Чмт хирургия. Высшего профессионального образования. Односторонняя костно-пластичес­кая трепанация в лобной области

«Рязанский государственный университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России)

Кафедра общей хирургии, лучевой диагностики зав. кафедрой Федосеев А.В.

Дисциплина: Общая хирургия

Тема: «Закрытая черепно - мозговые травмы (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга)».

Студента1курса5группы

факультета высшего сестринского образования (бакалавриат)

Зверинцева Ирина Александровна

Проверил

Рязань, 2014

Введение

1 Черепно-мозговая травма: общее понятие.

2 Закрытая черепно-мозговая травма.

2.1 Сотрясение головного мозга.

2.2 Ушиб головного мозга.

2.3 Сдавление головного мозга.

Список литературы.

Введение.

В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака - в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.

1. Черепно-мозговая травма: общее понятие.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

Смещение и сдавление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга.

Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления.

Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза.

Для открытой черепно-мозговой травмы характерно одновременное повреждение мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей, в этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика.

Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа.

Внешними признаками перелома основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз в виде очков, кровотечение и истечение ликвора из носа и уха.

Клиническая симптоматика травматических повреждений складывается из общемозговых симптомов и местных расстройств, обусловленных поражением определенных участков мозга.

Оказание первой помощи заключается, прежде всего, в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути.

Диагноз черепно-мозговая травма ставят на основе оценки анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования.

Всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой делают рентгеновские снимки черепа (краниографию), обычно в 2 проекциях - боковой и прямой. Они позволяют выявлять (или исключать) трещины и переломы костей свода черепа.

Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует для снимка специальных укладок, однако наличие кровотечения или особенно ликворен из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Эхоэнцефалография позволяет выявить сдавление головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, гигромы или очага размозжения мозга.

Наиболее информативным методом диагностики черепно-мозговой травмы является компьютерная рентгеновская томография, дающая представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. По изменению плотности тканей удается установить расположение, характер и степень ушибов мозга, выявить оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга.

Реже для выявления оболочечных гематом применяют церебральную ангиографию, которая при обнаружении смещения магистральных сосудов и особенно характерной для этих гематом безсосудистой зоны на ангиограмме позволяет распознавать не только их наличие, но и локализацию.

Объем и характер лечения мероприятий определяются тяжестью и видом черепно-мозговой травмы, выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего и другими факторами.

27314 0

В настоящее время техника операций при ЧМТ раз­работана достаточно полно, что позволяет осуще­ствлять сложные нейрохирургические вмешательства на различных структурах головного мозга и черепа. Это стало возможным благодаря также внедрению нового нейрохирургического инструментария и обо­рудования, совершенствованию методов анестезио­логии, реаниматологии и интенсивной терапии.

СОВРЕМЕННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ

Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого про­ведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.

Современная операционная должна быть обеспе­чена универсальным операционным столом, позво­ляющим производить на нем любые нейрохирурги­ческие операции, в том числе с использованием различных положений больного.

Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жест­кой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные ана­логи. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны го­ловы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.

Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее сме­щение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фик­сируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет используют специальные «детские» шипы. Основ­ным недостатком жесткой фиксации является воз­можность повреждения внутренней пластинки кос­тей черепа с развитием внутричерепной гематомы. Освещение операционного поля имеет важное значение.

Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции.

С этой целью используется различные оптические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы име­ют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирурги­ческого вмешательства. Современные нейрохирурги­ческие микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в лю­бом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно опти­мизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).

Сегодня наряду с обычными нейрохирургиче­скими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фре­зы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000-100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.

Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирурги­ческого инструментария, особенно при манипуля­ции на глубинных и краниобазальных структурах.

Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.

Любая нейрохирургическая операция требует при­менения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зави­симости от конкретных задач.

Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще ис­пользуют при рассечении мышц и надкостницы. Би­полярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет вы­полняет функцию манипулятора. Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулиро­вать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пин­цеты с постоянным капельным орошением кончи­ков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).

Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы - Желати­новая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная цел­люлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции - например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тромбиновым клеем («Nycomcd»). Кроме того, используют­ся фибриновые клеевые композиции, которые можно приготовить прямо в операционной на основе крио-преципитата плазмы, тромбина и раствора кальция хло­рида.

В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с фор­мированием фиброзной капсулы. Меньшую ткане­вую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или поли­амида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию. Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при про­хождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 уз­лов). Плетенные нити состоящие из нескольких во­локон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,

Для зашивания кожи чаще используют нерассасы­вающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узло­выми швами из нерассасывающего материала. На мыш­цы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы. Для фиксации кости требуются нерассасывающиеся нити. Твердую мозговую оболочку желательно зашивать длительно рассасываю­щимся материалом или нерассасывающимся материалом.

Для точной интраоперационной локализации глу­бинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, исполь­зуются ультразвуковые сканеры, которые дают воз­можность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.

Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ ото­бражение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Исполь­зование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА
Анатомия мягких покровов головы

К особенностям строения покровов свода черепа относятся наличие сухожильного шлема (galea aponeurotica), которое яв­ляется сухожильным растяжением парных мыши: mm. frontales и mm.occipitales. К особенностям следует отнести также нали­чие трех слоев клетчатки: подкожного, подапоневротического и под надкостничного. Кожа и апоневроз прочно связаны сухожильными перемычками. В подкожной клетчатке прохо­дят артериальные и венозные сосуды покровов черепа, ад-вентиция которых связана с упомянутыми сухожильными перемычками. Вследствие этого, при ранении мягких покро­вов головы, наблюдается зияние поврежденных сосудов и стойкое кровотечение. Тесная связь кожи и апоневроза обуславливает скальпированный характер ран на голове. Наличие поднадкостничной клетчатки обуславливает рыхлую связь над­костницы с костью, за исключением области швов, где она прочно сращена с костью.

Сосуды мягких покровов головы имеют направление снизу вверх параллельно ходу нервных окончаний и образуют гус­тую сеть анастомозов.

Хирургическая анатомия основных сосудов и нервов покро­вов черепа была детально описана В.М. Угрюмовым в 1959 году и до настоящего времени остается классической.

Передние отделы скальпа кровоснабжаются лобными и надглазничными артериями (аа. frontales et supraorbitales), кото­рые являются ветвями глазной артерии (aa.ophtalmica) и вы­ходят из глазницы, перегибаются через ее верхний край (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разветвляясь в коже и мыш­цах лба. Идут они почти параллельно и анастомозируют меж­ду собой. Лобная артерия лежит медиальнее, а надглазничная артерия латеральней. Обе артерии сопровождают одноимен­ные нервы (nn. frontales et supraorbitales), которые являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (п. ophlalmicus).

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) идет на 1 см кпереди от козелка (tragus) и направляется вверх, разделяясь на конечные ветви, кровоснабжая мягкие покровы височной, частично теменной и лобной областей, широко анастомозируя с соответствующи­ми сосудистыми бассейнами.

Поверхностную височную артерию сопровождает височно-ушной нерв (п. auriculo-temporalis), являющийся конечной вет­вью III ветви тройничного нерва (п. mandibularis). Кзади от ушной раковины проходит задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) питающая мягкие покровы сосцевидной области, ушной раковины и частично затылочной области. Параллель­но с ней проходит одноименный нерв (п. auricularis posterior), являющийся ветвью лицевого нерва и иннервирующей мыш­цы ушной раковины и затылочные мышцы.

Позади сосцевидного отростка в специальной борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis), которая направ­ляется кзади и кверху, анастомозируя с ветвями противопо­ложной затылочной артерии. Обе эти артерии кровоспабжают затылочную область. Иннервация затылочной области осуще­ствляется большим затылочным нервом (п. occipitalis major), который является задней ветвью II шейного нерва, иннервируя кожу задней половины головы.

Система венозных сосудов черепа и его покровов отлича­ется рядом важных анатомических особенностей: поверхност­ные вены, собственно покровов черепа обычно сопровожда­ют артерии и обильно анастомозируют как между собой, так и с венами противоположной стороны; наличие диплоетиеских вен (w. diploeticae), располагающихся в губчатом ве­ществе костей черепа; наличие вен выпускников или эмиссариев (w. emissariae), которые проходят через отверстия в костях свода черепа и впадают в венозные синусы ТМО. Особеннос­тью венозной системы является наличие анастомозов между венозной сетью мягких покровов головы, костей черепа и синусами ТМО.

Виды повреждений скальпа

Повреждения мягких тканей головы следует разде­лять на открытые и закрытые. К закрытым повреж­дениям относятся ушибы мягких тканей, подкожные и подапонервотические гематомы а также ишемическое повреждение мягких покровов головы в резуль­тате длительного сдавления. Все виды нарушения це­лостности кожных покровов относятся к открытым повреждениям мягких тканей головы - то есть ра­нам. Имеется широкое многообразие ран мягких тка­ней головы в зависимости от травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные раны. Нередко они носят смешанный характер.

Типичными признаками резаных ран являются ровные зияющие края. При повреждении апоневро­за раны часто интенсивно кровоточат. Колотые раны, как правило, бывают глубокими и проникающими. Рубленные раны нередко сопровождаются перело­мами костей черепа и повреждением мозгового ве­щества. Наличие дефектов мягких тканей является характерным для рванных ран. Наиболее часто встре­чаются ушибленные раны мягких покровов головы, возникающие при ударе по голове тупым предме­том или при падении с различной высоты. Они мо­гут сопровождаются линейными или осколочными переломами костей черепа.

Принципы первичной хирургической обработки ран скальпа

Открытые повреждения мягких тканей головы тре­буют первичной хирургической обработки, а также использования методов предупреждения инфекции, в том числе и столбнячной. Противопоказанием к се проведению являются: терминальное состояние боль­ных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно-важных функций; состояние шока и пси­хомоторного возбуждения, когда хирургическая об­работка может ухудшить состояние больного. В этих условиях осуществляют обработку раны антисепти­ками с наложением асептической и гемостатической повязки. После стабилизации состояния больного про­изводят отсроченную хирургическую обработку раны.

Небольшие поверхностные дефекты и ссадины кожи достаточно дезинфицировать и закрыть асеп­тической повязкой. Оптимальным сроком первич­ной хирургической обработки ран мягких покровов черепа считают первые 4-8 часов с момента ране­ния.

Операционное поле подготавливают по всем пра­вилам ассептики. Используют чаще всего местную анестезию. После тщательного промывания раны и удаления инородных тел, производят экономное ис­сечение нежизнеспособных краев раны и остановку кровотечения. После этого накладывают глухой шов. При обширной отслойке кожи и наличии карманов, через контроапертуру накладывают трубчатый дре­наж с активной аспирацией в течение 24 часов. При рвано-ушибленых ранах и наличии кожных дефек­тов хирургическую обработку раны завершают зак­рытием дефектов, используя принципы пластичес­кой хирургии.

При больших дефектах кожных покровов и не­возможности его закрытия производят первичную хирургическую обработку краев раны и ее закрыва­ют водорастворимыми мазями с антисептиками.

Принципы хирургии при травматических дефектах скальпа

Хирургическая тактика при травматических дефек­тах скальпа строится с учетом его локализации, расположения в зоне волосистой или неволосистой ча­сти скальпа, размеров, и глубины дефекта, нали­чия подлежащих повреждений костей черепа, твер­дой мозговой оболочки и мозга.

При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспо­зиции кожно-апоневротического лоскута. Формирование этого лоскута осуществляется путем дополни­тельного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1-2). Для уменьшения натяжения кож­но-апоневротического лоскута можно сделать насеч­ки на апоневрозе перпендикулярно линии натяже­ния, сохранив при этом сосуды.

При средних и больших дефектах скальпа удли­ненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1-3). В этом случае проводятся разре­зы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев - получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается пол­ностью. Такую технику можно применять при линей­ных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.

Рис. 1-2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза: 1 - зона дефекта кожи; 2 - линии дополнительного дугообразного разреза; 3 - направление ротации кожного лоскута.

Рис. 1-3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов: 1 - зона дефекта кожи; 2 - линия дополнительных разрезов; 3 - направление смешения кожных лоскутов.

При больших дефектах ротационный способ позво­ляет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (зак­рытие которых производится затем свободным кож­ным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при произведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа. Иногда дефект закрывается путем перемещения на двух ножках широкого донорского лоскута кпереди или кзади, (сохранив при этом в ножках лоскута сосуды поверх­ностной височной артерии с обеих сторон).

Рис. 1-4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: 1 - зона дефекта кожи; 2 - линии дополнительных дугообразных разрезов; 3 - направление смещения кожных лоскутов.

При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.

При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апоневротического лоскута. Для этого край кожно-апоневротического лоскута фиксируется нитками к костям че­репа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через кото­рые проводятся нитки). Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены. Альтернативой этому может быть гнездная декортика­ция кости с обнажением губчатого вещества для со­здания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости гра­нуляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для зак­рытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.

ВИДЫ ТРЕПАНАЦИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Интракраниальные вмешательства в остром периоде ЧМТ могут преследовать различные цели и в зависи­мости от этого определяется их объем, локализация и темп выполнения. Так, при отсутствии современных методов диагностики, возникает необходимость осу­ществления диагностических (поисковых) фрезевых отверстий. Если при этом выявляют внутричереп­ную гематому производят костно-пластическую тре­панацию, которая в ряде случаев после удаления гематомы может быть завершена вынужденной де­компрессией мозга с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки. При наличии выраженного отека и набухания мозга, а также дис­локационной гдроцефалии, наружную декомпрес­сию мозга после удаления гематомы следует допол­нить катетеризацией и дренированием расширенного контрлатерального бокового желудочка.

Вопрос о целесообразности выполнения костно­пластической или резекционной трепанации всегда решается индивидуально в зависимости от многих факторов: открытого или закрытого характера трав­мы, наличия многооскольчатого перелома, степени смещения мозга до операции или его пролабирования в костный дефект после удаления гематомы и др.

Следует подчеркнуть, что интракраниальное вме­шательство в остром периоде ЧМТ имеет свои осо­бенности, поскольку поврежденный мозг крайне чувствителен к вторичным повреждающим воздей­ствиям - длительной и грубой тракции шпателями, неоправданным пункциям мозга с целью поиска внутри мозговых гематом и др..

Основы краниоцеребральной топографии

При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо знать краниоцсребральную топографию и наиболее важные краниотопографические точки черепа.

Наиболее важными краниотопографическими точ­ками черепа являются следующие: nasion - точка рас­положенная в середине шва между лобной и носо­вой костями; glabella - наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion - место соединения лобной, теменной и кли­новидной костей; stephanion - место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma - место соединения сагиттального и венечного швов; vertex- центрально расположенная наивысшая точ­ка свода черепа; lambda - место соединения ламбдовидного и сагиттального швов; inion - наружный затылочный выступ; opisthion - задний край большого затылочного отверстия по средней линии; asterion - место соединения ламбдовидного, темснно-сосцевидного и затылочнососцевидного швов; gonion - наи­более выступающая латеральная точка утла нижней челюсти.

Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга на поверхность черепа пред­ложены различные схемы.

Схема Kronlein

Предложенная Кренлейном схема наносится следую­щим образом. Вначале намечается нижняя горизон­таль, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О).

Параллельно ей проводится вторая - верхняя го­ризонтальная линия через верхний край глазницы (П). Перпендикулярно этим двум горизонтальным линиям проводятся две вертикальных линии: пере­дняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги (В(1)); задняя вертикальная линия - через самую заднюю точку основания сосцевидного отростка (В(2)).

Рис. 1-5. Схема Kronlcin.

Проекцию центральной (Роландовой) борозды на черепе получают путем соединения двух точек. Первая точка формируется в результате пересечения зад­ней вертикальной линии с сагиттальной линией и соответствует верхнему концу центральной борозды (Р). Вторая точка формируется путем пересечения передней вертикальной линии с верхней горизон­тальной и соответствует нижнему концу централь­ной борозды.

Ход боковой (Сильвисвой) борозды можно оп­ределить путем разделения пополам угла образован­ного центральной бороздой и верхней горизонталь­ной линией (С). Длина боковой борозды определяется отрезком указанной линии между передней и зад­ней вертикалями.
Схема Taylor-Haughton была создана на основании данных ангиографии, краниографии и компьютер­ной томографии. Первой проводится линия ос­нования, которая проходит через нижний край глаз­ницы и верхний край наружного слухового прохода (О). Затем измеряется расстояние от nasion до inion, используя обычную нить. Простым складыванием нити это расстояние делится на две части, затем еще на две части. Эти расстояния отмечаются по средней линии на коже головы. Затем проводится задняя ушная линия перпендикулярно линии основания через верхушку сосцевидного отростка (В(2)). Кпе­реди от наружного слухового прохода проводится линия перпендикулярно линии основания через су­ставной отросток нижней челюсти (кондилярная линия) (В(1)). После этого, возможно, определить проекцию основных борозд мозга на поверхности черепа.

Рис. 1-6. Схема Taylor-Haughton.

Боковая борозда проецируется на линии соеди­няющей точку, расположенную на 1/4 (растояния от nasion до inion) выше inion по средней линии с точкой расположенной на латералвной части орби­тального отростка скуловой кости. Задний конец бо­ковой борозды находится в месте пересечения зад­ней ушной линии с проекцией боковой борозды (С).

Верхний конец центральной (Роландовой) бороз­ды расположен на 4-5,4 см кзади от коронарного шва, или близко к пересечению перпендикулярной линии (проведенной перпендикулярно через сере­дину линии основания черепа) с сагиттальной ли­нией. Другим ориентиром центральной борозды в сагиттальной области может быть точка, расположен­ная на 2 см кзади от середины расстояния между nasion и inion (P). Еще одним ориентиром располо­жения центральной борозды может быть точка пересечения вертикали задней ушной линии с сагитталь­ной. Нижний конец центральной борозды находится в месте пересечения кондилярной линии с боковой бороздой.

Общие принципы трепанации черепа

Положение больного на операционном столе, явля­ется одним из важных элементов подготовки нейрохирургической операции. Необходимо стремит­ся, чтобы голова больного была слегка приподнята по отношению к туловищу и не должна быть силь­но согнута или повернута по отношению к туловищу. Все это может привести к нарушению венозного оттока из полости черепа и повышению внутриче­репного давления.

В идеальной ситуации, операционное поле (голо­ва больного) должна быть подготовлена за несколь­ко минут до разреза кожи. Кожу перед разрезом об­рабатывают антисептиком.

В подавляющем большинстве случаев в настоя­щее время трепанацию черепа осуществляют в усло­виях общей анестезии.

Линию кожного разреза планируют в зависимос­ти от локализации и формы костного лоскута с уче­том анатомии главных сосудистых и нервных стволов мягких тканей. Основание кожно-апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону главных питающих сосудов данной области. В основании лоскута следует стремится со­хранить питающие сосуды и нервные стволы.

Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов Эдсона, захватывая, кроме сосуда, обяза­тельно и апоневроз. В настоящее время для остановки кровотечения из кожно-апоневротического лоскута используют специальные кожные клипсы (Michel, Raney, Aesculap), которые плотно зажимают край кожи и проходящие в нем сосуды.

При отслоении кожного лоскута необходимо со­хранить главные сосуды, питающие лоскут со сторо­ны его основания, а мелкие кровоточащие сосуды на внутренней поверхности апоневротического лос­кута коагулировать.

Трепанация черепа осуществляется либо резек­ционным способом, - при этом кость удаляется, либо костнопластическим способом - при котором В конце операции костный лоскут укладывается на место. Костно-пластическую трепанацию можно вы­полнить путем выкраивания свободного костного лоскута или костного лоскута на питающей мышеч­ной и надкостничной ножке. Кровотечение из сосудов кости останавливают воском.

Вскрытие твердой мозговой оболочки чаще всего осуществляют крестообразным или подковообразным разрезом. Разрез ТМО начинают в бессосудистой зоне, проявляя особую осторожность вблизи сину­сов. Коагуляцию сосудов твердой оболочки лучше производить до ее вскрытия, так как при этом обо­лочка сморщивается, деформируется, что препят­ствует в дальнейшем ее герметичному зашиванию.

Последующие этапы операции зависят от конк­ретной цели хирургического вмешательства (удале­ние эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематомы).

Зашивание ТМО следует производить всегда гер­метично. Иногда с этой целью необходимо исполь­зовать надкостничный, фасциальный лоскут или ее заменители. Если в начале операции, оболочка не подшивалась по периметру трепанационного окна, то это необходимо сделать до ее зашивания.

Фиксация костного лоскута может осуществлять­ся с помощью костных или надкостничных швов. Зашивание мягких тканей осуществляется послойно: отдельными узловыми швами надкостница, височная мышца и ее фасция, апоневроз и кожа. При прохождении кожного разреза вне волосистой части головы желательно накладывать внутрикожный шов.

В зависимости от надежности гемостаза может быть оставлен элидуралъный или подкожный дренаж, который удаляется через сутки. Швы снимают на во­лосистой части головы на 7-8 сутки, на лице - на несколько дней раньше.

Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия

Использование диагностических трефинационных от­верстий в настоящее время необходимо только при от­сутствии компьютерной томографии, ангиографии или ЭХО-ЭГ, а также в случае дефицита времени у боль­ных с клиническими признаками быстро нарастающе­го смещения мозга и тенториального вклинения.

Сторона проведения первой диагностической трефинации зависит от клинической симптоматики. Пер­вое поисковое отверстие накладывается на стороне расширенного зрачка, противоположной гемипарезу или гемиплегии, поскольку острые внутричереп­ные гематомы, вызывающие тенториальное вкли­нение, чаще располагаются на стороне расширенного зрачка и реже - на противоположной стороне. При наличии односторонсго перелома костей чере­па, большинство острых гематом располагаются на стороне перелома.

При острой ЧМТ первое диагностическое трефинационное отверстие накладывают в височной обла­сти. В случае необходимости отверстие расширяют до размеров небольшой трепанации, которая позволяет ревизовать эпидуральное и субдуральное пространство. После обнаружения эпидуральной или субдуральной гематомы, трепанационное окно можно увеличить до необходимых размеров, применив резекционную или костно-пластическую трепанацию. Необходимость в накладывании нескольких поисковых фрсзевых от­верстий возникает крайне редко. Они накладывают­ся по ходу предполагаемой трепанации черепа в слу­чаях, если хирург уверен в наличии гематомы на этой стороне. В последующем, независимо от результатов диагностики при помощи поисковых отверстий, необходимо сделать компьютерную то­мографию головного мозга.

Костно-пластическая трепанация в лобной области

Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.

Односторонняя костно-пластичес­кая трепанация в лобной области

Оперируемый укладывается в положении на спине с приподнятой на 10-15 градусов верхней частью туловища. Голову можно повернуть на 30° от верти­кальной линии в зависимости от конкретных задач. Иногда целесообразно слегка запрокинуть голову на­зад (для улучшения условий доступа к основанию передней черепной ямки).

Рис. 1-7. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной об­ласти.

Линию кожного разреза начинают у верхнего края ушной раковины, на 1 см кпереди от tragus (козе­лок), выше скуловой дуги. Плавной дугой разрез продолжается в направлении к средней линии вдоль края волосистой части. При таком разрезе иннерва­ция и кровоснабжение кожного лоскута существен­но не страдают, так как сосуды нервные пучки в лобной и височной областях включаются в состав кожного лоскута.

После отслойки надкостницы в сторону основа­ния черепа накладывают фрезевые отверстия. Пер­вое фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. Второе фрезевое отверстие (вторая ключевая точка) накла­дывается кзади от pterion (в месте соединения те­менной, височной кости и крыла основной кости). Третье фрезевое отверстие накладывается на чешуе лобной кости кзади от линии роста волос на 1,5-2 см кнаружи от средней линии. При просверливании фре­зевых отверстий по срединной линии необходимо четко представлять, где проходит верхний сагитталь­ный синус. Кроме того, следует иметь четкие ориен­тиры лобной пазухи, для чего по рентгенограмме черепа определяют ее размеры и форму. Это необхо­димо для того, чтобы ее вскрытие не было случай­ным во время операции, а заранее обдуманным в зависимости от конкретных задач, которые предстоит решить, используя данный доступ головы или по коронарной линии. Он выполняется, как и при односторонней лобной трепанации толь­ко с двух сторон, причем в височных областях ли­нию кожного разреза можно закончить на 1 - 1,5 см ниже дна передней черепной ямки.

Ключевые фрезевы с отверстия накладывают, как и при односторонней лобной трепанации, только с двух сторон. Первое - накладывается в лобной кос­ти в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем, второе - кзади от pterion. Аналогичные отверстия накладывают с другой сторо­ны. Следующие отверстия накладываются в зависимо­сти от обстоятельств: можно наложить два фрезевых отверстия с двух сторон от сагиттального синуса с последующим скусыванисм кости между этими от­верстиями, либо наложить одно фрезевое отверстие прямо над синусом. Для облегчения субфронтально­го доступа последнее отверстие накладывают как можно ближе к основанию (предварительно рассчи­тывая на рентгенограммах черепа размеры и конфи­гурацию лобных пазух).

Вскрытие лобной пазухи может быть осуществ­лено и иным способом. Для этого стамеской или осцилирующей пилой осуществляют трепанацию передней стенки лобной пазухи. При этом необхо­димо стремится к тому, чтобы нижний край трепанационного окна совпал с основанием передней че­репной ямки. Слизистую лобной пазухи удаляют и накладывают фрезевые отверстие в задней стенке лобной пазухи. Из этого отверстия можно легко про­вести проводник в сторону ключевых точек и завер­шить трепанацию черепа. В конце операции костный фрагмент передней стенки лобной пазухи уклады­вается на место и фиксируется швами. Нужно стре­миться к тому, чтобы фрезевое отверстие в лобной пазухе накладывалось в последнюю очередь, что уменьшает риск послеопреационных гнойно-воспа­лительных осложнений. При использовании краниотома количество фрезевых отверстий значительно уменьшается, в зависимости от анатомических осо­бенностей черепа в зоне трепанации.

Рис. 1-8. Схематическое изображение одностронней костно­пластической трепанации в лобной области; 1 - линия кож­ного разреза; 2 - линия костного распила.

Вскрытие ТМО зависит от характера планируе­мой операции. Для доступа к основанию передней черепной ямки твердую мозговую оболочку вскры­вают параллельно краю орбиты. С помощью шпате­лей лобную долю оттесняют от основания, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Если напряжение мозговой ткани не позволяет достаточно сместить лобную долю, может возникнуть необходимость пун­кции переднего рога бокового желудочка и удале­ния вентрикулярного ликвора. Необходимо учиты­вать, что при оттеснении лобной доли от основания передней черепной ямки всегда возникает опасность повреждения обонятельной луковицы и ее нервных окончаний в области ситовидной пластинки.

Двухсторонняя костнопластическая трепанация в лобной области

Положение больного на спине с запрокинутой на­зад на 10-15° головой. При бифронтальной кранио­томии используют разрез по краю волосистой части

Рис. 1-9. Схематическое изображение двухсторонней костно­пластической трепанации в лобной области: 1 - линия кож­ного разреза; 2 - линия костного распила.

ТМО вскрывается двумя линейными разрезами с двух сторон от верхнего сагиттального синуса па­раллельно основанию передней черепной ямки. Пере­вязка и пересечение фалькса и синуса выполняется только в тех случаях, когда возникает необходи­мость широкой двухсторонней пластики основания передней черепной ямки. После этого осуществляют собственно субфронтальный доступ, смещая от ос­нования лобные доли широким шпателем, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Производят уда­ление гематом, очагов размозжения или выполняют пластику основания. ТМО зашивают наглухо. После этого этапа необходимо приступить к закрытию лоб­ной пазухи надкостничным лоскутом на питающей ножке. Остальные этапы операции имеют стандарт­ный характер.

Костно-пластическая трепанация в височной области

Костно-пластическая трепанация в височной облас­ти чаще всего производится с целью удаления внут­ричерепных гематом и очагов размозжения соответ­ствующей локализации.

Оперируемый укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкладывается подушка или валик, чтобы тело больного было повернуто на 15-20 градусов. Голова повора­чивается таким образом, чтобы она лежала горизон­тально и ее положение не должно нарушать есте­ственный отток венозной крови из полости черепа.

Кожный разрез начинается сразу над скуловой дутой, кпереди от уха и продолжается вокруг уха кзади. Огибая чешую височной кости, он следует вдоль верхней височной линии. Возможен и подко­вообразный разрез, который начинают от середины верхнего края скуловой дуги, кверху до теменного бугра направляясь кзади и книзу до основания со­сцевидного отростка.

Рис. 1 -10. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височ­ной области.

Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону основания. В зависимости от обстоятельств, может быть сформирован свободный костный лос­кут, либо костный лоскут на питающей ножке - височной мышце. Следует помнить, что чешуя ви­сочной кости бывает часто очень тонкой, поэтому сверление кости необходимо производить осторож­но, без особого нажима, с тем, чтобы исключить риск повреждения мозга инструментом. Первое фре­зевое отверстие («ключевая» точка) накладывается на крыло основной кости непосредственно в облас­ти pterion. Это граница между средней и передней черепной ямками. Второе фрезевое отверстие накла­дывается в чешуе височной кости у места прикрепле­ния скуловой дуги (над скуловой дугой). Остальные два, иногда три фрезевых отверстия накладываются вдоль заднего и верхнего края кожного разреза. При необходимости между первым и вторым фрезевым отверстием в сторону основания кусачками скусы­вается кость. Костный лоскут можно моделировать так, чтобы одна его треть длины находилась перед наружным слуховым проходом, одна треть - кзади. В зависимости от ситуации, костный лоскут может быть расширен кзади от наружного слухового прохода (при этом необходимо помнить о возмож­ности повреждения перехода поперечного синуса в сигмовидный).

Если при выкраивании костного лоскута повреж­дается одна из ветвей средней оболочечной артерии, то кровотечение останавливают коагуляцией повреж­денных концов сосуда или их перевязкой. Если сосуд поврежден в костном канале, то расширяют костный дефект к основанию до обнажения средней оболочеч­ной артерии в костном канале, где ее коагулируют.

ТМО вскрывают основанием, обращенным в сто­рону скуловой дуги, с таким расчетом, чтобы в лос­кут вошел ствол средней оболочечной артерии. За­тем приступают к ревизии средней черепной ямки. Оттеснение височной доли шпателем для осмотра ее основания или полюса надо производить осторожно, всячески оберегая мозговую ткань от излишне­го травмирования.

Рис. 1-11. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 - линия кожного разреза: 2 - линия костного распила; 3 - область резекции кости.

Костно-пластическая трепанация в лобно-височной области

При черепно-мозговой травме эту трепанацию вы­полняют при соответствующей локализации внут­ричерепных гематом, очагов ушиба и вдавленных переломах.

Больной укладывается на спину. Голову больного поворачивают на 30°-45°-60° в зависимости от даль­нейшего доступа.

Линию кожного разреза начинают кпереди от козелка, сразу над скуловой дугой и продолжают полуовальным разрезом в направлении к средней линии и плавно заворачивается кпереди. Заканчи­вать кожный разрез можно в месте пересечения сред­ней линии с линией роста волос, или для лучшего «откидывания» кожно-апоневротического лоскута разрез продолжают по линии роста волос на проти­воположную сторону. При планировании кожного разреза необходимо пальпаторно определить пробег поверхностной височной артерии, чтобы избежать ее пересечения. Кожно-апоневротический лоскут от­кидывается к основанию. Необходимо помнить, что между листками фасции височной мышцы проходит лобная ветвь лицевого нерва. Костно-пластическую трепанацию в этой области можно сделать сохранив костный лоскут на питающей ножке - височной.мышце, либо выкраиванием свободного костного лоскута.

В первом случае фрезевые отверстия накладыва­ются следующим образом. Первое фрезевое отвер­стие накладывается на чешую височной кости сразу над скуловой дугой кпереди от слухового прохода. Следующее фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости как можно ближе к лобно-скуловому шву в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. При на­кладывании этого фрезевого отверстия можно по­пасть как в орбиту, так и в переднюю черепную ямку в зависимости от угла наклона фрезы. Кроме этого, накладывается еще одно фрезевое отверстие в лобной кости над верхним краем глазницы. В зависи­мости от ситуации это отверстие можно наложить как у средней линии, так в середине надбровной дуги. Количество и локализация остальных фрезевых отвер­стий зависит от распространенности и локализации внутричерепных гематом. Для откидывания костного лоскута на питающей ножке (височной мышце) кость между первым и вторым фрезевым отверстием ску­сывается или надпиливается. При выпиливании сво­бодного костного лоскута височную мышцу отслаи­вают от кости и откидывают к основанию. При этом оставляют часть височной мышцы по линии ее при­крепления к костям черепа для последующей ее фиксации в конце операции. При использовании краниотома достаточно наложения одного или двух фрезевых отверстий.

Рис. 1-12. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в лобно-височной области.

Рис. 1 -13. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в лобно-височной области: 1 - линия кожного разреза; 2 - линия костного распила.

При необходимости выполнения экстренной кра­ниотомии, разрез мягких тканей осуществляется до кости, после чего распатором отслаивают надкост­ницу вместе со всеми вышележащими тканями, включая височную мышцу. Обнажив тем самым об­ласть трепанационного окна. После чего быстро вы­полняют собственно краниотомию.

Для оптимизации доступа к базальным структу­рам мозга и основанию черепа, после откидывания костного лоскута, скусывают часть крыла основной кости и чешую височной кости до основания.

Костно-пластическая трепанация в теменной области

Трепанацию черепа в теменной области чаще всего производят по поводу эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом или оскольчатых перело­мов этой локализации.

Пациент укладывается в положение на спине с подложенным под плечо валиком и поворотом го­ловы в горизонтальную плоскость. При этом виде трепанации больной может быть также оперирован в положение на боку.

Рис. 1-14. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в темен­ной области.

Разрез кожи осуществляют подковообразно. Кож­ный лоскут откидывают к основанию. При использовании пилы Джигли трепанацию выполняют из 4 отверстий, при использовании краниотома - из од­ного.

Рис. 1 - 15. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в теменной области: 1 - линия кожного разреза; 2 - линия костного распила.

При наложении фрезевых отверстий необходимо помнить, что сагиттальный синус в теменной обла­сти начинает отклоняться вправо, поэтому на этой стороне верхние фрезевые отверстия надо наклады­вать, отступя от срединной линии не менее чем на 2-2,5 см.

Костно-пластическая трепанация в затылочной области

Трепанация в затылочной области при ЧМТ, как и других областей мозга, чаще всего производят с це­лью удаления различных внутричерепных гематом и оскольчатых переломов.

Хирургическое вмешательство чаще производят в положении на боку.

Преимущественно используется подковообразный разрез с основанием к верхней выйной линии. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторо­ну поперечного синуса.

Границы трепанационного окна в этой области имеют важное значение, поскольку медиальная ли­ния пропила идет параллельно сагиттальному, а горизонтальная - поперечному синусу. Следует иметь ввиду, что в задней трети сагиттальный синус от­клоняется вправо от средней линии. Это необходимо учитывать при наложении фрезевых отверстий и вскрытии ТМО.

Рис. 1 - 16. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пласт и ческой трепанации в затылоч­ной области.

Рис. 1 - 17. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в затылочной области: 1 - линия кожного разре­за; 2 - линия костного распила.

Трепанация задней черепной ямки

Трепанация задней черепной ямки наиболее часто производится с целью декомпрессии задней череп­ной ямки и удаления эпндуральных, и значительно реже - субдуральных и внутримозговых (внутримо-жечковых) гематом задней черепной ямки. В остром периоде ЧМТ трепанацию ЗЧЯ следует осуществлять, используя положение больного на боку с не­много повернутой книзу головой.

В зависимости от локализации патологического очага, используют медианный (верхний и нижний) или парамедианный доступ.

Медианная субокципитальная трепанация

Кожный разрез производят по срединной линии от точки расположенной на 2-6 см выше inion до ос­тистого отростка 2 шейного позвонка. Мышгды рас­секают сразу до кости, скальпелем, или электроно­жом. Нижняя часть вертикального разреза в глубину доходит только до остистых отростков шейных по­звонков. Затем при помощи монотока скслетируют чешую затылочной кости в обе стороны, а книзу до края затылочного отверстия. Производят либо резек­ционную трепанацию черепа, либо костно-пласти­ческую с помощью краниотома. При удалении ЭДГ размер треланационного окна должен быть доста­точным для удаления гематомы и осуществления гемостаза. При удалении СДГ или ВМГ границы трепанационного окна не должны выходить за преде­лы ЗЧЯ.

Твердую мозговую оболочку вскрывают У-образным разрезом, снизу вверх, основанием к венозно­му стоку. Дуральный лоскут отворачивают кверху. По окончании мозговой части операции лоскут твер­дой мозговой оболочки укладывается на место и за­шивается. Перед накладыванием мышечных швов подголовник немного приподнимают, а голову боль­ного слегка наклоняют кзади с целью уменьшения натяжения шейно-затылочных мышц. Мягкие ткани зашивают послойно.

Парамедианная субокципитальная резекционная трепанаци

Парамедианная субокципитальная резекционная тре­панация используется редко при острой ЧМТ. В ос­новном ее можно использовать при односторонней локализации внутричерепных субтенториальных ге­матом.

Перед накладыванием фрезевых отверстий необ­ходимо иметь четкое представление о проекции по­перечного синуса на костях черепа (нижний край поперечного синуса проецируется сразу над верхней выйной линии, а область перехода поперечного в сигмовидный синус обычно находится над asterion). Границы резекционной трепанации могут доходить латерально до края сигмовидного синуса, кверху до края поперечного синуса, книзу до большого затылочного отверстия, медиально до средней линии. В случае локализации вдавленного перелома или внут­ричерепной гематомы близко к средней линии лучше выполнять медианную трепанацию с расширением трепанационного окна в ту или другую сторону.

Стандартная костно­пластическая трепанация в лобно-теменно-височной области

Наиболее часто причиной тяжелой черепно-мозго­вой травмы являются автоаварии, при которых ме­ханизм ротационного ускорения и замедления сочетается с ударно-противоударным механизмом. При этом происходит повреждение как конвекситальных, так и полюсно-базальных структур мозга.

Существует четкое соответствие между располо­жением очагов ушиба в лобных, височных долях, местом разрыва мостовых вен в области средней ли­нии и локализацией острых субдуралъных гематом, подтвержденное КТ исследованиями.

Поэтому при наличии обширной субдуральной гематомы и очагов ушибов лобных и височных до­лей необходимо выполнение такой трепанации, которая позволит надежно ревизовать субдуральное пространство в парасагиттальной области, конвекситальные и полюсно-базальные отделы височной и лобной долей, найти источник кровотечения и осу­ществить тщательный гемостаз.

Линия кожного разреза при стандартной трепа­нации черепа в лобно-теменно-височной области на­чинается на 1 см кпереди от козелка, сразу над ску­ловой дугой, продолжается дугообразно вверх и кзади в теменной области и далее кпереди по парасагиттальной линии до границы волосистой части головы.

При быстром нарастании дислокационной симп­томатики, операцию следует начать с наложения фрезевого отверстия или резекционной трепанации в височной области с последующим быстрым удале­нием видимой части эпидуральной или субдураль­ной гематом. Это позволит быстро снизить внутричерепное давление и уменьшить дислокацию мозга. После этого необходимо продолжить последо­вательно выполнять остальные этапы краниотомии.

Костный лоскут включает чешую височной те­менной и лобной кости, не доходя до средней ли­нии примерно на 2-3 см.

Рис. 1-18. Схематичное изображение широкой костно-пластической трепанации («стандартной краниотомии»): I - ли­ния кожного разреза; 2 - линия костного распила; область резекции кости.

Разрез ТМО осуществляют таким образом, что­бы была возможность ревизовать конвекситальную поверхность полушария, а также полюсно-базальные отделы лобной и височной долей.

Если после удаления основной массы субдураль­ной гематомы имеются признаки продолжающегося кровототечения в парасагиттальной области ТМО, дополнительно открывается таким образом, чтобы можно было выявить источник кровотечения и осу­ществить гемостаз.

После удаления гематомы и тщательного гемос­таза производится герметичное зашивание ТМО. Не­обходимость герметичного зашивания ТМО обусловленно тем, что в противном случае возникает риск раневой ликвореи, интракраниальной инфекции, грыжевидного выпячивания и ущемления мозга в дефекте ТМО. Если после удале­ния гематомы твердая мозговая оболочка западает и имеется риск эпидурального кровотечения, обо­лочка по периметру подшивается к краю костного окна

Костный лоскут укладывается на место и фикси­руется швами. Мягкие ткани ушиваются послойно. В тех случаях, когда после удаления внутричерепных гематом отмечается пролабирование мозга в трепанационное окно, возникает необходимость выпол­нения пластики ТМО и удаления костного лоскута. Таким образом операция завершается широкой декомпрессивной трепанацией.

Двухсторонняя декомпресивная трепанация черепа при диффузном отеке и набухании мозга

Вопрос о целесообразности широкой двухсторонней декомпрессивной трепанации черепа при диффуз­ном отеке и набухании мозга, сопровождающимся внутричерепной гипертензией толерантной к кон­сервативным методам лечения, остается предметом дискуссий до последнего времени. Это обусловлено сравнительно небольшими сериями наблюдений, использованием различных критериев включения больных в проспективные исследования, различной трактовкой поня­тия «неуправляемая внутричерепная гипертензия», различными сроками выполнения операци и др. По­этому сегодня не могут быть даны четкие рекоменда­ции по использованию двухсторонней декомпрссивной трепанации в остром периоде тяжелой Ч МТ.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами

Кровоизлияния в полость черепа с формированием внутричерепных гематом, отек мозга или его набуха­ние, приводят к смещению и деформации различных структур мозга. Вследствие этого и по мерс исчерпании резервных ликворных пространств (субарахноидапьных и желудочковых), могут возникать различные гради­енты внутричерепного давления (межполушарный, супра - субтенториальный, краниоспинальный и др.).

Развитие межполуш арного градиента давления приводит к смещению под фалькс поясной извили­ны, при этом в бассейне передней мозговой артерии может развиться ишемия. Нарастание супра - субтенториального градиента давления вы­зывает смещение гиппокамповой извилины в тенториальное отверстие, вызывая ущемление ствола мозга и сдавление III нерва, а иногда и задней мозговой артерии. Последнее обстоятельство может быть причиной развития ишемического отека или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии. При височно-тенториальном вклинении может происходить и сдавление затылочной вены с развитием отека и некроза затылочной доли, а также нарушение ве­нозного оттока из базальных вен Розенталя и вены Галена с возникновением вторичных кровоизлия­ний в ствол мозга.

При ушибах мозжечка и гематомах задней череп­ной ямки происходит нарастание краниоспинального градиента давления, которое вызывает смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отвер­стие, что сопровождается жизнеугрожающим сдавлением продолговатого мозга. Намного реже при объ­емных травматических образованиях задней черепной ямки может наблюдаться смещение червя мозжечка в тенториальное отверстие, что приводит к восходя­щей деформации мозга. Развитие краниоспинального градиента может наблюдаться и при диффузном на­бухании мозга, вследствие гиперемии или его отека, с ущемлением срединно-стволовых структур, как на тенториальном, так и на окципитальном уровнях.

Эпидуральные гематомы

Наиболее часто причиной образования острых ЭДГ, является повреждение передних и задних ветвей сред­ней оболочечной артерии, поэтому чаще всего ЭДГ располагаются в височной и теменно-височной об­ластях. Источниками острых ЭДГ могут быть также вены эмиссарии, диплоэ, вены и синусы ТМО. Харак­терным для ЭДГ являются переломы черепа (особенно при прохождении линии перелома через проекцию обо­лочечной артерии). При образовании ЭДГ происхо­дит постепенное отслоение ТМО, от внутренней пластинки черепа и сдавление мозга. Границами ЭДГ часто бывают швы черепа, поскольку в этих местах ТМО более плотно фиксирована к внутренней кост­ной пластинке и отслойка оболочки требует прило­жения большей силы.

Для удаления острых ЭДГ чаще используют костно-пластическую трепанацию, соответственно лока­лизации и размерам гематомы. После удаления гематомы осуществляется поиск поврежден­ного артериального сосуда в местах проекции средней оболочечной артерии, иногда даже в месте выхода ее из костного канала. При обнаружении кровоточащей ветви средней оболочечной артерии она коагулиру­ется или перевязывается. В случае кровотечения из оболочечной артерии находящийся в костном кана­ле трспанационнос отверстие расширяют к основа­нию, вскрывают костный канал и затем коагулиру­ют оболочечную артерию. В подострой стадии свертки крови плотно фиксированны к ТМО и при их уда­лении отмечается профузнос кровотечение из на­ружного листка ТМО.

В конце операции после удаления гематомы, для профилактики ее рецидива, необходимо подшить ТМО по периметру, а также к костному лоскуту.

Субдуральные гематомы

Источником кровотечения и формирования субдуральных гематом чаще всего являются корковые со­суды в очагах ушибов и размозжения мозга, а также мостовые вены. СДГ приводит к сдавлению мозга, скорость этого сдавления может варьировать от ми­нут до несколько дней. Важнейшим факто­ром, влияющим на исходы при острых СДГ, явля­ется быстрота удаления гематомы после травмы. Так, при удалении острой СДГ в течение первых 4 часов после травмы летальность составляет около 30%, в то время как ее удаление в более поздние сроки приводит к увеличению летальности до 90%.

Острые СДГ являются одной из наиболее часто оперируемой патологией при ЧМТ. Рекомендуется всегда производить широкую краниотомию, а не ограничиватся удалением острой СДГ через неболь­шое фрезевое отверстие или небольшую височную (подвисочную) краниотомию. После вскрытия ТМО основную массу гематомы удаляют окончатым пинцетом или отсосом, неболь­шие свертки крови с поверхности мозга удаляют струей физиологического раствора. Важно помнить, что удаление свертков крови при плотной их фик­сации к поверхности мозга может вызвать кровотечение из корковых сосудов, под свертками крови может обнаружится ушибленная или размозженная ткань мозга, а также сосуды которые были источ­ником формирования гематом. В то же время удале­ние гематомы необходимо производить быстро, по­скольку после устранения компрессии мозга может наблюдаться избыточная перфузия мозга, которая приведет к острому увеличению объема мозга и его пролабированию в трепанационное окно. При этом могут возникнуть трудности в герметичном ушива­нии ТМО.

После удаления гематомы кровотечение на поверх­ности мозга останавливают при помощи желатино­вой губки (Geloroam), ткани на основе окисленной целлюлозы (Surgicel), или микрофибриллярным кол­лагеном (Avitene), которые укладываются на кровото­чащую поверхность мозга. Более сильное кровотечение из корковых сосудов или мостовых вен останавли­вают с помощью биполярной коагуляции.

Внутримозговые гематомы/очаги размозжения

При черепно-мозговой травме наблюдаются как оди­ночные внутримозговые гематомы, так и их сочета­ние с гематомами эпидуральной или субдуральной

Локализации. Изолированные ВМГ более характер­ны для ударно-противоударно го механизма травмы и чаще всего локализуются в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей. При травме, воз­никшей вследствие ускорения-замедления, более ха­рактерны смешанные эписубдуральные и внут­римозговые гематомы.

При наличии компьютерно-томографической ди­агностики показания к хирургическому удалению ВМГ основываются на их объеме, локализации, выраженности масс-эффекта и степени смещения мозга. Для определения показаний к хирургическо­му вмешательству используются также данные мониторного контроля внутричерепного давления, в частности стойкое его повышение более 20 mmHg.

Удаление внутримозговых гематом производят, используя микрохирургическую технику. Остановка кровотечения осуществляется в ложе гематомы с применением гемостатической губки или суржицеля, а также биполярной коагуляции. С этой целью может быть использован также и фибрин-тромбиновый клей. Глубинно расположенные внутримозговые гематомы целесообразно удалять, используя стерео-таксический метод или современные навигационные системы.

Вопрос об объеме удаления очага размозжения мозга всегда решается индивидуально в зависимос­ти от клинического состояния пациента, выраженности дислокации мозга, четкого представления о границах нежизнеспособной мозговой ткани и интраоперационной ситуации. При этом необходимо учитывать также функциональную значимость зоны ушиба и размозжения мозга. В тех ситуациях, когда после удаления внутричерепной гематомы сохраня­ется или нарастает пролабированис поврежденного мозга и его ущемление в трепанационном дефекте, возникает необходимость более радикального удале­ния измененной мозговой ткани, вплоть до лобэктомии. Вполне очевидно, что се объем будет диктоватся также стороной вмешательства (доминантное или субдоминантное полушарие).

Гематомы задней черепной ямки

В ЗЧЯ чаще всего наблюдаются эпидуральные гема­томы (вследствие повреждения венозных выпускни­ков) и реже - субдуральные и внутримозжечковые. Хирургическое лечение заключается в выполне­нии субокципитальной трепанации и удалении ге­матомы. Если формирование гематомы ЗЧЯ сопро­вождается развитием окклюзионной гидроцефалии с соответствующей клиникой, целесообразно осу­ществить наружное дренирование боковых желудоч­ков.

При массивных внутрижел уд очковых кровоизли­яниях у больных с тяжелой ЧМТ может быть пока­зана катетеризация желудочков мозга с наружным дренированием ликвора и жидкой части крови.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВОДА ЧЕРЕПА

Переломы костей черепа являются фактором риска повреждений ТМО, подлежащего вещества мозга и соответствующих сосудов с развитием кровотечений и формирования внутричерепных гематом.

Твердая мозговая оболочка

Особенность строения твердой мозговой оболочки заключа­ется в том, что она состоит из двух листков, между которы­ми в тонком слое клетчатки проходят сосудами и нервы.

Твердая мозговая оболочка в области свода, в отличие от оболочки основания, является более толстой и рыхло связаной с внутренней костной пластинкой (за исключением кос­тных швов, где она прочно сращена с костями черепа). Ука­занными особенностями объясняется то обстоятельство, что возникшие в результате повреждения сосудов эпидуральиые гематомы наблюдаются большей частью в области свода че­репа и обычно распространяются в пределах костных швов. Прочность сращений твердой мозговой оболочки с костями черепа неодинакова у людей различного возраста. У детей и лиц пожилого возраста она более прочно связана с костями черепа.

ТМО формирует два основных отростка - большой сер­повидный отросток и мозжечковый намет, в структуре кото­рых проходят важные венозные коллекторы - синусы ТМО. Переломы костей черепа в проекции этих синусов могут при­водить к жизнеопасным кровотечениям.

Кровоснабжение твердой мозговой оболочки

Кровоснабжение ТМО и частично кости осуществляется оболочечными артериями. Основной из них является средняя оболочечная артерия (a. meningca media), которая отходит от внутренней челюстной артерии (a. maxillaris interna) - ветви наружной сонной артерии (a. carotis ext.). Средняя оболочеч­ная артерия проникает в полость черепа через остистое отвер­стие (foramen spinosum) и направляется по внутренней по­верхности чешуи височной кости вверх разделяясь на 3-4 см от остистого отверстия на переднюю и заднюю ветви. В месте соединения лобной, височной и теменной костей, а также большого крыла основной кости (pteryon), средняя оболочечная артерия проходит в коротком костном канале в связи с чем переломы кости в этой области часто приводят к формирова­нию эпидуральных гематом.

ТМО передней черепной ямки кровоснабжается за счет передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidalis), явля­ющихся ветвями глазной артерии (a.ophthalmica). ТМО зад­ней черепной ямки кровоснабжается ветвями восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens), позвоночными артериями (аа. vertcbralis) и затылочными артериями (аа. occipitalis). проникающими через отверстия в сосцевидном отростке (foramen mastoideum). Все сосуды ТМО обильно анастомозируют как между собой, так и с другими артериями твердой мозговой оболочки.

Принципы хирургии при оскольчатых и вдавленных переломах черепа

Переломы костей свода черепа могут быть самыми разнообразными: линейными, оскольчатыми, дыр­чатыми, оскольчатыми, вдавленными. К открытым относят переломы находящиеся в проекции ран мягких покровов черепа. При сохранности покровов черепа в области переломов они относятся к закры­тым переломам.

Наиболее часто показания к хирургическому ле­чению возникают при вдавленных переломах костей свода черепа, если костный фрагмент смещается больше, чем на толщину кости, а также при нали­чии очаговой неврологической симптоматики, обус­ловленной локальным воздействием этого вдавления.

Открытые переломы, сопровождающиеся повреж­дением ТМО и ликвореей относят к проникающей ЧМТ, которая требует хирургического вмешательства, с целью устраненения вдавления костных фраг­ментов и закрытия ТМО. В некоторых случаях даже небольшие повреждения наружной костной пластинки могут сопровождатся более существенны­ми повреждениями внутренней костной пластинки, что, в свою очередь может быть причиной ранения ТМО, ее сосудов и мозговой ткани. В этих ситуаци­ях, несмотря на отсутствие или минимальное сме­щение всей толщины кости, также могут возник­нуть показания к хирургическому вмешательству. Наконец, даже если нет значительного смещения костных отломков (меньше чем на толщину кости), показания к хирургическому вмешательству могут быть чисто косметическими, например в лобной об­ласти.

В зависимости от формы и площади поврежден­ного участка кости, с учетом повреждений мягких тканей, выкраивают кожно-апоневротический лос­кут применяют линейные, S-образные и другие раз­резы.

Следует подчеркнуть, что при любых костных повреждениях, локализующихся вне волосистой ча­сти головы, кожные разрезы необходимо выполнять над волосистой частью головы. При этом необходи­мо всегда учитывать топографо-анатомические осо­бенности кровоснабжения и инервации покровов черепа. При оскольчатых переломах кожный разрез должен обеспечить достаточную ревизию всей зоны перелома. Кожно-апоневротический лоскут вы­краивают таким образом, чтобы костный дефект находился в его центре. С помощью распатора про­изводят отслаивание надкостницы в зоне перелома. Если костные фрагменты фиксированы не плотно, их осторожно извлекают таким образом, чтобы ост­рыми краями не повредить ТМО и мозг. При прочной фиксации костных фрагментов может возникнуть не­обходимость выпиливания всей зоны вдавления по его периметру. Это осуществляется либо краниотомом, либо при помощи пилы Джигли. С помощью элеватора расслаивающими движениями выпиленный костный лоскут освобождают от ТМО и извле­кают. Осуществляют ревизию подлежащей ТМО, субдуральное пространство и вещество мозга. После этого ТМО зашивают наглухо или осуществляют ее пластику. Следует стремится к максимально полно­му восстановлению формы кости в зоне перелома путем сшивания всех крупных костных отломков.

При открытых заведомо инфицированных вдавлен­ных переломах свободно лежащие костные фрагменты удаляют, рану обрабатывают растворами антисепти­ков и производят отсроченную пластику костного де­фекта.

Повреждения венозных синусов

Знание анатомии венозных синусов ТМО, особенно важно для нейрохирурга, поскольку их поврежде­ние в результате травмы или оперативного вмеша­тельства может быть фатальным. Венозные синусы твердой мозговой оболочки образованы ее дупликатурой и имеют обычно трехгранную форму. Они яв­ляются основными венозными коллекторами в кото­рые впадают вены несущие кровь от мозга и глазных яблок. Помимо этого, через вены диплоэ и эмиссарии, синусы ТМО связаны с венозной системой костей черепа и наружных покровов. Отток веноз­ной крови из синусов в основном осуществляется через внутренне яремные вены, выходящие через яремные отверстия (foramen jugulare). Кроме того, часть венозной крови из синусов через диплоетические вены и эмиссарии оттекают в венозную сис­тему наружных покровов черепа. Анатомической осо­бенностью синусов является ригидность их стенок, которая обуславливает зияние синуса при его по­вреждении, приводящая к массивной кровопотери и воздушной эмболии.

Наиболее крупные венозные синусы ТМО яв­ляются верхний продольный, поперечные, сигмовидные синусы, а также прямой и пещеристые си­нусы.

Повреждения синусов ТМО могут возникнуть как при открытой проникающей черепно-мозговой трав­ме, так и при закрытой ЧМТ. Верхний продольный синус повреждается значительно чаще. При закры­той травме повреждения синусов наблюдается вслед­ствие их ранения костными осколками, а при про­никающих ранениях как костными осколками, так и ранящими снарядами.

При открытых ранениях и наружных кровотече­ниях из поврежденных синусов ТМО или внутриче­репных кровоизлияниях показано экстренное хирур­гическое вмешательство. Оно должно сопровождаться полным объемом мероприятий по возмещению кро­вопотери и максимально быстрой остановкой кро­вотечения из поврежденного синуса.

При наружных кровотечениях временная останов­ка может быть достигнута тампонадой гемостатической губкой и наложением давящей повязки. В период подготовки к операции осуществляют мероприятия по восполнению кровопотери. При небольших по­вреждениях верхнего сагиттального синуса произво­дят закрытие его дефекта кусочком мышцы, кото­рую фиксируют швами. На эту область дополнительно накладывают пластинки гемостатической губки. Ли­нейные повреждения синуса могут быть ушиты на­ложением герметичного шва. Имеются рекомендации использовать при повреждениях синусов различные сосудистые протезы, а также аутовену.

Перевязка верхнего сагиттального синуса допус­тима только в передней его трети, в связи с разви­той коллатеральной венозной сети. Перевязка его в средней (центральной) трети, может привести к тя­желому нарушению венозного оттока, внутричереп­ной гипертензии и глубокой инвалидизации больного. Перевязка синуса в задней трети практически всегда приводит к глубокой инвалидизации и часто к смерти. Поэтому необходимо после временной ос­тановки кровотечения из верхнего сагиттального синуса, стремится выполнить пластику его стенок и восстановить кровоток.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Повреждения в области основания черепа зачастую сопровождаются повреждением костных структур фор­мирующих парабазальные пазухи, контуры глазниц, глазные яблоки, периферические органы слуха, а также черепные нервы. Поэтому мы считали важным дать краткое описание анатомии основания черепа.

Анатомия основания черепа с учетом локализации парабазальных синусов, магистральных сосудов и краниобазальных нервов

Внутренняя поверхность основания черепа (basis cranii interna) состоит из трех отделов, переходящих друг в друга и, распо­ложенных в разных плоскостях.

Передняя черепная ямка кпереди постепенно переходит в лобный отдел черепа. От средней черепной ямки она отграни­чена задним краем крыльев клиновидной кости и костным гребешком (limbus sphenoidalis). Переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) образуют глазничные части лобной кости, ре­шетчатая пластинка, часть тела клиновидной кости и верх­няя поверхность ее малых крыльев. ПЧЯ подразделяется на средний и два латеральных отдела.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) с петушиным греб­нем (crista galli), занимающая средний отдел ямки, входит в состав верхней стенки полости носа. У латерального края пла­стинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается задний решетчатый канал. Каждый канал содержит одноименные артерию и нерв. Решетчатая пластинка относится к слабым местам черепа, она легко по­вреждается как при прямых, так и непрямых травмах. Наи­большая опасность таких повреждений состоит в том, что создается сообщение воздухоносных полостей, покрытых сли­зистой оболочкой, с полостью черепа.

Размеры решетчатой пластинки: длина у взрослых равна 20,13 (13-27) мм., ширина от петушиного гребня до меди­альной стенки решетчатого лабиринта составляет в передней трети 2,07 (0,3-6) мм., в задней трети 4,2 (2-7) мм. Эта пластинка находится всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому между петушиным гребнем и лабирин­тами имеется впадина, глубина которой в передней трети может достигать 16 мм, в задней трети - 10 мм (187). В этой впадине лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius). В них заканчиваются обонятельные нити (от 15 до 20), состоя­щие из нервных волокон - отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела но­совой полости. Обонятельные нити восходят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке.

Между решетчатой пластинкой и клиновидным выступом (jugum sphenoidale) располагается ровная клиновидная площадка (planum shpenoidale), образованная телом клиновидной кости. Латерально она переходит в верхнюю поверхность малых кры­льев.

Латеральные отделы передней черепной ямки образованы в основном глазничными частями лобной кости. Сзади к ним примыкают малые крылья (alae parvae) клиновидной кости. Латеральные отделы передней черепной ямки образуют кры­шу глазницы. В ряде случаев они пневматизированы за счет лобных пазух и решетчатых ячеек.

По данным J. Lang, длина передней черепной ямки у взрослых равна в медиальной части 45 мм, а на уровне наибольшего прогиба малых крыльев кпереди - 35 мм. Наи­большая ширина передней черепной ямки в ее заднем отделе составляет, у взрослых мужчин 101,6 (93-114) мм, у жен­щин 100,5 (88-113) мм. Толщина костей основания черепа в передней черепной ямки неодинакова. Она меньше в пере­дней и медиальной части (0,66 мм справа и 1,13 мм слева) и утолщается в задне-латеральном направлении (4,52 мм спра­ва и 4,4 мм слева).

Строение околоносовых пазух, к которым относятся лоб­ная, клиновидная, верхнечелюстная пазухи и решетчатые ячейки имеет решающее значение при повреждениях основа­ния черепа.

Решетчатые ячейки - полости овальной или круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сооб­щающиеся с полостью носа и между собой в пределах каждой группы. Обычно имеется 8-10 ячеек, которые располагаются в 3 или 4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости.

Лобная пазуха - парная полость, расположенная в лоб­ной кости, разделенная перегородкой, имеет чаще всего форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено к глаз­нице, а вершина к венечному шву. Передняя стенка образо­вана наружной пластинкой лобной чешуи, она наиболее тол­стая, особенно в области надбровной дуги. Задняя стенка или внутренняя пластинка лобной кости тонкая, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Латеральная часть нижней стенки находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. Степень развития лобных пазух изменчива. Ее формирование начинается в возрасте 2 лет и заканчивается к 14 годам. При слабом развитии пазуха может не выходить за пределы меди­альной части надбровной дуги. В случаях сильного развития пазуха распространяется латерально вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости, вверх до лобного бугра и даже венечного шва, назад в глазничные части лобной ко­сти, достигая малых крыльев, тело клиновидной кости и зри­тельный канал. На основании рентгенологических и краниологических данных определяются следующие типы пневматизации: 1) центральный, когда пазухи расположены в средней части лобной чешуи (68% случаев); 2) попереч­ный, при котором пазухи распространяются в стороны до корней скуловых отростков (7,6%); 3) чешуйчатый, характе­ризующийся распространением пазух вверх по лобной чешуе (5,7%); 4) смешанный, представляющий сочетание попереч­ною и чешуйчатого типов (9,1%).

Клиновидная пазуха - парная полость в теле клиновид­ной кости. Сформированная клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее меди­альная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится вырезка клиновидной пазухи, располагаю­щаяся на уровне заднего конца верхнего носового хода. Зад­няя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части с турецким седлом. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух. Стенки пазухи могут узурироваться, в результате чего появляются расщелины, сообщающие пазуху с полостью черепа. Имеются следующие основные вари­анты формирования и расположения пазух: 1) пазуха распо­лагается в передне-верхней части тела клиновидной кости или отсутствует (в 21% случаев); 2) пазуха находится спереди и ниже седла (в 30%); 3) тело клиновидной кости полностью пневматизировано (в 49%); 4) пневматизирована спинка сед­ла, турецкое седло как бы подвешено в пазухе без прослойки губчатого вещества (в 2%).

Верхнечелюстная пазуха является самой обширной возду­хоносной полостью черепа. По форме ее сравнивают с усе­ченной трехгранной или четырехсторонней пирамидой. Заднелатеральная стенка вверху граничит с задними ячей­ками решетчатой кости и подходит к клиновидной пазухе. Верхняя стенка пазухи является нижней стенкой глазницы. Медиальная стенка образована частью латеральной стенки полости носа, в ней находится отверстие, ведущее в средний носовой ход. В задне-верхнем участке к медиальной стенке прилегают решетчатые ячейки. Нижняя стенка является дном пазухи.

Структура средней черепной ямки сформирована телом и отростками клиновидной кости (os sphcnoidale), а латерально - чешуей височной кости. От задней черепной ямки ее отгра­ничивает верхний гребень пирамиды височной кости и спинка турецкого седла. Три самостоятельных углубления образуют среднюю черепную ямку: два латеральных, в которых поме­щается височные доли мозга, и одно между ними, в котором расположен гипофиз.

Через основание средней черепной ямки проходит боль­шое количество отверстий и щелей. I. Зрительное отверстие (foramen opticum), через которое в глазницу выходит зри­тельный нерв (п. opticus) и глазничная артерия (a.ophtalmica). 2. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) - через которую в полость глазницы направляются глазодвигатель­ные нервы - глазодвигательный (n.oculomotoris), отводящий (n.abducens), блоковый (n/trochlearis). Здесь же проходит пер­вая ветвь тройничного нерва (г. ophtalmicus n.trigemini), и глаз­ничная вена (v. ophtalmica). 3. Круглое отверстие (foramen rotundum) - через которое из полости черепа выходит вторая ветвь тройничного нерва (г. maxillaris n.trigemini). 4. Овальное отверстие (foramen ovale) через которое проходит третья ветвь тройничного нерва (г. mandibularis n.trigemini). 5. Остистое от­верстие (foramen spinosum), через которое в полость черепа входит средняя оболочечная артерия (a. meningea media). 6. Рван­ное отверстие (foramen lacerum), через него проходит большой поверхностный каменистый нерв (п. petrosus superficial is major) и здесь же открывается канал сонной артерии (canalis caroticus).

У верхушки пирамиды височной кости на передней ее поврехности имеется углубление в которым лежит полулун­ный узел тройничного нерва (gang!, semilunare, s. gang!. Gasseri). Этот узел заключен между двумя листками ТМО образую­щим Меккелеву полость (cavum Meckelii).

Следует отметить и структуры, связанные с образованием ушной ликвореи. Клинически важны топографо-анатомические соотношения частей слухового прохода. Передняя стенка прилежит к височно-нижнечелюстному суставу. Задняя стен­ка одновременно является передней стенкой сосцевидного от­ростка. Верхняя стенка, являясь частью основания черепа, отделяет слуховой проход от средней черепной ямки. Именно при переломе верхней стенки возникает ушная ликворея. Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Барабанная полость - щелевидное пространство объемом 0,75 см2. В ней различают шесть стенок. Верхняя стенка (кры­ша) граничит со средней черепной ямкой. К нижней стенке прилежит верхняя луковица внутренней яремной вены. Во­ронкообразно суживаясь кпереди, барабанная полость пере­ходит в слуховую трубу, расположенную в полуканале. Кзади барабанная полость сообщается через вход с пещерой. Наруж­ная стенка представлена барабанной перепонкой и латераль­ной стенкой надбарабанного углубления, а медиальная - занята латеральным полукружным каналом.

Сосцевидные ячейки представляют собой часть системы воздухоносных полостей, развивающихся в связи со средним ухом. В этой системе центральное место занимает пещера, с которой и начинается ее формирование. С учетом топографии различают следующие группы ячеек: 1) периантральные (около пешеры); 2) угловые, расположенные в области верхнего угла (края) каменистой части; 3) синусные, или маргинальные (окружающие сигмовидный синус); 4) терминальные (в об­ласти вершины сосцевидного отростка); 5) перифациальные (в окружности лицевого канала); 6) перибульбарные (в окружности луковицы яремной вены); 7) ячейки височной че­шуи; 8) скуловые, расположенные в основании скулового отростка; 9) перитубарпые, находящиеся на вершине пира­миды около слуховой трубы.

Слуховая труба является составной частью среднего уха со­единяя барабанную полость с носоглоткой. Длина ее - 3,5 см, из которых 1 см приходится на костный отдел, а 2.5 см - на перепончато-хрящевой. Стенки последнего в норме находятся в спавшемся состоянии; раскрытие этой части трубы происхо­дит при сокращении мышц в момент глотания. Ширина про­света костного отдела - 3-5 мм, перепончато-хряшевого - 3-9 мм, в области их перехода - 3 мм.

Задняя черепная ямка спереди отграничена пирамидка­ми височных костей и спинкой турецкого седла, а сзади ее граница соответствует горизонтальной линии внутреннего крестообразного выступа (lin. horizontalis eminentiae cruciatae). которой снаружи приблизительно соответствует верхняя выйная линия (lin. nuchae superior). Внутренняя поверхность зад­ней черепной ямки образована главным образом телом и чешуей затылочной кости. Внутренняя поверхность тела за­тылочной кости слегка вогнута и образует скат (clivus Blumenbachii). На мозговой поверхности чешуи затылочной кости имеется крестообразное возвышение (eminentia cruciala). Середина возвышения (protuberantia occipitalis interna), на уровне которого располагается место слияния синусов твер­дой мозговой оболочки (confluens sinuum) соответствует та­ковому же возвышению на наружной поверхности чешуи затылочной кости.

Сверху задняя черепная ямка отграничена мозжечковым наметом (Lentorium ccrcbelli). В передней верхней части, кото­рого имеется овальное отверстие или вырезка мозжечкового намета (incisura tentorii), в котором расположен ствол мозга.

Своеобразие строения основания черепа обуславливает и особенности переломов возникающих в наиболее хрупких местах. К ним относятся ситовидная пластинка решетчатой кости, крыша глазниц, тело клиновидной кости, пирамидка височной кости а также чешуя затылочной кости.

Базальные фистулы

Малая прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область наиболее частым местом возникно­вения ликворных фистул. Назальная ликворея через отверстия решетчатой кости возможна и при отсут­ствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва. Переломы, про­ходящие через лобную и клиновидную пазухи, так­же нередко являются причиной возникновения дуральной фистулы и ринореи.

Переломы каменистой части пирамидки височ­ной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею с дренировани­ем ликвора из средней или задней черепной ямки. При этом истечение ЦСЖ проис­ходит через наружный слуховой проход, либо - при целой барабанной перепонке - в барабанную по­лость, в ячейки сосцевидного отростка и через слу­ховую трубу в носовую часть глотки.

Ликворея встречается в 2-3% всех случаев ЧМТ и у 5-11% пациентов с переломами основания че­репа. Базальная ликворея составляет 1-6% всех последствий череп­но-мозговой травмы. Посттравматическая базальная ликворея у детей встречается реже. Это связано с большей эластичностью костей, составляющих ос­нование черепа, а также недостаточным развитием лобной и клиновидной пазух в детском возрасте.

При повреждениях основания черепа в области передней черепной ямки с вовлечением придаточ­ных пазух носа или при повреждениях в области средней черепной ямки с вовлечением придаточных пазух уха, возникает базальная ликворея. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут по­вреждать мозговые оболочки. В 55% наблюдений ликворея начинается в течение первых двух суток после травмы, а в 70% наблюдений - в течение первой недели после травмы.

Хорошо известно, что ранняя ринорся прекра­щаются спонтанно в течение первой недели у 85% больных, а оторся - почти во всех случаях, вследствие грыжевого выпячивания мозга в щель на ос­новании черепа и возникновения спаечного процес­са.

Основная опасность базальной ликвореи состоит в том, что она является фактором риска возникнове­ния посттравматических менингитов. Согласно дан­ным различных авторов, у больных с посттравмати­ческими ликворными фистулами частота менингита иарьирует в пределах от 3 до 50%. Вероятность возникновения менингита тем выше, чем длительнее существует ликворея.

Существуют разные точки зрения в отношении показаний к хирургическому закрытию ликворных фистул основания черепа и сроков операции. Одни авторы, предпочитают ранние хирургические вмешательства утверждая, что все ликворные фистулы, независимо от длительности их функционирования, должны быть закрыты, поскольку даже при спонтанном прекращении ликвореи, фистула оста­ется и, следовательно в течение всей жизни сохра­няется риск возникновения менингита.

Травмы, в 68% - в течение 48 часов и у 85% паци­ентов в течение первой недели после травмы. Ряд авторов считают необходимым опери­ровать больных с непрекращающейся ликвореей че­рез одну-две недели после травмы, при неэффек­тивности консервативного лечения.

Принцип хирургического вмешательства на лик­ворной фистуле сводится к герметичному закрытию дефекта твердой мозговой оболочки. Для замещения дефектов костной структуры и твердой мозговой оболочки применяют различные материалы: надко­стничный лоскут, фасцию височной мышцы, васкуляризованный лоскут височной мышцы с фасцией, широкую фасцию бедра, «расщеплен­ный» артериализованный лоскут скальпа и пр. Трансплантат к ТМО фиксируется с помощью узловых или непрерывного швов, а также клеевыми композициями.

Выбор оперативного вмешательства зависит от точной локализации ликворной фистулы. Нейрохи­рурги традиционно используют краниотомию для закрытия ликворной фистулы в передней черепной ямке. Преимущестмвом этого доступа является пря­мая визуализация дурального дефекта. К тому же, трансплантат над дефектом ТМО, перемешенный интракраниально, будет тампонирован прилегающим мозгом. Показанием для бифронтальной краниотомии является наличие костных повреж­дений на основании черепа с двух сторон, несколь­ких ликворных фистул, расположеных в средних и задних отделах решетчатой пластинки и площадке клиновидной кости, а также при невозможности точной локализации фистулы. Для улучшения хирургического доступа к основанию передней череп­ной ямки и ликворной фистуле и уменьшения тракции лобных долей во время операции, используют дренаж ликвора из люмбального субарахноидального пространства или пентрикулярную пункцию.

После отсепаровывания кожно-апоневротического лоскута кпереди до надбровных дуг в лобной облас­ти выкраивают трапецевидной или П-образной фор­мы надкостничный лоскут на питающей ножке. Воз­можно выкраивание нескольких таких лоскутов меньшей ширины, включающих в латеральных сво­их отделах расслоенную фасцию височной мышцы.

После выполнения трепанации (см. соответству­ющие разделы), твердую мозговую оболочку вскры­вают линейным разрезом параллельно нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе прошивают верхний сагиттальный синус у петушиного гребня и пересекают его между лигату­рами вместе с фальксом. Осуществляют ревизию

Интрадуралъного пространства на стороне локализации фистулы. После обнаружения фистулы приступают к пластике дефекта ТМО, восстанавливая герметичность черепа. Наилучший эффект фиксации аутотрансплантанта достигается при примертении биологиче­ского клея, а при его отсутствии, узловыми или непрерывными швами, либо используя клеевой ма­териал типа «TachoComb» (Никомед). После пласти­ки фистулы твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пластической трепана­ции лобную пазуху герметично закрывают, исполь­зуя надкостничный лоскут и клеевые композиции (см. соответствующий раздел). Отрицательными сто­ронами субфронтального доступа является повреж­дение обонятельных нервов.

При небольших четко диагностированных фи­стулах в области передней черепной ямки, использо­вание микрохирургической техники, аутоткани и биологического клея позволяет осуществить закры­тие фистулы, используя односторонний субфронтальный интрадуральный доступ, не повреждая обо­нятельные нервы.

При ликворных фистулах в области задней стенки лобной пазухи ее закрытие может быть произведено экстрадуральным подходом, а также путем костно­пластической тсрапанации передней стенки лобной пазухи.

Применяется также и экстракраниальный подход к ликворной фистуле основания передней черепной ямки. Впервые его применил в 1948 году G. Dohlman, используя назо-орбитальный доступ и ротацию лоскута слизистой полости носа. В последующем этот доступ был усовершенствован, и некоторые хирурги стали отдавать ему предпочтение при закрытии фи­стулы в области решетчатой пластинки и даже пе­редних ячей решетчатой кости.

Наружную этмоидэктомию рекомендовал J.R. Chand­ler в 1983 году, и она стала часто применяться при отсутствии показаний для интр а краниального вмешательства. При локализации ликворной фисту­лы в области турецкого седла оправдан трансназальнотранесфеноидальный доступ с тампонадой клиновидной пазухи аутотканью (мышца, жировая ткань и др.).

В последнее время в нейрохирургии стали приме­нять эндоскопические методы закрытия небольших ликворных фистул, используя фибрин-тромбиновый клей. Процент удовлетворитель­ных результатов таких операций с учетом квалифика­ции специалистов и при использовании современной эндоскопической техники составляет 88-98%.

К фистуле, локализованной в средней или зад­ней черепной ямке, подходят тем доступом, который нейрохирургу кажется наиболее удобным, на­пример, подвисочным для закрытия дефектов в ви­сочной ямке. Техника закрытия дурального де­фекта при этой локализации такая же, как и в передней черепной ямке.

При ушной ликворее хирургическое лечение при­меняется крайне редко. Однако при необходимости используют, в основном, два способа оперативных вмешательств: интракраниальный доступ (как с интра-, так и экстрадуральным подходами) и транса-уральный - (с подходом через наружный слуховой проход к разрыву ТМО), При прямом доступе к фи­стуле в большинстве наблюдений ликворея прекра­щается. Способы закрытия фистулы те же, что и при пластике в передней черепной ямке.

При неустановленной локализации ликворной фистулы, при наличии признаков повышения внут­ричерепного давления или при сочетании ликвореи с гидроцефалией, выполняют шунтирующие опе­рации (люмбоперитонсальное или вентрикулопери-тонеальное).

Повреждения черепных нервов

Черепно-мозговая травма нередко сопровождается прямым или опосредованным повреждением череп­ных нервов. Хирургические вмешательства в основ­ном предложены и разработанны при повреждениях зрительного и лицевого нервов.

Декомпрессивные операции при непрямом повреждении зрительного нерва

Чисто анатомически зрительный нерв делится на 4 части (внутриглазная часть - 1 мм; внутриорбитальная часть - 25-30 мм); внутриканальная часть - 10 мм; внутричерепная часть - 10 мм). При непря­мом повреждении наиболее часто страдает внутриканальная часть зрительного нерва. Примерно у 0,5- 1,5% пострадавших с непроникающей ЧМТ наблюда­ются непрямые повреждения зрительного нерва, осо­бенно если место приложения силы удара находится на той же стороне в лобной области, реже в височ­ной и в затылочной.

До настоящего времени отстутствуют проспек­тивные рандомизированные исследования эффектив­ности декомпрессии зрительного нерва при ЧМТ, в связи с чем и показания к этим опреациям требуют уточнения. Вместе с тем большинство авторов считают, что основным показанием для декомпрессии зрительного нерва является отсроченное ухудше­ние зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаков его повреждения в канале. В этих случаях своевременная выполненная операция дает положительный эффект. Хирургическое лечение нецелесообразно при изначальном и стабиль­ном амаврозе, а также при положительной динами­ке зрительных функций на фоне консервативного ле­чения.

Декомпрессия зрительного нерва может быть вы­полнена с использованием субфронтального или птериопального доступа. После подхода к внутричерепной части зрительного нерва, ТМО отслаивается от кости у основания и производится резекция верх­ней стенки канала до вхождения зрительного нерва в орбиту. Если во время этого вскрываются параназальные пазухи то после декомпрессии производят пла­стику ТМО. Декомпрессия зрительного нерва пре­дусматривает не только вскрытие канала на всем протяжении, но и удаление практически половины верхней окружности зрительного канала, включая место входа и выхода зрительного нерва из канала. Вскрывается и кольцо ТМО, которое также может сдавливать зрительный нерв у места перехода его из внутричерепной части во внутриканальную.

Кроме субфронтальной интрадуральной декомп­рессии зрительного нерва, применяется транеэтмоидальный подход к каналу зрительного нерва.

Декомпрессивные операции при непрямом повреждении лицевого нерва

Повреждения лицевого нерва в своем канале чаще наблюдаются при переломах каменистой части ви­сочной кости. При ЧМТ переломы пирамидки височной кости бывают крайне разнообразными по форме. Чаще всего выделяют два вида - продоль­ные и поперечные переломы. Продольные переломы наблюдаются в 70-90% случаев, часто они продол­жаются от каменисто-чешуйчатой щели, параллель­но или через слуховой канал. Поперечные переломы (перпендикулярно наружному слуховому каналу) наблюдаются реже.

Показания к хирургической декомпрессии лице­вого нерва и время выполнения операции сильно варьируют. Основными показаниями для хирурги­ческой декомпрессии лицевого нерва является нара­стание клинической картины нарушения функции лицевого нерва и неэффективность консервативно­го лечения. Для декомпрессии лицевого нерва реко­мендуют использовать чрезеосцевидный-транслабиринтный доступ к каналу лицевого нерва.

НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В остром периоде черепно-мозговой травмы нарушения ликвороциркуляши могут наблюдатся при внутриче­репных гематомах, вследствие смещения и деформации мозга, внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияниях. Латераль­ная дислокация полушарий большого мозга приво­дит к нарушению оттока ликвора в результате бло­кады межжелудочкового отверстия и/или сдавления третьего желудочка. При этом развивается асиммет­ричная дислокационная гидроцефалия, которая по данным двухсторонней регистрации внутричерепно­го давления сопровождается возникновением межполушарного градиента давления.

Блокада ликворных путей свертком крови, пере­гибы и деформации водопровода мозга, гематомы зад­ней черепной ямки, аксиальная дислокация мозга с ущемлением его ствола приводит к возникновению симметричной окютюзионной гидроцефалии. Наруше­ние циркуляции ликвора как по конвекситальным, так и по базальным субарахноидальным пространствам может наблюдаться вследствие массивных субарах­ноидальных кровоизлияний. Грубые нарушения отто­ка ликвора изменяют баланс между его продукцией и резорбцией. Избыточное накопление цереброспинальной жидкости в желудочках мозга способствует развитию интерстициального отека головного мозга и становит­ся дополнительной или даже главной причиной внут­ричерепной гипертензии.

Нарушения ликвороциркуляции в остром перио­де ЧМТ требует в основном выполнения дренирую­щих операций. При окклюзионной симметричной гидроцефалии выполняют наружное дренирование переднего рога бокового желудочка субдоминантного полушария. Развитие дислокационной гидроцефалии при сдавлении мозга внутричерепными гематомами может потребовать дренирование расширенного же­лудочка в дополнение к основному вмешательству - удалению внутричерепной гематомы. Операции с им­плантацией шунтирующих систем используют в ос­новном при развитии гидроцефалии в промежуточ­ном и отдаленном периодах травмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение современных методов визуализации моз­га с использованием компьютерной и магнитно-ре­зонансной томографии позволило в значительной
мере решить вопросы диагностики характера и тя­жести повреждения черепа и головного мозга. Ис­пользование современного микрохирургического инструментария, операционных микроскопов, высо­коскоростных инструментов для обработки костей, стереотаксической и навигационой техники суще­ственно изменили технологию выполнения нейрохи­рургических вмешательств при ЧМТ. Тем не менее многие вопросы об объеме, характере, сроках опе­ративных вмешательств с учетом наличия интракраниальных и экстракраниальных факторов вторич­ного повреждения мозга при различных видах ЧМТ остаются дискутабельными. В этих условиях необхо­дима дальнейшая разработка хирургических стандар­тов и рекомендаций основанных на принципах до­казательной медицины.

А.А. Потапов, Э.И. Гайтур

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Общие сведения

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
• Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Мишинькин П.Н., Неганова А.Ю. Общая хирургия. Шпаргалки (Документ)

Лопухин Ю.М., Савельев В.С. (ред.) Хирургия (Документ)

Методичка по термодинамике и кинетике (Документ)

Гуманенко Е.К.(ред.) Военно-полевая хирургия (Документ)

Рычагов Г.П. Гарелик П.В. Общая хирургия. Том 1 (Документ)

Майстренко Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум (Документ)

Цепколенко В.Л., Грубник В.В., Пшениснов К.П. Пластическая эстетическая хирургия (Документ)

n1.doc

Черепно-мозговая травма

- повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.

Травмы черепа делят на две основные группы:

Закрытые ЧМТ: когда не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза и костей.

Открытые ЧМТ: имеются переломы костей черепа с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).

Открытые ЧМТ могут быть: проникающие - при нарушении целостности твердой мозговой оболочки и не проникающие: без нарушения ее целостности.

Патогенез черепно-мозговой травмы

В механизме развития черепно-мозговой травмы, помимо непосредственного повреждения головного мозга, играет роль распространяющаяся в виде волны от точки приложения ударной силы механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (механизм противоудара). Одной из причин повреждений мозга является распространение гидродинамической волны по желудочковой системе.

Ведущую роль в патогенезе черепно-мозговой травмы играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обусловливающие сосудистые ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакции сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства циркуляции ликвора связаны с нарушением нормального функционирования сосудистых сплетений боковых желудочков, с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций диэнцефально-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Острый период черепно-мозговой травмы протекает с выраженными общемозговыми симптомами, среди которых ведущее место занимают расстройства сознания. Снижение ликворного давления наблюдается обычно при открытых проникающих травмах мозга. Черепно-мозговые травмы часто сопровождаются развитием субарахноидальных кровоизлияний. В остром периоде черепно-мозговой травмы течение и исход заболевания зависят от выраженности местного повреждения мозга, нарушений гемо- ликвороциркуляции и сопутствующих явлений нарастающего отека головного мозга, которые могут приводить к опасным для жизни расстройствам жизненно важных функций организма. После прохождения острого периода дальнейшее течение заболевания определяется возможностью развития сопутствующих осложнений

Клиническая классификация ЧМТ:

1. 
   Травматическое повреждение покровов черепа
2. 
   Переломы черепа
3. 
   Сотрясение головного мозга
4. 
   Ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
5. 
   Сдавление мозга.

Травматические повреждения покровов черепа. К ним относятся наиболее легкие повреждения головы. Это самые частые виды поражений. Выделяют ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, апоневроза, надкостницы.

Переломы черепа. Наблюдаются как при открытой, так и при закрытой черепно-мозговой травме. Различают трещины черепа, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации разделяют переломы свода, основания и парабазальные.

Сотрясение головного мозга. Это симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без очаговых выпадений и патологических изменений. Основной клинический признак – кратковременная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут, но не более 20мин.). После восстановления сознания обычно жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, нарушение сна. Характерна ретро- и антеградная амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

Ушиб головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков местного повреждения вещества мозга. Характер повреждений может быть различным: от небольших очаговых кровоизлияний, до обширных размягчений мозгового вещества, субарахноидальных кровоизлияний, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

• 
  Ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Очаговые симптомы обычно проявляются нистагмом, ассиметрией сухожильных рефлексов. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД.
• 
  Ушиб средней степени: потеря сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Характерны выраженные очаговые неврологические расстройства в виде геми- и монопарезов, афазия, нарушения зрения, слуха или чувствительности, амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота, преходящие нарушения жизненно важных функций. Исчезают обычно через 3-5 недель.
• 
  Ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

Сдавление головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, при массивных ушибах головного мозга, сопровождающихся отеком вещества головного мозга. Различают четыре фазы сдавления головного мозга:

• 
  В компенсированной фазе функция мозга не страдает, вследствие компенсированного вытеснения ликвора в спиномозговой канал (соответствует светлому промежутку).
• 
  Во второй фазе наступает сдавление вен с развитием застойной гиперемии мозга, приводящей к увеличению его объема. Больные отмечают усиление головной боли, появляется возбуждение, определяются очаговые симптомы на противоположной повреждению стороне.
• 
  В третьей фазе сдавления наступает анемия мозга, главным образом его полушарий, может развиться отек головного мозга. Сознание выключается, грубо выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы.
• 
  В четвертой – терминальной фазе компрессии развивается вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной и сердечной деятельности, наступает смерть.

Внутричерепная гематома – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают:

Эпидуральные гематомы – скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа

Субдуральные гематомы – образуются в результате скопления крови под твердой мозговой оболочкой.

Внутримозговые гематомы – развиваются в результате диапедеза в зоне контузионного очага.

Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желудочка, однако бывают и первично желудочковыми.

Диагностика ЧМТ

При диагностике черепно-мозговой травмы большое значение отводится клиническим данным, основанным на определении очаговых и общемозговых симптомов.

• 
  Общемозговые симптомы отражают общую реакцию головного мозга на повреждение. Характерны различного рода нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), головная боль, рвота, ташнота, менингиальный синдром, головокружение.
• 
  Очаговые симптомы обусловлены непосредственным влиянием патологического процесса на структуры головного мозга. К ним относятся и местная головная боль в результате раздражения чувствительных черепных нервов. Различают очаговые симптомы раздражения – следствие ирритации тех или иных структур мозга и очаговые симптомы выпадения – результат разрушения соответствующих областей головного мозга.

Имеет значение продолжительность и выраженность этих симптомов, способность восстановления функции, наличие патологических симптомов.

К диагностическим методам относятся в первую очередь пункционные методы. Исследования ликворной системы позволяют измерить давление и исследовать цереброспинальную жидкость в различных участках ликворной системы. С целью исследования спиномозговой жидкости применяется люмбальная пункция. Для исследования ликвора из большой цистерны или при нисходящей миелографии используется субокципитальная пункция. Пункция желудочков головного мозга применяется с целью разгрузки желудочковой системы при окклюзии ликворных путей.

Из специальных методов исследования на современном этапе главная роль отводится рентгенологическим, ультразвуковым и радиоизотопным методам. Эхоэнцефалография основана на ультразвуковом определении смещения срединных стуктур головного мозга, что дает возможность определясть оттеснение ткани головного мозга при компрессии - синдроме сдавления. Рентгенография черепа позволяет определять целостность костей свода, основания и парабазальных областей черепной коробки. Рентгеноконтрастные методы позволяют получить изображение ликворных пространств головного мозга путем введения рентгенпозитивных контрастных веществ в сосудистое или ликворное русло. К таким методам относятся ангиография, вентрикулография, цистернография. Компьютерная томография дает возможность послойного отображения рентгенологической картины головного мозга, костей черепа и патологических образований, что в свою очередь позволяет дать точную топическую диагностику и определить плотность внутричерепного образования.

Радионуклидная энцефалография (сцинтиграфия) основана на способности радиоактивных соединений накапливаться в очаге кровоизлияния или некроза. Радиофармпрепарат вводят внутривенно, после чего изучают его распределение в головном мозге с помощью сканирования.

Основные принципы лечения ЧМТ

Консервативная терапия при черепно-мозговой травме направлена на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятия психомоторного возбуждения, возможных судорог, сердечных и дыхательных расстройств, борьбе с травматическим шоком. Больные транспортируются в положении на боку или животе (профилактика аспирации) с холодным компрессом или пузырем со льдом на голове.

Посиндромное лечение:

• 
  при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
• 
  при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
• 
  при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки

• 
  при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
• 
  при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
• 
  с целью остановки кровотечения при внутричерепных гематомах Аминокапроновая кислота в/венно 100мл
• 
  с целью повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам – ноотропные вещества (Пирацетам 2 мл в/м)
• 
  больные ограничиваются в приеме жидкости
• 
  строгий постельный режим

Хирургическое лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головногомозга.

Одним из лечебно – диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме является наложение диагностических фрезевых отверстий. Данное вмешательство позволяет определить локализацию внутричерепной гематомы, а во многих случаях дренировать полость черепа и предотвратить тем самым нарастание симптомов сдавления жизненно важных структур и отек головного мозга.

С целью ликвидации сдавления мозга внутричерепной гематомой, а так же отломками костей черепа производится декомпрессивная трепанация черепа. Нередко внутричерепная гематома сопровождается переломом не только свода, но и основания черепа с кровотечением или ликвореей из носа и ушей. Хирургическое пособие таким пострадавшим заключается в костнопластической лобной трепанации с ушиванием твердой мсозговой оболочки. При стойкой ушной ликворее выполняется пластическое закрытие ликворной фистулы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения грудной клетки наблюдается нередко и довольно часто приводит к летальному исходу – до 20 % от общего числа умерших от травмы. Различают закрытые и открытые повреждения груди.

Закрытыми повреждениями грудной клетки и органов грудной полости называются такие, при которых не нарушается целостность кожных покровов. Такие повреждения делят на сотрясение, сдавление и ушиб. Любое повреждение грудной клетки сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.

Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние больных отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы. Клинически данная травма проявляется картиной развивающегося шока - падает артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится поверхностным и учащенным, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, больной теряет сознание. У некоторых больных возникает рвота и кровохарканье. Последний симптом объясняется повреждением ткани легкого. Описанные явления объясняются резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях. Наиболее тяжелым последствием этой травмы является застойное кровоизлияние выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Это связано с травматической асфиксией. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных проявлений является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену и сосуды головы и шеи. Если при данном виде травмы не происходит осложнений со стороны легких и сердца, то эти явления проходят бесследно. При повреждении ткани легкого появляются симптомы характерные для пневмо- и гемоторакса.

Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.

При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии.

Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние больных. Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и не осложненные переломы ребер. При не осложненных переломах легкие и плевра не повреждаются. Признаками перелома ребер являются локальная болезненность, крепитация отломков, затруднение дыхания. Множественные переломы ребер могут вызывать значительное расстройство дыхания. При осложненных переломах ребер, болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Такие симптомы наблюдаются вследствие повреждения костными отломками париетальной плевры и ткани легкого. Особое место занимают «окончатые» переломы ребер, когда линия переломов проходит с обоих сторон от грудины, напоминая контур бабочки с распростертыми крыльями. Состояние таких больных особо тяжелое, отмечается выраженная дыхательная недостаточность. Это связано с развитием у больных обширных кровоизлияний под висцеральной и париетальной плеврой, кровоизлияний в паренхиму легкого и разможжение его ткани. Нередко обнаруживаются ушиб сердца и органов средостения. Это сопровождается нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости, развитием мерцательной аритмии, экстрасистолии, синусовой тахикардии.

Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении. Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднении дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение отломков, определяющееся в первые минуты при пальпации.

Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Скопление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При закрытом пневмотораксе воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферным. Чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Характерен малый размер раны легочной ткани, что способствует быстрому самопроизвольному ее закрытию. Вследствие этого количество воздуха в плевральной полости остается неизменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебания средостения незначительны. Клапанный пневмоторакс развивается при разрывах легкого в виде лоскута, с одномоментным разрывом крупного бронха, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронх и не пропускает воздух. Таким образом, при клапанном пневмотораксе, количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается. Развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Поэтому клапанный пневмоторакс еще носит название напряженного и является самым опасным для жизни больного видом пневмоторакса, приводящего к быстрому нарастанию явлений дыхательной и сердечной недостаточности.

Пневмоторакс может быть ограниченным – когда воздух сдавливает легкое на 1/3 его объема; средним – когда легкое поджато на 1/2 своего объема и тотальным – когда легкое полностью коллабированно.

Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений дыхания и сердечной деятельности и если его дальнейшее поступление прекращается, то он рассасывается. Чаще это характерно для закрытого пневмоторакса, когда имеется небольшое повреждение ткани легкого. Значительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушению дыхания и сердечной деятельности.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого или грудной стенки. Различают односторонний и двусторонний гемоторакс. В последнем случае создается угроза смерти пострадавшего от асфикции. Местные и общие клинические проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Местные признаки – наличие крови в плевральной полости - удается обнаружить лишь при поступлении в нее более 300 см 3 крови. Тогда при перкуссии выявляется притупление перкуторного звука. Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. Различают малый гемоторакс, когда объем излившейся крови не превышает 500мл. (уровень жидкости ниже угла лопатки). Средний – объем крови до 1000мл. (уровень жидкости досигает угла лопатки). Большой – количество крови свыше 1000мл. (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость).

В зависимости от наличия инфекции в плевральной полости говорят об инфицированном гемотораксе. Если кровь свернулась, гемоторакс называют свернувшимся.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, живот и лицо. Отчетливо видна характерная припухлость, при пальпации ощущается характерный хруст, вызываемый перемещением воздушных пузырьков, при перкуссии – высокий тимпанический звук. Специальных лечебных мероприятий эмфизема не требует, так как после ликвидации пневмоторакса воздух в подкожной клетчатке рассасывается.

Открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие.

Непроникающие ранения грудной клетки относят к числу легких повреждений, однако в ряде случаев могут возникнуть тяжелые осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции или в случае открытых переломов ребер.

Проникающие ранения грудной клетки одно из наиболее часто встречающихся повреждений груди. Понятие «проникающего» определяет ранение париетального листка плевры. Такие повреждения опасны кажущимся благополучием и незначительностью клинических проявлений. Среди проникающих ранений груди различают:

без открытого пневмоторакса

с открытым пневмотораксом

с клапанным пневмотораксом

При проникающих ранениях могут быть повреждены сердце, легкие, сосуды, пищевод. При этих ранениях чаще наблюдается гемопневмоторакс. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний что может вызвать кардиопульмональный шок. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более чем у 60 % больных.

Выделяют местные признаки проникающего ранения: в области раны слышны хлопающие, свистящие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.

Нередко у больных с повреждениями грудной клетки можно наблюдать клинику тампонады сердца, что свидетельствует о его ранении. При этом нарастает венозный застой (цианоз, напряжение периферических вен), учащается пульс, тоны сердца становятся глухими, при перкуссии отмечается резкое смещение границ сердца.На ЭКГ наблюдается изменение зубца Т и смещение интервала S-T.

Диагностика повреждений груди

Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия в дыхании грудной клетки, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т.п.

Пальпация грудной стенки дает возможность в ряде случаев установить или уточнить причину болевого синдрома, выявить или подтвердить наличие подкожной эмфиземы, определить интенсивность голосового дрожания. Пальпация области перелома ребер дает локальную болезненность, иногда можно определить место перелома в виде «уступа» и здесь же костную крепитацию.

При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса.

При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инфильтративные процессы в легочной ткани проявляются при аускультации различными хрипами, шумом трения плевры и др.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики повреждений груди. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), гемо- и пневмоторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры. При гемотораксе отмечается затемнение легочного рисунка, соответствующее стороне поражения. При большом гемотораксе выявляют смещение средостения. При пневмотораксе определяют газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пневмотораксе тень средостения смещается в противоположную сторону. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяют горизонтальный уровень жидкости.

Пункция плевральной полости является основным лечебно-диагностическим мероприятием у пострадавших с подозрением на гемо- и пневмоторакс. Плевральная пункция по поводу пневмоторакса выполняется во втором межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя или лежа. Пункция по поводу гидроторакса (гемоторакса) выполняется в седьмом межреберьи по заднеподмышечной линии в положении больного сидя. Плевральная пункция выполняется по верхнему краю нижележащего ребра с целью исключения повреждения межреберных сосудов и нерва.

Судить о прекращении кровотечения в плевральной полости можно с помощью пробы Рувилуа – Грогуара: если полученная при пункции кровь сворачивается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, значит кровотечение остановилось, или продолжается очень медленно.

Пункция перикарда проводится при подозрении на тампонаду сердца. Наиболее безопасным местом для проведения пункции перикарда является точка Мордана – непосредственно над вершиной мечевидного отростка. Можно пунктировать перикард по Ларрею – игла вводится между хрящём седьмого ребра и основанием мечевидного отростка.

Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, тампонадой сердца. для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.

Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%.

Механизм травмы

прямой и непрямой.

Патогенез.

В патогенезе ЧМТ особое значение придается двум основным факторам механического характера: 1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа; 2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.

Виды и классификация повреждений черепа.

Повреждения черепа и головного мозга подразде­ляются на закрытые и открытые (ранения) . Различают огнест­рельные и неогнестрельные ранения. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы. Открытой называется ЧМТ с наличием раны мягких тканей черепа (апоневроза), а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые ранения относят к непроникаю­щим , а при нарушении ее целостности – к проникающим .

Классификация.

1. I . Закрытых травм головы: Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга: — легкой степени; — средней степени тяжести; — тяжелой степени. 3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: — гематомой: острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); — гидромой; — костными отломками; — отек-набухание; — пневмоцефалия. 4. Состояние подоболочечных пространств: — субарахноидальное кровоизлияние; — ликворное давление: нормотензия, гипотензия, гипертензия. 5. Состояние черепа: — без повреждения костей; — вид и локализация перелома. 6. Состояние покровов черепа: — ушибы; — ссадины. 7. Сопутствующие повреждения и заболевания. 8. По своей тяжести закрытая черепно-мозговая травма делится на три степени: – легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением).
2. II . Огнестрельных ранений черепа и головного мозга: По виду ранящего снаряда: — пулевые, — осколочные. 2. По характеру ранения: — мягких тканей, — непроникающие с повреждением кости, — проникающие. 3. По типу раневого канала: — слепые, — касательные, — сквозные, — рикошетирующие. 4. По локализации: — височной, — затылочной, других областей. 5. По виду перелома костей черепа: — линейный, — вдавленный, — раздробленный, — дырчатый, — оскольчатый. 6. По количеству ранений: — одиночные, — множественные. 7. По воздействию комбинаций различных факторов: — механического, — луче­вого, — термического, — химического. 8. По характеру повреждения мозга: — сотрясение, — ушиб, — размозжение, — сдавление. 9. По тяжести ранения: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. 10. По тяжести состояния раненого: — удовлетворительное, — средней тяжес­ти, — тяжелое, — терминальное. 11. Слепые ранения: — простые, — радиальные, — сегментарные, — диаметральные, — рикошетирующие, — тангенциальные. 12. Сквозные ранения: — сегментарные, — диаметральные, — тангенциальные.

В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:

1) острый период — от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);

2) промежуточный период — от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжелой — до четырех месяцев, при тяжелой — до шести месяцев);

3) отдаленный период — клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и (или) прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до двух лет и более). Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной клас­сификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпита­ле.

Клиническая картина повреждений черепа и мозга складывается из общемозговых и локальных (очаговых) неврологических симптомов. К общемозговым относятся головная боль, тошнота, рвота, головокру­жение и др. Локальная (очаговая) симптоматика зависит от локализа­ции очага повреждения мозга и может проявиться гемипарезом, гемип­легией, речевыми, зрительными нарушениями.

Клиника закрытой ЧМТ.

1. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения головного мозга — это функционально обратимая форма травмы мозга. Характеризуется кратковременной утратой сознания от нес­кольких секунд до нескольких минут, ретро- и антероградной амнези­ей, рвотой, головной болью, головокружением и др. вегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечается, как правило, только общемозговая неврологическая симптоматика. Повреждения кос­тей черепа отсутствуют, давление ликвора и его состав без отклоне­ний от нормы. Состояние больных, как правило, улучшается в течение первой или второй недели.
2. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени — легкая, средняя, тяжелая). Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены, возможно умеренное учащение пульса, дыхания, подъем АД. Очаговые симптомы слабо выражены (нистагм, пирамидная недостаточность) и исчезают через 2-3 недели. В отличие от сотрясения мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии и другие общемозговые симптомы. Жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, возможны преходящие нарушения витальных функций в виде брадикардии, тахикардии). Отчетливо проявляется гнездная симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга – гемипарез, речевые нарушения, зрительные расстройства и др. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. На краниограммах часто обнаруживается перелом костей черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания. В неврологическом статусе на первый план выступают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез аккомодации, тонический нистагм, нарушения глотания, децеребрационная ригидность (генерализованные или фокальные судорожные припадки). Как правило, ушиб мозга сопровождается переломами кос­тей свода или основания черепа, массивными субарахноидальными кро­воизлияниями.
3. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами нарастающего сдавления головного мозга (на фоне ушибов или без ушибов го­ловного мозга). Синдром компрессии головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы (т.н. «светлым периодом») общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб моз­га), на котором развивается травматическое сдавление мозга, ла­тентный период может быть выраженным, стертым или вообще отсутс­твовать. Клинически при этом появляется расширение зрачка на стороне сдавления, а гемиплегия на противоположной стороне. Характерно появление брадикардии.

Клиника ранения головного мозга.

По предложению Е.И. Смирнова (1946) принято делить течение патологических процессов при ране­нии головного мозга на пять периодов.

Их называют периодами травматической болезни головного мозга:

– начальный период – «хаотический» по Н.Н. Бурденко, продолжительностью около трех суток. Характеризуется преобладанием общемозговых симптомов над локальными, нарушением сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, акта глота­ния;

II – период ранних реакций и осложнений – (инфекции и дисцир­куляции), продолжительностью до трех недель – 1 месяца характери­зуется нарастанием отека-набухания головного мозга, его выпячиванием (доброкачественный пролапс). Раненые приходят в сознание, вы­является очаговая симптоматика, течение осложняется развитием ме­нингита, менингоэнцефалита, нагноением раневого канала. В резуль­тате развития инфекции возникают злокачественные протрузии (вто­ричные пролапсы);

III – период ликвидации ранних осложнений и тенденция к ограничению инфекционного очага, начинается на 2-й месяц после ранения и продолжается примерно 3-4 месяца (зависит от тя­жести ранения). При гладком течении рана заживает и наступает выз­доровление.

I V – период поздних осложнений , начинается на 3-4 ме­сяце после ранения и продолжается 2-3 года, характеризуется форми­рованием поздних абсцессов головного мозга, вспышками менингита, менингоэнцефалита;

V – период отдаленных последствий , связанный с наличием оболочечно-мозгового рубца. Может длиться долгие годы после ранения.

Диагностика ЧМТ:

1. Выявление анамнеза травмы.

2. Клиническая оценка тяжести состояния.

3. Состояние витальных функций.

4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, — Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна.

12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессозна­тельном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспира­ции рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс. При западении языка и признаках асфиксии ввести воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).

Доврачебная помощь

– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь

– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).

При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пеницилли­на), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

В перевязочную МПП направляют ра­ненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуи­руют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечени­ем и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.

Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь .

Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подле­жат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).

Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.

Определе­ние транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.

При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа нап­равляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.

Специализированная помощь .

В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.

1. Вопросы для самоконтроля.
2. Механизм черепно-мозговой травмы.
3. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
5. Клиническая картина сотрясения головного мозга.
6. Клиническая картина ушиба головного мозга.
7. Клиническая картина сдавления головного мозга.
8. Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
9. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
10. Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.