10894 0
Pelvik fasya (fasya pelvis), karın splanknik fasyasının bir devamıdır ve buna benzetilerek pelvisin splanknik fasyası (fasya endopelvina) olarak adlandırılır. Parietal ve visseral katmanları birbirinden ayırır. Pelvik fasyanın parietal tabakası (fasya pelvis parietalis), pelvik boşluğun parietal kaslarını kaplar - m. periformis, t. obturatoris internus, t. pelvik tabanı oluşturan kasların yanı sıra - m. levator ani, t. perinea profundus'u çaprazlar. İç obturator kasın üst ve alt yarılarının sınırında, pelvik fasyanın parietal tabakası bir kalınlaşma oluşturur - m. Üst yüzeyi pelvik fasya ile kaplı olan levator ani. Bu kası kaplayan parietal fasya tabakasına pelvik diyaframın üst fasyası (fasya diyaframatis superior) adı verilir ve altını kaplayan tabakaya pelvik diyaframın alt fasyası (fasya diyaframatis alt) denir. Bu fasyaların her ikisi de tendon kemeri - arcus tendineus fasyası pelvisine bağlanır ve birlikte büyür.
Pirinç. 3. Kadın pelvisindeki peritonun seyri. 1 - fallop tüpü; 2 - yumurtalık; 3 - rahim; 4 - rektum; 5 - arka vajinal forniks; 6 - ön vajinal tonoz; 7 - vajina; 8 - üretra; 9 - klitorisin gövdesi; 10 - kasık sempatizi; 11 - mesane
Bu füzyon çok az bir kuvvetle kolayca ayrılır ve subperitoneal tabanın lifi perine lifi (iskiorektal fossa) ile iletişim kurabilir. Bu nedenle pelvik apselerin perine yoluyla boşaltılması olasılığı vardır.
Yukarıdan perinenin derin enine kasını kaplayan pelvisin parietal fasyasının yaprağına ürogenital diyaframın üst fasyası (fasya diyaframatis ürogenitalis superior) denir ve kası aşağıdan kaplayan yaprak alt fasyadır. ürogenital diyafram (fasya diyaframatis ürogenitalis alt). Bu kasın ön kenarında birleşerek transvers perineal ligamanı (lig. transversum perinei) oluştururlar.
Şekil 4 Erkek pelviste peritonun seyri
1 - alt vena kava; 2 - aort; 3 - soldaki ortak iliak arter; 4 - pelerin; 5 - rektum (peritonla kaplı); 6 - sol üreter; 7 - retrovezikal kat; 8 - rektovezikal girinti; 9 - seminal veziküller; 10 - prostat bezi; 11 - ani'yi kaldıran kas; 12 - rektumun dış sfinkteri; 13 - testis; 14 - skrotum; 15 - testisin tunika vajinalisi; 16 - epididimis; 17 - sünnet derisi; 18 - penis başı; 19 - vas erteler; 20 - iç spermatik fasya; 21 - penisin kavernöz gövdesi; 22 - penisin korpus spongiozumu; 23 - spermatik kord; 24 - penisin ampulü; 25 - ischiocavernosus kası; 26 - üretra (membranöz kısım); 27 - penisin asıcı bağı; 28 - kasık kemiği; 29 - mesane; 30 - solda ortak iliak ven; 31 - sağdaki ortak iliak arter.
Pelvisin paryetal fasyası, pelvik boşluğun büyük damar ve sinir oluşumlarını sınırlar: sakral ve koksigeal pleksuslar esas olarak pelvisin kas-iskelet duvarı ile fasya arasında bulunur, büyük damarlar peritonun altında, medial olarak parietal tabakadan bulunur. pelvik fasyadan. Böylece pelvik boşluğu çeşitli açıklıklardan terk eden damarlar, pelvisin parietal fasyasını delmektedir.
Pelvik fasyanın visseral tabakası (fascia pelvis visceralis) parietal tabakanın devamıdır ve pelvik organların periton örtüsünün bulunmadığı bölgelerini kapsar. Onlar için organlardan gevşek bir lif tabakasıyla ayrılmış kapalı kaplar (kapsüller) oluşturur. Bu tabaka organın kan ve lenfatik damarlarını ve sinirlerini içerir. Parietal fasyanın visseral fasyaya geçişi medial tendon kemeri (arcus tendineus fasciae pelvis) bölgesinde meydana gelir. Burada pelvik diyaframın parietal superior fasyası kalınlaşır, kalınlaşır ve iki katman visseral fasyaya ayrılır. İlgili pelvik organı kaplayan bu tabakalardan biri yukarı, diğeri aşağı doğru gider.
Simfizin arkasında, levator ani kaslarının ön iç kenarında, fasya kalınlaşır ve neredeyse sagittal olarak konumlandırılmış iki güçlü bağ oluşturur: kadınlarda pubovesicalis (pubovesicalis), erkeklerde puboprostatica (lig. puboprostatica). İleriye ve geriye doğru devam ederek giderek daha az belirgin hale gelirler. Ligamentler, sakral kas da dahil olmak üzere pelvik diyaframı oluşturan kasların menşe bölgesine sabitlenir.
Pelvik fasyanın visseral tabakasına ait olan bu bağların varlığı nedeniyle içlerinde, önde kasık kemikleri, üstte periton, arkada sakrum ve kuyruk sokumu ve altta da kasık kemikleri ile sınırlanan bir boşluk oluşur. pelvik boşluğun alt kısmı. Bu alan ön ve arka olmak üzere iki bölüme ayrılmıştır. Kadınlarda önden konumlanmış bir septum - kopya bir birincil periton - Dedonvillier-Salischev'in peritoneal-perineal aponevrozu, aksi takdirde rektovezikal fasya veya septum olarak adlandırılır - ile bölünmüştür. Bunların ön kısmında mesanenin ekstraperitoneal bölümü, prostat bezi, seminal veziküller, vas deferens'in pelvik kısımlarına sahip ampuller ve üreterlerin pelvik bölümleri - erkeklerde, mesane, üreterlerin distal bölümleri ve vajinanın çoğu kadınlarda.
Rektum boşluğun arka kısmında bulunur. Abdominal-perineal aponevroz iki katmandan oluşur. Üstte rektovezikal (erkeklerde) veya rektuterin (kadınlarda) periton boşluğunun peritonunun en alt kısmından başlar. Aşağıda prostat bezinin arka yüzeyine bağlanır veya rektumun ön yan duvarında biter. Peritoneal-perineal aponevrozun uzunluğu 2,2 ila 6,6 cm arasında değişir. Bu nedenle, küçük pelviste tüm organlar fasyal kılıflarla çevrilidir, orta pozisyonda bulunur, hiçbir yerde pelvisin duvarlarıyla doğrudan temas halinde değildir ve birbirlerinden ayrılmazlar. onları fiberle.
Bazı pelvik organların fasyal kılıfları, onları tanımlayan yazarların anısına özel bir isme sahiptir. Böylece prostat bezinin ve mesanenin fasyal kılıfına Pirogov-Retius kapsülü, rektuma ise Amusse kapsülü adı verilir.
V. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova
Pelvik diyaframın fasyası. Pelvik diyaframın fasyası anatomik olarak büyük pelviste yer alan iliak fasyanın devamı olan pelvik fasyaya (f. pelvis) bağlıdır. Pelvik fasya arkadan sakrum ve piriformis kaslarını, yanlardan iç obturator kaslarını ve pelvisin tendon kemerine (arcus tendineus) ulaşarak m. levator ani, parietal yaprağa (f. pelvis parietalis) ve pelvik diyaframın üst fasyasına (f.diafragpatis pelvis superior) bölünmüştür. Tendinöz kemerin altındaki parietal tabaka, pelvisin duvarlarını kaplar ve iskiyal tüberoziteler, kasık kemikleri, iskiyosakral, sakrospinöz bağlar üzerinde biter. Önde prostat bezinin bağlarını oluşturur (bkz. Prostat bezi). Pelvik fasyanın üst diyafragmatik tabakası m'de bulunur. levator ani ve m. yukarıdan coccygeus ve rektumun dış sfinkterine (m. sfinkter ani externus) dokunmuştur. Dış yüzeyden yani perineden, m. Levator ani, pelvik diyaframın alt fasyası (ön. Diafragmatis pelvis) ile kaplıdır. Bu fasya gluteus maximus kasından devam eder, daha sonra iskiyal kemikleri kısmen kaplar. obturatorius internus ve m'nin alt yüzeyine doğru hareket ediyor. levator ani, rektumun dış sfinkterinde biter (Şekil 340).
340. Pelvik taban fasyasının ön kesitteki yapısının diyagramı.
1 - crista iliaca;
2 - f. iliaka;
3 - f. diyaframatis pelvis üstün;
4 - f. obturatoria;
5 - m. kaldırıcı ani;
6 - f. diyafragma pelvis alt;
7 - fossa ischiorectalis;
8 - m. obturatorius internus;
9 - rektum.
Pelvik diyafram bölgesindeki deri altı dokusu, vücudun deri altı fasyasının bir parçası olan perinenin yüzeysel fasyası (f. perinei superficialis) ile kaplıdır. Böylece rektum, pelvisin yan duvarı ve perinenin yüzeysel fasyası arasında yağ dokusuyla dolu iskiorektal fossa (fossa ischiorectalis) oluşur. Bu fossa, tepesi yukarıya bakacak şekilde üçgen bir piramit şeklindedir. Erkeklerde kadınlara göre çok daha derindir. Çocuklarda dar bir yarık şeklindedir ve nispeten derindir.
Pelvisin interfasyal dokusu. Pelvis ve f. periton astarı arasında. Diyafragma pelvis boşluğu mevcut değildir ancak mesanenin önünde, rektumun arkasında ve vajinanın çevresinde yer alan, birçok venöz ve sinir pleksusunu içeren gevşek bir yağ dokusu tabakası vardır.
Genitoüriner diyaframın fasyası. Ürogenital diyaframın üst ve alt fasyal katmanları vardır. Üst fasyal yaprak m'ye dokunmuştur. transversus perinei profundus ve m. sfinkter üretra eksternus. Yan kısımlarda bu yapraklar prostat bezinin kapsülüyle birleşir. Alt fasyal tabaka, derin enine perine kasını ve üretranın dış sfinkterini, ardından m ile kavernöz ve süngerimsi cisimleri kaplar. ischiocavernosus et bullospongiosus ve arkada rektumun dış sfinkterine dokunmuştur. Kadınlarda her iki fasya da vajinal duvara dokunmuştur. M'nin ön kenarına yakın. transversus perinei profundus, üst ve alt fasyal tabakalar liga bitişik olan enine pelvik ligamana (lig. transversus pelvis) bağlanır. arkuatum pubis. Bu bağlar arasında bir vardır. ve v. dorsalis penis, penisin sinirleri, klitoris, vajina ve bullus vestibularis. M'nin arka kenarında. transversus perinei profundus'un üst ve alt fasyal tabakaları da kapanarak m ile kaplı ortak bir ince bağ dokusu plakası oluşturur. transversus perinei superficialis.
Perinenin yüzeysel fasyası (f. perinei superficialis) doğrudan pelvik diyafram alanından genitoüriner diyafram alanına geçer ve mm'yi kapsar. Bulbospongiosus, ischiocavernosus ve transversus perinei superficialis, yani. perine yüzeysel kasları. Bu fasya penisin yüzeysel fasyasına, iç uyluklara ve pubise kadar devam eder.
Prostat bezini izole ederken fasyal tabakanın seçimi en az önemli rolü oynamaz. Aynı zamanda onkolojik güvenliğin (pozitif cerrahi rezeksiyon sınırının olmaması) ve aynı zamanda nörovasküler demetlerin korunmasının gerekliliğini hatırlamak önemlidir.
Prostatı çevreleyen fasyal yapıları doğru bir şekilde anlamak için, ana iki katmanın - dış parietal katman (endopelvik veya levator fasya) ve iç visseral katman - genellikle iki katman arasında yer alan sinirler, arterler ve damarların bulunduğu prostatik fasyayı hatırlaması gerekir. visseral fasyadan. Vakaların yaklaşık yarısında (%52) iki tabaka ayrılmış, geri kalan vakalarda (%48) belirtilen anatomik oluşumların bir karışımı bulunmaktadır. Bu tabakalar çok sayıda sinir lifi içerir ve bunlardan bazıları prostatın lateral ve posterolateral yüzeyleri boyunca yer alan penisin korpus kavernozumunu innerve etmeyi amaçlar. Ayrıca bu anatomik oluşumlarda nörovasküler demetler oluşturan ve bunların korunmasına yol gösteren çok sayıda damar bulunmaktadır. Daha sonra, Kiyoshima ve arkadaşları (2004) vakaların sadece %52'sinde nörovasküler demetlerin izole dağılımını yalnızca posterolateral yüzey boyunca; geri kalan %48'inde ise demetlerin çoğunun çoğunlukla lateral yüzey boyunca konumlandığını belirtti. Bu çalışma, önerilen "Afrodit'in Peçesi" tekniğinin temelini oluşturdu.
2007 yılında Eichelberg ve arkadaşları prostatın yarısının sinir liflerini saymışlar ve tüm sinir uçlarının %21-28'inin bezin ön yüzeyinde bulunduğunu bildirmişlerdir. 2008 yılında Ganzer ve arkadaşları, bilgisayar planimetrisini kullanarak prostat bezinin posterolateral yüzeyinde en yüksek sinir lifi konsantrasyonunu belirlediler (%46 arka tarafta ve %40 anterolateral yüzeyde). Kaiho ve arkadaşları 2009 yılında prostatın lateral yüzeyinde saat 1, 2, 3, 4 ve 5 hizasında intraoperatif elektrofizyolojik stimülasyon uyguladılar. Aynı zamanda yazar, üretraya yerleştirilmiş bir sensör tarafından ölçülen, saat 1 ila 5 pozisyonunda prostatın yan yüzeyi uyarıldığında korpus kavernozumdaki şişkinliğin artan amplitüdünü kaydetti. Bu çalışma, Montorsi'nin 2005 yılında açık radikal prostatektomi için önerdiği “LAF'nin yüksek anterior salınımı” tekniği ile erektil fonksiyonun daha iyi korunmasına ilişkin hipotezin temelini oluşturdu. Robotik radikal prostatektomi için bu hipotezin geçerliliği, 2009 yılında van der Poel ve arkadaşlarının çalışmasıyla doğrulandı.
Cerrahi açıdan bakıldığında, nörovasküler demetlerin lateral sınırını belirleyen anatomik dönüm noktası, prostatın orta kısmındaki parietal endopelvik fasyanın altındaki damarların dağılımıdır. Tipik olarak, nörovasküler demetin damarları, rektuma paralel olarak vasküler pedikülden uzaklaşır ve bezin tepe noktasına keskin bir şekilde yönlendirilerek kadran üzerinde saat 11 ve 1 hizasında üretraya nüfuz eder.
Robot yardımlı radikal prostatektomi sırasında, FTAP'ın (Pelvisin fasiyal tendinöz kemeri) hem medial hem de lateralinde endopelvik fasyayı keserek prostat bezini izole etmeye başlamak mümkündür.
Açık ameliyatta en sık kesi FTAP'ın lateralinden yapılır. Bu durumda prostat bezinin levator fasyası ile kaplı yan yüzeyi tamamen ortaya çıkar. FTAP'ın medialindeki endepelvik fasyanın insizyonu, levator fasyasının medialindeki ve prostatik kapsül olarak adlandırılan alanı (fibromüsküler stromanın dış düz kas tabakası) kaplayan prostatik fasyanın medialindeki prostat bezinin ortaya çıkarılmasına izin verir. Böylece, medial yaklaşım (FTAP'ın medialindeki endopelvik fasyanın diseksiyonu), 2007'de Tewari ve ark. tarafından tanımlanan intrafasiyal nörovasküler demet koruma tekniğini sağlar. . Nörovasküler demetleri korumaya yönelik intrafasiyal tekniğin en tehlikeli yönü, prostat kapsülü ile onu örten fasya arasındaki anatomik ilişkilerdeki önemli değişkenliktir. Bu ilişki, diseksiyonun kendisi sırasında sınırsız sayıda değişebilir; bu, artık fasya ile ilişkili olmayan ve stromal doku olan doku katman katman çıkarıldığında, öncelikle onkolojik güvenlik açısından cerrahi prosedürü dramatik şekilde karmaşıklaştırabilir. prostat. Bu tam olarak acemi bir cerrahın dikkatli olması gereken şeydir; bu, intrafasyal tekniği ancak cerrahi tedavide yeterli deneyim kazandıktan sonra kullanmaya başlama ihtiyacını belirler. Ayrıca, prostatın bir veya daha fazla yerinde stromal doku tabakası (prostat kapsülü) sıklıkla eksiktir. Bu durumda glandüler doku doğrudan fasyal bileşenle sınırlanır ve bu da şüphesiz bu glandüler bölgelerde kanser hücrelerinin varlığı durumunda pozitif cerrahi sınırın varlığına yol açabilir. İntrafasiyal tekniğe göre nörovasküler demetlerin tamamen korunmasına izin veren bu anatomik dönüm noktası olduğundan, stromal dokunun yokluğu acemi uzmanlar için ciddi bir sorun olabilir. Cerrahi müdahalenin sinir koruyucu aşamasının uygulanmasını önemli ölçüde zorlaştıran bir diğer nokta, prostat bezinin bir tarafında stromal bileşenin bulunduğu ve bulunmadığı alanların değişmesidir. Bu nedenle nörovasküler demetleri koruma aşamasına intrafasiyal tekniğe hakim olarak başlamanızı önermiyoruz.
Nörovasküler demet koruma aşamasında gerçekleştirilen diseksiyonun boyutunu belirlemek için çeşitli sınıflandırmalar önerilmiştir. Bunlardan biri anatomik noktalara göre bu aşamayı gerçekleştirmek için 4 seçenek tanımladı (Şekil 3.8).
Şekil 3.8 - Koruma aşamasını gerçekleştirmek için anatomik işaretler
nörovasküler demetler.
T - pelvik kemikler, VPFT - pelvisin visseral fasyası, DA - detrusor, DVC - dorsal venöz kompleks, PF - prostatik fasya, K - prostat kapsülü, SNP - nörovasküler demet, LA - levator ani, PC - rektum,
SP - seminal kanallar, U - üretra.
İlk seçenek, tüm prostat bezi ve seminal veziküllerle ilgili olarak tamamen intrafasyaldir. Bu teknik, onkolojik açıdan en az güvenli olanıdır ancak nörovasküler demetlerin korunması açısından en optimal olanıdır (Şekil 3.9).
Şekil 3.9 - Nörovasküler demetleri korumaya yönelik tamamen intrafasyal teknik
Diseksiyonun ikinci versiyonuna modifiye intrafasiyal denir. Prostatik fasyanın prostat bezi üzerinde kalması ve arka yüzeyinin çoğunu kaplaması açısından ilk teknikten farklıdır. Bu tekniğin kullanımı, kanserin prostat fasyasına yayılma olasılığının yüksek olduğu, büyük tümörleri olan hastalarda haklı görülmektedir (Şekil 3.10).
Şekil 3.10 - Nörovasküler demetleri korumak için değiştirilmiş intrafasiyal teknik. Pelvik fasya arka yüzeyde görülebilir
prostat
Bu tekniği gerçekleştirmek için iki olası seçenek vardır. İlk durumda nörovasküler demetlerin anteromedial yüzeyi fasya ile kaplı kalır; ikinci durumda demetler tamamen serbest kalır. En iyi seçeneği belirlemek için, vakaların %97'sinde nörovasküler demetlere göre ön ve arka katmanlara bölünmüş olan Dennovillier fasyasını dikkatlice izlemelisiniz. Bu durumda ön tabaka pelvik fasyayı ve buna bağlı olarak prostatın posterolateral yüzeyini ve nörovasküler demetlerin anteromedial yüzeyini kaplar. Dennovillier fasyasının ön tabakasını fasikül üzerinde bırakmak mümkünse, o zaman prostat bezinin ilgili posterolateral yüzeyi fasyadan kurtarılacaktır. Bu seçenek onkoloji açısından daha az güvenlidir ancak nörovasküler demetin korunması açısından daha umut vericidir. Diseksiyon Dennovillier fasyasının her iki tabakasının önünde yapıldığından, bu tekniğe nörovasküler demetlerle ilişkili olarak intrafasiyal denir.
Üçüncü diseksiyon seçeneği, prostatın posterolateral yüzeyindeki Dennovillier fasyasının ön tabakasını korumak, böylece nörovasküler demeti serbest bırakmaktır. Bu tekniğin ana fikri prostat bezi üzerindeki pelvik fasyanın tamamen korunmasıdır. Diseksiyon Dennovillier fasyasının ön ve arka tabakaları arasından geçer ve interfasiyal diseksiyon olarak adlandırılır. Bu durumda nörovasküler demetin anteromedial yüzeyi görsel olarak fasyadan tamamen kurtulacaktır. Bu seçenek, nörovasküler demetin küçük vasküler dallarının korunması açısından daha az umut verici olacaktır, ancak, pozitif bir cerrahi sınırın varlığını önlemek için palpe edilebilir T2 tümörü olan hastalarda kullanılması tamamen haklıdır. Bu durumda, ereksiyonun ana pro-erektil innervasyon kaynakları, bunların yokluğunda doğrudan kesi hattında korunabilir (Şekil 2.12).
Şekil 3.11 - Nörovasküler korumaya yönelik interfasiyal teknik
Ve son olarak dördüncü seçenek, nörovasküler demetleri korumadan geniş bir ekstrafasiyal rezeksiyondur. Bu diseksiyon tüm fasyal katmanlardan dışarıya doğru gerçekleştirilir, onkolojik olarak mümkün olduğu kadar güvenlidir ve evre T3 tümör süreci olan hastalara yöneliktir (Şekil 3.12).
Şekil 3.12. Nörovasküler demetleri korumadan ekstrafasiyal teknik. Sözde "damar üçgeni" görülebilir
Nörovasküler demetleri korurken doğru diseksiyonun gerçekleştirilmesi için az sayıda makroskobik yer işareti göz önüne alındığında, 2012'de Patel VR ve ark. Landmark arteri adı verilen yeni bir anatomik dönüm noktası araştırıldı ve önerildi. Yazarlar, sinir koruyucu robotik prostatektomi yapılan 113 vakanın videolarını retrospektif olarak analiz etmişler ve prostatın yan sınırı boyunca yer alan önemli bir arterin prostatik veya kapsüler arter olduğunu tespit etmişlerdir (Şekil 3.13 ve 3.14). Bu arter, yazarlar tarafından vakaların %73'ünde tanımlanmış ve nörovasküler demeti artere göre %25 ve %75 oranında medial ve lateral parçalara ayırmıştır.
Şekil 3.13. Kapsül dönüm noktası arteri.
Levator fasyası - levator fasyası, Kapsüler arter - kapsüler arter, Prostat - prostat bezi, NVB - nörovasküler demet, sağdaki ok kapsüler arteri göstermektedir
Şekil 3.14 - Prostatik dönüm noktası arteri.
Levator fasyası - levator fasyası, Prostatik arter - prostatik arter, Prostat - prostat bezi, Üretra - üretra, sağ resimdeki ok
gösterilen prostat arteri
Bu çalışma, nörovasküler demetlerin korunmasına yönelik teknikler konusuna yeni bir yaklaşım getirmemize olanak sağladı. Eğer dönüm noktası arteri korunursa nörovasküler dokunun en az %75'i korunabilir (Şekil 3.15).
Şekil 3.15 - Gösterge arter teorisinin anatomik gerekçesi. Prostat - prostat bezi, LA - yaklaşık arter
Çalışmamızda bu tekniği aktif olarak kullanıyoruz ve böyle bir anatomik dönüm noktasının görselleştirilmesinin, nörovasküler demetlerin diseksiyonu için doğru konumu belirlemek açısından son derece önemli olduğuna inanıyoruz (Şekil 3.16).
Şekil 3.16 - Nörovasküler demetlerin korunma aşaması. Gösterge arteri görünür (yeşil renkle vurgulanmıştır)
Pelvis fasyası, fasya pelvis, karın içi fasyanın bir devamıdır ve pelvik boşlukta, pelvisin parietal fasyasını, fasya pelvis parietalis'i ve pelvisin visseral fasyasını, fasya pelvis visceratisini oluşturur.
Pelvik duvarın içini kaplayan parietal fasya, en çok aşağıdaki kasların bulunduğu yerlerde belirgindir: obturator (obturator fasya, fasya obturatoria), piriformis ve koksigeus. Parietal fasya sınır çizgisinden başlar, altında kasık kemiklerinin ve iskiyal kemiklerin alt kenarı ile sıkı bir şekilde birleşir.
Pubik simfizin alt kısmından iskial omurgaya kadar parietal fasya, bu çizgi boyunca başlayan levator ani kası ve onu üstte ve altta kaplayan iki fasya nedeniyle sıkıştırılır.
Parietal fasyanın sıkıştırılmış kısmına levator ani kasının tendinöz kemeri, arcus tendineus m denir. levatoris ani; Levator ani kasını kaplayan fasyaya parietal de denir.
Bu kasın üst (iç) yüzeyini kaplayan fasya, pelvik diyaframın üst fasyasıdır, fasya diyaframatis pelvis superiordur. Bu fasyanın iç organlara yaklaştığı yerde: rektum, mesane, sıkıştırılır ve bu organlara uyan tabakalara yol açar - pelvisin visseral fasyası, fasya pelvis visceralis.
Visseral fasyanın kökeni, pelvik fasyanın tendinöz kemeri, arkus tendineus fasyası pelvis olarak belirlenir. 
Visseral fasya, mesane ve rektumun yanı sıra kadınlarda vajinayı ve erkeklerde prostat bezini (prostatik fasya, fasya prostata), seminal vezikülleri ve vas deferens ampullerini kapsar.
Visseral fasyanın bir kısmına (peritondan perineye kadar) peritoneal-perineal fasya, fasya peritoneoperinealis denir. Bu fasyanın erkeklerde rektumun önünde yer alan bölümü, bağırsağı prostat bezi, seminal kesecikler ve mesaneden ayıran bölümüne rektovezikal septum, septum rektovesikale adı verilir. Kadınlarda vajinanın arka yüzeyini rektumun ön yüzeyinden ayıran fasyanın aynı bölümü rektovajinal septum, septum rektovaginale olarak adlandırılır. Visseral fasya, bu organları ayıran peritoneal kesenin tabanından başlar ve aponevrotik plak ile pelvik tabanda sona erer.
Pelvik diyaframın alt fasyası, fasya diyaframatis pelvis alt kısmı, levator ani kasının alt yüzeyini kaplar. Aynı zamanda bu kasın tendon kemerinden de başlar.
Pelvik fasya bölgelerinin sıkışması nedeniyle bir dizi bağ oluşur: erkeklerde eşleştirilmiş puboprostatik bağlar, ligg. puboprostatica, kadınlarda - pubovesical ligamanlar, ligg. pubovesicalia. Bu bağlar kasık simfizinin arka yüzeyinden başlar ve geri döner: erkeklerde - prostat bezine ve mesaneye, kadınlarda - üretra ve mesaneye. Bu bağları oluşturan lifli demetler arasında pubovezikal kasların bir parçası olan düz kas lifi demetleri vardır, mm. pubovesicales. 
Levator ani kası, onu kaplayan fasya ile birlikte pelvik tabanın yan ve arka bölümlerini oluşturur; yan sınırı kasın tendinöz kemeri boyunca uzanır, medial sınırı ise bu kasın orta kenarı boyunca yer alan pelvis fasyasının tendinöz kemeri boyunca uzanır.
Rektumun önünde, sağ ve sol pubococcygeus kaslarının orta kenarları arasında, ürogenital diyafram, diyaframa ürogenitale tarafından aşağıdan kapatılan ve böylece pelvik tabanı tamamlayan kassız bir alan vardır. Perineal bölgede, yukarıda tartışılan anal ve genitoüriner bölgelerin tüm oluşumlarını aşağıdan sınırlayan en yüzeysel olanı, perinenin yüzeysel fasyası, fasya perinei superficialis'tir. Yukarıdaki ürogenital diyafram ile alttaki perinenin yüzeysel fasyası arasında kalan boşluk, yüzeysel perineal boşluk, spatium perinei superficiale'dir. Gevşek lif, kan damarları ve sinirlerle doludur. İskioanal fossa, fossa ischioanalis, aşağıdakilerden oluşur: yan duvarı - obturator internus kasının iskiyal tüberozitesi ve fasyası, medial duvar - pelvik diyaframın alt fasyası, yani. levator ani kasının alt yüzeyini kaplayan fasya ; yukarı doğru fossa m'nin başlangıcına kadar uzanır. kaldırıcı ani. Bu fossa yağ dokusuyla doludur - ischioanal fossa'nın yağlı gövdesi, damarların ve sinirlerin geçtiği korpus adiposum fossae ischioanalis, obturator fasyanın çatallanmasıyla oluşturulan, pudendal kanal, canalis pudendalis adı verilen fasyal bir kanalla çevrelenir.
Ayrıca okuyun:
|
Pelvis fasyası
Pelvisin duvarları ve içleri pelvik fasya (pelvis fasyası) ile kaplıdır. Karın splanknik fasyasının bir devamıdır ve buna benzetilerek pelvisin splanknik fasyası (fasya endopelvina) olarak adlandırılır. Pelvik fasyanın iki katmanını - parietal ve visseral - ayırt etmek gelenekseldir. İlki pelvik boşluğun duvarlarını ve tabanını kaplar, ikincisi ise pelvik organları kaplar (bkz. Şekil 24.3).
Obturator internus kasının üst ve alt yarılarının sınırında, pelvik fasyanın paryetal tabakası bir kalınlaşma oluşturur - bir tendon kemeri (arcus tendineus fasciae pelvis). m ondan başlıyor. Üst yüzeyi pelvik fasya ile kaplı olan levator ani. Pelvik tabanın arka kısmında fasya, piriformis adı verilen bölgeyi kaplar.
Erkeklerde simfiz ve prostat bezi arasında (veya kadınlarda simfiz ve mesane arasında), pelvik fasya iki kalın sagittal olarak yönlendirilmiş kıvrım veya bağ oluşturur - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - kadınlarda).
Organlara doğru ilerlerken, pelvik fasya, kasık kemikleri ile sakrum arasındaki sagittal düzlemde bulunan iki mahmuz verir. Böylece, pelvik organlar kendilerini önde kasık kemikleri, arkada sakrum ve kuyruk sokumu ve yanlarda pelvik fasyanın sagittal plakaları ile sınırlı bir alanda çevrelenmiş halde bulurlar. Bu boşluk, ön düzlemde peritoneal kesenin tabanı ile ürogenital diyafram arasında yer alan özel bir septum ile ön ve arka olmak üzere iki bölüme ayrılır. Septum, peritoneal-perineal aponevroz (aponevroz peritoneoperinealis) tarafından oluşturulur, aksi takdirde Denonvilliers aponevrozu 1, birincil peritonun bir kopyasını temsil eder. Peritoneal-perineal aponevroz, rektumu mesane ve prostat bezinden ayırır, böylece erkeklerde boşluğun ön kısmı mesaneyi, prostat bezini, seminal vezikülleri ve vas deferens ampullalarını ve kadınlarda mesane ve vajinayı içerir; arka bölüm rektumu içerir. Pelvik fasya ve Denonvilliers aponevrozu nedeniyle, bu organların tümü fasyal kılıflar alır; özellikle prostat bezi için Pirogov-Retius kapsülü ve rektum için Amusse kapsülü vurgulanır.
Küçük pelviste orta pozisyonda yer alan organlar, pelvisin duvarlarına hiçbir yerde doğrudan temas etmez ve liflerle onlardan ayrılır. Bu organların periton örtüsünden yoksun olduğu yerlerde, pelvik fasyanın visseral tabakası ile kaplanır, ancak fasya ile organ arasında organın kan ve lenfatik damarlarını ve sinirlerini içeren lifler bulunur. Biz. 652 pelvik organları çevreleyen ana hücresel boşluklar dikkate alınmıştır.
Pelvisin hücresel boşlukları
1). Duvar alanı - Pelvisin yan kısımlarında, pelvik fasyanın paryetal tabakasının sol tarafında bulunur. İçerir: yanal olarak - sakral pleksusun sinirleri, medial olarak - a.v. iliacae int. For.infrapiriforme aracılığıyla gluteal bölgeyle, canalis obturatorius aracılığıyla kalça addüktörlerinin yatağının lifleriyle iletişim kurar.
2). Prevezikal boşluk (sp.prevesicale = retzievsky pr-vo) - enine fasya ve prevezikal fasya ile çevrilidir (kenarlar MP'nin ön yüzeyini kaplar), ikincisi bu pr-v'yi bir sonrakinden (daha yüksekte bulunan) ayırır. :
3). Preperitoneal boşluk – Prevezikal fasya (aşağıdan) ve periton hakkında bilgi edinin.
4). Paravezikal boşluk – nah-sya M.P.'nin her iki tarafında. Önceki 2 ile iletişim kurar.
5). Arka rektum – nakh-sya m-du ampulla rektus ve sakrum, aşağıda m.levator ani'yi kaplayan fasya ile sınırlıdır. Üstün olarak retroperitoneal pr-v ile iletişim kurar.
Yanlardan pararektal dokuya, ardından anterior olarak prerektal dokuya geçer. Perirektal dokudan gelen irin fossa ischiorectalis'e inebilir.
Medyan ve lateral (üst ve alt) sakral arterleri, venöz pleksusu, sakral lenf düğümlerini ve sempatik gövdeleri içerir.
6). Okolomatochnoe üretimi (kadınlarda) - rahim katmanları arasında bulunan hücre ile iletişim kurar, iliak fossa'nın retroperitoneal hücresi ile yukarı doğru iletişim kurar.
7). Posterior vesikal pr-in - zayıf bir şekilde ifade edildi.
8). Fossa iskiorektalis – pelvik boşluğun alt katında iskiyal tüberozite ve rektum bulunur. A.v.pudendae ext seyri boyunca rapor edilir. orta katta bir oda bulunmaktadır.
Yükleniyor...