Подкожная проба коха. Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина Подкожная проба

Цель: диагностика.

Показания: отбор детей, подлежащих прививке ВСG, определение инфицированности детей микобактериями туберкулеза, раннее выявление туберкулеза у детей и подростков.

Противопоказания:

1. Обострение кожных проявлений экссудативно-катарального диатеза.

2. Эпилепсия

3. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения

4. Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия).

Оснащение:

1. Стерильный столик со стерильным материалом (ватными шариками, салфетками), стерильный пинцет.

2. Перчатки стерильные

3. Стандартный туберкулин

4. Мензурка для помещения в нее ампулы

5. Туберкулиновый шприц

6. Лоток с дезраствором для сбрасывания шприцов

7. Емкость с дезраствором для отработанного материала

8. 70% этиловый спирт

9. Стерильный лоток

10. Наждачный диск.

Обязательные условия:

хранение туберкулина в холодильнике при температуре +2 +8 градусов

не допускается замораживание препарата и перегревания свыше 18 градусов

вскрытая ампула подлежит хранению в асептических условиях не более 2 часов

проба выполняется внутрикожно на предплечье: в четные годы - на правом, в нечетные – на левом

предупредить родителей или ребенка, что нельзя мыть, заклеивать, расчесывать место инъекции 3 дня.

Возможные осложнения:

1. подкожное введение туберкулина

2. инфицирование инъекции при несоблюдении правил ухода.

Этапы		Обоснование
I. Подготовка к процедуре
	Надеть маску.
	Вымыть жидким мылом руки на гигиеническом уровне и осушить руки, обработать руки антисептиком, дать просохнуть, надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
	Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечение четкости выполнения процедуры.
	Достать из упаковки ампулу с туберкулином. Оценить содержимое ампулы. (нечетко отпечатанная этикетка, просроченный срок, наличие хлопьев - противопоказание для использования) Протереть шейку ампулы ватным, смоченным 70% этиловым спиртом, тампоном. Надрезать наждачным диском и надломить (отработанный ватный шарик сбросить в емкость с дезраствором).	Обеспечение профилактики инфицирования во время инъекции.
	Ампулу поставить в мензурку.	Предотвращение падения ампулы.
	Обработать упаковку одноразового шприца 70°спиртом Вскрыть упаковку туберкулезного шприца. Надеть на него иглу с колпачком, зафиксировать иглу на канюле. Снять колпачок с иглы.	Обеспечение инфекционной безопасности. Предупреждение падения иглы во время работы.
	Взять ампулу с туберкулином, набрать в шприц 0,2 мл препарата.	Такую незначительную дозу возможно набрать только в туберкульновый шприц.
	Ампулу с оставшимся туберкулином возвратить в мензурку и прикрыть стерильным марлевым колпачком.
	Выпустить воздух из шприца до 0,1 мл.	В 0,1 мл стандартного туберкулина содержится 2 ТЕ, необходимых для диагностики.
	Положить шприц в стерильный лоток
П. Выполнение процедуры.
	Ватным шариком, смоченным в 70% этиловом спирте, обработать 2-х кратно внутреннюю поверхность предплечья средней трети ее (шарики сбросить в емкость с дезраствором) Подождать чтобы высохла кожа.	Обеззараживание инъекционного поля.
	Растянуть кожу инъекционного поля 1 и 2 пальцами левой руки. Ввести иглу срезом вверх под углом 10. -15 градусов и медленно ввести внутрикожно туберкулин под визуальным контролем образования ≪лимонной корочки≫	Проба Манту проводится только внутрикожно.
	Извлечь иглу. Место инъекции спиртом не обрабатывать.	Во избежании нарушения принципа внутрикожного введения диагностикума.
	Сбросить туберкулиновый шприц в лоток с дезраствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
III. Окончание процедуры.
	Снять перчатки и сбросить их в дезраствор.	Обеспечение инфекционной безопасности.
	Предупредить ребенка (или родителей) о соблюдении правил ухода за местом инъекции: Не загрязнять место инъекции Не мочить Не заклеивать или завязывать Не расчесывать Не употреблять в пищу аллергенных продуктов	Профилактика артефактов.
	Пригласить пациента для оценки пробы Манту на 3 день после ее проведения.	Оценка туберкулиновой пробы проводится через 48-72 часа.
	Медсестре прививочного кабинета внести запись о проведенной процедуре в журнал, амбулаторную карту и в форму прививочную.
IV. Оценка реакции Манту..
	Прозрачную линейку прикладывают поперек предплечья и измеряют диаметр элементов.
	Если укол очная реакция (0-1 мм) нет папулы и нет гиперемии, то реакция отрицательная.	В организме ребенка нет микобактеий туберкулеза.
	При диаметре папулы 2-4,9 мм или при наличии гиперемии без папулы - реакция сомнительная.	Это могут быть артефакты или проявлении неспецифической аллергии.
	При диаметре папулы 5 мм и более - положительная.	Это может быть при: Заболевании туберкулезом Поствакцинальной реакции Инфицировании.

Медсестре сделать отметку о результатах Манту, внести в амбулаторную карту и прививочную форму 063.

МАНИПУЛЯЦИЯ 6

Для туберкулиновых проб наиболее часто применяется старый туберкулин Коха - Alttuberculin Koch (ATK), представляющий собой фильтрат автоклавированной 6-8-недельной бульонной культуры микобактерий туберкулеза, сгущенный выпариванием до 1/10 первоначального объема.

Туберкулин содержит не живые или мертвые микобактерии, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Применение туберкулина. Применяются следующие туберкулиновые пробы:

• 1) кожная проба Пирке (Pirquet, 1907);
• 2) внутрикожная проба Манту (Mantoux, 1909);
• 3) подкожная проба Коха (Koch, 1890).

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые реакции имеют у детей. Положительные реакции Пирке у детей до 3 лет могут считаться одним из признаков активного туберкулеза, а не только доказательством инфицирования организма, хотя в этот ранний период болезни у многих детей очень трудно установить локализацию процесса. Предполагают, что микобактерии туберкулеза в ранний период заболевания локализуются в лимфатических узлах.

У детей более старших возрастов и у подростков положительная реакция Пирке приобретает значение лишь в том случае, если она появилась впервые, что рассматривается как «вираж» туберкулиновых реакций, свидетельствующий о первичном инфицировании. Установление этого момента позволяет выявить ранний период первичной инфекции н имеет большое значение для проведения своевременных оздоровительных и лечебных мероприятий. Положительная реакция Пирке у взрослых свидетельствует лишь об инфицировании, которое могло произойти в различные периоды жизни.

У больных туберкулезом постановка пробы Пирке преследует другую цель, а именно установление степени чувствительности больных к туберкулину и, следовательно, степени аллергической реактивности организма. В этих случаях рекомендуется производить не только пробу со 100% ATK1 но и с 25%, 5% и 1% его разведениями, т. е. градуированную пробу Пирке. При гиперергическом состоянии отмечается резко положительная реакция не только на 100% туберкулин, но и на его разведения. Для выявления инфицированных микобактериями туберкулеза среди детей и взрослых, а также при отборе лиц для ревакцинации с 1975 г. в практику медицинских учреждений введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандартного отечественного туберкулина РРД - Л (первые три буквы слов «очищенный белковый дериват» по-английски, а буква Л означает туберкулин Линниковой).

РРД - Л выпускается в виде готового к употреблению раствора, стерильность которого обеспечивается наличием в нем 0,01% хинезола. Раствор расфасовывается в ампулы по 3 мл с содержанием 30 доз или во флаконы емкостью 5 мл (50 доз). Каждая доза- 0,1 мл содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Для стабилизации биологической активности раствора добавляется 0,005 г твина-80.

Проба Пирке. Пробу Пирке производят на коже средней трети предплечья. Кожу предварительно очищают 2-3% раствором карболовой кислоты (спирт в этом случае не применяют, так как он осаждает белки туберкулина). На обработанную кожу наносят каплю 100% туберкулина, после чего через эту каплю ланцетом для оспопрививания, прокаленным на пламени горелки, производят скарификацию кожи на протяжении 5 мм. Через 5 мин, необходимых для всасывания туберкулина, остатки последнего удаляют ватой. Крови при скарификации не должно быть, так как она мешает всасыванию туберкулина. Результаты скарификационной кожной пробы Пирке проверяют через 48-72 ч. При этом измеряют диаметр возникшей в месте скарификации папулы перпендикулярно царапине. Реакция считается: 1) отрицательной, когда на месте нанесения туберкулина нет никаких изменений, кроме малозаметных кожных скарификаций; 2) сомнительной при диаметре папулы меньше 3 мм; 3) положительной при диаметре более 3 мм и до 10 мм; 4) резко положительной, когда диаметр папулы большее 10 мм, имеется резко выраженная гиперемия кожи вокруг папулы, лимфангит (рис. 4).

Если пробу Пирке производят не только со 100% туберкулином, но и с его разведениями (градуированная проба), то капли раствора следует наносить на кожу предплечья с таким расчетом, чтобы более концентрированные разведения располагались ближе к локтевому суставу, менее концентрированные- к кисти. Ближе всего к кисти наносят каплю растворителя без туберкулина для контроля. Расстояние между каплями должно быть 2-3 см. Скарификацию начинают с капли контроля.

Внутрикожная проба Манту. Для проведения пробы Манту необходимо применять только однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы.

Для каждого обследуемого используются отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы.

Стерилизация однограммовых туберкулиновых шприцев и игл производится путем кипячения в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 мин. Шприцы и иглы кипятят раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках после тщательного промывания.

Забор туберкулина из флакона производится следующим образом. После удаления центральной части металлического колпачка резиновая пробка флакона протирается спиртом и

прокалывается инъекционной стерильной иглой, которая остается во флаконе в течение всего дня работы, накрытая стерильной салфеткой. Извлечение раствора туберкулина РРД - Л из флакона производится стерильным шприцем, которым осуществляется проба Манту. В шприц набирают С,2 мм (т. е. две дозы) туберкулина.

Перед каждой туберкулиновой пробой через иглу обязательно выпускается капля раствора.

Проба Манту производится следующим образом. Предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и обсушивается ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. После введения отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильном проведении пробы в коже образуется маленький плотный инфильтрат беловатого цвета.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству туберкулинодиагностики.

Результаты внутрикожной туберкулиновой пробы Манту оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу, через 72 ч путем измерения инфильтрата. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата (рис. 5).

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемия) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него.

Проба Манту с 2 ТЕ РРД - Л применяется:

• а) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводятся наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновой реакции), а также определение гиперергических реакций у лиц, давно инфицированных туберкулезом;
• б) для отбора лиц, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ проводится всем детям и подросткам с 12-месячного возраста один раз в год, независимо от предыдущего результата. Проба ставится на предплечье (в четные годы обследования- на правом, в нечетные - на левом).

При решении вопроса о связи положительной реакции Манту у ребенка с инфицированием микобактериями туберкулеза или с состоянием послевакцинной аллергии следует учитывать ряд моментов.

• 1. Обычно послевакцинная аллергия выявляется в течение первого года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ. Через год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ у большинства детей и подростков регистрируется сомнительная или положительная проба Манту с 2 ТЕ РРД - Л - инфиль-тат 5-11 мм, что характерно для послевакцинной аллергии. Для инфекционной аллергии характерны более выраженные реакции с величиной инфильтрата 12 мм и более.
• 2. Положительная проба Манту через год и позднее после вакцинации или ревакцинации БЦЖ свидетельствует об инфицировании микобактериями туберкулеза.
• 3. Сочетание впервые зарегистрированной положительной пробы Манту («вираж» туберкулиновой реакции) с наличием клинических признаков заболевания (ухудшение общего состояния ребенка, т. е. проявление туберкулезной интоксикации) свидетельствует о первичном инфицировании микобактериями туберкулеза.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту ставят с 2 ТЕ РРД - Л в следующих возрастных группах: 7, 12 и 17 лет (1-е, 5-е, 10-е классы средней школы). Проведение пробы Манту в этих возрастных группах является одновременно тестом отбора лиц для ревакцинации и для углубленного клинико-лабораторного исследования с целью ранней диагностики туберкулеза.

Ревакцинацию проводят лицам, не инфицированным микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровым, у которых проба Манту отрицательная.

При массовом обследовании на туберкулез пробу Манту проводят всем практически здоровым детям и подросткам.

Противопоказания к постановке пробы Манту следующие: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, эпилепсия.

Не допускают проведения пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.

Пробу Манту производят до проведения профилактических прививок против различных инфекций (оспы, кори и т. д.).

Пробу Манту проводят при обследовании взрослого населения в следующих случаях: при отборе лиц для ревакцинации БЦЖ, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.

Ревакцинации подлежат лица, не инфицированные микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровые, у которых проба Манту отрицательная.

Лица с положительной пробой Манту направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного исследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

Пробу Манту применяют для определения степени аллергического состояния организма при туберкулезном процессе, а также для дифференциальной диагностики при некоторых заболеваниях. В этих случаях, применяя АТК, устанавливают туберкулиновый титр, т. е. то наименьшее количество туберкулина (или то наибольшее разведение туберкулина), на которое реагирует организм. Выявление высокого титра у больного свидетельствует о наличии активной туберкулезной инфекции и вызванной ею гпперергии; наоборот, отсутствие реакции на разведение туберкулина № 3 (1: 1000) указывает в большинстве случаев на отсутствие активного процесса. Начинают титрование с введения внутрикожно 0,1 мл большого разведения туберкулина. При отрицательной реакции через 48 ч вводят 0,1 мл следующего, меньшего разведения. Например, после применения разведения № 8 используют разведение № 7, затем № 6 и т. д. до тех пор, пока не будет получена положительная реакция на соответствующее разведение старого туберкулина Коха (АТК).

Подкожная проба Коха. Пробу Коха применяют в сложных в диагностическом отношении случаях. Будучи наиболее чувствительной, проба Коха может вызывать, кроме уколочной (или местной), общую и очаговую реакции. Последние позволяют подтвердить диагноз туберкулеза, а иногда и установить локализацию процесса.

Общая реакция проявляется повышением температуры тела, головной болью, чувством разбитости и недомогания. Характер очаговой реакции зависит от локализации туберкулезного процесса. При поражении туберкулезом сустава появляются припухлость сустава, болезненность, нарушение его функции. Очаговая реакция в туберкулезных очагах легких ведет к возникновению или усилению кашля, к появлению или увеличению мокроты, хрипов, болей в области грудной клетки. Пробу Коха производят после того, как с помощью пробы Манту установлен туберкулиновый титр. Затем под кожу вводят 0,1 мл в 10 раз более слабого разведения ATK-Например, если пороговая реакция была получена на 0,1 мл разведения № 8 ATK, то под кожу вводят 0,1 мл разведения № 9.

В последнее время проба Коха применяется для установления степени активности легочного туберкулезного процесса у лиц, длительно лечившихся или состоящих на диспансерном учете в IIl группе по поводу ограниченных очаговых поражений, стабильных по своему характеру. Больным при этом вводят подкожно 0,2 мл разведения № 3 туберкулина (1:1000). Образование на месте введения туберкулина инфильтрата диаметром 5-10 мм считается положительной реакцией. При отсутствии общей и очаговой реакции через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина легочный процесс считается закончившимся, а больной - клинически излеченным. Как и другие туберкулиновые пробы, проба Коха должна учитываться не изолированно, а в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями.

В России ППД-Л - отечественный сухой очищенный тубер­кулин, представляет собой очищенный и высу­шенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат уби­той нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человече­ского и бычьего типов.

Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизи­ровать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтан­ном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.

ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный тубер­кулин - в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике , используется для туберкулинотерапии .

Очищенный туберкулин - в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор ту­беркулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназна­чен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберкулина в организме инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.

Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы - это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная - проба Коха.

Для массовой диагностики применяется только единая внутрикожная проба Манту c 2ТЕ

Цели массовой туберкулинодиагностики :

Раннее выявление инфицирования МБТ (вираж) и заболевания туберкулезом;

Отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте), а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в родильном доме;

Изучение уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);

Дифференциальная диагностика туберкулеза;

Выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ де­тям и подросткам ставится ежегодно , начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года - по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину. В ДДУ и школах массовая Туберкулинодиагностика проводится бригадным методом, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. В сельской местности тубд-ку проводят районные сельские участковые больницы и ФАПы.

Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией пре­дусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным ту­беркулиновым шприцем, в который набирается две дозы тубер­кулина - 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).

Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предпле­чья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правиль­ной техники введения препарата является образование в коже «ли­монной корочки» - папулы белого цвета диаметром 6 - 7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера ин­фильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья . Гипе­ремия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии , сомнительной при инфильтрате размером 2- 4 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более . Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков - при наличии инфиль­трата размером 17 мм и более , у взрослых - 21 мм и более , а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении вези­кул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетиче­ской реакции.

Относительные противопоказания для постановки туб.проб:

· кожные заболевания,

· острые заболевания, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения,

· аллергические состояния, бронхиальная астма,

· эпилепсия,

· идиосинкразии,

· карантин в детском коллективе.

Проф. прививки могут оказывать влияние на уровень чувствительности к туберкулину, поэтому тубюд-ку проводят до проф. прививок против различных инфекций или не ранее чем через 4 недели после прививки.

Индивидуальная туберкулинодиагностика. Используется для диф­ференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у де­тей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, пред­ставляющая модификацию пробы Пирке.

Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е раз­ведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопривива­тельным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х раство­ров туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свиде­тельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учи­тывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой по­перечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицатель­ным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы ; со­мнительным - папула 1 - 2 мм либо только гиперемия ; положи­тельным - папула 3 мм и более ; гиперергическим результатом - папула 10 мм и более , везикуло-некротические реакции. Гипере­мия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществ­ляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуирован­ной скарификационной пробы:

• неспецифическая реакция - небольшое покраснение на мес­те аппликации 100%-го раствора туберкулина;
• средняя специфическая реакция (нормергическая) - умерен­ная чувствительность на большие концентрации туберкулина, от­сутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концент­рации туберкулина;
• гиперергическая реакция - увеличение размеров инфильтра­та по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встреча­ются при активных формах первичного туберкулеза;
• уравнительная реакция - примерно одинаковая интенсив­ность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) кон­центрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
• парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.

Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль - реакции отрицательные. Положительные ре­зультаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфек­ционной аллергии.

Туберкулиновая проба – событие, которое переживает почти каждый человек. Для чего ставят пробу? Как часто нужно проводить процедуру? Существуют ли показания и противопоказания, каковы могут быть возможные последствия?

Туберкулиновая проба (Манту) представляет собой самый массовый способ обнаружения туберкулеза у людей.

Когда необходимо проводить данную процедуру?

Туберкулиновая проба Манту проводится в нескольких случаях:

• У ребенка есть признаки, которые напоминают туберкулез;
• если необходимо уточнить характер аллергической реакции на туберкулин.

Зачем ставят туберкулиновую пробу?

Эта процедура организуется в нескольких целях:

• Обнаружение людей, уже больных туберкулезом;
• обнаружение лиц, инфицированных болезнетворными бактериями;
• выборка детей, которым нужна ревакцинация против заболевания.

Как часто необходимо проводить процедуру?

Туберкулиновая проба ставится не реже одного раза в течение 12 месяцев. Однако есть категории детей, которые подвергаются данной манипуляции дважды за год. К ним относят:

• Дети, которые внесены в группу риска по результатам туберкулинодиагностики;
• пациенты с хроническими заболеваниями: сахарный диабет, астма, ВИЧ-инфекция и т.д.;
• социальные группы риска;
• детей, которым не делали БЦЖ ввиду медицинских показаний;
• те, кто постоянно контактирует с больным туберкулезом человеком.

Важно! Малообеспеченные, дети с асоциальными родителями, из многодетных семей и т.д. имеют самый большой риск заражения туберкулезом.

Каким образом проводится процедура?

Туберкулиновая проба представляет собой введение в организм такого вещества, как туберкулин, который является основной частью палочки Коха – непосредственного возбудителя заболевания. Введение препарата провоцирует аллергическую реакцию, по результатам которой дается оценка возможности иммунной системы к противостоянию туберкулезу. После пробы Манту возможны три варианта развития событий:

1. Защитные функции организма в нормальном состоянии. Свидетельствовать об этом будет незначительное увеличение папулы. Такая реакция говорит о том, что в прошлом у ребенка был контакт с больным туберкулезом человеком. Возможно даже произошло инфицирование. Но иммунная система справилась с болезнетворными организмами, и повторный контакт также не принесет вреда.
2. Иммунитет отсутствует. В таком случае не будет абсолютно никакой реакции. Причиной служит отсутствие непосредственного взаимодействия с больными людьми. Такая же клиническая картина будет и у непривитых детей.
3. Защита организма сильно активирована. Введение туберкулина вызывает бурную реакцию (увеличение папулы, или бугорка). Причиной может служить инфицирование ребенка в момент проведения туберкулиновой пробы Манту. Такая же картина наблюдается и в том случае, если человек недавно переболел чахоткой.

Порядок действий при исследовании реакции Манту?

Туберкулинодиагностика проводится в следующей последовательности:

1. Тщательная дезинфекция емкости с помощью этилового спирта.
2. Ампула надпиливается, а затем отламывается.
3. В один шприц набирается две дозировки туберкулина. Объем каждой 0,1 мл. Одна из них выпускается в дезинфицированный тампон из ваты. Этим же шприцем ставят пробу.
4. Пациент принимает сидячее положение и освобождает доступ ко внутренней поверхности предплечья, место дезинфицируется спиртовым раствором.
5. Ведение иглы происходит срезом вверх и внутрикожное.
6. Введение туберкулина объёмом в 0,1 мл.
7. Образование небольшого бугорка в случае верно выполненных предыдущих шагов.

После выполнения туберкулиновой пробы Манту это место нельзя мыть в течение 3-4 недель, нельзя чесать, обрабатывать различными жидкостями.

Как оценить результаты процедуры?

Результаты оцениваются врачом спустя 2 дня после введения туберкулина посредством измерения пуговки с помощью прозрачной линейки. После измерения возможно 4 варианта реакций:

1. Отрицательная;
2. Сомнительная;
3. Положительная;
4. Гиперергическая;

В первом случае папула отсутствует, допустима небольшая реакция в месте укола (покраснение). Если бугорок в диаметре не превышает 4 мм, это говорит о наличии второго типа реакции: сомнительная — при ней внешний вид места укола остается неизменным. Пробу можно назвать положительной в том случае, когда спустя трое суток размер бугорка превышает 4 мм. Гиперергическая реакция характеризуется значительным увеличением размера папулы (так называемый инфильтрат): у детей свыше 17 мм, взрослых 22 мм, — лимфатических узлов и появлением гнойничка.

При этом организм некоторых пациентов может никак не реагировать на пробу при наличии инфекции. Этому явлению имеет несколько объяснений:

• Заражение туберкулезом произошло 1-2 недели назад;
• при диагностированных у пациента проблем с функционированием иммунной системы, например, СПИДа возможна анергия. В таком случае иммунитет не сможет реагировать на состав пробы;
• наличием некоторых вирусных и бактериальных заболеваний;
• была нарушена технология проведения туберкулиновой пробы;
• человек принимает некоторые лекарственные препараты;
• туберкулин хранился в неподходящих условиях.

Интересно! Самым важным является не сам факт измерения бугорка и его размер, а динамика его изменения по сравнению с предыдущими годами. Именно по этой динамике судят о .

Существуют ли противопоказания к проведению процедуры?

Да, существует ряд ограничений для проведения туберкулиновой пробы у детей. Среди них особое внимание следует обратить на следующие ситуации:

1. Обострение инфекционных заболеваний либо их хроническая форма;
2. болезни кожи;
3. хронические заболевания органов дыхания, аллергии, болезни суставов.

Внимание! Внимательное обследование ребенка и детальное изучение его анамнеза является обязательным условием при подготовке к пробе Манту.

Когда стоит обращаться к специалистам после проведения процедуры?

Причин положительной реакции может быть несколько: наличие противотуберкулезного иммунитета (аллергия на введенную когда-либо вакцину БЦЖ) и инфицированность туберкулезом (аллергия на инфекцию).

Необходимо пойти на прием к врачу-фтизиатру, если:

• Положительная реакция возникла в первый раз, все проведенные пробы до того были отрицательными;
• папула за год увеличилась более, чем на 6 мм;
• на протяжении нескольких лет наблюдается постепенный рост бугорка;
• первый раз появился инфильтрат на пробу.

Такая клиническая картина требует внимательного обследования состояния здоровья ребенка в условиях специализированного медицинского учреждения – . Цель обследования: исключить или подтвердить наличие заболевания В случае инфицирования, реакции на месте укола сопровождаются головными болями, ухудшением общего состояния человека, и т.д.

Все побочные реакции у ребенка должны тщательно отслеживаться и контролироваться фтизиатром, т.к. для маленького организма заболевание несет особую опасность.

Найманов А.Х. – заведующий лабораторией микобактериозов, доктор ветеринарных наук, профессор.

Овдиенко Н.П. – ведущий научный сотрудник лаборатории микобактериозов, доктор ветеринарных наук, профессор.

ГНУ ВИЭВ (г. Москва, Российская Федерация)

Мероприятия по профилактике и борьбе с туберкулезом животных в нашей стране проводятся в соответствии с санитарными и ветеринарными правилами «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных», утвержденными Госкомсанэпиднадзором и департаментом ветеринарии Министерства сельского хозяйства РФ 18 июня 1996 г., и «Наставлением по диагностике туберкулеза животных», утвержденного департаментом ветеринарии Министерства сельского хозяйства РФ 18 ноября 2002 г.

В санитарных и ветеринарных правилах указано, что при оздоровлении неблагополучных стад от туберкулеза методом систематических исследований с убоем больных животных, всех животных с двухмесячного возраста через каждые 45-60 дней исследуют двойной внутрикожной туберкулиновой пробой.

В «Наставлении по диагностике туберкулеза животных» читаем: «В неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота пунктах допускается применение двойной туберкулиновой пробы».

В наставлении стандартов для диагностических тестов и вакцинаций (Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines, 2000) говорится, что стандартным методом для обнаружения туберкулеза бычьего вида является внутрикожная туберкулиновая проба с ППД туберкулином и определением утолщения кожной складки через три дня после введения аллергена, то есть, регламентируется применение однократной внутрикожной туберкулиновой пробы, с учётом аллергических реакций через 72 часа после введения туберкулина.

Следует отметить, что в настоящее время двойная или двукратная проба не применяется ни в одной стране мира. Во всех странах применяют только однократную внутрикожную пробу, и этот вопрос нигде не обсуждается и ни у кого не вызывает сомнений. В нашей стране в 1978 году двукратную пробу также отменили. Однако в дальнейшем, в связи с разночтениями по применению двукратной туберкулиновой пробы при диагностике туберкулеза в неблагополучных хозяйствах, в Инструкции от 1988 года было указано, что в неблагополучных хозяйствах допускается исследовать животных двойной внутрикожной и глазной пробами, а с 1996 года двукратная проба была узаконена как диагностический метод исследования в неблагополучных хозяйствах.

Вопрос о диагностической ценности двукратной внутрикожной пробы является дискуссионным только в нашей стране. Так, одни авторы считают, что при применении двукратной пробы в неблагополучных хозяйствах выявляются реагирующие на туберкулин животные, при этом среди них до 40 % случаях подтверждается туберкулез.

Другие считают, что при применении двукратной пробы выявляются в массовом количестве только реагирующие животные с неспецифическими реакциями.

Поэтому целью нашей работы является представление результатов проведенных нами исследований по сравнительному изучению диагностической ценности однократного и двукратного методов применения внутрикожной туберкулиновой пробы.

Материалы и методы

Исследования провели на 72 экспериментально сенсибилизированных различными видами микобактерий телятах (11 – M. bovis, 3 – M. tuberculosis, 12 – M. avium, 20 – M. fortuitum, 6 – M. intracellularae, 12 – M. paratuberculosis, 8 – контроль), на 56 искусственно зараженных M. bovis телятах, на 1639 головах крупного рогатого скота в трех благополучных по туберкулезу хозяйствах, на 2142 коровах в трех благополучных по туберкулезу хозяйствах, где установлена сенсибилизация животных атипичными микобактериями и микобактериями птичьего вида, на 6403 головах крупного рогатого скота в семи неблагополучных хозяйствах с различной эпизоотической ситуацией по туберкулезу.

В неблагополучных по туберкулезу хозяйствах с целью выяснения диагностической ценности повторного введения туберкулина провели убой реагирующих на однократное и двукратное введение и нереагирующих на двукратное введение туберкулина животных. Биоматериал от убитых животных исследовали на туберкулез лабораторными методами.

Учет аллергических реакций проводили через 72 часа после первого введения и через 24 часа после повторного введения туберкулина. Реагирующими считали животных с увеличением толщины кожной складки на 3 мм и выше.

Результаты исследований

Исследование экспериментально сенсибилизированных и зараженных телят

При исследовании 72 экспериментально сенсибилизированных телят установлено, что все 11 сенсибилизированных M. bovis телят реагировали на первое внутрикожное введение туберкулина, повторное введение туберкулина лишь увеличивало интенсивность проявления аллергических реакций. Сенсибилизированные микобактериями туберкулеза человеческого вида телята также реагировали на первое введение туберкулина, однако аллергические реакции у них были менее интенсивны.

Из 50 телят, сенсибилизированных микобактериями птичьего вида, микобактериями паратуберкулеза и атипичными микобактериями, 39 (78%) реагировало на первое, 3 (16%) – на повторное введение туберкулина. Контрольные телята не реагировали на первое введение туберкулина, а при повторном введении туберкулина реагировало два теленка (25%).

Из 56 экспериментально зараженных M. bovis телят 54 (96,4%) реагировали на первое введение туберкулина, 2 (3,5%) теленка не реагировали на первое и второе введение туберкулина.

Полученные результаты исследований показывают, что экспериментально сенсибилизированные и зараженные M. bovis телята реагируют на первое внутрикожное введение туберкулина от 96,4% до 100% случаев.

Исследования в благополучных хозяйствах

В благополучных по туберкулезу хозяйствах на двукратное введение ППД туберкулина для млекопитающих реагировало до 15,3% исследованных здоровых животных, с увеличением толщины кожной складки на 3-5 мм.

В благополучных по туберкулезу хозяйствах, где установлена сенсибилизация животных атипичными микобактериями и микобактериями туберкулеза птичьего вида, установлено, что на двукратное введение туберкулина выявляется в 2-3 раза больше реагирующих на туберкулин животных, чем на однократное введение туберкулина.

Так, в хозяйстве №1 при исследовании 694 коров реагировало на первое введение 29 (4,1%), на повторное введение туберкулина – 75 (10,8%) животных, в хозяйстве №2 при исследовании 177 особей ранее реагировавшего скота на первое введение реагировало 93 (52,5%), на второе – 84 (47,4%) животных; в хозяйстве №3 при исследовании 1271 головы крупного рогатого скота реагировало на первое введение 96 (7,5%), на второе введение – 166 (13,0%) животных.

Полученные результаты исследований показывают, что в благополучных по туберкулезу хозяйствах на повторное введение туберкулина могут реагировать до 15,3% здоровых животных. В благополучных хозяйствах, где установлена сенсибилизация животных атипичными микобактериями и M. Avium, при повторном введении туберкулина выявляется в два раза больше реагирующих животных.

Исследования в неблагополучных хозяйствах с различной эпизоотической ситуацией по туберкулезу

В четырех неблагополучных по туберкулезу хозяйствах исследовали 1286 голов крупного рогатого скота. При этом на первое введение туберкулина реагировало 94 (7,3%), на повторное введение – 112 (8,7%) особей КРС.

При выборочном диагностическом убое 21 коровы, реагировавших только на повторное введение туберкулина, характерные для туберкулеза изменения не обнаружили ни в одном случае. При гистологическом, бактериологическом и биологическом исследовании патматериала от убитых животных туберкулез не был подтвержден.

При исследовании крупного рогатого скота в группах передержки больных туберкулезом в трёх длительно неблагополучных по данному заболеванию хозяйствах установлено, что в некоторых группах животных на первое внутрикожное введение туберкулина реагируют до 100% особей (в случаях, если группы передержки комплектовались ранее реагировавшими на туберкулин животными из неблагополучных стад).

В длительно неблагополучных по туберкулезу хозяйствах при выборочном диагностическом убое десяти животных, реагировавших только на двукратное введение туберкулина, характерные для заболевания изменения обнаружили в двух (20%) случаях. В этих хозяйствах, при выборочном убое десяти коров, не реагировавших на первое и второе введение туберкулина, характерные для туберкулеза изменения обнаружены также в двух (20%) случаях.

Представленные результаты исследований показывают, что в длительно неблагополучных по туберкулезу хозяйствах двукратное внутрикожное введение туберкулина также недовыявляет больных животных.

Исследования в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, где применяли химиопрофилактику тубазидом

Исследования провели в четырех хозяйствах одной области, где осуществлялись оздоровительные мероприятия с применением химиопрофилактики туберкулеза методом подкожного введения суспензии тубазида.

В этой же области исследования провели в четырех хозяйствах, где оздоровление проводили методом систематических исследований и убоя реагирующих животных без применения химиопрофилактики.

В совхозе «Рассвет» на 200 головах крупного рогатого скота одной фермы оздоровительные мероприятия осуществляли с применением химиопрофилактики, на другой ферме (544 головы) в целях контроля оздоровительные мероприятия проводили без применения химиопрофилактики.

Результаты исследований представлены в таблице №1.

Таблица 1

Значение кратности введения туберкулина в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, оздоравливаемых разными методами

Хозяйства

Реагировало на внутрикожную пробу

Результаты диагностического убоя реагировавших животных на:

Хозяйства, оздоравливаемые методом выявления и убоя реагирующих животных

Воздвиженский

Хозяйства, оздоровливаемые с применением тубазида

Михайловский

Ново-Александровский

Вишневский

Из данных таблицы видно, что в хозяйствах, где оздоровление проводят с применением тубазида, выявляется большое количество больных туберкулезом коров с характерными для заболевания изменениями. Так, при убое 52 реагирующих на первое введение туберкулина животных, у 20 (38,4%) обнаружили характерные изменения. При убое 81 коровы, реагировавшей на повторное введение туберкулина в 32 (39,5%) случаях обнаружили характерные для туберкулеза изменения.

Следует отметить, что в совхозе «Михайловский» мы провели убой 82 животных, из них 19 – это реагировавшие на первое введение туберкулина, 58 – на второе введение и 5 не реагировавших на двукратное введение туберкулина. При патологоанатомическом осмотре убитых коров характерные для туберкулеза изменения обнаружили у 9 (47,3%) реагировавших на первое введение, у 26 (44,8%) – на второе введение и у одной особи, не реагировавшей на двукратное введение туберкулина. Полученные результаты исследований показывают, что в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, где проводят химиопрофилактику тубазидом, при сравнительно небольшом выявлении реагирующих на туберкулин животных, до 47,3% убитых животных обнаруживали характерные для заболевания изменения. Причем эти изменения обнаруживали у реагирующих на первое и второе введения туберкулина, а также у не реагирующих на двукратное введение туберкулина.

В неблагополучных хозяйствах, где оздоровительные мероприятия проводят методом систематических исследований и убоя реагирующих на двукратное введение туберкулина, туберкулез подтверждается в единичных случаях. Так, при убое 23 реагировавших на второе введение туберкулина животных характерные для туберкулеза изменения обнаружили только в двух (8,6%) случаях.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что при применении тубазида у скота снижается чувствительность к внутрикожному введению туберкулина, то есть подавляется проявление аллергических реакций.

Заключение

Длительно неблагополучные по туберкулезу хозяйства следует оздоравливать методом полной замены поголовья или с применением дополнительных исследований на по заболеванию. В неблагополучных хозяйствах аллергические исследования на туберкулез необходимо проводить однократной внутрикожной туберкулиновой пробой.