Краткосрочный курс индивидуальных психологических консультаций — почему это хорошо? Краткосрочная позитивная психотерапия Краткосрочная терапия

В монографии кратко изложены основные положения и практические рекомендации для проведения краткосрочной клинической психотерапии. Предназначена для врачей и психологов, занимающихся на курсах усовершенствования по психотерапии (ТУ) в качестве дополнительной литературы.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Краткосрочная клиническая психотерапия (Н. А. Дзеружинская, 2012) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии

1.1. Клиническая психотерапия

Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии , субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.

1.2 Определение краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

♦ Наличие психоза.

♦ Злоупотребление психоактивными веществами.

♦ Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

♦ Умеренный эмоциональный дистресс.

♦ Желание облегчить боль.

♦ Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

♦ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

♦ Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

♦ Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

1.5 “Фокус” психотерапии

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии : 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

♦ Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

♦ Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

♦ Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

♦ Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

♦ Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

1.6 “Лечебный контракт”

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.

Краткосрочная терапия (short - term therapy )

К. т. претерпела значительные изменения. Были разраб. новые модели и проведены исслед., посвященные оценке рез-тов и сравнительной эффективности методик К. т.; изменения в области предоставления психиатрических услуг населению тж способствовали ее метаморфозам, и все это оказало влияние на терапевтов, клиентов и тех, кто несет финансовую ответственность за терапию.

Цель К. т. была определена как использование того, с чем клиенты приходят за помощью, для удовлетворения их нужд т. о., чтобы они могли сделать свою жизнь приемлемой для себя. Общим для всех методов К. т. является непродолжительный срок, отведенный для вмешательства. Вроде бы достигнуто согласие, что верхняя граница длительности курса К. т. составляет 20-25 сеансов. Несмотря на нек-рые разногласия по поводу длительности К. т., все признают, что ее отличительной характеристикой яв-ся лимит времени.

Цели в моделях К. т. обычно отражают одну из следующих характеристик (или их разнообразные сочетания): а) максимально быстрое устранение или облегчение симптомов клиента, более всего сказывающихся на его работоспособности; б) быстрое восстановление прежнего эмоционального равновесия клиента; в) улучшение понимания клиентом природы имеющегося расстройства одновременно с усилением его способности справиться с ним в будущем.

Психотерапевт играет решающую роль в краткосрочном терапевтическом процессе. Хотя уже давно и широко признается, что положительные отношения между психотерапевтом и клиентом - необходимый компонент успешной терапии, нигде это требование не является столь настоятельным, как в рамках краткосрочной модели. В этом как раз и состоит одно из существенных различий между долговременной и К. т. При долгосрочной терапии чувства эмоциональной теплоты, расположения и восхищения, испытываемые клиентом по отношению к психотерапевту, часто только объясняются им клиенту. Но терапевту приходится активно добиваться этих чувств от клиента во мн. краткосрочных терапевтических модальностях.

Важность фокусирования, или сохранения направления на протяжении всех сеансов, - др. элемент, общий для моделей К. т.; поэтому терапевты, ведущие краткосрочные курсы терапии, более активно руководят процессом. Поощряется внешнее проявление эмоций. Вмешательство развивается быстро, первая же беседа используется не только для обследования и сбора релевантной информ., но и для оказания терапевтического воздействия. Фактически фокусированная односеансовая терапия - это модель К. т., рассчитанная на одну встречу. Поведение психотерапевта обычно становится более гибким благодаря широкому спектру обслуживаемых им клиентов и потому в теорет. плане часто выглядит эклектичным.

Психодинамически ориентированные подходы. Во мн. краткосрочных психодинамических методиках для разъяснения происхождения психопатологии используется динамическая терминология наряду с терминологией объектных отношений. Питер Сифнеос описал краткосрочную провоцирующую тревогу психотерапию (short - term anxiety - provoking psychotherapy [STAPP ]) как осн. на представлении о том, что психол. проблемы начинаются в детстве в рамках отношений с членами семьи и сложившиеся в то время стереотипы отношений переносятся во взрослую жизнь, где они продолжают вызывать трудности. Цель STAPP - вызвать «корректирующий эмоциональный опыт», когда клиент достигает инсайта в отношении своего поведения, приводящий к динамическому разрешению детских конфликтов.

Поведенческие подходы. Поведенческая терапия, осн. на эксперим. установленных законах научения, накопила солидную базу данных, подтверждающих ее теорию и практику. Ее методики широко используются и легко укладываются в границы К. т., хотя имеется множество примеров долговременной поведенческой терапии. Типичная поведенческая терапия проводится в три этапа. Во-первых, идентифицируется поведение-мишень, требующее изменения. Во-вторых, идентифицируются подкрепления, поддерживающие это поведение, а тж др. подкрепления, обычно действующие в жизни клиента. Наконец, разраб. эксперим. программа манипулирования подкреплениями для формирования нового или целевого поведения. Терапевт и клиент получают информ. об успехе вмешательства по реакции клиента.

Когнитивные подходы. Один из наиболее эффективных видов ранней К. т. - рационально-эмотивная терапия поведения, цель к-рой - помочь клиенту осознать, что тягостные чувства и дезадаптивное поведение яв-ся рез-том иррациональных мыслительных стереотипов и убеждений клиента. После того как эти стереотипы и убеждения обнаруживаются, ставятся под вопрос и изменяются, отрицательные эмоции и неадекватное поведение убывают или сходят на нет. Этот вид терапии осн. на применении мощной методики для выявления и оспаривания иррационального мышления. В конечном счете клиент овладевает методом, используемым терапевтом, чтобы при повторном появлении иррациональных мыслей больше не зависеть от терапевта.

Стратегические вмешательства. Примером терапии, осп. на стратегическом вмешательстве, яв-ся сфокусированная на решении сокращенная терапия (solution - focused brief therapy ). Эта модель соответствует общим элементам К. т., по предлагает свои решения исходя из наблюдения, что теоретически для всех предъявляемых проблем и симптоматического поведения имеются исключительные ситуации или периоды времени, когда проблема или симптом перестают проявляться. Считается, что ключом к изменению яв-ся фокусирование внимания на этих исключениях, а не на анализе проблемы. Вмешательства сконцентрированы на приросте таких исключений и, поскольку эти исключения исходят от клиента, отражают уважение и уверенность терапевта в способности клиента находить решения. Этот подход был адаптирован для работы с лицами, страдающими от злоупотребления алкоголем.

Статус краткосрочной терапии. Возможно, наиболее ярким примером совр. статуса краткосрочной модели яв-ся корпорация American Biodyne , Inc . - орг-ция по охране психич. здоровья. Эта частная корпорация поддерживает компоненты психич. здоровья 5 млн чел., имеющих различные контракты мед. страхования. Используемая модель К. т. представляет собой сокращенную периодическую психотер. в течение жизненного цикла (BIT ), к-рая описана Николасом Каммингсом.

Начало К. т. совпадает с движением за общественную систему психич. здоровья середины 1960-х гг. Она рассматривалась как метод обеспечения широких слоев населения помощью при использовании меньших ресурсов. Статус К. т. существенно изменился с того времени, когда она считалась малоэффективной практикой, проводимой психотерапевтами с минимальной подготовкой или в случаях, когда что-то препятствовало не ограниченной во времени терапии. Дальнейшему продвижению этого процесса способствуют мн. факторы, включ. большой объем накопленных рез-тов исслед., демонстрирующих, что К. т. и не ограниченная по времени психотер. неразличимы по достигаемой ими эффективности. Все большее количество учреждений обращается в своей деятельности к спланированной, ограниченной по времени модели в силу имеющихся финансовых ограничений. Совр. состояние научных исслед. и клинической практики дают достаточно солидное обоснование целесообразности использования К. т.

См. также Поведенческая терапия, Сокращенная психотерапия, Сокращенная терапия, Современные методы психотерапии, Эклектическая психотерапия, Новаторские психотерапии, Ограниченная по времени психотерапия

Глава 43.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Mark A. Blais, Psy. D.

1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии?

Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долго­ временный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по вре­ мени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов про­шли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или кратко­ срочной психотерапии.

Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соот­ветствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу.

-

2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия?

Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической тео­ рии, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г.

Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разра­ ботки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии.

Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистен­ циальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии?

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной пси­ хотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) уста­новка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со сто­ роны врача.

Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии

ТЕРАПЕВТИЧЕ­ СКАЯ ШКОЛА	ЧИСЛО СЕССИЙ	ТИП ФОКУСА	ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
Аналитическая Sifneos Подавление тревоги Провокация тревоги Malan Davanloo	4-10 12-20 20-30 1-40	Кризис и копинг Очень узкий, эдипов комплекс и горе Очень узкий, сходен с таковым у Sifneos Сопротивление и подавленный гнев	Совершенно свободный Крайне избирательный, макси­ мум 2-10% амбулаторных паци­ентов Пациенты, отвечающие на проб­ ную интерпретацию До 30% амбулаторных пациентов
Экзистенциальная Mann	точно 12	Центральная проблема и результат	Свободный выбор пациентов (пассивно-зависимых)
Когнитивная Beck	1-14	Автоматические мысли	Очень широкий, пациенты неп­ сихотические
Интерперсональная Klerman	12-16	Опыт межличностных взаимоотно­ шений пациента	Депрессивные пациенты с любым состоянием здоровья
Эклектическая Budman Leibovich	20-40 36-52	Проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциаль­ ные проблемы Одна пограничная черта	Широкий ряд пациентов Амбулаторные пациенты с погра­ ничным расстройством

(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.)

Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии

КРАТКОСРОЧНАЯ

ДОЛГОСРОЧНАЯ

Фокусировка на конкретных целях

Конкретные временные рамки

Особое значение придается отбору пациентов

Фокус на «здесь и сейчас»

Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования

Врач занимает активную и директивную позицию

Использование домашней работы в период между сессиями

Широкие цели: «понимание и изменение характера»

Время не ограничено

Отбору пациентов уделяется меньшее внимание

Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных

Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции

Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается

Лечение ограничено, как правило, временем терапии

4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии?

Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представля­ет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии.

Следует осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное
число сессий (или, в некоторых случаях, к запланированной дате). Это может представлять
сложности, особенно для врачей, обучавшихся долгосрочной терапии, потому что сформи­
ровавшиеся установки оказывают влияние на все терапевтические решения и вынуждают
клинициста пересматривать каждое решение по ходу терапии.

Специалист, практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи­
дать), что пациенты в течение жизни будут периодически возвращаться к терапии. Подобная
перспектива позволяет врачу фокусироваться скорее на текущих проблемах пациента, чем
пытаться достичь «полного» пожизненного излечения.

5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия?

Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, име­ ющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психи­атрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосроч­ ной психотерапии.

6. Назовите несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов для
краткосрочной терапии.

Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс

Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль

веществами Способность формулировать или принимать конкретную причи-
Высокий риск самоповреждения ну или очерчивать проблему как фокус терапии

274 -

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления

позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта

годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассмат­ ривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого паци­ ента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является.

7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии?

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и не­ прямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обна­ружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии не­обходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент.

8. Каким образом устанавливается функциональный фокус?

Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой во­прос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Вни­мание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клини­ ку, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрес­сивные симптомы.

Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?»

Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тя­ жесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической актив­ности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством по­ вышения его физической активности.

9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач
должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно за­
держивают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж­
личностных взаимоотношениях).

Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

Тяжелые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо­
жет быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фоку­ сов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

10. Каким образом психотерапевт завершает оценку?

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациен­ту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной тера­пии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определя­ ется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10-24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (На­чинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропу­щенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущен­ ной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

11. Какое дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет собой
оценка, проводимая в две сессии?

Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психо­ терапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригод­ ности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вме­ шательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство мо­ жет быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фоку­ са терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В нача­ ле второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результата­ ми психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешатель­ство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком.

12. Может ли меняться функциональный фокус?

Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживать­ ся. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в од­ ном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерпер­сональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от ва­шего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента.

13. Опишите три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии.

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу клинических пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической формами депрессии (неспособность пережить горе, страх ус­ пеха и конкуренции и трехсторонние конфликтные любовные отношения - «любовные тре­угольники»). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определенные обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффек­ тивное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman и со-авт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное (изложенное в руководстве) лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Ее можно рассматривать как смесь психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП

276 -

объясняются симптомы пациента (психообучение) и изучаются (исследуются) межличност­ные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает полу­ чить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-меж­ личностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например Бека (Beck), применяется более широко (как в плане более свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной). Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстриро­вать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

14. Используются ли эти три подхода одновременно?

Нет. Минимальное, тщательно продуманное объединение методик из различных типов терапии допустимо. При проведении краткосрочной терапии необходимо соблюдать гиб­кость. Однако, для сохранения терапевтического фокуса и ясности, концепция и методики работы должны быть преимущественно одного направления. Следует особенно избегать огульного смешения стилей и направлений, так как подобное «сумасбродное» лечение сму­щает и разочаровывает как врача, так и пациента.

15. Что означает для психотерапевта «быть активным»?

Для проведения психотерапии за 12-15 сессий требуется непрерывная активность со сто­роны врача как для поддержания терапевтического фокуса, так и для продвижения лечебно­го процесса. Психотерапевт работает над структурой каждой сессии, повышая, таким обра­зом, продуктивность терапии.

Активный психотерапевт

Структурирует каждую сессию Быстро направляет негативный и чрезмерно позитив-
Дает пациенту домашние задания ный перенос

Формирует и использует рабочий альянс Ограничивает регрессию*

Ограничивает молчание и неопределенность Использует контроль
Использует сравнение и пояснение

16. Расскажите о факторах структурирования сессии, имеющих значение для активного психоте­
рапевта.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполне­ ние пациентом домашней работы в промежутке между сессиями помогает повысить влия­ние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если па­ циент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения моти­ вации.

Необходимо быстро установить рабочий альянс между врачом и пациентом. Зачастую он позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может пытаться избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного, но забавно­го материала. В ответ на подобную тактику врач должен напоминать о согласованном фоку­ се (взывая, таким образом, к рабочему альянсу) и спрашивать о том, каким образом излагае­ мые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание как со сто­роны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродук­ тивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограни­ чить регрессию. Существуют две эффективные методики: 1) интерпретация событий скорее в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций

* Regression (англ.) - возвращение к более примитивной форме поведения из-за неспособности функци­онировать на более высоком уровне или неосознаваемый (бессознательный) защитный механизм, при помощи которого некоторые пациенты используют более ранние уровни адаптации. - Примеч. ред.

из текущей жизни пациента, нежели чем с привлечением травм, пережитых на раннем пери­ оде развития; 2) перемещение пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрес­ сия в рамках сессии разрешается и даже поощряется. Например, в часто применяемой моде­ ли терапии по Sifheos, внимание пациента фокусируется на конфликте, вызывающем трево­гу, несмотря на слабое замешательство или панику.

17. Назовите два важных инструмента краткосрочной терапии?

Врач может активно использовать сравнение и пояснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему (как прави­ ло, вследствие тревоги). Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выра­ жается неопределенно или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкрет­ные примеры неясных ситуаций и чувств.

18. Каким образом при краткосрочной терапии проявляется перенос?

Независимо от направления терапии, который вы используете (психодинамическая, ко­гнитивная или интерперсональная), реакция пациента на некоторые из ваших вмешательств неминуемо будет основана на предшествующем опыте. В ситуациях, когда подобные реакции являются негативными («Вы всегда меня критикуете») или чрезмерно позитивными («Вы знаете меня лучше всех на земле»), их необходимо быстро исследовать и истолковать. Быст­рое внимание может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить веро­ ятность развития значительного сопротивления к лечению.

19. Необходим ли контроль, учитывая кратковременный характер терапии?

Как и при любой психотерапии, контроль важен как при обучении, так и при проведении краткосрочной психотерапии. Контроль со стороны опытных коллег является отличным средством для начинающих психотерапевтов. Более опытные практикующие врачи считают, что определенная форма постоянного контроля, как формальная, так и неформальная, помо­ гает поддержать фокус лечения и способствует выявлению скрытых, но, зачастую, важных изменений в поведении пациента. Подобные скрытые изменения могут отражать первые признаки переноса.

20. Каковы фазы краткосрочной психотерапии?

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо­ терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па­ циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель­ ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо­ коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про­ веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо­ кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все­ ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт­ роль со стороны.

В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече­ ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапев­тического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от­ ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искуше­нию изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

278 -

21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?

На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре­ мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чув­ства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней­ шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ­ ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па­ циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и ни­как иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).

22. Каким образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления здраво­
охранением?

В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо­ гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно­ го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи­ нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по­ лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен­ тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра­ ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат­ косрочным в клинической работе (т.е. 15-20 сессий), страховыми компаниями может рас­сматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6-8 сессий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.

la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.

2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.

2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.

3. Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.

4. Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.

5. Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing

Company, 1925.

7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief

Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.

8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.

9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.

10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90"s. New

York, Guilford Press, 1992.

11. Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.

12. Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76-85.

13. Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.

14. Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

15. Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.

16. Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.

17. Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.

18. Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry

151:1289-1294, 1994.

19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.

Большинство направлений в психологии, таких как психоанализ, юнгианский анализ, и многие другие, в качестве своей методологической базы ставят во главу угла задачу - докопаться до причины. Узнаем причину и попытаемся ее устранить каким-то образом, то значит решим проблему.

Развитие системного подхода с появлением кибернетики перевернуло взгляд на ситуацию, связанную с вопросом - проблема - решение. Люди видели, что можно годами искать причину, но никаких изменений не происходило. Такое обстоятельство сторонники психоанализа называли сопротивлением. Удобная позиция - проблема не решается, виноват клиент и его сопротивление. Проблема решается - молодец терапевт.

Системный подход показал, что в большинстве ситуаций, связанных со взаимодействием, события взаимосвязаны и взаимным образом влияют на друг друга. Например, если я у меня синяки под глазами, то я одеваю темные очки и ношу их даже зимой. Как реагируют на меня окружающие люди? Они удивляются, обращают внимание, иногда даже вопросы задают. Чем больше на меня обращают внимание, тем я больше ощущаю себя не таким, особенным. Тем больше стараюсь либо не встречаться с людьми, либо камуфлирую свое лицо. Чем больше камуфлируют, тем больше на меня обращают внимание и пошло-поехало по циклическому кругу.

Таких циклических взаимодействий в нашей жизни в значительной степени больше, чем обычных причинно-следственных связей. Поэтому очень и очень часто найти причину просто невозможно.
В этой ситуации выход один - разорвать порочный циклический круг.
Сделать это можно через действие. Часто найти причину явления можно только тогда, когда есть положительный результат. Именно результат решения проблемы откроет вам истинную причину.

Исследовав эти феномены, итальянский профессор психологии Джорджио Нардонэ создал свой подход - Краткосрочная Стратегическая терапия .

Суть этого подхода заключается в словах - "если хочешь увидеть, научись действовать ".

Здесь не ищут причины проблем, здесь проблемы РЕШАЮТ. Эффективность (достижение результата) стоит во главе подхода

Под проблемой понимается то, от чего человек страдает, от чего мучается.
Четко согласовывается между терапевтом и клиентом цель вмешательства, какую задачу решаем.
Работа напоминает шахматную партию. Терапевт делает ход (дает клиенту упражнение), клиент его выполняет, анализируется его реакция на упражнение (обратный ход). В зависимости от реакции анализируется новое состояние, дается новое упражнение (новый ход в партии), опять реакция и т. д., пока результат не будет достигнут.

При этом подход такой - сделай упражнение, прочувствуй, что с тобой произошло, лишь после этого будет обязательно дано разъяснение. Изменения требуют нового эмоционально-корректирующего опыта, который можно получить, лишь выполнив упражнение. Разговоры с объяснениями, что это нужно сделать, не смогу сделать, пока не разберусь в проблеме, зачастую не приводят ни к чему. Нет результата. Поэтому - чтобы увидеть результат, действуй.

Краткосрочность подхода объясняется тем, что на большинство проблем отводится десять сессий. Если за этот период проблема не разблокируется, значит дальнейшее сотрудничество только ухудшает ситуацию и не способствует ее разрешению. Терапия либо завершается, либо пересогласовывается.

Финансовые ограничения людей, желание получить результат в короткие сроки, а не в течение многих лет - все это важнейшие факторы психотерапевтической работы современной жизни.

Основные сферы приложения Краткосрочной Стратегической терапии - страхи, панические атаки, ипохондрия, сексуальные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), нарушения пищевого поведения (булимия - переедание, вомитинг - вызываемая рвота), депрессии.

В таких направлениях как панические атаки и ОКР Краткосрочная Стратегическая терапия показывает результаты с эффективностью более 70% , проверенных на сотнях тысяч клинических случаев по всему миру.

Подход универсальный. В проблемах взаимоотношений мужчин и женщин, детско-родительских вопросах, самоопределения, самооценки он также хорошо работает. Но, время, требуемое для решения задач, определяется в процессе работы.

За эффективность и краткосрочность естественно надо платить. Плата - самостоятельное выполнение упражнений, совершение поступков, активный подход к жизни.
Меньше слов - больше дела.

1. Комментарии

Admin, Безусловно, травмы - крайне важный момент и в жизни человека, и с точки зрения процесса терапии. Он оставляет глубочайший след, который очень сильно влияет на восприятие человеком всего, с чем ему приходится сталкиваться после этого травмирующего события. Поэтому в Краткосрочной Стратегической Терапии принято, что если выявляется наличие травмы у человека, а он обратился с какой-то симптоматикой (например, паническая атака), то сначала прорабатывается травма, а затем - все остальное. Травма - это слишком глубокий и яркий след, который влияет на дальнейшую жизнь.
К тем событиям человеку сложно часто вернуться. Они могут всплывать в памяти, а могут и нет. Но память помнит все... И влияет на все...
Для работы с травмой есть такой инструмент. Он называется - "Роман травмы" . Суть его применения такова. Человеку, испытавшему травматический опыт, надо пережить те тяжелые события заново. Естественно, не фактически, а виртуально, в своих фантазиях. Нужно каждый день, выделяя для этого час-два времени, ПИСЬМЕННО - это важно, на бумаге, излагать те события, в которые ну никак не хочется погружаться еще раз. Как-будто вы пишите книгу, роман того, что с вами случилось. Для себя, ни для других.
Нужно пытаться вспомнить все детали, все мельчайшие события тех дней, часов, минут. Нужно попытаться восстановить в памяти всю атмосферу того времени. Вплоть до звуков, до запахов. Постараться увидеть в своей памяти, что человека окружало тогда, кто кому что говорил. В общем, все подробности и детали.
Главное, нужно понимать, - это будет очень больно. ОЧЕНЬ БОЛЬНО . Но избавиться от боли можно только, пройдя через боль. Никто человеку не поможет, ни терапевт, ни Господь Бог. Он САМ должен себя излечить через боль, через возможность погрузиться еще раз в прошлое.
Каждый день такой роман человеку нужно писать. Не обязательно в прямолинейном порядке. Можно начать с конца, можно с середины, можно сначала. Можно заново возвращаться к уже написанному и дополнять главы новым материалом.
Постепенно боль будет утихать. При появлении воспоминаний на них не будет такой жесткой реакции. Человек будет более спокойно на них реагировать. Никто не говорит, что раны не останется. Рубец естественно будет. Но у вас будет "инструмент", с помощью которого вы самостоятельно можете справляться со своим состоянием. Нахлынет - садитесь и пишите, дополняйте главы своего "романа травмы".
В принципе, все тоже человек, переживший травму, делает и на приеме у терапевта. Но это - хороший прием, чтобы сэкономить деньги, разобраться САМОМУ и получить удовлетворительный результат. А главное, иметь в своем арсенале эффективный инструмент своего собственного восстановления.

Михаил Манухин, спасибо за пояснения. Очень подробно и понятно. Интересны не только Ваши материалы, но и сам подход.

А как быть с "закрытыми" травмами? Которые наше подсознание "спрятало" и мы вспомнить не можем про них? И такие травмы также влияют на нашу жизнь. Есть у Джорджио Нардонэ рычаги воздействия? Скажем в аналитике - можно использовать сны, метод свободных ассоциаций...?

Еще раз спасибо!

Admin, Безусловно, КСТ - Краткосрочная Стратегическая Терапия - это не панацея от всех бед. Наличие ограничений - один из факторов научности подхода. В отличие от психоанализа, который работает всегда. Успешный случай - прекрасный метод, неудача - сопротивление клиента. Психоанализ - всегда в выигрыше. КСТ не работает с подсознанием, а значит и с "закрытыми" травмами. Поэтому в таких случаях необходимо обращаться к специалистам других направлений.

Почему Краткосрочная Стратегическая терапия (КСТ) включает в себя слово «стратегическая » ? Что оно означает?

Терапия - это коммуникация между терапевтом и пациентом. Как говорил Пол Вацлавик, один из видных ученых школы Пало Альто (Калифорния, США) и сооснователь Центра Стратегической терапии в Ареццо (Италия), учитель и наставник Джорджио Нардонэ, - «Невозможно не общаться ».

Поэтому возникает естественный вопрос - делать это случайно, хаотически или сознательно управлять процессом терапии, делать это через определенные вмешательства, эффективные, а значит направленные на достижение поставленной цели.
Поэтому КСТ вместо того, чтобы искать причины возникновения проблем, занимается тем, КАК, КАКИМ ОБРАЗОМ человек воспринимает свою реальность и управляет ею посредством коммуникации с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром.

Поэтому крайне важным для терапевта Краткосрочной Стратегической Терапии сосредоточиться на том, ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ , чтобы проблемы человека решались и решались наиболее эффективным образом. Эффективным - значит достигающим цели за минимальное время и при затрате минимальных ресурсов.

Терапевт через диалог с клиентом ведет его, клиента, к открытию новых способов решения его проблемы, так как то, что он делал раньше не позволяло ему это сделать. Все его попытки решения проблемы были дисфункциональными , т. е. безуспешными.

Для этого терапевт делает все, чтобы клиент смог увидеть свою проблему по-другому, с совершенно других ракурсов. Так, как не мог видеть ее раньше. Выход за пределы проблемы, расширение горизонта обзора и восприятия сложившейся ситуации зачастую позволяют клиенту найти новое решение и осуществить его в реальности.

В КСТ, в отличие от других подходов, изменение, определяющее решение проблемы, должно прежде всего выразиться в действии . Делается это через стратегическую коммуникацию, которая строится определенным образом. Другие же подходы полагают, что для того, чтобы изменить ситуацию, нужно изменить образ мышления. Они считают, что изменения должны произойти в сознании. На практике часто этого не происходит. Знаменитый кибернетик Хайнц фон Ферстер говорил: «Если хочешь увидеть, научись действовать ».

Также между тем, как проблема была сформирована в прошлом, и тем, как она выглядит в настоящее время, существует огромная разница. Поэтому изучение причин, исходящих из прошлого, часто является контрпродуктивным для поиска решений существующих в настоящем проблем.

Для иллюстрации работы КСТ можно предложить следующий пример:

Посмотрите на обычную шахматную доску (64 клетки, черные и белые по цвету, чередующиеся по цвету поочередно).

Клиент мысленно выбирает один конкретный квадрат. Терапевту необходимо угадать, какой из 64 квадратов выбрал терапевт. Кажется, что определить, какой квадрат выбрал клиент практически невозможно или очень и очень сложно.

Но существует, по крайней мере, одна стратегия, которая позволила бы терапевту справиться с поставленной задачей.
Он должен сначала спросить у собеседника, находится ли искомый квадрат в левой или правой части доски. Тот укажет на одну из половин. Таким образом, пространство возможностей уменьшится вдвое. Затем терапевт, относительно обозначенной половины, спросит - в нижней или верхней части половины. Возможности будут сведены к четверти. Продолжая спрашивать подобным образом, верхняя или нижняя половина, затем - левая или правая, мы достигнем искомого результата.
Для этого потребуется всего 6 вопросов .

Познание проблемы, как и весь процесс терапии в КСТ, осуществляется через диалог посредством серии вопросов, серии ответов и серии стратегических перефразирований.

Клиент и терапевт вместе приходят к пониманию проблемы и изменению клиентом ее восприятия. Именно это обстоятельство - изменение восприятия - становится основой для последующих изменений.

"Со стратегической точки зрения терапия - это позволить почувствовать по-другому, а не понять по-другому, изменить восприятие , а не осознание чего-либо, потому что, если изменяется восприятие, изменяется и эмоциональная реакция, изменяется поведенческая реакция и, как завершающий эффект, изменяется осознание", - утверждает Джорджио Нардонэ в своей книге - "Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии "

Есть такая интересная история, которая наглядно демонстрирует как через вмешательство человека со стороны можно разрешить проблему, которая казалась неразрешимой другим.

На Востоке в древние времена один торговец, умирая, завещал своим четырём сыновьям наследство в виде 39 верблюдов. В завещании было сказано, что эти верблюды должны быть разделены между сыновьями следующим образом: старшему - половину всего наследства, второму по возрасту - четвертую часть, третьему - восьмую и самому младшему - десятую часть наследства.
Как они не пытались разделить 39 верблюдов указанным их отцом способом, ничего не получалось.
В это время мимо проходил мудрец, который тащил за собой на привязи своего верблюда. Братья умоляли его помочь им справиться с мучавшей их ситуацией.
Мудрец согласился. Выслушав братьев, он передал им своего верблюда и сказал. "Я отдаю вам своего верблюда, теперь их у вас стало 40. Пусть каждый из братьев возьмёт столько, сколько завещал отец. Старшему - половина (20), второму - четверть (10), третьему - восьмая часть (5) и младшему - десятая (4). В сумме - это 20+10+5+4=39. Отдайте мне моего верблюда и будьте счастливы." - и с этими словами мудрец удалился.

Между КСТ и КПТ есть принципиальная разница - как произвести у человека изменения.

КПТ считает, сначала необходимо изменить мировозрение человека, его образ мыслей, а затем изменится его отношение к ситуации. Через это обстоятельство, как утверждает КПТ, человек сможет найти в себе силы для того, чтобы произошли изменения. Ему многое объясняют, что происходит, меняют образ мышления, а после этого "накачивают" - давай делай, ты сможешь и в таком духе. Часто это срабатывает, но часто это вызывает обратную реакцию - очень сильный страх перед новым опытом.

В КСТ по-другому. Для того, чтобы человек сделал первый шаг на пути к цели, а первый шаг самый трудный и самый важный, сначала через специальный диалог меняется восприятие человеком ситуации. Фактически, это означает, что человеку дают возможность посмотреть на то, что с ним происходит, с другого ракурса. Но таким образом, чтобы он смог это прочувствовать (через метафоры, аналогии, анекдоты, истории).

Например, человека, который из-за панических атак замыкается у себя дома, изолируется, никуда не выходит, спрашивают, где он чаще испытывает приступы паники:
- на улице или дома? (Многие говорят, что дома)
- скажите, ваш дом - это самое безопасное место для вас, где вы можете спрятаться и уединиться? Это - Ваша крепость или это не так?
- Да, дом - моя крепость, - отвечает человек
- Тогда почему самое безопасное место для вас превратилось в настоящий ад, где вы испытываете приступов больше чем на улице, за пределами крепости?

Такое сравнение позволяет человеку по-другому взглянуть на его проблему, изменяет его восприятие на уровне ощущений. Это значительно более эффективный способ убеждения, чем обычно - Вы делаете неправильно, надо вот так и т. п.

Второе. Упражнения человеку даются специальным образом. Ему говорят - мы даём вам задание, которое вы должны сделать, без предварительного его объяснения. Просто сделайте, не думая. Все объяснения после выполнения. Мы не знаем реакции, которую на вас окажет упражнение. У всех эта реакция разная. Мы не знаем как будет в вашем случае. В зависимости от реакции мы сможем сказать, что происходит. Не попробуете, не узнаете.
В большинстве случаев люди соглашаются. Конечно, есть те, кто отказывается. Но в этом и искусство убеждения - найти способ сделать так, чтобы клиент сделал первый шаг. От этого первого шага зависит очень многое, поэтому используются различные уловки, хитрости, манёвры. Ещё раз - именно в этом искусство терапевта.
Как правило, выполнение задания даёт возможность человеку новый опыт, который он не мог получить раньше. Это отражается на его ощущениях. Он получает эмоционально-корректирующий опыт, что значительно важнее, чем простое осознавание. А главное, он чувствует изменения, что поднимает его самооценку и способствует продвижению вперёд к цели.

2. Спасибо, очень напоминает КПТ.

   Нажмите, чтобы раскрыть...

   КСТ не является схожим с КПТ методом, Скорее ближе к СПТ (системно-поведенческая терапия), КПТ -же -это механический метод совмещения когнитивной и поведенческой части. По сути -это способ обучения. В КСТ -же главным будет изменение мышления через получение нового эмоционально-корректирующего опыта. Исторический пример: Известный философ и писатель 17-го века Блез Паскаль писал " когда вера в Католическую церковь была подорвана инквизицией и индульгенциями. Паскаль обратился к людям с призывом " Идите в церковь и молитесь, совершайте другие таинства и вера не заставит себя ждать-она придет к вам" И так и произошло- люди вновь обрели веру в церковь. Так что же определяет что? Наши мысли-наше поведение? Или наоборот наше поведение и действие по принципу- "как если бы", способно поменять наши мысли. Способно поменять наше отношение к себе, другим людям и окружающему миру событий и явлений?

Или вот еще история, которая хорошо иллюстрирует Стратегический подход к решению проблем.

В Средние века китайский мастер военных искусств путешествовал по Европе. Однажды он гостил у правителя большого княжества, который пригласил его посмотреть рыцарский турнир.
В то время рыцарские турниры между представителями разных княжеств и королевств проводились регулярно. Они позволяли избегать войн. С их помощью решались вопросы, связанные с выдачей дочерей правителей в жены. В общем, кроме яркого и красочного зрелища, турниры имели еще много дополнительных смыслов.
Перед началом боев китайский мастер попросил правителя объяснить ему принцип того, как устроен турнир. Тот пояснил, что в турнире участвуют по три лучших представителя из двух княжеств: сначала соревнуется первая пара рыцарей, затем – вторая, и, наконец, третья пара.
Выиграет команда, которая наберет больше побед.

В этот момент китайский военный мастер спросил, может ли он дать принцу совет, и сказал ему: «Сделайте так, чтобы ваш третий рыцарь сражался с первым представителем противоположной стороны. Затем ваш первый – с их вторым, а ваш второй – с их третьим.
Даже если вы проиграете первый поединок, то выиграете два оставшихся раза из трех».

Все так и случилось.

Этот случай приведен из книги Джорджио Нардонэ "PROBLEM SOLVING STRATEGICO DA TASCA"

Джорджио Нардонэ в ноябре 2016 года провел лекцию в Белорусском Государственном педагогическом университете имени Максима Танка в рамках Международного белорусско-итальянского фестиваля психологического мастерства. Лекция была посвящена истории подхода, как он зародился, с чего начинался.
Джорджио Нардонэ рассказал об основных отличиях Краткосрочной Стратегической Терапии от других направлений психологии, об основных сферах применения и путях развития.

Ниже представлен фрагмент лекции - интересный и курьезный случай (описанный, кстати, в его книгах) о том, как Джорджио Нардонэ пришел к пониманию базовых принципов своего метода.

Ньютону на голову падает яблоко, и он открывает свой знаменитый закон. Мне на голову упал карниз. В эти годы, 1985-86, у меня была пациентка с очень серьезной агорафобией, которая приходила с мужем, ожидавшим ее до окончания встречи, потому что она одна не могла ни выйти, ни оставаться одной в помещении. Однажды приходит пациентка. Муж, зная примерно, сколько длится встреча, говорит ей: «Ты иди к доктору, а я вернусь через полчаса. Мне нужно кое-что купить». Мы говорили с ней. И в какой-то момент, так как было очень жарко, я поднимаюсь, пробую открыть окно. Для этого отодвигаю штору. То, на чем держится штора (карниз) высоко наверху, отрывается, падает на меня, стукает меня по голове своей острой частью, и я получаю серьезное ранение. Я шучу и не замечаю, что получил серьезное ранение, сажусь и продолжаю разговаривать с пациенткой. Вижу, что она бледнеет. Спрашиваю ее, что произошло. И она говорит мне: «У Вас сильно идет кровь». Я чувствую как течет кровь. Вся рубашка становится пропитана кровью. И она мне говорит: «Вам нужно в скорую помощь».

Я говорю в ответ: «Подождите, я зайду в туалет, помою голову». В туалете я вижу, что она права, у меня серьезная рана. Возвращаюсь и говорю ей: «Действительно. Мне нужно в скорую помощь». Она мне: «Не беспокойтесь. Я Вас провожу». Мы спускаемся, мужа нет. Садимся в машину, она 10 лет не водила. Она садится за руль: - «Нет, нет. Вам нельзя. Я поведу». Приезжаем в скорую помощь. И вы знаете, что в Италии она не такая скорая, больше часа ждем. Моя пациентка помогает мне как самая лучшая медсестра. Заходим, мне обрабатывают рану, накладывают большую повязку. Мы возвращаемся обратно офис, она ведет. Когда мы приезжаем, муж вернулся. И вместе с остальными моими пациентами не знает, что произошло. Они спустились вниз на улицу. Видят как приезжает машина, женщина за рулем. И муж говорит: «Чудо!!! Это невозможно!! Она уже десять лет, как не водит». Видят меня в этой белой шапочке на голове. Я продолжаю работу. Она идет с мужем и говорит мужу: «Я поведу». Садится в машину мужа и садится за руль.

Что произошло? Человек отвлекся тем, что я нуждался в помощи, и она больше не думала о своем страхе. Она смогла сделать то, что не в состоянии была делать раньше. Есть такая стратагема (хитрость, уловка) - «Перейти море, чтобы небо не заметило». Она сделала что-то, не осознавая это. И поняла то, что сделала только потом. И для это стало тем, что впоследствии мы назвали эмоционально-корректирующим опытом. То, что всегда нужно делать, чтобы прийти к терапевтическому изменению. Это определение дал Франц Александер в 30-е годы, и это - общий фактор очень многих терапий. Для того, чтобы измениться, человек должен пережить конкретный опыт, меняющий его, меняющий его ощущения и видения.

Синьора вернулась ко мне через неделю. И рассказала, что всю неделю она могла сама выходить из дома, водить машину, как-будто произошло чудесное излечение. И ближайшее время ей удалось восстановить жизненные функции, забыв о приступах паники. И это наводит меня на размышление. Как яблоко Ньютона, которое для меня стало палкой. Для меня это было источником вдохновения. Я начал думать, как было бы здорово снова воспроизвести такую ситуацию со всеми пациентами, страдающими агорафобией. Но правда так, чтобы каждый раз не разбивать мне голову и не ехать в скорую помощь.

Так мне в голову приходит странная мысль. Применять вместе стратегическую логику и суггестическое (гипнотическое, внушающее) общение.

Итак я начал свои эксперименты.


Диагностический аспект показывает степень выраженности проблемы. Например, реакция на упражнение "фантазия страха", когда сознательное усиление страха приводит к уменьшению чувствительности на него, может сразу показать какого типа является клиент. У него может быть больше фобической составляющей в характере, или обсессивной или параноиднодной. В зависимости от реакции будет терапевтом продумываться и дальнейший подход к человеку. Многие вообще не берут, например, это упражнение. В любом случае нужно разбираться в ситуации. Но осуществить изменения, особенно в проблемах со сложной симптоматикой, без изменения восприятия человека, только одними разговорами, удается крайне редко. Человеку нужно прикладывать усилия, часто очень серьезные, для того, чтобы сломать старый способ поведения и достичь нового.

3. Безусловно, что реакция разных людей на упражнения различна. Более того, эта реакция зачастую имеет два значения - диагностическое и терапевтическое.
   Диагностический аспект показывает степень выраженности проблемы. Например, реакция на упражнение "фантазия страха", когда сознательное усиление страха приводит к уменьшению чувствительност на него, может сразу показать какого типа является клиент. У него может быть больше фобической составляющей в характере, или обсессивной или параноиднодной. В зависимости от реакции будет терапевтом продумываться и дальнейший подход к человеку. Многие вообще не берут, например, это упражнение. В любом случае нужно разбираться в ситуации. Но осуществить изменения, особенно в проблемах со сложной симптоматикой, без изменения восприятия человека, только одними разговорами, удается крайне редко. Человеку нужно прикладывать усилия, часто очень серьезные, для того, чтобы сломать старый способ поведения и достичь нового.

Краткосрочная терапия невозможна в принципе, так как клиент накапливал свои проблемы годами. Следовательно, чтобы распутать этот клубок потребуется длительное время. Прежде всего стоит сказать о том, что хронический характер трудностей проистекает из-за замкнутости круга, который их поддерживает. Трудности в настоящем появляются и появляются, вне зависимости от причин, которые вызывали их когда-то. К примеру страх перед аудиторией влечен телесную скованность, кратковременные нарушения памяти. Те в свою очередь подтверждают катастрофические мысли, вызывая скованное поведение. Отсюда - невнимательность аудитории и недостаток поддержки или же наоборот - чрезмерно повышенный интерес к лектору. Страх еще больше увеличивается. Если разомкнуть этот круг в любом месте, то 5-10 повторений терапии приведет к полному исчезновению страха перед аудиторией. Бывает, что порочный круг гораздо сложнее. К примеру, отношение к удачному выступлению как к случайности, а к провалу, как к закономерности. В таких случаях порочный круг разрушить тоже можно, только понадобится больше сессий - около 10, а также 60-100 часов самостоятельной работы.

Краткосрочная терапия не дает надежного результата, так как не способна повлиять на глубинные корни. Такая терапия подразумевает под собой четкую задачу формирования адаптивных навыков. Если он хорошо закреплен, то полностью уже никогда не забывается. Простейшим примером может послужить езда на велосипеде - даже через 30 лет после небольшой адаптации человек легко сможет воспользоваться транспортным средством. Существуют также не только порочные круги, но и круги адаптации. Новый опыт или навык рождает новое поведение, более удачно, адаптивное поведение ведет к достижению результата, образуется обратная связь, которая, опять же, меняет мировоззрение. Далее возникает мотивация приобретать новые навыки. Таким образом позитивные изменения расходятся в жизненном поле как круги по воде. В "отношенческой" терапии может возникнуть некоторое улучшение, однако оно зачастую ненадежно. Клиент встречает доброжелательного врача-терапевта и окрыляется надеждой. Только вот скорая встреча на улице с хамом или же злым знакомым быстро "излечат" от окрыленности.

Краткосрочная терапия должна быть жесткой и болезненной, ведь в ее основе лежит эмоциональная интенсивность. Любая теория дает инструмент и понимание того, где и как именно его применять. В психологии есть специальный термин - канальный фактор. Под ним понимают внешне незначительный элемент ситуации, который приводит к большим эффектам в поведении. Это маленькое обстоятельство является проводящим путем для реакции, которая ранее сдерживалось какой-то силой. В студенческом городке мало кто откликался на призывы о прививках, а вот размещение на листовках схемы прохода к медпунктам увеличила количество посещений в 30 раз! Муж перестал класть деньги в тумбочку для жены, а стал отдавать прямо ей, глядя при этом в глаза. Такой подход решил проблему признания власти и благодарности, что являлось источником семейных конфликтов и даже сексуальных дисфункций на протяжении нескольких лет. В этой истории тумбочка перестала быть членом семьи, несущим ответственность за бюджет. Образовался канал для нескольких поведенческих реакций. Теория Курта Левина для краткосрочных и эффективных решений была создана не зря!

Краткосрочная терапия - одна из форм гипноза. Это миф, так как краткосрочная работа требует максимальной концентрации на проблеме. Такое состояние можно даже назвать трансовым. Однако ключевым отличием является то, что такая сосредоточенность является свободным выбором клиента, а не навязана извне. Это не погружение в бессознательность для внушения гипнотизером. Людям, требующих зрелищ, нужна внешняя эффектность, а не эффективность, поэтому-то и подавай ей театральность: гипноз, расстановки по Хеллингеру, горячие стулья и т.д. Эффектные же методы просты и скучны, как молоток, который служит еще с незапамятных времен. Скучный тренинг навыков слушания и обратной связи тем не менее дает результаты и в супружеских конфликтах, и в конфликтах на работе, в общении детьми. Аутотренинг нуден? Зато он может помочь и при нарушениях пищеварения и сна, при подготовке к спортивным состязаниям.

Краткосрочная психотерапия не работает со связкой клиент-терапевт и глубинными проблемами переноса. В реальности существует множество моделей краткосрочной психоаналитической терапии, первая из которых была предложена еще Фрейдом в его труде "Анализ конечный и бесконечный". В дальнейшем психологи создавали собственные модели с целью сократить сроки, стоимость и увеличить надежность терапии. В дальнейшем, конкурируя с поведенческой терапией, психоанализ стал развивать долгосрочность в качестве конкурентного преимущества. Таким образом зашоренные европейцы и одинокие американцы обрели глубокие личностные отношения. Однако не стоит считать психоанализ идеальным образцом психотерапии, которому надо слепо во всем подражать.

Краткосрочная терапия сродни чудесному исцелению. Чудес не бывает, а большинство "чудесных" случаев произошли благодаря длительной работе над собой человека. К специалистам люди приходят в напряженном эмоциональном состоянии, с большой надеждой на результат с сотнями неудавшимися попытками решить проблему иначе. Талант психотерапевта заключается в интуитивном нахождении канальных факторов. Таким образом, буквально хлопнув в ладоши, терапевт вызывает в жизни человека лавину перемен, которые происходят в дальнейшем уже без участия врача. Применения теории поля К.Левина дает возможность не действовать наудачу, а вычислять эти канальные факторы.

Краткосрочная терапия доступна каждому. Может показаться, что краткосрочная терапия весьма привлекательный товар, так как весьма рациональна, однако это не так. К клиенту и самому терапевту выдвигаются серьезные требования. Прежде всего надо ясно и четко обозначить задачи и распределить их по степени важности. Далее следует реально ограничить время, выделяемое для решения задачи. Важно, чтобы терапевт обладал диагностическими умениями в нужной степени и между ним и пациентом сложился твердый контакт. Необходимо, что терапевт и клиент не сбивалось мышление - необходима предельная концентрация на одной проблеме. Тут кроется парадокс. С одной стороны краткосрочная терапия привлекает к себе людей, которые хотят всего, сразу и побыстрее, а с другой именно их жадность и не дает им расставить приоритеты, сосредоточив внимание на одной или двух по-настоящему важных задачах.

Краткосрочная терапия мешает личностному развитию клиента. Целью терапии является вызов положительных изменений. Когда это удается, позитивные изменения происходят одно за другим, аналогично и улучшения в человеке нарастают, все функционирование человека пересматривается и меняется. Однако это происходит лишь тогда, когда прорабатывается действительно важная задача развития или симптом, который его тормозил. Такая терапия вызывает у клиентов зависимость, так как она директивна. Не стоит считать краткосрочную терапию целиком построенной на директивности. Одно дело, когда терапевт выступает безусловным авторитетом и выступает знатоком всех вопросов (что в принципе невозможно), совсем другая картина в случае, если терапевт договаривается вместе с клиентом провести ряд процедур на партнерских основаниях, при этом проверяется эффективность действий с помощью критериев, близких и понятных всем. Директивность вовсе не исключает отношения, построенные на равенстве и уважении.

Краткосрочная терапия подразумевает стандартизацию процедур и отсутствие творческого подхода. Согласно этому мифу такой терапией может заниматься любой, стоит лишь овладеть необходимым инструментом. Однако это неправда. Одним из главных принципов краткосрочной терапии является максимальная приспособленность к конкретному человеку и окружающей его среде. Такая работа базируется на нестандартных решениях.