Наиболее важным элементом зрительной функции является форменное (центральное) зрение, характеризующееся способностью различать форму, детали и др. Форменное зрение обеспечивается за счет небольшого участка сетчатой оболочки, носящего название центральной ямки желтого пятна. Говоря об остроте зрения, мы имеем в виду остроту центрального зрения.
Острота зрения характеризуется минимальным углом, под которым глаз способен различать две точки раздельно. Для большинства глаз пороговый угол зрения составляет угол величиной в 1ґ. На этом принципе построены таблицы для определения остроты зрения, состоящие из 12 рядов букв или знаков. Детали самых крупных букв видны под углом в 1ґ с расстояния 50 м, а детали самых мелких – с расстояния 2,5 м.
Острота зрения определяется по формуле:
где V – острота зрения, d – расстояние от исследуемого до таблицы (обычно это расстояние равно 5 м), D – расстояние, с которого детали букв данной строчки различимы под углом в 1ґ. Если обследуемый с 5 м читает только первую строчку, то его зрение составляет 0,1. Человек с нормальным зрением различает детали букв с расстояния 50 м. Нормальная острота зрения у большинства людей 1,0, т, е. при такой остроте зрения с расстояния 5 м свободно различаются буквенные изображения 10-го ряда.
При исследовании остроты зрения следует соблюдать методику и тщательно выполнять все правила.
Во время определения остроты зрения медицинская сестра следит, чтобы больной не наклонял голову, не прищуривался, не надавливал на не исследуемый глаз рукой и т. д. При прищуривании вследствие уменьшения кругов светорассеивания близорукие показывают более высокую остроту зрения. Надавливание рукой на не исследуемый глаз ухудшает кровообращение в нем и рефлекторно в исследуемом глазу. Обычно исследуется острота зрения каждого глаза раздельно. Для исключения не исследуемого глаза из бинокулярного зрения удобно пользоваться специальным непрозрачным щитком белого цвета. При этом больной прикладывает щиток к спинке носа, а наружный край щитка несколько отдаляет от глаза. При таком способе исключаются недостатки, проявляющиеся при закрытии глаза ладонью. В начале исследования показывают мелкие знаки (10-го ряда), а затем переходят к более крупным.
Допускается неправильное называние или неузнавание двух знаков в строках, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0, но об этом должна быть отметка в истории болезни.
Если неправильно называется или не узнается большее количество знаков, то острота зрения оценивается по вышестоящему ряду с более крупными знаками.
В строках таблицы, соответствующих остроте зрения 0,6; 0,5; 0,4 и 0,3 допускается одна ошибка в ответе. В первых двух верхних строках таблицы должны быть правильно определены все знаки.
Если обследуемый не может определить буквы верхней строки таблицы или определяет их с ошибками, следует попросить его приблизиться к таблице до расстояния, с которого он четко видит первую строку, и определить зрение по вышеуказанной формуле. Например, если больной читает буквы верхней строки таблицы только с 3,5 м, то острота зрения равна 0,07.
Чтобы определить остроту зрения меньше 0,1, рекомендуется на полу или стене глазного кабинета нанести метки через каждые 0,5 м.
Следует учитывать также, что два знака верхней строки легко запоминаются больными, и это может затруднить правильную оценку остроты зрения. В таких случаях удобно пользоваться оптотипами Ландольта или набором оптотипов Поляка. Размеры оптотипов рассчитаны так, что толщина линии и ширина просветов соответствуют остроте зрения 0,09; 0,08; 0,07; 0,06; 0,05 и 0,04 для расстояния 5 м. При определении остроты зрения оптотип помещают в аппарат для освещения таблиц. Если острота зрения исследуемого ниже 0,04, ее проверяют на тех же оптотипах с более близкого расстояния (2,5 м и меньше).
Остроту зрения ниже 0,1 иногда определяют путем показа пальцев с расстояния меньше 5 м. При этом условно допускают, что ширина пальца руки и ширина знака 1-го ряда таблицы приблизительно одинаковы. Определение проводится следующим образом. Больной сидит на стуле и смотрит прямо перед собой исследуемым глазом. Медицинская сестра показывает ему несколько пальцев на темном фоне картонки или дощечки и постепенно подходит к больному на расстояние, с которого он может правильно определить, сколько пальцев ему показывают. В зависимости от этого расстояния (d) по приведенной выше формуле определяют остроту зрения. При этом считают, что человек с нормальным зрением может сосчитать пальцы на расстоянии 50 м (D = 50 м). Так, если больной может сосчитать пальцы только с 2 м, то острота зрения равна 0,04.
Трудности возникают при определении остроты зрения у детей дошкольного возраста, В таких случаях пользуются таблицей с картинками. Перед началом исследования ребенка подводят к таблице и просят назвать изображенные на ней картинки, чтобы он мог освоиться и понять, что от него потребуется.
Исследование начинают с верхней строки и показывают по одной картинке, учитывая, что при исследовании дети устают. Если ребенок не сможет назвать картинку, для опознания предлагают все остальные картинки данной строки, выше расположенной строки и т. д., пока не будет правильно названо большинство картинок в данной строке. По этой строке и определяется острота зрения у ребенка.
В настоящее время для определения остроты зрения применяются более совершенные приборы, например проекторы испытательных знаков.
Человек обладает также периферическим зрением. Оно имеет большое значение. Благодаря периферическому зрению возможно ориентирование и свободное перемещение в пространстве. При утрате периферического зрения (даже при сохранности нормальной остроты зрения) человек оказывается инвалидом и ведет себя как слепой. Периферическое зрение менее четкое, и острога его во много раз меньше центрального. Это объясняется тем, что количество клеток, обеспечивающих четкость центрального видения, по направлению от центральной ямки к периферии значительно уменьшается. При ряде заболеваний (глаукома, заболевания зрительного нерва, сетчатки и др.) важное значение имеет определение периферического зрения.
Периферическое зрение характеризуют величиной поля, которое оно охватывает при фиксации какой-либо точки неподвижным глазом, т. е. под полем зрения понимают совокупность всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижно стоящим глазом. Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы. Нормальными границами поля зрения от центральной точки фиксации считаются следующие: кнаружи – 90°, кнутри – 55°, кверху – 50–55°, книзу – 65–70°.
Для точного определения границ поля зрения их проецируют на сферическую поверхность. На этом способе основано исследование поля зрения на периметре. В настоящее время техника периметрии значительно обогатилась новыми, совершенными приборами.
Изменение поля зрения может проявляться не только в сужении его границ, но и в выпадении половин поля зрения на обоих глазах (гемианопсия) или появления ограниченных дефектов, носящих название скотом.
Для нахождения этих скотом, расположенных вблизи центра, проводятся исследования на плоскости (кампиметрия). Обследуемого помещают на расстоянии 1 м перед черной доской размером 2х2 м и просят неподвижно фиксировать исследуемым глазом белую точку в центре доски. При этом от периферии к центру перемещают белый квадрат размером 3x3 мм или 5x5 мм и отмечают момент исчезновения и появления объекта. Следует учитывать, что и в норме в каждом поле зрения есть дефект, соответствующий диску зрительного нерва. Эго место носит название слепого пятна. Находится оно примерно в 15° от точки фиксации в сторону виска, размеры его в горизонтальном направлении равны приблизительно 6 дуговым градусам. При глаукоме, застойном диске зрительного нерва и ряде других заболеваний размеры слепого пятна значительно больше, что имеет значение в диагностике этих заболеваний.
ЦВЕТООЩУЩЕНИЕЦветоощущение, или способность глаза различать цвета, имеет важное практическое значение, особенно для таких профессий, как водитель, художник и др., которым необходимо наличие цветового зрения. Восприятие цветов обусловлено деятельностью колбочконесущих клеток, находящихся в основном в центральной ямке желтого пятна сетчатки. Количество цветных оттенков, воспринимаемых глазом, очень велико. Однако при смешивании в различных пропорциях трех цветов – красного, зеленого и фиолетового – можно получить все разнообразие цветовых оттенков. Первым о трехкомпонентности цветового зрения высказался великий русский ученый М. В. Ломоносов. Его исследования подтверждены и дополнены работами Юнга и других ученых. Согласно разработанной теории, допускается, что в сетчатке существуют три цветоощущающих компонента, каждый из которых, будучи специфичен для одного цвета, раздражается, но в меньшей степени, и двумя другими указанными цветами. Если у человека выпадает какой-либо цветоощущающий компонент, то нарушается все цветоощущение.
Человек, у которого функционируют все три компонента, считается нормальным трихроматом. Если функционирует два или один компонент, то этот человек называется цветоаномалом. Цветовая аномалия разделяется на цветовую слепоту на красный цвет – протаномалию, на зеленый цвет – дейтераномалию и на синий цвет – тританомалию. -
Исследование цветового зрения проводится при помощи полихроматических таблиц по следующей методике. Если исследование проводится при дневном освещении, обследуемого сажают спиной к окну. При искусственном освещении источник света располагается сзади и слева от обследуемого с таким расчетом, чтобы получить хорошее освещение таблиц. Освещенность при пользовании таблицами должна быть не ниже 200 лк. Медицинская сестра показывает таблицы с расстояния 0,5–1,0 м от исследуемого, держа их в строго вертикальной плоскости на уровне глаз обследуемого. При этом время экспозиции каждой таблицы составляет 5 с. Ответы обследуемого заносятся в специальную карточку для регистрации данных исследований цветоощущения. Оценка ответов производится для каждой таблицы отдельно.
СВЕТООЩУЩЕНИЕСветоощущение, или способность человеческого глаза воспринимать свет и различать степень световой яркости, является важным компонентом зрительной функции.
Эта способность имеет прямое отношение к процессу сумеречного и ночного зрения. Известно, что в темноте в первое время глаза не различают предметов. В дальнейшем происходит приспособление глаз (адаптация) к видению в новых условиях. Темновая адаптация, или способность различать предметы в темноте, важна для шоферов, летчиков, людей других профессий.
В акте светоощущения основная роль принадлежит клеткам сетчатки, в которых концентрируются специальные зрительные вещества. В темноте распад зрительных веществ не происходит так быстро, как на свету, и за счет этого усиливается световая чувствительность. Расстройства темновой адаптации отмечаются при некоторых заболеваниях. У лиц, страдающих гемералопией, или куриной слепотой, резко снижается способность ориентироваться в пространстве при пониженном освещении.
Исследуют светоощущения и темновую адаптацию при помощи специальных приборов – адаптометров. Принцип работы адаптометров основан на известном явлении, которое заключается в том, что в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости цветового спектра от красной к голубой части. Наиболее простой адаптометр представляет собой темную камеру, внутри которой находится цветная таблица из 4 квадратов: зеленого, голубого, желтого и красного. Яркость света, освещающего эту таблицу, постепенно усиливается. По мере наступления темновой адаптации обследуемый различает сначала желтый и голубой квадраты. При нормальном цветовом зрении и нормальной темновой адаптации это время колеблется между 15 и 60 с. Таким образом, о состоянии светоощущения судят по времени, которое требуется исследуемому на темновую адаптацию и различение квадратов таблицы.
БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕПод бинокулярным зрением понимается координированная деятельность обоих глаз, обеспечивающаяся одновременным направлением зрительных осей на объект фиксации, слиянием зрительных изображений, получаемых в каждом глазу, в единый зрительный образ и локализацией этого образа в соответствующем месте пространства.
Благодаря бинокулярному зрению расширяется поле зрения в горизонтальном направлении до 180° (полуокружности) и достигается более четкое восприятие зрительных образов в результате суммирования раздражений. Бинокулярное зрение – это стереоскопическое зрение, позволяющее определить третье измерение или глубину расположения предметов окружающего нас мира.
Бинокулярное зрение особенно необходимо водителям, летчикам и др. Определение бинокулярного зрения проводится на цветовом приборе Белостоцкого – Фридмана. Прибор основан на принципе разделения полей зрения обоих глаз при помощи цветовых фильтров. В приборе два светящихся зеленых отверстия, расположенных по вертикали, между ними расположено отверстие белого цвета. Сбоку от него по горизонтали – отверстие красного цвета. На глаза исследуемого надевают очки с красным и зеленым стеклами. При рассмотрении цветных отверстий приборов через красно-зеленые очки обследуемый при отсутствии бинокулярного зрения видит отверстия только одного цвета (красного или зеленого), а при бинокулярном зрении – обоих.
ПОДБОР КОРРИГИРУЮЩИХ ОЧКОВГлаз имеет свою оптическую систему, в которой основными преломляющими элементами являются роговица и хрусталик, они выполняют роль линзы. Проходя через эти оптически более плотные, чем воздух, среды, свет отклоняется от прямолинейного направления и собирается в фокусе на определенном расстоянии от этих сред на оптической оси глаза. Роговица и хрусталик имеют выпуклую сферическую поверхность. Как известно, выпуклая линза состоит как бы из двух призм, соединенных вместе основаниями. Каждая призма, преломляя падающие на нее лучи, будет отклонять их в сторону основания, т. е. к оптической оси линзы, где и будут собираться в фокусе преломленные лучи.
Преломляющая сила измеряется в диоптриях. За единицу измерения, равную 1 диоптрии (1D), берется преломляющая способность стекла с фокусным расстоянием 1 м. Преломляющая способность обратно пропорциональна фокусному расстоянию.
Различают рефракцию физическую и клиническую. Под физической рефракцией глаза понимается преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. У разных людей рефракция разная. Исследования позволили рассчитать преломляющую силу для усредненного схематического глаза – она равна 58, 64 D.
Надо помнить, что диоптрийная система глаза величина не постоянная. При рассматривании близко расположенных предметов рефракция усиливается, глаз как бы приспосабливается (аккомодирует) к новым условиям зрительного процесса. Отсюда различают рефракцию динамическую (при участии аккомодации) и статическую (когда глаз смотрит вдаль, или как говорят, глаз находится в покое).
Итак, аккомодация – это способность глаза усиливать преломляющую силу своей оптической системы и за счет этого обеспечивать ясное видение на различных расстояниях. В ее основе лежит способность хрусталика изменять свою кривизну. Под влиянием нервных импульсов, возникающих в глазу, в зависимости от расстояния до рассматриваемого предмета происходит сокращение цилиарной мышцы и расслабление волокон цинновой связки, поддерживающей хрусталик. Вследствие своей эластичности хрусталик становится более выпуклым, т. е. его преломляющая сила увеличивается.
Если приближать текст к глазу при закрытом втором глазе, то на определенном близком расстоянии произойдет максимальное напряжение аккомодационного аппарата. При дальнейшем приближении буквы расплывутся, чтение будет невозможно. То наименьшее расстояние, на котором возможно чтение мелкого шрифта при максимальном напряжении аккомодации, называется ближайшей точкой ясного зрения. Точка, с которой оптически установлен глаз при полном покое аккомодации, называется дальнейшей точкой ясного зрения. Лучи, исходящие из этой точки, после преломления оптическими средами глаз фокусируются на сетчатке.
Под клинической рефракцией понимается оптическая установка глаза к дальнейшей точке ясного зрения при полном покое аккомодации. Она характеризуется также не длиной фокусного расстояния, а положением главного фокуса по отношению к сетчатке.
Встречаются три варианта клинической рефракции:
– эмметропия, когда дальнейшая точка ясного зрения находится на бесконечно далеком расстоянии, а главный фокус – на сетчатке. Человек с такой рефракцией хорошо видит далекие и близкие предметы. Соотношение физической рефракции и длины оптической оси глаза соразмерны;
– миопия, или близорукость, – сильная рефракция, когда дальнейшая точка ясного зрения находится на определенном, довольно близком расстоянии от глаза. Например, для близорукости 4,0 D расстояние равно 25 см. Главный фокус параллельных лучей находится впереди сетчатки. Поэтому на сетчатке фокусируется расплывчатый круг. Для человека с такой рефракцией трудно, а чаще всего невозможно видение отдаленных предметов;
– дальнозоркость, или гиперметропия, – слабый тип рефракции. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения является условной и находится за глазом. Она показывает ту степень схождения лучей, которую они должны были бы иметь, чтобы после преломления оптическими средами глаза соединяться на сетчатке. Условной она является потому, что в природе сходящихся лучей нет. Главный фокус в гиперметропическом глазу расположен за сетчаткой. Человек с такой рефракцией чаще испытывает затруднение при рассматривании близких предметов, а зрение вдаль может быть хорошим. Следует отметить, что большинство новорожденных являются гиперметропами (врожденная миопия встречается при пороках развития глазного яблока в целом). Только по мере роста организма и глаза степень гиперметропии или уменьшается, или переходит в эмметропию и миопию.
Умение определять клиническую рефракцию необходимо для подбора корригирующих стекол. Существует два метода определения рефракции: субъективный, основанный на показаниях исследуемого, и объективный, – по регистрации движения тени в области зрачка (скиаскопия). Тень появляется при поворачивании зеркала вокруг горизонтальной или вертикальной оси при исследовании глаза в проходящем свете при помощи офтальмоскопа.
При скиаскопическом методе определения рефракции необходим набор скиаскопических линеек. Для более точного определения статической рефракции глаза проводится объективное скиаскопическое исследование в условиях медикаментозного паралича аккомодации.
Для определения объективной рефракции существуют приборы: рефрактометры и офтальмометры. С их помощью удается провести более точное определение рефракции.
Медицинская сестра сталкивается с субъективным методом определения рефракции. Сначала определяют остроту зрения, затем из глазного набора стекол берут линзу +0,5D и приставляют к глазу. При этом могут быть следующие варианты:
– зрение ухудшилось по сравнению с предыдущим исследованием (можно предположить, что у исследуемого эмметропия или миопия). Приставляют к глазу линзу – 0,5 D (при миопии – улучшение, при эмметропии – без изменения или ухудшение);
– зрение не измелилось или улучшилось (можно предположить гиперметропию). Приставляют более сильные линзы, повышая их силу на 0,25-0,5 D до тех пор, пока линза не ухудшит зрение. Самая сильная линза, еще не ухудшившая зрения, определяет степень гиперметропии и одновременно является коррегирующим стеклом.
При миопии приставляют рассеивающие линзы (со знаком минус), постепенно повышая их силу на 0,25D, пока острота зрения не станет наилучшей. Самая слабая рассеивающая линза, с которой зрение станет наилучшим, определит степень миопии глаза и также будет корригирующим стеклом.
Иногда в одном глазу может быть неодинаковая степень рефракции или разные рефракции в вертикальном или горизонтальном меридианах или в меридианах, расположенных под углом к оптической оси глаза. В таких случаях ясного изображения светящейся точки на сетчатке не будет. Название этого явления – астигматизм, что означает «отсутствие единой фокусной точки».
Для исправления астигматизма служат цилиндрические стекла, т. е. стекла, изменяющие силу оптических сред глаза только в одном меридиане. Нередко подбор таких стекол бывает сложным, требует много времени и проводится специалистами при помощи приборов. В некоторых случаях можно пользоваться и субъективным методом определения астигматизма. Для этого перед глазом в специальной градуированной оправе ставят экран со щелевидным отверстием. Экран вращают до того момента, когда исследуемый покажет наилучшую остроту зрения. Заметив положение меридиана по градусной шкале оправы, определяют рефракцию в данном меридиане при помощи сферических стекол. Далее поворачивают щель на 90° и по тем же правилам определяют рефракцию в перпендикулярном меридиане.
Для исправлений астигматизма надо ликвидировать разницу в рефракции главных меридианов. С этой целью цилиндрическое стекло ставят так, чтобы его ось совпала с направлением того меридиана, рефракцию которого хотят оставить неизменной.
Например, мы определено, что рефракция глаза в вертикальном меридиане миопическая и равна 2,0 D (М 2,0 D), в горизонтальном – М 1,0 D. Ставим цилиндрическое стекло 1,0 D так, чтобы его ось совпала с горизонтальным меридианом. В результате в глазу с такой коррекцией останется миопия 1,0 D, которую можно исправить с помощью простой рассеивающей линзы 1,0 D.
Расстояние между центрами зрачков измеряют при помощи сантиметровой линейки или специального измерителя – лупилометра от наружного лимба роговицы одного глаза до внутреннего лимба другого глаза.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВМетоды применения лекарственных веществ включают промывание, закапывание растворов и суспензий, закладывание мазей, глазных лекарственных пленок в конъюнктивальный мешок, подконъюнктивальные инъекции, введение лекарственных веществ при помощи электрофореза и др.
Более распространенным методом местного лечения является закапывание капель (инстилляция). Больному предлагают посмотреть вверх, оттягивают нижнее веко влажным ватным тампоном, который держат в левой руке. Пипетку держат правой рукой под углом к глазу, чтобы кончик ее не касался ресниц, век или слизистой оболочки глаза. Впускают 1–2 капли лекарственного раствора или суспензии в нижний свод конъюнктивальной полости.
Промывание – это орошение конъюнктивального мешка струей жидкости, оно показано при ожогах глаз, наличии поверхностных инородных тел, отделяемого и т. д.
Промывают из специальной ундинки, резинового баллона или прикладывают к глазу ванночку (небольшой стакан или рюмка с неострыми краями), наполненную лекарственным раствором.
Мази закладывают следующим образом: большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки, кладут стеклянную палочку с мазью на внутреннюю поверхность нижнего века, просят больного закрыть глаз и плавным продольным движением вытягивают палочку.
В мазях обычно вводят плохо растворимые лекарственные вещества.
Для смазывания краев век кусочек стерильной ваты, намотанный на тонкий зонд, смачивают лекарственным раствором и слегка отжимают, затем смазывают ресничный край век.
Субконъюнктивальными инъекциями называют введение лекарственного вещества под конъюнктиву глаза, инъекции проводятся после предварительной анестезии глаза. Таким путем вводят растворы антибиотиков, новокаина, кортизона и других лекарственных средств. Подконъюнктивально вводят 0,2–0,3 мл лекарственного вещества.
Электрофорез лекарственных веществ обеспечивает более длительный, чем при инстилляции капель, контакт лекарственного препарата с патологическим очагом. В офтальмологической практике применяют электрофорез на закрытые веки, ванночковую и эндоназальную методики.
Электрофорез на закрытые веки состоит в следующем: на нижнее веко закладывают ватный тампончик, смоченный лекарственным веществом. Индифферентный электрод представляет собой пластинку из прокатного свинца размером 6х10 см с матерчатой прокладкой. Его помещают на шею сзади и фиксируют эластичным бинтом. Сила тока составляет до 2,0 мА, продолжительность процедуры составляет 10–20 мин.
При ванночковой методике электрод-ванночку наполняют нужным лекарством и фиксируют эластичным бинтом.
При эндоназальной методике электрофореза на концы раздвоенного электрода наматывают вату, смоченную вводимым лекарственным препаратом. Индифферентный электрод располагают так, как и при методике на закрытые веки.
ЗАБОЛЕВАНИЯ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ. ЯЧМЕНЬЭто довольно распространенное заболевание, представляет собой гнойное воспаление сальной железы у края века или в толще. Чаще ячмень образуется у ослабленных людей, страдающих авитаминозом, при охлаждении организма, при попадании стафилококковой инфекции в устье выводного протока сальных желез. Основной симптом заболевания – резкая локальная болезненность ресничного края припухшего, отечного, гиперемированного века.
Следует помнить, что при ячмене нельзя выдавливать гной из гнойного очага, так как инфекция может распространиться по венозной системе орбиты и возникнет опасность тромбоза орбитальных вен и кавернозного синуса.
Лечение ячменя. Инсталляция 20 % раствора сульфацилнатрия или 10 % раствора сульфапиридазиннатрия 3 раза в день, закладывание 1 % тетрациклиновой или эритромициновой мази на ночь. В начальных стадиях – физиотерапия УВЧ.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА (КОНЪЮНКТИВЫ)Наиболее распространенные воспалительные заболевания слизистой оболочки глаз – конъюнктивиты. Заболевания конъюнктивы по частоте занимают одно из первых мест в структуре глазной патологии. Больные с конъюнктивитами составляют 30–50 % от всех больных, обращающихся к окулисту за медицинской помощью на амбулаторном приеме. Этиологические факторы этих заболеваний разнообразны.
Различают следующие формы конъюнктивитов:
1. Бактериальные:
– гнойные (возбудители: золотистый стафилококк, пневмококк, гонококк, палочка Коха-Уикса и др.);
– негнойные (возбудители: диплобацилла Моракса-Аксенфельда, бацилла дифтерии и др.).
2. Вирусные.
3. Аллергические.
4. Конъюнктивиты, вызванные механическими, химическими и физическими факторами.
5. Заболевания конъюнктивы, вызванные агентами группы пситтакоз – венерическая лимфогранулема – трахома (ТРКВ).
6. Другие (в том числе неизвестной этиологии).
По клиническому течению конъюнктивиты могут быть острые и хронические.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ КОНЪЮНКТИВИТОМГлавная цель ухода за такими больными – исключить распространение инфекции среди других лиц. Больного следует обеспечить индивидуальным полотенцем, подушкой, а также пипеткой и склянкой с лекарством. В глазном стационаре при обнаружении больного аденовирусным или эпидемическим геморрагическим конъюнктивитом объявляют карантин, чтобы максимально уменьшить контакт с другими больными.
Перед каждой глазной манипуляцией медицинская сестра обязательно моет руки. Больному конъюнктивитом не рекомендуется производить тонометрию, отменяют также физиотерапевтические процедуры.
Большое значение имеют влажная уборка помещения 2 % раствором хлорамина и обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, хорошая вентиляция.
Больным аллергическим конъюнктивитом в ряде случаев назначают специальные диеты, исключающие раздражающие пищевые аллергены. Ребенку с аллергическим конъюнктивитом не рекомендуется ношение одежды из синтетической ткани.
КАТАРАКТАОсновным изменением хрусталика является нарушение его прозрачности. Помутнение хрусталика называется катарактой. В большинстве случаев катаракта сопровождается понижением зрения, степень которого зависит от расположения помутнения и его интенсивности. При полном помутнении хрусталика зрение резко падает, но сохраняется способность глаза к правильному светоощущению.
Различают две группы катаракт: врожденные и приобретенные.
Врожденные катаракты нередко сочетаются с другими врожденными изменениями глаз – микрофтальмом, аниридией. Возникновение этих катаракт в значительной мере связано с внутриутробными заболеваниями. Здесь особая роль принадлежит вирусным инфекциям. Как правило, врожденные катаракты – заболевания стационарного типа. Наличие у ребенка врожденной слоистой или полной катаракты может сочетаться с косоглазием и нистагмом.
Оперативное вмешательство при слоистых и полных врожденных катарактах рекомендуется в раннем детском возрасте (от 1 года до 2 лет).
Приобретенные катаракты с возрастом прогрессируют. По этиологическому фактору их разделяют на: возрастные, или старческие; осложнения (обусловленные каким-либо заболеванием самого глаза); катаракты, вызванные механическими и химическими повреждениями хрусталика (травматические); лучевые; катаракты при общих страданиях – диабетические, тетанические, дерматогенные и др. Наиболее распространенными являются возрастные, или старческие, катаракты, которые развиваются у людей старше 50 лет.
По степени развития катаракты делят на стадии: начальную, незрелую или набухающую, зрелую или перезрелую. Начальная стадия катаракты характеризуется образованием спицеобразных помутнений под капсулой в передних и задних кортикальных слоях хрусталика. При исследовании в проходящем свете они представляются в виде черных спиц на фоне красного зрачка.
При прогрессировании процесса начинающаяся катаракта переходит во вторую стадию своего развития – незрелую катаракту. В этой стадии помутнения увеличиваются и сливаются друг с другом, закрывая постепенно область зрачка. Передние кортикальные слои хрусталика остаются прозрачными.
Зрелой катаракта считается в том случае, если все кортикальные слои мутнеют, вплоть до передней капсулы хрусталика. При этом предметное зрение утрачивается полностью.
Иногда при незрелой или зрелой катаракте происходит увеличение объема хрусталика (набухающая катаракта), становится мельче передняя камера, повышается внутриглазное давление. В таких случаях показана операция.
Медицинская сестра следит, чтобы больные с катарактой постоянно находились под наблюдением окулиста, и систематически измеряет у них внутриглазное давление.
Перезрелая стадия катаракты характеризуется дальнейшими изменениями. Хрусталик уменьшается в объеме и сморщивается, мутные кортикальные массы становятся плотными, а в капсуле хрусталика откладывается холестерин и известь. Кортикальное вещество хрусталика разжижается и превращается в жидкость подобную на молоко, в которой плотное ядро хрусталика в силу тяжести опускается книзу.
В начальной стадии катаракты показаны витаминотерапия, инстилляции вицеина 3 раза в день, в зрелой стадии – экстракция катаракты. Экстракция катаракты показана также в случаях значительного понижения зрения на оба глаза (ниже 0,1) и при незрелых катарактах.
ГЛАУКОМАНазвание заболевания объясняется тем, что во время острого приступа заболевания зрачок кажется желтовато-зеленоватым. Еще в древности было замечено, если глаз приобретает цвет морской волны, то ему угрожает слепота. Отсюда и народное название заболевания – «зеленая вода».
Глаукома – это тяжелое и распространенное заболевание среди населения старше 40 лет, в детском и юношеском возрасте встречается сравнительно редко. Глаукома характеризуется следующими основными симптомами: постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, развитием типичных дефектов поля зрения и атрофии диска зрительного нерва.
Наружные оболочки глаза (склера, роговица) образуют замкнутое пространство, содержимое которого представляют внутренние оболочки с богатой разветвленной сетью кровеносных сосудов. Продукция их – водянистая влага, заполняющая в нормальных условиях переднюю и заднюю камеры.
Отток внутриглазной жидкости происходит через дренажную систему глаза: угол передней камеры и структуры, которые ограничивают его.
Внутриглазным давлением называют давление внутриглазной жидкости на стенки глаза. Оно характеризует напряжение глаза, или его тонус. Величина внутриглазного давления определяется рядом непостоянных факторов: степенью эластичности стенок глазного яблока и объемом его содержимого, зависящим от кровенаполнения внутриглазных сосудов, продукции и оттока водянистой влаги, а также обменных и других процессов. Поэтому нормальный диапазон величины внутриглазного давления у разных людей неодинаков и находится в пределах 18–26 мм рт. ст. Но и у одного человека внутриглазное давление не остается постоянным, в течение суток наблюдаются его колебания в пределах 2–4 мм рт. ст. При заболевании глаукомой величина внутриглазного давления повышается и увеличивается размах колебаний в течение суток.
Указанные цифры так называемого тонометрического внутриглазного давления фактически выше истинных значений. Определение истинного внутриглазного давления может быть осуществлено только на животных, так как при этом нарушается целостность стенки глаза, и его полость соединяется с манометром.
В клинических условиях о величине внутриглазного давления судят косвенно по сопротивлению глаза к вдавливанию или сплющиванию. Чем больше внутриглазное давление, тем труднее произвести сплющивание. На этом принципе построено обычно производимое медицинской сестрой в поликлинических условиях измерение внутриглазного давления при помощи тонометра Маклакова, который состоит из металлического полого цилиндра, заканчивающегося площадками из молочно-белого стекла диаметром 1 см, и поддерживающей рукоятки. Внутри цилиндра находится подвижной шарик из свинца (для придания прибору большей устойчивости). Масса цилиндра вместе с грузом 10 г. В наборе имеются цилиндры массой 5 г, 7,5 г, 15 г.
Измерение внутриглазного давления . Исследуемого укладывают на кушетку на спину. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,5 % раствор дикаина для анестезии роговицы. Площадки цилиндра смазывают тонким слоем краски. Спустя 3–5 мин с момента закапывания дикаина производят измерение внутриглазного давления. Больному предлагают смотреть прямо перед собой. Фиксируя взгляд на кончике указательного пальца, ставят на центр роговицы тонометр. Петлю рукоятки, поддерживающую прибор, опускают до половины высоты цилиндра (в этот момент прибор своей тяжестью давит на роговицу и сплющивает ее). Затем поднимают петлю в исходное положение и снимают прибор с роговицы. Краска остается, с площадки тонометра она переходит на роговую оболочку, где произошло сплющивание. Диаметр площадки сплющивания при постоянной массе цилиндра соответствует определенному внутриглазному давлению в миллиметрах ртутного столба. Чтобы определить диаметр диска сплющивания, делают диск площадки на хорошей писчей бумаге, смоченной спиртом. По диаметру оттиска рассчитывают величину внутриглазного давления с помощью линейки, которую предложил Б.Л. Поляк.
Лечение первичной глаукомы . Основная задача – ликвидировать нарушение внутриглазного давления. Для этого назначают инстилляции 1–2% раствора пилокарпина или закладывание 2 % мази. Нередко применение пилокарпина сочетают с препаратами антихолинэстеразного действия: 0,25 % раствором физостигмина салицилата, 0,02 % раствором фосфакола, 0,005 % раствором армина и др. Следует учитывать, что длительное использование препаратов антихолинэстеразного действия может способствовать развитию катаракты. Частота применения указанных препаратов зависит от формы, стадии и степени компенсации глаукомы.
При непереносимости пилокарпина его можно заменить 3 % раствором карбохолина или 2 % раствором ацеклидина. Проводится также терапия, направленная на улучшение трофических процессов, кровообращения и т. д. (никотиновая кислота, витамин РР, витамины группы В, метионин, липокаин, АТФ и др.).
Если медикаментозная терапия неэффективна или недостаточна, прибегают к хирургическому лечению.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬПри ранениях или тупых травмах придатков глаза возможны повреждения век различной степени – от маленьких разрезов до полного размозжения тканей, кровоизлияния в толщу век, подкожная эмфизема (наличие воздуха в толще век), повреждения слезной железы и слезоотводящих путей.
Раны века могут быть сквозные и несквозные. При расположении параллельно глазной щели они мало зияют, при перпендикулярном расположении раны век зияют широко, особенно при разрыве всей толщи края век. В слезные точки иногда попадают ресницы или другие инородные тела (волоски, мелкие насекомые и т. д.), которые торчат из верхней или нижней слезной точки и вызывают раздражение конъюнктивы и роговицы.
Инородные тела конъюнктивы век – это обычно мелкие песчинки, кусочки угля, камня, металла и т. д. Чаще всего инородные тела располагаются под верхним веком, поэтому при ощущении «песчинки в глазу», сопровождающемся светобоязнью, слезотечением, раздражением глаза, необходимо тщательно обследовать конъюнктиву верхнего века.
Ожоги различают химические, термические и лучевые, а также 4 степени ожогов век и конъюнктивы.
При ожогах I степени (легкие) наблюдаются гиперемия и припухлость кожи век и гиперемия конъюнктивы век.
При ожогах II степени (средние) наблюдаются образование пузырей на коже век и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легко снимаемых беловатых пленок.
Ожоги III и IV степени (тяжелые) сопровождаю тяжелыми изменениями век и конъюнктивы с некрозом и обугливанием тканей.
При ожогах гашеной и негашеной известью частички ее нередко внедряются в конъюнктиву век и глазного яблока.
Для ожогов анилиновым карандашом характерны окрашивание конъюнктивы в фиолетовый цвет и некроз, вследствие чего могут образоваться глубокие язвы.
Неотложная помощь при повреждениях придаточного аппарата глаза . При ранении век кожу обрабатывают бриллиантовым зеленым или йодной настойкой, удаляют поверхностные инородные тела и промывают рану перекисью водорода, накладывают асептическую повязку. Вводят противостолбнячную сыворотку и больного направляют в глазной стационар.
При повреждениях век необходима ранняя хирургическая обработка (в течение первых 24 ч после ранения), которая при легких ранениях (поверхностные, несквозные раны) может быть проведена в амбулаторных условиях, а в более тяжелых случаях пострадавший нуждается в госпитализации.
При тупых травмах век, сопровождающихся эмфиземой и гематомой, пострадавшему необходимо сделать рентгенографию черепа для исключения переломов костей черепа.
Инородные тела конъюнктивы удаляют ватным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути, после предварительной анестезии.
Если удалить соринку ватным тампоном не удается, пользуются иглой для удаления инородных тел или желобоватым долотом. В конъюнктивальный мешок закапывают 10 % раствор сульфапиридазиннатрия или закладывают 1 % синтомициновую эмульсию.
При ожогах удаление химических веществ производят путем обильного и длительного промывания (в течение 10–15 мин) водой. После промывания водой рекомендуется промыть глаза 2 % раствором гидрокарбоната натрия (соды) при кислотных ожогах или 2 % раствором борной кислоты при щелочных ожогах. Затем закапывают 30 % раствор сульфацила или закладывают 2 % синтомициновую эмульсию для профилактики развития инфекции. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Центральное или форменное зрение осуществляется наиболее высокодифференцированной областью сетчатки — центральной ямкой желтого пятна, где сосредоточены только колбочки. Центральное зрение измеряется остротой зрения. Исследование остроты зрения очень важно для суждения о состоянии зрительного аппарата человека, о динамике патологического процесса. Под остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза. При исследовании остроты зрения определяется минимальный угол, под которым могут быть раздельно восприняты два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. На основании многочисленных исследований и измерений установлено, что нормальный глаз человека может раздельно воспринять два раздражения под углом зрения в одну минуту. Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения. Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина колбочки в 0,004 мм, приблизительно равная поперечнику одной колбочки в центральной ямке желтого пятна. Для раздельного восприятия двух точек глазом, оптически правильно устроенным, необходимо чтобы на сетчатке между изображениями этих точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, которая не раздражается совсем и находится в покое. Если же изображения точек упадут на смежные колбочки, то эти изображения сольются и раздельного восприятия не получится. Острота зрения одного глаза, могущего воспринимать раздельно точки, дающие на сетчатке изображения под углом в одну минуту, считается нормальной остротой зрения, равной единице (1,0). Есть люди, у которых острота зрения выше этой величины и равна 1,5-2,0 единицам и больше. При остроте зрения выше единицы минимальный угол зрения меньше одной минуты. Самая высокая острота зрения обеспечивается центральной ямкой сетчатки.
Уже на расстоянии 10 градусов от нее острота зрения в 5 раз меньше.
Для исследования остроты зрения предложены различные таблицы с расположенными на них буквами или знаками различной величины. Впервые специальные таблицы предложил в 1862 году Снеллен. На принципе Снеллена строились все последующие таблицы. В настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Сивцева и Головина (рис. 10 см. в Приложении). Таблицы состоят из 12 рядов букв. Каждая из букв в целом видна с определенного расстояния под углом в 5", а каждый штрих буквы под углом зрения в 1". Первый ряд таблицы виден при нормальной остроте зрения равной 1,0 с расстояния 50 м, буквы десятого ряда — с расстояния 5 м. Исследование остроты зрения проводится с расстояния 5 м и для каждого глаза отдельно. Справа в таблице стоит цифра, указывающая остроту зрения при проверке с расстояния 5 м, а слева — цифра, указывающая расстояние, с которого этот ряд должен видеть исследуемый при нормальной остроте зрения.
Острота зрения может быть вычислена по формуле Снеллена: V = d/D, где V (Visus) — острота зрения, d — расстояние, с которого видит больной, D — расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда на таблице. Если исследуемый читает буквы 10 ряда с расстояния 5 м, то Visus = 5/5 = 1,0. Если же он читает только первую строчку таблицы, то Visus = 5/50 = 0,1 и т.д. Если острота зрения ниже 0,1, т.е. больной не видит первую строчку таблицы, то можно больного подводить к таблице, пока он не увидит первую строчку, и затем остроту зрения определить с помощью формулы Снеллена.
На практике пользуются показом раздвинутых пальцев врача, учитывая что толщина пальца приблизительно равна ширине штриха первого ряда таблицы, т.е. не больного подводят к таблице, а врач подходит к больному, показывая раздвинутые пальцы или оптотипы Поляка. И также как в первом случае, остроту зрения рассчитывают по формуле. Если больной считает пальцы с расстояния 1 м, то его острота зрения равна 1:50 = 0,02, если с расстояния двух метров, то 2:50 = 0,04 и т.д. Если больной считает пальцы на расстоянии меньше 50 см, то острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 40 см, 30 см, 20 см, 10 см, счету пальцев у лица. Если отсутствует даже такое минимальное форменное зрение, а сохраняется способность отличать свет от тьмы, зрение обозначается как бесконечно малое зрение — светоощущение (1/∞). При светоощущении с правильной проекцией света Visus = 1/∞ proectia lucis certa. Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то острота зрения расценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается Visus = 1/∞ pr. l. incerta. При отсутствии даже светоощущения, зрение равно нулю и обозначается так: Visus = 0.
Правильность проекции света определяется при помощи источника света и зеркала офтальмоскопа. Больной садится, как при исследовании глаза методом проходящего света и в глаз, который проверяют, направляется с разных сторон пучок света, который отражается от зеркала офтальмоскопа. Если функции сетчатки и зрительного нерва сохранились на всем протяжении, то больной говорит точно, с какой стороны на глаз направлен свет (сверху, снизу, справа, слева). Определение наличия светоощущения и состояния проекции света очень важно для решения вопроса о целесообразности некоторых видов оперативного лечения. Если, например, при помутнении роговицы и хрусталика зрение равно правильному светоощущению, это указывает, что сохранены функции зрительного аппарата и можно рассчитывать на успех операции.
Зрение равное нулю свидетельствует об абсолютной слепоте. Более точно состояние сетчатки и зрительного нерва можно определить с помощью электрофизиологических методов исследования.
Для определения остроты зрения у детей служат детские таблицы, принцип построения которых такой же, как и для взрослых. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. При проверке остроты зрения детям школьного возраста, также как и взрослым, буквы в таблице Сивцева и Головина показывают, начиная с самых нижних строк. При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам — у большинства 0,8-1,0.
На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Надо знать, что зрачок у новорожденных узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На 2-3-й неделе — по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах.
Кроме того, в этом возрасте появляется рефлекс смыкания век в ответ на быстрое приближение к его лицу какого-либо предмета.
Количественно определить остроту зрения и в более позднем возрасте почти невозможно. В первые годы жизни об остроте зрения судят по тому, с какого расстояния он узнает окружающих людей, игрушки. В возрасте 3, а у умственно хорошо развитых детей и 2 лет, часто можно определить остроту зрения по детским таблицам. Таблицы чрезвычайно разнообразны по своему содержанию. В России довольно широкое распространение получили таблицы Алейниковой П.Г., Орловой Е.М. с картинками и таблицы с оптотипами кольцами Ландольта и Пфлюгера. При исследовании зрения у детей от врача требуется большое терпение, повторное или многократное исследование.
ЗРЕНИЕ- процесс восприятия животным организмом предметов внешнего мира при помощи органа зрения - глаза. В основе этих восприятий лежит действие на глаз света, отражаемого или излучаемого предметами внешнего мира. Сущность зрения сводится к следующему: лучи света, идущие в глаз от предметов внешнего мира, пройдя через прозрачные среды глаза (роговую оболочку, хрусталик, стекловидное тело) и преломившись в них, падают на светочувствительную оболочку глаза - сетчатую оболочку, и вызывают в ее клетках - палочках и колбочках фотохимическую реакцию (распад в этих клетках светочувствительных веществ), в результате которой световая энергия превращается в нервное возбуждение. Это возбуждение в виде ритмических нервных импульсов передается из сетчатой оболочки по проводящим путям (зрительный нерв) в зрительные центры затылочной и других частей коры головного мозга, где световые раздражения воспринимаются в виде определенных образов. Колбочки являются элементами дневного зрения, палочки же - элементами сумеречного или ночного зрения. Такое двойственное зрение обеспечивает глазу огромную широту (диапазон) восприятия света - от едва мерцающего вдали до света, идущего от таких могучих его источников, как солнце. Вся сетчатая оболочка способна воспринимать форму предметов (форменное зрение). Однако это восприятие неодинаково на различных ее участках. Форменное зрение главным образом присуще той части сетчатой оболочки, которая находите» у заднего полюса глаза и называется «желтым пятном»; имеющейся в центре желтого пятна «центральной ямке», состоящей только из колбочек, присуще наивысшее форменное зрение - центральное зрение. Остальным периферическим частям сетчатой оболочки присуще менее четкое зрение, которое носит название периферического зрения. Поэтому всякий раз, когда необходимо получить точное и ясное изображение предметов внешнего мира, глаз устанавливается в таком положении, чтобы лучи света от этих предметов соединились бы в желтом пятне. Центральное зрение обеспечивает возможность рассматривать тонкие детали предметов, периферическое же - возможность ориентироваться в пространстве.
У различных людей, как известно, имеется различная острота зрения, что зависит как от свойств элементов желтого пятна, так и от ряда других причин. Остротой зрения называют способность глаза различать две точки при минимальном расстоянии между ними (или «минимальном угле» зрения). Для исследования остроты зрения служат специальные таблицы. Для того чтобы выяснить состояние периферического зрения, необходимого для ориентировки в пространстве, исследуется на специальном аппарате (периметре) поле зрения, то есть все то пространство, которое видно неподвижно стоящему глазу.
Орган зрения человека способен воспринимать также цвет предметов (о нарушениях цветоощущения см. ), различные яркости света (свето-ощущение), сливать изображения, получаемые па сетчатых оболочках обоих глаз, в одно изображение (см. [[Бинокулярное зрение]] ); наконец, будучи подвижным, глаз может охватывать значительные пространства (поле взора). Среди прочих органов чувств орган зрения, несомненно, является главнейшим органом познания внешнего мира; вооружая нас точными знаниями об окружающей природе, зрение увеличивает нашу власть над ней.
■ Общая характеристика зрения
■ Центральное зрение
Острота зрения
Цветоощущение
■ Периферийное зрение
Поле зрения
Светоощущение и адаптация
■ Бинокулярное зрение
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗРЕНИЯ
Зрение - сложный акт, направленный на получение информации о величине, форме и цвете окружающих предметов, а также их взаиморасположении и расстояниях между ними. До 90% сенсорной информации мозг получает благодаря зрению.
Зрение состоит из нескольких последовательных процессов.
Отраженные от окружающих предметов лучи света фокусируются оптической системой глаза на сетчатку.
Фоторецепторы сетчатки трансформируют световую энергию в нервный импульс благодаря вовлечению зрительных пигментов в фотохимические реакции. Зрительный пигмент, содержащийся в палочках, называют родопсином, в колбочках - йодопсином. Под воздействием света на родопсин входящие в его состав молекулы ретиналя (альдегида витамина A) подвергаются фотоизомеризации, вследствие чего и возникает нервный импульс. По мере расходования зрительные пигменты ресинтезируются.
Нервный импульс от сетчатки поступает по проводящим путям в корковые отделы зрительного анализатора. Головной мозг в результате синтеза изображений от обеих сетчаток создает идеальный образ увиденного.
Физиологический раздражитель для глаза - световое излучение (электромагнитные волны длиной 380-760 нм). Морфологическим субстратом зрительных функций служат фоторецепторы сетчатки: количество палочек в сетчатке составляет около 120 миллионов, а
колбочек - около 7 миллионов. Наиболее плотно колбочки расположены в центральной ямке макулярной области, в то время как палочек здесь нет. Дальше от центра плотность колбочек постепенно умень- шается. Плотность палочек максимальна в кольце вокруг фовеолы, по мере приближения к периферии их количество также уменьшается. Функциональные отличия палочек и колбочек следующие:
Палочки высокочувствительны к очень слабому свету, но не способны передавать ощущение цветности. Они отвечают за периферическое зрение (название обусловлено локализацией палочек), которое характеризуется полем зрения и светоощущением.
Колбочки функционируют при хорошем освещении и способны дифференцировать цвета. Они обеспечивают центральное зрение (название связано с их преимущественным расположением в центральной области сетчатки), которое характеризуется остротой зрения и цветоощущением.
Виды функциональной способности глаза
Дневное, или фотопическое, зрение (греч. photos - свет и opsis - зрение) обеспечивают колбочки при большой интенсивности освещения; характеризуется высокой остротой зрения и способностью глаза различать цвета (проявление центрального зрения).
Сумеречное, или мезопическое зрение (греч. mesos - средний, промежуточный) возникает при слабой степени освещенности и преимущественном раздражении палочек. Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов.
Ночное, или скотопическое зрение (греч. skotos - темнота) возникает при раздражении палочек пороговым и надпороговым уровнем света. При этом человек способен лишь различать свет и темноту.
Сумеречное и ночное зрение преимущественно обеспечивают палочки (проявление периферического зрения); оно служит для ори- ентации в пространстве.
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ
Колбочки, расположенные в центральной части сетчатки, обеспечивают центральное форменное зрение и цветоощущение. Центральное форменное зрение - способность различать форму и детали рассматриваемого предмета благодаря остроте зрения.
Острота зрения
Острота зрения (visus) - способность глаза воспринимать две точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга, как отдельные.
Минимальное расстояние, при котором две точки будут видны раздельно, зависит от анатомо-физиологических свойств сетчатки. Если изображения двух точек попадают на две соседние колбочки, то они сольются в короткую линию. Две точки будут восприниматься раздельно, если их изображения на сетчатке (две возбужденные колбочки) будут разделены одной невозбужденной колбочкой. Таким образом, диаметр колбочки определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем больше острота зрения (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Схематическое изображение угла зрения
Угол, образованный крайними точками рассматриваемого предмета и узловой точкой глаза (находится у заднего полюса хрусталика), называют углом зрения. Угол зрения -универсальная основа для выражения остроты зрения. Предел чувствительности глаза большинства людей в норме равен 1 (1 угловой минуте).
В том случае, если глаз видит раздельно две точки, угол между которыми составляет не менее 1 , остроту зрения считают нормальной и определяют ее равной одной единице. Некоторые люди имеют остроту зрения 2 единицы и более.
С возрастом острота зрения меняется. Предметное зрение появляется в возрасте 2-3 мес. Острота зрения у детей в возрасте 4 мес составляет около 0,01. К году острота зрения достигает 0,1-0,3. Острота зрения, равная 1,0 формируется к 5-15 годам.
Определение остроты зрения
Для определения остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или знаки (для детей используют рисунки - машинка, елочка и др.) различной величины. Эти знаки называют
оптотипами. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, составляющих угол в 1" , тогда как весь оптотип соответствует углу в 5 "с расстояния 5 м. (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Принцип построения оптотипа Снеллена
У маленьких детей остроту зрения определяют ориентировочно, оценивая фиксацию ярких предметов различной величины. Начиная с трех лет остроту зрения у детей оценивают с помощью специальных таблиц.
В нашей стране наибольшее распространение получила таблица Головина-Сивцева (рис. 3.3), которую помещают в аппарат Рота - ящик с зеркальными стенками, обеспечивающий равномерное освещение таблицы. Таблица состоит из 12 строк.
Рис. 3.3. Таблица Головина-Сивцева: а) взрослая; б) детская
Пациент садится на расстоянии 5 м от таблицы. Исследование каждого глаза проводят отдельно. Второй глаз закрывают щитком. Сначала обследуют правый (ОD - oculusdexter), затем левый (OS - oculussinister) глаз. При одинаковой остроте зрения обоих глаз используют обозначение OU (oculiutriusque).
Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Сначала показывают знаки из десятой строки. Если пациент их не видит, дальнейшее обследование проводят с первой строки, постепенно предъявляя знаки следующих строк (2-й, 3-й и т.д.). Остроту зрения характеризуют оптотипы наименьшего размера, которые исследуемый различает.
Для расчета остроты зрения используют формулу Снеллена: visus = d/D, где d - расстояние, с которого пациент читает данную строку таблицы, а D - расстояние, с которого читает данную строку человек с остротой зрения 1,0 (это расстояние указано слева от каждой строки).
Например, если обследуемый правым глазом с расстояния 5 м различает знаки второго ряда (D = 25 м), а левым глазом различает знаки пятого ряда (D = 10 м), то
visus OD = 5/25 = 0,2
visus OS = 5/10 = 0,5
Для удобства справа от каждой строки указана острота зрения, соответствующая чтению данных оптотипов с расстояния 5 м. Верхняя строка соответствует остроте зрения 0,1, каждая последующая - увеличению остроты зрения на 0,1, и десятая строка соответствует остроте зрения 1,0. В последних двух строках этот принцип нарушается: одиннадцатая строка соответствует остроте зрения 1,5, а двенадцатая - 2,0.
При остроте зрения менее 0,1 следует подвести пациента на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки верхней строки (D = 50 м). Затем остроту зрения также рассчитывают по формуле Снеллена.
Если пациент не различает знаки первой строки с расстояния 50 см (т.е. острота зрения ниже 0,01), то остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он может сосчитать раздвинутые пальцы руки врача.
Пример: visus = счет пальцев с расстояния 15 см.
Самая низкая острота зрения - способность глаза отличать свет от темноты. В этом случае исследование проводят в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (perceptiolucis). В данном случае остроту зрения обозначают следующим образом: visus = 1/??:
Направляя на глаз пучок света с разных сторон (сверху, снизу, справа, слева), проверяют способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Если обследуемый правильно определяет направление света, то острота зрения равна светоощущению с правильной проекцией света (visus = 1/?? proectio lucis certa, или visus = 1/?? p.l.c.);
Если обследуемый неправильно определяет направление света хотя бы с одной стороны, то острота зрения равна светоощущению с неправильной проекцией света (visus = 1/?? proectio lucis incerta, или visus = 1/??p.l.incerta).
В том случае когда больной не способен отличить свет от темноты, то его острота зрения равна нулю (visus = 0).
Острота зрения - важная зрительная функция для определения профессиональной пригодности и групп инвалидности. У маленьких детей или при проведении экспертизы для объективного определения остроты зрения используют фиксацию нистагмоидных движений глазного яблока, которые возникают при рассматривании движущихся объектов.
Цветоощущение
Острота зрения основывается на способности воспринимать ощущение белого цвета. Поэтому употребляемые для определения остроты зрения таблицы представляют изображение черных знаков на белом фоне. Однако не менее важная функция - способность видеть окружающий мир в цвете.
Вся световая часть электромагнитных волн создает цветовую гамму с постепенным переходом от красного до фиолетового (цве- товой спектр). В цветовом спектре принято выделять семь главных цветов: красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый, из них приято выделять три основных цвета (красный, зеленый и фиолетовый), при смешении которых в разных пропорциях можно получить все остальные цвета.
Способность глаза воспринимать всю цветовую гамму только на основе трех основных цветов была открыта И. Ньютоном и М.М. Ломоносо-
вым. Т. Юнг предложил трехкомпонентную теорию цветового зрения, согласно которой сетчатка воспринимает цвета благодаря наличию в ней трех анатомических компонентов: одного - для восприятия красного цвета, другого - для зеленого и третьего - для фиолетового. Однако эта теория не могла объяснить, почему при выпадении одного из компонентов (красного, зеленого или фиолетового) страдает восприятие остальных цветов. Г. Гельмгольц развил теорию трехкомпонентного цветового
зрения. Он указал, что каждый компонент, будучи специфичен для одного цвета, вместе с тем раздражается и остальными цветами, но в меньшей степени, т.е. каждый цвет образуется всеми тремя ком- понентами. Цвет воспринимают колбочки. Нейрофизиологи подтвердили наличие в сетчатке трех типов колбочек (рис. 3.4). Каждый цвет характеризуется тремя качествами: тоном, насыщенностью и яркостью.
Тон - основной признак цвета, зависящий от длины волны светового излучения. Тон эквивалентен цвету.
Насыщенность цвета определяется долей основного тона среди примесей другого цвета.
Яркость или светлота определяется степенью близости к белому цвету (степень разведения белым цветом).
В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения восприятие всех трех цветов называется нормальной трихромазией, а люди, их воспринимающие, - нормальными трихроматами.
Рис. 3.4. Схема трехкомпонентного цветового зрения
Исследование цветового зрения
Для оценки цветоощущения применяют специальные таблицы (наиболее часто - полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина) и спектральные приборы - аномалоскопы.
Исследование цветоощущения с помощью таблиц. При создании цветных таблиц используют принцип уравнивания яркости и насыщенности цвета. В предъявляемых тестах нанесены кружки основного и дополнительного цветов. Используя различную яркость и насыщенность основного цвета, составляют различные фигуры или цифры, которые легко различают нормальные трихроматы. Люди,
имеющие различные расстройства цветоощущения, не способны их различить. В то же время в тестах имеются таблицы, которые содержат скрытые фигуры, различаемые только лицами с нарушениями цветоощущения (рис. 3.5).
Методика исследования цветового зрения по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина следующая. Обследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света). Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк. Таблицы предъявляют с расстояния 1 м, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 с, но не более 10 с. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.
Оценка результатов.
Все таблицы (27) основной серии названы правильно - у обследуемого нормальная трихромазия.
Неправильно названы таблицы в количестве от 1 до 12 - аномальная трихромазия.
Неправильно названы более 12 таблиц - дихромазия.
Для точного определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина.
Исследование цветоощущения с помощью аномалоскопов. Методика исследования цветового зрения с помощью спектральных приборов заключается в следующем: обследуемый сравнивает два поля, одно из которых постоянно освещают желтым цветом, другое - красным и зеленым. Смешивая красный и зеленый цвета, пациент должен получить желтый цвет, который по тону и яркости соответствует контролю.
Нарушение цветового зрения
Расстройства цветоощущения могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные нарушения цветового зрения обычно двухсторонние, а приобретенные - односторонние. В отличие от
Рис. 3.5. Таблицы из набора полихроматических таблиц Рабкина
приобретенных, при врожденных расстройствах отсутствуют изменения других зрительных функций, и заболевание не прогрессирует. Приобретенные расстройства возникают при заболеваниях сетчат- ки, зрительного нерва и центральной нервной системы, в то время как врожденные обусловлены мутациями генов, кодирующих белки рецепторного аппарата колбочек. Виды нарушений цветового зрения.
Цветоаномалия, или аномальная трихромазия - аномальное восприятие цветов, составляет около 70% среди врожденных расстройств цветоощущения. Основные цвета в зависимости от порядка расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими цифрами: красный - первый (protos), зеленый - второй (deuteros), синий - третий (tritos). Аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого - дейтераномалией, синего - тританомалией.
Дихромазия - восприятие только двух цветов. Различают три основных типа дихромазии:
Протанопия - выпадение восприятия красной части спектра;
Дейтеранопия - выпадение восприятия зеленой части спектра;
Тританопия - выпадение восприятия фиолетовой части спектра.
Монохромазия - восприятие только одного цвета, встречается исключительно редко и сочетается с низкой остротой зрения.
К приобретенным расстройствам цветоощущения относят также видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают эритропсию (красный), ксантопсию (желтый), хлоропсию (зеленый) и цианопсию (синий). Цианопсия и эритропсия нередко развиваются после удаления хрусталика, ксантопсия и хлоропсия - при отравлениях и интоксикациях, в том числе лекарственными средствами.
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ
Палочки и расположенные на периферии колбочки отвечают за периферическое зрение, которое характеризуется полем зрения и светоощущением.
Острота периферического зрения во много раз меньше, чем центрального, что связано с уменьшением плотности расположения колбочек по направлению к периферическим отделам сетчатки. Хотя
очертание предметов, воспринимаемое периферией сетчатки весьма неотчетливо, но и этого вполне достаточно для ориентации в пространстве. Периферическое зрение особенно восприимчиво к дви- жению, что позволяет быстро замечать и адекватно реагировать на возможную опасность.
Поле зрения
Поле зрения - пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.
Исследование поля зрения
Существует три метода исследования поля зрения: ориентировочный способ, кампиметрия и периметрия.
Ориентировочный метод исследования поля зрения. Врач садится напротив пациента на расстоянии 50-60 см. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач - свой правый глаз. Правым глазом пациент фиксирует находящийся против него левый глаз врача. Врач перемещает объект (пальцы свободной руки) от периферии к центру на середину расстояния между врачом и пациентом до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон, а также в промежуточных радиусах. Затем аналогичным образом обследуют левый глаз.
При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном служит поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения. Если пациент заметил появление объекта в каком-то радиусе позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Исчезновение объекта в поле зрения больного на каком-то участке указывает на наличие скотомы.
Кампиметрия. Кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности с помощью специальных приборов (кампиметров). Кампиметрию применяют только для исследования участ- ков поля зрения в пределах до 30-40? от центра в целях определения величины слепого пятна, центральных и парацентральных скотом.
Для кампиметрии используют черную матовую доску или экран из черной материи размером 1x1 или 2x2 м. Расстояние от исследуе-
мого до экрана - 1 м, освещенность экрана - 75-300 лк. Используют белые объекты диаметром 1-5 мм, наклеенные на конец плоской черной палочки длиной 50-70 см.
При кампиметрии необходимы правильное положение головы (без наклона) на подставке для подбородка и точная фиксация пациентом метки в центре кампиметра; второй глаз больного закрывают. Врач постепенно передвигает объект по радиусам (начиная с горизонтального со стороны расположения слепого пятна) от наружной части кампиметра к центру. Пациент сообщает об исчезновении объекта. Более детальным исследованием соответствующего участка поля зрения определяют границы скотомы и отмечают результаты на специальной схеме. Размеры скотом, а также их расстояние от точки фиксации выражают в угловых градусах.
Периметрия. Периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности с помощью специальных приборов (периметров), имеющих вид дуги или полусферы. Различают кинетическую периметрию (с движущимся объектом) и статическую периметрию (с неподвижным объектом переменной яркости). В настоящее
Рис. 3.6. Измерение поля зрения на периметре
время для проведения статической периметрии используют автоматические периметры (рис. 3.6).
Кинетическая периметрия. Широко распространен недорогой периметр Ферстера. Это дуга 180?, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления - от 0? в центре до 90? на периферии. Для определения наружных границ поля зрения используют белые объекты диаметром 5 мм, для выявления скотом - белые объекты диаметром 1 мм.
Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги периметра дневным светом должна быть не менее 160 лк), подбородок и лоб размещает на специальной подставке и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги. Второй глаз пациента закрывают. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная
граница поля зрения для данного радиуса. Определение наружных границ поля зрения проводят по 8 (через 45?) или по 12 (через 30?) радиусам. Необходимо в каждом меридиане проводить тест-объект до центра, чтобы убедиться в сохранности зрительных функций на всем протяжении поля зрения.
В норме средние границы поля зрения для белого цвета по 8 радиусам следующие: кнутри - 60?, сверху кнутри - 55?, сверху - 55?, сверху кнаружи - 70?, снаружи - 90?, снизу кнаружи - 90?, снизу - 65?, снизу кнутри - 50? (рис. 3.7).
Более информативна периметрия с использованием цветных объектов, так как изменения в цветном поле зрения развиваются раньше. Границей поля зрения для данного цвета считают то положение объекта, где испытуемый правильно распознал его цвет. Обычно используют синий, красный и зеленый цвета. Ближе всего к границам поля зрения на белый цвет оказывается синий, далее следует красный, а ближе к установочной точке - зеленый (рис. 3.7).
270
Рис. 3.7. Нормальные периферические границы поля зрения на белый и хроматические цвета
Статическая периметрия, в отличие от кинетической, позволяет выяснить также форму и степень дефекта поля зрения.
Изменения поля зрения
Изменения полей зрения происходят при патологических процессах в различных отделах зрительного анализатора. Выявление харак- терных особенностей дефектов поля зрения позволяет проводить топическую диагностику.
Односторонние изменения поля зрения (только в одном глазу на стороне поражения) обусловлены повреждением сетчатки или зрительного нерва.
Двусторонние изменения поля зрения выявляют при локализации патологического процесса в хиазме и выше.
Выделяют три вида изменений поля зрения:
Очаговые дефекты в поле зрения (скотомы);
Сужения периферических границ поля зрения;
Выпадение половин поля зрения (гемианопсии).
Скотома - очаговый дефект в поле зрения, не связанный с его периферическими границами. Скотомы классифицируют по характеру, интенсивности поражения, форме и локализации.
По интенсивности поражения выделяют абсолютные и относительные скотомы.
Абсолютная скотома - дефект, в пределах которого полностью выпадает зрительная функция.
Относительная скотома характеризуется понижением восприятия в области дефекта.
По характеру выделяют положительные, отрицательные, а также мерцательные скотомы.
Положительные скотомы больной замечает сам в виде серого или темного пятна. Такие скотомы указывают на поражение сетчатки и зрительного нерва.
Отрицательные скотомы больной не ощущает, они обнаруживаются только при объективном исследовании и указывают на повреждение вышележащих структур (хиазмы и далее).
По форме и локализации различают: центральные, парацентральные, кольцевидные и периферические скотомы (рис. 3.8).
Центральные и парацентральные скотомы возникают при заболеваниях макулярной области сетчатки, а также при ретробульбарных поражениях зрительного нерва.
Рис. 3.8. Различные виды абсолютных скотом: а - центральная абсолютная скотома; б - парацентральные и периферические абсолютные скотомы; в - кольцевидная скотома;
Кольцевидные скотомы представляют собой дефект в виде более или менее широкого кольца, окружающего центральный участок поля зрения. Они наиболее характерны для пигментной дистрофии сетчатки.
Периферические скотомы располагаются в различных местах поля зрения, кроме вышеперечисленных. Они возникают при очаговых изменениях в сетчатой и сосудистой оболочках.
По морфологическому субстрату выделяют физиологические и патологические скотомы.
Патологические скотомы появляются вследствие повреждения структур зрительного анализатора (сетчатки, зрительного нерва и т.д.).
Физиологические скотомы обусловлены особенностями строения внутренней оболочки глаза. К таким скотомам относят слепое пятно и ангиоскотомы.
Слепое пятно соответствует месту расположения диска зрительного нерва, область которого лишена фоторецепторов. В норме слепое пятно имеет вид овала, расположенного в височной половине поля зрения между 12? и 18?. Вертикальный размер слепого пятна равен 8-9?, горизонтальный - 5-6?. Обычно 1/3 слепого пятна расположена выше горизонтальной линии, проходящей через центр кампиметра, и 2 / 3 - ниже этой линии.
Субъективные расстройства зрения при скотомах различны и зависят, главным образом, от локализации дефектов. Очень малень-
кие абсолютные центральные скотомы могут сделать невозможным восприятие мелких объектов (например, букв при чтении), в то время как даже сравнительно большие периферические скотомы мало стесняют деятельность.
Сужение периферическихг раниц поля зрения обусловлено дефектами поля зрения, связанными с его границами (рис. 3.9). Выделяют равномерное и неравномерное сужения полей зрения.
Рис. 3.9. Виды концентрического сужения поля зрения: а) равномерное концентрическое сужение поля зрения; б) неравномерное концентрическое сужение поля зрения
Равномерное (концентрическое) сужение характеризуется более или менее одинаковой приближенностью границ поля зрения во всех меридианах к точке фиксации (рис. 3.9 а). В тяжелых случаях от всего поля зрения остается только центральный участок (трубочное, или тубулярное зрение). При этом становится затруднительной ориентировка в пространстве, несмотря на сохранность центрального зрения. Причины: пигментная дистрофия сетчатки, оптический неврит, атрофия и другие поражения зрительного нерва.
Неравномерное сужение поля зрения возникает при неодинаковом приближении границ поля зрения к точке фиксации (рис. 3.9 б). Например, при глаукоме сужение происходит преимущественно с внутренней стороны. Секторальные сужения поля зрения наблюдаются при непроходимостиветвей центральной артерии сетчатки, юкстапапиллярном хориоретините, некоторых атрофиях зрительного нерва, отслойке сетчатки и др.
Гемианопсия - двустороннее выпадение половины поля зрения. Гемианопсии делят на одноименные (гомонимные) и разноименные (гетеронимные). Иногда гемианопсии обнаруживает сам больной, но чаще их выявляют при объективном обследовании. Изменения полей зрения обоих глаз - важнейший симптом в топической диагностике заболеваний головного мозга (рис. 3.10).
Гомонимная гемианопсия - выпадение височной половины поля зрения в одном глазу и носовой - в другом. Она обусловлена ретрохиазмальным поражением зрительного пути на стороне, противоположной дефекту полей зрения. Характер гемианопсии изменяется в зависимости от уровня поражения: она может быть полной (при выпадении всей половины поля зрения) или частичной (квадрантной).
Полная гомонимная гемианопсия наблюдается при поражении одного из зрительных трактов: левосторонняя гемианопсия (выпадение левых половин полей зрения) - при повреждении правого зрительного тракта, правосторонняя - левого зрительного тракта.
Квадрантная гомонимная гемианопсия обусловлена повреждением головного мозга и проявляется выпадением одноименных квадрантов полей зрения. В случае поражения корковых отделов зрительного анализатора дефекты не захватывают центральный участок поля зрения, т.е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от макулярной области сетчатки уходят в оба полушария головного мозга.
Гетеронимная гемианопсия характеризуется выпадением наружных или внутренних половин полей зрения и обусловлена поражением зрительного пути в области зрительного перекреста.
Рис. 3.10. Изменение поля зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути: а)локализация уровня поражения зрительного пути (обозначены цифрами); б) изменение поля зрения соответственно уровню поражения зрительного пути
Битемпоральная гемианопсия - выпадение наружных половин полей зрения. Развивается при локализации патологического очага в области средней части хиазмы (часто сопровождает опухоли гипофиза).
Биназальная гемианопсия - выпадение носовых половин полей зрения. Обусловлена двусторонним поражением неперекрещенных волокон зрительного пути в области хиазмы (например, при склерозе или аневризмах обеих внутренних сонных артерий).
Светоощущение и адаптация
Светоощущение - способность глаза воспринимать свет и определять различную степень его яркости. За светоощущение отвечают главным образом палочки, так как они гораздо более чувствительны к свету, чем колбочки. Светоощущение отражает функциональное состояние зрительного анализатора и характеризует возможность ориентации в условиях пониженного освещения; нарушение его - один из ранних симптомов многих заболеваний глаза.
При исследовании светоощущения определяют способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение (порог светоощущения) и способность улавливать наименьшую разницу в яркости освеще- ния (порог различения). Порог светоощущения зависит от уровня предварительной освещенности: он меньше в темноте и увеличивается на свету.
Адаптация - изменение световой чувствительности глаза при колебаниях освещенности. Способность к адаптации позволяет глазу защищать фоторецепторы от перенапряжения и вместе с тем сохранять высокую светочувствительность. Различают световую (при повышении уровня освещенности) и темновую адаптацию (при понижении уровня освещенности).
Световая адаптация, особенно при резком увеличении уровня освещенности, может сопровождаться защитной реакцией зажмуривания глаз. Наиболее интенсивно световая адаптация протекает в течение первых секунд, окончательных значений порог светоощущения достигает к концу первой минуты.
Темновая адаптация происходит медленнее. Зрительные пигменты в условиях пониженного освещения расходуются мало, происходит их постепенное накопление, что повышает чувствительность сетчатки к стимулам пониженной яркости. Световая чувствительность фоторецепторов нарастает быстро в течение 20-30 мин, и только к 50-60 мин достигает максимума.
Определение состояния темновой адаптации проводят при помощи специального прибора - адаптометра. Ориентировочное определение темновой адаптации проводят с помощью таблицы Кравкова-Пуркинье. Таблица представляет собой кусок черного картона размером 20 х 20 см, на котором наклеены 4 квадрата размером 3 х 3 см из голубой, желтой, красной и зеленой бумаги. Врач выключает освещение и предъявляет больному таблицу на расстоянии 40-50 см. Темновая адаптация нормальная, если пациент начинает видеть желтый квадрат через 30-40 с, а голубой - через 40-50 с. Темновая адаптация у пациента снижена, если он увидел желтый квадрат через 30-40 с, а голубой - более чем через 60 с или не увидел его совсем.
Гемералопия - ослабление адаптации глаза к темноте. Гемералопия проявляется резким снижением сумеречного зрения, в то время как дневное зрение обычно сохранено. Выделяют симптоматическую, эссенциальную и врожденную гемералопию.
Симптоматическая гемералопия сопровождает различные офтальмологические заболевания: пигментную абиотрофию сетчатки, сидероз, миопию высокой степени с выраженными изменениями глазного дна.
Эссенциальная гемералопия обусловлена гиповитаминозом A. Ретинол служит субстратом для синтеза родопсина, который нарушается при экзо- и эндогенном дефиците витамина.
Врожденная гемералопия - генетическое заболевание. Офтальмоскопических изменений при этом не выявляют.
БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ
Зрение одним глазом называют монокулярным. Об одновременном зрении говорят тогда, когда при рассматривании предмета двумя глазами не происходит фузии (слияния в коре головного мозга зритель- ных образов, возникающих на сетчатке каждого глаза в отдельности) и возникает диплопия (двоение).
Бинокулярное зрение - способность рассматривать предмет двумя глазами без возникновения диплопии. Бинокулярное зрение формируется к 7-15 годам. При бинокулярном зрении острота зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном зрении. Одним глазом без поворота головы человек способен охватить около 140? пространства,
двумя глазами - около 180?. Но самым важное - то, что бинокулярное зрение позволяет определять относительную удаленность окружающих предметов, то есть осуществлять стереоскопическое зрение.
Если предмет равноудален от оптических центров обоих глаз, то его изображение проецируется на идентичные (корреспондирующие)
участки сетчаток. Полученное изображение передается в один участок коры головного мозга, и изображения воспринимаются как единый образ (рис. 3.11).
В случае если объект удален от одного глаза больше, чем от другого, его изображения проецируются на неидентичные (диспаратные) участки сетчаток и передаются в разные участки коры головного мозга, в результате не происходит фузии и должна возникать диплопия. Однако в процессе функционального развития зрительного анализатора такое двоение воспринимается как нормальное, потому что кроме информации от диспарантных участков к мозгу поступает и информация от корреспондирующих отделов сетчатки. При этом субъективного ощущения диплопии не возникает (в отличие от одновременного зрения, при котором нет корреспондирующих участков сетчатки), а на основании различий между полученными от двух сетчаток изображений происходит стереоскопический анализ пространства.
Условия формирования бинокулярного зрения следующие:
Острота зрения обоих глаз должна быть не ниже 0,3;
Соответствие конвергенции и аккомодации;
Скоординированные движения обоих глазных яблок;
Рис. 3.11. Механизм бинокулярного зрения
Изейкония - одинаковая величина изображений, формирующихся на сетчатках обоих глаз (для этого рефракция обоих глаз не должна отличаться более чем на 2 дптр);
Наличие фузии (фузионного рефлекса) - способность мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков обоих сетчаток.
Способы определения бинокулярного зрения
Проба с промахиванием. Врач и пациент располагаются друг напротив друга на расстоянии 70-80 см, каждый удерживает спицу (карандаш) за кончик. Пациента просят дотронуться кончиком своей спицы до кончика спицы врача в вертикальном положении. Вначале он проделывает это при открытых обоих глазах, затем прикрывая поочередно один глаз. При наличии бинокулярного зрения пациент легко выполняет задачу при открытых обоих глазах и промахивается, если один глаз закрыт.
Опыт Соколова (с «дырой» в ладони). Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги, ребро ладони левой руки располагает на боковой поверхности конца трубки. Обоими глазами обследуемый смотрит прямо на какой-либо предмет, расположенный на расстоянии 4-5 м. При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном зрении «дыра» в ладони отсутствует.
Четырехточечный тест используют для более точного определения характера зрения с помощью четырехточечного цветового прибора или проектора знаков.
Наше зрение делает нашу жизнь богаче, информативнее, активнее. Поэтому так важно для человека своевременно решать все проблемы, которые возникают с глазами, ведь даже малейшая вероятность перестать видеть этот прекрасный мир пугает.
Глаза – это окно в мир, это отражение состояния нашей души, это хранилище загадок и тайн.
В этой статье мы уделим особенное внимание центральному и периферическому зрению.
В чем их различия? Как определяется их качество? В чем отличия периферического и центрального зрения у людей и животных и как вообще видят животные? И как улучшить периферическое зрение...
Это и еще очень-очень многое будет рассмотрено в данной статье.
Центральное и периферическое зрение. Интересная информация.
Сначала о центральном зрении.
Это самый важный элемент зрительной функции человека.
Оно получило такое название, т.к. обеспечивается центральным участком сетчатки и центральной ямкой. Дает человеку возможность различать формы и мелкие детали предметов, поэтому его второе название – форменное зрение.
Даже если оно незначительно снизится, человек сразу же это ощутит.
Основная характеристика центрального зрения – это острота зрения.
Ее исследование имеет большое значение в оценке всего зрительного аппарата человека, для отслеживания разнообразных патологических процессов в органах зрения .
Под остротой зрения понимают способность глаза человека различать две точки в пространстве, расположенные близко друг к другу, на определенном расстоянии от человека.
Также обратим внимание на такое понятие, как угол зрения, который представляет собой угол, образующийся между двумя крайними точками рассматриваемого предмета и узловой точкой глаза.
Получается, что чем больше угол зрения, тем ниже его острота.
Теперь о периферическом зрении.
Оно обеспечивает ориентацию человека в пространстве, дает возможность видеть во тьме и полутьме.
Как разобраться, что такое центральное, а что такое периферическое зрение?
Поверните голову вправо, словите глазами какой-либо предмет, к примеру, картину на стене, и зафиксируйте взгляд на каком-либо отдельном ее элементе. Его вы видите хорошо, четко, не так ли?
Это благодаря центральному зрению. Но кроме данного объекта, который вы так хорошо видите, в поле зрения попадает также большое количество различных вещей. Это, к примеру, дверь в другую комнату, шкаф, который стоит рядом с выбранной вами картиной, собака, сидящая на полу чуть подальше. Вы видите все эти предметы нечетко, но, все же, видите, имеете возможность улавливать их движение и реагировать на него.
Это и есть периферическое зрение.
Оба глаза человека, не двигаясь, способны охватывать 180 градусов по горизонтальному меридиану и чуть меньше – где-то 130 градусов по вертикальному.
Как мы уже заметили, острота периферического зрения меньше в сравнении с центральным. Это объясняется тем, что количество колбочек, от центра к периферическим отделам сетчатки , значительно уменьшается.
Периферическое зрение характеризуется так называемым полем зрения.
Это пространство, которое воспринимается неподвижным взглядом.
Периферическое зрение имеет неоценимое значение для человека.
Именно благодаря нему возможно свободное привычное передвижение в окружающем человека пространстве, ориентировка в окружающей нас среде.
Если периферическое зрение по каким-то причинам утрачивается, то даже при полном сохранении центрального зрения, индивид не может самостоятельно передвигаться, он будет натыкаться на каждый предмет на своем пути, утратится способность охватывать взглядом крупные предметы.
А какое зрение считается хорошим?
Теперь рассмотрим следующие вопросы: как измеряется качество центрального и периферического зрения, а также, какие показатели считаются нормальными.
Сначала о центральном зрении.
Мы привыкли, что если человек видит хорошо, про него говорят «единица на оба глаза».
Что это значит? Что каждый глаз по отдельности может различать в пространстве две близкорасположенные точки, которые дают на сетчатке изображение под углом в одну минуту. Вот и получается единица на оба глаза.
Кстати, это лишь нижняя норма. Встречаются люди, у которых зрение 1,2, 2 и более.
У нас чаще всего для определения остроты зрения используется таблица Головина-Сивцева, та самая, где в верхней части красуются известные всем буквы Ш Б. Человек садится напротив таблицы на расстоянии 5 метров и закрывает поочередно то правый, то левый глаз. Врач указывает на буквы в таблице, а пациент произносит их вслух.
Нормальным считается зрение человека, который одним глазом видит десятую строчку.
Периферическое зрение.
Оно характеризуется полем зрения. Его изменение является ранним, а иногда и единственным признаком некоторых глазных недугов.
Динамика изменения поля зрения позволяет оценить ход заболевания, а также эффективность его лечения. Кроме того, благодаря исследованию данного параметра выявляются нетипичные процессы в головном мозге.
Изучение поля зрения – это определение его границ, выявление внутри них дефектов зрительной функции.
Для достижения данных целей используются различные методы.
Самый простой из них – контрольный.
Позволяет быстро, буквально за несколько минут, без применения каких-либо приборов, определить поле зрения человека.
Сущность данного метода – сравнение периферического зрения медика (которое должно быть нормальным) с периферическим зрением пациента.
Выглядит это так. Врач и пациент садятся друг напротив друга на расстоянии одного метра, каждый из них закрывает один глаз (закрываются разноименные глаза), а открытые глаза выступают точкой фиксации. Затем врач начинает медленно перемещать кисть своей руки, которая находится сбоку, вне поля зрения, и постепенно приближать ее к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда увидит ее. Исследование повторяется со всех сторон.
С помощью данного метода лишь грубо оценивается периферийное зрение человека.
Есть и более сложные методы, которые дают глубокие результаты, например кампиметрия и периметрия.
Границы поля зрения могут различаться от человека к человеку, зависят, в том числе, от уровня интеллекта, особенностей строения лица пациента.
Нормальные показатели для белого цвета следующие: кверху – 50o, кнаружи – 90o, кверху кнаружи – 70o, кверху кнутри - 60o, книзу кнаружи - 90o, книзу - 60o, книзу кнутри - 50o, кнутри – 50o.
Восприятие цвета в центральном и периферическом зрении.
Опытным путем установлено, что человеческие глаза могут различать до 150 000 оттенков и цветовых тонов.
Данная способность оказывает влияние на различные стороны жизни человека.
Цветное зрение обогащает картину мира, дает индивиду больше полезной информации, оказывает влияние на его психофизическое состояние.
Цвета активно используются везде – в живописи, промышленности, в научных исследованиях…
За цветное зрение отвечают так называемые колбочки, светочувствительные клетки, которые находятся в глазу человека. А вот палочки ответственны уже за ночное зрение. В сетчатке глаза расположено три вида колбочек, каждый из которых максимально чувствителен к синему, зеленому и красному участкам спектра.
Конечно же, картинка, которую мы получаем благодаря центральному зрению, лучше насыщена цветами в сравнении с результатом периферического зрения. Периферическое зрение лучше улавливает более яркие цвета, красный, к примеру, или черный.
Женщины и мужчины, оказывается, видят по-разному!
Интересно, но женщины и мужчины видят несколько по-разному.
Из-за определенных различий в строении глаз представительницы прекрасного пола способны различать больше цветов и оттенков, нежели сильная часть человечества.
Кроме того, ученые доказали, что у мужчин лучше развито центральное зрение, а у женщин – периферическое.
Объясняется это характером деятельности людей различного пола в древние времена.
Мужчины ходили на охоту, где важно было четко сконцентрироваться на каком-то одном объекте, ничего кроме него не видеть. А женщины следили за жильем, должны были быстро замечать малейшие изменения, нарушения привычного течения бытовой жизни (к примеру, быстро заметить заползшую в пещеру змею).
Существуют статистические подтверждения данного утверждения. К примеру, в 1997 году, в Великобритании в результате ДТП пострадало 4132 ребенка, из них – 60% мальчиков и 40% девочек.
Кроме того, страховые компании отмечают, что женщины намного реже, нежели мужчины, попадают на автомобилях в аварии, которые связаны с боковыми ударами на перекрестках. Зато параллельная парковка дается прекрасным дамам сложнее.
Также женщины лучше видят в темноте, в близком широком поле замечают больше мелких деталей, если сравнивать с мужчинами.
В то же время, глаза последних хорошо приспособлены к слежению за объектом на дальнем расстоянии.
Если учесть и другие физиологические особенности женщин и мужчин, сформируется следующий совет – в течение долгой поездки лучше всего чередоваться следующим образом – женщине отдать день, а мужчине – ночь.
И еще несколько интересных фактов.
У прекрасных дам глаза устают медленнее, нежели у мужчин.
Кроме того, женские глаза лучше подходят для наблюдения за предметами на близком расстоянии, поэтому они, к примеру, могут гораздо быстрее и ловчее мужчин вдеть нитку в ушко иголки.
Люди, животные и их зрение.
С самого детства людей занимает вопрос - а как видят животные, наши любимые кошки и собаки, парящие в высоте птицы, плавающие в море существа?
Ученые долгое время занимались изучением строения глаз птиц, животных и рыб, чтобы мы смогли, наконец, узнать интересующие нас ответы.
Начнем с наших любимых домашних питомцев – собак и кошек.
То, как они видят мир, значительно отличается от того, как видит мир человек. Происходит это по нескольким причинам.
Первое.
Острота зрения у данных животных значительно ниже, нежели у человека. Собака, к примеру, обладает зрением примерно 0,3, а кошки вообще 0,1. В то же время, данные животные имеют невероятно широкое поле зрения, значительно шире, чем у человека.
Вывод можно сделать такой: глаза животных максимально адаптированы для панорамного зрения.
Это обусловлено и строением сетчатки, и анатомическим расположением органов.
Второе.
Животные гораздо лучше человека видят в темноте.
Интересно и то, что собаки и кошки ночью видят даже лучше, чем днем. Все благодаря особенному строению сетчатки, наличию специального светоотражающего слоя.
Третье.
Наши домашние питомцы, в отличие от человека, лучше различают движущиеся, нежели статичные предметы.
При этом животные обладают уникальной способностью определять расстояние, на котором находится тот или иной объект.
Четверное.
Существуют различия в восприятии цветов. И это притом, что строение роговицы и хрусталика у животных и человека практически не отличается.
Человек различает гораздо больше цветов, нежели собаки и кошки.
И связано это с особенностями строения глаз . К примеру, в глазах собаки имеется меньше «колбочек», ответственных за цветовосприятие, нежели у человека. Поэтому и цветов они различают меньше.
Раньше вообще существовала теория, что зрение у животных, кошек и собак, черно-белое.
Это если говорить об отличиях человеческого зрения домашних питомцев.
Теперь о других животных и птицах.
Обезьяны, к примеру, видят втрое лучше человека.
Необычайной остротой зрения обладают орлы, грифы, соколы. Последний может хорошо рассмотреть цель, размером до 10 см, на расстоянии около 1,5км. А гриф способен различать грызунов небольшого размера, которые находятся за 5 км от него.
Рекордсмен именно в панорамном зрении – вальдшнеп. Оно у него практически круговое!
А вот всем нам привычный голубь имеет угол обзора приблизительно в 340 градусов.
Глубоководные рыбы хорошо видят в абсолютной темноте, морские коньки и хамелеоны вообще могут одновременно смотреть в разных направлениях, и все потому, что их глаза двигаются независимо друг от друга.
Вот такие интересные факты.
Как меняется наше зрение в процессе жизни?
А как меняется наше зрение, как центральное, так и периферическое, в процессе жизни? С каким зрением мы рождаемся, и с каким приходим к старости? Давайте уделим данным вопросам внимание.
В разные периоды жизни у людей различная острота зрения.
Человек рождается на свет, и у него она будет низкой. В четырехмесячном возрасте острота зрения ребенка составляет примерно 0,06, к году вырастает до 0,1-0,3, и лишь к пяти годам (в некоторых случаях требуется до 15 лет) зрение становится нормальным.
Со временем ситуация меняется. Это связано с тем, что глаза, как и любые другие органы, претерпевают определенные возрастные изменения, их активность постепенно снижается.
Это значит, что чем старше становится человек, тем больше ему необходимо света для чтения и других видов деятельности. Кроме того, в пожилом возрасте очень болезненно воспринимаются перепады яркости освещения. Окружающий мир пожилого человека будто выцветает, становится тусклым.
Считается, что ухудшение остроты зрения является неизбежным или почти неизбежным явлением в старости.
Выделим следующие моменты.
*
С возрастом уменьшаются размеры зрачков из-за ослабевания мышц, которые ответственны за их регуляцию. Как следствие, ухудшается реакция зрачков на световой поток.
*
Также с возрастом глаза хуже распознают цвета, понижается контрастность и яркость изображения. Это является следствием снижения количества клеток сетчатки, которые отвечают за восприятие цветов, оттенков, контрастности и яркости.
Что же происходит с периферическим зрением?
Оно также становится хуже с возрастом – ухудшается боковой обзор, сужаются поля зрения.
Это очень важно знать и учитывать, особенно людям, которые продолжают вести активный образ жизни, водить автомобиль и т.д.
Значительное ухудшение именно периферического зрения происходит после 65 лет.
Вывод можно сделать следующий.
Снижение центрального и периферического зрения с возрастом – это нормально, ведь глаза, как и любой другой орган человеческого организма, подвержены старению.
С плохим зрением не быть мне…
Многие из нас уже с самого детства знали, кем хотят быть во взрослой жизни.
Кто-то мечтал стать пилотом, кто-то – автомехаником, кто-то - фотографом.
Каждому хотелось бы делать в жизни именно то, что нравится – не больше, не меньше. И каково бывает удивление и разочарование, когда при получении медицинской справки для поступления в то или иное учебное заведение, оказывается, что долгожданная профессия вашей не станет, и все по причине плохого зрения.
Некоторые даже не задумываются, что оно может стать настоящим препятствием для реализации планов на будущее.
Итак, давайте же разберемся, какие профессии требуют хорошего зрения.
Их оказывается не так и мало.
К примеру, именно острота зрения необходима ювелирам, часовщикам, лицам, занятым в точном мелком приборостроении в электротехнической, радиотехнической промышленности, в оптико-механическом производстве, а также имеющим профессию типографического профиля (это может быть наборщик, корректировщик и т.д.).
Бесспорно, острым должно быть зрение фотографа, швеи, обувщика.
Во всех вышеперечисленных случаях важно скорее качество центрального зрения, но есть профессии, где играет роль еще и периферическое.
К примеру, пилот летательных аппаратов. Никто не поспорит, что его периферическое зрение должно быть на высоте, также как и центральное.
Аналогична и профессия водителя. Хорошо развитое периферическое зрение позволит избежать множества опасных и неприятных, в том числе, аварийных ситуаций на дороге.
Кроме того, отличным зрением (и центральным, и периферическим) должны обладать автомеханики. Это одно из важных требований к кандидатам при приеме на работу на данную должность.
Не стоит также забывать о спортсменах. К примеру, у футболистов, хоккеистов, гандболистов периферическое зрение приближается к идеальному.
Также есть профессии, где очень важно правильно различать цвета (сохранности цветового зрения).
Это, к примеру, дизайнеры, швеи, обувщики, работники радиотехнической отрасли промышленности.
Тренируем периферическое зрение. Пару упражнений.
Наверняка вы слышали о курсах скорочтения.
Организаторы обязуются за пару месяцев и не за такую уж большую сумму денег научить вас проглатывать книги одну за одной, причем отлично запоминая их содержание.Так вот, львиная доля времени на курсах отводится именно развитию периферического зрения. Впоследствии человеку не нужно будет водить глазами по строкам в книге, он сразу сможет видеть страницу целиком.
Поэтому если вы ставите перед собой задачу в короткие сроки отлично развить периферическое зрение, можно записаться на курсы скорочтения, и уже в ближайшее время вы заметите значительные изменения и улучшения.
Но не все хотят тратить время на подобные мероприятия.
Для тех, кто хочет дома, в спокойной обстановке, улучшить свое периферическое зрение, приведем несколько упражнений.
Упражнение №1.
Станьте возле окна и зафиксируйте взгляд на каком-либо предмете на улице. Это может быть спутниковая антенна на соседнем доме, чей-то балкон, или горка на детской площадке.
Зафиксировали? Теперь, не двигая глазами и головой, назовите предметы, которые находятся возле избранного вами объекта.
Упражнение №2.
Откройте книгу, которую вы читаете в данный момент.
Выберите какое-нибудь слово на одной из страниц и зафиксируйте свой взгляд на нем. Теперь, не двигая зрачками, попробуйте прочитать слова вокруг того, на котором вы зафиксировали взгляд.
Упражнение №3.
Для него вам понадобится газета.
В ней необходимо найти самую узкую колонку, а затем взять красную ручку и по центру колонки, сверху вниз, начертить прямую тонкую линию. Теперь, скользя взглядом лишь по красной черте, не поворачивая зрачки вправо и влево, пытайтесь прочитать содержимое колонки.
Не переживайте, если вы не сможете сделать это в первый раз.
Когда у вас получится с узкой колонкой, выберите более широкую и т.д.
В скором времени вы сможете охватывать взглядом целые страницы книг, журналов.
Loading...