Арсенал медикаментозных средств, направленных на снятие патологического влечения к спиртным напиткам и выработку отрицательного рефлекса на алкоголь, достаточно велик и разнообразен. Умелое сочетание психотерапии, различных лекарственных средств и методик в 60-70 % случаев дает положительный терапевтический эффект. Надо полагать, что в ряде случаев отсутствие успеха обусловлено неправильным подбором лекарственных средств и недостаточно продуманной тактикой проведения терапии.
Сложность лечения алкоголизма заключается в качественном закреплении его результатов. К сожалению, ряд факторов делает алкоголизм особым заболеванием. В чем же заключаются эти особенности? Первая из них. кроется в том, что большинство людей считают употребление алкоголя обычным явлением, не придавая особого значения возможности развития алкогольных заболеваний. Ход рассуждений обычно бывает таким: «Я пью немного, как все...»; «миллионы пьют и не болеют, почему же должен заболеть именно я... Не могу же я всю жизнь не пить, когда вокруг многие это делают».
Вторая особенность алкоголизма заключается в том, что проводимое лечение в основном является патогенетическим, а не этиологическим, т. е. мы пытаемся нарушить патогенетическую цепь развития болезни, не исключая самой причины. В связи с этим многие ученые считают, что лицо, страдающее алкоголизмом, не излечивается от него, а лишь входит в состояние ремиссии (улучшения). Такая точка зрения неправильна потому, что имеется множество примеров, когда вовремя начатое лечение обрывает развитие болезни, полностью восстанавливает положение пациента в обществе с хорошим состоянием здоровья. Кроме того, такая позиция вызывает своеобразный пессимизм у самого больного и его родственников, подрывая веру в успех лечения. Все это привело к тому, что на современном этапе лечения алкоголизма признано необходимым проведение поддерживающей длительной (5 лет) преемственной терапии, без которой рассчитывать на успех трудно.
В цитированном выше приказе «Об утверждении обязательных минимальных курсов лечения больных хроническим алкоголизмом» сказано: «Поддерживающему амбулаторному лечению подлежат больные, прошедшие амбулаторный курс активной противоалкогольной терапии, выписанные из наркологических (психиатрических) стационаров и закончившие лечение в лечебно-трудовых профилакториях.
Поддерживающая терапия является обязательным этапом противоалкогольного лечения, обеспечивающим предотвращение рецидивов заболевания». Таким образом, поддерживающая терапия - генеральная линия в лечении алкоголизма.
Так же как и на предыдущих этапах лечения, психотерапия в различных ее видах и сочетаниях занимает одно из главных мест в структуре поддерживающего лечения.
Периодически, в зависимости от общего состояния организма, рекомендуется проведение общеукрепляющей, тонизирующем или успокаивающей терапии. Последний вид лечения включает в основном использование различных психотропных средств. Для снятия невротических, психопатоподобных состояний рекомендуется назначение триоксазина, элениума и др. При необходимости снизить, подавить растущее влечение к алкогольным напиткам следует назначить неулептил, карбидин, этаперазин и др.
При применении психотропных средств нельзя забывать, что больные алкоголизмом и лица, злоупотребляющие алкогольными напитками, склонны к быстрому привыканию к психотропным и наркотическим препаратам, следовательно, их можно назначать лишь на короткое время и желательно в сочетании с другими симптоматическими средствами.
Для ряда больных очень важна «химическая изоляция» от алкоголя сразу же после активной фазы лечения, после выписки из ЛТП. В этих случаях можно назначать поддерживающие дозы тетурама по 0,15-0,25 г, метронидазола по 0,5-0,75 г, никотиновой кислоты по 0,1 г в день. Далее на 1-м году ремиссии эти средства назначают систематическими курсами ежедневно в течение 1-3 мес с перерывами между ними по 2 мес, на 2-м году ремиссии - ежедневно в течение 1-2 мес с перерывами между курсами до 3 мес., на 3-м году ремиссии - ежедневно в течение 1 -1,5 мес с интервалом в 4-6 мес, на 4-м и 5-м году ремиссии лечение проводят также ежедневно в течение 1 -1,5 мес с перерывами по 5-6 мес.
В зависимости от состояния больного, появления тяги к спиртным напиткам, затухания отрицательного рефлекса на алкоголь рекомендуется проводить тетурамоалкогольные, метронидазолоалкогольные провокации. Некоторых больных следует приглашать просто присутствовать при таких пробах для психотерапевтического воздействия.
Условнорефлекторная терапия должна проводиться в зависимости от года наблюдения. На 1-м году ремиссии условнорефлекторную терапию назначают трижды: в виде курса активного антиалкогольного лечения, затем через 3-6 мес; на 2-м году проводят 2 раза; на 3-м году - 1 раз в год; на 4-5-м году - по показаниям.
При необходимости пациентов можно периодически помещать в стационар для проведения курсов условно-рефлекторной терапии. Если провокации проводят амбулаторно, то в день пробы можно освобождать пациента от работы. Условнорефлекторная терапия апоморфином, эметином, рвотными коктейлями в среднем составляет 5-7 процедур, отваром баранца - 1-2 процедуры.
Вопросы о сроках проведения терапии, комбинации различных медикаментозных средств, используемые при лечении, должны применяться строго по официальным инструкциям, утвержденным Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения.
Для поддержания стойких ремиссий рекомендуется, чтобы пациенты воздерживались от посещения ресторанов, кафе, на 1-м, 2-м году ремиссии даже избегали званых вечеров. Полезно вести размеренный образ жизни, придерживаться определенного стереотипа трудовой деятельности и отдыха, регулярно питаться. Желательно, чтобы пища была богата витаминами, фруктами, овощами с некоторым ограничением мясных блюд.
При проведении поддерживающей и купирующей терапии следует тщательно исследовать особенности личности и характера человека и использовать эти сведения в лечебных мероприятиях. Например, у больных с преобладанием черт возбудимости, психопатоподобного поведения показаны при ухудшении состояния такие психотропные препараты, как неулептил 10-30 мг, меллерил 25-30 мг в сутки.
У лиц возбудимых с эпилептоидными чертами характера при обострениях состояний назначаются этаперазЦн 10-20 мг, корбидин 75-100 мг, седуксен 10-30 мг, неулептил 10-30 мг.
Больным с астеническими особенностями личности при появлении раздражительности, нарушений сна и других невротических симптомов дают седуксен 10-30 мг, феназепам 2-4 мг, терален 10-15 мг, элениум 15-30 мг. Показано сочетание этих препаратов с витаминотерапией, общеукрепляющим лечением.
Людям с паранойяльными чертами характера (идеи ревности, подозрительность, ипохондричность) показан галоперидол 1,5-3 мг, меллерил 70-100 мг. Лицам с неустойчивым поведением рекомендуется - седуксен 10-30 мг, элениум 15-30 мг, карбидин 58-75 мг, терален 10-15 мг, меллерил 10-25 мг.
Короткие курсы, до 2 нед, неулептила (10-20 мг), карбидина (50-100 мг), этаперазина (15-25) оказывают положительный эффект у лиц с истерическим и истероподобным поведением.
В периоды ремиссии у некоторых больных могут наступить срывы или рецидивы заболевания. Причин, способствующих этим состояниям, много, главные из них следующие.
1. «Я вылечился, теперь можно понемногу снова начать попивать», «много пить не надо, а попробовать, каков результат лечения, можно», «друзья, родные пьют, уговаривают меня пригубить, неудобно отказать, тем более я хорошо полечился», «врач говорил, что я не смогу пить два года, срок прошел, можно попробовать жить, как все люди». Эти и подобные высказывания называются аутопсихологическими причинами.
2. Повышенная эмоциональность, неспособность сдерживать аффекты, пониженные волевые качества пациентов при малейших невзгодах, психотравмирующих ситуациях в быту, на производстве нередко являются поводами для срывов ремиссий. Эти причины квалифицируются как эмоционально-ситуационные.
3. У некоторых больных в результате угасания отрицательного рефлекса на алкоголь, растущей тяги к спиртным напиткам, нарастающей тревоги, внутреннего дискомфорта, недомогания порой может появиться желание выпить, что приводит к срыву ремиссии. Особую тревогу должны вызывать беспричинные расстройства настроения и влечение к спиртным напиткам, возникающее без предшествовавшего их употребления. Такие состояния квалифицируются как эндогенно-соматические, зависящие от имевшегося привыкания к спиртным напиткам.
Возможны срывы ремиссий, заключающиеся в периодическом употреблении спиртных напитков, но не приводящие вновь к злоупотреблению ими. При этом не успевает снова развиться патологическое (психическое и физическое) стремление к приему алкогольных напитков, хотя частые срывы могут привести и к этому. К рецидивам следует отнести те состояния, при которых возобновляется систематическое употребление алкогольных напитков, нередко по типу запоев.
и вновь выявляется вся патология, которая была у пациента до лечения.
Предусматривая возможность срывов ремиссий или рецидивов заболевания, необходимо психотерапевтически подготовить к этому больного, его родных, близких. Это надо сделать для того, чтобы при появлении симптомов возможного срыва, запоя, т. е. угрозы рецидива, они сразу же обратились за помощью к врачу-наркологу, психиатру, фельдшеру-наркологу.
Далее важно снова восстановить психотерапевтический контакт с больным, вначале ежедневно, а затем 2-3 раза в неделю проводить с ним рациональную психотерапию, внушать, что нужно выработать у себя искреннее желание бросить пить, вылечиться. В отдельных случаях следует предупредить больного, что в противном случае его ждет принудительное лечение. Лечебные мероприятия при срывах ремиссий и рецидивах условно можно разделить на несколько этапов.
Первый - это вытрезвление, если пациент обратился за помощью в состоянии алкогольного опьянения или запоя. Эти процедуры следует проводить в медицинском вытрезвителе. В лечебном учреждении этого делать по возможности не рекомендуется, чтобы у больных не возникали иждивенческие тенденции и они не рассчитывали бы на этот вид помощи в медицинских учреждениях.
Второй этап - это купирование возникшей тяги к спиртным напиткам. Для этого используют различные средства. Хорошо зарекомендовали себя лекарственные вещества пирогенного действия. По некоторым данным, гипертермия купирует запои и похмельные состояния в 96-98 % случаев. Применяются сульфазин и пирогенал.
Внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы вводят по 5-7 мл 0,37 % раствора сульфазина. Пирогенал также вводят внутримышечно в нарастающих дозах - 500, 750, 1000, 1250, 15 000 минимальных пирогенных доз. Гипертермия при лечении сульфазином наступает через 4-6 ч, пирогеналом - через 2-3 ч, достигает 38-39 °С и в течение суток снижается. Поэтому лечение можно проводить ежедневно или через день, всего 3-5 процедур. Чтобы предотвратить стремление пациента принять алкоголь до повышения температуры, рекомендуется вызывать рвоту, при этом дают 0,1-0,2 г никотиновой кислоты или назначают внутрь 50 мл 1 % раствора сульфата меди. Пирогенная терапия противопоказана во время беременности, при сердечно-сосудистой недостаточности, обострениях заболеваний почек, туберкулезе, лихорадочных состояниях.
При купировании срывов ремиссий и рецидивов применяют тетурам по 0,5-1 г/сут, метронидазол по 1,5-2 г 3 раза с интервалом в 1 ч. Вызывают тошноту, рвоту, восстанавливают отрицательный рефлекс на алкоголь тиоловые препараты (унитиол, дикаптол, тиосульфат натрия).
Для ускорения снятия абстинентного состояния сразу же следует начинать и симптоматическое лечение, направленное на борьбу с астенией, невротической симптоматикой, нарушениями сна и аппетита. Для этого назначают глюкозу, витамины, вдувание кислорода, инъекции стрихнина, малые дозы инсулина, снотворных, электросон.
Для устранения симптоматики похмелья, нормализации сна, смягчения аффективных нарушений и обманов восприятия применяются транкливилизаторы, антидепрессанты, нейролептики короткими курсами и небольшими дозами. Назначения этих препаратов и их комбинации рекомендуются лечащим врачом.
При срывах ремиссий и рецидивах болезни можно применять рефлексотерапию. Это могут быть разовые назначения или лечение курсами, направленными в том числе и на снятие тяги к алкоголю.
На поздних стадиях болезни у ряда больных имеются интеллектуально-мнестические расстройства, которые снижают критику к своему состоянию и толкают их на повторное потребление алкоголя.
В этих случаях показан пироцетам (ноотропил), аминалон. Курсы длительные - от 2-4 нед до 2-4 мес с последующими повторениями.
На третьем этапе лечения вновь назначают активную антиалкогольную терапию, сочетающуюся с массивной психотерапией. Рекомендуется проводить смену методов лечения: если прежде больной получал условнорефлекторную терапию, то целесообразно назначить ему ТАР или провести ТААР. В отдельных случаях показана госпитализация (если пациент ранее никогда не лечился в стационаре и др.). Имеет свое преимущество и амбулаторное купирование срывов ремиссий и рецидивов, так как это не отрывает больного от производства, семьи, вселяет уверенность в успех лечения.
Следует помнить, что успешное лечение срывов ремиссий, запоев, рецидивов заболеваний возможно лишь при комплексном применении психотерапии, пирогенных, снотворных препаратов, психотропных средств, активных методов лечения.

Типы течения алкоголизма

На основании клинических наблюдений выделяют четыре основных типа течения алкоголизма: прогредиентное, стационарный, ремитивний и регредиентний.

О прогредиентное тип течения свидетельствует злоупотребление алкоголем, практически не прекращается в течение нескольких лет. Лечение в большинстве таких случаев оказывается малоэффективным период воздержания от пьянства после лечения составляет не более 6 мес. Наблюдают прогрессирование основного алкогольной симптоматики с переходом на новые этапы патологического процесса.

Стационарный течение алкоголизма отличается медленным формированием II стадии заболевания (10-15 лет и более), при этом длительное время сохраняется профессиональная работоспособность, социальные и семейные связи. Пьянство сравнительно умеренное, алкогольных психозов обычно не бывает, однако и ремиссии также непродолжительные.

Ремитивний течение алкоголизма сопровождается сравнительно длительными ремиссиями (как терапевтическими, так и спонтанными) - от 6 мес. до 1 года и более. Однако при этом не происходит обратного развития алкогольной симптоматики. Этот тип течения является относительно благоприятным, но прогноз зависит от эффективности и своевременности терапевтических мероприятий.

Регредиентний тип течения можно определить как благоприятное. Он чаще следствием эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Терапевтические или спонтанные ремиссии длительные (не менее года) и сопровождаются обратным развитием алкогольной симптоматики. Возникновению спонтанных ремиссий способствуют определенные консти- туциально-типологические черты личности, ухудшение соматического состояния, активное вмешательство микросоциальной окружения. Во время кратковременных рецидивов алкогольная симптоматика не достигает остроты, которую наблюдали в ремиссии. Отсутствие обострений в течение 3 лет и более оценивают как условное выздоровление, что дает основания рассматривать вопрос о снятии с наркологического учета. Решая этот вопрос, следует помнить, что, несмотря на восстановление социальных фукций и нивелирования алкогольных деформаций личности и поведения, в таких лиц сохраняется ряд патогенетических механизмов, которые обусловливают готовность к рецидивам в случае употребления алкоголя. Поэтому такое положение целесообразно считать выздоровлением, а лишь длительной ремиссией.

Ремиссии и рецидивы

Во время развития алкогольной болезни возможны более или менее длительные ремиссии: спонтанные и после лечения. Чаще всего их наблюдают на начальных этапах алкоголизма: в I и II стадии. Условно такие ремиссии можно разделить на две группы: сознательное нежелание дальнейшей алкоголизации и невозможность употреблять алкоголь из-за обострения соматических заболеваний. Ремиссии при алкоголизме нельзя отождествлять с выздоровлением, потому что в случае употребления алкоголя даже после длительной ремиссии (10-20 лет) быстро проявляются симптомы физической зависимости. Так некоторые ученые считают алкоголизм неизлечимой болезнью.

Выделяют следующие типы ремиссий:

2. субкомпенсированным ремиссии (более одного года) с аффективными реакциями, актуализацией патологического влечения к алкоголю, псевдоабстинентним синдромом, принадлежащих к рецидивам опасных клинических ситуаций.

3. Компенсированы ремиссии (более одного года) с отсутствием клинически выраженных аффективных реакций и актуализации патологического влечения к алкоголю. При таких ремиссиях в отдельных случаях наблюдают кратковременные (не более 2 нед.), Нерезко выраженные непроизвольные или ситуационно спровоцированы колебания настроения.

Устойчивость ремиссии повышается при условии осознания больным ценности трезвости, невозможности умеренного употребления алкогольных напитков и заполнения свободного времени другими содержательными занятиями (работа, хобби, спорт и т.д.).

Причины рецидива болезни могут быть как внешние, так и внутренние. К первым относится влияние пьющего компании (иногда принимает форму откровенного давления) и постоянные напоминания со стороны окружения об алкоголизме больного (дома, на работе, бывшие друзья). К внутренним причинам относят колебания гормонального фона (особенно у женщин), аффективные колебания (в сторону как приятных, так и неприятных ощущений), состояния голода, физической и психической переутомления.

Отдельно стоит рассмотреть спонтанный влечение к алкоголю и активизацию алкогольного динамического стереотипа. Чаще всего это происходит в виде "наплыва" мыслей о желании выпить (чаще всего вечером и ночью) и снов на алкогольную тематику. Обычно эти сны яркие и тематически связанные с подготовкой к употреблению алкогольных напитков. На начальных этапах трезвости такие переживания могут привести к появлению псевдоабстинентного синдрома: психопатологических и соматовегетативных расстройств, напоминающие указанный состояние. Активизацию алкогольного динамического стереотипа может вызвать любое воспоминание об употреблении алкоголя: подобные место, ситуация, визит в магазин и т.

Нужно иметь в виду, что причины рецидива никогда не существуют отдельно и не всегда осознаются больным. Для предотвращения рецидивов рекомендуют проводить специальное психотерапевтическое лечение в виде курсов в течение 0,5-2 лет.

С позиции здравого смысла алкоголизм является болезнью парадоксов, которую, как Россию, умом не понять.

Парадокс алкоголизма первый: почему пьют?

Алкоголизм – синдром лемминга

Только на первый взгляд вопрос «почему пьют?» выглядит странным. И такой напрашивающийся ответ, как «потому и пьют, что алкоголики», не вносит ясности.

Человеку, как и другим представителям животного мира, свойственно стремление к получению удовольствия. Алкоголь многим здоровым людям доставляет удовольствие за счет наркотического эйфоризирующего эффекта. Если бы алкоголь не давал эйфории, он был бы не более привлекательным для человека, чем дистиллированная вода. Здесь все понятно – здоровые люди употребляют горячительное ради удовольствия. Но парадокс заключается в том, что алкоголики со стажем не получают вообще никакого удовольствия от алкоголя. Их несчастные истерзанные души согревает лишь ожидание и предвкушение выпивки. А сам процесс очень быстро превращается в мучительные страдания, как физические, так и нравственные. Хотят удовольствие, а получают тяжелое отравление, тягостное похмелье, эпилептические припадки, белую горячку, а вдобавок – сплошные неприятности и презрение окружающих. Не случайно многие алкоголики единственным выходом считают самоубийство. Распространенность самоубийств среди больных алкоголизмом очень высока. Ищут удовольствие, а находят смерть. Так почему же алкоголики пьют, почему добровольно обрекают себя на унижение, деградацию, гибель?

Возможно, алкоголики являются жертвами естественного отбора? Как известно, в природе выживают сильнейшие. У алкоголиков имеется слабость инстинкта самосохранения. Сотни тысяч выпивающих людей не становятся алкоголиками, потому что инстинкт самосохранения и чувство ответственности заставляет их во время почувствовать опасность и свести выпивки к безопасному минимуму или полностью отказаться от спиртного. Отдельные алкоголики в этом отношении беззащитны, как дети. И природа ведет свою жестокую неумолимую селекцию, она выбраковывает алкоголиков, исключает их из активной жизни либо уничтожает физически. Если алкоголизм считать следствием естественного отбора, то этот отбор слишком безжалостен, ведь пропадает столько талантливых и просто хороших людей.

В северных районах России, Скандинавии и Канады водится маленький зверек лемминг, такая симпатичная безобидная мышка. От монотонности и скуки жизни лемминга оберегает песец. Чуть лемминг притупил бдительность – и зубов северной лисицы не миновать. Но это полбеды, опять же естественный отбор в действии. Поразительно другое. В Норвегии, там, где горы подходят непосредственно к морю, время от времени лемминги в огромных количествах собираются на скалах, тысячами прыгают в море и плывут до тех пор, пока не тонут от полного истощения. Ученые не могут объяснить этого загадочного явления, есть несколько гипотез, но нет доказательств. Когда некоторые виды рыб идут на нерест и после выметывания икры гибнут – это понятно, так капризной природе было угодно запрограммировать продолжение их рода. Гибель леммингов своей бессмысленностью напоминает самоуничтожение пьющих людей.

Так почему же алкоголики пьют? Может быть, алкоголизм – это синдром лемминга? Все же в отличие от лемминга человек имеет достаточное количество мозгового вещества, чтобы сделать осознанный, а не инстинктивный выбор. Даже находясь на вершине скалы и изготовившись к прыжку в пучину можно сказать себе: «Я хочу жить» и вернуться в безопасное место.

Парадокс алкоголизма второй: почему бросают пить?

Спонтанная ремиссия - луч света в темном царстве

Самое поразительное в течении алкоголизма – это, безусловно, спонтанные ремиссии. Нередко бывает, что родственники годами уговаривают алкоголика бросить пить и все бесполезно. Медики со своей стороны пытаются что-то предпринять, и тоже результата нет. И когда все уже давно махнут рукой, совершенно неожиданно в один прекрасный момент алкоголик сам прекращает пить. Без всяких предварительных обещаний и клятв, а тихо и спокойно бросает пить, и все. Как ни уговаривают бывшие собутыльники поддержать компанию, а заставить не могут. И не пьет человек год, два, три, пять... Разве не чудо? Это и есть в понимании врачей спонтанная (как бы самопроизвольная) ремиссия. Это удивительное явление встречается достаточно часто, гораздо чаще, чем можно было бы предполагать. Именно распространенность спонтанных ремиссий убедительно свидетельствует, что алкоголик способен самостоятельно бросить пить. Если человек способен отказаться от алкоголя с ходу, одним махом, без всякой предварительной подготовки, как это бывает при типичной спонтанной ремиссии, то, воспользовавшись советами специалиста и основательно подготовившись, сделать это будет гораздо легче.

Спонтанные ремиссии неоднородны как по продолжительности (они бывают кратковременными и длительными), так и по причинам возникновения. В одних случаях причины видны невооруженным глазом, в других – просто невозможно понять, почему человек бросил пить. Рассмотрим варианты спонтанных ремиссий.

1. Психогенная ремиссия

Обычно в основе такой ремиссии лежит психологический шок, который испытывает алкоголик, когда узнает о собственных «подвигах» в состоянии опьянения. Например, будучи сильно пьяным, гонялся с ножом за женой и детьми. На следующее утро, проспавшись и протрезвев, ничего не помнит и сначала с недоверием, а затем с чувством стыда слушает рассказы очевидцев. Если информация действительно производит шокирующее воздействие, ответным шагом может быть решение бросить пить. Или, скажем, в изрядном подпитии сел за руль, разбил машину, попал в больницу с травмами, потерял права, понес большие расходы. После таких событий решение начать новую жизнь выглядит вполне естественным. Сдерживающим алкоголизацию фактором здесь выступает страх потерять контроль над собой в состоянии опьянения.

2. Соматогенная ремиссия

К трезвости может побудить резкое ухудшение состояния здоровья. Например, нередко бросают пить после инфаркта миокарда. На принятие решения влияет не столько объективная тяжесть заболевания, сколько субъективная оценка пьющим человеком опасности данного заболевания и риска употребления алкоголя. Алкоголики часто прекращают пить после того, как в состоянии похмелья, обычно в общественном транспорте, переносят приступ дурноты с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, страхом потери сознания или смерти. Человек понимает, что приступ спровоцирован злоупотреблением алкоголя. Пережитый сильный испуг может надолго заставить забыть о спиртном. Кстати сказать, если рано или поздно попробовать спиртное, то приступы повторяются.

3. Вынужденная ситуационная ремиссия

В данном случае алкоголик не стремится к трезвости как к желанной цели. Он охотно оставил бы все как есть, но внешние обстоятельства заставляют его временно отказаться от спиртного. Когда жена ставит вопрос ребром («Или перестанешь пить, или...»), а пьющий человек знает ее крутой нрав и верит в серьезность угроз, ему приходится выбирать из двух зол меньшее. Находясь в вынужденной ремиссии, алкоголики часто не могут скрыть свое недовольство, трезвая жизнь им не в радость, их раздражают любые пустяки. Вынужденные ремиссии не бывают стойкими. Другой пример вынужденной ремиссии – когда бригада отправляется на заработки и на этот период вводится сухой закон. Тяжелая работа отвлекает от спиртного, и воздержание переносится спокойно, но по возвращении домой пьющий человек идет в разнос.

4. Постинтоксикационная ремиссия

Это самая загадочная разновидность ремиссии. Окружающих приводит в изумление событие, когда закоренелый алкоголик, на котором все поставили крест, внезапно бросает пить. Именно внезапно, потому что перед этим никаких существенных изменений в жизни этого человека не произошло. Состояние здоровья его осталось прежним, никаких шоковых переживаний в последнее время он не испытывал, родственники давно оставили бесплодные попытки наставить его на путь истинный. Да и нельзя сказать, что сам человек в одно мгновенье стал убежденным трезвенником. Он просто прекратил пить. Почему? Удивительно, но даже он сам не может толком объяснить, почему вдруг бросил пить. Когда ему предлагают выпить, просто и спокойно, и вместе с тем твердо, отвечает: «Не хочу».

Это бесхитростное «не хочу» наиболее точно характеризует ситуацию – у человека пропал интерес к спиртному. В основе спонтанной ремиссии данного типа лежит фактор чрезмерной алкогольной интоксикации. В какой-то момент накапливающееся хроническое отравление алкоголем достигает такой степени, что алкоголик уже не в состоянии продолжать поглощение спиртного. Алкоголь становится безвкусным, как мокрый хлеб, запах спиртного может вызывать неприятные ощущения вплоть до тошноты и рвоты. Влечение к алкоголю в подобной ситуации может исчезнуть на годы. И никто и ничто не заставят тогда выпить.

Примером непродолжительных постинтоксикационных ремиссий являются периоды трезвости у пьющих запоями. При истинном запое в какой-то момент алкоголь перестает приносить облегчение, попытки выпить заканчиваются рвотой. После выхода из запоя организм вследствие сильного отравления обычно несколько месяцев физически не переносит алкоголь. Это время не теряется даром, оно уходит на накопление сил для очередного запоя. Когда организм восстанавливает способность поглощать спиртное, происходит новый срыв.

5. Мотивационная ремиссия

Это лучший вариант из всех возможных ремиссий, это здоровый образ жизни в результате сознательного выбора, это трезвость по убеждению. Мотивационной ремиссии предшествует ясное понимание угрозы полного жизненного краха из-за злоупотребления алкоголем. Обычно пьющий человек проходит какую-то критическую точку, когда отчетливо осознает, что единственным способом нормального существования для него является полная трезвость. В соответствии с этим убеждением он так организует свою жизнь, чтобы совершенно исключить возможность рецидива алкоголизма, он оберегает трезвость, как немолодая мать – долгожданного младенца-первенца. Трезвенническая жизнь делает бывшего алкоголика совершенно счастливым человеком. Сопоставляя свою предыдущую жизнь с настоящей, если он о чем и сожалеет, так это о том, что не бросил пить раньше. Стабильная мотивация сохранения трезвости делает эти ремиссии самыми стойкими. Ремиссии по 20, 30 и более лет бывают только мотивационными. Убежденность в правильности своего выбора является характерной чертой мотивационной ремиссии. Этим она принципиально отличается от вынужденной ремиссии. Я желаю каждому читающему эти строки самой стойкой мотивационной ремиссии. Пусть это станет вашей мечтой, которую вы своими руками сделаете былью.

Парадокс алкоголизма третий: почему срываются?

Рецидив, или гром среди ясного неба

К огромному сожалению, большинство алкоголиков, даже если, по их мнению, они бросили пить всерьез и надолго, рано или поздно вновь начинают злоупотреблять спиртным. Представим типичную ситуацию: человек не пьет 2 – 3 года, за это время он налаживает свою жизнь, встает на ноги, материальное положение меняется до неузнаваемости, в семье мир и любовь, окрепло здоровье, отличное самочувствие, бодрое настроение, уважение окружающих, зависть бывших собутыльников. С гордостью рассказывает знакомым о своих делах и грандиозных планах, жизнь бьет ключом. Полное безразличие к спиртному, искреннее осуждение пьющих. Живи и радуйся. Родственники светятся от счастья. И на фоне этой идиллии, как гром среди ясного неба, внезапный срыв, нелогичный и ужасный. Все, достигнутое за годы трезвости, идет прахом в один миг. Все в шоке, сам человек не может понять, как попала ему в рот первая рюмка, как могло такое случиться.

Что же заставляет благополучного бывшего алкоголика вновь начать пить? Парадокс заключается в том, что ничто не заставляет. Болезнь не заставляет, она давно отступила. Неприятности не заставляют, они случались и раньше. Окружающие тоже ни при чем, они и прежде предлагали пропустить по одной. Если ничто не заставляет начать вновь пить, то почему все-таки срывы происходят так часто? Не потому ли, что алкоголизм – синдром лемминга? На этот счет приходит в голову одно подходящее типично русское словцо, но оно непечатное.

Причину срыва нужно искать в самом пьющем человеке, в его отношении к трезвости. Тот, кто по-настоящему дорожит трезвостью, никогда не срывается. Запивают те, кто проявляет беспечность, кто не оберегает трезвость как самую дорогую ценность, кто так и не избавился полностью от раздвоения личности и алкогольного сознания. Здесь также действует естественный отбор, одни бросают пить лишь на год, другие навсегда. Как говорится, почувствуйте разницу.

«Особенность женской наркотизации состоит в том, что она, как правило, начинается с наркотизации партнера. Чаще всего девушка пробует наркотики с мужчиной, который, как правило, уже регулярно употребляет наркотические вещества, и, вполне возможно, является наркозависимым. Возникает ситуация, идентичная той, в которую попадает подросток, пришедший, например, на практику, во взрослый коллектив пьющих мужчин. За короткий промежуток он становится, что называется, достаточно „тренированным“ в алкоголе, и тот путь, что люди проходят за 10-20 лет, он проходит за полгода. То же самое происходит и с девушками в наркотизации: фактически они входят в систематическое потребление или очень частое потребление наркотика с первой пробы. Если у мужчины эта „прелюдия“ растянулась на полгода-год, то у его партнерши этого временного ресурса уже нет: с ним она за короткий срок становится наркоманкой», - пояснил он.

Он также рассказал, что женщинам гораздо тяжелее мужчин уйти от наркотиков, так как даже выйдя из клиники, женщины считают себя изгоями и потому чаще всего возвращаются только к тем мужчинам, которые сами употребляют наркотики. «Женщина словно капсулирует себя: она боится, что ее никогда не примет мужчина, который не употреблял наркотик... И поэтому они ищут себе партнеров среди наркоманов, в лучшем случае - тех, кто находится в стадии ремиссии», - сказал Моисеев.

Правда ли, что алкоголизм - это наследственная болезнь?

Правда ли, что алкоголизм - это наследственная болезнь?

Отвечает директор Московского научно-практического центра наркологии, доктор медицинских наук, профессор Евгений Брюн:

– Отчасти это действительно так. Генетическая предрасположенность к алкоголизму связана с особенностями обмена в организме двух нейромедиаторов – норадреналина (чем выше его уровень, тем более рискованное у человека поведение) и серотонина (чем его меньше, тем ниже устойчивость к стрессам и выше склонность к депрессии). Совпадение этих двух генетически запрограммированных факторов резко повышает риск алкоголизации. Но таких людей немного – 2%.

Как и любая хроническая болезнь, алкоголизм дает рецидивы. Как минимум два раза в год. Очень часто больные алкоголизмом метео­зависимы и стресснезащищены. При этом 25% алкоголиков неизлечимо больны. Еще порядка 40% после лечения дают более-менее устойчивые ремиссии, но периодически срываются.

Депрессии при алкогольной ремиссии

Депрессии при алкогольной ремиссии

Частота депрессивных состояний среди больных алкоголизмом по данным разных исследователей колеблется от 26 до 60%. Такой разброс объясняется тем, что сюда включены депрессивные нарушения эндогенной и эндореактивной этиологии, а также многочисленные расстройства настроения, входящие в структуру клиники алкогольной болезни. Последние являются неоднородной по своему происхождению и по своей сущности группой неврозоподобных и субпсихотических состояний. У части больных они возникают в структуре симптомокомплексов, формирующихся при постепенных деформациях патологической преморбидной почвы. У другой части больных депрессии появляются в процессе хронической многолетней алкогольной интоксикации. Определённое место в генезе этих депрессивных расстройств занимают реактивно – невротические образования, постоянно возникающие у больных алкогольной зависимостью. Депрессивные расстройства могут возникать на всех этапах терапевтической ремиссии, сочетаться с влечением к алкоголю, провоцировать его появление и быть, таким образом причиной рецидива заболевания. Своевременное их диагностирование и по возможности быстрое устранение является важным условием эффективности лечебно-реабилитационного процесса.

Во время острого периода алкогольного абстинентного синдрома (ААС) выраженность депрессивно-тревожного аффекта тесно связана с тяжестью сомато-вегетативных, неврологических и инсомнических расстройств. Нередко депрессия сочетается с раздражительностью и истерическим поведением. К тревоге за своё психосоматическое состояние часто примешивается реакция на сложившуюся в связи с запоем трудную ситуацию. Тревожные проявления обычно редуцируются в течение 2 – 3 дней, а тоскливо-депрессивные расстройства с идеями самообвинения обнаруживают большую устойчивость и могут сохраняться от одной до двух недель.

В остром периоде ААС для купирования депрессивных проявлений рекомендуются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам и др.). Они способствуют комплексной редукции сомато-вегетативных и аффективных расстройств. Кроме того, феназепам зарекомендовал себя как лучшее средство восстановления структуры ночного сна, нарушенной во время ААС. Так же могут использоваться производные ГАМК без стимулирующих эффектов (фенибут), атипичные нейролептики (тиаприд), антидепрессанты с седативной активностью и отсутствием холинолитических эффектов (миансерин, миртазапин, пирлиндол - пиразидол, тианептин), гепатопротекторы с антидепрессивной активностью (аденозилметионин - гептрал), вегето-стабилизирующие препараты (мексидол).

Депрессивные расстройства в период становления ремиссии.

После завершения ААС наступает более сложный этап для терапии – формирование продолжительной ремиссии. Поскольку многолетнее массивное употребление алкоголя создало соответствующий «алкогольный» образ жизни, стойкое первичное влечение к алкоголю (алкогольную доминанту), внесло изменения в психо-соматический статус больных, во время проведения реабилитационного курса следует учитывать возможность появления аффективных нарушений. Одни из них могут проявляться в виде не имеющих эндогенного радикала различных форм депрессивных личностных реагирований на жизненные ситуации: а) депрессивно-ипохондрические расстройства; б) депрессивно-апатические состояния; в) депрессивно-тревожные расстройства; г) депрессивно-дисфорические состояния; д) астено-депрессивные нарушения. Другие представлены тесно спаянными с алкогольной патологией циклотимными и эндореактивными расстройствами настроения, чаще депрессивного регистра.

Больные с депрессивно - ипохондрическими расстройствами после прекращения употребления алкоголя периодически жалуются на появление различных соматических нарушений: колебаний артериального давления, кожных высыпаний, головных болей с неясной локализацией, учащения простудных заболеваний. Это больше свойственно больным с длительным и почти безремиссионным течением алкоголизма. Имеющиеся у них реальные нерезко выраженные соматические расстройства почти всегда затушёвываются опьянением и субъективно серьёзно не воспринимаются. Больные считают себя соматически полностью здоровыми, редко обращаются к врачам, бравируют способностью устранять все недуги алкоголем, имеют для этого свои собственные рецепты. В отсутствии спиртного они становятся ипохондричными, грустными, считают, что появившиеся болезни связаны с неправильным лечением, часто говорят: «Выпивал - был здоров, а бросил – стал болеть». Депрессивно-ипохондрический статус является некоей личностной защитой от необходимости изменить образ жизни, способ вызвать жалость к себе. При дальнейшем развитии это может отрицательно повлиять на становление ремиссии, способствовать появлению убеждённости в том, что необходимо употреблять алкоголь для поддержания здоровья.

Лечение таких больных базируется на сочетании психотерапии и лекарственных средств. Преобладает рациональная психотерапия. Больной должен убедиться в том, что соматические расстройства возникли в основном из-за злоупотребления алкоголем, что они могут быть устранены только в отсутствии спиртного. Например, приводятся доказательства резкого обострения почти всех кожных заболеваний от воздействия ацетальдегида, а также весьма частого повышения артериального давления при каждом появлении ААС и фиксации этого нарушения в центральной нервной системе. Врач должен убедить больного в необходимости занятия положительными физическим нагрузками, желательно разработать с ним соответствующую программу. Рекомендуется также наладить соматотропную терапию, провести соответствующие обследования. Результаты этих обследований целесообразно использовать в качестве объективных показателей разрушительного действия алкоголя и положительных изменений при отказе от него. Из психотропных препаратов средством выбора являются тиоридазин - сонапакс, сульпирид - эглонил, тианептин - коаксил, феназепам.

Депрессивно – апатические состояния встречаются чаще у больных без значительного социального снижения, но с многолетним злоупотреблением алкоголем. У большинства из них алкоголизм проявляется в форме так называемого бытового пьянства. Больные обладают высокой изначальной толерантностью к алкоголю, суточные дозы спиртного достигают 400 грамм этанолового эквивалента (1 литр водки). Практически ежедневное употребление алкоголя распределяется равномерно в течение дня. Как правило, больные обладают повышенным аппетитом, поэтому склонны к нездоровой полноте. Лицо часто бывает одутловатым с отчетливым сосудистым рисунком. Больные отличаются синтонностью, деловой активностью, эмоциональной лабильностью. Весёлость и благодушие могут быстро смениться раздражительностью, показной гневливостью, бесцеремонностью. Больные легко дают всевозможные обещания, часто забывая о них. Употребление алкоголя является необходимым атрибутом их деловой жизни. Вынужденные перерывы в его употреблении сопровождаются возникновением абстинентного синдрома, в клинике которого преобладают эмоциональные и вегетативные нарушения. Соматические и неврологические расстройства встречаются редко. У большинства больных наблюдается алкогольная анозогнозия, поэтому они с трудом соглашаются на лечение. Причиной обращения к врачу обычно являются ультимативные требования родственников или начальства, а также соматические недуги, среди которых ведущее место занимают артериальная гипертония и гепатоз. Аффективные расстройства у этих больных обнаруживаются вскоре после начала ремиссии. Они бывают особенно заметны после проведения эмоционально-стрессовых методик типа «кодирования» или «торпедо». Активные, синтонные пациенты становятся грустными, безразличными, безынициативными, избегают контактов со старыми друзьями, теряют прежние интересы, дома обычно бывают молчаливы, высказывания их пессимистичны. Многие из больных этой группы жалуются на снижение либидо.

Терапия таких больных строится на сочетании рациональной, позитивной, активирующей психотерапии и антидепрессантов со стимулирующим действием (пирлиндол - пиразидол, моклобемид – аурорикс). Наиболее сложным для лечения является приблизительно трёхмесячный период неустойчивой ремиссии. Пациенты с большим трудом привыкают к новому для них образу жизни. Если больные не наблюдаются врачом, что, как правило, бывает после «кодирования», то гипотимные, ангедонические и апатические проявления могут наблюдаться многие месяцы и даже годы. В случаях рецидивов все эти расстройства исчезают, а злоупотребление алкоголем приобретает прежний характер. При систематическом врачебном наблюдении постепенно под влиянием психотерапии в сочетании с приёмом психотропных средств больные становятся более активными, улучшается настроение, однако вероятность рецидива сохраняется в течение многих месяцев.

Депрессивно – тревожные расстройства возникают в ремиссии у больных с тревожно-мнительными чертами в преморбидном периоде. В детстве и юности они часто страдают от излишней застенчивости, нерешительности, тревожности, усиливающимися в связи с различными ситуациями, например, перед экзаменами, знакомствами, деловыми встречами и пр. Эти черты часто сохраняются и в зрелом возрасте. Нередко тревожность и нерешительность при необходимости совершать какие-либо действия сопровождается сниженным настроением, пессимистической оценкой результатов. Употребление алкоголя быстро становится необходимым средством адаптации, формирует выраженную психическую зависимость. Во время металкогольной интоксикации и, особенно на фоне ААС, тревожно-мнительные черты резко обостряются, однако, несмотря на плохое самочувствие, являются провоцирующим фактором для немедленного продолжения употребления спиртного. В период вынужденной ремиссии отсутствие алкоголя как адаптирующего психотропного средства остро переживается больными, поскольку навыки преодоления указанных черт характера в течение длительного времени не вырабатывались, а подменялись алкогольным опьянением. Настроение пациентов стойко ухудшается. Они становятся мрачными, раздражительными, ворчливыми, эгоистичными, стараются переложить многие, даже мелкие заботы и действия на своих родственников или сотрудников, пустяшные трудности воспринимают как непреодолимые препятствия, стараются избежать их. Будучи мнительными, боятся прервать ремиссию, достигнутую в результате применения различных методик «кодирования», опасаясь внушенных тяжелых последствий. В результате они с нетерпением ожидают срока окончания запрета употребления алкоголя.

Лечение таких больных должно быть продолжительным. Его основу составляет позитивная, активирующая психотерапия, гештальт-терапия. Обязательно должны использоваться транквилизаторы, небольшие дозы мягких нейролептиков (тиаприд, сульпирид - эглонил, тиоридазин - сонапакс) и антидепрессантов (азафен, тианептин, флуоксетин - прозак).

Депрессивно - дисфорические состояния чаще всего возникают у больных с тяжелым и многолетним течением алкоголизма. В преморбиде преобладают легко возникающая возбудимость, периоды мрачного недовольства, склонность обвинять окружающих в своих неудачах. У этих больных быстро формируются изменённые формы опьянения с преобладанием агрессии и амнезии. Запои чаще всего возникают регулярно, не реже двух раз в месяц, протекают с резким снижением аппетита, вплоть до почти полного отказа от еды. У значительной части больных запои соответствуют понятию «дипсомания», т.е. возникают на фоне тоскливо-злобного аффекта. Все попытки родственников препятствовать употреблению спиртного преодолеваются с агрессией. В первые месяцы формирования терапевтической ремиссии больные ведут себя спокойно, как бы отдыхая от тяжелых запоев и связанных с ними неприятностями. Однако через 3 – 6 месяцев появляются молчаливость, мрачная напряженность, склонность к словесной агрессии, недовольство и придирчивость. Иногда возникают состояния, обозначаемые как «сухое похмелье», т.е. утром наблюдаются психические и вегетативные симптомы, характерные для ААС. Традиционно в клинической практике такие расстройства трактуются как возобновление влечения к алкоголю и предвестники рецидива. Поэтому при появлении депрессивно-дисфорического состояния рекомендуется немедленно начать медикаментозную терапию. Психотерапевтические методики, исключая специальные противоалкогольные (эмоционально-стрессовые, аверсивные), мало эффективны. В этих случаях показаны общеукрепляющее лечение, назначение метаболических средств (дисульфирам, биотредин, карбамазепин, транквилизаторы, указанные выше «мягкие» нейролептики и антидепрессанты (тиоридазин, тиаприд, амитриптилин, кломипрамин). Вовремя начатое профилактическое лечение может предотвратить рецидив и закрепить ремиссию. Родственников больных рекомендуется информировать о том, что при появлении у пациента депрессивно-злобного настроения необходимо начать указанную терапию и обратиться к врачу.

Астено – депрессивные состояния наблюдаются в ремиссии чаще у тех больных, у которых употребление алкоголя компенсирует слабость психических процессов: вялость, лень, склонность к созерцательности, желание уйти от реальности, избежать трудностей. Под влиянием алкогольного опьянения больные становятся активными, весёлыми, общительными, самочувствие их улучшается, появляется иллюзия благополучия. Обычно психическая зависимость формируется достаточно быстро и с трудом поддаётся редукции. Как и в большинстве случаев, первые месяцы ремиссии проходят спокойно. Больные бывают даже довольны собой, считают, что у них укрепилась воля, и появился авторитет у окружающих. Однако в последующие месяцы постепенно нарастают вялость, безынициативность, скука, сонливость. Больные жалуются на потерю интересов, однообразие жизни. Преобладает пониженное настроение, причина которого всегда объясняется больными внешними обстоятельствами, непреодолимыми препятствиями. Попытки близких активизировать больных, привлечь к работе, к интересным занятиям часто встречают негативную реакцию с раздражительностью, требованием оставить их в покое. Подобное состояние часто напоминает выраженную алкогольную деградацию личности подобно тому, как эндогенная депрессия воспринимается в качестве апатического дефекта. Сложность лечения таких больных объясняется необходимостью отделить депрессивные проявления от патологического развития личности, начавшегося в связи с объективно существующими трудностями. Поэтому для преодоления депрессивных реакций и укрепления алкогольной ремиссии требуется длительная психотерапия. Целесообразно при этом использовать активирующую, рациональную психотерапию, гештальт-терапию, семейную психотерапию. Рекомендуются также биологические стимуляторы (жень-шень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк и пр.), а также небольшие дозы антидепрессантов со стимулирующим действием (маклобемид - аурорикс, пирлиндол - пиразидол).

Отдельную группу составляют больные, у которых алкогольная зависимость тесно связана с депрессивными расстройствами циклотимного уровня. Чаще аффективные расстройства предшествуют развитию алкоголизма, однако могут проявляться и позднее в качестве заострившихся акцентуированных черт личности в результате хронической алкогольной интоксикации и по типу эндореактивных состояний. Их наличие часто можно заподозрить в период редукции ААС. Обычно гармоничное исчезновение сомато-неврологических и психических расстройств видоизменяется таким образом, что наиболее тягостным для больных является именно депрессивное состояние. Постепенно появляются признаки эндогенизации: тоска, тревога, суточные колебания, характерные расстройства сна. В случаях прогрессирования алкоголизма может наблюдаться дальнейшее углубление аффективной патологии и появление депрессивных фаз, уже не сочетающихся с алкогольной интоксикацией. Поскольку основной причиной обращения к врачу является злоупотребление алкоголем, часто обнаруживается отсутствие критики и игнорирование аффективной патологии. Как правило, она всё равно объясняется и самими больными, и их родственниками систематическим пьянством и связанными с этим сложными ситуациями. Поэтому на первых же этапах лечения особое значение приобретает рациональная и семейная психотерапия. Чрезвычайно важно объяснить больному и его родственникам взаимосвязь расстройств настроения и алкогольной зависимости, необходимость комплексной, в том числе медикаментозной терапии. Трудность в подборе лекарств объясняется часто тем, что аффективные расстройства бывают весьма короткими: от нескольких часов до 1- 2 недель. Однако даже за это время они могут спровоцировать употребление спиртного. При невозможности подстроить график приёма лекарств под частые аффективные колебания требуется профилактическое курсовое назначение препаратов – лёгких антидепрессантов (пипофезина - азафена, циталопрама - ципрамила, пирлиндола - пиразидола, флувоксамина - феварина) и тимостатиков (карбамазепина, депакина, ламотриджина). Следует учитывать, что эти больные требуют контроля потому, что они считают аутохтонные колебания настроения вариантом нормы, проявлением характера и пренебрегают приёмом лекарств. Мотивом повторных обращений к врачу является только рецидив алкоголизма. Поэтому проведение рациональной психотерапии, направленной на профилактику аффективных расстройств, необходимо осуществлять на протяжении всего курса лечения.

Ремиссии при синдроме зависимости

Ремиссии при синдроме зависимости

На современном этапе проблема ремиссий при наркологических заболеваниях изучена недостаточно, систематического изучения течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом не существует. Между тем эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь, практическое значение. Изу­чение ремиссии , этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания. Тесно связан с динамикой ремиссий вопрос изучения феноменологии синдрома патологического влечения и, соответственно, тех факторов, которые при­водят к развитию рецидива заболевания. Разно­стороннее изучение поставленных вопросов позволяет разрабатывать и внедрять в практику более эффективные программы терапии, направленные на успешную адаптацию данной категории больных.
Ремиссии при синдроме зависимости : общий взгляд на проблему
В отечественной наркологии в настоящее время наиболее часто используемым показателем успешности лечения синдрома зависимости является стойкость, длительность и качество достигаемых ремиссий. Син­дром зависимости , как и любое другое хроническое пси­хическое прогредиентное заболевание, влечет за со­бой изменения в личностной, семейной, профессиональной, экономической сферах жизнедеятельности пациента, определяющих качество его жизни. Поэтому оценка такого клинического показателя, как качество ремиссии, напрямую связано с таким личностно–со­ци­альным показателем, как качество жизни. Это отмечается во многих исследованиях, результаты которых показывают, что стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных . Опира­ясь на клинические данные о корреляции рецидивов с длительностью ремиссии, превалирующих факторах, способствующих формированию рецидивов в динамике заболевания, можно успешно строить и реализовать терапевтические программы, направленные на достижение качественных ремиссий. Из этого вытекает и главная задача терапии – стабилизация ремиссий и профилактика ранних рецидивов .
Применяющаяся в настоящее время схема «аддиктивного цикла» (интоксикация – последствия – абстинентный синдром – интоксикация) с учетом развития наркологии как науки, является весьма примитивной, исключающей саму возможность становления ре­мис­сии и связанную с ней социально–трудовую адаптацию больных с этой патологией.
В научной литературе довольно часто встречаются такие определения, как «формирование ремиссии», «стабилизация ремиссии», «этап становления ремиссии», «длительные ремиссии» и др., однако определение понятия, границы этапов и их длительность понимаются, исходя из индивидуальных предпочтений авторов, весьма условно, нет четких, клинических определений, отсутствует общий методологический подход и систематика имеющихся научных наблюдений.
В настоящее время можно считать уже доказанным на­учное положение о том, что болезни зависимости име­ют общие звенья патогенеза и, значит, стро­го подчиняются всем законам течения и развития этой группы заболеваний . Следо­ва­тельно, за­висимость от любого из ПАВ можно рассматривать лишь как частный случай общей наркологической психопатологии.
Для описания динамики заболевания и его исходов в литературе встречается следующая терминология: «ремиссия, частичная ремиссия, полная ремиссия, неполная ремиссия, практическое выздоровление». Для уточнения психического состояния пациента в отечественной наркологии используются понятия: «изменения личности, деградация личности по определенному типу, медицинские последствия, социальные последствия». В зарубежной литературе чаще встречаются фор­мулировки: «изменения личности», «нейропсихологи­ческие последствия»; «neuropsychological functioning». Более часто, чем в русскоязычной литературе, встречается понятие «negative(–)symptoms».
Несмотря на множество литературных источников, где упоминается или идет речь о ремиссии, ее формировании, стабилизации и др., тем не менее определений самого понятия «ремиссия», и особенно данных о ее границах незначительное количество. В психиатрической семиотике и терминологии под ре­мис­сией (лат. remitto – отпускать, ослаблять) понимается такой этап течения болезни, который характеризуется временным уменьшением степени выраженности или ослаблением психопатологической симптоматики . Зеневич Г.В. в своей работе «Ремиссии при шизофрении» (1964) определяет ремиссию, как значительное смягчение и ослабление симптомов болезни, со­провождающееся раз­витием компенсаторных механизмов. В его [Зе­не­ви­ча Г.В.] более поздних работах (1984, 1986), посвящен­ных изучению непосредственно алкоголизма, мож­но встретить более полное определение: ремиссия – это та­кой этап течения хронического заболевания, когда про­явления болезни в значительной мере или полно­стью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь появиться при соответствующих условиях.
Ерышев О.Ф. (1998) определяет ремиссию при алкогольной зависимости , как динамическое со­стоя­ние, на всех этапах течения которого важнейшим признаком является степень риска рецидива, зависящая как от клинических характеристик болезни, так и от личностных и социально–психологических факторов. Кроме того, в своей фундаментальной работе автор выделяет этапы формирования ремиссий, а также их клинические варианты. Эта точка зрения разделяется большинством исследователей, рассматривающих ремиссии как динамические состояния со свойственными им закономерностями развития .
Наиболее сложным является вопрос диагностики начала ремиссии. Данный вопрос в клиническом смысле не получается трактовать однозначно, так как проблема длительности, сроков исчисления, определяющих начало ремиссии, переход одного этапа в другой (качественно новый), всегда была дискуссионной, единого мнения по этим вопросам до настоящего времени не существует. Уточнение понятий в данном вопросе, очевидно, смогут дать лишь базисные науки: нейробиология, патофизиология, биохимия. Тем не менее для врача–клинициста решение данного вопроса представляет первостепенную важность, т.к. является отправной точкой в формировании терапевтической программы.
При обсуждении этой темы сохраняются известные противоречия и точек зрения много. Тем не менее, как бы авторы ни называли тот или иной период течения болезни, имеются точки соприкосновения, которые касаются клинических проявлений.
При алкогольной зависимости одна группа исследователей исчисляет ремиссию с первого дня прекращения употребления алкоголя; другая – при воздержании больного не менее 1–2 месяцев. Более логичным представляется второй подход, так как он позволяет не включать в число ремиссий интермиссии, когда наблюдается псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем либо непродолжительные перерывы в алкогольных абузусах, связанные с тяжелыми запоями, выраженным соматическим неблагополучием, временной непереносимостью спиртного.
В отечественной наркологии более широкое распространение получила следующая точка зрения: ис­чис­ление ремиссии начинается не ранее, чем через 1 ме­сяц воздержания больного от алкоголя, когда исчеза­ют все симптомы интоксикации и нормализуется его соматическое и неврологическое состояние.
Большинство отечественных исследователей все–та­­ки склон­ны выделять, по крайней мере, два различных этапа в динамике болезни – это абстинентный синдром (АС) и переходный, называющийся в работах различных авторов по–разному (от отставленных проявлений АС до постабстинентного состояния и состояния неустойчивого равновесия). Такое разделение продиктовано не только видимыми отличиями клинической картины, но и качественными изменениями, касающимися как формирования «нового гомеостаза», так и, по всей вероятности, изменениями нейрохимических функ­ций мозга, что находит отражение в динамике болезни. В настоящее время уже установлено, что в процессе ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, опускается ниже нормы. Очевидно, дефицит дофамина в подкрепляющих структурах мозга является основой сохраняющегося патологического влечения к наркотикам и высокой вероятности рецидива заболевания именно в этот период . Именно вышеприведенные данные нейробиологии позволяют сделать вывод о качественных различиях между абстинентным синдромом (повышение уровня дофамина) и периодом, следующим за ним (снижение уровня дофамина). К сожалению, данных, позволяющих установить четкие границы этих периодов, авторы не приводят (возможно, потому, что пока они просто не установлены).
Одним из первых научных исследований в отечественной наркологии, где был поднят вопрос о фазности течения болезней зависимости (в частности, алкоголизма), является работа Даренского И.Д. (1997) «Фазы алкоголизма (клинико–терапевтическое исследование)» . В данном исследовании изучена типология состояний больных алкоголизмом в зависимости от длительности лишения алкоголя и выделены типичные, стереотипно повторяющиеся фазы заболевания. На­ря­ду с традиционными, общеизвестными фазами заболевания, такими как фаза алкогольного опьянения, алкогольного опьянения с абстинентными расстройствами и алкогольного абстинентного синдрома (ААС), рассмотрены фазы постабстинентная (ранняя постинтоксикационная), предрецидива, одиночного алкогольного опьянения вне запоя. Фаза ремиссии представлена как процесс клинической компенсации, состоящий из фаз становления и плато ремиссии. Деление заболевания на вышеуказанные фазы было проведено на основании изменения и особенностей иммунных и гормональных показателей у этого контингента больных. Автор отмечает, что абстинентный синдром (фаза) имеет длительность до 1–5 дней, а критерием окончания АС и началом постабстинентного состояния считает «исчезновение или дезактуализацию выраженных симптомов лишения и резкого уменьшения выраженности соматовегетативных, аффективных и неврологических расстройств». Определяющими критериями постабстинентной (ранней постинтоксикационной) фазы являются снижение функциональной активности головного мозга, преходящие психоорганические расстройства, то есть это такие расстройства, которые не удается купировать алкоголем после алкогольного эксцесса. Длительность этой фазы автор определяет в пределах до 3 недель. Со­стоя­ние ремиссии, соответственно, определяется как со­стоя­ние устойчивой клинической компенсации, начало ис­числяется с того момента, когда перестает звучать пост­интокси­каци­он­ная симптоматика (не ранее, чем 3–4 недели после прекращения употребления алкоголя).
Kaplan H.I., Sadock B.J. (1994) стойкость и длительность ремиссии оценивают ретроспективно, выделяют полную и частичную ремиссии. Частичной называют ремиссию, когда в течение последних 6 месяцев имеют место эпизодический прием ПАВ и некоторые соответствующие симптомы зависимости. Полной ремиссией называют состояние, если на протяжении последних 6 месяцев имеет место полное воздержание от приема наркотиков или прием ПАВ при отсутствии симптомов наркотической зависимости.
Таким образом, можно говорить о том, что понятие «полная ремиссия» предполагает исчезновение болезненной симптоматики, восстановление физического здоровья и психических функций, реадаптацию пациента в социальной сфере (семейной и профессиональной). Однако в таком случае понятие «полная ремиссия» ничем не отличается от понятия «полное выздоровление» или «практическое выздоровление». Един­ствен­ное отличие заключается в том, что в случае с синдромом за­висимости, как с хроническим заболеванием, от­сут­ству­ет даже гипотетическая возможность гарантировать стабильность психофизического состояния на длительный срок.
Таким образом, началом ремиссии логически правильнее следует считать период, когда пациент воздерживается после проведенного лечения от употребления ПАВ, по крайней мере, в течение 3–4 недель. Это тот минимальный промежуток времени, который необходим для выравнивания и/или стабилизации не только психического, но и физического (соматического) со­стоя­ния пациента. Если отсчет ремиссии вести с более ранних этапов, то вполне возможно формирование ошибочного мнения, когда за ремиссию принимаются кратковременные интермиссии, связанные с различными факторами (социальными, биологическими, соматическими).
Феноменология синдрома
патологического влечения
Патологическое влечение является стержневым синдромом болезней зависимости и в определениях отечественных авторов занимает место симптомов «первого ранга», патогномоничного признака. Многие другие признаки и клинические проявления являются производными от этого основного расстройства .
Существует множество теорий влечения к психоактивным веществам. Основные модели можно разделить на три категории: 1 – феноменологические модели, ко­то­рые базируются на клинических наблюдениях и описаниях; 2 – условно–рефлекторные модели, которые ба­зируются на одноименной теории, чаще всего они применяются в моделях лечения с использованием напоминающих стимулов; 3 – когнитивные модели, в основе которых лежит теория когнитивно–социального научения, эти модели чаще всего используются при разработке когнитивной терапии. Кроме вышеперечисленных, существуют также и такие теории, которые не считают обязательным в рецидиве присутствия влечения. Одна из них – теория реактивности на стимулы, напоминающие о выпивке . Еще одна «модель когнитивного процессинга влечения» предполагает, что употребление вещества может идти независимо от влечения. С этой точки зрения влечение не является ни центральным, ни иррелевантным в употреблении алкоголя больными с зависимостью. Оно, скорее, служит когнитивным маркером процесса, который только в некоторых случаях может быть ассоциирован с поиском и употреблением алкоголя . Данную точку зрения полезно учитывать, например, в тех клинических случаях, когда больные с героиновой зависимостью в состоянии ремиссии могут эпизодически употреблять спиртные напитки (как правило, чаще всего) без ка­ких–ли­бо последствий, огра­ни­чи­ваясь малыми дозами, контролируя процесс, без актуализации болезненного влечения к наркотику и без формирования зависимости от алкоголя. Учитывая фе­но­менологию синдрома патологического влечения, не следует забывать о существовании биологического субстрата. Существует точка зрения, что ведущую роль в формировании патологического влечения к ПАВ играют m–опиоидные рецепторы .
В зарубежной литературе предпочтение отдается условно–рефлекторным и когнитивным моделям, в то время как в России предпочтительным является феноменологический подход. Не затрагивая детального рассмотрения всех имеющихся теорий, более детально остановимся на феноменологической модели.
Трактовка самого понятия влечения до настоящего времени продолжает вызывать интерес у исследователей. Как феномен патологический, влечение характеризуется периодичностью протекания и постоянством проявлений. Во время актуализации влечения связанные с ним потребности становятся доминирующими, а другие потребности тормозятся. Если рассматривать нейрофизиологический подход, то болезненное влечение к ПАВ (алкоголю) действует в соответствии с законом патологической доминанты. Это многокомпонентная система, среди свойств которой выделяют способность «ликвидировать другие напряжения», «стягивать к себе всю их энергию», тормозить всякую другую адекватную активность, устойчивость, тенденцию к хроническому функционированию в связи с ситуационными и биологическими факторами . Эта доминанта яв­ля­ется материальной основой внутреннего единства первичного и вторичного ПАВ или психической и физической зависимости . Соответственно, удовлетворение влечений сопровождается разрядкой нервно–пси­хического напряжения и создает предпосылки для актуализации других потребностей и возможностей для их удовлетворения. Одна из точек зрения психологов состоит в том, что влечение – это динамический процесс, затрагивающий мотивационную сферу. При формировании патологического влечения происходит формирование доминирующей мотивации на основе систематического применения какого–либо биологического агента (алкоголя, наркотиков и др.). Патологическое влечение к ПАВ относится к психопатологическим «новообразованиям» в мотивационной сфере, то есть это влечение, которое не имеет аналогов в норме.
В отечественной наркологии одним из первых сформировался взгляд на патологическое влечение, как на «неоднородный клинический знак», который можно разделить на влечение обсессивное и компульсивное .
Обсессивное влечение носит характер навязчивой идеи и выражается в появлении мыслей о желательности приема алкоголя, с которыми больные пытаются бороться. Другим типом является влечение компульсивное, имеющее насильственный характер, достигающее интенсивности физиологических потребностей – голода, жажды и др., с которым больные не борются. В дальнейшем эти представления были механистически перенесены на влечение при зависимости наркотической . В отечественной наркологии этот подход (сравнение феномена патологического влечения с обсессивными и компульсивными расстройствами) доминировал очень много лет, поддерживался и развивался многими авторами . Однако исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознавание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации) весьма трудно согласиться с подобной трактовкой синдрома патологического влечения. Поэтому в настоящее время в отечественной наркологии эта теория считается устаревающей, во многом искусственно созданной, уступая место более правильной психиатрической трактовке .
Альтшулеру В.Б. принадлежит наиболее глубокий ана­лиз данного феномена среди клиницистов современности в нашей стране. Автор, занимаясь проблемами патологического влечения к алкоголю, трактует его, как психическую патологию «продуктивного» характера. Автор ввел критерий степени охваченности влечением и выделил две основные его формы – генерализованную и парциальную. По психопатологическому содержанию генерализованная форма влечения близка к сверхценным или паранойяльным расстройствам. Психопа­толо­гическим выражением парциального влечения служит симптоматика, близкая к навязчивостям. То есть, не отри­цая наличия обсессивноподобного варианта влечения, автор с классических позиций психиатрии рассматривает патологические влечение, как единый динамичный симптомокомплекс, имеющий одну патогенетическую основу, но различное клиническое проявление.
Таким образом, синдром патологического влечения является наиболее важным диагностическим признаком болезней зависимости. Однако его клиническая идентификация нередко вызывает затруднения, так как в практической работе клиницисту зачастую приходится сталкиваться со стертыми проявлениями ПВА, которые допускают другие объяснения их происхождения и нозологической принадлежности, и к тому же недостаточно осознаются или скрываются частью больных.
Предрасполагающие факторы,
способствующие рецидиву
заболевания
Так как качество ремиссии является наиболее важным показателем оценки достигаемых результатов терапии, то при рассмотрении этой проблемы закономерно встает вопрос о рецидивировании заболевания: предрасполагающих факторах, способствующих рецидиву и «предвестниках» рецидивов.
Рецидивы наркологических заболеваний (алкоголизма) обусловливаются многофакторностью. Факто­ра­ми, провоцирующими рецидив заболевания, являются психологические (личностные), социальные и биологические. Значимость различных факторов варьирует в зависимости от периода (этапа) заболевания. Более всего нам близка точка зрения Завьялова В.Ю. (1988) , который считает общей причиной развития рецидивов заболевания, даже при очень длительных сроках воздержания, усилившуюся потребность в изменении психологического состояния, то есть актуализацию первичного (психического) влечения к ПАВ.
Многие авторы отмечают, что существуют более благоприятные группы больных и неблагоприятные, у которых ремиссии практически не формируются. К последним относятся пациенты, склонные к суицидам (суициденты), у которых в наиболее крайних формах наблюдается безремиссионное течение алкогольной зависимости, выраженная социальная дезадаптация и семейное неблагополучие. Суицидальные тенденции непосредственно связаны с ААС и особенно выражены в первые дни после окончания запоя, группа с повышенным риском – больные, у которых аффективные нарушения в ААС представлены депрессивным и депрессивно–тревожным синдромом .
Длительные ремиссии (до 3 лет) формируются благодаря правильному построению терапевтических программ и амбулаторного лечения, особенно в течение первого года после прекращения употребления алкоголя .
В качестве ведущих прогностических факторов стабильности ремиссии можно выделить социальную компетенцию личности, ее психологическую устойчивость и самостоятельность обращения за медицинской помощью . Авторы рекомендуют при высокой социальной и психологической устойчивости личности проведение психотерапевтического лечения, при высокой социальной и сниженной психологической – медикаментозное и при высокой психологической и низкой социальной – специфические реабилитационные мероприятия для больных алкоголизмом.
Определение ведущих мотивов, в связи с которыми человек обращается к приему ПАВ, во многом может помочь и в выяснении причин, играющих ключевую роль в рецидивировании заболевания. В данном аспекте мотивы могут быть следующими: 1) для снижения напряжения и получения релаксации (самостоятельный мотив употребления наркотика, не зависящий от типа личности); 2) в качестве изменения аффективного состояния (по–видимому, универсальный механизм, в ремиссии – совершенно разные эмоциональные со­стоя­ния, зависящие от структуры психики больного); 3) для получения удовольствия (гедонистическая мотивация, поиск острых и необычных ощущений, свой­ствен­ный лицам с выраженными инфантильными и психопатическими чертами); 4) средство повышения самооценки; 5) средство компенсации каких–либо недостающих человеку форм или способов удовлетворения потребностей; 6) средство общения – коммуникации (чаще наблюдается у шизоидов и астеников, личностей замк­ну­тых, тревожных); 7) результат научения и подражания (конформный тип).
Таким образом, как на течение болезни в целом, так и на формирование длительных, качественных ремиссий оказывают влияние множество факторов: биологических (в том числе и клинических), социальных, межличностных, терапевтических. Рассматривать их следует только в комплексе для каждого конкретного клинического случая, ставя во главу угла личность пациента, его особенности реагирования и течения заболевания.
Терапевтические подходы и тактики: роль блокаторов опиатных рецепторов в формировании ремиссии
Как было проиллюстрировано выше, болезни зависимостей представляют собой сложную, многогранную проблему, в которую с течением времени и прогредиентностью заболевания оказываются вовлеченными все сферы деятельности человека. Болезнь определяется многими факторами, и с ростом количества факторов возрастает сложность терапевтического вмешательства. Социальные отношения пациента (семейный статус, положение в обществе, трудоспособность и др.) могут служить примером тех многих факторов, которым должна отводиться существенная роль при планировании терапевтического процесса. В идеале доступные методы и формы терапии должны отражать все это разнообразие таким образом, чтобы пациенту можно было бы подобрать наиболее адекватную терапию. В странах Европы и Америки терапевтический процесс организован в форме континуума медицинских и психосоциальных воздействий, причем явно крен делается больше в сторону последних. Фармакологические подходы к терапии зависимостей рассматриваются, скорее, как вспомогательные, а не основные формы терапии. Рекомендуется всегда сочетать фармакологические методы лечения с когнитивной и бихевиоральной терапией.
Американской психиатрической ассоциацией были сформулированы специальные критерии для стационарного лечения в специализированных учреждениях пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ , в основе этих критериев лежат такие состояния, которые приравниваются в нашей стране к неотложным. Терапевтическая схема условно выглядит следующим образом. При «кризисных состояниях» (передозировка, абстинентный синдром и др.) применяется психофармакологическое лечение, которое, как правило, очень непродолжительно. После этого состояние пациента стабилизируется заместительной терапией, и уже на этом этапе начинают играть главную роль психологические и социальные меры воздействия.
В нашей стране подход к лечению иной, он, несомненно, строится на комплексности, индивидуализации и длительности .
Непрерывность терапевтического процесса является необходимым условием наиболее эффективной тактики лечения; другими словами, необходимыми являются программы, варьирующие от низкой до высокой интенсивности, а также предлагающие помощь, нацеленную на биологические, поведенческие, эмоциональные, психические и межличностные аспекты. К примеру, пациент может переходить от детоксификации к программе стационарного лечения, затем – к амбулаторному консультированию, а в заключение – к мониторингу катамнеза своим врачом.
При этом результаты лечения могут быть улучшены на 20–30% при индивидуализации лечебных программ и четкой дифференциации больных по более подходящим лечебным программ исходя из тяжести заболевания и личностных особенностей . Социальные показатели в этом аспекте имеют минимальное значение, в то время как наиболее важными критериями являются клинические, такие как тяжесть заболевания в целом (аб­стинентного синдрома, в частности) и уровень влечения .
Наиболее широко распространенным препаратом при лечении зависимостей является налтрексон.
Наблюдения, свидетельствующие о том, что у жи­вот­ных мю–опиоидные (морфиноподобные) агонисты вы­зывают увеличение употребления алкоголя, а мю–опио­ид­ные антагонисты – сокращение , послужило ос­нованием для проведения клинических испытаний налтрексона при лечении больных с алкогольной зависимостью. Было сформулировано предположение о том, что налтрексон ограничивает употребление алкоголя и увеличивает период воздержания от него, уменьшая степень позитивного подкрепления, выраженность эффекта удовольствия и выраженность патологического влечения к алкоголю. Налтрексон и другие мю–опио­идные антагонисты блокируют вызываемое алкоголем высвобождение дофамина в восходящем ядре (nucleus accumbens) . Лица, у которых сформировалось бытовое пьянство, принимая налтрексон, сообщают о менее приятном и более выраженном седативном действии алкоголя, а также о тягостных ощущениях после его приема . Больные алкогольной зависимостью, которые в процессе лечения налтрексоном продолжали выпивать, отмечали более слабую степень опьянения и обнаруживали меньшую вероятность перехода к «тяжелому» пьянству . Налтрексон в одинаковой степени снижает тягу к алкоголю как у больных алкоголизмом , так и при социальном употреблении алкоголя .
Существует и вторая гипотеза объяснения применения и эффективности налтрексона при алкогольной зависимости, сближающая механизмы формирования опиатной и алкогольной зависимости. В 80–х годах XX века американской ученой Дэвис была предложена концепция развития алкогольной зависимости, реализующаяся через опиатную систему, что указывало на общность механизмов формирования алкогольной и опиатной зависимости. Суть этой концепции заключалась в следующем. Как известно, алкоголь, попадая в организм, под действием соответствующих ферментов претерпевает цепь метаболических реакций и распадается с образованием ацетальдегида. В то же время алкоголь с учетом феномена положительной обратной связи вызывает дополнительное высвобождение из депо дофамина. При больших количествах потребляемого алкоголя в организме накапливается большая концентрация алкоголя и дофамина, происходит их конденсация, в результате чего образуются новые непептидные эндогенные соединения, обладающие опиатоподобным действием: тетрагидропапавералин, салсолинол, тетрагидро– β –карболин. Налтрексон, как известно, способен блокировать как центральные, так и периферические эффекты конденсированных продуктов и, соответственно, подавлять эндорфиноподобное действие алкоголя.
При рассмотрении вопросов патогенетически обоснованного применения налтрексона при алкогольной зависимости нельзя не упомянуть об одном из важнейших биологических принципов функций рецепторных образований. Речь идет о степени сродства вещества к рецептору. Все вещества, связывающиеся с какими–либо рецепторами, имеют различную степень сродства к этим рецепторам. Вещество с более высокой степенью сродства вытесняет с рецепторов вещества с меньшим сродством и препятствует их дальнейшему воздействию на рецепторы и, следовательно, на организм. Налтрексон обладает более высоким сродством к опиатным рецепторам, чем морфин и его производные, и меньшим сродством, чем эндогенные лиганды опиатных рецепторов. Это обеспечивает его высокую безопасность, с одной стороны, и определенную избирательность действия, с другой.
Эффективность использования блокаторов опиатных рецепторов при лечении зависимости от алкоголя уже не оспаривается исследователями и практиками . Отечественный опыт показал, что повысить эффективность лечебных программ помогает комплексный подход к терапии и использование в первую очередь тех лекарственных средств, которые направлены на снижение патологического влечения к алкоголю, что, в свою очередь, повышает мотивацию на поддержание трезвого образа жизни, длительное лечение и длительный прием поддерживающей терапии .
С целью решения рассмотренных выше проблем был разработан новый препарат налтрексона с длительным высвобождением действующего вещества.
Налтрексон с длительным высвобождением (extended–release naltrexone, Vivitrol®) – новая форма налтрексона, которая предназначена для внутримышечного введения. Этот препарат вводится раз в месяц и длительность его действия составляет 4 недели. Вивитрол имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них . Вивитрол был одобрен для клинического применения и утвержден Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения алкогольной зависимости в июне 2006 года , в России Вивитрол был одобрен для лечения алкогольной зависимости в июле 2008 года.
До настоящего времени было проведено уже сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований Вивитрола. Первое базовое исследование Вивитрола было проведено в период 2002–2004 гг. , в США. Данное исследование яв­ля­лось двойным слепым плацебо–контролируемым и включало одну из самых больших групп больных алкогольной зависимостью, когда–либо получавших подобное лечение в рамках одной научной работы – 627 пациентов. Наиболее важными клиническими наблюдениями являются следующие. У пациентов, получавших лечение Вивитролом, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с получавшими плацебо – более чем на 25%. В соответствии с отмеченным снижением количества эпизодов злоупотребления алкоголем было выявлено и снижение уровня g–глутамил трансферразы (ГГТ) на 15%. Это является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Иссле­до­вание показало, что Вивитрол в сочетании с сеансами стандартной психосоциальной поддержки значительно снижает частоту злоупотребления алкоголем в большой группе больных с различными клинико–динамическими и социально–демографическими показателями. Были получены весьма интересные данные о том, что эффективность лечения зависела от пола пациентов (более эффективен у мужчин), а также воздержания от приема алкоголя до начала лечения (более эффективен у пациентов, воздерживающихся от приема алкоголя до начала лечения Вивитролом). Эффек­тив­ность Вивитрола про­являлась уже в течение первого месяца лечения и со­хранялась в течение всего периода исследования (6 ме­сяцев).
Побочные эффекты имели место, как минимум, у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены только в течение первого месяца лечения. Инъекции Вивитрола хорошо переносились, только небольшая часть пациентов от­ме­чала болезненность в месте инъекции.
При проведении расширенного исследования Вивитрола на той же выборке больных , которое продолжалось более 12 месяцев, было сделано заклю­че­ние, что продолжительность эффекта лечения превышает период приема препарата. Важно отметить, что пациенты, которые в основном (первом) исследовании получали психосоциальную поддержку и плацебо, в данном исследовании начинали получать психосоциальную поддержку и Вивитрол – при этом у них отмечалось снижение количества рецидивов и запоев. Лечение Вивитролом хорошо переносилось на протяжении 1,5 лет без признаков токсичности для печени и с низкой вероятностью прекращения лечения вследствие неблагоприятных эффектов.
Как уже говорилось выше, большое значение в настоящее время приобретает динамика и оценка качества жизни пациентов при использовании тех или иных терапевтических подходов. При оценке влияния Вивитрола на качество жизни пациентов с алкогольной зависимостью было наглядно показано улучшение практически всех показателей . Был сделан вывод о том, что улучшение качества жизни пациентов напрямую связано с поддержанием трезвости и значительным уменьшением рецидивов и срывов в группе пациентов, получавших Вивитрол.
Несомненно, длительно действующая форма нал­трек­сона Вивитрол является перспективной для наркологической практики. Однако имеет смысл сравнить собственный, отечественный опыт использования данного препарата с длительным, сравнительным его изучением на обширном клиническом материале.

Под ремиссией алкоголизма понимаются различные состояния. В ряде зарубежных стран любое улучшение состояния нередко трактуется как ремиссия. Поэтому к ремиссиям относят более редкое возникновение запоев, их укорочение, уменьшение суточных дозировок потребляемых спиртных напитков, устройство на работу, уменьшение агрессивных тенденций в опьянении, отсутствие возникавших ранее конфликтов с законом.

В СССР эти показатели учитывались после прекращения принудительного лечения от алкоголизма, но расценивались не как наступление ремиссии, а как положительные результаты проведенной терапии (нередко лишь временные). Ремиссией в отечественной наркологии принято называть состояние, при котором наблюдается полное воздержание от употребления спиртных напитков.

Поскольку течение алкоголизма весьма часто включает периодическое злоупотребление алкоголем и более или менее длительные периоды абсолютной трезвости, под ремиссией большинство исследователей понимают такое воздержание от потребления алкоголя, которое измеряется сроком не меньшим, чем 3 месяца.

Однако ремиссии различаются не только по длительности воздержания от алкоголя, но и по своему качеству. Условно принято считать короткими ремиссиями периоды воздержания от 3 до 6 месяцев, ремиссиями средней длительности называют периоды воздержания от 6 месяцев до 1 года, длительными ремиссиями - периоды трезвости, длящиеся свыше 1 года. Иногда длительными называют ремиссии, длящиеся только более 2 лет.

Качество ремиссий различно, поэтому наряду с длительностью воздержания учитываются другие проявления заболевания.

Неполная ремиссия

Неполной обозначают ремиссию , которая характеризуется сохранением, несмотря на воздержания от потребления алкоголя, постоянно присутствующего или периодически появляющегося влечения к опьянению (потреблению спиртных напитков). Во время неполной ремиссии весьма часто отмечаются колебания настроения с возникновением тоскливо-тревожного, дисфорического или тоскливоапатического аффекта.

У части больных наблюдается постоянно пониженный фон настроения (гипотимия) с жалобами на отсутствие или снижение интересов. Мало что доставляет удовольствие, снижена активность, некоторые говорят о безрадостности существования, иногда состояние соответствует тому, что понимается под экзистенциальной депрессией. В анамнезе у части больных еще до начала злоупотребления алкоголем отмечалась склонность к колебаниям настроения, у других до формирования алкоголизма настроение всегда было стабильным.

Одним из вариантов нарушений настроения является появление тревожно-тоскливого аффекта, нередко с ипохондрическими включениями. Возникают опасения по поводу физического состояния, стремление обследоваться у врачей разных специальностей. Тревога может выражаться и в появлении опасений, касающихся социальных перспектив. Нередко тревожный аффект возникает в начале ремиссии, затем он сменяется гипотимным состоянием.

Дисфорический аффект выражается в появлении повышенной раздражительности, гневливости, склонности к вербальной или физической агрессии. По мере увеличения длительности ремиссии раздражительность уменьшается.

Как правило, выраженная дисфория отмечается у тех больных, которые и до формирования алкоголизма отличались склонностью к повышенной раздражительности по незначительным поводам. Среди склонных к дисфории определенный процент занимают больные, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму.

Тоскливо-апатический аффект встречается в ремиссии реже, чем тревожно-тоскливый и дисфорический. Обычно он наблюдается при многолетнем злоупотреблении алкоголем, наличии признаков алкогольной энцефалопатии, а также в третьей стадии алкоголизма, на этапе выраженного падения выносливости к алкоголю.

В ремиссии закономерно встречаются нарушения сна, особенно в первое время после отказа от потребления алкоголя. Сон становится тревожным, укорачивается длительность ночного сна за счет раннего пробуждения или позднего засыпания (особенно при тревожных состояниях). Постепенно нарушения сна сглаживаются, но периодически возникают сновидения «алкогольного» содержания.

В сновидениях больные принимают участия в застолье, покупают спиртное, употребляют спиртные напитки или отказываются от их потребления. При тревожных состояниях часто возникают кошмарные сновидения.

Аппетит в начальной стадии ремиссии понижен, затем он восстанавливается, иногда становится повышенным.

При неполной ремиссии периодически или постоянно возникает влечение к опьянению. Особенно интенсивным влечение бывает в начале ремиссии, затем оно ослабевает. Некоторые больные избегают контактов с собутыльниками, отказываются от участия в застолье.

Наряду с осознаваемым и интенсивным влечением встречаются и другие его виды. Так, беспричинные колебания настроения могут свидетельствовать об обострении влечения. Равным образом об этом свидетельствуют и сновидения «алкогольного» содержания. При крайней интенсивности влечения утром после соответствующих сновидений возникают ощущения, напоминающие похмельное состояние (неприятный вкус во рту, легкое дрожание рук, потливость, тахикардия). Эти состояния обозначаются как псевдоабстинентный синдром или «сухое похмелье» (буквальный перевод английского термина «dry drunk»). Некоторые исследователи трактовали эти состояния как отставленный абстинентный синдром.

Полная ремиссия

Полная ремиссия - это воздержание от употребления алкоголя и других психоактивных веществ с исчезновением влечения к опьянению, нормализацией настроения, сна, аппетита, отсутствием проявлений отставленного абстинентного синдрома. Во время полной ремиссии сглаживаются или исчезают нарушения памяти, внимания, повышается или восстанавливается работоспособность, возвращаются прежние интересы.

Интермиссией называют полную ремиссию, длящуюся не менее года, сопровождающуюся полным восстановлением социального и семейного статуса, отсутствием характерных для алкоголизма изменений личности, исчезновением наблюдавшихся когнитивных расстройств. Во время интермиссий, длящихся ряд лет, восстановление всех функций происходит с такой полнотой, что, не располагая данными анамнеза, трудно представить себе, почему ранее диагностировалась зависимость от алкоголя с признаками типичных изменений личности (деградации).

Во время интермиссий отмечается критическое отношение к периоду злоупотребления алкоголем. Этим интермиссии существенно отличаются от неполных. ремиссий, когда критика к пьянству часто неполная или отсутствует.

Спонтанная ремиссия

Спонтанной называют ремиссию , возникшую без специального терапевтического вмешательства. Терапевтической считают ремиссию, наступившую после специального терапевтического вмешательства.

Полное противопоставление спонтанных и терапевтических ремиссий вряд ли оправдано, так как при тех и других могут наблюдаться сходные обстоятельства, заставившие больных принять решение о прекращении пьянства. Длительные интермиссии, наступившие после специального терапевтического вмешательства и спонтанно, обычно возникают у людей со сходными характерологическими и личностными особенностями.

В любой стадии алкоголизма известны сходные причины наступления ремиссии. Одной из причин может быть ухудшение физического состояния с опасениями за свою жизнь. Это могут быть инфаркты миокарда, судорожные припадки, резкое утяжеление состояния в похмелье, перенесенные тяжелые соматические заболевания (гепатит, панкреатит).

Факторы, способствующие наступлению ремиссии при алкоголизме

Известны факторы, способствующие наступлению ремиссии. К ним относятся отсутствие выраженных алкогольных изменений личности, сопровождающихся утратой критики к пьянству. При наличии полукритического отношения к злоупотреблению алкоголем или полной критики к пьянству возникновение ремиссий облегчено.

Способствуют прекращению злоупотребления алкоголем достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные и супружеские взаимоотношения, наличие высшего образования или высокой профессиональной квалификации, а также некоторые личностные особенности.

Факторы, поддерживающие ремиссию

Существуют факторы, поддерживающие длительность воздержания от алкоголя. К ним относятся следующие: разумное использование свободного времени (увлечения, спорт, выполнение семейных обязанностей), удовлетворение от работы, участие в общественной жизни, удовольствие от получения новых знаний (чтения), культурных развлечений, высокая значимость занимаемого социального положения, отсутствие психотравм, в том числе постоянной психотравмирующей ситуации дома и на работе, полный разрыв отношений с собутыльниками, поддержка близкими воздержания от потребления алкоголя, участие в группах самоподдержки (терапевтические сообщества, в том числе группы анонимных алкоголиков), длительный контакт с врачом, психотерапевтом, психологом.

Между окончанием ремиссии и возникновением рецидива может наблюдаться пререцидивный период. Пререцидивом, или периодом контролируемого потребления алкоголя, называют отрезок времени, когда больной возобновляет потребление алкоголя, но в небольших дозах (не вызывающих обычно опьянения второй степени), не ведущих к многодневному пьянству и появлению абстинентного синдрома. Этот период контролируемого потребления алкоголя обычно недлителен, но иногда растягивается на несколько лет.

Публикуется по : Гофман А.Г. Ремиссии у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. – № 4. – 2013. – С. 110-118.

Глава 1. Хронический алкоголизм

Рецидивы алкоголизма

Рецидивом алкоголизма называется возобновление злоупотребления алкоголем после ремиссии в той же форме, которая наблюдалась до прекращения пьянства. В первой стадии это выражается в возобновлении пьянства с невозможностью контролировать количество потребляемого спиртного, во второй и третьей стадиях - в многодневном потреблении спиртного с появлением абстинентного синдрома.

Срывом ремиссии принято обозначать потребление спиртного без появления проявлений психической и физической зависимости. Обычно это выражается в потреблении относительно небольших дозировок алкоголя без утраты количественного контроля и без необходимости опохмеляться.

Пререцидивом называют контролируемое потребление алкоголя после длительного периода воздержания. Обычно употребляются небольшие дозы спиртного, которые не ведут к возникновению опьянения второй степени. Компульсивное влечение не возникает. Этот период может продолжаться несколько дней, не- цель, реже - несколько месяцев или даже 1-2 года. Затем влечение усиливается, дозы возрастают, развивается рецидив. Опасность даже одноразовых срывов состоит в том, что появляется уверенность в возможности умеренного потребления алкоголя, как это было до заболевания алкоголизмом.

Рецидив может начаться после употребления первой же небольшой дозы алкоголя, которая немедленно ведет к появлению сильного влечения к опьянению. Возможно и медленное наращивание дозировок спиртных напитков с постепенным увеличением количества потребляемого алкоголя. Вне зависимости от темпов формирования рецидива период контролируемого потребления спиртного раньше или позже заканчивается рецидивом заболевания.

Тяжесть рецидива может быть различной. В части случаев рецидив протекает в форме псевдозапоев с употреблением тех же дозировок алкоголя, что и до наступления ремиссии, а длительность ежедневного потребления алкоголя не превышает продолжительности свойственных больному периодов пьянства. В этих случаях и форма потребления алкоголя, и поведение в опьянении, и тяжесть абстинентного синдрома остаются прежними.

Рецидив может протекать более тяжело, чем злоупотребление алкоголем, отмечавшееся до наступления ремиссии. Это выражается в удлинении псевдозапоев, возрастании суточных дозировок спиртного, резком утяжелении проявлений абстинентного синдрома, вплоть до появления судорожных припадков и развития алкогольных психозов.

Наконец, рецидив может отличаться меньшей тяжестью, чем запои, наблюдавшиеся до наступления ремиссии. Больные пьянеют от меньших дозировок алкоголя, псевдозапои укорачиваются, суточные дозы алкоголя небольшие, абстинентный синдром протекает легче, чем до наступления ремиссии. С чем связано изменение тяжести рецидива, остается неизвестным. Если рецидив течет менее тяжело, чем можно было ожидать, это предположительно объясняют изменением толерантности к алкоголю, наступившим во время длительной ремиссии. Большую тяжесть рецидива пытаются объяснить особой интенсивностью влечения к алкоголю, которое длительное время подавлялось. Во всяком случае, связать особенности рецидива с физическим состоянием или изменением возраста больного за время длительного воздержания не удается. Иногда тяжесть рецидива связывают с особенностями лечения, проводившегося перед наступлением ремиссии, например с курсом лечения тетурамом. Это ошибочная точка зрения, т.к. утяжеление рецидива после ремиссии отмечалось и в то время, когда антабус не был известен. Кроме того, утяжеление рецидива наблюдается после применения самых различных методов терапии, даже после курса психотерапии.

После длительных полных ремиссий меняется отношение к потреблению алкоголя. Это сказывается и на отношении больного к возобновлению пьянства. Часть больных немедленно обращается за помощью в то учреждение, которое помогло им длительно воздерживаться от алкоголя. При этом отмечается достаточно полное понимание необходимости повторного лечения. Другие знают, что им помогут прекратить пить, что снова можно будет рассчитывать на длительную ремиссию и не торопятся обращаться за медицинской помощью. Отношение к лечению во многом зависит от веры в терапию, в ее эффективность. Разумеется, многое зависит от характерологических особенностей больных, от уровня тревоги в структуре похмельного синдрома, от реакции на ухудшение физического состояния, от сохраняющейся мотивации на воздержание от алкоголя.

Рецидив на фоне психогенной депрессии может протекать особенно тяжело, со стремлением любыми путями добиться глубокого опьянения и потреблением огромных количеств алкоголя. Кроме того, возможны суицидальные попытки. При некоторых формах психогенной депрессии с возникновением тоскливо-злобного аффекта больные бывают агрессивны в отношении окружающих. Возникновение таких рецидивов является основанием для госпитализации в наркологический или психиатрический стационар.

Рецидив у больных с расстройством личности (психопатией), остаточными явлениями органического поражения мозга может сопровождаться грубо неправильным, опасным для самих больных и окружающих поведением. Так часто бывает при возникновении рецидива у лиц с повышенной эксплозивностью, с эпилептоидными чертами характера, с подозрительностью и недоверчивостью. В этих случаях нередко приходится прибегать к немедленной госпитализации.

У примитивных, интеллектуально недалеких, внушаемых, конформных, тревожных больных рецидив обычно не сопровождается грубыми нарушениями поведения с опасностью для здоровья самих больных и окружающих.

Рецидивы, наступающие после 60 лет, обычно протекают нетяжело, т.к. толерантность к алкоголю невысокая, абстинентный синдром не очень тяжелый. Опасны эти рецидивы обострением соматических заболеваний, появлением нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

1. Постоянно существующее, то усиливающееся, то ослабевающее или внезапно обнаруживающееся влечение к опьянению. Оно выражается в беспричинных нарушениях поведения, образных представлениях, воспоминаниях об употреблении спиртного, сновидениях алкогольного содержания. В некоторых случаях влечение плохо осознается, и больные не в состоянии объяснить, почему они вдруг привели себя в состояние опьянения. При длительном воздержании первичное влечение может исчезнуть и внезапно появиться без видимой причины.
2. Отставленный абстинентный синдром, выражающийся в изменениях настроения, появлении алкогольного содержания сновидений, легких вегетативных нарушений (тахикардия, потливость, тремор пальцев вытянутых рук, утром плохой вкус во рту) и влечения к опьянению. Отставленный абстинентный синдром возникает далеко не у всех больных. Появление его может быть спровоцировано ухудшением физического состояния (инфекция, обострение соматического заболевания).
3. Изменение психического состояния, вызванное психической травмой. Пониженное настроение с чувством обиды или гневливым аффектом нередко столь мучительно, что больной прибегает к испытанному средству, устраняющему тоску, тревогу, нормализующему настроение хотя бы на короткое время - к приему алкоголя.
4. Стремление проверить действенность проведенного курса лечения, в особенности тех методов, где оговаривается под страхом ухудшения физического состояния определенный срок воздержания от приема алкоголя. Обычно больные очень осторожно принимают первые порции алкоголя. Не обнаружив тяжелых последствий, начинают увеличивать дозировки спиртного.
5. Отрицательное влияние окружающих. Больному во время ремиссии постоянно приходится сталкиваться со стремлением окружающих приобщить его к потреблению спиртного. Эти попытки могут быть очень настойчивыми, и сопротивляться им не так просто. Больной вынужден занимать крайне жесткую позицию, что для многих оказывается непосильным. В части случаев «давление среды» сочетается с некоторыми личностными особенностями больного, плохо переносящего положение «белой вороны». Единичное (случайное) потребление алкоголя вскоре приводит к рецидиву.
6. Сочетание ряда факторов, например, сочетание влечения к опьянению со стремлением проверить действенность проводившегося курса лечения. Облегчает возникновение рецидива снижение уровня личности, возникшее за годы злоупотребления алкоголем, отсутствие стойкой установки на трезвый образ жизни, неумение проводить свободное время, бедность интересов.

Профилактика рецидива - это система мероприятий, где основное значение имеет психотерапевтическое воздействие. Медикаментозное лечение направлено на нормализацию настроения, прежде всего на устранение колебаний настроения с возникновением гипотимных состояний или раздражительности. Используются антидепрессанты, нейролептики, в том числе с пролонгированным действием. Астенические состояния устраняются с помощью витаминотерапии, назначения ноотропов. Для борьбы с нарушениями сна используются нейролептики с седативным эффектом (азалептин, хлорпротиксен), имован. При склонности к колебаниям настроения можно использовать углекислый литий, финлепсин, вальпроат кальция. Очень важно быстро устранить проявления отставленного абстинентного синдрома. Это достигается с помощью нейролептиков, антидепрессантов, гиперпиретиков. В целях удлинения ремиссии и предупреждения рецидива назначаются акампрозат, налтрексон.

Огромное значение имеет длительно проводимая психотерапия (групповая, когнитивная). Очень важно осуществлять семейную психотерапию с целью нормализации семейных взаимоотношений (взаимоотношения в семье, отношение к больному, регулирование взаимоотношений по вопросам воспитания детей, материальных затрат, проведения досуга). Участие в работе групп самоподдержки, в обществах алкоголиков-анонимов предупреждает наступление рецидива. Большое значение придается психокоррекционной работе, осуществляемой специалистом-психологом.

Рецидивы алкоголизма

Рецидивом алкоголизма называется возобновление злоупотреб­ления алкоголем после ремиссии в той же форме, которая наблю­далась до прекращения пьянства. В первой стадии это выражает­ся в возобновлении пьянства с невозможностью контролировать количество потребляемого спиртного, во второй и третьей стади­ях - в многодневном потреблении спиртного с появлением абсти­нентного синдрома.

Срывом ремиссии принято обозначать потребление спиртного без появления проявлений психической и физической зависимос­ти. Обычно это выражается в потреблении относительно неболь­ших дозировок алкоголя без утраты количественного контроля и без необходимости опохмеляться.

Пререцидивом называют контролируемое потребление алко­голя после длительного периода воздержания. Обычно употреб­ляются небольшие дозы спиртного, которые не ведут к возник­новению опьянения второй степени. Компульсивное влечение не возникает. Этот период может продолжаться несколько дней, не­дель, реже - несколько месяцев или даже 1-2 года. Затем влече­ние усиливается, дозы возрастают, развивается рецидив. Опас­ность даже одноразовых срывов состоит в том, что появляется уверенность в возможности умеренного потребления алкоголя, как это было до заболевания алкоголизмом.

Рецидив может начаться после употребления первой же неболь­шой дозы алкоголя, которая немедленно ведет к появлению силь­ного влечения к опьянению. Возможно и медленное наращивание дозировок спиртных напитков с постепенным увеличением количе­ства потребляемого алкоголя. Вне зависимости от темпов форми­рования рецидива период контролируемого потребления спиртно­го раньше или позже заканчивается рецидивом заболевания.

Тяжесть рецидива может быть различной. В части случаев ре­цидив протекает в форме псевдозапоев с употреблением тех же дозировок алкоголя, чт& и до наступления ремиссии, а длитель­ность ежедневного потребления алкоголя не превышает продол­жительности свойственных больному периодов пьянства. В этих случаях и форма потребления алкоголя, и поведение в опьянении, и тяжесть абстинентного синдрома остаются прежними.

Рецидив может протекать более тяжело, чем злоупотребление алкоголем, отмечавшееся до наступления ремиссии. Это выража­ется в удлинении псевдозапоев, возрастании суточных дозировок спиртного, резком утяжелении проявлений абстинентного синд­рома, вплоть до появления судорожных припадков и развития ал­когольных психозов.

Наконец, рецидив может отличаться меньшей тяжестью, чем запои, наблюдавшиеся до наступления ремиссии. Больные пья­неют от меньших дозировок алкоголя, псевдозапои укорачива­ются, суточные дозы алкоголя небольшие, абстинентный синд­ром протекает легче, чем до наступления ремиссии. С чем свя­зано изменение тяжести рецидива, остается неизвестным. Если рецидив течет менее тяжело, чем можно было ожидать, это пред­положительно объясняют изменением толерантности к алкого­лю, наступившим во время длительной ремиссии. Большую тя­жесть рецидива пытаются объяснить особой интенсивностью влечения к алкоголю, которое длительное время подавлялось. Во всяком случае, связать особенности рецидива с физическим состоянием или изменением возраста больного за время дли­тельного воздержания не удается. Иногда тяжесть рецидива связывают с особенностями лечения, проводившегося перед наступлением ремиссии, например с курсом лечения тетурамом. Это ошибочная точка зрения, т.к. утяжеление рецидива после ремиссии отмечалось и в то время, когда антабус не был изве­стен. Кроме того, утяжеление рецидива наблюдается после при­менения самых различных методов терапии, даже после курса психотерапии.

После длительных полных ремиссий меняется отношение к по­треблению алкоголя. Это сказывается и на отношении больного к

л* возобновлению пьянства. Часть больных немедленно обращается за помощью в то учреждение, которое помогло им длительно воз­держиваться от алкоголя. При этом отмечается достаточно пол­ное понимание необходимости повторного лечения. Другие зна­ют, что им помогут прекратить пить, что снова можно будет рас­считывать на длительную ремиссию и не торопятся обращаться за медицинской помощью. Отношение к лечению во многом зависит от веры в терапию, в ее эффективность. Разумеется, многое зави­сит от характерологических особенностей больных, от уровня тре­воги в структуре похмельного синдрома, от реакции на ухудшение физического состояния, от сохраняющейся мотивации на воздер­жание от алкоголя.

Рецидив на фоне психогенной депрессии может протекать осо­бенно тяжело, со стремлением любыми путями добиться глубоко­го опьянения и потреблением огромных количеств алкоголя. Кро­ме того, возможны суицидальные попытки. При некоторых фор­мах психогенной депрессии с возникновением тоскливо-злобного аффекта больные бывают агрессивны в отношении окружающих. Возникновение таких рецидивов является основанием для госпи­тализации в наркологический или психиатрический стационар.

Рецидив у больных с расстройством личности (психопатией), остаточными явлениями органического поражения мозга может сопровождаться грубо неправильным, опасным для самих боль­ных и окружающих поведением.

У примитивных, интеллектуально недалеких, внушаемых, кон­формных, тревожных больных рецидив обычно не сопровождает­ся грубыми нарушениями поведения с опасностью для здоровья самих больных и окружающих.

Рецидивы, наступающие после 60 лет, обычно протекают нетя­жело, т.к. толерантность к алкоголю невысокая, абстинентный син­дром не очень тяжелый. Опасны эти рецидивы обострением сома­тических заболеваний, появлением нарушений деятельности сер­дечно-сосудистой системы.

Причины наступления рецидивов многообразны. Основные из них следующие:

1. Постоянно существующее, то усиливающееся, то ослабева­ющее или внезапно обнаруживающееся влечение к опьянению. Оно выражается в беспричинных нарушениях поведения, образ­ных представлениях, воспоминаниях об употреблении спиртного, сновидениях алкогольного содержания. В некоторых случаях вле­чение плохо осознается, и больные не в состоянии объяснить, по­чему они вдруг привели себя в состояние опьянения. При дли­тельном воздержании первичное влечение может исчезнуть и вне­запно появиться без видимой причины.

2. Отставленный абстинентный синдром, выражающийся в из­менениях настроения, появлении алкогольного содержания сно­видений, легких вегетативных нарушений (тахикардия, потливость, тремор пальцев вытянутых рук, утром плохой вкус во рту) и влече­ния к опьянению. Отставленный абстинентный синдром возникает далеко не у всех больных. Появление его может быть спровоциро­вано ухудшением физического состояния (инфекция, обострение соматического заболевания).

3. Изменение психического состояния, вызванное психической травмой. Пониженное настроение с чувством обиды или гневли­вым аффектом нередко столь мучительно, что больной прибегает к испытанному средству, устраняющему тоску, тревогу, нормализую­щему настроение хотя бы на короткое время - к приему алкоголя.

4. Стремление проверить действенность проведенного курса лечения, в особенности ^ех методов, где оговаривается под стра­хом ухудшения физического состояния определенный срок воз­держания от приема алкоголя. Обычно больные очень осторожно принимают первые порции алкоголя. Не обнаружив тяжелых по­следствий, начинают увеличивать дозировки спиртного.

5. Отрицательное влияние окружающих. Больному во время ремиссии постоянно приходится сталкиваться со стремлением окружающих приобщить его к потреблению спиртного. Эти по­пытки могут быть очень настойчивыми, и сопротивляться им не так просто. Больной вынужден занимать крайне жесткую пози­цию, что для многих оказывается непосильным. В части случаев «давление среды» сочетается с некоторыми личностными осо­бенностями больного, плохо переносящего положение «белой вороны». Единичное (случайное) потребление алкоголя вскоре приводит к рецидиву.

6. Сочетание ряда факторов, например, сочетание влечения к опьянению со стремлением проверить действенность проводив­шегося курса лечения. Облегчает возникновение рецидива сни­жение уровня личности, возникшее за годы злоупотребления ал­коголем, отсутствие стойкой установки на трезвый образ жизни, неумение проводить свободное время, бедность интересов.

Профилактика рецидива - это система мероприятий, где ос­новное значение имеет психотерапевтическое воздействие. Ме­дикаментозное лечение направлено на нормализацию настроения, прежде всего на устранение колебаний настроения с возникнове­нием гипотимных состояний или раздражительности. Использу­ются антидепрессанты, нейролептики, в том числе с пролонгиро­ванным действием. Астенические состояния устраняются с помо­щью витаминотерапии, назначения ноотропов. Для борьбы с на­рушениями сна используются нейролептики с седативным эффек­том (азалептин, хлорпротиксен), имован. При склонности к коле­баниям настроения можно использовать углекислый литий, фин- лепсин, вальпроат кальция. Очень важно быстро устранить прояв­ления отставленного абстинентного синдрома. Это достигается с помощью нейролептиков, антидепрессантов, гиперпиретиков. В целях удлинения ремиссии и предупреждения рецидива назнача­ются акампрозат, налтрексон.

Огромное значение имеет длительно проводимая психотерапия (групповая, когнитивная). Очень важно осуществлять семейную пси­хотерапию с целью нормализации семейных взаимоотношений (вза­имоотношения в семье, отношение к больному, регулирование вза­имоотношений по вопросам воспитания детей, материальных зат­рат, проведения досуга). Участие в работе групп самоподцержки, в обществах алкоголиков-анонимов предупреждает наступление ре­цидива. Большое значение придается психокоррекционной работе, осуществляемой специалистом-психологом.

Хронический алкоголизм: как бороться с заболеванием

Хронический алкоголизм – это третья, заключительная стадия алкогольной зависимости. Обычно данная стадия возникает после 5-10 лет регулярного употребление алкоголя. Для рецидивирующего алкоголизма характерно длительное течение с периодами ремиссий и обострений.

Прежде чем достичь 3 стадии алкоголизма, алкоголик должен преодолеть начальные этапы зависимости. Только после того, как у больного разовьётся зависимость от этанола на психоэмоциональном и биохимическом уровнях, у него возникает хроническая стадия. В наркологии хронический алкоголизм определяется как заболевание, характеризующееся патологическим пристрастием человека к употреблению спиртного, а также наличием сопутствующих психопатических симптомов.

Хронический алкоголизм это заключительная стадия алкогольной зависимости, которая возникает после 5-10 лет регулярного употребление алкоголя.

Симптомы хронического алкоголизма

Алкоголизм - это результат длительного употребления спиртных напитков. По данным ВОЗ в развитых странах показатель распространение алкоголизма – 11-45 человек на тысячу. Подавляющее количество алкоголиков – мужчины, но при этом женский алкоголизм развивается быстрее и приводит к более выраженным последствиям.

Последние годы регистрируется тенденция к учащению женского алкоголизма. Кроме того, все чаще заболевания диагностируется в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика хронического алкоголизма достаточно разнообразна, при этом её выраженность прогрессирует по мере развития заболевания.

Алкоголизм возникает на фоне бытового пьянства, которое постепенно достигает критических проявлений. Погоня за эйфорией приводит к увеличению количества потребляемого алкоголя, а это, в свою очередь, приводит к психологическим и эмоциональным трансформациям.

III стадия алкоголизма характеризуется наличием абстинентного синдрома. Данный симптом показателен и для второй стадии, но на третьей он принимает угрожающие для здоровья формы.

Увеличение количества потребляемого алкоголя, в свою очередь, приводит к психологическим и эмоциональным трансформациям.

Абстиненция это состояние резкого ухудшения самочувствия после прекращения приема спиртного. Другое название абстинентного синдрома – похмелье, но иногда похмельем ошибочно называют интоксикацию.

Другие признаки хронического алкоголизма:

• Длительные запои;
• Изменение этических и моральных норм;
• Снижение толерантности к алкоголю (если на второй стадии алкоголики выпивают много и не пьянеют, то на хронической алкоголику достаточно небольшого количества спиртного, чтобы достичь сильного опьянения);
• Постоянная тревога (страх, паническое состояние);
• Психомоторная заторможенность;
• Ослабление логического мышления;
• Потребление напитков низкого качества и суррогатов алкоголя.

Значение алкоголя в жизни (в том числе и биологическое) на 3 стадии возрастает. Постепенно все попытки больного сопротивляться алкогольному влечению прекращаются, при этом он утрачивает последние нормы социального поведения. На этом этапе у больных появляется многодневные запои. В наркологии зафиксированы случаи, когда запойные состояния длились месяцами. По сути, вся жизнь хронического алкоголика представляет собой непрекращающийся запой, поскольку за кратковременные периоды трезвости организм не успевает очиститься от алкогольных метаболитов.

Хронический алкоголизм: этиология, стадии, симптомы и лечение

Сам по себе алкоголизм, при любом его виде проявления (альфа, бета или гамма), является болезнью, проявившейся в результате непреодолимой зависимости от спиртного.

Хронический алкоголизм (этилизм) –это самая тяжелая и опасная разновидность болезни, постепенно переходящая в сильнейшую индивидуальную (психическую) и биологическую (физическую) зависимость. С наличием заболеваний соматического и психического характера, вызванных длительным воздействием алкоголя.

Хронический процесс развивается преимущественно у «сильной половины» человечества. Но и женский хронический алкоголизм сегодня не редкость. Признаки довольно разнообразны.

Выраженность их возрастает по мере прогрессирования аддикции (навязчивой потребности) на привычном фоне бытовых попоек, возрастающей со временем до критических показателей. Стремясь достичь заветного эйфорического кайфа, любители выпить не обращают внимания на количество выпитого, которое незаметно приводит их к закономерным изменениям психики.

Этиологический процесс

Согласно теории, многократно проверенной исследованиями, основа развития хронической формы алкоголизма – «отягощенная» наследственность, обусловленная недостатком фермента алкогольдегидрогеназа и наличием клеток, повреждение которых приводит к развитию синдрома зависимости.

К тому же, склонность к болезни имеют люди с определенным типом личности – легко внушаемые и не способные противостоять жизненным трудностям и коллизиям, подверженные циклотимии (колебаниям настроения). На первоначальное восприятие ими алкоголя, влияют культура, воспитание, традиции семьи, статус и положение в обществе.

Систематическое влияние на организм спиртного приводит к отравлению и наркотической интоксикации ЦНС, нарушаются структурные элементы мозговых тканей, несущие ответственность за механизм физиологического формирования аффектов и чувств. Впоследствии, это становится причиной алкоголемании (alcoholomania) и кардинальных изменений в реагировании клеток на алкоголь.

Это проявляется сбоями химических реакций в организме и поражением внутренних тканей и органов на уровне пролиферации. Наиболее ядовитое соединение, отравляющее организм – этаналь, вырабатываемое печенью в результате окисления этанол содержащих напитков. Не зря, хронический алкоголизм при беременности является показанием к прерыванию.

Формы и стадии развития алкоголизма

Нельзя утверждать, что хронический алкоголизм имеет мгновенное развитие – сегодня человек выпил, а завтра стал алкоголиком. Для хронической формы характерно продолжительное, систематическое влияние алкоголя.

У мужчин, этот процесс может занять до 15 лет, у женщин чуть больше четырех лет. Но генная предрасположенность сокращает этот период до года, что объясняется повышенным титром восприимчивости к этанолу.

Формируется этилизм по трем направлениям с характерными признаками и продолжительностью.

1. Этилизм тяжелопрогредиентной формы развивается очень быстро (до 3-х лет). Характеризуется серьезными личностными изменениями и отсутствием периодов ремиссии.
2. Среднепрогредиентная форма менее стремительна, длительность процесса развития исчисляется 8 годами. Клиника характеризуется мягким течением с длительным отсутствием алкогольного влечения.
3. Этилизм малопрогредиентной формы отличается самым медленным развитием, период ремиссии способен продолжаться годы.

Стадии хронического алкоголизма отличаются в соответствии постепенно нарастающих характерных признаков.

В 1-й стадии болезни у пациента отмечается болезненная тяга к спиртному и необходимость систематического употребления.

При 2-й стадии хронического алкоголизма, абстинентный синдром (похмельный) – основной признак болезни. Подтверждает полное сформирование заболевания, проявляясь функциональными патологиями внутренних органов.

В 3-й стадии этилизма стремительно снижается сопротивляемость к спиртному. Появляются признаки необратимых процессов в организме:
запойные состояния и полная утрата уравновешенности психики. Отмена спиртного вызывает острое проявление абстинентного синдрома: приступы истерии, депрессивные расстройства и паническое состояние.

В этой последней стадии, жизнь алкоголика превращается в сплошной праздник, с непрекращающимися запоями. Кратковременные остановки не дают возможности организму очистится от токсинов. Качественный алкоголь легко сменяется на суррогат, так как теперь для достижения эйфории это не играет существенной роли.

Именно этой период характеризуется развитием зависимости психоэмоционального и биологического характера. Выпивка в жизни человека приобретает большую значимость, любые попытки противостояния пьянству прекращаются, абсолютно исчезают моральные нормы поведения.

Психоэмоциональное (психическое) состояние

Длительное влияние токсинов на клетки мозговых структур вызывает стремительную гибель (некроз) нервных клеток. Проявляясь у четверти запойных алкоголиков психическими расстройствами в виде:

• острых галлюцинозов;
• паранойяльных состояний;
• аффекта и тревоги;
• фокальных припадков (эпилептических).

Психопатические признаки проявляются в запойном периоде и периодах протрезвления. Разрушающее влияние спиртного вызывает частичные провалы памяти, полную неспособность сосредоточения, приводит к деменции и полной деградации. Семья и мораль становятся понятиями абстрактными.

У хронических алкоголиков изначально со слабым характером (астеники), развивается комплекс неполноценности, повышенное чувство неуверенности и робости, неврастения. Личностям истерического характера свойственна склонность к лживости и браваде. У большинства пациентов с хронической болезнью отмечаются трудности со сном, провоцирующие прогрессирование нервного истощения.

Показатели физической (биологической) зависимости

К достижению алкоголиком стадии этилизма его органы уже значительно поражены, возникшие заболевания принимают запущенный характер. Болевая симптоматика не воспринимается в состоянии пьяной эйфории, так как живет организм в состоянии экстрима, боль дает о себе знать лишь в редкие моменты протрезвления и опять же, заглушается спиртным.

Поэтому цирроз, ишемия, гипертоническая болезнь, язвы и гастриты, гемолитические, сердечные и почечные патологии находятся в запущенном состоянии. Биологическая зависимость от этанола принимает устойчивый характер из-за сбоев в химических процессах обмена, в частности несостоятельности самостоятельного синтеза вещества, альтернативного спирту, что обеспечивает жизнедеятельность организма.

Систематическая подпитка организма алкоголем, останавливает за ненадобностью клеточный синтез необходимых ферментов. Отмена алкоголя вызывает нестерпимую потребность очередного приема, так как самостоятельный синтез уже невозможен.

Характерные симптомы хронического алкоголизма

Признаки хронического алкоголизма легко заметить по поведению и внешнему виду человека.

1. Атилизм проявляется ярко выраженной симптоматикой на теле и лице. Кожа сухая и морщинистая, руки и ноги испещрены вздутыми венами. Глаза покрыты сеткой лопнувших капилляров и окружены кровоподтеками. Отмечаются отечность и желтизна кожи, дрожь в руках.
2. Признаки женского алкоголизма проявляются небрежностью внешнего вида, одутловатым синюшным лицом, морщинами и огрубевшим голосом. Болезнь у женщин развивается настолько быстро, что лечение женского алкоголизма очень осложняется.
3. Таким больным характерны замкнутость и депрессии в редких случаях трезвости. Резкая перемена настроения и улучшение состояния возможны лишь при очередном подпитии.
4. Запои постоянны и дозы алкоголя постоянно увеличиваются, характерна устойчивость к большим дозам.
5. При приеме пиши, бывают рвотные рефлексы.
6. Характерны признаки абстинентного синдрома.

Лечение хронического алкоголизма - возможно ли это?

Самостоятельно справиться с болезнью хроническому алкоголику невозможно. Здесь играют роль деформация психики и физическая зависимость человека от спиртного.

По мнению специалистов-наркологов, такая патология полностью не вылечивается. Но в результате правильно подобранной лечебной терапии можно достичь устойчивой длительной ремиссии. При добровольном лечении пациента и желании его вернуться к жизни, можно побороться с пагубной зависимостью.

Начинается лечение с терапии детоксикации и инфузионной капельной терапии препаратом «Метадоксила». Добавляется витаминная терапия. При лечении хронического алкоголизма препаратами, курс приема и дозировку рассчитывает лечащий врач.

В качестве психотерапии – обязательный прием нейролептиков, психотропных препаратов, противосудорожных и снотворных медикаментозных средств. Не стоит пытаться подбирать их и лечиться самостоятельно. Такие препараты приобретаются только при наличии рецепта.

При выраженных пароксизмальных вегетативных нарушениях назначается терапия вегетостабилизирующая. Для приведения в порядок функций сосудистой системы используются препараты ноотропной терапии – «Фенибут», «Пикамилон» или «Пантогам» и «Бинастим». Рекомендован калорийный рацион, много жидкости, инсулиновые дозы для повышения аппетита. В обязательном порядке проводится лечение обостренных фоновых патологий.

Сегодня, методы современного лечения алкоголизма очень разнообразны, но предложить их могут только после стабилизации состояния пациента. Это могут быть:

• различные виды блокад препаратами и электромагнитными импульсами;
• методы озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови;
• очищение крови плазмаферезом;
• терапию по методике Довженко;
• подшивание препарата «Эсперали;
• внутривенное введение «Дисульфирама»;
• гипнотерапия или кодировка.

Самое эффективное в лечении – поддержка родных людей в первые месяцы лечебного процесса.

Последствие болезни

Наибольшая смертность при этилизме – сердечно-сосудистые патологии. Действие спиртного разрушительно действует на сердечную мышцу, увеличивая риск смертельного исхода.

Увеличивает смертность и алкогольная интоксикация, вызывая некроз печеночной ткани и панкреонекроз. Такие запойные люди чаще подвержены несчастным случаям и суициду. Без соответствующего лечения остановить их никто не сможет.

Хронический алкоголизм

Алкоголизм >> лечение хронического алкоголизма

Хронический алкоголизм – заболевание характеризующееся патологическим пристрастием к употреблению спиртных напитков, а так же присутствием психопатических нарушений вызванных хроническим употреблением алкоголя. Отличительными чертами хронического алкоголизма являются патологическое влечение к нахождению в состоянии алкогольного опьянения, изменение выносливости по отношению к количеству выпитого алкоголя, а так же развитие абстинентного синдрома после прекращения употребления спиртных напитков.

Этиология и патогенез
Развитие алкоголизма протекает под воздействием множества факторов внутренней и внешней природы. Основным внутренним фактором является генетическая предрасположенность к алкоголизму. Достоверно известно что, у прямых родственников алкоголиков риск возникновения алкоголизма в 7-10 раз выше чем в среднем в популяции. В ходе недавних исследований в области генетики были установлены гены, повреждение которых предрасполагает человека к заболеванию алкоголизмом (предрасположенность определяется на уровне ферментных и нейромедиаторных систем организма). Специфический склад личности – легкая внушаемость, трудность социальной адаптации, резкие колебания настроения, также благоприятствуют развитию алкоголизма. К факторам внешней среды относятся культура и традиция региона, воспитание, а так же социальная структура общества, во многом определяющие начальное отношения индивида к алкоголю и облегчающие доступ людей молодого возраста к спиртным напиткам.

В патогенезе хронического алкоголизма выделяем два основных момента: наркотическое воздействие алкоголя на структуры и процессы центральной нервной системы и токсическое влияние алкоголя и продуктов его распада на органы и ткани организма.

На уровне центральной нервной системы хроническое злоупотребление алкоголем нарушает функцию нейромедиаторных систем, главным образом опиатной и катехоламиновой (эти системы управляют эмоциональными и поведенческими реакциями человека, а также участвуют в формировании чувства удовлетворения), что является причиной возникновения патологического влечения к алкоголю, а также развития абстинентного синдрома и изменения реакции организма на алкоголь. В то же время алкоголь является классическим протоплазматическим ядом, который проникая в клетки оказывает разрушающее действие на клеточные структуры и нарушает процессы обмена веществ. Наибольшим токсическим потенциалом обладает ацетальдегид – продукт промежуточного окисления этанола в печени. Под его воздействием возникают поражения различных органов и тканей. Помимо этого, важную роль в патогенезе алкогольного поражения организма играют дефицит витаминов, нарушение функции системы кроветворения и иммунной системы организма.

Классификация и эволюция заболевания
Само название патологии – «хронический алкоголизм» говорит о развитии заболевания на протяжении долгого времени. У мужчин, хронический алкоголизм развивается примерно в течении 10-15 лет хронического злоупотребления алкоголем. У женщин этот период короче чем у мужчин, что объясняется повышенной чувствительностью женского пола к действию алкоголя. Развитие заболевания протекает в несколько этапов.

Приводим классификацию хронического алкоголизма в соответствии с клиническими стадиями развития заболевания:

• I стадия – для этого этапа характерно развитие патологического влечения к употреблению спиртных напитков и переход от случайного потребления к систематическому;
• II стадия – характеризуется развитием абстинентного синдрома в случае прекращения употребления алкоголя;
• Для III стадии свойственно резкое снижение выносливости к алкоголю и появление признаков алкогольного поражения внутренних органов.

Клиническая картина
Первая стадия хронического алкоголизма развивается в следствии многолетнего злоупотребления спиртными напитками и характеризуется появлением психической и физической алкогольной зависимости. Психическая зависимость проявляется возникновением спонтанного желания употребить алкоголь или появлением чувства неудовлетворенности когда по каким-то причинам это сделать не удается. Желание употребить алкоголь расценивается алкоголиком как родственное чувству голода или жажды. Насыщение алкоголем возникает только при употреблении значительных доз спиртного, а критическое отношение к пьянству постепенно снижается и исчезает вообще. Больной старается оправдать каждый эпизод пьянства. Социальная и трудовая активность снижаются. Физическая зависимость определяется снижением общей чувствительности организма к действию алкоголя, исчезновению рвотного рефлекса в случае употребления больших доз спиртного и значительное увеличения длительности фазы алкогольного опьянения.

На второй стадии хронического алкоголизма количество выпиваемого алкоголя и выносливость по отношению к спиртному достигают максимума. Отмечается резкое снижение самоконтроля под действием даже незначительных доз алкоголя. Поведение больного человека, его настроение и отношение к окружающему миру изменяются в отрицательную сторону, появляются выраженная нервозность, агрессивность.

Максимальное развитие физической зависимости дает начало одному из наиболее ярких проявлений второй стадии хронического алкоголизма – абстинентному синдрому (синдром похмелья).

Обычно абстинентный синдром развивается спустя 8-12 часов после последнего употребления спиртного. Начальные признаки носят характер вегетативных расстройств: повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, дрожание пальцев рук, языка, век или других частей тела. Часто возникает тошнота и рвота при попытке съесть или выпить что-нибудь. Иногда клиническую картину абстинентного синдрома дополняют психические расстройства в виде галлюцинаций и потери сознания. В этот период влечение к опьянению максимально. Легкие формы абстинентного синдрома длятся не более 2 дней, тяжелые формы более 5 дней. Иногда на фоне продолжающегося абстинентного синдрома может возникнуть запойное пьянство.

Для второй стадии хронического алкоголизма свойственна значительная деградация личности больного, изменение системы ценностей и непредсказуемое поведение.

На третьей стадии хронического алкоголизма выносливость к алкоголю снижается. Опьянение наступает даже при употреблении небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром приобретает более тяжелое течение и сопровождается приступами обратимых интеллектуально-амнестических нарушений. На фоне прогрессирующей деградации психики возникают истерические приступы, пассивность.

Повреждения внутренних органов становятся необратимыми, обостряются различные хронические заболевания.

Прогноз заболевания
Хронический алкоголизм протекает с различной скоростью. Тяжелопрогредиентный хронический алкоголизм развивается за 2-3 года и характеризуется злокачественным течением с серьезным изменением личности больного и отсутствием ремиссий. Среднепрогредиентный хронический алкоголизм развивается за 8-10 лет и характеризуется более легким течением. В эволюции заболевания могут наблюдаться длительные ремиссии. Малопрогредиентный хронический алкоголизм развивается очень медленно. При этой форме заболевания третья стадия хронического алкоголизма так и не наступает, а ремиссии могут длиться несколько лет. Особенно тяжело протекает хронический алкоголизм у людей старшего возраста. Алкоголизм начавшийся в юношеском возрасте протекает также очень тяжело. Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания, степени изменения личности больного, наличия поражений внутренних органов и эффективности предпринятого лечения.

Лечение алкоголизма
Лечение алкоголизма проводят поэтапно. Первостепенной задачей является прекращение употребления алкоголя и формирование отрицательного отношения к спиртным напиткам. Это достигается применением комбинированного лечения с использованием лекарственных препаратов (например тетурам) и мер психологического воздействия на больного. Не менее важным является ликвидация последствий хронической интоксикации внутренних органов и нормализация обмена веществ организма. Для предотвращения рецидивов болезни предпринимают меры по социальной реабилитации больного.

Литература:

• Энтин Г.М. Лечение алкоголизма М. : Медицина, 1990
• Моисеева В.С Алкогольная болезнь: Поражение внутренних органов при алкоголизме, М. : Изд-во Ун-та дружбы народов, 1990
• Лисицын Ю.П. Алкоголизм: (медико-социальные аспекты):Руководство для врачей М. : Медицина, 1990