Нефропатия при системной красной волчанке. Поражение почек при скв Почка при системной красной волчанке

3822 0

Системная красная волчанка — самое распространенное заболевание из группы аутоиммунных диффузных заболеваний соединительной ткани. Заболевают чаще женщины (в 9 раз чаще мужчин) молодого возраста, нередко после инсоляции, беременности, вакцинации. Клиническая картина многообразна, характерны лихорадка, поражение кожи (эритема лица в виде «бабочки» и др.) и суставов, чаще мелких (артралгии, артриты, обычно без деформации), полисерозиты (плеврит, перикардит), поражение легких, сердца, почек.

Из лабораторных показателей характерны анемия, лейкопения, резкое повышение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, обнаружение LE-клеток и антител к ДНК. Прогноз определяется в первую очередь поражением почек. Поражение почек наблюдается в 50-70% случаев [Насонова В. А., 1972; Dubois Е., 1974]. По нашим данным [Тареева И. Е., 1974], волчаночный нефрит был отмечен у 234 из 310 больных СКВ, т. е. в 68%, что полностью совпадает с данными N. Rothfield (1977), выявившей протеинурию у 141 из 207 (68%) больных СКВ, длительно находившихся под наблюдением.

Волчаночный нефрит является типичным примером иммуно-комплексного поражения почек. В состав иммунных комплексов при этом заболевании входят в основном различные ядерные антигены и антитела к ним. Антитела к ядерным антигенам обнаруживаются в циркуляции, особенно в периоды обострения, и в почечных клубочках больных волчаночным нефритом. Основная роль принадлежит комплексам, состоящим из нативной двуспиральной ДНК (нДНК) и антител к ней, что подтверждено обнаружением ДНК иммуногистохимическими методами в клубочковой мембране и элюированием антител к нДНК из почечных клубочков больных .

Предполагается патогенетическое значение комплексов, содержащих и другие антитела, обнаруженные в сыворотке больных (а иногда и в ткани почек), к РНК, рибонуклеопротеину, Sm-антигену, антирибосомальные, антицитоплазматические, антилимфоцитотоксические.

Большинство известных ядерных аутоантител встречается и у больных СКВ без нефрита, поэтому делаются попытки найти какие-то иммунологические особенности именно у больных волчаночным нефритом, найти системы антиген-антитело, имеющиеся только у больных нефритом (или, наоборот, только у больных СКВ без нефрита). Т. Tojo и G. Friou (1968) показали, что у больных люпус-нефритом антиядерные антитела наблюдаются в тех же титрах, что и у больных СКВ без нефрита, однако обладают значительно более высокой комплементсвязывающей активностью.

Показано, что у больных нефритом антитела к нДНК обладают большей авидностью, т. е. большей способностью связывать антиген . Среди недавно описанных ядерных антигенов привлекает внимание МА-антиген , выявленный у больных тяжелым нефритом, иногда перед развитием обострения,

Одним из путей, при помощи которых иммунные комплексы оказывают свое повреждающее действие, является активация комплемента, происходящая при волчаночном нефрите в основ¬ном классическим путем (т. е. в сыворотке снижено содержание всех ранних компонентов комплемента, С3-нефритический фактор отсутствует).

Многие концепции патогенеза волчаночного нефрита подтверждаются (или впервые выдвигаются) при изучении экспериментальной модели - заболевания новозеландских мышей. У самок гибридного штамма NZB/W спонтанно развивается заболевание, сходное с СКВ - с аутоиммунной анемией, LE-клеточным феноменом, антителами к ДНК и нефритом, приводящим к смерти от уремии. У самцов также могут появляться антитела и развивается нефрит, но в более позднем возрасте, чем у самок.

У молодых мышей антитела к ДНК принадлежат к классу IgM; по мере старения происходит переключение на синтез антител класса IgG; этот переход коррелирует с началом нефрита . Как и при волчаночном нефрите, в клубочках выявляется ДНК и антитела к ней. Введение ДНК мышам с циркулирующими антителами ускоряет развитие нефрита ; создание иммунологической толерантности к ДНК (введение новорожденным мышам нуклеотидов, соединенных с мышиным IgG) предупреждает появление антител и развитие нефрита .

Образование антител к ядерным компонентам является отражением гиперактивности В-лимфоцитов, которая проявляется, продукцией и ряда других аутоантител, повышением синтеза иммуноглобулинов. Предполагается, что гиперфункция В-клеток развивается вследствие первичного дефекта Т-лимфоцитов. Содержание Т-лимфоцитов, как процентное, так и абсолютное, у больных СКВ снижено.

В наших наблюдениях процентное содержание Т-лимфоцитов у 28 больных активным волчаночным нефритом составило 32% (у здоровых лиц - 51%), абсолютное - 346 в 1 мм³ (у здоровых - 844 в 1 мм³) . Снижена и функциональная активность Т-лимфоцитов, оцениваемая по ответу на обычные митогены, по кожным пробам. Наряду с этим выявляется сенсибилизация лимфоцитов к ДНК и почечным антигенам, особенно четко подтверждаемая цитопатическим действием лимфоцитов на культуру почечной ткани [Траянова Т. Г., 1966].

Показано, что при СКВ снижено в основном количество Т-клеток, обладающих супрессорной (по отношению к В-лимфоцитам) активностью ; число Tm-клеток, обладающих хелперной активностью, не изменено.

У новозеландских мышей преждевременно падает активность гормона вилочковой железы , а также выявляется резкое снижение числа Т-клеток в этой железе и других лимфоидных органах, что, очевидно, связано с наличием аутоантител к тимоцитам и Т-лимфоцитам, разрушающим эти клетки . В возрасте 10-12 нед у мышей выявляются нарушения супрессорной функции клеток вилочковой железы . Селезеночные клетки 16-недельных мышей не продуцируют супрессорных факторов ни спонтанно, ни под влиянием конканаваллина; введение им супрессорных клеток нормальных мышей или супернатанта нормальных селезеночных клеток, стимулированных конканаваллином, замедляет развитие аутоиммунной болезни , не оказывая существенного влияния на уже установившуюся болезнь у более старых мышей.

Таким образом, самыми ранними иммунными нарушениями являются повышение эффекторной функции и снижение супрессорной функции лимфоцитов, повышенная В-клеточная стимуляция, недостаточно контролируемая регуляторными процессами.

Причины развития многочисленных иммунологических нарушений при волчаночном нефрите и заболевании новозеландских мышей неясны.

В развитии заболевания у мышей NZB/W штамма доказана роль вирусной инфекции; обсуждается роль вирусов и в патогенезе СКВ [Насонова В. А. и др., 1972; Алекберова З. С., 1973]; в ткани почек, в циркулирующих клетках крови больных волчаночным нефритом нередко обнаруживают трубчатые вирусоподобные включения.

Несомненное значение имеют генетические факторы. У родственников больных СКВ нередко обнаруживаются иммунологические сдвиги или другие аутоиммунные заболевания. Известны семейные случаи СКВ. Е. Lieberman и соавт. (1968) описали развитие волчаночного нефрита у 3-летних девочек-близнецов. В наших наблюдениях случаи СКВ у сиблингов (в том числе тяжелейший волчаночный нефрит с НС у двух братьев), а также у родителей и детей отмечены в пяти семьях.

Роль половых гормонов подтверждается преимущественной заболеваемостью женщин, замедлением течения болезни новозеландских мышей под влиянием антиэстрогенных препаратов.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

16 Май, 2017 Vrach

Системная красная волчанка является тяжелым аутоиммунным заболеванием, которое способно охватывать практически любую систему организма. Нередко на фоне патологии возникает волчаночный нефрит или, как его ещё называют, люпус-нефрит, причем процент поражения почек при СКВ очень высок.

Системная красная волчанка (СКВ) – заболевание с многообразной клинической картиной, при котором происходит поражение некоторых соединительнотканных структур. Воспалительный процесс носит иммуно-обусловленный характер и может наблюдаться в суставах, легких, нервной системе, сердце. Волчаночный нефрит – широко распространенное проявление СКВ, которое развивается на фоне этой патологии. Нефрит присущ 50-70% случаев волчанки, причем у женщин наблюдается в 9 раз чаще, чем у мужчин. У детей патология встречается чрезвычайно редко, обычно она манифестирует после 20 лет.

Морфологические изменения в тканях могут быть различными. Они связаны с тем, что в организме больного нарушается процесс распознавания собственных антигенов. В итоге активируется работа В-клеток иммунитета, и стартует выработка аутоантител. Они вместе с белками образуют особые иммунные комплексы, которые циркулируют по крови и могут осесть практически на любом органе. При нефрите страдают почки, ткани которых поражаются собственными аутоантителами.

При отсутствии лечения возникают:

хронический пиелонефрит;
почечная недостаточность;
летальный исход.

Причины заболевания

Единого мнения, почему появляется СКВ, пока не существует. Есть разные теории развития этого заболевания:

Наследственная. Исследования подтверждают, что близкие родственники больных чаще страдают от системной красной волчанки. Также доказано, что у людей с темным цветом кожи заболевание передается детям с большей степенью вероятности.
Гормонозависимая. Согласно такой теории, пусковым фактором к появлению волчанки служит повышение гормонов эстрогенов в крови женщины. Обычно патология возникает у дам в репродуктивном периоде, у мужчин она довольно редка. Манифестация болезни чаще всего случается при беременности, что также говорит в пользу данной теории.
Инфекционная. Ученые полагают, что перенесенные вирусные болезни могут спровоцировать возникновение волчанки. Опасными считают вирусы кори, парамиксовирусы, ретровирусы.

Факторами риска также являются чрезмерная инсоляция, прием некоторых препаратов (например, от артериальной гипертензии), воздействие ионизирующей радиации, злокачественная гипертония.

Разновидности патологии

Классификаций нефрита при СКВ несколько. Так, по исследованию микропрепарата выделяют такие классы поражения почек:

Клубочки почек не изменены.
Наблюдается минимальная степень гломерулонефрита с разрастанием мезангиальных клеток.
Люпус нефрит прогрессирует, происходит формирование фибриновых тромбов в мелких сосудах и некроз клеток почечных клубочков. В процесс вовлечено менее 50% клубочков.
Картина аналогична предыдущему классу, но поражено уже более 50% почечных клубочков.
Происходит диффузное отмирание капилляров и почечных клубочков, развивается терминальная почечная недостаточность.

Волчаночный нефрит также делится на следующие формы:

Быстропрогрессирующий со скорым развитием почечной недостаточности.
Люпус нефрит с гиперпротеинурией, отеками, гипертонией.
Нефрит с минимальным мочевым синдромом. Поражение почек происходит в невысокой степени.
Субклиническая протеинурия. Благоприятная форма, хорошо поддается лечению, изменения в почках минимальны.

Клиническая картина

Симптомы заболевания разнообразны и наслаиваются на специфические признаки системной красной волчанки. Также они будут зависеть от формы нефрита и скорости его прогрессирования. Активные формы СКВ вызывают накопление белка в моче, нарушение жирового обмена, скопление жидкости в брюшине, перикарде, грудной клетке. При неактивных формах нефрита белок в моче отсутствует, либо появляется в небольших количествах.

Медленно прогрессирующие формы заболевания (около 40%) проявляются такими признаками:

протеинурия;
развитие артериальной гипертензии;
небольшие отеки;
иногда появление крови в моче.

Гипертония при такой форме заболевания обычно легко контролируется путем приема препаратов. Тем не менее повышенное давление рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности . Часто возникает хронический пиелонефрит. Быстро прогрессирующий нефрит носит злокачественное течение, так как недостаточность функции почек развивается в сжатые сроки. Артериальная гипертония в этом случае почти не поддается контролю. Часто смерть наступает от ДВС-синдрома с массивным свертыванием крови.

Прочие симптомы болезни таковы:

субфебрилитет или лихорадка ;
эритема в форме бабочки на лице;
артриты, деформация суставов;
аутоиммунное воспаление капилляров;
поражение легких;
поражение ЦНС с судорогами, психическими отклонениями;
миокардит;
похудение;
выпадение волос;
увеличение лимфоузлов.

Диагностика

Характерные высыпания на лице свойственны большинству больных и помогают предположить диагноз. Обычно заболевание начинается с резкого обострения, после которого выявляется белок в моче. Также в моче имеется некоторое количество эритроцитов, в крови падает содержание лейкоцитов при росте СОЭ. Достоверным показателем для постановки диагноза служит наличие в крови специфических аутоантител.

Как лечить патологию?

Полное излечение невозможно, как и при ряде других аутоиммунных заболеваний. Поэтому целями терапии являются:

Истории наших читателей

«Вылечить ПОЧКИ я смогла с помощью простого средства, о котором узнала из статьи ВРАЧА-УРОЛОГА с 24 летним стажем Пушкарь Д.Ю...»

снижение скорости развития болезни;
достижение стойкой ремиссии.

Лечение нужно начинать незамедлительно, ведь ткани почек ежедневно страдают, утрачивая свои функции. Обычно успех обеспечивается сочетанием ряда медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Обязательно следует соблюдать эмоциональный покой (стресс провоцирует обострение нефрита), меньше находиться на солнце. Диета призвана снизить нагрузку на почки, поэтому в ней уменьшается количество белка, соли.

Глюкокортикостероиды – Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
Цитостатики – Циклоспорин, Азатиоприн.
Препараты кальция и витамина Д3 – Кальцемин, Кальций Д3 Никомед.
Иммунные препараты – Ритуксимаб (Мабтера).

При быстропрогрессирующем заболевании применяется пульс-терапия с максимальными дозами лекарств на 2-3 суток, после чего через несколько месяцев лечение повторяется. Если почечная недостаточность достигает терминальной стадии, назначается гемодиализ. По мере снижения аутоиммунного воспаления показана пересадка почки . В ремиссии всем больным назначается санаторно-курортное лечение. При правильной и своевременной терапии 60% людей живут более 10 лет с СКВ, но при быстропрогрессирующей форме только 30% выживают более 5 лет.

Устали бороться с почечными заболеваниями?

ОТЕКИ лица и ног, БОЛИ в пояснице, ПОСТОЯННАЯ слабость и быстрая утомляемость, болезненное мочеиспускание? Если у вас есть эти симптомы, то вероятность заболевания почек составляет 95%.

Если вам не наплевать на свое здоровье , то прочитайте мнение врача-уролога с 24 летним стажем работы. В своей статье он рассказывает о капсулах РЕНОН ДУО .

Это быстродействующее немецкое средство для восстановления почек, которое много лет применяется во всем мире. Уникальность препарата заключается:

Ликвидирует причину возникновения болей и приводит почки к первоначальному состоянию.
Немецкие капсулы устраняют боли уже при первом курсе применения, и помогают полностью вылечить заболевание.
Отсутствуют побочные эффекты и нет аллергических реакций.

Приблизительно у трети или половины больных СКВ волчаночный нефрит развивается в период от полугода до трех лет с момента диагностики СКВ.

Воспаленные почки не могут полноценно работать: возникает протеинурия (наличие белка в моче). Волчаночный нефрит, если его не контролировать, может привести к отказу почек.

Симптомы волчаночного нефрита

Симптомы волчаночного нефрита не всегда ярко проявляются. Многие больные не ощущают боли. Первым признаком заболевания могут быть отеки под глазами, на ногах (лодыжках) или пальцах, развивающиеся в течение дня.

Остальные симптомы проявляются не у всех и не всегда.

прибавка массы тела;
повышенное артериальное давление;
потемнение мочи;
сильно пенящаяся моча;
возникновение частых позывов к мочеиспусканию ночью.

Однако не все проблемы с мочеиспусканием и почками у больных волчанкой связаны с волчаночным нефритом. Больные СКВ также предрасположены к инфекциям мочевыводящих путей, которые вызывают жжение и резь при мочеиспускании. В этом случае показано лечение антибиотиками.

Определенные лекарственные средства против СКВ могут также влиять на работу почек, вызывая отеки и другие проявления, свойственные волчаночному нефриту. Симптомы, спровоцированные принятием фармакологических препаратов, обычно исчезают при их отмене.

Диагностика и лечение волчаночного нефрита

Постановка диагноза «волчаночный нефрит» требует изучения истории болезни, физического осмотра и оценки симптомов.

Обычно врач назначает определенные анализы для подтверждения диагноза. При болезнях почек используют анализы крови и мочи, а также УЗИ и биопсию почек.

Выделяют пять типов волчаночного нефрита. Лечение зависит от типа заболевания, который определяют при помощи биопсии.

В связи с тем, что симптомы и степень тяжести заболевания различны, для каждого больного подбирают индивидуальное лечение.

Лекарственные средства, используемые при лечении

Глюкокортикоиды оказывают сильный противовоспалительный эффект. В связи с тем, что эти препараты обладают серьезными побочными эффектами, их применение необходимо строго контролировать. Обычно дозу уменьшают, как только улучшается состояние больного.
Иммунодепрессанты. Эти лекарства, используемые для лечения рака и предотвращения отторжения при трансплантациях, работают за счет подавления активности иммунной системы, приводящей к поражению почек. В сложных случаях назначают циклофосфамид и микофенолат.
Медикаменты, предотвращающие тромбообразование и снижающие артериальное давление.

Даже при лечении возможно прогрессирующее снижение функций почек. При отказе обеих почек может требоваться диализ - фильтрация крови через специальный аппарат с целью удаления из нее ненужных продуктов обмена. Иногда показана трансплантация почек. В этих случаях используют дополнительные препараты для предотвращения отторжения трансплантированной почки.

Образ жизни при волчаночном нефрите

Соблюдение определенного распорядка способствует функционированию почек. Больные волчаночным нефритом должны соблюдать следующие правила:

пить достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать водный баланс организма;
придерживаться диеты с малым количеством калия, фосфора и белков, если уже произошло снижение функций почек;
не курить и не употреблять алкоголь;
регулярно делать физические упражнения;
следить за артериальным давлением и поддерживать его на нормальном уровне;
ограничить потребление продуктов, содержащих холестерин;
не принимать препараты, которые могут воздействовать на почки, например нестероидные противовоспалительные средства.

Несмотря на всю серьезность заболевания, большинство больных волчаночным нефритом на фоне соответствующего лечения могут жить нормальной жизнью.

Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья одного из крупнейших нефрологов мира профессора Камерона «Волчаночный нефрит» была опубликована в журнале Американского общества нефрологов под рубрикой «Болезнь месяца». И дело не только в том, что возросла заболеваемость СКВ, но еще и в расширении возможностей диагностики и, главное, в существенном улучшении прогноза этого заболевания при применении современных методов терапии. Именно последнее обстоятельство требует от врача любой специальности умения своевременно распознать или хотя бы заподозрить наличие у больного волчанки. Пациенты с СКВ могут оказаться на приеме или поступить в стационар с самыми разнообразными симптомами и предварительными диагнозами, и от того, насколько быстро будет установлен правильный диагноз, зависит их дальнейшая судьба.

Системная красная волчанка — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное — через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Лабораторно чаще всего определяются антитела к ДНК, нативной (двухцепочечной) и денатурированной (одноцепочечной), первые более специфичны, антиядерные антитела (антинуклеарный фактор), LE-клетки, антитела к кардиолипину, в том числе ложноположительная реакция Вассермана, и так называемый «волчаночный антикоагулянт», в действительности являющийся прокоагулянтом. Название связано с особенностью действия этого фактора in vitro.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов — почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови — определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

сыпь в виде «бабочки» на лице;
эритема;
фотодерматит;
язвы полости рта;
артрит (два и более суставов);
плевроперикардит;
поражение почек (протеинурия > 0,5 г/сут, клеточные цилиндры);
поражение ЦНС (судороги, психозы);
гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
иммунологические признаки (антитела к ДНК, ложноположительная RW, LE-клетки);
антинуклеарный фактор.

Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто — до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое — 1—3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70—90%.

Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше — он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко — примерно 1% случаев.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50—70% больных, а морфологические изменения — еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.

Доминирующим симптомом является протеинурия — до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.

При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI — фибропластическому.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего — до 60% случаев — выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.

Принципы терапии СКВ претерпели значительные изменения. На смену назначению малых и средних доз кортикостероидов (КС) прерывистыми курсами пришли схемы, предполагающие длительный прием высоких доз КС в комбинации с цитостатиками (ЦС): в частности, с успехом применяется «пульс-терапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона (МП) и циклофосфана (ЦФ). Используются также плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина G и, в самое последнее время, препараты циклоспорина и мофетил микофенолата. Вместе с тем, сохраняется интерес и к использованию антималярийных препаратов при доброкачественном течении СКВ.

Классическим вариантом «пульс-терапии» является внутривенное введение 1000 мг МП в течение трех последующих дней, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов и снижению уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Впервые этот метод был применен Кимберли в 1976 г., он эффективен при многих внепочечных проявлениях СКВ — лихорадке, полиартрите, полисерозите, церебропатии, цитопении. В случаях поперечного миелита эффективность его ниже — около 50%. Большое значение данный метод имеет и при лечении волчаночного нефрита: после проведения «пульсов» назначается преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 60-100 мг в сутки, при тяжелых формах используется повторное проведение «пульсов» МП в дозе 1000 мг ежемесячно в течение 6—12 месяцев.

При тяжелых формах СКВ широко применяется внутривенное введение высоких доз ЦФ. При активном волчаночном нефрите наилучшие результаты достигаются при проведении «пульсов» в дозе 1000 мг препарата ежемесячно в течение шести месяцев и далее по 1000 мг каждые три месяца в течение длительного времени — до полутора лет. Существует и более интенсивная схема — по 500 мг ЦФ еженедельно до 10 недель. У больных с одновременным поражением почек, кожи, слизистых оболочек, ЦНС, цитопенией и высокой иммунологической активностью целесообразно комбинированное назначение высоких доз МП и ЦФ. Особенно актуальна комбинированная «пульс-терапия» при геморрагических пульмонитах и вовлечении ЦНС при таких формах, как поперечный миелит и поражение зрительного нерва.

Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.

Десятилетняя почечная выживаемость при сочетании ПЗ и ЦС достигает 85—90%, наилучшие результаты отмечены при применении сочетанных «пульсов» по сравнению с использованием ПЗ и ЦС внутрь или только ПЗ. Длительное лечение «пульсами» ЦФ с переходом на ежеквартальное введение в течение двух лет имеет преимущества перед «пульс-терапией»; оптимальным для предотвращения обострений заболевания можно считать только МП. Благоприятный прогноз ассоциируется с более низким уровнем креатинина в начале терапии и его нормализацией на фоне лечения, с отсутствием артериальной гипертензии и снижением уровня протеинурии до 1 г/сут и менее.

В нашей клинике также накоплен определенный опыт лечения больных СКВ. Из 56 пациентов, наблюдавшихся в период с 1991 по 2002 гг., мы проанализировали 41 случай волчаночного нефрита (в том числе 17 с морфологически верифицированным диагнозом, из них девять с изменениями IV класса) с различными экстраренальными проявлениями. При этом если в общей группе больных применялись различные схемы лечения (только КС, КС и ЦС внутрь, КС и ЦС как внутрь, так и в иде «пульсов»), то у восьми больных с изменениями IV класса использовалась «пульс-терапия». Объясняется это тем, что из-за особенностей работы крупной многопрофильной скоропомощной больницы клинический материал является очень неоднородным. Подавляющее большинство больных первоначально госпитализировались в экстренном порядке, с различными предварительными диагнозами, причем нередко в терапевтические, хирургические и урологические отделения. Тяжесть состояния больных, ограниченность возможностей лабораторного обследования и дефицит препаратов, необходимых для применения современных схем терапии, приводили к тому, что лечение зачастую проводилось эмпирически. Только в последние несколько лет нам удалось отладить механизм проведения адекватного и своевременного лечения.

Преимущества «пульс-терапии» при наиболее неблагоприятной форме ВН наглядно отражены в таблице 5.

Наиболее частыми осложнениями КС терапии являются кушингоидный облик, остеопороз, язвы желудочно-кишечного тракта, катаракта, диабет. Побочные эффекты «пульс-терапии» МП проявляются тахи- или брадикардией, колебаниями АД. Осложнения при применении ЦФ — это главным образом нарушение функции гонад и угнетение кроветворения. При внутривенном введении ЦФ геморрагические циститы редки и предотвращаются достаточной гидратацией. Herpes zoster возникает, как правило, у молодых пациентов. При внутривенном введении ЦФ, по сравнению с применением ЦС внутрь, уменьшается также вероятность онкогенного воздействия, так как угроза развития опухолей реально рассматривается при суммарной дозе ЦФ более 60 г. Такие осложнения, как тромбозы, злокачественные новообразования, инфекционные осложнения, в том числе и сепсис, прогрессирующий атеросклероз, асептические некрозы костей, цитопения, рассматриваются как побочные эффекты собственно СКВ, возможно, усиливающиеся на фоне всех видов терапии. В целом осложнения отмечаются примерно у половины пациентов. Среди причин смерти первое место занимают септические осложнения, в том числе на фоне резистентности СКВ к терапии, на втором месте находится ишемическая болезнь сердца.

Исходя из анализа данных литературы и собственных наблюдений следует отметить, что прогноз ВГН, представляющий значительную опасность для жизни больных, может быть существенно более оптимистичным при проведении иммуносупрессивного лечения, хотя последнее и представляет собой сложную и трудоемкую задачу из-за длительности терапии, наличия побочных эффектов и осложнений. Тем не менее применение комбинированной «пульс-терапии» КС и ЦФ представляется наиболее эффективным и безопасным методом при ВГН.

В качестве примера трудностей диагностики, а также успешного применения «пульс-терапии» при СКВ с ВГН IV класса, поражением кожи, суставов, серозных оболочек, печени и достаточно редко встречающимся синдромом Эванса приведем собственное наблюдение. У больной Т., 23 лет, студентки, летом 1999 г. после инсоляции возникла эритема лица, по поводу которой в сентябре в клинике пластической хирургии проводилось лечение препаратами, стимулирующими коллагеногенез. Эритема сохранялась, появилась мраморность кожи конечностей и грудной клетки. В конце декабря, после эмоционального потрясения, возникла фебрильная лихорадка, артралгии, принимала НПВС. Через неделю зафиксированы отеки на лице, одышка, отмечалось увеличение живота. В начале января 2000 г. была госпитализирована в отделение лекарственной патологии, откуда через сутки, в связи с нарастающей одышкой, переведена в ГКБ им. С. П. Боткина в отделение реанимации с диагнозом двухсторонняя пневмония, отек гортани.

В приемном отделении ГКБ им. С. П. Боткина диагноз отека гортани не подтвержден, госпитализирована в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. Отмечались одутловатость лица и эритема в виде «бабочки», мраморный рисунок кожи туловища и конечностей, гепатоспленомегалия, асцит, двухсторонний гидроторакс, обнаружена жидкость в перикарде, выявлено повышение уровня ЛДГ до трех норм. На следующий день больная была проконсультирована нефрологом по поводу отечного синдрома. Диагностирована СКВ, назначены КС, иммунологическое обследование. Назначена терапия дексазоном 24—36 мг/сут внутривенно, однако состояние больной продолжало ухудшаться — нарастала одышка, появились интенсивные распирающие боли в животе, гипотония. Выявлено снижение уровня гемоглобина с 98 до 60 г/л, тромбоцитов с 288 до 188 тыс. в мкл, ретикулоцитоз до 18%, положительная проба Кумбса, повышение аминотрансфераз до трех-четырех норм и умеренная гипербилирубинемия в отсутствии маркеров вирусных гепатитов. Сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении дало основание диагностировать у больной синдром Эванса. Одновременно отмечено нарастание протеинурии вплоть до формирования НС, в крови обнаружены LE-клетки, повышенные до шести норм титры антител к ДНК, антинуклеарный фактор в титре 1/80, антитела к кардиолипину, криоглобулины. Доза КС увеличена до 60 мг преднизолона в сутки.

Больная переведена в нефрологическое отделение, где ей начали проводить «пульс-терапию» метипредом — ежедневные «пульсы» в суммарной дозе 3000 мг. Состояние пациентки значительно улучшилось, ликвидировалась гипотония, нормализовалась температура, повысился уровень гемоглобина и тромбоцитов, нормализовался уровень билирубина и трансаминаз. Продолжалась терапия преднизолоном внутрь в дозе 60 мг/сут, проведен первый «пульс» ЦФ. Постепенно регрессировали кожные проявления и полисерозит, однако нефротический синдром персистировал, сохранялась гепатомегалия.

Через месяц после поступления выполнена пункционная биопсия почки, при гистологическом исследовании, произведенном на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, получена картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Продолжено проведение «пульс-терапии» сочетанными «пульсами» и ЦФ ежемесячно, ПЗ внутрь. Через два месяца были полностью ликвидированы экстраренальные проявления, к концу четвертого месяца удалось достигнуть частичной ремиссии НС, доза ПЗ внутрь постепенно снижена до 30 мг/сут. К концу девятого месяца лечения констатирована полная ремиссия всех проявлений заболевания, предполагался переход на ежеквартальное проведение «пульсов» ЦФ, который не был осуществлен из-за лейкопении и кандидоза полости рта и влагалища. «Пульс-терапия» прекращена по достижении суммарной дозы 8000 мг и ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрь в дальнейшем снижена до поддерживающей — 7,5 мг/сут к маю 2001 г., и остается стабильной до настоящего времени. Диагностирована катаракта, не требующая хирургического лечения, проявления экзогенного гиперкортицизма регрессировали. Больная продолжает наблюдаться в клинике, полная ремиссия заболевания сохраняется в течение почти трех лет, общая длительность наблюдения составляет три года и восемь месяцев.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка — это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова
ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

Люпус-нефрит является одним из наиболее частых осложнений системной красной волчанки. СКВ - это аутоиммунное заболевание, вызванное появлением в организме антител, воспринимающих «родные» белки как чужеродные. Вследствие этого развивается асептическое воспаление в разных частях тела. В том числе и в почках.

Определение

Люпус-нефрит, или волчаночный нефрит - это тяжелое заболевание почек при Распространенность этого заболевания в популяции в среднем сорок человек на сто тысяч населения. Чаще всего болеют представители прекрасной половины в возрасте от двадцати до сорока лет. Чаще всего патология встречается в афро-карибской популяции.

Заболевание может быть вызвано самыми разнообразными факторами: от чрезмерного увлечения загаром, до генетических нарушений, поэтому крайне важно вовремя обратить внимание на симптомы и пойти к врачу. Ведь чем раньше будет начато лечение, тем лучше прогноз для жизни и здоровья пациента.

Этиология

Люпус-нефрит может быть спровоцирован постоянной длительной инсоляцией (увлечение солярием или проживание в солнечных местах), аллергией на лекарственные препараты, перманентным стрессом и даже беременностью (плод воспринимается как чужеродный организм и иммунная система начинает атаковать клетки матери).

Кроме того, на развитие заболевания влияют генетические склонности, наличие гормонального дисбаланса, частые вирусные заболевания (вирусы встраиваются в клетки организма, оставляя на их поверхности свои антигены и провоцируют, таким образом, иммунный ответ). Шанс развития заболевания у близких родственников в несколько раз выше, чем в среднем по популяции.

Патогенез

Люпус-нефрит является частью большого симптомокомплекса, развивающегося при системной красной волчанке. Аутоантитела в первую очередь развиваются к нативной ДНК и ее соединению с гистонами, к белкам и кардиолипину. Причина такое агрессии - снижение толерантности к собственным антигенам, дефекты В и Т-лимфоцитов.

Непосредственно развитие нефрита связывают с тем, что комплексы антиген-антител тропны к тканям почечных канальцев. Как только такая белковая молекула прикрепляется на поверхности клетки, она запускает каскад биохимических реакций, в результате которых высвобождаются активные вещества, расплавляющие клетки. Это, в свою очередь, вызывает воспалительную реакцию, которая только усугубляет разрушения.

Патоморфология

Люпус-нефрит при СКВ может иметь различные морфологические проявления. При вскрытии больных отмечается изменение в мембранах клубочков почек, активное деление их клеток, расширение мезангиума, склероз сосудистых петель и другое. Эти проявления могут быть одновременно как в одном, так и в нескольких клубочках.

Наиболее специфичным для волчаночного нефрита является фибриноидный некроз капилляров петли Генле, а также гистологически выявляемый кариопикноз и кариорексис (разделение и лизис ядра клетки). Кроме того, патогномоничным является изменение базальных мембран клубочков в виде «проволочных петель» и наличие гиалиновых тромбов в просвете капилляров как следствие отложения иммунных комплексов.

Классификация

Клинически и морфологически можно выделить несколько стадий, которые проходит люпус-нефрит. Классификация Всемирной организации здравоохранения выглядит так:

Первый класс: клубочки имеют нормальную структуру.
Второй класс: имеются только изменения мезангия.
Третий класс: гломерулонефрит с поражением половины всех клубочков.
Четвертый класс: диффузный гломерулонефрит.
Пятый класс: мембранозный гломерулонефрит.
Шестой класс: склерозирующий гломерулонефрит.

Существует также классификация Серова, в которой он выделяет очаговый, диффузный, мембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и фибропластический гломерулонефрит.

Симптомы

Мембранозный люпус-нефрит имеет как облигатные, так и факультативные симптомы. Одним из обязательных его проявлений является протеинурия, то есть наличие белка в моче. Также часто можно встретить гематурию, лейко - и лимфоцитурию. Эти признаки свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в почках и могут быть не только при СКВ.

С прогрессированием аутоиммунного процесса нарастают симптомы почечной недостаточности, проявляющиеся повышением уровня креатинина в крови и моче, слабостью, вялостью больного,

Выделяют медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий нефрит. Если заболевание развивается медленно, то превалируют мочевой и нефротический синдром. Кроме того, волчаночный нефрит может проходить в неактивной или скрытой форме, когда из всех симптомов присутствует только незначительная протеинурия.

Быстро прогрессирующий люпус-нефрит очень похож на классический гломерулонефрит. Почечная недостаточность стремительно растет, появляется макрогематурия, повышение артериального давления и нефротический синдром. В тяжелых случаях может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Люпус-нефрит у детей

У 1/5 всех больных системной красной волчанкой первые симптомы заболевания появились еще в детстве. У детей младше 10 лет она практически не встречается, но есть описание случаев СКВ у ребенка полутора месяцев от роду.

Развитие заболевания у малышей не отличается от такового у взрослых. Клиническая картина может быть разнообразной: от бессимптомного течения до быстропрогрессирующего. развивается редко.

Выделяют несколько признаков СКВ у ребенка:

эритема на лице;
дискоидные высыпания по телу;
чувствительность к солнечным лучам;
язвы на слизистых;
воспаления суставов;
поражение почек;
нарушение со стороны ЦНС;
повышенная кровоточивость;
иммунологические нарушения;
наличие антинуклеарных антител.

Если в клинике присутствует хотя бы четыре признака из этого списка, то можно уверенно заявить, что у ребенка системная красная волчанка. Поражение почек в детском возрасте редко выходит на первый план. Как правило, симптомы могут варьироваться от гломерулонефрита до проявлений антифосфолипидного синдрома.

Прогноз развития заболевания у детей более благоприятный. Через десять лет после постановки диагноза диализ требуется только 10 процентам пациентов.

Диагностика

Что дает врачу повод заподозрить люпус-нефрит? Диагностика, как правило, опирается на уже имеющиеся клинические и лабораторные подтвержденные данные об СКВ:

боли и воспаление в суставах;
высыпания на коже лица в виде бабочки;
наличие в анамнезе выпота в полости (плеврит, перикардит);
быстрая потеря массы тела, повышение температуры.

В общем анализе крови наблюдается анемия, снижение тромбоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, снижение белков комплемента. Для диагностики важно выявить антитела к нативной ДНК.

Как правило, этого бывает достаточно, чтобы поставить диагноз системной красной волчанки и, как следствие, волчаночного нефрита. Однако появление белка в моче может запаздывать на один-два года от манифестации заболевания. В таком случае врач полагается на иммуноферментный анализ и обнаружение антител. Если нет подтвержденных лабораторных данных, то нужно продолжать диагностический поиск, особенно это касается пациентов мужского пола, так как для них данная нозология достаточно редка.

Дифференцируют люпус-нефрит при СКВ с бактериальным эндокардитом, обострениями ревматоидного артрита, миеломной болезнью, хроническим гепатитом, амилоидозом и синдромом Шенлейна-Геноха.

Первый этап лечения

Лечение люпус-нефрита - это длительный и кропотливый процесс, который зачастую длится всю оставшуюся жизнь. Он проходит в два этапа. На первом этапе купируется обострение болезни. Цель лечения - добиться стойкой ремиссии, или хотя бы снизить клинические проявления.

Прием лекарств должен начаться как можно раньше от момента постановки диагноза. Все происходит настолько быстро, что даже задержка в пять-семь дней может стать фатальной ошибкой. Если активность процесса невысока (это покажут титры антител), то врач может ограничиться назначением кортикостероидов в высоких дозах сроком на два месяца с последующим медленным снижением дозировки (резко отменять препарат нельзя, могут отказать надпочечники).

Если течение заболевания более бурное, то, помимо стероидов, внутривенно вводят большие дозы цитостатиков. Такую пульс-терапию проводят в течение полугода. И только по истечении этого срока можно начинать снижать дозы препаратов и переводить больного на пероральный прием лекарств.

Не стоит забывать, что у больных с СКВ часто развивается ДВС синдром, поэтому рекомендуется предпринимать профилактические меры, а именно:

переливания крови и ее компонентов;
внутривенное введение "Трентала";
подкожное введение 2,5 тысячи единиц "Гепарина".

Второй этап лечения

Люпус-нефрит при СКВ на втором этапе также лечится стероидными гормонами и цитостатиками. Только доза их значительно меньше. Очень медленно, в течение четырех-шести месяцев дозу "Преднизолона" титруют до 10 миллиграмм на килограмм веса. Цитостатики тоже назначаются болюсными дозами один раз в три месяца, а если сохраняется положительная динамика заболевания, то переходят на однократную инъекцию в полгода.

Такая поддерживающая терапия может длиться годами. Со временем к ней добавляется (по необходимости) профилактика побочных эффектов от лекарств и

Но даже при своевременно начатом лечении у пятнадцати процентов больных все равно развивается почечная недостаточность. В таком случае могут помочь только сеансы гемодиализа либо трансплантация почек. К сожалению, такие методы лечения не доступны широким слоям населения.

Диета при люпус-нефрите

Для того чтобы поддерживать функцию почек, пациенты с волчаночным нефритом должны придерживаться определенных правил:

Пить много жидкости, чтобы хорошо фильтровать кровь и поддерживать уровень обмена веществ.
Пища должна содержать незначительное количество калия, фосфора и белка, так как эти элементы негативно действуют на поврежденные почки.
Отказаться от вредных привычек.
Заниматься легким спортом.
Регулярно проверять артериальное давление.
Ограничить прием жирной пищи.
Не принимать НПВС, так как они негативно влияют на почки.

Прогноз

Прогноз лечения люпус-нефрита мембранозного зависит от того, насколько серьезно поражены почки и времени начала терапии. Чем раньше пациент обращается к врачу, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Еще сорок лет назад только единицы больных с волчаночным нефритом жили более года от момента постановки диагноза. Благодаря современным методам лечения и диагностики, пациенты могут рассчитывать на более чем пятилетнюю продолжительность жизни.