10894 0
Fascia pelviană (fascia pelvis) este o continuare a fasciei splanhnice a abdomenului și, prin analogie cu aceasta, se numește fascia splanhnică a pelvisului (fascia endopelvina). Face distincția între straturile parietale și viscerale. Stratul parietal al fasciei pelvine (fascia pelvis parietalis) acoperă mușchii parietali ai cavității pelvine - m. perriformis, t. obturatoris intern, t. precum şi muşchii care formează planşeul pelvin – m. levator ani, t. transverse perinea profundus. La marginea jumătăților superioare și inferioare ale mușchiului obturator intern, stratul parietal al fasciei pelvine formează o îngroșare - un arc de tendon (arcus tendineus fasciae pelvis) din care m. levator ani, a cărui suprafață superioară este acoperită de fascia pelviană. Foaia de fascia parietală care acoperă acest mușchi se numește fascia superioară a diafragmului pelvin (fascia diaphragmatis superior), iar cea care acoperă partea inferioară se numește fascia inferioară a diafragmei pelvine (fascia diaphragmatis inferior). Ambele fascie se conectează și cresc împreună cu arcul tendonului - arcus tendineus fasciae pelvis.
Orez. 3. Cursul peritoneului în pelvisul feminin. 1 - trompe uterine; 2 - ovar; 3 - uter; 4 - rect; 5 - fornix vaginal posterior; 6 - bolta vaginală anterioară; 7 - vagin; 8 - uretra; 9 - corpul clitorisului; 10 - simfiza pubiană; 11 - vezica urinara
Această fuziune este ușor separată cu o forță mică, iar fibra planșeului subperitoneal poate comunica cu fibra perineului (fosa ischiorectală). De aici și posibilitatea drenării abceselor pelvine prin perineu.
Frunza fasciei parietale a pelvisului, care acoperă mușchiul transvers profund al perineului de sus, se numește fascia superioară a diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis superior), iar frunza care acoperă mușchiul de jos este fascia inferioară a diafragma urogenitală (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior). La marginea anterioară a acestui muşchi, ele fuzionează pentru a forma ligamentul transvers perineal (lig. transversum perinei).
Fig. 4 Cursul peritoneului în pelvisul masculin
1 - vena cavă inferioară; 2 - aorta; 3 - artera iliacă comună în stânga; 4 - pelerină; 5 - rect (acoperit cu peritoneu); 6 - ureterul stâng; 7 - pliu retrovezical; 8 - adâncitura rectovezicală; 9 - vezicule seminale; 10 - prostată; 11 - mușchi care ridică anii; 12 - sfincterul extern al rectului; 13 - testicul; 14 - scrot; 15 - tunica vaginala a testiculului; 16 - epididim; 17 - preput; 18 - glandul penisului; 19 - canalele deferente; 20 - fascia spermatică internă; 21 - corpul cavernos al penisului; 22 - corpus spongiosum al penisului; 23 - cordon spermatic; 24 - bulbul penisului; 25 - muşchiul ischiocavernos; 26 - uretra (partea membranoasa); 27 - ligamentul suspensor al penisului; 28 - osul pubian; 29 - vezica urinara; 30 - vena iliacă comună în stânga; 31 - artera iliacă comună în dreapta.
Fascia parietală a pelvisului delimitează marile formațiuni vasculare și nervoase ale cavității pelvine: plexurile sacrale și coccigiene sunt situate în principal între peretele musculo-scheletic al pelvisului și fascia, vasele mari sunt situate sub peritoneu, medial față de stratul parietal. a fasciei pelvine. Astfel, vasele, părăsind cavitatea pelviană prin diverse orificii, perforează fascia parietală a pelvisului.
Stratul visceral al fasciei pelvine (fascia pelvis visceralis) este o continuare a stratului parietal și acoperă zone ale organelor pelvine unde nu există acoperire peritoneală. Formează recipiente închise (capsule) pentru ele, separate de organe printr-un strat de fibre libere. Acest strat conține vase de sânge și limfatice, nervii organului. Tranziția fasciei parietale la fascia viscerală are loc în zona arcului tendonului medial (arcus tendineus fasciae pelvis). Aici fascia parietală superioară a diafragmei pelvine se îngroașă, se îngroașă și se împarte în două straturi de fascie viscerală. Una dintre aceste foi, care acoperă organul pelvin corespunzător, urcă, cealaltă în jos.
În spatele simfizei, la marginea internă anterioară a mușchilor levator ani, fascia se îngroașă și formează două ligamente puternice, situate aproape sagital: pubovezicalis (pubovesicalis) la femei, puboprostatica (lig. puboprostatica) la bărbați. Continuând înainte și înapoi, ele devin treptat mai puțin pronunțate. Ligamentele sunt fixate în zona de origine a mușchilor care alcătuiesc diafragma pelvină, inclusiv mușchiul sacral.
Datorită prezenței acestor ligamente, care aparțin stratului visceral al fasciei pelvine, în interiorul acestora se formează un spațiu limitat în față de oasele pubiene, deasupra de peritoneu, în spate de sacrum și coccis, iar mai jos de fundul cavității pelvine. Acest spațiu este împărțit în două secțiuni, anterioară și posterioară. Este împărțit de un sept situat frontal - un peritoneu primar duplicat - aponevroza peritoneal-perineală a lui Dedonvillier-Salischev, denumită altfel fascia rectovezicală sau sept - la femei. În secțiunea anterioară a acestora sunt situate secțiunea extraperitoneală a vezicii urinare, prostată, vezicule seminale, fiole cu părțile pelvine ale canalului deferent și secțiunile pelvine ale ureterelor - la bărbați, vezica urinară, secțiunile distale ale ureterelor și cea mai mare parte a vaginului - la femei.
Rectul este situat în partea posterioară a spațiului. Aponevroza abdominal-perineală este formată din două straturi. În partea de sus, începe din partea cea mai inferioară a peritoneului a spațiului peritoneal rectovezical (la bărbați) sau rectouterin (la femei). Mai jos este atașat de suprafața posterioară a glandei prostatei sau se termină pe peretele anterolateral al rectului. Lungimea aponevrozei peritoneal-perineale variază de la 2,2 la 6,6 cm. Astfel, în pelvisul mic, toate organele sunt înconjurate de teci fasciale, ocupă o poziție de mijloc, nicăieri în contact direct cu pereții pelvisului și sunt separate de. le prin fibre.
Tecile fasciale ale unor organe pelvine poartă un nume special după autorii care le-au descris. Astfel, teaca fascială a prostatei și a vezicii urinare se numește capsula Pirogov-Retius, iar rectul se numește capsula Amusse.
V. D. Ivanova, A. V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova
Fascia diafragmei pelvine. Fascia diafragmului pelvin este legată anatomic de fascia pelviană (f. pelvis), care este o continuare a fasciei iliace situată în pelvisul mare. Fascia pelviană acoperă posterior mușchii sacrum și piriformi, mușchii obturatori interni lateral și, ajungând la arcul tendinos (arcus tendineus) al pelvisului, de la care m. levator ani, se împarte în frunza parietală (f. pelvis parietalis) și fascia superioară a diafragmei pelvine (f. diaphragmatis pelvis superior). Stratul parietal de sub arcul tendinos acoperă pereții pelvisului și se termină pe tuberozitățile ischiatice, oasele pubiene, ligamentele ischiosacrale, sacrospinoase. Anterior, formează ligamentele glandei prostatei (vezi Glanda prostatică). Stratul diafragmatic superior al fasciei pelvine se află pe m. levator ani si m. coccigeul de sus și este țesut în sfincterul extern al rectului (m. sphincter ani externus). De la suprafața exterioară, adică de la perineu, m. Rilevatorul anusului este căptușit cu fascia inferioară a diafragmei pelvine (f. pelvis diaphragmatis). Această fascie continuă de la mușchiul gluteus maximus, apoi acoperă oasele ischiatice, parțial m. obturatorius internus și, deplasându-se la suprafața inferioară a m. levator ani, se termină în sfincterul extern al rectului (Fig. 340).
340. Diagrama structurii fasciei planșeului pelvin într-o secțiune frontală.
1 - crista iliaca;
2 - f. iliaca;
3 - f. diaphragmatis pelvis superior;
4 - f. obturatorii;
5 - m. levator ani;
6 - f. diaphragmatis pelvis inferior;
7 - fosa ischiorectalis;
8 - m. obturatorius intern;
9 - rect.
Țesutul subcutanat din zona diafragmei pelvine este acoperit cu fascia superficială a perineului (f. perinei superficialis), care face parte din fascia subcutanată a corpului. Astfel, între rect, peretele lateral al pelvisului și, dedesubt, fascia superficială a perineului, se formează fosa ischiorectală (fossa ischiorectalis), umplută cu țesut adipos. Această fosă are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful îndreptat în sus. La bărbați este mult mai profund decât la femei. La copii, are forma unei fante înguste și este relativ adâncă.
Țesutul interfascial al pelvisului. Între peritoneul care căptușește pelvisul și f. Spațiul pelvisului diaphragmatis nu există, dar există un strat de țesut gras lax cu multe plexuri venoase și nervoase, care este situat în fața vezicii urinare, în spatele rectului și în jurul vaginului.
Fascia diafragmului genito-urinar. Diafragma urogenitală are straturi fasciale superioare și inferioare. Frunza fascială superioară este țesută în m. transversus perinei profundus și m. sfincterul uretrei externe. În părțile laterale, aceste frunze sunt fuzionate cu capsula glandei prostatei. Stratul fascial inferior acoperă mușchiul perineal transvers profund și sfincterul extern al uretrei, apoi corpurile cavernose și spongioase cu m. ischiocavernosus et bulbospongiosus, iar în spate este țesut în sfincterul extern al rectului. La femei, ambele fascia sunt țesute în peretele vaginal. Aproape de marginea anterioară a lui m. transversus perinei profundus foile fasciale superioare și inferioare sunt conectate în ligamentul pelvin transvers (lig. transversus pelvis), care este adiacent lig. arcuatum pubis. Între aceste ligamente trec a. et v. penisul dorsal, nervii penisului, clitorisul, vaginul și bulbul vestibular. Pe marginea posterioară a m. transversus perinei profundus și foile fasciale superioare și inferioare se închid, formând o placă comună de țesut conjunctiv subțire acoperită de m. transversus perinei superficialis.
Fascia superficială a perineului (f. perinei superficialis) trece direct din zona diafragmei pelvine în zona diafragmului genito-urinar și acoperă mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis, i.e. mușchii superficiali ai perineului. Această fascie continuă în fascia superficială a penisului, coapselor interioare și pubisului.
Nu cel mai puțin important rol îl joacă alegerea stratului fascial la izolarea prostatei. În același timp, este important să ne amintim nevoia de siguranță oncologică (absența unei margini pozitive de rezecție chirurgicală) și păstrarea fasciculelor neurovasculare în același timp.
Pentru a înțelege corect structurile fasciale care înconjoară prostata, trebuie reținute principalele două straturi - stratul parietal exterior (fascia endopelvicală sau levator) și stratul visceral interior - fascia prostatică cu nervi, artere și vene, adesea situată între cele două straturi. a fasciei viscerale. În aproximativ jumătate din cazuri (52%), cele două straturi sunt separate în cazurile rămase (48%), există un amestec al acestor formațiuni anatomice; Aceste straturi conțin un număr mare de fibre nervoase, dintre care unele sunt destinate să inerveze corpurile cavernoase ale penisului, situate de-a lungul suprafețelor laterale și posterolaterale ale prostatei. Tot în aceste formațiuni anatomice există un număr mare de vase care formează mănunchiuri neurovasculare și reprezintă un ghid pentru conservarea lor. Ulterior, Kiyoshima et al (2004) au subliniat distribuția izolată a fasciculelor neurovasculare doar de-a lungul suprafeței posterolaterale în doar 52% din cazuri, în restul de 48%, majoritatea fasciculelor fiind localizate în cea mai mare parte de-a lungul suprafeței laterale; Această lucrare a stat la baza tehnicii propuse „Valul Afroditei”.
În 2007, Eichelberg și colab. au numărat fibrele nervoase de la jumătatea prostatei și au raportat prezența a 21-28% din toate terminațiile nervoase de pe suprafața anterioară a glandei. În 2008, Ganzer et al, folosind planimetria computerizată, au determinat cea mai mare concentrație de fibre nervoase pe suprafața posterolaterală a prostatei (46% pe cea posterioară și 40% pe suprafața anterolaterală). Kaiho et al în 2009 au efectuat stimularea electrofiziologică intraoperatorie pe suprafața laterală a prostatei la ora 1, 2, 3, 4 și 5. În același timp, autorul a observat o amplitudine crescândă a tumescenței corpului cavernos la stimularea suprafeței laterale a prostatei în poziția de la 1 la 5, măsurată de un senzor situat în uretra. Lucrarea a stat la baza ipotezei privind o mai bună conservare a funcției erectile cu tehnica „High anterior release of the LAF”, propusă de Montorsi încă din 2005, dar pentru prostatectomia radicală deschisă. Validitatea acestei ipoteze pentru prostatectomia radicală robotică a fost confirmată de lucrările lui van der Poel și colab. în 2009.
Din punct de vedere chirurgical, reperul anatomic pentru determinarea marginii laterale a fasciculelor neurovasculare este distribuția venelor sub fascia endopelvină parietală în partea mijlocie a prostatei. De obicei, venele fasciculului neurovascular fug de pediculul vascular paralel cu rectul și sunt direcționate brusc către vârful glandei, pătrunzând în uretra la ora 11 și 1.
În timpul prostatectomiei radicale asistate de robot, este posibil să începeți izolarea glandei prostatei prin incizia fasciei endopelviene, atât medial, cât și lateral de FTAP (Arcul tendinos fascial al pelvisului).
În timpul intervenției chirurgicale deschise, cea mai frecventă incizie este făcută lateral de FTAP. În acest caz, suprafața laterală a glandei prostatei, acoperită cu fascia levator, este complet expusă. Incizia fasciei endepelvine medial față de FTAP permite expunerea glandei prostatei medial față de fascia levator și medial față de fascia prostatică care acoperă așa-numita capsulă prostatică (stratul exterior de mușchi neted al stromei fibromusculare). Astfel, abordul medial (disecția fasciei endopelvine medial față de FTAP) asigură așa-numita tehnică de conservare a fasciculului neurovascular intrafascial descrisă în 2007 de Tewari și colab. . Cel mai periculos aspect al tehnicii intrafasciale de conservare a fasciculelor neurovasculare este variabilitatea semnificativă a relațiilor anatomice dintre capsula prostatică și fascia de acoperire a acesteia. Această relație se poate schimba în timpul disecției propriu-zise de un număr nelimitat de ori, ceea ce poate complica dramatic procedura chirurgicală, în primul rând în ceea ce privește siguranța oncologică, atunci când se îndepărtează strat cu strat țesut care nu mai are legătură cu fascia și este țesutul stromal al prostata. Este exact de ce ar trebui să se ferească un chirurg începător, ceea ce impune necesitatea de a începe să folosească tehnica intrafascială numai după ce a dobândit suficientă experiență în tratamentul chirurgical. Mai mult decât atât, stratul de țesut stromal (capsula de prostată) lipsește adesea în unul sau mai multe locuri din prostată. În acest caz, țesutul glandular se învecinează direct cu componenta fascială, ceea ce, fără îndoială, poate duce la prezența unei margini chirurgicale pozitive în cazul prezenței celulelor canceroase în aceste zone glandulare. Absența țesutului stromal poate fi o problemă serioasă pentru specialiștii începători, deoarece acest reper anatomic permite conservarea completă a fasciculelor neurovasculare conform tehnicii intrafasciale. Un alt punct care complică semnificativ implementarea etapei de conservare a nervilor a intervenției chirurgicale este alternarea zonelor cu și fără prezența unei componente stromale pe o parte a glandei prostatei. De aceea nu recomandăm începerea stăpânirii etapei de conservare a fasciculelor neurovasculare cu stăpânirea tehnicii intrafasciale.
Au fost propuse mai multe clasificări pentru a determina amploarea disecției efectuate în timpul fazei de conservare a fasciculului neurovascular. Una dintre ele a descris 4 variante de realizare a acestei etape, conform reperelor anatomice (Figura 3.8).
Figura 3.8 - Repere anatomice pentru efectuarea etapei de conservare
fasciculele neurovasculare.
T - oase pelvine, VPFT - fascia viscerală a pelvisului, DA - detrusor, DVC - complex venos dorsal, PF - fascia prostatică, K - capsula de prostată, SNP - fascia neurovasculară, LA - ridicator ani, PC - rect,
SP - canale seminale, U - uretra.
Prima opțiune este complet intrafascială în raport cu întreaga prostată și veziculele seminale. Această tehnică este cea mai puțin sigură din punct de vedere oncologic, dar cea mai optimă în ceea ce privește conservarea fasciculelor neurovasculare (Figura 3.9).
Figura 3.9 - Tehnica complet intrafascială de conservare a fasciculelor neurovasculare
A doua versiune a disectiei se numeste intrafascial modificat. Diferă de prima tehnică prin aceea că fascia prostatică rămâne pe glanda prostatică și acoperă cea mai mare parte a suprafeței posterioare a acesteia. Utilizarea acestei tehnici este justificată la pacienții cu tumori mari în prezența unei probabilități mari de invazie a cancerului în fascia prostatică (Figura 3.10).
Figura 3.10 - Tehnica intrafascială modificată pentru conservarea fasciculelor neurovasculare. Fascia pelviană este vizibilă pe suprafața posterioară
prostata
Există două opțiuni posibile pentru efectuarea acestei tehnici. În primul caz, suprafața anteromedială a fasciculelor neurovasculare rămâne acoperită cu fascia în al doilea caz, fasciculele sunt complet eliberate; Pentru a determina cea mai bună opțiune, ar trebui să urmăriți cu atenție fascia Dennovillier, care în 97% din cazuri este împărțită în straturi anterioare și posterioare în raport cu fasciculele neurovasculare. În acest caz, stratul anterior acoperă fascia pelviană și, în consecință, suprafața posterolaterală a prostatei și suprafața anteromedială a fasciculelor neurovasculare. Dacă este posibil să lăsați stratul anterior al fasciei Dennovillier pe fascicul, atunci suprafața posterolaterală corespunzătoare a glandei prostatei va fi eliberată de fascie. Această opțiune este mai puțin sigură din punct de vedere oncologic, dar este mai promițătoare în ceea ce privește conservarea fasciculului neurovascular. Deoarece disecția se efectuează anterior ambelor straturi ale fasciei Dennovillier, această tehnică se numește intrafascial în raport cu fasciculele neurovasculare.
A treia opțiune de disecție este păstrarea stratului anterior al fasciei Dennovillier pe suprafața posterolaterală a prostatei, eliberând astfel fasciculul neurovascular. Ideea principală a acestei tehnici este de a păstra complet fascia pelviană pe glanda prostatică. Disecția trece între straturile anterior și posterior ale fasciei Dennovillier și se numește disecție interfascială. În acest caz, suprafața anteromedială a fasciculului neurovascular va fi complet eliberată vizual de fascie. Această opțiune va fi mai puțin promițătoare în ceea ce privește conservarea ramurilor vasculare mici ale fasciculului neurovascular, cu toate acestea, este pe deplin justificată pentru utilizarea la pacienții cu o tumoră T2 palpabilă pentru a evita prezența unei margini chirurgicale pozitive. În acest caz, principalele surse pro-erectile de inervație pot fi păstrate în absența lor direct în linia de incizie (Figura 2.12)
Figura 3.11 - Tehnica interfascială pentru conservarea neurovasculară
Și, în sfârșit, a patra opțiune este o rezecție extrafascială largă fără conservarea fasciculelor neurovasculare. Această disecție se efectuează spre exterior din toate straturile fasciale, este cât se poate de sigură din punct de vedere oncologic și este destinată pacienților cu proces tumoral în stadiul T3 (Figura 3.12).
Figura 3.12. Tehnica extrafasciala fara conservarea fasciculelor neurovasculare. Așa-numitul „triunghi vascular” este vizibil
Având în vedere numărul mic de repere macroscopice pentru efectuarea unei disecții corecte cu păstrarea fasciculelor neurovasculare, în 2012 Patel VR et al. a fost studiat și propus un nou reper anatomic, care a fost numit artera Landmark. Autorii au analizat retrospectiv videoclipuri cu 113 cazuri de prostatectomie robotică care economisesc nervii și au identificat o arteră reper de-a lungul marginii laterale a prostatei ca arteră prostatică sau capsulară (Figurile 3.13 și 3.14). Această arteră a fost identificată de autori în 73% din cazuri și a împărțit fasciculul neurovascular în părți mediale și laterale față de arteră într-un raport de 25 și 75%.
Figura 3.13. Arteră capsulară reper.
Fascia elevatoare - fascia levator, Artera capsulara - artera capsulara, Prostata - glanda prostatica, NVB - fascicul neurovascular, sageata din figura dreapta arata artera capsulara
Figura 3.14 - Artera reper prostatică.
Fascia elevatoare - fascia levator, Artera prostatica - artera prostatica, Prostata - glanda prostatica, Uretra - uretra, sageata din imaginea dreapta
artera prostatică prezentată
Această lucrare ne-a permis să adoptăm o nouă abordare a problemei tehnicilor de conservare a fasciculelor neurovasculare. Dacă artera reper este păstrată, cel puțin 75% din țesutul neurovascular poate fi conservat (Figura 3.15).
Figura 3.15 - Fundamentarea anatomică a teoriei arterei indicative. Prostată - glanda prostatică, LA - arteră aproximativă
În munca noastră, folosim în mod activ această tehnică și credem că vizualizarea unui astfel de reper anatomic este extrem de importantă pentru determinarea locației corecte pentru disecția fasciculelor neurovasculare (Figura 3.16).
Figura 3.16 - Stadiul de conservare a fasciculelor neurovasculare. Arteră indicativă vizibilă (evidențiată cu verde)
Fascia pelvisului, fascia pelvis, sunt o continuare a fasciei intraabdominale iar în cavitatea pelviană formează fascia parietală a pelvisului, fascia pelvis parietalis, iar fascia viscerală a pelvisului, fascia pelvis visceratis.
Fascia parietală, care căptușește interiorul peretelui pelvin, este cel mai pronunțată în locațiile următorilor mușchi: obturator (fascia obturatoare, fascia obturatoria), piriform și coccigeul. Fascia parietală începe de la linia de frontieră, sub aceasta este strâns fuzionată cu marginea inferioară a oaselor pubiene și a oaselor ischiatice.
Din partea inferioară a simfizei pubiene până la coloana ischială, fascia parietală este compactată datorită mușchiului ridicător al anului care începe de-a lungul acestei linii și a două fascie care o acoperă deasupra și dedesubt.
Partea compactată a fasciei parietale se numește arcul tendinos al mușchiului ridicător al anului, arc tendineu m. levatoris ani; Fascia care acoperă mușchiul ridicător al anului este denumită și parietal.
Fascia care acoperă suprafața superioară (internă) a acestui mușchi este fascia superioară a diafragmei pelvine, fascia diaphragmatis pelvis superior. În locul în care această fascie se apropie de organele interne: rectul, vezica urinară, se compactează și dă naștere unor foi care se potrivesc acestor organe - fascia viscerală a pelvisului, fascia pelvis visceralis.
Originea fasciei viscerale este desemnată ca arcul tendinos al fasciei pelvine, arcus tendineus fasciae pelvis. 
Fascia viscerală, pe lângă vezică și rect, acoperă vaginul la femei, iar glanda prostatică (fascia prostatică, fascia prostata), veziculele seminale și fiolele canalului deferent la bărbați.
O parte a fasciei viscerale (de la peritoneu la perineu) se numește fascia peritoneal-perineală, fascia peritoneoperineală. Secțiunea acestei fascie, situată în fața rectului, la bărbați separă intestinul de glanda prostatică, veziculele seminale și vezica urinară și se numește sept rectovezical, sept rectovezicale. La femei, aceeași secțiune a fasciei separă suprafața posterioară a vaginului de suprafața anterioară a rectului și se numește sept rectovaginal, sept rectovaginale. Fascia viscerală începe de la fundul pungii peritoneale care separă aceste organe și se termină la podeaua pelvină cu placa aponevrotică.
Fascia inferioară a diafragmei pelvine, fascia diaphragmatis pelvis inferior, acoperă suprafața inferioară a mușchiului ridicător al anului. De asemenea, începe de la arcul tendinos al acestui mușchi.
Datorită compactării zonelor fasciei pelvine, se formează o serie de ligamente: la bărbați - ligamente puboprostatice pereche, ligg. puboprostatica, la femei - ligamente pubovezicale, ligg. pubovezicalie. Aceste ligamente pornesc de la suprafața posterioară a simfizei pubiene și merg înapoi: la bărbați - la prostată și vezică urinară, la femei - la uretră și vezică urinară. Printre fasciculele fibroase care formează aceste ligamente se numără fasciculele de fibre musculare netede care fac parte din mușchii pubovezici, mm. pubovezicale. 
Mușchiul ridicător al anului, împreună cu fascia care îl acoperă, formează secțiunile laterale și posterioare ale planșeului pelvin; marginea sa laterală trece de-a lungul arcului tendinos al mușchiului, marginea sa medială de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelvisului, situată de-a lungul marginii mediane a acestui mușchi.
În fața rectului, între marginile mediale ale mușchilor pubococcigei drept și stâng, se află o zonă liberă de mușchi, care este închisă de jos de diafragma urogenitală, diafragma urogenitale, completând astfel planșeul pelvin. În zona perineală, cea mai superficială, delimitând de jos toate formațiunile regiunilor anale și genito-urinar discutate mai sus, este fascia superficială a perineului, fascia perinei superficialis. Spațiul închis între diafragma urogenitală de deasupra și fascia superficială a perineului de dedesubt este spațiul perineal superficial, spatium perinei superficiale. Este umplut cu fibre libere, vase de sânge și nervi. Fosa ischioanală, fossa ischioanalis, este formată din: peretele său lateral - tuberozitatea ischioanică și fascia mușchiului obturator intern, peretele medial - fascia inferioară a diafragmului pelvin, adică fascia care acoperă suprafața inferioară a mușchiului ridicător al anului. ; în sus fosa se extinde până la începutul lui m. levator ani. Această fosă este umplută cu țesut gras - corpul gras al fosei ischioanale, corpus adiposum fossae ischioanalis, în care trec vasele și nervii, închis într-un canal fascial format prin bifurcarea fasciei obturatoare, numit canal pudendal, canalis pudendalis.
Citeste si:
|
Fascia pelvisului
Pereții și interiorul pelvisului sunt acoperiți cu fascia pelviană (fascia pelvis). Este o continuare a fasciei splanhnice a abdomenului si, prin analogie cu aceasta, se numeste fascia splanhnica a pelvisului (fascia endopelvina). Se obișnuiește să se facă distincția între două straturi ale fasciei pelvine - parietal și visceral. Prima căptușește pereții și fundul cavității pelvine, a doua acoperă organele pelvine (vezi Fig. 24.3).
La marginea jumătăților superioare și inferioare ale mușchiului obturator intern, stratul parietal al fasciei pelvine formează o îngroșare - un arc de tendon (arcus tendineus fasciae pelvis). m pleacă de la ea. levator ani, a cărui suprafață superioară este acoperită de fascia pelviană. În partea posterioară a podelei pelvine, fascia acoperă așa-numitul piriform.
Între simfiză și prostată la bărbați (sau între simfiză și vezică urinară la femei), fascia pelviană formează două pliuri sau ligamente groase direcționate sagital - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovezicalia - la femei).
Trecând la organe, fascia pelviană emite doi pinteni situati în planul sagital între oasele pubiene și sacru. Astfel, organele pelvine se găsesc închise într-un spațiu limitat în față de oasele pubiene, în spate de sacrum și coccis, iar pe laterale de plăcile sagitale ale fasciei pelvine. Acest spațiu este împărțit în două secțiuni - anterior și posterior - de un sept special situat în plan frontal între fundul sacului peritoneal și diafragma urogenitală. Septul este format din aponevroza peritoneo-perineală (aponevroza peritoneoperineală), în rest aponevroza 1 Denonvilliers, reprezentând o duplicare a peritoneului primar. Aponevroza peritoneal-perineală separă rectul de vezica urinară și de prostată, astfel încât partea anterioară a spațiului la bărbați conține vezica urinară, glanda prostatică, veziculele seminale și ampulele canalelor deferente, iar la femei - vezica urinară și vaginul; secţiunea posterioară conţine rectul. Datorită fasciei pelvine și aponevrozei Denonvilliers, toate aceste organe primesc teci fasciale, cu accent deosebit pe capsula Pirogov-Retius pentru glanda prostatică și pe capsula Amusse pentru rect.
Ocupând o poziție de mijloc în pelvisul mic, organele nu ating direct nicăieri pereții pelvisului și sunt separate de ei prin fibre. Acolo unde aceste organe sunt lipsite de acoperire peritoneală, ele sunt acoperite de un strat visceral al fasciei pelvine, dar între fascie și organ există fibre care conțin sânge și vase limfatice și nervii organului. Ne. 652 sunt considerate principalele spații celulare care înconjoară organele pelvine.
Spații celulare ale pelvisului
1). Spațiu de perete - situat în secțiunile laterale ale pelvisului, pe partea stângă a stratului parietal al fasciei pelvine. Conține: lateral – nervii plexului sacral, medial – a.v. iliacae int. Comunică prin for.infrapiriforme cu regiunea fesieră, prin canalis obturatorius – cu fibra patului adductorilor șoldului.
2). Spațiul prevezical (sp.prevesicale = retzievsky pr-vo) – este înconjurat de fascia transversală și de fascia prevezicală (marginile acoperă suprafața anterioară a MP), aceasta din urmă separă acest pr-v de următorul (care este situat mai sus) :
3). Spațiul preperitoneal – aflați despre fascia prevezicală (de jos) și peritoneu.
4). Spațiul paravezical – nah-sya de fiecare parte a lui M.P. Comunică cu precedentele 2.
5). Rectul posterior – nakh-sya m-du ampulla rectus și sacrum, limitate mai jos de fascia care acoperă m.levator ani. Superior comunica cu retroperitonealul pr-v.
Din laterale trece în țesutul pararectal, iar apoi anterior în țesutul prerectal. Puroiul din țesutul perirectal poate coborî în fosa ischiorectalis.
Conține arterele sacrale mediane și laterale (superioare și inferioare), plexul venos, ganglionii limfatici sacrali și trunchiurile simpatice.
6). Producția de okolomatochnoe (la femei) – comunică cu celula situată între straturile uterului, comunică în sus cu celula retroperitoneală a fosei iliace.
7). Pr-in vezical posterior - slab exprimat.
8). Fosa ischiorectalis – în etajul inferior al cavităţii pelvine se află tuberozitatea ischiatică şi rectul. Raportat de-a lungul cursului a.v.pudendae ext. cu o cameră la etajul mijlociu.
Încărcare...