20. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.
При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:
1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.
2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.
3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).
4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.
5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку
8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).
9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.
Перкуссия области сердца включает определение:
1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);
2) положение сердца;
3) конфигурацию сердца;
4) размеры сердца и сосудистого пучка;
5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).
Определение правой границы
Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.
В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии. Удары наносятся тихие до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи).
В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Определение верхней границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.
Определение границ относительной тупости сердца: а – предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени); б, в, г – определение соответственно правой, левой и верхней границ.
Контуры сердца: 1,2 – левый и правый желудочки; 3,4 – правое и левое предсердия;
| " |
Правая гранила сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины.
На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца . которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.
Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж-реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.
Анатомия сердца
Топография сердца, его форма и размеры
Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.
Как было указано, на сердце различают две поверхности – грудино-реберную и диафрагмальную, два края – правый и левый, основание и верхушку.
Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.
Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.
Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы – левой грудной (срединно-ключичной) линии.
Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше – верхней полой веной.
Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше – легочным стволом.
Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины.
Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 – вправо от этой линии.
Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.
Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.
Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.
Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.
Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.
Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5–2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.
Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.
Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5–2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.
Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол – на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.
Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.
Проекция предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки
Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание митрального клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберном промежутке; тоны с клапана выслушиваются на верхушке сердца.
Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание трехстворчатого клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра к точке соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны с клапана выслушиваются справа на уровне V–VI реберных хрящей и прилегающего участка грудины.
Отверстие аорты (полулунные клапаны аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберного промежутка; тоны аорты в силу лучшей проводимости звука выслушиваются справа у края грудины во втором межреберном промежутке.
Отверстие легочного ствола (полулунные клапаны легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола в силу лучшей проводимости звука выслушиваются слева у края грудины во втором межреберном промежутке.
Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина – 10 см, толщина (переднезадний размер) – 7 см, толщина стенки правого желудочка – 4 мм, левого – 13 мм, толщина перегородки желудочков – 10 мм.
В зависимости от размеров сердца различают четыре его основные формы: 1) нормальный тип – длинная ось сердца почти равна поперечной; 2) «капельное сердце» – длинная ось намного больше поперечной; 3) длинное, узкое сердце – длинная ось больше поперечной; 4) короткое, широкое сердце – длинная ось меньше поперечной.
Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23–37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2–3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин – 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин – 1:180.
Топография сердца.
Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади.
Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 - 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая - от хряща III ребра до верхушки сердца.
Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько зправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.
При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального - у верхушки сердца; трехстворчатого - на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты - у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.
Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.
Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.
Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединно-ключичной линии и вниз.
Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е.
вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца. Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.
Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.
После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.
1-й способ. Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально во II-ом межреберье на уровне правой среднеключичной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, проводят перкуссию по III-IV межреберьям.
2-ой способ. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно находят верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально в межреберье и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой окологрудинной (среднеключичной) линиям. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе печени (в норме на V-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в IV-е межреберье), ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении. После этого проводится перкуссия по III-II межреберьям.
Смещение относительной сердечной тупости вправо:
Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация правого желудочка и предсердия;
Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, левосторонний гидро- или пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.
Левая граница относительной сердечной тупости. Перед перкуссией проводят пальпацию верхушечного толчка, который в норме располагается в IV- V межреберье.
Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV- V-ом межреберье на уровне левой передней подмышечной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, далее проводят перкуссию по IV-III-II межреберьям.
Смещение относительной сердечной тупости влево:
Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия, правого желудочка (в этом случае левый желудочек отодвигается влево увеличенным правым);
Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, право-сторонний гидро- или пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.
Увеличение относительной сердечной тупости в обе стороны наблюдается при диффузном поражении сердечной мышцы (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).
Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребенка | |||
| До 2 лет | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет | |
| Правая | Правая пара- стернальная линия | Кнутри от правой парастернальной линии | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в дальнейшем - правая стернальная линия |
| Верхняя | II ребро | 2-й межреберный промежуток | III ребро | III ребро или 3-й межреберный промежуток |
| левая | 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от нее |
| Поперечный размер | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см | 9-14 см |
Границы абсолютной сердечной тупости . Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук - это граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью.
2. Абсолютная сердечная тупость. Для определения границ абсолютной сердечной тупости применяется тишайшая перкуссия.
Правая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную правую границу относительной сердечной тупости в IV межреберье и перемещают его медиальнее до появления тупого перкуторного тона. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье и перемещают его в медиальном направлении (к грудине) до появления тупого перкуторного тона. В норме левая граница абсолютной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально у левого края грудины во II межреберье и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного тона. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.
Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости встречается при экстракардиальной патологии – эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, низкое стояние диафрагмы.
Увеличение границ абсолютной сердечной тупости встречается при:
Кардиальной патологии – гипертрофии и дилатации правого желудочка, экссудативном перикардите;
Экстракардиальной патологии – патологически высоком стоянии диафрагмы, диффузном пневмосклерозе (сморщивание легких), при лево- или правостороннем плеврите, обтурационном ателектазе, опухолях заднего средостения (приближение сердца к передней грудной стенке).
Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца
3.Сосудистый пучок , который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от среднеключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.
4. Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по 3-му, после 1,5 лет - по 4-му межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по 4-му и 5-му межреберным промежуткам).
Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца - увеличивается.
Аускультация
| Последовательность аускультации сердца | ||
| Порядок выслушивания точек | Место выслушивания | Участок сердца, от которого проводятся звуковые явленияв данное место выслушивания |
| Первая (I) | Область верхушки | Митральный клапан |
| Вторая (II) | Второй межреберный промежуток справа от грудины | Клапаны аорты |
| Третья (III) | Второй межреберный промежуток слева от грудины | Клапаны легочной артерии |
| Четвертая (IV) | Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо | Трехстворчатый клапан |
| Пятая (V = точка Боткина-Эрба*) | Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины | Клапаны, митральный и аорты |
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и IIтоны.
Первый тон - это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:
- клапанный - колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;
Мышечный - сокращение мышц желудочков;
Сосудистый - колебания стенок аорты и легочной артерии;
Предсердный- напряжение мышц предсердий.
В основе II тона лежит клапанный компонент - закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеют открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебание потоков крови.
Таким образом, I тон возникает в начале сокращения желудочков - систолы, и он называется систолический , второй - в начале заполнения желудочков кровью - диастолы, и называется диастолический .
Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий и короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в пятом месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.
У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон - предсердный, связанный с сокращением предсердий.
Звучание тонов у детей зависит от возраста .
В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в первом месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 мес. грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II.
Можно отличить эти тоны по нескольким признакам:
1) со 2-3-го месяца жизни веским показателем является только что указанный признак - I тон сильнее II;
2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы между II тоном и последующим Iтоном;
3)при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца - верхушечный толчок совпадает с I тоном - или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии - он тоже совпадает с I тоном.
Во втором и третьем местах выслушивания , т.е. на основании сердца, в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется - II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.
Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. Иногда у детей вместо одного тона (I или II) могут выслушиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.
Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.
Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушивается.
Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокращение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.
Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках - в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии - расщепление и раздвоение, а также возможные шумы .
Семиотика нарушений, определяемых аускультативно.
Изменения тонов сердца
Ослабление (приглушенность) тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клетку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.
При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном перикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.
Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов створки не способны полностью сомкнуться - звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты.
Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! Ослабление возможно только при значительном кальцинозе и уменьшении подвижности створок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.
Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального клапана также при уменьшении подвижности створок.
Усиление (акцент) тонов сердца - тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов - это усиленная работа здорового сердца при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклоне туловища вперед.
Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслушивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны усиливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое количество воздуха в желудке).
Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой - при стенозе клапанов аорты (усилено звучание склерозированных клапанов, если - внимание! - подвижность створок сохранена).
Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).
Акцент II тона над легочной артерией - это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:
Стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;
Недостаточности митрального клапана - в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;
Открытом боталловом протоке - больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;
Дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок - часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответственно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.
Таким образом:
1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);
2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).
Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной артерии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:
- физиологическое раздвоение чаще всего касается IIтона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии.
Шумы сердца
Шумы (англ. murmer) сердца - это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. В детском возрасте шумы выслушиваются часто - у 2-10% новорожденных детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей. Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума : систолический (выслушивается во время систолы - относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы - относительно длинной паузы между II и I тонами);
При выслушивании шума необходимо определить :
Его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола);
Его характер (сила, длительность, тембр);
Место наилучшего выслушивания (punctum maximum);
Направление его проведения, иррадиации (за пределы области сердца).
При офомлении исходного текста все мы пользуемся каким либо Code Convention. Хорошо, когда внутри компании есть документ, который описывает эти соглашения. Если нет, то приходится пользоваться каким-то общеизвестным, который нам кажется стандартным . Хотя, конечно, понятие его стандартности весьма относительно. Лучше все таки иметь такой документ внутри компании, что бы не было разнологласий в команде.
Один из вопросов, который возникает при формировании такого документа - правая граница в исходном тексте. Раньше было принято использовать правую границу 80 (а то и 76) символов. Но сейчас мониторы широкие. Может быть можно и не ограничивать? Или все таки надо ограничивать? Вот, например, и совсем недавно, в этой статье данный вопрос вызвал довольно большую полемику. Под катом мое видение этого вопроса + опрос.
Почему сложилось такое ограничение - 80 символов? Немного историю. Вы, конечно, быстро вспомните, что такую ширину имели старые мониторы в текстовм режиме. Это ограничение было особенно важно когда мониторы (вместе с видеосистемой) еще не имели графического режима. И поэтому было принято стараться вмещать текст программы в 80, а еще лучше в 78 или даже 76 символов. Меньше 80 было принято использовать потому, что на некоторых не очень качественных мониторах правая и левая сторона или сильно искажались или вообще скрывались за кожух. Мне попадалось много мониторов, у которых терялось слева и справа примерно по половине знакоместа.
Помимо мониторов такую ширину имели принтеры. Конечно, были и широкие принтеры. Но наиболее доступные принтеры расчитанные на бумагу формата А4 или рулон такой же (210мм) ширины аккуратно пропечатывали на бумаге те же 80 символов.
Более того, на перфокарте тоже вмещалось 80 символов.
То есть, 80 символов ширины строки был, де-факто, индустриальный стандарт, который был введен, по моему предположению, компанией IBM.
С историей разобрались.
Ну хорошо, Бог с ними с перфокартами и принтерами. С начала нулевых, лично мне, не так уж часто приходится печатать исходный текст на бумаге, а перфоркарты и совсем ушли в прошлое.
Может возникнуть вопрос: а в чем, собсвенно, проблема, что исходный текст выходит за границу? Может быть и пусть? Компилятору не очень важно какова там длина строки. А даже если у нас экран все еще имеет ширину 80 символов, и нам надо в IDE посмотреть, что там за правой границей экрана, то можно встать курсором на эту строку и перейти в конец. Может это выход?
На самом деле - нет. Это не выход. Мы пишем исходный текст, что бы его читали люди, а не только компилятор:). Если программист, который читает исходный текст чего-то не видит сразу, одним взглядом, то с высокой вероятностью он что-то упустит и не поймет. Или потратит время.
Но почему на современных мониторах не уйти от этого стандарта? Действительно значимость 80 символов стала снижаться по мере перехода на графические экраны с относительно высоким разрешением. Если при разрешении 640х480 VGA адаптера вместить на экран больше тех же самых 80 символов (8 пикселей на ширину каждого символа) было сложно (хотя я видел относительно неплохо читаемые шрифты имеющие 5 и 6 пикселей на каждый символ по ширине). То уже при разрешении 1024х768 можно было или повысить качество отрисовки символов или увеличить их количество на строку. Ну или просто добавить слева и справа от исходного текста какие-то дополнительные функции - дерево проекта, чат с другим разработчиком и так далее.
Есть еще вариант - не переносить строку самостоятельно, а оставить эту работу на IDE при отображении автоматически. То есть, реально это одна длиная строка, но в IDE она отображается с переносом. Может быть это выход из положения? В принцие, это уже менее плохо… Почему-то такой вариант оказался у знакомых мне iOS разработчиков. Наверное, потому, что с в связи с собенностями языка Objective C перенос на другую строку не всегда очевиден. То есть, не всегда ясно и понятно что именно и где именно нужно переносить. Ну и, наверное, поэтому Apple по умолчанию в своей IDE (которая называется Xcode) сделали такую опцию включенной по умолчанию.
Но опять же. Мы же пишем исходный текст для людей. Не так ли? А при таком автоматическом режиме переноса структура функции, может быть потеряна, а следовательно, логику будет понять сложнее. Поэтому, это тоже плохой вариант.
Третий вариант . При современных 1920 и более пикселей ширины качественно отобразить большое количество символов не проблема. Может быть оставим правую границу как таковую, но при этом, увеличим ее со старых 80-ти до 160? или хотя бы 120 символов?
Ну этот вариант еще лучше, чем предыдущий. И все же. Конечно, мониторы сейчас широкие. При соотношении сторон 9:16 или 10х16 и имея разрешение по широкой стороне, скажем, 1920 или 2560 пикселей текста может вместиться много. Причем, с качественным рендером шрифтов.
И все было бы хорошо… Ну а если Вам придется объединять (мёржить) несколько веток исходного текста? Например, как будет смотреться трехточечный мерж?
Например, KDiff3. Особенно вот этот:
Как теперь будут выглядеть три копии Вашего исходного текста в 120 символов шириной каждая на Вашем мониторе с всего 1920 пикселей шириной? Вам придется или жертвовать качеством рендера шрифтов, то есть, уменьшать размер и напрягать глаза. Или терять часть логики, которая будет скрываться за правой границей. Второй вариант вообще не приемлем! Так как потребность в трехточечном мерже возникла в результате конфликта. И мне (или Вам), в процессе мержа нужно в точности понять логику, которую реализовал другой разработчик в левой версии исходного текста, относительно базы (по центру) и правой версии исходного текста относительно базы. Нужно видеть всю логику!
При ширине экрана в 1920 пикселей я получаю 80 символов по 8 пикселей на каждый символ по ширине на все 3 версии исходного текста. И это еще не считая накладных расходов на отображении номеров строк, границ и так далее.
Поэтому, я за границу в 76 символов!
Loading...