Bu tehlikeli biçim hastalıklar. Uzmanların nitelikli yardımı ile bile ilaç almak ve evden çıkmak depresif durum hastalık tekrar gelir. Kişi normal yaşantısına dönebilir. Çalışıyor, evleniyor, çalışıyor, iyileşiyor ve bağlantılar kuruyor. Ancak herhangi bir neden depresif hastalığa neden olur.

Depresif durumların fark edilmesi ve birbirinden ayırt edilmesi zordur. Bu yazımızda size inatçı depresyonu nasıl tanıyacağınızı ve hastanın ne yapması gerektiğini anlatacağız.

Bozukluğun özellikleri ve farklılıkları

Dirençli kişi ilaç almayı unutur veya ihtiyacı olmadığına inanır. Bazen bunu bilerek yapıyor. O dikkat çekici. Bir hastalık olan bipolar nevroz formuna benzerler. tiroid bezi, kronik yorgunluk. Bu nedenle hastalığın şeklini belirlemeniz ve doktorunuzla dürüst bir şekilde iletişim kurmanız önemlidir. Teşhis zordur.

Bazen hastalar alkol ve sigaraya döndüklerini gizlerler. Eroin kullanıyorlar. Depresyon bağımlılıklar, kalp hastalıkları ve tiroid hastalıklarıyla daha da kötüleşir. Doktor sakinleştirici, antidepresan ve diğer ilaçları reçete ettiğinden bunların alkol veya uyuşturucu maddelerle karıştırılmaması gerekir. Bağımlılığınız konusunda doktorunuza açık olmanız önemlidir. Antidepresan almamak ciddi bir zihinsel durumu daha da kötüleştirecektir.

Eğer hasta daha önce doyumsuzluk ya da zor bir boşanma yaşamışsa, herhangi bir olumsuz olay ya da hatırlatma geri dönüşe sebep olur. Kendisiyle kavga etmek ve tepkilerini kontrol etmek istemez.

Görünüm nedenleri

Depresyondaki bir kişi çoğunlukla kendini istenmeyen ve terk edilmiş hisseder. Sinirlilik hissi, küçük rahatsızlıklardan, kişisel yaşamınızdaki sorunlardan, para kazanamama veya isteksizlikten kaynaklanır. Hasta depresyon ve depresyonun üstesinden gelemez. Semptomlar karakter özelliklerine ve yaşam tarzlarına dönüşür. Burada terapötik bir yaklaşıma ve psikolojik yardıma ihtiyaç vardır.

Dirençli depresyona dönüş nedenleri ise geleceğe ve şimdiye olan ilginin kaybı, gergin çalışma, hayattan zevk alamama ve hissedememedir.

Yanlış tedavi buna yol açabilir. İnsan kendine acır ve anlam bulma yeteneğini kaybeder. İntihar düşünceleri onu rahatsız ediyor. Depresyonda hissetmeye başlar başlamaz aynı zamanda gelişir. sinir krizi. Mükemmel değer Hastanın başkalarıyla ne tür ilişkileri var?

Yanlış tanı veya tedavi yalnızca depresyon belirtilerini hafifletir. Hasta bir süre sakinleşir. Mesela nevroz değil depresyon tedavi edilir. Veya psikozun manik biçimi, strese verilen tepkiye atfedilir. Bu tedavi hastanın durumdan kurtulmasına izin vermez. Hastalık türlerini ayırmak ve teşhis etmek çok önemlidir. Yetkili bir psikoterapist ve antidepresanlarla tedavi, depresyonla başa çıkmanıza yardımcı olacaktır.

Depresyon formları

Dirençli koşulların çeşitli biçimleri vardır.

• Hasta profesyonel olmayan bir psikolog tarafından gözlemlendiğinde mutlak dirençli depresyon sergiliyor. Önceki durum bir başkasıyla karıştırıldı. Nedenleri devam ediyor. Hasta yine kendinden şüphe duyuyor, hayatın anlamını kaybediyor ve kendine zarar vermenin yollarını arıyor.
• İkincil form ise tedaviye uyum kaybıyla karakterizedir. Reçete edilen ilaçlar hastaya fayda sağlamaz. İlaçlara dirençlidir.

• Negatif form, tedavi yöntemini algılayamama ile ifade edilir. Aşırı duyarlılık başlangıçta fiziksel düzeyde depresyon belirtilerine neden olur. Daha sonra sık sık arızalara neden olur. Burada sebep yanlış teşhistir (psikologun hatası). Hatanın belirlenmesi sinir sisteminin işleyişini iyileştirmeye yardımcı olacaktır.
• Sözde direnç yaygındır. Bunun nedeni yine yanlış tedavidir. Semptomların yetersiz incelenmesi, hızlı konsültasyon ve kötü uzmanlar tarafından yapılan tedavi, sağlıkta açık bir bozulmaya neden olur. Bozukluk ortadan kaybolmadı, yalnızca belirtiler bir süreliğine donuklaştı.

Bozukluğun tedavisi neden zordur?

Depresyon şiddetli ve tedavi edilemez bir biçime bürünür. Yanlış tanı semptomların devam etmesine ve yenilerinin ortaya çıkmasına neden olur. Kötü alışkanlıklar ve düşük öz kontrol bozukluğun etkisini artırır. Bazen hasta bu durumdan kurtulmayı o kadar istemez ki ilaç almayı bırakır. Eşiyle olan ilişkisinin istikrarsız ve zor olması, maddi durumun zor olması, kötü koşullarda yaşamak tedaviyi etkiler.

Sadece uzman gözetiminde tedavi edilmesi gereken dirençli depresyon oldukça ciddi bir hastalıktır. Dirençli depresyon (tedaviye yanıt vermeyen) depresyon türlerinden biridir.

Özü, bu tür depresyonun standart bir tedavi yönteminden sonra kaybolmaması, ancak belirli bir süre sonra yeniden başlaması gerçeğinde yatmaktadır. Bu tür depresyon, bu hastalığı hayatlarında birden fazla kez yaşayan veya bu hastalığı yaşayan kişilerde görülür.

Tedaviye dirençli depresyonla ilişkili eşlik eden faktörler

Hastalık sıklıkla genç yaşta ortaya çıkar. Hastalar antidepresan tedavisine kötü yanıt veriyor ve tedavi boyunca yaşam döngüsü depresyon sıklıkla onlara geri döner.

Aşırı uyuşturucu ve alkol kullanımı kötü tedavi sonuçlarına katkıda bulunur. Tekrarlama olasılığı yüksektir. Bu tür hastalar arasında en sık intihar veya intihara teşebbüs vakaları ortaya çıkıyor.

Yeme bozuklukları ortaya çıkar, hastalarda bulimia ve anoreksi gelişir. Bir gösterge, hastalığın tedavisinde standart yöntemlere iyi yanıt vermeyen panik bozukluklarıdır.

Dirençli depresyonla birlikte somatik hastalıkların varlığında kötü tedavi sonuçları ortaya çıkar ve bazen depresyonun nedeni olabilir.

İçeriğe dön

Direniş biçimleri

Mutlak (birincil) şartlandırılmış klinik hastalık ve tüm ilaçlarla ortaya çıkar.

İkincil direnç şekli ise olumsuz tepki Hastanın daha önce aldığı bazı ilaçlar için. Tedavinin etkinliğini azaltırken, ilaçlara bağımlılık şeklinde kendini gösterir.

Negatif form çok nadirdir ve reçete edilen ilaçlara karşı hoşgörüsüzlükle ifade edilir.

Sözde direnç, hastanın yanlış reçete edilen tedaviye tepkisidir.

İçeriğe dön

Direnç belirtileri

Hastalar kalıcı (kronik) depresyon veya psikolojik patolojiler yaşarlar. Hasta bir kişi içine kapanır ve sevdikleriyle daha az iletişim kurar. Depresyondan muzdarip bir kişi sürekli yalnızdır ve büyük gürültülü şirketlerden kaçınır. Melankoli hissi vardır, özgüven düşüktür, kişi sürekli kendinden memnun değildir ve kaygı hissi ortaya çıkar. Tüm bu faktörler arasında sıklıkla uyuşturucu ve alkol bağımlılığı ortaya çıkar.

Duygusal bozuklukların yanı sıra hastalıklar ve fizyolojik belirtiler de ilişkilidir. Cinsel yaşamda bozukluklar ortaya çıkar. Hastanın iştahı azalır veya tam tersine hasta tüm deneyimleri “yiyor”, yani aşırı yeme sıkıntısı çekiyor. Sabah uyanır uyanmaz kendinizi yorgun hissedersiniz. Uyku sorunları, geceleri sebepsiz yere kalkma, sürekli uykusuzluk yaşanır. Günlük rutin bozulur, hasta gece yarısı uyanık kalır, gündüzleri uyumak ister. Hastalık karmaşıklaştıkça intihar girişimleri ortaya çıkıyor.

İçeriğe dön

Hastalığın nedenleri

Direncin nedenleri çeşitlidir:

• teşhis yanlış. Bu durumda, ilgilenen hekim hastalığın tüm semptomlarını dikkate almamıştır ve reçete edilen tedavi uygun değildir. Uygun olmayan şekilde reçete edilen tedavi olumlu bir sonuç vermeyecektir;
• hastalığın ciddiyeti. Bir hasta sıklıkla depresyondan muzdarip olduğunda, kronik aşama hastalık nedeniyle sözde "depresif yaşam tarzı" geliştirir. Bu durumda vücut zayıflar ve enerji seviyesi düşer;
• ilaç rejimi. Hasta bazı ilaçlara direnç gösterdiği için tedaviden istenilen sonucu alamıyor;
• dış faktörler. Dirençli depresyonun gelişimi ve oluşumu, her zaman elverişli olmayan çevredeki sosyal çevre tarafından kolaylaştırılır;
• Diğer ilaçları alırken tedavinin etkinliği azalır. Öngörülen rejime uyulmadığı takdirde ilaçlar tüm tedavinin sonucu azalır;
• Genetik düzeyde direnç oluşur. Kişinin depresif durumunda kullandığı ilaçlara vücut tolerans gösterir;
• paralel hastalık. Depresyon diğer hastalıklarla eş zamanlı olarak ortaya çıkar ve bu da vücudun zayıflamasına ve tedavisinin etkisiz kalmasına yol açar.

İçeriğe dön

Depresyonun tedavisi

Psikoterapi alanları:

• psikoterapötik;
• mikrodalga;
• oruç ve diyet;
• tıbbi;
• X-ışını tedavisi;
• elektrokonvülsif;
• biyolojik.

Yöntemlerden biri yardımcı olmazsa, bunlar birleştirilir ve bu da zor vakalarda bile tedavide iyi sonuçlar verir.

En popüler tedavi yöntemi ilaçtır. Teşhis konulduktan sonra doktor, genellikle antidepresanlar olmak üzere reçete edilen ilacın etkinliğini belirler. Bunları almak iyi sonuçlar vermelidir.

Tedaviye dirençli depresyonun tedavisinde çeşitli psikoterapi yöntemleri kullanılmaktadır. Sorunla baş etmeye yardımcı olmak için sıklıkla kısa vadeli, sonuç odaklı terapi kullanılır.

Bir psikoterapi kürü ile tedavi olumlu sonuç vermezse, başka bir kurs deneyin. Bu aile terapisi ya da grup terapisi olabilir. Farklı bir terapiste görünmeyi deneyin.

Psikoterapi size yardımcı olmadığında tıbbi yöntem nöroterapötik yöntemler gibi alternatif tedavi yöntemlerini kullanabilirsiniz.

Nöroterapötik yöntemler:

Derin beyin stimülasyonu (DBS). Bu terapi, kafatasından geçen bir akıma bağlı teller aracılığıyla beyin dokusuna yüksek frekanslı elektrik sinyalleri gönderir.

Vagus sinirinin uyarılması. Beynin elektriksel olarak uyarılması, boyundaki vagus sinirinin etrafına sarılan bir elektrot kullanılarak gerçekleşir.

Elektrokonvülsif tedavi (ECT). Nöbetler ve kasılmalar tahrişten kaynaklanır elektrik çarpması insan beyni. Bu terapi depresyon semptomlarını hafifletmede etkilidir, ancak çoğu kişi bunun güvenliğini sorgulamaktadır.

Beynin transkraniyal manyetik uyarımı. Hastanın başının yanında elektromanyetik bobin bulunmaktadır.

Depresif durum türleri dirençli depresyonu içerir. Bu tip depresyon standart tedaviden sonra kaybolmaz, aksine belli bir süre sonra tekrarlar. Bu nedenle dirençli depresyonun tedavisi kalifiye bir uzman tarafından bir dizi önlem kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

Dirençli depresyon

Dirençli depresyonun (kalıcı depresyon) tedavisi oldukça zordur ve hastanın iyileşme umudunu kaybetmesine neden olur. Depresyonla mücadeleye yönelik başarılı girişimlerde bile hastalığın yeni belirtileri ortaya çıkıyor.

Direnç teriminin kendisi herhangi bir tedaviye yanıt vermemeyi ve özel direnci ifade eder. Bu sonuçta doktorun böyle bir hastaya gereken ilgiyi göstermemesine ve ona diğer hastalarla eşit davranmasına yol açmaktadır.

Sebepler

Bir hastada dirençli depresyon oluşumunun ana nedenleri arasında önceki tedavinin başarısız olması yer alır. akıl hastalığı. Gizli depresyonu tanımadaki zorluklar da önemli bir rol oynamaktadır.

Patoloji, yanlış seçilmiş tedavi veya hastalığın doğası gereği düşük tedavi edilebilirliği nedeniyle desteklenir. Bir hastanın depresif durumunun aşağıdaki nedenleri, depresif evrenin süresi ve birçok terapi türüne dirençtir.

Bazı durumlarda direnç, depresyon belirtilerini artırabilecek eşlik eden hastalıklardan kaynaklanabilir. Örneğin anemi, tiroid hastalığı, uyuşturucu bağımlılığı ve diğerleri. Sürekli stres, sinirlilik ve kaygı hastanın genel durumunu kötüleştirir ve normal tedaviye müdahale eder.

İşaretler

Tedaviye dirençli depresyon öyküsü olan bir hasta büyük sayı zihinsel patolojiler veya kronik depresyon. Hastalık genellikle yaşlı insanlarda görülür.

İLE klinik belirtiler Depresyon bir bozukluğa bağlanabilir genel durum, düşük benlik saygısı, kaygı ve melankoli duyguları. Böyle bir hasta, sevdikleriyle iletişimden kaçınır, yalnız başına daha fazla zaman geçirmeye çalışır ve bu durumda yalnızlaşır. Bu temelde, bağlanma alkollü içecekler veya narkotik maddeler.

Dirençli depresyonun duygusal belirtileri arasında şunlar yer alır: fizyolojik belirtiler. Günlük rutin bozulur ve uykusuzluk ortaya çıkar. Hasta yorgun uyanır ve geceleri sıklıkla kalkar. İştah kaybolur veya tam tersine kişi aşırı yeme sorunu yaşar. Cinsel işlev bozuklukları ortaya çıkabilir. Uzun süreli depresif durumun arka planına karşı bir komplikasyon olarak hasta intihara teşebbüs edebilir.

Tedavi

Öncelikle dirençli depresyonu olan bir hastanın tedavi için yeterince motive edilmesi gerekir. Bu nedenle hastalığın tamamen iyileşmesini sağlamak gerekir. Katılan hekim, maksimum etkiyi sağlayabilecek en uygun tedavi yöntemlerini seçmelidir. Eşlik eden hastalıklar veya patolojiler varsa, tıbbi yardım için uzman uzmanlara başvurmanız gerekir.

Bir psikolog veya psikiyatrist tarafından gözlem yapılması, verilen tedavinin yeterliliğinin değerlendirilmesine ve iyileşme sürecinin takip edilmesine fırsat sağlayacaktır. İstenilen etki yoksa şunu kullanın: alternatif yöntemler tedaviler ve yeni ilaçlar. Hastanın sorunlarını tartıştığı ve stresle kendi başına baş etmeyi öğrendiği grup veya bireysel psikoterapi yöntemi iyi yardımcı olur.

Bu çalışmada:

• genel bakış sağlar modern yöntemler tedaviye dirençli depresyonun (TRD) tedavisi;
• terapötik direncin tanımı, tipolojisi ve epidemiyolojisi konuları kısaca tartışılmaktadır;
• psikotrop ilaçları birleştirme, antidepresanları değiştirme, bunların atipik antipsikotikler, lityum, metilfenidat, triiyodotironin, pindolol ve diğer ilaçlarla güçlendirilmesi yöntemlerini içeren TRD için en yaygın klinik öneriler dikkate alınır;
• Transkraniyal manyetik stimülasyon, vagus siniri stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu ve elektrokonvülsif tedavi gibi TRD'nin tedavisinde modern ilaçsız yöntemlere özellikle dikkat edilir.

Tedaviye dirençli depresyonun tedavisi için özgün bir algoritma önerilmiştir.
Çeşitli araştırmacılara göre depresyon hastalarının yaklaşık %30-60'ı yeterli timoanaleptik tedaviye dirençli kalırken, ilk ilaca direnç %40-60'a ulaşmaktadır (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A.A., 1994; Any E.B., 2006). Uygulanan terapiye bakılmaksızın depresyonun yaklaşık %10-15'i kronik (uzun süreli) bir seyir alır; 2 yıldan fazla sürmesi (Olie J.P., 1987). Direniş ile kronifikasyonun aynı değil, örtüşen kavramlar olduğunun altını çizmek gerekiyor.

Uzun süreli bir seyir eğilimi, hastalık sürecinin seyrinin özelliklerini yansıtırken, genel patoloji açısından direnç, özel bir reaktivite durumu olan ve bir hastalık olarak anlaşılan vücudun temel bir biyolojik özelliğidir. bireysel uyarlanabilir reaksiyonlar dizisi veya iç ve dış etkilere yanıt olarak vücudun koruyucu-uyarlayıcı reaksiyonu dış etkiler(Zaychik A. Sh., Churilov L.P., 1999).

Direncin ortaya çıkmasına katkıda bulunan faktörler (tepkisellikteki değişiklikler) arasında geç yaş, hastalık öncesi kişiliğin özellikleri, olumsuzluklardan bahsetmek gerekir. sosyal statü, uzun süreli psikotravmatik durum, kronik somatik ve nörolojik hastalıklar, komorbid zihinsel bozukluklar(öncelikle psikoaktif maddelerin kullanımıyla ilişkili), organik olarak kusurlu "toprak" (Zhislin S.G., 1965) ve diğerleri.

Ev psikiyatrisinde direnç çalışması depresyonun klinik ve psikopatolojik yapısı bağlamında yürütülmüştür. Bir dizi çalışmada (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. ve diğerleri, 1991; Tiganov A.S., 1997) şunu göstermiştir: yüksek risk direnç oluşumu (vakaların% 50-70'inde) heteronom depresif sendromların varlığıyla ilişkilidir: anestezik, depresif-fobik ve senestohipokondriyak. Depresif sendromun üzgün, kaygılı, adinamik, somatize ve disforik varyantlarında dirençli vakaların oranı %20-40'tır (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Tüm araştırmacılar, klasik depresif belirti kompleksi dışındaki anestezik, hipokondri, obsesif-fobik ve atipik depresyon gibi durumların antidepresif tedaviye yanıt verme olasılığının daha yüksek olduğu konusunda hemfikirdir. Genel olarak, depresif sendromun yapısı ne kadar karmaşıksa, tipik sirkadyen ritmi olan klasik melankoliden ne kadar farklıysa, diğer psikopatolojik kayıtların semptomları ne kadar fazlaysa, anksiyete bozukluğunun eşlik etme olasılığı da o kadar yüksektir. kişilik patolojisi varsa depresyon tedaviye daha dirençlidir. Bondar V.V. (1992) ayrıca depresyonun terapötik direncinin bir göstergesinin de sendromik polimorfizm olduğunu öne sürmektedir.

Modern genel kabul görmüş kriterlere göre (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), farmakolojik olarak iki ardışık yeterli monoterapi kürü (toplam süre, ortalama 6-8 hafta) sırasında depresyonun dirençli olduğu kabul edilir. yapı ve nörokimyasal etki açısından farklı antidepresanlar, klinik etkinin yokluğu veya yetersiz şiddeti not edilir, yani. Hamilton ölçeğine göre semptomların azalması %50'den fazla değildir. Yeterlilik şu anlama gelir: doğru seçim psikotrop, nörotropik ve somatotropik aktivite spektrumuna uygun bir antidepresan, 200-300 mg amitriptilin dozuna eşdeğer bir doz, doğru doz yükseltme şemasının kullanılması ve yeterli süreli kurslarla tedavi (seçici serotonin için 3-4 hafta) geri alım inhibitörleri [SSRI'lar] - 5 -6 hafta).

Aşağıdaki direnç türleri ayırt edilir:

• mutlak (gerçek, birincil) direnç, öngörülen zayıf tedavi edilebilirlik ve hastalığın olumsuz seyri ile ilişkilidir. Şartlıdır genetik nedenler hastanın metabolizmasının bireysel özelliklerini belirleyen ve ilacın farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini bozan;
• uzun süreli kullanımları sırasında psikotrop ilaçlara uyum sağlama olgusuna bağlı göreceli (ikincil) direnç;
• yetersiz veya yeterince yoğun olmayan farmakoterapinin neden olduğu sahte direnç (tüm TRD vakalarının% 60'a kadarının bu gruba girdiğine inanılmaktadır);
• negatif direnç (toleranssızlık), yani psikotrop ilaçların yan etkilerine karşı artan duyarlılık, yeterli tedaviyi önleme.

Direnç oluşumuna katkıda bulunan faktörleri anlamak, onun çeşitli türlerinin üstesinden gelmek için farklı bir yaklaşım benimsememize ve bir dizi anti-direnç önlemi kullanmamıza olanak sağlar.

Vovin R.Ya. ve Aksenova I. O. (1982) gerçek direncin üç düzeyini ayırt eder:

1. İlacın farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini (emilim, dağılım, metabolizma, eliminasyon) etkileyen, hastanın metabolizmasının bireysel özellikleriyle ilişkili direnç. Bunun üstesinden gelmek için antidepresanların parenteral uygulamasına geçmek gerekir;
2. özel anti-direnç önlemleri gerektiren endojen depresyonun kendisi ile ilişkili direnç;
3. kişisel mekanizmaların aracılık ettiği psikopatolojik belirtilerin sabitlenmesiyle ilişkili direnç. Bu durumda ilaç tedavisinin psikoterapi ve sosyo-rehabilitasyon önlemleriyle birleştirilmesi gerekir.

Teorik olarak terapötik direncin şiddeti, artış derecesine göre şu şekilde sıralanabilir:

1. Sadece bir ilaca veya kimyasal yapı veya etki bakımından benzer olan bir ilaç grubuna,
2. değişen oranlarda iki veya daha fazla antidepresana kimyasal yapı ve eylemler,
3. antidepresanların etkinliğini artıran ek ajanlara,
4. iki antidepresanın kombinasyonuna,
5. bir antidepresanın ilaç dışı tedavilerle kombinasyonuna,
6. elektrokonvülsif tedaviye,
7. her türlü terapiye.

Bu şemaya uygun olarak TRD tedavisi için 5 aşamalı bir algoritma önerildi (Mosolov S.N., 1995). İlk aşama, geniş bir nörokimyasal etki profiline ve güçlü bir timoanaleptik etkiye (amitriptilin, imipramin, klomipramin) sahip bir trisiklik antidepresanın (TCA) kullanımını içerir. TCA tedavisinin olumlu bir etkisinin olmaması durumunda, sözde direnç varsaymak ve ikinci aşamaya geçmek için bir neden vardır: seçici bir antidepresan kullanımı:

• noradrenerjik (desipramin, maprotilin, reboksetin ve diğerleri),
• serotonerjik (fluoksetin, sertralin, fluvoksamin ve diğerleri),
• dopaminerjik (bupropion).

Klinik etki yetersizse, hastanın göreceli dirençle karakterize edildiği ve tedavinin üçüncü aşamasına, yani aşağıdakileri içeren gerçek anti-direnç önlemlerine geçmenin gerekli olduğu düşünülür:

1. çeşitli antidepresanlarla kombinasyon tedavisi;
2. diüretikler veya "örtü" tedavisi ile derhal çekilme;
3. Bir antidepresana etki arttırıcı bir maddenin eklenmesi: lityum, triiyodotironin, L-triptofan, metilfenidat, L-dopa ve diğer dopamin agonistleri, immünomodülatörler, tokoferol, folik asit ve ayrıca ilaç dışı yöntemler(uyku yoksunluğu, fototerapi, plazmaferez, normobarik oksijenasyon, lazer tedavisi, refleksoloji, oruç-diyet tedavisi ve diğerleri);
4. 3-4 hafta MAOI monoterapisi.

Bu önlemler etkisizse, tedavinin 1-2 hafta kesilmesinden sonra dördüncü aşamaya geçerler - 8-12 çift taraflı veya tek taraflı EKT prosedüründen oluşan bir kurs.

Yukarıdaki aşamaların tümü etkisizse, mutlak direnç düşünülmeli ve uzun süreli antidepresan tedavisi, kombinasyon tedavisi için yeni seçenekler ve anti-direnç önlemlerini içeren beşinci aşamaya geçilmelidir.

TRD için diğer eylem algoritmaları da kullanılır. Cowen P.J. tarafından önerildiği gibi. (1998) TRD taktikleri aşağıdaki aşamaları içerir:

1. tolere edilebilirliğe bağlı olarak antidepresan dozunun maksimuma çıkarılması (psikotik belirtileri olan depresyon için - antipsikotik eklenmesi);
2. bir antidepresanın değiştirilmesi (örneğin, TCA'dan SSRI'ya veya tam tersi);
3. lityum tuzlarının eklenmesi;
4. triiyodotironin eklenmesi;
5. MAOI bağlantısı (lityum ile birlikte devam ettirilebilir);
6. diğer kombinasyonlar (örneğin, MAOI + TCA, lityum + MAOI + L-triptofan, lityum + klomipramin + L-triptofan).

Adını taşıyan NIPNI'de akıl hastası hastaların biyolojik tedavisi bölümünde test edilen yaklaşım ilgi çekicidir. V. M. Bekhtereva (Ivanov M.V., Mazo G.E., 2007). Bu yaklaşımın özü, SSRI grubundan antidepresanlara (fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin, essitolopram) vurgu yaparak TRD'nin üstesinden gelmeye yönelik sıralı bir algoritmadır. İlk aşama, maksimum ve maksimum altı dozlarda 4 haftalık bir SSRI kürü sonrasında depresyon direncinin kaydedilmesidir. İkinci aşama, ICD-10 değerlendirme listelerini kullanarak, yani bipolarları hariç tutarak, depresyonun tanısal ilişkisini açıklığa kavuşturmaktır. duygusal bozukluk, şizoafektif bozukluk, saldırı sonrası şizofrenik depresyon vb. Üçüncü aşamada, önde gelen depresif duygulanım ve temel psikopatolojik bozukluklar vurgulanarak dirençli depresyonun klinik yapısı belirlenir. Dördüncü aşamada depresyonun anti-dirençli polifarmakoterapisi için etkili bir seçeneğin seçimi yapılır. İki tür polifarmakoterapi sunulmaktadır: antidepresanlarla kombinasyon tedavisi (SSRI'lar ve TCA'lar) ve bir SSRI'nın atipik veya tipik bir antipsikotikle güçlendirilmesi.

Yazarlar ayrıca depresif sendromun klinik yapısına bağlı olarak anti-direnç önlemlerinin seçiminde farklı bir yaklaşım önermektedir. Böylece, melankolinin ve ideomotor geriliğin baskın olduğu bir ortamda, en çok etkili yöntem ağırlıklı olarak SSRI'lar ve TCA'ların bir kombinasyonudur anksiyete bozuklukları- SSRI'ların triftazin veya risperidon ile güçlendirilmesi; depresyon yapısında inatçı hipokondriak ve obsesif bozuklukların varlığında, uykusuzluk bozukluklarının varlığında SSRI'ların tipik antipsikotiklerle güçlendirilmesi önerilir;

Tek seferlik iptal

Derhal geri çekilme, terapötik direncin üstesinden gelmenin güçlü bir yoludur ve hastaların yarısında depresif semptomlarda keskin bir kırılmaya veya fazın tersine dönmesine yol açar (Avrutsky G.Ya., Neduva A.A., 1981; Mosolov S.N., 1996). "Doygunluk" aşaması ilaçlar Derhal geri çekilme gerçekleştirilirken, TCA'ların ve kolinerjik düzelticilerin dozlarının tolere edilen maksimum düzeye yükseltilmesi (yani, ortaya çıkana kadar) gerekir. yan etkiler) ve 10-14 gün sürer. Rejim ayrıca klasik bir antipsikotik (genellikle trifluoperazin) içerir. Daha sonra tedavinin derhal kesilmesi gerçekleştirilir. Diüretikler bazen yoksunluk etkisini arttırmak için kullanılır. bol miktarda sıvı içmek, IV salin solüsyonunun infüzyonu. Depresif belirtilerde kritik bir azalma genellikle tedavinin kesilmesinden sonraki 5-10. günde ortaya çıkar. Bu dönemde ciddi somato-vejetatif bozuklukları düzeltmek için semptomatik ilaçlar ve benzodiazepin sakinleştiricileri reçete edilir. Lityum tuzları, karbamazepin ve sodyum valproat “örtme” tedavisi (faz inversiyonunun önlenmesi) olarak kullanılırken, organik “toprak” eksikliği olan hastalarda nörometabolik ajanlar kullanılmaktadır.

Farklı etki mekanizmasına sahip bir antidepresanla değiştirmek

Bir antidepresan etkisizse, aynı sınıftaki başka bir ilaca (yani aynı etki mekanizmasına sahip bir ilaca, örneğin bir SSRI'nın başka bir SSRI ile değiştirilmesi) veya farklı mekanizmaya sahip bir ilaca geçmek mümkündür. etki (örneğin, bir SSRI'nın bir norepinefrin geri alım inhibitörü, MAOI, TCA veya heterosiklik antidepresan ile değiştirilmesi). Papakostas G. I. ve ark. tarafından yapılan bir meta-analizde. (2008), farklı etki mekanizmasına sahip bir ilaçla değiştirmenin küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir avantaj sağladığını gösterdi (SSRI'lar birinci basamak ilaçlar olarak kullanıldı) - bkz. 2.

NIMH (Ulusal Enstitü) tarafından yürütülen geniş, randomize, çok merkezli, ileriye dönük bir çalışmada, STAR*D (Depresyonu Rahatlatmak için Sıralı Tedavi Alternatifleri) akıl sağlığı, ABD), incelendi çeşitli aşamalar ve büyükler için tedavi stratejileri depresif bozukluk ayakta tedavi ortamında. Aşama 1'de 2876 katılımcı 14 hafta boyunca sitalopram aldı. Aşama 2'de, remisyona ulaşamayan katılımcılar, 14 hafta boyunca 3 güçlendirme grubundan birine (N=565) (sitalopram + bupropion, sitalopram + buspiron, sitalopram + CBT [bilişsel davranışçı terapi]) veya 4 tedavi replasmanından birine randomize edildi. grupları (N=727) (bupropion, venlafaksin, sertralin, monoterapi olarak BDT). Buspiron ve bupropion güçlendirme gruplarında evre 2 remisyon oranı yaklaşık %30 idi. Geçiş gruplarında 2. evre remisyon oranları sertralin için %17,6, venlafaksin için %24,8 ve bupropion için %21,3 idi. Aşama 3'te remisyona ulaşamayan katılımcılar, 2 güçlendirme grubundan birine (mevcut BP + triiyodotironin, BP + lityum) veya 2 tedavi değiştirme grubundan birine (nortriptilin veya mirtazapin monoterapisi) randomize edildi.

Lityum ve triiyodotironin güçlendirme gruplarında 14 haftada evre 3 remisyon oranları sırasıyla %15,9 ve %24,7 idi. Geçiş gruplarında (N=235) 3. aşamada 14. haftada remisyon oranları mirtazapin için %12,3 ve nortriptilin için %19,8 idi. Son olarak son 4. aşamada yanıt vermeyenler (N=58) venlafaksin ile mirtazapin kombinasyon grubuna veya tranilsipromin (MAOI) ile monoterapi grubuna dahil edildi. 14 hafta sonra remisyon oranı tranilsipromin grubunda %6,9, venlafaksin artı mirtazapin grubunda ise %13,7 idi. Sonraki her aşamada yanıt verenlerin sayısı azaldı. Bu nedenle, STAR*D çalışmasında (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. ve diğerleri, 2003,2006), farklı etki mekanizmasına sahip bir antidepresanın (özellikle SSRI'lardan SNRI'lere) değiştirilmesi aynı etki mekanizmasına sahip bir antidepresanla değiştirmekten (SSRI'dan SSRI'ya) daha etkiliydi.

Her geçen gün daha fazla yeni antidepresanların ortaya çıkmasına rağmen, depresyon hastalarının önemli bir kısmında (çeşitli araştırmacılara göre %25-30) tedavi etkisiz veya yeterince etkili olamamaktadır. Bazı psikiyatristler başarısız tedavi vakalarını antidepresanların etkisine dirençle açıklamaktadır. Terapötik direnç kavramının kendisi açıkça tanımlanmamış olmasına ve bireysel yazarlar tarafından farklı şekilde anlaşılmasına rağmen, bu konuya geniş bir literatür ayrılmıştır. R. Ya. Bovin ve I. O. Aksenova'nın (1982) çalışmasında ele alındığı için bu konu üzerinde durmuyoruz. Her gün klinik deneyim başarısızlıkların çoğunun depresif durumların terapötik direncinden değil, uygunsuz muamele. Bu bakış açısı N. Lehmann (1977) ve diğer birçok araştırmacı tarafından paylaşılmaktadır.

Şematik olarak, başarısız terapinin nedenleri 5 gruba ayrılabilir: 1) depresif bir durumu (örneğin "maskeli" depresyon olarak adlandırılan) tanıma ve nitelendirmedeki zorluklar ve bunun sonucunda yanlış seçim ilaç; 2) yanlış tedavi yöntemi; 3) bu psikopatolojik sendromun (depresif-duyarsızlaşma sendromu) doğası gereği tedavi edilebilirliğinin düşük olması; 4) depresif evrenin spontan süresinin uzun olması; 5) depresif durumun psikopatolojik özelliklerine bakılmaksızın, belirli bir hastanın doğasında bulunan tüm veya bireysel terapi türlerine karşı gerçek direnç.

Bölümün önceki kısımlarında antidepresan seçimine ilişkin psikopatolojik kriterler tartışıldığı için bunlar üzerinde ayrıntılı olarak durmuyoruz. İlacın endikasyonları dışında kullanılması (bkz. Şekil 1) tedavinin etkinliğini azaltır ve artırır yan etki: Antidepresan kendi bölgesinin sağında kullanılırsa (örneğin, anksiyete-depresif sendrom için noveril veya imipramin), antidepresan sola doğru kullanılırsa (örneğin anerjik depresyon için amitriptilin) ​​anksiyetenin şiddetlenmesine neden olabilir. etkisi azalır, tedavi gecikir ve ilacın remisyonunu sağlamak hala mümkünse eksik kalır.

Ancak doğru ilaç seçimiyle bile tedavinin sonuçları büyük ölçüde ilacın dozuna, gün içindeki dağılımına ve uygulama yöntemine bağlıdır. Ulaşılacağına inanılıyor terapötik etki kandaki antidepresan konsantrasyonunun sürekli olarak belirli bir minimum seviyenin üzerinde tutulması gerekir. Bunu yapmak için, vücuda giren ilaç miktarının, esas olarak karaciğerde, bağlanma ve atılımda tahribatı nedeniyle ortaya çıkan kaybını tamamen yenilemesi gerekir. Antidepresanların yok edilme hızı, genetik olarak belirlenen ve ayrıca belirli ilaçların alınmasının etkisi altında artırılabilen belirli enzimlerin aktivitesine bağlıdır: barbitüratlar, bir dizi başka antikonvülsan ve trisiklik antidepresanların kendisi. Bu nedenle, antidepresanların yok edilmesi ve eliminasyonu çok hızlı gerçekleşen hastaların antidepresanlara ihtiyacı vardır. büyük dozlar ve daha sık dozların yanı sıra portal daireyi ve karaciğeri atlayarak parenteral uygulama yolu.

Aslında terapötik etki Antidepresanlar ayrıca bir dizi faktöre de bağlıdır: kandaki ilacın hangi kısmının, etkisinin gerçekleştiği beyin yapılarına nüfuz ettiğine, reseptörlerin duyarlılığına ve bölgedeki bağlanma yerlerinin yoğunluğuna bağlıdır. Bu nedenle tedaviye küçük dozlarla başlanması ve yavaş yavaş arttırılması, bu grup antidepresanlara karşı direncin ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir, çünkü bu tür taktikler doz artışına paralel olarak antidepresanları ortadan kaldıran sistemlerin aktivasyonunu da artıracaktır.

Böylece iki direnç biçimi ayırt edilebilir: doğuştan ve edinilmiş. Bununla birlikte, bu formlar arasındaki sınır görecelidir, çünkü ikinci durumda, enzim sistemlerinin indüksiyonu, halihazırda bu enzimlerin genetik olarak belirlenmiş artan aktivitesine sahip olan hastalarda daha büyük ölçüde kendini gösterir. Gelişim hızı ve kazanılan direncin büyüklüğü iki değişkenin sonucudur: ilaca maruz kalma süresi ve kalıtsal yatkınlık. Bu nedenle, antidepresanlara karşı terapötik direnç, uzun süreli aşamalarda ortaya çıkar ve ayrıca uzun süre barbitürat kullanan epilepsi hastalarında depresyon tedavisinde de sıklıkla görülür.

Uzun yıllar boyunca depresyon hastalarını tedavi ettiğimizde, şiddetli ve uzun süreli depresif-depersonalizasyon sendromu olan hastalar dışında, her türlü antidepresan tedaviye karşı hiçbir zaman mutlak dirençle karşılaşmadık ve bazen böyle olmasına rağmen, bunun varlığı bize pek olası görünmüyor. literatürde bahsedilmiştir.

Depresif-duyarsızlaşma sendromu yalnızca endojen depresyon biçimlerinden biri olarak düşünülemez, çünkü duyarsızlaşma farklı bir kayıttır ve sadece depresif evrenin semptomlarından biri değildir. Duyarsızlaşmada azalma sağlamanın mümkün olduğu durumlarda depresif belirtiler tedaviye oldukça iyi yanıt verir. Şiddetli duyarsızlaşmanın varlığında terapinin ve diğer akıl hastalıklarının etkinliği keskin bir şekilde azalır.

Bazen uzun süreli reaktif (nörotik) depresyonu olan hastalar terapötik olarak dirençli hastalar kategorisine girer, ancak nevrotik (ve reaktif olarak kışkırtılmayan endojen) depresyonda, antidepresanlardan iyi bir terapötik etki beklenemez, çünkü etkileri yalnızca patojenik mekanizmalara yöneliktir. endojen depresyon. Ayrıca antidepresanlara karşı terapötik direncin sıklıkla depresif-fobik durumlarda ortaya çıktığı da belirtilmektedir [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, vb.], ancak vakaların önemli bir kısmında bu sendromun temeli kaygıdır, değil. endojen depresyonun mekanizması ve bu nedenle antidepresanların etkisiz olması gerekir.

Dolayısıyla bu tür hastalarda tedavi başarısızlığının nedenleri terapötik dirençten değil, yanlış tedaviden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte, bilgi seviyemizde direncin nedenleri iyi bilinmemektedir ve etkisi monoaminerjik sistemler yoluyla gerçekleştirilen çeşitli ilaçların düşük etkinliğinin, bazı yanıt özelliklerinden kaynaklandığı göz ardı edilemez. reseptör seviyesi.

Literatürde terapötik dirençle mücadele etmenin birçok yolu açıklanmaktadır, ancak bunların çokluğu bunların düşük etkinliğine işaret etmektedir. Terapötik dirence karşı mücadele, büyük ölçüde, uzun süren depresif durumların tedavi yöntemlerine indirgenmektedir. Genellikle trisiklikler olmak üzere herhangi bir antidepresan grubunun etkisinin, yüksek dozlara, parenteral uygulamaya ve reçetelerinin geçerliliğine rağmen, başlangıçtan itibaren etkili olmadığı veya tedavi sırasında yavaş yavaş azaldığı durumlarda, ilk adım, ilaçları değiştirmektir. yeni bir antidepresanın başka bir gruba ait olması gerekir. Böylece trisiklik antidepresanların yerini MAO inhibitörleri, “atipik” antidepresanlar veya (yeterince etkili değillerse) EKT alır. Çoğu zaman bu değişim, tamamen iyileşmeye kadar devam eden önemli bir iyileşmeye yol açar. Ancak özellikle uzun süren depresif dönemlerde, ortaya çıkan iyileşme yavaş yavaş tekrar azalır ve bunun sonucunda yeni bir ilacın yeniden reçete edilmesi gerekir.

Bu gibi durumlarda, antidepresanların depresif fazın spontan seyrini bozmadığı, sadece tedavi döneminde semptomları hafiflettiği varsayımı doğrulanmaktadır. Depresyonun belirtilerinin tamamen gerilemesine rağmen tedavinin erken kesilmesi, depresyonun nüksetmesine yol açar ve yenilenen depresyonun tedaviye daha az uygun olduğu görülmektedir. Nüksetme olasılığını önlemek için, hastanın durumunun kapsamlı bir analizi gereklidir, çünkü bu gibi durumlarda artık depresyon belirtileri sıklıkla tespit edilebilir: hafif günlük ruh hali değişimleri, tazelik hissinin eksikliği, uyanma üzerine "uykululuk", kabızlık, erken uyanma vb. Antidepresanlar yavaş yavaş bırakılmalıdır. Ek yöntem iptalin zamanlamasının değerlendirilmesi deksametazon testidir: eğer göstergeleri normale dönmediyse, büyük risk nüksetme.

Bununla birlikte, depresif aşamanın seyrinin yalnızca endojen ritimlere bu kadar açık bir bağımlılığı her durumda mevcut değildir: genellikle 1x2 EKT seansları veya piroksan uygulaması, aranın başlangıcına yol açar. Bu ve benzeri gözlemler, depresif bir durumun sürdürülmesinin birkaç patolojik biyolojik sistem tarafından gerçekleştirildiğini ve bunlardan birinin (muhtemelen önde geleninin) kendiliğinden normalleşmesine rağmen, diğerlerinin uzun süreli bir iyileşmeyi sürdürmeye devam ettiğini göstermektedir. patolojik süreç. Bu varsayım, tek doz adrenerjik blokerler, triptofan ve EKT'nin hızlı rahatlama etkisinin genellikle depresif fazın ikinci yarısında gözlenmesiyle doğrulanmaktadır.

Her durumda, daha önce açıklanan yönteme göre trisiklik antidepresanlara piroksan veya fentolamin eklenmesi sıklıkla olumlu bir etki sağlar. Terapötik duyarlılığı artıran yöntemler arasında geleneksel trisiklik antidepresanların klorasizin ile haftalık klorasizin kürlerinin (günde 60-90 mg) ve ardından parenteral olarak uygulanan haftalık melipramin kürlerinin birleştirilmesi; metilfenidat (merkezli) ilavesi; kırma yöntemi son zamanlarda G. Ya Avrutsky ve A. A. Neduva (1981) tarafından ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Ancak tedaviye dirençli depresyonu azaltmanın temel yolu doğru tedavi yöntemini seçmektir.

Günlük klinik uygulamada antidepresan tedaviyi seçmenin ana kriteri, sendromun yapısını yansıtan psikopatolojik semptomlar olmaya devam etmektedir. Prognostik faktörleri tanımlamak için matematiksel yöntemlerin, özellikle diskriminant analizinin kullanılmasına yönelik girişimlerde bulunulmuştur. önemli semptomlar ve prognostik olarak olumsuz işaretler daha net bir şekilde ortaya çıktı [Zaitsev S.G. ve diğerleri, 1983].

Son yıllarda farmakolojik testler ve biyolojik testler, etkinliğin seçilmesi ve tahmin edilmesi amacıyla giderek daha fazla kullanılmaya başlandı. ilaç tedavisi depresyon. Sonraki sonuçları tahmin etmek için tek imipramin enjeksiyonu kullanılmıştır. kurs tedavisi bu ilaçla. Olumlu sonuçlarla ilgili bireysel yayınlara rağmen, daha sonraki çalışmalar numunenin çok az bilgi içeriği gösterdiğini gösterdi. Antidepresanların tek ve sistematik uygulanmasının etkileri arasındaki farklar göz önüne alındığında, bu beklenen bir şeydi.

S.I. Pavlovsky (1984), imipramin ve amitriptilinin etkinliğini tahmin etmek için tek doz triptofan ve DOPA kullanmıştır: triptofana pozitif reaksiyonla, en iyi sonuçlar amitriptilin tedavisi sırasında elde edilmiştir. DOPA ve amfetamin aldıktan sonra durumdaki iyileşme, daha sonra imipramin kullanımının etkinliğini gösterdi.

Özellikle anksiyeteli depresyonu olan hastalarda tedaviyi seçmek için diazepam ve deksametazon testlerini yaygın olarak kullanıyoruz. Diazepam testinin endişe verici bir versiyonu, anksiyolitiklerle tedavi ihtiyacını gösterir. Diğer iki seçenekte, semptomların azalmasının derecesi, sendromun yapısındaki kaygının oranını değerlendirmenize ve buna göre bireysel antidepresanlar arasında seçim yapmanıza olanak tanır: diazepam, amitriptilin veya kombinasyonunun uygulanması sırasında önemli bir iyileşme ile fenazepam veya başka bir anksiyolitik ile birlikte kullanılmalıdır; durumda hafif bir değişiklik olması durumunda, imipramin veya güçlü bir sakinleştirici bileşeni olmayan başka bir antidepresan önerilir.

Diazepam testinin önemli bir avantajı, her koşulda yapılabilmesine olanak sağlayan basitliği ve 10 20 dakikada sonuç alınabilmesidir. Deksametazon testi, kortizol veya 11-OCS'yi ölçebilen bir kimya laboratuvarı gerektirir ve daha uzun sürer. Bu nedenle hızlı teşhise daha az uygundur. Ancak şu durumlarda değeri büyüktür: ayırıcı tanı Endojen ve nevrotik depresyon arasında veya depresyon ile anksiyete arasında zorluklar yaşanmasına neden olur. Bu vakalarda teşhis tedaviyi de belirlediğinden, deksametazon testinden elde edilen patolojik veriler, uyarıcı veya sakinleştirici yerine antidepresan kullanımına duyulan ihtiyacı göstermektedir.