Симптомы и синдромы в неврологии. • Неврологические симптомы - Шпаргалки для "скорой помощи". Стандартные ошибки терапии

В данной статье представлены наиболее часто встречающиесяхарактерологические неврологические синдромы, такие как, например, неврологические синдромы, встречающиеся при соматических заболеваниях, абстинентный или нарколептический синдромы .
1. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - Астенический синдром характеризуется повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью, частой сменой настроения, эмоциональной лабильностью, расстройством сна. Причинами его могут быть неврозы, психогении, органические заболевания нервной системы, которые сопровождаются церебрастенией, а также общесоматические заболевания, которые ведут к соматической астенизации. При психической астении отмечается повышенная истощаемость психических процессов, замедленное их восстановление, наблюдается эмоциональная лабильность, повышенная психическая чувствительность к раздражителям. При физической астении преобладает физическая истощаемость. При астении, связанной с органическими заболеваниями нервной системы, она возникает наряду с признаками органического неврологического поражения. Инфекционная астения (астения Бонгеффера) возникает на фоне инфекционного заболевания или после него. При интоксикационной астении наблюдаются преимущественно вегетативные нарушения. Выделяют также астению периодическую, которая наступает приступо-образно и обычно сочетается с расстройствами настроения, депрессией. А.Г. Ивановым-Смоленским выделены еще два варианта астении — гиперстеническая (наблюдаются явления потери самообладания, раздражительность, несдержанность на фоне ослабления функции активного торможения) и гипостеническая (возникают явления истощаемости, раздражительной слабости на фоне ослабления процессов возбуждения).
2 . СИНДРОМ ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА - Этот синдром возникает при частичном или полном поражении лимбико-ретикулярного комплекса (гиппокамп, поясная извилина, нога морского конька, миндалина) и характеризуется агрессивностью, булимией, гиперсексуальностью, эмоциональной лабильностью, психопатоподобной истероидностью, аффективностью или ипохондричностью, депрессивностью, фиксацией на своих болезненных ощущениях, появлением страха, тревоги. Кроме того, могут наблюдаться пароксизмальные висцеральные расстройства и ауры (респираторные, кардиальные, гастральные, энтеральные), изменения сознания (сумеречные, сложные психические автоматизмы с последующей их амнезией, абсансы), нарушения кратковременной памяти.
3. ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - Под этим синдромом понимают совокупность расстройств (вегетативных, эндокринных, трофических, обменных), которые обусловлены поражением гипоталамуса и его связей с лимбико-ретикулярным комплексом. В понятие «гипоталамический синдром» включается ряд других синдромов.
3.1. Вегетативно-сосудистый синдром - При этом синдроме выделяют перманентные или пароксизмальные нарушения сосудистого тонуса. При перманентных нарушениях отмечается вегетативно-сосудистая дистония (колебания АД, его асимметрия, неприятные ощущения в области сердца, боли в области сердца, гипергидроз, похолодание пальцев рук и ног, лабильность пульса, появление стойкого выраженного красного (реже белого) кожного дермографизма, тремор век и пальцев вытянутых рук, оживление в ряде случаев периостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах, общая слабость, повышенная утомляемость, метеочувствительность, расстройство сна, настроения, появление чувства страха, тревоги). Пароксизмальные нарушения проявляются в виде пароксизмов (кризов). Чаще эти пароксизмы возникают на фоне перманентных вегетативно-сосудистых нарушений. Перед возникновением пароксизмов могут быть предвестники, но они не обязательны. Пароксизмам чаще предшествуют волнения, колебания барометрического давления, болевые ощущения, менструации, переутомления и т.п. При симпатоадреналовых пароксизмах возникают головные боли, боли в области сердца, сердцебиение, появляется озноб, дрожание в теле, беспокойство, страх смерти. Отмечается тахикардия, повышение АД, бледность кожи лица, может иногда наблюдаться повышение температуры до 38-39 °С. При парасимпатических (вагоинсулярных) пароксизмах возникают чувство жара и тяжесть в голове, затруднение дыхания, позывы на дефекацию, мочеиспускание (возникает частое мочеиспускание светлой мочой). Могут появляться неприятные ощущения в области сердца, потливость, головокружение, общая слабость, тошнота, ощущение урчания в кишечнике. Отмечается брадикардия, снижение АД. Иногда могут наблюдаться аллергические проявления (крапивница, отек Квинке). Смешанные пароксизмы характеризуются сочетанием отдельных компонентов симпатоадреналовых и парасимпатических (вагоинсулярных) пароксизмов. Необходимо указать, что отмеченные вегетативные пароксизмы могут наблюдаться и при поражении височных долей, ретикулярной формации ствола мозга, вегетативных ганглиев и сплетений, а не только при поражении области гипоталамуса.
3.2. Синдром нарушения терморегуляции - Этот синдром может проявиться в виде перманентного субфебрилитета, в виде пароксизмального повышения температуры до 38-40 °С и в виде сочетания этих двух вариантов. Следует указать, что повышение температуры у больных нередко связано с их эмоциональной сферой (например, волнениями), с физическим напряжением, с изменением метеорологических показателей (больные плохо переносят резкие изменения погоды, снижение температуры воздуха, сквозняки, повышенную влажность). Температура у этих больных в подмышечной впадине и в прямой кишке обычно одинакова, или наблюдается инверсия ее. Применение амидопирина не снижает температуры. Обычно, кроме того, имеются признаки вегетативно-сосудистой дистонии, ипохондрии, фобии и т.п. Следует отметить, что указанный синдром встречается относительно нечасто. При его диагностике следует убедиться, что в организме больного нет других причин для повышения температуры (например, хронический холецистит, хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронический пиелонефрит и т.п.).

3.3. Синдром нарушения сна и бодрствования - Наблюдается извращение формулы сна (бодрствование ночью и сонливость днем) или бессонница. Чаще отмечаются трудности в засыпании, поверхностный и тревожный сон ночью и сонливость днем. Реже бывает гиперсомния.
3.4. Нейроэндокринный синдром - При этом синдроме отмечается сочетание эндокринных, трофических и вегетативных нарушений. Могут наблюдаться нечетко очерченные клинические эндокринные его проявления с истончением и сухостью кожи, нейродермитом, внутритканевыми отеками, дистрофическими изменениями в миокарде, остеопорозом или гиперостозом костей, мышечными дистрофиями и т.д., а также четко очерченные эндокринные нарушения (синдром адипозогенитальной дистрофии, акромегалоидный синдром, синдром кахексии Симмондса, синдром задержки полового созревания, синдром Иценко — Кушинга, несахарного диабета, синдром преждевременного полового созревания, синдром церебрального нанизма, синдром Шихана, Лоренса — Муна — Бидля).
4. НАРКОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - При этом синдроме наблюдается гипнолепсия — периодически наступающие приступы кратковременной сон-ливости без приступов катаплексии. Эти приступы длятся секунды-минуты и очень трудно преодолимы. Они могут повторяться по нескольку раз в течение суток. Чаще отмечаются в молодом возрасте, нередко сочетаются с каталептическими припадками. Причиной синдрома могут быть перенесенные черепно-мозговые травмы, энцефалит, наличие опухоли гипоталамической области.
5. СИНДРОМ ОГЛУШЕНИЯ - Отмечается нарушение сознания при сохранении ограниченного словесного контакта, снижении активности больного. При умеренном оглушении возникает частичная дезориентация, умеренная сонливость, снижение активного внимания. На вопросы больной обычно отвечает с задержкой, инструкции выполняет, но замедленно. Отмечается повышенная истощаемость, сонливость, вялость. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентируется в месте нахождения и во времени не полно. При глубокой степени оглушенности отмечаются дезориентация, глубокая сонливость, способность выполнения только элементарных команд. Больной почти все время спит, иногда бывает двигательное возбуждение. Отвечает односложно «да» или «нет», и то только после нескольких обращений к нему с вопросом. На команды реагирует медленно. Ослаблен контроль за функциями тазовых органов. Дезориентирован в месте и во времени, не узнает окружающих. Ориентация в собственной личности может быть сохранной.
6. СИНДРОМ СОПОРОЗНЫЙ - Отмечается выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз в ответ на боль, громкий звук. Может быть эпизодически сохранен кратко-временный элементарный словесный контакт. Команды обычно больной не выполняет. Больной обычно неподвижен, но иногда выполняет автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевого раздражения возникают защитные движения конечностями, появляются страдальческие гримасы на лице, стоны. При резких звуках, нанесении болевого раздражения может на короткое время открывать глаза. Нарушен контроль над тазовыми органами.
7. СИНДРОМ ПИКВИКА - Наблюдается сочетание хронической прогрессирующей дыхательной недостаточности (при отсутствии патологии в легких) с ожирением, сонливостью и постепенным развитием легочного сердца. При этом синдроме наблюдается одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. Отмечается повышенный аппетит, тучность, сонливость, снижение полового влечения (либидо). Больные могут засыпать во время еды, при осмотре врача, во время беседы с собеседником. Дыхательные нарушения часто имеют характер дыхания Чейна — Стокса или апноэ. Во время сна бывает громкий храп. Ожирение отмечается преимущественно на лице, грудной клетке, животе («жировой фартук»). Наблюдается одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек. Могут появляться отеки при декомпенсации легочного сердца. Причиной возникновения синдрома Пиквика чаще являются перенесенные инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы. В патогенезе его возникновения ведущая роль отводится поражению гипоталамуса.
8. АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ - Наблюдается после внезапного прекращения введения или приема внутрь веществ,
которые вызывают токсикоманическую зависимость. Это же может наблюдаться после введения антагонистов этих веществ. Возникают психические, неврологические, вегетативные и соматические расстройства. Клиническая картина зависит от характера токсикоманического вещества, его дозы, длительности употребления.
9. СИНДРОМ АГАСФЕРА - Одна из форм психопатии, вариант синдрома Мюнхгаузена. Больные обращаются к медицинским работникам, в медицинские учреждения с целью удовлетворения своей страсти к наркотическим веществам, алкоголю. Для этого они выдумывают разные истории о проявлениях своей болезни с целью получения этого наркотического вещества. Критика к своему поведению у больных снижена. Этиологически синдром относят к психопатиям.
10. ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ СИНДРОМ - У больного возникают галлюцинации, которые иногда могут сопровождаться бредом. Различают несколько вариантов этого синдрома: алкогольный, бредовый, вербальный, зрительный, обонятельный, педункулярный (мезэнцефальный, Лермитта), сложный, тактильный, токсический, фантастический, острый, хронический. Данный синдром может наблюдаться при некоторых неврологических и психических заболеваниях, черепно-мозговой травме, инфекционных заболеваниях, интоксикациях.
11. ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ - Наблюдается галлюцинаторное помрачнение сознания. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, зрительные иллюзии, которые сопровождаются бредом, двигательным возбуждением. Выделяют: острый синдром (длится несколько часов — 3-5 суток), инициальный (возникает перед повышением температуры тела при инфекционных заболеваниях), абортивный или кратковременный (длится не более 1 суток), протрагированный (длится недели и месяцы). Кроме этого подразделения, в зависимости от особенностей характера делириозного синдрома выделяют следующие: гипнагогический (зрительные галлюцинации возникают в переходном состоянии между бодрствованием и сном), онейроидный (возникают фантастического содержания сценические галлюцинации), люцидный (возникают суетливость, тремор, сужение сознания, вегетативные расстройства), муссирующий (преобладают двигательное возбуждение, однообразные движения, тихое невнятное повторение слов, звуков, отсутствие реакций на внешние раздражители, последующая полная амнезия на указанное состояние), систематизированный (преобладают последовательно сменяющиеся зрительные галлюцинации), профессиональный (двигательное возбуждение в виде автоматически повторяемых действий по типу стирки белья, шитья, писания, рисования и т.п., галлюцинации слабо выражены, отмечается бред, после выздоровления наблюдается амнезия), старческий (зрительные галлюцинации и иллюзии бедные, застывшие, отмечаются бессвязные конфабуляции), истерический (отмечаются яркие образы, сцены, эротическое возбуждение, выраженная мимическая реакция). Этиология различна: инфекционные заболевания, интоксикационные поражения ЦНС, черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, некоторые психические заболевания.
12. СИНДРОМ ДЕМЕНЦИИ - Грубо выраженные расстройства интеллекта и памяти. Отмечается неадекватное поведение, невозможен анализ ситуаций, их осмысливание и правильная оценка. Отмечаются эмоциональные расстройства. Синдром наблюдается при сосудистых, онкологических, неврологических заболеваниях, при некоторых психических заболеваниях.
13. ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ - Наблюдается угнетенное настроение, тоска, снижение психической активности. Обычно отмечаются двигательные расстройства, снижение аппетита, запоры, похудание, могут наблюдаться аритмии. Депрессивный синдром может наблюдаться при различных неврологических и психических заболеваниях, хронических интоксикациях (чаще при алкоголизме), при черепно-мозговых травмах, голодании, кровопотере. Наиболее ярко синдром отмечен при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза.
14. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - У больного отмечается убежденность в том, что он страдает тяжелым заболеванием. Это проявляется навязчивыми сверхценными идеями или бредом. Выделяют следующие варианты этого синдрома: ипохондрически-реактивный (наблюдается при наличии у больного или у окружающих какого-то заболевания, при ятрогении, при пограничных состояниях, вяло протекающих заболеваниях психической сферы), ипохондрически-периодический (возникает приступообразно при периодических депрессиях), ипохондрически-пара-френический (наблюдается бред разрушения внутренних органов, необычных физиологических отправлений — возникает при шизофрении, органических психозах, инволюционной депрессии), ипохондрически-паранойяльный (возникает систематизированный ипохондрический бред, направленный на самолечение, медицинское обследование, — чаще бывает при шизофрении).
15. ИПОХОНДРИЧЕСКИ-СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - Характеризуется неприятными, тягостными ощущениями. Отмечается при соматических заболеваниях, истерии, шизофрении.
16. МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - Отмечается приподнятое, жизнерадостное настроение, ощущение хорошего самочувствия, отсутствие состояния болезни, повышенная психическая активность, склонность к необдуманным поступкам, переоценка своих возможностей, повышенная отвлекаемость, может отмечаться «скачка идей». Чаще наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.
17. СИНДРОМ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ - Отмечаются различные проявления навязчивости. Могут быть навязчивые страхи, мысли, действия и т.п. Больной понимает абсурдность этого, пытается преодолеть указанные явления. Нередко при синдроме навязчивых состояний возникает чувство тревоги, страха. Это может вести к возникновению тахикардии, гипергидроза и т.п. Нередко у больных появляются навязчивости в виде ритуальных мыслей, действий для предотвращения каких-либо неприятных, нежелательных событий.
18. ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ - Симптомокомплекс в виде головокружения, тошноты, рвоты, бледности кожи, гипергидроза, изменения частоты и ритма сердечных сокращений, появления нистагма. Наблюдается при сосудистых, воспалительных, онкологических заболеваниях головного мозга, при отитах, мастоидитах, болезни и синдроме Меньера. Возможны варианты протекания.
19. АМИОСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - Синдром характеризуется следующим: маскообразное выражение лица (гипомимия, амимия), бедность движений (брадикинезия), монотонная немодулированная (или маломодулированная) речь, мелкий почерк с постепенным уменьшением размера букв к концу фразы, напряжение мышц по пластическому (экстрапирамидному) типу, гиперкинезы в виде однообразных движений (например, по типу «счета монет», кивания головой («да-да» или «нет-нет»), сгорбленная спина, замедленная шаркающая походка, иногда приставание к окружающим. Амиостатический синдром свидетельствует о поражении экстрапирамидной системы (при паркинсонизме различной этиологии).
20. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - Отмечаются гиперкинезы с преобладанием непроизвольных и экспрессивных движений. Появление гиперкинезов обычно связано с поражением подкорковых экстрапирамидных отделов головного мозга. Однако в ряде случаев наблюдаются гиперкинезы функционального характера. При волнении и точных движениях большинство гиперкинезов обычно усиливаются. Выделяют следующие виды гиперкинезов: дрожание рук или только пальцев кистей, обусловленное органическим поражением головного мозга (например, паркинсонизм), наследственное дрожание пальцев кистей рук при хронических интоксикациях (часто при алкоголизме), при тиреотоксикозе, интенционное дрожание при движениях (при патологии мозжечка и его связей), осцилляторное дрожание (при болезни Коновалова — Вильсона), хореоатические гиперкинезы, гемибаллизм, торсионный спазм, атетоз, хорео-атетоз, гиперпатические гиперкинезы в паретических конечностях (в ответ на ноцицептивные раздражения), гиперкинезы лица (гемиспазм, параспазм, болевой тик).
21. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ - Выделяют следующие типы патологической походки: паретическая (больной идет волоча, переставляя ноги — наблюдается при периферических парезах), спастическая (больной с трудом сгибает ноги в коленных суставах и с трудом отрывает их от пола, идет мелкими шагами, цепляя пальцами за пол; нога «косит»; при двустороннем спастическом гемипарезе, спастическом нижнем парапарезе создается впечатление, что больной цепляет одну ногу за другую при ходьбе), атактическая (больной при ходьбе широко расставляет ноги, раскачивается из стороны в сторону, балансирует руками, походка напоминает походку пьяного человека — наблюдается при поражениях мозжечка и спинного мозга), табетическая (больной идет, не ощущая под собой почву, не очень уверенно, как по вате, по ковру, походка ухудшается при закрытых глазах; наблюдается при фуникулярном миелозе, при спинальном табесе), кукольная (больной напоминает куклу, манекен, идет мелкими шажками, слегка сгибая ноги в коленных суставах, взгляд устремлен в одну точку; отмечается при болезни и синдроме Паркинсона), утиная (больной идет, переваливаясь с боку на бок) — бывает при патологии тазобедренных суставов), танцующая (в виде гиперкинезов; бывает при малой хорее, при гепатоцеребральной дистрофии), истерическая — походка Тодда (больной при ходьбе производит сложные, вычурные движения, волочит ноги за собой, «подметая пол» ими, делает излишние движения) — бывает при истерии.
22. АСТЕНОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ - Наблюдается астения в сочетании с вегетативными расстройствами (преимущественно парасимпатического характера). Синдром может наблюдаться при различных психоневрологических заболеваниях, после соматических болезней.

23. АСТЕНОДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ - Отмечается астения в сочетании со снижением настроения, подавленностью. Синдром наблюдается при многих психоневрологических, соматических и эндокринных заболеваниях.
24. АСТЕНОИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - Отмечается астения в сочетании с чрезмерным вниманием к состоянию своего здоровья, с прислушиванием к малейшим его нарушениям.
25. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - Состояние, которое возникает у некоторых женщин за 3-14 дней до наступления менструации, и характеризуется появлением раздражительности, плаксивости, головной боли, нарушениями сна и т.п., вегетативно-сосудистыми и обменными нарушениями.
26. СИНДРОМ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - Это общемозговой синдром, который возникает при стабильном или прогрессирующем повышении внутричерепного давления (в связи с возникновением опухоли, кисты, гематомы и т.д. в полости черепа, т.е. с внутричерепным объемным процессом). Отмечается головная боль (больше ночью или рано утром), сопровождающаяся рвотой. Нередко эта головная боль сопровождается болью, давящей сзади на глазные яблоки. Возникают застойные диски зрительных нервов, может измениться уровень сознания, частота пульса (чаще брадикардия) и дыхания. На краниограммах наблюдается истончение (или разрушение) спинки турецкого седла, «пальцевые вдавления», истончение костей черепа, «нагруженность» сосудов. Кроме того, могут наблюдаться экзофтальм, эпилептические припадки, оболочечные и радикулярные симптомы.
27. СИНДРОМ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ - Наблюдаются сжимающие головные боли с тошнотой или рвотой, раздражительность, быстрая утомляемость или сонливость. Головные боли чаще локализуются в височных областях, имеют характер «обруча», уменьшаются при низком положении головы, сочетаются с головокружением несистемного характера. При головной боли часто отмечаются онемение конечностей, беспокойство, тревога, неприятные ощущения в области сердца и похолодание конечностей. Указанные симптомы отмечаются утром, после сна. Отмечается утомляемость и разбитость по утрам. Иногда могут возникать вестибулярные пароксизмы с гипергидрозом, стойким красным дермографизмом, фотопсии. К вечеру состояние этих больных улучшается. Гипотензивный внутричерепной синдром наблюдается при артериальной гипотонии, иногда при острой закрытой черепно-мозговой травме (в 10-12 % случаев) или при ее последствиях (в 8-17 % случаев). 28. СИНДРОМ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ Наблюдается у женщин в климактерическом периоде и характеризуется разнообразными расстройствами (нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми, обменно-трофическими).
29. СИНДРОМ МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ - Наблюдается при заболевании или раздражении оболочек мозга. Отмечается головная боль, щечный симптом Бехтерева, болезненность черепа при перкуссии по нему, рвота, изменение пульса, частоты дыхания, гиперестезия (оптическая, акустическая, кожная), ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского І, ІІ, ІІІ, Лессажа, Гийена, поза «легавой собаки» (голова заброшена назад, туловище переразогнуто, ноги приведены к животу). Могут наблюдаться диплопия, косоглазие, птоз верхнего века, снижение зрения, слуха, шум, звон в ушах, гипергидроз, гиперсаливация, стойкий красный дермографизм. В ликворе: повышенное давление, плеоцитоз, изменение состава (в зависимости от характера процесса).
30. СИНДРОМ МЕНИНГИЗМА - Раздражение оболочек мозга без воспалительного процесса в них. Наблюдается головная боль, ригидность мышц затылка, симптом Кернига. В ликворе: давление повышено, но состав его обычно нормальный (иногда может быть снижено количество белка и хлоридов). Синдром может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, опухолях, при резком снижении давления ликвора при люмбальной пункции (пост- пункционный синдром).
31. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
31.1. Неврологические синдромы атеросклероза дуги аорты - Возникают недостаточность венозного кровообращения и ишемия рук. Выделяют следующие синдромы:
1) аортально-каротидный (возникает при окклюзии в месте отхождения общей сонной артерии от дуги аорты; наблюдается недостаточность кровообращения в бассейне общей сонной артерии);
2) подключично-позвоночный (возникает недостаточность кровообращения ствола мозга; наблюдаются обмороки, головокружения, оптические нарушения, нарушения координации, недостаточность кровообращения в руках — парестезии, слабость, бледность и чувство похолодания в руках, отмечается ослабление пульса на лучевой и подключичной артериях, снижение АД);
3) стеноз или окклюзия плечеголовного ствола (возникает нарушение кровоснабжения головного мозга, шеи, правой руки);
4) стеноз левой подключичной артерии (возникает нарушение кровоснабжения головного мозга, шеи, левой руки);
5) сочетанная недостаточность кровообращения в венечных и позвоночных артериях;
6) двусторонняя недостаточность кровообращения в аорте и сонных артериях.
31.2. Неврологические синдромы при аллергии - Обусловлены в основном поражением гипоталамической области, которая играет важную роль в формировании аллергии. Выделяют периферические нейроаллергопатии и церебральные аллергопатии. При периферических нейроаллергопатиях возникают парестезии, боль, ощущения похолодания, жжения, зуда. При церебральных аллергопатиях отмечаются головные боли, слабость в руках и ногах, иногда ощущение онемения в языке, лице, преходящие парезы мимических мышц. Могут также наблюдаться аллергические энцефалопатии со стойкой вегетососудистой, нейроэндокринологической патологией и неврологической симптоматикой, признаками гипоталамической недостаточности.
31.3. Неврологические синдромы поражения нервной системы при миомах - Возникают вторичные миелопатии, радикулиты, невралгии наружного кожного нерва бедра и бедренно-полового нерва. В патогенезе большую роль играет нарушение кровообращения в поясничных ветвях брюшной части аорты за счет сдавления миомой матки.
31.4. Неврологические синдромы при нарушениях ритма сердца - Могут возникать инсульты, обмороки, вегетативно-сосудистые кризы, мигренеподобные головные боли, синдром Меньера.
31.5. Неврологические синдромы при опоясывающем лишае - Наблюдаются ганглиониты тройничного, лицевого и других нервов, ганглиорадикулиты, ганглиорадикулоплекситы, менингоэнцефалиты.
31.6. Неврологические синдромы при панкреатитах - Наблюдаются астеноневротический, менингеальный синдром, психомоторное возбуждение, острая и хроническая энцефалопатия.
31.7. Неврологические синдромы при патологии легких - Наблюдаются психомоторное возбуждение, менингеальный синдром, очаговые неврологические симптомы, эпилептические припадки. При хронических заболеваниях легких отмечаются астенический синдром, острая и хроническая энцефалопатия. В патогенезе главную роль играет острая или нарастающая гипоксия и выраженные гемодинамические нарушения.
31.8. Неврологические синдромы при поздних токсикозах беременности - Возникают обычно на 32-38-й неделях беременности у женщин при первой беременности. Наиболее часто возникают синдромы: ангиодистонический, поливегеталгический, солярный. Наблюдаются также вегетативные дисфункции (симпатикотония и ваготония), артериальная и венозная энцефалопатии. В дальнейшем может появиться отек мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические инсульты, невриты, полиневриты. В патогенезе основную роль играют обменные нарушения, нарушения гомеостаза, ангиодистонические нарушения.
31.9. Неврологические синдромы при сахарном диабете - Наблюдается диабетическая полинейропатия (чаще с поражением ног в виде чувствительных и двигательных расстройств). У больных могут наблюдаться мышечные гипотрофии, кожные трофические нарушения, снижение сухожильных рефлексов, парестезии, онемение, жжение в стопах и голенях, слабость в конечностях. Реже наблюдается поражение черепных нервов (ІІІ, ІV, V, VІ, VІІ). Могут наблюдаться альтернирующие синдромы (поражение ІІІ и ІV черепных нервов на одной стороне и гемипарез на противоположной стороне). Кроме указанных нарушений, могут наблюдаться нарушения со стороны внутренних органов (запоры, поносы, импотенция, различные нарушения мочеиспускания).
31.10. Неврологические синдромы при хронических заболеваниях почек - Наблюдаются следующие синдромы: неврастеноподобный, корешковый, висцеро-висцеральный, энцефалопатии, инсульты. В патогенезе ведущую роль играет интоксикация в связи с обменными нарушениями.
31.11. Неврологические синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей - Выделяют следующие синдромы: неврозоподобный, психических нарушений, энцефалопатии, менингеальный, эпилептиформный, недостаточности мозгового кровообращения, висцеро-висцерального поражения. В патогенезе основную роль играют нарушения обмена и интоксикация.
31.12. Неврологические синдромы при эндокринных заболеваниях
31.12.1. Гипоталамо-гипофизарные синдромы:
а) акромегалия;
б) адипозогенитальная дистрофия;
в) болезнь (синдром) Иценко — Кушинга;
г) гипофизарный нанизм;
д) прогерия;
е) болезнь Симмондса.
31.12.2. Синдромы дисфункции надпочечных желез : а) кортикостерома (или глюкостерома); б) синдром Конна; в) феохромоцитома; г) болезнь Аддисона;
31.12.3. Синдромы дисфункции половых желез :
а) врожденные нарушения половой дифференциации;
б) преждевременное половое созревание;
в) возрастная гипофункция половых желез.
31.12.4. Синдромы дисфункции щитовидной железы :
А. Синдромы гиперфункции щитовидной железы:
а) мышечная слабость;
б) тремор пальцев вытянутых рук, поднятых стоп, век, губ, языка, головы;
в) глазные симптомы;
г) психоневротический синдром.
Б. Синдромы гипофункции щитовидной железы:
а) гипотиреоидная патологическая мышечная утомляемость;
б) гипотиреоидная миопатия;
в) псевдомиотонические реакции.
31.12.5. Синдромы дисфункции околощитовидных желез :
А. Синдромы гиперфункции околощитовидных желез:
а) болевые радикулярные синдромы разного уровня;
б) компрессионная миелопатия с парезом конечностей и нарушением функции тазовых органов.
Б. Синдромы гипофункции околощитовидных желез:
а) гипокальциемия (тетания);
б) тонический спазм мимической мускулатуры лица, тризм жевательных мышц, сокращение мышц стенки живота и гладкой мускулатуры кишок с болями в области живота. Могут возникать расстройства дыхания (при распространении судорог на мышцы туловища и диафрагму), ларингоспазм;
в) повышенная нервно-мышечная возбудимость (положительные симптомы Хвостека, Труссо, Люста).
31.12.6. Синдромы дисфункции поджелудочной железы :
А. Синдромы гиперфункции поджелудосной железы:
а) приступы гипогликемии (двигательное беспокойство, бредовые высказывания, агрессивное поведение, тонические и клонические судороги с переходом в эпилептический статус);
б) дрожание тела, общий гипергидроз, сердцебиение, головная боль, головокружения, парестезии, мидриаз, различные зрительные нарушения. Во время приступа могут возникнуть преходящий гемипарез, афазии и т.п. После приступа иногда могут наблюдаться периферические парезы в дистальных отделах рук и ног.
Б. Синдромы гипофункции поджелудочной железы: а) сахарный диабет.
32. СИНДРОМ КРЕГИ (НЕДОСТАТОЧНОГО ПОБУЖДЕНИЯ) - Наблюдается при поражении лимбико-ретикулярной системы и ее стволовых активирующих компонентов.
Выделяют 5 стадий:
1. Речь больного монотонная, недостаточно звучная и внятная.
2. Указанные нарушения становятся почти постоянными. Больные стараются больше уединяться, лежать в постели, круг их интересов сужается. Могут отмечаться персеверация, эхолалия, вегетативная лабильность.
3. Отмечаются перманентные расстройства речи с элементами мутизма. Больные с трудом вступают в контакт, временами (при утомлении) возникает мутизм.
4. Возникает мутизм. Больные проводят в постели весь день. Речь обычно невнятна, но иногда отмечаются спонтанные высказывания.
5. Наблюдается акинетический мутизм.
33. СИНДРОМ РАССТРОЙСТВА РЕЧИ
1. Афазии: моторная, сенсорная, амнестическая, тотальная. Афазии возникают при поражении коры больших полушарий.
2. Анартрия (утрата способности образовывать речевые звуки). Возникает в результате бульбарного и псевдобульбарного паралича.
3. Дизартрия (расстройство речи). Возникает от нарушения деятельности артикуляционного аппарата.
4. Афония — недостаточная звучность голоса или полная утрата его вследствие пареза мышц гортани.
5. Мутизм — истерическая немота.
6. Заикание.
34. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ (ПО Б.И. ШАРАПОВУ)
1. Синдром поражения ретикулярной формации продолговатого мозга - Отмечается ощущение слабости во всем теле, которая прогрессивно нарастает. Мышечная сила и объем активных движений после нескольких сокращений мышц снижаются. Часто отмечается отечность лица, грудной клетки и рук, позже может отекать язык, слизистая оболочка полости рта, глотки, возникает гиперсаливация. Иногда на месте отека появляется пот, на груди и руках может развиться псориаз. В разгар болезни резко снижается мышечный тонус, возникает боль в области сердца, нарушается дыхание, нарушается функция ІХ и Х черепных нервов (речи, глотания и т.п.).
2. Поражение ретикулярной формации конечного отдела продолговатого мозга - Наблюдаются гипертонические мозговые кризы, приливы к голове, головная боль и другие симптомы, отмечающиеся при гипертонической болезни.
3. Синдром изолированного поражения клеток красных ядер - Наблюдается диффузная гипотония мышц рук и ног, туловища. Жалоб на слабость вначале нет, затем она усиливается, и больные не могут стоять и ходить.
4. Синдром поражения верхнего отдела ретикулярной формации ствола мозга — промежуточного мозга - Возникают приступы беспричинного страха, тревоги, плаксивости, дрожания в теле, тахикардия, повышение АД. После приступа нередко бывает обильное мочеиспускание, понос.
5. Синдром поражения миндалевидного тела - Возникает острая боль в области сердца с развитием инфаркта миокарда.
6. Синдром поражения ретикулярной формации коры большого мозга - Отмечаются неврастенические жалобы на головную боль, ощущение пульсации в голове, чувство распирания. Наблюдаются быстрая утомляемость, снижение памяти, трудности в сосредоточивании, снижение работоспособности при небольшой по тяжести работе. Иногда возникают головокружения, псевдогаллюцинации.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

1) НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ.

Существует несколько форм, различающихся глубиной и сопутствующими клиническими проявлениями.

Кома

По тяжести состояния выделяют три степени:

I - легкая,

II - средней тяжести

III - глубокая - бессознательное состояние, при котором нарушены функции ствола головного мозга с расстройством дыхания, сердечной деятельности и резким снижением рефлексов.

Контакт с такими больными отсутствует; на резкие болевые раздражители сохраняется реакция в виде гримасы боли или простейших движений.

Патогенетические механизмы коматозных состояний чрезвычайно многообразны (черепно-мозговая травма, инсульт, менингит, менингоэнцефалит, опухоли, экзо- и эндогенные интоксикации, эпилептический статус, соматические заболевания, эндокринные расстройства). Решающим признаком мозговой комы является установление очаговой неврологической симптоматики (глазодвигательные расстройства, парезы, параличи, снижение тонуса). При глубокой коме характерными симптомами являются выраженная атония, арефлексия с отсутствием реакции зрачков на свет на фоне значительных нарушений дыхания и резкого нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

Спутанность и дезориентация

Характеризуются неспособностью больного реально оценить свое состояние, он не понимает, где находится, дезориентирован в месте и времени (энцефалиты, черепно-мозговая травма, опухоли).

Патологическая сонливость.

Больной постоянно засыпает, при этом развивается состояние, близкое к нормальному сну, что наиболее часто встречается при острой интоксикации лекарственными препаратами, энцефалитах.

Оглушение

Характеризуется внезапно наступившей молчаливостью, безучастностью к окружающим людям и обстановке (опухоли, прогрессирующие деменции).

Сопор.

Глубина выключения сознания выражена меньше, чем при коматозных состояниях. Больной может реагировать на обращение и механические раздражители, открывая при этом глаза и совершая конечностями ответные действия, но при прекращении раздражителей быстро впадает в прежнее состояние. Наиболее часто встречается при таких тяжелых поражениях головного мозга, как опухоль головного мозга, черепно-мозговая травма, энцефалиты, инсульты.

Сумеречные нарушения сознания

Глубокое расстройство психической деятельности, наиболее характерное для генуинной эпилепсии и органических заболеваний головного мозга, протекающих с эпилептиформным синдромом.

2) НАРУШЕНИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

В умении правильно говорить, читать, способности выражать свое логическое мышление, проявлять богатство своего интеллекта принимает участие весь мозг человека. Вместе с тем существуют определенные центры коры большого мозга (левое полушарие у правшей), поражение которых вызывает разнообразные расстройства речи, а также чтения, счета и письма.

Моторная афазия

Нарушение способности произносить слова и фразы. Речь и смысл слов окружающих понимаются правильно.

Одновременно с явлением моторной афазии иногда наблюдаются литеральная и вербальная парафазии (перестановка букв, слов) .

Моторная афазия часто сочетается с нарушением чтения - алексией , а также с расстройством письма – аграфией.

Сенсорная афазия

Нарушение понимания устной речи, когда больной слышит обращенную к нему речь, но не может понять ее смысл.

Амнестическая афазия.

Больной не помнит названия хорошо знакомых ему предметов. Подсказ врачом первых букв забытого слова нередко помогает вспомнить название предмета.

Апраксия

Нарушение целенаправленных движений бытового или профессионального характера (невозможно причесаться, зажечь спичку).

Различают моторную апраксию (нарушение спонтанных движений и движений по подражанию) , часто ограничивающуюся одной конечностью;

конструктивную апраксию (невозможность конструировать целое из частей - составить фигуру из спичек) ;

Агнозия

Нарушение узнавания при сохранности функции органов чувств, нередко сочетается с апраксией. Зрительная агнозия характеризуется тем, что больной при сохранности зрения не узнает знакомых предметов, людей. Иногда предметы воспринимаются неправильно (увеличенными или уменьшенными).

Астереогноз

Нарушение узнавания предметов на ощупь при сохранности поверхностной и суставно-мышечной чувствительности. Нередко больной ощущает "лишние ноги" (три), шесть пальцев (псевдомелия) или путает правую и левую сторону тела (аутотопагнозия)

3) ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Двигательная активность человека в норме обусловлена согласованным взаимодействием корковых центров головного мозга, подкорковых узлов, мозжечком и спинным мозгом.

Центральный паралич или парез

Характеризуется невозможностью произвести произвольное движение из-за слабости в конечностях.

Гемипарез

Ослабление произвольных движений конечностей с одной стороны

монопарез - слабость одной конечности

парапарез верхний или нижний – слабость конечностей верхних или нижних

Гемиплегия

Поражение обеих конечностей на одной стороне

Перекрестный паралич

Наблюдается одноименный парез или паралич верхней конечности и противоположной нижней

Двусторонний спастический паралич, или параплегия

Поражение всех четырех конечностей - встречается при поражении верхних отделов спинного мозга.

Спастичность

Повышение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, сочетающееся с клонусом надколенных чашечек и стоп, а также появлением патологических стопных рефлексов разгибательного (рефлекс Бабинского) и сгибательного (рефлекс Бехтерева) характера. Повышение мышечного тонуса характерно для пирамидных расстройств.

Ригидность

Состояние мышц, характеризующееся их уплотнением, напряженностью и сопротивлением пассивным движениям.

Миоклонии

Быстрые ритмичные сокращения, как правило, мелких мышц лица, конечностей. Встречаются при энцефалитах, травмах головы, интоксикациях некоторыми промышленными ядами или вместе с эпилептическими припадками

Спастическая кривошея

Кривошея, обусловленная сокращением мышц шеи: голова повернута в сторону или сильно наклонена к плечу за счет судорожного сокращения шейной мускулатуры. Также наблюдается, как торсионная дистония, при воспалительных или сосудистых заболеваниях ЦНС, но может иметь психогенную основу.

Лицевой гемиспазм, или параспазм

Периодически повторяющиеся клонико-тонические судороги соответственно мышц половины или всего лица.

Блефароспазм

Двусторонние судорожные сокращения круговых мышц глаза. Наблюдается при поражении ствола головного мозга, подкорковых узлов (ревматическая хорея, эпидемический энцефалит, атеросклероз).

Тремор

Ритмическое мелкоразмашистое дрожание в пальцах конечностей

Интенционное дрожание

Дрожание, возникающее или усиливающееся при целенаправленных движениях, нередко переходя в выраженные гиперкинезы у больных с рассеянным склерозом.

Атаксия

Нарушение координации движений, когда движения становятся неловкими, нарушается равновесие при ходьбе, движениях (динамическая атаксия) и стоянии (статическая атаксия).

4) РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Гиперпатия

Неадекватное восприятие холода, тепла или прикосновения в виде жгучего неприятного раздражения

Анестезия

Полная потеря чувствительности. Если анестезия захватывает правую или левую половину тела, то говорят о соответствующей гемианестезии

Поражение ствола головного мозга (инсульты, опухоли, нейроинфекция) проявляется гемианестезией на противоположной стороне, а в области лица - на стороне очага

Тетраанестезия

Тетраанестезия - потеря чувствительности на всех конечностях и туловище (опухоль, воспаление или травма в области шейных сегментов спинного мозга).

Параанестезия - потеря чувствительности в области обеих ног и нижних отделов туловища (патологический процесс в области нижнегрудных сегментов спинного мозга).

Моноанестезия - анестезия одной руки или ноги (патологический процесс в области коры задней центральной извилины).

Гипестезия - неполное нарушение поверхностной чувствительности. Так, при полиневритах и полиневропатиях инфекционного или токсико-метаболического происхождения, когда поражаются дистальные отделы периферических нервов конечностей, гипестезия или анестезия распределяются в виде перчаток и носков.

Поражение зон коры большого мозга, формирующих болевую, температурную, тактильную чувствительность (задняя центральная извилина, верхняя теменная и отчасти нижняя теменная доли), вызывает гемианестезию на противоположной стороне тела, главным образом с поражением руки или ноги (моноанестезия), а также отдельных их участков (ульнарные полосы предплечья, перонеальные области голени). Значительно сильнее при этом нарушаются двумерно-пространственная чувствительность, дискриминация и стереогноз.

Чувствительные расстройства при поражении внутренней капсулы в области заднего бедра характеризуются гемианестезией противоположной стороны тела, при этом дистальные отделы конечностей страдают в большей степени, нежели туловища. Одновременно с этим развиваются гемиплегия (поза Вернике-Манна) и гемианопсия.

Астереогноз вторичный (стереоанестезия) - нарушение мышечно-суставной и осязательной чувствительности в руках, что обусловливает невозможность определить предметы на ощупь (воспалительные, сосудистые, специфические заболевания спинного мозга, болезнь Аддисона-Бирмера).

Синдром задних столбов возникает в результате поражения чувствительных путей в задних корешках и столбах спинного мозга. Клиническая картина проявляется сверлящей болью, что может симулировать почечные или печеночные кризы, а также стенокардию. На фоне парестезии в области пораженных сегментов возникает нарушение тактильной, болевой, суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Постепенно угасают сухожильные рефлексы. Заднестолбовой синдром наиболее характерен для позднего (спустя 5-10 лет после заражения) нейросифилиса (tabes dorsalis). В этот период чаще всего страдают ноги, поэтому больные не могут ходить с закрытыми глазами. Пассивные движения пальцев и даже стоп больные не воспринимают; решающее значение приобретают появление симптома Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию), положительная реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Дифференциальный диагноз спинной сухотки следует проводить с диабетической полиневропатией, синдромом Эйди, с фуникулярным миелозом при пернициозной анемии (болезнь Аддисона-Бирмера), авитаминозе, тиреотоксикозе, бруцеллезе.

Поражение задних рогов спинного мозга вызывает диссоциированную анестезию: нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности суставно-мышечной и тактильной чувствительности в области пораженных сегментов, что создает представление о форме "куртки", "полукуртки" или "рукава" при сирингомиелии, гематомиелии, интрамедуллярной опухоли.

Таламический синдром (синдром Дежерина-Русси) возникает при патологических процессах (инсульт, опухоль, нейроинфекции) в области таламуса. Характеризуется гемианестезией (болевая, температурная, тактильная) на противоположной стороне тела с одновременным проявлением гемиалгии, гемигиперпатии и дизестезии. При этом наблюдаются парез мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне и характерная "таламическая рука", когда предплечье согнуто и пронировано, а пальцы совершают непрерывные атетоидные движения (псевдоатетоз), что резко отличает таламическую контрактуру (нарушение кровообращения в задней мозговой артерии) от контрактуры при гемиплегии (нарушение кровообращения в средней мозговой артерии).

Невралгия - поражение преимущественно чувствительных нервов, проявляющееся постоянными или кратковременными (1-2 мин) приступами мучительной боли, локализующейся в зоне иннервации соответствующих нервных стволов (II-III, реже I ветвей тройничного нерва), и болезненностью точек выхода ветвей нерва - супра-, инфраорбитальной или ментальной. Болевой синдром обычно сопровождается вегетативными проявлениями (гиперемия лица, слезотечение, слюноотделение при невралгии тройничного нерва) и может появляться одновременно или попеременно на одной из сторон лица (двусторонняя невралгия тройничного нерва).

При невралгии крылонёбного узла (синдром Сладера) острая боль из области глаза и носа имеет тенденцию к распространению в затылок, височно-ушную и шейную области. Почти постоянными провоцирующими факторами при всех невралгиях (синдром Шарлена, синдром Сикара, артралгия височно-нижнечелюстного сустава) являются механическое раздражение, переохлаждение или чрезмерное перегревание. В этиологии невралгий ведущее место занимают инфекция, интоксикации, а также аллергические изменения в ядерных образованиях чувствительных нервов.

Лечение. Положительное действие оказывают финлепсин (тегретол, стазепин), баклофен, димедрол, пипольфен, а также ганглиоблокаторы (пахикарпин, бензогексоний, пентамин).

Ганглионит развивается в результате проникновения вирусной инфекции (грипп, опоясывающий лишай) в ганглии пограничного симпатического ствола. При этом поражение нескольких узлов определяется как трунцит; в зависимости от уровня поражения (шейные, верхне- и нижнегрудные, поясничные и крестцовые) появляется сильная боль со склонностью к широкой иррадиации и иногда с герпетическими высыпаниями. Имеют место гиперпатия, гиперемия, цианоз, отечность с локальной болезненностью при пальпации и умеренными атрофиями мышц.

Поражение звездчатого узла характеризуется резкими болями в руке, шее, верхних отделах грудной клетки с явлениями тахикардии и стенокардии. В случаях постгерпетической невралгии гассерова узла тройничного нерва спустя 3-6 дней после жгучих болей в области иннервации одной из ветвей (I-III) возникают мелкопузырчатые высыпания в данной зоне.

Поражение узла колена лицевого нерва (синдром Ханта) проявляется ушной формой опоясывающего лишая с болевым синдромом в соответствующей половине лица и высыпаниями в области наружного слухового прохода, а иногда и на соответствующей половине лица. В последующем могут присоединиться головокружение, периферический паралич лицевых мышц и снижение слуха.

Лечение. Для купирования болей следует применять анальгин, ацетилсалициловую кислоту, карбамазепин (тегретол, финлепсин), реопирин, индометацин, пенталгин, баралгин, баклофен, дифенин. Хорошим эффектом обладает смесь из раствора анальгина, димедрола и витамина B12.

РАССТРОЙСТВА ЗРЕНИЯ. Амавроз - полное исчезновение зрения на один глаз, нарушение зрачкового рефлекса с сохранностью рефлекса зрачка пораженного глаза при освещении здорового глаза (поражение зрительного нерва).

Амблиопия - снижение остроты зрения, не обусловленное расстройством рефракции или болезнями глаза.

Скотомы - небольшие дефекты в поле зрения или сужение поля зрения (границы поля зрения в норме для белого цвета: наружная - 80°, внутренняя - 60°, нижняя - 70°, верхняя - 60°). Встречается при воспалительных процессах в области зрительного перекреста.

Гемианопсия. Потеря одной половины поля зрения приобретает разноименный (гетеронимный) характер при развитии чаще воспалительного процесса в области зрительного перекреста.

Повреждение внутренних (перекрещенных) волокон (туберкулома, гумма, опухоль гипофиза) вызывает битемпоральную гемианопсию, а повреждение наружных (неперекрещенных) волокон - биназальную гемианопсию (базальные арахноидиты, склерозирование и аневризмы внутренних сонных артерий).

Гомонимная (одноименная) гемианопсия появляется при поражении зрительных трактов, наружного коленчатого тела, внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грасиоле) и шпорной борозды (очаг слева вызывает правостороннюю гемианопсию, очаг справа - левостороннюю).

Гомонимная квадрантная гемианопсия - выпадение верхних или нижних квадрантов поля зрения - происходит при наличии очага поражения в височно-затылочной области. Двусторонняя гомонимная гемианопсия - казуистические случаи при опухолях затылочной области парасагиттальной локализации.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ. Синдром верхнеглазничной щели (синдром Жако) появляется в результате роста опухолевого процесса в данной области или сифилитического периостита.

Клиническая картина проявляется полным параличом всех (III, IV, VI пары) глазодвигательных нервов (офтальмоплегия), слепотой, гипестезией в области I ветви тройничного нерва с последующим понижением слуха, а иногда параличом жевательной мускулатуры на данной половине лица.

Тромбоз пещеристого синуса (синдром Бонне) возникает чаще в результате инфекционного поражения пещеристого синуса. Характеризуется офтальмоплегией с экзофтальмом, болью в глазнице (III, IV, V, VI пары черепных нервов), значительным отеком век и одноименной половины лица, поражением зрительного нерва. Процесс может переходить и на другую сторону.

Синдром наружной стенки пещеристого синуса (синдром Фуа) развивается при опухолях гипофиза, краниофарингиомах, воспалительных процессах в основной пазухе, аневризмах внутренней сонной артерии. Проявляется постепенной офтальмоплегией, невралгией I ветви тройничного нерва, экзофтальмом, отеком век и половины лица. Прогрессирование экзофтальма и орбитального отека может привести к атрофии зрительного нерва.

Болезненная офтальмоплегия (синдром Толосы - Ханта) появляется в результате воспалительного гранулематозного процесса в пещеристом синусе с его частичной облитерацией как осложнение плохо компенсированного сахарного диабета, вследствие опухолевого процесса в хрящевых образованиях турецкого седла (болезнь Олье)

23673 0

Взаимосвязь между заболеваниями нервной системы и поражением других органов и систем организма обычно представляет серьезную проблему как при постановке диагноза, так и при выборе тактики лечения.

Метаболическая энцефалопатия

Основные причины приобретенных острых метаболических энцефалопатий , сопровождающихся спутанностью и угнетением сознания и иногда — эпилептическими припадками, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Причины острой метаболической энцефалопатии

Хронические заболевания внутренних органов и другие системные нарушения могут вызывать структурные изменения нервной системы с различными медленно развивающимися клиническими проявлениями. Наиболее часто поражаются:

• кора головного мозга (амнезия, когнитивный дефицит и поведенческие нарушения, выраженность которых может флюктуировать)
• базальные ганглии (дискинезия, акинетико-ригидный синдром)
• мозжечок (дизартрия, атаксия).

Возможны также сопутствующие миелопатия, периферическая нейропатия и миопатия.

Метаболические энцефалопатии могут иметь различную клиническую картину, но наиболее частыми являются двигательные нарушения. Так, например, тремор — типичное проявление отказа от алкоголя (см. ниже). Миоклонические подергивания наблюдаются при почечной недостаточности и респираторном алкалозе. Астериксис , во многом противоположный по своим проявлениям миоклонии, характеризуется резкими, преходящими сгибательными движениями пальцев и кисти (порхающий тремор), вызванными грубыми нарушениями мышечного тонуса. Наиболее часто он наблюдается при печеночной энцефалопатии, но также встречается при почечных и респираторных нарушениях.

Другие метаболические процессы подлежат более детальному обсуждению.

Дефицит витаминов

Неврологические последствия дефицита некоторых витаминов приведены в табл. 2. Из них дефицит витамина B 1 (тиамина) вызывает наиболее важный синдром, как в силу особенностей клинических проявлений, так и вследствие необходимости экстренного лечения.

Таблица 2. Неврологические эффекты дефицита витаминов

Витамин	Неврологический дефицит
В 1 (тиамин)	См. текст
В 3 (ниацин)	Острая и хроническая энцефалопатия Мозжечковый синдром Миелопатия
В 6 (пиридоксин)	Полинейропатия (наблюдается при лечении изониазидом без одновременного приема пиридоксина)
В 12 (кобаламин)	Деменция Атрофия зрительного нерва Полинейропатия Подострое сочетанное поражение спинного мозга (включая кортикоспинальный тракт и задние столбы)
D (кальциферол)	Миопатия
Е (токоферол)	Спиноцеребеллярная дегенерация

Синдром Вернике-Корсакова

Острый дефицит тиамина встречается в развитых странах в виде двух классических случаев

• хронический алкоголизм, ассоциированный с недостаточным питанием
• неукротимая рвота беременных — тяжелое состояние, возникающее на ранних сроках беременности и связанное с нарушением питания.

В обоих случаях при развернутой картине синдрома Вернике-Корсакова пациента следует госпитализировать и начать внутривенное введение раствора декстрозы без сопутствующего введения тиамина (тиамин является коферментом нормального углеводного метаболизма).

Энцефалопатия Вернике клинически проявляется триадой симптомов:

• офтальмоплегия — обычно нистагм, паралич III и VI черепных нервов
• атаксия
• спутанность сознания, иногда кома.

При поражении гипоталамуса возможна гипотермия. Дефицит витамина B 1 часто приводит к развитию нейропатии.

Корсаковский психоз может проявляться по мере купирования острой энцефалопатии Вернике. Это сравнительно избирательный вариант деменции, характеризующийся амнезией, в частности на недавние события и склонностью к конфабуляциям , когда пациент придумывает описания событий, чтобы восполнить пробелы в памяти.

При морфологическом исследовании в стволе мозга и в межуточном мозге больных с синдромом Вернике-Корсакова выявляются микрокровоизлияния. При офтальмоскопии выявляются кровоизлияния в сетчатку. Биохимические отклонения включают повышение уровня пирувата в крови и сниженную активность транскетолазы эритроцитов .

Диагноз устанавливается на основании клинических данных с учетом результатов биохимических исследований. Больные с предполагаемым синдромом Корсакова должны быть срочно госпитализированы. Лечение включает назначение тиамина, который также следует применять в качестве профилактического средства у алкоголиков с абстинентным синдромом и у беременных с повторной рвотой. Позднее начало лечения может стать причиной летального исхода или стойкого неврологического дефицита. Следует иметь ввиду, что проявления психоза Корсакова не всегда поддаются лечению тиамином.

Алкоголь и нервная система

Помимо синдрома Вернике-Корсакова, алкоголь оказывает как прямое, так и опосредованное влияние на нервную систему.

• Острая интоксикация — хорошо известные симптомы опьянения могут сопровождаться амнезией, атаксией и дизартрией с гиперактивностью симпатической системы (тахикардия, мидриаз, гиперемия), дезориентацией и, реже, комой. На этой стадии имеется риск наступления летального исхода вследствие асфиксии в результате аспирации рвотных масс, менее вероятной причиной смерти является непосредственная интоксикация алкоголем.
• Алкогольный абстинентный синдром возникает у больных хроническим алкоголизмом при полном отказе от алкоголя. Проявляется беспокойностью, раздражительностью, тремором, устрашающими зрительными галлюцинациями, спутанностью сознания (delirium tremens — белая горячка ) и эпилептическими припадками. Лечение включает коррекцию электролитного дисбаланса, назначение седативных препаратов, адекватное питание и тиаминовую профилактику синдрома Вернике-Корсакова. Абстинентный синдром может возникнуть у лиц, не страдающих хроническим алкоголизмом, после однократного употребления большого количества алкоголя.
• Хронический алкоголизм ассоциирован с прогрессирующими структурными поражениями нервной системы:
• церебральная атрофия (причина деменции, течение которой может быть осложнено сопутствующей депрессией, судорожным синдромом и многочисленными травмами головы, в том числе с вероятным развитием субдуральной гематомы)
• мозжечковая дегенерация, характеризуется нарушением походки (атаксия)
• атрофия зрительного нерва (алкогольная амблиопия )
• периферическая невропатия — преимущественно чувствительная, иногда с вегетативными симптомами
• миопатия.
• Поражение печени при алкоголизме может косвенно влиять на церебральные функции различными путями:
• острая энцефалопатия при фульминантной форме печеночной недостаточности
• обратимая печеночная энцефалопатия (табл. 3)
• синдром гепатоцеребральной дегенерации — деменция, пирамидные и экстрапирамидные нарушения с порхающим тремором в результате хронического портосистемного шунтирования крови.

Таблица 3. Печеночная энцефалопатия

Хронические заболевания печени (необязательно вызванные злоупотреблением алкоголя) и ассоциированная гипонатриемия (в частности, слишком быстро компенсированная) может привести к развитию понтинного миелолиза — центральной демиелинизации варолиева моста .

Порфирия

Острая перемежающаяся порфирия — редкое наследственное нарушение метаболизма порфиринов, при котором у пациентов возникают эпизоды неврологических и психических расстройств, ассоциированных с желудочно-кишечными нарушениями. Приступы могут провоцироваться приемом алкоголя, оральных контрацептивов или препаратов, содержащих барбитураты или сульфаниламиды. Острый психоз или энцефалопатия сочетаются с нейропатией и интенсивной болью в области живота. Диагноз подтверждается обнаружением избытка порфобилиногена в моче. Лечение : исключение применения средств, провоцирующих данное состояние, а также купирование острых приступов приемом большого количества углеводов и, иногда, внутривенным введением гематина (угнетают синтез порфиринов). Дополнительно — симптоматическое лечение, устраняющее основные симптомы: для купирования психоза — фенотиазины, при эпилептических припадках — бензодиазепины.

Эндокринные заболевания

Неврологические осложнения тяжелых эндокринных нарушений приведены в табл. 4. Тиреотоксикоз и сахарный диабет требуют более подробного обсуждения вследствие широкого спектра возможных осложнений.

Таблица 4. Неврологические осложнения эндокринных заболеваний

Заболевание	Неврологический синдром
Акромегалия	Хроническая энцефалопатия Расстройства зрения (вследствие сдавления хиазмы) Синдром запястного канала Синдром обструктивного апноэ во сне Миопатия
Гипопитуитаризм
Тиреотоксикоз	См. текст
Микседема	Острая или хроническая энцефалопатия Мозжечковый синдром Гипотермия Нейропатия, миопатия
Синдром Кушинга	Психозы, депрессия Миопатия
БолезньАддисона	Острая энцефалопатия
Гипер- или гипопаратиреоидизм	Энцефалопатия, припадки Миопатия Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии Тетания — при гипокалиемии
Сахарный диабет	См. текст
Инсулинома	Острая или хроническая энцефалопатия
Феохромоцитома	Пароксизмальная головная боль (с гипертензией) Внутричерепные кровоизлияния (редко)

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз может протекать с поражением следующих отделов нервной системы:

• кора головного мозга:
• беспокойство, психоз, вплоть до энцефалопатии у пациентов с сверхострым течением болезни («тиреоидная буря»)
• инсульты, вторичная фибрилляция предсердий;
• базальные ганглии:
• хорея
• усиленный физиологический тремор;
• центральный мотонейрон:
• гиперрефлексия;
• наружные мышцы глаза:
• диплопия, птоз (рис. 1);
• мышцы конечностей:
• у трети пациентов с гиперфункцией щитовидной железы наблюдается проксимальная миопатия
• возможны также ассоциированная миастения и периодический паралич.

Рис. 1. Глазодвигательные нарушения при поражении щитовидной железы. На КТ выявляются гипертрофированные нижние прямые мышцы

Сахарный диабет

Течение сахарного диабета может быть осложнено развитием периферической нейропатии, которая проявляется различными клиническими формами.

• Дистальная, преимущественно чувствительная симметричная полинейропатия. Потеря чувствительности может привести к появлению изъязвлений на ногах у больных диабетом (рис. 2) и тяжелым артропатиям (сустав Шарко).
• Вегетативная нейропатия.
• Острая болезненная асимметричная проксимальная слабость в нижних конечностях, обычно у людей среднего пожилого возраста, характерно поражение люмбо-сакрального сплетения (диабетическая амиотрофи я; рис. 3).
• Компрессионная нейропатия, например при синдроме запястного канала (диабет делает нервы чувствительными к сдавлению), и другие мононевропатии, включая парезы черепных нервов (в частности, поражение глазодвигательных нервов).
• Различные другие нейропатии, включая болезненную нейропатию у пациентов, начинающих инсулиновую терапию, связанную, возможно, с регенерацией аксонов.

Рис. 2.

Рис. 3.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе нейропатии, остаются неясными. Метаболические нарушения могут оказывать непосредственное токсическое воздействие на нервные ствола, кроме того, важной причиной развития мононейропатии является поражение артерий мелкого калибра, включая vasa nervorum , при сахарном диабете.

Осложнения сахарного диабета могут оказывать повреждающее воздействие на нервную систему другими косвенными путями, например поражение артерий приводят к инсульту, а печеночная недостаточность — потенциальная причина развития как энцефалопатии, так и нейропатии. Другие причины острой энцефалопатии при диабете:

• диабетический кетоацидоз
• гипогликемия — обычно связана с инсулиновой терапией, но может встречаться при приеме оральных гипогликемических средств
• некетоацидотическая гиперосмолярная кома
• лактацидоз.

Неврологические осложнения беременности

Беременность способна оказывать влияние на развитие ранее существующих, клинически не проявляющихся неврологических расстройств, а также быть причиной вновь возникших неврологических заболеваний.

Предшествующие неврологические заболевания

Течение эпилепсии во время беременности обычно описывается «законом третей»: у одной трети больных наступает ухудшение, у другой трети — улучшение, у остальных не происходит изменений (на самом деле, преобладают пациенты, у которых течение заболевания не изменяется). Неконтролируемые припадки во время беременности могут травмировать как мать, так и плод. Поэтому у пациентов с установленной активной эпилепсией противосудорожная терапия должна продолжаться во время беременности. Следует контролировать клеточный и биохимический состав крови, особенно в третьем триместре беременности, когда может потребоваться повышение дозы антиконвульсанта. Это важно, например, при приеме карбамазепина, когда наблюдается нарастание уровня эстрогена, который ускоряет метаболизм препарата (такое же взаимодействие наблюдается при приеме оральных контрацептивов, в этом случае требуется увеличение дозировки для обоих препаратов). Напротив, у пациентов с ремиссией в течение двух и более лет при планировании беременности должна рассматриваться возможность отмены антиконвульсантов. Эти рекомендации являются залогом предупреждения возможного тератогенного эффекта препаратов. Следует иметь в виду, что прием вальпроата натрия может быть ассоциирован с некоторым повышением риска нарушения формирования нервной трубки. Риск применения противосудорожных препаратов может быть уменьшен проведением следующих мероприятий:

• скриннинговые обследования на ранних стадиях беременности (ультразвуковое обследование, определение содержания альфа-фетопротеина)
• профилактический прием фолиевой кислоты (5 мг в день) — в настоящее время считается, что максимальный эффект достигается при приеме фолиевой кислоты во время оплодотворения яйцеклетки, поэтому прием ее рекомендован всем женщинам детородного возраста, которые получают противосудорожные препараты.

Кормление грудью не является абсолютным противопоказанием к приему современных противосудорожных препаратов. Витамин К назначается матери на последнем месяце беременности и после родов — внутримышечно матери и новорожденному, если мать принимала карбамазепин, фенитоин или фенобарбитал.

Рассеянный склероз — обострения редко развиваются во время беременности, однако есть потенциальный риск ухудшения в послеродовом периоде. Имеющиеся данные противоречивы, достоверные сведения о влиянии беременности и 3-месячного послеродового периода на течение рассеянного склероза отсутствуют. Поэтому нет оснований для ранее имевших место негативных рекомендаций неврологов при обсуждении планируемой беременности. Основным фактором при принятии решения должна быть способность женщины с рассеянным склерозом ухаживать в течение нескольких лет за ребенком, учитывая возможность нарастающей инвалидности.

Доброкачественные опухоли , протекающие асимптомно, могут клинически проявиться во время беременности. Это могут быть менингиомы, как внутричерепные, так и спинальные, способные увеличиваться в размере, так как они, как правило, экспрессируют рецепторы эстрогена. Аденомы гипофиза также могут увеличиваться во время беременности.

Диагностика мигрени при беременности связана с определенными сложностями. В частности, в третьем триместре беременности может возникать выраженная аура с наличием последующей головной боли или без нее. Выявление мигрени в анамнезе и отсутствие неврологического дефицита может помочь правильной постановке диагноза и обеспечить адекватную интерпретацию беспокоящих пациентку проявлений.

Неврологические расстройства, возникающие при беременности

Беременность может вызвать развитие заболевания de novo с вовлечением некоторых отделов центральной и периферической нервной системы.

• Кора головного мозга:
• экламптические припадки, ассоциированные с артериальной гипертензией и протеинурией при беременности
• инсульт, в частности тромбоз венозных синусов и тромбоз кортикальных вен, для которых послеродовой период является фактором риска.
• Базальные ганглии:
• двигательные дискинезии, связанные с повышенным содержанием эстрогена (хорея беременных ) (возможны также при приеме оральных контрацептивов).
• Ствол мозга и промежуточный мозг:
• синдром Вернике-Корсакова, возникающий вследствие водно-электролитных нарушений при повторной рвоте у беременных.
• Акушерские нейропатии:
• ишиас в результате пролапса поясничного межпозвонкового диска; схожие симптомы могут быть результатом сдавления люмбо-сакрального сплетения головкой плода на поздних стадиях беременности
• болезнь Бернгардта-Рота (парестетическая мералгия)
• туннельный синдром запястного канала как следствие нарушения водного баланса во время беременности
• паралич Белла, часто встречается во время беременности, особенно в третьем триместре
• локализация других невралгий может быть следствием поражения других нервов, например плечевого сплетения или межреберных нервов
• синдром беспокойных ног нередко встречается при беременности.

Нейроонкологические заболевания

Злокачественные новообразования могут вызывать поражение нервной системы вследствие воздействия следующих механизмов:

• прямое или метастатическое распространение опухолей по нейронным или расположенным рядом структурам
• неврологическое проявление опухолей, находящихся на удалении от нервной системы (паранеопластический синдром )
• последствия лечения.

Первичные опухоли и метастазы

Источниками метастазов в головной мозг наиболее часто являются опухоли молочных желез, бронхов и желудка (рис. 4). Интрамедуллярные метастазы в спинном мозге редки. Острое сдавление спинного мозга может быть следствием поражения позвонков солидными опухолями, которые обычно попадают в костную ткань из молочных желез, бронхов, простаты, почек, щитовидной железы, а также проявлением лимфомы или миеломы (рис. 5). Инвазия метастазов в нервный ствол встречается редко, однако плечевое сплетение может быть напрямую вовлечено в раковую опухоль молочной железы или бронхов. Люмбосакральное сплетение может быть поражено опухолью органов таза.

Рис. 4. Метастазы в мозжечок (МРТ)

Рис. 5. Компрессия (направление указано стрелкой) спинного мозга вследствие злокачественного новообразования (МРТ)

Помимо позвонков, возможно метастатическое поражение и других структур, расположенных в непосредственной близости от спинного мозга: спинальное эпидуральное пространство (рак простаты, лимфома) и оболочки головного мозга. Менингит при злокачественных опухолях редко является следствием солидного рака, чаще таким образом проявляются лимфома или лейкемия. У пациентов с асептическим менингитом часто наблюдается паралич нескольких черепных нервов и поражение спинальных корешков. Диагноз подтверждается цитологией СМЖ; прогноз при данном заболевании неблагоприятный.

Паранеопластические поражения

Некоторые злокачественные опухоли, в частности карцинома бронхов (мелкоклеточный тип), молочных желез, яичников, а также лимфома, даже если и не прорастают непосредственно в нервные структуры, могут вызывать различные неврологические нарушения. Эти нечасто встречающиеся расстройства реализуются вследствие влияния гуморальных механизмов, включая выработку аутоантител, связанных с опухолью. Приведем примеры.

• Лимбическая система — воспалительная инфильтрация может быть ассоциирована с амнестическим синдромом и эпилептическими припадками («лимбический энцефалит» ).
• Мозжечковая атаксия.
• Синдром поражения ствола головного мозга с хаотическими движениями глазных яблок (опсоклонус ).
• Сенсорная полинейропатия.
• Миастенический синдром Ламберта-Итона — нарушение высвобождения ацетилхолина в нейромышечном синапсе, ассоциированное с мелкоклеточной карциномой бронхов (у отдельных пациентов отсутствуют признаки злокачественной опухоли, однако проявление ее может наступить через некоторое время, даже через годы, после дебюта нейромышечных нарушений).
• Дерматомиозит — может быть ассоциирован с карциномой бронхов или желудка, наиболее часто встречающейся у мужчин среднего возраста.
• Злокачественные новообразования могут вызывать неметастатические неврологические осложнения другими косвенными путями:
• нарушения метаболизма — гипонатриемия в результате неадекватной секреции антидиуретического гормона, гиперкалиемия
• иммуносупрессия, в частности лейкемия, лимфома и последствия ее лечения, приводящие к развитию оппортунистических инфекций (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия)
• выработка парапротеина в миеломе ассоциирована с развитием полинейропатии и иногда с повышением вязкости крови, что повышает риск инфаркта мозга. Миеломная нейропатия может быть следствием амилоидных отложений.

Последствия лечения рака

Лучевая терапия может сопровождаться отсроченным неврологическим поражением (зачастую через несколько лет после лечения), в частности радиационной плексопатией и миелопатией.

Химиотерапия может вызывать специфические неврологические осложнения, например нейропатию, вызванную винкристином или цисплатином.

Заболевания соединительной ткани и другие системные воспалительные заболевания

Системный васкулит может нарушать кровоснабжение нервной ткани, что приводит к инфаркту мозга при системной красной волчанке и узелковом периартериите. При васкулитах чаще наблюдается поражение vasa nervorum периферических нервов, приводящее к мультифокальной мононейропатии (мультифокальная мононейропатия ), встречающийся при следующих заболеваниях:

• ревматоидном артрите
• системной красной волчанке
• узелковом периартериите
• гранулематозе Вегенера.

Эти заболевания соединительной ткани могут быть ассоциированы с другими специфическими неврологическими осложнениями:

• ревматоидный артрит — нейропатия, возникающая при сдавлении, например синдром запястного канала, цервикальная миелопатия, особенно как результат атлантоаксиального подвывиха
• церебральная форма волчанки — депрессия, психоз, эпилептические припадки, хорея, тремор
• узелковый периартериит — асептический менингит, паралич черепных нервов, тромбоз внутричерепных венозных синусов
• гранулематоз Вегенера — асептический менингит, парезы черепных нервов, тромбоз венозных синусов.

Естественно, что многоочаговый воспалительный процесс зачастую распространяется на нервную систему:

• системный склероз — может быть ассоциирован с полимиозитом и с инсультом, вызванным склерозом сонной или позвоночной артерии
• болезнь Шегрена — полинейропатия, обычно с вовлечением черепных нервов, в частности с утратой чувствительности вследствие поражения тройничного нерва
• саркоидоз — наиболее часто проявляется одно- или двусторонними периферическими парезами лицевого нерва. Возможны нейропатия зрительного нерва, а также периферическая нейропатия и миопатия. Нейросаркоидоз, особенно в отсутствие системных проявлений, может потребовать проведения дифференциалыюй диагностики с рассеянным склерозом, так как поражения спинного и головного мозга, а также воспалительные изменения в ликворе могут иметь сходные проявлений. Существуют более четкие симптомы саркоидоза ЦНС, протекающего, в частности, с поражением гипоталамуса, проявляющиеся патологической сонливостью и диабетом.
• болезнь Бехчета — может проявляться неврологическими расстройствами, сходными с таковыми при рассеянном склерозе, асептическом менингите или тромбозе венозных синусов.

Лечение этих хронических воспалительных расстройств очень сложное, обычно требующее применения кортикостероидов и иммуносупрессоров. Поражения, вызванные масс-эффектом или компрессией (например, большие саркоидные гранулемы в полушариях головного мозга или цервикальная миелопатия при ревматизме), могут быть потребовать хирургического лечения.

Неврология и психиатрия

Работа неврологов и психиатров пересекается в нескольких областях.

• Диагностика и лечение «органических» (см. ниже) психосиндромов:
• острые — спутанные состоянии (делирий)
• хронические — деменция.
• Лечение алкоголизма и наркотической зависимости.
• Психологические последствия неврологических заболеваний:
• тревожность и депрессия, вторичные по отношению к диагнозу неврологического заболевания — эпилепсия, инсульт, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, нейродегенерации
• побочные эффекты лечения; например, психоз, вызванный применением стероидов.
• Психические заболевания, проявляющиеся неврологическими симптомами.

Эта группа заболеваний характеризуется сложностью диагностики и лечения, поэтому уместно ввести некоторые определения.

• Соматоформные расстройства — состояния, при которых физикальные проявления, не имеющие физиологической основы, являются проявлением психологического конфликта.
• «Функциональные» расстройства — термин, в ряде случаев применяющийся для описания симптомов, имеющих психологическое происхождение (в клинической практике используется синоним — «психогенные» расстройства ). Необходимо уточнить, что «функциональные» расстройства подразумевают то, что причина возникновения симптомов лежит в нарушении функций органов, а не в их структурных изменениях (симптомы относящиеся к изменению структуры, напротив, называются «органическими» ).

У многих пациентов с тревожностью присутствуют негрубые неврологические расстройства, такие как паралич, анестезия в конечностях, в сочетании с другими проявлениями — боль в груди, сердцебиение и диспноэ, иногда достигающие степени панической атаки. Эти симптомы обычно сопутствуют непроизвольной гипервентиляции . Диагноз может быть подтвержден провоцированием симптомов при форсированном дыхании, а затем их купированием путем дыхания через бумажный пакет.

Умеренно выраженные и неспецифические психогенные синдромы должны отличаться от проявлений истерии. В последнем случае пациенты предъявляют жалобы на грубые неврологические нарушения (например, паралич, анаестезию, слепоту, амнезию или тяжелую потерю сознания (иначе называемую неэпилептическими приступами, псевдоприпадками или истерическими судорогами) в отсутствие органической причины и при наличии психологического конфликта. Другие пациенты испытывают многочисленные симптомы, включая хроническую боль в отсутствие физического заболевания и в сочетании с нарушениями личности (полисимптомная истерия или соматизированное расстройство ).

Моносимптомная истерия изучалась на основе двух психодинамических механизмов:

• конверсия — пациент избегает душевного конфликта, переводя тревогу в физикальные симптомы
• диссоциация — пациент отделяет свою духовную сущность от физической.

Другими словами, такие проявления являются симулированными, но симулированным бессознательно в отличие от симуляции намеренной . Классификация данных расстройств несколько затруднена, так как для многих обывателей понятие «истерия» приобрело отрицательный оттенок. Поэтому термины «конверсионные и диссоциативные расстройства» используются наравне с термином «истерия».

Клинические симптомы

Подозрения на истерию могут возникнуть в том случае, если у пациента имеются:

• неанатомическое распространение парезов или утраты чувствительности, атипичные проявления припадков, как, например, нарушение их последовательности
• отсутствие объективных неврологических признаков, таких как паралич мышц, изменение рефлексов
• наличие положительных признаков симулированной дисфункции, например антагонистическое напряжение мышц конечности, представляемой парализованной
• заметный недостаток внимания к тяжелым симптомам (la belle indifference — прекрасное бесчувствие )
• очевидность личной выгоды в связи с имеющимся заболеванием:
• первичная выгода — бессознательное избегание тревоги и душевного конфликта как результата стрессовой ситуации
• вторичная выгода — забота и внимание со стороны семьи, друзей, медперсонала, которыми пациент может манипулировать .

Диагностика истерии может быть затруднительна. Инструментальное обследование следует провести сразу после первичного приема и уведомить пациента о его нормальных результатах. Следует избегать повторных обследований.

Неконфронтационный подход наиболее эффективен. После объяснения того, что стресс может быть причиной заболевания, пациенту может потребоваться психотерапевтическая помощь:

• выявление психологического конфликта, лежащего в основе заболевания
• поведенческая терапия - подкрепление признаков наступившего улучшения и игнорирование беспомощного поведения
• назначение антидепрессантов показано в случае истерии, вторичной по отношению к депрессии.

Наряду с указанными мерами, пациенту с истерическим параличом не следует отказывать в проведении физиотерапии, она будет способствовать постепенному улучшению состояния, притом что больному не придется отказываться от своих жалоб.

Синдром хронической усталости

У некоторых пациентов основным проявлением заболевания является ощущение усталости, присутствующей в течение месяцев или даже лет, зачастую с нарушениями концентрации внимания и памяти. Несмотря на то что такая усталость может сопровождать соматические расстройства (инфекции, гипотиреоз, злокачественные новообразования) или неврологические заболевания (рассеянный склероз, миопатия), у этих пациентов может не быть их клинических проявлений, что требует полноценного обследования для исключения этих состояний (формула крови, СОЭ, функция печени).

Терминология и этиология

Пациенты и средства массовой информации зачастую называют данный синдром миалгическим энцефаломиелитом (МЭ ). Однако это неправильно, так как мышечная боль у некоторых пациентов не носит специфического характер, и ни у одного из пациентов не выявляются воспалительные изменения в головном или спинного мозге.

О происхождении данного расстройства существуют полярные теории:

• Соматическая концепция. Большинство пациентов и благотворительных организаций наряду с некоторыми докторами предполагают органическую основу данного состояния, в частности как следствие атипичной реакции на перенесенную инфекцию (поэтому существует еще более запутывающее название — поствирусный синдром усталост и). Это понятие возникло вследствие существования некоторых специфических заболеваний (например, вирус Эпштейна-Барр), ассоциированных у многих больных с постоянной усталостью в течение месяцев после выздоровления от острой инфекции. Однако у многих пациентов с синдромом хронической усталости не было выявлено предшествующего вирусного заболевания.
• Психологическая концепция. Многие неврологи и психиатры отмечают схожесть между клиническими симптомами синдрома хронической усталости и депрессии. Поэтому состояние может расцениваться как вариант соматоформного расстройства с психологическими механизмами, действующими, как описано в предыдущем разделе. Пациенты могут с неохотой принимать данную интерпретацию своего заболевания из-за специфического социального статуса, присущего психиатрическим диагнозам.

Клинические проявления

В дополнение к основным симптомам (усталость, нарушение концентрации внимания и памяти) у пациентов могут выявляться другие симптомы:

• боль в мышцах грудной клетки или конечностей
• боль в суставах
• головная боль, головокружение, парестезии
• нарушение сна
• синдром раздраженного толстого кишечника.

Наиболее действенный вариант — неосуждающий и неконфликтный подход к пациенту. Если пациента удается убедить принимать антидепрессанты (амитриптилин, дотиепин или антидепрессанты нового поколения, такие как сертралин в низких дозировках) и получать дозированную физическую нагрузку под наблюдением физиотерапевта с постепенным усложнением упражнений, возможно улучшение даже после нескольких лет инвалидности.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Патологические рефлексы (ПР) представляют собой группу рефлексов, которые проявляются в момент поражения главного нейрона. Нейрон локализован в центре головного мозга человека, нейронных путей, которые ведут к спинному мозгу, а также отделов черепных нервов.

Данные структуры отвечают за двигательные акты. Следствием их поражений становится образование новых связей между ощущениями (физическими) и реакциями организма на раздражители.

Получается, что патологические рефлексы проявляются неспецифическими двигательными действиями, которые происходят в результате воздействия раздражающих факторов извне.

Проявиться ПР могут только в случае поражения или нарушения пирамидальных путей. Чаще всего причиной этому становятся различные неврологические расстройства и недоразвитость центральной нервной системы у младенцев.

Наибольшее внимание сегодня привлекают патологические стопные рефлексы и орального автоматизма. Хотя кроме них существует огромное количество и других разновидностей рефлексов человека.

Возможные причины возникновения ПР

К этиологическим факторам возникновения патологических рефлексов принято относить экзогенные и эндогенные причины, провоцирующие развитие определенного заболевания.

Экзогенные причины:

Эндогенные причины подразделяются на первичные и вторичные. К первичным принято относить ишемию, получение различных травм головы и спины, отек ткани мозга, генетическая предрасположенность.

К вторичным относят такие, которые существуют в самой нервной системе под влиянием первичных и в следствие становятся главной причиной развития патологических процессов в организме:

• нарушение нейронов;
• определенные изменения в нейромедиаторах;
• смена нейрона генома;
• нарушения в межнейронной передаче;
• изменения в нервной трофике;
• чрезмерная активность нейронов;
• патологическая детерминантность;
• ГПУВ;
• присутствие антител к ткани мозга.

Разновидности исследуемых рефлексов

Сегодня современная медицина предложила следующую классификацию патологических- рефлексов:

• рефлексы верхних конечностей;
• рефлексы нижних конечностей;
• оральные рефлексы.

Неврологический осмотр верхних конечностей

К патологическим рефлексам верхних конечностей относятся следующие:

1. Россолимо (проявляется при ударе по концам согнутых 2-4 пальцев на руках).
2. Жуковского (возможно диагностировать при ударе по центру ладони в ответную реакцию на сгибание пальцев руки).
3. Бехтерева (для диагностирования необходимо ударить пациента по наружной стороне тыла кисти руки).
4. Якобсона-Ласка (применяется в момент исследования карпорадиального рефлекса, при этом происходит рефлекторное сгибание всех пальцев кисти руки).

Рефлексы данной этиологии могут проявиться в грудном возрасте и продолжать развиваться до 2-3 возраста ребенка. Проявление их в этот возрастной период не считается отклонением от нормы, поэтому н является поводом для беспокойства.

В том случае, если данные рефлексы присутствуют у детей 4-6 возраста, то можно предположить о развитии патологических процессов в центральной нервной системе.

В данном случае в обязательном порядке проводится осмотр невропатологом и назначаются клинические и лабораторные исследования для постановки и подтверждения предполагаемого диагноза.

Неврологический осмотр нижних конечностей

К патологическим рефлексам нижних конечностей относят следующие:

Оральные рефлексы

К патологическим рефлексам ротовой мускулатуры принято относить такие:

Патологические реакции безусловных рефлексов

Кроме патологических рефлексов верхних, нижних конечностей и ротовой мускулатуры выделяют так же и патологические реакции безусловных рефлексов:

1. Рефлексы извращенные . Провоцируют подобные рефлексы образование доминантного очага в области основного центра (например, сгибание руки). При растяжке сухожилий в момент раздражения из-за доминантного очага будет происходить не сгибание, а разгибание конечности. Такая патология может быть спровоцирована интоксикацией столбнячными токсинами, травмированием нервных окончаний и давлением на нервные волокна рубцов.
2. Контрактуры рефлекторные . Проявляются в той области, где произошел застой доминантного очага. Нервные импульсы, которые будут передаваться по суставам из области травмирования, вначале будут создавать, а позже усиливать данный очаг в самом спинном мозге. В результате такого процесса происходит сильное сгибание поврежденной конечности, которое при длительном протекании вызывает сильные боли и дискомфорт.
3. Паралич рефлекторный . Проявляются вследствие замедления мотонейронов импульсов более чувствительных нейронов. Примером может послужить образование рубцов в районе чувствительных нервных окончаний. При сильном надавливании и ущемлении нерва и может развиться паралич конечностей и тела.
4. Рефлексы, проявляющие неспецифической рефлекторной проекцией . Одним из ярких примеров данного типа рефлекса может послужить симптом Бабинского. Он заключается в сгибании пальцев на ноге при воздействии раздражителя на область от конца пятки до начала пальцев.

Прямое поражение пирамидального пути

Поражение пирамидального пути имеет такую классификацию:

1. Клонус стопы . Проявляется при сильном сжимании стопы в положении человека лежа. Положительная реакция будет заключаться в резких клонических двигательных действиях стопы.
2. Клонус надколенной чашечки . Для диагностирования необходимо захватить верхнюю часть коленной чашечки и немного потянуть ее вверх, а после чего резко отпустить. При наличии патологического нарушения будет проявляться сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Синкинезия представляет собой рефлекс в ходе которого одно рефлекторное движение верхней или нижней конечности сопровождается рефлекторной реакцией другой.

Синкинезии подразделяются на:

• глобальные (сгибание парализованной руки совместно с разгибанием парализованной ноги);
• имитационные (непроизвольные двигательные акты парализованных конечностей привычных для здорового человека движений);
• координаторные (произведение различных движений парализованными частями тела в ходе выполнения других сложных двигательных актов).

Для исключения развития патологических рефлексов, как в детском, так и во взрослом возрасте очень важно много времени уделять состоянию своего здоровья. Особое внимание необходимо уделить режиму дня, здоровому питанию, чередованию отдыха и физической активности.

В случае проявления неспецифических признаков болезни в срочном порядке потребуется обратиться за консультацией к врачу невропатологу.