, измеряют расстояние между ними, получая в итоге длину его поперечника, находящегося между девятым и одиннадцатым ребрами. Нормальной считается длина, составляющая от четырех до шести сантиметров.

Измерив расстояние, отделяющее переднюю и заднюю границу селезенки, получают значение ее длинника (у здоровых людей оно составляет от шести до восьми сантиметров).

Увеличенные значения поперечной и длинной оси селезеночной тупости являются неоспоримым свидетельством увеличения этого органа, возникающего у пациентов, страдающих:

болезнями органов кроветворения (гемолитическими анемиями, тромбоцитопенической пурпурой, );
нарушениями обмена веществ (амилоидозом, сахарным диабетом и др.);
инфекционными болезнями (малярией, брюшным, сыпным и возвратным тифом, бруцеллезом);
расстройствами кровообращения ( или селезеночной вен);
заболеваниями печени (циррозами, гепатитами);
поражением селезенки (эхинококкозом, воспалительным процессом, опухолью, травматическим повреждением).

При наличии острых инфекционных болезней (в особенности при сепсисе) селезенка приобретает мягкую консистенцию. Выраженное уплотнение органа наблюдается в случаях амилоидоза, при хронических инфекционных процессах, заболеваниях крови, онкологических поражениях, портальной гипертензии.

Вследствие кист, инфарктов, сифилитических гумм, эхинококкоза поверхность селезенки приобретает неровность. Болезненность органа возникает в результате его инфаркта, воспаления, а также тромбоза селезеночной вены.

Как проводится перкуссия селезенки, рассказывается в данном видео:

Нормы у детей и взрослых

В протоколе ультразвукового исследования селезенки обязательно должны быть указаны конкретные величины трех ее линейных размеров (информация о том, что орган увеличен, не подкрепленная цифрами, является отпиской).

Нормальные размеры селезенки (в среднем) у взрослых пациентов представлены в нижеприведенном списке:

ее длина может составить от восьми до четырнадцати сантиметров;
ширина – от пяти до семи сантиметров;
толщина – от трех до пяти сантиметров.

Масса здоровой селезенки у женщин не превышает 150 г, у мужчин она колеблется в пределах от 190 до 200 г. Еще одним показателем нормального состояния интересующего нас органа является площадь максимального среза. Ее нормальный показатель составляет от сорока до пятидесяти квадратных сантиметров.

Необходимо понимать, что вышеприведенные значения являются усредненными, поскольку величина любых внутренних органов индивидуальна у каждого человека.

Параметры здоровой селезенки у детей все время изменяются (в полном соответствии с возрастом и размерами непрерывно растущего тела).

Усредненные показатели размеров органа для детей, относящихся к разным возрастным категориям, указаны в списке:

У новорожденных младенцев длина селезенки – 40 мм, толщина – 20 мм, ширина – 38 мм.
У детей от одного года до трех лет длина органа составляет 68 мм, толщина – 30 мм, ширина – 50 мм.
К семи годам длина селезенки увеличивается до 80 мм, толщина – до 40 мм, ширина – до 55 мм.
У детей восьми-двенадцати лет длина органа составляет 90 мм, толщина – 45 мм, ширина – 60 мм.
К пятнадцатилетнему возрасту длина может составить от 100 до 120 мм, толщина – 55 мм, а ширина остается на том же уровне.

Ориентируясь на данные списка, можно установить, являются ли размеры селезенки, полученные в ходе ее ультразвукового исследования, соответствующими возрастной норме.

В случае несоответствия показателей врач может заподозрить у маленького пациента наличие:

лейкемии;
гематологического синдрома;
туберкулеза;
анемии;
брюшного тифа;
заболеваний печени.

Методы пальпации селезенки

Пальпация (прощупывание) является одним из основных методов исследования селезенки.

При выполнении поверхностной исследованию области левого подреберья необходимо уделить особое внимание, поскольку даже незначительное увеличение этого органа позволяет нащупать достаточно плотное конусовидное образование, находящееся у края реберной дуги.

Если же у больного наблюдается спленомегалия (ярко выраженное увеличение селезенки), провоцирующая выбухание большей ее части из-под края реберной дуги, в выполнении глубокой пальпации нет необходимости, поскольку в этом случае вполне достаточно поверхностного прощупывания.

Поскольку пальпация селезенки, осуществляемая при вертикальном положении больного, в большинстве случаев представляется затруднительной из-за сильного напряжения мускулатуры живота, ее осуществляют:

в положении больного на спине;
в его диагональном (под углом в 45 градусов) положении на правом боку.

И в том, и в другом случае методика пальпации подчиняется одинаковым принципам. Положение больного на боку, способствующее хорошему расслаблению мускулатуры левой половины живота и незначительному смещению исследуемого органа вниз, является более подходящим для пальпации.

В то же самое время это положение сопряжено с некоторыми неудобствами для врача. Чтобы осуществить прощупывание селезенки, он должен либо присесть на корточки у кушетки, либо встать на одно колено рядом с ней.

Сначала выполняют бимануальную пальпацию в положении пациента, лежащего на спине на не слишком мягкой кровати с низким изголовьем. Его ноги должны быть вытянуты, а руки уложены вдоль туловища. Приблизившись к кровати с правой стороны, доктор занимает обычное положение рядом с ней.

Кисть правой (пальпирующей) руки врач плашмя укладывает на левую часть живота таким образом, чтобы ее основание было развернуто в сторону лобка, а концевые фаланги сомкнутых и немного согнутых пальцев располагались на одном уровне у самого края реберной дуги (левой).

Концевая фаланга среднего пальца при этом должна располагаться в углу, образованном нижним краем десятого ребра и кончиком одиннадцатого ребра. Большой палец правой кисти в данной манипуляции участия не принимает.

Кисть левой руки укладывается на левую часть грудной клетки больного вдоль седьмого-десятого ребер на уровне передней аксиллярной (подмышечной) линии. Ее пальцы должны быть развернуты в сторону позвоночного столба.

Во время совершения дыхательных движений левая рука врача должна немного ограничивать боковые движения реберной дуги, создавая условия для увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы, способствующей смещению селезенки вниз. В процессе пальпации выполняющий ее исследователь осуществляет регуляцию дыхания пациента.

Если в ходе перкуссии или поверхностной пальпации была получена информация о локализации нижней границы селезенки, пальцы пальпирующей кисти устанавливаются одним-двумя сантиметрами ниже ее. После этого врач делает кожную складку, сместив кожные покровы передней стенки живота на три-четыре сантиметра в направлении, противоположном реберной дуге.

Благодаря этому приему врач создает под своими пальцами запас кожи, облегчающий их беспроблемное продвижение вглубь левого подреберья. Вслед за этим пациент делает выдох, а выполняющий пальпацию специалист вместе с опусканием стенки живота осторожно погружает пальцы правой руки внутрь брюшной полости (под углом в 35-45 градусов), оставляя руку в этом положении до окончания следующего вдоха.

Пространство, оставленное между тыльной поверхностью кисти и реберной дугой, должно быть достаточным для прохождения нижнего полюса селезенки. Предложив пациенту сделать глубокое и неторопливое дыхательное движение животом, врач пальцами левой руки нажимает на левую реберную дугу, несколько ограничивая ее подвижность.

В этот момент пальцы пальпирующей руки, будучи неподвижными, остаются в глубине брюшной полости, оказывая противодействие выталкивающему движению стенки живота.

В момент совершения вдоха происходит опускание левого купола диафрагмы, смещающего селезенку вниз, вследствие чего она попадает в искусственно созданный карман. Во время выдоха орган возвращается в изначальное положение. Именно этот момент, когда селезенка скользит по пальцам, врач использует для оценки ее состояния и качества.

Иногда селезенка может не попасть в карман, всего лишь соприкасаясь нижним своим краем с концевыми фалангами пальцев. В таких случаях специалист, стремящийся прощупать этот орган, должен во время вдоха слегка продвинуть пальпирующую кисть вперед, выпрямляя пальцы, делая ими либо поглаживающие (сверху), либо поддевающие (снизу) движения.

Необходимо помнить, что неосторожное выполнение пальпации чревато повреждением этого чрезвычайно уязвимого органа.

Повторив исследование несколько раз (обычно на протяжении двух-трех дыхательных циклов), осуществляют пальпацию в положении пациента на правом боку, названную в честь предложившего ее швейцарского диагноста и клинициста Германа Сали.

Ложась на бок, пациент должен развернуться в правую сторону (под углом 45 градусов) к поверхности кушетки, подложив сложенные вместе ладони под правую щеку. Правая нога больного должна быть вытянута, а левая – чтобы расслабить мускулатуру живота – полусогнута в коленном суставе и немного приведена к туловищу.

Специалист может занять обычную позицию, однако при наличии слишком низкой кушетки и недостаточной гибкости лучезапястных суставов ему придется выполнять пальпацию сидя на корточках или опустившись перед постелью на правое колено. Именно эта позиция дает возможность его правой руке плоско расположиться на животе пациента.

Дальнейшая методика пальпации селезенки по Сали практически не отличается от вышеописанного метода бимануального ее исследования, осуществляемого в положении пациента, лежащего на спине.

Для того чтобы не спутать увеличенную селезенку с увеличенной почкой, требуется дополнительное проведение пальпации в положении больного стоя. Это положение с одной стороны провоцирует отхождение селезенки кзади, в связи с чем процедура ее пальпации оказывается затрудненной, а с другой способствует опусканию почки и облегчает прощупывание этого органа.

Спленомегалия позволяет нащупать на переднем крае интересующего нас органа наличие характерных вырезок, отсутствующих у почки, наделенной целым рядом присущих только ей специфических особенностей.

При наличии (скопления свободной жидкости в брюшной полости) пальпация селезенки может быть затруднена. В таких случаях ее прощупывание осуществляют в положении больного, лежащего на правом боку (как при исследовании по Сали). Установить наличие спленомегалии у пациентов с выраженным асцитом можно, применив методику баллотирующей пальпации, выполняемую в положении лежа на спине.

Специалист, осуществляющий манипуляцию, концевыми фалангами сведенных вместе и чуть согнутых пальцев пальпирующей руки выполняет ряд коротких, отрывистых и толчкообразных ударов по передней стенке живота (пальцы при этом не отрываются от поверхности кожных покровов).

Направление наносимых толчков, предпринимаемых с целью натолкнуться на исследуемый орган, должно быть перпендикулярно его ожидаемому нижнему краю.

В самом начале исследования нанесение толчкообразных ударов специалист начинает по левой части живота на уровне аноректальной (гребешковой) линии анального кольца, постепенно передвигая пальцы к реберной дуге.

Это перемещение продолжается до тех пор, пока не возникнет ощущение столкновения с твердым телом, отходящим при этом вглубь брюшной полости, а затем всплывающим и снова ударяющимся о концевые фаланги пальцев исследователя.

Данное явление получило название симптома «плавающей льдинки». Именно в моменты таких столкновений ощупывается поверхность исследуемого органа.

Видео показывает технику пальпации селезенки:

Нормы и патологии

В этих случаях пациента направляют на ультразвуковое исследование. Показателем нормы является:

Расположение селезенки с левой стороны, под нижней частью диафрагмы. Середина здорового органа должна прилегать к желудку, а хвост поджелудочной железы – локализоваться у центра ворот селезенки (так называют место вхождения в нее нервов и артерий и выхода лимфатических сосудов и вен).
Наличие паренхимы, имеющей мелкозернистую однородную структуру.
Диаметр селезеночной вены, не превышающий 0,5 см.
Наличие гомогенной эхоструктуры.
Полное отсутствие каких-либо вкраплений.
Наличие внешних очертаний, напоминающих полумесяц.

Признаки патологии могут быть представлены:

Наличием неоднородной структуры (как правило, к этому приводят доброкачественные опухоли).
Повышенной эхогенностью (исключением являются некоторые онкологические болезни крови, не сопровождающиеся повышением эхогенности, но обязательно провоцирующие возникновение спленомегалии).
Наличием выраженной спленомегалии – патологического увеличения размеров селезенки.
Неправильной формой органа.

Обнаружение даже незначительных отклонений от стандартных параметров имеет важное диагностическое значение, требующее обязательной консультации квалифицированного специалиста.