На грудной клетке условно можно провести следующие топографические вертикальные линии:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит по средине грудины;
2) грудинные правая или левая (linea sternalis dextra et sinistra) – проходят по правому и левому краям грудины;
3) срединно-ключичные (сосковые) правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – начинаются на середине ключицы и идут перпендикулярно вниз;
4) окологрудинные правая и левая (linea parasternalis dexra et sinistra) –располагаются на середине расстояния между срединно-ключичными и грудинными линиями;
5) передние и задние подмышечные (linea axyllaris anterior et posterior) – проходят вертикально соответственно по переднему и заднему краям подмышечной впадины;
6) средние подмышечные (linea axyllaris media) – проходят вертикально вниз от середины подмышечных впадин;
7) лопаточные правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) – проходят через нижний край лопатки;
8) задняя срединная (позвоночная) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;
9) околопозвоночные правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) находятся на средине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.
Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и к наружи до средней подмышечной линии на уровне 4 ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на 4 ребре.
Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между средней и нижней долями), идущие кпереди до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (граница между средней и нижними долями), направляющимися вперед и оканчивающиеся у правой срединно-ключичной линии на 6 ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку – верхняя, средняя и нижняя, сзади с обеих сторон – в основном нижние, а сверху – небольшие участки верхних долей.
21. Правила топографической перкуссии легких.
абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;
глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.
Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.
Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.
Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):
Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.
Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.
Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.
Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.
Положение больного стоя или сидя.
С помощью топографической перкуссии определяют:
1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;
2) нижние границы легких;
3) подвижность нижнего края легких.
Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.
Перкуторно определяют величину полей Кренига . Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.
Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:
более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;
более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.
Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.
Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.
Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.
Границы нижнего края легких в норме :
справа слева
Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -
Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.
У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.
Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.
Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:
при острой или хронической эмфиземе легких;
при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;
при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).
Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:
при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);
при ожирении;
при двустороннем экссудативном плеврите.
Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:
при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;
при ателектазе вследствие закупорки бронха;
при накоплении в плевральной полости жидкости;
при значительном увеличении размеров печени;
при увеличении селезенки.
Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:
1. Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.
2. Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II‑е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II‑е межреберья.
3. Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV‑ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.
4. Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.
Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).
1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).
2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).
3. На средине расстояния между срединно‑ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).
4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно‑ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).
5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).
6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).
7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).
8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).
9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).
10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).
Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1‑го ребра или 1‑го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.
Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.
На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:
горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади; линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее. горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.
Рис. 17. Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.
Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из‑за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.
В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.
Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.
Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.
А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клетки можно разделить на две составляющие: статический и динамический.
Статический осмотр
Статический осмотр – осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.
Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.
Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую игиперстеническую.
Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90?. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).
Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90?. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.
Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол – 90?.
Клиническая топография грудной клеткиДля точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких важно хорошо знать проекции трахеи, главных бронхов, долей и сегментов легких на грудную стенку, а также некоторые внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы.
Принято выделять 10 вертикальных топографических линий. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозновательные линии: передняя срединная
(l. mediana anterior) - проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная
(l. sternalis dext. et sin.) - проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная
(l. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (l. mamillaris) у мужчин - проходит через середину ключицы, у мужчин - через сосок; окологрудинная
(l.parasternalis dext. et sin.) - проходит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная
(l.axillaris anterior dext. et sin.) -проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная
(l.axillaris media dext. et sin.) - проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышечная
(l.axillaris posterior dext. et sin.) - проходит по заднему краю подмышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная
(l. scapularis dext. et sin.) - начинается от угла лопатки; позвоночная
или задняя срединная
(l. vertebralis seu mediana posterior) - проходит по остистым отросткам позвонков; околопозвоночная
(l. paravertebralis dext. et sin.) - проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Дневники наблюдений
- это регистрация данных , полученных при ежедневной курации пациента. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также появление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыхательных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев - массу тела , диурез, окружности голени и живота. Эффективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикаментозных препаратов и иных способов лечения , это должно найти обязательное отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование сокращений, за исключением общепринятых абревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.
5. Рак легких (общее представление).
6. Врожденные пороки сердца (общее представление).
7. Миокардиты и миокардиодистрофии (общее представление).
8. Рак желудка(общее представление).
9. Энтериты(общее представление).
10. Колиты (общее представление).
11. Панкреатиты (острые и хронические).
12. Мочекаменная болезнь.
13. Лучевая болезнь.
14. Ожирение.
15. Кахексия.
16. Синдром надпочечниковой дисфункции,
17. Синдром острой и хронической алкогольной интоксикации.
9.4.1. Алиментарное и гипофизарное ожирение.
9.4.4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.
РАЗДЕЛ 10
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, СУСТАВОВ, "ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ"
10.1. Клинические методы исследования
Расспрос: Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением , утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.
Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний костно-мышечной системы, суставов и острых аллергозов.
Осмотр: Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов, отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах.
Пальпация: Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненость мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.
10.2. Дополнительные методы исследования
Лабораторные:биохимические (диспротеинемии), ревматоидный фактор.
Общие представления об определении имуноглобулинов, титра комплемента, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований.
Антропометрические: динамометрия. Значение изменений массы тела.
Рентгенологические исследования костей и суставов.
Прочие: пункция полости суставов, биопсия органов и тканей.
10.3. Диагностика основных клинических синдромов
Определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования , неотложная помощь.
10.3.1. Ангионевротический отек.
10.3.2. Крапивница.
10.3.3. Анафилактический шок.
10.3.4. Суставной синдром.
10.4. Диагностика основных заболеваний
Симптоматология наиболее часто распространенных заболеваний костно-мышечной системы, суставов, а также острых аллергозов, протекающих в типичной классической форме по алгоритму: определение, представление об этиологии и патогенезе, клиническая картина (жалобы, особенности анамнеза, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), результаты дополнительных исследований, принципы лечения, пути профилактики.
Неотложные состояния, принципы врачебной помощи.
9.4.1. Ревматоидный артрит.
9.4.2. Системная красная волчанка, узелковый периартрит и фибромиозит (понятие).
Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
Границы
Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).
Рис. 1. Области груди
1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)
Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.
Грудная клетка и грудная полость
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.
Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).
В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.
Наружные ориентиры
Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:
1. Ключицы.
2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.
Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.
3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).
Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.
4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.
Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).
Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.
Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).
Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.
На передней поверхности грудной клетки:
1. передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;
2. грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;
3. окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;
4. сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).
На боковой поверхности грудной клетки:
5) передняя;
6) средняя;
7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).
На задней поверхности грудной клетки проводятся:
8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;
9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;
10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;
11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).
Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющаянижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.
Грудь условно отграничивают от шеи линией, которая проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее назад до остистого отростка VII шейного позвонка. От брюшной полости она отделена диафрагмой. Стенка груди образована ребрами и грудиной с дыхательными мышцами, позвоночником и рядом мышц плечевого пояса, спины и брюшного пресса.Анатомическими ориентирами при исследовании груди являются яремная вырезка, ключицы, края грудины и лопатки, мечевидный отросток, линия остистых отростков позвонков и пальпируемые ребра. В качестве координат используют также условные линии, проведенные вертикально по груди через легко определяемые точки:
1) передняя срединная линия (Linea mediana anterior) делит грудину на две симметричные половины - правую и левую;
2) грудинная линия (Linea sternalis) идет по краю грудины;
3) окологрудинная линия (Linea parasternalis) находится на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями;
4) среднеключичная линия (Linea medioclavicularis) проводится вертикально вниз от середины ключицы;
5) передняя подмышечная линия (Linea axillaries anterior) идет вниз от переднего края подмышечной ямки;
6) средняя подмышечная линия (Linea axillaries media) идет вниз от середины подмышечной ямки;
7) задняя подмышечная линия (Linea axillaries posterior) идет вниз от заднего края подмышечной ямки;
8) лопаточная линия (Linea scapularis) идет вниз по середине лопатки;
9) околопозвоночная линия (Linea paravertebralis) идет вниз между внутренним краем лопатки и задней срединной линией;
10) задняя срединная линия (Linea mediana posterior) соответствует остистым отросткам позвонков.
Спереди ориентирами являются II ребро и его хрящ, которые обычно выступают, видны и легко пальпируются. Самые широкие межреберные промежутки - второй и третий, значительно более узкие - пятый, шестой и седьмой. Грудная стенка в значительной степени определяет форму груди. Она зависит от типа телосложения и может быть нормальной, брахи- или долихоморфной. При различной внутригрудной патологии грудная стенка может значительно изменяться. Чаще всего такие изменения проявляются в ее западении с сужением межреберных промежутков на пораженной стороне и искривлением позвоночника в здоровую сторону. Ребра при тяжелой деформации могут почти полностью смыкаться.
Кожа на груди в разных местах неодинаковой толщины. Спереди она значительно тоньше, чем в области спины. Наиболее тонкая кожа в области подмышечных впадин, подключичных ямок и грудных сосков, а наиболее толстая в области спины. Подкожная венозная сеть передней поверхности груди широко анастомозирует с сетью вен передней брюшной стенки, поэтому подкожные вены резко расширяются при затруднении оттока крови через верхнюю полую вену.
Аналогичная картина возможна при затруднении оттока из нижней полой или воротной вены.
Костный каркас груди создают ребра и позвоночник. В межреберных промежутках находятся наружные и внутренние межреберные мышцы, а также межреберные артерии, вены и нервы. Их топографию необходимо принимать во внимание во время пункции полости плевры. На участке между лопаточной и передней подмышечной линиями межреберная артерия находится в реберной борозде и защищена снаружи нижним краем ребра. Кзади от лопаточной и кпереди от передней подмышечной линии ветви артерии расположены на середине межреберного промежутка и при пункции могут быть повреждены иглой. В связи с этим плевральную пункцию, как правило, выполняют между лопаточной и передней подмышечной линиями, а иглу вводят по верхнему краю ребра..
Loading...