Неотложная помощь в случаях заболеваний дыхательных путей. Доврачебная помощь при заболеваниях и отравлениях Первая помощь при заболевании дыхательных путей

Не все виды заболеваний дыхательной системы могут спровоцировать неотложные состояния, некоторые из них протекают без кризисных ухудшений, а потому не вызывают опасений. Но есть и такие патологии дыхательных путей, которые способны вызвать осложнения, требующие экстренной помощи. В их числе можно назвать бронхиальную астму, пневмонию, обструктивную болезнь легких и др. Ниже рассмотрены самые тяжелые нарушения органов дыхания, перечислены их признаки и даны инструкции по оказанию первой помощи.

Болезни, связанные с дыхательной системой человека, и их признаки

В представленной ниже таблице перечислены наиболее тяжелые болезни, связанные с дыхательной системой, и их признаки.

Таблица «Дифференциальная диагностика заболеваний дыхательной системы с остро возникающей одышкой»:

Заболевание	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание, сниженная ПСВ. Бронхообструкция полностью либо частично обратима. В анамнезе упомининание о похожих приступах, купировавшихся бронходилататорами. Сезонные и суточные колебания симптомов. Возникновение приступа при контакте с аллергеном или др. факторами внешней среды. Нарушения сна (одышка и свистящее дыхание).
	Боли в сердце. Изменения ЭКГ. Двусторонние влажные хрипы в легких.
Пневмония	Лихорадка, интоксикация. Продуктивный кашель. Боль в грудной клетке плеврального характера.
Обострение ХОБЛ	Наличие вязкой, обильной мокроты или появление гноя в мокроте. Хрон. бронхит в анамнезе (выделение мокроты ежедневно в течение 3 мес. в году более 2 лет Свистящее дыхание с уменьшением ПСВ.
	Боль в груди плеврального или неплеврального характера. Кровохарканье. Факторы риска венозной тромбоэмболии.
Пневмоторакс	Внезапная одышка. Одышка после инвазивных процедур (пр. катетеризация подключичной вены). .
Тампонада сердца	Набухание вен шеи. Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе > 20 мм рт. ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе.
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или прием едких веществ в анамнезе. Отек нёба или языка. Симптомы острой аллергии.
Трахеоброниальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе). Рак бронха в анамнезе. Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе. Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами.

Заболевание системы органов дыхания бронхиальная астма и неотложная помощь при нарушениях

Это хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание системы органов дыхания, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным клиническим признаком является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Эта болезнь органов дыхания может вызывать патологии в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции. Затянувшийся острый приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими средствами в течение нескольких часов, ведущий к острой дыхательной недостаточности, называется астматическим статусом.

По степени тяжести обострения выделяют следующие формы бронхиальной астмы:

легкую;
среднетяжелую;
тяжелую;
жизнеугрожающую (астматический статус).

Осложнения этой болезни органов дыхания могут быть:

Легочные (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).
Внелегочные (острое «легочное» сердце, острая сердечная недостаточность, аритмия).

Клинические это заболевание дыхательной системы человека проявляется приступами удушья:

шумное свистящее дыхание;
одышка с удлинненным выдохом;
беспокойство, чувство страха;
сердцебиение;
потливость;
резкое снижение ПСВ (пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии);
может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея;
приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья;
перкуторно в легких коробочный звук;
при аускультации легких: жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, чаще на выдохе, могут быть разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе резко ослабленное в нижних отделах легких дыхание или полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

Тяжесть приступа при этой болезни дыхательной системы характеризует:

ПСВ 50% и ниже;
положение ортопноэ;
невозможность говорить из-за одышки;
нарастающая одышка (у взрослых > 25 в мин, у детей ЧДД > 50 в мин),
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;
тахикардия: у взрослых ЧСС > 110 в мин, у детей старше 5 лет ЧСС > 120 в мин, у детей 2-5 лет > 130 в мин.

Угрозу для жизни при этом заболевании дыхательной системы вызывают:

нарушения сознания или кома;
цианоз;
слабый вдох, ЧДД > 30 в минуту или < 12 в минуту, «немое легкое»;
ЧСС > 120 в минуту или брадикардия;
снижение АД;
ПСВ (пиковая скорость выдоха) < 30%.

Исследование ПСВ проводится с помощью пикфлоуметра.

Неотложная помощь при этом заболевании органов дыхания заключается в следующем:

расстегнуть тугой ворот,
облегчить дыхание больного,
усадить больного с упором для рук (если лежа - приподнять головной конец),
успокоить больного,
дать ингаляционный бронходилататор, используемый больным, если ЧСС < 130 в мин.

Если эти меры помощи при данном заболевании органов дыхания не дали эффекта, оценив степень тяжести приступа, лечение проводят согласно представленным ниже алгоритмам.

Внимание! Противопоказано при бронхиальной астме:

Применение психотропных, наркотических и антигистаминных препаратов первого поколения.
Массивная гидратация.
Использование ацетилсалициловой кислоты.
Применение аминофиллина (эуфиллина) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано из-за побочных эффектов. Однако допустимо назначение в составе комплексной терапии у взрослых, не принимавших теофиллин внутрь: 2,4%-ный аминофиноллин в/в 10-20 мл, разведенных в 10-20 мл 0,9%-ном р-ре NaCl, вводить 10-20 мин.

Детям при тяжелом приступе и астматическом статусе аминофиллин применяется в/в (6-10 мкг/кг) совместно с системными глюкокортикоидами, β2-агонистами и холинолитиками.

Эуфиллин дополняет бронходилатирующий эффект, но повышает многократно риск рвоты, тремора, тахикардии, головной боли. При передозировке возможно развитие внезапной смерти от аритмии и судорог!

Лечение астматического статуса проводят на протяжении всего догоспитального периода, т.е. с момента начала оказания врачебной помощи вплоть до госпитализации в стационар, не прекращая во время транспортировки больного.

Болезнь органов дыхания пневмония и осложнения при этой патологии

– это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологическим характеристикам острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний органов дыхательной системы с очаговым поражением респираторных отделов легких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Тяжелое течение пневмонии у одних больных объясняется вирулентностью возбудителя, у других - сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм. Но вся тяжесть этого заболевания дыхательной системы, напрямую связана с массивностью поражения легких и выраженностью интоксикации.

Пневмонии различаются по основному возбудителю, механизму его проникновения, условий развития (внебольничная и госпитальная, аспирационная, у лиц с дефектами иммунитета)

Осложнения болезни органов дыхания пневмония:

острая артериальная гипотензия;
отек легких;
инфекционно-токсический шок;
бронхообструктивный синдром;
, абсцедирование, пиопневмоторакс и эмпиема плевры, ;
поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

При наличии острого появления не менее 3 из перечисленных симптомов заболеваний дыхательной системы следует предполагать пневмонию:

лихорадка выше 38 °С;
появившийся или усилившийся кашель;
слизисто-гнойная мокрота;
одышка;
боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Респираторные симптомы патологии органов дыхания:

укорочение перкуторного звука над пораженным участком легких;
усиление бронхофонии и голосового дрожания;
аускультативное ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

Симптомы интоксикации при нарушении работы системы дыхания:

немотивированная слабость, утомляемость;
головная боль;
бледность кожи;
, тошнота, рвота;
сильное потоотделение по ночам.

Сопутствующие нереспираторные симптомы при нарушении функции дыхательной системы:

спутанность сознания;
боли в верхних отделах живота;
герпетические высыпания;
диарея.

Уточняется диагноз пневмонии при рентгенографии грудной клетки.

Гнойное осложнение пневмонии – острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит), который представляет собой воспаление плевры с образованием гнойного экссудата.

Клинические проявления этого заболевания системы дыхания:

лихорадка до 38,5-39°С, озноб, потливость;
дыхательная недостаточность;
иррадиация боли в плечо, руку, а при воспалении диафрагмальной плевры - в верхнюю половину живота;
при осмотре определяется ограничение дыхательной подвижности одной половины грудной клетки;
перкуторно притупление звука на пораженной стороне;
аускультативно - резкое ослабление дыхания) чаще оно вообще не проводится);
диагностическое значение имеет шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом.

Человека с признаками этой болезни дыхательной системы экстренно госпитализируют.

Нарушение функции дыхательной системы отек легких

Отек легких - это критическая патология дыхательной системы, обусловленная нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Тяжелое осложнение самых разнообразных заболеваний, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких. Причинами этого заболевания дыхательной системы могут быть патологии системы кровообращения: клапанные пороки сердца, кардиосклероз, с ее крайним проявлением - , нарушения сердечного ритма и др.

Это тяжелое нарушение дыхательной системы может развиваться и без существенных нарушений сердечной деятельности, на фоне заболеваний и травм ЦНС - черепно-мозговой травмы, внутримозговых кровоизлияний, тромбоза или эмболии мозговых сосудов, отека мозга и др.

Отек легких может осложнять заболевания дыхательного аппарата - прогрессирующую пневмонию, тяжелую травму грудной клетки, асфиксию и т.д., может возникать на фоне поражения электрическим током и др.

Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвеолярную стадии отека легких.

Интерстициальный отек легких (сердечная астма) развивается при ИБС, артериальной гипертонии, миокардите, остром и хроническом нефрите. Это состояние может развиваться в любое время суток, но чаще - в ночное время.

Больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха - удушья, сопровождающегося страхом смерти. Он не может подняться с постели, сидит, опираясь руками о кровать, с опущенными ногами. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожные покровы покрыты потом. Дыхание учащено, 30-40 в минуту. Появляется тахикардия, шейные вены набухают. Аускультативно при интерстициальном отеке легких дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, влажных хрипов нет, могут быть сухие хрипы из-за набухания и затруднения проходимости малых бронхов. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Выраженные проявления клинической картины позволяют поставить диагноз «приступ сердечной астмы» на догоспитальном этапе. Приступ бронхиальной астмы характеризуется затрудненным выдохом с обилием сухих свистящих хрипов на выдохе. В анамнезе при бронхиальной астме - хронический бронхит, повторные пневмонии, кашель, а заболевания сердца являются основанием в анамнезе у больного с сердечной астмой.

Альвеолярный отек легких – тяжелое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Интерстициальный отек легких (сердечная астма) легко перерастает в альвеолярный отек легких. Часто он наблюдается как осложнение гипертонических кризов, в остром периоде инфаркта миокарда, при ревматических пороках сердца, при острых нарушениях мозгового кровообращения. Отдельную группу составляет токсический отек легких, возникающий при экзогенных интоксикациях.

При альвеолярном отеке легких состояние критическое. Одышка нарастает - дыхание у больного частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, клокочущее, с выделением пенистой розовой мокроты при кашле. Характерна бледность кожных покровов с цианозом губ и акроцианозом. У детей - выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. Над всей поверхностью легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжелых случаях регистрируется гипотония.

Внимание: отек легких у больных с атеросклеротическим (постинфарктным) кардиосклерозом развивается на фоне хронической сердечной недостаточности!

После купирования отека легких определяется степень транспортабельности больных: уменьшение одышки до 22-26 в минуту; исчезновение пенистой мокроты, исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких, уменьшение цианоза, перевод больного в горизонтальное положение не вызывает снова удушья, стабилизация гемодинамики. При транспортировке в машине предписывается интенсивная терапия с обеспечением ингаляции кислорода.

Факторы, влияющие на острую дыхательную недостаточность, и признаки расстройств

Острая дыхательная недостаточность – это нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/ или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких часов.

Факторы, провоцирующие этого заболевания дыхательной системы, могут быть:

травматические и экзогенные;
сосудисиые;
онкологические;
инфекционные;
идиопатические;
метаболические;
иммунологические.

Признаки острой дыхательной недостаточности:

одышка или удушье;
участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
цианоз.

При острой гипоксии признаками дыхательной недостаточности являются:

нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);
артериальная гипотензия и тахикардия (редко);
и тахикардия (обычно).

При острой гиперкапнии признаками тяжелого дыхательного расстройства могут быть:

нарушения сознания (потеря сознания, кома);
головная боль;
гиперемия лица;
артериальная гипотензия и тахикардия.

При внезапном снижении ЧДД < 12/мин возможно развитие остановки дыхания.

Таблица «Дифференциальная диагностика неотложной дыхательной недостаточности при различных заболеваниях»:

Заболевания	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание со снижением ПСВ Бронхообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе купировались бронходилататорами Сезонные изменения симптоматики и ее изменения в течение суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или факторами внешней среды Нарушения сна вследствии одышки и свистящего дыхания
Острая сердечная недостаточность (отек легких)	Заболевания сердца Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в легких При кашле может выделяться пенистая мокрота
Пневмония	Лихорадка Продуктивный кашель Боль в груди плеврального характера
	Боль в груди плеврального или неплеврального характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии
Пневмоторакс	Внезапно возникающая одышка у здоровых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера
Обострение ХОБЛ	Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 мес. в году > 2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ
Трахеобронхиальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами
Тампонада сердца	Набухание шейных вен Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт. ст.) Рак бронха или молочной железы в анмнезе
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или прием едких в-в в анамнезе Отек нёба или языка Симптомы острой аллергии
Гипервентиляционный синдром (панические расстройства)	Часто в молодом возрасте Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха Нередко сопровождается головокружением, парестезией Часто связан с приемом больших доз алкоголя Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно

Заболевания, связанные с дыхательной системой: пиоторакс и пневмоторакс

Эмпиема плевры (пиоторакс) - это скопление гноя в плевральной полости.

Клинические проявления этой патологии системы дыхания:

резкая боль в груди односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела, уменьшаясь в положении лежа на стороне поражения, когда ограничивается экскурсия грудной клетки;
ихорадка до 39-40°С (суточные колебания 2-4 градуса), озноб, потливость;
дыхательная недостаточность;
кашель с выделением гнойной мокроты;
при переходе гнойного процесса на ткани грудной клетки боль усиливается, возникает припухлость и флюктуация (чаще в подмышечной области), образуется кожный свищ.

Больных экстренно госпитализируют в хирургическое отделение.

Пневмоторакс - это наличие воздуха в плевральной полости.

При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость до того времени, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, нагноительных заболеваниях легких, раке легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Закрытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление.

Наиболее серьезным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается, и воздух задерживается в плевральной полости. Воздух скапливается, давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, развиваются гемодинамические нарушения.

Клинические проявления этой дыхательной патологии:

возникает преимущественно у мужчин молодого возраста;
проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении;
сухой кашель, нарастающая одышка;
острая дыхательная недостаточность;
может быть картина шока;
кожные покровы бледные, покрыты холодным потом;
пульс малый, частый, АД низкое.

При осмотре во время этого неотложного состояния дыхательной системы:

больной находится в положении сидя;
дыхание учащенное, поверхностное;
выбухание межреберных промежутков и отставание при дыхании той половины грудной клетки, где развился пневмоторакс;
перкуторный звук тимпанический;
границы сердца смещены в противоположную сторону;
гипотония;
при накоплении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется притупление легочного звука.

Патология верхних дыхательных путей стеноз и первая помощь при обструкции

Острый стеноз - быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затрудненное дыхание через гортань в результате сужения ее просвета из-за воспаления и отека ее слизистой оболочки, попадания в дыхательные пути инородных тел.

Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная одышка. Различают 4 стадии этой патологии верхних дыхательных путей.

I стадия - компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса, инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.
II стадия - неполной компенсации дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной беспокойный, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха.
III стадия - декомпенсации дыхания: состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшного цвета, вначале - акроцианоз, затем - распространенный цианоз, больной в вынужденном полусидячем положении с запрокинутой головой, появляется потливость.
IV стадия - терминальная: больной вял, адинамичен, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем развивается коматозное состояние и смерть.

Таблица «Первая помощь при патологии верхних дыхательных путей в зависимости от причины, её вызвавшей»:

Причины стеноза гортани	Клинические проявления
Отек Квинке		Оказывая первую помощь при такой обструкции дыхательных путей, вводится в/в струйно преднизолон 60-150 мг + акривастин или цетиризин 10 мг или в/м хлоропирамин 2%-ный 1-2 мл, при отеке гортани в/м (п/к) 0,3-0,5 мл 0,1%- ного р-ра эпинефрина. Госпитализация в терапевтическое отделение.
Острый ларингит (ложный круп) при гриппе, ОРВИ		Во время оказания первой помощи при такой патологии дыхательных путей вводится в/в струйно преднизолон 60-150 мг + акривастин или цетирозин 10 мг или в/м хлоропирамин 2%-ный 1-2 мл, при отеке гортани в/м (п/к) 0,3-0,5 мл 0,1%- ного р-ра эпинефрина. Госпитализация в терапевтическое, инфекционное отделение
Дифтерия гортани (истинный круп)	У детей и взрослых стеноз гортани определяется фибринозными пленками, отеком слизистой оболочки и ларингоспазмом. Характерно постепенное развитие воспаления, спускающегося из полости носа на носоглотку, гортань, далее - на трахею, бронхи. Температура 38°С. Боль в горле. Налет в зеве: серые или грязнобелые пленки,распро¬страняющиеся за пределы миндалин, с трудом снимающиеся, оставляющие кровоточащие поверхности. Вокруг болезненных лимфатических узлов развивается отек клетчатки с переходом на шею	При лечении дифтерийного крупа кроме противовоспалительных и противоаллергических препаратов используют специфические средства - антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Госпитализация в инфекционное отделение
Инородные тела верхних дыхательных путей		Если нет выраженной гипоксии, то больного можно транспортировать, не добиваясь окончательного разрешения стеноза. Во время оказания первой помощи при обструкции верхних дыхательных путей, если угрожает асфиксия, показана трахеотомия. Госпитализация обязательна

Статья прочитана 2 877 раз(a).

Вопрос 6. Наиболее часто встречающиеся заболевания органов дыхания.

Наиболее характерными симптомами, возникающими при заболеваниях органов дыхания, являются кашель, выделение мокроты, одышка, цианоз, боли в грудной клетке. Мокрота - это отделяемое слизистых оболочек дыхательных путей или легочной ткани, увеличивающееся при их воспалении. Одышка - нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.

Астмой называется удушье, периодически возникающее в виде приступов (бронхиальная астма, сердечная астма). Асфиксия - состояние критической нехватки воздуха, связанное с острым нарушением проходимости дыхательных путей (вплоть до остановки дыхания). Одышка и приступы астмы могут сопровождаться развитием цианоза (синюшности) Пальпацией грудной клетки определяют болезненные участки, а также голосовое дрожание. При перкуссии здоровых легких возникает ясный легочной звук. Бронхит – это воспалительный процесс в бронхах. Пневмония – общее название группы острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких, для которых характерны вовлечение в патологический процесс респираторных отделов и сосудистой системы легких. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся их гиперреактивностью и обратимой обструкцией бронхов. Обязательным признаком болезни являются периодические приступы удушья. Плеврит - воспалительное поражение листков плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности (накопление жидкого серозного или гнойного содержимого). Абсцесс легких - воспалительное поражение легочной ткани, сопровождающееся её нагноением. Гангрена легких - более диффузное воспалительное поражение легких с преобладанием обширного омертвения и распада легочной ткани, крайне тяжелой интоксикацией и лихорадкой (крайне редко). Кровохарканье - выделение через дыхательные пути мокроты с примесью крови (до 50 мл в сутки) розово-красного цвета. При этом кровь может быть в виде прожилок (например, при туберкулезе), или вкраплений («ржавая» мокрота при пневмонии), иногда мокрота окрашена равномерно (в виде «малинового желе» при раке легкого).Кровотечение - выделение (откашливание) через дыхательные пути значительного количества алой пенистой крови с кашлевыми толчками или непрерывной струей.

Наиболее характерными симптомами являются кашель, выделение мокроты, одышка, цианоз, боли в грудной клетке. Одышка и приступы астмы могут сопровождаться развитием цианоза (синюшности) кожи и слизистых оболочек - губ, носа, ушных раковин, ногтевых фаланг пальцев (вследствие гипоксии тканей).

Бронхит – это воспалительный процесс в бронхах (постельный режим, особенно это показано при повышенной температуре тела, отхаркивающие и разжижающие мокроту лекарственные средства (ацетилцистеин, бромгексин), смягчают кашель также вдыхание водяного пара, частое питье теплого чая, теплого молока с минеральной водой “Боржоми” или с питьевой содой).

Пневмония – общее название группы острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких, для которых характерны вовлечение в патологический процесс респираторных отделов и сосудистой системы легких. (строгий постельный режим, кормить больного надо 6 -7 раз в день небольшими порциями, пища должна быть жидкой и полужидкой, легко усваиваемой, при появлении одышки необходимо уложить больного так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята, кожу протирают влажным полотенцем или камфорным спиртом).

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся их гиперреактивностью и обратимой обструкцией бронхов. Обязательным признаком болезни являются периодические приступы удушья. (дозированных (карманных) ингаляторов, быстрый положительный эффект у большинства больных оказывают салбутамол, дитек, беродуал и др., во время приступа обычно помогают 2 вдоха аэрозоля, при отсутствии эффекта - через 10 минут ингаляцию повторяют, в период приступа больного следует успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, создать удобное положение сидя, прием горячего питья, горячее полотенце на область грудины, горчичники, банки, горячие ножные и ручные ванны, легкий точечный массаж межреберных промежутков по наружным краям грудины).

Легочное кровотечение и кровохарканье - грозные осложнения заболеваний бронхолегочной системы. (все больные с легочным кровотечением (кровохарканьем) нуждаются в срочной госпитализации, при первых признаках кровотечения больному следует придать сидячее положение с наклоном вперёд, применить пузырь со льдом на область грудной клетки (на стороне пораженного легкого), дать глотать кусочки льда, для остановки кровотечения внутримышечно вводят 2 мл 1% раствора викасола (витамина К), внутривенно - 10 мл 10% раствора хлористого кальция).

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность - нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нормальное функционирование дыхательной системы зависит от работы многих её компонентов (дыхательный центр, нервы, мышцы, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из этих звеньев может привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

По патогенезу острую дыхательную недостаточность подразделяют на:

· гипоксическую (недостаток кислорода) - возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в лёгких,

· гиперкапническую (избыток углекислоты) - развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких,

· смешанную - нарушение как вентиляционно-перфузионных отношений, так и вентиляционной функции лёгких.

Компенсаторно возникает одышка, т.е. изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхании.

Причины острой дыхательной недостаточности:

· травматические и экзогенные

· угнетение регуляции дыхания: травма головы, передозировка седативных препаратов,

· нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга, воздействие ЛС, интоксикация,

· поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер, струп после ожога, торакопластика,

· поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела, повешение,

· поражение лёгких: ушиб, ингаляционные поражения, цитотоксические препараты,

· сосудистые

· угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения,

· нервно-мышечные поражения: поперечный миелит,

· поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот,

· поражение дыхательных путей: аневризма аорты,

· поражение лёгких: ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, шок, васкулиты,

· онкологические

· угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак,

· нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы:

· поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома,

· поражение дыхательных путей: рак гортани, аденома бронхов,

· поражение лёгких: лимфангит при раке, диффузная лимфома,

· инфекционные

· угнетение регуляции дыхания: менингит, абсцесс мозга, энцефалит,

· нервно-мышечные поражения: полиомиелит, синдром Гийена-Барре, столбняк, ботулизм,

· поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема,

· поражение дыхательных путей: ХОБЛ,

· поражение лёгких: пневмонии,

· идиопатические

· угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС,

· нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз,

· поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс,

· поражение дыхательных путей: ларингоспазм,

· поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром взрослых, фиброз лёгких,

· метаболические

· угнетение регуляции дыхания: кома, микседема, алкалоз,

· нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия,

· поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы, гипоксемия при циррозе печени,

· иммунологические

· угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом рините,

· нервно-мышечные поражения: миастения,

· поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия, анкилозирующий спондилоартрит,

· поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани, аллергическая форма бронхиальной астмы,

· поражение лёгких: аллергический пневмонит, трансфузионные реакции.

Осложнения острой дыхательной недостаточности:

· острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца),

· острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электрическую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы и клинические симптомы при острой дыхательной недостаточности неспецифичны и в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию (табл. 4-1).

Есть характерные признаки острой дыхательной недостаточности.

· Одышка или удушье.

· Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

· Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.

· При гипоксии:

· нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация),

· артериальная гипотензия и тахикардия (редко),

· артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).

· При гиперкапнии:

· нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние),

· головная боль,

· гиперемия лица,

· артериальная гипотензия и тахикардия.

Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.

Ключевые диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, представлены в табл. 4-1.

Таблица 4-1. Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью

Заболевание	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание со сниженной ПСВ Бронхообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами Сезонные изменения симптоматики и её изменение в течение суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)	Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в лёгких При кашле может выделяться пенистая мокрота
Пневмония	Лихорадка Продуктивный кашель Боль в грудной клетке плеврального характера
Обострение ХОБЛ	Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 месяцев в году >2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ
ТЭЛА	Боль в груди плеврального или неплеврального характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии
Пневмоторакс	Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера
Тампонада сердца	Набухание шейных вен Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт.ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе Отёк нёба или языка Симптомы острой аллергии
Трахеобронхиальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами
Гипервентиляционный синдром (панические расстройства)	Чаще возникает в молодом возрасте Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха Нередко сопровождается головокружением, парестезией Часто связан с приёмом больших доз алкоголя Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Алгоритм дифференциальной диагностики при одышке представлен на рис. 4-1.

Рис. 4-1. Диагностический алгоритм при одышке

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник.

Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела.

Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Когда началась одышка? Как изменяется в динамике?

Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?

Есть ли одышка в покое?

Есть ли боль в груди?

Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?

Что больной делал до того, как появились симптомы?

Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

Есть ли признаки инфекции?

Курит ли больной?

Каково психическое состояние больного?

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы триимы, признаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка), участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.

Аускультация лёгких и сердца: для выявления признаков патологического процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца.

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхообструкции.

По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.

ПНЕВМОНИЯ

Статья «Пневмония у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15-30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

пневмококки Streptococcus pneumoniae 30-50%,

гемофильная палочка Haemophilus influenzae 10%,

атипичные микроорганизмы Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila 8-30%,

стафилококки Staphylococcus aureus, клебсиеллы Klebsiella pneumoniae 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

· аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы,

· бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки,

· гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.,

· непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др. или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония

· внебольничная (амбулаторная),

· нозокомиальная (госпитальная),

· аспирационная,

· у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

По тяжести течения (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Основные критерии тяжести пневмонии

Критерии тяжести пневмонии	Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев)
лёгкая	средняя	тяжёлая
Температура тела	до 38°С	38-39°С	выше 39°С
ЧДД в минуту	до 25	25-30	выше 30
ЧСС в минуту	до 90	90-125	выше >125
АД	норма	тенденция к артериальной гипотензии САД <100 мм рт.ст.	тяжёлая артериальная гипотензия САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.
Интоксикация	нет или не выражена	умеренная	выраженная
Осложнения	нет	Плеврит с небольшим количеством жидкости	Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др.
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Нет	Невыраженная	Выраженная

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

· лихорадка выше 38°С,

· появившийся или усилившийся кашель,

· слизисто-гнойная или гнойная мокрота,

· одышка,

· боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотиииропанная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

возраст >60 лет,

сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания,

постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

· острая артериальная гипотензия,

· инфекционно-токсический шок,

· некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром),

· бронхообструктивный синдром,

· сепсис,

· абсиедирование,

· плеврит,

· пиопневмоторакс и эмпиема плевры,

· инфекционный эндокардит,

· поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями: ТЭЛА и инфаркт лёгкого, отёк лёгких, новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др., туберкулёз лёгких, лёгочный васкулит, острый экзогенный аллергический альвеолит, фиброзирующий альвеолит, лёгочное кровотечение, аспирация инородного тела, поддиафрагмальный абсцесс.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Позвольте больному лечь на спину или на больной бок.

Следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости.

При высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол).

Найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?

Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?

Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

Имеются ли сопутствующие хронические заболевания ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.?

Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

Визуальная оценка может выявить:

· бледность кожных покровов,

· акроцианоз,

· герпетические высыпания,

· отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.

Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

Исследование лёгких может выявить:

укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких,

аускультативно ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

Измерение температуры (характерна лихорадка >38°С).

У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38°С: парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в/м 30 мг (1 мл), препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры: сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы (100-200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5-5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1"С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут): 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл в/в, быстрая инфузия, 5% р-р декстрозы 400 мл в/в, быстрая инфузия.

Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.: допамин в/в капельно со скоростью 4-10мкг/кг/мин), но не более 15-20 мкг/кг/мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортоститического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска - целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

Консультация и наблюдение участкового терапевта.

В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты респираторные фторхинолоны),

нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

· гентамицин - аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей,

· ампициллин внутрь - низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%),

· ко-тримоксазол - высокая резистентность в России S.pneumoniae и Н.influenzae, наличие более безопасных препаратов.

Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Парацетамол таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг. Дети: суточную дозу назначают в 3-4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела: до 6 мес (до 7 кг) 350 мг, до 1 года (до 10 кг) 500 мг, до 3 лет (до 15 кг) 750 мг, до 6 лет (до 22 кг) 1000 мг, до 12 лет (до 40 кг) 2000 мг. Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

Кеторолак ампулы по 1 мл (30 мг/мл). Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены. Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

Лорноксикам (например, ксефокам) таблетки по 8 мг. Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены. Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

Сальбутамол (например, вентолин) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза). Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер). Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

Допамин 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин). Применять с осторожностью. Взрослые: в/в в дозе 2-10 мкг/кг/мин.

Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.

Рис. 4-2. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) - воспаление плевры с образованием гнойного экссудата.

Характерные клинические проявления:

· резкие боли в соответствующей половине грудной клетки,

· повышение температуры до 38,5-39°С,

· дыхательная недостаточность,

· кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии притупление перкуторного звука, при аускультации резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) - скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2-3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

· боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле,

· температура тела 39-40°С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб,

· одышка.

Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

Ø резкая боль,

Ø одышка,

Ø сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании брон-хоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

Ø ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании,

Ø при перкуссии укорочение звука над зоной расположения экссудата,

Ø при аускультации дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается,

Ø выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

Ø грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания,

Ø при перкуссии в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный,

Ø при аускультации дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7-10 дней у больных наблюдают:

Ø высокую, иногда гектическую температуру,

Ø озноб, повышенную потливость,

Ø боли в грудной клетке,

Ø признаки интоксикации,

Ø сухой или малопродуктивный кашель,

Ø одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

Ø ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации,

Ø при перкуссии укорочение звука над зоной абсцесса,

Ø при аускультации жёсткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры, над другими отделами лёгких нередко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать,

Ø при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

Ø обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение,

Ø снижение температуры,

Ø уменьшение интоксикации,

Ø улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

при перкуссии полость в лёгком,

при аускультации бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.

Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или отделение торакальной хирургии.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Статья «Бронхиальная астма у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии».

Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени.

Причина вызова СМП - острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус - тяжёлое и опасное для жизни состояние, затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

Ø контакт с причиннозначимым аллергеном,

Ø неспецифические раздражающие факторы внешней среды - табнчный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие,

Ø инфекционное заболевание,

Ø приём НПВС при аспириновой форме.

Ø Механизмы обструкции дыхательных путей:

Ø спазм гладких мышц бронхов,

Ø отёк слизистой оболочки бронхиального тракта,

Ø гиперсекреция с образованием слизистых пробок,

Ø склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу лёгких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

Острый приступ - эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

Затяжная бронхиальная обструкция - длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

Ø лёгкая,

Ø среднетяжёлая,

Ø тяжёлая,

Ø жизнеугрожающая (астматический статус).

Осложнения бронхиальной астмы:

Лёгочные:

Ø пневмония,

Ø ателектаз,

Ø пневмоторакс,

Ø пневмомедиастинум.

Внелёгочные:

Ø острое «лёгочное» сердце,

Ø острая сердечная недостаточность,

Ø сердечная аритмия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки приступа удушья:

Ø шумное, свистящее дыхание,

Ø одышка с удлинённым выдохом,

Ø беспокойство, чувство страха,

Ø сердцебиение,

Ø потливость,

Ø резкое снижение ПСВ,

Ø приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея,

Ø приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.

«Симптомы тревоги»:

Ø быстро нарастающая одышка у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту,

Ø невозможность говорить из-за одышки, больной произносит отдельные фразы или слова,

Ø положение ортопноэ,

Ø участие вдыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков,

Ø тахикардия (у взрослых ЧСС >110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту),

Ø ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Признаки угрозы для жизни:

Ø спутанность сознания или кома,

Ø цианоз,

Ø слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту,

Ø «немое лёгкое»,

Ø ЧСС > 120 в минуту или брадикардия,

Ø артериальная гипотензия,

Ø ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3.

Таблица 4-3. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*

*Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.

Симптомы	Степень тяжести	Астматический статус
лёгкая	средняя	тяжёлая
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Отсутствует или резко снижена
Сознание	Не изменено, иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, кома
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Больной не разговаривает
ЧДД	Тахипноэ до 22 в мин экспираторная одышка	Тахипноэ до 25 в мин выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ более 25 в мин резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ более 30 в мин резко выраженная экспираторная одышка или брадипноэ менее 12 в мин
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Нет	Обычно выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание (инспираторное втяжение передней брюшной стенки)
Втяжение яремной ямки	Нет	Есть	Есть	Есть
Аускультация	Свистящее, обычно в конце выдоха	Свистящее на вдохе и на выдохе	Громкое свистящее на вдохе и на выдохе	Отсутствие дыхания, «немое легкое»
ЧСС в минуту	<100	100-120	>120	<55
ПСВ от нормы	>80%	50-80%	<50%	<33%

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл. 4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Таблица 4-4. Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке

9767 0

Острая пневмония

Острая пневмония - общее заболевание организма с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторного отдела легких. Это весьма распространенное заболевание с довольно высокой летальностью (по преимуществу среди больных пожилого и старческого возраста). Этиологически острые пневмонии могут быть связаны с бактериями (пневмококк, стафилококк, стрептококк, Фридлендера и др.), вирусами, микоплазмой, риккетсиями, а также с воздействием химических и физических факторов.

В патогенезе их существенную роль играет нарушение иммунологической реактивности организма, дренажной и защитной функции воздухопроводящих путей; в одних случаях первостепенное значение имеет экзогенный (патогенный возбудитель), в других - эндогенный (активизация эндогенной микрофлоры на фоне снижения реактивности макроорганизма) пути возникновения заболевания. Различают долевые, очаговые и интерстициальные пневмонии.

Крупозная пневмония

Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением одной (иногда более) доли легкого или ее значительной части фибринозным воспалительным процессом и своеобразным циклическим течением. Возбудитель - патогенный пневмококк. В типичных случаях заболевание начинается остро с озноба (в 80%), быстрого повышения температуры -до 39-40°С, болей в грудной клетке при дыхании, головной боли, реже - рвоты. При поражении базальной плевры боль локализуется в эпигастральной (реже - в подвздошных) области.

Ранним признаком является и кашель, сначала с трудно откашливаемой вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, затем приобретающей красный или ржавый вид. При объективном исследовании больной нередко занимает вынужденное положение (чаще на больном боку), лицо гиперемировано (более значительно - на больной стороне), на губах часто герпетические высыпания, слизистые имеют синюшный оттенок, склеры иктеричны. Дыхание поверхностное, до 30-40 в мин.

Пульс учащен - до 110-120 уд/мин, иногда аритмичный (экстрасистолия); артериальное давление часто снижено. Границы относительной сердечной тупости могут быть расширены в поперечнике, тоны приглушены, на верхушке - часто систолический шум. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, смещение сегмента ST, изменения зубца Т; встречаются нарушения ритма и проводимости.

Физикальные изменения со стороны органов дыхания зависят от локализации и объема поражения, а также от фазы патологического процесса. В первые сутки заболевания над зоной поражения определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, дыхание ослабленное с усиленным выдохом, часто выслушивается крепитация, на ограниченном участке влажные (мелкопузырчатые) хрипы.

В последующие дни перкуторный звук становится тупым, дыхание - бронхиальным с большим количеством влажных хрипов, нередко определяется шум трения плевры, бронхофония усилена. В стадии разрешения болезни дыхание становится жестким (а в дальнейшем - везикулярным), появляется конечная крепитация, количество влажных хрипов уменьшается, тупость становится менее интенсивной, бронхофония нормализуется.

Атипично крупозная пневмония протекает следующим образом:

у детей начинается остро, но без озноба, общее состояние тяжелое из-за выраженной интоксикации; часто боли в животе, похожие на приступ аппендицита;
у стариков характеризуется общим тяжелым состоянием при умеренном подъеме температуры и скудных физикальных данных;
у алкоголиков наблюдается тяжелое течение с бредом (вплоть до картины белой горячки);
у больных с верхушечной локализацией - тяжелое течение при весьма скудных физикальных данных.

Осложнения: экссудативный плеврит, абсцедирование, кардит (эндо-, перимиокардит), гнойный менингит, гломерулонефрит, коллапс или инфекционно-токсический шок, отек легких.

Дифференциальная диагностика проводится с очаговой (сливной) пневмонией, фридлендеровской пневмонией, экссудативным плевритом, туберкулезной лобарной пневмонией.

Неотложная помощь: 1) при сильных болях - 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно; 2) подкожно или внутривенно 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина; при тяжелом состоянии - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно; 3) оксигенотерапия; 4) при резком снижении артериального давления -внутривенно капельно 200-400 мл полиглюкина и 100-200 мл гидрокортизона (или 60-120 мг преднизолона, или 4-8 мг дексаметазона).

Больной срочно должен быть доставлен (лежа, на носилках) в пульмонологическое отделение. Если госпитализация невозможна, следует начать антибактериальную терапию (под контролем участкового врача). При крупозной пневмонии наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда (перед введением следует выяснить аллергологический анамнез, произвести внутрикожную пробу на чувствительность к пенициллину).

Фридлендеровская пневмония

Возбудитель - клебсиела. Поражает главным образом мужчин пожилого возраста, страдающих алкоголизмом или каким-либо истощающим хроническим заболеванием. Начинается остро с озноба, болей в боку и кашля. Лихорадка постоянная или ремиттирующая, у стариков может отсутствовать. Мокрота вязкая, часто окрашена кровью. Физикальные данные нередко скудны (ослабленное дыхание, умеренное количество влажных хрипов), течение болезни тяжелое. Прогноз серьезный, летальность высокая.

Методика лечения та же, что и при крупозной пневмонии, но следует иметь в виду, что сульфамиды и препараты пенициллинового ряда при фридлендеровской пневмонии неэффективны; нужно применять антибиотики широкого спектра действия (цепорин, канамицин и др.).

Очаговые пневмонии протекают менее тяжело и редко требуют проведения неотложных мероприятий.

Острый бронхиолит

Встречается у детей, пожилых и ослабленных людей. В основе патологического процесса лежит воспаление слизистой оболочки бронхиол с набуханием и некрозом, закупоркой просвета бронхиол воспалительным экссудатом, нарушающей вентиляцию легких. Началу заболевания может предшествовать острый трахеобронхит. Больные возбуждены, занимают в постели полусидячее положение, лицо одутловато, отмечается синюшность с сероватым оттенком, акроцианоз.

Одышка до 40 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, кашель редкий, с трудно откашливаемой мокротой слизисто-гнойного характера. При перкуссии -легочный звук с тимпаническим оттенком, ограничение экскурсии легких. На фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные и сухие свистящие хрипы. Дыхательная недостаточность нередко сопровождается сердечной (из-за повышения давления в малом кругу кровообращения).

Сердце увеличено в размерах, тоны приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Тахикардия - 100-140 уд./мин. Отмечается увеличение печени, появляются отеки на ногах. Течение болезни тяжелое. Если в течение 2-3 дней не удается улучшить дренажную функцию бронхов, прогноз крайне неблагоприятен (летальный исход наступает при прогрессировании острой легочно-сердечной недостаточности).

Неотложная помощь: 1) строгий постельный режим; 2) оксигенотерапия (40% смесь кислорода с воздухом); 3) 0,25-0,5 мл 0,05% раствора строфантина в смеси с 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно медленно (а также коргликон, дигоксин); 4) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно медленно на глюкозе (или капельно); 5) отхаркивающие средства (терпингидрат, ингаляции 2% раствора натрия бикарбоната, трипсина и др.); 6) антибиотики (пенициллин, цепорин); 7) преднизолон в дозе 30-60 мг внутривенно; 8) мочегонные препараты (фурасемид, урегит); 9) экстренная госпитализация в терапевтическое (пульмонологическое) отделение.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - хроническое, рецидивирующее заболевание аллергической или инфекционно-аллергической природы, клинически проявляющееся приступами удушья. Среди населения городов развитых стран заболеваемость составляет 1-2% и более. В основе патогенеза бронхиальной астмы лежат аллергические реакции немедленного и замедленного типов. В реакции антиген—антитело выделяются активные вещества -серотонин, гистамин, брадикинин и др., развивается дисиммуноглобулинемия (повышается содержание IE и уменьшается — IA и IG). Во время приступа удушья имеют место бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой оболочки бронхов.

Клиника приступа бронхиальной астмы довольно типична: удушье часто возникает внезапно, ночью (иногда ему предшествуют кашель, чихание, насморк); больной принимает вынужденное сидячее положение. Грудная клетка находится в инспираторном положении; обращают на себя внимание затруднение выдоха, шумное, свистящее дыхание, нередко - синюшность губ, щек, кончика носа. Мокрота в начале приступа отделяется с трудом, на вид - густая, вязкая, светлая. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук, подвижность нижних краев легких ограничена.

При аускультации на фоне ослабленного дыхания определяются свистящие хрипы как на вдохе, так и, особенно, на выдохе. Тоны сердца глухие, пульс частый. АД нередко повышается. На ЭКГ во время приступа: увеличенный, заостренный, уширенный зубец Р во II и III стандартных отведениях. Продолжительность приступа различна: от нескольких минут до нескольких часов. Завершение приступа знаменуется появлением большого количества мокроты, восстановлением дыхания, уменьшением количества хрипов и признаков эмфиземы легких.

Однако в ряде случаев приступ не купируется и переходит в астматическое состояние. Это состояние удушья, которое обусловлено стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, не поддающимся длительно (более суток) обычным методам лечения. Основными причинами приступа являются отек слизистой оболочки бронхиол, сгущение мокроты и нарушение ее выведения; второстепенное значение имеет спазм гладкой мускулатуры бронхов. Возникновению астматического состояния могут способствовать обострение хронического бронхита, отмена глюкокортикоидных гормонов, прием снотворных средств, бессистемный прием симпатомиметических средств.

Существенным моментом является возникновение глубокой блокады бета-адренергических структур гладкой мускулатуры бронхов и закупорка их просвета вязкой мокротой. В результате развивается газовый и метаболический ацидоз, гиповолемия, повышение концентрации натрия в крови. Это происходит на фоне резистентности адренореактивных структур легких к симпатомиметикам.

По степени тяжести выделяют 3 стадии астматического статуса:

I стадия - стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам (стадия отсутствия вентиляционных расстройств или стадия компенсации). Больные в сознании; наблюдаются экспираторная одышка, тахипное до 40 в мин, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия; АД может быть несколько повышено. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого определяются рассеянные сухие хрипы (в сравнительно небольшом количестве). Количество мокроты уменьшено. Эта стадия обратима, однако летальный исход может наступить из-за многократного применения симпатомиметических средств.

II стадия - стадия декомпенсации (стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств). Сознание сохранено. Больные возбуждены или. наоборот, апатичны. Выраженная синюшность кожи и слизистых, вены набухшие, лицо одутловато. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка. Легкие эмфизематозны. на фоне резко ослабленного дыхания выслушивается небольшое количество сухих хрипов; встречаются участки, где дыхание не выслушивается вообще. Эта стадия прогностически очень опасна, требует немедленного начала интенсивной терапии.

III стадия - стадия гиперкапнической и гипоксической комы. Характерны дезориентация бред, заторможенность и. в конечном итоге, полная потеря сознания. Кома чаще развивается медленно, реже - быстро. Дыхание поверхностное, резко ослабленное. Прогноз весьма тяжелый.

Все больные с астматическим статусом нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (лежа, на носилках с приподнятым головным концом).

Приступ бронхиальной астмы следует дифференцировать с бронхоспастическим вариантом сердечной астмы, развивающимся нередко у пожилых людей, больных ХИБС или инфарктом миокарда (особенно на фоне хронического бронхита).

Неотложные лечебные мероприятия включают:

мероприятия, направленные на снятие спазма бронхов (стимуляторы бета-адренорецепторов, эуфиллин);
применение противоотечных средств (глюкокортикоидные гормональные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов);
санацию трахеобронхиального дерева (при астматическом статусе);
оксигенотерапию и ИВЛ;
коррекцию метаболизма.

Для купирования приступа бронхиальной астмы чаще всего в настоящее время используют ингаляции симпатомиметиков. Сальбугамол (вентолин) является стимулятором В2-адренорецепторов бронхов, не вызывает тахикардии и гипертензии. Для купирования приступа обычно достаточно 1-2 вдохов препарата. Беротек (фенотерол) обладает мощным бронхолитическим эффектом, действие его достаточно селективно. Иногда может вызвать мышечное дрожание.

Широко применяют и алупент или астмопент (орципреналин), вызывающий хороший бронхорасширяющий эффект (3-4 вдоха по 0,75 мг, а также подкожно внутримышечно по 1-2 мл 0,05% раствора или внутривенно по 1 мл 0,05% раствора медленно, в разведении). Следует иметь в виду, что препарат может вызывать тахикардию, а также парадоксальное усиление бронхоспазма на фоне применения других адреномиметических средств. Изопреналин (изопропилнорадреналин, изопротеренол, изупрел, эуспиран, новодрин, изадрин) стимулирует В1- и В2-адренорецепторы.

Наряду с выраженным бронхоспастическим действием вызывает тахикардию (на фоне гипоксии возможно развитие аритмий). Адреналин, возбуждающий не только В-рецепторы, но и а-рецепторы, используется редко из-за риска возникновения побочных явлений (гипертензии, тахикардии, аритмии): при отсутствии противопоказаний вводят подкожно 03-05 мл 0,1% раствора. Надежным бронхолитическим эффектом обладает эуфиллин. который вводят внутривенно по 10 мл 2,4% раствора в смеси с 10 мл 40% раствора глюкозы в течение 3-5 минут.

Больные с купированным приступом бронхиальной астмы при ранее установленном диагнозе не подлежат экстренной госпитализации, но лица с первичным приступом должны быть госпитализированы.

Неотложная терапия больных с астматическим статусом начинается (и продолжается во время транспортировки) с внутривенного капельного введения 15-20 мл 2,4% раствора эуфиллина и 60-90 мг преднизолона в смеси с 500 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии противопоказаний вводят 5 тыс. ед. гепарина (в дальнейшем суточная доза составляет 20 тыс. ед.). Терапия преднизолоном продолжается и в стационаре (суточная доза может достигать 10 мг/кг).

Оксигенотерапия используется с самого начала оказания помощи больным с астматическим статусом (с помощью аппаратов КИ-3, КИ-4 или через любой аппарат для ингаляционного наркоза кислород подают в равной смеси с воздухом с положительным давлением в конце выдоха), В случае угнетения дыхания необходим переход на вспомогательную ИВЛ. Прямым показанием для перехода на ИВЛ на догоспитальном этапе является астматический статус III степени - гиперкапническая и гипоксемическая кома.

На догоспитальном этапе предпочтительнее ИВЛ осуществлять ручным способом с помощью аппаратов типа РДА или ДП-10 (мешок АМБУ), при этом частота дыхания постепенно снижается - до 12—16 в минуту. Следует помнить, что ИВЛ у таких больных может осложняться напряженным пневмотораксом.

Все больные с астматическим статусом нуждаются в срочной госпитализации в палату интенсивной терапии и реанимации, для чего используются бригады интенсивной терапии или специализированные бригады СП.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда

9768 0

Острая пневмония

Крупозная пневмония

Атипично крупозная пневмония протекает следующим образом:

у детей начинается остро, но без озноба, общее состояние тяжелое из-за выраженной интоксикации; часто боли в животе, похожие на приступ аппендицита;
у стариков характеризуется общим тяжелым состоянием при умеренном подъеме температуры и скудных физикальных данных;
у алкоголиков наблюдается тяжелое течение с бредом (вплоть до картины белой горячки);
у больных с верхушечной локализацией - тяжелое течение при весьма скудных физикальных данных.

Фридлендеровская пневмония

Очаговые пневмонии протекают менее тяжело и редко требуют проведения неотложных мероприятий.

Острый бронхиолит

Бронхиальная астма

По степени тяжести выделяют 3 стадии астматического статуса:

Неотложные лечебные мероприятия включают:

мероприятия, направленные на снятие спазма бронхов (стимуляторы бета-адренорецепторов, эуфиллин);
применение противоотечных средств (глюкокортикоидные гормональные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов);
санацию трахеобронхиального дерева (при астматическом статусе);
оксигенотерапию и ИВЛ;
коррекцию метаболизма.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда