Травма срединного нерва: клиническая феноменология. Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

Содержание статьи

В мирное время поражение отдельных нервных стволов наиболее часто связано с компрессией их в костных и костно-фиброзных каналах, а также под контрактурно напряженными мышцами. Воспалительное поражение отдельных нервных стволов (истинные невриты, плекситы или радикулиты) встречается исключительно редко. Оно возможно при распространении воспалительного процесса на нерв в зоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита, эпидурита и пр. Чаще встречаются травматические повреждения - закрытые и открытые - нервных стволов, сплетений и корешков: сотрясение нерва, его ушиб, сдавление, растяжение или ранение.
Закрытые повреждения относительно часты в области плечевого сплетения. Это обусловлено рядом топографоанатомических отношений и большим объемом возможных движений в плечевом суставе.
Растяжение и разрыв стволов - сплетения наблюдаются при родовых травмах новорожденных. В случае «наркозных параличей» при резком запрокидывании руки выпадение функции сплетения связано не только с механическими воздействиями, но и с соответствующим нарушением кровоснабжения нервных стволов. Более тяжелое травматическое растяжение наблюдается при автомобильных авариях - отрыв проксимальных отделов сплетения или отрыв корешков от спинного мозга. О такой грозной локализации разрыва говорят параличи зубчатой и ромбовидной мышц, а также синдром Горнера на стороне поражения и жгучий характер болей в руке. То же сплетение может травмироваться и за счет сдавления (костные параличи). Компрессионный компонент имеет место и при наркозных параличах: сплетение сдавливается между ключицей и I ребром или же оно натягивается над головкой плеча (о поражении сплетения при скаленус-синдроме и при шейном ребре. По механизму сдавления поражается иногда и малоберцовой нерв при плохо наложенной неподвижной повязке. Известны и параличи от жгута. Иногда имеют место травматические повреждения за счет сдавления крестцового сплетения до и во время родов головкой плода. Сплетение может поражаться и при переломах костей таза.
В военной обстановке травмы периферических нервов, главным образом открытые, составляют 5-8% всех ранений. При их диагностике основной трудностью является установление характера повреждения - полного или неполного перерыва. Выяснение этого вопроса позволяет определить выбор средств лечения, в частности хирургического. Перерыв нерва возможен за счет размозжения, сдавления,. кровоизлияния в него. В этих условиях признаки якобы полного перерыва возможны и при анатомической сохранности нерва. Полное выпадение функции нерва в первые 2-3 нед после ранения не является доказательством его анатомического перерыва.

Полный перерыв нерва

При полном перерыве нерва наступают вялые параличи мышц, иннервируемых этим нервом. В соответствующих мышцах, начиная со 2-й недели, развивается атрофия, причем еще до появления атрофий на ЭМГ регистрируется картина «биоэлектрического молчания» - прямая линия. Нарушается скорость проведения вызванного импульса. Отмечается расстройство чувствительности в зоне иннервации данного нерва, но с учетом частичного взаимного перекрытия соседних иннервационных полей. Боль в этой зоне отсутствует не только при уколе, но и при резком сдавлении кожной складки. Появляются местные признаки паралича вазоконстрикторов - цианоз, снижение кожной температуры. Примерно по истечении 6 нед после заживления раны можно судить, происходит ли регенерация нерва. За указанный срок он должен отрасти (если считать по 1 мм в сутки) на 4 см, при этом должна сместиться граница, с которой механическое раздражение нерва воспринимается как боль. В тех случаях, когда такого смещения не произошло, следует считать, что для прорастания нерва имеется препятствие и соответственно требуются хирургическая ревизия и сшивание.

Неполный перерыв нерва

При неполном перерыве нерва (за вычетом упомянутых ситуаций, когда он протекает под маской полного перерыва, или по миновании стадии временного выключения проводимости) клинические проявления выпадения функции сочетаются с признаками ирритации. Кроме болей выявляется гиперпатия. При постукивании проксимальнее зоны повреждения боли иррадиируют в дистальном направлении. Крайним выражением раздражения, окрашенным неприятными эмоциональными реакциями, являются каузалгические боли. Они встречаются почти исключительно в обстановке военного времени, особенно при ранении срединного и большеберцового нервов, богатых симпатическими волокнами, и характеризуются как интенсивностью, так и тягостным жгучим оттенком. Эти мучительные ощущения усиливаются от любого (даже дистантного) раздражения, их удается несколько уменьшить, погружая конечность в холодную воду или обкладывая ее мокрыми тряпками (симптом «мокрой тряпки»).
Кроме двигательных и чувствительных нарушений, повреждение нерва сопровождается вазомоторными, секреторными, трофическими, а также мышечно-тоническими нарушениями-контрактурами. Они возникают как за счет непосредственного поражения мышц, связок и костей, так и вследствие раздражения нерва, особенно если он богат симпатическими волокнами. В результате длительной противоболевой защитной позы возможны анталгические контрактуры.
Картину травмы периферического нерва нередко осложняет одновременное ранение сосудов. Повреждение артерии само по себе вызывает ишемические нейропатии, «миозиты», изменения в жировой клетчатке сосудисто-нервного пучка.
Облитерация артерии может вызвать ишемический паралич и ишемическую контрактуру. Симптоматология поражения отдельных нервов, сплетений и корешков определяется, естественно, функцией иннервируемых тканей, мышц, кожи, кожных желез и др. Некоторые комплексы нервных стволов повреждаются одновременно и так часто, что они выделены как типичные сидромы. Таковы синдромы поражения плечевого сплетения (верхний, нижний и тотальный), поясничного и крестцового сплетений.
Верхний паралич Дюшенна - Эрба возникает при поражении верхнего первичного ствола плечевого сплетения (Cv-Cyi). Он характеризуется выпадением функции мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, двух- и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются в наружных отделах плеча и предплечья.
Нижний паралич Дежерин - Клюмпке возникает при поражении нижнего первичного ствола и характеризуется параличом мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются в коже внутренних (ульнарных) отделов кисти и предплечья, возможна и гипестезия кожи всех пальцев.
Тотальный паралич или парез (в связи с поражением всего сплетения) выражается явлениями выпадения двигательных функций и чувствительности во всей руке. Поражения поясничного и крестцового сплетений проявляются вялыми параличами стопы, голени и аддукторов бедра, болями и гипалгезией кожи ноги.
Поражение корешковых нервов в полости крестца - синдром крестцовой елочки П. И. Эмдина - возникает вследствие воздействия новообразований или воспалительных процессов в области крестца.
Проявляется интенсивными болями в крестце и промежности, явлениями раздражения и выпадения чувствительности, а также тазовыми расстройствами.

Синдромы поражения периферических нервов

Лучевой нерв

При его поражении выше места отхождения ветвей возникает паралич всех иннервируемых им мышц; становятся невозможными разгибание предплечья, кисти и основных фаланг пальцев, супинация разогнутой руки (предварительно согнутое предплечье может быть супинировано за счет двуглавой мышцы). Невозможно и сгибание пронированной руки вследствие паралича плечелучевой мышцы. Если попытаться согнуть руку в локте против сопротивления, такое движение осуществляется без синергетического участия плечелучевой мышцы (при параличе разгибателей, обусловленного поражением сегмента или корешка Суп, эта мышца не страдает - она вместе со сгибателями предплечья иннервируется за счет сегмента Cvi). Пальцы согнуты в основных фалангах (разгибателями средних и конечных фаланг являются межкостные мышцы, иннервируемые локтевым нервом). Зона анестезии ограничивается обычно небольшим участком тыльной поверхности I пальца и промежутка между I и II пястной костями. При поражении нерва в средней трети плеча имеет место подобная же картина, но сохраняется функция разгибателей плеча - трехглавой и локтевой мышц. При ранении нерва в нижней части биципитальной ямки тотчас ниже места отхождения веточки к плечелучевой мышце сохраняется в достаточной мере сгибание предплечья, оказывается не поврежденным и длинный лучезапястный разгибатель. При ранении нерва в верхней трети предплечья у наружной стороны шейки лучевой кости никаких расстройств чувствительности не наступает, так как при этом поверхностная ветвь лучевого нерва не страдает. Не затрагиваются и оба лучевых разгибателя кисти: последняя разогнута, а пальцы согнуты в основной фаланге. Поскольку при этом из разгибателей кисти оказывается парализованным только локтевой, кисть отклоняется в наружную сторону.

Локтевой нерв

При его поражении возникает слабость мышц, сгибающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих конечные фаланги IV-V пальцев и приводящих I палец. Ограничивается подвижность V пальца, наступает гипотрофия гипотенара. Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть принимает типичное положение: пальцы в основных фалангах резко разогнуты, а в остальных согнуты - «когтистая» или «птичья лапа». Больной не может царапать ногтем V пальца, играть на рояле, писать, щелкнуть II пальцем, сложить пальцы в положение «руки акушера», поймать мяч, считать деньги, удержать лист бумаги между мякотью I и II пальцев. Полная анестезия отмечается в области V пальца и гипотенара. Этот участок обрамляется поясом сохранной тактильной чувствительности, а кнаружи располагается пояс гипестезии. В границах кожной иннервации локтевого нерва наблюдаются расстройства и сложных видов чувствительности - вибрационной и проприоцептивной. В этой же зоне происходят вазомоторные, секреторные изменения, нарушается трофика кожи.

Срединный нерв

При его поражении на уровне плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: становятся невозможными пронация (даже при легком сопротивлении), сгибание кисти, I, II и III пальцев. Наступает гипотрофия тенара, I палец лежит рядом со II, кисть становится плоской, особенно при комбинации с поражением локтевого нерва, наблюдается так называемая обезьянья лапа. При невозможности оппозиции I пальца (нарушение иннервации мышцы, противопоставляющей I палец) больной может совершить его аддукцию, т. е. псевдооппозицию (сохранность иннервации - за счет локтевого нерва - мышцы, приводящей I палец). Из-за слабости сгибателей I пальца он не участвует в сжатии кулака, а также в «пробе мельницы»-при скрещенных пальцах невозможно вращение одного I пальца вокруг другого. При ранении нерва на предплечье (ниже места отхождения веточек к мышцам предплечья) парализуются только мышцы тенара при сохранности функции длинных сгибателей пальцев и расстраивается чувствительность на кисти. Так, сгибание I пальца, благодаря целости длинного сгибателя, оказывается возможным, нарушается только оппозиция, осуществляемая лишь посредством сгибания I пальца и встречного сгибания других пальцев. При этом пальцы касаются друг друга не мякотью, как при истинной оппозиции, а боковой и (или) дорсальной поверхностью. Гипестезия отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и кисти, не захватывая V палец, половину IV и тыльную часть I пальцев. Развиваются грубые трофические, секреторные и вазомоторные нарушения, гиперпатия и нередко - каузалгия.

Мышечно-кожный нерв

Мышечно-кожный нерв отходит от наружного пучка плечевого сплетения. Его поражение делает невозможным сгибание предплечья в срединном положении или в положении супинации. В положении пронации оно возможно за счет плечелучевой мышцы. Узкая полоска анестезии отмечается на наружнопередней поверхности предплечья.
Подмышечный нерв. Его поражение вызывает атрофический паралич мышц, отводящих и поднимающих плечо. Небольшой участок гипестезии находят в верхних отделах наружной поверхности плеча.
Из других нервов, отходящих от плечевого сплетения, относительно часто (из-за поверхностного расположения) поражается длинный нерв грудной клетки, который иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Вследствие действия сохранных ромбовидной и трапециевидной мышц лопатка приближена к позвоночнику, а вследствие преобладания грудных мышц нижний угол ее отстает от грудной клетки. Особенно выявляется это отставание (крыловидная лопатка), если вытянуть руку вперед и попытаться ее поднять.

Малоберцовый нерв

При полном травматическом перерыве нерва наступает парез всех мышц, разгибающих стопу и пальцы, отводящих стопу. Приведение ее сохраняется за счет задней большеберцовой мышцы. Положение отвисания стопы довольно быстро фиксируется вследствие контрактур, развивающихся в антагонистических мышцах задней поверхности голени. Отвисание стопы вынуждает больного при ходьбе сильно поднимать ногу, чрезмерно сгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, что делает походку очень характерной, похожей на шаг лошади или петуха - степпаж.
Выявляется гипалгезия и анестезия по наружному краю голени и по тыльной стороне поверхности стопы.

Большеберцовый нерв

При его поражении невозможно сгибание стопы и пальцев и ограничено ее приведение. Вследствие преобладания перонеальных мышц она отведена кнаружи и несколько пронирована. Паралич межкостных мышц ведет к когтеобразному положению пальцев. Гипалгезия или анестезия выявляется в области подошвы, наружного края стопы и в зоне ахиллова сухожилия.

Седалищный нерв

Этот крупный нервный ствол нередко повреждается при огнестрельных ранениях, при вывихах тазобедренного сустава, переломах бедра. Ранение его высоких ветвей к внутренней запирательной, близнечным и квадратной мышцам клинически выражается лишь легким ослаблением ротации бедра кнаружи. При поражении ствола седалищного нерва наступает полный паралич стопы и пальцев. Сгибание в коленном суставе становится также почти невозможно. Больному удается лишь слегка согнуть голень за счет мышц, иннервируемых бедренным нервом, причем только в том случае, если голень предварительно была слегка согнута. Походка резко затрудняется, так как отсутствует сгибание в коленном и голеностопном суставах. В результате развития мышечных атрофий голень и бедро на пораженной стороне становятся тоньше.

Лечение травматических повреждений периферических нервов

Если нет полного перерыва нерва, то проводят консервативное лечение с использованием тех же тепловых и других физиотерапевтических средств, а также массажа и ЛФК, как и при поражениях нерва другой этиологии. При каузалгии назначают карбамазепин (финлепсин, тегретол), нейролептики, антидепрессанты.
При сдавлении нерва осколком снаряда, отломком кости, плотными спайками, не поддающимся рассасыванию, производится невролиз, при перерыве нерва - его сшивание.
После сшивания поврежденного нерва восстановление функции происходит постепенно, от проксимальных отделов конечности к дистальным, по мере того, как прорастают к периферии регенерирующие аксоны из центрального отрезка. Двигательная функция начинает восстанавливаться в проксимальных участках через 6-9 мес после сшивания.
Если каузалгические боли не исчезают под влиянием консервативных воздействий, производят операцию на симпатическом стволе - преганглионарную перерезку или экстирпацию его ганглиев.

• Нейропраксия: временный блок проводимости
• Аксонотмезис: разнообразное повреждение внутренней структуры, восстановление неустойчиво
• Нейротмезис: пересечение нерва, самостоятельное восстановление невозможно

Sunderlend (1951)

• Повреждение первой степени: временная ишемия и нейропраксия, полностью обратимы.
• Повреждения второй степени: имеет место дегенерация аксонов, но эндоневрий сохранен и потому способен к регенерации после устранения компрессии.
• Повреждения третьей степени: эндоневрий разрушен, но периневральная оболочка интактна. Регенерация возможна, но развивается фиброз и поперечные связи ограничивают восстановление.
• Повреждения четвертой степени: интактен только эпиневрий. Целостность нервного ствола сохранена, но внутренние повреждения значительны. Восстановление маловероятно. Поврежденный сегмент должен быть иссечен с восстановлением или пластикой нерва.
• Повреждения пятой степени: нерв пересечен и требует восстановления.

Повреждения второй, третьей и четвертой степени по Sunderlend соответствуют аксонотмезису по Seddon. При второй степени восстановление хорошее, при четвертой плохое.

Патофизиология

Нейропраксия

Обратимый физиологический блок проводимости нерва, утрата некоторых видов чувствительности и мышечной силы, с последующим самопроизвольным разрешением через несколько дней или недель. Вызывается механическим давлением, ведущим к сегментарной демиелинизации, обычно проявляющейся как:

• «Костыльный» паралич
• «Паралич субботней ночи» (паралич от давления при опьянении)
• Более легкий турникетный паралич
• Хирургическая ретракция
• Переломы со смещением.

Аксонотмезис

Более тяжелое поражение, как правило, после закрытых переломов и вывихов. Означает буквально разрыв аксонов. Утрата проводимости по аксону без повреждения эндоневральных и периневральных структур.

Патофизиология :

Дистальнее места повреждения и на несколько миллиметров проксимальнее аксоны дезинтегрированы и подвергаются резорбции путем фагоцитоза. Валлеровская дегенерация проходит в течение нескольких дней, сопровождается заметной пролиферацией шванновских клеток и фибробластов, выстилающих эндоневральные трубки. Денервированные окончания нервов (двигательные концевые пластинки и чувствительные рецепторы) постепенно атрофируются, и при отсутствии реиннервации в течение двух лет они утрачивают способность к восстановлению. Через несколько часов после травмы начинается дегенерация аксона, вероятно, поддерживаемая нейротрофическими факторами, вырабатываемыми шванновскими клетками дистальнее места повреждения. Многочисленные тонкие немиелинизированные побеги растут от проксимальной культи в эндоневральную трубку. Эти аксональные отростки растут по 1-2 мм в сутки, волокна большего размера медленно покрываются новой миелиновой оболочкой. В конечном счете они достигают окончания нерва и восстанавливают функцию.

Нейротмезис

Означает пересечение нерва, например, открытое ранение или выраженная тракция.

Патофизиология :

Быстрая валлеровская дегенерация, но эндоневральная трубка разрушена и фиброз препятствует проникновению регенерирующих аксонов в дистальный сегмент и достижению органов-мишеней.

Чаще всего регенерирующие волокна смешиваются с пролиферирующими шванновскими клетками и фибробластами на месте повреждения, образуя неврому.

Даже после хирургического сшивания нерва, никогда не происходит полного восстановления, аксоны часто не попадают в дистальный сегмент. В случае проникновения они могут не попасть в нужную шванновскую трубку или могут не иннервировать соответствующий орган.

Если сшивание нерва отсрочено, или расстояние регенерации слишком большое, возможна необратимая дегенерация окончаний нервов при гибели концевых пластинок. Регенерировавшие волокна могут остаться не полностью миелинизированными.

Лечение повреждений нервов

Наблюдение

• При низкоэнергетическом повреждении или кратковременном сдавлении вероятно самопроизвольное восстановление проводимости или сегментарной демиелинизации.
• Следить за развитием симптома Тинеля и ожидаемого восстановления двигательной активности.
• Обычно до улучшения проходит несколько недель.
• При затруднении в отнесении повреждения ко 2, 3 или 4 степени, показателями служат механизм повреждения и задержка ожидаемого восстановления.

Ранняя ревизия

• При высокоэнергетическом повреждении или открытом ранении вероятен нейротмезис.
• Чем раньше будет выполнена ревизия поврежденного нерва, его восстановление или пластика, тем лучше будут результаты.
• Хирургическая находка невромы на протяжении является большой проблемой - что лучше, сшивать или делать пластику?
• Интраоперационная стимуляция нерва позволит наблюдать за дистальными подергиваниями. Попросить анестезиолога не использовать миорелаксанты и блокаду плечевого сплетения.

Шов нерва

• Необходимы операционный микроскоп, очень тонкие инструменты и ультратонкий шовный материал. При адаптации концов нерва использовать в качестве ориентира эпиневральные сосуды и периневральные пучки.
• Ослабить контакт эпиневрия по периферии.
• Избегать натяжения при сшивании. Не допускать выпирания по линии шва.
• Внутренние периневральные швы не требуются.
• Послеоперационное ведение - если шов надежный, целью раннего движения является обеспечение поверхности скольжения вокруг нерва.

Пластика нерва

• Не следует сшивать нерв с натяжением.
• Если операция выполняется в отсроченном порядке, концы нерва ретрагированы и требуется иссечение концевых фиброзных культей.
• Для резекции концов нерва использовать лезвие №11 или специальный триммер для нерва, не использовать ножницы (так как они давят волокна нерва).
• Интерпозиционная пластика нерва:
• Традиционно для замещения дефекта нерва используют невральные аутотрансплантаты (трансплантат ствола нерва), фиксируемые микрошвами или фибриновым клеем.
• Невральные вставки также претерпевают валлеровскую дегенерацию и обеспечивают формирование тубулярной структуры для регенерирующих проксимальных аксонов.
• Нервы-доноры:
• Суральный нерв
• Латеральный кожный нерв предплечья
• Задний межкостный нерв в 4-м канале проксимальнее удерживающей связки разгибателей для пластики пальцевого нерва.

Энтубуляция

Чтобы избежать пластики нерва, необходимо отграничить внешнее окружение. Пространство заполняется регенерирующим нервом. Лиофилизированная мышца, силикон и вена использовались с целью создания проводника, результаты не ясны. Биодеградируемые трубки являются самым последним изобретением с обнадеживающими результатами (при пластике пальцевых нервов, по меньшей мере эквивалентно пластике нерва).

Невротизация

Транспозиция проксимального нерва в другие дистальные культи нервов. Используется в хирургии плечевого сплетения.

Невролиз

Восстановление нерва на протяжении может быть остановлено из-за циркулярного фиброза. Устранение его способствует восстановлению. Целесообразно использование антиадгезивного геля или мембраны вокруг освобожденного от рубцов сегмента.

Транспозиция сухожилий

Может быть выполнено рано (например, круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель кисти для обеспечения разгибания запястья на период восстановления лучевого нерва) или поздно (при неудачном восстановлении поврежденного нерва). Обсуждается ниже.

Прогноз после повреждения нерва

• Степень повреждения : нейропраксия всегда восстанавливается полностью, аксонотмезис может и не произойти, нейротмезис - нет, если нерв не восстановлен.
• Уровень : чем выше повреждение, тем хуже прогноз.
• Тип нерва : чисто двигательные или чисто чувствительные нервы восстанавливаются лучше, чем смешанные, так как меньше вероятность неправильного прорастания аксонов.
• Размер дефекта : при резекции больше критической длины шов безуспешен.
• Возраст : у детей результаты лучше, чем у взрослых.
• Сроки восстановления : решающий неблагоприятный фактор. При раннем восстановлении результаты лучше. Через несколько месяцев вероятность восстановления становится меньше, эта тенденция сохраняется и далее.
• Сочетанные повреждения : повреждение сосудов, сухожилий и других структур затрудняет восстановление функции, даже если сам нерв восстановится.
• Хирургическое вмешательство : школа, опыт и специальное оснащение необходимы для лечения повреждений нервов. При отсутствии условий выполнить хирургическую обработку раны и направить пациента в специализированное учреждение.

Послеоперационная реабилитация

Шинирование

Даже если требуется шинирование, можно позволить некоторые движения дистальных отделов конечности без нагрузки на зону восстановления для обеспечения скольжения тканей вокруг зоны шва.

Пальцевой нерв: если шов без натяжения и нет диастаза, шинирование не показано. В случае, если иммобилизация необходима, используют защитную шину на две недели.

Крупные нервы: если шов выполнен без натяжения (например, пластика, нервная трубка), шина не требуется. Шинирование будет уменьшать скольжение и оказывать вредное воздействие (локальная тракция из-за спаечного процесса). Может потребоваться шинирование для предупреждения или коррекции вторичных изменений после повреждения нерва с целью предупреждения контрактуры или улучшения функции (профилактика когтистой деформации пальцев и отводящая первый палец шина).

Обучение пациентов

• Уход за кожей
• Предупреждение дальнейших повреждений
• Подбадривание в отношении болей, связанных с регенерацией нерва.

Упражнения

• Поддержание активных движений мышц, сохранивших иннервацию
• Сохранение пассивных движений парализованных мышц (после операции в течение восьми недель нельзя пассивно разгибать конечность в суставах на уровне повреждения).

Другие аспекты

• Оценка для установления исходного состояния
• Лечение рубцов
• Чувствительное переобучение
• Десенситизация
• Не рекомендуется использовать конечность в повседневной активности до четырех недель после операции.

Травма периферических нервов

Частота повреждения крупных нервных стволов в мирное время со­ставляет до 1,5% от общего числа травм конечностей. Очень часто эти ранения не распознаются врачами свое­временно. А причина этого в том, что нередко одновременное повреждение крупного со­суда, су­хожилий, костей, тяжесть общего состояния пострадавшего оттесняют на второй план признаки ранения нерва. Но нередки ошибки и в элементарном отсут­ствии необходимых знаний.

Повреждения нервных стволов бывают открытыми и закрытыми. Последние делятся на сотрясение, ушиб и сдавление. Причиной подобных травм служат переломы костей, тупая травма конечностей. Разнообразна и тяжесть закрытых повреждений нервных ство­лов. Она может быть лёгкой в виде кровоизлияния под эпиневрий и тяжелой – полное раз­мозжение с анатомическим перерывом ствола нерва. Следует упомянуть о хронической травме нерва. К ней ведут чрезмерные костные мозоли, особенно при неправильно срос­шихся переломах костей, рубцовые сужения естественных каналов (запястный, межлест­ничный и другие), через которые проходят нервы.

Особую группу закрытых повреждений нервов составляют их химические поражения в результате случайных инъекций лекарственных веществ в ствол нерва. Подобное ятроген­ное повреждение – результат грубого нарушения правил инъекций. Жертвами таких ошибок чаще других бы­вают лучевой и седалищный нервы. В этом повреждении суммируются два фактора: токсическое дейст­вие препарата и сила давления в момент инъекции. Ствол нерва повреждается на большом от­резке.

Открытые травмы нервов встречаются значительно чаще закрытых. Возникают они в случаях колотых, резаных, рваных, рубленных и ушибленных ран. К ним относятся и огнестрельные ранения. В таких случаях нерв может быть разрушен не только в раневом канале, но и за его пределами. Он страдает от ударной волны, распространяющейся по мягким тканям в стороны от раневого канала. В последнем случае возникает сотрясение либо ушиб нерва без внеш­него нарушения его целостности. Отсюда следует очень важный практический вывод – при огне­стрельных повреждениях нерва за пределами раневого канала не следует спешить с опера­цией на нём. Спустя 2-3 недели после подобной травмы в случае анатомической сохранности нерва возмо­жен регресс симптомов в результате консервативного лечения.

Ощущения в момент повреждения нерва у больных могут быть различными. Одни чув­ствуют острую кратковременную боль в раненой конечности (иногда возникает шок), другие чувствуют тупой удар или удар электрическим током, третьи не отмечают никаких дополни­тельных болевых ощущений.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВА

Основная функция нерва – проводимость. Она исчезает при полном перерыве (ране­нии) нерва. Частичный перерыв его или сдавление нерва ведут к частичному выпадению его функций. В дальнейшем в течение недель даже при полном перерыве нерва происходит сглаживание картины выпадения. Часть утраченных функций компенсируется за счёт соседних нервов. Это явление может дать повод для ошибочного вывода о регенерации нерва, о восстановлении его функций и успехе лечения.

При одновременном поражении сосуда и нерва к характерным признакам ранения по­следнего присоединяются признаки ишемического состояния тканей: понижение кожной температуры, цианоз дистальных отделов конечности.

Каковы же основные признаки ра­нения нерва?

Двигательные расстройства проявляются вялым периферическим параличом мышц, иннервируемых поражённым нервом. Соответствующие сухожильные рефлексы утрачива­ются. В мышцах наступает атрофический дегенеративный процесс, который мало заметен на протяжении первых недель. При исследовании двигательной функции раненой конечно­сти возможны ошибки двоякого рода. С одной стороны, отсутствие активных движений при ра­нении сухожилий, костей и суставов можно принять за результат поражения нерва. С другой – наоборот возможно нераспознанное поражение нерва вследствие ошибочного ис­толкова­ния движений, выполняемых синнергистами денервированных мышц. Подобные ошибки можно предотвратить на основании тщательного анализа этих движений, исследо­вания чув­ствительности дистальнее ранения.

Нарушение чувствительности при полном перерыве нерва проявляется анестезией в зоне его иннервации. Область выпадения чувствительности максимальна сразу после ране­ния. Однако она вскоре сокращается за счёт зон перекрытия соседними нервами. Следует заме­тить, что зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии. В первой – зоне анестезии – чув­ствительность обеспечивается только ветвями раненого нерва. Она называется «автономной зоной». Для лучевого нерва, например, это область анатомической табакерки, а для срединного – концевые фаланги II и III пальцев.

Известно, что в составе нервных стволов, кроме двигательных и чувствительных воло­кон, имеются вегетативные. Их повреждения проявляются сосудистыми, секреторными и трофическими расстройствами.

Сосудодвигательные расстройства наблюдаются в тех же границах, что и нарушения чувствительности. В первые часы и дни после перерыва нерва денервированные сосуды в его зоне расширяются, что вызывает гиперемию и некоторую регионарную отёчность (пастозность), по­вышение местной температуры – «горячая фаза». По прошествии 2-3 недель кожа этой зоны становится синюшной и холодной – наступает «холодная фаза».

Нарушение потоотделения . В случаях полного перерыва нерва сразу же прекращается потоотделение в зоне его иннервации – ангидроз.

Трофические изменения после ранения нерва наиболее наглядны в коже и мышцах. Не­сколько недель спустя после травмы кожа, потеряв свою эластичность, истончается, исче­зают её складки, как упоминалось выше, она приобретает синюшный оттенок. Ногти стано­вятся ломкими, порою быстро растут.

Микротравмы, которые сопровождают нас всю жизнь, в зоне денервации приводят к длительно незаживающим ранам – язвам. Снижение или отсутствие порога чувствительно­сти ведёт к легко возникающим и длительно незаживающим ожогам. Причина этих явлений в отсутствие адекватной местной сосудистой реакции организма в ответ на повреждение.

Трофические расстройства в мышцах ведут к их атрофии и укочению. Аналогичным образом меняются сухожилия и их влагалища, страдают связки и суставные хрящи. Всё это приводит к контрактурам, в костях возникает остеопороз.

При частичном повреждении нерва или его сдавлении, скажем, рубцами или костной мо­зо­лью наблюдается несколько иная картина. Так, двигательные расстройства возможны не во всех иннервируемых данным нервом мышцах, парезы вместо параличей. Аналогичны в этом случае и изменения чувствительности. Вместо выпадения – раздражение, которое проявля­ется либо парестезиями, либо гиперпатией. Вместо ангидроза возможен гипергидроз. При частичном ранении менее грубы и трофические расстройства.

После ранения нерва гибнут все аксоны его периферического отрезка – валлеровская вторичная дегенерация. Регенерирующие аксоны центрального отрезка должны прорасти в периферический и восстановить тем самым анатомическую целостность нерва. Многочислен­ными исследованиями установлено, что прорастание аксонов происходит со скоростью 1 миллиметр в сутки. Однако нормальному восстановлению анатомии нервного ствола пре­пятствуют интерпозиция и диастаз между его концами, рубец. Регенерирующие аксоны центрального отрезка, встретив препятствие, теряют нужное направление, закручиваются спиралью в клубок. Так образуется неврома – ложная опухоль. Последняя может возникнуть и при частичном повреждении нерва, внешне сохранившим свою целостность – боковая неврома, а в случаях же ушиба нерва или кровоизлиянии в него – внутриствольная.

Спустя несколько недель после травмы невромы хорошо пальпируются. Перкуссия по ней вызывает боль и порою очень интенсивную в зоне чувствительных ветвей пораженного нерва. В период же регене­рации нерва перкуссия по его стволу вызывает подобные ощущения на периферии от места ранения – симптом Гофмана-Тиннеля.

Из вспомогательных методов чаще всего прибегают к изучению электрической реак­ции пораженных нервов и мышц. Классическая электродиагностика позволяет выявить глу­бину и характер поражения нервов, следить за динамикой восстановления и эффектив­ностью лечения. Для этого используется переменный (фарадический) и постоянный (галь­ваниче­ский) ток. В норме они оба вызывают хорошую реакцию мышц, как от непосредст­венного раздражения, так и при возбуждении её через нерв. При дегенеративной атрофии мышц вследствие поражения нерва (как и переднего рога спинного мозга) меняется и её элек­тровозбу­димость. Различают полную и частичную реакции перерождения. Первая подразу­мевает утрату возбудимости на оба тока, а мышцы вяло и медленно реагируют только на гальвани­ческий ток. Частичная реакция перерождения приводит к ослабленной и извра­щённой реак­ции мышц на оба тока и при непосредственном контакте с ними, и через нерв.

Следует заметить, частичная реакция перерождения не всегда служит благоприятным признаком. Неадекватное лечение может завершиться полной реакцией перерождения. Вме­сте с тем, полная реакция перерождения не исключает возможности восстановления функ­ции нерва. Явления реакции перерождения обычно держатся долго. Постепенное её восста­новление «запаздывает» в сравнении с двигательной и чувствительной функциями.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СПЛЕТЕНИЙ И ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

Повреждение плечевого сплетения чаще бывает закрытым вследствие автомобиль­ной аварии, падения с мотоцикла, перелома ключицы, лопатки. Возможен отрыв корешков от спинного мозга, разрыв пучков сплетения, но в подавляющем большинстве случаев травми­рующим фактором является массивная гематома, а после неё рубец. Из-за сопутст­вующего ранения подключичной артерии и вены редко остаются в живых пострадавшие после огне­стрельных или ножевых ранений этой области.

Возможно тотальное поражение сплетения, но обычно страдают или два верхних (С V -С VI), или два нижних (С VIII -D I) корешка.

Повреждение верхнего первичного ствола сплетения (С V -С VI корешков) даёт картину верхнего паралича Эрба-Дюшена. Она характеризуется выпадения функции надлопаточ­ного, подкрыльцового и кожно-мышечного нервов. Незначительно страдают срединный и лучевой нервы. Вскоре появляется атрофия мышц лопатки, дельтовидной и передней группы мышц плеча. Рука у пострадавшего висит, как плеть, ограничены повороты плеча внутрь и кна­ружи. Только с помощью здоровой руки больной отводит, поднимает и сгибает руку в лок­тевом суставе. Движения пальцев и кисти сохранены. Чувствительность рас­строена на на­ружной поверхности плеча и предплечья в виде глубокой гипестезии с явле­ниями гипер­патии. Выпадает биципитальный рефлекс. Часто отмеча­ется синюш­ность и отёчность руки.

Травма нижнего первичного ствола сплетения (C VIII -D I) проявляется нижним парали­чом Дежерин-Клюмпке. Он характеризуется выпадением функции срединного и локтевого нер­вов и соответствующих мышц предплечья и кисти. Наблюдается атрофия передней группы мышц предплечья и мелких мышц кисти. Ограничено сгибание кисти, невозможно сгибание пальцев, противопоставление I и V пальцев, а также разведение и сближение пальцев. Нарушение чувствительности выражены по типу анестезии на локтевой стороне предплечья и на всей кисти по типу перчатки. У пострадавших с нижним параличом может наблюдаться синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм. Это плохой прогностический при­знак, так как чаще всего связан с интрадуральным отрывом VIII шейного и I грудного кореш­ков от спинного мозга.

Изолированное поражение срединного первичного ствола (С VII корешок) встречается редко.

Лучевой нерв возникает из волокон главным образом С VII и С VIII корешков, от­части – С V - С VI . Он самый крупный из нервов плечевого сплетения и преимуще­ственно двигатель­ный. По своей функции он, главным образом, обеспечивает разгибание предплечья, кисти и паль­цев. Первые свои ветви лучевой нерв отдаёт к трёхглавой мышце ещё в подкрыльцо­вой ямке. Затем он постепенно отдаёт ветви к общим разгибателям пальцев и кисти, к супина­тору, к собственным раз­гибателям I, II и V пальцев, отводящей мышце I пальца. Своей по­верхностной ветвью лучевой нерв обеспечивает чувствительность наружной поверхности плеча, на лучевой стороне тыла кисти и пальцев. Автономная же его зона нахо­дится в ана­томической таба­керке и на тыльной поверхности основной фаланги I пальца.

Особенность хода описываемого нерва на плече, который огибает его в одноимённой борозде плечевой кости, часто служит причиной травмы нервного ствола при переломе плеча. Нерв может подвергнуться длительному сдав­лению в пьяном сне: эффект субботней ночи. Возможно его ятрогенное поражение по небрежности персонала операционной, когда у больного под наркозом свисающая рука оказывается надолго прижата к краю операционного стола.

Для ориентировочной диагностики поражения лучевого нерва достаточно убедиться, что пострадавший не может разогнуть и отвести I палец.

Признаки поражения лучевого нерва могут быть суммированы следующим образом:

невозможность активного разгибания предплечья (высокое повреждение),

отсутствие триципитального рефлекса в этом случае,

невозможность супинации предплечья,

свисающая кисть,

невозможность отведение I пальца,

расстройство чувствительности на наружной поверхности плеча, тыла кисти и основ­ной фаланги тыла I пальца.

при более низком поражении нерва будут отсутствовать первые два признака.

Срединный нерв возникает из волокон корешков, начиная с C V до D I . На плече нерв часто анастомозирует с кожно-мышечным нервом, на предплечье – локтевым, а на кисти с локтевым и лучевым. Делиться он на­чинает на предплечье. Здесь нерв иннервирует круглый и квадратный пронаторы, все мышцы сгибательной (передней) стороны предплечья за исклю­чением локтевого и медиальной части глубокого сгибателей. На кисти срединный нерв обеспечивает работу короткой отводящей и противопоставляющей мышцам I пальца, луче­вую головку короткого сгибателя I пальца и червеобразные мышцы I-II промежутков, час­тично III. Чувствительная ветвь нерва начинается на предплечье. Она иннервирует лате­раль­ную часть ладонной поверхности кисти и I-II-III пальцев, частично IV, кожу тыла кон­цевых фаланг первых трёх пальцев.

Функция нерва:

сгибание I-II-III пальцев,

противопоставление I пальца,

пронация предплечья.

Атрофия мышц при ранении срединного нерва наиболее отчетливо выражена в области тенора. Возникающее в силу этого уплощение ладони и приведение I пальца делает кисть похожей на «обезьянью лапу». Для ориентировочной диагностики повреждения срединного нерва достаточно выявить анестезию концевых фаланг II и III пальцев.

Основные тесты поражения нерва:

I-II и частично III пальцы не сжимаются в кулак,

невозможно коснуться мякотью I пальца кончиков IV и V пальцев (противопоставле­ние),

невозможность царапающего движения II пальцем, если ладонь лежит на столе,

невозможность вращения I пальца вокруг другого при сцепленных кистях – проба «мельницы»,

анестезия латерального края ладони, ладонной поверхности I, II, III и латеральной половины IV пальцев, а также кожи срединных и концевых фаланг II и III паль­цев с тыльной стороны, которые и являются автономной зоной нерва.

Срединный нерв помимо двигательных и чувствительных содержит большое количе­ство вегетативных волокон. В связи с этим его повреждение чаще, чем при ране­нии других нервов на руке, ведёт к отчётливым сосудодвигательным, секреторным и тро­фиче­ским расстройствам. При частичном, как правило, огнестрельном ранении нерва возможны сильные боли жгучего характера – каузалгия.

Локтевой нерв возникает из волокон C VII -С VIII -D I корешков. В верхней части пред­плечья от него отходят ветви к локтевому сгибателю кисти и к медиальным головкам глубо­кого сгибателя пальцев. На конечные ветви нерв делится на уровне гороховидной кости. Они снабжают все три мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две червеобраз­ные мышцы. Поверхностная ветвь нерва иннервирует кожу локтевой стороны ладони, ладонной поверхности V и частично IV пальцев иногда и III.

Для быстрой ориентировки повреждения локтевого нерва можно отметить отсутст­вие чувствительности при сдавлении концевой фаланги мизинца.

Повреждение локтевого нерва выявляется следующими приёмами:

при лежащей на столе кисти невозможны царапающие движения мизинцем,

невозможно сводить и разводить пальцы кисти,

IV и V пальцы только частично сгибаются в кулак,

анестезия локтевого края кисти, V и половины IV пальцев,

невозможно локтевое отведение кисти,

раненый не может растянуть полоску бумаги, зажатой между выпрямленным I и II пальцами обеих рук. Она не удерживается на стороне пораженного нерва.

Позже в стадии контрактур при повреждении локтевого нерва кисть приобретёт характерный вид. V, IV и частично III пальцы разогнуты в пястно-фаланговых и согнуты в межфаланговых сочленениях отчего кисть приоб­ретает когтевидное положение. В дальнейшем, в связи с атрофией мелких мышц кисти, осо­бенно межкостных, резко западают межкостные промежутки, отчего кисть приобретает вид «руки скелета».

Среди нервов нижней конечности чаще других страдают малоберцовый, седалищный и большеберцовый.

Седалищный нерв образуется из волокон L IV -L V и S I -S III корешков. Это самый тол­стый и длинный нерв человека. Выйдя из полости таза через большое седалищное отверстие, он отдаёт ветви к мышцам, вращающим бедро кнаружи (внутренняя запирательная и квад­рат­ная). Чуть ниже, ещё в ягодичной области от него отходят ветви к мышцам, разги­бающим ногу в тазобедренном и сгибающим её в коленном суставе (полусухожильная, полуперепон­чатая и двуглавая). В подколенной ямке, а нередко выше, седалищный нерв делится на две ветви: большеберцовый и малоберцовый нервы.

Редко, но бывает ранение седалищного нерва выше отхождения его первых ветвей. В этом случае парализованными оказываются все мышцы ноги, кроме передней группы бедра (четырёхглавая и портняжная). Чувствительность нарушена почти на всей голени, за исклю­чением передневнутренней стороны голени и стопы. Пострадавшие не могут опираться на ногу из-за паралича задней группы мышц бедра, голени и стопы. Перемещаются они только с помощью костылей.

Если же нерв ранен ниже мест отхождения первых ветвей, но выше его окончатель­ного деления, парализованными будут только мышцы голени и стопы. Такой больной ходит без костылей, но свисающая стопа заставляет его при ходьбе высоко поднимать её, делая походку «петушиной». Разумеется, в обоих случаях отсутствует ахиллов и подошвен­ный рефлексы.

Сосудистые и трофические расстройства часто бывают резко выраженными. Поэтому в зоне нарушения чувствительности нередко развиваются язвы (пятка, подошва). Углубляясь, они могут достигнуть кости, вызывая остеомиелит. Частичное ранение седалищного нерва, особенно его большеберцовой порции может привести к сильному болевому синдрому – каузалгии. Жгучие невыносимые боли носят циркулярный характер, усиливаясь при физиче­ской и эмо­циональной нагрузках. Больные стремятся к уединению. Малейшее прикоснове­ние к ноге сухой рукой или одеждой усиливает боль. Последняя несколько стихает при оку­тывании конечности мокрой тряпкой.

Большеберцовый нерв возникает из волокон L IV -L V и S I -S III корешков. Уже в пределах подколенной ямки он отдаёт ветви к головкам трёхглавой мышцы. Чуть ниже – к трём глу­боким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю I пальца. На уровне внутренней лодыжки нерв делится на две конечные подошвенные ветви. Они иннервируют приводящую и отводящую мышцы I пальца, корот­кий сгибатель пальцев, короткий сгибатель I пальца, червеобразные мышцы, квадратную мышцу подошвы, отводящую мышцу V пальца и его сгибатель. При поражении нерва утра­чивается подошвенное сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т.е. разогнуты в плюсно-фаланго­вых суставах и согнуты в межфаланговых. Разогнутое положение стопы придаёт ей положе­ние пяточной.

Кожные ветви нерва иннервируют заднюю и задне-наружную поверхность голени, по­дошвенную поверхность стопы и пальцев, наружный край стопы. Для быстрой ориентации поражения большеберцового нерва исследуют чувствительность на подошвенной поверхно­сти стопы.

Основные признаки повреждения большеберцового нерва:

невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев,

невозможность хождения на носках,

невозможность в сидячем положении поднять пятки, опираясь на носки,

невозможность приведения стопы,

отсутствие ахиллова рефлекса,

расстройство кожной чувствительности на подошвенной поверхности стопы и паль­цев.

Как уже упоминалось выше, большеберцовый нерв содержит большое количество ве­гетативных волокон; поэтому ранение его часто сопровождается выраженными трофиче­скими расстройствами в виде язв после травм в зоне анестезии. Частичное повреждение нерва нередко вызывает крайне интенсивные боли, подобные каузалгии.

Малоберцовый нерв образуется из волокон L IV ,L V ,S I и частично S II корешков. Выходя из латеральных отделов подколенной ямки, он огибает головку малоберцовой кости и, на­правляясь к передней поверхности голени, почти сразу рассыпается на ветви. Малоберцо­вый нерв иннервирует: длинную и короткую малоберцовую мышцы, переднюю больше­берцовую мышцу, длинный и короткий разгибатель пальцев, аналогичные разгибатели I пальца.

Зона нарушения чувствительности занимает передненаружную поверхность нижней трети голени на тыле стопы и пальцев. Они весьма изменчивы. Для быстрой ориентировки поражения малоберцового нерва исследуют чувствительность на тыле стопы и пальцев, особенно в I межпальцевом промежутке.

Основные признаки поражения малоберцового нерва:

в положении лёжа на спине и сидя пострадавший не может разогнуть стопу (тыль­ное сгибание),

отвести и поднять наружный край стопы,

встать на пятки,

ходить на пятках,

расстройство чувствительности на наружно-передней поверхности голени, тыле стопы и пальцев.

Лечение пострадавших с повреждением периферических нервов наиболее рацио­нально в нейрохирургическом отделении. Эти преимущества базируются на:

точной диагностике, включая аппаратную (электродиагностика),

выполнение восстановительных операций на нервах с помощью микрохирургиче­ской техники (инструментарий, операционная оптика),

рациональное восстановительное лечение как до, так и после операции на нерве.

Очевидно, что нейрохирург, обладая опытом лечения ранения нервов, выполнит эту операцию успешнее районного хирурга, травматолога, которые лишь изредка встречается с подобной патологией и не обладают арсеналом необходимой диагностической и операци­онной аппаратуры, микрохирургической техникой.

Первая помощь при ранении нерва ограничивается наложением асептической по­вязки и иммобилизацией конечности. Ориентировочная диагностика (смотри выше) до хи­рургической обработки раны позволяет выявить или заподозрить повреждение нерва.

Первичная хирургическая обработка раны в ближайшем хирургическом отделе­нии, куда будет доставлен больной, заключается в её ревизии, удалении инородных тел, остановке кровотечения, репозиции отломков при переломе костей, швов мышц и сухожи­лий и так далее. Концы повреждённого нерва, если даже удалось их обнаружить, лучше оставит не сшитыми, так как шов его успешен только с применением микрохирургической тех­ники. Попытка сшить нерв при первичной хирургической обработке в условиях районной больницы чаще всего оказывается безуспешной. Мало того, нерв по ошибке нередко сши­вается с сухожилием или шов груб и несостоятелен (отсутствие операционной оптики). Беда в том, что окончательные результаты такой операции могут быть оценены лишь через недели и месяцы, то понятно, что упущенное в подобных случаях время лишь усугубляет ошибку хирурга. Гораздо рациональнее в подобной ситуации нерв оставить не сшитым и об этом объявить больному. Сразу по заживлении раны его нужно направить на приём к нейрохирургу, который в условиях нейрохирургической операционной наложит отсрочен­ный шов нерва. Суммируя большой опыт ошибок шва нерва во время первичной хирурги­ческой обработки раны IV Съезд нейрохирургов страны (1988 год) рекомендовал повсеме­стно практиковать отсроченные швы нервов.

Итак, отсроченные швы нервов могут быть ранними , если их делают в первые 3-4 не­дели после ранения или поздними – через 3-4 месяца после травмы. Редко прибегают и к более позднему шву нерва, но делается это по индивидуальным показаниям. Допустим, больной на протяжении более 4 месяцев упорно лечился, в том числе делал массаж пораженных (денервированных) мышц и они ещё не погибли. В этом случае возможна попытка шва нерва.

Операция – шов нерва заключается в выделение из рубцов центрального и перифе­рического его концов. Затем проводится электродиагностика на операционном столе. Раз­дражение периферического конца нерва вызывает соответствующие движения. Электро­стимуляция центрального отрезка мышечных сокращений не вызывает. Далее следует эко­номное иссечение невромы центрального и освежение перифе­рического концов. Затем на­кладываются 3-4 эпиневральных шва. Края нерва должны при этом находиться в лёгком соприкосновении. Но это не всегда легко сделать. Для облегчения сближения концов нерва нередко приходится сгибать (или разгибать) в суставах конечность и не­пременно фикси­ровать её в такой позе на 2-3 недели. Успешная операция возможна лишь с применением операционной оптики. Последняя послужила широкому распространению, в одно время, периневральных швов отдельных пучков нерва вместо эпиневральных. Но подобная опе­рация и сложна, и трудоёмка, и не лишена недостатков. Накопленный клинический опыт позволил убедиться, что периневральный шов не имеет яв­ных преимуществ перед эпинев­ральным, если последний тщательно вы­полнен с применением той же операционной оп­тики.

Хорошо, если ответ отрицательный. Но и при положительном есть средства, с помощью которых можно вернуться в строй.

Какая боль!

Кажется, повреждение нерва вряд ли с чем-то спутаешь: обязательно ощущается сильная, почти невыносимая боль по ходу нервного ствола, особенно при движениях и вытяжении больной руки или ноги, а также при давлении на область травмированного нерва.

При других повреждениях нерва в разной степени возможны паралич руки или ноги, потеря кожной чувствительности отдельных частей тела.

В случае разрыва нерва у пострадавшего развивается так называемый кау-зальгический синдром, описанный Н. И.  Пироговым в его труде по военно-полевой хирургии. При этом сильные боли обычно появляются через несколько дней, реже — в тот же день или сразу после травмы и усиливаются, достигая максимума через 2-3 недели после повреждения нерва. Ощущения, по словам больных, «напоминают прикладывание куска железа, раскалённого докрасна, разъедающего кожу». Боли распространяются по всей руке или ноге, иногда очень сильно отдают в ладонь и пальцы, в область подошвы. Нередко боли становятся нестерпимо режущими, колющими, приобретают характер жжения и усиливаются при всяком движении, иногда к ним добавляется неприятное чувство сухости. Больные испытывают страдания от лёгкого прикосновения сухого предмета к любой части тела, например, прикосновения сухой рукой, кусочком бумаги, и постоянно обёртывают больную конечность мокрым полотенцем или всё время держат руку в сосуде с холодной водой, а иногда даже заворачиваются в мокрую простыню. Дело доходит до того, что больные начинают страдать из-за любого прикосновения к коже, от света, звука, шума, громкого голоса, шарканья ногами...

Мигрирующие боли при неврите обычно связаны не только с травмой, но и с инфекцией. Они резкие, внезапно возникающие, усиливаются при надавливании, отдают в другие части тела по ходу нервного ствола.

Сложные этапы

Не стоит даже пытаться справиться с таким серьёзным повреждением самостоятельно, вызывайте «скорую». Врач наложит обездвиживающую повязку на травмированную конечность, чтобы повреждённый нерв испытывал наи-меньшее натяжение. А в стационаре, куда должен быть немедленно доставлен больной, решат, необходимо ли ему хирургическое вмешательство или более эффективны будут средства консервативного лечения.

После операции необходимы ЛФК, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, активный двигательный режим. Все эти меры активизируют крово‑ и лимфообращение, способствуют восстановлению нарушенной ткани и ускоряют заживление раны в очаге поражения.

Лечебная гимнастика также укрепляет мышцы и связки, поражённые параличом, предупреждает и устраняет мышечную зажатость.

Важные нюансы

В самом начале занятий выполняют пассивные движения, при которых с помощью здоровой конечности больного или с использованием гимнастического снаряда (для упора) делают упражнения, приводящие в действие парализованные мышцы.

Затем постепенно вводят активные движения. При этом очень важно выполнять упражнения симметрично, с двух сторон, так как при этом здоровая конечность благотворно влияет на больную, задавая ей правильный стереотип движений.

Чтобы восстановить функцию всей руки или ноги, необходимо тренировать все мышцы, сосредоточив особое внимание на укреплении и развитии поражённых мышц, но вовлекая в работу и другие.

В восстановлении после травмы особую роль играет придание поражённой руке или ноге оптимального положения, которое осуществляется путём наложения ортопедических шин или гипсовых лангет.

Также выполняют упражнения в воде, в специально оборудованном бассейне или в ванночках с возможностью погружения в них предплечья и кисти, стоп и голени. В водной среде, смягчающей давление земного притяжения, начинают активные движения с возрастающей амплитудой, проводят и пассивные упражнения с помощью медицинского персонала.

Больному придётся преодолевать нетипичные движения, которые иногда самопроизвольно возникают в руке или ноге при повреждении нервов, а также зажатость определённых мышц, развившуюся после травматического повреждения нервов.

По пути к свободе

Больший эффект дают активные упражнения; их рекомендуется выполнять спокойно, без болевых ощущений, без напряжения и силовых элементов. Затем амплитуду движений постепенно увеличивают. Больной должен соблюдать последовательное чередование нагрузки на поражённую область и здоровые мышечные группы, давая отдых пострадавшим мышцам. Постепенно свободные махообразные упражнения дополняются упражнениями с отягощением, мышечным напряжением, дозированным сопротивлением.

Полезны занятия на гимнастической стенке, когда выполняются упражнения на растяжение как для верхних, так и для нижних конечностей — смешанные висы. Их необходимо проводить под контролем врача или инструктора по реабилитации, чтобы не повредить резким давлением мышцы, нервы и сухожилия.

В целом своевременный, правильно поставленный диагноз и грамотное лечение, а также терпение и упорство пациента в достижении цели приводят к восстановлению повреждённого нерва, возвращению к полной свободе движений и активному образу жизни. Но для этого требуется немало времени и сил.

По данным литературы, частота изолированной травмы срединного нерва составляет 20 - 35% всех видов повреждения нервных стволов верхней конечности, уступая только травме локтевого нерва. Срединный нерв является основным нервным стволом, иннервирующим мышцы-сгибатели кисти и пальцев, он обеспечивает функцию захвата, а также вегетативно-трофическую функцию верхней конечности. Причинами травматического повреждения нервного ствола срединного могут быть: бытовая травма (чаще всего - неосторожное обращение со стеклом), криминальная травма, суицидальные попытки (самопроизвольное нанесение ран на передней поверхности предплечья) и др. [возможно ятрогенное повреждение вследствие различных хирургических вмешательств]. Для травматического повреждения срединного нерва характерно наличие выраженного болевого синдрома, его отмечают примерно в 2 - 3 раза чаще, чем при повреждении других нервов верхней конечности, нередко он проявляется в виде каузалгического синдрома.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (на сайт):

[1 ] Справочник невролога: срединный нерв (n. medianus) ;

[2 ] Скрининговый тест паралича срединного нерва (выявление паралича срединного нерва) ;

[3 ] Экспресс-тесты для диагностики основных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного) ;

[4 ] «Запретная зона» кисти ;

[5 ] Иннервация кисти срединным нервом ;

[6 ] Анастомоз Мартина-Грубера .

в т.ч. использованы материалы статьи «Клинико-инструментальная характеристика травматического повреждения срединного нерва на разных уровнях» Жорж Ибрагим Николас, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь (Український нейрохірургічний журнал, № 1, 2005)

Травматическое повреждение срединного нерва в подмышечной области, как правило, сопровождается сочетанным повреждением и других нервных стволов (! чаще ). В некоторых случаях травма срединного нерва сочетается с массивной кровопотерей вследствие повреждения подмышечной артерии и с геморрагическим шоком.

Срединный нерв в области плеча располагается единым стволом, не отдает кожных и мышечных ветвей, при его полном повреждении на этом уровне выявляют следующие характерные симптомы:

■ нарушения чувствительности в виде анестезии локализуются на лучевой половине ладонной поверхности кисти, области тенара, І, ІІ, ІІІ и половине IV пальцев кисти (однако в небольшом количестве случаев нарушения чувствительности могут локализоваться в основном в области пальцев);
■ двигательные нарушения проявляются выпадением функции всех мышц, иннервируемых этим нервом (клинически повреждение срединного нерва проявляется нарушением пронации предплечья, отсутствием сгибательных движений дистальных фаланг І, ІІ и частично ІІІ пальцев, нарушением противопоставления большого пальца;
■ болевой синдром (не во всех случаях), который носит характер каузалгии;
■ вегетативно-трофические расстройства (отсрочено) в виде атрофии мышц, истончения и сухости кожи, нарушения роста ногтей, появления трофических язв.

На уровне плеча и в подмышечной области срединный нерв располагается в мышечных образованиях, в связи с чем, оптимальным диагностическим методом является МРТ, по данным которой (визуализация поврежденного нервного ствола) уточняют сопутствующие травматические изменения сосудисто-нервного пучка.

Травматическое повреждение срединного нерва на уровне локтевой ямки и верхней трети предплечья в диагностическом и лечебном плане наиболее сложное, в этой области короткие ветви срединного нерва отходят к мышцам передней поверхности предплечья (круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти, поверхностному сгибателю пальцев, глубокому сгибателю ІІ и ІІІ пальцев, длинному сгибателю І пальца). В небольшом числе случаев возможно изолированное повреждение этих ветвей с выпадением функции соответствующих мышц. При этом характерные нарушения чувствительности могут отсутствовать, что затрудняет неврологическую диагностику, такую ситуацию расценивают как повреждение сухожилий мышц-сгибателей. Повреждение срединного нерва на уровне локтевой ямки и верхней трети предплечья, вследствие специфики ранения в этой области, часто является сочетанным. Травма срединного нерва в области локтевой ямки и верхней трети предплечья более чем у половины больных сопровождается болевым синдромом и вегетативно-трофическими нарушениями с изменением окраски кожи и появлением трофических язв.

Повреждение срединного нерва в средней и нижней трети предплечья проявляется нарушением функции мышц тенара и червеобразных мышц ІІ и ІІІ пальцев, затруднением противопоставления І пальца, дисфункцией разгибателей дистальных фаланг ІІ и ІІІ пальцев. Функция захвата кисти, как правило, не нарушена. Примерно в половине случаев выявляются вегетативно-трофические расстройства (иногда грубые) в виде атрофии мышц, истончения и сухости кожи, нарушения роста ногтей. У большинства пострадавших имеется болевой синдром (в т.ч. - в небольшом числе случаев - каузалгический болевой синдром). Возможно сочетание травматического повреждения срединного нерва с повреждением локтевого нерва.

Повреждение срединного нерва на уровне нижней трети предплечья и в области лучезапястного сустава клинически проявляется преимущественно нарушениями чувствительности в виде гипестезии с явлениями гиперпатии (в т.ч. с каузалгическим болевым синдромом) и вегетативно-трофическими нарушениями при незначительном снижении двигательной функции. Травматическое повреждение срединного нерва в области кисти проявляется нарушениями двигательной и чувствительной функций в зоне иннервации; при этом вегетативно-трофические нарушения, как правило, отсутствуют. Возможен болевой синдром.

При повреждении срединного нерва в области локтевой ямки и верхней, средней и нижней трети предплечья наиболее информативными диагностическими методами являются ЭМГ, ЭНМГ, определение вызванных потенциалов и теплография. Электромиографические исследования пациентов с повреждением периферических нервов в дооперационном и послеоперационном периодах позволяют судить о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата, о сохранности иннервации и состоянии эфферентных систем. Метод стимуляционной ЭНМГ позволяет выбрать правильную тактику лечения, оценить эффективность примененной операции и прогнозировать динамику восстановительного процесса. Это дает возможность в более короткие сроки восстановить работо-способность пациента.