20. Vymenujte pravidlá vykonávania úderov srdca. Ako určiť hranice absolútnej a relatívnej tuposti srdca.
Pri vykonávaní perkusie sa vyžadujú tieto všeobecné pravidlá: pravidlá:
1. Lekár je umiestnený napravo od pacienta, chrbtom k zdroju svetla.
2. Ruky lekára by mali byť teplé, nechty ostrihané nakrátko.
3. Pacient by mal byť v pohodlnej polohe (najlepšie v stoji alebo v sede).
4. Prst pesimetra by mal tesne priliehať k perkusnému povrchu.
5. Perkusný úder musí byť aplikovaný striktne kolmo na povrch prsta pesimetra.
6. Perkusný úder by mal byť aplikovaný pohybom ruky v zápästí a mal by byť krátky, trhaný a rovnako silný.
7. Pri vykonávaní bicích nástrojov musí byť prstový pesimeter umiestnený presne rovnobežne s hranicou srdca, značka by mala byť urobená pozdĺž okraja pesimetra smerom k jasnejšiemu zvuku
8. Určenie hraníc relatívnej tuposti srdca začína určením výšky bránice, potom sa určí pravá, ľavá a horná hranica relatívnej tuposti srdca, sila úderu je slabá (tichá).
9. Stanovenie hraníc absolútnej tuposti srdca sa robí z hraníc relatívnej tuposti srdca zistených poklepom;
Perkusia oblasti srdca zahŕňa určenie:
1) hranice relatívnej srdcovej tuposti (hranice srdca);
2) poloha srdca;
3) konfigurácia srdca;
4) rozmery srdca a cievneho zväzku;
5) hranice absolútnej srdcovej tuposti (oblasť predného povrchu srdca nepokrytá pľúcami).
Definovanie správnej hranice
Prst pesimetra sa nachádza v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž pravej stredokľúčovej čiary, potom sa perkusie strednej sily pobijú smerom nadol, kým sa čistý pľúcny zvuk nezmení na tupý; hranica je označená zo strany prsta pesimetra smerujúcej k čistému (pľúcnemu) zvuku (VI interkostálny priestor). Potom sa prst pesimetra posunie o 2 rebrá alebo o 1 medzirebrový priestor nahor (v 4. medzirebrovom priestore), umiestni sa rovnobežne s pravým okrajom hrudnej kosti a poklepom (tichý poklep) od strednej klavikulárnej línie k pravému okraju hrudnej kosti až po pľúcnicu. zvuk sa zmení na tupý (toto je pravá hranica relatívnej tuposti srdca), určte vzdialenosť k pravému okraju hrudnej kosti v centimetroch.
Normálne je pravá hranica relatívnej tuposti srdca v štvrtom medzirebrovom priestore 1-1,5 cm od pravého okraja hrudnej kosti, tvorenej pravou predsieňou.
Definovanie ľavého okrajarelatívna tuposť srdca.
Začína sa palpáciou apikálneho impulzu, po ktorej sa prstový pesimeter umiestni vertikálne do medzirebrového priestoru, v ktorom je apikálny impulz umiestnený 1-2 cm smerom von od vonkajšieho okraja apikálneho impulzu (alebo od prednej axilárnej línie). . Ak sa apikálny impulz nezistí, vykoná sa perkusia v 5. medzirebrovom priestore od ľavej prednej axilárnej línie. Údery sú aplikované potichu, kým sa pľúcny perkusný zvuk nezmení na tupý. Hranica je vyznačená pozdĺž okraja prsta pesimetra na strane jasného pľúcneho zvuku (zvonka).
Normálne sa ľavá hranica relatívnej tuposti srdca nachádza v 5. medzirebrovom priestore 1-1,5 cm mediálne od strednej kľúčnej čiary, tvorenej ľavou komorou.
Určenie hornej hranicerelatívna tuposť srdca.
Prst pesimetra sa umiestni pod ľavú kľúčnu kosť rovnobežne s požadovaným okrajom pozdĺž línie umiestnenej 1 cm vľavo od ľavého okraja hrudnej kosti. Perkusné údery sa aplikujú potichu. Keď sa pľúcny zvuk zmení na tupý, horná hranica relatívnej tuposti srdca je vyznačená pozdĺž horného okraja prsta pesimetra.
Normálne je horná hranica relatívnej tuposti srdca na úrovni horného okraja tretieho rebra a je tvorená kužeľom pľúcnej tepny.
Stanovenie hraníc relatívnej tuposti srdca: a – predbežné štádium (stanovenie hornej hranice absolútnej tuposti pečene); b, c, d – vymedzenie pravej, ľavej a hornej hranice.
Obrysy srdca: 1,2 – ľavá a pravá komora; 3.4 – pravá a ľavá predsieň;
| " |
Pravá strana srdca tvorené pravou plochou hornej dutej žily a okrajom pravej predsiene. Prebieha od horného okraja chrupavky pravého druhého rebra v mieste jeho pripevnenia k hrudnej kosti k hornému okraju chrupavky tretieho rebra, 1,0-1,5 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti. Potom pravá hranica srdca, zodpovedajúca hrane pravej predsiene, prebieha oblúkovito od III až V rebier vo vzdialenosti 1-2 cm od pravého okraja hrudnej kosti.
Na úrovni V rebra pravá hranica srdca ide do spodný okraj srdca. ktorý je tvorený okrajmi pravej a čiastočne ľavej komory. Spodná hranica prebieha pozdĺž šikmej čiary nadol a doľava, pričom prechádza cez hrudnú kosť nad základňou xiphoidný proces, potom ide do šiesteho medzirebrového priestoru vľavo a cez chrupavku VI rebra do piateho medzirebrového priestoru, ktorý nedosahuje strednú klavikulárnu líniu o 1-2 cm.
Ľavý okraj srdca pozostáva z oblúka aorty, kmeňa pľúcnice, ľavého srdcového prívesku a ľavej komory. Od srdcového vrcholu prebieha konvexným smerom von k spodnému okraju tretieho rebra, 2-2,5 cm vľavo od okraja hrudnej kosti. Na úrovni tretieho rebra zodpovedá ľavému uchu. Stúpa nahor, na úrovni druhého medzirebrového priestoru, zodpovedá projekcii pľúcneho kmeňa. V úrovni horného okraja 2. rebra, 2 cm vľavo od okraja hrudnej kosti, zodpovedá projekcii oblúka aorty a stúpa k dolnému okraju 1. rebra v mieste jeho úponu na hrudná kosť vľavo.
Anatómia srdca
Topografia srdca, jeho tvar a veľkosť
Srdce obklopené perikardiálnym vakom sa nachádza v spodnej časti predného mediastína a s výnimkou spodiny, kde je spojené s veľkými cievami, sa môže voľne pohybovať v perikardiálnej dutine.
Ako je uvedené, na srdci sú dva povrchy - sternokostálny a bránicový, dva okraje - pravý a ľavý, základňa a vrchol.
Sternokostálny povrch srdca je konvexný, smeruje čiastočne k hrudnej kosti a pobrežným chrupavkám, čiastočne k mediastinálnej pleure. Sternokostálna plocha pozostáva z predných plôch pravej predsiene, pravej ušnice, hornej dutej žily, kmeňa pľúcnice, pravej a ľavej komory, ako aj hrotu srdca a hrotu ľavej ušnice.
Plocha bránice je sploštená, v horných častiach smeruje k pažeráku a hrudnej aorte a v dolných prilieha k bránici. Zahrnuté horné časti zahŕňa zadné plochy prevažne ľavej predsiene a čiastočne pravej predsiene, spodné časti zahŕňajú spodné plochy pravej a ľavej komory a čiastočne predsiene;
Z bočných okrajov srdca pravá, tvorená pravou komorou, smeruje k bránici a ľavá, tvorená ľavou komorou, smeruje ľavé pľúca. Srdcová základňa, tvorená ľavou a čiastočne pravou predsieňou, smeruje k chrbtici; vrchol srdca, tvorený ľavou komorou, je nasmerovaný dopredu a premieta sa na prednú plochu hrudníka v oblasti ľavého piateho medzirebrového priestoru, 1,5 cm dovnútra od čiary vedenej stredom ľavej strany klavikula - ľavá hrudná (stredná kľúčna) línia.
Pravý obrys srdca tvorí vonkajší, pravý, okraj pravej predsiene smerujúci k pravým pľúcam a vyššie horná dutá žila.
Ľavý okraj srdca tvorí ľavá komora, ktorej okraj smeruje k ľavým pľúcam; nad ľavou komorou je ľavá hranica tvorená ľavým uchom a ešte vyššie - pľúcnym kmeňom.
Srdce sa nachádza za dolnou polovicou hrudnej kosti a veľké cievy (aorta a pľúcny kmeň) sú umiestnené za hornou polovicou.
Srdce ležiace v prednom mediastíne je umiestnené asymetricky vzhľadom na prednú strednú čiaru: takmer 2/3 leží vľavo a asi 1/3 vpravo od tejto čiary.
Pozdĺžna os srdca, prebiehajúca od základne k vrcholu, zviera so strednou a prednou rovinou tela uhol dosahujúci 40°. To isté pozdĺžna os srdce smeruje zhora nadol, sprava doľava a zozadu dopredu. Keďže srdce je navyše trochu otočené okolo svojej osi sprava doľava, významná časť pravého srdca je umiestnená viac vpredu a väčšina ľavého srdca je umiestnená viac vzadu, v dôsledku čoho je predná plocha pravá komora prilieha k hrudnej stene bližšie ako všetky ostatné časti srdca; pravý okraj srdca, tvoriaci jeho spodnú hranicu, dosahuje uhol, ktorý zviera hrudná stena a bránica pravého kostofrénneho recesu, ľavá predsieň všetkých dutín srdca je umiestnená najzadnejšie.
Napravo od strednej roviny tela sa nachádza pravá predsieň s oboma vena cava, malou časťou pravej komory a ľavej predsiene; naľavo od nej je ľavá komora, väčšia časť pravej komory s kmeňom pľúcnice a väčšia časť ľavej predsiene s úponom; vzostupná aorta zaberá polohu vľavo a vpravo od stredovej čiary.
Poloha srdca a jeho častí sa u človeka mení v závislosti od polohy tela a dýchacích pohybov.
Teda, keď je telo umiestnené na ľavej strane alebo keď je naklonené dopredu, srdce je bližšie k hrudnej stene ako v opačných polohách tela; v stoji je srdce umiestnené nižšie, ako keď telo leží, takže impulz srdcového vrcholu sa trochu pohybuje; Pri nádychu je srdce ďalej od hrudnej steny ako pri výdychu.
Poloha srdca sa mení aj v závislosti od fáz srdcovej činnosti, veku, pohlavia a individuálnych vlastností (výška bránice), od stupňa naplnenia žalúdka, tenkého a hrubého čreva.
Projekcia hraníc srdca na prednú stenu hrudníka. Pravá hranica klesá ako mierne konvexná línia, 1,5–2 cm od pravého okraja hrudnej kosti a prebieha zhora od horného okraja chrupavky 3. rebra nadol po spojenie chrupavky 5. rebra s hrudnou kosťou .
Dolná hranica srdca sa nachádza na úrovni dolného okraja tela hrudnej kosti a zodpovedá mierne konvexnej línii, ktorá vedie od miesta pripojenia chrupavky pravého V rebra k hrudnej kosti k bodu umiestnenému v piaty medzirebrový priestor na ľavej strane, 1,5 cm dovnútra od ľavej hrudnej (strednej kľúčnej kosti).
Ľavá hranica srdca od bodu umiestneného v ľavom druhom medzirebrovom priestore 2 cm smerom von od okraja hrudnej kosti prechádza vo forme konvexnej čiary smerom von, šikmo nadol a doľava do bodu umiestneného v ľavej piatej časti medzirebrový priestor, 1,5–2 cm dovnútra od ľavej hrudnej (midclavikulárnej) línie.
Ľavé ucho sa premieta do druhého ľavého medzirebrového priestoru, pričom sa vzďaľuje od okraja hrudnej kosti; pľúcny kmeň - na druhej ľavej rebrovej chrupke v mieste jej pripojenia k hrudnej kosti.
Projekcia srdca na chrbtica zodpovedá vyššie úrovni tŕňového výbežku V hrudného stavca, nižšie úrovni tŕňového výbežku IX hrudného stavca.
Projekcia atrioventrikulárnych otvorov a otvorov aorty a pľúcneho kmeňa na prednú stenu hrudníka
Ľavý atrioventrikulárny otvor (základňa mitrálnej chlopne) sa nachádza vľavo od hrudnej kosti v treťom medzirebrovom priestore; zvuky z chlopne sú počuť na vrchole srdca.
Pravý atrioventrikulárny foramen (základ trikuspidálnej chlopne) sa nachádza za pravou polovicou hrudnej kosti, na čiare vedenej od miesta spojenia s hrudnou kosťou chrupavky ľavého III rebra po miesto spojenia s hrudnou kosťou chrupavka pravého VI rebra; zvuky z chlopne sa počujú vpravo na úrovni rebrových chrupaviek V–VI a priľahlej oblasti hrudnej kosti.
Aortálny otvor (aortálne semilunárne chlopne) leží za hrudnou kosťou, bližšie k jej ľavému okraju, na úrovni tretieho medzirebrového priestoru; Zvuky aorty, vďaka lepšiemu vedeniu zvuku, sa ozývajú vpravo na okraji hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore.
Otvor pľúcneho kmeňa (semilunárne chlopne pľúcneho kmeňa) sa nachádza na úrovni pripojenia chrupavky ľavého tretieho rebra k hrudnej kosti; Z dôvodu lepšieho vedenia zvuku sa zvuky pľúcneho kmeňa ozývajú vľavo pri okraji hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore.
Dĺžka srdca u dospelého človeka je v priemere 13 cm, šírka - 10 cm, hrúbka (predozadný rozmer) - 7 cm, hrúbka steny pravej komory - 4 mm, ľavej - 13 mm, hrúbka komorovej priehradky - 10 mm.
V závislosti od veľkosti srdca existujú štyri hlavné formy: 1) normálny typ - dlhá os srdca sa takmer rovná priečnej; 2) „kvapkové srdce“ - dlhá os je oveľa väčšia ako priečna; 3) dlhé, úzke srdce - dlhá os je väčšia ako priečna; 4) krátke, široké srdce - dlhá os je menšia ako priečna.
Hmotnosť srdca novorodenca je v priemere 23–37 g; do 8. mesiaca sa hmotnosť srdca zdvojnásobí a do 2. – 3. roku života strojnásobí. Hmotnosť srdca vo veku 20–40 rokov dosahuje u mužov v priemere 300 g, u žien 270 g Pomer hmotnosti srdca k celkovej telesnej hmotnosti je u mužov 1:170, u žien 1:180.
Topografia srdca.
Srdce je umiestnené asymetricky v prednom mediastíne. Väčšina z nich je naľavo od strednej čiary, pričom zostáva len pravá predsieň a obe duté žily vpravo. Dlhá os srdca je umiestnená šikmo zhora nadol, sprava doľava, zozadu dopredu a zviera s osou celého tela uhol približne 40°. V tomto prípade sa zdá, že srdce je otočené takým spôsobom, že jeho pravá venózna časť leží viac vpredu a ľavá arteriálna časť leží viac vzadu.
Srdce spolu s osrdcovníkom je na väčšine jeho prednej plochy (facies sternocostalis) pokryté pľúcami, ktorých predné okraje ho spolu s príslušnými časťami oboch pleur, siahajúcimi pred srdce, oddeľujú od predná hrudná stena, s výnimkou jedného miesta, kde predná plocha srdca cez osrdcovník susedí s hrudnou kosťou a chrupavkami 5. a 6. rebra. Hranice srdca sa premietajú na hrudnú stenu nasledovne. Impulz srdcového hrotu je cítiť 1 cm mediálne linea mamillaris sinistra v piatom ľavom medzirebrovom priestore. Horná hranica srdcovej projekcie je na úrovni horného okraja tretích rebrových chrupaviek. Pravá hranica srdca prebieha 2 - 3 cm vpravo od pravého okraja hrudnej kosti, od III až V rebier; dolná hranica prebieha priečne od piatej pravej rebrovej chrupavky k vrcholu srdca, vľavo - od chrupavky tretieho rebra k vrcholu srdca.
Komorové vývody(aorta a kmeň pľúcnice) ležia na úrovni III ľavej rebrovej chrupavky; pľúcny kmeň (ostium trunci pulmonalis)- na hrudnom konci tejto chrupavky, aorta (ostium aortae)- za hrudnou kosťou mierne vpravo. Obe ostia atrioventricularia sa premietajú na priamku prebiehajúcu pozdĺž hrudnej kosti z tretieho ľavého do piateho pravého medzirebrového priestoru.
Pri auskultácii srdca(počúvanie zvukov chlopní pomocou fonendoskopu) sú počuť zvuky srdcových chlopní určité miesta: mitrálny - na vrchole srdca; trikuspidálny - na hrudnej kosti vpravo proti piatej rebrovej chrupke; tón aortálnych chlopní - na okraji hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore vpravo; tonus pľúcnych chlopní je v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti.
Relatívna tuposť srdca- oblasť srdca vyčnievajúca na prednú stenu hrudníka, čiastočne pokrytá pľúcami. Pri určovaní hraníc relatívnej tuposti srdca sa určuje tupý perkusný zvuk.
Pravá hranica relatívnej tuposti srdca je tvorená pravou predsieňou a je určená 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti. Ľavú hranicu relatívnej tuposti tvorí úpon ľavej predsiene a čiastočne ľavá komora. Stanovuje sa 2 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary, normálne v 5. medzirebrovom priestore. Horný okraj sa zvyčajne nachádza na treťom rebre. Priemer relatívnej tuposti srdca je 11–12 cm.
Absolútna tuposť srdca– oblasť srdca, ktorá tesne prilieha k hrudnej stene a nie je zakrytá pľúcne tkanivo, teda absolútne tupý zvuk určujú perkusie. Na určenie absolútnej tuposti srdca sa používa technika tichých perkusií. Hranice absolútnej tuposti srdca sú určené na základe hraníc relatívnej tuposti. Perkusie pokračujú pozdĺž rovnakých orientačných bodov, kým sa neobjaví tupý zvuk. Pravý okraj zodpovedá ľavému okraju hrudnej kosti. Ľavá hranica je umiestnená 2 cm dovnútra od hranice relatívnej tuposti srdca, t.j. 4 cm od ľavej strednej kľúčnej čiary. Horná hranica absolútnej tuposti srdca sa nachádza na IV rebre.
Pri hypertrofii ľavej komory sa ľavá hranica srdca posúva laterálne, to znamená niekoľko centimetrov doľava od ľavej strednej kľúčnej čiary a dole.
Hypertrofia pravej komory je sprevádzaná laterálnym posunom pravej hranice srdca, t.j.
doprava a pri posunutí ľavej komory dôjde k posunutiu ľavej hranice srdca. Celkové zväčšenie srdca (je spojené s hypertrofiou a dilatáciou srdcových dutín) je sprevádzané posunom hornej hranice smerom nahor, vľavo - bočne a dole, vpravo - bočne. Pri hydroperikarde - akumulácii tekutiny v perikardiálnej dutine - dochádza k zvýšeniu hraníc absolútnej tuposti srdca.
Priemer srdcovej tuposti je 12–13 cm, šírka cievneho zväzku je 5–6 cm.
Po poklepe je potrebné prehmatať tep vrcholu - zodpovedá ľavému okraju relatívnej tuposti srdca. Normálne sa apikálny impulz nachádza na úrovni 5. medzirebrového priestoru, 1–2 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary. S hypertrofiou a dilatáciou ľavej komory, ktorá tvorí apikálny impulz, sa mení jej lokalizácia a základné vlastnosti. Medzi tieto vlastnosti patrí šírka, výška, pevnosť a odolnosť. Srdcový tep nie je normálne hmatateľný. Pri hypertrofii pravej komory sa palpuje vľavo od hrudnej kosti. Chvenie hrudníka počas palpácie - „mačacie pradenie“ - je charakteristické pre srdcové chyby. Ide o diastolický tremor nad vrcholom počas mitrálna stenóza a systolický flutter nad aortou pri aortálnej stenóze.
1. spôsob. Podľa základných pravidiel topografického perkusie sa prstový pesimeter inštaluje vertikálne do 2. medzirebrového priestoru na úrovni pravej stredokľúčovej čiary a z čistého zvuku sa perkusuje smerom k hrudnej kosti, až kým sa neobjaví tupý tón. Pomocou rovnakej techniky sa perkusie vykonáva pozdĺž medzirebrových priestorov III-IV.
2. spôsob. Keďže poloha hraníc tuposti srdca je ovplyvnená výškou bránice, najprv sa zistí horná hranica tuposti pečene. Prst pesimetra je inštalovaný horizontálne v medzirebrovom priestore a perkusie sa vykonávajú zhora nadol pozdĺž medzirebrových priestorov pozdĺž pravej parasternálnej (midclavikulárnej) línie. Prechod bicieho zvuku z čistého na tupý zodpovedá požadovanému okraju pečene (normálne na 5. rebre). Potom sa prst pesimetra posunie o jeden medzirebrový priestor vyššie (v 4. medzirebrovom priestore), umiestni sa rovnobežne s identifikovanou pravou hranicou srdca (vertikálne) a poklep pokračuje mediálnym smerom. Potom sa perkusie vykonáva pozdĺž medzirebrových priestorov III-II.
Posun relatívnej srdcovej tuposti doprava:
Patológia srdca – hypertrofia a dilatácia pravej komory a predsiene;
Extrakardiálna patológia – patologicky vysoké postavenie bránice, ľavostranný hydro- alebo pneumotorax, pravostranná obštrukčná atelektáza.
Ľavý okraj relatívnej srdcovej tuposti. Pred perkusiou sa prehmatá apikálny impulz, ktorý sa normálne nachádza v medzirebrovom priestore IV-V.
Podľa základných pravidiel topografických perkusií sa prstový pesimeter inštaluje vertikálne do IV-V medzirebrového priestoru na úrovni ľavého predného. axilárna línia a perkusie smerom k hrudnej kosti z čistého zvuku, kým sa neobjaví tupý tón. Pomocou rovnakej techniky sa potom perkusie vykonáva pozdĺž medzirebrových priestorov IV-III-II.
Posun relatívnej srdcovej tuposti doľava:
Patológia srdca – hypertrofia a dilatácia ľavej komory a predsiene, pravej komory (v tomto prípade je ľavá komora tlačená doľava zväčšenou pravou);
Extrakardiálna patológia – patologicky vysoké postavenie bránice, pravostranný hydro- alebo pneumotorax, ľavostranná obštrukčná atelektáza.
Zvýšenie relatívnej srdcovej tuposti v oboch smeroch pozorované pri difúznom poškodení srdcového svalu (myokarditída, dilatačná kardiomyopatia).
Hranice relatívnej srdcovej tuposti a krížový rozmer srdiečka
| Hranica | Vek dieťaťa | |||
| Do 2 rokov | 2-7 rokov | 7-12 rokov | Nad 12 rokov | |
| Správne | Pravá parasternálna línia | Vnútri k pravej parasternálnej línii | Uprostred medzi pravou parasternálnou a pravou sternálnou líniou | V strede medzi pravou parasternálnou a pravou líniou hrudnej kosti, bližšie k druhej, ďalej len pravá línia hrudnej kosti |
| Horná | II rebro | 2. medzirebrový priestor | III rebro | III rebro alebo 3. medzirebrový priestor |
| vľavo | 2 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie | 1 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie | 0,5 cm laterálne od ľavej strednej klavikulárnej línie | Na ľavej strednej klavikulárnej línii alebo 0,5 cm mediálne od nej |
| Priečny rozmer | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm | 9-14 cm |
Hranice absolútnej srdcovej tuposti. Metóda stanovenia je takmer podobná opísanej metóde na stanovenie hraníc relatívnej srdcovej tuposti. Rozdiel je nasledovný: po vytvorení tupého bicieho zvuku pozdĺž troch hraníc relatívnej srdcovej tuposti je potrebné pokračovať v bicích, kým sa neidentifikuje tupší zvuk - to je hranica absolútnej srdcovej tuposti srdca, kde nie je pokrytý pľúcnym tkanivom.
2. Absolútna tuposť srdca. Na určenie hraníc absolútnej srdcovej tuposti sa používajú najtichšie perkusie.
Pravá hranica absolútnej srdcovej tuposti. Prst pesimetra sa položí vertikálne na už definovanú pravú hranicu relatívnej srdcovej tuposti v 4. medzirebrovom priestore a pohybuje sa mediálne, kým sa neobjaví tupý úderový tón. Normálne je pravá hranica absolútnej tuposti srdca umiestnená pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti.
Ľavá hranica absolútnej srdcovej tuposti. Prst pesimetra je vertikálne nainštalovaný na už definovanú ľavú hranicu relatívnej srdcovej tuposti v 5. medzirebrovom priestore a pohybuje sa mediálnym smerom (smerom k hrudnej kosti), kým sa neobjaví tupý úderový tón. Normálne je ľavá hranica absolútnej tuposti srdca umiestnená 1-2 cm dovnútra od ľavej hranice relatívnej tuposti srdca.
Horná hranica absolútnej srdcovej tuposti. Prst pesimetra je nainštalovaný horizontálne na ľavom okraji hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore a perkusne smerom nadol, kým sa neobjaví tupý perkusný tón. Normálne sa horná hranica absolútnej tuposti srdca nachádza na úrovni štvrtého rebra.
Zníženie hraníc absolútnej srdcovej tuposti vyskytuje sa pri extrakardiálnej patológii – emfyzém, záchvat bronchiálna astma, pneumotorax, pneumoperikard, nízka bránica.
Zvyšovanie hraníc absolútnej srdcovej tuposti nastane, keď:
Patológia srdca – hypertrofia a dilatácia pravej komory, exsudatívna perikarditída;
Extrakardiálna patológia - patologicky vysoké postavenie bránice, difúzna pneumoskleróza (zmenšenie pľúc), s ľavostrannou alebo pravostrannou pleurézou, obštrukčná atelektáza, nádory zadného mediastína (priblíženie srdca k prednej hrudnej stene).
Hranice absolútnej srdcovej tuposti a priečnej veľkosti srdca
3.Cévny zväzok, ktorý je tvorený aortou a pľúcnou tepnou na jednej strane, hornou dutou žilou na druhej strane, normálne nepresahuje hrudnú kosť. Jeho hranice sa určujú v druhom medzirebrovom priestore postupne doprava a doľava od strednej klavikulárnej línie po hrudnú kosť, až kým sa neobjaví tupý perkusný zvuk. Normálna šírka cievneho zväzku je 5-6 cm.
Posun hraníc cievneho zväzku smerom von sa zaznamená, keď sa aorta rozširuje alebo predlžuje.
4. Priečna veľkosť srdca - je to súčet vzdialeností od stredu hrudnej kosti k pravej hranici srdca (do 1,5 roka sa určuje podľa 3., po 1,5 roku - podľa 4. medzirebrových priestorov) a od stredu hrudnej kosti po hl. ľavý okraj srdca (podobne v závislosti od veku 4. a 5. medzirebrovým priestorom).
Hranice relatívnej srdcovej tuposti s vekom dieťaťa relatívne zníženie a priečna veľkosť srdca sa zväčší.
Auskultácia
| Sekvencia auskultácie srdca | ||
| Poradie počúvania bodov | Miesto počúvania | Oblasť srdca, z ktorej sú zvukové javy vedené do daného miesta počúvania |
| prvý (ja) | Oblasť vrcholu | Mitrálna chlopňa |
| Druhá (II) | Druhý medzirebrový priestor napravo od hrudnej kosti | Aortálne chlopne |
| Tretia (III) | Druhý medzirebrový priestor vľavo od hrudnej kosti | Pľúcne chlopne |
| štvrtý (IV) | Miesto pripevnenia xiphoidného procesu k hrudnej kosti, mierne vpravo | Trikuspidálna chlopňa |
| Piaty (V = Botkin-Erbov bod*) | Miesto pripevnenia ľavých rebier III-IV k okraju hrudnej kosti | Chlopne, mitrálna a aorta |
Bežne sa zvuky I a II ozývajú na všetkých piatich miestach.
Prvý tón je súčet zvukových javov spôsobených nasledujúcimi zložkami:
- chlopňové - kolísanie zatvárania dvojcípej a trikuspidálnej chlopne a otvorenie chlopní aorty a pulmonálnej artérie má tiež menší význam;
Svalová - kontrakcia svalov komôr;
Cievne - vibrácie stien aorty a pľúcnej tepny;
Atriálna - napätie svalov predsiene.
V jadre II tóny klamstvá ventilový komponent- uzavretie a napätie semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny. Menší význam má otváranie atrioventrikulárnych chlopní, chvenie stien aorty a kolísanie prietoku krvi.
Takže ja tón vzniká na začiatku kontrakcie komôr – systola, a je tzv systolický, druhý- na začiatku plnenia komôr krvou - diastola, a je tzv diastolický .
Viac ako polovica detí po II tóny, t.j. na začiatku diastoly je počuť tichý a krátky zvuk III tón. Dôvodom jeho vzniku je napínanie svalovej steny komôr, keď do nich vstupuje krv. III Tón je najlepšie počuť u adolescentov v horizontálnej polohe v piatej polohe počúvania. Vo vertikálnej polohe zmizne.
U detí, často športovcov, je niekedy počuť slabý zvuk IV tón- predsieň, spojená s kontrakciou predsiení.
Zvuk tónov u detí závisí od veku.
Počas prvých 2-3 dní života dieťaťa na prvom mieste počúvania mierne prevláda (t.j. silnejší) tón II nad I, potom sa tieto tóny vyrovnajú (zrovnajú sa v sile zvuku). Od 2-3 mesiacov v období hrudníka a počas celého života sa prvý tón stáva silnejším ako druhý.
Tieto tóny môžete rozlíšiť niekoľkými vlastnosťami:
1) od 2. do 3. mesiaca života je práve uvedené znamenie významným ukazovateľom - I tón je silnejší ako II;
2) pauza medzi tónmi nemá malý význam: trvanie systoly medzi I a II tóny sú kratšie, skôr ako trvanie diastoly medzi druhým zvukom a nasledujúcim zvukom I;
3) s oslabenými srdcovými zvukmi, tachykardiou, vyššie uvedené znaky sú neinformatívne. V tomto prípade je možné prehmatať vrchol srdca súčasne s auskultáciou - apikálny impulz zápasy s I tónom- alebo (pri nízkej pulzovej frekvencii) môžete súčasne palpovať pulz na krčnej tepne - tiež sa zhoduje s prvým zvukom.
In druhé a tretie miesto počúvania, tie. na základe srdca je počas 1. roku života tón I silnejší ako tón II. Potom sa tieto tóny vyrovnajú v hlasitosti. V 3. roku života sa zvuk tónov mení - tón II prevláda nad tónom I po celý život.
Výhoda zaznievania prvého tónu oproti druhému v hrudnom období je spôsobená nízkym krvný tlak a relatívne veľký lúmen krvných ciev. Niekedy u detí možno namiesto jedného tónu (I alebo II) počuť dva krátke tóny. V tomto prípade hovoríme o rozdvojení alebo rozštiepení tónu.
rozdvojenie Toto rozdelenie tónu sa nazýva, keď je medzi týmito krátkymi tónmi krátka, ale zreteľne počuteľná pauza.
Štiepenie Toto sa nazýva variant rozdelenia tónu, keď je počuť nečistý, zdanlivo na dve časti, ale pauza medzi nimi nie je počuteľná.
Príčinou delených srdcových ozvov je nesúčasná kontrakcia pravej a ľavej komory alebo asynchrónne uzatváranie chlopní.
Takže pri auskultácii srdca je potrebné zistiť prítomnosť, charakteristika I a II tónov (v 5 bodoch - normálne sú jasné a rytmické), rozlíšiť jeden odd iné, nastavte intenzitu ich zvuku, ak je k dispozícii - rozdelenie A bifurkácia, ako aj možný hluk .
Semiotika porúch určená auskultáciou.
Zmeny srdcových zvukov
Slabé (tlmené) srdcové ozvy pri zdravé dieťa Môže byť pri nadmerný tlak so zapnutým zvončekom stetoskopu hrudník. Tlmenosť extrakardiálneho pôvodu je spôsobená vyčerpanosťou a obezitou dieťaťa, edémom hrudnej steny a emfyzémom.
Pri vrodených a získaných srdcových chybách, exsudatívnej perikarditíde a myokarditíde budú tóny tlmené v dôsledku zhoršenej srdcovej činnosti.
Veľký diagnostická hodnota má oslabenie prvého tónu na vrchole,čo je jeden z hlavných príznakov nedostatočnosti mitrálnej chlopne (pri tomto defekte mitrálnej aj iných chlopní sa cípy nie sú schopné úplne uzavrieť - zvuk pri auskultácii bude tichší). Podobne tlmený druhý tón nad aortou počuť v prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne.
Oslabenie druhého tónu nad aortou vzniká pri stenóze aortálnych chlopní. Pozor! Oslabenie je možné len pri výraznej kalcifikácii a znížená pohyblivosť ventilov aortálnej chlopne. Pri tomto nedostatku v dôsledku aortálnej zložky je niekedy počuť oslabenie prvého zvuku na vrchole.
Môže dôjsť k oslabeniu Tónujem navrchu so stenózou mitrálnej chlopne a so zníženou pohyblivosťou cípov.
Zvýšené (dôrazné) srdcové ozvy - tiež časté auskultačné údaje. Prízvuk oba tóny- toto je ťažká práca zdravé srdce s emocionálnym vzrušením, fyzická aktivita, ohýbanie tela dopredu.
Akcent nastáva, keď viac vysoké umiestnenie clony, kedy sa pľúcne okraje odchyľujú od srdca, ako aj kedy tenká hrudná stena. Niekedy je počuť, keď je blízko srdca vzduchová dutina, keď sú tóny zosilnené rezonanciou v nej (pľúcna dutina, veľké množstvo vzduch v žalúdku).
Prízvuk Tónujem navrchu(hlasné, pukanie) možno počuť pri mitrálnej stenóze a II tón nad aortou- so stenózou aortálnych chlopní (zvuk sklerotických chlopní je zosilnený, ak - pozor! - pohyblivosť chlopní je zachovaná).
Prízvuk druhého tónu nad aortou sa rozvíja s arteriálnej hypertenzie(aktívny uzáver cípov aortálnej chlopne).
Prízvuk druhého tónu nad pľúcnou tepnou- je to znak aktívneho buchnutia jeho ventilových chlopní, ktoré sa často vyskytuje na pozadí stagnácie krvi v pľúcnom obehu a vysoký krvný tlak v ňom. Stane sa, keď:
Stenóza mitrálnej chlopne, pri ktorej je pohyb krvi z ľavej predsiene do ľavej komory ťažký;
Insuficiencia mitrálnej chlopne - v dôsledku návratu časti krvi z komory do predsiene;
Patent ductus arteriosus - cez patentovaný ductus arteriosus sa do pľúcnej tepny dostáva viac krvi v dôsledku vysokého tlaku v aorte;
Poruchy interatriálnej a medzikomorovej priehradky - časť krvi v pravej predsieni a pravej komore pochádza z ľavej predsiene a ľavej komory, pretože tlak v druhej komore je vyšší; a následne viac krvi prúdi do pľúcnej tepny.
Takto:
1) prízvuk II tóny nad aortou sú najčastejšie znakom hypertrofie ľavej komory (vyvíja sa na pozadí dlhotrvajúceho zvýšeného tlaku v systémovom obehu);
2) prízvuk II tóny nad pľúcnou tepnou sa považujú za znak hypertrofie pravej komory (vzniká v dôsledku dlhšieho zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu).
Split (štiepenie) srdcové ozvy vzniká, keď sa chlopne (mitrálna a trikuspidálna, aorta a pulmonálna artéria) uzavrú súčasne alebo keď sa ľavá a pravá komora stiahne asynchrónne. Bifurkácia môže byť fyziologického a patologického pôvodu:
- fyziologické rozdelenie sa najčastejšie týka tónu II, t.j. spojené s nesúbežným uzáverom aortálnej a pľúcnej chlopne.
Srdcové šelesty
Hluky(anglický murmer) srdiečka- sú to dodatočné zvuky určené auskultáciou počuté medzi srdcovými zvukmi počas systoly alebo diastoly. IN detstvašelesty sú počuť často - u 2-10% novorodencov školského veku. Na FCG sú zistené takmer u 100% zdravých detí. Auskultáciou je potrebné zistiť nasledovné hlukové kritériá: systolický(počuť pri systole - pomerne krátka pauza medzi 1. a 2. zvukom) príp diastolický(počuť počas diastoly - pomerne dlhá pauza medzi zvukmi II a I);
Pri počúvaní hluku je potrebné určiť :
Jeho vzťah k fázam srdcového cyklu (systola alebo diastola);
Jeho charakter (sila, trvanie, zafarbenie);
Miesto najlepšieho počúvania (punctum maximum);
Smer jeho vedenia, ožarovanie (mimo oblasti srdca).
Pri príprave zdrojového textu všetci používame nejaký kódexový dohovor. Je dobré, keď v rámci firmy existuje dokument, ktorý tieto dohody popisuje. Ak nie, potom musíme použiť nejakú známu vec, ktorá sa nám zdá štandardné. Aj keď, samozrejme, koncept jeho štandardnosti je veľmi relatívny. Je lepšie mať takýto dokument vo firme, aby nedošlo k nezhodám v tíme.
Jednou z otázok, ktoré pri tvorbe takéhoto dokumentu vyvstávajú, je správne ohraničenie v zdrojovom texte. Predtým bolo zvykom používať pravý okraj 80 (alebo aj 76) znakov. Ale teraz sú monitory široké. Možno sa to nedá neobmedzovať? Alebo by to malo byť stále obmedzené? Napríklad len nedávno v tomto článku vyvolala táto problematika dosť kontroverzie. Nižšie je moja vízia tejto problematiky + prieskum.
Prečo bol taký limit - 80 znakov? Trochu histórie. Samozrejme, rýchlo si spomeniete, že túto šírku mali staré monitory v textovom režime. Toto obmedzenie bolo dôležité najmä vtedy, keď monitory (spolu s video systémom) ešte nemali grafický režim. A preto bolo zvykom snažiť sa vtesnať text programu do 80, alebo ešte lepšie 78 či dokonca 76 znakov. Bolo zvykom používať menej ako 80, pretože na niektorých nie veľmi kvalitných monitoroch správne a ľavá strana alebo boli značne zdeformované alebo dokonca skryté za plášťom. Stretol som sa s mnohými monitormi, kde sa vľavo a vpravo stratila asi polovica známosti.
Túto šírku mali okrem monitorov aj tlačiarne. Samozrejme, nechýbali ani široké tlačiarne. Ale cenovo najdostupnejšie tlačiarne určené pre papier A4 alebo kotúč rovnakej šírky (210 mm) presne vytlačili na papier rovnakých 80 znakov.
Navyše, dierny štítok obsahoval aj 80 znakov.
To znamená, že šírka riadku 80 znakov bola de facto priemyselným štandardom, ktorý podľa môjho predpokladu zaviedla spoločnosť IBM.
Vybavili sme históriu.
Dobre, Boh im žehnaj diernymi štítkami a tlačiarňami. Od začiatku roku 2000 som ja osobne nemusel veľmi často tlačiť pôvodný text na papier a dierne štítky sa stali úplne minulosťou.
Môže vzniknúť otázka: v čom je vlastne problém, že východiskový text ide do zahraničia? Možno je to tak? Kompilátoru je v podstate jedno, aká je dĺžka riadku. A aj keď je naša obrazovka stále široká 80 znakov a musíme sa pozrieť do IDE, aby sme videli, čo je za pravým okrajom obrazovky, môžeme umiestniť kurzor na tento riadok a prejsť na koniec. Možno toto je cesta von?
V skutočnosti nie. Toto nie je možné. Zdrojový kód píšeme tak, aby ho mohli čítať aj ľudia a nielen kompilátor :). Ak programátor, ktorý si prečíta zdrojový text, niečo neuvidí hneď, na jeden pohľad, tak s vysokou pravdepodobnosťou niečo prehliadne a nepochopí. Alebo bude strácať čas.
Prečo sa však moderné monitory nemôžu vzdialiť od tohto štandardu? Skutočne, význam 80 znakov začal klesať, keď sme prešli na grafické obrazovky s relatívne vysoké rozlíšenie. Ak s rozlíšením 640x480 VGA adaptéra bolo ťažké zmestiť na obrazovku viac rovnakých 80 znakov (8 pixelov na šírku znaku) (hoci som videl relatívne dobre čitateľné fonty s 5 a 6 pixelmi na šírku znaku). Potom už bolo možné aj pri rozlíšení 1024x768 buď zlepšiť kvalitu kreslenia znakov, alebo zvýšiť ich počet na riadok. Alebo len pridajte nejaké ďalšie funkcie naľavo a napravo od zdrojového textu - strom projektu, chat s iným vývojárom atď.
Jedzte iná možnosť- riadok nezalamujte sami, ale pri automatickom zobrazení túto prácu nechajte na IDE. To znamená, že v skutočnosti je to jeden dlhý riadok, ale v IDE je zobrazený so zalomením. Možno toto je cesta von? V zásade je to už menej zlé... Z nejakého dôvodu vývojári iOS, ktorých poznám, skončili pri tejto možnosti. Pravdepodobne preto, že kvôli zvláštnostiam jazyka Objective C nie je zalamovanie do iného riadku vždy zrejmé. To znamená, že nie je vždy jasné a pochopiteľné, čo presne a kam je potrebné preniesť. To je pravdepodobne dôvod, prečo spoločnosť Apple predvolene povolila túto možnosť vo svojom IDE (ktoré sa nazýva Xcode).
Ale znova. Píšeme zdrojový kód pre ľudí. nie? A pri takomto režime automatického prenosu môže dôjsť k strate štruktúry funkcie, a preto bude logika ťažšie pochopiteľná. Preto je to tiež zlá možnosť.
Tretia možnosť. S modernými šírkami 1920 alebo viac pixelov nie je efektívne zobrazenie veľkého počtu znakov problémom. Možno ponecháme správnu hranicu ako takú, ale zároveň ju zvýšime zo starých 80 na 160? alebo aspoň 120 znakov?
No, táto možnosť je ešte lepšia ako predchádzajúca. A predsa. Samozrejme, monitory sú teraz široké. S pomerom strán 9:16 alebo 10x16 a širokouhlým rozlíšením povedzme 1920 alebo 2560 pixelov sa zmestí veľa textu. Navyše s kvalitným vykresľovaním písma.
A všetko by bolo v poriadku... Čo ak však musíte zlúčiť (zlúčiť) niekoľko vetiev zdrojového textu? Ako by napríklad vyzeralo trojbodové zlúčenie?
Napríklad KDiff3. Hlavne tento:
Ako budú teraz vyzerať tri kópie vášho pôvodného textu, každá so šírkou 120 znakov, na vašom monitore, ktorý má šírku iba 1920 pixelov? Buď budete musieť obetovať kvalitu vykresľovania písma, teda zmenšiť veľkosť a namáhať oči. Alebo stratíte časť logiky, ktorá bude skrytá za správnou hranicou. Druhá možnosť nie je vôbec prijateľná! Pretože potreba trojbodového zlúčenia vznikla v dôsledku konfliktu. A ja (alebo vy) počas procesu zlučovania potrebujem presne pochopiť logiku, ktorú iný vývojár implementoval do ľavej verzie zdrojového textu vo vzťahu k základu (v strede) a správna verzia zdrojový text vo vzťahu k databáze. Musíte vidieť všetku logiku!
Pri šírke obrazovky 1920 pixelov dostanem 80 znakov s šírkou 8 pixelov na znak pre všetky 3 verzie zdrojového textu. A to ešte nepočítam réžiu zobrazovania čísiel riadkov, hraníc a pod.
Preto som v zahraničí v 76 znakoch!
Načítava sa...