Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера), очагов в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.
Среди лиц, впервые заболевших туберкулезом, очаговые формы диагностируются в 15-20% случаев. Основными признаками его является ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доле легкого. Различают мягковоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких. Согласно современной классификации туберкулеза, мягко-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, т.е. свежая форма заболевания, которую нужно лечить.
Фиброзно-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягковоочагового, инфильтративного, острого диссеминированного туберкулеза органов дыхания. По размеру все очаги делятся на малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до 6 мм и большие — от 7 до 10 мм.
Патогенез очагового туберкулеза
Очень редко очаговый туберкулез может возникать как первичный. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и возникает вследствие:
а) экзогенной суперинфекции;
б) эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индуративных полей, образовавшихся после перенесенного в прошлом
Реактивация посттуберкулезных изменений возникает в результате превращения L-форм возбудителя, способных размножаться. Реверсии микобактерий туберкулеза способствуют различные причины, снижающие приобретенный иммунитет. К ним относятся острые и хронические заболевания (грипп, НЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД, психические расстройства). Реактивации может способствовать и экзогенная суперинфекция.
Патоморфология
При экзогенной суперинфекции в первую очередь изменения возникают в стенке апикальных дольковых бронхов, развивается казеозный панбронхит. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления. Эти очаги были описаны А. И. Абрикосовым в 1904 году.
При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется; вокруг такого очага развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем возникает поражение бронхов. Это происходит вследствие распространения микобактерий (лимфатическими сосудами) и казеозных масс на перибронхиальную ткань и развития панбронхита. Если казеозные массы прорываются в просвет бронха, то возникают свищи.
Вследствие лечения очаги могут рассасываться полностью или на их месте образуются рубцы. Вокруг других очагов развивается фиброзная капсула и формируется фиброзно-очаговый туберкулез.
Симптомы очагового туберкулеза
Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и работоспособности, потливостью, недомоганием. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации характерны для свежих (мягко-очаговых) форм очагового туберкулеза, т.е. очагового туберкулеза в фазе инфильтрации, а поражения органов дыхания — для хронических ( в фазе уплотнения).
При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно можно выявить фокусные хрипы при наличии распада. Лечение заключается в проведении курса антимикобатериальной терапии.
При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты а в некоторых случаях — кровохарканье.
Верхушки легких сморщенные, а потому четко видно надключичные и подключичные ямки Верхний край трапециевидной мышцы вялый и атрофический. Перкуторно над верхушками определяется притупление, а при аускультации может быть ослаблено или жесткое дыхание, а также влажные хрипы. Причиной хрипов является выраженный фиброз и образование бронхоэктазов. Наконец, при очаговых формах туберкулеза может развиваться ограничен перифокальный .
Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения при обострениях. В таких случаях назначается антибактериальная терапия на 2-3 месяца. Если нет признаков активности процесса, лица с очаговыми фор мамы туберкулеза в фазе уплотнения считаются вылеченными и нуждаются лишь в периодическом общем оздоровлении.
Прогноз
Благоприятный — полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный — образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный — прогрессирование процесса. Развивается очаговый туберкулез в фазе распада, который может перейти в фиброзно-кавернозный туберкулез.
Дифференциальная диагностика
Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и очаговый туберкулез в фазе обызвествления) дифференциальная диагностика с другими заболеваниями обычно проводится при туберкулезе в фазе инфильтрации. Заболеваниями, с которыми нужно дифференцировать эту форму туберкулеза, является , периферический рак легких, метастатическим раком легких.
Бронхопневмония — это неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в пределах сегмента, дольки или ацинуса. В типичных случаях больные указывают на переохлаждение, острое начало с симптомами фарингита, высокой температурой тела, значительным кашлем, болью в грудной клетке. Часто над местом поражения можно выслушать влажные или сухие меняющиеся хрипы на фоне жесткого дыхания, в то время как при очаговом туберкулезе патологические шумы практически не выслушиваются.
Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокая СОЭ более свойственны пневмонии. На рентгенограмме при пневмонии очага небольшой интенсивности, мономорфные, с размытыми контурами, чаще расположены в нижних отделах легких, порой в верхней части, но не на верхушке. При очаговом туберкулезе редко обнаруживают МБТ в мокроте, но в невыясненных случаях это исследование нужно проводить многократно.
Проба Манту может быть положительной и в инфицированных туберкулезом лиц, больных пневмонией, но гиперергическая реакция свидетельствует в пользу туберкулеза. Следует иметь в виду, что встречаются атипичные очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным ходом, и в случае их локализации в типичных для туберкулеза участках легких возникают сомнения относительно диагноза. Поэтому не нужно спешить с установлением диагноза туберкулеза, а назначить тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия. Рассасывания очагов через 2-3 недели подтверждает диагноз бронхопневмонии.
Диагностические критерии бронхопневмонии:
- часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания, переохлаждения;
- имеет острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда отмечается одышка в состоянии покоя);
- над легкими выслушивается жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы;
- в анализе крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ:
- рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1,0-1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами, которые чаще локализуются в нижних долях;
- легочный рисунок усилен на протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тень корней легких расширена;
- проведение лечения антибиотиками широкого спектра действия дает положительную динамику через 7-10 дней (рассасывание очагов).
В случаях, когда нельзя точно установить диагноз, сначала проводят лечение пневмонии антибиотиками широкого спектра, не применяют при лечении туберкулеза.
Малый периферический рак легкого — характеризуется скрытым течением и отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе). Если еще учесть, что на рентгенограмме на этом этапе тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то она очень похожа на туберкулезного очага. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичных рентгенологических признаков раковая опухоль приобретает лишь достигнув размере более 2 см. Тогда приходится дифференцировать ее с .
Следует принять во внимание, что раковый узел всегда один, а при очаговом туберкулезе, как правило, видно группу полиморфных очагов. Поэтому выявление одного изолированного очага> человека (чаще мужчины), старше 40 лет, всегда нужно рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который размещен преимущественно в 1-м сегменте, преимущественной локализацией рака является нижняя часть, 3-й (передний) сегмент. Во 2-м сегменте с одинаковой вероятностью возможны оба патологические процессы.
Симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с актом дыхания, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье, а при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром. В гемограмме больных иногда выявляют анемию, увеличенную СОЭ, что редко бывает при очаговом туберкулезе. Если реакция на пробу Манту отрицательная, диагноз очагового туберкулеза маловероятен.
Бронхоскопию следует дополнять катетеризацией бронха с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования. Некоторую помощь при установлении диагноза могут оказать радиоизотопный и радиоиммунологический методы исследования.
Диагностические критерии периферического рака легких:
- раком болеют чаще мужчины старше 40 лет, которые много курят;
- начало бессимптомно, преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы (кашель, кровохарканье);
- рентгенологически: очаг один, с нечеткими контурами, на неизмененном фоне; частая локализация опухоли — III, IV, V сегменты и нижняя часть;
- в большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие холмистые, местами лучистые контуры тени, представленные короткими тяжами — "лучиками", отходящих в прилегающую легочную ткань. Они образуют картину "злокачественной короны"; контур тени периферического рака имеет вырезку Риглер;
- тень опухоли средней интенсивности, негомогенная (словно состоит из нескольких небольших образований, сливаются), обизвествленные включений наблюдаются;
- проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может быть отрицательной, что не отмечается при очаговом туберкулезе;
- при лечении противотуберкулезными средствами происходит прогрессирование злокачественного образования.
Метастатический рак — имеются несколько однотипных кругловатых (монетоподобных) очагов с четкими контурами, которые встречаются в различных участках легких.
Очаговыми легочными инфильтратами проявляют себя различные по этиологии заболевания, в основе которых лежит бронхо-нодулярный процесс, который при рентгенологическом исследовании дает очагового характера тень, размерами не более 1 см в диаметре. Очаговые тени могут конгломерировать и давать рентгенологическую картину «легочного инфильтрата».
Нозологическая принадлежность очаговых инфильтративных теней в легких может быть следующей:
- Пневмония
- ТЭЛА мелких ветвей
- Метастазы опухолей в легкое
- Легочный саркоидоз
- Лимфогранулематоз легких
- Аденоматоз легких
- Фиброзирующий альвеолит (идеопатический, экзогенный)
- Узелковая форма пневмокониоза
- Очаговый туберкулез легких
- Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (подострый и хронический)
- Микролитиаз легких
- Протеиноз легких и др.
Все выше перечисленные заболевания имеют, как правило, специфические клинико-рентгенологические и лабораторные признаки, знание которых способствует своевременной постановке правильного диагноза. В данной методической разработке будут представлены заболевания, которые наиболее часто встречаются в практике врача-терапевта.
Пневмония. Клиническая картина очагового воспалительного процесса в легких зависит, как правило, от этиологии заболевания. Синдром общей интоксикации имеет различную выраженность (высокую при стафилококковой, умеренную при стрептококковой пневмонии). Различную степень активности имеет и синдром мезенхимального воспаления (кашель, мокрота, наличие сухих и влажных хрипов). Рентгенологически чаще определяются очаговые тени с локализацией в нижних отделах легких, иногда напоминающие «снежные хлопья». Некоторые тени сливаются между собой, создавая фокусные затемнения. Корень легкого на стороне поражения чаще расширен, малоструктурен. В зоне очаговых теней усилен бронхососудистый рисунок. На фоне антибактериальной терапии намечается рассасывание воспалительных изменений в легких, нормализация общего состояния больного.
Метастазы злокачественных новообразований в легкие характеризуются чаще всего симптомами раковой интоксикации (общая слабость, снижение веса), возможен кашель, одышка. Аускультативная картина в легких нормальная. Важно диагностировать первичный опухолевый процесс (желудок, гениталии и др.). При рентгенологическом исследовании определяются множественные, реже одиночные очаговые тени, которые располагаются чаще в средних и нижних отделах легких. Легочный рисунок не изменен. Труден для диагностики милиарный карциноз, который дает картину мелкоочаговой диссеминации.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется выраженной одышкой, болью за грудиной, нередко коллаптоидным состоянием на фоне слабовыраженного или отсутствующего синдрома общей интоксикации. В отдельных случаях возможно кровохарканье. В анамнезе у таких пациентов необходимо уточнить наличие тромбоэмболической ситуации. При аускультации легких иногда определяются сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании легочный рисунок усилен, но может быть и обеднен. Очаги локализуются в различных участках легочных полей. Корни легких расширены за счет сосудистого компонента. Нередко отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Эффект от антибактериальной терапии отсутствует. Положительный эффект дает своевременно начатая терапия антикоагулянтами, тромболитиками.
Саркоидоз легких характеризуется слабовыраженными интоксикационным и респираторным синдромами. Нередко имеет место боль в грудной клетке. В периферической крови может определяться эозинофилия. При пункции периферических лимфоузлов выявляются клеточные элементы саркоидной гранулемы. При рентгенологическом исследовании очаги локализуются преимущественно в нижних отделах легких, местами они сливаются в более крупные фокусные тени. Корни легких обычно расширены. Положительная динамика в легких наблюдается при лечении кортикостероидами.
Пневмокониоз , возникающий от воздействия на дыхательные пути промышленных пылевых частиц, характеризуется сухим кашлем, иногда со скудной мокротой, различной степенью дыхательной недостаточности. При аускультации легких могут выслушиваться сухие хрипы. Воспалительные изменения со стороны общего анализа крови и биохимического исследования отсутствуют. При рентгенологическом исследовании определяется интерстициальный фиброз и плотные, контрастные, с резко очерченными краями очаговые тени. Они располагаются симметрично в обоих легких. Возможно уплотнение корней. Эффект от противовоспалительной терапии отсутствует.
Очаговый туберкулез легких характеризуется ограниченным, преимущественно продуктивным, воспалительным процессом и малосимптомным клиническим течением. При рентгенологическом исследовании определяются средней плотности и более плотные очаги с четкими контурами, располагающиеся обычно в верхних долях, чаще в кортикальных отделах легких. Размеры теней, как правило, от 2 до 5 мм.
Диссеминированный туберкулез легких при подостром течении характеризуется умеренно выраженной интоксикацией. При рентгенологическом исследовании выявляются однотипные мелкоочаговые тени, распространяющиеся от верхушек до нижних отделов легких одинаковые по величине и интенсивности. При остром течении типична выраженная интоксикация, с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКОМ
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКОМ |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Очаговыми легочными инфильтратами проявляют себя различные по этиологии заболевания, в базе которых лежит бронхо-нодулярный процесс, который при рентгенологическом исследовании дает очагового характера тень, размерами не более 1 см в диаметре. Очаговые тени могут конгломерировать и давать рентгенологическую картину ʼʼлегочного инфильтратаʼʼ.
Нозологическая принадлежность очаговых инфильтративных теней в легких должна быть следующей˸
- Пневмония
- ТЭЛА мелких ветвей
- Метастазы опухолей в легкое
- Легочный саркоидоз
- Лимфогранулематоз легких
- Аденоматоз легких
- Фиброзирующий альвеолит (идеопатический, экзогенный)
- Узелковая форма пневмокониоза
- Очаговый туберкулез легких
- Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (подострый и хронический)
- Микролитиаз легких
- Протеиноз легких и др.
Все выше перечисленные заболевания имеют, как правило, специфические клинико-рентгенологические и лабораторные признаки, знание которых способствует вовремяй постановке правильного диагноза. В данной методической разработке будут представлены заболевания, которые наиболее часто встречаются в практике врача-терапевта.
Пневмония. Клиническая картина очагового воспалительного процесса в легких зависит, как правило, от этиологии заболевания. Синдром общей интоксикации имеет различную выраженность (высокую при стафилококковой, умеренную при стрептококковой пневмонии). Различную степень активности имеет и синдром мезенхимального воспаления (кашель, мокрота, наличие сухих и влажных хрипов). Рентгенологически чаще определяются очаговые тени с локализацией в нижних отделах легких, иногда напоминающие ʼʼснежные хлопьяʼʼ. Некоторые тени сливаются между собой, создавая фокусные затемнения. Корень легкого на стороне поражения чаще расширен, малоструктурен. В зоне очаговых теней усилен бронхососудистый рисунок. На фоне антибактериальной терапии намечается рассасывание воспалительных изменений в легких, нормализация общего состояния больного.
Метастазы злокачественных новообразований в легкие характеризуются чаще всего симптомами раковой интоксикации (общая слабость, снижение веса), возможен кашель, одышка. Аускультативная картина в легких нормальная. Важно диагностировать первичный опухолевый процесс (желудок, гениталии и др.). При рентгенологическом исследовании определяются множественные, реже одиночные очаговые тени, которые располагаются чаще в средних и нижних отделах легких. Легочный рисунок не изменен. Труден для диагностики милиарный карциноз, который дает картину мелкоочаговой диссеминации.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется выраженной одышкой, болью за грудинои̌, нередко коллаптоидным состоянием на фоне слабовыраженного или отсутствующего синдрома общей интоксикации. В отдельных случаях возможно кровохарканье. В анамнезе у таких пациентов необходимо уточнить наличие тромбоэмболической ситуации. При аускультации легких иногда определяются сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании легочный рисунок усилен, но должна быть и обеднен. Очаги локализуются в различных участках легочных полей. Корни легких расширены за счёт сосудистого компонента. Нередко отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Эффект от антибактериальной терапии отсутствует. Положительный эффект дает вовремя начатая терапия антикоагулянтами, тромболитиками.
ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКОМ - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКОМ" 2015, 2017-2018.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Внедрение рентгенологических методов исследования органов грудной клетки с диагностической целью стало важным моментом в изучении структуры туберкулёзной инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики . Но, в результате многочисленных специальных исследований, было доказано, что абсолютно специфичной рентгенологической картины туберкулёза не существует. При различных заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочного туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентгенологических изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудной клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патологических процессов. В настоящее время рентген лёгких является одним из обязательных методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некоторых случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём.Методы рентгенологического исследования при туберкулезе легких
Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются следующие методы рентгенологического исследования органов грудной клетки:- Рентгеноскопия
- Рентгенография
- Томография
- Флюорография
Рентгеноскопия
(просвечивание
) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Исходя из этого, рентгеноскопию при туберкулёзе лёгкого применяют для ориентировочного обследования и постановки предварительного диагноза. Кроме того, рентгеноскопия широко используется при выявлении скопления жидкости в плевральной полости, различных патологических образованиях в органах грудной клетки, которые невозможно разглядеть на рентгенограмме.
Рентгенография
– заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения
). Рентгеновские лучи, при прохождении через человеческое тело, способны ослабляться пропорционально плотности тканей и органов. Этот неоднородный пучок лучей проектируется на плёнку, содержащую специальное вещество (бромистое серебро
), благодаря которому меняются её свойства. Сразу же после проявления серебро плёнки начинает восстанавливаться. В местах, где восстановилось больше серебра, плёнка приобретает более тёмный цвет. Там, где на пути лучей были плотные образования (кости, кальцинаты
), количество восстановленного серебра намного меньше, поэтому данные участки на плёнке остались прозрачными. В этом заключается механизм образования негативного изображения, при котором все более освещённые элементы получаются темнее. Из этого следует, что все кости, опухоли, скопление жидкости на плёнке получаются почти прозрачными, а грудная клетка, наполненная воздухом (при повреждении плевры
) почти чёрная. Во время болезни рекомендуется проводить серии рентгенограмм для динамического наблюдения за протеканием процесса в лёгких.
Томография
– основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём
) в очаге поражения лёгкого.
Флюорография
– в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей
).
Рентгенологические отображения при туберкулёзе лёгких
На рентгенологических снимках туберкулёзные поражения лёгких проецируются как уплотнения и затемнения в виде теней. При описании данных теней стоит обращать внимание на:- Количество – единичные, множественные
- Величину – мелкие, средние, крупные
- Форму – округлые, овальные, линейные, полигональные, неправильные
- Контур – чёткий, нечёткий
- Интенсивность – слабая, средняя, большая
- Структуру – однородная, неоднородная
- Локализацию – доля, сегмент лёгкого
Сетчатость и тяжистость
Встречаются на рентгенограмме при развитии в лёгком воспалительных процессов, рубцов, фиброзных образований в лимфатических сосудах. При воспалительных процессах образуются тени большой ширины с нечёткими контурами и средней интенсивностью. Для рубцов и фиброза характерны тонкие линейные тени высокой интенсивности с чёткими контурами.
Очаговые тени
Самый частый вид проявления туберкулёза лёгких. Они выявляются в виде пятен от совершенно незначительных размеров (2 – 3 мм
) до хорошо видимых на рентгенограмме (1 см
). Очаговые тени могут быть как единичными, так и множественными. Форма очагов может варьировать от случая к случаю. По структуре очаги бывают однородные и неоднородные.
Инфильтраты
Представляют собой тени диаметром более 1,5 см. можно выделить мелкие инфильтраты 2 см, средние – 2 – 3 см, крупные от 4 см. Такие тени образуются при слиянии очаговых теней друг с другом. В большинстве случаев инфильтраты единичные, имеют различную форму, чёткие контуры, среднюю или большую интенсивность и однородную структуру.
Каверны
Образования, характеризующиеся наличием замкнутой кольцевидной тени различной величины и формы внутри очага повреждения. Внутренний и наружный контуры каверн всегда разные. Выделяют три вида каверн: формирующиеся, свежие и старые.
Артефакты или дефекты
Это тени или просветления, появившиеся на рентгенограммах в связи с техническими погрешностями. Белые линейные полосы на снимке могут оказаться простыми царапинами, прозрачные круглые или овальные пятна образуются при прикосновении закрепителем к непроявленной плёнке, ветвящиеся или сетчатые чёрные тени – в результате трения плёнок друг о друга.
Распространённость поражений лёгких
- Минимальная – повреждения небольших размеров, без каких либо признаков распада, расположенные в одном или обоих лёгких. Полный объём повреждения не должен превышать уровня грудинно-костального соединения (независимо от места расположения повреждения ).
- Умеренно выраженная – в патологических процесс могут быть вовлечены оба лёгких. Сюда относятся небольшие изменения полная степень повреждения, которых занимает не более одного объёма лёгкого или же этот объём повреждений разделён на оба лёгких. Сливные образования, способные занимать не более трети объёма одного лёгкого. Общий объём каверн не превышает 4 см.
- Выраженные (далеко зашедшие ) – поражения с более выраженным объёмом, чем перечисленные ранее.
В практической деятельности возможны в каком-то проценте так называемые просмотры или пропуски единичных и даже групповых очагов, а также мелких инфильтратов. Возможны пропуски свежих диссеминаций. Чаще на среднекадровых флюорограммах, реже на крупнокадровых флюорограммах и рентгенограммах. Причины могут быть самые разнообразные.
При малейших подозрениях на очаги целесообразно выполнение обзорных рентгенограмм, иногда с интервалом в 3 – 5 – 7 дней.
Бывают единичные и очаговые тени, расположенные группами.
Иногда бывают множественные очаги.
Если очаги охватывают область, равную верхушке легкого и два прилежащих межреберья, то говорят об ограниченной диссеминации.
Большее по площади расположение очагов называют распространенной диссеминацией.
Диффузная диссеминация – когда очаги густо усеивают оба легких.
Анализируя рентгенограммы, первостепенно обращают внимание на локализацию очагов.
а)Если они расположены на верхушках и наружных отделах подключичной зоны, то больше данных за очаговый туберкулез легких.
б) локализация в средних и нижних отделах легких характерна для очаговой пневмонии.
Необходимо также анализировать контуры и структуру очагов, легочный рисунок вокруг них. Нерезкие очертания очагов (нечеткие очаги), усиленный легочный рисунок в той же зоне, склонность очагов к слиянию – признаки активного воспалительного процесса.
Плотные, четко очерченные очаги- свидетельство затихшего или затихающего воспалительного процесса. Часть туберкулезных очагов в неактивную фазу обызвествляется (калицинируется).
В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают анамнез и клиника. При наличии клинических признаков активности туберкулезного процесса или при тесно сгруппированных очагах целесообразно проведение томографии. На томограммах можно выявить полости, не определяемые на обзорных снимках.
Пример очаговых теней в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое и плевра без особенностей. Слева в верхнем поле, на протяжении 1 – 2 го межреберий и за 2-м ребром определяются группы нечетких очагов малой и средней интенсивности. Явно усилен легочный рисунок сообразно расположению очагов и перификально. Имеется дорожка к корню. Синусы и купол диафрагмы слева без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать очаговую пневмонию и очаговый туберкулез слева в верхней доле. Дообследование – Р- графия ОГК в левой боковой проекции, томография верхних и средних полей, срезы 6, 0 .7, 5, и 9,0 см. Р- контроль в процессе лечения.
6. Диссеминированные или диффузные поражения легких. Так называют патологические состояния, при которых в обеих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетание этих процессов.
Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех симптомов:
1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением,
2) сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка,
3) сетчато- узелковым (ретикулонодулярным) поражением.
При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах определяются множественные рассеянные очаги в обоих легких. Морфологический субстрат этих очагов различный – гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и т.д.
Сетчатый тип диффузного поражения на рентгенограммах дает новые элементы рисунка – своеобразную ячеистость, петлистость, напоминающую мнослойную паутину. Субстрат такого рисунка- увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких.
Сетчато-узелковый тип диффузного поражения на снимках обуславливает сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, рассеянных по легочным полям.
Перечислим с Вами заболевания, наиболее часто дающие диссеминированные поражения легких:
1. Острый милиарный туберкулез.
2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
3. Септическая пневмония.
4. Мелкоочаговая пневмония.
5. Пневмокониоз (пылевое поражение легких – силикоз, антракоз, асбестоз и т. д).
6. Милиарный карциноматоз.
7. Гемосидероз (при митральном пороке)
Могут просматриваются или нераспознаются свежие диссеминации. Об этом написано в многих монографиях и бывает в практической деятельности.
У меня есть таблица дифференциальной диагностики диссеменированных процессов. Мы ее разберем, по-видимому, на практических занятиях.
Пример двусторонней диссеминации в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкое справа и слева усеяны множественными нечеткими очагами, местами сливающимися между собой. Наиболее густо очаги расположены в верхних и средних полях. Корни расширены, малостуктурны. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать диссеменированный туберкулез легких и иную патологию.
Еще пример двусторонней диссеминации в легких. Пневмокониоз. Должен быть многолетний контакт с какой-либо пылью. Даже на слайдах видно, что несколько другой характер очагов. Их очертания неровные, но контуры резкие. Корни легких расширены, фиброзно уплотнены. Узелковый тип пневмокониоза. В нашем с Вами учебнике можете прочесть о пневмокониозах более подробно.
7.Синдром патологии корня легкого.
Синдром, часто связанный с различными заболеваниями легких. Нередко проявляется вместе с изменением легочного рисунка. Оценка состояния корня бывает иногда непростой задачей. В практике нужно увидеть много рентгенограмм нормы и патологии и соответственно увидеть и запомнить много зрительных образов корней легких.
Вспомним, что в норме правый корень расположен чуть выше левого, Рисунок нормального корня неоднороден. Корень не расширен. В норме лимфоузлы в корнях легких не видны.
Несколько вариантов изменения корней:
а) в случае полнокровия легких и застоя крови в них корни расширены за счет расширения сосудов.
б) при фиброзных уплотнениях корней структура их становится малодифференцированной.
в) при увеличении бронхопульмональных лимфоузлов в корнях вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
г) при недоброкачественной опухоли легкого в корне появляется бугристая тень, корень уплотнен и деформирован.
В плане дообследования часто помогают обычные приемы: рентгенография в боковой проекции, обычная томография. Анализ предыдущих рентгенограмм, томограмм, флюорограмм.
Также у меня есть таблица наиболее часто встречающихся заболеваний, при которых реагируют корни. Можем ее разобрать на практических занятиях.
Пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. Определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Так выглядит одна из форм туберкулезного поражения лимфоузлов у детей, а именно туморозный бронхоаденит.
Еще пример изменения корня, теперь правого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Тень его сливается с тенью средостения. Верхняя часть срединной тени расширена. На томограмме отмечаются множественные увеличенные бронхопульмональные и паратрахеальные лимфоузлы, представленные конгломератом. Синусы и купол диафрагмы без особенностей.
Так выглядит одна из форм лимфогрануломатоза.
Еще один пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. В нем определяется бугристое полуокруглое образование с неровным наружным контуром. Можно предположить смещение срединной тени влево.
Причинность изменений корня обозначена вверху слайда.
8. Синдром патологии легочного рисунка.
Синдром, также часто отмечающийся при заболеваниях легких. Оценка легочного рисунка даже при достаточном опыте бывает непростой задачей. Некоторые критерии нормального легочного рисунка:
Четкое определение легочного рисунка в обеих легочных полях,
Состоит из прямых или дугообразно разветвляющихся полосок, кружков и овалов,
Равномерное сужение сосудистых элементов рисунка к периферии (Внутрилегочные
сосуды дихотомически делятся и калибр их равномерно уменьшается
от корня к плевре)
-«сетчатость», «петлистость» легочного рисунка в средних легочных полях,
Радиальное расхождение сосудов от корня к периферии,
Бессосудистая плащевая зона 1,5 см (Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-
1.5 см от висцеральной плевры),
Отсутствие ячеистости.
Различают два существенных варианта изменений легочного рисунка:
а) усиление рисунка – увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов. Например, застойное полнокровие при митральных пороках сердца. В корнях видны расширенные сосуды. Ветви легочной артерии расширены и видны до периферии легочных полей.
б) деформация легочного рисунка- изменение нормального хода сосудов и их формы. Ограниченно часто возникает после перенесенного воспалительного процесса. Может сопровождать диссеминированные поражения легких.
Все тонкие изменения лучше определяются на рентгенограммах хорошего качества.
Пример деформации легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается сетчатость легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон. В нижних поясах определяется тяжистость рисунка. Корни уплотнены, деформированы с обеих сторон. Так выглядит одна из форм пневмокониоза.
Пример изменений легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон, больше в нижних поясах. Корни несколько уплотнены, расширены с обеих сторон. Так выглядит картина простого бронхита.
9. Синдром обширного просветления легочного рисунка или его части.
Loading...