Срок службы механических клапанов сердца. Протезирование клапанов сердца. Механические клапаны сердца

Сердечные клапаны – это основа внутреннего каркаса сердца, представляющая собой складки соединительной ткани. Функции их сводятся к тому, чтобы разграничивать объемы крови в предсердиях и желудочках, позволяя указанным камерам поочередно расслабляться после выталкивания крови в момент сокращения.

Если клапан по каким либо причинам не может выполнять свою функцию, нарушается внутрисердечная гемодинамика, или внутренний ток крови. Из-за этого постепенно изнашивается сердечная мышца, и развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, кровь уже не может нормально циркулировать по организму, так как насосная функция сердца нарушена, и возникает застой крови во внутренних органах – почках, печени, головном мозге. Рано или поздно при отсутствии лечения застойные явления приводят к дистрофии всех органов человека, и, как следствие – к летальному исходу. Поэтому патология клапанов является достаточно серьезной проблемой, в некоторых случаях требующей кардиохирургического вмешательства.

Существует два вида операций на клапанах – пластика и протезирование клапана. В первом случае осуществляется реконструкция клапана на опорном кольце, и применяется при недостаточности сердечного клапана. Второй вид операций заключается в полном замещении клапана протезом. Ниже подробнее будет рассмотрено протезирование клапанов сердца. Чаще всего протезируются митральный и аортальный клапаны сердца.

Показания к операции

Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца, оказывающее значимое влияние на гемодинамику. Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма) — одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

Итак, клинические показания к операции:

Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана,
Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование,
Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности — выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана,
Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,

Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

Данные эхокардиоскопии:

Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений — площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2,
Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%,
Площадь митрального кольца менее 1.5 см2,
Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Противопоказания к операции

Операция по протезированию клапанов сердца противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

Острый инфаркт миокарда,
Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Протезы клапанов сердца — какие бывают?

С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов, что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д. В связи с этим, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом. Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

Подготовка к операции

После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза. Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
Направление лечащего кардиолога или терапевта,
Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Как проходит операция?

Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана. После этого фиксируют кольцо протеза непрерывными швами и ушивают рассеченную часть сердца.

После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.

Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

Видео: репортаж об операции по протезированию клапана

Стоимость операции

В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Осложнения

Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов — препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Образ жизни

Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
Адекватная физическая активность,
Соблюдение режима труда и отдыха,
Соблюдение диеты — исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
Полное исключение вредных привычек.

Прогноз

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу. У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

Протезирование клапанов сердца существенно продлевают жизнь больного с пороком сердца и улучшают ее качество. Существуют биологические (тканевые) и механические клапаны (шариковые, дисковые, двустворчатые). Биологические больше подвержены износу, но реже приводят к развитию эмболии. Искусственные клапаны отличаются от здорового нативного клапана и по своим гемодинамическим характеристикам. Поэтому больные с искусственными клапанами сердца относятся к категории пациентов с аномальными клапанами. После протезирования клапанов сердца они должны наблюдаться терапевтом, кардиологом и другими специалистами из-за постоянного приема антикоагулянтов, возможности возникновения дисфункции протеза, наличия у части из них сердечной недостаточности и т.д.

Ключевые слова: искусственные клапаны сердца, протезы клапанов сердца, антитромботическая терапия, резидуальная сердечная недостаточность, тромбоз протеза, дисфункция протеза, эндокардит искусственного клапана, эхокардиографическая диагностика.

введение

Радикальная коррекция клапанных пороков сердца возможна только с помощью кардиохирургических методов. Исследования естественного течения митрального порока сердца показали, что он приводит к развитию сердечной недостаточности, инвалидизации и быстрой смерти больных, а средняя продолжительность жизни больных с аортальным стенозом после начала коронарной симптоматики или приступов синкопальных состояний составляла примерно 3 года, от начала проявлений застойной недостаточности кровообращения - около 1,5 лет. Хирургическое лечение клапанных пороков сердца является эффективным средством выбора, призванным улучшить состояние больного, а часто - спасти его от смерти.

Хирургические операции при заболеваниях клапанов сердца можно разделить на клапаносохраняющие и протезирование клапанов сердца, т.е. замену клапана на искусственный. Установка искусственного клапана сердца, по меткому выражению Р. Вайнтрауба (R. Weintraub, 1984) представляет собой компромисс, при котором один патологический клапан заменяется другим, т.к. устанавливаемый протез имеет все черты аномального клапана. На нем всегда имеется градиент давления (следовательно, имеется его умеренный стеноз), гемодинамически не значимая регургитация, возникающая при закрытии клапана или на закрытом клапане, вещество протеза небезразлично для окружающих тканей и способно вызвать тромбоз. Поэтому кардиохирурги стремятся увеличить долю реконструктивных операций на клапанах, обеспечивающих дальнейшую жизнь пациентов без возможных специфических «протезных» осложнений.

В связи со сказанным выше больных, перенесших операции протезирования клапанов, предлагается рассматривать как пациентов с аномальными клапанами сердца.

Несмотря на это, протезирование клапанов сердца является эффективным способом продления и радикального улучшения качества жизни больных с пороками сердца и остается основным методом их хирургического лечения. Уже в 1975 D.A. Barnhorst et al. проанализировали итоги протезирования аортального и митрального клапанов протезами типа Starr-Edwards, начатого ими в 1961 г. Хотя выживаемость больных после имплантации аортального протеза к 8 годам после операции составила 65% по сравнению с 85% в популяции, а ожидаемая выживаемость после митрального протезирования оказалась 78% по сравнению с 95% в популяции, эти показатели были значительно лучше, чем у не оперированных больных.

Имплантация искусственного клапана реально удлиняет продолжительность жизни больного с клапанным пороком сердца: после протезирования митрального клапана выживаемость к 9 годам составила 73%, к 18 годам - 65%, в то время как при естественном течении порока уже к пятилетнему сроку умерло 52% больных. При аортальном протезировании к 9 году выживают 85% больных, тогда как медикаментозная терапия поддерживает жизнь к этому периоду только у 10%. Дальнейшее совершенствование протезов, внедрение низкопрофильных механических и биологических искусственных клапанов еще больше увеличило это различие.

показания для протезирования клапанов

Показания для протезирования клапанов разработаны отечественными авторами (Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, О.А. Бобриков, 2003) и представлены также в рекомендациях Американской ассоциации сердца (1998) и европейских рекомендациях (2002):

Аортальный стеноз:

1. Пациенты с гемодинамически значимым стенозом и вновь появившейся или имеющейся клинической симптоматикой (стенокардией, обмороками, сердечной недостаточностью) любой выраженности, потому что наличие клинической симптоматики у больных с аортальным стенозом является фактором риска значительного

уменьшения продолжительности предстоящей жизни (в т.ч. внезапной смерти).

2. Больные с гемодинамически значимым стенозом, ранее перенесшие аорто-коронарное шунтирование.

3. У больных без клинической симптоматики с тяжелым аортальным стенозом (площадь отверстия аортального клапана <1,0 см 2 или <0,6 см 2 /м 2 площади поверхности тела, пиковая скорость потока крови на аортальном клапане при допплер-эхокардиографии >4 м/с) кардиохирургическая операция показана при:

а) возникновении указанной клинической симптоматики во время пробы с возрастающей физической нагрузкой (такие больные переходят в категорию пациентов, имеющих клиническую симптоматику), меньшее значение имеет такой показатель, как неадекватный подъем артериального давления во время физической нагрузки или его снижение;

б) больные с умеренной и выраженной кальцификацией клапана с пиковой скоростью кровотока на клапане >4 м/с с ее быстрым нарастанием с течением времени (>0,3 м/с в год);

в) больные со сниженной систолической функцией левого желудочка сердца (фракция изгнания левого желудочка <50%), хотя у бессимптомных пациентов это бывает редко.

Транслюминальная вальвулопластика у взрослых больных при аортальном стенозе выполняется редко. Аортальная недостаточность:

1) больные с выраженной аортальной недостаточностью 1 и симптомами на уровне III-IV функциональных классов по NYHA с сохраненной (фракция изгнания > 50%) и сниженной систолической функцией левого желудочка сердца;

2) с симптоматикой на уровне II функционального класса по NYHA и сохраненной систолической функцией левого желудочка сердца, но с быстро прогрессирующей его дилатацией и/или уменьшением фракции изгнания левого желудочка, или снижением переносимости дозированной физической нагрузки при повторных исследованиях;

1 Под выраженной, гемодинамически значимой подразумевают аортальную недостаточность, проявляющуюся хорошо выслушиваемым протодиастолическим шумом и тоногенной дилатацией левого желудочка. При тяжелой аортальной недостаточности площадь начальной части струи регургитации при исследовании в режиме цветного допплеровского сканирования на уровне короткой оси аортального клапана при парастернальном положении ультразвукового датчика превышает 60% площади его фиброзного кольца, длина струи достигает середины левого желудочка и более.

3) больные с II и выше функциональным классом стенокардии по канадской классификации;

4) при бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при наличии признаков прогрессирующей дисфункции левого желудочка сердца при эхокардиографическом исследовании (конечный диастолический размер левого желудочка больше 70 мм, конечный систолический размер >50 мм или больше 25 мм/м 2 площади поверхности тела, при фракции изгнания левого желудочка <50% или быстрое увеличение размеров левого желудочка при повторных исследованиях);

5) больные с бессимптомной гемодинамически незначимой аортальной недостаточностью или с клинической симптоматикой с выраженной дилатацией корня аорты (>55 мм диаметром, а с бикуспидальным клапаном или синдромом Марфана - >50 мм) должны рассматриваться как кандидаты на кардиохирургическое лечение, в т.ч. на протезирование аортального клапана, скорее всего, вместе с реконструкцией корня аорты;

6) больные с острой аортальной недостаточностью любого генеза. Митральный стеноз:

1) больные с клинической симптоматикой III-IV функциональных классов по NYHA и площадью митрального отверстия 1,5 см 2 и меньше (умеренный или выраженный стеноз) с фиброзом и/или кальцинозом клапана с или без кальциноза подклапанных структур, которым невозможно проведение открытой комиссуротомии или транслюминальной баллонной вальвулопластики;

2) больные с клинической симптоматикой I-II функциональных классов с выраженным митральным стенозом (площадь митрального отверстия 1 см 2 и менее) с высокой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии более 60-80 мм рт.ст.), которым не показана открытая комиссуротомия или транслюминальная баллонная вальвулопластика из-за выраженного кальциноза клапана.

Бессимптомным больным с митральным стенозом чаще всего производится открытая комиссуротомия или транслюминальная вальвулопластика.

Митральная недостаточность: кардиохирургическое лечение гемодинамически значимой митральной недостаточности неишемического генеза - пластика митрального клапана, протезирование с сохранением или без сохранения подклапанных показано:

1) больным с острой митральной регургитацией с соответствующей симптоматикой;

2) больным с хронической митральной недостаточностью с симптоматикой на уровне III-IV функциональных классов с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса >60%, конечный систолический размер <45 мм; за нижний предел нормальной систолической функции при митральной недостаточности принимаются более высокие значения фракции выброса, потому что при несостоятельности митрального клапана во время систолы левого желудочка только часть крови выбрасывается в аорту против периферического сопротивления, а остальная уходит в левое предсердие без сопротивления или с меньшим сопротивлением, из-за чего работа желудочка значительно облегчается и снижение его функции на ранних стадиях не приводит к значительному снижению этих показателей);

3) бессимптомным пациентам или со слабовыраженной симптоматикой с хронической митральной недостаточностью:

а) с фракцией выброса левого желудочка сердца < 60% и конечным систолическим размером >45 мм;

б) сохраненной функцией левого желудочка и мерцательной аритмией;

в) сохраненной функцией левого желудочка и высокой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт.ст. в состоянии покоя и более 60 мм рт.ст. - во время пробы с физической нагрузкой).

Предпочтение при митральной недостаточности отдается пластике клапана, при грубом кальцинозе (II-III степени) створок, хорд, папиллярных мышц производится протезирование митрального клапана. 1

1 Гемодинамически значимая митральная недостаточность проявляется хорошо выслушиваемым голосистолическим шумом, тоногенной дилатацией левого желудочка сердца при эхокардиографии. При тяжелой митральной недостаточности при исследовании струи регургитации в режиме непрерывно-волнового допплера его спектр будет полностью, во всю систолу непрозрачен; высокоскоростные турбулентные потоки будут выявляться при исследовании в режиме цветового допплера уже над митральными створками в левом желудочке; о тяжелой митральной регургитации свидетельствует наличие ретроградного потока в легочных венах, повышенное давление в легочной артерии.

Порок трехстворчатого клапана редко бывает изолированным, чаще возникает в сочетании с митральным или в составе многоклапанного поражения. В вопросе выбора метода хирургического лечения на трехстворчатом клапане преобладает мнение о нежелательности трикуспидального протезирования. Показано, что замещение трикуспидального клапана механическим протезом значительно чаще приводит к осложнениям в ближайшем и отдаленном периоде, чем это бывает при протезировании митрального и/или аортального клапана. При протезировании этого клапана происходит быстрое изменение гемодинамики правого желудочка со значительным снижением его наполнения, уменьшением размеров его полости и, как следствие, ограничением движений запирательного элемента искусственных клапанов старых конструкций. Невысокая линейная скорость кровотока через правое атриовентрикулярное отверстие является фактором, увеличивающим возможность тромбообразования на механическом протезе. Все это приводит к его дисфункции и тромбозу. Кроме того, наложение швов в области перегородочной створки трикуспидального клапана чревато поражением пучка Гиса с развитием атриовентрикулярной блокады. Поэтому в хирургическом лечении трикуспидального порока предпочтение отдается пластическим операциям.

Показанием для протезирования трехстворчатого клапана являются выраженные изменения его створок, чаще всего при его стенозе и в случаях ранее произведенной неэффективной аннулопластики, в остальных случаях должны производиться пластические операции. При замене трехстворчатого клапана на искусственный применяют биологические и механические двустворчатые протезы, т.к. поток крови через них центральный, их запирательные элементы достаточно коротки. Тем не менее мы наблюдали пациентку у которой возник тромбоз биологического искусственного клапана в трикуспидальной позиции через несколько лет после операции.

При многоклапанном поражении показания к хирургической операции основываются на степени поражения каждого клапана и функциональном классе пациента. Оптимальным считается направление к кардиохирургу больных с III функциональным классом.

При инфекционном эндокардите практически всегда производится протезирование клапанов. Имплантация искусственных клапанов показана при:

1) отсутствии эффекта от антибиотиков в течение 2 недель;

2) выраженных нарушениях гемодинамики и быстром прогрессировании сердечной недостаточности;

3) повторных эмболических событиях;

4) наличии внутрисердечного абсцесса.

Противопоказанием замены клапана на искусственный может быть только терминальная стадия заболевания с дистрофическими изменениями внутренних органов, хотя каждый случай должен быть тщательно рассмотрен совместно с кардиохирургом, т.к. нередко после операции эти изменения оказываются обратимыми, а также болезни, определенно укорачивающие продолжительность жизни, такие как онкологические процессы и т.д. Коронарография должна производиться перед операцией на клапанах у лиц с симптомами, дающими основание подозревать ишемическую болезнь сердца старше 35 лет и в отсутствие таких симптомов у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 60 лет.

Возраст больных является отрицательным прогностическим фактором, однако к настоящему времени освоены операции протезирования клапанов у пациентов любого возраста, и периоперационная летальность этих операций постоянно снижается. Необходимость имплантации искусственных клапанов у пожилых диктуется увеличением количества лиц старше 60 лет с поражением клапанного аппарата. В качестве причины поражения клапанов у пожилых чаще всего называют ревматизм, дегенеративное поражение клапанного аппарата выявляют более, чем у 1 / 3 больных, ишемическую болезнь сердца.

Сложность хирургического лечения болезней сердца у лиц старшей возрастной группы определяется и наличием сопутствующих несердечных заболеваний, и поражением сердца. Несмотря на это, многими исследователями признается, что операция протезирования клапанов, прежде всего аортального клапана, у больных старше 70, и даже старше 80 и 90 лет, является операцией выбора, обеспечивающей приемлемую операционную летальность и значительное улучшение их качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Считается, что у пациентов этой возрастной группы должны устанавливаться биологические протезы, поскольку была показана опасность антикоагулянтной терапии у больных старше 65 лет, у которых были установлены механические протезы. По-видимому, пожилые пациенты должны подвергаться операции протезирования как можно раньше, пока не успела развиться сердечная недостаточность.

Показанием для протезирования клапана служит гемодинамически значимый клапанный порок сердца с грубыми изменения клапанного аппарата, инфекционный эндокардит, при которых невозможны клапаносохраняющие операции.

виды искусственных клапанов

В настоящее время можно наблюдать пациентов, у которых установлены в основном три модели механических искусственных клапанов и различные биологические протезы. Механические искусственные клапаны:

1. Шариковые (вентильные, шаровые) протезы: в нашей стране это протезы АКЧ-02, АКЧ-06, МКЧ-25 и т.д. (рис. 12.1, см. на вклейке).

Протезы этой модели применялись в основном в 70-е годы, и в настоящее время их практически не устанавливают. Однако пациентов, у которых произведено протезирование этими клапанами, еще достаточно много. Нами, например, в настоящее время наблюдается пациент 65 лет, которому был установлен шариковый протез аортального клапана более 30 лет назад. В этих искусственных клапанах запирательный элемент в виде шарика из силиконовой резины или из другого материала заключен в клетку, дужки которой могут быть замкнуты сверху, а на некоторых моделях не замкнуты. На седле клапана расположены 3 маленькие «стопы», которые создают некоторый зазор между запирательным элементом (шариком) и седлом и предотвращают заклинивание, однако в результате на таком искусственном клапане имеется незначительная регургитация.

Недостатками искусственных клапанов этой конструкции были наличие стенозирующего эффекта, высокая инерционность запирательного элемента, турбулентность крови, которая на них возникала, относительно высокая частота тромбозов.

2. Дисковые шарнирные искусственные клапаны начали создаваться в середине 70-х годов и широко применялись в нашей стране в 80-е и 90-е годы (рис. 12.2, см. на вклейке).

Это протезы клапанов типа Бьерка-Шейли, Медтроник-Халл и т.д. В СССР и затем в России одним из лучших клапанов этой конструкции является ЭМИКС, который показал свою износоустойчивость, надежность, низкую тромбогенность и низкие значения перепада давления при имплантации и в митральную, и в аортальную

позицию. Запирательным элементом таких протезов служит диск, изготовленный из веществ, обеспечивающих его износоустойчивость (полиуретан, углесситал и др.), который опрокидывается током крови между П-образными ограничителями, расположенными на каркасе протеза, и закрывается, препятствуя регургитации, в момент прекращения тока крови. В настоящее время наблюдается большое число пациентов с протезами клапанов этих конструкций.

3. Двустворчатые шарнирные низкопрофильные искусственные клапаны: наиболее часто применяемым представителем протезов этой конструкции является клапан St. Jude Medical (клапан Св. Иуды), разработанный в 1976 г. (рис. 12.3, см. на вклейке). Клапан состоит из каркаса, двух створок и манжетки. Конструкция протеза обеспечивает большой угол раскрытия створок, при котором создаются три отверстия. Через клапан Св. Иуды протекает почти ламинарным потоком клапан почти не создает сопротивления потоку. За время закрытия створок регургитации почти нет, но при закрытых створках протеза остается минимальный зазор, через который возникает незначительная регургитация. В России в настоящее время применяется двустворчатый протез, выпускаемый заводом МедИнж (Пенза), имеющий то же название.

4. Биологические искусственные клапаны: биологические протезы клапанов (рис. 12.4, см. на вклейке) разделяют на аллогенные (получаемые из твердой мозговой оболочки трупов) и ксеногенные (из свиных аортальных клапанов или перикарда телят, забираемых на бойне). Имеются также сообщения о протезах, сделанных из собственной ткани (перикарда, клапана легочной артерии) больного (аутотрансплантация).

Кроме того, биологический материал таких протезов чаще всего укрепляется на опорном каркасе, в настоящее время имеются так называемые бескаркасные биопротезы, обеспечивающие меньший перепад (градиент) давления на них.

В последние время для протезирования аортального клапана используется так называемый гомографт, когда в аортальную позицию устанавливается клапан легочной артерии того же больного, а на его место - биологический протез - операция Росса.

Важнейшим компонентом создания биопротезов является разработка методов консервации, от которой зависит продолжительность их работы, устойчивость к внедрению микроорганизмов и развитию инфекционного эндокардита. Используется замораживание (криосохранение) и обработка глутаровым альдегидом, папаином с дополнительной иммобилизацией дифосфонатами и гепарином.

динамическое наблюдение за пациентом после протезирования клапанов

Динамическое наблюдение за пациентом после протезирования клапанов должно начинаться сразу после выписки из кардиохирургического стационара. Диспансерное наблюдение проводится первые 6 месяцев - 2 раза в месяц, следующий год - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 месяцев - в год, желательно в те же сроки проводить эхокардиографическое исследование.

Перед врачом-терапевтом, к которому обратился больной с искусственным клапаном (или искусственными клапанами) сердца встает ряд задач (табл. 12.1).

Таблица 12.1

Необходимость взаимодействия больных после протезирования клапанов сердца с врачом-терапевтом

1. Для мониторирования состояния свертывающей системы крови в связи с постоянным приемом непрямых антикоагулянтов.

2. Для динамического наблюдения за функцией протезированных клапанов для ранней диагностики ее нарушений и выявления осложнений отдаленного периода после протезирования.

3. Для коррекции состояний непосредственно связанных с наличием протеза клапана.

4. Для своевременного выявления у больного с протезированным клапаном нового порока неоперированного клапана (или усугубление ранее существовавшего умеренного его порока).

5. Для коррекции недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма.

6. Для лечения заболеваний не связанных с протезированием или связанных с ним косвенно.

7. Для ранней (по возможности) диагностики осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде.

Постоянная антитромботическая терапия

Прежде всего, пациент, перенесший операцию протезирования клапана или клапанов, вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев - непрямые антикоагулянты. Их должны принимать практически все пациенты с механическими искусственными клапанами. Наличие биопроте-

за во многих случаях также не исключает необходимость приема оральных антикоагулянтов, прежде всего у тех больных, у которых имеется фибрилляция предсердий.

До сравнительно недавнего времени это был в основном препарат фенилин, имеющий относительно короткую продолжительность действия. В течение последних нескольких лет больным назначается непрямой оральный антикоагулянт варфарин (кумадин).

В настоящее время признано, что лабораторным показателем, оценивающим гипокоагуляционное действие орального антикоагулянта, является международное нормализационное отношение (МНО 1). Оральные антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб, а предотвращают его образование. Доза варфарина подбирается согласно рекомендациям Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А.Шмидта - Б.А.Кудряшова по лечению оральными антикоагулянтами (2002). Уровни МНО, которые необходимо поддерживать у больных в различные периоды после протезирования, представлены в таблице 12.2 (рекомендации Американского общества кардиологов). Следует обратить внимание на то, что в течение 3 месяцев после операции, пока не произошла эпителизация протеза, МНО следует поддерживать между 2,5 и 3,5 при любой модели установленного искусственного клапана.

После окончания этого срока уровень выбранного нормализационного отношения будет зависеть от модели протеза, его позиции и наличия или отсутствия факторов риска.

В таблице 12.2 не представлены данные о протезировании трехстворчатого клапана механическими протезами. Как уже сказано, опасность тромбоза при наличии трикуспидального искусственного клапана высокая, поэтому при наличии у пациента механического протеза в трикуспидальной позиции следует поддерживать МНО на уровне от 3,0 до 4,0. Такой же уровень гипокоагуляции должен дости-

Вид протезирования
Первые 3 месяца после операции
Через три месяца после протезирования
ПАК двустворчатым протезом св. Иуды или Medtronic Hall
ПАК другими механическими протезами
ПМК механическими протезами
ПАК биопротезом	80-100 мг аспирина
ПАК биопротезом + факторы риска
ПМК биопротезом	80-100 мг аспирина
ПМК биопротезом + факторы риска

Примечание. ПАК - протезирование аортального клапана, ПМК - протезирование митрального клапана. Факторы риска: фибрилляция предсердий, дисфункция левого желудочка, предшествующие тромбоэмболии, гиперкоагуляция

гаться при многоклапанном протезировании. Для двустворчатого искусственного клапана МедИнж в аортальной позиции в отсутствие факторов риска, прежде всего фибрилляции предсердий, МНО, повидимому, может поддерживаться на уровне 2,0-3,0.

Следует сказать, что поддержка нужного уровня гипокоагуляции не всегда простая задача для врача и пациента. Начальный подбор препарата как правило происходит в стационаре. В развитых странах для дальнейшего контроля МНО имеются индивидуальные дозиметры. В России пациент определяет его в амбулаторных медицинских учреждениях, что нередко приводит к увеличению интервалов между измерениями. Поэтому и врач, и, что важно, больной должен помнить о признаках чрезмерной гипокоагуляции для своевременного снижения дозы варфарина: кровоточивость десен, носовые кровотечения, микро- и макрогематурия, длительные кровотечения из мелких порезов во время бритья. Следует помнить, что действие варфарина усиливают аспирин, неспецифические противовоспали-

тельные средства, гепарин, амиодарон, пропранолол, цефалоспорины, тетрациклин, дизопирамид, дипиридамол, ловастатин и другие лекарства, о чем должны содержаться сведения в инструкциях к их применению. Эффективность непрямых антикоагулянтов снижают витамин К (в том числе в составе поливитаминных драже!), барбитураты, рифампицин, диклоксациллин, азатиоприн и циклофосфан и многие пищевые продукты, содержащие витамин К: капуста, укроп, шпинат, авокадо, мясо, рыба, яблоки, тыква. Поэтому нестабильность МНО при уже подобранных дозах варфарина иногда может объясняться многими обстоятельствами. Нельзя также забывать и об ошибках при определении МНО. Кроме того, по-видимому, среди населения России достаточно распространена мутация гена CYP2C9, определяющего высокую восприимчивость к варфарину, что требует применения его более низких дозировок (Бойцов С.А. и др., 2004). В случаях же невосприимчивости к варфарину возможно применение других препаратов этой группы (синкумар).

При чрезмерном повышении МНО - более 4,0-5,0 - без признаков кровоточивости препарат отменяется на 3-4 дня до достижения

Таблица 12.3

Изменение антитромботической терапии перед плановыми некардиохирургическими манипуляциями или операциями

Пациент принимает антикоангулянты. Факторы риска отсутствуют	Прекращают прием непрямого антикоагулянта за 72 часа до процедуры (нетяжелая операция, удаление зуба). Возобновляют в день после процедуры или операции
Пациент принимает аспирин	Прекращают за 1неделю до операции. Возобновляют в день после операции
Высокий риск тромбоза (механические протезы, низкая фракция изгнания, мерцательная аритмия, предшествующие тромбоэмболии, гиперкоагуляция) - пациент принимает непрямые антикоагулянты	Прекратить прием антикоагулянтов за 72 часа до операции. Начать гепарин, когда МНО снизится до 2,0. Прекратить гепарин за 6 часов до операции. Начать гепарин в течение 24 часов после операции. Начать непрямой антикоагулянт
Операция, осложнившаяся кровотечением	Начать гепарин, когда опасность кровотечения исчезнет, АЧТВ <55 с

нужного уровня МНО (2,5-3,5), затем начинают его прием в дозировке сниженной в два раза. При признаках повышенной кровоточивости назначается викасол однократно в дозе 1 мг внутрь. При более высоких значениях МНО и кровотечении вводят внутривенно викасол 1% раствор 1 мл, свежезамороженную плазму и другие кровоостанавливающие средства.

Тактика применения антикоагулянтов при необходимости проведения плановой некардиохирургической процедуры или операции

Тактика применения антикоагулянтов при необходимости в проведения плановой некардиохирургической процедуры или операции представлена в таблице 12.3.

Существует также мнение, что при экстракции зуба нельзя полностью отменять антикоагулянты, т.к. риск тромбоэмболии значительно превышает риск кровотечения.

Факторы, повышающие риск тромбоэмболий при некардиохирургических процедурах и манипуляциях представлены в таблице 12.4.

Из таблицы ясно, что более высокий риск создают искусственные клапаны старой конструкции (вентильные протезы), больше возможностей тромбоза при митральном и трикуспидальном протезировании, чем при аортальном. Высокий риск тромботических осложнений имеется у больных, у которых возникали ранее тромбоэмболии, при наличии фибрилляции предсердий. Имеет значение вид операции или процедуры, орган, который подвергается вмешательству.

Все сказанное выше относилось к плановым некардиохирургическим операциям и процедурам. В тех случаях, когда необходимо неотложное хирургическое вмешательство или срочное удаление зуба (большого моляра), биопсия и т.д., необходимо назначить пациенту 2 мг викасола внутрь. Если МНО остается высоким и на следующие сутки, повторно дают пациенту принять 1 мг викасола внутрь.

Абсолютное большинство пациентов с искусственными клапанами сердца вынуждены пожизненно принимать непрямые антикоагулянты. Уровень гипокоагуляции должен определяться значением МНО в пределах 2,5-3,5.

Клинические и операционные факторы	Низкий риск	Высокий риск
Клинические факторы
Фибрилляция предсердий
Предшествующие тромбоэмболии
Признаки гиперкоагуляции
Систолическая дисфункция ЛЖ
> 3 факторов риска тромбоэмболии
Модель механического протеза
Вентильный
Поворотно-дисковый
Двустворчатый
Вид протезирования
Митральное
Аортальное
Трехстворчатое
Вид некардиохирургического вмешательства
Стоматологическое/офтальмологическое

Желудочно-кишечный/ мочевой тракт
Вариант патологии
Злокачественное новообразование
Инфекция

задачи кардиолога и терапевта

В задачи кардиолога и/или терапевта входит регулярная аускультация сердца и выслушивание мелодии протеза. Это позволяет своевременно выявить дисфункцию искусственного клапана и/или появление нового порока неоперированного клапана. Последнее у пациента

с протезированным клапаном возникает нередко. Чаще всего развивается тяжелая трехстворчатая регургитация или сенильный кальциноз нативного аортального клапана у больных преклонного возраста в отдаленном периоде после имплантации митрального протеза.

При решении вопроса о профилактике ревматической лихорадки мы руководствуемся тем, что большинство пациентов с искусственными клапанами, установленными по поводу ревматических пороков сердца, старше 25 лет, и считаем, что таким больным проводить ее не следует. Если же такая необходимость возникает (например, у молодых больных, оперированных на фоне острой ревматической лихорадки), то такая профилактика должна проводиться ретарпеном 2,4 млн Ед 1 раз в 3 недели.

Профилактика инфекционного эндокардита. Гораздо более важное значение придается тому, что пациенты с искусственными клапанами относятся к лицам с высоким риском развития инфекционного эндокардита. Ситуации, при которых имеется особенно высокий риск возникновения инфекционного эндокардита и профилактические дозы антибиотиков, которые необходимо применять при этих манипуляциях, представлены в таблице 12.5.

Таблица 12.5

Профилактика инфекционного эндокардита

I. При стоматологических процедурах и операциях, операциях в полости рта, верхней части ЖКТ и респираторного тракта:

1. Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или

2. Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин. до процедуры, или

3. Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры, или

4. Цефалексин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или

5. Азитромицин или кларитромицин 500 мг за 1 час до процедуры.

II. При процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и нижней части желудочно-кишечного тракта:

1. Ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин. от начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции, или

2. Ванкомицин 1 г в течение 1-2 часов в/в + гентамицин 1,5 мг/кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры.

Перед удалением зуба антибиотик в указанной дозировке должен назначаться за 1-2 часа до процедуры. Антибиотики должны назначаться всей этой группе больных при любой травме, при тяжелом течении ОРЗ. В то же время не следует забывать, что с непонятной лихорадки может начинаться эндокардит искусственного клапана сердца, и при такой ситуации перед применением противомикробных препаратов следует взять анализ крови для посева на выявление микрофлоры.

В задачу врача, наблюдающего больного с искусственными клапанами сердца, входит регулярная аускультация для своевременного выявления изменения мелодии клапана-протеза, т.е. его возможной дисфункции или возникновения нового порока неоперированного клапана.

Лечение резидуальной сердечной недостаточности

Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение. Абсолютное большинство пациентов после операции относятся к I-II функциональным классам. Однако у части из них остается различной выраженности одышка и застойные явления. Это относится прежде всего к больным, у которых имеется атриомегалия, фибрилляция предсердий, остается после операции низкая фракция изгнания и дилатация левого желудочка, трехстворчатая регургитация. Чаще умеренно выраженная сердечная недостаточность имеется после протезирования митрального клапана, а не аортального. Поэтому до 80% больных с митральным искусственным клапаном принимают дигоксин (0,125 мг/сут.) и как правило небольшую ежедневную дозу диуретика (0,5-1 таблетку триампура). Следует сказать, что средний возраст пациентов в отдаленном периоде после протезирования клапанов 50-60 лет, и поэтому у большинства из них уже имеется гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д., требующие применения соответствующих препаратов.

Больные с нормально функционирующими искусственными клапанами, с синусовым ритмом, не расширенными камерами сердца, нормальной ФИ, I-II ФК	Больные с нормально функционирующими искусственными клапанами со стойкой или преходящей ФП, с атриомегалией и/или дилатацией ЛЖ и/или низкой ФИ
При назначении двигательного режима рассматриваются как больные с аномальными клапанами с незначительным стенозом	При назначении двигательного режима рассматриваются как пациенты с ХСН II-III ФК
Предварительно назначаются тесты для исключения ИБС - ВЭМ в обычном режиме или тредмил - протокол Брюса	Назначаются тесты для определения ПФН, лимитируемой системами ХСН: ВЭМ, протокол с быстро возрастающей ФН или тредмил - протокол Naughton
Ходьба в обычном, а затем в энергичном темпе от 25 до 40-50 мин. в день, плавание с умеренной скоростью) 3-5 раз в неделю	Ходьба с ЧСС 40% от пороговой 3-5 раз в неделю по 20 мин., затем постепенно уровень нагрузки повышается до 70% от порогового, а продолжительность нагрузок - до 40-45 мин в день

Примечание. ФИ - фракция изгнания левого желудочка, ФК - функциональный класс, ВЭМ - велоэргометрия, ФП - фибрилляция предсердий, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФН - физическая нагрузка, ПФН - переносимость физической нагрузки

может не ограничиваться (см. таблицу 12.6). Они не должны участвовать в соревновательных видах спорта и переносить предельные для них нагрузки (нельзя также забывать, что подавляющее большинство принимает непрямые антикоагулянты), однако физическая реабилитация им необходима. Желательно перед назначением физических упражнений проводить таким пациентам пробу с физической нагрузкой для исключения ИБС (велоэргометрия, тредмил по стандартному протоколу Брюса).

При увеличенном левом предсердии и/или сниженной систолической функции левого желудочка следует исходить из соответствующих рекомендаций, касающихся больных с сердечной недостаточностью. В этом случае при умеренных изменениях этих показателей и незначительной задержке жидкости мы рекомендуем пациентам ходьбу в обычном темпе 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки.

При значительном снижении фракции изгнания (40% и ниже) предлагаются прогулки в медленном темпе. Желательно провести предварительное исследование уровня переносимости физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле (модифицированный протокол Naughton). При низкой фракции выброса начинают с 20- 45-минутных нагрузок на уровне 40% от максимально переносимой мощности нагрузки 3-5 раз в неделю и стараются довести ее очень постепенно до 70-процентного уровня.

Специфические осложнения после протезирования клапанов сердца

Важным компонентом наблюдения за больным с искусственными клапанами является выявление специфических осложнений отдаленного периода. К ним относятся:

1. Тромбоэмболические осложнения. К сожалению, ни одна из моделей протеза не гарантирует от тромбоэмболий. Считается, что преимуществом обладают механические протезы типа св. Иуды и биологические. Тромбоэмболии - это любые тромбоэмболические события, возникающие в отсутствии инфекции после полного восстановления от наркоза, начиная с послеоперационного периода, которые приводят к любым новым, временным или постоянным, локальным или общим неврологическим нарушениям. Сюда же относят эмболии в другие органы большого круга. В основном тромбоэмболические осложнения возникают в первые 2-3 года после

операции. По мере усовершенствования искусственных клапанов и антикоагуляционной терапии частота этих осложнений снижается и составляет от 0,9 до 2,8 эпизода на 100 пациенто-лет при митральном протезировании и от 0,7 до 1,9 эпизода на 100 пациенто-лет при аортальном.

При тяжелых эмболических событиях, например при остром нарушении мозгового кровообращения, добавляют низкомолекулярные гепарины «сверху» непрямых антикоагулянтов.

2. Износ протеза клапана - любое нарушение функции протеза, связанное с разрушением его структуры, приводящим к его стенозу или недостаточности. Чаще всего это происходит при имплантации биологических протезов вследствие его кальциноза и дегенерации. Реже возникают дисфункции, связанные с износом шаровых, длительно работающих аортальных протезов.

3. Тромбоз механического протеза - т.е. любой тромб (в отсутствие инфекции) на протезе клапана или вблизи от него, затрудняющий кровоток или вызывающий нарушение его функции.

4. К специфическим осложнением относят также возникновение парапротезных фистул, которые могут возникать вследствие инфекционного эндокардита протеза или по другим причинам (тех-

нические ошибки во время операции, грубые изменения фиброзного кольца пораженного клапана).

Во всех случаях дисфункции протеза остро или подостро развивается клиническая картина порока соответствующего клапана. Задача врача-терапевта вовремя выявить клинические изменения и выслушать новые звуковые феномены в мелодии протеза. У больных с дисфункцией митрального протеза быстро повышается функциональный класс до III или IV из-за вновь возникшей одышки. Темпы нарастания симптоматики могут быть различными, достаточно часто дисфункция вследствие тромбоза митрального протеза начиналась задолго до обращения. При аускультации появляется отчетливо слышимый мезодиастолический шум на верхушке, у части больных - грубый систолический шум, изменяется мелодия работающего протеза.

Аортальное протезирование - клиническая симптоматика нарастает с различной скоростью, возникают одышка, отек легких. При аускультации сердца выслушиваются различной интенсивности грубые систолический и протодиастолический шумы. Иногда неотчетливая симптоматика заканчивается внезапной смертью больного.

Клиническая картина дисфункции искусственного трикуспидального клапана имеет свои особенности: больные в течение длительного времени могут не замечать изменений в своем самочувствии, жалобы часто отсутствуют. С течением времени появляется слабость, сердцебиение при физической нагрузке, боли в правом подреберье, слабость и даже обмороки при небольшой физической нагрузке. Степень дисфункции протеза не всегда коррелирует с тяжестью симптомов. При объективном исследовании больных с тромбозом трикуспидального протеза наиболее постоянным признаком является та или иная степень увеличения печени. Появляются и нарастают отеки.

Лечение тромбоза протеза клапана с помощью тромболизиса возможно только при его возникновении в ближайшее время после протезирования или у больных с противопоказаниями повторной операции. Все случаи дисфункций протезов должны консультироваться с кардиохирургом для решения вопроса о реоперации.

5. Инфекционный эндокардит искусственного клапана по частоте возникновения стоит на втором месте после тромбоэмболических осложнений и остается одним из самых грозных осложнений кардиохирургических операций. Из тканей, прилежащих к протезу, микроорганизмы, вызывающие эндокардит, внедряются в синтетическое

покрытие искусственного клапана и становятся труднодоступны для противомикробных препаратов. Это обусловливает трудности в лечении и высокую смертность. В настоящее время выделяют ранний, возникший в сроки до 2 месяцев после протезирования (некоторые авторы увеличивают этот срок до 1 года), и поздний - поразивший искусственный клапан после этого срока.

Чаще всего клиническая картина состоит из лихорадки с ознобами и других проявлений тяжелой интоксикации и признаков дисфункции искусственного клапана. Последняя может быть следствием появления вегетаций, паравальвулярной фистулы, тромбоза протеза. Наличие лихорадки, особенно устойчивой к жаропонижающим препаратам и антибиотикам, особенно сопровождающееся клинической картины септического состояния у больного с искусственным клапаном или клапанами в сердце должно обязательно включать в сферу дифференциального диагноза инфекционный эндокардит. Изменение аускультативной мелодии протеза клапана из-за его дисфункции может возникать не сразу, поэтому большое диагностическое значение приобретает проведение эхокардиографического исследования, особенно чреспищеводной эхокардиографии.

Лечение инфекционного эндокардита протезированных клапанов сердца остается трудной задачей. При каждом случае этого заболевания кардиохирург должен немедленно ставиться в известность. Возможность хирургического лечения должна обсуждаться с момента установления диагноза - большинство больных с поздним инфекционным эндокардитом протеза сердечного клапана должны подвергаться хирургическому лечению.

Антимикробная терапия инфекционного эндокардита искусственного клапана в большинстве случаев назначается до получения данных микробиологического исследования.

В настоящее время большинство исследователей, занимающихся этим вопросом, рекомендуют при эмпирическом лечении в качестве препарата первого ряда ванкомицин в сочетании с другими антибиотиками в различных схемах (табл. 12.8).

Продолжительность терапии ванкомицином с рифампицином 4- 6 недель и более, аминогликозиды обычно отменяют через 2 недели. Рекомендуется тщательно контролировать функцию почек.

линрезистентными стафилококками, золотистым стафиллококком и грамотрицательными палочками. Перед началом эмпирической терапии производится забор крови для микробиологического исследования.

Клинически значимого механического гемолиза на современных моделях протезов клапанов практически не возникает. По-видимому, умеренное повышение лактатдегидрогеназы у некоторых пациентов связано с незначительным гемолизом. Однако при возникновении дисфункции искусственных клапанов иногда возникает и явный гемолиз.

К осложнениям протезированного клапана относят: тромбоэболии в системную циркуляцию, тромбозы и дисфункции протеза, парапротезные фистулы, износ протеза, инфекционный эндокардит.

Определение группы инвалидности

В абсолютном большинстве случаев таким больным определяется 2-я группа инвалидности без трудовой рекомендации, т.е. без права работать. В то же время опрос пациентов, перенесших операцию замены клапана сердца на искусственный, показал, что большинство из них относит результаты кардиохирургического лечения к положительным. Считается, что количество таких пациентов, которым устанавливается группа инвалидности неоправданно высоко. На

1 год непосредственно после операции протезирования клапанов сердца (а у некоторых категорий больных - в течение 1,5-2 лет) должна определяться группа инвалидности, т.к. миокард после операционной травмы восстанавливается примерно в течение 1 года.

Кроме того, группа инвалидности должна устанавливаться при потере или снижении квалификации и/или невозможности выполнять работу по той специальности, которую больной имел перед операцией. Следует учитывать, что часть пациентов перед операцией протезирования клапанов долго находилась на инвалидности, иногда с детства, и не работала, и у них нет профессиональной подготовки. Причины стойкой утраты трудоспособности у больных после кардиохирургических операций могут быть не связаны с низкой переносимостью физической нагрузки, а например, быть результатом когнитивных расстройств и снижения мнестических функций вследствие длительных операций с применением искусственного кровообращения. Кроме того, нередко таким больным неохотно предоставляется работа администрацией учреждений, в которые они пытаются устроиться. Поэтому для большой части пациентов, перенесших протезирование клапана, пенсия по инвалидности является мерой социальной защищенности.

Эхокардиография нормально функционирующих искусственных клапанов и ультразвуковая диагностика их дисфункции

Эхокардиография является основным инструментом для оценки состояния протезов клапанов сердца. При визуализации искусственного клапана сердца с помощью трансторакальной ульразвуковой методики имеется ряд ограничений. Так, например, при наличии протеза митрального клапана полноценный осмотр левого предсердия невозможен во время эхокардиографии в четырех- и двукамерной апикальной позиции из-за появления в акустической тени, создаваемой протезом (рис. 12.5).

Тем не менее чрезгрудная эхокардиография наиболее доступный и широко применяемый метод, который при определенном опыте исследователя дает возможность в реальном времени выявить дисфункцию искусственного клапана. Уточняющим методом может стать чреспищеводная эхокардиграфия. Специалист по ультразвуковой диагностике должен знать картину нормально функционирующего протеза клапана. Запирательные элементы должны дви-

Рис. 12.5. Эхокардиография В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический двустворчатый протез митрального клапана, атриомегалия. Акустическая тень от протеза в левом предсердии

гаться свободно, с нормальной амплитудой. При эхокардиографии в В-режиме вентильного протеза (рис. 12.6 и 12.7) чаще визуализируются элементы шара (а не весь шарик) и клетки протеза. При обследовании больного с шарнирным дисковым протезом в В-режиме можно увидеть подшивное кольцо протеза и запирательный элемент (рис. 12.8).

При качественной визуализации механического двустворчатого протеза в В-режиме хорошо видны пришивное кольцо искусственного клапана и обе створки (рис. 12.9). И, наконец, эхокардиография биологического искусственного клапана в режиме В-сканирования позволяет увидеть опорный каркас протеза, его стойки и тонкие блестящие створки, которые в норме плотно смыкаются и не пролабируют в полость левого предсердия (рис. 12.10).

Важную роль играет оценка амплитуды движений запирательного элемента механического протеза. При нормальной функции механического искусственного клапана амплитуда движений шара в вентильном протезе и запирательного элемента дискового не должны быть меньше 10 мм и створок двустворчатого клапанов - 5-6 мм. Для измерения амплитуды движений запирательных элементов используют М-режим (рис. 12.11).

Рис. 12.6. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический вентильный протез митрального клапана. Видна верхняя часть клетки протеза и верхняя часть поверхности шара

Рис. 12.7. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная короткая ось искусственного аортального клапана. В просвете корня аорты визуализируется нормально функционирующий механический вентильный протез

Рис. 12.8. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический дисковый шарнирный протез митрального клапана. Видно пришивное кольцо и запирательный элемент в открытом положении

Рис. 12.9. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический двустворчатый протез митрального клапана. Видно пришивное кольцо и две створки запирательного элемента в открытом положении

Рис. 12.10. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий биологический протез митрального клапана. Видны стойки протеза и две сомкнутые тонкие створки

Рис. 12.11. Эхокардиография, М-режим. Нормально функционирующий механический двустворчатый протез митрального клапана. В апикальной четырехкамерной позиции курсор установлен параллельно запирательному элементу

На рисунке 12.11 хорошо видно, что движения диска механического шарнирного протеза митрального клапана свободные, амплитуда его превышает 1 см. Третьим компонентом оценки функции протеза является исследование с помощью допплер-эхокардиографического исследования. С его помощью измеряется градиент давления на искусственном клапане и исключается или выявляется наличие патологической регургитации. В таблице 12.9 представлены нормальные границы значений перепадов давления на протезах клапанов различных моделей в зависимости от их позиции.

Из таблицы 12.9 видно, что средний градиент на нормально функционирующем протезе митрального клапана любой конструкции не должен превышать 5-6 мм рт.ст., а пиковый аортального - 20-25 мм рт.ст. При дисфункции протеза градиент на них может значительно повышаться.

Ниже мы приводим иллюстрации выявленных с помощью трансторакальной эхокардиографии дисфункций искусственных клапанов (рис. 12.12-12.19).

Таким образом, больные с протезами клапанов сердца представляют собой особую группу пациентов с аномальными клапанами сердца. Взаимодействие с ними требует особых навыков, как от врача-клинициста, так и от специалиста по эхокардиографии.

Рис. 12.12. Эхокардиография, М-режим. Тромбоз механического двустворчатого протеза митрального клапана. В апикальной четырехкамерной позиции курсор установлен параллельно запирательному элементу. Видно, что скорость и амплитуда движений диска значительно снижены

Рис. 12.13. Эхокардиография, М-режим. Тяжелая дисфункция механического дискового шарнирного протеза трехстворчатого клапана вследствие его тромбоза. В апикальной четырехкамерной позиции курсор установлен параллельно запирательному элементу. Практически отсутствуют движения диска

Рис. 12.14. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная длинная ось левого желудочка. Тяжелая дисфункция механического дискового шарнирного митрального протеза - хорошо виден отрыв пришивного кольца от фиброзного кольца

Рис. 12.16. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне митрального искусственного клапана. Видна массивная кальцификация биологического протеза

Рис. 12.17. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция с отклонением плоскости сканирования. Та же больная, что и на рис. 12.16. Стрелкой указан фрагмент разорванной створки митрального биопротеза

Рис. 12.18. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная длинная ось левого желудочка. В митральной позиции визуализируются стойки каркаса митрального биологического протеза. Кальциноз и отрыв части створки биопротеза

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца - их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) - существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца - это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки .

1. Butchart EG et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. European Heart Journal. 2005: 26(22); 2465-2471.

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

2. Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114 (5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): e1-148.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами - основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами - это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев - непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся :

контроль свертываемости крови;
активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

3. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;118 (15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (13): e1-142.

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

4. Salem D.N., O’Gara P.T., Madias C., Pauker S.G.; American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians Evidence

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов .

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5).

6. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al.; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (2): 230-68.

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

7. Butchart E.G. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines. Heart 2009;95: 430 436.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 - если митральный .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана .

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО - 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ <30%), утверждается в руководстве ESC6.

Таким образом, и в отношении больных с биопротезами сердечных клапанов европейские эксперты рекомендуют более осторожную тактику антитромботической терапии, в то время как американские специалисты считают оправданным более агрессивный подход. В то же время в США более распространена тенденция минимизировать время нахождения пациента в стационаре и стоимость его лечения, поэтому американские врачи для профилактики тромбоэмболий предпочитают назначать пациентам с биопротезами препараты ацетилсалициловой кислоты. В Европе пока склонны удерживать пациента в стационаре дольше, если это требуется, и применять у данной категории больных варфарин, более требовательный к мониторингу показателей свертывания крови.

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Протезирование клапанов сердца решает проблему восстановления правильной циркуляции крови в нем и предупреждает развитие сердечной недостаточности. Как правило, протезы клапанов имплантируются, если выполнить реконструктивную пластику собственного клапана пациента невозможно из-за выраженного повреждения его элементов или подклапанных структур.

Идеальный протез клапана должен:

бесперебойно функционировать в течение всей жизни пациента;
вызывать минимум осложнений;
не снижать качество жизни, в том числе постоянным приемом требующей регулярного контроля антикоагулянтной терапии;
не влиять негативно на остальные структуры сердца.

К сожалению, из десятков модификаций механических и биологических протезов, ни одна не отвечает в полной мере этим требованиям. Как механические, так и биологические протезы имеют преимущества и недостатки, которые врач должен учитывать, делая выбор для конкретного пациента. Основные различия механических и биологических протезов клапанов заключаются в следующем:

Характеристики протеза и особенности клинической ситуации	Механические протезы	Биологические протезы
Срок службы	более 20 лет	до 15 лет, отдельные модификации у пациентов старше 60 лет - до 25 лет
Необходимость в повторной операции для замены протеза	отсутствует, если не возникли осложнения	присутствует через определенное время, в зависимости от скорости деградации
Выживаемость через 10-15 лет		ниже в связи с высокой частотой ревизионных повторных операций, при которых смертность в 2 раза выше, чем при первичной
Риск тромбоэмболических осложнений
Необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапии		как правило, нет. Часто антикоагулянты назначаются в первые 3 месяца после операции, а дольше - только при высоком риске тромбоза, например, из-за фибрилляции предсердий
Невозможность регулярного лабораторного контроля пожизненной антикоагулянтной терапии один раз в 5-14 дней для коррекции доз препаратов	имплантация противопоказана	имплантация показана
Риск кровотечений
Возраст пациента		после 60 лет
Непереносимость или противопоказания к применению антикоагулянтов	не имплантируют	имплантируют
Влияние на форменные элементы крови и белки плазмы	негативное	отсутствует
Сопротивление потоку крови	высокое, повышающее нагрузку на сердце	низкое, не повышающее нагрузку на сердце
Склонность к инфицированию	более низкая	более высокая, за исключением отдельных модификаций
Планирование беременности после протезирования клапана	не имплантируют	имплантируют

Исходя из этих позиций, складывается общемировая статистика протезирования клапанов сердца - имплантируется приблизительно 2/3 механических и 1/3 биологических протезов. Причем в странах, где большинству пациентов невозможно обеспечить качественный мониторинг антикоагулянтной терапии, а также в возрастных группах пациентов старше 60 лет - ситуация прямо противоположная.

Важно, что технологии протезирования клапанов сердца непрерывно прогрессируют. Так, профессор , возглавляющий Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, подчеркивает, что там применяются биологические протезы клапанов нового поколения, срок службы которых может достигать 25 лет , если они имплантированы пациентам старше 60 лет, когда скорость их деградации снижается. В этой клинике, а также в Немецком кардиоцентре в Берлине применяются бесшовные и бескаркасные биопротезы клапана аорты.

Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском.

Некоторые принципы выбора протезов клапанов сердца и ведения пациентов с ранее установленными клапанами в особых клинических ситуациях:

Клиническая ситуация	Механический протез	Биологический протез
Наступление беременности, которую пациентка желает сохранить, при уже установленном протезе	Непрерывный контролируемый прием прямых или непрямых антикоагулянтов с учетом профилактики пороков плода до 36-й недели, далее - перевод на нефракционированный гепарин	Как правило, молодым женщинам биологические протезы не имплантируют, но если он был все же установлен, врач имеет больше возможностей ограничения приема антикоагулянтов, нежелательных для плода
Протезирование у детей и подростков		Противопоказан
Протезирование у молодых людей 25-35 лет		Относительно противопоказан
Необходимость в постоянном гемодиализе	Индивидуальный подход с учетом повышенного риска инсультов и кровотечений	Индивидуальный подход с учетом высокой скорости деградации протеза, по сравнению с пациентами без гемодиализа
Протезирование трикуспидального клапана	Высокий риск тромбоза из-за низкого давления и медленного кровотока	Низкий риск тромбоза и медленная деградация по сравнению с биопротезами в аортальной и митральной позициях

Даже по столь краткому анализу можно судить о том, насколько сложен оптимальный выбор механического или биологического протеза сердца, сколько принципиально важных вопросов приходится решать врачу, взвешивая предпочтительность имплантации той или иной модели применительно к конкретной клинической ситуации. Поэтому пациенты ведущих кардиохирургов мира в Кардиохирургическом центре больницы в Иерусалиме и в Берлине имеют преимущества еще на предоперационном этапе, так как им гарантирован индивидуальный подход и всесторонне взвешенное решение, в обязательном порядке согласованное с ними.