Liečba herniovaného disku l3 l4. Liečba herniovaného disku l2 l3. Terapeutické opatrenia - iba integrovaný prístup

GYMNASTIKA PRE KOMPLEX BEDROVEJ CHRBTINY I (CVIKY (17 - 19] Cvičenie 17-19 je vhodné pre väčšinu ľudí s chronickými ochoreniami driekovej a krížovej chrbtice., Účel: precvičenie svalov trupu, posilnenie chrbtice a rozvoj

LIEČBA OCHORENÍ KRÍŽ-BEDROVÁ CHRBTA Pomliaždenie sakro-vertebrálneho väzu. Pri páde a pomliaždení krížovej kosti je možné poškodenie sacro-vertebrálneho väzu. V tomto prípade fyzioterapia neodporúča sa, naopak je predpísaný úplný odpočinok

Cvičenie na driekovú chrbticu 1. Východisková poloha: ľah na chrbte, nohy vystreté, chodidlá umiestnené kolmo k podlahe. Otočte nohy jednu po druhej smerom von, pričom sa malými prstami dotýkajte podlahy. Potom vykonáme rovnaký cvik s oboma nohami

Kýla driekovej chrbtice Pokračujeme v rozhovoroch s Dr. Bubnovským a prejdeme k herniám driekovej chrbtice. "HLS": A predsa "herniácia platničky" - kam mizne v dôsledku vašej liečby? B.: V prvom rade som presvedčený, že odborníci,

Cvičenie na driekovú chrbticu Cvičenie "lyžiar" (alebo "korčuliar") Ruky za spodnú časť chrbta. Predkloňte sa, držte chrbát rovno, pozerajte sa dopredu. Cvičenie

Izometrická gymnastika pre driekovú chrbticu Dúfam, že ste absolvovali diagnostické testy, ktoré sme navrhli a konzultovali s lekárom? Ak áno, potom je čas, aby ste začali zvládať izometrické cvičenia. Vybrali sme pre vás cviky

Diagnóza: Osteochondróza chrbtice. Herniovaný disk L5-S1.

Pacient M., 51 rokov

Diagnóza: Osteochondróza chrbtice. Herniované platničky L4-L5, L5-S1. Diskové výstupky L2-L3, L3-L4.

Sťažovala sa na bolesti chrbta, hlavne driekovej chrbtice, ktoré ju trápili posledné 2-3 roky. Z pridružených ochorení: mastopatia, dysmenorea.
Na MRI pred liečbou: v segmente L5-S1 zadný centrálny, s lateralizáciou doľava, m/s herniácia disku do veľkosti 10,5 mm s kompenzáciou predného subarachnoidálneho priestoru a koreňov cauda equina, zúženie ľavého radikulárneho foramen.

Po 10-dňovom priebehu liečby bolesť chrbta neobťažuje. Na MRI po 1. kúre liečby je pozitívny trend: „... na úrovni L5-S1 je vizualizovaná zadná centrálna hernia disku až do veľkosti 7 mm.“ Pacientovi bolo odporučené pokračovať v liečbe.

Pacient I., 50 rokov

Diagnóza: Osteochondróza chrbtice. Herniovaný disk L5-S1. Stredový výbežok disku L4-L5.

Sťažoval sa na bolesti v krížoch, vyžarujúce do ľavá noha. Bolesti krížov ma trápia už asi 20 rokov. Asi pred 3 rokmi sa bolesti zintenzívnili. Pravidelne hľadal pomoc od chiropraktik bez akéhokoľvek pozitívneho efektu. Pred mesiacom sa bolesti zintenzívnili. Na vyšetrenie prišiel opretý o palicu. Nemôžete stáť alebo sedieť dlhšie ako pol minúty silná bolesť. Na MRI - degeneratívne-dystrofické zmeny na diskoch L2-L3, L3-L4, L5-S1, centrálna protrúzia disku L4-L5, paramediálna zostupná hernia disku L5-S1 s lateralizáciou doľava, zatlačenie na chrbát pozdĺžne väzivo zúženie homolaterálneho radikulárneho kanála. Termogram ukazuje výraznú hypertermiu pozdĺž chrbtice.

Vykonali sa 3 liečebné cykly počas 10 dní s prestávkami 7 dní. Bolesť sa začala znižovať po prvých 4-5 dňoch liečby. Po 2. kurze bola bolesť zaznamenaná iba pri dlhodobom vertikálnom zaťažení chrbtice (vertikálna poloha, jazda). Po 3 liečebných cykloch sa bolesť neobťažuje. Rozsah pohybu bol obnovený. Pacient sa aktívne venuje cvičebnej terapii, chodí bez palice. Kontrolný termogram ukazuje výrazný pozitívny trend.

Pacient T., 29 rokov

Diagnóza: Osteochondróza chrbtice. Herniovaný disk L5-S1 (veľkosť 0,7 cm).

Išiel na kliniku so sťažnosťami na boľavé bolesti v dolnej časti chrbta, ktoré sa zhoršili sedením. Pred 2 mesiacmi som sa zohla v kúpeľni a cítila ostrá bolesť v páse. K večeru bolesť zosilnela, nemohla som vstať z postele. lieky proti bolesti na týždeň a manuálna terapia. Po ošetrení som cítil určitú úľavu. Na MRI - obraz degeneratívnych zmien v lumbosakrálnej chrbtici herniovaný disk L5-S1 (veľkosť 0,7 cm, šíriaci sa kaudálne o 0,3 cm a do medzistavcových otvorov na oboch stranách, deformujúci priľahlé úseky durálneho vaku). Na termograme výrazná hypertermia pozdĺž chrbtice, asymetrická v lumbosakrálnej oblasti.

Uskutočnil sa 1 liečebný cyklus v trvaní 10 dní. Stav pacienta sa výrazne zlepšil. Bolesť nie je problémom. Rozsah pohybu bol plne obnovený. Na kontrolnom termograme sa zisťuje normalizácia teploty po celej dĺžke chrbtice, čo objektívne potvrdzuje účinnosť liečby. Pacientovi boli poskytnuté odporúčania na vykonávanie pohybovej terapie a dodržiavanie režimu práce a odpočinku.

Pacient O., 32 rokov.

Diagnóza: Osteochondróza chrbtice, protrúzia disku L4-L5, mnohopočetné Schmorlove hernie.

Sťažovala sa na bolesti chrbta. Periodická bolesť týka sa asi 10 rokov, počnúc prvým pôrodom. Po 2 porodoch sa bolesti obnovili a neustupili. Bolesť sa potom zhoršuje fyzická aktivita po dlhšom sedení. Exacerbácia asi pred týždňom - ​​akútna bolesť so stratou vedomia. Liečené NSAID. MRI bedrovej chrbtice vykazovala známky degeneratívno-dystrofických zmien na diskoch L1-L2, L2-L3, L4-L5, L5-S1. Centrálny výbežok disku L4-L5 s lateralizáciou vľavo, spondylartróza, mnohopočetné Schmorlove hernie. Termogram ukazuje zóny asymetrickej hypertermie pozdĺž chrbtice.

Uskutočnil sa 1 cyklus liečby, ktorý trvá 10 dní. Dochádza k výraznému zlepšeniu stavu. Bolesť v dolnej časti chrbta neobťažuje. Pohyb bol plne obnovený. Pacient robí všetko potrebná práca. Pri vykonávaní kontrolného termogramu po 2 mesiacoch sa zaznamená pozitívny trend. Neexistujú žiadne sťažnosti. Pacientovi boli poskytnuté odporúčania na implementáciu komplexu cvičebnej terapie a dodržiavanie režimu práce a odpočinku.

Pacient G., 54 rokov.

Diagnóza: Osteochondróza. Výhrez disku L5 - S1 (7,5 mm), protrúzia disku L5 - L4 (6 mm). Posttraumatická cikatrická atrofia pravého tibiálneho nervu s poruchou inervácie pravá dolná časť nohy a chodidlá. Trofické vredy pravá noha. Chronická osteomyelitída distálnej fibuly v oblasti zlomeniny. Obliterujúca ateroskleróza ciev oboch nôh. Sprievodné ochorenie - fibromyóm maternice zodpovedajúci 18. týždňu tehotenstva.

Išiel som na kliniku s viacerými sťažnosťami. 4 roky sa liečila na chirurgickej, traumatologickej, cievnej, gynekologickej, neurochirurgickej, neurologickej ambulancii. MRI údaje: v úrovni L5 - S1 je výhrez medzistavcovej platničky do dutiny miechového kanála 7,5 mm dozadu, v úrovni L5 - L4 výbežok medzistavcovej platničky 6 mm dozadu na širokú bázu, viac vpravo . Rovnaké údaje boli potvrdené pre

Sťažovala sa na intenzívnu neustálu bolesť chrbta, zhoršovanú miernymi pohybmi. Ťažkosti pri pohybe po dome. Počas minulý rok bola trikrát hospitalizovaná a neustále sa lieči ambulantne, ale trvalý pozitívny efekt nezaznamenáva. Chorý na osteochondrózu už 12 rokov. Údaje z MRI: Degeneratívne-dystrofické zmeny na platničkách L4 - L5, L5 - S1, paracentrálna hernia disku L5 - S1 (asi 3 mm), paramediálna sekvestrovaná hernia disku L4 - L5 (asi 5 mm) vľavo s kompresia durálneho vaku. Potvrdzujú to aj údaje počítačovej termografie (pozri obrázok pred liečbou).

Vykonal 4 liečebné cykly s prestávkami od 14 dní do 1 mesiaca. Bolesť sa znížila po prvých 3-4 dňoch liečby. Po 2. kurze bola bolesť zaznamenaná iba pri dlhodobom vertikálnom zaťažení chrbtice (vertikálna poloha, jazda, umývanie). Po 4 kurzoch nie sú žiadne sťažnosti. Rozsah pohybu nie je obmedzený. Následné vyšetrenie uskutočnené rok po liečbe zaznamenalo pozitívny trend (pozri obr. po liečbe).

Údaje z MRI po 4 liečebných cykloch: Výška a tvar tiel stavcov sa nezmenili, bedrová lordóza je trochu vyhladená, koncové platničky sú čisté. Medzistavcové platničky L4 - L5, L5 - S1 sú pri T2 hypointenzívne v dôsledku dehydratácie, znížené na výšku. Duralový vak je stlačený. Miecha v oblasti kužeľa s rovnomernými obrysmi, bez oblastí patologického signálu, hernia a vyčnievanie diskov neboli zistené. Počas ďalšieho roka pozorovania neboli zaznamenané žiadne exacerbácie, funguje bez obmedzení.

16448 0

Úrovne GPA L4-5 a L5-S1 tvoria väčšinu GPA (až 98 %). 24 % pacientov s herniami L3-4 má v anamnéze hernia L4-5 a L5-S1, čo naznačuje všeobecnú tendenciu k herniácii disku. V sérii 1 395 HPA boli 4 hernie úrovne L1-2 (frekvencia 0,28 %), 18 úrovne L2-3 (1,3 %) a 51 úrovne L3-4 (3,6 %).

Klinické prejavy

Typickým prejavom je PB; v 51 % prípadov je začiatok spojený s traumou alebo stresom. V budúcnosti sa na prednom povrchu stehna pozorujú parestézie a bolesť a potom sa objavia sťažnosti na slabosť nohy (najmä po schodoch).

Symptómy

Najčastejšie býva postihnutý štvorhlavý sval stehna, čo sa prejavuje jeho slabosťou a niekedy aj atrofiou.

Testy: zdvihnutie narovnanej nohy je pozitívne iba v 40% prípadov; napätie bedrového svalu - v 27% prípadov; vyvrtnutie bedrového kĺbu môže byť pozitívne.

V 50% prípadov dochádza k poklesu alebo absencii trhnutia kolena; Porušenie Achillovho reflexu je prítomné v 18% prípadov. Reflexné poruchy sa častejšie pozorujú pri herniách L3-4 (81 %), po ktorých nasledujú prietrže úrovne L1-2 (žiadne) alebo L2-3 (44 %).

Extrémne bočné herniované bedrové disky

HPA v oblasti fazetového kĺbu (foraminálne) alebo distálne od neho (extraforaminálne), hoci niektorí autori neklasifikujú foraminálne hernie ako „extrémne laterálne“. Frekvencia (pozri tabuľky 11 – 11): 3 – 10 % všetkých GPA (v sérii s veľkým počtom pozorovaní boli niektoré zahrnuté GPA, v skutočnosti neboli extrémne laterálne).

Tab. 11-11. Frekvencia extrémne laterálnych hernií bedrových stavcov v súlade s úrovňou (138 pacientov)

Rozdiely od bežnejšej mediálnej HPA:

Zvyčajne trpí chrbtica, ktorá vystupuje na tejto úrovni (na rozdiel od chrbtice na ďalšej úrovni)

Test na zdvíhanie rovnej nohy je negatívny v 85 – 90 % prípadov ≥ 1 týždeň po nástupe (okrem dvojitých hernií; ak sú zahrnuté dvojité prietrže, bude negatívny v ≈ 65 % prípadov); môže mať pozitívny test na natiahnutie bedrového kĺbu

Naklonenie na postihnutú stranu v 75% prípadov vedie k reprodukcii bolesti

Samotná myelografia len zriedka poskytuje dostatočné diagnostické informácie (zvyčajne sa vyžaduje CT alebo MRI)

Vyššia frekvencia extrudovaných úlomkov (60%)

Vyššia frekvencia dvojitých hernií na tej istej strane a na rovnakej úrovni (15 %)

Bolesť je silnejšia ako pri normálnej GPA (pravdepodobne v dôsledku priamej kompresie ganglií dorzálnych koreňov)

Najčastejšie sa pozoruje na úrovni L4-5 a potom L3-4 (pozri tabuľky 11-11), takže najčastejšie poškodený koreň je L4 a potom L3. V prítomnosti klinický obraz lepšia kompresia driekového koreňa (t. j. radikulopatia s negatívnym testom zdvihnutia nohy), pravdepodobnosť extrémne laterálnej herniácie a nie herniácie horných bedrových platničiek je ≈3:1.

Klinické prejavy

Najčastejšie pozorovaná slabosť štvorhlavého stehenného svalu, znížené trhanie kolena a znížená citlivosť v dermatómoch L3 alebo L4.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa:

1. Stenóza laterálneho vrecka alebo hypertrofia hornej kĺbovej fazety
2. retroperitoneálny hematóm alebo nádor
3. diabetická neuropatia (amyotrofia)
4. nádor chrbtice
5. benígne (schwannóm alebo neurofibróm)
6. zhubný
7. lymfóm
8. infekcia
9. lokalizované (spinálny epidurálny absces)
10. psoas absces
11. granulomatózna choroba
12. spondylolistéza (s defektom v medzikĺbovej časti)
13. kompresia spojeného nervového koreňa
14. Na MRI môžu byť zväčšené foraminálne žily zamenené za extrémne laterálny GPA

Röntgenová diagnostika môže byť ťažké av prípade, že diagnóza nie je pôvodne stanovená. Ak sa však táto patológia aktívne hľadá, potom na CT a MRI možno zistiť veľa asymptomatických extrémne laterálnych hernií.

Myelografia: v 87 % prípadov nie je možné stanoviť diagnózu ani pri použití vo vode rozpustného CV vzhľadom na skutočnosť, že kompresia koreňa nastáva distálne od durálnej manžety (a teda mimo kontrastnej zóny).

CT: ukazuje prítomnosť útvaru, ktorý vytláča epidurálny tuk a ovplyvňuje medzistavcové otvory alebo bočné vrecko, čo spôsobuje stlačenie koreňa, ktorý tam prechádza. Formácia môže byť tiež umiestnená bočne k otvoru. Citlivosť ≈50 % a konzistentná s CT/myelografiou. Citlivejším testom môže byť CT po diskografii (94 %).

MRI: citlivosť zodpovedá CT/myelografii. Sagitálne snímky cez intervertebrálny foramen môžu ukazovať prolabovanú herniáciu disku. Falošne pozitívne výsledky sa pozorujú v ≈8 % prípadov v dôsledku skutočnosti, že zväčšené foraminálne žily môžu pripomínať extrémne laterálnu HPA.

Chirurgia

Foraminálne hernie

Mesiálna facetektómia je zvyčajne potrebná na prístup k oblasti laterálne od durálneho vaku bez neprimeranej trakcie na koreň alebo cauda equina. Upozornenie: totálna facetektómia v kombinácii s discektómiou je spojená s vysokou mierou nestability (samotná totálna facetektómia je spojená s ≈10% spondylolýzou). V iných sériách pozorovaní však bolo toto riziko menej významné (≈1 prípad z 33 pacientov). Ďalšou možnosťou môže byť odstránenie iba laterálnej časti dolného kĺbového výbežku. Pre GPA v tejto lokalite môžu byť vhodné techniky endoskopického odstránenia.

Herniované platničky umiestnené laterálne od intervertebrálneho foramenu

Ponúkajú sa rôzne prístupy, vrátane:

1. tradičná stredná laminektómia: môžete čiastočne alebo úplne odstrániť kĺbový proces na vašej strane. Väčšina bezpečným spôsobom identifikácia odchádzajúceho nervového koreňa je vykonať dostatočne vysokú laminektómiu spodnej časti prekrývajúceho stavca (napr. L4 v L4-5 HPA), aby sa odhalil pôvod nervového koreňa z durálneho vaku, a potom sledovať jeho dráhu laterálne cez intervertebrálny foramen odstránením artikulárneho výbežku, kým nie je možné identifikovať herniu

2. laterálny (t. j. extrakanálny) prístup cez paramediálny rez. Výhody: fazetový kĺb je zachovaný (odstránenie fazetového kĺbu spolu s diskektómiou môže viesť k nestabilite), ľahšie oddelenie svalov. Nevýhody: Väčšina chirurgov nie je oboznámená s týmto prístupom a koreň nemožno vysledovať v mediálno-laterálnom smere. (4 cm dlhý kožný rez sa vedie 3 cm laterálne od stredovej čiary. Nad L4 je možné vypreparovať a oddeliť svaly multifidus (mediálne) a longissimus (laterálne) a priblížiť ich k laterálnemu fazetovému kĺbu. Poloha priečneho výbežku by mala sa určí, po ktorom sa pretína sval a fascia, ktorá sa nachádza medzi priečne procesy. Určite umiestnenie radikulárnej artérie, žily a koreňa, zvyčajne mierne mediálne k tejto polohe. V prípade potreby je možné resekovať laterálny fazetový kĺb a potom HPA odstrániť)

Herniované platničky u mladých ľudí

Menej ako 1 % operácií GPA sa vykonáva u jedincov vo veku 10–20 rokov (v jednej sérii Mayo Clinic bolo 0,4 % pacientov operovaných pre GPA<17 лет). У этих больных редко находятся какие-либо другие симптомы за исключением положительного теста поднимания выпрямленной ноги. Вещество грыжи диска у молодых обычно плотное, фиброзное, крепко спаяно с хрящевыми замыкательными пластинками в отличие от такого у лиц зрелого возраста. На обзорных спондилограммах с необычно высокой частотой встречаются врожденные аномалии позвоночника (переходные позвонки, гиперлордоз, спондилолистез, расщепление позвонков и т.д.). Хороший результат после первой операции наблюдается в 78% случаев.

Intradurálne herniované platničky

Frekvencia prolapsu fragmentu disku do durálneho vaku a durálnej manžety koreňa (posledná sa niekedy nazýva „intraradikulárna“ hernia disku) je 0,04-1,1 % všetkých GPA. Hoci na takúto herniu možno predpokladať na základe predoperačnej myelografie alebo magnetickej rezonancie, len zriedka je možné stanoviť diagnózu pred operáciou. Počas chirurgického zákroku môže byť podozrenie na prítomnosť pevnej hmoty vo vnútri manžety nervového koreňa alebo v neprítomnosti hmoty na príslušnej úrovni, čo je podozrenie na jasný klinický nález alebo rádiologické príznaky (po potvrdení správnej intraoperačnej nivelácie ).

Chirurgia: Na odstránenie precipitovaného fragmentu je možné otvoriť DM, avšak mnohí autori sa domnievajú, že je to len zriedka potrebné.

Greenberg. Neurochirurgia

Bedrové stavce sú najväčšie, najpohyblivejšie, no zažívajú veľkú záťaž ako pri pohybe, tak aj pri udržiavaní určitej polohy tela – ide najmä o axiálne zaťaženie.

Medzistavcové platničky v tejto oblasti podliehajú degeneratívnym zmenám. Najmä v 4-5% prípadov sa vytvorí výčnelok herniovaného disku na úrovni medzi tretím a štvrtým stavcom - v strednej bedrovej oblasti. Táto patológia je herniovaný disk L3-L4.

Takmer v polovici prípadov je táto patológia kombinovaná s inými ochoreniami chrbtice, napríklad s výčnelkom a herniou na úrovni (medzi posledným bedrovým a prvým stavcom krížovej kosti), vo vzájomnom vzťahu, dopredu a dozadu (spondylolistéza, ante- a retrolistéza).

Najčastejšie sú lézie disku kombinované medzi 3 a 4, 4 a 5 stavcami. Oveľa menej často, asi v 2% prípadov, sa spája herniálny výbežok L2-L3. Rôzne typy patológií majú rôzne účinky na telo.

Hlavné znaky patológie

Pri diagnostike nie je problém určiť, či ide o chorobu, ale pochopiť, v akom štádiu je, určiť jej formu, ako aj správne posúdiť veľkosť herniálneho výčnelku.

Často je nemožné stanoviť počiatočnú diagnózu na základe röntgenových snímok. Pri aktívnom vyhľadávaní patológie a pomocou počítačovej tomografie a zobrazovania magnetickou rezonanciou možno zistiť hernie, ktoré sa vyvinuli asymptomaticky.

Výber smeru liečby bude závisieť od správnosti vyvodených záverov. Preto je lepšie využiť príležitosť na vyšetrenie neurológom (vertebroneurológom).

Lekár môže predpísať ďalšie štúdie: myelografiu (rádiokontrastné vyšetrenie miechy), diskografiu a iné, ktoré sú potrebné na stanovenie konečnej diagnózy.

Nebezpečenstvo hernie L3-L4: nie sú porušené jednotlivé nervové korene, ale štyri súčasne.

V najzávažnejšom prípade môže dôjsť k porušeniu neurovaskulárneho zväzku („konský chvost“), čo vedie k nezvratnej dysfunkcii panvových orgánov a paralýze nôh.

Je potrebné poznamenať, že nie všetky hernie v zóne L3-4 sa správajú týmto spôsobom: v skutočnosti hrozí iba výčnelok medzistavcovej platničky smerom dozadu (t. j. späť alebo hernia) s podobnými následkami. Nebezpečné sú zadné formácie, ktoré postihujú až 50% disku.

Prejavy choroby

Najprv sa patológia disku L3-L4 prejavuje bolestivým syndrómom, nie príliš dotieravým, ale potom čoraz výraznejším až neznesiteľnou bolesťou, keď dôjde k prasknutiu vláknitej membrány disku.

Niekedy sa bolesť začína zvyšovať po náhlych pohyboch, nadmernej fyzickej aktivite (dynamickej aj statickej). Môžete počuť škrípanie v bedrovej oblasti.

Po chvíli sa pripájajú ďalšie príznaky hernie. Sú to nepríjemné pocity v nohách – od mravčenia a „husej kože“ až po bolesti – zachytávajú vonkajšiu a vnútornú stranu stehien a „klesajú“ až k vnútornej strane členkov. Oslabenie svalov narúša funkčnosť bedra, kolena a dolnej časti nohy.

Pri vyšetrení lekárom sa odhalí symptóm Lasegue - bolesť sa zintenzívňuje v polohe na bruchu, keď je rovná noha zdvihnutá pod určitým uhlom.

Môžete si tiež všimnúť, že bolestivosť sa zvyšuje pri menších pohyboch (počas kýchania, kašľa). Všetky tieto syndrómy sa spravidla rozvíjajú už v akútnom období.

Liečba

Herniovaný disk stredného bedrového segmentu L3-L4 je závažné ochorenie, no napriek tomu sa dá liečiť konzervatívnymi metódami.

Aby sa znížil vnútrodiskový tlak, plast disku atď. - možno vykonať len vo veľmi závažných prípadoch.

Terapia zahŕňa nasledujúce oblasti:

• užívanie liekov - analgetík, ktoré zmierňujú bolesť a opuch; spazmolytiká, lieky na zmiernenie svalového napätia; (tri až štyri dni po začiatku liečby);
• rehabilitačné opatrenia - trakcia (), ( atď.),