Poranenie stredného nervu: klinická fenomenológia. Poranenia nervov horných a dolných končatín (periférne nervy)

Obsah článku

V čase mieru poškodenie jednotlivých nervových kmeňov najčastejšie spojené s ich kompresiou v kostiach a kostno-vláknitých kanálikoch, ako aj pod kontraktúrou napätých svalov. Zápalové poškodenie jednotlivých nervových kmeňov (pravá neuritída, plexitída alebo radikulitída) je extrémne zriedkavé. Je to možné, keď sa zápalový proces rozšíri do nervu v oblasti abscesu, flegmóny, osteomyelitídy, epiduritídy atď. Traumatické poranenia - uzavreté a otvorené - nervových kmeňov, plexusov a koreňov sú bežnejšie: otras mozgu modrina, kompresia, vyvrtnutie alebo zranenie.
Uzavreté zranenia sú v oblasti pomerne časté brachiálny plexus. Je to spôsobené množstvom topografických a anatomických vzťahov a veľkým rozsahom možných pohybov v ramennom kĺbe.
Pri pôrodných poraneniach novorodencov sa pozoruje naťahovanie a pretrhnutie kmeňov - plexusov. V prípade "anestetickej paralýzy" s ostrým odhodením ramena je strata funkcie plexu spojená nielen s mechanickými vplyvmi, ale aj so zodpovedajúcim porušením prívodu krvi do nervových kmeňov. Závažnejšie traumatické vyvrtnutie sa pozoruje pri autonehodách - vytrhnutie proximálneho plexu alebo vytrhnutie koreňov z miecha. Paralýza zubatých a kosoštvorcových svalov, ako aj Hornerov syndróm na strane lézie a horiaca povaha bolesti v paži hovoria o takej impozantnej lokalizácii prasknutia. Ten istý plexus môže byť tiež zranený v dôsledku kompresie (ochrnutie kostí). Kompresívna zložka prebieha aj pri anestetickej obrne: plexus sa stlačí medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom, alebo sa natiahne nad hlavu ramena (lézie plexu pri scalenus syndróme a v krčnom rebre. Peroneálny nerv je niekedy postihnuté mechanizmom stláčania pri zle priloženom nepohyblivom obväze Známe je aj ochrnutie od škrtidla Niekedy dochádza k traumatickým poraneniam v dôsledku stlačenia sakrálneho plexu pred pôrodom a počas neho hlavičkou plodu. byť postihnuté zlomeninami panvových kostí.
Vo vojenskom prostredí predstavujú poranenia periférnych nervov, väčšinou otvorené, 5-8% všetkých zranení. Pri ich diagnostike je hlavným problémom zistiť povahu poškodenia - úplné alebo neúplné prerušenie. Objasnenie tejto problematiky nám umožňuje určiť výber prostriedkov liečby, najmä chirurgickej. Zlomenie nervu je možné v dôsledku drvenia, kompresie,. krvácať do nej. Za týchto podmienok sú možné známky údajného úplného zlomu aj pri anatomickom zachovaní nervu. Úplná strata funkcie nervu v prvých 2-3 týždňoch po úraze nie je dôkazom jeho anatomického zlomu.

Úplný zlom nervov

Pri úplnej prestávke nervu, dochádza k ochabnutiu svalov inervovaných týmto nervom. V zodpovedajúcich svaloch sa od 2. týždňa vyvíja atrofia a ešte pred objavením sa atrofie sa na EMG zaznamená obraz „bioelektrického ticha“ - priamka. Porušil rýchlosť vyvolaného impulzu. V zóne inervácie tohto nervu je porucha citlivosti, avšak s prihliadnutím na čiastočné vzájomné prekrytie susedných inervačných polí. Bolesť v tejto oblasti chýba nielen pri injekcii, ale aj pri prudkom stlačení kožného záhybu. Existujú lokálne príznaky paralýzy vazokonstriktorov - cyanóza, zníženie teploty kože. Približne 6 týždňov po zahojení rany možno posúdiť, či prebieha regenerácia nervov. Počas určeného obdobia by mala narásť (ak počítame 1 mm za deň) o 4 cm, pričom by sa mala posunúť hranica, od ktorej je mechanické dráždenie nervu vnímané ako bolesť. V prípadoch, keď k takémuto posunu nedošlo, treba zvážiť, že existuje prekážka klíčenia nervu, a preto je potrebná chirurgická revízia a šitie.

Neúplné prerušenie nervu

Neúplné pretrhnutie nervu(mínus spomenuté situácie, keď zatečie pod maskou úplného zlomu, alebo po prejdení štádia dočasného vypnutia vedenia) klinické prejavy strata funkcie spojená s príznakmi podráždenia. Okrem bolesti sa odhalí hyperpatia. Pri poklepaní proximálne k poškodenej oblasti bolesť vyžaruje distálne. Extrémnym prejavom podráždenia, zafarbeného nepríjemnými emocionálnymi reakciami, sú kauzalgické bolesti. Vyskytujú sa takmer výlučne vo vojnovom prostredí, najmä pri poraneniach n. medianus a tibial nervs, ktoré sú bohaté na sympatické vlákna a vyznačujú sa intenzitou a bolestivým pálivým nádychom. Tieto bolestivé pocity sa zhoršujú akýmkoľvek (aj vzdialeným) podráždením, možno ich trochu zmierniť ponorením končatiny do studenej vody alebo jej obalením mokrou handrou (príznak „mokrej handry“).
Okrem motorických a senzorických porúch je poškodenie nervov sprevádzané vazomotorickými, sekrečnými, trofickými, ako aj svalovo-tonickými poruchami-kontraktúrami. Vznikajú jednak priamym poškodením svalov, väzov a kostí, jednak podráždením nervu, najmä ak je bohatý na sympatické vlákna. V dôsledku dlhej analgetickej ochrannej polohy sú možné antalgické kontraktúry.
Obraz poranenia periférneho nervu je často komplikovaný súčasným poranením ciev. Samotné poškodenie tepny spôsobuje ischemickú neuropatiu, „myozitídu“, zmeny v tukovom tkanive neurovaskulárneho zväzku.
Obliterácia tepny môže spôsobiť ischemickú paralýzu a ischemickú kontraktúru. Symptomatológia poškodenia jednotlivých nervov, pletení a koreňov je prirodzene daná funkciou inervovaných tkanív, svalov, kože, kožných žliaz a pod. Niektoré komplexy nervových kmeňov sú poškodené súčasne a tak často, že sa rozlišujú ako typické syndrómy. Ide o syndrómy lézií brachiálneho plexu (horného, ​​dolného a celkového), lumbálneho a sakrálneho plexu.
Horná Duchenne-Erbova obrna vzniká pri poškodení horného primárneho kmeňa brachiálneho plexu (Cv-Cyi). Je charakterizovaná stratou funkcie svalov proximálneho ramena: deltoidná, dvoj- a trojhlavá, vnútorná brachiálna, brachioradiálna a podpora krátkej klenby. Fenomény podráždenia a straty citlivosti sú lokalizované vo vonkajších častiach ramena a predlaktia.
Dolná paralýza Dejerine - Klumpke nastáva, keď je poškodený dolný primárny kmeň a je charakterizovaný paralýzou svalov distálneho ramena: flexorov prstov, ruky a jej malých svalov. Fenomény podráždenia a straty citlivosti sú lokalizované na koži vnútorných (ulnárnych) častí ruky a predlaktia a je možná aj hypestézia kože všetkých prstov.
Celková paralýza alebo paréza(v dôsledku porážky celého plexu) je vyjadrená javmi straty motorických funkcií a citlivosti v celej ruke. Lézie lumbálnych a sakrálnych plexusov sa prejavujú ochabnutou obrnou chodidla, predkolenia a adduktorov stehna, bolesťou a hypalgéziou kože nohy.
K porážke radikulárnych nervov v dutine krížovej kosti - syndróm sakrálnej rybej kosti P. I. Emdina - dochádza v dôsledku nárazu novotvarov, resp. zápalové procesy v oblasti krížovej kosti.
Prejavuje sa intenzívnou bolesťou krížovej kosti a hrádze, podráždením a stratou citlivosti, ako aj poruchami panvy.

Syndrómy periférnych nervov

radiálny nerv

Pri jeho poškodení nad miestom vzniku vetiev dochádza k ochrnutiu všetkých ním inervovaných svalov; extenzia predlaktia, ruky a hlavných falangov prstov, supinácia natiahnutej ruky sa stáva nemožným (predtým ohnuté predlaktie môže byť supinované kvôli bicepsovému svalu). Taktiež je nemožné ohnúť pronovanú ruku v dôsledku paralýzy brachioradialisového svalu. Ak sa pokúsite ohnúť ruku v lakti proti odporu, takýto pohyb prebehne bez synergickej účasti m. brachioradialis (pri paralýze extenzorov spôsobenej poškodením Sup segmentu alebo koreňa tento sval netrpí – napr. , spolu s flexormi predlaktia je inervovaný segmentom Cvi). Prsty sú ohnuté v hlavných falangách (extenzory stredných a koncových falangov sú medzikostné svaly inervované lakťovým nervom). Oblasť anestézie je zvyčajne obmedzená na malú oblasť zadného povrchu prvého prsta a medzeru medzi I a II metakarpálnymi kosťami. Pri poškodení nervu v strednej tretine ramena prebieha podobný obraz, ale funkcia extenzorov ramena - tricepsu a ulnárneho svalu - je zachovaná. Pri poranení nervu v dolnej časti bicipitálnej jamky, bezprostredne pod miestom vzniku vetvy do m. brachioradialis, je dostatočne zachovaná flexia predlaktia a nie je poškodený dlhý extenzor zápästia. Pri poranení nervu v hornej tretine predlaktia v blízkosti vonkajšej strany krku rádia nedochádza k poruchám citlivosti, pretože povrchová vetva radiálneho nervu netrpí. Obidva radiálne extenzory ruky nie sú ovplyvnené: druhý je neohnutý a prsty sú ohnuté v hlavnej falange. Keďže v tomto prípade je paralyzovaný iba ulnárny extenzor ruky, ruka sa odchyľuje smerom von.

Ulnárny nerv

Keď je poškodený, dochádza k slabosti svalov, ktoré ohýbajú ruku a berú ju na ulnárnu stranu, ohýbajú terminálne falangy IV-V prstov a addukujú I prst. Pohyblivosť piateho prsta je obmedzená, dochádza k hypotenárnej hypotrofii. V dôsledku prevahy antagonistov paralyzovaných svalov ruka zaujíma typickú polohu: prsty v hlavných falangách sú ostro natiahnuté a vo zvyšku sú ohnuté - „pazúry“ alebo „vtáčia labka“. Pacient nemôže poškriabať necht na piatom prste, hrať na klavíri, písať, klikať druhým prstom, zložiť prsty do polohy „porodníckej ruky“, chytiť loptu, počítať peniaze, držať hárok papiera medzi mäsom prvý a druhý prst. Úplná anestézia sa zaznamená v oblasti piateho prsta a hypothenaru. Táto oblasť je orámovaná pásom zachovanej hmatovej citlivosti a smerom von je umiestnený pás hypestézie. V hraniciach kožnej inervácie ulnárneho nervu sa vyskytujú poruchy a komplexné typy citlivosti – vibračná a proprioceptívna. V tej istej zóne sa vyskytujú vazomotorické, sekrečné zmeny, je narušený trofizmus kože.

stredný nerv

Pri poškodení na úrovni ramena dochádza k paralýze ním inervovaných svalov: pronácia (aj s miernym odporom), flexia ruky, I, II a III prstov je nemožná. Nastupuje hypotrofia thenaru, prvý prst leží vedľa druhého, ruka sa stáva plochá, najmä v kombinácii s poškodením ulnárneho nervu, pozoruje sa takzvaná opičia labka. Ak je opozícia prvého prsta nemožná (porušenie inervácie svalu protiľahlého na prvý prst), pacient môže vykonať jeho addukciu, t.j. pseudoopozíciu (zachovanie inervácie - vďaka lakťovému nervu - adduktoru svalu prvého prsta). Pre slabosť flexorov prvého prsta sa nezúčastňuje zovretia päste, ako aj „mlynského testu“ – so skríženými prstami nie je možné otáčať jedným prvým prstom okolo druhého. Pri poranení nervu na predlaktí (pod miestom, kde vetvy smerujú k svalom predlaktia) sú paralyzované iba tenarové svaly, pričom funkcia dlhých ohýbačov prstov je zachovaná a citlivosť na ruku je zachovaná. rozčúlený. Takto je flexia prvého prsta vďaka celistvosti dlhého ohýbača možná, narúša sa len opozícia, ktorá sa vykonáva iba ohnutím prvého prsta a opačným ohnutím ostatných prstov. V tomto prípade sa prsty navzájom nedotýkajú buničinou, ako v skutočnej opozícii, ale bočným a (alebo) chrbtovým povrchom. Hypestéza je zaznamenaná hlavne na palmárnom povrchu prstov a ruky, pričom nezachytáva V prst, polovicu IV a zadnú časť I prstov. Rozvíjajú sa hrubé trofické, sekrečné a vazomotorické poruchy, hyperpatia a často kauzalgia.

Muskulokutánny nerv

Muskulokutánny nerv vychádza z vonkajšieho zväzku brachiálneho plexu. Jeho porážka znemožňuje ohýbanie predlaktia v strednej polohe alebo v supinačnej polohe. V pronačnej polohe je to možné vďaka brachioradialis svalu. Na vonkajšom prednom povrchu predlaktia je vyznačený úzky pásik anestézie.
Axilárny nerv. Jeho porážka spôsobuje atrofickú paralýzu svalov, ktoré unášajú a zdvíhajú rameno. Malá oblasť hypoestézie sa nachádza v horné divízie vonkajší povrch ramena.
Z ostatných nervov vybiehajúcich z brachiálneho plexu je pomerne často (vzhľadom na povrchovú polohu) postihnutý dlhý nerv. hrudníka ktorý inervuje predný sval pílovitý. Pôsobením zachovaných kosoštvorcových a trapézových svalov je lopatka blízko chrbtice a prevahou prsných svalov jej spodný uhol zaostáva za hrudníkom. Toto oneskorenie (pterygoidná lopatka) sa prejaví najmä vtedy, ak natiahnete ruku dopredu a pokúsite sa ju zdvihnúť.

peroneálny nerv

Pri úplnom traumatickom prerušení nervu dochádza k paréze všetkých svalov, ktoré predlžujú chodidlo a prstov, ktoré chodidlo unášajú. Jeho addukciu udržiava zadný tibiálny sval. Poloha ochabnutej nohy je pomerne rýchlo fixovaná v dôsledku kontrakcií vznikajúcich v antagonistických svaloch zadnej plochy predkolenia. Ovisnutie chodidla núti pacienta pri chôdzi silne dvíhať nohu, nadmerne ju ohýbať v kolenných a bedrových kĺboch, čím je chôdza veľmi charakteristická, podobne ako krok koňa alebo kohúta – stepovanie.
Hypalgézia a anestézia sú odhalené pozdĺž vonkajšieho okraja dolnej časti nohy a pozdĺž zadnej časti povrchu chodidla.

tibiálny nerv

Pri jeho porážke je flexia chodidla a prstov nemožná a jej addukcia je obmedzená. Vzhľadom na prevahu peroneálnych svalov je stiahnutý smerom von a trochu pronovaný. Ochrnutie medzikostných svalov vedie k pazúrovitému postaveniu prstov. Hypalgézia alebo anestézia sa zisťuje v oblasti chodidla, vonkajšieho okraja chodidla a v oblasti Achillovej šľachy.

ischiatický nerv

Tento veľký nervový kmeň je často poškodený počas strelné rany, s dislokáciami bedrový kĺb, zlomeniny bedra. Poranenie jeho vysokých vetiev vnútorného obturátora, dvojitého a štvorcového svalu sa klinicky prejavuje len miernym oslabením vonkajšej rotácie stehna. Pri poškodení kmeňa ischiatického nervu dochádza k úplnej paralýze chodidla a prstov. Ohyb v kolenného kĺbu sa tiež stáva takmer nemožným. Pacient môže len mierne ohnúť dolnú časť nohy kvôli svalom inervovaným femorálnym nervom a iba vtedy, ak bola dolná časť nohy predtým mierne ohnutá. Chôdza je ostro ťažká, pretože v kolene nie je žiadna flexia a členkové kĺby. V dôsledku rozvoja svalovej atrofie sa dolná časť nohy a stehno na postihnutej strane stenčujú.

Liečba traumatických poranení periférnych nervov

Ak nedôjde k úplnému prerušeniu nervu, potom konzervatívna liečba s použitím rovnakých tepelných a iných fyzioterapeutických činidiel, ako aj masážnej a cvičebnej terapie, ako pri nervových léziách inej etiológie. S kauzalgiou sú predpísané karbamazepín (finlepsin, tegretol), antipsychotiká, antidepresíva.
Keď je nerv stlačený úlomkom projektilu, úlomkom kosti, hustými zrastmi, ktoré sa nedajú vstrebať, vykoná sa neurolýza a pri prerušení nervu sa zošije.
Po zošití poškodeného nervu dochádza k obnove funkcie postupne, od proximálnych častí končatiny k distálnym, ako regeneračné axóny z centrálneho segmentu prerastajú do periférie. Motorická funkcia sa začína obnovovať v proximálnych oblastiach 6-9 mesiacov po šití.
Ak pod vplyvom konzervatívnych vplyvov nevymiznú kauzalgické bolesti, pristupuje sa k operácii kmeňa sympatiku - pregangliová transekcia alebo exstirpácia jeho ganglií.
  • Neuropraxia: dočasná blokáda vedenia
  • Axonotmesis: Rôzne poškodenia vnútorná štruktúra, obnova je nestabilná
  • Neurotméza: Priesečník nervov, samoobnovenie nemožné

Sunderland (1951)

  • Poranenie prvého stupňa: dočasná ischémia a neuropraxia, úplne reverzibilné.
  • Poranenia druhého stupňa: dochádza k degenerácii axónov, ale endoneurium je zachované, a preto je po odstránení kompresie schopné regenerácie.
  • Poranenia tretieho stupňa: endoneurium je zničené, ale perineurálna membrána je intaktná. Regenerácia je možná, ale vzniká fibróza a krížové väzby obmedzujú zotavenie.
  • Poranenia štvrtého stupňa: iba epineurium je neporušené. Celistvosť nervového kmeňa je zachovaná, ale vnútorné poškodenie významný. Zotavenie je neuveriteľné. Poškodený segment by sa mal vyrezať opravou nervu alebo plastikou.
  • Zranenia piateho stupňa: Nerv bol prerušený a je potrebné ho opraviť.

Lézie 2., 3. a 4. stupňa podľa Sunderlenda zodpovedajú Seddonovej axonotméze. Na druhom stupni je zotavenie dobré, na štvrtom je zlé.

Patofyziológia

neuropraxiu

Reverzibilná fyziologická blokáda nervového vedenia, strata niektorých typov citlivosti a svalovej sily, po ktorej nasleduje spontánne vymiznutie po niekoľkých dňoch alebo týždňoch. Spôsobené mechanickým tlakom vedúcim k segmentálnej demyelinizácii, ktorá sa zvyčajne prejavuje ako:

  • "barličková" paralýza
  • „Parýza sobotňajšej noci“ (tlaková paralýza v opitosti)
  • Ľahká turniketová obrna
  • Chirurgická retrakcia
  • Vysunuté zlomeniny.

Axonotméza

Viac ťažká porážka zvyčajne po uzavreté zlomeniny a dislokácie. Znamená doslova rozbitie axónov. Strata vedenia pozdĺž axónu bez poškodenia endoneurálnych a perineurálnych štruktúr.

Patofyziológia:

Distálne od miesta poranenia a niekoľko milimetrov proximálne sú axóny dezintegrované a resorbované fagocytózou. Wallerova degenerácia vymizne v priebehu niekoľkých dní s výraznou proliferáciou Schwannových buniek a fibroblastov vystielajúcich endoneurálne trubice. Denervované nervové zakončenia (motorické koncové platničky a senzorické receptory) postupne atrofujú a pri absencii reinervácie počas dvoch rokov strácajú schopnosť zotavenia. Niekoľko hodín po poranení začína axonálna degenerácia, pravdepodobne podporovaná neurotrofickými faktormi produkovanými Schwannovými bunkami distálne od miesta poranenia. Početné tenké, nemyelinizované výhonky vyrastajú z proximálneho pahýľa do endoneurálnej trubice. Tieto axonálne výbežky rastú 1-2 mm za deň, väčšie vlákna sú pomaly pokryté novou myelínovou pošvou. Nakoniec dosiahnu koniec nervu a obnovia funkciu.

Neurotméza

Označuje priesečník nervu, napríklad otvorenú ranu alebo silnú trakciu.

Patofyziológia:

Rýchla Wallerova degenerácia, ale endoneurálna trubica je zničená a fibróza bráni regenerujúcim axónom dosiahnuť distálny segment a dosiahnuť cieľové orgány.

Najčastejšie sa regeneračné vlákna zmiešajú s proliferujúcimi Schwannovými bunkami a fibroblastmi v mieste poranenia, čím sa vytvorí neuróma.

Ani po chirurgickom zošití nervu nikdy nedôjde k úplnému zotaveniu, axóny často nedosahujú distálny segment. Ak preniknú, nemusia vstúpiť do požadovanej Schwannovej trubice alebo nemusia inervovať príslušný orgán.

Ak je šitie nervu oneskorené alebo je regeneračná vzdialenosť príliš dlhá, je možná nevratná degenerácia nervových zakončení s odumretím koncovej platničky. Regenerované vlákna môžu zostať neúplne myelinizované.

Liečba poškodenia nervov

Pozorovanie

  • Pri nízkoenergetickom poranení alebo krátkodobej kompresii je pravdepodobná spontánna obnova vedenia alebo segmentálna demyelinizácia.
  • Sledujte vývoj symptómu Tinel a očakávané obnovenie motorickej aktivity.
  • Zlepšenie zvyčajne trvá niekoľko týždňov.
  • Ak je ťažké klasifikovať poškodenie ako stupeň 2, 3 alebo 4, indikátormi sú mechanizmus poškodenia a oneskorenie očakávanej obnovy.

skorá revízia

  • Pri vysokoenergetickom poranení alebo otvorenom poranení je pravdepodobná neurotméza.
  • Čím skôr sa vykoná revízia poškodeného nervu, jeho obnova alebo plastika, tým lepšie budú výsledky.
  • Chirurgický nález neurómu v celom je veľký problém- čo je lepšie, šitie alebo plastická chirurgia?
  • Intraoperačná nervová stimulácia umožní pozorovanie distálnych zášklbov. Požiadajte anesteziológa, aby nepoužíval svalové relaxanciá a blokádu brachiálneho plexu.

Šitie nervu

  • Vyžaduje sa operačný mikroskop, veľmi jemné nástroje a ultratenký šijací materiál. Pri prispôsobovaní koncov nervu použite ako vodidlo epineurálne cievy a perineurálne zväzky.
  • Oslabenie kontaktu epineuria pozdĺž periférie.
  • Pri šití sa vyhýbajte pnutiu. Nedovoľte vydutie pozdĺž línie švu.
  • Vnútorné perineurálne stehy nie sú potrebné.
  • Pooperačný manažment – ​​ak je steh bezpečný, cieľom skorého pohybu je poskytnúť klzný povrch okolo nervu.

Nervová plastika

  • Nerv by sa nemal šiť napätím.
  • Ak sa operácia vykoná oneskorene, konce nervu sa stiahnu a je potrebná excízia koncových vláknitých pahýľov.
  • Na resekciu koncov nervu použite čepeľ č. 11 alebo špeciálny zastrihávač nervov, nepoužívajte nožnice (pretože drvia nervové vlákna).
  • Interpozičná plastika nervu:
  • Tradične sa na nahradenie nervového defektu používajú nervové autotransplantáty (štep nervového kmeňa) fixovaný mikrosutúrami alebo fibrínovým lepidlom.
  • Nervové vložky tiež podliehajú Wallerovej degenerácii a poskytujú tubulárnu štruktúru na regeneráciu proximálnych axónov.
  • Nervy darcu:
  • Surálny nerv
  • Laterálny kožný nerv predlaktia
  • Zadný medzikostný nerv v 4. kanáli proximálne k väzivu extenzoru na plastiku digitálneho nervu.

Entubulácia

Aby nedošlo k plastike nervu, je potrebné ohraničiť vonkajšie prostredie. Priestor je vyplnený regeneračným nervom. Na vytvorenie vodiaceho drôtu boli použité mrazom vysušené svaly, silikón a žila, výsledky nie sú jasné. Biologicky odbúrateľné skúmavky sú najnovším vynálezom s povzbudivými výsledkami (pri plastike digitálneho nervu, prinajmenšom ekvivalentnej plastike nervu).

Neurotizácia

Transpozícia proximálneho nervu do iných distálnych nervových pahýľov. Používa sa pri operácii brachiálneho plexu.

Neurolýza

Oprava nervov môže byť zastavená v dôsledku kruhovej fibrózy. Jeho odstránenie napomáha zotaveniu. Okolo segmentu zbaveného jaziev je vhodné použiť antiadhézny gél alebo membránu.

Transpozícia šľachy

Môže sa vykonať skoro (napr. pronator teres na extensor carpi radialis brevis na udržanie extenzie zápästia, kým sa radiálny nerv zotavuje) alebo neskoro (ak sa poškodený nerv nepodarilo opraviť). Diskutované nižšie.

Prognóza po poranení nervov

  • Stupeň poškodenia: neuropraxia sa vždy úplne vylieči, axonotméza nemusí nastať, neurotméza nie, ak nie je obnovený nerv.
  • úroveň: čím vyššie poškodenie, tým horšia prognóza.
  • nervový typ: čisto motorické alebo čisto zmyslové nervy sa zotavujú lepšie ako zmiešané, pretože je menšia šanca na abnormálne klíčenie axónov.
  • Veľkosť defektu: keď je resekcia väčšia ako kritická dĺžka, steh je neúspešný.
  • Vek: deti majú lepšie výsledky ako dospelí.
  • Čas obnovenia: rozhodujúci nepriaznivý faktor. S skorým zotavením sú výsledky lepšie. Po niekoľkých mesiacoch sa pravdepodobnosť zotavenia zníži, tento trend pokračuje ďalej.
  • Kombinované poškodenie: Poškodenie ciev, šliach a iných štruktúr sťažuje obnovenie funkcie, aj keď sa zotaví samotný nerv.
  • Chirurgická intervencia: na liečbu poškodenia nervov je potrebná škola, prax a špeciálne vybavenie. Pri absencii podmienok vykonajte chirurgický debridement a odošlite pacienta do špecializovanej inštitúcie.

Pooperačná rehabilitácia

Dlahovanie

Aj keď je potrebné dlahovanie, je možné dovoliť určitý pohyb distálnej končatiny bez namáhania oblasti opravy, aby sa tkanivo mohlo kĺzať okolo oblasti stehu.

Digitálny nerv: Ak je steh bez napätia a nie je tam žiadna diastáza, dlahovanie nie je indikované. Ak je nutná imobilizácia, použite ochrannú dlahu na dva týždne.

Veľké nervy: ak je steh vyrobený bez napätia (napr. plast, nervová trubica), dlaha nie je potrebná. Dlahovanie zníži sklz a bude mať škodlivý účinok (lokálna trakcia v dôsledku adhézií). Dlahovanie môže byť potrebné na prevenciu alebo korekciu sekundárnych zmien po poranení nervu, aby sa zabránilo kontraktúre alebo zlepšila funkcia (prevencia deformácie pazúrov prstov a abduktorovej dlahy).

Vzdelávanie pacienta

  • Starostlivosť o kožu
  • Predchádzanie ďalším škodám
  • Upokojujúce pri bolestiach spojených s regeneráciou nervov.

Cvičenia

  • Udržiavanie aktívnych pohybov svalov, ktoré si zachovali inerváciu
  • Zachovanie pasívnych pohybov ochrnutých svalov (po operácii nie je možné pasívne vysunúť končatinu v kĺboch ​​na úrovni poškodenia počas ôsmich týždňov).

Iné aspekty

  • Hodnotenie na stanovenie základnej línie
  • Liečba jaziev
  • Citlivé prezutie
  • Desenzibilizácia
  • Neodporúča sa používať končatinu v denné činnosti do štyroch týždňov po operácii.

Poranenie periférnych nervov

Frekvencia poškodenia veľkých nervových kmeňov v čase mieru je až 1,5 % z celkového počtu poranení končatín. Veľmi často tieto zranenia lekári nerozpoznajú včas. A dôvodom je, že často súčasné poškodenie veľkej cievy, šliach, kostí, závažnosť celkového stavu obete zatlačí príznaky poranenia nervu do pozadia. Ale chyby nie sú nezvyčajné v elementárnom nedostatku potrebných vedomostí.

Poškodenie nervových kmeňov je otvorené a zatvorené. Posledné sú rozdelené na otras mozgu, modrinu a kompresiu. Príčinou takýchto zranení sú zlomeniny kostí, tupá trauma končatín. Závažnosť uzavretých poranení nervových kmeňov je tiež rôzna. Môže byť mierne vo forme krvácania pod epineuriom a ťažké - úplné rozdrvenie s anatomickým prerušením nervového kmeňa. Treba spomenúť chronické poškodenie nervov. Vedú k nemu nadmerné kostné mozoly, najmä pri nevhodne zrastených zlomeninách kostí, jazvovitých zúženiach prirodzených kanálikov (karpálnych, intersticiálnych a iných), ktorými prechádzajú nervy.

Špeciálnu skupinu uzavretých nervových poranení tvoria chemické lézie vyplývajúce z náhodných injekcií liekov do nervového kmeňa. Takéto iatrogénne poškodenie je výsledkom hrubého porušenia pravidiel injekcie. Najčastejšími obeťami takýchto chýb sú radiálne a ischiatické nervy. Pri tomto poškodení sa zhŕňajú dva faktory: toxický účinok lieku a sila tlaku v čase injekcie. Nervový kmeň je poškodený vo veľkom segmente.

Poranenia otvorených nervov sú oveľa bežnejšie ako uzavreté. Vyskytujú sa v prípadoch bodných, rezných, roztrhnutých, sekaných a pomliaždených rán. Patria sem strelné zranenia. V takýchto prípadoch môže dôjsť k zničeniu nervu nielen v kanáli rany, ale aj mimo neho. Trpí rázovou vlnou šíriacou sa mäkkými tkanivami smerom od kanála rany. V druhom prípade dochádza k otrasu alebo modrín nervu bez vonkajšieho narušenia jeho integrity. Z toho vyplýva veľmi dôležitý praktický záver - pri strelnom poranení nervu mimo ranového kanála sa s operáciou neponáhľať. 2-3 týždne po takomto poranení je v prípade anatomického zachovania nervu možný ústup symptómov v dôsledku konzervatívnej liečby.

Pocity v čase poškodenia nervov u pacientov môžu byť odlišné. Niektorí pociťujú akútnu krátkodobú bolesť v poranenej končatine (niekedy dochádza k šoku), iní cítia tupý úder alebo zásah elektrickým prúdom, iní nezaznamenajú žiadne ďalšie bolesť.

VŠEOBECNÉ ZNAKY POŠKODENIA NERVOV

Hlavnou funkciou nervu je vedenie. Zmizne s úplným prerušením (poranením) nervu. Čiastočné prerušenie alebo stlačenie nervu vedie k čiastočnej strate jeho funkcií. V budúcnosti, v priebehu týždňov, dokonca aj pri úplnom prerušení nervu, sa vzor prolapsu vyhladí. Časť stratených funkcií je kompenzovaná susednými nervami. Tento jav môže viesť k chybnému záveru o regenerácii nervu, obnovení jeho funkcií a úspechu liečby.

Pri súčasnom poškodení cievy a nervu k vlastnosti poranenia sú sprevádzané príznakmi ischemického stavu tkanív: zníženie teploty kože, cyanóza distálnych končatín.

Aké sú hlavné príznaky poškodenia nervov?

Poruchy pohybu sa prejavujú ochabnutým periférnym ochrnutím svalov inervovaných postihnutým nervom. Zodpovedajúce šľachové reflexy sa stratia. Vo svaloch nastupuje atrofický degeneratívny proces, ktorý je počas prvých týždňov sotva badateľný. Pri skúmaní motorickej funkcie poranenej končatiny sú možné chyby dvoch druhov. Na jednej strane absencia aktívnych pohybov pri poranení šliach, kostí a kĺbov môže byť považovaná za dôsledok poškodenia nervov. Na druhej strane je naopak možná nerozpoznaná nervová lézia v dôsledku chybnej interpretácie pohybov vykonávaných synnergistami denervovaných svalov. Takýmto chybám sa dá predísť na základe dôkladnej analýzy týchto pohybov, štúdie citlivosti distálne od rany.

Senzorická porucha s úplným prerušením nervu sa prejavuje anestézou v zóne jeho inervácie. Oblasť straty citlivosti je maximálna ihneď po poranení. Čoskoro sa však skracuje v dôsledku prekrývajúcich sa zón susedných nervov. Je potrebné poznamenať, že oblasť anestézie je vždy menšia ako oblasť hypoestézie. V prvej - zóne anestézie - citlivosť poskytujú iba vetvy poškodeného nervu. Nazýva sa to „autonómna zóna“. Napríklad pre radiálny nerv je to oblasť anatomickej tabatierky a pre medián - koncové falangy prstov II a III.

Je známe, že v zložení nervových kmeňov sú okrem motorických a senzorických vlákien aj vegetatívne. Ich poškodenie sa prejavuje cievnymi, sekrečnými a trofickými poruchami.

Vazomotorické poruchy sa pozorujú v rovnakých limitoch ako porušenia citlivosti. V prvých hodinách a dňoch po prerušení nervu sa denervované cievy vo svojej zóne rozširujú, čo spôsobuje hyperémiu a určité regionálne opuchy (pastozitu), zvýšenie miestnej teploty - „horúcu fázu“. Po 2-3 týždňoch sa koža tejto oblasti stáva cyanotickou a chladnou - začína sa „studená fáza“.

Porucha potenia. V prípadoch úplného prerušenia nervu sa potenie v zóne jeho inervácie okamžite zastaví - anhidróza.

Trofické zmeny po poranení nervu sú najvýraznejšie na koži a svaloch. Niekoľko týždňov po poranení sa koža, ktorá stratila svoju elasticitu, stáva tenšou, jej záhyby zmiznú, ako je uvedené vyššie, získa modrastý odtieň. Nechty sa stávajú krehkými, niekedy rýchlo rastú.

Mikrotraumy, ktoré nás sprevádzajú celý život v zóne denervácie, vedú k dlhodobo nehojacim sa ranám – vredom. Zníženie alebo absencia prahu citlivosti vedie k ľahko vznikajúcim a dlhodobo nehojacim sa popáleninám. Dôvodom týchto javov je nedostatok primeranej lokálnej vaskulárnej reakcie tela v reakcii na poškodenie.

Trofické poruchy vo svaloch vedú k ich atrofii a stuhnutiu. Podobne sa menia aj šľachy a ich obaly, trpia väzy a kĺbové chrupavky. To všetko vedie ku kontraktúram, v kostiach vzniká osteoporóza.

Pri čiastočnom poškodení nervu alebo jeho kompresii, povedzme, jazvami alebo kalusom, sa pozoruje trochu iný obraz. Takže motorické poruchy nie sú možné vo všetkých svaloch inervovaných týmto nervom, paréza namiesto paralýzy. V tomto prípade sú zmeny citlivosti podobné. Namiesto straty - podráždenie, ktoré sa prejavuje buď parestéziou alebo hyperpatiou. Namiesto anhidrózy je možná hyperhidróza. Pri čiastočnom poranení sú trofické poruchy tiež menej závažné.

Po poranení nervu odumierajú všetky axóny jeho periférneho segmentu – Wallerova sekundárna degenerácia. Regeneračné axóny centrálneho segmentu musia prerásť do periférneho a tým obnoviť anatomickú integritu nervu. Početné štúdie preukázali, že klíčenie axónov nastáva rýchlosťou 1 milimeter za deň. Normálnemu obnoveniu anatómie nervového kmeňa však bráni interpozícia a diastáza medzi jeho koncami, jazvou. Regenerujúce axóny centrálneho segmentu po stretnutí s prekážkou strácajú požadovaný smer a krútia sa do gule. Takto sa tvorí neuroma- falošný nádor. Posledne menované môže nastať aj pri čiastočnom poškodení nervu, ktorý si navonok zachováva svoju integritu - laterálna neuróma a v prípade poranenia nervu alebo krvácania do neho - intratrupový neuróm.

Niekoľko týždňov po úraze sú neurómy dobre hmatateľné. Perkusie pozdĺž nej spôsobujú bolesť a niekedy veľmi intenzívnu bolesť v oblasti citlivých vetiev postihnutého nervu. V období regenerácie nervu perkusie pozdĺž jeho trupu vyvolávajú podobné pocity na periférii od miesta poranenia - symptóm Hoffmann-Tinnel.

Z pomocných metód sa najčastejšie uchyľujú k štúdiu elektrická reakcia poškodené nervy a svaly. Klasická elektrodiagnostika umožňuje identifikovať hĺbku a povahu poškodenia nervov, sledovať dynamiku obnovy a účinnosť liečby. Na tento účel sa používa striedavý (faradický) a jednosmerný (galvanický) prúd. Normálne oba spôsobujú dobrú svalovú reakciu, a to ako priamym podráždením, tak aj vtedy, keď je vzrušený cez nerv. Pri degeneratívnej svalovej atrofii v dôsledku poškodenia nervov (ale aj predného rohu miechy) sa mení aj jeho elektrická dráždivosť. Existujú úplné a čiastočné reakcie znovuzrodenia. Prvý znamená stratu excitability pre oba prúdy a svaly pomaly a pomaly reagujú iba na galvanický prúd. Čiastočná reakcia znovuzrodenia vedie k oslabenej a zvrátenej reakcii svalov na oba prúdy, a to ako v priamom kontakte s nimi, tak aj cez nerv.

Treba poznamenať, že čiastočná reakcia znovuzrodenia nie je vždy priaznivým znamením. Nedostatočná liečba môže viesť k úplnej reakcii znovuzrodenia. Úplná reakcia degenerácie zároveň nevylučuje možnosť obnovenia funkcie nervu. Prejavy reakcie znovuzrodenia zvyčajne trvajú dlho. Jeho postupná obnova je v porovnaní s motorickými a senzorickými funkciami „oneskorená“.

POŠKODENIE PLEXI A JEDNOTLIVÝCH NERVOV

Poranenie brachiálneho plexučastejšie je uzavretá z dôvodu autonehody, pádu z motorky, zlomeniny kľúčnej kosti, lopatky. Je možné odtrhnúť korene od miechy, pretrhnúť plexusové zväzky, ale v drvivej väčšine prípadov je traumatickým faktorom masívny hematóm a po ňom jazva. V dôsledku súčasného poranenia podkľúčovej tepny a žily obete len zriedka prežijú po strelných alebo bodných ranách do tejto oblasti.

Možno totálna lézia plexu, ale zvyčajne sú ovplyvnené buď dva horné (CV-CVI) alebo dva spodné (CVIII-DI) korene.

Poškodenie horného primárneho kmeňa plexu (korene C V-C VI) dáva obraz Horná Erb-Duchene obrna. Je charakterizovaná stratou funkcie supraskapulárneho, axilárneho a muskulokutánneho nervu. Stredné a radiálne nervy sú mierne ovplyvnené. Čoskoro dochádza k atrofii svalov lopatky, deltových a predných svalových skupín ramena. Rameno obete visí ako bič, otáčky ramena dovnútra a von sú obmedzené. Len pomocou zdravej ruky pacient abdukuje, dvíha a ohýba ruku v lakťovom kĺbe. Pohyby prstov a rúk sú zachované. Citlivosť je rozrušená na vonkajšom povrchu ramena a predlaktia vo forme hlbokej hypestézie s hyperpatickými javmi. Vypadne bicipitálny reflex. Často sa zaznamenáva modrosť a opuch ruky.

Prejavuje sa poranenie kmeňa dolného primárneho plexu (C VIII -D I). dolná paralýza Dezherin-Klumpke. Je charakterizovaná stratou funkcie stredného a lakťového nervu a zodpovedajúcich svalov predlaktia a ruky. Existuje atrofia prednej skupiny svalov predlaktia a malých svalov ruky. Ohnutie ruky je obmedzené, nie je možné ohýbať prsty, postaviť sa proti I a V prstom, ako aj roztiahnuť a zbiehať prsty. Porušenie citlivosti vyjadrené typom anestézie na ulnárnej strane predlaktia a na celej ruke ako v rukavici. U obetí s dolnou paralýzou sa môže pozorovať Hornerov syndróm: ptóza, mióza, enoftalmus. Toto je zlý prognostický znak, pretože sa najčastejšie spája s intradurálnou avulziou VIII krčných a I hrudných koreňov z miechy.

Izolovaná lézia stredného primárneho kmeňa (koreň C VII) je zriedkavá.

    radiálny nerv vzniká z vlákien hlavne C VII a C VIII koreňov, čiastočne - C V - C VI. Je to najväčší z nervov brachiálneho plexu a je prevažne motorický. Svojím spôsobom on funguje, poskytuje predovšetkým predĺženie predlaktia, ruky a prstov. Radiálny nerv dáva svoje prvé vetvy tricepsovému svalu v axilárnej jamke. Potom postupne vydáva vetvy k spoločným extenzorom prstov a ruky, k supinátoru, k vlastným extenzorom I, II a V prstov, abduktorovému svalu I prsta. Svojou povrchovou vetvou poskytuje radiálny nerv citlivosť na vonkajší povrch ramena, na radiálnej strane chrbta ruky a prstov. Jeho autonómna zóna sa nachádza v anatomickej tabatierke a na zadnej ploche hlavnej falangy prvého prsta.

Zvláštnosť priebehu opísaného nervu na ramene, ktorý ho obchádza v rovnomennej drážke humeru, často spôsobuje poranenie nervového kmeňa pri zlomenine ramena. Nerv môže byť v opitom spánku dlho stlačený: efekt sobotňajšej noci. Možno za jej iatrogénnou léziou stojí nedbalosť personálu operačnej sály, keď má pacient v narkóze visiacu ruku dlhodobo pritlačenú k okraju operačného stola.

Na približnú diagnózu lézie radiálneho nervu sa stačí uistiť, že obeť nemôže narovnať a uniesť prvý prst.

Príznaky poškodenia radiálneho nervu možno zhrnúť takto:

    nemožnosť aktívneho predĺženia predlaktia (vysoké poškodenie),

    nedostatok tricipitálneho reflexu v tomto prípade,

    nemožnosť supinácie predlaktia,

    kefa na zavesenie,

    nemožnosť únosu prvého prsta,

    senzorická porucha na vonkajšom povrchu ramena, zadnej časti ruky a hlavnej falangy zadnej časti prvého prsta.

    s léziou dolného nervu budú prvé dva znaky chýbať.

stredný nerv vzniká z koreňových vlákien počínajúc CV až D I . Na ramene nerv často anastomózuje s muskulokutánnym nervom, na predlaktí s lakťovým nervom a na ruke s lakťovým a radiálnym nervom. Začína sa deliť na predlaktí. Tu nerv inervuje okrúhle a štvorcové pronátory, všetky svaly flexorovej (prednej) strany predlaktia, s výnimkou ulnárnej a mediálnej časti hlbokých ohýbačov. Na ruke poskytuje n. medianus prácu krátkym abduktorom a protiľahlým svalom prvého prsta, radiálnej hlavici krátkeho ohýbača prvého prsta a červovitým svalom intervalov I-II, čiastočne III. Senzorická vetva nervu pochádza z predlaktia. Inervuje laterálnu časť palmárneho povrchu ruky a I-II-III prstov, čiastočne IV, kožu zadnej časti koncových falangov prvých troch prstov.

Funkcia nervov:

    flexia prstov I-II-III,

    opozícia prvého prsta,

    pronácia predlaktia.

Svalová atrofia v prípade poranenia stredného nervu je najjasnejšie vyjadrená v tenorovej oblasti. Výsledné sploštenie dlane a addukcia prvého prsta spôsobuje, že ruka vyzerá ako „opičia labka“. Na približnú diagnózu poškodenia stredného nervu stačí identifikovať anestéziu koncových falangov prstov II a III.

Základné testy poškodenia nervov:

    Prsty I-II a čiastočne III nie sú zovreté v päsť,

    nie je možné dotknúť sa špičiek prstov IV a V pulpou prvého prsta (opozícia),

    nemožnosť škrabacieho pohybu druhým prstom, ak je dlaň na stole,

    nemožnosť otáčania prvého prsta okolo druhého so spojenými rukami - „mlynský“ test,

    anestézia laterálneho okraja dlane, palmárneho povrchu I, II, III a laterálnej polovice IV prstov, ako aj kože strednej a koncovej falangy prstov II a III zo zadnej strany, ktoré sú autonómna zóna nervu.

Stredný nerv okrem motorického a senzorického obsahuje veľké množstvo autonómnych vlákien. V tomto ohľade jeho poškodenie častejšie ako pri poranení iných nervov v ramene vedie k výrazným vazomotorickým, sekrečným a trofickým poruchám. Pri čiastočnej, spravidla strelnej rane nervu, je možná silná bolesť horiacej povahy - kauzalgia.

Ulnárny nerv vzniká z vlákien C VII -C VIII -D I koreňov. V hornej časti predlaktia z neho odchádzajú vetvy k ulnárnemu flexoru ruky a k mediálnym hlavičkám hlbokého ohýbača prstov. Nerv sa delí na koncové vetvy na úrovni pisiformnej kosti. Zásobujú všetky tri svaly elevácie malíčka, všetky medzikostné svaly a dva červovité svaly. Povrchová vetva nervu inervuje kožu ulnárnej strany dlane, palmárnu plochu V a čiastočne IV prstov, niekedy III.

Pre rýchlu orientáciu poškodenia lakťového nervu je možné zaznamenať nedostatočnú citlivosť pri stlačení koncovej falangy malého prsta.

Poškodenie ulnárneho nervu sa zisťuje nasledujúcimi metódami:

    s kefou položenou na stole nie je možné škrabanie malým prstom,

    nie je možné zmenšiť a roztiahnuť prsty ruky,

    IV a V prsty sú len čiastočne ohnuté v päsť,

    anestézia ulnárneho okraja ruky, V a polovice IV prstov,

    ulnárna abdukcia ruky je nemožná,

    ranený nemôže natiahnuť prúžok papiera vložený medzi narovnané I a II prsty oboch rúk. Nedrží sa na strane postihnutého nervu.

Neskôr, v štádiu kontraktúr, ak dôjde k poškodeniu lakťového nervu, ruka nadobudne charakteristický vzhľad. V, IV a čiastočne III prsty sú neohnuté v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​a ohnuté v interfalangeálnych kĺboch, preto ruka nadobúda pazúrovú polohu. V budúcnosti v dôsledku atrofie malých svalov ruky, najmä medzikostných, medzikostné priestory prudko klesajú, a preto ruka nadobúda podobu „kostrovej ruky“.

Z nervov dolnej končatiny sú najčastejšie postihnuté peroneálne, sedacie a tibiálne nervy.

ischiatický nerv vzniká z vlákien L IV -L V a S I -S III koreňov. Je to najhrubší a najdlhší ľudský nerv. Po opustení panvovej dutiny cez veľký ischiatický foramen vydáva vetvy do svalov, ktoré otáčajú stehno smerom von (obturator internus a kvadrát). O niečo nižšie, dokonca aj v gluteálnej oblasti, z nej odchádzajú vetvy do svalov, ktoré predlžujú nohu v bedre a ohýbajú ju v kolennom kĺbe (semitendinosus, semimembranosus a biceps). V podkolennej jamke a často vyššie ischiatický nerv Rozdeľuje sa na dve vetvy: tibiálny a peroneálny nerv.

Zriedkavo, ale dochádza k poraneniu sedacieho nervu nad pôvodom jeho prvých vetiev. V tomto prípade sú všetky svaly nohy paralyzované, s výnimkou prednej skupiny stehna (štvorhlavý a krajčír). Citlivosť bola narušená takmer na celej nohe, s výnimkou anterointernej strany nohy a chodidla. Obete sa nemôžu oprieť o nohy kvôli paralýze zadnej svalovej skupiny stehna, dolnej časti nohy a chodidla. Pohybujú sa len s barlami.

Ak je nerv poranený pod pôvodom prvých vetiev, ale nad jeho konečným rozdelením, ochrnú iba svaly nohy a chodidla. Takýto pacient chodí bez barlí, ale visiace chodidlo ho pri chôdzi núti zdvihnúť ho do výšky, vďaka čomu má chôdzu „kohútovú“. Samozrejme, v oboch prípadoch nejde o Achilles a plantárne reflexy.

Cievne a trofické poruchy sú často výrazné. Preto sa v zóne narušenia citlivosti často vyvíjajú vredy (päta, chodidlo). Prehĺbením sa môžu dostať ku kosti a spôsobiť osteomyelitídu. Čiastočné poškodenie sedacieho nervu, najmä jeho tibiálnej časti, môže viesť k syndrómu silnej bolesti - kauzalgii. Pálivé neznesiteľné bolesti sú kruhového charakteru, zhoršujú sa fyzickým a emocionálnym stresom. Pacienti vyhľadávajú samotu. Najmenší dotyk nohy suchou rukou alebo oblečením zhoršuje bolesť. Ten sa trochu zmierni pri obalení končatiny mokrou handrou.

tibiálny nerv vzniká z vlákien L IV -L V a S I -S III koreňov. Už v podkolennej jamke vydáva vetvy k hlavám tricepsového svalu. Trochu nižšie - k trom hlbokým ohýbačom: k zadnému tibiálnemu svalu, k dlhému flexoru prstov, k dlhému flexoru prvého prsta. Na úrovni mediálneho malleolu sa nerv delí na dve koncové plantárne vetvy. Inervujú adduktory a abduktory prvého prsta, krátky ohýbač prstov, krátky ohýbač prvého prsta, červovité svaly, štvorcový sval chodidla, abduktor piateho prsta a jeho ohýbač. Pri poškodení nervu sa stratí plantárna flexia chodidla a prstov, ktoré v dôsledku ochrnutia medzikostných svalov zaujímajú takzvané pazúrovité postavenie, t.j. rozšírené v metatarzofalangeálnych kĺboch ​​a ohnuté v interfalangeálnych kĺboch. Narovnaná poloha chodidla mu dáva polohu päty.

Kožné vetvy nervu inervujú zadný a zadný vonkajší povrch predkolenia, plantárny povrch chodidla a prstov a vonkajší okraj chodidla. Pre rýchlu orientáciu lézie tibiálneho nervu sa skúma pocit na plantárnom povrchu nohy.

Hlavné príznaky poškodenia tibiálneho nervu:

    nemožnosť plantárnej flexie chodidla a prstov,

    neschopnosť chodiť po prstoch

    neschopnosť zdvihnúť päty v sede, opierať sa o ponožky,

    neschopnosť pridať nohu

    absencia Achillovho reflexu,

    porucha citlivosti kože na plantárnom povrchu chodidla a prstov.

Ako bolo uvedené vyššie, tibiálny nerv obsahuje veľké množstvo autonómnych vlákien; preto je jeho poranenie často sprevádzané výraznými trofickými poruchami vo forme vredov po poraneniach v zóne anestézie. Čiastočné poškodenie nervov často spôsobuje mimoriadne intenzívnu bolesť, podobnú kauzalgii.

peroneálny nerv je tvorený z vlákien L IV, L V, S I a čiastočne S II koreňov. Vychádza z bočných častí podkolennej jamky, obchádza hlavu fibuly a smeruje k prednej ploche dolnej časti nohy a takmer okamžite sa rozpadá na vetvy. Peroneálny nerv inervuje: dlhé a krátke peroneálne svaly, predný tibiálny sval, dlhý a krátky extenzor prstov, podobné extenzory prvého prsta.

Zóna senzorického poškodenia zaberá predný vonkajší povrch dolnej tretiny dolnej časti nohy na zadnej strane chodidla a prstov. Sú veľmi variabilné. Pre rýchlu orientáciu lézie peroneálneho nervu sa vyšetruje citlivosť na zadnej strane chodidla a prstov, najmä v prvom medziprstovom priestore.

Hlavné príznaky poškodenia peroneálneho nervu:

    v polohe na chrbte a v sede nemôže obeť narovnať chodidlo (dorziflexia),

    uniesť a zdvihnúť vonkajší okraj chodidla,

    postavte sa na päty

    chodiť na podpätkoch

senzorická porucha na vonkajšom prednom povrchu predkolenia, zadnej časti chodidla a prstov.

Liečba obetí s poškodením periférnych nervov je najracionálnejšia na neurochirurgickom oddelení. Tieto výhody sú založené na:

    presná diagnostika vrátane hardvéru (elektrodiagnostika),

    vykonávanie rekonštrukčných operácií na nervoch pomocou mikrochirurgických techník (prístroje, operačná optika),

    racionálny rehabilitačná liečba pred aj po operácii nervu.

Je zrejmé, že neurochirurg, ktorý má skúsenosti s liečením nervových poranení, túto operáciu vykoná úspešnejšie ako obvodný chirurg, traumatológ, ktorý sa s takouto patológiou stretáva len zriedkavo a nedisponuje potrebným diagnostickým a operačným vybavením, mikrochirurgickým vybavením.

Prvá pomoc pri poranení nervu sa obmedzuje na uloženie aseptického obväzu a imobilizáciu končatiny. Predbežná diagnóza (pozri vyššie) pred debridementom môže odhaliť alebo mať podozrenie na poškodenie nervu.

Primárna chirurgická liečba rany na najbližšom chirurgickom oddelení, kde bude pacient doručený, je jeho revízia, odstránenie cudzích telies, zastavenie krvácania, repozícia úlomkov v prípade zlomeniny kostí, stehov svalov a šliach a pod. Konce poškodeného nervu, aj keď je možné ich nájsť, je lepšie nechať ich nezašité, pretože jeho šitie je úspešné iba pomocou mikrochirurgických techník. Pokus o zošitie nervu počas primárnej chirurgickej liečby za podmienok okresná nemocnica je najčastejšie neúspešná. Navyše, nerv je často omylom prišitý k šľache alebo je steh hrubý a nekonzistentný (chýbajúca operačná optika). Problém je v tom, že konečné výsledky takejto operácie sa dajú posúdiť až po týždňoch a mesiacoch, je jasné, že stratený čas v takýchto prípadoch len umocňuje chybu chirurga. Oveľa racionálnejšie je v takejto situácii nechať nerv nezašitý a oznámiť to pacientovi. Ihneď po zahojení rany by mal byť odoslaný k neurochirurgovi, ktorý na neurochirurgickej operačnej sále aplikuje oneskorenú sutúru nervu. Zhrnutím skvelých skúseností s chybami zošívania nervov počas primárnej chirurgickej liečby rany IV. kongres neurochirurgov krajiny (1988) odporučil všade praktikovať oneskorené stehy nervov.

Takže oneskorené stehy nervov môžu byť skoro ak sa robia v prvých 3-4 týždňoch po úraze resp neskoro- 3-4 mesiace po zranení. Zriedka sa uchýli k neskoršiemu zošitiu nervu, ale to sa robí podľa individuálnych indikácií. Predpokladajme, že pacient sa tvrdohlavo lieči viac ako 4 mesiace vrátane masáže postihnutých (denervovaných) svalov a ešte nezomrel. V tomto prípade je možný pokus o šitie nervu.

Prevádzka - sutúra nervu je izolovať od jaziev jeho centrálnych a periférnych koncov. Potom vykonaná elektrodiagnostika na operačnom stole. Podráždenie periférneho konca nervu spôsobuje zodpovedajúce pohyby. Elektrická stimulácia centrálneho segmentu svalové kontrakcie nespôsobuje. Nasleduje ekonomická excízia centrálneho neurómu a osvieženie periférnych koncov. Potom sa aplikujú 3-4 epineurálne stehy. Okraje nervu by mali byť v ľahkom kontakte. To však nie je vždy ľahké. Na uľahčenie konvergencie koncov nervu je často potrebné ohnúť (alebo uvoľniť) končatinu v kĺboch ​​a určite ju v tejto polohe fixovať na 2-3 týždne. Úspešná operácia je možná len s použitím operačnej optiky. Ten slúžil ako rozšírené, svojho času, perineurálne stehy jednotlivých nervových zväzkov namiesto epineurálnych. Takáto operácia je však zložitá a časovo náročná a nie bez nevýhod. Nahromadené klinické skúsenosti umožnili uistiť sa, že perineurálna sutúra nemá zjavné výhody oproti epineurálnej, ak sa epineurálna sutúra starostlivo vykonáva pomocou rovnakej operačnej optiky.

No, ak je odpoveď záporná. Ale aj s pozitívom existujú prostriedky, pomocou ktorých sa môžete vrátiť do radov.

Taká bolesť!

Zdá sa, že poškodenie nervov je nepravdepodobné, že by sa zamieňalo s niečím: silným, takmer neznesiteľná bolesť pozdĺž nervového kmeňa, najmä pri pohybe a naťahovaní chorej ruky alebo nohy, ako aj pri tlaku na oblasť poraneného nervu.

Pri iných poraneniach nervov je v rôznej miere možná paralýza ruky alebo nohy, strata citlivosti kože určitých častí tela.

V prípade prasknutia nervu sa u obete rozvinie takzvaný kauzalgický syndróm, popísaný N. I. Pirogov vo svojej práci o vojenskej poľnej chirurgii. V tomto prípade sa silná bolesť zvyčajne objaví po niekoľkých dňoch, menej často - v ten istý deň alebo bezprostredne po poranení a zintenzívňuje sa, dosahuje maximálne 2-3 týždne po poškodení nervu. Pocity podľa pacientov „pripomínajú priloženie kusu železa, rozžeraveného rozžeraveného na koži“. Bolesť sa šíri po celej ruke alebo nohe, niekedy je veľmi silne daná do dlane a prstov, do oblasti chodidla. Často sa bolesti stávajú neznesiteľne rezavé, bodavé, nadobúdajú charakter pálenia a každým pohybom sa zintenzívňujú, niekedy sa k nim pridáva aj nepríjemný pocit sucha. Pacienti trpia ľahkým dotykom suchého predmetu na ktorejkoľvek časti tela, napríklad dotykom suchou rukou, kúskom papiera, a neustále ovíjajú chorú končatinu mokrým uterákom alebo držia ruku v nádobe s studená voda a niekedy dokonca zabalené v mokrej plachte. Dochádza k tomu, že pacienti začínajú trpieť akýmkoľvek dotykom kože, svetlom, zvukom, hlukom, hlasným hlasom, šúchaním nohami ...

Migrujúce bolesti pri neuritíde sú zvyčajne spojené nielen s traumou, ale aj s infekciou. Sú ostré, náhle, zhoršujú sa tlakom, dávajú do iných častí tela pozdĺž nervového kmeňa.

Ťažké etapy

Nemali by ste sa ani pokúšať vyrovnať sa s takým vážnym poškodením sami, zavolajte sanitku. Lekár priloží na poranenú končatinu obmedzujúci obväz, aby poranený nerv zažíval čo najmenšie napätie. A v nemocnici, kde by mal byť pacient okamžite doručený, rozhodnú, či potrebuje chirurgickú intervenciu, alebo či bude účinnejšia konzervatívna liečba.

Po operácii je potrebná fyzikálna terapia, fyzioterapia, masáže, reflexná terapia, aktívny motorický režim. Všetky tieto opatrenia aktivujú krvný a lymfatický obeh, prispievajú k obnove poškodeného tkaniva a urýchľujú hojenie rán v lézi.

Terapeutická gymnastika tiež posilňuje svaly a väzy postihnuté ochrnutím, predchádza a odstraňuje stuhnutosť svalov.

Dôležité nuansy

Na samom začiatku tried sa vykonávajú pasívne pohyby, pri ktorých sa pomocou zdravej končatiny pacienta alebo pomocou gymnastického náradia (na zdôraznenie) vykonávajú cvičenia, ktoré aktivujú paralyzované svaly.

Potom postupne zavádzajte aktívne pohyby. Zároveň je veľmi dôležité vykonávať cviky symetricky, na obe strany, keďže zdravá končatina zároveň priaznivo pôsobí na pacientku a dáva jej správny stereotyp pohybov.

Na obnovenie funkcie celej ruky či nohy je potrebné precvičiť všetky svaly so zameraním na posilnenie a rozvoj postihnutých svalov, ale aj zapojenie ostatných.

Pri rekonvalescencii po úraze zohráva osobitnú úlohu optimálna poloha postihnutej ruky alebo nohy, ktorá sa vykonáva priložením ortopedických alebo sadrových dlah.

Cvičenia vykonávajú aj vo vode, v špeciálne vybavenom bazéne alebo vo vani s možnosťou ponorenia predlaktia a ruky, chodidiel a dolných končatín. Vo vodnom prostredí, zmierňovaním gravitačného tlaku, aktívne pohyby začínajú so zvyšujúcou sa amplitúdou a pasívne cvičenia sa vykonávajú s pomocou zdravotníckeho personálu.

Pacient bude musieť prekonať atypické pohyby, ktoré sa niekedy spontánne vyskytujú v ruke alebo nohe pri poškodení nervov, ako aj napätie určitých svalov, ktoré sa vyvinulo po traumatickom poškodení nervov.

Na ceste k slobode

Aktívne cvičenia poskytujú väčší účinok; odporúčajú sa vykonávať pokojne, bez bolesti, bez napätia a silových prvkov. Potom sa rozsah pohybu postupne zvyšuje. Pacient musí dodržiavať dôsledné striedanie záťaže postihnutej oblasti a zdravých svalových skupín, pričom musí postihnutým svalom dopriať odpočinok. Postupne sa cviky s voľným švihom dopĺňajú cvikmi so závažím, svalovým napätím a dávkovaným odporom.

Cvičenie na gymnastickej stene je užitočné, keď sa naťahovacie cvičenia vykonávajú pre hornú aj pre hornú časť tela dolných končatín- zmiešané visí. Musia sa vykonávať pod dohľadom lekára alebo rehabilitačného inštruktora, aby nedošlo k poškodeniu prudký tlak svaly, nervy a šľachy.

Vo všeobecnosti včasné, správne diagnostikované a kompetentná liečba, ako aj trpezlivosť a vytrvalosť pacienta pri dosahovaní cieľa vedú k obnove poškodeného nervu, návratu k úplnej slobode pohybu a aktívnemu životnému štýlu. To si však vyžaduje veľa času a úsilia.

Podľa literatúry je frekvencia izolovaného poranenia nervus medianus 20 - 35 % zo všetkých typov poškodenia nervových kmeňov hornej končatiny, na druhom mieste po poranení nervus ulnaris. Stredný nerv je hlavným nervovým kmeňom, ktorý inervuje flexorové svaly ruky a prstov, zabezpečuje úchopovú funkciu, ako aj vegetatívno-trofickú funkciu hornej končatiny. Príčiny traumatického poškodenia kmeňa stredného nervu môžu byť: domáca trauma (najčastejšie neopatrná manipulácia so sklom), kriminálna trauma, samovražedné pokusy (spontánne spôsobenie rán na prednej ploche predlaktia) atď. [je možné iatrogénne poškodenie kvôli rôznym chirurgické zákroky]. Pre traumatické poškodenie stredného nervu je charakteristická prítomnosť výrazného bolestivého syndrómu, ktorý je zaznamenaný približne 2–3 krát častejšie ako poškodenie iných nervov hornej končatiny, často sa prejavuje vo forme kauzalgického syndrómu .

REFERENČNÉ INFORMÁCIE(na webovú stránku):

[1 ] Referenčná kniha neurológa: stredný nerv (n. medianus);

[2 ] Skríningový test na obrnu stredného nervu (detekcia paralýzy stredného nervu);

[3 ] Expresné testy na diagnostiku hlavných nervov hornej končatiny (radiálny, ulnárny, stredný);

[4 ] "Zakázaná zóna" kefy;

[5 ] Inervácia ruky stredným nervom;

[6 ] Martin-Gruberova anastomóza.

počítajúc do toho materiály článku „Klinické a inštrumentálne charakteristiky traumatického poškodenia stredného nervu na rôzne úrovne» Georges Ibrahim Nicholas, Krymská štátna lekárska univerzita. S.I. Georgievsky, Simferopol (Ukrajinský neurochirurgický časopis, č. 1, 2005)

traumatické poranenie stredného nervu v axilárnej oblasti je spravidla sprevádzané kombinovaným poškodením iných nervových kmeňov ( ! častejšie ). V niektorých prípadoch je trauma stredného nervu kombinovaná s masívnou stratou krvi v dôsledku poškodenia axilárnej artérie as hemoragickým šokom.

Stredný nerv v oblasti ramien je umiestnený ako jeden kmeň, nevylučuje kožné a svalové vetvy, ak je na tejto úrovni úplne poškodený, zistia sa nasledovné charakteristické symptómy:


    ■ poruchy citlivosti vo forme anestézie sú lokalizované na radiálnej polovici palmárnej plochy ruky, oblasti thenaru, I, II, III a polovici IV prstov ruky (v malom počte prípadov však citlivosť poruchy môžu byť lokalizované hlavne v oblasti prstov);
    ■ pohybové poruchy sa prejavujú stratou funkcie všetkých svalov inervovaných týmto nervom (klinicky sa poškodenie n. medianus prejavuje porušením pronácie predlaktia, absenciou flexných pohybov distálnych falangov 1., 2. a čiastočne 3. prsty, porušenie opozície palec;
    ■ bolestivý syndróm (nie vo všetkých prípadoch), ktorý má charakter kauzalgie;
    ■ vegetatívno-trofické poruchy (oneskorené) vo forme svalovej atrofie, rednutie a suchá koža, zhoršený rast nechtov, vzhľad trofické vredy.
Na úrovni ramena a v axilárnej oblasti sa nervus medianus nachádza vo svalových útvaroch, a preto je optimálnou diagnostickou metódou MRI, podľa ktorej (vizualizácia poškodeného nervového kmeňa) sú sprievodné traumatické zmeny v neurovaskulárnom zväzku. objasnil.

Traumatické poškodenie n. medianus v úrovni lakťovej jamky a hornej tretiny predlaktia je diagnosticky a terapeuticky najťažšie, v tejto oblasti krátke vetvy n. medianus siahajú až do svalov prednej plochy predlaktia. predlaktie (pronator round, radiálny flexor ruky, povrchový flexor prstov, hlboký flexor II a III prstov, dlhý flexor prvého prsta). V malom počte prípadov je možné izolované poškodenie týchto vetiev so stratou funkcie zodpovedajúcich svalov. Súčasne môžu chýbať charakteristické poruchy citlivosti, čo sťažuje neurologickú diagnostiku, táto situácia sa považuje za poškodenie šliach ohýbacích svalov. Poškodenie stredného nervu na úrovni lakťovej jamky a hornej tretiny predlaktia sa vzhľadom na špecifický charakter poranenia v tejto oblasti často kombinuje. Poranenie n. medianus v oblasti lakťovej jamky a hornej tretiny predlaktia je u viac ako polovice pacientov sprevádzané bolesťou a vegetatívno-trofickými poruchami so zmenou farby kože a výskytom trofických vredov.

Poškodenie nervus medianus v strednej a dolnej tretine predlaktia sa prejavuje dysfunkciou svalov thenaru a vermiformných svalov 2. a 3. prsta, ťažkosťami v opozícii 1. prsta, poruchou funkcie extenzoru distálnych falangov 2. prsta. a 3. prsty. Úchopová funkcia ruky zvyčajne nie je narušená. Asi v polovici prípadov sa zisťujú vegetatívno-trofické poruchy (niekedy hrubé) v podobe svalovej atrofie, rednutia a suchosti kože a porúch rastu nechtov. Väčšina obetí má syndróm bolesti (vrátane - v malom počte prípadov - syndrómu kauzalgickej bolesti). Je možná kombinácia traumatického poškodenia stredného nervu s poškodením ulnárneho nervu.

Poškodenie stredného nervu na úrovni dolnej tretiny predlaktia a v oblasti zápästný kĺb klinicky sa prejavujú najmä poruchami citlivosti vo forme hypestézií s hyperpatickými javmi (vrátane syndrómu kauzalgickej bolesti) a vegetatívno-trofickými poruchami s miernym znížením motorických funkcií. Traumatické poškodenie stredného nervu v oblasti ruky sa prejavuje poruchami motorických a senzorických funkcií v zóne inervácie; zároveň spravidla chýbajú vegetatívne-trofické poruchy. Možný bolestivý syndróm.

V prípade poškodenia stredného nervu v oblasti lakťovej jamky a hornej, strednej a dolnej tretiny predlaktia je najinformatívnejšia diagnostické metódy sú EMG, ENMG, evokované potenciály a termografia. Elektromyografické štúdie pacientov s poškodením periférnych nervov v predoperačnom a pooperačnom období umožňujú posúdiť funkčný stav nervovosvalového aparátu, zachovanie inervácie a stav eferentných systémov. Metóda stimulácie ENMG umožňuje zvoliť správnu taktiku liečby, vyhodnotiť účinnosť aplikovanej operácie a predpovedať dynamiku procesu obnovy. To umožňuje obnoviť pracovnú kapacitu pacienta v kratšom čase.



Načítava...Načítava...