Ишемическая болезнь сердца. Связь ибс и стабильной стенокардии Смертность от ибс

Выживаемость больных со стенокардией зависит от многих факторов: выраженности коронарного атеросклероза, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, выраженности и продолжительности смещения сегмента ST, аритмий, толерантности к физической нагрузке. Так, выживаемость больных в течение 10 лет пр I ФК была 54,6 %, II ФК - 46,2 %, III ФК - 35,7 % и при IV ФК - 20,6 %. У давно болеющих, как правило, поражено большее число коронарных артерий, и прогноз хуже, чем у больных с небольшой (менее года) продолжительность заболевания. При однососудистом поражении летальность в течение 5 лет составляет 10,2 %, двухсосудистом - 11,8 %, трехсосудистом - 20 %.

Изменение ЭКГ являются важным аспектом в определении прогноза при хронической ИБС: 10-летняя выживаемость у лиц с нормальной ЭКГ составляет 68,8 %, при изменениях сегмента ST и зубца Т - 42,7 %, при крупноочаговых изменениях после трансмурального инфаркта миокарда - 36,1 %, при сомнительных признаках перенесенного инфаркта миокарда - 34,8 %, при нарушениях внутрижелудочковой проводимости - 13,3 % и при признаках гипертрофии левого желудочка 4,6 %. Наиболее не благоприятными прогностическими факторами являются инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония в сочетании с депрессией сегмента ST. Независимым прогностическим признаком, отражающем состояние коронарного кровообращения и функции миокарда являются результаты велоэргометрической пробы. Чем ниже толерантность к физической нагрузке, тем больше выраженность и продолжительность ишемического смещения сегмента ST на ЭКГ, тем хуже прогноз.

Прогноз при ИБС с нарушениями ритма сердца определяется видом аритмий. Синусовая тахикардия, брадикардия, при отсутствии клинических проявлений заметного влияния не оказывает на течение ИБС.

При синусовой брадикардии могут отмечаться нарушения гемодинамика и в таких случаях необходимо проводить лечение. Желудочковая экстрасистолия (в том числе, возможно, и единичная) пароксизмальная тахикардия, особенно желудочковая, увеличивает риск внезапной смерти, требуют лечения. Мерцание, трепетание предсердий также оказывают неблагоприятное влияние и при отсутствии противопоказаний необходимо проводить восстановление ритма сердца.

Имплантируемые дефибрилляторы значительно снижают летальность при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и показаны больным, у которых была остановка сердца, пациентам с пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардией, не связанной с острым инфарктом миокарда и рефракторным к медикаментозной терапии.

При лечении АВ-блокады II и III степени, которая проявляется клинически, дистальной АВ-блокады, двухпучковой блокады, которая прогрессирует в полную АВ-блокаду в остром периоде инфаркта миокарда, синусовой брадикардии, проявляющейся клинически, установка постоянно имплантированного электростимулятора улучшает качество жизни. При этом следует помнить о возможности осложнений: истощение источника питания, нарушение целостности электрода, инфекция ложа электрода, перфорация миокарда, синдром кардиостимулятора (головокружение, обмороки, снижение АД и застойные явления в легких).

При спонтанной стенокардии (стенокардия Принцметала) спазм коронарных артерий, как правило, возникает в стенозированных сегментах. Если появляются признаки спонтанной стенокардии у больных со стенокардией напряжения, то прогноз ухудшается и приближается к прогнозу при нестабильной стенокардии.

Риск возникновения инфаркта миокарда наиболее высокий у больных с нестабильной стенокардией и составляет 10-20 %. Чаще всего инфаркт миокарда развивается у больных с недавно возникшей стенокардией и у пациентов с внезапным изменением характера приступов, которые сопровождаются характерными изменениями ЭКГ. У 75-85 % больных медикаментозная терапия позволяет добиться стабилизации. При ее неэффективности показана плановая коронарография и с последующей ангиопластикой или коронарным шунтированием.

После хирургического вмешательства у 70-80 % больных приступы стенокардии уменьшаются или полностью прекращаются, однако окклюзия в первый год возникает у 15-20 % прооперированных пациентов.

От острого инфаркта миокарда умирают до 35 % больных, при этом чуть больше половины из них на госпитальном этапе. Прогноз при инфаркте миокарда зависит от многих факторов. Так, большое значение имеет возраст пациентов. Например, у лиц старше 60 лет летальность достигает 39 % и выше, а в возрасте меньше 40 лет она составляет 4 %. На прогноз влияют такие факторы, как перенесенный инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз, заболевания легких, патология вен, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенный инсульт. Прогноз ухудшается при выраженности и длительности подъема сегмента ST, кардиогенном шоке, сердечной недостаточности III стадии, рецидивирующих коронарных болях, расстройствах психики, при наличии грубого систолического шума, дисфункции митрального клапана, нарушениях ритма и проводимости и др.

В.Н. Лазарев, кандидат медицинских наук

«Прогноз при ИБС, смертность от стенокардии, инфаркта миокарда» раздел

Проведен анализ стандартизованных по Европейскому коэффициенту показателей смертности мужчин трудоспособного возраста Челябинской области за 20-летний период в возрастном аспекте. В качестве независимых маркеров и предикторов развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений изучены показатели периферического атеросклероза (лодыжечно-плечевой индекс) и функционального состояния почек (клиренс креатинина) у лиц без ИБС и пациентов с различными проявлениями ишемии миокарда. Предложено мониторирование изучаемых показателей для улучшения прогноза здоровых лиц и пациентов ИБС.

ишемическая болезнь сердца

лодыжечно-плечевой индекс

клиренс креатинина

1. Вялкина Ю.А. Клиренс креатинина в долгосрочном прогнозировании риска сердечно-сосудистой смерти у больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина, С.В. Шалаев // Клиническая нефрология. - 2011. - № 2. - С. 27-30.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение РФ. - 2004. - № 1. - С. 3-18.

3. Грищенко М.Ю. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным мониторинга 2002-2007 гг. / М.Ю. Грищенко, Э.Г. Волкова, С.Ю. Левашов // Последипломное образование и наука. - 2009. - № 1. - C. 21-27.

4. Дудко В.А. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга / В.А. Дудко, Р.С. Карпов. - Томск: STT, 2003. - 416 с.

5. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 3. - С. 4-9.

6. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения // Ишемическая болезнь сердца: материалы форума. - 2000. - С. 2-5.

7. Benchimol D. Accuracy of ankle-brachial index using an automatic blood pressure device to detect peripheral artery disease in preventive medicine / D. Benchimol, X. Pillois, A. Benchimol, A. Houitte, P. Sagardiluz, L. Tortelier, J. Bonnet // Arch. Cardiovasc. Dis. - 2009. - 102 (6-7) - P. 519-524.

8. Cockroft D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockroft, M.H. Gault // Nephron. - 1976. - Vol. 16. - P. 31-41.

9. Hiatt W.R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1608-1621.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди сердечно-сосудистых причин смерти, составляя около 49% в структуре российской сердечно-сосудистой смертности . Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются. Поэтому анализ показателей смертности мужчин в трудоспособном возрасте не вызывает сомнения и обусловливает значимость изучения факторов, влияющих на эти показатели. Современная медицина поддерживает концепцию факторов риска (ФР) как возможных причин развития и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы. Риск развития коронарного атеросклероза и ИБС существенно увеличивается при наличии таких известных ФР, как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, сахарный диабет, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем . В последние годы получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является независимым ФР, наряду с существующими. Раннее выявление сниженного ЛПИ значительно улучшает прогноз преждевременного летального инфаркта миокарда. В последнее время в литературе появились сообщения о том, что значение ЛПИ менее 0,9 является независимым фактором, предсказывающим развитие таких осложнений, как нестабильная стенокардия, нефатальный инфаркт . В связи с выше изложенным, не вызывает сомнений целесообразность оценки ЛПИ у пациентов с различными проявлениями сердечно-сосудистой патологии. Другим ФР и независимым предиктором смерти и сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов с ИБС, является нарушение функции почек: чем более выражена почечная дисфункция, тем выше риск сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки функционального состояния почек рекомендуется рассчитывать клиренс креатинина (КК) или скорость клубочковой фильтрации. Как показано в ряде исследований, снижение КК может являться неблагоприятным прогностическим фактором в плане развития сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом .

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение динамики показателей смертности от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста и сравнительный анализ показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек у мужчин без ИБС и пациентов с различными клиническими вариантами ишемии миокарда.

Материалы и методы. На основании данных Челябинского областного управления федеральной службы государственной статистики были рассчитаны и проанализированы стандартизованные по Европейскому коэффициенту показатели смертности от ИБС среди мужской части населения Челябинской области в возрасте 25-64 лет за 20-летний период - с 1990 по 2009 г. В клиническую часть исследования включены 72 пациента с установленным диагнозом стенокардии напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК) и/или безболевой ишемии миокарда (БИМ) в возрасте от 30 до 64 лет. Средний возраст обследуемых 50,9±7,7 лет. Наличие других форм ИБС, в том числе перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сердечной недостаточности выше II ФК по NYHA, сахарного диабета, баллонной ангиопластики со стентированием и/или аортокоронарным шунтированием в анамнезе, а также тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, способных повлиять на результаты, являлось критериями исключения пациентов из исследования.

Контрольная группа включала 40 мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в поликлиниках г. Челябинска, в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,7 лет), не имеющих критериев ИБС по данным анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста. Из них 20 пациентов имели АГ в анамнезе, 20 человек - без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Проводилось общеклиническое обследование, диагноз стенокардии устанавливался при положительных ответах пациентов на опросник, разработанный G. Rose и H. Blackburn (1984). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления БИМ проводилось на системе Кардиотехника - 4000 АД (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург), а также при проведении тредмил-теста на аппарате Full Vision Inc., программа stress PCECG version 1.3.4. biomed. systems (F.V.,USA) по стандартному протоколу BRUCE. Показатели ЛПИ оценивались путем измерения систолического АД (САД) на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут с помощью стандартного сфигмоманометра. Для подсчета индекса использовали формулу ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плечевой артерии . Для интерпретации ЛПИ использовалась классификация: 1,3 и более - невозможно сдавить кальцинированные артерии; 1,0-1,29 - норма; 0,91-0,99 - пограничный (сомнительный) результат; 0,41-0,90 - поражение периферических артерий средней степени тяжести; 0,00-0,40 - тяжелое поражение периферических артерий .

Клиренс креатинина (КК) вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта (Клиренс креатинина = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) .

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна-Уитни и Стьюдента. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий χ².

Результаты. Динамика смертности от ИБС имеет волнообразные колебания. 20-летний тренд мужской смертности от ИБС носит неблагоприятный характер: к 2009 году общие показатели смертности от ИБС превысили показатели 1990 года на 7,0% (251,1 на 100 тыс. населения в 1990 г. и 268,6 в 2009 г.). Однако оценка общей смертности от ИБС скрывает позитивные тенденции в отдельных возрастных категориях мужчин. Рост смертности отмечен только в старшей возрастной группе (55-64 лет). За 20 лет уровень смертности к 2009 году вырос на 22,1% (741,9 на 100 тыс. в 1990 г. и 905,7 - в 2009 г.) (рис. 1). Благодаря накоплению смертности с возрастом, именно эта возрастная группа и определила общие тенденции смертности от ИБС.

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей смертности от ИБС среди мужчин в возрасте 25-64 лет Челябинской области за период 1990-2009 гг. (на 100 тыс. населения).

В то же время во всех остальных возрастных категориях трудоспособных мужчин отмечены позитивные тренды. Так, снижение смертности от ИБС отмечается в возрасте 25-34 на 29,0% (с 14,2 до 10,1 на 100 тыс. населения), 35-44 лет - 14,1% (с 91,8 до 78,8) и 44-45 лет - на 20,6% (с 376,2 до 298,6). Исключение составила старшая возрастная категория, в которой 20-летний тренд смертности имеет негативный характер, однако благодаря положительным тенденциям последнего десятилетия отмечается уверенное снижение показателей смертности. Тем не менее в этой группе мужчин уровень смертности к 2009 году остается выше показателей 20-летней давности на 22,1%.

Результаты анализа клинической части исследования среди мужчин показали, что среди больных ИБС пациенты СН I-III ФК составили 27% от всей когорты (30 человек). Средний возраст 53,6±6,3 лет. У 19% (21 пациент) выявлены только эпизоды БИМ. Средний возраст 50,1±7,0 лет. У такого же количества больных наблюдалось сочетание СН и БИМ. Средний возраст 53,7±7,1 лет. В качестве групп сравнения исследовались пациенты с изолированной АГ - 18% (20 больных), средний возраст 50,1±9,4 лет, и практически здоровые мужчины - 18% (20 человек) без критериев ИБС и повышенного АД в анамнезе, средний возраст 50,1±5,3 лет. Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

Анализ показателей лодыжечно-плечевого индекса продемонстрировал высоко значимые различия между пациентами сравниваемых групп. Так, практически здоровые мужчины имели более высокие значения ЛПИ (1,19±0,06), достоверно превышающие аналогичные показатели у пациентов с БИМ (1,09±0,06), СН (1,02±0,06) и смешанной ишемией миокарда (0,93±0,06) (р<0,05). Кроме этого, больные с изолированной АГ (1,16±0,04) также характеризовались более высокими значениями ЛПИ по сравнению с пациентами с различными клиническими вариантами ишемии миокарда (р<0,05). При этом наиболее низкие значения ЛПИ были выявлены в группе с сочетанием болевой и безболевой ишемии миокарда, что, вероятно, указывает на более тяжелое течение атеросклеротического процесса у пациентов данной группы.

Величина клиренса креатинина у пациентов всех сравниваемых групп не выходила за пределы нормативных показателей. Однако группа здоровых мужчин и лица с АГ характеризовались достоверно более высокими показателями КК в сравнении с пациентами с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (133,2±17,0 мл/мин; 130,6±15,4 мл/мин; 109,6±18,7 мл/мин; 105,6±21,6 мл/мин; 99,6±15,7 мл/мин, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по КК между пациентами болевой, безболевой и смешанной ишемии миокарда не получено. Хотя группа с сочетанием БИМ и СН характеризовалась наиболее низкими значениями клиренса креатинина.

Выводы

При 20-летнем эпидемиологическом мониторинге показателей смертности среди мужчин трудоспособного возраста выявлены положительные тенденции, которые, однако, зависят от возраста, что необходимо учитывать при разработке программ, направленных на раннее выявление факторов риска и их контроль.
Значения лодыжечно-плечевого индекса были достоверно ниже у больных всеми формами ИБС, причем минимальные значения ЛПИ продемонстрировали пациенты с сочетанной ишемией миокарда.
Клиренс креатинина был значимо ниже в группах с болевой, безболевой и смешанной ишемией, однако минимальные значения имели пациенты с сочетанием БИМ и СН.
Для улучшения прогноза здоровых мужчин, больных стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда, необходимо мониторирование показателей лодыжечно-плечевого индекса и клиренса креатинина.

Рецензенты:

Кузин А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск.
Яшина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2, ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск.

Работа получена 14.11.2011

Библиографическая ссылка

Гребенщикова И.А., Редькина М.В., Левашов С.Ю. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК В РАЗВИТИИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=4948 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в лечении болезней системы кровообращения (БСК), они до настоящего времени остаются основной причиной смерти населения России. Из табл. 1 видно, что повышение их доли в 2006 г. произошло на фоне уменьшения смертности населения в целом и обусловленной БСК в частности. Следует отметить, что это максимальный удельный вес за период 1991–2006 гг.

Таблица 1

Смертность населения от болезней сердца и сосудов (в расчете на 100 тыс. населения)

Показатель	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Смертность: от всех причин
от болезней системы кровообращения
Доля БСК во всей смертности, %
В т. ч. от ишемической болезни сердца (ИБС)
Доля ИБС во всей смертности, %
Доля ИБС в смертности от БСК, %
В т. ч. от острого инфаркта миокарда (ОИМ), включая повторный
Доля ОИМ во всей смертности, %
Доля ОИМ в смертности от БСК, %

Аналогичная ситуация сложилась с ишемической болезнью сердца: доля этой патологии во всех случаях смерти, в т. ч. вследствие БСК, несколько выросла, причем уровень смертности значительно варьировал в отдельных территориях и федеральных округах. В табл. 2 приведены общие и стандартизованные показатели смертности от ишемических болезней сердца в сопоставлении с долей населения старше трудоспособного возраста в соответствующих округах.

Изменения приведенных двух видов показателей позволяют сделать несколько выводов и предположений. Во-первых, очевидно старение населения во всех федеральных округах – увеличение доли мужчин в возрасте 60 лет и старше и женщин – в возрасте 55 лет и старше.

Таблица 2

Показатели смертности населения от ИБС (число умерших на 100 тыс. жителей)

Федеральный округ (ФО)	Показатели		Доля лиц старше трудоспособного возраста, %
	общие	стандартизованные*	Доля лиц старше трудоспособного возраста, %
	2005/2006 г.	2005/2006 г.	2005/2006 г.
Центральный
Северо-Западный

Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный
В среднем в РФ

* Показатели, рассчитанные исходя из одинаковой возрастной структуры населения всех территорий.

Во-вторых, на фоне такой динамики произошло снижение общих и стандартизованных показателей смертности от ИБС во всех федеральных округах, за исключением незначительного роста общего показателя в Южном ФО. В-третьих, стандартизованные показатели были несколько выше общих показателей в Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО, где удельный вес населения нетрудоспособных возрастов был ниже 18,5%. Разница была наиболее существенна в последнем из перечисленных округов с самой низкой долей лиц старших возрастов.

На примере территорий с еще меньшим удельным весом этого контингента (13–14% и ниже) особенно наглядна информативность стандартизованных показателей по сравнению с общими для объективной оценки значимости ИБС как причины смерти населения в определенном регионе. как правило, общие показатели смертности в таких территориях значительно ниже средних показателей по России. Однако при анализе стандартизованных показателей, нивелирующих различия в возрастной структуре населения территорий, смертность оказывается в 1,5–4 раза выше, в ряде случаев существенно превышая среднее значение по стране (например, в тюменской области, Ханты-Мансийском, Ненецком, таймырском, чукотском АО и др.) или приближаясь к нему (в Республике Саха, камчатской, Магаданской областях).

Наиболее неблагополучными по уровню смертности населения от ИБС (в 1,5 раза и выше среднего показателя по стране) в последние два года являются белгородская, Орловская, Смоленская, Псковская области, в которых жители пенсионных возрастов составляли 22,8– 24,9%. коэффициент корреляции между общими показателями смертности в территориях страны и долей населения старших возрастов в них составил 0,82. Однако нельзя исключить, что принцип формирования диагноза при наступлении летального исхода оказывает влияние на определение места той или иной патологии среди причин смерти.

Доля случаев смерти от острого инфаркта миокарда (ОИМ) среди всех случаев смерти вследствие ИБС составила в среднем 10,6% по общим показателям и 10,4% – по стандартизованным, незначительно увеличившись по сравнению с 2006 г. Она была максимальной в Дальневосточном ФО (19,7%) и минимальной – в центральном ФО (9,2%). Следует отметить, что коэффициент корреляции Пирсона при этой патологии между приведенными двумя группами показателей оказался менее 0,3. этот результат – следствие небольшого удельного веса ОИМ как причины смерти, что, возможно, в какой-то мере может быть связано с тем, что при регистрации случая смерти у данного контингента предпочитают указывать ишемическую болезнь сердца без уточнения ее формы. Вероятно, такой подход считается целесообразным при постановке диагноза, особенно у лиц старческого возраста, у умерших вне стационара, не повергшихся патолого-анатомическому исследованию.

В последние годы отмечается некоторое уменьшение роли ИБС в формировании всего класса болезней системы кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Болезни системы кровообращения и ишемическая болезнь сердца (на 100 тыс. взрослого населения)

Как видно из приведенных данных, удельный вес ишемической болезни сердца во всех случаях БСК на протяжении нескольких лет постепенно снижался, хотя в 2006 г. увеличение уровня заболеваемости относительно 2004 г. составило в среднем около 16,6%, по сравнению с 2005 г. – более 7,2%. Первичная заболеваемость ИБС в эти же сроки выросла на 17,5 и 8,6% соответственно. Можно предположить, что рост распространенности ишемической болезни сердца обусловлен постоянным увеличением числа лиц старших возрастов, а также все более выраженной в России тенденцией развития этого заболевания в более раннем возрасте, особенно у мужчин.

Динамика заболеваемости ИБС в федеральных округах в 2004– 2006 гг. отражена в табл. 4.

Как следует из представленных данных, в 2006 г. по сравнению с 2005 г. во всех федеральных округах зарегистрирован рост первичной заболеваемости ИБС, несколько варьирующий по своей интенсивности. В центральном ФО он составил 4,0%, в Северо-Западном – 3,3, в Южном – 10,6, в Приволжском – 11,7, в Уральском – 10,1, в Сибирском – 13,9,

Таблица 4

Первичная заболеваемость ИБС (в расчете на 100 тыс. взрослого населения)

Федеральный округ	Всего впервые выявлено случаев ИБС			В т. ч. ОИМ			Повторный ОИМ
Федеральный округ	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Центральный
Северо-Западный

Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный
Всего в РФ

В Дальневосточном – 2,7%. В отдельных территориях рост первичной заболеваемости был несколько выше: на 23–32% (в республиках Адыгея, Дагестан, калмыкия, татарстан). только в кемеровской области произошло повышение показателя в 2 раза (количество впервые зарегистрированных случаев увеличилось с 8770 в 2005 г. до 17249 в 2006 г.). это требует безотлагательного изучения сложившейся ситуации: необходимо выяснить, чем обусловлен рост – целенаправленным улучшением диагностики или фактическим увеличением случаев ИБС? Доля лиц старше трудоспособного возраста в этой территории выросла по сравнению с 2005 г. с 19,6 до 19,8%. Превышение среднего уровня первичной заболеваемости ИБС в стране в 1,8–2,5 раза сохранилось в белгородской, Ивановской и Новгородской областях, Ингушской и чеченской республиках, Республике Татарстан.

Общая заболеваемость взрослого населения ИБС выросла по сравнению с 2005 г. в среднем на 3,6%, больше всего в Сибирском ФО (7,9%), наименее – в центральном (1,0%). На 15–18% увеличились показатели в белгородской и тамбовской областях, Карачаево-черкесской Республике и Республике Башкортостан, на 30% – в кемеровской области. Значительное превышение среднего уровня распространенности ИБС имело место в Новгородской (в 2,6 раза) и белгородской (на 84,3%) областях, в Санкт-Петербурге (в 2,2 раза) и Москве (на 63,6%), в Алтайском крае (на 66,7%).

частота острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2006 г. уменьшилась относительно 2005 г. на 1,3%, больше всего в Южном и центральном федеральных округах (на 3,9 и 3,5%, соответственно). В отдельных территориях рост случаев ОИМ был более значительным: на 42,8% в Ленинградской области, на 28,5 – в Ненецком АО, на 23,1 – в Республике Калмыкия, более чем на 12% – в тверской области и Республике Алтай. Максимальное превышение среднего уровня заболеваемости ОИМ в стране отмечено в костромской (в 2,1 раза), несколько меньшее (в 1,8–1,5 раза) – в Ивановской, тверской и Ярославской областях, Республике Мордовия, больше чем в 1,4 раза – в Ленинградской, Кемеровской и Пермской областях.

Случаи повторного ОИМ в 2006 г. регистрировались в стране реже по сравнению с 2005 г. на 2,9%. Снижение показателя отмечено в шести федеральных округах, более значительно – в Южном ФО, увеличение – только в Сибирском (на 0,9%). При этом в ряде регионов имело место существенное увеличение частоты этой патологии: на 92,5% – в кабардино-балкарии, на 35–50% – в Псковской и Мурманской областях, Калмыкии, Карачаево-черкесии и Северной Осетии – Алании, на 20–25% – в Ярославской и Новосибирской областях, республиках Хакасия и Башкортостан.

Превышение среднего показателя заболеваемости повторным ОИМ в 2 раза и более отмечено в Ярославской, Астраханской, Пензенской, Омской и челябинской областях, Ставропольском крае, республиках Калмыкия и Коми, в 1,5–1,9 раза – в Костромской, Тверской, Архангельской, Мурманской, Волгоградской, Кировской, Самарской, Кемеровской областях, Мордовии, Удмуртской Республике и Хабаровском крае.

В период с 2003 по 2006 г. произошло некоторое изменение соотношения различных форм ИБС. В табл. 5 указан удельный вес ОИМ во впервые зарегистрированной и общей заболеваемости ИБС.

Таблица 5

Соотношение некоторых форм ишемической болезни сердца, %

Таким образом, имеет место некоторое уменьшение удельного веса ОИМ, что обусловлено, с одной стороны, снижением его частоты, а с другой – ростом числа всех зарегистрированных и новых случаев ИБС. Несколько выросла доля стенокардии, при этом заболеваемость ею за рассматриваемый период увеличилась на 27,4%, в т. ч. относительно 2005 г. – на 11,6%. Распространенность стенокардии (общая заболеваемость) выросла на 5,6%.

Сложившаяся ситуация могла быть обусловлена разными факторами (уровень диагностики, доля выживших после первого ОИМ, качество диспансерного наблюдения больных ИБС и т. д.). Следует отметить, что показатель охвата диспансерным наблюдением на конец 2006 г. всех зарегистрированных в стране пациентов с ишемической болезнью сердца в среднем составил 36,8%; при этом в территориях с максимальным уровнем заболеваемости он варьировал от 13,2% в белгородской области до 64,4% в Алтайском крае. В Москве он составил 26,5%, в СанктПетербурге – 16,8, белгородской области – 15,9%. В то же время, в ряде территорий при относительно низком уровне заболеваемости доля больных, состоящих на диспансерном учете, превысила 50% (например, в Курской, Астраханской, Омской, Челябинской областях).

Более активно проводилась диспансеризация больных со стенокардией, что определяется клиническими особенностями этой формы ИБС – манифестация возможности развития инфаркта миокарда, возможности наступления смерти. В среднем в стране доля больных стенокардией, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 45,1%. Минимальный уровень (20–25%) отмечен только в Орловской, Оренбургской и камчатской областях, Санкт-Петербурге и чеченской Республике, 26–30% таких больных – в белгородской области, республиках Карелия, Башкортостан, Хакасия. Свыше 70% больных со стенокардией находились под диспансерным наблюдением в Волгоградской, кировской, курганской, Магаданской, тюменской (в т. ч. в Ханты-Мансийском АО) областях, в республиках Адыгея, Ингушетия, Северная Осетия, в Алтайском крае и чукотском АО. Однако более половины территорий в 2006 г. имели показатель охвата диспансеризацией менее 50%. Отмечено, что в большинстве регионов отсутствует корреляция между уровнем общей заболеваемости и величиной контингента, находящегося под диспансерным наблюдением.

Повышение эффективности лечения заболеваний сердца и сосудов в значительной степени зависит от соблюдения комплексного подхода при оказании помощи этому контингенту больных (кардиологической и кардиохирургической). Распространенность ИБС, ее роль как причины утраты трудоспособности, снижения качества жизни значительной части населения определили перманентное совершенствование методов лечения различных форм этой патологии. Наряду с успехами в разработке и применении новых медикаментозных средств в стране идет постоянная интенсификация применения хирургических и интервенционных способов лечения.

Опыт наиболее развитых стран с максимальной активностью проведения названных вмешательств позволяет прогнозировать дальнейшее уменьшение случаев смерти и увеличение продолжительности жизни больных ИБС. Повышение результативности таких вмешательств на фоне расширения показаний и снижения послеоперационной летальности способствует дальнейшему внедрению их в практику здравоохранения в развитых странах Европы и США.

Болезни системы кровообращения в структуре причин смертности населения в большинстве указанных стран в 2000–2002 гг. составили менее 42% (при 56,1% в России (по стандартизованным коэффициентам)), например, во франции – 26,9%, в Италии – 38,0, в Великобритании – 37,2, в США – 35,8% и т. д. В табл. 6 приведены показатели применения инвазивных вмешательств в РФ в течение нескольких лет в сравнении со средним значением этого показателя в Европе (2003 г.).

Таблица 6

Инвазивные вмешательства приИБС (в расчете на 1 млн населения)

Показатель	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	Европа, 2003 г.
Коронарное шунтирование (КШ)


Стентирование КА
КШ: стентирование

* транслюминальная ангиопластика.

Приведенные данные свидетельствуют, во-первых, о постоянном расширении в России использования методов прямой реваскуляризации миокарда в лечении больных ИБС, во-вторых – о существенном отставании нашего здравоохранения в этой области от практики европейских стран.

Представляется, что основные причины такой ситуации – разобщенность медицинских служб, отсутствие преемственности в ведении пациентов, отсутствие взаимодействия между специализированными учреждениями и службой первичной медицинской помощи, существенное недофинансирование большинства муниципальных, региональных, федеральных медицинских учреждений.

Немаловажное значение имеет отсутствие в стране производства расходных материалов (баллонов, стентов, стабилизаторов миокарда, оксигенаторов и т. д.), а также современной диагностической аппаратуры и даже качественного хирургического инструментария. Закупки по импорту существенно повышают стоимость лечения (это касается технического обеспечения всех высокотехнологичных методов, применяемых для лечения больных). Вполне вероятно, что успешная реализация национальных проектов в области сердечно-сосудистой хирургии в сочетании с созданием условий для развития отечественной медицинской промышленности и рядом других организационных мер позволят значительно изменить существующее положение.

В табл. 7 приведены сводные данные карт учета, поступивших в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и Минздравсоцразвития России в 2006 г. кроме того, в некоторых случаях учтены данные отделений рентгенэндоваскулярных методов, направивших сведения в Российское научное общество интервенционных радиологов и эндоваскулярных хирургов (чреждения, участвовавшие в предоставлении хирургической помощи больным ИБС, имеют разную ведомственную подчиненность).

Таблица 7

Оперативное лечение ИБС

Вид вмешательства	Число случаев			Число учреждений
Вид вмешательства	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.


КШ + операции на клапанах
КШ + операции на других сосудистых бассейнах
КШ без искусственного кровообращения
В т. ч. при ОРКК*

В т. ч. при ОРКК
Стентирование КА

* Острое расстройство коронарного кровообращения.

как следует из приведенных данных, объем оперативного лечения ИБС увеличился по сравнению с 2004 г. на 61%, относительно 2005 г. – на 34,3%. При этом рост числа пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование, составил соответственно 47,6 и 24,4%. Средний уровень летальности при шунтирующих операциях в 2006 г. был 3,15% (в 2005 г. – 3,2%). По данным Минздравсоцразвития России, этот показатель составил 3,1%, как и в 2005 г.

Число больных с одновременной коррекцией порока клапана(ов) сердца увеличилось по сравнению с 2004 г. на 40,4%, с 2005 г. – на 35,2%. При этом пороки клапанов имели различную этиологию (ревматизм, инфекционный клапанный эндокардит, миксоматоз, диспластический процесс, ишемия миокарда, атеросклероз и т. д.). Доля случаев хирургии клапанной патологии при выполнении КШ в 2006 г. составила 6,9% (в 2005 г. – 6,3%). Средний уровень послеоперационной летальности составил 8,9% (10,5% в 2005 г.) с большим разбросом значений – от 0 до 19%. Сравнение этого показателя в отдельных клиниках позволяет предположить, что определяющим фактором следует считать состояние пациента, и в частности – сократительную способность миокарда, степень поражения сосудов, полноту реваскуляризации и т. п.

Основным методом коррекции сопутствующего порока клапана сердца у больных ИБС по-прежнему было протезирование клапана. Значительно реже одновременно производили реваскуляризацию головного мозга или конечностей, выполняли вмешательства на восходящем отделе аорты. Рост числа таких операций относительно 2005 г. – 47,6%. Почти в 70% случаев это были пациенты с патологией ветвей дуги аорты. Летальность при таких операциях в среднем составила около 8,4%.

Доля шунтирующих операций, выполненных у пациентов с острым расстройством коронарного кровообращения (ОРкк), варьировала от 6,1% в 2004 г. до 6,6% в 2006 г. При этом их абсолютное число увеличилось относительно 2004 г. в 1,6 раза, по сравнению с 2005 г. – на 47,6%. Послеоперационная летальность в этих случаях составила в среднем 6,3% (в 2005 г. – 8,6%). как следует из полученных данных, количество учреждений, оказывающих помощь этому контингенту, в 2006 г. значительно увеличилось, однако в большинстве из них число таких пациентов было весьма немногочисленным, а доля вмешательств при ОРкк во всем объеме хирургии ИБС в этих клиниках была различной. число операций шунтирования в ближайшем периоде ОИМ составило 22,5% от числа всех операций по поводу ОРкк (летальность 14,1%) или 1,5% от всех случаев КШ (в 2005 г. – 2,0%). безусловно, выполнение реваскуляризации миокарда в таких случаях – мера, направленная на его сохранение.

Многолетний опыт использования трансплантатов вен и (или) артерий для шунтирования коронарных артерий показал преимущество трансплантатов с точки зрения обеспечения стабильности их проходимости и сохранения результативности вмешательства. В 2006 г. операции с использованием только артериальных трансплантатов (в подавляющем большинстве – внутренней грудной артерии) составили 9,9% всех случаев. В 2005 г. аутоартериальная реваскуляризация была выполнена в 6,4% всех операций КШ, в 2004 г. – менее чем в 6%. Применение только вен в качестве шунтов имело место почти у 6,3% пациентов с КШ. В остальных случаях было сочетание обоих видов трансплантатов, что в определенной степени позволяет уменьшить вероятность решунтирующих операций. В настоящее время количество повторных КШ незначительно, – в среднем 1,2%, однако с увеличением объема хирургии ИБС можно ожидать роста числа решунтирующих операций.

Хирургическое лечение ИБС выполняется в основном с использованием искусственного кровообращения, но с ростом числа оперированных пациентов увеличилось и количество выполненных коронарных шунтирований на работающем сердце – на 33,9% по сравнению с 2004 г., на 27,6% относительно 2005 г. При этом их доля во всем количестве операций прямой реваскуляризации миокарда снизилась с 16,9% в 2004 г. до 15,4% в 2006 г. Вероятно, такая динамика определяется увеличением числа пациентов с сочетанными операциями.

Послеоперационная летальность после операций КШ без применения экстракорпоральной перфузии составила 1,4% (в 2005 г.– 0,9%). это более чем в 2 раза ниже, чем при использовании экстракорпоральной перфузии. такая ситуация вполне объяснима, поскольку подавляющее большинство сочетанных операций у больных с осложнениями инфаркта миокарда, поражениями клапанов сердца и (или) сосудов было выполнено в условиях искусственного кровообращения.

Активизировалось хирургическое лечение осложнений ОИМ. Пациенты с такой патологией представляют собой наиболее тяжелый контингент. Распределение видов вмешательств у этой группы больных приведено в табл. 8. Данные представили 57 учреждений (в 2005 г. такие сведения поступили из 51-й клиники).

Хирургическое лечение осложнений ОИМ

Таблица 8

* Дефект межжелудочковой перегородки.

Таким образом, в 2006 г. количество оперированных больных с осложнениями острого инфаркта миокарда увеличилось на 39,6% по сравнению с 2005 г., при этом доля коррекций постинфарктных пороков без выполнения коронарного шунтирования сократилась с 4,3 до 3,3% (в 2004 г. – 9,3%). Оперировали больных с осложнениями ОИМ в 8,8% случаев хирургического лечения ИБС (7,5% в 2005 г., 8,8% в 2004 г.). Послеоперационная летальность у таких пациентов в 2006 г. снизилась, согласно представленным сведениям, с 8,9 до 7,3%, однако превысила средний уровень при операциях прямой реваскуляризации миокарда более чем в 2 раза.

Как показывает анализ выполненных операций, наиболее распространенное и частое осложнение ОИМ – по-прежнему аневризмы левого желудочка (71,3% случаев в 2006 г., 82,5% – в 2005 г.). Превалировало использование различных методик реконструкции левого желудочка, обеспечивающих его обратное ремоделирование, улучшение функции миокарда. Значительно – почти в 2,8 раза – выросло число больных с коррекцией митральной недостаточности, причем реконструктивные методики использовали в 1,9 раза чаще, чем протезирование клапана. Всего в 2006 г. выполнено 347 операций по поводу порока клапанов ишемического генеза.

При общем росте объема хирургической помощи больным ИБС в отдельных территориях характер изменений был разным. В табл. 9 приведена динамика распределения учреждений, где выполняли КШ, и оперированных больных по федеральным округам Российской Федерации.

Таблица 9

Операции коронарного шунтирования

Федеральный округ	Количество клиник, выполняющих КШ			Число пациентов, оперированных в учреждениях федерального округа
Федеральный округ	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Центральный
Северо-Западный

Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный

Как видно из приведенных цифр, увеличение объемов хирургической помощи при ИБС имело место в учреждениях всех федеральных округов, за исключением Дальневосточного. Максимальный рост числа КШ отмечен в Южном ФО (40,7%), минимальный – в Уральском, в остальных он варьировал от 20,3 до 29,5%. Однако необходимо отметить, что полученные цифры определяются исходной величиной – чем она меньше, тем более значительным представляется процентное увеличение.

В федеральных клиниках Минздравсоцразвития России или РАМН центрального ФО проведено 56,9% всех операций прямой реваскуляризации миокарда в этом округе, в клиниках других ведомств – 20,0%. В Северо-Западном ФО это соотношение было 36,6 и 12,7% соответственно. В Сибирском ФО более 70% таких вмешательств выполнено в клиниках федерального подчинения (Минздравсоцразвития России и РАМН). Всего федеральные учреждения в 2006 г. обеспечили 39,8% всех коронарных шунтирований в стране. Поскольку в этих клиниках оказывают помощь пациентам, проживающим во всех территориях страны, оценить обеспеченность населения конкретного региона этим видом лечения по представленным данным затруднительно.

Наиболее быстрыми темпами в стране, как и во всем мире, расширяется применение методов эндоваскулярной хирургии. кабинеты, лаборатории и отделения, в которых выполняют диагностические и лечебные процедуры, функционируют в комплексе со структурами, проводящими кардиологическое и (или) хирургическое лечение больных ИБС. Все чаще они входят в службу неотложной медицинской помощи.

В соответствии с поступившими в Научный совет сведениями, по сравнению с 2004 г. количество случаев эндоваскулярной ангиопластики выросло на 73,6%, относительно 2005 г. – на 42,7%. Доля больных, которым были имплантированы стенты, за год выросла с 83,3 до 84,5%. число вмешательств, проведенных в связи с ОРкк, увеличилось на 60,0%, их удельный вес повысился с 26,3 до 29,5%. таким образом, методы рентгенэндоваскулярной хирургии используют при ОРкк значительно чаще, чем хирургические. При этом летальность после тЛАП в 2006 г. в среднем составила 0,52% (по данным годового отчета Минздравсоцразвития России – 0,4%), у пациентов с ОРкк она достигла 1,3% (в 2005 г. – 0,6 и 1,6%, соответственно). Доля ОИМ среди всех случаев острых расстройств коронарного кровообращения увеличилась с 52,0 до 58,3% с летальностью 2,0% (в 2005 г. – около 2,6%).

Число эндоваскулярных хирургических вмешательств и число учреждений, где используются эти методы при лечении больных ИБС в федеральных округах РФ, приведено в табл. 10.

Темпы увеличения числа эндоваскулярных процедур по сравнению с 2005 г. различались: рост более чем в 2 раза в Дальневосточном ФО, на 82,0% в Уральском, на 58,1% – в Сибирском, более чем на 40% – в Северо-Западном, Южном и Приволжском федеральных округах, на 23,7% – в центральном ФО. Во всех округах, за исключением Приволжского, выросла доля вмешательств у пациентов в период ОРкк, максимально в Южном (с 10,4 до 25,2%) и Дальневосточном (с 14,1 до 26,5%). Однако наиболее высокий удельный вес таких случаев в 2006 г. имел место в Сибирском (34,9%), Уральском (33,4%) и центральном (31,7%) ФО. число учреждений, где проводят лечение больных ИБС с использованием рентгенохирургических методов, увеличилось по сравнению с 2004 г. на 13 (около 15%).

Если ориентироваться на соответствующие показатели в передовых европейских странах, обеспеченность населения интервенционными и хирургическими методами лечения ИБС в стране к началу 2007 г. составила соответственно около 15 и 22%. Ситуация усугубляется тем, что число больных с этой патологией постоянно возрастает. это обусловлено развитием ишемической болезни сердца во все более молодом возрасте, а также старением населения страны.

В 2006 г. в учреждениях системы Минздравсоцразвития России госпитальная летальность среди пациентов с ОИМ в среднем составила 15,47% (в 2004 г. – 14,8%, в 2005 г. – 15,36%). Максимальный показатель сохранился в Северо-Западном ФО (17,3%), минимальный отмечен в Приволжском (13,4%). Несколько выше средний уровень летальности в учреж дениях Уральского (14,0%), Сибирского (14,6%), Южного (15,8%), центрального (16,7%) и Дальневосточного (16,9%) федеральных округов.

Таблица 10

Хирургическое лечение больных ИБС

Федеральный округ	Число случаев ТЛАП			В т. ч. при ОРКК			Число учреждений
Федеральный округ	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Центральный
Северо-Западный

Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный

Сравнение этих цифр с показателями послеоперационной летальности при выполнении операции коронарного шунтирования или процедуры эндоваскулярной ангиопластики коронарных артерий свидетельствует о необходимости пересмотреть принципы работы кардиологической службы, в частности – расширить контингент и улучшить диспансерное наблюдение больных с разными формами ишемической болезни сердца, более широко использовать современные способы диагностики состояния коронарного русла и миокарда. Помимо коронарографии следует использовать методы визуализации и оценки коронарного русла с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования и метода виртуальной гистологии, компьютерной томографии (рентгеновской и магнитно-резонансной). Они позволяют дать достоверную неинвазивную оценку сосудистого русла, в т. ч. у больных в критическом состоянии, сократить сроки обследования, обеспечивают возможность моделировать заплаты при хирургии аневризм сердца и подбирать стенты для эндоваскулярной хирургии.

Представляется целесообразным предупреждать развитие ОИМ и его осложнений, своевременно определяя у пациента показания к выполнению прямой реваскуляризации миокарда и направляя его на оперативное лечение эндоваскулярными или хирургическими методами. Необходимые условия для этого – информированность кардиологов, их контакт с кардиохирургами, сотрудничество кардиодиспансеров и кардиохирургических центров. В последние годы стало больше отделений (кабинетов) эндоваскулярных методов, функционирующих в круглосуточном режиме, оказывающих экстренную помощь пациентам, поступающим в отделения неотложной кардиологии (кардиологические).

Постоянное увеличение числа больных с осложненными формами ИБС, с развитием сердечной недостаточности обусловило формирование новых подходов к их лечению. Один из них – применение гибридных технологий – сочетание двух-трех методик одномоментно или поэтапно (трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с использованием высокоэнергетического лазера, коронарное шунтирование, транслюминальная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ресинхронизирующая и клеточная терапия). Появилась возможность оказывать помощь наиболее тяжелой категории больных, продлевая их жизнь и повышая ее качество. Однако рассчитывать на сокращение преждевременной смертности и инвалидизации населения, обусловленных ИБС, можно только тогда, когда будут широко внедрены апробированные методы реваскуляризации миокарда, уровень обеспеченности ими будет повышен до среднего показателя в Европе. Мировая практика показывает: вложив дополнительные средства в здравоохранение, государство через несколько лет получает ощутимый экономический эффект от снижения заболеваемости и смертности населения.

В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. В 1999 году диагноз "ИБС" в свой адрес впервые услышали 465 тыс. пациентов, в 2000-м - 472 тыс. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье.

Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн.

Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.

ХОРОШО работающее сердце нас практически не беспокоит, мы даже забываем о его существовании. Но однажды может наступить момент, когда сердце дает о себе знать. Это могут быть самые разные заболевания. Самое распространенное и серьезное из них - ишемическая (коронарная) болезнь сердца - ИБС.

Клетки хотят, а сосуды не могут

ВСЕ БЕДЫ происходят из-за закупорки основных коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. На внутренней поверхности артерий (которая в норме очень гладкая и ровная) появляются наросты - подобно ржавчине в водопроводных трубах. Со временем их становится все больше и больше, и, когда просвет сосуда сужается до 70-80%, возникает затруднение тока крови. Сердечная мышца, оставшись без кислорода, начинает голодать. Находясь в таком состоянии, клетки не только страдают от дефицита питательных веществ, но и подвергаются воздействию накапливающихся продуктов жизнедеятельности. Этот комплекс нарушения в кровоснабжении и называется ишемией.

Кто рискует больше всех?

К СОЖАЛЕНИЮ, факторы риска развития ИБС совсем не уникальны. Встреча с этой болезнью неизбежна, если человек:

потребляет слишком много жиров,
ведет "сидячую" жизнь,
курит,
слишком много весит,
страдает гипертонией или сахарным диабетом,
часто находится в состоянии психоэмоционального перенапряжения.

На все пункты - за исключением сахарного диабета - можно влиять, то есть ишемией можно управлять. Но - не до конца. Есть серьезные факторы, которые в принципе не поддаются коррекции: пол, возраст и наследственность. Если в ишемии принимают участие эти три козыря, то заболевание протекает сложнее. Его первыми сигналами могут быть чувство сдавливания и тяжести за грудиной, которые чаще всего происходят на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса.

Жаба внутри нас

САМОЙ распространенной формой ИБС является стенокардия (или грудная жаба, как ее называли в прежние времена) - болезнь, при которой сердечная мышца получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Если же доставка кислорода и питательных веществ полностью прекращается, то развивается инфаркт миокарда.

Классическими проявлениями стенокардии являются боли за грудиной, отдающие в левую руку, левую половину нижней челюсти, зубы, плечо. Может также беспокоить ощущение тяжести, жжения, давления за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда появляется боль в животе. Такие боли проявляются в виде коротких приступов, которые повторяются с различной частотой. Спровоцировать приступ стенокардии может физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холодный воздух зимой на улице. Приступы могут случаться в любое время суток, но наиболее часто развиваются в ранние утренние часы.

Несмотря на то что приступы стенокардии имеют множество проявлений, у одного и того же человека приступы протекают однообразно. При этом стенокардия может быть стабильной и нестабильной.

При стабильном варианте приступы в течение длительного времени проявляются после одинаковой физической нагрузки, с одинаковой частотой и в целом носят одинаковый характер.

Нестабильная стенокардия проявляется учащением приступов, которые могут возникать при меньших физических нагрузках, но при этом быть более сильными и долгими по времени. Нестабильная стенокардия - это серьезное предупреждение о том, что очень возможен инфаркт миокарда. В таких случаях вопрос, идти к врачу или нет, даже не обсуждается: идти, причем немедленно.

Иногда при нестабильном (прогрессирующем) варианте человек не может пройти 100 м пешком без того, чтобы его не настиг приступ. Жаба может появиться даже в состоянии покоя, обычная доза нитроглицерина может не дать эффекта, и ее приходится увеличивать. Это считается самой неблагоприятной формой болезни.

Если боли становятся интенсивнее и продолжаются более 20-30 минут, волнообразно повторяются в состоянии покоя, возникают резкая слабость и чувство страха, учащается пульс и резко колеблется артериальное давление, необходимо срочно связаться с врачом или вызвать "скорую помощь" (в такой ситуации прежде всего подозревают инфаркт миокарда).

Диагноз - не приговор

КОГДА сосуды обрастают изнутри атеросклеротическими бляшками и их просвет становится уже, первое время мы этого не чувствуем, поскольку сосуды, оберегая кровоток, слегка расширяются. Но стенки не могут расширяться бесконечно, и однажды настает момент острой нехватки кислорода. Тогда и возникает приступ: сжимающая боль в грудной клетке, отдающая в левое плечо и руку. При этом - скованность, чувство удушья и жуткий страх смерти. Внутри события такие: внезапно "клинит" левую часть сердца. По сравнению с правой она нагружена сильнее, поскольку толкает кровь по большому кругу кровообращения - ко всем органам и тканям. Поэтому и замирают люди в приступе - как в игре "замри". Все длится от 15 до 30 минут.

Диагноз "стенокардия" ставится исключительно на основании детального опроса больного, тщательного анализа его жалоб и особенностей течения болезни. Для уточнения необходимых нюансов врач может назначить дополнительные методы исследования: запись ЭКГ в покое и на высоте приступа стенокардии. Особенно важна ЭКГ при обследовании пожилых больных, нередко этот метод позволяет выявить ранее перенесенный бессимптомный инфаркт миокарда или нарушения ритма сердца.

Как правило, всем страдающим стенокардией проводят эхокардиографическое исследование сердца для исключения врожденных и приобретенных пороков, определения насосной функции, измерения полостей сердца и оценки состояния клапанов. Бывает, что и этих исследований недостаточно. Тогда врач назначает более сложные методы диагностики - коронароангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных сосудов) и перфузионную сцинтиграфию (радионуклеидное исследование мышцы сердца).

Как ни странно, диагностика стенокардии для некоторых врачей представляет проблему. Если пациент немолодого возраста - такой диагноз могут написать не глядя. Хотя симптомы жабы не меняются аж с XVIII века: кратковременная боль в грудной клетке (не обязательно острая), которая появляется при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. Механизм простой: когда человек переключается в активное состояние, сердцу нужно еще больше кислорода, и слишком явным становится его дефицит.

Если боль с нагрузкой не связана, то это не стенокардия. Интересно, что нагрузкой считается не только марафонский забег, но и простой подъем по лестнице. Врачи считают, что приступ на ступенях - относительно хороший вариант. А плохой - когда жаба "душит" человека, который всего лишь повернулся в постели.

Чаще всего стенокардия возникает у мужчин после сорока и у женщин после пятидесяти. До наступления климакса ее, как правило, не бывает.

Помощь из аптеки

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ и профилактики ишемической болезни сердца используются несколько групп лекарственных препаратов:

- статины. Иногда даже тщательное соблюдение диеты приводит к снижению повышенного уровня холестерина не более чем на 5-15%. Если при соблюдении правильного питания показатели холестерина остаются на неудовлетворительном уровне, требуется применение липидснижающих препаратов. В настоящее время имеется несколько групп липидснижающих средств, но с позиций доказательной медицины снижают риск развития осложнений атеросклероза только препараты из группы статинов: флувастатин, аторвастатин, симвастатин, правастатин;

- антиагреганты. Профилактика острого сосудистого тромбоза (закупорки) предохраняет от развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда - наиболее опасных форм ишемической болезни сердца. Поэтому применение средств, влияющих на процессы тромбоза, - важный компонент профилактики осложнений ИБС. Основными антитромбоцитарными препаратами в современной практике являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель;

- ингибиторы АПФ. Наиболее широко в современной клинической практике для лечения гипертонической болезни и сердечной недостаточности используются вазодилататоры из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно - АПФ): диротон, фозиноприл, энараприл;

- бета-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают количество кислорода, необходимое для работы сердца во время физической или эмоциональной нагрузки. Они также замедляют работу сердца и понижают артериальное давление. Очень важно принимать их постоянно и не прекращать приема, не проконсультировавшись с врачом. Эти препараты применяются для предупреждения приступов стенокардии. К бета-адреноблокаторам относятся атенолол, беталок, обзидан, эгилок;

- антагонисты кальция. Эта группа предупреждает развитие приступов стенокардии благодаря тому, что расширяет артерии, в том числе и коронарные. В результате облегчается кровоток и к миокарду поступает большее количество крови. Антагонисты кальция также снижают повышенное артериальное давление: нифедипин, кордафлекс ретард, кардизем, норваск;

- цитопротекторы. Это особая группа, новые лекарственные средства - миокардиальные цитопротекторы. Защищают непосредственно клетки миокарда в момент ишемии при недостатке кислорода. Они не оказывают влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, и, как правило, их прием резко сопровождается развитием побочных эффектов.

Современная фармакологическая наука представляет довольно широкие возможности в выборе терапии сердечно-сосудистых заболеваний, и ИБС в частности. Последней новостью в мире кардиологии стало известие из Вены, где проходил 25-й Европейский конгресс кардиологов. Были объявлены результаты крупнейшего за последние годы исследования, проводившегося в 24 странах мира в течение 6 лет на 12 тыс. пациентов. По словам президента Всероссийского научного общества кардиологов Рафаэля Оганова, "это исследование показало, что добавление к традиционной терапии ишемической болезни сердца ингибиторов АПФ снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% и развитие инфаркта миокарда на 24%. Для России, где ежегодно от ишемической болезни сердца умирают около 600 тыс. человек, снижение смертности даже на 10% принесет 60 тыс. спасенных жизней".

Стенокардия: как снять приступ?

ГЛАВНЫЕ "сердечные хиты" - валокордин, корвалол и прочие - никакого влияния на грудную жабу не оказывают. Она боится только нитроглицерина и других нитратов (которые не имеют никакого отношения к картофельным удобрениям). Больше ста лет нитраты успешно гасят приступы стенокардии. Они расслабляют стенки сосудов, просветы расширяются и вводят миокард в заблуждение: ему начинает "казаться", что кислорода вполне достаточно не только в спокойном состоянии, но и в активном.

Обман происходит почти мгновенно. Человек кладет нитроглицерин под язык, и уже к концу первой минуты действующее вещество обнаруживается в крови. Параллельно начинается головная боль, и это хорошо: нет боли - нет лечебного эффекта. В состоянии покоя приступ проходит максимум за пять минут. А головная боль может остаться. Нет сил терпеть - глотайте анальгин.

Нитраты очень популярны во всем мире, все фирмы расширяют их ассортимент, так что сегодня у нас есть примерно 50 названий. Сам нитроглицерин стоит копейки, но конечная цена может выражаться и трехзначной суммой. Столько стоят самые "продвинутые варианты" - нитроглицериновый пластырь, постепенно отдающий вещество через кожу, и аэрозольные баллончики, обладающие блицдействием. Есть нитраты "долгоиграющие", рассчитанные от 3 до 24 часов. Они - для тех, у кого случается несколько приступов в день. Какое предпочесть - подскажет только врач.

Обычно люди спрашивают: а надо ли при приступе сразу хвататься за лекарство? Если боль проходит самостоятельно после окончания физической нагрузки, то такие приступы можно и переждать. Если нет - воспользуйтесь нитроглицерином, положив одну таблетку под язык. Важно:

До приема нитроглицерина следует присесть: препарат может вызвать головокружение;

Дайте таблетке раствориться полностью. Не размельчайте таблетку: препарат не будет работать;

Следует подождать 5 минут, и, если сохраняется приступ, необходимо принять еще одну таблетку нитроглицерина;

Подождите еще 5 минут. Если приступ не исчез - примите третью таблетку нитроглицерина.

Случай из жизни: в метро или на улице человеку стало плохо, незнакомые люди положили ему в рот таблетку нитроглицерина. В результате человеку стало еще хуже - приехавший врач установил, что это вегетососудистая дистония. Правы ли прохожие?

Комментарий: Конечно, не любая боль в груди есть стенокардия. Сложность в том, что ни окружающие, ни сам человек не всегда разберутся, что именно заболело. Состояние, похожее на приступ жабы, могут давать и вегетососудистая дистония, и остеохондроз, и язва желудка, и холецистит. Кардиологи знают, что в 80% случаев болит как раз не сердце. Но с оставшимися 20% шутки плохи: бывает, что люди умирали только потому, что под рукой не оказалось нитроглицерина. Поэтому если рядом нет врача, правило такое: любое подозрение на сердечную боль считать сердечной болью. Лучше перестраховаться и принять нитрат.

К процессу подключаются хирурги

ЕСЛИ стенокардия, несмотря на правильный прием адекватных лекарств, прогрессирует и существенно ограничивает обычную жизнедеятельность человека, значит, сосуды "закупорились" очень сильно и может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Здесь самый радикальный способ - аортокоронарное шунтирование: прокладывание обходных путей, по которым кровь беспрепятственно побежит в сердце. Операция распространенная. Из конечности пациента берут вену, с помощью которой восстанавливается кровоток в обход закупоренной артерии. Количество шунтов зависит от количества пораженных артерий.

Коронарная ангиопластика (баллонная дилатация) - процедура, при которой просвет сосуда восстанавливается с помощью надуваемого баллона, введенного в артерию. Это считается менее травматичной операцией. "Мини-бомбу" к сосудам сердца доставляют через бедренную артерию при помощи специальной трубки.

Шунтирование и ангиопластика взаимно соотносятся как полная разборка двигателя и промывка свечей. Первый процесс занимает много часов, второй - не дольше получаса.

Если сосуды в принципе расположены к склеиванию, в проблемном месте ставят особый каркас - стент, который будет держать пораженную артерию в постоянно расширенном состоянии. Операция называется стентированием.

Хирургические операции - очень действенный и современный вариант лечения коронарной болезни, но они не вылечивают полностью. Ни один способ не всегда решит проблему окончательно. На хороший результат можно рассчитывать лишь в том случае, если после его установки даже при нормальном самочувствии пациент отказывается от главных вредных привычек (курения и жирной еды) и постоянно принимает поддерживающие лекарства. К сожалению, часть пациентов долго в рамках не удерживаются, и примерно через полгода операцию приходится повторять - сужаются сосуды другого участка.

Пять шагов в сторону здоровья

ИБС невозможно истребить "на корню", но вполне реально держать под контролем. Лечение преследует две цели: а) продлить жизнь больному, не давая развться смертельным осложнениям ИБС; б) улучшить качество этой продленной жизни. Эти два основных подхода включают коррекцию факторов риска и медикаментозную терапию. Коррекция, кстати, является основой профилактики возникновения ИБС и профилактики ее осложнений: известно, что если у больного "работают" сразу несколько факторов риска, то их негативное воздействие суммируется и, как правило, возрастает в несколько раз.

Итак, пять простых действий:

1. Исключаем курение: здоровье в принципе не совместимо с никотином, это касается не только сердечно-сосудистой системы. Никотин повышает давление, сужает сосуды, повышает свертываемость крови, снижает процент кислорода в крови. Все вместе активно провоцирует появление осложнений у больных ИБС, включая инфаркт миокарда.

2. Соблюдаем диету: чтобы избежать высокого уровня "плохого" холестерина в крови и развития атеросклероза, необходимо исключить или резко ограничить употребление жирных сортов мяса, печени, сливочного масла, сметаны, сливок, яичных желтков, цельного молока, жирных сортов сыра. Очень полезно ввести в рацион побольше овощей, кисломолочные продукты с небольшим содержанием жира, растительное масло, нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, хлеб из муки грубого помола или с отрубями, каши с высоким содержанием растительных волокон (овсянка, хлопья из отрубей). Сливочное масло нужно заменить мягким маргарином.

3. Сбрасываем лишний вес: в данном случае это не косметическая проблема. Каждый дополнительный килограмм может привести к появлению болезней, которые существенно ухудшают течение стенокардии: сахарный диабет, гипертония, желчно-каменная болезнь.

4. Делаем жизнь физически активной: лечебная физкультура, велосипедные прогулки, танцы. Не забудьте про мелочи, выполнение которых повысит вашу физическую нагрузку: пользуйтесь лестницей вместо лифта, замените одну-две троллейбусные остановки пешеходной прогулкой, делайте больше посильной работы по дому, по мере сил работайте в саду и на даче. Прежде чем заняться тем или иным видом физической деятельности, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

5. Учимся избегать стрессовых ситуаций или успешно справляться с ними. Речь идет о мероприятиях по предупреждению или уменьшению психоэмоциональных перенапряжений. При определенной практике можно научиться управлять своими эмоциями и правильно оценивать ситуации с точки зрения их истинной значимости. Рекомендуется по возможности избегать конфликтных ситуаций, учиться находить положительное в каждом событии. Хороший эффект дает занятие любимым делом. В арсенал оздоровительных средств можно включить систему групповых психологических тренировок и аутотренинг, методики релаксации, повышающие устойчивость нервной системы к стрессовым ситуациям.

Что надо знать о лекарствах, которые мы принимаем

Название препарата, с какой целью их надо принимать, как оно работает;
когда, как часто и в какой дозе лекарство надо принимать;
возможные побочные эффекты;
обстоятельства, которых следует избегать при лечении (характер питания, прием алкоголя, уровень активности);
лекарство может конфликтовать с другими лекарствами. Не забывайте проинформировать врача о других препаратах, которые вы принимаете, в том числе и безрецептурных.

Могут ли возникнуть нежелательные явления при применении лекарств?

При приеме препаратов для лечения стенокардии такие эффекты случаются. Как правило, это происходит в начале лечения и проходит через некоторое время. При приеме нитратов могут беспокоить головная боль, чувство распирания в голове, чувство жара. Некоторых больных, принимающих адреноблокаторы, могут беспокоить слабость, сонливость, снижение потенции. При приеме антагонистов кальция можно столкнуться с запорами, головными болями, чувством жара. При приеме цитопротекторов в редких случаях может возникать тошнота. Прием ингибиторов АПФ может вызвать появление сухого кашля. Большинство перечисленных побочных эффектов проходит через некоторое время самостоятельно; их также можно уменьшить или устранить, изменив дозу или режим приема (только по рекомендации врача).

Некоторые пациенты самостоятельно прекращают лечение при появлении малейших нежелательных явлений, однако резкое прекращение приема некоторых лекарств весьма опасно.

При подготовке материала были использованы материалы Российской национальной недели здорового сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – органическое и функциональное поражение миокарда, вызванное недостатком или прекращением кровоснабжения сердечной мышца (ишемией). ИБС может проявляться острыми (инфаркт миокарда, остановка сердца) и хроническими (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность) состояниями. Клинические признаки ИБС определяются конкретной формой заболевания. ИБС является самой распространенной в мире причиной внезапной смерти, в том числе лиц трудоспособного возраста.

МКБ-10

I20-I25

Общие сведения

Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти. В группу ИБС входят остро развивающиеся и хронически протекающие состояния ишемии миокарда, сопровождающиеся последующими его изменениями: дистрофией, некрозом, склерозом. Эти состояния рассматриваются, в том числе, и в качестве самостоятельных нозологических единиц.

Причины

Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения .

Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.

К факторам, способствующим возникновению ИБС, относятся:

гиперлипедемия

Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.

Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.

курение

По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.

гиподинамия и ожирение

Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.

нарушение толерантности к углеводам

стенокардия напряжения (нагрузки):

стабильная (с определением функционального класса I, II, III или IV);
нестабильная : впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия ;

спонтанная стенокардия (син. особая, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала)

крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).

7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).

В кардиологии существует понятие «острого коронарного синдрома », объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с Q-зубцом и без Q-зубца). Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

Симптомы ИБС

Клинические проявления ИБС определяются конкретной формой заболевания (смотри инфаркт миокарда, стенокардия). В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около 1/3 пациентов, особенно с безболевой ишемией миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС. Прогрессирование ишемической болезни сердца может развиваться медленно, десятилетиями; при этом могут изменяться формы заболевания, а стало быть, и симптомы.

К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки , чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.

Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность. При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка. Случаи первичной остановки сердца составляют до 60% летальных исходов ИБС, преимущественно на догоспитальном этапе.

Осложнения

Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
«оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностику ИБС осуществляют кардиологи в условиях кардиологического стационара или диспансера с использованием специфических инструментальных методик. При опросе пациента выясняются жалобы и наличие характерных для ишемической болезни сердца симптомов. При осмотре определяются наличие отеков, цианоза кожных покровов, шумов в сердце, нарушений ритма.

Лабораторно-диагностические анализы предполагают исследование специфических ферментов, повышающихся при нестабильной стенокардии и инфаркте (креатинфосфокиназы (в течение первых 4-8 часов), тропонина-I (на 7-10 сутки), тропонина-Т (на 10-14 сутки), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина (в первые сутки)). Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении кардиомиоцитов высвобождаются в кровь (резорбционно-некротический синдром). Также проводится исследование уровня общего холестерина, липопротеидов низкой (атерогенных) и высокой (антиатерогенных) плотности, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ (неспецифических маркеров цитолиза).

Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда. ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.

Лечение ИБС

Тактика лечения различных клинических форм ишемической болезни сердца имеет свои особенности. Тем не менее, можно обозначить основные направления, применяемые для лечения ИБС:

немедикаментозная терапия;
лекарственная терапия;
проведение хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования);
применение эндоваскулярных методик (коронарной ангиопластики).

К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Поэтому при любых формах ишемической болезни сердца ограничивается режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.

Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты). Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 кКл ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 2000-2500 кКл.

Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ишемической болезни сердца и угроза развития инфаркта миокарда являются показанием к консультации кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении .

К хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование - АКШ) прибегают с целью восстановления кровоснабжения участка ишемии (реваскуляризации) при резистентности к проводимой фармакологической терапии (например, при стабильной стенокардии напряжения III и IV ФК). Суть метода АКШ заключается в наложении аутовенозного анастомоза между аортой и пораженной артерией сердца ниже участка ее сужения или окклюзии. Тем самым создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии миокарда. Операции АКШ могут проводиться с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце. К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – баллонное «расширение» стенозированного сосуда с последующей имплантацией каркас-стента, удерживающего достаточный для кровотока просвет сосуда.

Прогноз и профилактика

Определение прогноза при ИБС зависит от взаимосвязи различных факторов. Так неблагоприятно сказывается на прогнозе сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, тяжелых расстройств липидного обмена и сахарного диабета. Лечение может лишь замедлить неуклонное прогрессирование ИБС, но не остановить ее развитие.

Самой эффективной профилактикой ИБС является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы: исключение алкоголя и табакокурения, психоэмоциональных перегрузок, поддержание оптимальной массы тела, занятия физкультурой, контроль АД, здоровое питание.