Мало какая болезнь имеет столь мрачную репутацию, как проказа. Во-первых, она уродует людей не только тяжело, но и очень многообразно, зачастую вызывая эстетическое потрясение. Во-вторых, до изобретения в 1943 году специфической химиотерапии проказа была практически неизлечима. В-третьих, причины проказы долго были таинственны. Эта болезнь как специально придумана, чтобы создавать впечатление непредсказуемой «кары Господней»: она поражает людей очень избирательно и притом обладает огромным инкубационным периодом. До конца XIX века среди медиков на полном серьезе шли дискуссии о том, заразна ли проказа вообще и не вызывается ли она, например, употреблением в пищу рыбы.
Обозначающее проказу греческое слово «лепра» (λέπρα) вошло в научный оборот в III веке до нашей эры, после того как знаменитые семьдесят толковников в Александрии Египетской перевели на греческий язык Ветхий Завет. Но, конечно, эта болезнь была известна людям и раньше. Одним странам она позволяет надолго о себе забыть, в других - разгуливается. В начале XX века на восточной окраине Бельгийского Конго была довольно протяженная область, где проказой болело 20% населения, то есть каждый пятый (Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene , 1923, 16, 8, 440–464). А в Западной Африке (Французская Гвинея) одно время существовал район, где поражено было даже 32% - каждый третий (Annales de médecine et de pharmacie coloniales , 1920, 18, 109–137). В эти цифры трудно поверить, но в литературе они есть.
Проказа - сложное явление. Она может быть объектом изучения самых разных наук, от молекулярной биологии до культурологии, - достаточно вспомнить такие книги, как «Имя розы» Умберто Эко или «История безумия в классическую эпоху» Мишеля Фуко.
Однако, зная, что мы живем в эволюционирующем мире, естественно задать и такой вопрос: откуда проказа взялась? Или, точнее: где и когда она возникла?
Геномика и дедукция
«О происхождении проказы» - так называется статья, опубликованная в 2005 году международной группой микробиологов и генетиков во главе с Марком Моно, сотрудником знаменитого Пастеровского института в Париже (Science , 2005, 308, 5724, 1040–1042). Возбудитель проказы - неподвижная бактерия, близкая к туберкулезной палочке (они относятся к одному роду). По-латыни эта бактерия называется Mycobacterium leprae . Она была открыта норвежцем Герхардом Хансеном и немцем Альбертом Нейссером еще в 70-х годах XIX века. А к началу XXI века ее удалось изучить достаточно хорошо, чтобы попытаться решить вопрос о происхождении проказы методами сравнительной геномики. Именно за это группа Моно и взялась.
Геном возбудителя проказы был впервые полностью прочитан в 2001 году. Он достаточно маленький, даже по меркам бактериальных геномов, которые всегда невелики. Этот геном, несомненно, прошел эволюцию в сторону упрощения: недаром значительная часть генов в нем превратилась в псевдогены (так называются нефункциональные бывшие гены, уцелевшие, но потерявшие способность ко всякой активности). Кроме того, сравнение разных популяций M. leprae показывает, что внутривидовая изменчивость ее генома - очень низкая, он исключительно устойчив в пространстве и времени. Найти в таком геноме изменчивые участки, на сравнениях которых можно построить хоть какие-то эволюционные выводы, оказалось не так уж просто.
Понимая это, группа Моно сосредоточилась на самых элементарных составляющих генетической изменчивости: на однонуклеотидных полиморфизмах (single-nucleotide polymorphisms, SNPs), которые удалось найти в некодирующих участках генома. Напомним, что нуклеотиды - это отдельные «буквы» генетического кода. В ДНК входит всего четыре типа нуклеотидов, различающихся определенной функциональной группой, в роли которой могут быть аденин (А), тимин (Т), гуанин (Г) или цитозин (Ц). Замены нуклеотидов в некодирующих участках генома не влияют на структуру белков, поэтому могут накапливаться относительно легко. Но в случае с геномом возбудителя проказы даже в таких участках исследователям удалось выбрать для анализа всего лишь три изменчивых локуса (по-латыни этот термин означает просто-напросто «место»).
Что ж, даже скупой материал часто позволяет узнать кое-что важное, если правильно применить дедуктивный метод. Пусть у нас есть три однонуклеотидных локуса. Сколько типов нуклеотидов возможно в каждом локусе? Правильно, четыре: А, Т, Г или Ц. Это означает, что полное число возможных здесь комбинаций равно 64 (4 в третьей степени).
Первая ценная информация, полученная исследователями, заключалась в том, что в реальных популяциях M. leprae из 64 потенциально возможных сочетаний присутствуют всего-навсего четыре: Ц-Г-А, Ц-Т-А, Ц-Т-Ц и Т-Т-Ц. Это резко упрощает изучаемую систему. Остается только понять, от какой из комбинаций произошли все остальные.
Четыре строчки соответствуют гипотезам о примитивности любого из четырех генетических типов возбудителя проказы. В клетках показано число замен, которые были бы нужны, чтобы каждый реально существующий тип (четыре столбца) получился из исходного. Справа число необходимых замен просуммировано по всем типам. Чем меньше замен, тем правдоподобнее гипотеза о примитивности данного варианта" border="0">
Вот тут-то и пригодится дедуктивный метод. Прежде всего мы видим, что в трех вариантах из четырех в первой позиции стоит Ц (см. таблицу). В современных эволюционных исследованиях (особенно молекулярных) принят так называемый принцип парсимонии, согласно которому при прочих равных всегда следует выбирать ту версию, которая требует наименьшего числа предположений о независимых событиях. В данном случае это означает, что Ц в первой позиции следует считать примитивным состоянием (легко убедиться, что любая другая версия потребует постулирования дополнительных замен). Таким образом, четвертый генетический тип, Т-Т-Ц, из кандидатов на роль самого древнего пока что исключается.
Во второй позиции в трех вариантах из четырех стоит T. Аналогичным образом следует предположить, что и это состояние примитивно. Тогда из кандидатов на роль самого древнего исключается еще и первый генетический тип (Ц-Г-А).
Значит, у самого древнего генетического типа возбудителя проказы было в первой позиции Ц, а во второй Т. Но Ц-Т-А или Ц-Т-Ц? Примитивность того и другого варианта равновероятна. Разрешающая способность чисто генетического подхода здесь исчерпывается.
Однако любая эволюция идет не только в абстрактном пространстве генотипов, но и в обычном географическом. Важную дополнительную информацию можно получить, наложив генетические типы на карту мира. Благо группа Моно раздобыла образцы бактерий из самых разных стран Земли.
Для удобства генетические типы M. leprae были обозначены цветовым кодом. Первый тип (Ц-Г-А) - «желтый», второй (Ц-Т-А) - «красный», третий (Ц-Т-Ц) - «фиолетовый» и четвертый (Т-Т-Ц) - «зеленый». Судя по генетическим соображениям, на роль самого древнего могут с равной вероятностью претендовать «красный» и «фиолетовый» типы. А теперь посмотрим, что нам говорит их географическое распространение.
Геномика встречается с географией
Сначала приведем сухую сводку полученных данных.
«Желтый» тип: Восточная Африка (южная часть), Мадагаскар, Индия, Корея, Малайзия, Филиппины.
«Красный» тип: Восточная Африка (Эфиопия, Малави), Непал, северо-восток Индии.
«Фиолетовый» тип: Северная Африка (Марокко), Западная Европа, большая часть Американских континентов.
«Зеленый» тип: Западная Африка (к югу от Сахары), острова Карибского моря, Бразилия.
В Новой Каледонии встречаются сразу три типа («желтый», «красный» и «фиолетовый»), но это явное следствие заселения острова разными этническими группами в колониальный период, а потому мы можем на это не отвлекаться.
Какой же тип самый древний? Если выбирать между «красным» и «фиолетовым» типами, то предпочтителен, конечно, «красный». Европейская проказа - определенно менее древняя (например, в Италии она еще во времена императора Августа, то есть на рубеже нашей эры, была совершенно неизвестна). А в Африке «фиолетовый» тип встречается только к северу от Сахары, например в Марокко, - там, где связь с Европой относительно тесная. Зато ареал «красного» типа охватывает всю Восточную Африку. Значит, это и есть родина проказы? Вполне возможно.
Правда, есть еще гипотеза азиатского происхождения проказы, которую Моно с соавторами тоже не стали сразу полностью отбрасывать. Но с генетической точки зрения эта версия менее вероятна: она предполагает минимум одну дополнительную нуклеотидную замену. Скорее всего, исходным был не «желтый» (азиатский) тип, а «красный». Это означает, что проказа возникла там же, где и вид Homo sapiens : в глубине Восточной Африки.
Из Африки проказа попала прежде всего на Ближний Восток, а дальше у нее было два пути - в Европу или в Азию. Миграция в сторону Европы породила «фиолетовый» тип, миграция в сторону Азии - «желтый». Питательной средой для последнего оказались в первую очередь древние государства Индийского субконтинента и Китая. В Европе такого количества людей еще долго просто не было, да и условия для выживания прокаженных там были суровее.
Интересно, что островок «красного» - восточноафриканского - типа отмечен как раз на Индийском субконтиненте (Непал, северо-восток Индии). Возможно, это реликт, оставшийся от первоначальной миграции.
С другой стороны, «желтая» - азиатская - линия проказы обнаружена и в Африке. Но что это за Африка? Это Мадагаскар и южная часть Восточной Африки, расположенная примерно напротив него. Нынешние коренные жители Мадагаскара - мальгаши, - как известно, потомки индонезийцев. А в южной части Восточной Африки находятся старые порты, ориентированные на торговлю с Азией - Малинди, Момбаса, Занзибар. Нет никакого сомнения, что сюда проказа была занесена именно из Азии, через Индийский океан.
Очень интересна судьба «зеленой» линии проказы. Она сильно генетически удалена от предположительно исходного «красного» типа, а распространение ее ограничено Западной Африкой к югу от Сахары. Как она туда попала? Может быть, путем древних континентальных миграций через Африку с востока на запад. Этот континент не особенно удобен для далеких странствий, так что изоляция объяснима. А может быть, и финикийцы, ходившие на кораблях вдоль африканского побережья Атлантики, в свое время завезли туда проказу из Средиземноморья (тут можно вспомнить роман Ивана Ефремова «На краю Ойкумены», где описаны как раз такие путешествия). Косвенно в пользу этой версии говорит тот факт, что «зеленый» тип возбудителя проказы генетически ближе не к «красному», а к «фиолетовому» - для Средиземноморья, как и для Европы, характерен именно последний.
На Американских континентах проказа в основном «фиолетовая», что выглядит совершенно естественно: Америка ведь колонизировалась европейцами. На Антильских островах и в Бразилии встречается «зеленый» тип проказы, но это уже однозначно объясняется атлантической работорговлей - рабов в свое время везли в основном именно из Западной Африки.
Примечательно, что выходцы из Европы, похоже, умудрились заразить проказой широко распространенных в Южной, Центральной и Северной Америке девятипоясных броненосцев Dasypus novemcinctus . Девятипоясный броненосец - почти единственный биологический вид, кроме человека, подверженный этой болезни. На юге США и в Мексике образовались даже природные очаги. Так вот, у броненосцев генетический тип M. leprae - «фиолетовый», в точности, как и следует ожидать, исходя из того, что в Америку проказу занесли европейцы.
Вопросов тут все равно остается еще немало. Но так или иначе, перед нами связный эволюционный сценарий.
...И с археологией
Схема эволюции возбудителя проказы, предложенная группой Моно, по красоте напоминает решение Шерлоком Холмсом задачи с пляшущими человечками. Само собой разумеется, что исследования на этом не остановились. Через несколько лет та же группа опубликовала уточняющую работу, в которой четыре генетических типа M. leprae разбиты уже на 16 подтипов (Nature Genetics , 2009, 41, 12, 1282–1289). Там нет ничего принципиально меняющего картину, но есть интересные подробности. Например, ДНК M. leprae , обнаруженная в лепрозном скелете из Египта возрастом примерно 1500 лет, оказалась принадлежащей не «красному» типу (как можно было бы подумать), а «фиолетовому». То же самое и в Турции. Получается, что ареал «фиолетового» типа охватывает кольцом все Средиземноморье. В обмене возбудителями проказы между Ближним Востоком и Европой - во время крестовых походов, к примеру, - участвовала только «фиолетовая» линия микроба.
Что касается «желтой» линии, то она, видимо, первоначально проникла из Африки в Азию не через сухопутный мост между ними (как опять же было бы легко подумать), а каким-то другим путем. Если «фиолетовый» тип M. leprae двигался из Египта через Синай, Палестину и Сирию, то «желтый» - прямо с Сомалийского полуострова вдоль северного побережья Индийского океана. По Великой Дуге, как выразились бы герои Ефремова.
Тут, однако, есть повод задуматься.
Почти одновременно с выходом новой статьи группы Моно появились данные о находках в Индии лепрозных скелетов возрастом аж 2000 лет до нашей эры (PloS One , 2009, 4, 5, e5669 , см. фото). Молекулярных подтверждений там нет, но анатомические (точнее, остеологические) выглядят впечатляюще. Вполне естественно, что авторы этого открытия поставили под сомнение гипотезу группы Моно, предположив, что исходным типом возбудителя проказы был все-таки не «красный» (африканский), а «желтый» (азиатский). Как мы помним, такую версию и сама группа Моно не отбрасывала полностью. Но что самое интересное: место находок этих скелетов - не просто Индия, а Западная Индия. Это ареал древнейшей цивилизации долины Инда, той самой, где были знаменитые исчезнувшие города Мохенджо-Даро и Хараппа. Шумеры и аккады называли эту страну Мелухха (История Древнего Востока. Под ред. Б.С. Ляпустина М., 2009).
В этом месте авторы индийского открытия говорят о существовании во 2–3 тысячелетиях до нашей эры так называемой единой сферы взаимодействия, в которую входили Месопотамия, Туран, Мелухха и царство Маган на Аравийском полуострове. Где бы проказа ни возникла, то, что она по этой сфере распространялась, - точно. Городские цивилизации были для нее питательной средой.
Но вот с какой стороны она пришла? Увы, есть чисто генетические данные, заставляющие все-таки отвергнуть гипотезу происхождения проказы из Индии.
«Во веки веков»
В одной недавней работе есть оценка: около 10 миллионов лет назад (PLoS Neglected Tropical Diseases , 2014, 8, 2, e2544). Это очень много! Самый древний предположительно прямоходящий родственник человека - сахелантроп - жил всего 6–7 миллионов лет назад. А 10 миллионов лет назад наше прямохождение разве что едва начинало формироваться. И в любом случае все начальные этапы эволюции человека происходили в Африке. Если возбудитель проказы настолько древен, то появиться он мог только там.
Известно, что многие инфекционные болезни были так или иначе восприняты человеком от животных, с которыми ему пришлось контактировать (Nature , 2007, 447, 7142, 279–283). О туберкулезе, который тоже вызывается микроорганизмом рода Mycobacterium , есть гипотеза, что люди получили его от жвачных млекопитающих. Есть, однако, и встречное мнение, что это очень древняя чисто человеческая инфекция, заразившая жвачных вторично (PLoS Pathogens , 2005, 1, 1, e5). Насчет проказы таких споров нет, потому что для них нет серьезных оснований. Это заболевание людей. Правда, проказой еще болеют броненосцы и очень редко (буквально в единичных случаях) шимпанзе, а также некоторые другие африканские обезьяны. Но похоже на то, что все они получили проказу опять же от людей. У прокаженного шимпанзе, привезенного из Западной Африки, генетический тип M. leprae оказался «зеленым», то есть именно тем, который распространен среди тамошних жителей (Future Microbiology , 2011, 6, 10, 1151–1157).
Итак, проказа - специфическая болезнь людей. Учитывая ее древность, лучше сказать не «людей», а «гоминид» (в узком смысле этого слова, прямоходящих приматов). Какие же особенности их - нашего - образа жизни обусловили ее существование?
Великий антрополог Оуэн Лавджой связывает возникновение прямохождения с новой стратегией размножения, позволившей гоминидам резко повысить численность своих популяций. При этой стратегии самки проводят большую часть жизни в маленькой безопасной «гнездовой зоне», занимаясь уходом за детьми (прямохождение нужно им, чтобы освободить для этой работы руки). Самцы же, не скованные детенышами и самками, могут сильно расширять свою территорию, совершая далекие и рискованные фуражировочные походы. Новая структура социума создала новые возможности, но и новые риски. В обезьяньем стаде вероятность выживания особей, пораженных тяжелой медленной инфекцией, скорее всего, невысока. А вот в гоминидном космосе, четко разделенном на «гнездовую зону» (где живут самки), зону фуражировки и охоты (куда совершают походы самцы) и внешний абсолютно дикий мир, - тут прокаженные смогли найти для себя хоть мрачную и неуютную, но все же нишу.
«У Брейгеля за восхождением на Голгофу, куда вослед Христу идет весь народ, издали наблюдают прокаженные: таково их место во веки веков», - писал Мишель Фуко. Он еще не знал, что это «во веки веков», возможно, измеряется миллионами лет. Проказа - древняя тень человеческого социума. Даже страшно представить, насколько древняя. Один из тех продуктов эволюции, от которых больше всего хочется избавиться. Благо современные средства лечения наконец-то позволяют это сделать.
1. Почему лепру (проказу)
называют также болезнью Гансена?
Лепра названа болезнью Гансена
в честь Г. А. Гансена - норвежского врача, который открыл бактерию лепры
в 1873 г. Микобактерия лепры - первая из палочковидных бактерий, наличие
которой связывали с развитием заболевания у человека. Следует добавить,
что, как и в случае со СПИДом, заболевание лепрой считалось в обществе
позорным. Поэтому лепру (проказу) лучше именовать болезнью Гансена, соответственно
перенеся это и на больных.
2. Была ли лепра описана
в Библии?
Состояние, отождествляемое
с лепрой в Библии (Левит 13 и 14), в действительности не имеет клинических
признаков лепры и скорее всего являлось другим заболеванием (или заболеваниями).
3. Как передается лепра?
Многие годы считалось, что
лепра передается при длительном контакте кожи с кожей - к примеру, между
родителями и детьми. Хотя путь передачи до сих пор остается неясным, полагают,
что скорее всего М. leprae
передается назореспираторным путем.
4. Одинаково ли подвержены
заболеванию лепрой взрослые и дети?
Дети и молодые люди наиболее
чувствительны к заражению. Только у 5 % взрослых, входящих в группу риска
(например, супруги заболевших), развивается лепра. До 60 % детей заболевают,
если у их родителя проказа. Микобактерии могут находиться и в грудном молоке;
кроме того, некоторые данные позволяют предположить, что инфекция передается
через плаценту.
5. Является ли человек
единственным хозяином М. leprae?
Одно время считалось, что
люди представляют собой единственный естественный резервуар для М. leprae.
Позднее
было доказано, что носителями инфекции являются также три вида животных:
девятипоясный броненосец, шимпанзе и черномазые обезьяны (мангабеи). До
10 % диких броненосцев в Луизиане и Восточном Техасе заражены лепрой.
6. Является ли лепра
системным заболеванием?
Да. Хотя периферические
нервы и кожа поражаются наиболее заметно, в процесс вовлекаются все органы,
кроме ЦНС и легких.
7. Насколько широко
распространена лепра?
В мире насчитывается около
10-12 млн больных лепрой. Примерно половина из них получают антибиотики.
Лепра является эндемическим заболеванием в 53 странах, включая Индию, где
число больных оценивается в 4 млн человек. В США насчитывается около 6000
больных, многие из которых прибыли из других стран.
8. Есть ли в США районы,
где лепра считается эндемическим заболеванием?
Такими районами считаются
Южный Техас и Луизиана. На юге Калифорнии и во Флориде также отмечается
немало случаев заболевания, а в таких больших городах, как Сан-Франциско
и Нью-Йорк, зарегистрировано большое количество завозных случаев лепры.
9. Означает ли термин
"недифференцированная", что тип лепры вам неизвестен?
Нет. Полагают, что недифференцированная
лепра - первый признак инфекции. Она обычно проявляется в виде отдельного
пятна - не резко очерченного и либо эритематоз-ного, либо гипопигментированного.
Поражения при данной форме разрешаются самопроизвольно или же болезнь развивается
дальше, переходя в одну из трех других форм.
Недифференцированная лепра. Единичное
эритематозное пятно на лице у пациента, являющегося членом семьи больного
с лепроматозной формой лепры
10. Как клинически
распознается лепра?
Два наиболее важных признака
- сыпь на коже и потеря кожной чувствительности. Другими признаками являются:
утолщение нервов, заложенность носа, воспалительные изменения со стороны
глаз, выпадение волос бровей. Когда течение лепроматозной проказы прерывается
лепроматозной реакцией, появляются множественные болезненные красные узлы,
напоминающие узловатую эритему (Erythema nodosum leprosum).
11. Существуют ли другие
формы лепры?
Весь спектр поражений охватывают
четыре основные формы лепры: недифференцированная лепра, туберкулоидная
лепра, лепроматозная лепра и диморфная (или пограничная) лепра.
12. Одинаково ли распространены все
формы лепры?
Хотя цифры и варьируют от
страны к стране, в США у 90 % заболевших лепрой отмечается лепроматозный
тип заболевания.
13. Что Вы знаете о двух "полярных"
формах лепры? Чем они отличаются?
Туберкулоидная лепра и лепроматозная
лепра считаются двумя полярными формами, характеризующимися постоянством
клинических признаков. У больных с туберкулоидной лепрой иммунитет против
М.
leprae
высок, число поражений кожи невелико - так же, как и количество
микроорганизмов в ней. У больных с лепроматозной формой иммунитет против
М.
leprae
низок, имеется много кожных поражений и множество микроорганизмов
в коже.
Клинические проявления кожных
поражений при лепре
|
КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ |
ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ФОРМА |
ДИМОРФНАЯ ФОРМА |
ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ФОРМА |
|
Число |
Несколько |
Множество |
Много |
|
Величина |
Большая |
Большая и малая |
Малая |
|
Симметричность |
Ассимметричны |
Симметричны |
Симметричны |
|
Чувствительность |
Анестезия |
Различная |
Различная |
|
Поверхность |
Грубая, шелушение |
Грубая, шелушение |
Гладкая |
|
Края |
Острые |
Острые |
Смазаны |
Туберкулоидная лепра. Единичное хорошо очерченное округлое поражение на конечности с потерей чувствительности
14. Чем необычен клеточный иммунитет
при лепроматозной лепре?
У пациентов с лепроматозной
лепрой наблюдается специфическая анергия к М. leprae.
Этим она отличается
от таких заболеваний, как саркоидоз и лимфома Ходжкина, при которых иммунитет
утрачен к широкому ряду антигенов. Клинические варианты проявления лепры
зависят главным образом от способности организма вырабатывать эффективный
клеточный иммунитет против М. leprae.
В эндемических районах большинство
людей имеет, по-видимому, абсолютную устойчивость к инфекции, вызываемой
бациллами лепры.
15. Опишите диморфную форму лепры.
Диморфная (или пограничная)
лепра характеризуется признаками как туберкулоидной, так и лепроматозной
форм лепры (см. рисунок). Это менее постоянная форма лепры, и ее клинические
проявления, как и состояние иммунитета при ней, могут изменяться со временем.
Если при диморфной форме преобладают признаки лепроматозной лепры, она
рассматривается как диморфно-лепроматозная, если же доминируют признаки
туберкулоидной лепры, ее называют диморфно-туберкулоидной лепрой.
Диморфная лепра. Единичное округлое
поражение кожи на туловище с потерей чувствительности и шелушением по краям
16. На основании каких признаков
ставится диагноз лепры?
Диагноз лепры обычно ставится
при обнаружении анестезии кожи, утолщенных поверхностных нервов и бацилл
лепры в коже.
1. Кожную анестезию
лучше
всего диагностировать, взяв кусочек ваты, с помощью которого можно выявить
отсутствие ощущения легкого прикосновения. При туберкулоидной и диморфной
лепре чувствительность утрачена в центре поражения, имеющего обычно кольцевидную
форму. При лепроматозной лепре чувство легкого прикосновения теряется вначале
на пальцах ног и рук, в то время как анестезия в области отдельных поражений
может быть неодинаковой.
2. Утолщение нервов
при
туберкулоидной и диморфной лепре наблюдается непосредственно в месте кожного
поражения или вблизи него. При лепроматозной лепре могут пальпироваться
большие периферические нервы. Легче всего пальпируются задний ушной нерв,
расположенный за ушной раковиной, и локтевой нерв - в области локтя.
3. Обнаружить бациллы
М.
leprae
можно
с помощью "мазка с рассеченной кожи", производимого, как правило, опытным
персоналом. Для тех, кто не знаком с данным методом, более надежным и простым
способом является получение биоптата и специальная окраска его на бациллы
лепры.
17. В каких местах
следует производить биопсию для выявления М. leprae?
В области приподнятого активного
края кожного поражения - при туберкулоидной и диморфной лепре и в области
кожной папулы или узелка - при лепроматозной лепре.
18. Может ли для выявления
бацилл лепры применяться окрашивание на жирные кислоты, как и для обнаружения
М. tuberculosis?
М. leprae
окрашивается
таким способом хуже, чем М. tuberculosis.
Для выявления возбудителя
в ткани этот метод модифицирован и известен как окраска по Файту.
19. Поможет ли внутрикожная лепроминовая
проба в постановке диагноза лепры?
Нет, но она может помочь
определить форму заболевания. Лепромин представляет собой грубый препарат
из убитых бактерий, взятых из лепромы или инфицированной печени броненосца.
Через 48 ч после введения внутримышечно 0,1 мл лепромина место введения
осматривают на предмет наличия эритемы (реакция Фернандеза) или через 3-4
недели - на наличие папулы или узелка (реакция Мицуды). Пациенты с туберку-лоидной
лепрой имеют выраженную положительную реакцию, в то время как при диморфной
и лепроматозной лепре реакция обычно отрицательная. Реакция при недифференцированной
лепре вариабельна.
20. Одинаково ли протекает невропатия
при лепроматозной лепре и при диабете?
Нет. Хотя невропатия и имеет
сходство при этих двух заболеваниях, истинная, "чулочная", анестезия наблюдается
при сахарном диабете. При лепре повреждаются более холодные участки кожи
и нервов, что придает поражению периферических нервов пестрый, изменчивый
характер. Например, задние поверхности рук могут потерять чувствительность,
а ладони - частично ее сохранить. Вот почему некоторые невропатологи ошибочно
принимали больных лепрой за симулянтов или невротиков.
21. Опишите больного с поздней стадией
лепроматозной лепры.
На коже имеются распространенные
гиперпигментированные папулы и узелки с преимущественным распространением
на более холодных участках тела, таких как мочки ушей, нос, пальцы рук
и ног (см. рисунок).
Лепроматозная лепра. А. Коричневые
блестящие узелки на более холодных участках ушной раковины у ребенка. В.
Множественные слившиеся узлы на руках у взрослого больного
Могут отмечаться утрата волос
периферических частей бровей (мадароз), покраснение конъюнктивы, заложенность
носа, подвижность носовой перегородки и пальпируемый задний ушной нерв.
Имеется выраженная потеря чувствительности на конечностях и умеренная атрофия
мышц в области тенара и гипотенара. Наблюдаются контрактуры в области четвертого
и пятого пальцев, затрудняющие их полное разгибание. Язвы и раны на руках
и ногах могут появляться вторично после мелких травм и ожогов. На подошвах
в месте давления возникает язва, окруженная участком гиперкератоза (прободающая
язва). Врач должен выяснить, не прибыл ли больной из эндемического по лепре
района.
Проявления поздней стадии лепроматозной
лепры. А. Мадароз, вызванный инфильтрацией кожи бациллами лепры. В. Утолщение
заднего ушного нерва. С. Прободающая язва подошвы. Нейро-трофическая язва
в месте давления с гиперкератозом по краям. D. Пузырь от давления, возникший
в результате ношения слишком тесной обуви у пациента с нарушенной чувствительностью.
Е. Изменения в области кистей с выраженными контрактурами пальцев и мышечной
атрофией в области тенара и гипотенара, а также с ожогом, вызванным контактом
с чашкой горячего кофе
22. Каковы наиболее частые осложнения
у больных лепрой?
1. Язвы в местах травм на
потерявших чувствительность конечностях.
2. Лепроматозная реакция,
наблюдаемая после успешной лекарственной терапии.
23. Что такое лепроматозные реакции?
Существуют два типа реакций,
которые могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются спустя
месяцы или годы после начала антибактериальной терапии. Эти острые воспалительные
реакции наблюдаются почти у половины больных лепрой на одном из этапов
развития заболевания.
Реакции I типа,
называемые
еще "обратными" реакциями, осложняют течение диморфной лепры и отражают
изменение клеточного иммунитета у больного. Иммунитет при этом может как
усиливаться, так и ослабляться. Обычно при реакциях I типа на пораженных
участках наблюдаются острое воспаление и отек, сопровождающиеся острым
невритом. Реакция может привести к необратимому выраженному повреждению
нерва.
Реакция II типа,
называемая
также Erythema nodosum leprosum,
встречается при леп-роматозной
форме заболевания. Считается, что эта реакция связана с преципитацией иммунного
комплекса в сосудах в связи с высвобождением антигенов М. leprae
после
гибели возбудителя в ходе антибиотикотерапии. У пациентов образуются болезненные
красные узелки, в основном на конечностях. Процесс сопровождается общими
симптомами, включая лихорадку, лимфаденит, артралгию и неврит (см. рисунок).
Erythema nodosum leprosum
(II
тип лепроматозной реакции). Появление болезненного узла у пациента с лепроматозной
лепрой, получающего комбинированную лекарственную терапию, сопровождалось
лихорадкой, невритом, лимфаденопатией и артралгиями
24. Что такое хаулмугровое масло?
Хаулмугровое масло - это
растительный препарат, разработанный в Бирме в начале 1900-х гг. Было обнаружено,
что масло обладает слабым противолепрозным действием, поэтому оно стало
первым препаратом, дающим эффект при лечении лепры.
25. Является ли дапсон (диафенилсульфон)
препаратом выбора при лечении лепры?
Дапсон, впервые использованный
в практике в начале 1940-х гг. в лепрозории в Карвилле (штат Луизиана,
США), стал первым высокоэффективным противолепрозным препаратом, который
до сих пор играет важную роль при лечении проказы во всем мире. Однако
в 1960-1970 гг. появились резистентные к препарату штаммы М. leprae.
Около
половины вновь заболевших поражены этими устойчивыми штаммами. Считается,
что в США резистентность к препарату наблюдается реже.
26. Какие препараты
используются в комбинированной лекарственной терапии лепры?
В связи с возникновением
устойчивости к дапсону в настоящее время для лечения лепры применяют комбинированную
лекарственную терапию, что привело к коренному улучшению прогноза и уменьшению
числа новых случаев заболевания во всем мире. Сегодня в США применяются
только четыре препарата для лечения лепры: дапсон, рифампин (рифампицин),
клофазимин и этионамид. Из этих препаратов только рифампин обладает бактерицидным
действием.
В США рекомендуется следующее
лечение при лепроматозной лепре: дапсон - 100 мг в день всю жизнь и рифампин
- 600 мг в день в течение 3 лет; при туберкулоидной лепре: дапсон - 100
мг в день в течение 5 лет.
27. Отличаются ли эти рекомендации
от рекомендаций ВОЗ?
Конечно. ВОЗ, учитывая существующую
резистентность к дапсону, рекомендует использовать для лечения лепроматозной
лепры три препарата, ограничив срок лечения пятью годами: дапсон - 100
мг в день, рифампин - 600 мг в месяц (учитывая высокую стоимость лекарства)
и клофазимин - 300 мг в день. Туберкулоидная лепра лечится с помощью дапсона
- 100 мг в день и рифампина - 600 мг в месяц в течение 6 месяцев.
28. Имеет ли дапсон
какие-либо побочные эффекты?
В целом, дапсон безопасен
даже в период беременности. У всех пациентов, получающих дапсон, отмечается
гемолиз более старых эритроцитов с небольшим снижением гематокрита. У пациентов
с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться тяжелый
гемолиз. Метгемоглобинемия также отмечается достаточно часто, однако она
не представляет серьезной проблемы, поскольку затрагивает не более 12 %
общего количества гемоглобина. Могут развиться и реакции идиосинкразии,
такие как панцитопения, поражения периферических нервов, острый психоз
и синдром, напоминающий мононуклеоз.
29. Какие побочные
эффекты может вызвать применение клофазимина?
Наиболее неприятный побочный
эффект применения клофазимина - окрашивание кожи в тона от красного до
коричневого и пурпурного.
30. Как лечатся лепроматозные
реакции?
Развитие тяжелой реакции
I типа требует назначения преднизона по 40-80 мг в день. Легкие реакции
II типа лечатся аспирином, нестероидными противовоспалительными препаратами
и покоем. Более тяжелые реакции II типа можно купировать назначением 400
мг талидомида на ночь. Талидомид нельзя назначать женщинам детородного
возраста в связи с выраженным тератогенным эффектом. При отсутствии талидомида
реакции II типа лечатся преднизоном, 40-80 мг в день.
Лепра или проказа (устаревшее название), хансеноз, хансениаз, является инфекционным заболеванием, которое вызывается микобактериями Mycobacterium lepromatosis и Mycobacterium leprae и протекает с преимущественными поражениями кожных покровов, периферических нервов и, иногда, верхних дыхательных путей, передней камеры глаза, яичек, стоп и кистей.
В настоящее время лепра стала излечимой болезнью, т. к. антибиотики могут уничтожать ее возбудителя. В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами и современными методами лечения этого заболевания.
Упоминания об этой болезни есть еще в Библии, рукописях Гиппократа и врачей Древней Индии, Египта и Китая. Лепру называли скорбной болезнью, т. к. в те времена она неминуемо вела к смерти. В средневековье для таких обреченных больных открывали места карантина – лепрозории. Там они и прощались с жизнью. Родственников больного окружающие тоже избегали, т. к. боялись заразиться проказой.
Согласно указу короля во Франции больных с лепрой подвергали «религиозному трибуналу». Их отводили в церковь, в которой было все подготовлено к погребению. После этого больного укладывали в гроб, отпевали и уносили на кладбище. После опускания в могилу, произнесения слов: «Ты не живой, ты мертвый для всех нас», и сбрасывания на гроб нескольких лопат земли «покойника» вновь вынимали из гроба и отправляли в лепрозорий. После такого обряда он более никогда не возвращался в родной дом и не виделся ни с кем из членов семьи. Официально он считался покойным.
Сейчас распространенность лепры существенно снизилась, но болезнь все еще считается эндемической (т. е. встречающейся в определенной местности и возобновляющейся через какое-то время самостоятельно, а не вследствие заноса извне). Обычно она выявляется среди жителей и туристов тропических стран – Бразилии, Непала, Индии, государств западной части тихого океана и Восточной Африки. В России случай заболевания был выявлен в 2015 году у рабочего из Таджикистана, который работал по найму на строительной площадке медицинского центра.
Причины
Возбудителем лепры являются микобактерии Mycobacterium lepromatosis и Mycobacterium leprae. После инфицирования, которое происходит от больного к здоровому человеку через выделения из носа и рта или при частых контактах, до появления первых признаков болезни проходит длительное время. Инкубационный период лепры может составлять от полугода до нескольких десятилетий (обычно 3-5 лет).
После этого у больного начинается не менее продолжительный продромальный (латентный) период, проявляющийся в неспецифичных симптомах, которые не могут способствовать раннему выявлению болезни. Этот факт, как и длительный инкубационный период, предрасполагает к ее распространению.
Симптомы и виды заболевания
При заражении проказой обычно наблюдается инфицирование открытых для охлаждения воздухом участков тела – кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и поверхностных нервов. При отсутствии своевременного и правильного лечения заболевание вызывает тяжелую инфильтрацию кожи и деструкцию нервов. В дальнейшем эти изменения могут вызывать полную деформацию лица, конечностей и уродства.
Такие изменения, как отмирание пальцев на конечностях, провоцируются не микобактериями-возбудителями, а вторичными бактериальными инфекциями, присоединяющимися при травмах, вызывающимися утратой чувствительности в пораженных лепрой руках и ногах. Такие повреждения остаются незамеченными, больной не обращается за врачебной помощью, и инфекция приводит к некрозу.
Лепра может протекать в таких формах:
- туберкулоидная;
- лепроматозная;
- диморфная (или пограничная);
- смешанная (или недифференцированная).
Все формы лепры имеют свои характерные особенности, но специалисты выделяют и ряд общих признаков этого инфекционного заболевания:
- (до субфебрильной);
- слабость;
- кожные проявления (светлые или темные пятна с нарушением чувствительности);
- появление участков инфильтраций кожи;
- боли в суставах (особенно во время движения);
- отвисание мочек ушей и появление складки между бровями;
- выпадение наружной трети бровей;
- поражение слизистых оболочек носа.
Туберкулоидная проказа
Эта форма лепры проявляется в виде гипопигментированного пятна с четкими контурами. При любом физическом воздействии на него больной ощущает гиперестезию, т. е. повышенное ощущение раздражителя.
С течением времени пятно увеличивается в размерах, его края становятся приподнятыми (в виде валиков), а центр – впалым, повергаясь атрофическим изменениям. Его цвет может варьироваться от синюшного до застойно-красного. По краю появляется кольцевидный или спиралевидный рисунок.
В пределах такого пятна отсутствуют потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и пропадают все ощущения. Вблизи очага прощупываются утолщенные нервы. Их изменения, связанные с болезнью, вызывают атрофию мышц, которая особенно выражена при поражении рук. Нередко болезнь приводит к контрактурам не только кистей, но и стоп.
Любые травмы и сдавления в очагах (например, ношение обуви, носков, одежды) приводят к вторичному инфицированию и появлению нейротрофических язв. В ряде случаев это вызывает отторжение (мутиляцию) фаланг пальцев.
При поражении лицевого нерва лепра сопровождается поражением глаз. У больного может развиваться логофтальм (невозможность полного закрытия века). Такое последствие заболевания приводит к развитию кератита и язвам на роговице, что в дальнейшем может провоцировать наступление слепоты.
Лепроматозная проказа
Эта форма лепры более заразна, чем туберкулоидная. Она выражается в виде обширных и симметричных относительно срединной оси тела поражений кожных покровов. Очаги проявляются в виде бляшек, пятен, папул, лепром (узлов). Их границы размытые, а центр – выпуклый и плотный. Кожа между очагами поражения утолщается.
Среди первых симптомов заболевания часто наблюдаются носовые кровотечения и затрудненность дыхания. Впоследствии может развиваться непроходимость носовых ходов, хриплость и ларингит. А при перфорации перегородки носа у больного вдавливается спинка носа («седловидный нос»). При инфицировании возбудителем передней камеры глаза у больного развивается иридоциклит и кератит.
Чаще всего такие изменения кожных покровов наблюдаются на лице, ушах, локтях, запястьях, коленях и ягодицах. При этом больной ощущает слабость и онемение, которое вызывается поражением нервов. Кроме этих характерных симптомов при лепроматозной проказе происходит выпадение наружной трети бровей. При прогрессировании болезни у больного наблюдается разрастание мочек ушей и «львиное лицо», вызванное утолщением кожи и выражающееся в искажении мимики и черт лица.
Заболевание сопровождается безболезненным увеличением подмышечных и паховых лимфатических узлов. На поздних стадиях лепроматозной проказы появляется снижение чувствительности в ногах.
У мужчин эта форма лепры может приводить к развитию (воспалению грудных желез). Кроме этого, уплотнение и склерозирование тканей яичек вызывает развитие бесплодия.
Диморфная (или пограничная) форма
Эта форма лепры может сочетать в своей клинической картине признаки туберкулоидной и лепроматозной проказы.
Смешанная (или недифференцированная) форма
Эта форма лепры сопровождается тяжелыми поражениями нервов, чаще от такого процесса страдает локтевой, малоберцовый и ушной нерв. В результате развивается утрата болевой и тактильной чувствительности. Нарушение трофики конечностей приводит к постепенной утрате трудоспособности и инвалидизации больного. При поражении нервов, отвечающих за иннервацию лица, у больного нарушается дикция и происходит атрофия и паралич мышц лица.
У детей такая форма лепры может протекать в виде . В таких случаях на теле появляются красные пятна с рваными краями. Они не возвышаются над поверхностью кожи и сопровождаются слабостью и повышением температуры до субфебрильной.
Диагностика
Важный этап постановки диагноза - врачебный осмотр. Для диагностики лепры врач может использовать несколько методик. При этом обязательной частью опроса больного является установление мест пребывания и контактов за последние несколько лет.
В план обследования больного с подозрением на лепру включают:
- осмотр и опрос;
- соскоб слизистой полости рта или носа;
- проба Минора для выявления снижения потоотделения в очагах поражения;
- определение чувствительности кожи;
- никотиновая проба для выявления реакции кожи на никотин;
- лепроминовая проба (введение специального препарата в кожу предплечья для выявления формы лепры).
Самым доступным и быстрым специфичным методом диагностики проказы является лепроминовая проба. Для ее выполнения больному в области предплечья внутрикожно вводится Лепромин – препарат на основе автоклавированного гомогената кожных поражений больных лепроматозной проказой. Через 48 часов на коже появляется папула или пятно, а спустя 14-28 дней – бугорок (иногда с участком некроза). Появление этих признаков является положительным результатом и указывает на туберкулоидную форму проказы, а при отрицательном результате – на лепроматозную форму или отсутствие болезни.
Лечение
Лечение больных лепрой всегда проводится в условиях специализированного инфекционного стационара, а после выписки они должны регулярно проходить диспансерные осмотры. Его эффективность во многом зависит от своевременного начала терапии на самых ранних стадиях болезни, т. е. в момент определения факта возможного инфицирования. Однако на практике больные чаще обращаются за врачебной помощью уже на тех стадиях, когда симптомы начинают прогрессировать. Этот факт может приводить к появлению осложнений болезни и таких ее остаточных проявлений, как изменение внешности и инвалидизация.
Для этиотропной терапии, направленной на уничтожение возбудителя, больному назначается комбинация из нескольких эффективных противомикробных препаратов. В разных странах схемы приема лекарств могут несколько отличаться.
В план лекарственной этиотропной терапии могут включаться такие средства:
- препараты сульфоновой группы: Дапсон, Диаминодифенилсульфон, Сульфетрон, Сульфатин и др.;
- антибактериальные средства: Рифампицин (Рифампин), Офлоксацин, Миноциклин, Клофазимин, Кларитромицин и др.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует комбинированные схемы терапии при всех формах лепры. При туберколоидной проказе – Дапсон 1 раз в день и Рифампин 1 раз в месяц на протяжении полугода, а при лепроматозной – Клофазамин и Дапсон 1 раз в день и Рифампин 1 раз в месяц на протяжении 2 лет до отрицательных анализов биопсии кожи.
Этиотропное лечение дополняется приемом Рутина, витамина С, витаминов группы В и антигистаминных средств (Супрастин, Лоратадин и др.).
В некоторых случаях для торможения роста микобактерий и ускорения регенерации кожных покровов больному назначается прием Хаульмугрового масла (из семян чаульмугры). Это средство должно приниматься в желатиновых капсулах, которые предохраняют слизистую желудка от нежелательного раздражающего воздействия.
Препараты для этиотропного лечения лепры принимаются длительными периодами (от нескольких месяцев до 2 лет), и это способствует их отрицательному влиянию на состав крови. У больных снижается уровень эритроцитов и гемоглобина. Для устранения этих признаков анемии больному необходимо организовать регулярный прием витаминов и рациональное питание для восполнения недостатка железа в крови. Кроме этого, он должен сдавать контрольные анализы крови не реже, чем 1 раз в месяц.
Для исключения развития осложнений со стороны органов зрения, дыхательной, нервной и опорно-двигательной системы рекомендуются консультации таких специалистов.
В древности болезнь лепра, или проказа, считалась ужасной бедой. Древнейшие цивилизации Китая, Египта, Индии боялись неизлечимости проказы. Ее продолжительность равнялась примерно 9 годам, после чего она заканчивалась летальным исходом. Весь этот период происходило медленное, постепенное умирание организма, церковь и медицина были бессильны как-то это остановить.
По выражению древних, ни одна болезнь не превращает человека в такую «развалину». Физическое и психическое здоровье заболевавших людей становилось безнадежным. Историк Флавий утверждал, что к прокаженным относились так, как будто они уже перешли в мир мертвых. Как только обнаруживали у человека признаки болезни, он становился изгоем общества. Такое предписание содержится даже в Ветхом Завете: «Во все дни, доколе на нем язва, он должен быть нечист, нечист он; он должен жить отдельно, вне стана жилище его».
Во времена Средневековья поступали не менее категорично: больного проказой приводили к священнику, тот брал в руки распятие и отпевал по всем существующим на тот момент правилам. Больше больной никогда не возвращался домой — его отвозили в лепрозорий. В социальном плане человек переставал существовать. В 12 веке отношение к прокаженным немного изменилось — им дали право просить милостыню. Свои известные колокольчики они носили не для того, чтобы отпугивать людей, а приглашать их к благотворительности, что считалось богоугодным делом.
Современные знания о болезни
Лепра является хронической болезнью, вызванной медленным размножением бактериальной палочки Mycobacterium leprae. Заболевание также называют болезнью Хансена (Гансена) по имени открывшего ее норвежского ученого Герхарда Хансена в конце 19 века. Но ее изучение осложнялось тем, что микобактерии лепры не способны к росту в искусственной питательной среде. Разработать комплексную методику лечения удалось только в середине 20 века.
Заражению подвержены ткани организма, которые охлаждаются: слизистая дыхательных путей, кожные покровы, периферические (поверхностно расположенные) нервы и глаза. Вопреки распространенным представлениям, проказа не очень заразна, ее нельзя получить, просто дотронувшись до больного. Среди людей, подвергшихся возможности заражения, реально инфицированными оказываются от 5 до 10% лиц. При этом она не всегда приводит к летальному исходу.
Болезнь может передаваться воздушно-капельным путем во время тесных и частых контактов, если не предприняты меры защиты.
География распространения
Пик заболеваемости в Европе приходится на 12 — 14 века, а в 16 веке исчезает везде, кроме ряда областей России, Скандинавии и стран Средиземноморья. Причины, по которым проказа «вымерла» на данной территории, точно объявить пока затрудняются. Но в настоящее время ученым удалось реконструировать полный геном средневекового образца палочки Хансена, выяснилось, что за последнюю 1000 лет было всего 800 мутаций! Судя по тому, что штамм проказы за столько времени не изменился, лепра могла «прекратить свирепствовать» потому, что у людей был выработан относительный иммунитет к данной болезни. А ее место, в свою очередь, заняли туберкулез и бубонная чума.
В наше время в районах с относительно суровым климатом проказа относительно редка. Основной ареал распространения приходится на тропики и субтропики. Это такие страны, как Ангола, Бангладеш, Бразилия, Конго, Индия, Индонезия, Китай, Мадагаскар, Мозамбик, Мьянма, Непал, Нигерия, Танзания, Судан, Филиппины, Шри-Ланка, Эфиопия, Южный Судан.
Проказа в глобальном масштабе была ликвидирована только в 2000 году (был достигнут показатель: менее 1 случая заболевания на каждые 10 000 человек в мире). При этом заражающихся мужчин в два раза больше, чем женщин. Почти 16 000 0000 людей были вылечены за последние два десятка лет. Лепра была устранена в 119 из 122 стран, где эта болезнь была масштабной проблемой еще в 1985 году. В России в настоящее время осталось несколько сотен больных проказой. Таких результатов помогли добиться ранняя диагностика заболевания и эффективная лекарственная терапия.
Симптомы болезни
К основной группе риска относят население, находящееся в антисанитарных условиях.
Факторы, которые повышают риск заражения:
- несбалансированное питание;
- злоупотребление алкоголем;
- ОРЗ, ОРВИ, грипп;
- серьезные физические нагрузки;
- проблемы с иммунитетом;
- бытовые контакты с больными;
- употребление зараженной воды в питьевых целях и для приготовления продуктов;
- татуировки без надлежащего контроля за гигиеной;
- медицинские вмешательства без должного уровня безопасности.
Инкубационный период составляет от 5 до нескольких десятков лет. Но часто симптомы становятся заметными уже через 7 — 10 лет.
Признаки между инкубационным периодом и собственно болезнью могут быть следующими:
- головная боль;
- общая слабость;
- недомогание;
- озноб;
- боль в нижних конечностях;
- возможны высыпания на коже с нарушением чувствительности;
- невралгические нарушения.
В результате может возникнуть одна из форм проказы: лепроматозная, туберкулоидная или смешанная. Сами микобактерии лепры не приводят к утрате частей тела. В этом случае присоединяется вторичная бактериальная инфекция, когда лишенные чувствительности ткани не подают сигнала о том, что их нужно лечить.
Диагностика и лечение
Обращаться следует к терапевту, который направит к дерматовенерологу, инфекционисту. При осмотре выясняются жалобы и условия, при которых они возникли. Врач направит сдать различные анализы крови, мочи, отделяемого слизистых (соскоб), провести лабораторное исследование поврежденных участков.
Делают пробу с никотиновой кислотой: при внутривенном введении определенной дозы сыпь краснеет и отекает в течение нескольких минут («феномен воспламенения»).
Для диагностики важна лепроминовая проба: подкожно вводят лепромин и через несколько недель определяют, не была ли реакция положительной.
Хотя к проказе в прошлом относились по-разному, революцию в лечении произвел в 1940-х годах препарат Дапсон, который останавливал развитие болезни. В 1960-х годах микобактерии лепры начали проявлять устойчивость к Дапсону. В начале 1960-х годов были обнаружены два других средства: Рифампицин и Клофазимин. В настоящее время болезнь лечат препаратами: Дапсон, Рифампицин, Лампрен, Офлоксацин, Кларитромицин.
Лечение народными средствами строго противопоказано! Эффективное лечение возможно только химическими препаратами.
Народные рецепты следует обсудить с врачом после выздоровления как средства для укрепления организма, они не помогают для устранения возбудителя болезни.
Лечение длится не менее 6 месяцев и иногда доходит до года. Людям с тяжелыми формами нужно больше времени. Для избавления от отеков обычно назначают противовоспалительные препараты, такие, как Преднизон. Больным лепрой могут назначить Талимод, который избавляет от кожных проявлений болезни. Он противопоказан при беременности и в период кормления, потому что вызывает повреждения у плода.
Социальная активность и беременность
При заболевании проказой наступление беременности противопоказано, равно как и ведение половой жизни. Женщине в ожидании ребенка рекомендуется как можно бережней относиться к своему здоровью и придерживаться элементарных мер предосторожности. Чем ранее обнаружено заболевание, тем благоприятнее будет прогноз. Например, препарат Дапсон почти не имеет побочных действий и может использоваться даже при беременности.
Главная задача профилактики заключается в выявлении инфицированных на ранних стадиях для назначения им интенсивной терапии. Когда обнаруживается больной, в санитарно-эпидемиологическое отделение посылается сообщение. Его госпитализируют в изолятор и направляют в лепрозорий, где проводят стационарное лечение. В это время запрещен выезд заболевшего за границу, сведена до минимума его социальная активность, требующая личного участия. После выписки осуществляют диспансерное наблюдение, и пациенты лепрозория могут быть допущены к работе с ограничением в некоторых видах деятельности. Исключена работа в различных детских заведениях, пищевой промышленности, в торговле и сфере услуг. Стоит отметить, что в развитых странах помещение больного в такое специализированное учреждение не практикуется, его лечат амбулаторно.
Возможные осложнения
Осложнения наблюдаются при отсутствии лечения или в случае, если оно было начато на поздних этапах.
Список возможных проблем следующий:
- деформация черт лица из-за подкожных уплотнений;
- отмирание мягких тканей при присоединении другой бактериальной инфекции;
- паралич;
- атрофия мышц;
- потеря зрения;
- изменения хрящевой ткани и смещение вглубь спинки носа;
- нарушение газообмена или обмена веществ в плаценте, что может привести к внутриутробной гипоксии плода.
Важная профилактика
Основополагающее значение в профилактике лепры имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил (мытье рук, использование перчаток, дезинфекция повреждений на коже и прочее). Доказательств того, что существует какая-то вакцина против проказы, нет. Контактов с заболевшими следует избегать. Если вы оказались в районе очага эпидемии, не контактируйте с заболевшими. Все члены семьи больного ставятся на диспансерный учет и проходят обследование, а также проходят курс предупреждающего лечения от нескольких месяцев до нескольких лет. Беременным женщинам обязательно нужно посещать гинеколога (1 семестр — 1 раз, 2 семестр — 1 раз в 2 недели, 3 семестр — 1 раз в 8 дней) и своевременно встать на учет в женской консультации (в срок до 12-ой недели беременности).
Помните, что проказа — это как раз такое заболевание, которое важно выявлять на ранних стадиях, при котором нужно производить предупредительное лечение тех, кто тесно контактировал с заболевшим. В этом случае риск осложнений будет минимальным.
Проказа была известна в глубокой древности.
Максимального распространения в Европе она достигла в XI и XII столетиях. Широкие государственные меры борьбы с ней, главным образом в форме огромного количества специальных изоляционных приютов-лепрозориев, имели своим результатом значительное сокращение числа заболеваний. В настоящее время проказа наблюдается главным образом в виде эндемических гнезд и спорадических, завозных, случаев.
Общее число больных проказой, по исчислению Роджерса, равно приблизительно 3 млн., по данным же Гигиенической комиссии Лиги наций, приближается к 4 млн.
Максимальное количество больных приходится на Азию и Африку. В Америке поражены главным образом северная часть Южной Америки. Сильно поражены острова Океании и Полинезии.
В Западной Европе больных проказой относительно немного.
В результате обследовательской и организационной работы, начатой в нашей стране в 1923 г., к настоящему моменту интернировано в специальные лепрозории около 1 500 больных.
Небольшие эндемические очаги у нас: дельта Волги, Северный Кавказ, Каракалпаюж, Казахстан.
Основные лепрозории: в Ленинградской области, в Московской, на Северном Кавказе, на Украине, в Узбекистане, в Туркменистане.
Спорадические (завозные) случаи проказы наблюдаются в разнообразных местах.
Этиология
Возбудителем проказы является «бацилла» Ганзен-Нейссера. Она имеет форму длинной прямой или слегка изогнутой палочки с заостренными концами. Обладает кислотоустойчивостью, несколько более слабой, чем палочка Коха, грамположительна, имеет жировую оболочку, чернеющую при обработке осмиевой кислотой. В пораженной ткани встречается в огромном количестве (при кожной форме проказы), часто располагается кучами наподобие «пачки сигар» внеклеточно в лимфатических щелях и сосудах или в клетках. При нервной проказе число палочек крайне мало. Наиболее частым источником инфекции, вероятно, служат выделения из носа, затем с открытых язв кожи и слизистой оболочки ротовой полости.
Продромальные явления при проказе мало характерны. Они сводятся к явлениям общей слабости, малокровия, сонливости, головным болям, различным, по временам обостряющимся, по временам исчезающим, парестезиям в виде повышенной болевой чувствительности, чувству ползания мурашек, покалыванию в коже, жжению, иногда невралгиям, подчас довольно жестоким болям в суставах, пояснице, психической депрессии. Довольно часто наблюдается лихорадка, нередко по типу малярийных приступов, со значительными повышениями температуры - до 40-41°. Рано и часто появляется состояние особой сухости в носовой полости, сопровождающейся повторными без видимой причины кровотечениями. Иногда развивается упорный насморк. Часто появляются адениты, особенно бедренных желез. Последние опухают довольно значительно, плотны, безболезненны, не склонны к нагноению. Перечисленные симптомы в различной комбинации и неодинаковой интенсивности могут продержаться несколько месяцев, даже лет, нераспознанные как проявления проказы и лишь с наступлением характерных изменений на кожном покрове или со стороны нервной системы впервые получают правильную оценку.
Клиническая картина
Принято различать:
кожную форму (lepra cutanea) или, как ее чаще называют, бугорковую (lepra tuberosa);
нервную (lepra nervosa) или пятнисто-анестетическую (lepra maculo-anaesthetica);
смешанную (lepra mixta).
Кожная форма.
Изменения кожного покрова (леприды) при проказе разнообразны как у отдельных больных, так и у одного и того же больного на различных этапах развития болезни; очень нередко одновременно наблюдаются смешанные в морфологическом отношении сыпи.
Пятнистые сыпи.
Сыпи при проказе нередко начинаются с появления эритематозных пятен величиной с ноготь мизинца, похожих по виду на сифилитическую розеолу. Цвет их розово-красный, форма круглая, овальная или неправильная, поверхность гладкая, при давлении диаскопом недавно появившиеся пятна исчезают. С течением времени окраска их изменяется постепенно, розово-красный цвет их переходит в желтоватый, бурый. Вследствие того, что высыпание происходит повторными вспышками, общая картина становится пестрой: наряду с недавно появившимися розово-красными эффлоресценциями встречаются темно-красные, буровато-красные, бурые. На более старых пятнах появляется мелкопластинчатое шелушение.
Своеобразны изменения чувствительности кожи: вначале на пятнах имеется ясная гиперестезия, позже отчетливо выступает анестезия с потерей болевой, температурной и, позже, тактильной чувствительности.
Нередко эритематозная стадия пятен очень кратка. Быстро на первый план выступают расстройства пигментации в форме гиперхромии или ахромии: в первом случае первоначальный розово-красный цвет пятен скоро переходит в охряно-желтый или бурый, во втором - пятна обесцвечиваются, становятся совершенно белыми. Такие пятна большей частью отличаются более крупными размерами - диаметром в 2-3 см, в ладонь, нередко располагаются симметрично или по ходу того или другого нерва.
Наряду со сравнительно небольшими по размерам изолированными пятнами в результате периферического разрастания их или слияния соседних эффлоресценций возникают иногда сплошные, занимающие более крупные участки кожного покрова пятнистые очаги, очерченные неправильными, нередко причудливыми контурами. Встречается и диффузная, распространенная краснота похожая с первого взгляда на рожистую.
При обратном развитии более крупных эффлоресценций могут образоваться кольцевидные элементы со слегка атрофичным центром и венчиком буровато-красного цвета по периферии.
Наиболее частая локализация пятнистой лепры: кожа лица, туловища, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц.
Течение
Пятнистые высыпи в начальном периоде проказы, обыкновенно продержавшись довольно продолжительное время, исчезают бесследно с тем, чтобы позже появиться вновь. Нередки случаи проказы, где в течение ряда лет болезнь проявляется на коже рецидивами исключительно таких пятнистых сыпей. Но наряду с этим и даже чаще на смену им развиваются сыпи другого порядка, состоящие из бугорков, более объемистых узлов, поверхностных или глубоких инфильтратов.
Бугорковые сыпи.
Основным элементом бугорковых высыпаний является своеобразный по внешнему виду и течению узелок, которому присвоено название «лепрома», или лепрозный бугорок. Он может появиться на совершенно неизмененной коже. Это - полушаровидный или слегка уплощенный, резко отграниченный от окружающей кожи узелок величиной от конопляного зерна, чечевицы до горошины. Окраска его неодинакова в зависимости от длительности существования, локализации, глубины залегания в толще кожи, то бледно-розовый с желтоватым нюансом, не резко отличающийся по цвету от окружающей кожи, то насыщенно красный с отчетливым синюшным оттенком на дистальных частях конечностей, то едва просвечивающий через кожу блекло-синюшный (на ушных раковинах), то желтоватый и совершенно бурый, если продержался на коже уже долго.
Поверхность бугорков гладкая, не шелушащаяся, часто она блестит, имеет вид как бы смазанной салом. Очень нередко, особенно на более крупных бугорках, явственно видны телеангиоэктазии. Наощупь бугорки плотноваты, скорее, пожалуй, плотно эластичны. Довольно часто легко определяется гиперестезия - на недавно появившихся, анестезия - в центре уже вступивших в стадию обратного развития бугорков. Располагаются бугорки или изолированно, или сливаются друг с другом в более или менее крупные бугристые бляшки инфильтрата.
Бугорки могут существовать без видимых изменений много недель, месяцев. Обратная эволюция их идет двояким путем:
или путем «сухого» разрешения - бугорок становится мягче, уплощается, начинает шелушиться и превращается в итоге в пятно, атрофичное и бледное в центре и пигментированное по периферии;
или на вершине бугорка появляется эрозия с красным зернистым дном, мало-помалу углубляющаяся и превращающаяся в язву, покрытую грибовидными грануляциями на дне и окруженную плотным, иногда мозолистым, развороченным краевым валиком; гнойное отделение язвы ссыхается в корки. Такие язвы заживают рубцами, вначале пигментированными, затем обесцвечивающимися.
Локализация бугорков разнообразна. Чаще они располагаются на лице и разгибательных поверхностях конечностей.
Лепрозные инфильтраты.
Изолированные вначале бугорки склонны путем слияния превращаться в более диффузные инфильтраты. Последние нередко возникают и непосредственно из пятен, которые постепенно приподнимаются над общим уровнем кожи и превращаются в бляшки со сравнительно гладкой поверхностью. Наконец, в некоторых случаях диффузный инфильтрат развивается первично, в видимо нормальной коже. Окраска, консистенция, вторичные изменения и обратная эволюция их аналогичны таковым при изолированных бугорках.
Располагаясь на лице, именно в области бровей, на лбу, носу, щеках, подбородке, инфильтраты придают ему совершенно своеобразный вид, известный под именем facies leonina за выраженное сходство с мордой льва.
При глубоких инфильтратах процесс захватывает не только кожу во всей ее толще, но и подкожную клетчатку, может распространиться до костей. Сопровождающий его застой лимфы и крови обусловливает развитие хронических отеков с разращением соединительной ткани, в результате развивается, особенно на нижних конечностях, слоновость. Глубокие инфильтраты склонны подвергаться язвенному распаду, который может перейти на надкостницу, кости, связки, в результате возникают увечья. Так, при поражении кистей или стоп гибнут и отпадают отдельные фаланги, целые пальцы и т. д. Последующее рубцевание ведет к резким обезображиваниям, к значительным дефектам (lepra mutilans).
Лепрозный пемфигус.
Лепрозный пемфигус часто бывает ранним проявлением нервной проказы, но встречается также и в позднем периоде проказы как нервной, так и кожной. Довольно часто наблюдаются рецидивные высыпи лепрозного пемфигуса. На видимо нормальной коже нередко после предшествующих невралгических ощущений, жжения, покалывания появляются крупные, до голубиного яйца и больше, пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, по истечении нескольких дней содержимое пузырей мутнеет, становится гнойным. Вскрывшиеся пузыри покрываются корками, под которыми располагается сравнительно поверхностная язва. Последняя заживает часто депигментированным рубцом; характерным признаком его является анестезия. Излюбленная локализация пузырей - разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, кисти и стопы, реже они появляются на лице и других участках.
Поражение волос
Одним из первых признаков лепры является выпадение бровей и именно наружной половины их. Реже выпадают борода и усы, волосы на голове в большинстве случаев сохраняются полностью.
Поражения слизистых оболочек
Чаще всего поражается слизистая оболочка носовой полости. Весьма возможно, что отсюда и начинается проказа, по крайней мере, в значительном числе случаев. В выраженных случаях кожной проказы поражение здесь локализуется в 90-95%. Наиболее обычными изменениями на слизистой являются то ограниченные, то диффузные, сравнительно поверхностные, иногда глубокие и более или менее массивные инфильтраты темно-красного, синюшно-красного цвета. Они располагаются главным образом на хрящевой части носовой перегородки. Как правило, на них скоро появляются эрозии или язвы, покрывающиеся более или менее массивными кровянисто-гнойными корками. В результате этих изменений развиваются упорные насморки с повторными кровотечениями, носовые ходы нередко настолько суживаются, что носовое дыхание становится затруднительным или даже невозможным. Изъязвление инфильтратов может обусловить прободение носовой перегородки, и даже полное ее разрушение, обычным последствием которого является западение носа у границы костной и хрящевой частей носа. Костная часть, перегородки и носовые косточки поражаются значительно реже, кожный покров носа чаще сохраняется.
Довольно часто поражается слизистая оболочка полости рта, в частности, твердого и мягкого неба, реже десен, миндалин, щек.
Здесь развиваются то плоские, то возвышенные изолированные узлы или сливающиеся, склонные к изъязвлению инфильтраты. Язык вовлекается в процесс часто, причем наблюдается либо диффузная поверхностная инфильтрация, либо глубоко проникающие в его толщу инфильтраты, вызывающие значительное увеличение объема языка. На корне и на краях его, особенно в области коренных зубов, нередко развиваются изолированные или сливающиеся, склонные к распадению бугорки. Нередко на поверхности уплотненного и увеличенного языка видны глубокие борозды, особенно посредине.
Распространение процесса на надгортанник, черпаловидные хрящи, ложные и истинные голосовые связки не составляет редкости. Вначале, пока инфильтрация поверхностна, заболевание гортани сказывается лишь охриплостью голоса. При глубоких инфильтратах, распадении их, последовательном рубцевании язв дело нередко кончается полной афонией, может возникнуть стеноз гортани со всеми его последствиями.
Поражение лимфатической системы
Лимфатическая система нередко поражается еще до появления типичных сыпей на коже. Особенное значение имеет раннее опухание лимфатических желез, главным образом бедренных, они увеличиваются в размерах (до куриного яйца), плотны, не болезненны. В добытом путем аспирации шприцем соке их легко обнаруживаются возбудители проказы.
Лимфангоиты - тоже нередкое явление. Своеобразный вид имеют древовидно разветвляющиеся плотные, толстые лимфангоиты на нижних и верхних конечностях, находящиеся в связи с пораженными лимфатическими железами.
Заболевания внутренних органов. Специфические заболевания внутренних органов, в общем, представляются мало характерными, и развиваются обычно в далеко зашедших случаях проказы.
Лепрозный орхит, или орхэпидидимит, наблюдается приблизительно у 35% больных. Чаще всего дело начинается с появления плотных узелков разных размеров в придатке яичка, склонных сливаться в бугристые, почти неболезненные вначале инфильтраты. Затем такие же изменения развиваются постепенно в яичке. Течение лепрозного орхоэпидидимита хроническое. Обычный исход - медленно прогрессирующий склероз как яичка, так и придатка, ведущий к импотенции вследствие азооспермии. Сведения о поражении яичников менее полны. Несомненно, что и они заболевают часто, этим объясняется стерильность многих лепрозных женщин. При заболевании в детском возрасте обычно признаков полового созревания у женщин не наступает.
Поражение глаз
Специфическое заболевание глаз встречается в 60-75%. До 22% лепрозных слепнут. Лепрозные палочки при микроскопическом исследовании найдены во всех частях глаза. Чаще всего заболевает радужная оболочка, затем - роговая, реже веки и конъюнктива. На конъюнктиве наблюдается гиперемия с явлениями катаракта, сравнительно редко - лепромы. Под именем pannus leprosus разумеют поражение конъюнктивы глазного яблока, сказывающееся появлением плоских инфильтратов желто-буроватого цвета, сливающихся друг с другом и образующих валик, окружающий роговицу. В склере встречаются диффузные инфильтраты и мелкие узелки. На роговой оболочке развиваются keratitis punctata, keratitis parenchymatosa. Наиболее частым поражением являются иридоциклиты - главная причина слепоты у лепрозных. Кожа век - частая локализация лепрозных инфильтратов: распадение их и следующее рубцевание нередко имеют своим последствием заворот века.
Поражение нервной системы
При описании кожной проказы можно ограничиться лишь указанием на расстройства чувствительности кожи, упомянув, однако, что и другие нарушения нервной системы здесь не составляют исключения.
Расстройства чувствительности пораженной кожи, помимо различного рода парестезий продромального периода, заключаются в постепенном угасании сначала болевой чувствительности, затем температурной и, наконец, тактильной. Обыкновенно полная анестезия наблюдается в центральных частях эффлоресценций.
Со стороны психической сферы у больных проказой нередки различного рода расстройства, преимущественно депрессивного характера.
Нервная форма Lepra nervosa (lepra maculo-anaesthetica, lepra anaesthetica).
Эта форма проказы также начинается, по-видимому, всегда с изменений кожного покрова в форме вышеописанных пятнистых или пемфигоидных сыпей. Однако центр тяжести в клинической картине занимают расстройства со стороны нервной системы, в основе которых лежат периферические невриты и полиневриты. Чаще всего поражаются поверхностные нервы предплечья и шейного сплетения, при прощупывании нервные стволы представляются подчас очень резко утолщенными цилиндрическими шнурами или обладают многочисленными узловатыми вздутиями наподобие нити бус. Нередко утолщение их настолько значительно, что они, приподнимая кожу в форме возвышенных тяжей, определяются просто глазом, без пальпации. Пораженные нервы, вначале болезненные, затем с развитием анестезий становятся нечувствительными к давлению.
Невриты обусловливают целый ряд расстройств. Часто наблюдаются невралгии, чрезвычайно жестокие и упорные. Вначале на кожном покрове по ходу больного нерва определяется отчетливая гиперестезия, иногда она ограничивается отдельными участками кожи, особенно в области сыпных элементов. Невралгии обычно держатся долго, до тех пор, пока инфильтрация нервных стволов не подвергнется обратному развитию и последние не превратятся в плотные соединительнотканные, совершенно не чувствительные к давлению тяжи. Гиперестезия обычно сравнительно скоро сменяется анестезией. Последняя чаще всего наблюдается на конечностях, но может распространиться и на весь кожный покров, нередко она оказывается симметричной, поражает все конечности, причем, появляясь впервые на дистальных частях, постепенно поднимается вверх. Довольно часто анестезия определяется на отдельных сегментах туловища - в форме «пояса» на груди, животе или пояснице, иногда симметрично на обеих ягодицах. Граница анестезии, как правило, нерезкая. Наиболее частой является потеря болевой чувствительности. Нередко аналгезия сочетается с термической анестезией - обстоятельство, объясняющее столь обычные, подчас глубокие ожоги у больных проказой. Значительно реже встречается потеря тактильной чувствительности. Чувство движения и пространства в подавляющем большинстве случаев сохраняется в полной мере, поэтому атаксия у лепрозных - исключительное явление. Не составляют редкости извращения чувствительности, например, горячий предмет ощущается как холодный и наоборот. Далее - запаздывание ощущений: горячий предмет вначале дает ощущение прикосновения и лишь позже - тепла.
Двигательные расстройства развиваются позднее расстройств чувствительности и проявляются атрофией мышц, главным образом конечностей и лица. Поражение тоже бывает симметричным, однако это не составляет правила, сильнее заболевают разгибатели. На конечностях первыми атрофируются мелкие мышцы кистей и стоп, затем - предплечий и голеней. На кистях атрофия начинается с мышц большого пальца, мизинца и межкостных, особенно между большим и указательным пальцами в силу меньшего поражения сгибателей они получают над разгибателями перевес, и пальцы принимают когтевидное положение. На нижних конечностях первыми поражаются мышцы подошвы.На лице очень часто атрофии подвергается круговая мышца век, в результате чего развивается lagophthalmus - невозможность произвольного закрывания глазной щели. Атрофия лицевых мышц резко сказывается на мимике лица: оно приобретает грустное, неподвижное, маскообразное выражение.
Поражение мышц губ обусловливает расстройство речи, произношение становится невнятным, особенно губных звуков.
Трофические расстройства занимают в клинической картине проказы видное место. Уже в самом начале заболевания выступают на сцену различные нарушения этого порядка. Выше было упомянуто о повышенном салоотделении, дающем картину seborrlioeae oleosae, когда кожа представляется жирной, обильно смазанной салом. Эта гиперфункция сальных желез сменяется в дальнейшем течении болезни гипофункцией, уменьшением или даже прекращением салоотделения. В результате последнего кожа становится сухой, теряет свою эластичность, легко трескается. Совершенно аналогичные расстройства наблюдаются и со стороны потовых желез, начальная повышенная потливость позже сменяется анидрозом. К числу трофических расстройств следует отнести часто встречающиеся, особенно при нервной форме проказы, депигментации, напоминающие собой витилиго, отличающиеся от последнего анестезией обесцвеченных пятен. Далее, мутиляции кистей и стоп, развивающиеся не путем язвенного распада лепрозных инфильтратов кожи и глубоко лежащих частей, как это имеет место при бугорковой проказе, а путем постепенного размягчения и рассасывания костей фаланг без разрушения кожи. В результате стопы и кисти часто принимают своеобразную форму лапы тюленя, само собой разумеется, что функции конечностей при этом более или менее резко нарушаются.
Очень частое трофическое расстройство представляют собой прободающие язвы стопы, характеризующиеся своей значительной глубиной, исключительно торпидным течением и полной анестезией.
Смешанная форма (Lepra mixta).
Под этим названием разумеют те случаи лепры, где специфические изменения кожного покрова в форме выраженных бугорковых сыпей и инфильтратов комбинируются с более или менее сильно развитыми изменениями в нервной системе. Провести резкую грань между кожной и нервной формами проказы нельзя. Дело идет лишь о простом преобладании то кожных, то нервных симптомов.
Течение проказы
Исключением является быстрое течение проказы: при явлениях высокой лихорадки, быстро нарастающей кахексии заболевание через несколько месяцев заканчивается смертью. Как правило, проказа по своему течению является болезнью исключительно хронической, затягивающейся на многие годы, даже на несколько десятилетий.
Средняя продолжительность течения кожной формы проказы 10-11 лет, а нервной - 17 лет, однако нередки случаи, затягивающиеся на 20-30 и более лет. В течении болезни наблюдаются повторные улучшения и обострения. Ремиссии иногда бывают настолько значительными, что субъективные и объективные симптомы лепры исчезают полностью. Обострения характеризуются приступами лихорадки с ознобами и повышениями температуры (от нескольких десятых градуса до 40° и выше - то типа лихорадки, то с резкими колебаниями в течение суток до 2-3°), нарастающей слабостью, усилением невралгических явлений, гиперестезии, появлением новых высыпаний и обострением существующих сыпей. Длительность периодов обострений очень разнообразна - от нескольких дней до многих месяцев. Частота и интенсивность их тоже неодинаковы. В некоторых случаях течение болезни отличается исключительной торпидностью, равномерностью, мало сказываясь на общем состоянии больных; в других - частые и резкие обострения очень ослабляют больных, ведут к неуклонно нарастающей кахексии и к смерти.
Гистопатологическая картина
Гистопатологическая картина при lepra cutanea своеобразна. В свежей лепроме под сохранившимся и почти не измененным (слегка атрофированным в одних случаях, или умеренно акантозироваиным - в других) эпидермисом располагается гнездами клеточный инфильтрат. Между ним и эпидермисом обычно видна узкая прослойка нормальной по строению волокнистой соединительной ткани. От нее идут узкие отпрыски вглубь дермы, отделяющие гнезда инфильтрата друг от друга. Инфильтрат может занять все протяжение кожи, от области сглаженных сосочков до подкожной клетчатки включительно, где он распространяется по прослойкам между жировыми дольками. Состоит он главным образом из эпителиоидных клеток, фибробластов, в меньшем количестве - лимфоцитов, немногочисленных плазматических и тучных единичных гигантских клеток и, наконец, из большого количества совершенно своеобразных клеточных элементов, известных под именем лепрозных клеток. Это - крупные клетки различной формы с пенистой протоплазмой, в которой видны многочисленные вакуоли; ядро бледное, плохо окрашенное, нередко сплющенное, располагается большей частью у края клетки и часто совершенно не видно. При окраске препаратов по специальным методам (например, по Ziehl) оказывается, что вакуоли лепрозных клеток выполнены бациллами Ганзена, частью вполне сохранившимися, частью распавшимися. Количество бацилл, так же как и наполненных ими клеток, колоссально. Эти образования патогномоничны для лепры. Помимо этого, возбудители лепры встречаются то кучками, то в виде единичных экземпляров. Они располагаются или в просвете лимфатических щелей и кровеносных сосудов, в эндотелиальных клетках, или лежат совершенно свободно вне клеток.
Строма кожи в пределах инфильтрата очень разрежена, сохраняется лишь в форме тонких пучков соединительнотканных волокон. Придатки кожи - волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, как правило, атрофируются, часто даже исчезают полностью. Кровеносные сосуды или расширены и переполнены кровью, или стенки их утолщены в результате более или менее сильно выраженного эндо- и периваскулита. Нередко дело доходит до полной облитерации просвета сосудов.
Помимо только что описанной обычной картины лепромы можно, правда, значительно реже, встретить туберкулоидное строение грануломы, вполне схожее с тем, которое мы привыкли, видеть при туберкулезе.
При lepra nervosa изменения иные. Здесь патогномоничных лепрозных клеток, как правило, нет. Бациллы Ганзена встречаются сравнительно редко и в ничтожном количестве. Периваскулярная инфильтрация носит характер простого хронического воспаления, состоит преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток, небольшого количества полинуклеаров, единичных тучных клеток, размножившихся соединительнотканных элементов. Иногда встречаются инфильтраты туберкулоидной структуры. Изменения в нервах кожи сводятся к картине интерстициального неврита, начинаются с незначительного утолщения периневрия вследствие инфильтрации его лимфоцитами и плазматическими клетками, позже инфильтрат переходит на эндоневрий. Последовательное рубцовое перерождение инфильтрата ведет к гибели нервных элементов. Бациллы Ганзена, и то в единичных экземплярах, встречаются лишь в начале процесса в соединительной ткани пери- и эндоневрия, располагаясь внутриклеточно или в лимфатических щелях.
Прогноз проказы ясен из изложенного: при рациональной терапии можно и следует рассчитывать на продолжительные ремиссии в течении болезни и даже на ремиссии настолько полные, что они граничат клинически с излечением. Безупречным критерием излечения проказы мы не обладаем. Жизнь учит, что и после длительных полных ремиссий могут наступить вспышки болезни.
Диагноз
Распознать проказу в выраженных случаях нетрудно. Прав Дарье, когда он говорит: «Следует лишь помнить о проказе, чтобы не проглядеть ее». Вышеописанные клинические признаки проказы и прежде всего своеобразные сыпи и расстройства чувствительности (анестезия в первую очередь) должны натолкнуть на мысль о лепре. Анамнестические данные о пребывании в очагах эндемии проказы всегда усиливают подозрения. Окончательное распознавание устанавливается на основании результатов бактериоскопического исследования. Чаще всего прибегают к исследованию носовой слизи, вернее - соскоба с инфильтрированной оболочки носа, добытого платиновой лопаточкой или петлей. В препаратах, окрашенных по методу Циль-Нильсена, типичные по своей форме и расположению палочки Ганзена находят без труда в большинстве случаев кожной лепры. При нервной форме сплошь и рядом исследование носовой слизи не приводит к цели. Очень практично исследование на палочки проказы пунктата бедренных или паховых лимфатических желез. Прекрасные результаты дает исследование мазков, изготовленных из сока биопсированных лепром.
Кожную проказу чаще всего смешивают с проявлениями сифилиса.
Профилактика
Основными профилактическими мерами против распространения лепры с давних пор считались:
по возможности полный учет всех больных проказой;
обеспечение каждому лепрозному возможности длительного лечения;
изоляция всех случаев так называемой «открытой» лепры (язвы, риниты и т. п.).
Изоляция больных проказой проводилась с незапамятных времен. Она выразилась в организации для них особых приютов - лепрозориев, число которых в одной Европе в свое время превышало 19 тысяч. О значении этих мероприятий говорит вся история борьбы с лепрой.
В СССР планомерная борьба с проказой на основах советской медицины начинается с постановления Совета народных комиссаров СССР от 10 июля 1923 г., возлагающего на Наркомздрав ведение точного учета всех больных проказой и заботу об обязательной изоляции больных, представляющих опасность для окружающих, в лепрозориях или на дому в условиях, вполне ограждающих от опасности распространения заразы.
Лечение
Абсолютно специфических средств против проказы нет. Чаще всего применяется чаульмугровое масло. Его назначают перорально в возрастающих дозах от 2 до 200 и более капель в сутки в желатиновых капсулах из-за противного вкуса. Сколько-нибудь длительные приемы чаульмугрового масла вызывают резкие расстройства со стороны желудочно-кишечного аппарата - отрыжки, тошноты, поносы и позже запоры вследствие атонии кишечника.
С целью избежать этих расстройств применяют подкожные и внутримышечные впрыскивания масла в различных комбинациях. Впрыскивать их нужно 2 раза в неделю в подкожную клетчатку или внутримышечно по 1-2 см3. Недостаток этих впрыскиваний - их сильная болезненность. Путем дробной перегонки получены этиловые эфиры жирных кислот чаульмугры. В настоящее время в различных странах применяется целый ряд таких препаратов. Из них хорошие результаты дает мугроль, для уменьшения бурной общей и местной реакции к нему прибавлено 2% йода. Впрыскивания назначают 1-2 раза в неделю по 1,0-5,0. Получены также натронные соли жирных кислот чаульмугры - Natrium gynocardicum и Alepol. Мугроль применяется и в форме втираний в кожу по 1,0-3,0.
Роджерс добыл из трескового жира натронную соль - Natrum morrhuatum и предложил ее для лечения проказы. Ее применяют для внутривенных вливаний 1-2 раза в неделю по 0,5-2,0. Результаты, судя по отзывам, пестры. Гамза предложил впрыскивания тимола, завоевавшие себе многих приверженцев. Впрыскивать через 4 дня по 4,0 внутримышечно в течение месяца, затем по 1 разу в неделю. Впрыскивать внутримышечно через 4 дня в нарастающих дозах 0,2-0,4-0,6-0,8 см3.
Применялись и разнообразные другие средства: препараты золота, меди, сурьмы, сальварсана и т. п. Широкого распространения они не получили.
Роль подсобных средств играют некоторые методы неспецифической терапии. Сюда относятся лактотерапия, пептонотерапия, аутогемотерапия, замораживание лепром снежной угольной кислотой, лечение ваннами из нафталанкой нефти и др.
Loading...