Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов). Поражение периферического нерва

Повреждением нерва (невропатией) называется травма нервного ствола, обусловленная его сдавлением, растяжением или полным перерывом. Клетки нервной ткани, поврежденные при травме волокон, регенерируют очень плохо, а в случае полного или частичного перерыва в дистальной (конечной) части нерва развивается процесс, называемый валлеровой дегенерацией, при котором происходит замещение ткани нерва рубцовой соединительной.

В связи с этим прогнозировать исход лечения довольно сложно, даже если терапию проводит опытный, квалифицированный врач. К сожалению, на практике часто допускаются ошибки при диагностике, выборе тактики лечения или техники восстановления нервного ствола.

Причины развития патологии

Повреждение одиночных нервов и нервных сплетений может быть вызвано различными травмами, причиной появления которых может стать:

природная катастрофа;
несчастный случай при занятиях спортом, в быту или на производстве;
военные действия.

В большинстве случаев они встречаются у людей молодого и среднего возраста. Повреждения нервов часто становятся причиной длительной нетрудоспособности, они могут потребовать смены рода деятельности и вызвать инвалидность человека.

Повреждение нескольких периферических нервов одновременно вызывается преимущественно заболеваниями, среди которых:

сахарный диабет;
хронические болезни почек;
длительные авитаминозы;
нарушение функционирования иммунной системы;
нехватка некоторых микроэлементов.

Классификация повреждений нервного ствола

Выделяют несколько видов невропатий в зависимости от тяжести повреждения нервного ствола:

Невропраксия (по классификации Дойникова сотрясение нерва) – временная потеря проводимости нервного волокна в результате его легкого повреждения. При этом изменения происходят только в пределах миелиновой оболочки, они вызывают нарушение двигательных функций и незначительную потерю чувствительности участка, иннервируемого поврежденным волокном. Все функции восстанавливаются на протяжении 10-14 дней.
Контузия или ушиб нерва – более серьезная травма при которой сохранена непрерывность нерва, но могут присутствовать небольшие разрывы эпиневральной оболочки и незначительные кровоизлияния в его ткани. При адекватной терапии функциональные особенности восстанавливаются на протяжении 30-40 дней.
Аксонотмезис – развивается в результате длительного сдавления или растяжения нервного ствола. Сохраняется его непрерывность, но проявляются признаки валлеровой дегенерации ниже места повреждения. Клинические проявления и тактика лечения зависят от длительности и тяжести действия, оказываемого на нерв.
Частичное повреждение (неполный разрыв) – проявляется выпадением определенных функций и нарушением чувствительности. Самопроизвольно не проходит, зачастую при таком повреждении требуется хирургическое вмешательство.
Невротмезис (полный перерыв нервного ствола) – требует хирургического вмешательства. В большинстве случаев, даже при вовремя начатой адекватной терапии, серединный участок нерва (место повреждения) замещается рубцовой тканью, что вызывает стойкое нарушение функций и инвалидизацию человека.

В зависимости от количества поврежденных нервных стволов выделяют мононевропатию – повреждение одного нерва и полиневропатию – множественные повреждения.

Помимо вышеописанных классификаций все повреждения нерва можно разделить на:

Закрытые – без повреждения целостности кожных покровов, причиной их развития является сдавление мягких тканей инородным телом, новообразованием, отломками кости при переломах или ее концом при вывихах; а также удар тупым предметом. Чаще всего закрытые повреждения бывают неполными.
Открытые – возникают в результате резаных, колотых и огнестрельных ран. Зачастую это полный перерыв нерва.

Симптоматика заболевания

Клинические проявления заболевания зависят от того сколько времени прошло с момента получения травмы. При частичном и полном повреждении нерва, а иногда и при его сдавлении возникает процесс валлеровской дегенерации, имеющий свои особенности течения.

По сути валлеровская дегенерация это процесс разложения нервных тканей, начинающийся непосредственно после травмы, избежать его невозможно даже при срочно проведенном оперативном вмешательстве. Регенерация начинается через 3-5 недель после проведения хирургического вмешательства, при условии точного совмещения пучков нервных волокон.

Острый период течения болезни

Длится с момента повреждения до 3 недель после него, в этом периоде в первую очередь необходимо обратить внимание на посттравматический шок, объем кровопотери, возможное вторичное инфицирование раны. Клинически в остром периоде повреждение нерва проявляется нарушением чувствительности и двигательной функции.

При открытых повреждениях, требующих оперативного вмешательства, операцию желательно проводить в 1-2 сутки после травмы, так можно достичь наилучших результатов последующего восстановления. При этом необходимо наличие подготовленного персонала, материалов для проведения хирургического лечения, а состояние пациента должно быть стабильным без осложнений со стороны полученной раны и общего самочувствия.

Отдаленный период

Начинается отдаленный период с четвертой недели после травмы и может длиться больше года. Целесообразнее разделить его на ранний отдаленный (до 4 месяцев с момента травмы), промежуточный (до года) и поздний (свыше 12 месяцев). Проведение реконструктивного лечения в позднем отдаленном периоде нецелесообразно, поскольку он характеризуется развитием необратимых изменений.

Клинические проявления повреждения различных нервов

Симптоматика патологии зависит от того, какой нервный ствол поврежден:

Длинный грудной нерв может быть поврежден при подтягиваниях или давлении на плечи лямок тяжелого рюкзака (сумки). Чувствительность не нарушена, при подъеме рук вперед приподнимается край лопатки.
Подкрыльцовый и подлопаточный нервы травмируются при вывихе плечевого сустава или переломе хирургической шейки плечевой кости. Повреждение подкрыльцового нерва проявляется нарушением чувствительности верхнего отдела плеча и расстройством функционирования(невозможно отведение и вращение руки). При травме подлопаточного чувствительность не нарушена, развивается парез подостной и надостной мышц.
Повреждение лучевого нерва чаще всего развивается при закрытых переломах и огнестрельных ранениях плеча. При травме в области верхней трети плеча наблюдается нарушение чувствительности на задней поверхности плеча, отсутствует разгибание предплечья и сухожильный рефлекс. При повреждениях в области нижних двух третей может развиваться выпадение чувствительности тыла предплечья и половины кисти, а также нарушение разгибания и приведения кисти и пальцев.
Причиной повреждения срединного нерва могут стать ранения запястья и предплечья, а также сдавление нерва в канале запястья. При сдавлениях развивается синдром канала запястья, проявляющийся появлением отечности и резких болей в этой области, после рассечения поперечной связки запястья функциональные особенности восстанавливаются. При ранениях клиническая картина зависит от места повреждения и ожжет варьировать от нарушения противопоставления большого пальца до синдрома «обезьяньей лапы» с выраженными жгучими болями.
Повреждение локтевого нерва приводит к развитию нарушений двигательной активности пальцев и исчезновению чувствительности кожных покровов кисти.
При переломе таза или бедренных костей может произойти травмирование бедренного нерва, которое проявляется невозможностью разгибания голени, исчезновением коленного рефлекса и чувствительности кожи в области передней поверхности голени и бедра.
Клинические проявления повреждения седалищного нерва объединяют симптоматику повреждений мало и большеберцовых нервов.
Травма малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозможностью ее поворота и сгибания, отсутствием кожной чувствительности в области передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
Повреждение большеберцового нерва характеризуется отсутствием сгибания и приведения стопы и пальцев ног, выпадением чувствительности на подошве и задней поверхности голени.

Симптомы полиневропатий

Клинические проявления полиневропатий зависят от тяжести и количества поврежденных нервных волокон. Они могут проявляться в легкой форме и проходить самостоятельно или быть сложными и требовать хирургического вмешательства.

Синдром Гийена-Барре или острый полирадикулит

Заболевание вызвано расстройством функционирования иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела, разрушающие миелиновую оболочку собственных нервных волокон. Проявляется это заболевание восходящим ослаблением мышц, что может привести к невозможности принимать пищу и дышать. Развитие такой патологии требует немедленной госпитализации больного.

Методы диагностики повреждений нерва

В диагностике невропатий специалисты применяют опрос, осмотр, пальпацию, исследование чувствительности и электрофизиологические методы.

Опрос, осмотр и пальпация

Во время опроса уточняются время, механизм и обстоятельства полученной травмы, определяется оказана ли первая помощь и в каком объеме. Определяются субъективные ощущения пациента (наличие боли, непривычных ощущений, дискомфорта). При осмотре врач определяет объективную картину заболевания. Пальпация позволяет определить температуру и упругость кожных покровов, их эластичность и влажность.

Методы исследования чувствительности

При проведении исследований пациенту необходимо закрыть глаза и отвлечься от внешних раздражителей. Для оценки изменений чувствительности врач проводит тесты на симметричных поверхностях. К таким тестам можно отнести:

изучение тактильной чувствительности прикосновением кисточки или ватки;
болевую чувствительность определяют путем укола иглой;
температурную – прикосновением пробирок с горячей и холодной жидкостью;
при исследовании чувства расположения раздражения пациент должен точно указать участок укола иглой;
чувство одномерных изображений определяют по методике Вебера при помощи циркуля;
при определении чувства двухмерных изображений больной должен назвать какую букву или фигуру изобразил на его коже врач;
для определения суставно-мышечного чувства конечность сгибается в суставе, больной должен назвать позу конечности без зрительного контроля;
стереогноз – пациент должен определить с закрытыми глазами какой предмет врач вложил в его ладонь.

Электрофизиологические методики диагностики

Существует две электрофизиологические методики:

Электродиагностика классическая – исследование реакции поврежденного нерва на воздействие постоянным и переменным электрическим током. Порог возбудимости определяется на больной и здоровой конечностях.
Электромиография – исследование электрических потенциалов мышечных волокон в покое и во время произвольных и непроизвольных движений, которые вызваны искусственным раздражением.

Основные методы лечения патологии

Лечением невропатий занимаются травматолог, нейрохирург и невролог, оно должно быть комплексным, может включать оперативные и консервативные методы в зависимости от выбранной тактики. После проведения хирургического необходимого вмешательства назначается консервативное лечение.

Консервативная терапия заболевания

В любом случае лечение патологии начинают с иммобилизации поврежденной конечности. При травмах руки она предотвращает ее отвисание и развитие перерастяжений мышц, сосудов и нервов. При травмах нижней конечности фиксирует их в наиболее выгодном положении.

Медикаментозная терапия

Заключается в назначении следующих препаратов:

витамин В2;
дибазол;
никотиновая кислота;
галантамин.

Дополнительные методы лечения

Помимо медикаментозной терапии применяются:

физиотерапевтические методы лечения – электростимуляция мышц, электрофорез новокаина, кальция и лидазы, УВЧ, аппликации озокерита и парафина;
массаж;
комплекс упражнений лечебной гимнастики;
санаторно-курортное лечение.

Хирургические методы лечения

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие двигательных расстройств, выпадение чувствительности и развитие трофических нарушений в зоне иннервации поврежденного нерва.

Повреждение нерва может быть вызвано аутоиммунными заболеваниями, болезнями двигательных нейронов, раком, инфекцией или сахарным диабетом. Оно также возможно из-за острых или прогрессирующих повреждений или недостатка питательных веществ. Лечение зависит от того, как был поврежден нерв: защемлен, частично или полностью разрушен.

Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. Перед применением любых методов проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Шаги

Лечение легкого повреждения нерва

Будьте терпеливы. Если нерв был частично поврежден или защемлен, со временем он может восстановиться самостоятельно. На это уходит время из-за того, что часть нерва после повреждения отмирает, и нерву необходимо время, чтобы отрасти между живыми концами.

Принимайте нестероидные противовоспалительные препараты или Парацетамол. Эти препараты принимают для снятия эпизодической острой боли или не более 2 недель, в зависимости от показаний врача.

Попробуйте физиотерапию. Физиотерапию чаще применяют при защемлении, а не более серьезных повреждениях нервов. Она помогает устранить повреждение, а также укрепить нерв и повысить его гибкость. Проконсультируйтесь у своего врача насчет физиотерапии.

Если у вас есть медицинская страховка, она может не покрывать физиотерапию. В случае неясностей проконсультируйтесь со своей страховой компанией.
Возможно, вам придется подождать несколько недель или месяцев после получения травмы, прежде чем приступить к данному методу лечения. Нерву может потребоваться определенное время, чтобы зажить и отрасти.
Если вам тяжело выполнять упражнения на земле, попробуйте заниматься в бассейне, где вес вашего тела будет частично уравновешиваться водой. После того как вы окрепнете, попробуйте выполнять силовые упражнения.

Запишитесь на сеансы иглоукалывания. Некоторые пациенты говорят, что иглоукалывание успокаивает нервы и позволяет им самим срастаться и восстанавливаться.

Рассмотрите возможность небольшой операции. Повреждение нерва бывает вызвано его сжатием или защемлением. В подобных случаях часто помогают небольшие операции, которые проводят в амбулаторных условиях. Такие операции рекомендуют при симптомах радикулопатии, обнаружении защемления нервного корешка при МРТ, постоянной боли в нерве, которая длится более шести месяцев, и прогрессирующей двигательной слабости.

Пройдите терапию “переобучения” нерва. Возможно, вашему нерву понадобится повторная тренировка с помощью этой специальной терапии. Такая терапия состоит обычно из двух этапов, “раннего” и “позднего”. В ходе лечения нервы “настраиваются” на правильное восприятие.

Лечение тяжелого повреждения нерва

Обратитесь за медицинской помощью. Немедленно обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи при травме в случае онемения или покалывания в конечностях. При порезе постарайтесь остановить кровотечение по пути в пункт медицинской помощи.

Повреждения нервов нередко случаются при порезах кухонным ножом или разбитым стеклом.
Обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи, если вы недавно имели дело со свинцом, мышьяком, ртутью или другими токсичными веществами. Прежде чем начать лечение, необходимо вывести эти вещества из организма.

Рассмотрите возможность операции по соединению или трансплантации нервов. Такая операция может потребоваться для восстановления нерва при его тяжелом повреждении. Если операция окажется успешной, нерв отрастет и восстановится со скоростью около 2-3 сантиметров в месяц.
Заново обучите свое тело. При восстановлении после повреждения нерва организм проходит обычно четыре стадии. Процесс восстановления требует заживления клеток и их “перенастройки” для того, чтобы они могли правильно передавать сигналы в головной мозг.
- Для этого может понадобиться физиотерапия. Специалист покажет вам упражнения, направленные на увеличение объема движений, которые помогут заново обучить тело и полностью восстановиться.
- Восстановление может занять некоторое время. Нервы не восстанавливаются за одну ночь. Для восстановления могут потребоваться недели, месяцы или даже годы. В сложных случаях нерв может не восстановиться полностью. Врач должен быть в состоянии дать прогноз относительно того, сколько времени займет восстановление после конкретной травмы.

Ушиб нерва

Под управлением головного и спинного мозга работают все органы с помощью периферических нервов. Данные волокна могут быть повреждены из-за различных обстоятельств. Отклонения от нормального функционирования нервных окончаний называют невритом. При ушибе нервного ствола происходит кровоизлияние или надрывы. Внутри пучка или ствола образуются невромы. При ушибах нервный ствол утолщается, а поверхность становится менее ровной и плотной. Нервные волокна можно разделить на две группы: первая - отвечающие за движение, вторая - за чувствительность. В результате нервы можно поделить на два вида: чувствительные и двигательные. Следует заметить, что наиболее часто встречаются комбинированные типы.

Симптомы ушиба нерва

Повреждение нервов можно распознать по таким признакам - прекращение сокращения мышц и понижение (либо полное отсутствие) чувствительности в зоне питания органов и тканей нервами. Через некоторое время мышцы ждёт атрофия и замена соединительными тканями, трофические изменения возникают и на коже.

Локтевой нерв

Нанесение вреда данному нерву сопровождается полным отсутствием движений мелких мышц кости. Это означает, что пальцы могут принимать положение подобное к когтям у птиц. Нарушается сгибание IV и V пальцев. Происходит парализация межкостных мышц. Вытягивание большого пальца - невозможно (паралич приводящей мышцы). Проявляются расстройства, связанные с чувствительностью поверхности кисти и ладони.

Срединный нерв

Этот тип повреждения характеризуется параличом лучевого сгибателя кисти, а также длинной мышцы ладони. В таких случаях кисть сгибается и отклоняется в сторону локтя. Происходит нарушение пронации и сгибания I, II и III пальцев. Лучевая сторона кисти, а также тыльная часть первых трёх пальцев теряют чувствительность.

Бедренный нерв

Нанесение травмы бедренному нерву сопровождается проблемами с разгибанием голени в коленном суставе, ослабляется сгибание бедра, наблюдается атрофия четырехглавой бедренной мышцы, отмирание коленного рефлекса. Теряется чувствительность передней части бедра.

Малоберцовой нерв

Следствие повреждения - обвисание стопы вниз либо внутрь, цепляние носком земли во время передвижений, Отсутствие возможности ступать на пятку. Анестезия возникает на внешней части поверхности голени и тыльной части стопы.

Большеберцовой нерв

Ушиб большеберцового нерва сопровождается параличом мышц, которые отвечают за сгибание стопы (и пальцев), поворачивание её внутрь. Разрушается ахиллов рефлекс. Анестезия задней части голени, стопы и пальцев. На задней группе мышц голени и мышцах подошвы развивается атрофия. Стопа обретает вида когтя из-за паралича межкостных мышц. В результате таких повреждений становится невозможным хождение на пальцах.

Седалищный нерв

Получение травмы седалищного нерва сопровождается полным параличом поверхности стопы и пальцев.

Виды повреждений нерва

Причины возникновения повреждения - переломы, удары, падения либо вывихи суставов, неудачные хирургические вмешательства, огнестрельные ранения и т. д. Факторами травм периферической нервной системы могут быть насильственные и быстрые вытяжения конечностей. Травмы в основном делят на две категории: закрытая и открытая. Открытые повреждения отличаются от закрытых наличием ранений (рванные, колотые, резанные и др.) и большей вероятностью занесения инфекции. При закрытых травмах распознавание повреждения ствола более затруднительно, особенно в случаях огнестрельных ранений, когда поражается большой масштаб тканей.

Перед тем как поставить диагноз: сотрясение, ушиб или сдавление нервов, пациент обязан пройти целый комплекс наблюдений. Нервные повреждения делятся на полные повреждение волокна, и частичные - повреждается только фрагмент волокна нервного ствола.

О том, что анатомический перерыв нерва уничтожил волокно, свидетельствует парализация всех мышц и анестезия в зоне действия поражённого нерва. Это означает, что тело не реагирует на уколы или нанесения резких раздражений иглой либо другими острыми предметами. В результате на травмированных участках появляются посинения кожного покрова, понижения температуры, нарушения процесса потоотделения. Повреждение вегетативных волокон в составе нервов проявляется в повышенной сухости кожных покровов, появлении отёков, шелушении и в некоторых случаях - язвенных образованиях.

Доврачебная помощь при повреждении нервных волокон

Первая помощь исходит от местонахождения повреждённого нерва, но независимо от того, закрытого или открытого характера травма, существует несколько правил, которых необходимо придерживаться до медицинского обследования.

Первое, что необходимо сделать - предоставить спокойствие повреждённому участку тела. Целесообразно наложение охлаждающего компресса, так как холод способствует снижению болевых ощущений. Часто пациенты пытаются растянуть защемлённые нервы, при этом разрушаются волокна ещё больше и болевые ощущения только усиливаются. Поэтому делать лишние движения — категорически воспрещено. Если не получается поддерживать повреждённую часть тела самостоятельно, то можно закрепить её с помощью повязки. Особенно в случаях, когда рана открытая и необходимо остановить кровотечение - повязки становятся незаменимыми, главное - правильно их наложить (не очень слабо, но и не слишком туго). Если полученные травмы на позвоночнике, то больного необходимо положить и уже так транспортировать в больницу. Ни в коем случае нельзя сажать пострадавшего, растягивать ноги или руки, либо проводить другие подобные действия. Для снижения чувствительности к касаниям, можно принимать обезболивающие препараты (препарат брома, люминал, инъекции анальгина 50%-2 мл, или амидопирина 4%—6 мл внутримышечно). Препараты не следует применять, если есть подозрение на повреждение внутренних органов.

Через неделю при благоприятном течении можно применять осторожные массажи, пассивную и активную гимнастику. Если функциональность нерва не восстанавливается, необходимо обратиться за помощью в медицинские учреждения.

Действия врача, направленные на подтверждение диагноза

В период проведения исследования необходимо полностью изолировать больного, избавив его от ненужных отвлекающих факторов. Первое, на что обращает внимание врач, это положение пальцев, кисти, стопы. Отклонения от стандартной позиции свидетельствуют о характере и степени травмы нерва. Помимо этого, происходит сравнение цвета кожи обследуемого участка со здоровой поверхностью, отмечаются изменения структуры ногтей, степень вазомоторных расстройств, если есть ранения или рубцы - их состояние, сопоставляется с расположением сосудисто-нервного пучка.

После тщательного осмотра врач приступает к получению сведений о температуре кожи повреждённого участка, вздутии тканей, эластичности, влажности. Для составления диагноза необходимо сравнить ощущения на травмированной области и симметричных здоровых участках. С целью постановки правильного диагноза пациент должен пройти обследование, состоящие из нескольких этапов:

Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью касания кисточки, ваты либо других лёгких предметов.

Восприятие боли проверяется уколом острым предметом (игла, булавка и др.). Рекомендовано по очереди проверять тактильные и болевые раздражения.

Чувствительность к температурным изменениям различается с помощью пробирок, содержащих холодную и горячую воду.

Чтобы определить локализацию раздражения пациент должен указать место укола (во время укола глаза пациента - закрыты).

Чувство двухмерного раздражения определяется написанием на повреждённых участках букв или фигур, при этом больной должен определить, что именно было обозначено на поверхности кожи.

Для определения состояния мышечного чувства, суставам конечностей придают различных положений, которые пациент должен распознавать без контроля зрением.

Стереогноз определяется возможность исследуемого, узнавать предмет, основываясь на его разносторонних ощущениях.

Лечение и реабилитация

Основные задачи лечения при ушибе нерва:

Ликвидация или ослабление болевого синдрома.

Обеспечение нормального питания аксонов, защита мотонейронов.

Уменьшение либо полное устранение спаечных и рубцовых процессов.

Предупреждение или уменьшение атрофии мышц.

Обеспечение нормальной функциональной нагрузки нервной системы в целом.

Закрытые травмы, как правило, требуют консервативного лечения, периодом от 1 до 2 месяцев. Восстановление состоит из физиотерапии (массаж, физкультура, тепловые процедуры, диатермия и др.), приёма медикаментов, способствующих регенерации нерва, восстановления чувствительности и нарушенных функций. Обязательным является приём анальгетиков - средств, снимающих болевые ощущения. Важно придерживаться правильного положения повреждённых участков, для этого используют шины или другие фиксирующие аппараты.

В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, через 3-8 месяцев после получения травмы прибегают к оперативному лечению. Как показывает практика лечения пациентов с ушибами нервов - чем раньше выполнить восстановительные операции, тем перспективнее возможность полного выздоровления и восстановления утраченных функций систем. Период восстановления нерва зависит от степени повреждения, локализации и своевременного лечения. Для устранения последствий, например, повреждения кисти оптимальный период реабилитации составляет 3-6 месяцев после нанесения травмы.

При серьёзных повреждениях нервных стволов пациентов ждёт госпитализация в нейрохирургические стационары. Сроки лечения ушиба нерва определяются после решения о клиническом прогнозе. При отсутствии анатомического перерыва, оперативное лечение не показано. Если началась регенерация нерва, то период восстановления составляет 3 - 4 месяца. Учитывая темпы возобновления функций нерва, пациент может возвращаться к труду, направляться на экспертизы с целью получения свидетельства об инвалидности, либо продолжать лечение.

После оперативного вмешательства и полного заживления последствий, больным рекомендуют физиотерапию: тепловые ванны, парафин или озокерит. Затем назначается массаж, лечебная гимнастика, грязелечение под контролем специалистов.

Восстановление функции нерва после его повреждения проходит несколько этапов.

Начало восстановления функции нерва характеризуется появлением на месте ранения нерва недифференцированных, нелокализованных, склонных к широкому распространению и длительному последействию ощущений с высоким порогом раздражения, воспринимаемых как с особо неприятным оттенком. Такие ощущения (гиперпатия) возникают при раздражениях различного характера.

Иногда самопроизвольно появляются парестезии на месте ранения и в дистальных отделах конечностей в виде ползания мурашек, пульсации, толчков, приливов, жара. Исследование состояния регенерирующих нервных волокон в период возникновения этих первых признаков восстановления функций показывает, что проводниками такой чувствительности являются безмякотные или мякотные нервные волокна, находящиеся в начальной стадии миелинизации, а окончания нервов, не полностью восстановившиеся. Очень возможно, что в этот период в рубце и в периферическом конце происходит распространение центробежных и центростремительных импульсов в поперечном направлении, т. е. имеется «феномен обобщения импульсов», описанный П. К. Анохиным и доказанный электрофизиологическими исследованиями его учеников.

В дальнейшем восстановлении функции нерва, по мере роста и созревания регенерирующих нервных волокон на периферии, происходит перемещение этих ощущений в дистальном направлении с постепенным изменением их характера. Появляются более дифференцированные ощущения, утрачивается диффузность их распространения и высокий порог раздражения; ощущения приобретают локальный характер, исчезает неприятный оттенок при местном раздражении. Все это соответствует появлению зрелых мякотных волокон в периферическом конце и образованию полноценных конечных структур.

Началу сокращения мышц предшествует прекращение их атрофии, появление тонуса и фибриллярных подергиваний. Первые движения бывают короткими и быстро затухающими, долго не координированными. Восстановление глубоких рефлексов часто надолго задерживается. Появление полноценных движений возникает после упражнений, необходимых для восстановления условных рефлекторных связей между различными отделами двигательного анализатора. Нормальная электропроводимость регенерировавшего нерва и мышц может восстановиться после появления движений. Полное восстановление чувствительной функции нерва осуществляется реже. По-видимому, это зависит от сложности и многообразия периферических рецепторных структур и связей в области чувствительного анализатора.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Симптомы повреждения седалищного нерва наиболее выражены при его полном разрыве....
Диафрагмальный нерв является смешанным нервным стволом шейного сплетения, состоящим из волокон спинномозговых корешков, симпатических волокон...
Поражение малоберцового нерва чаще бывает на уровне колена и шейки малоберцовой кости....

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович ).

23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва . При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться

различное число нервных пучков - от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).

Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления , частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучка (CV-CVI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под-крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен-на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение нижнего первичного пучка (CVII-ThI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного

нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения,

Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:

1 - повреждение лучевого нерва;

2 - повреждение срединного нерва;

3 - повреждение локтевого нерва

особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.

Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.

Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).

Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва

Наилучшие результаты получаются при применении периневрально-го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.

Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов , накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи-невральный шов . При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении

концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов , при большем диастазе - выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации .

Контрольные вопросы:

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?

2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?

3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.

4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.

5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост-ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.

6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?

7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?

8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?

9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?