Ameliyat sonrası tromboz. Cerrahi uygulamada venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi

Önleyici tedbirlerin reçetelenmesi olasılıklara dayalı olmalıdır. çeşitli faktörler risk.

Ameliyat sonrası tromboembolizm gelişme olasılığı:

Diz aparatının protezle değiştirilmesi – yüzde 60 ila 85;
Protezin tanıtılması kalça eklemi– yüzde 30'dan yüzde 69'a;
Artroskopi – yaklaşık yüzde 20;
İyi huylu tümörler - yüzde 25 ila 30;
Genel operasyonlar – yüzde 20 ila 30;
Düşük kaliteli tümörler - yüzde 30 ila 35;
Jinekolojik ameliyatlar – yüzde 15 ila 23;
Üroloji alanındaki müdahaleler - yüzde 10'dan 35'e;
Beyin cerrahisi – yaklaşık yüzde 25;
Operasyonlar omurilik- yüzde 65'ten yüzde 90'a.

Ayrıca edinilmiş faktörlerden dolayı kanın pıhtılaşması riski de önemli ölçüde artar. Bunlar arasında:

Cerrahi operasyonlar – altı kez;
Onkolojik patolojiler – yedi kez;
Bulaşıcı hastalıklar - on kez;
Kalp patolojileri – on sekiz kez;
Hipertansiyon – iki kez;
Aşırı vücut ağırlığı – dört kat;
Varisli damarlar – üç kez;
Hamileliğin seyri dört defadır;
Uzun yolculuklar – dört kez;
Bacakların derin ven trombozu ve pulmoner emboli - sekiz kez.

Uzmanlar ayrıca bir dizi hazırlayıcı faktörü de tespit ediyor. Bunlar arasında şunlar belirtilmiştir:

elli yaşın üzerindeki yaş grubu;
pasif yaşam tarzı;
komplikasyonlu doğum;
yaralanmalar;
hormonal kontraseptiflerin kullanımı;
genetik düzeyde yatkınlık;
inflamatuar hastalıklar.

Yukarıdaki faktörlere dayanarak uzmanlar, hastaları tromboembolizm gelişme riskinin derecesine göre bölerler.

Aşağıdaki gruplara ayrılırlar:

Düşük– minimal cerrahi müdahale ve diğer risk faktörlerinin olmaması.
Ilıman– önemli cerrahi müdahale geçirmiş kırk yaşın üzerindeki yaş grubu. Kırk yaş altı hastaların yanı sıra diğer risk faktörlerinin de eklenmesiyle.
Yüksek– Yaşlı hastalarda minimal cerrahi müdahale yaş grubu(altmış yaşından itibaren). Ayrıca düşük kaliteli tümörleri olan kişiler, bacakların derin damarlarında kan pıhtılarının oluşumunu ve pulmoner emboliyi teşhis eden tanı testleri ile.
En yüksek– Altmış yaş üstü, malign tümör tanısı almış hastalar.

Uzmanlar, bireysel bir hastayı belirli bir risk grubuna tanımlamak için risk faktörlerini hesaba katan bir puanlama sistemi kullanır. Bu durumda herhangi bir faktör bire eşittir.

Bir nokta gözlemlendiğinde hasta, iki ila dört noktadan orta dereceye kadar düşük risk grubuna aittir. Dörtten altıya kadar - yüksek. Altıdan fazla puanınız varsa en yüksek risk grubuna atanırsınız.

Pulmoner emboli teşhisi için yöntemler

Ve bunun önlenmesi oldukça zor bir iştir. Teşhis etmek için kan pıhtısı oluşumunun varsayılması gerekir. Uzmanlar, bireysel bir hastanın tıbbi geçmişini dikkate alarak risk faktörlerinin varlığı hakkında bir sonuca varırlar.

Mevcut cerrahi müdahaleleri ve önceki kalp krizlerinin varlığını analiz ettikten sonra, kan pıhtısının ilk oluşumunun yeri hakkında bir sonuca varabiliriz.

İleride dışlanması veya dışlanması için gerekli incelemeler yapılır. Aşağıdaki kategorilere ayrılmıştır.

Zorunlu

Pulmoner emboli şüphesi olan tüm hastalar için alınan önlemler. Muayene kompleksi bir elektrokardiyogram, akciğer sintigrafisi, radyografi, ekokardiyografi, damarların ultrasonunu içerir. alt uzuvlar.

Ek olarak

Bireysel göstergeleri açıklığa kavuşturmak için talep üzerine atanır. Bu tür incelemeler pulmoner anjiyografiyi, pulmoner arter, atriyum ve ventriküllerdeki basıncın ölçülmesini ve diğerlerini içerir.

Hasta testlerinin laboratuvar çalışmaları aşağıdaki göstergeleri kaydetmek için yapılır:

eritrosit sedimantasyon hızı;
bilirubin miktarı;
lökositlerin değeri;
fibrinojen göstergeleri.

Pulmoner emboli ile söz konusu göstergeler hastanın kanındaki konsantrasyonlarını önemli ölçüde artırır.

Radyografi kullanımı doğru tanıya izin vermez. Bu yöntem, tromboemboliyi aynı semptomları olan diğer hastalıklardan ayırmanıza olanak tanır.

Elektrokardiyogramın hastanın tıbbi geçmişiyle birlikte incelenmesiyle doğru bir teşhis yapılabilir. Bu durumda elektrokardiyogram verilerine göre patolojinin gelişim derecesi hakkında bir sonuca varılabilir.

Ekokardiyografi, trombüsün başlangıç yerini belirlemenin yanı sıra boyutunu ve şeklini netleştirmeyi amaçlamaktadır.

Akciğer sintigrafisi durum hakkında önemli miktarda bilgi sağlar kan damarları akciğerler. Dezavantaj bu yöntem küçük damarlardaki kan pıhtısının yerini belirlemenin imkansızlığıdır.

Bu noktada tromboemboliyi teşhis etmenin en doğru yolu anjiyografidir. Kullanımı, tıkanıklığını gösteren boş bir kap görmenizi sağlar.

Doğru tanıyı koymak için uzmanlar çeşitli muayenelerin verilerini inceler ve ayrıca hastanın tıbbi geçmişini de dikkate alır.

Tromboembolizm için önleyici tedbirler

Bireysel bir hastada risk faktörlerinin varlığına ilişkin incelenen verilere dayanarak, uzmanlar aşağıdaki önleme türlerini önerebilir:

Tıbbi olmayan.
İlaç tedavisi.
Ameliyat sonrası dönemde önleme.

Uyuşturucu dışı önleme

Olası kan pıhtı oluşumunu ortadan kaldırmanın en yaygın yöntemi, yatak istirahatinden aktif bir yaşam tarzına hızlı geçiştir. Kademeli artış sürecinde fiziksel aktivite venöz durgunluk olasılığını ortadan kaldırır.

Bacakların elastik kompresyonu da kullanılır. Bunun için elastik çoraplar veya diz çorapları kullanılabilir. Kullanımları, hasarlı uzvun tüm uzunluğu boyunca basıncı korurken kan dolaşımını stabilize etmenize olanak sağlar.

Tıbbi amaçlarla geliştirilen trikolar tromboemboliyi önlemeye yöneliktir. Halk arasında anti-embolik denir. Uygulandığında milimetre cıva cinsinden ölçülen gerekli basınç oluşturulur.

Daha sonra yavaş yavaş azalır ve bu da kan durgunluğunun önlenmesine yardımcı olur. Bu triko sıkıştırma özelliklerini uzun süre korur. Kullanımı kolaydır ve iyi tıbbi özelliklere sahiptir.

Aşağıdaki kontrendikasyonlar mevcuttur:

alt ekstremitelerde önemli deformasyon;
varisli ülserlerin varlığı;
elastik ve kas-elastik arterlerin patolojileri;
ayak bileği çevresi otuz beş santimetreden fazla olan.

Değişken pnömatik sıkıştırma da kullanılır. Bu prosedürü gerçekleştirmek için, birkaç ayrı odaya bölünmüş, manşetli özel bir kompresör kullanılır.

Bu tasarım, bacak üzerinde sürekli olarak baskı oluşturmanıza olanak tanır ve bu da damarlardaki kan akışını önemli ölçüde artırır.

Uyuşturucu önleme

Tromboembolizmin profilaksisi ilaçlar karmaşık ilaçların reçetesini temsil eder.

Fraksiyone olmayan heparin, doğal pıhtılaştırıcının (antitrombin) etkinliğini artırır. Aynı zamanda etkisi birçok faktöre (yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, durum) bağlı olduğundan etkileri hakkında doğru bir tahmin yapmak son derece zordur. iç organlar ve çok daha fazlası).

Kural olarak, fraksiyone olmayan heparinin profilaktik kullanımı, deri altı uygulamasını içerir. Bu durumda laboratuvar parametrelerinin sürekli analizinin yapılmasına gerek yoktur.

En yüksek risk grubundaki hastalar için istisnalar yapılmıştır. Bunun nedeni kullanılan dozajın artmasıdır. Uzmanlar, söz konusu gruptan aşağıdaki ilaçları reçete etmektedir: Lyoton, Heparin Acrigel.

Bu gruptaki ilaçların aşağıdaki yan etkileri vardır:

uzun süreli kullanımla osteoporoz oluşumu;
uyarılmış

Düşük molekül ağırlıklı heparinler, fraksiyone olmayan heparinlere benzer bir etki mekanizmasına sahiptir. Ancak kan pıhtılarını önleme üzerindeki etkilerini tahmin etmek çok daha kolaydır.

Ayrıca bunları alırken, dozajdan bağımsız olarak hastanın testlerinin sürekli izlenmesi gerekli değildir. Gelişme olasılığının önemli ölçüde azalması yan etkiler.

Yukarıdakilerin tümü, tromboembolizmin tedavisi ve önlenmesi için ana araç olarak düşük moleküler ağırlıklı heparinlerin kullanılmasına izin verir. Bu grupta kullanılan ilaçlar şunlardır: Nadroparin, Fragmin, Klekoane.

Ameliyat sonrası dönemde önleme

Sonuç olarak tromboembolizm olasılığı ameliyat gerçekleştirilen işlemin türüne bağlıdır cerrahi müdahale, süresi ve bireyin vücudunun diğer özellikleri.

Vücuttaki küçük cerrahi istisnalar dışında operasyon otuz dakikadan az sürerse kanın pıhtılaşması olasılığı minimumdur.

Ameliyat sırasında kötü huylu tümörler kırk yaşın üzerindeki hastalarda daha fazla kan pıhtılaşması riski önemli ölçüde artar.

sırasında tromboemboliye karşı profilaksi olarak cerrahi müdahaleler fraksiyone olmayan ve düşük molekül ağırlıklı heparin kullanın. Fraksiyone olmayan heparin ameliyattan iki saat önce küçük dozlarda reçete edilir.

Daha sonra ilaca on iki saat sonra devam edilir. Düşük molekül ağırlıklı heparin günde bir kez deri altından uygulanır. İlaçların bu şekilde kullanılması, genel cerrahi müdahaleler sırasında tromboembolizm riskini önemli ölçüde azaltabilir.

Bazı durumlarda uzun süreli tromboembolik profilaksi gerekebilir.

Aralarında:

kanser ameliyatı sırasında;
kemoterapi reçete ederken;
ameliyat sonrası harekette önemli kısıtlama;
Bir hastada önemli risk faktörlerini teşhis ederken.

Bu durumlarda önleyici tedbirler bir ay sürer ve gerekirse en uzun süreyi uzatır.

Geçirilen ameliyatın türüne bağlı olarak tromboembolizmin gelişmesini önlemek için önerilen bir dizi önleyici tedbir vardır.

Genel cerrahi operasyonlar sırasında gözlenen risk faktörlerine göre önleyici tedbirler reçete edilir. Aralarında:

mümkün olan minimum ayakta tedavi tedavisi;
elastik çorapların kullanılması;
her sekiz saatte bir dört haftaya kadar uygulama süresi ile düşük molekül ağırlıklı heparinin küçük dozlarda reçete edilmesi;
değişken pnömatik sıkıştırmanın seyri;
fraksiyone olmayan heparin

Jinekolojik müdahaleler için:

fiziksel aktivitede kademeli artış;
kullanım ilaç dışı yöntemlerönleme;
her sekiz saatte bir fraksiyone olmayan heparin alıyor.

Ürolojik operasyonlardan sonra:

erken taburcu olma ve aktif yaşama başlama;
düşük dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparin;
sağlığı geliştirici beden eğitimi kursu kademeli artış yükler

Nöroşirürji müdahaleleri:

ameliyat sonrası rehabilitasyon sırasında fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı;
değişken pnömatik kompresyon ve elastik çorapların kombine kullanımı;
fiziksel aktivitede artış.

Çözüm

Tromboembolizmin önlenmesi, hastada gelişme riskinin derecesinin doğru belirlenmesiyle başlar. Her türlü ameliyattan önce kan pıhtılarının oluşumunu önlemeye yönelik önlemlerin alınması tavsiye edilir.

İstatistiklere göre vakaların yüzde ellisinde ameliyat sırasında venöz tromboz oluşmaya başlıyor.

Tromboembolizmin gelişmesini önlemeye yönelik önlemler arasında en büyük etkinlik, ilaçlar ve çeşitli kompresyon önlemleri birleştirildiğinde gözlenir.

Ameliyattan sonra gelişen tromboflebit, az sayıda semptom, spesifik olmama ve güvenilmezlik ile karakterizedir.

Bazen ilki hızla gelişen pulmoner embolidir. ölümcül.

Tedaviye ameliyattan sonra zamanında karar verilmezse, bu durum tekrarlayan kan pıhtılarının oluşmasına yol açacaktır.

Cerrahi hastalara trombozu önlemek için önlemler reçete edilir.

Ameliyat sonrası dönemde tromboz gelişimi için risk grubu oluşturan klinik ve patogenetik faktörler bulunmaktadır. Bunlar şunları içerir:

Risk altındaki gruplar

Tromboz gelişme riskine göre hastalar üç büyük gruba ayrılır.

Yüksek risk: Birden fazla faktörün varlığı, yaşlılıközellikle bir kırık veya felçten sonra. Önleyici tedbirlerin yokluğunda bu grupta ölüm oranı% 1'e ulaşıyor, vakaların% 40'ında bacakta derin ven trombozu gelişimi gözleniyor.

Ortalama risk grubu: 40 yaş üstü, normal vücut ağırlığına sahip, uzun süreli hareketsiz kalma olmadan büyük ameliyat geçiren, alt ekstremitede eşlik eden felç, malign neoplazmlar, varisli damarlar ve östrojen ilaçları almayan hastalar.

Yeterli önlemenin olmadığı durumlarda vakaların %10-20'sinde bu tür hastalar gelişir. Ölüm oranı %0,4'tür.

Motor fonksiyonları korunmuş, vücut ağırlığı normal olan ve tedavi almayan hastalarda komplikasyon riski düşük görülmektedir. hormonal ilaçlar komplikasyonsuz küçük ameliyatlar geçirenler. Bacakta derin ven trombozu %2, ölümcül tromboembolizm riski ise %0,002'ye kadar çıkmaktadır.

Tromboz oluşumuna yatkınlık, kan pıhtılaşma faktörlerinin bozukluklarından kaynaklanmaktadır. Aktive edilmiş protein C'ye direnç artar, antitrombin fraksiyonlarının miktarı azalır ve plazmin aktivasyonu bozulur. Sistemik kollajenoz ve trombositopatilerde kanda spesifik antikorların ortaya çıkması trombüs oluşumunu teşvik eder.

Klinik belirtiler

Açık başlangıç aşamaları Ameliyat sonrası alt ekstremite tromboflebiti, damarlar boyunca akut ağrı, bacakta hafif şişlik ile kendini gösterir. İlişkili semptomlar zayıflık ve genel halsizliktir. Vücut ısısında keskin bir artış ve titreme mümkündür. Muayene sırasında etkilenen damarın projeksiyonunda kırmızı çizgiler görülür. Alt ekstremitenin derisi mavi-mor renktedir ve şişmiştir.

Derin damarlar etkilendiğinde, 2-3 gün sonra kollateral kan akışının gelişmesi nedeniyle bacakta bir damar ağı belirir. Hasta bacağını yüksekte tutmaya çalışır, böylece rahatlama hissedilir. Derin nefes almak ve öksürmek ağrının artmasına neden olur.

Yükselen tromboz geliştiğinde pıhtı birlikte hareket eder. femoral ven, uyluğun şişmesi, damar boyunca bacakta ağrı ortaya çıkar.

Pulmoner emboli gelişmesiyle birlikte klinik tablo akut kalp ve damar yetmezliği. Azalan tansiyon nabız keskin bir şekilde artar, kalp atış hızı. Hastalar şiddetli ağrıdan şikayetçi göğüs, hava eksikliği hissi.

Yükselen derin damar trombozu akut neden olur damar yetmezliği felç gelişimine, felç, parezi ve akut psikotik bozuklukların ortaya çıkmasına neden olur.

Mezenterik vasküler trombozun tipik bir belirtisi karın bölgesinde şiddetli akut ağrıdır. Ağrı sendromu bulantı, kusma ile birleştirilir; gevşek tabureler. Dışkıda kan karışımı var.

Tedavi

Postoperatif tromboflebitin konservatif tedavisi:

Pulmoner emboli gibi komplikasyonların tedavisi yoğun bakım ve yoğun bakım ortamlarında gerçekleştirilmektedir.

Büyük damarların tıkanması durumunda gerçekleştirilir. cerrahi tedavi. Amaç, kan damarlarının lümeninin açıklığını yeniden sağlamaktır.

Ameliyattan sonra etkilenen uzvun elastik bandajlanması gerekir.

Tromboz gelişiminin önlenmesi

Ameliyat sonrası tromboflebitin önlenmesi, düşük dozda heparin kullanılarak gerçekleştirilir.

Bir hastaya heparin verme rejimi şu şekildedir: Ameliyattan 2 saat önce hastaya deri altına 5000 ünite heparin enjekte edilir. Operasyonun tamamlanmasından sonra hasta ayakta tedavi rejimine aktarılıncaya veya tamamen taburcu edilinceye kadar enjeksiyonlara her 12 saatte bir devam edilir. Heparinin küçük dozlarda reçete edilmesi, ameliyat sonrası komplikasyon görülme sıklığını üç kat azaltır. Düşük doz heparin profilaksisi ile ölümcül pulmoner emboli gelişme riski %50 azalır.

Alt ekstremitelerin derin damarlarında daha az etkili olan, yüksek moleküler ağırlığa sahip bir polisakarit olan dekstran kullanılmasıdır. Bu ilaç pulmoner emboli önlenmesinde etkilidir. Ancak dekstran profilakside kullanılmamıştır ameliyat sonrası komplikasyonlar maliyetinin yüksek olması ve anafilaksi gibi yan etkilerin sık görülmesi nedeniyle. Dekstran kullanımı birçok postoperatif müdahalede kontrendikedir.

Profilaktik amaçlar için salisilik asit bazlı ilaçların reçete edilmesi etkisizdir.

Mekanik önleme

Farmakolojik olmayan bir önleme yöntemi, periyodik kompresyonun uygulanmasıdır. Yöntem kanama riskini artırmadığı için uygundur.

Dozajlı sıkıştırma için özel pnömatik sıkıştırma cihazları geliştirilmiştir. Dış kompresyon sağlayın, alt ekstremitelerdeki tıkanıklığı azaltın ve doğal fibrinolizi teşvik edin. Alt ekstremite damarlarında tromboz gelişme riski olan cerrahi hastalar için aralıklı kompresyon endikedir. Düşük dozda heparin kullanmanın ve dozlanmış kompresyonun etkinliği yaklaşık olarak eşittir.

Alt ekstremitelerde derin ven trombozu gelişme riskini azaltmak için kompresyon iç çamaşırı kullanılır - çoraplar, diz çorapları, taytlar.

Venöz tromboz ve pulmoner embolinin (PE) önlenmesi, her bir hasta için bunların oluşma riskinin derecesinin belirlenmesine ve bunu üç risk kategorisinden birine atamaya dayanır: düşük, orta veya yüksek.

Venöz tromboz için risk kategorisi, her hastada venöz tromboz gelişimi için risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak belirlenir; bunlar arasında: malign neoplazmlar, kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, sepsis, DCM, atriyal fibrilasyon, felç, bronko-obstrüktif hastalıklar, eritremi, inflamatuar barsak hastalıkları, obezite, nefrotik sendrom, cerrahi, travma, 40 yaş üstü, östrojen alımı, uzun süreli hareketsizlik, hamilelik, alt ekstremite varisli damarları, venöz tromboz öyküsü, yatak istirahati 4 günden fazla süren trombofili.

Cerrahi müdahaleler sırasında venöz tromboembolizm riskinin derecesi, cerrahi operasyonun ciddiyeti ve hastanın durumunun değerlendirilmesiyle belirlenir. Bu hasta kategorisinde venöz trombozun önlenmesinin temeli, bunların erken aktivasyonu, alt ekstremitelerin elastik kompresyonu ve heparin tedavisidir.

Elastik sıkıştırma alt ekstremiteleri etkileyen, kan stazını ve trombozun hemodinamik faktörünü etkileyen bir yöntem değildir. spesifik önleme ve aşağıdaki yöntemleri içerir.

Elastik varis çorabı ve çoraplar, bandajlardan farklı olarak, venöz çıkışı normalleştirmek için gerekli sıkıştırmayı yaratır ve uzvun tüm uzunluğu boyunca fizyolojik olarak dağıtılmış basınç sağlar.

Derin ven trombozu ve tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için kullanılır. özel tip tıbbi kompresyon çorabı, "anti-embolik" veya "hastane" trikoları olarak adlandırılır. Bu durumda, her kompresyon sınıfına uygun olarak ayak bilekleri seviyesinde maksimum basınç oluşturularak mm Hg cinsinden ölçülür ve ardından tehdidi ortadan kaldıracak şekilde proksimal yönde kademeli bir azalma yapılır (elastik bandajlarda olduğu gibi). iyatrojenik venöz durgunluk.

Bu ürünler kompresyon özelliklerini uzun süre korur, işlenir, kolay giyilip çıkarılabilir, bu da zamandan tasarruf sağlar. tıbbi personel. Anti-embolik triko kullanımı, pulmoner emboliyi spesifik antikoagülan önlemenin etkinliğini 3-4 kat artırır. Kompresyon giysilerinin 3 kompresyon sınıfı vardır ve geniş aralık modern renkler (ten, bronz, mavi, gri, siyah, kahverengi).

Kompresyon çoraplarının kullanımına yönelik kontrendikasyonlar aşağıdaki durumları içerir:alt ekstremite damarlarının ilerleyici aterosklerozu (iskemi derecesi derece IIA'nın üzerindedir); ayak bileği çevresi 35 cm'den fazla; otodermoplasti ameliyatından sonra, varisli ülserleri kapatmak için rotasyonel flep veya serbest pedikül üzerinde yapılan plastik cerrahi; bacaklarda ciddi deformasyon.

Kompresyon çorabının boyutu, hastanın morfometrik verileri dikkate alınarak kesinlikle ayrı ayrı seçilir. Çorap bedeni seçerken altı ölçüm yapılmalıdır: ayak uzunluğu, ayak bileği çevresi, maksimum baldır çevresi, maksimum uyluk çevresi, uyluk uzunluğu.

Şunu belirtmek gerekir ki bu tip tıbbi ürünler lateks içermediğinden çoğu hasta için çok önemli olan ciltte temas reaksiyonuna neden olmaz.

Yeni nesil hastane trikoları - anti-embolik çoraplar T.E.D. - Ürünün kenarı boyunca esnek silikon elastomerin bulunması nedeniyle bacak üzerinde daha güvenilir bir sabitlemeye sahip olun. Silikon kaplama cilt üzerinde rahattır ve çorapları mükemmel bir şekilde yerinde tutar. Anti-embolik ürünler uzun süre bacakta sürekli kademeli kompresyon sağlar. Bu, kan akışını% 138 oranında artırmanıza olanak tanır. Bir tarafa yönlendirilen mozaik yuvarlak örgü, basıncı bacak boyunca doğru şekilde dağıtır ve popliteal damarda basıncın olmaması, kanın bu kritik alandan serbestçe akmasını sağlar. Ergonomi ayrıca, turnikenin femoral ven üzerindeki etkisini önleyen, müdahale eden bandaj ve çorabın sabitleyici elastik bandındaki iki katmanlı V şekilli ek parça ile de yaratılır. 3 tip T.E.D kompresyon çorabı mevcuttur: diz çorapları, çoraplar, kemerli çoraplar ve 27 olası boyut, çoğu hasta için triko seçmenize olanak tanır. Yüksek hassasiyetli üretim teknikleri ve sıkı kalite kontrolü, doğru basınç dağılımını ve kusur olmamasını sağlar.

Hastane trikolarının “klasik bacak bandajına” göre avantajları açıktır. Hemen hemen tüm klinikler elastik bandajlar kullanarak dozlanmış dikey (ayak-bacak-uyluk) ve yatay (bacağın ön yüzeyi - bacağın arka yüzeyi, popliteal fossa) oluşturmanın imkansız olduğunun farkındadır. Ancak bilgi evrensel olarak inançlara ve özellikle de klinik uygulamaya dönüşmemiştir; bu bölümün yeterince ayrıntılı yazılmasının nedeni de budur.

Çeşitli gruplar farmakolojik ilaçlar spesifik tromboprofilaksi

Düşük molekül ağırlıklı heparinler (LMWH'ler) (ardeparin, dalteparin, nadroparin, parnaparin, reviparin, sandoparin, tinzaparin, sertoparin, enoksaparin, vb.), cerrahi hastalarda tromboprofilaksi için giderek daha fazla kullanılmaktadır ve bunların arasında nadroparin kalsiyum tuzu (fraxiparin) şu anda en çok kullanılanıdır. yaygın olarak kullanılanlar, enoksaparin sodyum tuzu (Clexane, Lovenox) ve dalteparin sodyum tuzu (Fragmin). UFH ile karşılaştırıldığında bu ilaçlar yüksek biyoyararlanıma (%90'dan fazla), daha uzun yarı ömre (UFH için 40 - 90 dakika ve LMWH için 1 90 - 270 dakika) ve antitrombotik etkiye (8 - 12 saat ve 17 - 24 saat) sahiptir. ), akut faz proteinlerine bağlanma olasılığı daha düşüktür, yani. endojen zehirlenmenin arka planına karşı etkilerini korurlar, doza bağlı olarak daha öngörülebilir bir antikoagülan etkiye sahiptirler, trombosit agregasyonunu uyarmazlar, ancak zayıflatırlar, daha az sıklıkla (% 0,5'ten az) trombositopeniye neden olurlar ve laboratuvar izlemesi gerektirmezler.

LMWH'nin bu özellikleri şunlardan kaynaklanmaktadır: kimyasal bileşim uyuşturucu. % 25 - 50'si 18'den az sakkaritten (molekül ağırlığı 5400 Da'dan az) oluşan heparin molekülleri, ATIII ve trombini aynı anda bağlayamaz, bu nedenle ikincisinin inaktivasyonunu hızlandıramazlar, ancak faktör Xa inhibisyonu sürecini katalize etme yeteneğini korur. Sonuç olarak ticari LMWH'lerde anti-Xa ve anti-IIa aktivite oranı UFH'de olduğu gibi 1:1-2 değil, 3-4:1'dir; antikoagülan aktiviteye UFH'den daha az ancak daha belirgin antitrombotik etkiye sahiptirler. özellikler. Ticari LMWH'lerin her birinin bileşimi farklı olduğundan, daha önce de belirttiğimiz gibi fizikokimyasal, biyolojik ve farmakokinetik özellikler bakımından birbirlerinden farklıdırlar, birbirlerinin yerine kullanılamazlar ve farklı özelliklere sahiptirler. klinik etkililik ve güvenlik.

Nadroparin kalsiyum (Fraxiparin), önceden doldurulmuş şırıngalarda resmi bir çözümdür, hacim - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 ml ve içeriği sırasıyla 2850 - 5700 - 7600 - 9500 MEanti-Xa aktivitesidir. Anti-Xa faktörünün tek bir deri altı uygulamasından sonra, aktivite yaklaşık 4-6 saat sonra maksimuma ulaşır. Pa'ya karşı aktivite, ilacın uygulanmasından 3 saat sonra biraz değişir ve maksimuma ulaşır.

Ana kullanım endikasyonları şunlardır: genel cerrahi, ortopedi, jinekolojide ve ayrıca akut solunum veya kalp yetmezliği nedeniyle venöz tromboz riski yüksek olan diğer cerrahi ve cerrahi olmayan hastalarda tromboembolik komplikasyonların önlenmesi; yoğun bakım ünitesinde tedavi gören hastalar; Cerrahi enfeksiyonu olan hastalar. İlaç ayrıca akut koroner sendromlu hastaların tedavisinde, tromboembolik komplikasyonların tedavisinde ve hemodiyaliz sırasında kanın pıhtılaşmasının önlenmesinde de kullanılır.

Nadroparinin profilaktik kullanımı, ilacın ameliyattan önce ve sonra günde 0.3 ml 1 kez dozunda en az 7 gün süren bir kurs şeklinde veya hastanın motor aktivitesi tamamen düzelene kadar günlük olarak uygulanmasını içerir. Planlı ameliyatlarda ilk doz ameliyattan 2-4 saat önce yapılır; acil ameliyatlarda ise ameliyat bitiminden 1-2 saat sonra uygulamaya başlanır.

Enoksaparin sodyum (Clexane), ortalama molekül ağırlığı 4500 dalton olan, kısa mukopolisakkarit zincirlerinden oluşan, düşük molekül ağırlıklı bir heparindir. sulu çözelti 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 ml'lik hazır şırıngalarda 100 mg/ml içeren enjeksiyon için. 1 mg enoksaparin, 100 MG anti-Xa aktivitesine karşılık gelir. Anti-Xa faktör aktivitesinin zirvesi, subkutan uygulamadan yaklaşık 3 ila 5 saat sonra maksimuma ulaşır ve 24 saat devam eder.

Venöz tromboz ve tromboembolizmi önlemek için, cerrahi hastalar ameliyattan önce enoksaparin vermeye başlar: orta risk için, ameliyattan 2 saat önce 20 mg (0,2 ml), yüksek risk için, ameliyattan 1-2 saat önce 40 mg (0,4 ml) ve ameliyattan 1-2 saat önce devam edin. ameliyat sonrası dönemde 7-10 gün boyunca aynı dozlarda günde bir enjeksiyon. Cerrahi hastalarda trombozun önlenmesi için daha yüksek dozlarda enoksaparin kullanılması uygun değildir, çünkü dozun arttırılmasına hem anti-Xa aktivitesinde hem de anti-lla aktivitesinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış eşlik eder ve bu da kanama insidansını önemli ölçüde artırır. Bu nedenle daha yüksek dozlarda enoksaparin yalnızca derin ven trombozu tedavisinde, ayrıca ekstrakorporeal hemokoreksiyon ve hemodiyaliz operasyonları sırasında trombozun önlenmesinde kullanılmaktadır. Tromboembolik komplikasyonların tedavisinde enoksaparinin en iyi güvenlik/etkinlik oranına, 1-2 saat sonra günde iki kez subkutan olarak uygulanan 1 mg/kg dozunda ulaşılır. Hemodiyaliz için enoksaparin başlangıçta 1 mg/kg dozunda 4 saatlik bir işlemle uygulanır. Hastalar için yüksek risk kanama durumunda doz 0,5 - 0,75 mg/kg'a düşürülür. Fibrin birikimi belirtileri ve sistemde tromboz tehlikesi varsa, daha uzun bir prosedür sırasında ilave 0,5 - 1 mg/kg uygulanabilir.

Venöz trombozun önlenmesi için kullanılan dozlarda enoksaparinin kanama zamanı, kan pıhtılaşma zamanı ve aPTT üzerinde hemen hemen hiçbir etkisi yoktur ve trombosit agregasyonu üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Enoksaparin tedavisinin ilk günlerinde orta derecede geçici asemptomatik trombositopeni ortaya çıkabilir. Trombosit sayısında asemptomatik ve geri dönüşümlü bir artış ve karaciğer transaminaz seviyesinde bir artış mümkündür. Trombosit sayısı başlangıç değerinin %30-50'si kadar azalırsa enoksaparin tedavisi kesilmelidir.

Enoksaparin, potansiyel kanama riski olan, hipoagülan ve ciddi karaciğer hastalığı olan hastalara dikkatle reçete edilmelidir.

Diğer ilaçlar farmakolojik gruplar Hemostatik sistemdeki değişiklikleri düzeltmek için kullanılır

Sulodexide - (Wessel Due F), heparin sülfat grubuna aittir ve orta-düşük molekül ağırlıklı heparin benzeri bir fraksiyon (%80) ve dermatan sülfattan (%20) oluşan iki glikozaminoglikanın bir karışımıdır. Sulodexide, Xa, Pa aktivitesini baskılama, proteazın sentezini ve salgılanmasını arttırma, plazmadaki fibrinojen ve doku plazminojen aktivatör inhibitörünün seviyesini azaltma ve seviyeyi arttırma yeteneği ile ilişkili antitrombotik, profibrinolitik, antikoagülan ve vazoprotektif etkilere sahiptir. doku plazminojen aktivatörü. Sulodexide, cerrahi hastalarda trombozun önlenmesinde bağımsız bir ajan olarak kullanılmaz, ancak venöz tromboz riski yüksek olan veya heparin trombozu gelişen hastalarda DMAH sonrası (postoperatif dönemde) antikoagülan tedaviye devam etmek için kullanılabilir. trombositopeniye neden oldu.

Antiplatelet ilaçlar - trombosit yapışmasını ve toplanmasını önler. Bu ilaçlar esas olarak arteriyel ve mikro dolaşım yataklarındaki trombozun önlenmesi ve hafifletilmesi için kullanılır. İÇİNDE cerrahi uygulama kullanımları sınırlıdır. Bu grup, aspirin ve diğer steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçları, klopidogrel (Plavika), integrilin, absiksimab (Reo-Pro), dekstranlar vb.'yi içerir.

Tromboembolik komplikasyonları önlemeye yönelik yöntemlerin seçimi

Postoperatif venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için modern bir strateji, Akademisyen V.S Savelyev liderliğindeki bir komisyon tarafından geliştirildi ve IX'da kabul edildi. Tüm Rusya Kongresi cerrahlar Riskin derecesini dikkate alarak belirlemek gerekir. genel durum Hastanın (bireysel özellikleri, genel durumu, tıbbi geçmişi, kalıtım) ve yaklaşmakta olan operasyonun kapsamını belirledikten sonra uygun önleyici tedbirleri seçin.

Öncelikle çeşitli cerrahi müdahaleler sonrasında yatak istirahati süresinin en aza indirilmesi gerekmektedir. Bu açıdan bakıldığında operasyonların anestezi yönetimi (etki süresi kontrollü ilaç kullanımı, bölgesel anestezi, postoperatif ağrının etkili bir şekilde giderilmesi) ve müdahalenin niteliği ( geniş uygulama daha az invazif teknolojiler, video endocerrahi ekipmanı vb.) hastanın tamamlanmasından sonraki birkaç saat içinde etkinleştirilmesi olanağını sağlamalıdır. Laparoskopik operasyonlar sırasında spesifik özelliklerin dikkate alınması gerekir: tromboembolik komplikasyon riskini artıran faktörler arasında hastanın Fowler pozisyonunda uzun süre kalması, uzun süreli (2 saatten fazla) karboksiperiton ve yüksek insüflasyon basıncı (12 mm'den fazla) yer alır. Hg).

Düşük riskli hastalara düşük maliyetli koruyucu önlemler verilmelidir. Bu kategorideki hastalarda alt ekstremitelere elastik kompresyon uygulanması önerilebilir.

Orta derecede riskli tüm hastalarda profilaktik olarak doğrudan antikoagülanların kullanılması gereklidir. Şu anda, uluslararası klinik uygulamada, çok sayıda çalışma iyi bir önleyici etkiye sahip olduğunu, kullanımının daha uygun olduğunu ve hemorajik komplikasyon sayısının daha düşük olduğunu gösterdiğinden, LMWH tercih edilmektedir.

Orta riskli hastalar için alternatif bir öneri, aralıklı pnömatik kompresyon olabilir; bu uygulama ameliyat masasında başlatılmalı ve yatak istirahatine gerek kalmayıncaya kadar sürekli olarak sürdürülmelidir.

Farmakolojik profilaksi ve elastik kompresyon kombinasyonunun bu risk altındaki hastalarda venöz tromboz insidansını giderek azalttığına dair artık kanıtlar artmaktadır. Bu kombinasyon özellikle alt ekstremitelerde varisli damarları olan hastalar için uygundur.

Tüm yüksek riskli hastalara profilaksi uygulanmalıdır. Bu durumda antikoagülan dozunun arttırılması gerekir. Önerilen UFH dozları günde 3 kez en az 5000 ED veya aPTT kontrolünde seçilen dozlardır ve bu rakamın 1,5 - 2 kat artması gerekmektedir. UFH dozlarındaki kontrolsüz artış hemorajik komplikasyon görülme sıklığını önemli ölçüde artırmaktadır. LMWH dozlarının da arttırılması gerekir ancak APTT takibi gerekli değildir.

Bu hasta kategorisinde antikoagülanların profilaktik uygulanması, alt ekstremitelerde kan akışını hızlandırmak için mekanik önlemlerle (örneğin, aralıklı pnömokompresyon) birleştirilmelidir.

Vakaların yaklaşık yarısında damar trombozu ameliyat masasında oluşmaya başladığından, tüm risk gruplarında önleme ameliyattan önce başlamalıdır.

Ameliyat sonrası profilaktik antikoagülanlar en az 7-10 gün süreyle reçete edilmeli, hasta tamamen mobilize olana kadar uygulanması gereklidir.

Sizinle her zaman iletişim halindeyim, size telefonla (8-925 -506-77-84) veya e-postayla ( [e-posta korumalı]) herhangi bir sorunuz varsa. Tedaviyi ayarlamak veya ön tanı koymak için kullanılabilecek test sonuçlarını, ultrasonu gönderebilirsiniz.

Tromboembolizmin önlenmesi özellikle aşağıdaki postoperatif hasta gruplarında önemlidir:

1. grup - 60 yaş üstü;
2. grup - klinik belirtiler ateroskleroz;
Grup 3 - obezite derecesi II-III;
4. grup - onkolojik hastalıklar;
5. grup - varisli damarlar;
Grup 6 - Hormonal kontraseptif alan kadınlarda acil müdahalelerden sonra.

Her şeyden önce, bacakların elastik bandajlanması gibi iyi bilinen ve erişilebilir spesifik olmayan önleme yöntemlerini kullanmanız gerekir ve terapötik egzersizler. Elastik kompresyon yapılırken ameliyattan önceki sabah metatarsofalangeal eklem seviyesinden popliteal fossaya kadar bandaj uygulanması gerekir. Uyluk bandajı sadece işe yaramaz değil aynı zamanda zararlıdır. İşlemin ameliyatı yapan cerrah tarafından yapılması gerekmektedir.

Ameliyattan bir gün önce, ilgili doktor ve anestezi uzmanı hastaya ayakların dorsiplantar fleksiyonunu içeren egzersizler yapması talimatını vermelidir. ayak bileği eklemleri ve kalçada hareket ve diz eklemleri her bacak sırayla topukları kalçalara doğru çekerek (her iki türde 30 hareket). Hasta ameliyattan sonra bu egzersizleri uyanıkken 2 saatte bir yapmalıdır.

Risk altındaki hastalar için, küçük dozlarda heparin, reopoliglusin infüzyonları ve bunların kombinasyonlarının kullanımını içeren spesifik önleme yöntemleri de endikedir. 5 bin ünite dozunda deri altı yağ dokusuna enjekte edilen heparin, 12-14 saat içinde trombini önemli ölçüde etkilemeden antitrombin III ile kombinasyon halinde aktif faktör X'i bloke etmeye yetecek düzeyde heparinemi oluşturur. Küçük dozlardaki heparin, cerrahi alanda doku kanamasını artırmadan intravasküler trombüs oluşumunu etkili bir şekilde önler.

Trombin oluşumundan sonra (tromboz başladığında) ilacın küçük dozlarının etkisi etkili değildir. Bu durum, toplumun belirli bir kısmında ameliyat sırasında ve ameliyattan hemen sonraki saatlerde flebotromboz gelişmesiyle birlikte, ilk heparin dozunun ameliyattan 2 saat önce verilmesi gerekliliğini zorunlu kılmaktadır. Sonraki enjeksiyonlar birkaç gün boyunca 12 saatlik aralıklarla gerçekleştirilir. Postoperatif dönemin komplikasyonları durumunda, hastayı hareketsizliğe zorlamak veya parenteral beslenmeyi tamamlamak durumunda kurs süresi artar. Subkutan heparin uygulamasında kurallara uymak çok önemlidir. 1-2 ml şırınga ve hipodermik iğne kullanmanız gerekir. İlaç göbek bölgesi hariç karnın yan yüzeylerine enjekte edilir.

Heparin kontrendike ise dekstran preparatları, özellikle reopoliglusin almalısınız. Antitrombotik etkisi, hipovolemiyi telafi etme, hemodilüsyona neden olma, kan viskozitesini azaltma, kan pıhtısının endojen plazmin tarafından parçalanabilirliğini arttırma ve pıhtılaşma kademesi olan faktör V ve VII'nin aktivitesindeki artışı nötralize etme yeteneği ile ilişkilidir.

Reopoliglusinin (veya analoglarının) antitrombotik kullanım yönteminin özü tekrarlanır intravenöz infüzyon Ameliyat sırasında ve sonrasında 5-7 gün boyunca ilacın 400 ml'si. Hemorajik komplikasyonlar bu önleme yöntemi için tipik değildir. Sadece son derece nadir olanlar biliniyor alerjik reaksiyonlar. Böbrek boşaltım fonksiyonu bozulmuş hastalarda dekstranlar kullanıldığında, nefrotoksik etki gelişme riski vardır. Söz konusu kompleksin akılcı kullanımı tromboembolizm insidansını azaltabilir.

Nechaev E.A.

SA ve Donanmanın askeri tıbbi kurumlarında yoğun bakım kılavuzu

İnsan vücudunda kanın pıhtılaşması, kardiyovasküler sistemi korumanın ana yollarından biridir. damar sistemi Milyonlarca yıllık evrim boyunca gelişen, tüm organizmanın yer aldığı, tüm bileşenlerinin merkezi tarafından birbirine bağlandığı ve kontrol edildiği dış travmatik etkilerden sinir sistemi. Ancak bazen vücutta pıhtılaşma sisteminin buna karşı çalıştığı durumlar ortaya çıkar. insan vücudu. Bazen bir kişi kanın çok hızlı pıhtılaşması gibi bir fenomenle karşılaşabilir, daha sonra ters kan akışının damarlarında flebotromboz (veya sadece tromboz) gibi bir komplikasyon gözlemlenebilir.

Vasküler tromboz nedir?

Tromboz, daha önce de belirtildiği gibi, yeterince zayıflamış damarlarda, özellikle alt ekstremitelerde ve pelviste kanın pıhtılaşmasının artmasıyla ortaya çıkar. Oluşmasının nedenleri oldukça çeşitlidir, ancak en tehlikelisi ameliyat sonrası tromboz Ameliyat sırasında veya ameliyattan sonraki ilk saatlerde bacakların derin ve yüzeyel toplardamarlarında meydana gelen rahatsızlıklardır. Gerçek şu ki, vücudun alt ekstremitelerden kalbe ters kan akışını teşvik etmesine yardımcı olan kas-venöz pompa gibi bir iç mekanizma, insan bacaklarının damarlarında çalışır.

Operasyon sırasında ve hemen sonrasında vücuda darbe gibi faktörler ortaya çıkar genel anestezi kasları gevşeten, kanamayı durdurmak için pıhtılaştırıcı (pıhtılaştırıcı) maddelerin arttırılmış kısımlarının vücut tarafından eşzamanlı olarak otomatik olarak salınması ve buna ek olarak hastanın vücudunun yatay pozisyonu. Bunun sonucunda vücudun salgıladığı pıhtılaştırıcılar toplardamarlarda (çoğunlukla alt ekstremitelerde) kanın kalınlaştığı bölgeler oluşturur ve bu kalınlaşan kan, özellikle damarların zayıfladığı veya mekanik olarak hasar gördüğü yerlerin duvarlarına yerleşir. Bir kan pıhtısı oluşur ve bunun koparak pulmoner dolaşıma karışma tehlikesi vardır ve pulmoner arterde veya eşit derecede önemli diğer damarlarda tromboembolizm (tıkanma) olasılığı vardır.

Alt ekstremitelerin derin ven trombozu, ameliyat edilenlerin yüzde yirmi beş ila otuzunda, özellikle de diğer eşlik eden hastalıkların geçmişine sahip yaşlılarda görülür. O ne yazık ki en ortak neden Ana operasyonun başarılı bir sonucu olsa bile postoperatif mortalite. İstatistiklere göre yüz bin hasta başına yaklaşık altmış kişide pulmoner trombüs (PE) sonucu ölüm meydana geliyor. Önlemek için ameliyat sonrası tromboz Tıpta özel yöntemler geliştirildi karmaşık tedavi ameliyat sonrası dönemde.

Postoperatif trombozun belirtileri ve tedavisi

Ne yazık ki, derin damarların venöz trombozu asemptomatiktir ve sıklıkla akut faz Tromboembolizm ilk ve bazen de son işaret olur. Bu nedenle tıp, flebotrombozun zorunlu ameliyat öncesi ve sonrası önlenmesi ve tedavisi için bir dizi önlem benimsemiştir.

Her şeyden önce, bu önlemler alt ekstremitelerin derin damarlarındaki kan akışını arttırmayı ve kanın pıhtılaşmasını azaltmayı amaçlamaktadır. Kompleks şunları içerir:

. ameliyat öncesi hazırlık (antikoagülan ilaçların hastanın vücuduna sokulması),
Nazik cerrahi müdahale (örneğin IV'lerin yalnızca üst uzuvlar alt damarlarda mekanik hasarı önlemek için);
Sıkı aseptik kontrol;
Ameliyat sonrası tedavi ve önleme: Doğrudan (ameliyattan sonraki ilk günlerde) ve dolaylı antikoagülanların sürekli kullanımı, erken yükselme ve fiziksel egzersiz bacaklar için elastik kompresyon giysileri giymek veya alt ekstremiteleri sarmak elastik bandaj, yatağın ucunu hastanın başından en uzağa kaldırarak.

Tromboz riskinin düşük olması durumunda, hastanın mümkün olduğu kadar erken aktif harekete başlaması ve kompresyon giysileri giymesi sınırlandırılır; bu durumda antikoagülan alınması sağlanmaz. Ameliyat sonrası dönemde artan tromboz riski, vücudun korunmasına yönelik uzun vadeli önleyici tedbirlerin alınmasını gerektirir. Örneğin, karmaşık ameliyatlar geçiren hastalar, özellikle de yaşlılar, en az altı ay, hatta bir yıl boyunca kompresyon giysileri giymelidir.

Orta şiddette vakalarda heparin tedavisi ve diğer antiplatelet ajanların kullanımı sağlanır - örneğin asetilsalisilik asit ve antikoagülanlar. Karmaşık, ciddi vakalarda, örneğin mevcut trombozun arka planına karşı yapılan operasyonlarda, etkilenen damarı çıkarmak veya damara vena kava filtreleri takmak için ek müdahale konusu dikkate alınır.

Son zamanlarda tıpta, harici kompresyon tedavisi ve dahili ilaç tedavisi kombinasyonunun, ameliyat sonrası tromboz riskini büyük ölçüde azalttığına dair oldukça fazla kanıt bulunmaktadır. varisli damarlar alt ekstremite damarları.

Ameliyat sonrası tedavi ve venöz trombozun önlenmesi, uzmanların - flebologların güvenilir gözetimi altında yapılmalıdır. Bunlar aramızdaki doktorlar tıp merkezi, tüm bilgi ve tecrübelerini her zaman hizmetinize sunmaya hazırdırlar. Sizde veya yakınlarınızda ameliyat sonrası flebotrombozun tedavisi ve önlenmesi konusunda sorun yaşıyorsanız lütfen bizimle iletişime geçin, size kesinlikle yardımcı olacağız!