«ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. МИКРОБИОЛОГИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УДК 616.155:612.017 Л. А. Горыня1, В. И. Мазуров1, В. Б. Мусатов2 АНЕМИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. ПАТОГЕНЕЗ...»

2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 2

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. МИКРОБИОЛОГИЯ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УДК 616.155:612.017

Л. А. Горыня1, В. И. Мазуров1, В. Б. Мусатов2

АНЕМИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ПАТОГЕНЕЗ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9 Анемия широко распространена у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе у больных на стадии СПИДа. Наличие анемии снижает качество жизни, отягощает течение основной патологии и создает угрозу преждевременной смерти пациентов. В основе развития анемии лежит нарушение метаболизма железа. Патогенетические факторы анемии включают собственно вирус иммунодефицита человека, оппортунистические инфекции, антиретровирусную терапию.

В лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов наряду с применением гемотрансфузий, лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз, и антиретровирусной терапии предлагается использовать железосодержащие препараты внутривенно. Комбинированная тактика лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией существенно улучшает эффективность проводимой терапии. Библиогр. 38 назв. Табл. 1.

Ключевые слова: анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, железодефицитная анемия, анемия хронического воспаления, гепсидин, эритропоэтин, железосодержащие препараты.

ANEMIA IN PATIENTS WITH HIV AND AIDS. PATHOGENESIS AND MODERN THERAPEUTIC

STRATEGY

L. A. Gorynya1, V. I. Mazurov1, V. B. Musatov2 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation Anemia is prevalent in HIV-infected patients, including patients with AIDS. Anemia reduces the quality of life, aggravates the underlying pathology and poses a threat of premature death. At the heart of anemia is iron metabolism disorders. Pathogenetic factors of anemia include proper human immunodeficiency virus, opportunistic infections, anti-retroviral therapy. In the treatment of anemia in HIV-infected patients, along with the use of blood transfusions, drugs that stimulate erythropoiesis;

antiretroviral therapy are encouraged to use iron supplements intravenously. A combined approach for the management of HIV-infected patients with anemia significantly improves the effectiveness of therapy. Refs 38. Table 1.

Keywords: anemia in patients with HIV and with AIDS, iron deficiency anemia, anemia in chronic process, hepcidin, the metabolism of iron in the body, erythropoietin, antiretroviral therapy, intravenous iron drugs.

На протяжении последних тридцати лет одной из наиболее серьезных проблем, стоящих перед современной системой общественного здравоохранения, является ВИЧ-инфекция. В мире насчитывается более 33 миллионов людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в Санкт-Петербурге зарегистрировано около 50 тысяч ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство экспертов считают, что в реальности численность данной категории больных в мире в 2–3 раза выше .

Одной из актуальных проблем в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе больных на стадии СПИДа, является анемия. Анемия определяется как клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина (Нb), эритроцитов и гематокрита в единице объема крови . Распространенность анемии у лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), варьирует, по разным данным, от 30% - у пациентов на бессимптомной стадии заболевания - до 80–90% - у больных на стадии СПИДа . Частота регистрации анемии в ВИЧ-популяции зависит от географического региона, особенностей течения эпидемии, стадии заболевания, уровня жизни населения, характера питания, национальных традиций, доступности антиретровирусной терапии (АРВТ) и других факторов. У ряда больных увеличение риска развития анемии на фоне усугубляющейся иммуносупрессии может быть связано с оппортунистическими инфекциями и опухолями .

До применения АРВТ у ЛЖВ на всех стадиях заболевания анемия встречается достаточно часто. По данным исследований, анемия, длящаяся в течение года, отмечалась у 37% ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями СПИДа и уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, у 12,1% пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (уровень CD4-клеток ниже 200 кл/мкл при отсутствии специфичных для СПИДа клинических проявлений) и у 3,2% ЛЖВ без каких-либо проявлений заболевания. Важным является тот факт, что средний уровень CD4клеток у пациентов с анемией не отличается от такового у больных без анемии .

По данным многоцентрового исследования под руководством J. D. Lundgren, анемия наряду с уровнем CD4-клеток, вирусной нагрузкой и клиническими проявлениями СПИДа является самостоятельным фактором прогрессирования заболевания. Выраженная анемия (Hb менее 80 г/л) в 7 раз увеличивает его риск .

Анемия отрицательно влияет на качество жизни и является независимым фактором увеличения относительного риска смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов . Данные, полученные при анализе 32 тысяч историй болезни, свидетельствуют, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией и уровнем СD4-клеток менее 200 кл/мкл относительный риск смерти в 1,58 раза выше по сравнению с анемизированными пациентами с уровнем СD4-клеток более 200 кл/мкл. Среди последней категории пациентов относительный риск смерти в 2,48 раза выше по сравнению с аналогичной группой пациентов без анемии. У пациентов с рецидивирующей анемией риск смерти нарастает и увеличивается в 2,7 раза по сравнению с лицами, у которых анемия протекает стабильно. Напротив, установлено, что риск смерти снижается у пациентов, которым удалось восстановить показатели эритроцитов и гемоглобина .

Таким образом, анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов является важной медико-социальной проблемой, требующей дальнейшего изучения ее эпидемиологии, этиологии, патогенеза и влияния на течение основного заболевания. Требуют уточнения вопросы профилактики и совершенствования подходов к терапии данной патологии.

Физиологический обмен железа в организме. Подавляющее большинство анемий связано с нарушениями обмена железа в организме. В норме обмен железа (Fe) в организме (его поглощение клетками, опосредованное рецепторами трансферрина; формирование внутриклеточных запасов в виде ферритина; включение в состав гемма) зависит от его содержания в клетке и регулируется на молекулярном уровне . Чувствительные к железу регуляторные элементы находятся в 5-концевых нетранслируемых областях мРНК ферритина и мРНК аминолевулинатсинтетазы и в 3-концевой нетранслируемой области мРНК рецептора трансферрина.

Обмен Fe в организме включает в себя следующие этапы:

1. Всасывание гемового и негемового Fe:

Превращение Fe (III) пищи в Fe (II) и проникновение его в энтероцит, - Fe (II) в энтероците превращается в Fe (III), - базолатеральную мембрану энтероцита Fe (III) покидает в сопровождении базолатеральных транспортеров железа - гефестина (он является гомологом церулоплазмина) и ферропортина - белка, участвующего помимо энтероцитов в элиминации железа из депо: макрофагов, клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), и в меньшей степени из гепатоцитов. Функция ферропортина регулируется белком гепсидином, что, в свою очередь, оказывает влияние на возможность выхода в кровь железа из энтероцитов и/или из депо .

Гемовое железо проникает через апикальную мембрану энтероцита с помощью белка - переносчика гемма-1 (heme carrier protein-1) - и переносится через базолатеральную мембрану энтероцита в кровь с помощью белка гаптоглобина. Белок гепсидин не влияет на метаболизм гемового железа.

Всосавшееся Fe на 95% используется для синтеза гемма, его оставшаяся часть депонируется .

2. Следующий этап заключается в присоединении железа к белку-переносчику трансферрину с последующей его транспортировкой к клеткам, имеющим трансферриновый рецептор (ТфР). До 80% таких рецепторов сосредоточено на клетках - предшественницах гемопоэза. Часть ТфР в виде мономеров поступает в кровь, образуя растворимые ТфР, способные связывать трансферрин. В норме их концентрация составляет не более 5,6 мг/л .

3. На поверхности клеток - предшественниц гемопоэза образуется трансферриновый комплекс, представляющий из себя железо, трансферрин и трансферриновый рецептор, которые путем интернализации проходят в цитоплазму этих клеток.

В последующем трансферрин возвращается в кровь, ТфР - в мембрану клетки. Железо, высвобожденное из данной связи, участвует в процессе гемопоэза, в результате которого синтезируется Hb .

4. В гемопоэзе важная роль отводится активатору гемопоэза - эритропоэтину, который активирует процесс пролиферации и созревания эритробластов на уровне колонии образующих единиц, а также синтез Hb. Одновременно он ингибирует апоптоз эритроидных клеток в костном мозге и стимулирует процессы созревания клеток эритроидного ряда .

В регуляции синтеза эритропоэтина участвуют как нервные, так и эндокринные механизмы. Обычно при развитии анемии под влиянием гипоксии увеличивается продукция эритропоэтина, что, в свою очередь, может активизировать процесс гемопоэза. При этом при наличии хронического воспалительного процесса любой этиологии может наблюдаться снижение выработки эритропоэтина .

5. Излишек железа в организме человека депонируется в клетках РЭС. Пополнение депо может происходить за счет железа, поступающего в кровь из энтероцитов или в результате повышенного разрушения эритроцитов. Обращает внимание, что уровень ферритина в крови всегда соответствует истинным запасам железа в организме (в норме 65–100 нг/мл). Период полураспада синтезированного и высвобождающегося из разрушенных макрофагов ферритина не превышает 1–2 суток .

Патогенетические механизмы анемии у ВИЧ-инфицированных. У ВИЧинфицированного пациента может наблюдаться сочетание 1–2 и более видов анемий, однако большинство связано с дефицитом железа (ЖД): абсолютным и/или функциональным .

Абсолютный ЖД развивается на фоне нарушения всасывания железа в кишечнике и/или увеличения его расхода, чаще всего по причине хронических и/или острых кровопотерь; характеризуется снижением собственных запасов железа в организме. У пациентов усугубляется ЖД, постепенно формируется железодефицитный нормобластический гемопоэз, ведущий к развитию железодефицитной анемии (ЖДА).

При функциональном ЖД собственные запасы железа не могут быть использованы в гемопоэзе и поэтому остаются в норме. Условием для его формирования являются длительно текущие воспалительные процессы любой этиологии, при которых под влиянием провоспалительных цитокинов резко возрастает уровень белка гепсидина в крови (до 100 раз), что блокирует всасывание железа в желудочнокишечном тракте (ЖКТ) и обуславливает его секвестрацию в клетках РЭС. Доказано, что гепсидин (белок, вырабатывающийся в печени) является одним из основных регуляторов абсорбции железа в ЖКТ и выделения его из клеток РЭС. Прогрессирование функционального ЖД и длительное существование воспалительных процессов в организме приводит к формированию железодефицитного гипопролиферативного гемопоэза и к развитию анемии при хроническом воспалении (АХВ) .

В патогенезе анемии у ВИЧ-инфицированных больных, как правило, принимают участие несколько механизмов, определяющихся воздействием непосредственно ВИЧ, оппортунистических инфекций, миелотоксическим эффектом антиретровирусной терапии (АРВТ).

В связи с этим необходимо выделить ведущий фактор, в максимальной степени определяющий развитие анемии. В дальнейшем необходимо определить превалирующий вид анемии у конкретного пациента. Вклад каждого вида анемии зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических инфекций, АРВТ. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции усугубляет функциональный ЖД и сопровождается возрастанием роли АХВ, а увеличение абсолютного ЖД ассоциируется в ряде случаев с большей тяжестью анемии .

ВИЧ оказывает непосредственное повреждающее влияние на энтероциты, что ведет к развитию синдрома мальабсорбции (снижение всасывания микроэлементов, в том числе и железа), эррозированию и изъязвлению слизистой ЖКТ, тем самым способствуя образованию очагов хронических и/или острых кровопотерь. В результате развивается абсолютный ЖД, формируется железодефицитный нормобластический гемопоэз, а затем и ЖДА . С другой стороны, ВИЧ-инфекция, имея хроническое течение, формирует и поддерживает в организме длительно текущие процессы воспаления. У ЛЖВ присоединение оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний усиливает длительно текущие хронические воспалительные процессы, на фоне которых формируется функциональный ЖД, формируется гипопролиферативный железодефицитный гемопоэз, приводящий впоследствии к развитию АХВ .

Абсолютный или функциональный ЖД, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на клеточный и неспецифический иммунитет, нарушая функции клеток Т-хелперов и снижая синтез интерлейкина-2. Доказано, что ЖД усугубляет иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных пациентов .

У ЛЖВ страдает не только эритропоэз, но и гемопоэз. Существует мнение о том, что гемопоэтические стволовые клетки или CD34-клетки-предшественницы резистентны к заражению ВИЧ . Миелоидные предшественники и стромальные элементы костномозгового микроокружения, такие как Т-лимфоциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и макрофаги, легко инфицируются ВИЧ, при этом нарушается микросреда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови . I. Bahner с соавторами в своем исследовании показали, что инфицирование человеческого костного мозга ВИЧ ведет к супрессии всех кроветворных линий. Результатом этого является развитие панцитопении, включая анемию .

В патогенезе анемии у ЛЖВ важное место отводится снижению чувствительности к эритропоэтину. При этом нарушается компенсаторное увеличение продукции эритропоэтина в ответ на снижение числа эритроцитов, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на формирующееся анемическое состояние.

Возможно, это связано с посттранскрипционным дефектом продукции нормального эритропоэтина и с продукцией дефектного эритропоэтина, с измененной РНК.

У ряда ВИЧ-инфицированных больных выявляются аутоантитела к эритропоэтину, что также способствует формированию и усилению анемии. Согласно мнению большинства исследователей, нарушение функции эритропоэтина способствует формированию гипопролиферативного гемопоэза .

Имеются данные литературы, свидетельствующие о том, что снижение образования нормального и увеличение выработки дефектного эритропоэтина может способствовать развитию и/или усилению гемолитической анемии у ВИЧинфицированных пациентов .

Воздействие на гемопоэз АРВТ. Для оценки влияния АРВТ на развитие анемии необходимо выяснить, как долго и какие конкретно препараты использует пациент.

Анемию относят к характерным побочным эффектам при применении так называемых «старых» препаратов АРВТ с миелотоксичным эффектом (например, зидовудин). Следует отметить, что применение иных препаратов из этой же фармакологической группы (например, ставудина) может ассоциироваться с микроцитозом эритроцитов, однако анемию не вызывает .

С одной стороны, АРВТ может угнетать кроветворение (гемопоэз гипопролиферативный) и усугублять анемию; с другой стороны, АРВТ при длительном применении (6–8 месяцев) способствует уменьшению выраженности анемии, а более длительное применение - до 18 месяцев - связано с профилактикой развития анемии .

Механизм противоанемического действия АРВТ до конца не ясен. Большинство авторов считают, что при снижении вирусной нагрузки ВИЧ в организме наблюдается одновременное снижение уровня ВИЧ в клетках стромы костного мозга и, как следствие, происходит улучшение пролиферации общих гемопоэтических предшественников и возрастание чувствительности к эритропоэтину. Некоторые авторы показали, что длительное применение АРВТ связано с повышением роста гемопоэтических клеток-предшественников. Более того, было показано, что применение ритонавира связано со снижением апоптоза гемопоэтических клеток-предшественниц и стимулирует рост этих клеток in vitro .

Клинические проявления анемии у ВИЧ-инфицированных. У больных ВИЧинфекцией появление жалоб на нарастающую общую слабость, зябкость, повышенную утомляемость при незначительных физических и интеллектуальных нагрузках может быть связано с развитием синдрома анемии. Однако данные симптомы неспецифичны и могут быть связаны с иными причинами: с различными вирусными гепатитами хронического течения с гемоконтактным механизмом передачи (вирусный гепатит В и/или С), могут отражать естественное течение ВИЧ-инфекции или могут быть связаны с применением АРВТ. Необходимо учитывать давность заболевания и механизм заражения ВИЧ, применение АРВТ (дата начала и схема), применение наркотиков, часто сочетающихся с развитием вирусного гепатита .

К клиническим проявлениям анемии относят анемический и сидеропенический синдромы .

Анемический синдром обусловлен гипоксией тканей и проявляется нарушением функции наиболее чувствительных к недостатку кислорода сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. У таких больных развиваются следующие симптомы: тахикардия и одышка, неадекватные физической нагрузке, шум в ушах, головокружение; характерна физическая и интеллектуальная астения, перепады настроения, склонность к депрессиям.

Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества железа в организме, входящего в состав различных ферментов, что проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, желтизной носогубного треугольника и кистей рук, ломкостью волос и ногтей, ангулитом.

Диагностика анемии у ВИЧ-инфицированных.

К факторам, ассоциированным с развитием анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:

Наличие СПИД-маркерных состояний;

Количество CD4-клеток 200 кл/мкл;

Женский пол;

Негроидная раса;

Лихорадка;

Лечение азидотимидином;

Сниженный индекс массы тела;

Бактериальная пневмония в анамнезе;

Кандидоз полости рта .

Последующие этапы диагностики позволяют верифицировать анемию.

В лабораторной диагностике абсолютному большинству клиницистов в настоящее время доступно определение не только таких показателей, как уровень эритроцитов, Нb и гематокрита, но и количества Нb в эритроците (МСН), средней концентрации Нb в эритроците (МСНС) и среднего объема эритроцита (МСV). Указанные показатели обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью, так как претерпевают изменения только при длительно существующем клинически выраженном дефиците железа, уже трансформировавшемся в анемию . Этот факт ограничивает диагностику состояния ЖД на ранних стадиях. Преодолеть указанный недостаток можно, если исследовать у лиц с подозрением на ЖД иные показатели, обладающие большей чувствительностью: содержание Нb в ретикулоците (в норме 27–29 пг, а при ЖД ниже) и % гипохромных эритроцитов (в норме 5–10%, а при ЖД может достигать 80%). Диагностировать ЖД, еще не трансформировавшийся в анемию, позволяет и оценка в капиллярной крови показателя цинкопротопорфирина в эритроцитах (в норме его значение составляет 30–75 мМ/л, а при ЖД снижается) .

Следует отметить, что гемограмма позволяет не только диагностировать анемию, но и классифицировать ее по цветному показателю, по степени тяжести, а также выявляет анизо-, пойкило- и микро- или макроцитоз.

Важным в дифференцированной диагностике ЖДА и АХВ является оценка уровня ретикулоцитов. Ретикулоциты, являясь предшественниками эритроцитов, позволяют судить о скорости процесса гемопоэза в организме. В норме определяется 1% ретикулоцитов. У больных с ЖДА характерно нормальное или даже завышенное значение показателя ретикулоциты, так как гемопоэз обычно ускоряется (особенно при наличии кровопотери). Напротив, у пациентов с АХВ показатель ретикулоцитов может снижаться или оставаться в норме. Снижение показателя ретикулоцитов говорит о наличии гипопролиферативного гемопоэза в организме .

Некоторые авторы считают, что уровень сывороточного железа и общая железосвязывающая способность крови (показатель, напрямую связанный с показателем сывороточного железа) не информативны, так как показатель сывороточного железа меняется в течение суток и не всегда адекватно изменяется при очевидных, не вызывающих затруднений в диагностике состояниях .

При развитии ЖДА и АХВ важно учитывать сатурацию железом трансферрина, которая может существенно снижаться при данных анемиях и составлять менее 20% .

В дифференциальной диагностике этих анемий немаловажная роль принадлежит ферритину. Этот показатель всегда адекватно отражает запасы железа в организме, локализующиеся в клетках РЭС. В норме его содержание колеблется в пределах 65–100 нг/мл. При ЖДА уровень ферритина, как правило, снижается, в то время как при АХВ он может оставаться в норме или быть даже несколько повышенным (табл.) . Наряду с этим повышенные значения таких показателей, как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, указывают на наличие в организме воспалительной реакции .

После выявления анемии у ВИЧ-инфицированного пациента представляется целесообразным определить уровень эндогенного эритропоэтина в крови. Данный показатель дает возможность прогнозировать терапевтический эффект от примеТаблица. Дифференцированная диагностика железодефицитной анемии и анемии при хроническом воспалении Показатели ЖДА АХВ Ретикулоциты Норма или повышено Норма или понижено Гемограмма Гипохромная анемия Нормо- или гипохромная анемия Ферритин Снижен Норма Маркеры воспаления Норма Повышены (например, СРБ) нения эритропоэз-стимулирующих препаратов. У пациентов с уровнем эндогенного эритропоэтина 500 МЕ/л ожидается положительный ответ на терапию, а у лиц с показателем уровня эндогенного эритропоэтина 500 МЕ/л ответ на терапию маловероятен .

Наряду с лабораторными показателями важное место в диагностике анемического синдрома у ВИЧ-инфицированных занимают дополнительные инструментальные методы обследования. Например, выполнение фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопия позволяет выявить эрозивные и язвенные процессы, нередко являющиеся причинами желудочно-кишечных кровотечений, которые, в свою очередь, предшествуют развитию ЖДА.

Современные принципы лечения анемии у ВИЧ-инфицированных больных.

Мониторирование уровня Hb и опрос больных для выявления слабости;

При уровне гемоглобина 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин выявлять и, по возможности, устранять причины, их вызвавшие;

Назначение АРВТ;

Терапия эритропоэтином в дозе 40000 ЕД 1 раз в неделю при некоррегируемом уровне гемоглобина 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин;

Терапия эритропоэтином должна продолжаться до купирования симптомов и повышения гемоглобина 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин .

Лечение анемии должно быть направлено на устранение причины и восстановление таких показателей, как эритроциты, Hb и запасы железа в организме (ферритин).

Добиться эффективности позволяет комбинированная терапия, которая, по мнению большинства авторов, подразумевает назначение:

Гемотрансфузий;

Эритропоэз-стимулирующих препаратов .

Ранее представленные процессы патогенеза, протекающие в организме ВИЧинфицированных пациентов с анемией, позволяют говорить о дополнении вышеуказанной комбинированной терапии внутривенными железосодержащими препаратами. Варианты комбинирования АРВТ, гемотрансфузий, эритропоэз-стимулирующих препаратов и внутривенных железосодержащих средств определяются врачом индивидуально для каждого пациента.

Влияние АРВТ на лечение анемического синдрома у ЛЖВ. В период широкого использования АРВТ было показано, что ее применение способствует корректированию или исчезновению анемии при условии увеличения числа СD4-клеток и снижения вирусной нагрузки. При обследовании 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов J. D. Lundren и соавторы установили, что применение АРВТ в течение длительного времени (более 6 месяцев) статистически значимо ассоциировано с повышением уровня гемоглобина . Сходные результаты были получены в ходе крупного исследования WHIS у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих АРВТ как минимум 6 месяцев , и при наблюдении за 905 ВИЧ-инфицированными пациентами, проведенном медицинским университетом Johns Hopkins в Балтиморе .

Использование гемотрансфузий при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. В комбинированном лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов важную роль играют гемотрансфузии, особенно при лечении тяжелой ее стадии, развившейся вследствие острой кровопотери, длительно существующей хронической кровопотери и/или медикаментозной супрессии эритропоэза .

Принимая решение о применении гемотрансфузии, врачи ориентируются не столько на уровень Нb, сколько на общее состояние больного и состояние гемодинамики. Показаниями к проведению гемотрансфузий являются тяжелая степень анемии (Hb менее 70 г/л), средняя степень тяжести анемии (Hb менее 90 г/л, но более 70 г/л) с нестабильностью гемодинамики, а также случаи необходимости подготовки больных к оперативным вмешательствам или родам .

Известно, что перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и компенсируют гипоксию, что способствует восстановлению нарушенных функций органов и систем.

Однако использование гемотрансфузий может сопровождаться повышением уровня в крови антигенов ВИЧ. В ряде исследований было показано, что у ВИЧинфицированных пациентов, получающих в течение 1–2 недель заместительные гемотрансфузии, наблюдалось повышение уровней ВИЧ р24 антигена и ВИЧ-1 РНК, а также увеличение частоты оппортунистических инфекций. В ходе проведенного проспективного наблюдения за 531 пациентами с ВИЧ и цитомегало-вирусными инфекциями было выявлено повышение в плазме больных уровня РНК ВИЧ и уровня цитокинов, изменение количества СD4-клеток. Не исключено, что это было связано со стимуляцией иммунокомпетентных клеток в ответ на гемотрансфузии .

Использование эритропоэз-стимулирующих препаратов при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Многочисленными исследованиями было показано, что эритропоэз-стимулирующие препараты благотворно влияют на лечение анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, функция костного мозга которых была подавлена ВИЧ, АРВТ и/или хроническими воспалительными процессами (АХВ), связанными с оппортунистическими инфекциями .

Оказалось, что эритропоэз-стимулирующие препараты эффективны при лечении анемии, вызванной зидовудином или другими препаратами, оказывающими миелосупрессивное действие на кроветворение . Применение эритропоэзстимулирующих препаратов связано со снижением смертности у ЛЖВ. Было установлено значительное улучшение качества жизни после устранения анемии, связанное с применением эритропоэтина. При этом улучшение качества жизни наблюдалось как у ЛЖВ, ответивших на химиотерапию, так и у не ответивших .

При лечении анемии у ВИЧ-инфицированных лиц эритропоэтин назначается подкожно в дозе 40 000 ЕД один раз в неделю до нормализации уровня эритроцитов и Hb. Токсичность эритропоэтина встречается крайне редко, и обычно побочные эффекты проявляются в локальной болезненности на месте инъекции, незначительном повышении температуры и кожной сыпи .

Применение железосодержащих препаратов внутривенно (в/в) у ВИЧ-инфицированных больных. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов очевидна (исходя из особенностей метаболизма железа) неэффективность применения пероральных железосодержащих средств. Вместе с тем опыта применения препаратов данной группы внутривенно недостаточно. Вопросы об их назначении пациентам с ВИЧинфекцией остаются предметом обсуждения в научной литературе. Можно предполагать, что у ВИЧ-инфицированных пациентов назначение препаратов железа внутривенно обосновано значительными нарушениями у них обмена железа, ведущими к развитию ЖДА и/или АХВ. Вероятно, что железосодержащие препараты для внутривенного введения у ВИЧ-инфицированных будут предпочтительными по аналогии с их применением в сочетании с эритропоэз-стимулирующими препаратами или без них у больных с АХВ на фоне онкологических заболеваний. L. Bastit с соавторами показали, что введение железосодержащих препаратов внутривенно в схему лечения по сравнению с их пероральным приемом значительно повышает уровень гемоглобина, ускоряет ответ кроветворной системы, сокращает время достижения целевого уровня гемоглобина и приводит к статистически значимому снижению потребности в трансфузиях компонентов крови . Доказано, что в группе пациентов с АХВ на фоне онкологических процессов одновременное применение препаратов железа внутривенно и эритропоэтина эффективнее и быстрее повышает уровень гемоглобина и активизирует процесс кроветворения по сравнению с применением одного эритропоэтина, при этом появляется возможность снизить дозировку последнего . В клиническом руководстве, выпущенном в 2008 г. Британским Национальным Институтом Здравоохранения и Клинического мастерства, указывается, что «…аналоги эритропоэтина рекомендовано назначать в сочетании с внутривенными железосодержащими препаратами» . В клинических рекомендациях EORTC (Европейское общество по диагностике и лечению рака) 2008 г.

Также приводятся данные по лучшему ответу на эритропоэз-стимулирующие препараты в комбинации с внутривенными железосодержащими препаратами, которые рекомендованы к применению при абсолютном и функциональном железодефиците . Однако использование железосодержащих препаратов внутривенно в лечении анемии у ВИЧинфицированных пациентов требует уточнения и разработки подходов к их выбору и применению в составе комбинированной терапии данной патологии.

Таким образом, анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет широкое распространение, является независимым фактором снижения качества жизни и существенного увеличения риска смертности. В основе ее развития лежит нарушение метаболизма железа в организме. Патогенез анемии у ЛЖВ обусловлен непосредственным воздействием ВИЧ на процесс гемопоэза на различных его этапах, неблагоприятным влиянием оппортунистических инфекций и АРВТ. В диагностике анемии у ЛЖВ важно не только верифицировать анемию и определить степень ее тяжести, но и оценить процесс гемопоэза и влияние на него эритропоэтина. Следует учитывать многокомпонентный характер анемии у конкретного пациента, что определит индивидуальный выбор терапии. В лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов широко применяется комбинированное лечение: АРВТ, гемотрансфузии, эритропоэз-стимулирующие препараты. Обсуждается вопрос об использовании у данной категории больных железосодержащих препаратов внутривенно. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, вопросы лечения различных ее форм требуют дальнейшего изучения и разработки индивидуализированных алгоритмов ведения данной категории больных.

Литература

1. Fangman J. J., Scadden D. T. Anemia in HIV-infected adults: epidemiology, pathogenesis, and clinical management // Curr. Hematol Rep. 2005. Vol. 4(2). P. 95–102.

2. Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Абросимова А. А., Нагимова Ф. И. Оценка вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием метода Каплана - Мейера // Современные технологии в медицине. 2011. № 4. С. 109–112.

3. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Клиническая гематология // Вестник СПб ГМУ им. И. И. Мечникова.

2009. № 3. С. 71–75.

4. Levine A. M. Anemia, neutropenia and thrombocytopenia: pathogenesis and evolving treatment options in HIV infected patients CME // Clinical Infectious Diseases. 2003. Vol. 37. P. 315–322.

5. Lundgren J. D., Mocroft A., Gatell J. M. et al. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: Results from the EuroSIDA Study // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. Р. 178– 187.

6. Semba R. D., Shah N., Klein R. S. et al. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and uninfected women // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. P. 260–266.

7. Sullivan P. S., Hanson D. L., Chu S. Y. et al. Epidemiology of anemia in human immunodeficiency virus infected persons: results from the Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project // Blood. 1998. Vol. 91. Р. 301–308.

8. Levine A., Berhane K., Sanchez M. N. et al. Relationship between highly active anti-retroviral therapy (HAART), anemia and survival in a large cohort of HIV infected women (Women’s Interagency HIV Study - WIHS) // Program and abstracts of the XIII International AIDS Conference. July 9–14. 2000. Durban, South Africa.

Abstract

9. Ермоленко В. М. Космофер: эффективный и безопасный препарат для восполнения железодефицита у больных хронической болезнью почек. М., 2009. 28 с.

10. Nemeth E., Ganz T. The role of hepcidin in iron metabolism // Acta Hematol. 2009. Vol. 122, N 2–3.

11. Степанова Е. Ю. Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции: автореф.

дис. … канд. мед. наук. Казань, 2010. 23 с.

12. Левина А. А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 67–75.

13. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin // J. Clin. Inv. 2004. Vol. 113, N 9. P. 1271–1276.

14. Volberding Р. Consensus statement: anemia in HIV infection-current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group // Clin Therapeutics. 2000. Vol. 22. Р. 1004–1020.

15. Bahner I., Kearns K., Coutinho S. et al. Infection of human marrow stroma by HIV-1 is both required and sufficient for HIV-1 induced hematopoietic suppression in vitro: demonstration by gene-modication of primary human stroma // Blood. 1997. Vol. 90. Р. 1787–1798.

16. Borkowski J., Amrikachi M., Hudnall S. D. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124, N 3. P. 441–445.

17. Moore R. D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy // Semin Hematol. 2000. Vol. 37. P. 18–23.

18. Абросимова А. А., Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Галлиулин Н. И. Влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». Казань, 2011. С. 43.

19. Погорелов В. М. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. М.: МИА, 2004. 173 с.

20. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Мамаева. ГЗЗ. 2-е изд., доп. и испр. СПб.:

СпецЛит, 2011. 615 с.

21. Volberding P. A., Levine A. M., Dieterich D. et al. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 38. P. 1454–1463.

22. Claster S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection // Infect. Dis. 2002. Vol. 185. P. 105–109.

23. Аграновский М. З., Комлева Е. О. Читаем клинический анализ крови. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013.

24. Репина М. А., Бобров С. А. Анемический синдром у беременных. Вопросы патогенеза, диагноза и лечения // Журнал акушер. и жен. болезн. 2010. № 2. С. 3–11.

25. Шифман Ф. Дж. Патофизиология крови / пер. с англ. М.: БИНОМ. 2009. 448 с.

26. Горыня Л. А., Сергеева В. В., Сошина А. А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у пожилых // Вестник СПб ГМУ им И. И. Мечникова. 2012. Т. 4, № 2. С. 93–102.

27. Abrams D. I., Steinhart C., Frascino R. Epoetin alfa therapy for anemia in HIV infected patients: impact on quality of life // Int. J. STD AIDS. 2000. Vol. 11. Р. 659–665.

28. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1511н. «Об утверждении стандартов первой медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base =LAW;n=143146;fld=134;dst=4294967295;rnd=0.8786644239952657 (дата обращения: 2.11.2013).

29. Lundgren J. D., Mocroft A., Gatell J. M. et al. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: Results from the EuroSIDA Study // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. Р. 178– 187.

30. Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy // AIDS. 2003. Vol. 17, N 4.

31. Moore R. D., Forney D. Anemia in HIV infected patients receiving higly active antiretroviral therapy // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2002. Vol. 29. P. 54–57.

32. Jain R. Use of blood transfusion I management of anemia // Med. Clin. North Am. 1992. Vol. 76.

33. Vamvakas E. C., Blajchman M. A. Deleterious clinical effects of transfusion associated immunomodulation: fact or fiction? // Blood. 2001. Vol. 97. Р. 1180–1195.

34. Henry D. H., Beall G. N., Benson C. A. et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy // Ann. Intern. Med.

1992. Vol. 117. Р. 739–748.

35. Bastit L., Vanderbroek A., Altintas S. et al. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoietin alfa administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. Р. 1611–1618.

36. Henry D. H., Dahl N. V., Auerbach M., Tchekmedyian S., Laufman L. R. Intravenous ferric gluconate improves response to epoietin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy // Oncologist. 2007. Vol. 12 (2). P. 231–242.

37. Natiоnal Institute for health and Clinical Excellence. Erythropoietin analogues for anemia caused by cancer treatment. Technology appraisal guidance. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

38. Aapro M. S., Link H. September 2007. Update on EORTC guidelines and anemia management with erytropoiesis-stimulating agents // Oncologist. 2008. Vol. 13. Suppl. 3. Р. 33–36.

Контактная информация Горыня Людмила Александровна - территориальный менеджер; [email protected] Мазуров Вадим Иванович - доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор; rectorat@ spbmapo.ru Мусатов Владимир Борисович - кандидат медицинских наук, доцент; [email protected] Gorynya Ludmila A. - territorial manager; [email protected] Mazurov Vadim I. - Doctor of Medicine, Academician RAMS, Professor; [email protected] Musatov Vladimir B. - Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected]

Степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель: доктор фармацевтических наук, профессор НИКОЛАЕВА ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА Улан-Удэ – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...» округе наблюдаются тенденции, отражающиеся на качестве окружающей среды и природных ресурсов: идет интенсивное развитие горнодобывающего...» государственный университет Владимир 2001 г. Министерство образования Российской Федерации...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

-- [ Страница 3 ] --

В половине наблюдаемых случаев анемия была гипохромной и микроцитарной. При туберкулезе гиперхромии и макроцитоза эритроцитов не встречалось вовсе. У всех пациентов анемия была гипопластической.

Показатели метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией

При развитии анемии, независимо от её этиологии, происходит нарушение метаболизма железа. Эти показатели были исследованы у 50 пациентов из группы 107 больных с ВИЧ-инфекцией и анемией.

Для проведения дифференциальной диагностики двух наиболее значимых видов анемий у больных ВИЧ-инфекцией – ЖДА и АХЗ, а также учета возможного сочетанного течения использовали алгоритм, предложенный Степановой Е.Ю. (модифицированный алгоритм Guenter Weiss, 2005).

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения

На рисунке 3 видно, что у 29 пациентов (58% исследуемой группы) КНТ был менее 0,2. У 7 больных выявлен низкий уровень ферритина (менее 30 нг/мл). Этим пациентам установлен диагноз железодефицитной анемии: у всех наблюдали характерные для ЖДА микроцитоз и гипохромию.

В случаях с уровнем ферритина более 30 нг/мл определили отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина. Отношение менее 1,5 выявлено у 16 пациентов, более 1,5 – соответственно у шестерых.

В соответствии с этим алгоритмом, больные разделились на подгруппы следующим образом: больные с ЖДА – 7 человек (24,1%), с АХЗ – 16 (55,2%); у 6 пациентов (20,7%) развился смешанный вариант анемии (ЖДА+АХЗ).

Анемия хронического заболевания была наиболее частым видом анемии, развивающейся вне зависимости от пола пациентов. Она также актуальна для больных с разной степенью тяжести анемии; при этом наиболее тяжелые формы развиваются при сопутствующем дефиците железа.

Установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ диагностируется значительно чаще, чем ЖДА. При ПВИ 60,0%, при ЦМВИ – 50,0%, при туберкулезе 71,4%, при кандидозе 66,7%, при волосистой лейкоплакии 100%.

Выводы

Средние сроки (медиана) развития анемии в стадии вторичных заболеваний достоверно короче, чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов и составляют 517 дней. Через 6 месяцев анемия развивается у 32,8% пациентов, через год у 46,1%, а через 2 – у 55,4%. Вероятность ее развития выше у женщин (р=0,043), она не зависит от пути заражения и возраста пациентов. Присоединение вторичных заболеваний у пациентов с иммунодефицитом повышает вероятность развития анемии (р=0,03) в два раза (медиана составляет 300 дней).
Наличие характерных для анемии жалоб имеет высокую ценность в ее диагностике: такая клиническая ситуация встречается в 1,8 раз чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). Чувствительность теста «наличие клинических симптомов» в изучаемой группе составила 84,1%, что указывает на то, что анемия в этой стадии ВИЧ-инфекции формирует клинически манифестные варианты болезни.
У ВИЧ-инфицированных пациентов с лабораторными признаками дефицита функционального железа доминирующим вариантом анемии является анемия хронического заболевания, которая зарегистрирована нами у 55,2% больных. 24.1% пациентов установлен диагноз железодефицитной анемии, а 20,7% – сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.
Влияние оппортунистических инфекций на процессы кроветворения в сравнении с прямым воздействием ВИЧ относительно небольшое и редко является причиной развития тяжелых форм анемии. Иммуносупрессия является основным фактором, влияющим на тяжесть анемии (r=0,20; p=0,038).
Парвовирусная инфекция – частое явление при ВИЧ-инфекции, регистрируемое практически у каждого пятого больного анемией (21%). Однако анемия в данном случае не имеет специфических для данной инфекции лабораторных признаков.
Положительный эффект АРВТ ассоциируется с разрешением анемии. Анемия купируется в первый год лечения у 48,3% больных, а через 2 года у 59,8%. «Антианемическая» эффективность применения препаратов связана с подавлением репликации ВИЧ. У 76,2% пациентов вирусная нагрузка была полностью подавлена на момент коррекции анемии.

Внедрить в стандарты лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан обследование пациентов на парвовирусную инфекцию.

Развитие клинико-лабораторных признаков иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией требует обследования с целью выявления анемии. В комплекс обследования необходимо включить оценку показателей метаболизма железа (сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина, растворимые рецепторы трансферрина, эритропоэтин)

Учитывая доминирование АХЗ в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных в стадии вторичных заболеваний целесообразно своевременное назначение АРВТ, способствующее улучшению показателей «красной крови» у данной категории пациентов. Назначение препаратов железа необходимо при выявлении уровня КНТ менее 0,20 и снижении уровня ферритина ниже 30 нг/мл.

Весо-ростовые показатели детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции / Г.Р. Хасанова, А.А. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. – 2006. – Т. 87, приложение. – С. 89.
Анемия у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Г.Р. Хасанова, А.А. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. – 2006. – Т. 87, приложение. – С. 92.
Абросимова А.А. Анемии у ВИЧ-инфицированных детей/ А.А. Абросимова, Г.Р. Хасанова, М.В. Макарова //Актуальные вопросы инфекционной патологии. Казань. - 2007. – С.39.
Абросимова А.А. Случай летального исхода от пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции /Абросимова А.А., Л.М. Малышева, Г.Р. Хасанова // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. – Казань: Отечество, 2007.- С. 78.
Применение коротких интерферирующих РНК для снижения экспрессии клеточных белков, необходимых для репликации ВИЧ 1 / Е.В. Головин, В.А. Анохин, А.А. Ризванов, А.А. Абросимова, Е.А. Мартынова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы V региональной науч.-практ. конф. // «Практическая медицина» - 2008. - №6 (30) приложение. – С. 36.
Анемия и ВИЧ-инфекция / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин,
А.А. Абросимова // Инфекционные болезни. – 2009. – Т. 7. – № 3. – С. 58-61.
Парвовирусная инфекция / А.А. Абросимова, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова // Инфекционные болезни. – 2010. – Т. 8. – № 1. – С. 73-76.
Абросимова А.А. Парвовирусная инфекция В19 у ВИЧ-инфицированных больных с анемией / А.А. Абросимова // Молодые ученые в медицине: Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции. – Казань: Отечество, 2010.- С. 85.
Абросимова А.А. Роль парвовирусной инфекции в развитии анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов / А.А. Абросимова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – Москва. – 2011. – С.-6.
Влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов / А.А. Абросимова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, Н.И. Галиуллин //Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Казань. - 2011.- С.- 43.
Оценка вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием метода Каплан-Майера / Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, А.А. Абросимова, Ф.И. Нагимова // Современные технологии в медицине. - 2011 – Т. 4. – С. 109-112.

Список сокращений

АРВТ	антиретровирусная терапия
АХЗ	анемия хронического заболевания
ВААРТ	высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВЛЯ	волосистая лейкоплакия языка
ВЭБ	вирус Эпшнейн-Барр
ЖДА	железодефицитная анемия
ИФА	иммуноферментный анализ
КНТ	коэффициент насыщения трансферрина
ОЖСС	общая железосвязывающая способность сыворотки
ПВИ	парвовирусная инфекция
РРТ	растворимые рецепторы трансферрина
РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ	Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства Здравоохранения Республики Татарстан
СЖ	сывороточное железо
СПИД	синдром приобретенного иммунодефицита
ЦМВИ	цитомегаловирусная инфекция
AZT	зидовудин
d4T	ставудин
Hb	гемоглобин
MCH	среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC	средняя концентрация гемоглобина в единице объёма
MCV	средний объём эритроцита

Подписано к печати Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №.

Многие хронические заболевания в большинстве случаев могут сопровождаться развитие анемического синдрома. Например, зачастую диагностируется анемия при ХБП – хроническая болезнь почек. Многих пациентов беспокоит важный вопрос: анемия – это рак крови или нет? Можно точно сказать, что анемия – это заболевание крови, которое только может перерасти в рак крови. Именно это причина, по которой стоит начинать медленное лечение и устранение причины развития анемии.

Несмотря на то, что миома матки представляет не очень опасное заболевание, эта патология способна приводить к серьезным осложнениям. Анемия при миоме матки – это распространенное состояние, которое вызвано осложнениями. При этом состоянии в значительной мере понижается содержание гемоглобина в красных кровяных клетках. Характерным признаком миомы матки выступает нарушение менструального цикла, которое проявляется длительными и обильными месячными.

Продолжительные менструации способны приводить к потере крови в значительных объемах, что и становится причиной возникновения анемии при миоме матки. В результате падает уровень содержания гемоглобина в крови, а пациент начинает жаловаться на признаки развития анемии. При обильном кровотечении пациентки жалуются на сильную жажду и сухость во рту. При отсутствии необходимого лечения это опасное состояние может окончиться летальным исходом.

Анемия при ревматоидном артрите

Анемический синдром – это частый спутник при ревматоидном артрите. Согласно статистике, анемия при ревматоидном артрите развивается практически у 50% пациентов. Зачастую диагностируется именно хроническое течение заболевания, иногда железодефицитная анемия или анемия при недостатке витамина В12. Намного реже встречается развитие гемолитической или смешанной анемии.

Установлено, какие факторы приводят к развитию анемии при ревматоидном артрите. К ним относятся:

Изменения в метаболизме железа.
Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
В отдельных случаях к появлению анемии приводит токсическое воздействие цитокинов.
Некоторые случаи анемии обусловлены влиянием медикаментов.

Предотвращение появления анемии при ревматоидном артрите заключается главным образом в правильной и адекватной тактике лечения. Только эффективное и успешное лечение основного заболевания способно устранить причину возникновения анемии. Дополнительным методом лечения считается прием железосодержащих препаратов.

Анемия при циррозе печени

Появление анемии при циррозе печени считается распространенным явлением. К появлению анемии приводят различные факторы, которые непосредственно связаны с проблемами печени или эндокринной системы. Устранение анемии и лечебные мероприятия проводятся только при терапии основного заболевания, которое спровоцировало развитие малокровия.

Зачастую наблюдается микроцитарная анемия, которая вызвана следующими факторами: хроническое воспаление печени приводит к портальной гипертензии, возникают случаи венозного кровотечения в области печени, пищевода и желудка. Также заболевание приводит к проблемам в обменном процессе фолиевой кислоты и жизненно важного витамина В12 – все эти причины вызывают падение гемоглобина в крови.

Анемия при гипотиреозе

Практически половина всех больных гипотиреозом может страдать слабовыраженной формой анемии. Провокатором возникновения анемии выступает недостаток гормонов. Активное снижение объема плазмы может маскироваться под снижение общего уровня эритроцитов при гипотиреозе. Встречается также железодефицитная анемия, которая протекает в легкой форме. Гипотиреоз часто вызывает появление атрофического гастрита, и как результат у пациента может присутствовать недостаток железа или витамина В12.

Клинические проявления могут у всех протекать по-разному. Лечебная терапия заключается в назначении тироксина. Длительный прием этого препарата может в значительной мере нормализовать течение всех процессов, а также эффективному лечению. Дополнительно назначается терапия, которая устраняет дефицит железа и витамина В12.

Анемия при ВИЧ

Анемия у больных ВИЧ может приводить к значительному снижению уровня жизни, ухудшению прогноза и выживаемости, а также к серьезным последствиям и прогрессированию заболевания. Существуют некоторые факторы, которые приводят к развитию анемии при данном диагнозе: вирусная нагрузка, пневмония бактериального характера, кандидоз полости рта, лихорадка.

Анемия при ВИЧ инфекции вызывает у пациентов ощущение слабости, ухудшает их общее состояние здоровья. В более тяжелых случаях анемия при ВИЧ становится причиной появления СПИДа. Для скорейшего выявления и лечения анемии пациентам проводят диагностику уровня гемоглобина в крови и необходимые анализы. Затем назначается терапия, которая устраняет все симптомы анемии.

Анемия при геморрое

При правильно подобранном и адекватном лечении вполне возможно достичь хорошего результата, устранив заболевание. Однако без необходимых мер и должного лечения, геморрой может привести к развитию серьезных осложнений, среди которых возможна анемия. Поэтому при первых признаках заболевания крайне важно начать своевременное лечение, чтобы не пропустить опасные осложнения. Зачастую частые, даже самые незначительные кровотечения могут привести к развитию вторичной анемии.

Сильные геморроидальные кровотечения становятся причиной появления острой анемии. В этом случае наблюдается резкое снижение количества гемоглобина, которые переносит кислород к тканям. В результате поражаются все внутренние органы из-за недостатка кислорода в организме. Пациенты с такими осложнениями жалуются на повышенную утомляемость, слабость, учащенный пульс. Хроническое течение анемии развивается на протяжение несколько месяцев.

Острая форма сопровождается выделением целых сгустков крови, кожные покровы больного приобретают бледный оттенок, губы становятся синими. При хронической форме у пациента бледнеют только определенные участки тела. Также острая форма сопровождается головокружениями и шумом в ушах. Наблюдаются сухость во рту, учащенное дыхание, частые обмороки, пониженная температура тела. При таком осложнении требуется немедленное вмешательство специалиста.

Анемия при гастрите

Гастрит встречается чуть ли не у каждого третьего человека – настолько распространенным является это заболевание. Многие больные на протяжении долгого периода времени живут без необходимого лечения и соблюдения диеты. Однако некоторые формы гастрита могут иметь опасные проявления для здоровья человека. Атрофическая форма гастрита способна вызывать появление такого серьезного осложнения как анемия. Для диагностики может назначаться колоноскопия при анемии для взятия образцов на гистологию.

Любая форма гастрита предрасполагает пациента к появлению анемии. Но при атрофическом гастрите этот признак появляется практически всегда. Отмечаются некоторые причины, по которым возникает дефицит железа в организме больного: несбалансированное питание или нарушение всасывания железа Анемия выдает себя следующими проявлениями: усталость, быстрая утомляемость, проблемы с кожей, волосами и ногтями.

Анемия при раке

Анемия при онкологических заболеваниях встречается достаточно часто, в особенности после применения химиотерапии. Различают три фактора, вызывающие анемию при онкологии: медленное продуцирование эритроцитов, быстрое разрушение элементов крови или при внутреннем кровотечении. Также все методы лечения рака, будь то химиотерапия или лучевая, довольно негативно сказываются на кроветворении. Часто фиксируются случаи анемии при лейкозах.

Отсутствие аппетита и приступы рвоты приводят к недостатку необходимых элементов и неправильному питанию. Рак груди или легкого вызывают негативное влияние на костный мозг, что вытесняет здоровое вещество. В некоторых случаях иммунная реакция приводит к появлению анемии. Анемия при раке желудка возникают в результате недостатка элементов кроветворения. Любая лечебная терапия должна проводиться только при правильном и здоровом питании.

Анемия при пневмонии

Нормохромная анемия развивается вследствие хронических заболеваний легких. Реакция иммунной системы на собственные здоровые клетки – и есть причина развития анемии в большинстве случаев. Анемия при пневмонии зачастую не требует коррекции. Только в редких случаях встречается анемия из-за лекарственной аллергии. Падение гемоглобина отмечается как умеренное, анемический синдром носит нормохромный характер. При анемии, которая вызвана пневмонией, пациенты жалуются на низкую работоспособность, одышку и шум в ушах.

Анемия - частый спутник ВИЧ-инфекции. Патология не просто существенно ухудшает качество жизни пациента, но и повышает показатели смертности. Чаще всего это нормацитарная нормохромная форма, характеризующаяся аккумуляцией железа в мягких тканях организма. При этом показатель гемоглобина в крови оказывается значительно пониженным.

Причины развития анемии при ВИЧ-инфекции

К факторам, способствующим падению показателей гемоглобина крови у ВИЧ-инфицированного, медицина относит:

снижение общего количества CD4+ клеток ниже 200/мкл;

потеря (значительная) веса;

наличие бактериальной пневмонии в прошлом;

кандидозное воспаление полости рта;

высокий уровень вирусной нагрузки;

прием зидовудина;

лихорадочные состояния;

принадлежность к женскому полу;

анамнез СПИДа.

Чтобы не пропустить начало формирования анемического состояния, пациентам с ВИЧ необходим постоянный мониторинг содержания гемоглобина крови. При выявлении снижения должно быть назначено проведение дополнительных анализов.

Симптоматика низкого гемоглобина

При снижении гемоглобина крови и формировании анемии, у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается необъяснимая слабость. Дополнительным признаком стоит назвать ухудшение самочувствия в целом.

Как лечить анемию у ВИЧ-инфицированных?

Для устранения патологического состояния может применяться высокоактивная антиретровирусная терапия (аббревиатура ВААРТ). Методика представляет собою один из вариантов терапии анемического состояния (и не только) при ВИЧ-инфекции, сочетающий прием трех - четырех лекарственных препаратов одновременно. Эффект от ВААРТ при анемии фиксируется после проведения полугодичного курса.

Следующим препаратом, который может быть назначен, становится эритропоэтин. Средство получило хорошие рекомендации от медиков при устранении анемии, вызванной следующими состояниями:

при подавлении функциональных возможностей костного мозга;

инфекционными/воспалительными процессами, протекающими в хроническом формате;

приемом препарата зидовудин, а также медикаментозных средств из категории противоопухолевой химиотерапии.

Эритропоэтин назначается для подкожного введения. При расчете дозировки используется формула: 100…200 мк на каждый килограмм веса пациента.

Схема применения - трижды в неделю. После восстановления уровня эритроцитов назначается поддерживающая терапия - уколы ставятся один раз в течение двух недель.

www.zppp.saharniy-diabet.com

Виды анемии: симптомы и лечение

Человеческий организм довольно уязвим для различных болезней. Вопросы о том, что такое анемия, симптомы и лечение этого недуга, задаются довольно часто. Низкий уровень гемоглобина в крови является довольно неприятным явлением, которое может серьезно осложнить полноценную жизнедеятельность человека. Гемоглобин представляет собой сложное органическое соединение белка с молекулами железа. Это вещество отвечает за доставку кислорода, захваченного в легких, ко всем частям тела. Лечение анемий различного происхождения является отдельным направлением в современной медицине. Для того, чтобы знать, как лечить анемию, необходимо разобраться в механизме возникновения этого недуга в организме.

Причины появления анемии

Снижение уровня красных клеток в крови не может произойти без влияния существенных внутренних и внешних факторов.

Причины снижения уровня гемоглобина могут быть следующие:

Кровотечения. Они могут быть явными и скрытыми. К явным кровопотерям относится такие кровопотери, источник которых можно определить без проведения исследований. Это могут быть продолжительные выделения у женщин в период критических дней, кровотечения во время и после проведения хирургических операций. Внешний геморрой, в свою очередь, может сопровождаться обильными потерями крови. Скрытые кровотечения характерны для желудочно-кишечного тракта. Анемия у женщин встречается чаще, чем у мужчин, вследствие их анатомического и репродуктивного строения.
Наследственность. Анемией может болеть довольно большое количество близких родственников. Против генного фактора противостоять довольно сложно.
Хронические и инфекционные заболевания, которые влияют на срок жизни эритроцитов. Глисты в кишечнике активно поглощают витамин В-12, который служит для образования гемоглобина.
Сдача крови. После донорского забора крови, у пациента значительно снижается ее объем и качество. Для выработки достаточного количества гемоглобина требуется определенное время.
Нерационально питание. Подобная причина больше присуща для растущего детского организма. Но, при нехватке достаточных средств у взрослых, они не в состоянии обеспечить свой организм необходимым количеством питательной пищи.

В результате этих факторов возникает анемия, которая имеет такие степени:

Легкая, при которой уровень гемоглобина составляет от 90 г до 110 г на один литр крови.
Средняя. Подобный показатель находится в диапазоне 70-90 г/л.
Тяжелая. Она представляет серьезную угрозу для здоровья, так как содержание гемоглобина меньше 70 г/л.

Зная основные предпосылки, которые вызывают заболевание, нетрудно понять, почему возникают довольно специфические и разнообразные симптомы.

Признаки возникновения анемии

Понижение уровня гемоглобина в крови вызывает определенные изменения в процессах, протекающих в организме, и в поведении больного. В зависимости от вида анемии, они могут выражаться симптомами общего характера или чисто специфическими.

Общие симптомы анемии бывают такие:

апатия и недомогание;

общая слабость;

повышенная утомляемость;

накатывающая дурнота;

учащенный пульс;

постоянная головная боль;

повышенная температура;

внезапные обмороки;

повышенная ломкость ногтей и волос, появление седины;

изменение вкусовых качеств и обоняния.

При продолжении снижения уровня гемоглобина в крови, появляются такие признаки анемии:

пересыхание языка и его покраснение;

пожелтение кожи;

пропадание аппетита;

нарушение в работе кишечника (понос или запоры);

рассеянность;

провалы в памяти;

бессонница;

изменение нормального цвета кожи на землистый;

пересыхание глотки, которое приводит к возникновению трудностей при глотании пережеванной пищи.

Дальнейшее прогрессирование заболевания вызывает такие симптомы:

кровь в моче и кале;

понижение функциональности мышц, что приводит к непроизвольному мочеиспусканию и дефекации;

отечность и потеря чувствительности конечностей;

снижение умственных способностей;

потеря равновесия при ходьбе;

снижение иммунитета, что приводит к постоянным инфекционным заболеваниям;

язвы в уголках рта, которые не заживают, несмотря на все усилия.

Последним симптомом, который указывает на анемию, является сильное потемнение мочи, связанное с увеличенным выводом из организма отмерших эритроцитов.

При обнаружении подобных синдромов необходимо обращаться за медицинской помощью. Промедление может иметь фатальные последствия.

По природе возникновения анемия у мужчин и женщин является последствием одного или нескольких заболеваний. Исходя из этого, проводится воздействие на причину снижения гемоглобина, чтобы избавиться от последствий болезни. Определить предпосылки появления недуга можно, только проведя комплексное обследование.

Диагностика проводится такими способами:

Обследование у специалиста. В ходе личной беседы доктор может установить основные данные о ходе течения болезни: срок начала заболевания, основные его симптомы и возможные причины. Внешний телесный осмотр позволит установить степень поражения организма.
Проведение анализа крови. Результаты анализа укажут на уровень гемоглобина в крови, размер эритроцитов и количество ретикулоцитов. Также определяется уровень концентрации в крови железа.
Фиброгастроскопия. Эта процедура, связанная с введением в желудочно-кишечный тракт зонда, дает возможность выявить наличие очагов скрытого кровотечения. Ими могут быть язва или гастрит.
Обследование кишечника. С помощью внешнего осмотра и ректороманоскопа, устанавливается состояние толстого и тонкого кишечника. Это позволяет найти патологии и проверить прямую кишку на предмет наличия геморроя.
Рентгенологическое обследование. С помощью введения контрастного вещества, можно выявить любые отклонения в развитии кишечника.
Исследование на аппарате магнитно-резонансной томографии. Трехмерное изображение внутренних органов даст наиболее точную картину состояния пациента.

После проведения специфических обследований проводятся консультации у инфекциониста, онколога, гастроэнтеролога и нефролога. Женщинам обязательно пройти осмотр у гинеколога. При постановке такого диагноза, как анемия лечение назначается комплексное. Нужно быть готовым к тому, что продлится оно довольно долго.

Порядок лечения анемии

Лечение при анемии направляется на нормализацию показателей гемоглобина в крови. Это подразумевает восстановление необходимой концентрации эритроцитов и железа. Но, прежде чем восстанавливать эти жизненно важные показатели, излечиваются все болезни, которые вызвали патологические изменения в организме. Эти процедуры могут включать хирургические операции, прием антибиотиков и препаратов, укрепляющих иммунитет. После того, как будут устранены источники кровотечений и факторы, разрушающие эритроциты, проводится восстановительный курс.

В зависимости от разновидности заболевания, пациенту назначаются такие виды лечения:

При кровотечениях. В случае обильного кровотечения проводится определение его причины, принимаются срочные меры по прекращению потери крови. Потеря гемоглобина может быть компенсирована введением донорской крови. Применяется вливание физиологических жидкостей, препаратов с высоким содержанием железа. Как правило, после заживления ран, концентрация гемоглобина быстро приходит в норму.
При низком уровне эритроцитов. При пониженном уровне образованием эритроцитов пациенту назначаются препараты с содержанием двухвалентного железа. Они хорошо усваиваются организмом. Но такое решение не дает быстрого результата, так как изначально железо впитывается слизистой желудочно-кишечного тракта. При приеме подобных препаратов следует строго следовать рекомендациям врача. Передозировка железа может вызвать тяжелые отравления и проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Не допускается прием подобных препаратов натощак. Их нужно употреблять во время еды. Это позволит избежать неприятных ощущений.
При дефиците витамина В12. Ввести в организм это вещество можно с помощью инъекций, таблеток или назального спрея. Как правило, облегчение, после начала введения витаминных препаратов, наступает довольно быстро. Если организм человека не способен усваивать витамин В12 из продуктов, то ему потребуется постоянные инъекции или прием таблеток на протяжении всей жизни.
При поражении костного мозга. Нарушения в работе костного мозга вызывают многочисленные нарушения в работе многих внутренних органов. Одним из таких последствий может быть анемия. Решением такой проблемы может быть полное переливание крови или пересадка костного мозга от донора.

В случаях, когда все методы лечения оказались безрезультатными, проводится оперативное вмешательство. У больного удаляется селезенка — орган, в котором погибает большое количество эритроцитов.

Профилактика заболевания

Избежать патологического снижения уровня гемоглобина в крови можно, если соблюдать определенные нормы и правила поведения.

Профилактика анемий различного происхождения предполагает выполнение таких процедур:

Регулярные осмотры у специалиста со сдачей анализов. Это поможет выявить рецидив недуга на его ранней стадии. Возможно, потребуется коррекция приема лекарственных препаратов.
Регулярное посещение санаториев. Лечебные процедуры и свежий воздух значительно укрепят организм и сердечно-сосудистую систему.
Избавление от вредных привычек, таких как курение и употребление спиртного. Они негативно влияют на иммунную систему и состав крови.
Рациональное питание. Следует ввести в рацион продукты, богатые витамином В12 и железом. К ним относятся рыба, морепродукты, молоко, устрицы. Довольно много фолиевой кислоты содержится в свежих овощах (капуста, салат, помидоры). Употребление яиц и орехов значительно повысит уровень железа в крови.
Избавление от лишнего веса. Снабжение тела большого объема кровью приводит к большой нагрузке на сердечно-сосудистую систему и снижение качества крови.
Смена места работы. Довольно часто причиной появления анемии являются вредные условия на производстве. Если в организм попадает свинец, то это неизбежно приводит к снижению уровня гемоглобина.
Ведение активного образа жизни. Регулярные прогулки на свежем воздухе способствуют тренировке и укреплению сердечной мышцы и сосудов. В случае рецидива, они легче перенесут повышенную нагрузку.
Регулярный прием профилактических препаратов, предписанных лечащим врачом.
Своевременная реакция на все симптомы, указывающие на скрытые кровотечения. Для остановки открытых кровотечений нужно всегда иметь под рукой необходимые средства. Все члены семьи должны научиться правилам оказания первой помощи при получении открытых ран.

Следует помнить о том, что любое заболевание может вызвать рецидив анемии. Как только появляются первые симптомы, необходимо обращаться за врачебной помощью.

Не следует забывать о многовековом опыте народной медицины. Для увеличения уровня гемоглобина рекомендуется употреблять яблоки, землянику, шиповник и смородину. При сильных кровотечениях при месячных и геморрое, рекомендуется пить настойку из ягод рябины и шиповника, листьев тысячелистника и крапивы. 100 граммов этой жидкости, выпитой 3 раза в день, принесут существенное облегчение.

Анемия не является приговором, согласно которому, человек должен поставить на своей жизни крест. При своевременном обращении к врачу, можно быстро вернуть больного в нормальное состояние.

Правильно проведенное лечение и постоянные профилактические меры, позволят навсегда забыть об этом недуге и прожить долгую, полноценную жизнь.

krovetvorenie.ru

Анемия у ВИЧ-инфицированных лиц

Анемия у ВИЧ-инфицированных может иметь серьёзные последствия, начиная со снижения качества жизни и заканчивая прогрессированием основного заболевания, ухудшением прогноза и выживаемости.

К факторам, ассоциированным с развитием у ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:

анамнез СПИДа;
количество CD4 + клеток <200/мкл;
женский пол;
негроидная раса;
лечение зидовудином;
сниженный индекс массы тела;
бактериальная пневмония в анамнезе;
кандидоз полости рта;
лихорадка.

Наблюдение за 32867 пациентами показало снижение выживаемости при уровне гемоглобина <100 г/л. Рабочей группой по анемии при ВИЧ-инфекции разработаны следующие доказательно-обоснованные рекомендации по выявлению анемии и ведению ВИЧ-инфицированных пациентов:

Мониторирование уровня гемоглобина и опрос для выявления слабости.
При уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин выявить и, по возможности, устранить причины.
Указана необходимость применения высокоактивной антиретровирусной терапии.
Терапия эритропоэтином (EPO) в дозе 40000 ЕД 1 раз в неделю при некоррегируемом уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин.
Терапия должна продолжаться до купирования симптомов и повышения гемоглобина >130 г/л у мужчин и >120 г/л у женщин.

Комментарии : авторы верно указывают на анемию как на фактор, способствующий развитию слабости у некоторых ВИЧ-инфицированных. Они также указывают на связь анемии с плохим прогнозом, хотя не совсем ясна прямая причинно-следственная связь. Большинство сопутствующих СПИДу состояний также неблагоприятно влияют на прогноз, и явным ограничением описанных выше рекомендаций является отсутствие доказательств изменения прогноза выживаемости при коррекции анемии. В отношении слабости, классически считается, что она развивается при хронической анемии, когда уровень гемоглобина <110 г/л у мужчин и <100 г/л у женщин. При почечной недостаточности руководства рекомендуют начинать терапию эритропоэтином при гемоглобине <120 г/л у мужчин и <110 г/л у женщин.

Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D., Mildvan D., Mitsuyasu R., Saag M;

Anemia in HIV Working Group.

Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies.

Clin Infect Dis 2004; 38: 1454-63

www.antibiotic.ru

Анемия при миоме матки

Анемия при ревматоидном артрите

Установлено, какие факторы приводят к развитию анемии при ревматоидном артрите. К ним относятся:

Изменения в метаболизме железа.
Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
В отдельных случаях к появлению анемии приводит токсическое воздействие цитокинов.
Некоторые случаи анемии обусловлены влиянием медикаментов.

Анемия при циррозе печени

Анемия при гипотиреозе

Анемия при пневмонии

anemia-malokrovie.ru

Анемия — симптомы и лечение

Анемия – это снижение в крови количества красных телец крови – эритроцитов ниже 4,0х109/л, или снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. Анемия при беременности характеризуется снижением гемоглобина ниже 110 г/л.

Это не самостоятельное заболевание, анемия встречается как синдром при целом ряде заболеваний и приводит к нарушению снабжения кислородом всех органов и тканей организма, что, в свою очередь, провоцирует развитие множества других заболеваний и патологических состояний.

В зависимости от концентрации гемоглобина, принято выделять три степени тяжести малокровия:

анемия 1 степени регистрируется, когда уровень гемоглобина снижается больше, чем на 20% от нормального показателя;
анемия 2 степени характеризуется снижением содержания гемоглобина примерно на 20?40% от нормального уровня;
анемия 3 степени - самая тяжелая форма заболевания, когда гемоглобин снижается больше, чем на 40% от нормального показателя.

Однозначно показать, что у больного - 1 степень или же более тяжелая стадия может только анализ крови.

Что это такое: анемия, то есть малокровие, - это ни что иное, как недостаток в крови гемоглобина. А именно гемоглобин переносит кислород по всем тканям организма. То есть малокровие вызывается именно недостатком кислорода в клетках всех органов и систем.

Характер питания. При недостаточном употреблении железосодержащих продуктов питания может развиться железодефицитная анемия, это более характерном для групп населения, где уже имеется высокий уровень алиментарной анемии;
Нарушение в работе ЖКТ (при нарушениях процесса всасывания). Так как всасывание железа происходит в желудке и верхнем отделе тонкой кишки, при нарушении процесса всасывания, слизистой оболочкой пищеварительного тракта, развивается данное заболевание.
Хроническая кровопотеря (желудочно-кишечных кровотечения, кровотечений из носа, кровохарканья, гематурия, маточные кровотечения). Принадлежит к одной из самых главных причин железодефицитных состояний.

Железодефицитная анемия

Самая распространенная форма анемии. В ее основе лежит нарушение синтеза гемоглобина (переносчика кислорода) вследствие дефицита железа. Она проявляется головокружением, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, одышкой, сердцебиением. Отмечаются сухость кожи, бледность, в углах рта появляются заеды, трещины. Типичными проявлениями бывают ломкость и слоистость ногтей, их по перечная исчерченность.

Апластическая анемия

Это чаще приобретенное острое, подострое или хроническое заболевание системы крови, в основе которого лежит нарушение кроветворной функции костного мозга, а именно резкое снижение его способности вырабатывать клетки крови.

Иногда апластическая анемия начинается остро и быстро развивается. Но чаще болезнь возникает постепенно и не проявляется яркими симптомами довольно длительное время.К симптомам апластической анемии относятся все симптомы, характерные при недостатке эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови.

В12-дефицитная анемия

Возникает при недостатке в организме витамина В12, который необходим для роста и созревания эритроцитов в костном мозге, а также для правильной работы нервной системы. По этой причине одними из отличительных симптомов В12-дефицитной анемии являются покалывание и онемение в пальцах, шаткая походка.

Гемолиз происходит под воздействием антител. Это могут быть антитела матери, направленные против эритроцитов ребенка при несовместимости ребенка и матери по резус-антигену и гораздо реже по антигенам системы АВО. Антитела против собственных эритроцитов могут быть активными при обычной температуре или только при охлаждении.

Они могут появляться без видимой причины или в связи с фиксацией на эритроцитах чуждых для организма неполных антигенов-гаптенов.

Перечислим основные признаки анемии, которые могут тревожить человека.

бледность кожных покровов;
учащение пульса и дыхания;
быстрая утомляемость;
головная боль;
головокружение;
шум в ушах;
пятна в глазах;
мышечная слабость;
затруднение концентрации внимания;
раздражительность;
вялость;
небольшое повышение температуры.
Среди симптомов анемии ведущими считаются проявления непосредственно связанные с гипоксией. Степень клинических проявлений зависит от выраженности снижения числа гемоглобина.
При лёгкой степени (уровень гемоглобина 115- 90 г/л), могут наблюдаться общая слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания.
При средней (90-70 г/л) больные жалуются на отдышку, учащённое сердцебиение, частую головную боль, нарушение сна, шум в ушах, снижение аппетита, отсутствие полового влечения. Пациенты отличаются бледностью кожных покровов.
В случае тяжёлой степени (гемоглобин менее 70 г/л) развиваются симптомы сердечной недостаточности.

При анемии симптомы во многих случаях себя не проявляют. Обнаружить болезнь можно только при лабораторных исследованиях крови.

Диагностика заболевания

Для того чтобы понять как лечить анемию важно определить ее вид и причину развития. Основным методом диагностики данного заболевания является исследование крови больного.

для мужчин 130-160 грамм на литр крови.
для женщин 120-147 г/л.
для беременных женщин нижняя граница нормы 110г\л.

Естественно, методы лечения анемий коренным образом различаются в зависимости от вида малокровия, вызвавшего ее причины и степени тяжести. Но основной принцип лечения анемии любого вида один — необходимо бороться с причиной, вызвавшей понижение гемоглобина.

При анемии, вызванной потерей крови, надо как можно быстрее остановить кровотечение. При большой кровопотере, угрожающей жизни, применяют переливание донорской крови.
При железодефицитной анемии надо употреблять продукты, богатые железом, витамином B12 и фолиевой кислотой (они улучшают усвоение железа и процессы кроветворения), врач может также назначить лекарственные препараты, содержащие эти вещества. Часто эффективны оказываются народные средства.
При анемии, спровоцированной инфекционными заболеваниями и интоксикацией, необходимо лечить основное заболевание, проведение неотложных мер по детоксикации организма.

В случае анемии, немаловажным условием для лечения является здоровый образ жизни - правильное сбалансированное питание, чередование нагрузок и отдыха. Необходимо так же избегать контакта с химическими или отравляющими веществами и нефтепродуктами.

Важной составляющей лечения является диета с продуктами, богатыми веществами и микроэлементами, которые необходимы для процесса кроветворения. Какие продукты нужно кушать при малокровии у ребенка и взрослого человека? Вот список:

мясо, колбасы;
субпродукты - особенно печень;
рыба;
яичные желтки;
продукты из цельнозерновой муки;
семена - тыквы, подсолнечника, кунжута;
орехи - особенно фисташки;
шпинат, капуста, брюссельская капуста, фенхель, листья петрушки;
свекла;
черная смородина;
ростки, зародыши пшеницы;
абрикосы, чернослив, инжир, финики;

Следует избегать употребления напитков, содержащих кофеин (например, чая, кофе, колы), особенно во время еды, т.к. кофеин мешает всасыванию железа.

Препараты железа при анемии

Препараты железа при малокровии куда более эффективны. Всасываемость данного микроэлемента в пищеварительном тракте из препаратов железа в 15-20 раз выше, чем из продуктов питания.

Это позволяет результативно применять препараты железа при анемии: быстрее поднять гемоглобин, восстановить запасы железа, устранить общую слабость, быструю утомляемость и другие симптомы.

Ферретаб композит (0154г фумарата железа и 0.0005г фолиевой кислоты). Дополнительно желателен прием аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,2-0,3г).
Сорбифер дурулес (0,32 г сульфата железа и 0,06г витамина С) выпускается в драже суточная дозировка в зависимости от степени анемии 2-3 раза в сутки.
Тотема – выпускается во флаконах по 10 миллилитров,содержание элементов ткое же как и в сорбифере. Применяется внутрь, может разводится водой, возможно назначение его при непереносимости таблетированных форм железа. Суточная доза 1- 2 приема.
Фенюльс (0,15г, сульфата железа, 0,05г витамина С,витамины В2, В6,0,005г пантотената кальция.
Витамин В12 в ампулах по1 мл 0,02% и 0,05%.
Фолиевая кислота в таблетках по 1мг.
Ампульные препараты железа, для введения внутримышечно и внутривенно продаются только по рецепту и требуют проведения инъекций только в стационарных условиях из за высокой частоты аллергических реакций на эти препараты.

Нельзя принимать препараты железа совместно с лекарственными средствами, снижающими их всасывание: Левомицитин, Препараты кальция, Тетрациклины, Антациды. Как правило, препараты железа назначают до еды, если в лекарственном средстве нет витамина С, то требуется дополнительный прием аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,2-0.3г.

Для каждого пациента специально рассчитывается суточная потребность в железе, а также длительность курса лечения, учитывается всасывание конкретного назначаемого препарата и содержание железа в нем. Обычно назначаются длительные курсы лечения, в течение 1,5-2 месяцев принимаются лечебные дозы, а в последующие 2-3 месяца — профилактические.

Железодефицитная анемия, не вылеченная на ранней стадии, может иметь тяжелые последствия. Тяжелая степень переходит в сердечную недостаточность, соединенную с тахикардией, отеками, пониженным артериальным давлением. Иногда люди попадают в больницу с резкой потерей сознания, причиной которой является недолеченная, либо не выявленная вовремя анемия.

Поэтому, если вы заподозрили у себя данный недуг или склонны к низкому гемоглобину, то стоит раз в три месяца сдавать контрольный анализ крови.

simptomy-lechenie.net

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

Анемия это нехватка гемоглобина. Гемоглобин это протеин (белок) красных кровяных телец. Он переносит кислород из легких в остальной организм.

Анемия может вызывать апатию, нехватку дыхания и головокружение. Люди с анемией не чувствуют себя так же хорошо, как люди с нормальным уровнем гемоглобина. Им тяжелее работать. Это называется «ухудшение качества жизни».

Уровень гемоглобина измеряется как часть общего анализа крови. См. информационный листок 121 для большей информации об этих лабораторных тестах. Гемоглобин измеряется в граммах на децилитр, количество в определенном образце крови.

Анемия определяется уровнем гемоглобина. Большинство врачей согласны с тем, что уровень гемоглобина ниже 6,5 показывает анемию, угрожающую жизни. Нормальный уровень гемоглобина - по меньшей мере, 12 у женщин и 14 у мужчин.

У женщин более низкий уровень гемоглобина. То же самое можно сказать о стариках и очень молодых людях. У африканцев наблюдается большее количество случаев анемии, чем в других этнических группах.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

Костный мозг производит красные кровяные тельца. Этот процесс требует наличия железа, витамина В12 и фолиевой кислоты (витамина В6). Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. Эритропоэтин это гормон, вырабатываемый почками.

Анемия может быть вызвана тем, что организм вырабатывает недостаточное количество красных кровяных телец. Также это может быть вызвано их разрушением, гибелью. Несколько факторов могут вызывать анемию:

Нехватка железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Нехватка фолиевой кислоты может вызвать мегалобластическую анемию, при которой красные кровяные тельца становятся большими но бледными (см. информационный листок 121).

Повреждения костного мозга или почек

Потеря крови в связи с внутренним кровотечением или менструальным циклом у женщин.

Разрушение красных кровяных телец (гемолитическая анемия)

ВИЧ — инфекция может вызывать анемию. Также это могут делать и оппортунистические инфекции (см. информационный листок 500) т.н. ВИЧ-ассоциированные заболевания. Многие препараты широко применяющиеся для лечения ВИЧ и связанных с ним заболеваний могут вызывать анемию.

Раньше анемия была гораздо более распространена. У более чем 80% людей с диагнозом СПИД была та или иная степень анемии. У людей, с более развитой ВИЧ - инфекцией или низким уровнем CD4 клеток, наблюдались более высокие уровни анемии.

Уровень анемии начал снижаться, когда люди стали применять комбинированную антиретровирусную терапию (АРВТ). Тяжелые формы анемии стали редки. Однако, АРВТ не уничтожила анемию. Было проведено большое исследование, которое показало что около 46% пациентов имели мягкую или среднюю формы анемии, после года приема АРВТ.

Несколько факторов связаны с повышенной степенью анемии среди людей с ВИЧ:

Низкий уровень CD4 клеток (см. информационный листок 124)

Прием АЗТ (Ретровир, информационный листок 411)

ВИЧ быстрее прогрессирует в людях с диагнозом анемия. Этот показатель примерно в пять раз больше среди людей с анемией, по сравнению с теми, у кого ее нет. Анемия также связана с высоким риском смерти. Лечение анемии, по имеющимся сведениям, исключает такие риски.

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

Способ лечения анемии зависит от причины ее возникновения.

Во-первых, лечат все хронические кровотечения. Это может быть внутреннее кровотечение, геморрой или даже частое носовое кровотечение.

Прекращается прием, или снижается доза препарата, вызывающего анемию

Эти методы могут не сработать. Например, невозможно будет прекратить принимать все лекарства, вызывающие анемию. Есть два дополнительных метода лечения -это инъекции эритропоэтина и переливание крови.

Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. В 1985 году, ученые нашли способ производить синтетический эритропоэтин. Он вводится подкожно, обычно раз в неделю. Наиболее известные брэнд эритропоэтина -это Прокрит (Procrit®).

Большое исследование среди ЛЖВ выявило, что инъекции эритропоэтина понижают риск смерти. Переливание крови же, как кажется, увеличивает его. В связи с такими рисками, переливания крови редко используют для лечения анемии.

Переливание крови ранее было единственным способом лечения тяжелых форм анемии. Однако, переливание может вызвать инфекцию и подавить иммунную систему. Переливание, как кажется, вызывает быстрое прогрессирование ВИЧ и увеличивает риск смерти у пациентов с ВИЧ.

Анемия повышает утомляемость и при ней люди чувствуют себя плохо. Она увеличивает риск прогрессирования заболевания и смерти. Она может быть вызвана ВИЧ-инфекцией или другими заболеваниями. Многие препараты использующиеся для лечения ВИЧ и ассоциированных с ним заболеваний также могут вызывать анемию.

Анемия всегда была проблемой для людей с ВИЧ/СПИД. Количество серьезных, тяжелых случаев анемии невероятно снизилось, когда люди начали использовать АРВТ. Однако, почти у половины ЛЖВ все ещё наблюдается мягкая или средняя форма анемии.

Лечение анемии улучшает здоровье и выживаемость ЛЖВ. Лечение кровотечений, нехватки железа, или витаминов -это первые шаги. Если возможно, необходимо прекратить прием препаратов, вызывающих анемию. Если необходимо, пациент должен получать лечение эритропоэтином, или в крайне редких случаях, переливание крови.

Anaemia in HIV-infected children: severity, types and effect on response to HAART
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3536625/

ВИЧ и анемия являются серьезными проблемами здравоохранения в Африке. Анемия у ВИЧ-инфицированных лиц связана с более быстрым прогрессированием заболевания и более слабым прогнозом, если его не решить должным образом. Это исследование предназначалось для определения тяжести и типов анемии среди ВИЧ-инфицированных детей и его последствий для краткосрочного ответа на антиретровирусную терапию (АРТ).

На исходном уровне были определены клинические и гематологические параметры 257 ВИЧ-инфицированных детей, не получавших АРТ в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, для определения распространенности, тяжести и типа анемии. Подходящие к АРТ пациенты начали лечение по критериям ВОЗ, зачисленные (n = 88) в наблюдательную когорту и продолжали в течение 6 месяцев.

Анемия наблюдалась у 148/257 (57,6%) детей, в том числе (93/148) 62,2% при легкой анемии, умеренной анемии 47/148 (32,0%) и 7/148 (4,8%) при тяжелой анемии. Средний уровень гемоглобина (hb) был ниже среди детей с более поздним ВИЧ-инфекцией (p

Анемия широко распространена среди ВИЧ-инфицированных детей в сельской угандийской клинике и связана с более бедным вирусологическим подавлением. Однако анемия не влияла на клинический и иммунологический ответ на АРТ среди этих детей.

Анемия была признана важной клинической проблемой у ВИЧ-инфицированных пациентов
с предполагаемой распространенностью от 10% у бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов до 92% у пациентов со СПИДом
. Было показано, что в Уганде анемия имеет высокую распространенность 92% и общую совокупную заболеваемость 100% среди молодых ВИЧ-инфицированных детей на начальном этапе в больничной когорте
.

Ранее проведенные исследования выявили связь между наличием анемии на исходном уровне и уменьшением выживаемости, а также увеличением прогрессирования заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией
. Даже при антиретровирусной терапии (АРТ) анемия остается сильно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции
, и показано, что изменение анемии в отношении ВИЧ связано с увеличением продолжительности жизни у взрослых
.

Большинство исследований по взаимодействию с ВИЧ-анемией проводились в развитых странах и в основном включали взрослых. Влияние присутствия анемии на ответ на АРТ у ВИЧ-инфицированных детей не изучалось. В этом исследовании описывалась распространенность, тяжесть и типы анемии среди ВИЧ-инфицированных детей, не имеющих АРТ, которые были представлены в Региональной реферальной больнице Мбарары (MRRH), третичном центре в западной части Уганды, и изучили влияние исходной анемии на последующий ответ на АРТ.

Мы использовали гибрид двух конструкций. Во-первых, мы провели базовую оценку недавно выявленных ВИЧ-положительных пациентов с АРТ-наивностью в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, посещающих MRRH с ноября 2007 года по июнь 2009 года. ВИЧ-1 является преобладающим штаммом в этом регионе Африки
. Были описаны стадии заболевания, распространенность и типы анемии. Во-вторых, дети, имеющие право на начало АРТ после оценки поперечного сечения, последовательно включались в перспективную наблюдательную когорту лечения ВИЧ и следовали в течение 6 месяцев для оценки реакции на антиретровирусную терапию с использованием подавления вирусной нагрузки и иммунологических маркеров.

Все пациенты подвергались стандартизированной лабораторной оценке, состоящей из гематологических, вирусологических и клинических испытаний на химию до начала и во время наблюдения за АРТ. Гематологические показатели, включая концентрацию гемоглобина (Hb), показатели эритроцитов (средний объемный объем и средний корпускулярный гемоглобин ), определялись с использованием автоматизированного гематологического анализатора — COULTER® Ac · T ™ 5diff CP (Cap Pierce)
. Тонкая пленка крови была сделана и классифицирована как нормоцитарно-нормохромная, гипохромно-микроцитарная гиперхромно-макроцитарная или смешанная картина. Количество ретикулоцитов определяли с использованием метода суправитального окрашивания
. Количество ретикулоцитов выше 2,5% считалось высоким
.

Количество CD4 / CD8 измеряли с помощью Flowcytometry с использованием проточного цитометра BD FACSCalibur ™
. Вирусную нагрузку (количественную ПЦР на ВИЧ-РНК) определяли стандартным методом с использованием анализатора Cobas® Amplicor Analyzer
.

Приемлемость для начала АРТ основывалась на клинических и иммунологических критериях, изложенных в действующих в настоящее время руководящих принципах ВОЗ
. Первая схема АРТ, состоящая из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин и ламивудин) и одного ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (невирапина). Эфавиренц заменил невирапин, если ребенок находился на одновременном лечении туберкулеза с рифампицином. Ставудин заменил зидовудин, если у ребенка был Hb

Анемия была определена и оценена в соответствии с соответствующими стандартами по возрасту, опубликованными ВОЗ
.

Пациенты, начавшие АРТ, были переоценены для краткосрочного результата через 3 и 6 месяцев. Их клинический статус оценивали на наличие оппортунистических инфекций (OII) и индексов роста. Иммунологический ответ измеряли увеличением CD4 + от исходного уровня; определяется как адекватное, если увеличение было ≥ 10% через 3 месяца и ≥ 15% через 6 месяцев. Вирусологический ответ измерялся как снижение вирусной нагрузки от исходного уровня; определяется как адекватная, если вирусная нагрузка составляет

Расчет размера выборки был направлен на выявление различия в среднем увеличении CD4% на АРТ между анемичными и неанемичными детьми в начале исследования. Размер выборки из 128 пациентов (64 на группу) дал 80%, чтобы определить разницу в 7 процентных пунктов с ошибкой двухсторонней альфа-типа 1 0,05. Данные анализировались с использованием программы SPSS® версии 12.0.

Для определения взаимосвязи между анемией и стадией ВИЧ-инфекции были созданы таблицы непредвиденных обстоятельств. Коэффициенты коэффициентов с 95% доверительными интервалами были рассчитаны для определения прочности связи между наличием анемии и стадией заболевания ВИЧ. Для категориальных переменных с более чем двумя категориями, таких как типы анемии, критерий Ши-квадрат для ассоциации использовался для определения ассоциации. Значительные факторы были включены в модель множественной логистической регрессии для определения тех, которые независимо были связаны с наличием анемии.

Для оценки влияния базовой анемии на краткосрочные ответные меры на АРТ сопоставления иммунологических и вирусологических ответов между анемичными и неанемическими группами проводились с использованием двух методов. Во-первых, доля детей, зарегистрировавших рост CD4% 10% в 3 месяца и 15% через 6 месяцев, была сопоставлена между двумя категориями (анемичные или неанемические) для детей менее 5 лет [для детей старше 5 лет лет эквивалентный ответ был определен как увеличение на 50% по абсолютному значению базовой линии через 3 месяца и удвоение базового количества CD4 + на 6 месяцев]. Во-вторых, сравнение среднего возрастания CD4% через 3 и 6 месяцев проводилось между первоначально анемичными и не-анемичными детьми.

Чтобы оценить реакцию вирусной нагрузки, мы подсчитали долю детей, которые достигли подавления вирусной нагрузки до неопределяемых уровней в 3 и 6 месяцах АРТ по статусу анемии. Средства вирусной нагрузки также вычисляли для двух групп и сравнивали в разных точках времени наблюдения с использованием t-теста. Эти переменные; CD4 + и вирусная нагрузка были протестированы и выполнены предположения для t-теста.

Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям и этике факультета медицины и Институциональным комитетом по обзору Университета Мбарары. Все матери / опекуны зарегистрированных детей дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты получали стандартную помощь, включая бесплатное АРТ и лечение анемии в соответствии со стандартным протоколом.

В период с ноября 2007 года по июнь 2009 года в МРР было представлено 276 ВИЧ-инфицированных детей, но только 257 пациентов соответствовали критериям и были включены в исследование. Мы исключили 19 детей, которые уже получали АРТ. Из 257 рекрутированных пациентов 23 (8,9%) находились на клинической стадии I-й болезни ВОЗ, 66 (25,7%) находились на стадии II. Во время анализа стадии I и II были объединены и назывались ранней стадией заболевания. Клиническая фаза III была 117 (45,5%), а 51 (19,8%) находились на стадии IV (СПИД). Стадии III и IV также были сгруппированы и названы поздним клиническим этапом ВИЧ и, следовательно, соответствуют критериям ВОЗ для начала АРТ. На их долю приходилось 168 (65,4%) от общего числа пациентов. Однако только 98 (59%) были начаты на АРТ вовремя для исследования. Возрастной диапазон составлял 4-207 месяцев, медиана — 48 месяцев (SD 54,6), но 224 (87%) составляли 12-180 месяцев.

Уровни гемоглобина варьировались от 4,3-16,0 г / дл с медианом Hb 10,5 г / дл (SD 2,01). В общей сложности 148 из 257 (57,6%) пациентов имели анемию при зачислении. У большинства пациентов (62,2%) была умеренная анемия, у 32,0% была умеренная анемия, у 4,8% была тяжелая анемия. Наиболее распространенным типом анемии был микроцитарно-гипохромный у 66 (44,9%) пациентов, затем нормоцитарно-гипохромный у 39 (26,5%), 28 (19,0%) пациентов имели нормоцито-нормохромную анемию, а 12 (8,2%) пациентов имели смешанная картина.

Чем моложе пациенты, тем более вероятно, что они будут анемичными (p

Характеристики пациента при наборе

WAZ = Вес для оценки возраста Z. WHZ = Вес для оценки высоты Z. MUAC = Средняя окружность плеча. * Статистически значимый.

Количество ретикулоцитов варьировалось от 0,3-11,6. У анемичных пациентов достоверно более высокий средний показатель ретикулоцитов составил 3,1 по сравнению с 1,2 (p

Стадия заболевания ВИЧ (клиническая и иммунологическая) была значительно связана как с наличием, так и с тяжести анемии. У пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции (WHO III и IV) пациенты в 4 раза чаще страдают анемией. Средние значения CD4 + были значительно ниже в анемичной группе (p = 0,04) (таблица
2).

Анемия и клинико-иммунологический этап

* указывает на значительное значение p.

§ ISS = Синдром подавления иммунитета.

Тяжесть анемии обычно увеличивалась с продвижением клинической стадии ВОЗ (p

Анализ логистической регрессии показал, что возраст, процент CD4 + и клиническая постановка ВОЗ были независимо связаны с наличием анемии.

У анемичных пациентов средний рост CD4% составил 8,8 по сравнению с 11,9 для пациентов с не анемией через 3 месяца (p = 0,38). Через 6 месяцев у анемичных пациентов средний рост CD4 + составил 14,9 по сравнению с неанемическим с 15,9. Это различие не было значительным (p = 0,751).

Среднее падение вирусной нагрузки через 3 месяца было значительно ниже (1,92 log10) среди больных анемией по сравнению с 2,42 log10 для пациентов, не страдающих анемией (p = 0,002). В целом доля детей, достигших подавления вирусной нагрузки до неопределяемых уровней на 3 месяца, была выше среди неанемических по сравнению с анемичными детьми (р = 0,002) (Таблица
3).

Реакция вирусной нагрузки

A + = анемия A- = отсутствие анемии.

§Статистически значимый.

Наше исследование показало высокую распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных педиатрических пациентов, представленных в городской клинике по ВИЧ в Уганде, большинство из которых имеют легкую анемию. Частота, а также тяжесть анемии коррелируют с передовой клинической и иммунологической стадией заболевания ВИЧ. Исследование также обнаружило значительную связь между наличием анемии и более слабым краткосрочным вирусологическим ответом на ВААРТ.

Анемия у ВИЧ-инфицированных детей носит многофакторный характер и имеет различные морфологические типы
. Как и в ряде других подобных исследований, мы обнаружили, что микроцитарно-гипохромная анемия является наиболее распространенным типом, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Хотя в этом исследовании не проводились специальные тесты на состояние железа, можно ожидать, что истощение железа может способствовать высокой доли микроцитарно-гипохромной анемии. Альтернативно, анемия хронического заболевания — в этом случае из-за передовой ВИЧ-инфекции и связанных сопутствующих заболеваний — также, как известно, представляет аналогичную морфологическую картину. Другой хорошо изученной причиной анемии у взрослых является наличие антител к эндогенному эритропоэтину
. Это у детей не изучалось.

Хотя средний показатель ретикулоцитов был значительно выше среди пациентов, которые были анемичными в начале исследования, около 25% этих пациентов имели нормальный или низкий показатель ретикулоцитов в исходном состоянии, что указывало на подавление костного мозга как на причину или, по крайней мере, на неоптимальный костный мозг ответ на анемию.

В этом исследовании расширенная клиническая стадия ВИЧ-инфекции
было установлено, что он независимо связан с наличием анемии в начале исследования. Фактически, почти все анемичные пациенты на ранних стадиях ВИЧ-инфекции имели умеренную анемию; умеренная и тяжелая анемия была обнаружена исключительно у пациентов на этапах III и IV. Аналогично, CD4% был значительно связан с вероятностью анемии, даже после контроля на клинической стадии ВОЗ. Ранее сообщалось об этой связи между анемией и распространением ВИЧ-инфекции
и может быть объяснено увеличением вирусной нагрузки, которая может вызвать анемию за счет усиления опосредуемой цитокином миелосупрессии и / или более высокого бремени сопутствующих заболеваний.

Как и следовало ожидать из предыдущих исследований
большинство пациентов продемонстрировали значительный клинический, иммунологический и вирусологический ответ на АРТ, в том числе с развитой или тяжелой формой ВИЧ-инфекции. Примечательно, что значительная часть детей с анемией на исходном уровне продемонстрировала улучшение показателей гемоглобина и связанных с ним гематологических показателей при АРТ, даже без специального дополнительного лечения, нацеленного на анемию. Это наблюдение было сообщено ранее и подтверждает предположение о том, что доля этих случаев анемии напрямую связана с хронической ВИЧ-инфекцией
.

Однако вирусологический ответ был значительно лучше среди пациентов, не страдающих анемией, по сравнению с анемиями, особенно в первые 3 месяца после АРТ. По сравнению с первоначально анемичными пациентами не-анемичные пациенты добились более высокого среднего снижения вирусной нагрузки, а значительно более высокая доля достигала полного подавления вируса. В нескольких предыдущих исследованиях подчеркивается важность анемии как независимого прогностического фактора у ВИЧ-инфицированных людей. Анемия увеличивает риск развития СПИДа
, а также риск смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов, как в поперечном разрезе
и продольные исследования
. Неблагоприятные долгосрочные результаты, скорее всего, отражают анемию как прокси более прогрессирующее заболевание.

В этом исследовании мы сосредоточили внимание на более непосредственных результатах лечения антиретровирусными препаратами, то есть подавлении вируса, увеличении количества CD4 + и краткосрочном клиническом улучшении. Наши результаты, подтверждая важность анемии как плохого прогностического фактора у ВИЧ-инфицированных детей, свидетельствуют о том, что наблюдаемый более слабый исход у детей с анемией ВИЧ-инфекцией, по крайней мере частично, опосредуется субоптимальным вирусологическим ответом на ВААРТ. Механизм затупленного вирусологического ответа у анемичных детей не ясен. Наше исследование включало в себя только детей, не принимавших АРТ, и не включало тестирование на устойчивость к вирусам против антиретровирусных препаратов. Возможно, что анемичные дети, которые не адекватно реагировали на АРТ, обладали некоторыми лекарственно-устойчивыми штаммами; можно ожидать, что риск этого будет выше в отношении более высоких исходных вирусных нагрузок, наблюдаемых среди детей с анемией. Другие механизмы могут относиться к возможной более низкой биодоступности лекарств у больных, анемичных детей.

Независимо от механизма распознавание анемии при начале АРТ может быть полезно для предупреждения врачей о детях, нуждающихся в более тщательном наблюдении за возможной неудачей лечения. Кроме того, поскольку показано, что коррекция анемии улучшает прогноз, мониторинг гемоглобина во время АРТ должен помочь выявить тех детей, чья анемия не быстро реагирует на АРТ и, следовательно, требует дальнейшего изучения и конкретного лечения для коррекции анемии.

Результаты этого исследования должны быть интерпретированы с осторожностью в свете некоторых важных ограничений. Во-первых, точные причины анемии у этих пациентов не были определены. Каузальную взаимосвязь не следует вызывать об ассоциации между анемией и ответом АРТ, однако, используя наш множественный регрессионный анализ, анемия оставалась значительным предиктором вирусологического ответа. Во-вторых, отсутствие данных о анемии в сопоставимой группе ВИЧ-отрицательных детей в одной и той же обстановке ограничивает нашу способность интерпретировать результаты распространенности. В-третьих, невозможность достичь размера выборки для когорты из-за ограниченного времени может повлиять на результаты эффекта базовой анемии на последующий эффект от ответа на АРТ. Тем не менее, предполагаемый когортный дизайн с собранными продольными данными свидетельствует о том, что связь между анемией и АРТ-ответами требует дальнейшего изучения в более широкой когорте.

В группе ВИЧ-инфицированных детей в сельской угандийской клинике распространенность анемии была высокой, но в основном легкой. Наиболее частым типом была микроцитарно-гипохромная анемия. Как частота, так и тяжесть анемии были связаны с продвижением клинической и иммунологической стадии ВИЧ-инфекции. Вирусологический ответ на ВААРТ был значительно лучше среди детей без анемии на исходном уровне. Лечение ВААРТ улучшило анемию у большинства ВИЧ-инфицированных детей без дополнительных методов лечения, направленных конкретно на анемию. Возможно, потребуется тщательный поиск искомых причин анемии, которые могут быть применены к ВИЧ-инфицированным детям, чья анемия не быстро улучшает только АРТ.

ENR была лауреатом магистра медицины в области педиатрии и здоровья детей, задумала исследование и участвовала в ее разработке и координации, сборе данных, анализе и написании рукописи. JK участвовал в разработке и координации исследований, читал и консультировал на всех этапах написания тезиса и написания окончательной рукописи. ФБ участвовал в разработке исследования, интерпретации результатов и написании окончательной рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Доступ к этой публикации можно получить здесь:

хттп://ввв.биомедцентраль.ком/1471-2431/12/170/препуб

Описанный проект был поддержан Программой исследований клинических операционных и медицинских услуг (COHRE) в Объединенном клиническом исследовательском центре в Кампале Уганде по номеру награды U2RTW006879 от Международного центра Фогарти. Содержание несут исключительно ответственность авторов и не обязательно отражает официальные взгляды Международного центра Фогарти или Национальных институтов здоровья. FB поддерживается программой Harvard Global Scholars в Университете Мбарары.