Нейропротекторная терапия в лечении первичной открытоугольной глаукомы с компенсированным внутриглазным давлением. Нейропротекторы и глаукома Системное побочное действие

25-06-2012, 21:09

Описание

Танакан (Tanakari)

Препарат относится к ангиопротекторам и является корректором микроциркуляции и мозгового кровообращения . Улучшает реологические свойства крови. Улучшает периферическое, в т. ч. мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом, ингибирует фактор активации тромбоцитов, тормозит агрегацию кровяных пластинок. Оказывает антигипоксическое и противоотечное действие , препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран. Влияет на высвобождение, обратный захват, катаболизм нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами. Первые признаки улучшения состояния проявляются через 1 месяц после начала лечения.

Показания :

• энцефалопатия (после инсульта, черепномозговых травм, в старческом возрасте, алкогольного генеза), проявляющаяся расстройствами внимания и/или памяти, снижением интеллектуальных способностей, нарушениями сна;
• расстройства периферического кровообращения и микроциркуляции, в т. ч. артериопатии нижних конечностей, синдром Рейно;
• нейросенсорные нарушения (головокружение, звон в ушах, гипоакузия, склеротическая макулодистрофия, диабетическая ретино- и полинейропатия);
• астенические состояния (психогенные, обусловленные травмами головного мозга, невротическая депрессия).

Дозировки : внутрь во время еды по 40 мг (при астенических расстройствах - по 80 мг) 3 раза в сутки. Курс лечения - 1-3 мес. При продлении курса лечения до 6 мес достигается устойчивый терапевтический эффект сроком до 1 года.

Побочные действия : редко - диспептические явления, головная боль, кожные аллергические реакции.

Противопоказания : не выявлены.

Состав : 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит стандартизованного экстракта гинкго билоба 40 мг; 1 мл раствора для приема внутрь - 40 мг; во флаконах по 30 мл в комплекте с дозирующей пипеткой. Производство Beaufour Ipsen International, Франция.

Теофиллин этилендиамин (ПеорпуЦпе ethylendiamine) и Теофиллин никотинат (Theophylline nicotinas)

Является спазмолитическим средством . Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию глаза, повышает активность антиоксидантных систем при использовании в сочетании с никотиновой кислотой.

Дозировки : внутрь после еды по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность терапии - несколько месяцев. Теофиллин по 250 мг 3 раза в день 2 недели. Внутривенно 1 раз в сутки по 600-800 мг, курс лечения 2 нед.

Побочные действия : гипотония, сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства, головокружение.

Противопоказания : острый инфаркт миокарда, тахиаритмии, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность.

Препараты

• Эуфиллин (аминофиллин) таблетки по 150 мг, в упаковке 30 штук. Производство Olainfarm, Латвия; Акрихин, Россия.
• Эуфилонг (теофиллин ) капсулы ретард по 250 мг, в упаковке по 50 и 100 мг. Производство Byk Gulden, Германия.
• Теофиллин никотинат (ксантинол никотинат) таблетки по 150 мг, в упаковке 10 штук. Производство Акрихин, Россия. Ампулы по 2 мл 15 % раствора, в упаковке по 10 штук. Производство Акрихин, Россия; ICN, США.

Кавинтон (Cavinton)

Относится к спазмолитическим средствам. Обладает антигипоксической эффективностью, восстанавливает энергетический баланс за счет накопления АТФ, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Дозировки : по 1-2 таблетки 3 раза в сутки в течение месяца. Внутривенно капельно (в 500 мл физиологического раствора разводят 2 ампулы).

Побочные действия : гипотония, сердцебиение.

Противопоказания : ИБС, тяжелые формы аритмии, гиперчувствительность.

Препарат

• Кавинтон (винпоцетин) таблетки по 5 мг, в упаковке 50 штук; ампулы по 2 мл, в 1 мл содержится 5 мг кавинтона. Производство Gedeon Richter, Венгрия.

Пентоксифиллин (Pentoxyphillinum)

Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Оказывает сосудорасширяющее действие.

Дозировки : таблетки по 400 мг 3 раза в день, курс 1 месяц. Внутривенно по 5 мл в 500 мл физиологического раствора.

Побочные действия : желудочно-кишечные расстройства, головокружение.

Противопоказания : острый инфаркт миокарда, массивные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку. Диабетическая ретинопатия.

Препараты

• Трентал по 5 мл, в упаковке 5 ампул. Производство Hoechst Marion Roussel, Индия; Hoechst, Германия.
• Пентилин таблетки по 400 мг, в упаковке 20 штук. Производство KRKA, Словения.

Дипиридамол (Dipyridamolum)

Препарат улучшает микроциркуляцию, антиагрегант, ангиопротектор.

Дозировки : внутрь до еды, запивать большим количеством воды. Длительность терапии и дозировки зависят от тяжести заболевания и реакции больного на препарат.

Побочные действия : гипотония, головокружение, гиперемия лица, тошнота, сыпь.

Противопоказания : острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, коллапс, выраженные нарушения функций почек.

Препарат

• Курантил по 25 мг и 75 мг, в упаковке 100 и 40 штук. Производство Berlin-Chemie, Германия.

Циннаризин (Cinnarisinum)

Блокатор кальциевых каналов, улучшает мозговое и периферическое кровообращение, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол. Повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Дозировки : внутрь до еды по 1-2 таблетки З раза в сутки.

Побочные действия : сонливость, сухость во рту, диспепсия.

Противопоказания

Препараты

• Циннаризин таблетки по 25 мг, в упаковке по 50 штук. Производство Акрихин, Россия.
• Циннасан капсулы по 75 мг, в упаковке 50 штук. Производство Sanofi, Франция.
• Стугерон капсулы по 25 мг, в упаковке 50 штук. Производство Gedeon Richter, Венгрия.

Адрузен Цинко (Adrusen Zinko)

Восстанавливает функции ферментативных систем организма , которые предотвращают процессы преждевременного старения тканей за счет подавления явлений патологического перекисного окисления липидов в тканях (в сетчатке, хрусталике, роговице, половых железах, клетках нервной системы), замедляет нарастание явлений атеросклероза сосудов и дегенеративных проявлений поражения суставов.

Показания : Адрузен Цинко показан при дистрофии сетчатки, начинающейся катаракте, ретинопатиях различного генеза, зрительной усталости, сахарном диабете и его осложнениях. Препарат используется как дополнение при терапии заболеваний, в патогенезе которых отмечены процессы декомпенсированного свободно-радикального окисления липидов тканей:

• при усиленной физической и физиологической нагрузке (беременности);
• астеническом состоянии (особенно в пожилом возрасте);
• при нейросенсорной тугоухости;
• нарушениях липидного обмена и прогрессировании ишемической болезни сердца;
• при гормональной дисфункции, псориазе и нейродермите;
• в косметологии; при аутоиммунных и обменных заболеваниях суставов (улучшение эластичности соединительной ткани);
• в восстановительном периоде после химио- и лучевой терапии.

Дозировки : принимать по 1 капсуле 2 раза в день между приемами пищи и запивать 1/2 стакана воды. Поддерживающая доза - 1 капсула вдень. При диспептических явлениях функционального характера прием возможен через 15-20 мин после еды. Курс приема «Адрузен Цинко» от 4 недель до 3-6 месяцев.

Противопоказания : не выявлены.

Нежелательные эффекты : иногда выявляются преходящие диспептические расстройства в виде отрыжки и слюнотечения.

Состав : «особая форма» цинка 27 мг (эквивалентно 66,7 мг цинка сульфата или 75 мг цинка ацетата); селен - 0,75 мг; медь - 1 мг; витамин Е (альфа-токоферол) - 10 мг; омега-3 кислоты - 125 мг (полиненасыщенные эссенциальные жиры в оптимальном биологически активном соотношении), полученные методом сублимирования. Производится фирмой S. I. F. I., Италия.

Миртилене Форте (Mirtilene Forte)

Сухой экстракт из плодов черники, содержит анто-цианозида 177 мг.

Антоцианозиды, извлекаемые из черники, усиливают регенерацию светочувствительного пигмента родопсина и таким образом улучшают чувствительность сетчатки к различным уровням светового излучения, усиливают остроту зрения при низкой освещенности. Ангиопротекторное действие антоцианозидов на капилляры используется в случаях изменения сетчатки глаза при сахарном диабете. Миртилене Форте уменьшает хрупкость капилляров , восстанавливая их проходимость, улучшает микроциркуляцию сетчатки глаза и соответственно уменьшает неблагоприятные проявления диабетической микроангиопатии. Ингибирует активность фермента альдозоредуктазы, который вызывает образование в тканях сорбитола, ответственного за развитие катаракты и ретинопатии у диабетиков.

Показания :

• миопия (близорукость средней и высокой степени), приобретенная гемералопия.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая катаракта.
• Нарушение механизмов адаптации зрения к темноте при ночном (скотопическом) и при сумеречном (мезопическом) зрении.
• Зрительная усталость.
• Дистрофия сетчатки.
• Мышечная астенопия.

Дозировки : 3 капсулы в сутки или по предписанию врача.

Противопоказания : повышенная чувствительность к любому компоненту препарата.

Нежелательные эффекты : препарат в рекомендуемых дозах переносится хорошо.

Состав : препарат, кроме экстракта черники, содержит прочие ингредиенты: соевое растительное масло; растительные гидрированные жиры; желатин; глицерин; железа оксид красный; железа оксид черный; этиловый оксибензоат натрия; пропиловый оксибензоат натрия. В блистере 20 капсул по 177 мг. Производится фирмой S. I. F. I., Италия.

Стрикс (Strix)

Обладает ретинопротекторным действием. Восстанавливает зрительный пурпур, укрепляет капилляры глаза , усиливает остроту зрения (в т. ч. у больных с осложненной миопией), уменьшает астенопический синдром, улучшает сумеречное зрение.

Показания :

• усталость и боль в глазах, утомление глаз от работы с компьютером, чтения, ношения контактных линз, яркого освещения, долгого вождения автомобиля в ночное время;
• комплексное лечение заболеваний глаз (по рекомендации врача): первичная глаукома, период после антиглаукоматозных операций, диабетическая ретинопатия, центральные и периферические хориоретинальные дистрофии, осложненная миопия, астенопия, синдром зрительного утомления, нарушение адаптации зрения к темноте.

Дозировки : внутрь, запивая 1 стаканом воды, обычно - по 1 табл. 2 раза в сутки в течение 2-3 нед или по мере необходимости непосредственно перед зрительной нагрузкой. Первичная глаукома (в составе комплексного лечения): по 2 табл. 1 раз в сутки в течение 1 - 1,5 мес.

Состав : 1 таблетка содержит экстракта черники 260 мг (соответствует содержанию 12 мг антоцианозидов) и бета-каротина 1,2 мг. В блистере 30 шт. Производство Ferrosan, Дания.

Пирацетам (Piracetam)

Оказывает антигипоксантное, антиоксидантное действие. Усиливает энергетическую активность мозга. Стимулирует умственную работоспособность. Улучшает нейрометаболизм.

Дозировки : внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки. Курс лечения до 2 месяцев. Внутримышечно или внутривенно до 6-8 г в сутки, курс 10-14 дней. Капсулы по 0,4 г 3 раза в день, до 6 месяцев.

Побочные действия : нервозность, возбуждение, раздражительность.

Противопоказания : повышенная чувствительность к препарату, выраженные нарушения функций почек.

Препараты

• Пирацетам (ноотропил) таблетки по 400 мг, в упаковке 60 штук. Производство Polpharma, Польша; Акрихин, Россия.
• Ноотропил капсулы по 400 мг, в упаковке 60, 30 или 20 штук. Раствор для иньекций по 60 мл во флаконе-капельнице; раствор для инъекций 20 %, 5 мл в ампуле по 4 штуки в упаковке. Производство UCB, Нидерланды.

Кислота аденозинтрифосфорная (Acidum adenosintriphosphoricum)

Антигипоксант. Усиливает мозговое и коронарное кровообращение, уменьшает гипоксию тканей за счет повышения активности ферментов цикла Кребса.

Дозировки : внутримышечно по 1 мл раз в день, курс лечения до 1-2 месяцев.

Побочные действия

Противопоказания : ИБС, заболевания печени.

Препарат

• Раствор натрия аденозинтрифосфата (АТФ) ампула по 1 мл 1 % раствора, в упаковке 10 штук. Производство Акрихин, Россия.

Рибоксин (Riboxinum)

Антигипоксант. Усиливает мозговое и коронарное кровообращение, уменьшает гипоксию тканей за счет повышения активности ферментов цикла Кребса. Играет важную роль в процессах обмена.

Дозировки : Таблетки по 0,2 г 3 раза в день, курс лечения до 1 года. Внутривенно 2 % раствор по 5 мл 5- 10 инъекций.

Побочные действия : аллергические реакции, обострение подагры.

Противопоказания : ИБС, заболевания печени.

Препараты

• Рибоксин в ампулах 2 % раствор по 5 мл. Производство Ахрихин, Россия.
• Рибоксин (инозин) таблетки по 200 мг, в упаковке 30 и 50 штук. Производство Верофарм, Россия.

Цитохром С (Cytochrom С)

Относится к цитопротекторам. Является ферментным препаратом, влияющим на тканевой обмен.

Дозировки : по 2 таблетки 4 раза в день. Внутривенно по 15 мл 1-2 раза в сутки.

Побочное действие : аллергические реакции.

Противопоказания : гиперчувствительность.

Препарат

• Цитохром С ампулы по 1 мл раствора содержит 2,5 мг во флаконе по 4 мл, в упаковке 10 флаконов; таблетки по 0,01 г, в упаковке по 50 штук. Производство Heinrich Mack, Германия.

Вобэнзим (Wobenzym)

• Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, антиагрегантным действием.
• Оказывает положительное влияние на ход воспалительного процесса.
• Ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов.
• Ускоряет лизис токсичных продуктов обмена веществ и отмирающих тканей.
• Улучшает рассасывание гематом и отеков.
• Снижает проницаемость стенок сосудов.
• Улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, повышает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.
• Повышает собственный фибринолитический потенциал.
• Обладает вторичноанальгезирующим эффектом.

Показания : атопический дерматит, рассеянный склероз, посттромботический синдром, васкулит, облитерирующий тромбангиит, посттравматические отеки, онкологические заболевания, пластическая и реконструктивная хирургия и др.

Дозировки : внутрь за 30 мин до еды, не раскусывая, запивая стаканом воды (150 мл) - по 3-10 табл. 3 раза в сутки.

• При высокой активности заболевания - по 7- 10 табл. 3 раза в сутки в течение 2-3 нед, затем дозу снижают до 5 табл. 3 раза в сутки в течение 2-3 мес.
• При средней активности заболевания - по 5-7 табл. 3 раза в сутки в течение 2 нед, затем - по 3-5 табл. 3 раза в сутки в течение 2 нед.
• Для повышения эффективности антибиотикотерапии и профилактики дисбактериоза применяют на протяжении всего курса антибиотикотерапии по 5 табл. 3 раза в сутки.
• После прекращения курса антибиотиков для восстановления микрофлоры (биоценоза) кишечника - по 2-3 табл. 3 раза в сутки в течение 2 нед.

• В качестве терапии прикрытия во время проведения химио- и лучевой терапии - по 5 табл. 3 раза в сутки до завершения курса.
• В целях профилактики заболеваний и улучшения качества жизни - по 2-3 табл. 3 раза в сутки, курс - 1,5 мес, с повторением 2-3 раза в год.
• При хронических заболеваниях Вобэнзим можно применять продолжительными курсами от 3 до 6 мес и более.

Побочные действия : кожные высыпания (крапивница).

Противопоказания : гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура. Индивидуальная непереносимость препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью : беременные женщины и кормящие матери должны принимать Вобэнзим только под контролем врача.

Взаимодействие : повышает концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления.

Меры предосторожности : в случае появления побочных воздействий, аллергических реакций отменить прием препарата и обратиться к врачу.

Особые указания : устойчив к действию желудочного сока. При инфекционно-воспалительных заболеваниях не заменяет антибиотики, но повышает их эффективность и уменьшает побочные эффекты.

Состав : 1 таблетка, покрытая устойчивой к воздействию желудочного сока оболочкой, содержит бромелаина 45 мг, папаина 60 мг, панкреатина 100 мг, химотрипсина 1 мг, трипсина 24 мг, амилазы 10 мг, липазы 10 мг и рутозида 50 мг; в блистере 20 шт., в коробке 2 или 10 блистеров, или во флаконах по 800 шт. Производство Mucos Pharma (Германия).

Эмоксипин (Emoxipinum)

• Обладает антиагрегантным, антигипоксическим, ангиопротекторным действием.
• Снижает проницаемость сосудистой стенки, вязкость и свертываемость крови, способность тромбоцитов к склеиванию.
• Усиливает процесс фибринолиза.
• Улучшает микроциркуляцию.
• Защищает сетчатку глаза от повреждающего действия света высокой интенсивности, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний.
• Повышает устойчивость мозга к гипоксии и ишемии, нормализует тканевый метаболизм (в т. ч. при инсульте и инфаркте миокарда).
• Оказывает выраженное кардиопротективное действие.
• Эффективен при состояниях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов (в т. ч. кожные заболевания, глаукома и др.).

Показания :

• внутриглазные кровоизлияния,
• диабетическая ретинопатия,
• центральные хориоретинальные дистрофии,
• тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей,
• посттравматические кровоизлияния,
• осложненная миопия,
• защита сетчатой оболочки глаза при воздействии света высокой интенсивности (лазерные и солнечные ожоги, лазеркоагуляция),
• глаукома (в послеоперационном периоде).

Дозировки :

• в офтальмологии используют 1 % раствор эмоксипина, по 1-2 капли инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день в течение 2-30 и более дней, ретробульбарно - по 0,5 мл 1 % раствора 1 раз в сутки в течение 10-15 дней;
• парабульбарно и субконъюнктивально - по 0,2-0,5 мл 1 раз в сутки в течение 10-30 дней;
• для защиты сетчатки глаза при лазерной коагуляции - ретробульбарно по 0,5 мл за сутки и за 1 ч до процедуры, далее - ретробульбарно по 0,5 мл в течение 2- 10 дней 1 раз в день.

Побочные действия : возбуждение (кратковременное) сонливость, повышение АД, сыпь, местные реакции: боль, ощущение жжения, зуд, покраснение, уплотнение параорбитальных тканей.

Противопоказания : гиперчувствительность, беременность.

Меры предосторожности : необходимо постоянно конт ролировать АД и свертываемость крови.

Препарат выпускается в виде 1 % раствора во флаконах по 5 мл и в ампулах по 1 мл.

Производство Московский эндокринный завод, Россия.

Эрисод (Erisod)

Относится к антигипоксантам. Препарат улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем органов и тканей, препарат представляет собой фермент супероксиддисмутазу (СОД), выделенную из эритроцитов человека. СОД предотвращает повреждение липидов клеточных мембран.

Показания : различные дистрофические заболевания переднего отрезка глазного яблока и сетчатки; нейропатии.

Дозировки : по 1 капле 4-6 раз в день в больной глаз.

Побочные действия : аллергические реакции.

Противопоказания : повышенная чувствительность к препарату.

Препарат

• Эрисод глазные капли по 1600000 ЕД и 400000 ЕД, 10 ампул в упаковке. Производство РЭСБИО, Россия.

Статья из книги: .

Нейропротекторы при лечении глаукомы стадии использовать не так давно. При этом препараты защищают сетчатку и зрительный нерв. Этот тип терапии направлен на коррекцию метаболических нарушений, улучшении микроциркуляции, питания тканей, нормализацию реологических свойств крови, налаживание основного и латерального кровообращения.

Следует отметить, что эта методика эффективна только при снижении уровня внутриглазного давления путем медикаметнозной терапии, лазерного и хирургического лечения.

Классификация

Существует четыре степени изменения нервных волокон при глаукоме:

• Безвозвратно погибшие;
• Острая фаза дегенерации;
• Дистрофические изменения;
• Сохранная структура.

Нейропротекторы делят на две группы:

1. Прямые непосредственно защищают нейроны и волокна сетчатки и зрительного нерва, соответственно.
2. Непрямые нейропротекторы повышают устойчивость организма к снижению реперфузионого давления.

Подбор конкретной противоглаукомной терапии требует от врача системного обследования пациента. Он проводится на основании гемодинамических нарушений, метаболических сдвигов. Контролировать эффективность лечения нужно каждые полгода. Ниже представлены основные группы нейропротекторов.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты этой группы повышают устойчивость клеток к ишемическому воздействию, а также расширяют сосуды. Чаще всего используют бетаксолол. Это лекарство снижает сосудистое сопротивление и повышает устойчивость нейронов. За счет хорошей проницаемости, активное вещество быстро проникает в структуры глаза и уже в первый час после инстилляции действует на рецепторы.

Чтобы снизить уровень давления внутри глаза бетаксолол закапывают дважды в сутки, но иногда кратность увеличивают до 3-4 раз.

Противопоказано назначение этого лекарства пациентам с нарушением работы и ритма сердца, дистрофией роговицы, а также при гиперчуствительности. Пациенты с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, мышечной слабостью, синдромом Рейно должны соблюдать осторожность. То же касается и беременных женщин. Перед плановой общей анестезией желательно отменить препарат.

На фоне терапии контролировать состояние глаз (продукция слезной жидкости, целостность эпителия) нужно хотя бы раз в полгода.

При местном использовании бетаксолола развитие системных побочных эффектов маловероятно.

Препараты, которые содержат бетаксолол в качестве действующего вещества:

• Бетоптик (0,5% раствор);
• Беоптик С (0,25% раствор).

Ферментные антиоксиданты

Супероксиддисмутаза относится к природным антиоксидантным защитникам организма. Он разрушает активные формы кислорода и оказывает противовоспалительное действие. За счет этого тормозится развитие деградации в структурах трабекулярной сети и волокнах зрительного нерва.

Уже через 1-2 часа после закапывания определяется максимальная концентрация препарата в тканях глаза. Он проникает в сосудистую оболочку и сетчатку, накапливаясь в них.

Назначают препарат 5-6 раз в сутки. Иногда пользуются методикой форсированных инстилляций, когда в течение часа препарат закапывают каждые 10 минут. Курс лечения составляет 2 месяца.

Препараты, выпускаемые различными производителями:

• Эрисод. Представляет собой лиофилизированный порошок (400 тысяч и 1,6 миллиона единиц), из которого готовят капли для глаз.
• Рексод (800 тысяч единиц).

Неферментные антиоксиданты

Гистохром может нейтрализовать ионы железа, которые обычно накапливаются в зоне ишемии. Также он перезватывает свободные радикалы, улучшает энергетический обмен и нормализует реологические свойства крови. Максимальная концентрация препарата достигается спустя час после введения. Пути введения лекарства включают субконъюнктивальный т прбульбарный. Продолжительность курса терапии составляет 10 инъекций.

Препарат Гистохром выпускается в виде 0,02% раствора в ампулах.

Янтарная кислота положительным образом влияет на метаболические процессы. При этом снижается ионная проницаемость мембраны, регулируется кальциевый обмен и т.д. соли этой кислоты являются составляющими многих БАДов (митомин, янтавит, энерлит).

Сукцинатсодержащие гетероциклические соединения (например, мексидол) являются более перспективными лекарствами. Этот препарат образует буферную окислительно-восстановительную систему. Он положительно влияет на энергетические процессы в клетках, активизирует синтез нуклеиновых кислот, усиливает гликолиз. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии и способствует скорейшему заживлению дефектов.

Мексидол нельзя назначать при гиперчувствительности или в случае серьезных заболеваний печени и почек. Среди побочных эффектов чаще проявляются диспепсия, сухость во рту и аллергия.

Вводят мексидол внутримышечно (100 мг) дважды в сутки. Курс терапии составляет 10-14 дней. Препарат выпускается в виде 5% раствора.

Эмоксипин является одним из наиболее старых препаратов для лечения заболеваний глаз, сопровождающихся ишемией. Это вещество является структурным аналогом витамина В6. Препарат стабилизирует мембрану эритроцитов, играет важную роль при нарушении микроциркуляции. Максимальная концентрация наблюдается через 15-30 минут, при этом происходит накопление вещества в клетках сетчатки.

При лечении эмоксипином требуется контроль коагулограммы крови. Нельзя смешивать лекарство в одном шприце с другими препаратами. Эффективность лечения повышается, если одновременно внутрь принимать альфа-токоферол.

Эмокипин можно вводить путем инстилляции, приокулярных инъекций или в виде глазной пленки. Кратность закапываний обычно составляет 5-6 аз в сутки. Курс лечения достигает 2-4 недель.

Препарат выпускается виде 1% раствора или глазных пленок.

Нейропептиды

Цитомедины представляют собой щелочные полипептиды. Путем кислотной экстракции их очищают от примесей. Эти вещества стимулируют процессы дифференцировки клеток, влиют на гуморальный и клеточный иммунитет, гемостаз, микроциркуляцию.

Цитомедины, которые получают из тканей головного мозга, сетчатки, участвуют в регуляции нервной ткани. Сейчас в офтальмологии применяют кортексин и ретиналамин.

Ретиналамин вводят внутримышечно, парабульбарно (один раз в сутки), кортексин вводят только внутримышечно. Курс терапии продолжается 10 суток.

Чтобы улучшить гемодинамику, можно использовать ангиопротекторы и спазмолитики.

Спазмолитики

В клинической практике используют пуриновые и индольные алколоиды. Они повышают концентрацию цАМФ в стенке сосудов, угнетают агрегацию тромбоцитов.

Обычно назначают Теофиллин (250 мг трижды в сутки) или ксантинола никотинат (150 мг трижды в день).

К индольным алколоидам относят винпоцетин (принимают внутрь по 5 мг трижды в сутки). Для повышения эффективности курс можно начать с внутривенного введения.

Пуриновые алколоиды включают курантил, трентал. Они улучшают реологические свойства крови при ежедневном применении.

Ангиопротекторы

Эти лекарства нормализуют микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, устранят отеки тканей, связанных с нарушением проницаемости сосудистой стенки, снижают активность плазматических кининов и стимулируют метаболические процессы. В практике используют доксиум, пармидин, этамзилат.

Корректировать метаболические нарушения помогают витамины и ноотропы.

Ноотропные средства

Чаще всего из этой группы препаратов назначают пирацетам, который улучшает микроцикуляцию, метаболические процессы и повышает утилизацию глюкозы. Противопоказано назначение препарата при выраженной почечной недостаточности, геморрагическом инсульте, гиперчувствительности.

Назначат лекарство внутрь по 30-160 мг/кг/сутки. Курс терапии составляет 6-8 недель.

Также в арсенале врача имеются комбинированные средства, содержащие пирацетам и циннаризин. Назначают лекарство по 1-2 капсулы трижды в сутки. Курс терапии составляет 1-3 месяцев.

Также используют производные гамма-аминомасляной кислоты (пикамелон). Он обладает сосудорасширяющим и ноотропным действием. Другим аналогом ГАМК явояется нооклерин.

Препарат Семакс является аналогом АКТГ. Он улучшает энергетический обмен в нейронах, повышает устойчивость их к гипоксии и повреждению. Его закапывают в нос, откуда он всасывается в системный кровоток через сосуды слизистой оболочки. Продолжительность лечения составляет 5-14 дней. Также препарат используют для эндоназального электрофореза (Семакс вводят с анода).

3, 4
1 УНИИФ - филиал ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, Екатеринбург
2 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия
3 ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ», Москва, Россия
4 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Для цитирования: Егоров Е.А., Брежнев А.Ю., Егоров А.Е. Нейропротекция при глаукоме: современные возможности и перспективы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2014. №2. С. 108

Резюме Глаукома - мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Внутриглазное давление - один из многочисленных факторов риска развития данной патологии, и его эффективное снижение не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. В статье обсуждаются современные возможности, различные фармакологические подходы и перспективы нейропротекции как одной из наиболее перспективных стратегий лечения глаукомы.

Глаукома - мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Внутриглазное давление - один из многочисленных факторов риска развития данной патологии, и его эффективное снижение не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. В статье обсуждаются современные возможности, различные фармакологические подходы и перспективы нейропротекции как одной из наиболее перспективных стратегий лечения глаукомы.
Ключевые слова: глаукома, нейропротекция, фармакотерапия.

Abstract
Neuroprotection in glaucoma: current opportunities and future prospects. Literature review
Egorov E.A., Brezhnev A.Yu., Egorov A.E.

Russian National Research Medical University named after Pirogov N.I., Moscow
Kursk State Medical University, Kursk
Glaucoma is a multifactorial neurodegenerative disease characterized by progressive optic neuropathy, pathological changes of visual field and loss of retinal ganglion cells. Intraocular pressure is only one of the many risk factors of this disease and its effective lowering cannot guarantee a stabilization of glaucoma progress. Current opportunities, various possible pharmacological approaches and future prospects of neuroprotection as the most promising strategy of glaucoma treatment are discussed in the article.
Key words: glaucoma, neuroprotection, pharmacotherapy.

С учетом изученных к настоящему времени этиопатогенетических механизмов глаукома может рассматриваться как мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Эффективное снижение внутриглазного давления (ВГД) не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса, который продолжает прогрессировать у части больных, что нашло подтверждение в целом ряде крупных многоцентровых исследований (Advanced Glaucoma Intervention Study, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, Early Manifest Glaucoma Trial) . Это привело к поиску новых направлений лекарственной терапии заболевания, наиболее перспективным из которых оказалась нейропротекция.
С позиций клинической медицины нейропротекцию можно определить как комплекс терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение, уменьшение, а в ряде случаев - и обратимость процессов гибели нейрональных клеток. Нейропротекторная терапия глаукомы эффективна только при условии достижения «давления цели» с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.
При глаукоме выделяют 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; имеющие признаки, соответствующие острой фазе дегенерации; с дистрофическими изменениями, вследствие которых при сохранении условий существования они могут погибнуть и, наконец, аксоны, структура которых полностью сохранена . Учитывая эти данные, следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшение явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранение целостности структуры неизмененных элементов.
В настоящий момент принято выделять нейропротекторные препараты прямого и непрямого действия.
Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва, блокируют основные факторы повреждения клеток, обусловленные развитием ишемии и связанные с ней увеличением концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), свободных радикалов, ионов кальция. Ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Непрямая нейропротекция подразумевает воздействие на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм, снижение перфузионного давления кислорода в тканях).

Фармакологические характеристики препаратов нейропротекторного действия должны соответствовать следующим критериям: иметь специфические точки приложения в структурах сетчатки, проявлять нейропротекторную активность с достоверной эффективностью в отношении ганглионарных клеток, достигать сетчатки и стекловидного тела в концентрациях, оказывающих необходимый эффект при использовании в клинических дозировках. Нейропротекторная активность препаратов должна быть подтверждена рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями в рамках доказательной медицины .

Основные средства нейропротекторной терапии
Антагонисты NMDA-рецепторов
Глутаматная эксайтотоксичность является пусковым механизмом некротической и апоптотической нейрональной смерти при многих нейродегенеративных заболеваниях и возникает при повышении концентрации внеклеточного глутамата. Это вызывает активацию ряда клеточных рецепторов, включая NMDA-рецепторы. Использование антагонистов NMDA-рецепторов в качестве препаратов прямой нейропротекторной терапии привлекает внимание исследователей в последние десятилетия.
Одним из представителей данной группы является мемантин, оказывающий модулирующее действие на глутаматергическую систему, регулирующий ионный транспорт, блокирующий кальциевые каналы и улучшающий процесс передачи нервного импульса. В 2000 г. началось проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности мемантина, в которое были вовлечены более 2000 пациентов с глаукомой на фоне компенсации ВГД. Несмотря на тенденцию к замедлению прогрессирования периметрических изменений при применении более высоких доз мемантина, статистически значимых результатов в сравнении с группой плацебо найдено не было. Таким образом, оптимистичные прогнозы относительно данного препарата в настоящее время в полной мере не оправдываются .
Возможно, перспективы применения еще одного антагониста NMDA-рецепторов - бис-(7)-такрина окажутся более радужными . Среди других препаратов данной группы упоминаются флупиртин, рилузол, декстрометорфан, однако к настоящему времени не опубликовано исследований об их эффективности в качестве нейропротекторов при глаукоме.

Антиоксиданты
Свободнорадикальное повреждение является одним из ключевых моментов патогенеза глаукомной оптиконейропатии (ГОН). Появление свободных радикалов возможно не только через активацию глутамат-кальциевой эксайтотоксичности, но и в рамках нормальной оксидативной активности тканей, особенно с высоким уровнем метаболизма (в т. ч. сетчатки). При недостаточности антиоксидантных механизмов возникает токсическое поражение клеточных структур, реализующееся в повреждении белковых молекул, нуклеиновых кислот и развитии ПОЛ.
Среди препаратов данной группы описаны нейропротекторные свойства фермента антиоксидантной системы супероксиддисмутазы (Рексод), нормализующего гидродинамические и метаболические процессы, предотвращающего патоморфологические изменения зрительного нерва .
Многофакторным механизмом действия (в т. ч. нейропротекторным, ноотропным, противогипоксическим), реализуемым на нейрональном и сосудистом уровнях, отличается Мексидол. В ходе клинического исследования применения Мексидола в комплексном лечении глаукомы были выявлены положительные терапевтические эффекты препарата, которые выражались в увеличении остроты зрения, улучшении электрофизиологических и периметрических показателей у пациентов с I-III стадиями заболевания .
К средствам, обладающим антиоксидантной активностью и вызывающим стабилизацию либо положительную динамику зрительных функций при лечении ГОН, относят также Гистохром и Эмоксипин .
Перспективным может оказаться использование мелатонина, обладающего антиоксидантными свойствами и снижающего степень глутамат-опосредованной эксайтотоксичности. Мелатонин может также ингибировать один из путей активации апоптоза. Его нейропротекторные свойства показаны при экспериментальной глаукоме у крыс , однако рандомизированных контролируемых исследований в клинической практике не проводилось.
Наконец, природный антиоксидант Гинкго билоба обладает дозозависимым эффектом в отношении увеличения устойчивости ганглиозных клеток сетчатки в экспериментальных моделях глаукомы. Среди возможных свойств - антиоксидантные, сосудорасширяющие, ингибирование оксида азота, факторов активации тромбоцитов и NMDA-рецепторов. Количество публикаций, подтверждающих клиническую эффективность препаратов Гинкго билоба при глаукоме, ограничено .

Препараты пептидной структуры
Эти вещества являются щелочными полипептидами пара- и аутокринной природы, имеющими молекулярную массу от 1000 до 10 000 Да. В настоящее время в офтальмологической практике широко используют такие нейропептиды, как Ретиналамин и Кортексин.
Нейротрофический эффект Ретиналамина у пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) выражается в достоверном увеличении средней толщины ретинальных нервных волокон . Результаты клинического исследования продемонстрировали у большинства пациентов положительную динамику периферического зрения по показаниям пороговой чувствительности сетчатки, субъективное повышение остроты зрения, достоверное объективное улучшение центрального зрения , психо- и электрофизиологических показателей , уменьшение количества и глубины скотом в характерных для глаукомы зонах , увеличение толерантности зрительного нерва к повышенной нагрузке .
Выраженной клинической эффективностью у больных ПОУГ с развитой и далеко зашедшей стадиями с нормализованным офтальмотонусом обладает Семакс - синтетический аналог кортикотропина . Препарат повышает пластичность и выживаемость нейронов сетчатки, что нормализует их функцию даже в условии гипоксии; восстанавливает функции и электрические свойства поврежденных (парабиотических) клеток сетчатки и волокон зрительного нерва; улучшает зрительные функции.

Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин и верапамил, могут обеспеспечивать нейропротекцию за счет улучшения кровобращения в ганглионарном слое сетчатки . У пациентов с нормотензивной глаукомой (НТГ), принимавших по общим показаниям блокаторы кальциевых каналов, лишь в 11% случаев в сравнении с 56% в контрольной группе наблюдалось прогрессирование глаукомного процесса. Следует отметить избирательный нейропротекторный эффект данных препаратов - у пациентов с глаукомой высокого давления разницы в динамике ГОН в сравниваемых группах не наблюдалось. Еще в одном клиническом исследовании показано улучшение периметрических показателей у больных с НТГ после 6 мес. приема нифедипина .

Антиглаукомные препараты с нейропротекторными свойствами
Нейропротекторные эффекты, реализуемые через различные механизмы, описаны для целого ряда антиглаукомных препаратов, широко используемых в клинической практике.

Альфа-2 агонисты (бримонидин)
Нейропротекторный эффект бримонидина изучался на нескольких экспериментальных моделях оптической нейропатии, включая глаукомную. Предполагается, что бримонидин реализует нейропротекторные свойства через ингибирование каскада апоптозных изменений, снижение глутамат-индуцированной эксайтотоксичности или повышение экспрессии нейротрофина BDNF . Все перечисленные механизмы нейропротекторного действия препарата являются независимыми от его гипотензивного эффекта.

Бета-адреноблокаторы
К настоящему времени в литературе упоминаются нейропротекторные свойства, характерные для трех представителей данной группы гипотензивных средств: бетаксолола, метипранолола и тимолола малеата. Селективный бета-блокатор бетаксолол при местном применении обеспечивает защиту нейронов и ганглионарных клеток сетчатки как от ишемического поражения, так и от глутаматной эксайтотоксичности. Нейропротекторные свойства препарата реализуются не за счет взаимодействия с бета-адренорецепторами, а путем блокады потенциал-зависимых кальциевых и натриевых каналов. Сродство NMDA-рецепторов и глутамата также снижается, уменьшая дальнейший приток ионов кальция в ганглионарные клетки . Помимо этого, бетаксолол улучшает показатели кровотока в диске зрительного нерва, увеличивает просвет мелких артерий и артериол и скорость линейного кровотока .
До настоящего времени не проводилось крупных клинических исследований, посвященных сравнительной нейропротекторной роли бета-блокаторов. Тем не менее на основании имеющихся данных можно сделать вывод о том, что бетаксолол в сравнении с тимололом обеспечивает лучшую сохранность зрительных функций, несмотря на менее выраженный гипотензивный эффект .
Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)
В экспериментальных исследованиях показано, что дорзоламид уменьшает апоптозные механизмы в тканях сетчатки . ИКА улучшают глазничный кровоток при местном использовании . Кроме того, отмечено модулирующее действие ИКА на показатель pH экстрацеллюлярной жидкости, что может оказывать влияние на метаболическую активность . В дополнение к снижению ВГД дорзоламид существенно улучшает важные показатели глазного кровотока .

Аналоги простагландинов
Простагландины обладают прежде всего опосредованной нейропротекцией за счет эффективного гипотензивного действия. Однако показано, что латанопрост оказывает и прямое нейропротекторное действие, подтвержденное в эксперименте in vitro и in vivo. В эксперименте на крысах инстилляции латанопроста предотвращали апоптоз ганглиозных клеток сетчатки . Препарат поддерживает жизнеспособность ганглионарных клеток и существенно снижает количество апоптозно измененных клеток в сетчатке. Прямой антиапоптозный эффект латанопроста может быть связан с ингибированием каспазы-3 (фермента, индуцирующего процессы апоптоза) посредством активации протеинкиназы .
Высказываются гипотезы о вторичном нейропротекторном действии аналогов простагландинов за счет влияния на параметры глазного кровотока, в частности в области диска зрительного нерва .
Перспективы нейропротекторной терапии глаукомы
В настоящее время проводится ряд экспериментальных исследований, посвященных изучению нейропротекторных свойств некоторых групп препаратов, способных влиять на основные звенья патогенеза ГОН.

Нейротрофические факторы
На экспериментальных моделях показано, что некоторые нейротрофические факторы, в частности CNTF, способны повышать устойчивость ганглиозных клеток сет-чатки при повреждениях зрительного нерва . Однако, несмотря на многообещающие результаты, клинических исследований, способных подтвердить эффективность данной группы препаратов, до настоящего времени не проводилось.
Антиапоптозные вещества
К факторам, индуцирующим апоптоз ганглиозных клеток сетчатки, относят уменьшение концентрации нейротрофических факторов, изменение концентрации внутриклеточного кальция, оксидативный стресс и эксайтотоксичность, митохондриальную дисфункцию. Восстановление последней также позволяет ингибировать апоптоз. В ряде исследований показано, что применение таких веществ, как креатин, α-липоевая кислота, никотинамид и эпигаллокатехин галлат, противодействующих оксидативному стрессу, восстанавливает функционирование митохондрий и обеспечивает нейропротекторный эффект .
Еще одно перспективное направление антиапоптозной активности - использование ингибиторов каспазы. Одним из таких веществ является калпептин (ингибитор калпаина), на экспериментальной модели глаукомы показавший нейропротекторные свойства . Однако наличие многочисленных альтернативных механизмов клеточной гибели при глаукоме не позволяет рассматривать данную группу препаратов как основное средство предупреждения прогрессирования ГОН.

Ингибиторы Rho-киназы
Центральная роль белков Rho во всех изученных эукариотических клетках - это их контроль над актиновым цитоскелетом. Функционирование Rho-ассоциированных киназ (Rho/ROCK-путь) играет важную роль в модуляции цитоскелета клеток, синтезе компонентов внеклеточного матрикса в структурах, обеспечивающих отток внутриглазной жидкости, и проницаемости эндотелиальных клеток Шлеммова канала. Активация Rho/ROCK-пути приводит к сокращению трабекулярной сети, а его ингибирование - к расслаблению трабекулы с последующим увеличением оттока водянистой влаги и, соответственно, снижению ВГД. В этой связи ингибиторы Rho-киназы, отличающиеся по механизму действия от всех известных в настоящее время снижающих ВГД препаратов, рассматриваются как перспективное направление гипотензивной терапии глаукомы. Rho/ROCK-система вовлечена в механизмы нейропротекции зрительного нерва. Инактивация Rho/ROCK вызывает увеличение глазного кровотока, в частности кровотока сетчатки, путем расслабления гладкомышечных клеток сосудов, повышает устойчивость ганглионарных клеток сетчатки и способствует регенерации их аксонов. Таким образом, ингибиторы Rho-киназы могут оказаться перспективным многофакторным средством лечения глаукомы .

Генная и иммуномодулирующая терапия
Основные исследования в области генной терапии ведутся в направлении разработки факторов с антиапоптозной активностью. Кандидатными веществами в настоящее время могут считаться Депренил, специфический ингибитор моноаминоксидазы, увеличивающий экспрессию генов, замедляющих апоптоз, и Флунаризин как фактор, замедляющий светоиндуцированный апоптоз фоторецепторных клеток .
Среди других перспективных направлений нейропротекции упоминаются иммуномодулирующая терапия и использование стволовых клеток. В эксперименте на животных показано, что интравитреальное введение мезенхимальных стволовых клеток привело к статистически значимому увеличению общей выживаемости аксонов ганглионарных клеток сетчатки и уменьшению объема их потери при экспериментальной глаукоме .
Среди возможностей, повышающих эффективность нейропротекторной терапии, следует отметить технологии, направленные на адресную доставку лекарственных средств к заднему полюсу глаза: длительную катетеризацию ретробульбарного пространства, субтеноновую имплантацию пропитанной растворами препарата коллагеновой губки и их комбинации и пр. . К направлениям непрямой нейропротекции можно отнести и разнообразные физиотерапевтические мероприятия: прямую и чрескожную электростимуляцию, магнито- и лазеростимуляцию и др. Наконец, нельзя не упомянуть ряд хирургических вмешательств, конечная цель выполнения которых в значительной мере соответствует понятию нейропротекции. Речь идет о различных реваскуляризирующих операциях, направленных на улучшение кровообращения в области заднего полюса, операциях рассечения склерального кольца вокруг зрительного нерва с целью его декомпрессии (как экстраокулярным, так и эндовитреальным доступом) .

Заключение
В настоящее время все более очевидным становится факт, что глаукома представляет собой мультифакториальную патологию, сопровождающуюся значительной потерей ганглиозных клеток сетчатки. Этот процесс возникает вследствие целого ряда патогенетических механизмов, включающих не только повышение ВГД, но и нарушение ауторегуляции, развитие ишемии, дефицит нейротрофических факторов, глутамат-индуцированную эксайтотоксичность, иммунологические нарушения, нарушение метаболизма кальция, оксидативный стресс. Снижение ВГД продолжает оставаться основной стратегией лечения глаукомы, однако изучение альтернативных способов предупреждения прогрессирования заболевания вызывает все больший интерес исследователей. В этой связи нейропротекция представляется одним из наиболее многообещающих направлений лечения и предупреждения прогрессирования такого грозного заболевания, как глаукома.

Литература
1. Алексеев И.Б., Ломакина О.Е., Шиналиева О.Н. и др. Эффективность использования препарата Семакс 0,1% в качестве нейропротекторной терапии у глаукомных больных // Глаукома. 2012. № 1. С. 48-52.
2. Алексеев В.Н., Козлова Н.В. Применение Ретиналамина у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2013. № 1. C. 49-52.
3. Алексеев В.Н., Корелина В.Е., Шаша Ч. Нейропротекция новым антиоксидантом Рексод при экспериментальной глаукоме // Клиническая офтальмология. 2008. № 3. С. 82-83.
4. Астахов Ю.С., Бутин Е.В., Морозова Н.В. и др. Результаты применения ретиналамина у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2006. № 2. С. 43-47.
5. Баранов В.И., Березников А.И., Даниленко О.А. и др. Первый опыт комбинированной методики лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва // Клиническая офтальмология. 2009. Т. 10. № 1. С. 1-2.
6. Егоров Е.А., Давыдова Н.Г., Романенко И.А. и др. Мексидол в комплексном лечении глаукомы // Клиническая офтальмология. 2011. Т. 12. № 3. С. 107-109.
7. Егоров Е.А., Оганезова Ж.Г., Егорова Т.Е. Возможности применения Ретиналамина в терапии дистрофических заболеваний глаза (обзор клинических исследований) // Клиническая офтальмология. 2009. № 2. С. 57-59.
8. Индейкин Е.Н. Реваскуляризация хориоидеи при далеко зашедшей глаукоме // Офтальмол. журнал. 1980. С. 379-380.
9. Краморенко Ю.С., Добрица Т.А., Иманбаева З.А. Эмоксипин в лечении первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1992. Т. 108. № 1. С. 14-15.
10. Нероев В.В., Еричев В.П., Ловпаче Д.Н. Пептиды в нейропротекторной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом // Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии. 2007. № 6. 37 c.
11. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства // Вестн. офтальмол. 1991. № 5. С. 11-14.
12. Тедеева Н.С., Мельников В.Я., Вершинин А.М. и др. Применение гистохрома в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2014. № 1. С. 21-27.
13. Шмырева В.Ф., Шмелева О.А. Реваскулярная декомпрессия зрительного нерва - новая операция на зрительном нерве при прогрессирующей глаукоматозной оптической нейропатии // Вестник офтальмологии. 2002. № 3. С. 3-4.
14. Belforte N., Moreno M., de Zavalia N. et al. Melatonin: a novel neuroprotectant for the treatment of glaucoma // J.Pineal.Res. 2010 Vol. 48. № 4. P. 353-364.
15. Boltz A., Schmidl D., Weigert G. et al. Effect of latanoprost on choroidal blood flow regulation in healthy subjects // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011. Vol. 52. № 7. P. 4410-4415.
16. EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma (3rd Edition). Italy, DOGMA, 2008. 184 p.
17. Fang J.H., Wang X.H., Xu Z.R. et al. Neuroprotective effects of bis(7)-tacrine against glutamate-induced retinal ganglion cells damage // BMC Neurosci. 2010. Vol. 11. P. 31.
18. Fuchsjager-Mayrl G., Wally B., Rainer G. et al. Effect of dorzolamide and timolol on ocular blood flow in patients with primary open angle glaucoma and ocular hypertension // Br. J. Ophthalmol. 2005. Vol. 89. № 10. P. 1293-1297.
19. Gao H., Qiao X., Cantor L.B. et al. Upregulation of brain-derived neurotrophic factor expression by Brimonidine in rat retinal ganglion cells // Arch. Ophthalmol. 2002. Vol. 120. № 6. P. 797-803.
20. Govindarajan B., Laird J., Sherman R. et al. Neuroprotection in glaucoma using calpain-1 inhibitors: regional differences in calpain-1 activity in the trabecular meshwork, optic nerve and implications for therapeutics // CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2008. Vol. 7. № 3. P. 295-304.
21. Hirooka K., Kelly M., Baldridge W. et al. Suppressive actions of betaxolol on ionic currents in retinal ganglion cells may explain its neuroprotective effects // Exp Eye Res. 2000. Vol. 70. № 5. P. 611-621.
22. Hirooka K., Tokuda M., Miyamoto O. et al. The gingko biloba extract (EGB 761) provides a neuroprotective effect on retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma // Cu.r Eye Res. 2004. Vol. 28. № 3. P. 153-157.
23. Ji J.Z., Elyaman W., Yip H.K. et al. CNTF promotes survival of retinal ganglion cells after induction of ocular hypertension in rats: the possible involvement of STAT3 pathway // Eur. J. Neurosci. 2004 Vol. 19. № 2. P. 265-272.
24. Johnson T.V., Bull N.D., Hunt D.P. et al. Neuroprotective effects of intravitreal mesenchymal stem cell transplantation in experimental glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010. Vol. 51. № 4. P. 2051-2059.
25. Kanamori A., Naka M., Fukuda M. et al. Latanoprost protects rat retinal ganglion cells from apoptosis in vitro and in vivo // Exp. Eye Res. 2009. Vol. 88. № 3. P. 535-541.
26. Kittazawa Y., Shirai H., Go F.J. The effect of Ca2+ antagonist on visual field in low-tension glaucoma // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1989. Vol. 227. № 5. P. 408-412.
27. Kniep E.M., Roehlecke C., Ozkucur N. et al. Inhibition of apoptosis and reduction of intracellular pH decrease in retinal neural cell cultures by a blocker of carbonic anhydrase // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. № 3. P. 1185-1192.
28. Kurashima H., Watabe H., Sato N. et al. Effects of prostaglandin F(2α) analogues on endothelin-1-induced impairment of rabbit ocular blood flow: comparison among tafluprost, travoprost, and latanoprost // Exp. Eye Res. 2010. Vol. 91. № 6. P. 853-859.
29. Martinez A., Sanchez-Salorio M. A comparison of the long-term effects of dorzolamide 2% and brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics and intraocular pressure in open-angle glaucoma patients // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 25. № 3. P. 239-248.
30. Miki H., Miki K. The effects on the intraocular pressure and visual field resulting from a switch in the treatment from timolol to betaxolol // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20. № 6. P. 509-517.
31. Nakanishi Y., Nakamura M., Mukuno H. et al. Latanoprost rescues retinal neuro-glial cells from apoptosis by inhibiting caspase-3, which is mediated by p44/p42 mitogen-activated protein kinase // Exp. Eye Res. 2006. Vol. 83. № 5. P. 1108-1117.
32. Netland P.A., Chaturvedi N., Dreyer E.B. Calcium channel blockers in the management of low tension and open angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1993. Vol. 115. № 5. P. 608-613.
33. Osborne N.N. Pathogenesis of ganglion “cell death” in glaucoma and neuroprotection: Focus on ganglion cell axonal mitochondria // Prog. Brain Res. 2008. Vol. 173. P. 339-352.
34. Osborne N.N. Recent clinical findings with memantine should not mean that the idea of neuroprotection in glaucoma is abandoned // Acta Ophthalmol. 2009. Vol. 87. № 4. P. 450-454.
35. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. Invited review: Neuroprotective properties of certain beta-adrenoceptor antagonists used for the treatment of glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21. № 3. P. 175-181.
36. Quaranta L., Bettelli S., Uva M.G. et al. Effect of gingko biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension pressure // Ophthalmology. 2003. Vol. 110. № 2. P. 352-362.
37. Schwartz M., Yoles E. Neuroprotection: a new treatment modality for glaucoma? // Curr. Opin. Ophthalmol. 2000. Vol. 11. № 2. P. 107-111.
38. Tamaki Y., Araie M., Tomita K. et al. Effect of topical betaxolol on tissue circulation in the human optic nerve head // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 15. № 4. P. 313-321.
39. Wang J., Liu X., Zhong Y. Rho/Rho-associated kinase pathway in glaucoma (Review) // Int. J. Oncol. 2013. Vol. 43. № 5. P. 1357-1367.
40. Wheeler L.A., Woldemussie E. Alpha-2 adrenergic receptor agonists are neuroprotective in experimental models of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 11. Suppl. 2. Р. 30-35.
41. Wheeler L.A., Gil D.W., Woldemussie E. Role of alpha-2 adrenergic receptors in neuroprotection and glaucoma // Surv. Ophthalmol. 2001. Vol. 45. Suppl. 3. Р. 290-296.
42. Wilson A.M., Di Polo A. Gene therapy for retinal ganglion cell neuroprotection in glaucoma // Gene Ther. 2012. Vol. 19. № 2. P. 127-136.

Офтальмологам хорошо известен факт снижения зрительных функций вследствие прогрессирования глаукомы на фоне нормализованного (медикаментозно, хирургическим или лазерным медикаментозно, хирургическим или лазерным путем) офтальмотонуса, что диагностируется в 18-60 % случаев , чаще у пациентов с соматической патологией, особенно когда имеется триада или тетрада сопутствующих заболеваний .

Ухудшение зрительных функций связывают с каскадом вторичных событий, обусловленных прогрессирующим повреждением ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) из-за нарушения регионарной и общей гемодинамики, изменений в системе гемомикроциркуляции в заднем отрезке глаза, агрегационного состояния крови, влияющих на уровень кровоснабжения зрительного нерва (ЗН) и накопления в нейронах токсических веществ — глутомата, свободных радикалов, нитроокислов и т. д. . Имеются также указания на важную роль внутриглазной жидкости как фактора трофики и метаболизма сетчатки и зрительного нерва.

Поскольку в патогенезе глаукомы большое значение имеют инволюционные и метаболические нарушения, общие сосудистые заболевания, изменения мозгового кровообращения, уменьшение активности антиоксидантной системы, то для предупреждения или хотя бы замедления процессов апоптоза ГКС больным глаукомой, помимо местного гипотензивного, необходимо регулярное общее лечение, которое должно быть комплексным с воздействием на улучшение трофики ЗН, проводимости нервных волокон, снижение негативного воздействия перекисей , либо различные методики воздействия, причем с учетом от стадии и течения заболевания .

Помимо медикаментозного, используются физиотерапевтический и хирургические методы с использованием вазореконструктивных, декомпрессионных, экстрасклеральных и реваскуляризирующих вмешательств . Для улучшения биодоступности и эффективности ряда препаратов используются также способы «адресной» доставки лекарственных веществ к хориоидее и ЗН — катетеризация ретробульбарного пространства, субтеноновая инфузионная система, трофическая склерэктомия и др. .

Важной и неотъемлемой частью комплексного лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) I-III стадий с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) в настоящее время считается обязательное проведение нейропротекторной терапии, направленной на сохранение зрительных функций (ЗФ) путем предотвращения дальнейшей гибели ГКС и повышения толерантности ЗН к повышенной нагрузке . Из лекарственных средств обладающих нейропротекторным эффектом, наиболее широкое применение получили антиоксидантные, сосудорасширяющие, ноотропные препараты, блокаторы NMDA-рецепторов, нейропептиды и др.

К первичным нейропротекторам, действие которых направлено на прерывание самых ранних процессов глутомат-кальциевого или ишемического каскада, относятся антагонисты NMDA-рецепторов, такие как, например, мемантин , магнезия и глицин. Наиболее перспективным из них представляется мемантин, клинические наблюдения за применением которого свидетельствуют об улучшении функциональных показателей у больных ПОУГ на фоне 3-недельного применения препарата .

К препаратам — блокаторам кальциевых каналов, которые также относятся к первичным нейропротекторам, относятся циннаризин, стугерон, нифедипин, нимодипин, верапамил, норваск, амлодипин и др., обладающие также вазоактивным и местным гипотензивным действиями . По мнению Н. И. Курышевой , механизм действия антагонистов потенциал-зависимых кальциевых каналов может заключаться в блокаде кальций — индуцированной токсичности, приводящей к гибели нейронов сетчатки в процессе глутамат-кальциевого каскада.

К вторичным прямым нейропротекторам, действующим превентивно и назначения которых является более предпочтительным, учитывая курсовой и долговременный характер лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), относятся антиоксиданты, нейропептиды, средства, улучшающие глазную гемодинамику при глаукоме, пептидные биорегуляторы и др. Для коррекции метаболизма используют такие антиоксиданты и антигипоксанты как эмоксипин, мексидол, витамин Е, аевит, гистохром, рибоксин, цитофлавин, Лютеин-комплекс (флавониды, витамин А, бета-каротин, цинк, медь — составляющие супероксиддисмутазу) и т. д., которые также обладают антиагрегационными и антипротективными свойствами .

Важную роль в функционировании нервной ткани играют нейропептиды, наиболее типичным примером которых является церебролизин, клинические исследования которого подтвердили высокую эффективность в лечении центральных хориоретинальных дистрофий. Особого внимания заслуживает отечественный нейропептид — семакс, применение которого в виде эндоназального электрофореза (10 сеансов) и последующего интраназального закапывания в течение 3 недель обеспечила стабилизацию и даже улучшение клинико-функциональных показателей, реологических свойств крови и глазной гемодинамики у больных с нестабилизированной глаукомой и нормализованным ВГД .

Как известно, в патогенезе ГОН сосудистому фактору уделяется большое внимание и в этом контексте следует отметить препараты, улучшающие офтальмогемодинамику. Типичными представителями таких препаратов являются но-шпа и папаверин. Для улучшения коллатерального кровообращения применяются средства, улучшающие микроциркуляцию и, обладающие антиагригационным (аспирин, трентал, гингко билоба — танакан) действием .

Для стабилизации глаукоматозного процесса в комплексной терапии используют также бета-адреноблокаторы — обзидан , статины, снижающие содержание липидов крови и обладающие антисклеротическим действием — аторвастатин, мевакор, клофибрат, мисклерон и др. , кардио-и ангиопротектор, антигипоксант — милдронат , в т. ч. на основе субтеноновой имплантации биоаллопланта . Для коррекции метаболических нарушений и остановки прогрессирования глаукомного процесса И. Н. Бескоровайная с соавт. с успехом применили раствор корвитина — биофлаваноида и капилляростабилизатора, обладающего также антиоксидантным и иммуномодулирующими свойствами. Способностью улучшать метаболические процессы в нервной ткани, улучшая реологические свойства крови обладает также пирацетам .

Некоторые исследователи отмечают отчетливый положительный эффект от использования в комплексной терапии ноотропных препаратов: нобена, глиатилина- холина альфосцерата, цитиколина в виде ежедневных в/в инфузий в течение 10 дней с последующим пероральным использованием в течение 20 дней . При приеме ноотропного препарата фенотропила в течение месяца по 100 мг 1 раз в день и целевом ВГД стабилизация процесса отмечена в течение 6 месяцев у 80 % больных .

По мнению В. В. Егорова , основу лечебного комплекса нестабилизированной ПОУГ с компенсированным ВГД должны составлять: антагонисты кальциевых каналов (циннаризин), препараты, улучшающие энергитические показатели сердца и повышающие устойчивость к повреждающему действию токсических метаболитов перекисного окисления липидов (рибоксин), корректор симпато-адреналовой системы, пептидный биорегулятор — эпиталамин, магнито-лазерная стимуляция шейных и каротидных симпатических ганглиев. Выявленные особенности позволяют прогнозировать варианты течения ПОУГ и корректировать схему лечения.

В последние годы широкое распространение получили пептидные биорегуляторы или цитомедины, которые в одних случаях используются изолированно, в других — в комплексном традиционном лечении. Наилучший эффект зарегистрирован при комбинированном использовании кортексина (в/м) и ретиналамина (п/б) , а также при монотерапии ретиналамином при введении его в субтеноново пространство или через установленный в ретробульбарное пространство катетер . Более экономичным, но не менее эффективным является введение ретиналамина или кортексина путем путем эндоназального электрофореза .

Х. С. Аширматова с соавт. п/б введение ретиналамина сочетает с лимфотропной (инъекции анестетика, антиоксиданта и метаболика) и традиционной терапией. Через полгода стабилизация зрительных функций отмечена в 88 % при ПОУГ II и в 60 % — III стадии. Применение ретиналамина целесообразно и в сочетании с фистулизирующими операциями при ПОУГ или с дренажной хирургией при рефрактерной глаукоме . Отдельные авторы отмечают выраженное и пролонгированное нейропротекторное действие от коллагенопластики склеры материалом ксенопласт, пропитанным ретиналамином (расширение поля зрения в 78,4 %). Другим эффективным сочетанием является применение внутримышечных инъекций кортексина и транскорнеальной магнитотерапии. При этом, стабилизацию параметров ЗН отмечали в 73 % .

Л. Г. Алигаджиева с соавт. применили ретросклеропломбирование с введением в субтеноново пространство биоматериала «Аллоплант» в сочетании с курсом сосудисто-метаболической терапии (п/б инъекциями ретиналамина, в/в — мексидола, актовегина, в/м — эмоксипина и приемом аевита, гинкобелоба).

Наилучшие результаты лечения были получены от сочетанного применения биопептида эпиталамина и внтрисосудистого лазерного облучения крови, включенных в курсовую терапию (10 дней) нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД. Эффект сохранялся до 6-8 месяцев, тогда как после традиционного лечения — не более 3 . В. А. Непомнящих, М. А. Кадышев сообщают о целесообразности сочетанного использования пептидного регулятора «Коньнктисан А» (при субтеноновом введении или магнитофорезе) и вазоактивных антигомотоксических препаратов в комплексной терапии нестабилизированной ПОУГ с нормальным ВГД.

Курсы нейропротекторной терапии не должны проводиться реже 1-2 раз в год . По данным Л. А. Сухиной с соавт. (2010), однако, даже проведение регулярных таких курсов у больных с далекозашедшей глаукомой не предотвратило сужение суммарного поля зрения (ПЗ) у 91 % больных при наблюдении за ними в течение 6 лет. Более эффективным (сужение поля зрения лишь у 39 %) оказалось сочетание нейропротекторной терапии с реваскуляризирующей операцией.

Шмырева В. Ф. и Мостовой Е. Н. (2001) изучили нейропротекторную эффективность операций на склеральном канале ЗН в сочетании с клеточной терапией. Аутологичные активированные лейкоциты в виде суспензии клеток в сыворотке крови вводили в область дисцизии (0,1-0,2 мл). В сроки до 2 лет после указанного лечения авторы наблюдали расширение или стабилизацию границ ПЗ, повышение перфузионного давления, уменьшение глубины и площади экскавации ЗН.

Ряд авторов считают одним из наиболее перспективных направлений нейропротекции одномоментное сочетанное воздействие физических факторов с взаимопотенцированием их лечебного действия. В частности, Л. Ф. Линник с соавт. оценили эффективность приме¬нения одномоментной магнито- и чрескожной электростимуляции на фоне медикаментозной терапии в лечении больных с нестабилизированной ПОУГ и нормализованным ВГД. Расширение ПЗ отмечено в 86 %, улучшение электрофизиологических показателей — в 88-93 %, увеличение линейной скорости кровотока в глазничной артерии — в 78 %, причем полученный первоначальный эффект оставался стабильным в 67 % в течение 6 месяцев. Т. Г. Каменских с соавт. проводили транскранеальную магнитотерапию и электростимуляцию на аппарате «Амо-Атос-Э» по 20 мин в течение 10 дней. Метод дал возможность улучшить ЗФ и активировать гемодинамику в сосудистом бассейне глаза.

Н. А. Шигина с соавт. (2008) считают, что стабилизации глаукомного процесса у больных с нормализованным ВГД можно добиться с помощью комплекса мероприятий, состоящих из гомотоксикологических и клеточных методов в сочетании с физиотерапевтическими методами. А. И. Берез¬ников и В. М. Шелудченко предложили для лечения нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД способ электрофармакостимуляции ЗН, заключающийся в неоднократном (4-6 раз в день) введении лекарственных препаратов (сосудорасширяющих, антиоксидантов и т. д.) и 1 раз в день — 10 % раствора пирецетама через установленный в ретробульбарное пространство катетер, а через 40 минут — проведение электростимуляции. Улучшение остроты зрения достигнуто у 62 %, а расширение ПЗ — у 80 % больных. Об электрофармакостимуляции с использованием раствора солкосерила сообщают А. И. Березняков с соавт. . По мнению авторов, эффективность такого лечения эффективнее, чем при использовании пирацетама.

М. И. Алешаев, Н. Б. Шурупова используют лимфотропную терапию в области сосцевидного отростка гепарином и эмоксипином (10 инъекций, 1 раз в полгода), которая обеспечила стабилизацию процесса в 84 % случаев, что значительно выше по сравнению с контрольной группой (эмоксипин п/б и никотиновая кислота в/м) — 40 %.

Известно использование в послеоперационном периоде больных ПОУГ цветоимпульсной терапии , которая повышает эффект стандартного консервативного лечения. Применив данный метод (стимуляция осуществлялась на аппарате АДФТ-4 в синем цвете в диапазоне 15 Гц, курс — 14 дней), Г. Ш. Абизгильдина отметила его положительное влияние на гемо- и гидродинамику глаз, сохраняющееся в течение 3 месяцев. Еще более эффективной оказались результаты сочетанной оптикорефлекторной и цветоимпульсной терапии на тренажере «Визотроник М3», которая позволила улучшить зрительные функции и достоверно снизить ВГД . Полезной оказалась и иглорефлексотерапия, отдаленные результаты которой выявили стойкость эффекта в течение 3-6 месяцев .

Выводы . Путь к эффективному лечению нестабилизированной глаукомы с нормализованным ВГД лежит в подборе нескольких препаратов или методик воздействия на различные звенья патогенеза ГОН, что позволит усилить нейропротекторный эффект и уменьшить риск нежелательных побочных явлений. Что касается хирургических методов коррекции глазной гемодинамики (декомпрессия зрительного нерва, реваскуляризация хориоидеи в различных модификациях, перевязка лицевых ветвей наружной сонной артерии и т. д.), то четкие показания к их применению еще не разработаны, а эффективность не всегда показательна .

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии

достижения «толерантного давления» любой из вышеперечислен-

ных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД,

безопасный для конкретного человека.

■ Блокатор кальциевых каналов. Бетаксолол 0,25% глазная суспензия,

бетаксолол 0,5% глазные капли. По 1–2 капли 2 раза в день.

■ Ферментативные антиоксиданты. Супероксиддисмутаза – лиофилизи-

рованный порошок по 400 тыс. ЕД и 1,6 млн ЕД в ампулах и флаконах.

Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона

■ Неферментативные антиоксиданты

✧ 1% р-р метилэтилпиридинола вводить субконъюнктивально

Первичная нейроретинопротекция при глаукоме

Веселовская З.Ф. Веселовская Н.Н.

Primary neuroprote ction in glaucoma

Z.F. Veselovskaya, N.N. Veselovskaya

Kiev City Ophthalmological Center

Department of Ophthalmology of Kiev State Medical University, Kiev

Purpose: to study efficiency of calcium channel blocker (CCB) agents in glaucoma treatment.

Materials and methods: Patients with early glaucoma participated in the trial. Ophthalmologic examination consisted of testing of visual acuity, perimetry, tonometry, pachymetry, OCT. Also biochemical blood assay was taken, and observation was also carried out by cardiologists, neurologist and internal medicine specialist. In the main group amlodipine was prescribed by 5 mg per day, betaxolol ophthalmic solution and travoprost ophthalmic solution. In control group travoprost was used as hypotensive agent. Observation lasted 3 years.

Results: 63 patients with newly diagnosed POAG were taken into 1 sample, 43 — in to the second one. In both groups IOP level decreased by 20-25% from the baseline. All examined indices were stable in the main group during all observation period. Worsening of all functional indices without visual loss was registered in the 2nd group.

Conclusion: CCB agents have evident neuroprotective effect and could be recommended for usage in complex treatment of patients with glaucoma.

Актуальность

Анализ современной статистики инвалидности по зрению вследствие глаукомы свидетельствует о том, что в последние 20 лет зрение на один глаз потеряли около 27%, а на оба — около 9% больных глаукомой . Даже применение гипотензивной терапии кардинально не влияет на ситуацию в целом, поскольку двухсторонняя слепота на фоне лечения регистрируется у 4,4% пациентов с глаукомой . Таким образом, нормализация ВГД не является гарантией достижения стабильного уровня зрительных функций. Такая ситуация не может не настораживать офтальмологов всего мира. Сегодня они объединяют усилия по достижению консенсуса в вопросах патогенеза, диагностики и лечения глаукомы . Активно ведутся многосторонние исследования по поиску оптимальных путей решения этой серьезной проблемы. При этом, согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества и мировым стандартам, предусматривается сохранение достаточно высокого качества жизни больных глаукомой как можно дольше.

В настоящее время не вызывает сомнения, что прогрессирование оптической нейропатии при глаукоме связано с сосудистой дисрегуляцией локального и системного уровня, реологическими и другими обменными нарушениями, в результате которых и возникают хроническая ишемия и гипоксия. Нейрофизиологические исследования показали, что избыточное выделение глютамата в условиях ишемии оказывает нейротоксический эффект за счет неконтролируемого входа ионов кальция в нервную клетку через ионные кальциевые каналы ее соматической мембраны.

Нейродистрофическая природа оптической глаукомной нейропатии обусловливает необходимость поиска эффективных фармакологических препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами. Оценка эффективности нейропротекторного лечения представляет определенные сложности, поскольку его результаты можно увидеть только по истечении достаточно большого промежутка времени. Нейрофизиологические исследования последних лет позволили выделить фармакологические препараты, обладающие прямыми и непрямыми нейропротекторными свойствами. Установлено, что прямой нейропротекторный эффект реализуется только на уровне неврального синапса, т.е. соматических мембран входящих в него нервных клеток. Сегодня доказано, что таким действием обладают блокаторы кальциевых каналов (БКК) и блокаторы НМДА-рецепторов (БНМДА). Так, БКК (Бетоптик С, норваск, амлодипин и др.) блокируют кальциевые каналы пресинаптической мембраны, препятствуют избыточному входу ионов кальция внутрь терминали аксона и избыточному выбросу нейромедиатора глютамата в синаптическую щель. БНМДА (мамонтин и др.) связывают хемоуправляемые глютаматом ионные каналы постсинаптической мембраны, препятствуя избыточному входу ионов кальция в нервную клетку.

Препараты группы БКК сегодня широко известны в кардиологической и неврологической практике. Выра-жен-ное действие БКК связано с тем, что прямые нейропротекторные свойства (блокада кальциевых каналов соматической мембраны нервных клеток) усиливаются еще и вазоселективными, или непрямыми нейропротекторными свойствами путем блокады кальциевых каналов соматической мембраны гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Результаты нашего совместного проекта с Институ-том физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины (1999-2007) доказали, что БКК обладают не только нейропротекторными, но и выраженными нейроретинопротекторными свойствами за счет регуляции потока ионов Са2+ через ионные высокопороговые кальциевые каналы соматической мембраны ганглиозных клеток и терминали аксона, создавая барьер для развития нейротоксического повреждения ганглиозных клеток в условиях хронической ишемии .

Изучить эффективность фармакологических препаратов из группы блокаторов кальциевых каналов в комплексном лечении больных глаукомой.

Материалы и методы

Всего в течение 3-х лет (регулярное обследование 1 раз в квартал) под контролем находилось 63 пациента (33 — с ПОУГ и 30 — с НТГ). Контрольную группу II составили 43 пациента (23 — с ПОУГ и 20 — с НТГ). В исследованные группы были включены пациенты только с впервые выявленной глаукомой. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрении (ОЗ), поля зрения (ПЗ) методом компьютерной кампипериметрии (ККП), внутриглазного давления (ВГД) методом бесконтактной тонометрии (БТ) и по Маклакову, центральной толщины роговицы (ЦТР) методом контактной кератопахиметрии, толщины слоя нервного волокна (ТСНВ) методом оптической когерентной томографии (ОКТ). В системное обследование входили биохимический анализ крови (коагулограмма, липидограмма), наблюдение кардиолога, невропатолога и терапевта.

Комплексное лечение пациентов основной группы включало постоянный прием норваска или амлодипина (5 мг в сутки) по согласованию с кардиологом и глазных капель Бетоптик С. Пациенты контрольной группы не получали препараты из группы БКК. Для компенсации ВГД в обеих группах назначали траватан. Два раза в год пациенты обеих групп получали курс сосудистой терапии (актовегин, милдронат, витамин С, мильгама или нейровитан).

Результаты

Сравнительный анализ исходного распределения пациентов по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний (ГБ), а также результатам определения ОЗ, ВГД, ПЗ, ТСНВ, ТЦР свидетельствовал о количественно-качественной идентичности состава основной и контрольной групп. Контроль ВГД показал, что у пациентов обеих групп было достигнуто снижение ВГД на 20-25% от исходного уровня.

Сравнительный анализ динамики изменения исследуемых показателей в течение 3-х лет по результатам цифровых методов исследования свидетельствовал о стойком уровне стабилизации всех исследуемых показателей в основной группе.

В контрольной группе было зафиксировано необратимое ухудшение морфофункциональных показателей без снижения центральной остроты зрения. Так, уменьшение ТСНВ на 5-10% (по данным ОКТ) и светочувствительности сетчатки с коэффициентом MD (по данным ККП) на 10-15% отмечено у 7 больных с ПОУГ (30,4% случаев) и у 9 — с НТГ (44,1% случаев). Таким образом, несмотря на строгое соблюдение режима приема медикаментозных препаратов, в контрольной группе у 30,4% пациентов с ПОУГ и у 44,1% с НТГ наблюдалось постепенное ухудшение морфофункциональных показателей, свидетельствовавшее о прогрессировании глаукомной оптической нейропатии. В большей степени это касалось пациентов с глаукомой нормального давления. Стабильность морфофункциональных показателей у пациентов как с ПОУГ, так и с глаукомой нормального давления отмечена у пациентов основной группы.

Можно полагать, что назначенный курс терапии с включением препаратов из группы БКК как для системного, так и для местного применения создавал определенный уровень постоянной нейроретинопротекции или защиты ганглиозных и других клеток на уровне зрительного анализатора за счет сохранения физиологического уровня кальциевого гомеостаза, на уровне соматической мембраны ганглиозных и других клеток неврального синапса. Без прямой нейроретинопротекции на системном и локальном уровнях такой уровень защиты обеспечить не удается, о чем свидетельствует отрицательная динамика морфофункциональных показателей в контрольной группе.

1. Современные данные о роли ишемии в развитии оптической нейропатии при глаукоме являются обоснованием для применения препаратов прямого нейропротекторного действия в комплексном лечении глаукомы.

2. Блокаторы кальциевых каналов, контролируя вход ионов кальция внутрь ганглиозной клетки и эндотелия сосудов, оказывают выраженный нейроретинопротекторный эффект за счет усиления прямого нейропротекторного эффекта сопутствующим вазоселективным, или непрямым, нейроретинопротекторным действием.

3. Системное и местное применение БКК в комплексном лечении больных глаукомой создает условия для длительной защиты ганглиозных клеток сетчатки на уровне их соматической мембраны от разрушительного действия ишемии, обеспечивая более устойчивое равновесие морфофункционального состояния зрительного анализатора у больных глаукомой.

Литература

1. Анисимова С.Ю. Нейропротективная терапия глаукомы // Биолог. мед. — 2002. — С. 39-42.

2. Анисимов С.И. Результаты консервативного лечения частичной атрофии зрительногшо нерва при глаукоме // Глаукома: Всеросс. научн.-практ. конф. Материалы. — М. 1999. — С. 332-333.

3. Астахов Ю.С. Нейропротекторное действие препарата ретинолами при лечении первичной открытоугольной глаукомы методом эндоназального электрофореза // РООФ: Сб. научн. труд. — М. 2010. — Т. 1. — С. 232-236.

4. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы: Всеросс. научн.-практ. конф. Материалы. — 1999. — С. 9-12.

5. Веселовська З.Ф. Новий підхід в медикаментозній терапії первинної відкритокутової глаукоми з низьким тиском на основі застосування блокаторів кальцієвих каналів // Офтальмол. журн. — 2006. — № 3. -Т. 1. — С. 88-89.

6. Веселовская З.Ф. Современные аспекты нейропротекции в лечении хронической сосудистой патологии зрительного анализатора // Проблемы екологичної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. — Луганськ, 2011. — С. 80-86.

7. Веснина Н.А. Комплексное лечение глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологи: VIII международ. конф. Сб. научн. стат. — М. 2010. — С. 83-84.

8. Волков В.В. Существенный элемент глаукоматозного процесса, не учитываемый в клинической практике // Офтальмол. журн. — 1976. — № 7. -С. 500-504.

9. Завгородняя Н.Г. Первичная глаукома. Новый вигляд на старую проблему // Запорожье. — 2010. — 184 с.

10. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клин. офтальмология. — 2000. — Т. 1. — № 1. — С. 4-5.

11. Levi A. An introduction to neuroprotection in glaucoma/ mechanism and implication // Europ. J.Ophthalmol. — 1999. — Vol. 9. — P. 7-8.

12. Levin L.A. Neuroprotection for glaucoma // Ethis Communications Inc. — New York, 2007. — 88 p.

13. Rogawski M.A. Low-affinity channel blocking (uncompetitive) NMDA receptor antagonists as therapeutic agents-toward an understanding of their favorable tolerability // Amino Acids. — 2000. — Vol. 19. — P. 133-149.

14. Weinreb R.N. Glaucoma neuroprotection // Wolters Kluwer Health. — Philadelphia, 2006.- 114 p.

4.7. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии

Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.7.1. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает селективный b-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С) (см. подразд. 4.3.1.1.2).

4.7.2. Ферментные антиоксиданты

· СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА (СОД) (ЭРИСОД)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентом антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. СОД, благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.

СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60-120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2-х ч.

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5-6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

I. Основные положения местной гипотензивной терапии

1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

2. Достижение «давления цели» (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели».

Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

при начальной стадии истинное ВГД (Р0) 18-20 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД (P t) 22-24 мм рт.ст.);

при развитой стадии истинное ВГД (Р0) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (P t) 19-21 мм рт.ст.);

при далеко зашедшей стадии истинное ВГД (Р0) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (P t) 16-18 мм рт.ст.).

3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД.

4. На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом, в первую очередь, на данных о его клинической эффективности.

5. Постоянно имея в виду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД.

II. Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

1. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы, если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.

3. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных b-блокатора или два разных простагландина).

6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

· тип влияния на гидродинамику глаза;

· степень возможного снижения ВГД;

· противопоказания к применению;

· переносимость;

· необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

8. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели». ВГД не должно быть выше «давления цели».

9. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии проста-гландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

III. Требования к идеальному препарату для лечения глаукомы

Препарат должен:

1) эффективно снижать внутриглазное давление;

2) поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток;

3) сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени;

4) обладать минимумом побочных реакций;

Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения "давления цели" с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E. Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены аксоны, структура которых была полностью сохранена.

Учитывая эти данные следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов - прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно данной классификации прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са ++ . ацидоз.

Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды - аскорбиновая кислота, а-токоферол, витамин А ,у - аминомаслянная кислота (ГАМК ); ферменты антиоксидантной системы организма - супероксиддисмутаза (СОД ); неферментные антиоксиданты - эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов - бетаксолол, нифедипин; нейропептиды - ретиналамин, кортексин; антигипоксанты - цитохром С.

Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях.

Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии).

Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

Описание основных групп нейропротекторов

Блокаторы кальциевых каналов.

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са ++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действи.

Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает бетаксолол - селективный адреноблокатор, который применяется местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое нейропротекторное действие.

Нейропротекторное действие бетаксолола связано со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных систем (например, аспартатаминотрансферазу).

Фармакокинетика

Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0 часов (табл. 1).

С гипотензивной целью растворы бетаксолола инстиллируют в конъюнктивальную полость 1-2 раза в день. Однако, учитывая данные фармакокиненики, для создания эффективной терапевтической дозы препарата в заднем отделе глазного яблока требуется более частое введение препарата (до 3-4 раз в день).

При назначении бетаксолола следует учитывать противопоказания к его применению:

• гиперчувствительность
• дистрофия роговицы
• синусовая брадикардия
• сердечная недостаточность
• атриовентрикулярная блокада II-III степени,
• кардиогенный шок

Так же следует соблюдать осторожность в следующих ситуациях: Сахарный диабет. Следует с осторожностью назначать больным со склонность к гипогликемии, т.к. обладая бета-адреноблокирующим эффектом, бетаксолол может маскировать симптомы острой гипогликемии (возбуждение, сердцебиение).

Тиреотоксикоз. Препарат может маскировать некоторые симптомы гипертиреоидизма (например: тахикардию). У пациентов с подозрением на тиреотоксикоз не следует его резко отменять, т.к. это может вызвать усиление симптомов. У больных с гипотиреозом изменяется время рефлекторной реакции. Мышечная слабость.

Препарат может вызвать симптомы, сходные с таковыми при миастении (например: диплопия, птоз, общая слабость). Хирургия. Перед плановой операцией препарат должн быть постепенно (не одномоментно!) отменен за 48 часов до общей анестезии, т.к. во время общего наркоза он может уменьшить чувствительность миокарда к симпатической стимуляции, необходимой для работы сердца.

Следует применять с осторожность у больных с синдромом Рейно и феохромоцитомой (возможно резкое повышение артериального давления).

Беременность и лактация

Во время беременности применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения во время лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 месяцев) за продукцией слезы, состоянием эпителия роговицы.

При применении препарата необходимо учитывать возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами (табл. 2).

Побочные эффекты

• Со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия, нарушение сердечной проводимости и сердечная недостаточность, при повышенной чувствительности может быть снижение артериального давления;
• Со стороны дыхательной системы - бронхоспазм;
• Со стороны ЦНС - сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, депрессию, возбуждение, астения, парестезии, усиление симптомов тяжелой псевдопаралитической миастении;
• Со стороны желудочно-кишечного тракт - диарея, рвота;
• Со стороны кожных покров -: аллергические реакции (крапивница, сыпь), обострение псориаза;
• Со стороны органа зрения - сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.
• Прочие - снижение потенции
• При местном применении риск развития системных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном использовании препаратов. Препараты
• Бетоптик - 0,5% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл.
• Бетоптик С - 0,25% офтальмологическая стерильная суспензия в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 и 10 мл.

Ферментные антиоксиданты

Природным компонентом антиоксидантной защиты организма является супероксиддисмутаза (СОД ) - фермент, который катализирует захват супероксидного анион-радикала с образованием кислорода и перекиси водорода. Супероксиддисмутаза (СОД ) относится к классу металлопротеидов.

Его активность зависит от концентрации супероксидного анион-радикала в тканях. При длительном сохранении стресса или условий гипоксии активность эндогенного СОД снижается. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие.

В своих исследованиях В.Н. Алексеев и Е.Б. Мартынова показали, что СОД . благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва Фармакокинетика СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введении.

Максимальная концентрация препарата определяется через 60 -120 минут. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем, период выведения составляет около 2 -х часов.

Способ введения и дозы:

Учитывая данные фармакокинетики с нейропротекторной целью наиболее целесообразно инстилляционное введения препарата с частотой 5-6 раз в день.

Возможно также использование метода форсированных инстилляций - в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 минут. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты: возможно развитие аллергических реакций.

Препараты

* Следует отметить, что СОД . полученный из растительного сырья, отличается менее выраженными токсическими свойствами.

Неферментные антиоксиданты

Одним из активаторов ПОЛ является гидроксильный радикал (НО* ), который образуется вследствие разложения молекул перекиси водорода в присутствие ионов железа и меди (реакции Габера-Вейса). Как показали физико- химические исследования, эхинохром (гистохром) способен нейтрализовать катионы железа, накапливающиеся в зоне ишемии. Кроме того, он выполняет роль перехватчика свободных радикалов. А также улучшает энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови на фоне ишемии.

Фармакокинетика

Гистохром при периокулярном введении наиболее хорошо накапливается во влаге передней камеры, сосудистой оболочке и сетчатке. Фармакокинетические параметры в отношении сетчатки при субконъюнктивальном и парабульбарном введении препарата отличаются незначительно, так при субконъюнктивальном введении максимальная концентрация составляет 47,6 мкг/мг, а при парабульбарном введении - 55,83 мкг/мг, время достижения максимальной концентрации в обоих случаях составляет один час, а период полувыведения 1,5 часа.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Побочные эффекты: аллергические реакции, умеренная болезненность в месте инъекции.

Способ применения и дозы: препарат вводится субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3-0,5 мл ежедневно. Курс лечения 10 инъекций.

Препарат

• Гистохром (Hystochrom) (ЗАО «Брынцалов-А», Россия) - 0,02% раствор в ампулах по 1 мл.

Другим механизмом сохранения электронно-транспортных систем является активация альтернативных НАДН -оксидазному пути. На ранних стадиях гипоксии с этой целью клеткой используется сукцинатоксидазный путь. Переход на преимущественное окисление сукцината является защитной реакцией клетки на недостаток поступления кислорода.

Янтарная кислота и ее производные обладают положительным влиянием на течение разнообразных метаболических процессов: они способны модифицировать фосфолипиды, обеспечивая их ресинтез, снижают ионную проницаемость мембран и способствуют выходу К + по градиенту концентрации, участвуют в регуляции кальциевого обмена, способны снижать избыток липидов и их метаболитов. Соли янтарной кислоты входят в состав различных пищевых добавок (митомин, энерлит, янтавит и др.).

Однако более перспективным является создание сукцинатсодержащих гетероциклитических соединений. К ним относят 2 -этил-6 -метил-3 - оксипиридина сукцинат (мексидол). Он относится к группе синтетических фенольных соединений. При введении в организм мексидол оказывает такое же биологическое действие, как и природные фенольные соединения.

В организме природные фенольные соединения содержатся практически во всех тканях и составляют 1-2% биомассы. Они являются синергистами аскорбиновой кислоты и образуют буферную окислительно-восстановительную систему. Биологические эффекты мексидола многообразны: он оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот.

Активизируя ферментативные процессы цикла Кребса, препарат способствует утилизации глюкозы и увеличению образования АТФ. Кроме того, мексидол способен усиливать процессы гликолиза, которые являются компенсаторной реакцией тканей в условиях ишемии.

Его фармацевтическое действие также обусловлено модулирующим влиянием на мембраносвязанные ферменты и рецепторные комплексы, что способствует сохранению структурно-функциональной организации мембран, транспорта медиаторов и улучшению синаптической передачи.

Мексидол также улучшает кровоток в зоне ишемии, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративный процесс. Он стабилизирует мембраны клеток крови и способствует улучшению реологических свойств крови.

Фармакокинетика

При парентеральном введении максимальная концентрация в плазме наблюдается в течение 0,45-0,5 ч, он определяется в плазме в течение 4 ч, среднее время удержания препарата в организме 0,7-1,3 ч. После парентерального введения быстро переходит из кровеносного русла в различные ткани. Данных о степени проникновения в ткани глазного яблока нет. Метаболизируется в печени. Выводится в основном почками.

Противопоказания

• Острые нарушения функции почек и печени
• Повышенная чувствительность к препарату

Данных о безопасности применения при беременности, лактации и в педиатрии нет.