Na hrudi je možné podmienečne nakresliť nasledujúce topografické zvislé čiary:
1) predná stredná línia (linea mediana anterior) prebieha pozdĺž stredu hrudnej kosti;
2) hrudná kosť vpravo alebo vľavo (linea sternalis dextra et sinistra) - prechádza pozdĺž pravého a ľavého okraja hrudnej kosti;
3) stredná klavikulárna (bradavka) pravá a ľavá (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - začnite v strede kľúčnej kosti a smerujte kolmo nadol;
4) parasternálna pravá a ľavá (linea parasternalis dexra et sinistra) - umiestnená v strede vzdialenosti medzi strednou klavikulárnou a hrudnou líniou;
5) predná a zadná axilárna (linea axyllaris anterior et posterior) - prebiehajú vertikálne pozdĺž predného a zadného okraja podpazušia;
6) stredné podpazušie (linea axyllaris media) - prebiehajú kolmo dole od stredu podpazušia;
7) lopatková pravá a ľavá (linea scapularis dextra et sinistra) - prechádzajú cez spodný okraj lopatky;
8) zadná stredná (vertebrálna) línia (linea vertebralis, linea mediana posterior) prebieha pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov;
9) paravertebrálne vpravo a vľavo (linea paravertebralis dextra et sinistra) sú umiestnené v strede vzdialenosti medzi zadnou strednou a lopatkovou líniou.
Hranice medzi pľúcnymi lalokmi za nimi začínajú na oboch stranách na úrovni chrbtice lopatiek. Na ľavej strane ide hranica dole a smerom von k strednej axilárnej línii na úrovni 4. rebra a končí na ľavej strednej klavikulárnej línii na 4. rebre.
Vpravo prechádza medzi pľúcnymi lalokmi, najskôr rovnakým spôsobom ako vľavo, a na hranici medzi strednou a dolnou tretinou lopatky sa delí na dve vetvy: hornú (hranica medzi lopatkami). stredný a dolný lalok), smerujúci vpredu k miestu pripojenia k hrudnej kosti 4 rebrá a dolný (hranica medzi stredným a dolným lalokom), smerujúci dopredu a končiaci pravou strednou klavikulárnou líniou na 6. rebre. Na pravej prednej strane sú teda horné a stredné laloky, na strane - horné, stredné a dolné, vzadu na oboch stranách - hlavne spodné a na vrchu - malé časti horných lalokov.
21. Pravidlá topografického poklepu pľúc.
absolútna (povrchová) tuposť je lokalizovaná v tej časti tela, kde orgán priamo susedí s vonkajšou stenou tela a kde je pri bicích určený absolútne tupý tón bicích;
hlboká (relatívna) tuposť sa nachádza tam, kde je bezvzduchový orgán pokrytý orgánom obsahujúcim vzduch a kde je zistený tupý bicí zvuk.
Smer bicích je od orgánu, ktorý vydáva hlasný zvuk bicích, k orgánu, ktorý vydáva tichý zvuk. Na určenie spodnej hranice pľúc sa vykonáva perkusia pohybom prstového pesimetra zhora nadol smerom brušná dutina.
Poloha prstového plezimetra - prstový plisimeter je umiestnený na bicej ploche rovnobežne s hranicou očakávanej tuposti.
Perkusná sila. Počas perkusie väčšiny orgánov sa rozlišujú 2 zóny tuposti (tuposti):
Na určenie absolútnej tuposti sa používa povrchný (slabý, tichý) úder. Na určenie relatívnej tuposti orgánu sa používa silnejší úder, ale úder by mal byť len o niečo silnejší ako pri tichom údere, ale prst pesimetra by mal tesne priliehať k povrchu tela.
Hranica orgánu je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra smerom k orgánu, ktorý vydáva hlasnejší zvuk.
Technika topografickej perkusie pľúc: určenie dolných a horných hraníc pľúc, šírky Krenigových polí a pohyblivosti dolného okraja pľúc.
Perkusná poloha by mala byť pohodlná. S perkusiou vpredu sa lekár nachádza na pravá ruka pacienta, s perkusiou zozadu - pozdĺž ľavá ruka chorý.
Poloha pacienta stojí alebo sedí.
Pomocou topografického perkusie určite:
1) horné okraje pľúc - výška vrcholov pľúc vpredu a vzadu, šírka polí Krenig;
2) dolné okraje pľúc;
3) pohyblivosť dolného okraja pľúc.
Stanovenie výšky státia vrcholy pľúc produkované ich poklepom vpredu nad kľúčnou kosťou a vzadu nad osou lopatky. Vpredu sa perkusie vykonáva od stredu supraklavikulárnej jamky smerom nahor. Používa sa metóda tichých perkusií. V tomto prípade je prst-plezimeter umiestnený rovnobežne s kľúčnou kosťou. Za perkusiou od stredu supraspinatus fossa smerom k tŕňovému výbežku VII krčný stavec. Perkusie pokračujú, kým sa neobjaví tupý zvuk. Pri tejto metóde perkusie sa výška vrcholov určuje vpredu 3 až 5 cm nad kľúčnou kosťou a vzadu - na úrovni krčného stavca tŕňového VII.
Perkusie určiť hodnota polí Krenig . Krenigove polia sú pásy čistého pľúcneho zvuku široké asi 5 cm, ktoré prebiehajú cez rameno od kľúčnej kosti k chrbtici lopatky. Na určenie šírky Krenigových polí sa do stredu trapézového svalu kolmo na jeho predný okraj umiestni prst s plessimetrom a poklepe sa najprv mediálne na krk a potom laterálne na rameno. Zaznamenávajú sa miesta prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý. Vzdialenosť medzi týmito bodmi bude šírka polí Krenig. Šírka polí Krenig je zvyčajne 5-6 cm s výkyvmi od 3,5 do 8 cm, vľavo je táto zóna o 1,5 cm väčšia ako vpravo.
Patologické odchýlky od normy umiestnenia vrcholov pľúc môžu byť nasledovné:
nižšie postavenie vrcholov pľúc a zúženie Krenigových polí sa pozoruje pri vráskaní vrcholov pľúc, čo sa najčastejšie vyskytuje pri tuberkulóze;
pri emfyzéme je zaznamenané vyššie postavenie hornej časti pľúc a rozšírenie Krenigových polí.
Určenie dolných hraníc pľúc zvyčajne začínajú na spodnej hranici pravých pľúc (pľúcno-hepatálna hranica). Perkusie sa vykonáva zhora nadol, počnúc od 2. medzirebrového priestoru postupne pozdĺž parasternálnej, strednej kľúčnej kosti, axilárnej, lopatkovej a paravertebrálnej línie.
Prst - plessimeter je umiestnený vodorovne, poklepáva sa pomocou slabého perkusie. Prst sa postupne posúva nadol, až kým čistý zvuk nevystrieda absolútne tupý. Miesto prechodu čistého zvuku na matný je zaznamenané. Spodný okraj pľúc je teda určený pozdĺž všetkých vertikálnych línií - od parasternálnej po paravertebrálnu, pričom zakaždým označuje hranicu pľúc. Potom sú tieto body spojené plnou čiarou. Ide o projekciu dolného okraja pľúc na hrudnú stenu. Pri určovaní dolnej hranice pľúc pozdĺž axilárnych línií by si mal pacient položiť vhodnú ruku na hlavu.
Určenie dolnej hranice ľavých pľúc začína od prednej axilárnej línie, pretože tuposť srdca je umiestnená viac mediálne.
Hranice dolného okraja pľúc sú normálne:
pravá ľavá
Parasternálna línia horný okraj 6. rebra -
Stredná klavikulárna línia dolný okraj 6. rebra -
Predná axilárna línia 7. rebro 7. rebro
Stredná axilárna línia 8 rebro 8 rebro
Zadná axilárna línia 9 rebro 9 rebro
Línia lopatky 10 rebro 10 rebro
Paravertebrálna línia na úrovni tŕňového výbežku XI hrudného stavca
Na oboch stranách má spodná hranica pľúc horizontálny, približne rovnaký a symetrický smer, s výnimkou umiestnenia srdcového zárezu. Sú však možné určité fyziologické výkyvy v polohe dolného okraja pľúc, pretože poloha dolného okraja pľúc závisí od výšky kupoly bránice.
U žien je bránica vyššia o jeden medzirebrový priestor a ešte viac ako u mužov. U starých ľudí je bránica umiestnená o jeden medzirebrový priestor nižšie a ešte viac ako u mladých ľudí a ľudí v strednom veku. U asteniky je bránica o niečo nižšia ako u normosteniky a u hypersteniky je o niečo vyššia. Preto má diagnostickú hodnotu iba výrazná odchýlka polohy dolnej hranice pľúc od normy.
Zmeny v polohe dolnej hranice pľúc môžu byť spôsobené patológiou pľúc, bránice, pleury a brušných orgánov.
Zaznamená sa posun dolnej hranice oboch pľúc smerom nadol:
s akútnym alebo chronickým emfyzémom;
s výrazným oslabením tónu brušných svalov;
s nízkym postavením bránice, čo sa najčastejšie stáva pri poklese brušných orgánov (visceroptóza).
Posun dolného okraja pľúc nahor na oboch stranách je:
so zvýšením tlaku v brušnej dutine v dôsledku nahromadenia tekutiny v nej (ascites), vzduchu (perforácia žalúdka alebo dvanástnikového vredu), v dôsledku plynatosti (hromadenie plynov v črevách);
s obezitou;
s obojstrannou exsudatívnou pleurézou.
Pozoruje sa jednostranný posun dolnej hranice pľúc smerom nahor:
s vráskaním pľúc v dôsledku pneumosklerózy;
s atelektázou v dôsledku zablokovania bronchu;
s akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine;
s výrazným zvýšením veľkosti pečene;
so zväčšenou slezinou.
Pred predložením informácií získaných pri kontrole hrudníka, je vhodné pozastaviť sa nad takzvanými „rozpoznávacími bodmi“, orientačnými bodmi, topografickými čiarami, ktoré lekárovi umožňujú rýchlo určiť hornú a dolnú hranicu pľúc, priemety pľúcnych lalokov na hrudník atď. Na prednom a zadnom povrchu hrudníka môžu byť takéto orientačné body podmienene niekoľkými vodorovnými čiarami. Na prednom povrchu:
1. Čiara vedená cez kľúčnu kosť - zodpovedá priemetu prvého rebra na hrudi vpravo a vľavo.
2. Uhol hrudnej kosti (angulus sterni, angulus Luodovici) - uhol, ktorý zviera rukoväť a telo hrudnej kosti. V tomto mieste sú na laterálnej ploche hrudnej kosti na oboch stranách pripevnené 2. rebrá a pod nimi je palpáciou dobre definovaný 2. medzirebrový priestor.
3. Vodorovná čiara pretiahnutá cez bradavky u mužov je väčšinou projekciou IV rebier. Pre ženy je zo známych dôvodov takéto usmernenie neprijateľné.
4. Posledné rebro, ktoré je priamo pripojené k hrudnej kosti, je rebro VII.
Okrem toho sú na povrchu hrudníka nakreslené podmienene vertikálne topografické čiary, ktoré určujú spodné hranice pľúc (obr. 17).
1. Predná stredná línia prebieha pozdĺž strednej časti hrudnej kosti (linea mediana anterior).
2. Línia hrudnej kosti prebieha po okraji hrudnej kosti – vpravo a vľavo (linea sternalis sinistra et dextra).
3. V strede vzdialenosti medzi strednou klavikulárnou a sternálnou líniou prechádza parasternálna línia (linea parasternalia sinistra et dextra).
4. Stredná klavikulárna línia (linea medioclaviculris sinistra et dextra) prechádza stredom kľúčnej kosti na oboch stranách. U mužov prechádza cez bradavku a preto sa často nazýva aj bradavková línia (linea mamilaris).
5. Predná axilárna línia (linea axillaris anterior sinistra et dextra) obmedzuje axilárnu jamku vpredu.
6. Stredná axilárna línia (linea axillaris media sinistra et dextra) prechádza stredom podpazušia.
7. Zozadu je axilárna jamka ohraničená zadnou axilárnou líniou (linea axillaris posterior sinistra et dextra).
8. Lopatková línia (linea scapularis sinistra et dextra) prechádza uhlom lopatky.
9. V strede vzdialenosti medzi lopatkovou a zadnou strednou líniou prechádza paravertebrálna línia (linea paravertebralis sinistra et dextra).
10. Zadná stredná línia (linea mediana posterios), ktorá prechádza tŕňovými výbežkami stavcov. Niekedy sa nazýva aj vertebrálna línia (linea vertebralis).
Poznaním týchto jednoduchých pokynov je možné určiť spodnú hranicu pľúc kratším a racionálnejším spôsobom. Napríklad ste určili dolnú hranicu pravých pľúc pozdĺž stredovej klavikulárnej línie. Normálne by mala byť na úrovni VI rebra. Ako skontrolovať? Môžete, ako sa hovorí, počítať „od obličiek“, počnúc od 1. rebra alebo 1. medzirebrového priestoru, počítajúc zhora nadol. Ale toto je dlhá a iracionálna cesta. Kratší a racionálnejší spôsob: prejdite na posledné rebro, ktoré je pripevnené k hrudnej kosti - to je rebro VII. Nad ním je VI medzirebrový priestor a VI rebro, tu sa určite bude nachádzať aj perkusný bod, ktorý ste našli.
Chceme zdôrazniť jeden, podľa nás veľmi dôležitý detail: výpočet medzirebrových priestorov sa najlepšie robí na miestach, kde sú rebrá pripevnené k hrudnej kosti. Aj u veľmi obéznych pacientov sú v týchto miestach jasne definované priehlbiny (jamky) zodpovedajúce určitému medzirebrovému priestoru.
Na zadnej strane hrudníka môžu byť tieto orientačné body podmienene:
vodorovná čiara vedená cez tŕňový výbežok VII krčného stavca (prominens). Na úrovni tejto čiary je vrchol pľúc za; čiara vedená cez tŕne lopatky pretína chrbticu na úrovni druhého hrudného stavca. V bode tohto priesečníka vzniká podmienená čiara, ktorá rozdeľuje pravé a ľavé pľúca na laloky. Viac o tom neskôr. horizontálna čiara vedená cez uhly lopatiek zodpovedá priemetu rebier VII na hrudník.
Ryža. 17. Topografické línie bočných a predných plôch hrudníka.
Z uhlov lopatiek (ktoré sú ekvivalentné rebrám VII) sa pri určovaní dolnej hranice pľúc pozdĺž lopatkovej, paravertebrálnej a zadnej axilárnej línie počítajú spodné rebrá a medzirebrové priestory. Na iných miestach pozdĺž zadnej plochy je palpácia rebier a medzirebrových priestorov obtiažna kvôli dobre vyvinutým svalom a často tukovému tkanivu. Ako už bolo spomenuté vyššie, pri diagnostike pľúcnych ochorení fokálnej povahy (zápal pľúc, abscesy) je potrebné určiť, v akom pomere a niekedy aj segmente pľúc sa toto ohnisko nachádza.
V tomto ohľade musí lekár poznať projekciu lalokov pľúc na hrudníku, pozdĺž zadnej, bočnej a prednej plochy. Predstava o tom je daná čiarou pozdĺž hrudníka určité pravidlá vpravo a vľavo. Začiatok tejto línie vpravo je na úrovni tŕňového výbežku tretieho hrudného stavca. Potom pozdĺž zadnej plochy vpravo táto línia šikmo klesá, pretína vonkajší okraj lopatky na hranici dolnej a strednej tretiny, dosahuje zadnú axilárnu líniu a pretína ju na úrovni IV rebra. V tomto bode je línia rozdelená na dve vetvy: horná je pokračovaním hlavnej línie, ide pozdĺž IV rebra a končí na prednej ploche na pravom okraji hrudnej kosti.
Nad touto čiarou, pozdĺž zadného, bočného a predného povrchu hrudníka, sa premieta horný lalok pľúc. Druhá vetva línie od IV rebra pozdĺž zadnej axilárnej línie pokračuje ďalej, klesá šikmo nadol k VI rebru a končí na prednej ploche hrudníka pozdĺž strednej kľúčnej línie. Táto čiara obmedzuje bočnú a prednú plochu stredu pľúcny lalok. Na zadnom povrchu hrudníka vpravo nad a pod touto čiarou sa teda premietajú horné a dolné laloky: na bočnom povrchu vpravo - horná, stredná a malá časť dolného laloku; na prednej ploche - horný a stredný lalok.
Vľavo táto línia, tiež vychádzajúca z tŕňového výbežku III hrudného stavca, ide rovnako ako vpravo k strednej axilárnej línii na úrovni IV rebra, tu sa však nerozdvojuje, ale klesá. dole a doľava k VI rebru pozdĺž strednej kľúčnej línie. Horný a dolný lalok sa teda premieta na zadnú plochu hrudníka vľavo, horný a dolný lalok sa premieta na bočnú plochu vľavo a na prednú plochu sa premieta iba horný lalok.
A teraz sa budeme podrobnejšie zaoberať otázkami súvisiacimi s vyšetrením hrudníka. Je lepšie ho vykonávať v polohe pacienta v stoji alebo v sede s holým trupom po pás, rovnomerne osvetleným zo všetkých strán. Vyšetrenie hrudníka možno rozdeliť na dve zložky: statickú a dynamickú.
Statická kontrola
Statické vyšetrenie - vyšetrenie detailov hrudníka bez zohľadnenia dýchania, zahŕňa charakteristiku supraklavikulárnych a podkľúčových jamiek (výrazné, vyhladené alebo vystupujúce), umiestnenie kľúčnych kostí, rebier (šikmé, horizontálne), stav medzirebrových priestorov, charakteristika epigastrického uhla a Louisovho uhla, umiestnenie lopatiek. Je potrebné posúdiť symetriu hrudníka, jeho rozmery (pomer predozadných a bočných rozmerov). Na základe kombinácie týchto znakov určíme tvar hrudníka.
Hrudník môže mať normálny alebo abnormálny tvar.
Normálny hrudník sa pozoruje u ľudí so správnou postavou. Polovice hrudníka sú symetrické, kľúčne kosti a lopatky sú na rovnakej úrovni, nadklíčkové jamky sú na oboch stranách rovnako výrazné. Podľa typov konštrukcie sa rozlišujú tri formy normálneho hrudníka: normostenická, astenická a hyperstenická.
Astenický hrudník(u osôb s astenickou postavou) je predĺžený, úzky a plochý. Supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú zreteľne vyjadrené, hlboké, uhol spojenia hrudnej kosti s jej rukoväťou nie je vyjadrený. Epigastrický uhol je menší ako 90°. Rebrá v bočných častiach nadobúdajú zvislejší smer, X rebro nie je pripevnené k rebrovému oblúku. Medzirebrové priestory sú široké. Pomer anteroposteriornej veľkosti k laterálnej (hrudný index) je menší ako 0,65. Lopatky zaostávajú za povrchom hrudníka - pterygoidné lopatky (scapulae alatae).
Hyperstenický hrudník(u osôb s hyperstenickou postavou): jeho predozadná veľkosť sa blíži k laterálnej; supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú vyhladené, niekedy vyduté v dôsledku tukového tkaniva; uhol spojenia tela a rukoväte hrudnej kosti je dobre výrazný; epigastrický uhol väčší ako 90?. Smer rebier v bočných častiach hrudníka sa približuje k horizontále, medzirebrové priestory sú úzke, lopatky tesne priliehajú k hrudníku. Pomer predozadnej veľkosti k laterálnej veľkosti je viac ako 0,75.
Normostenický (kónický) hrudník(u ľudí s normostenickou postavou). Zaberá medzipolohu medzi astenickou a hyperstenickou formou hrudníka. Pomer predozadnej veľkosti k laterálnej veľkosti je 0,65 - 0,75, epigastrický uhol je 90?.
Klinická topografia hrudníkaPre presné klinická diagnostika rôzne patologické procesy v pľúcach, je dôležité dobre poznať projekcie priedušnice, hlavných priedušiek, lalokov a segmentov pľúc na hrudnej stene, ako aj niektoré vonkajšie orientačné body hrudníka, čo vám umožní správne lokalizovať tieto patologické procesy.
Je zvykom rozlišovať 10 vertikálnych topografických čiar. Na prednom povrchu hrudníka sa používajú 4 identifikačné čiary: predný medián(l. mediana anterior) - prechádza stredom hrudnej kosti a ďalej cez pupok do pubis; hrudný(l. sternalis dext. et sin.) - prebieha pozdĺž pravého a ľavého okraja hrudnej kosti; stredná klavikulárna(l. medioclavicularis dext. et sin.) alebo bradavka (l. mamillaris) u mužov - prechádza stredom kľúčnej kosti, u mužov - cez bradavku; peristernálny(l.parasternalis dext. et sin.) - prechádza v strede medzi sternálnymi a strednoklavikulárnymi líniami. Na bočných plochách sa rozlišujú 3 topografické čiary: predná axilárna(l.axillaris anterior dext. et sin.) - prechádza pozdĺž predného okraja axilárnej jamky; stredná axilárna(l.axillaris media dext. et sin.) - prechádza stredom podpazušia; zadná axilárna(l.axillaris posterior dext. et sin.) - prebieha pozdĺž zadného okraja axilárnej jamky. Na zadnej strane hrudníka sú použité 3 zvislé čiary: škapuliar(l. scapularis dext. et sin.) - začína od uhla lopatky; stavovec alebo zadný medián(l. vertebralis seu mediana posterior) - prechádza tŕňovými výbežkami stavcov; paravertebrálne(l. paravertebralis dext. et sin.) - prechádza stredom medzi vretennou a lopatkovou líniou.
Pozorovacie denníky- ide o evidenciu údajov získaných pri dennej liečbe pacienta. Záznamové denníky majú svoje vlastné charakteristiky: sú písané stručne, výstižne, ale tak, aby odrážali dynamiku ochorenia. V prvom rade sa odzrkadľujú zmeny v blahobyte pacienta, potom sa hodnotí objektívny stav pacienta. Je dôležité zaznamenať zmeny existujúcich symptómov, ako aj vznik nových. Každý deň je potrebné registrovať počet dýchacích pohybov a pulz, čísla krvný tlak, teplota, údaje o fyziologických funkciách pacienta av niektorých prípadoch - telesná hmotnosť, diuréza, obvod predkolenia a brucha. Účinnosť denníkových záznamov sa zvyšuje so systematickou interpretáciou výsledkov ďalších výskumných metód a pochopením konzultácií úzkych odborníkov. Je potrebné venovať pozornosť aj znášanlivosti liekov, ich účinnosti. Ak je potrebné zrušiť alebo predpísať nové lieky a iné spôsoby liečby, malo by sa to odraziť v denníku. Všetky položky musia byť uvedené jasne a jasne, aby sa vylúčili nezrovnalosti. Je neprijateľné používať skratky, s výnimkou všeobecne akceptovaných skratiek. Lekár sa musí denne zapisovať do denníka.
5. Rakovina pľúc (všeobecný pohľad).
6. Vrodené srdcové chyby (všeobecný pohľad).
7. Myokarditída a myokardiálna dystrofia (všeobecná prezentácia).
8. Rakovina žalúdka (všeobecný pohľad).
9. Enteritída (všeobecný pohľad).
10. Kolitída (všeobecná prezentácia).
11. Pankreatitída (akútna a chronická).
12. Urolitiáza.
13. Choroba z ožiarenia.
14. Obezita.
15. Kachexia.
16. Syndróm dysfunkcie nadobličiek,
17. Syndróm akútnej a chronickej intoxikácie alkoholom.
9.4.1. Alimentárna a hypofyzárna obezita.
9.4.4. Všeobecná predstava o hypo- a avitaminóze.
ODDIEL 10
CHOROBY SVALOVÉHO SYSTÉMU, KĹBOV, „AKÚTNA ALERGÓZA“
10.1. Klinické metódy výskumu
Otázka: Hlavné ťažkosti a ich patogenéza: bolesti kostí, svalov, kĺbov, ich súvislosť s pohybom, ranná stuhnutosť, pruritus, svalová slabosť, horúčka, kožné vyrážky.
Význam anamnézy pre diagnostiku a prognózu chorôb pohybového ústrojenstva, kĺbov a akútnych alergií.
Vyšetrenie: Prítomnosť kožných vyrážok, ich lokalizácia, charakter opuchu. Trofické poruchy kože a jej derivátov. Konfigurácia kĺbov, opuch, začervenanie kože, objem aktívnych a pasívnych pohybov v kĺboch.
Palpácia: Suchosť kože, prítomnosť hustého edému, nodulárne útvary, bolestivosť svalov. Systémové zväčšenie lymfatických uzlín.
10.2. Ďalšie výskumné metódy
Laboratórium: biochemické (dysproteinémia), reumatoidný faktor.
Všeobecné predstavy o stanovení imunoglobulínov, titra komplementu, fenomén LE-buniek, diagnostická hodnota tieto štúdie.
Antropometria: dynamometria. Význam zmien telesnej hmotnosti.
Röntgenové štúdie kostí a kĺbov.
Ostatné: punkcia kĺbovej dutiny, biopsia orgánov a tkanív.
10.3. Diagnostika hlavných klinických syndrómov
Definícia, mechanizmy výskytu, klinické prejavy, výsledky doplnkových vyšetrovacích metód , neodkladná starostlivosť.
10.3.1. Angioedém.
10.3.2. Úle.
10.3.3. Anafylaktický šok.
10.3.4. Kĺbový syndróm.
10.4. Diagnóza závažných chorôb
Symptomatológia najčastejších ochorení pohybového aparátu, kĺbov, ako aj akútne alergie vyskytujúce sa v typickej klasickej forme podľa algoritmu: definícia, pochopenie etiológie a patogenézy, klinický obraz(sťažnosti, znaky anamnézy, údaje z vyšetrenia, palpácia, perkusie, auskultácia), výsledky dodatočný výskum, zásady liečby, spôsoby prevencie.
Núdzové stavy, zásady lekárskej starostlivosti.
9.4.1. Reumatoidná artritída.
9.4.2. Systémový lupus erythematosus, nodulárna periartritída a fibromyozitída (koncept).
Topografická anatómia A operatívna operácia hrudná stena, prsia
TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA PRSNÍKA
Hranice
Horná hranica hrudníka sa tiahne od jugulárneho zárezu hrudnej kosti pozdĺž kľúčnej kosti ku kĺbu medzi kľúčnou kosťou a akromiálnym výbežkom lopatky; odtiaľto sa tiahne priamka k tŕňovému výbežku VII krčného stavca (obr. 1).
Ryža. 1. Oblasti hrudníka
1 - hrudná oblasť, 2 - presternálna oblasť, 3 - prsná oblasť, 4 - podlopatková oblasť, 5 - stavcová oblasť, 6 - lopatková oblasť. (Od: Shevkunenko V.N. Krátky kurz operačnej chirurgie s topografickou anatómiou. - M., 1951.)
Spodná hranica sa tiahne od xiphoidného výbežku pozdĺž okraja rebrového oblúka k X rebru, odtiaľ - cez konce XI-XII rebier k tŕňovému výbežku XII hrudného stavca.
Hrudník a hrudná dutina
Kostra hrudníka je tvorená z hrudný chrbtice, 12 párov rebier a hrudnej kosti. Dolný otvor hrudníka - aperture thoracis inferior - je uzavretý bránicou, cez otvory ktorej prechádza pažerák, cievy a nervy. Horný otvor - aperture thoracis superior - prechádza orgánmi smerujúcimi do krku alebo z krku; cez horný otvor vyčnieva horná časť pľúc, pokrytá kupolou pohrudnice, do oblasti krku vpravo a vľavo. Priestor ohraničený hrudníkom a bránicou sa nazýva hrudná dutina (cavum pectoris); Bránica oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny.
Je potrebné poznamenať, že veľkosť hrudnej dutiny je nižšia ako veľkosť hrudníka, pretože zo strany brucha vyčnievajú orgány, ktoré vykonávajú pravú a ľavú hypochondriu (pečeň, žalúdok, slezina).
V hrudnej dutine sú tri serózne vaky: dva pleurálne a perikardiálne. Okrem toho je v hrudnej dutine izolované mediastinum, obsahujúce komplex orgánov, vr. a srdce s osrdcovníkom.
vonkajšie pamiatky
V prednej časti hrudníka sú identifikačné body nasledujúce kostné útvary:
1. Kľúčové kosti.
2. Rebrá a rebrové oblúky. 1. rebro je možné nahmatať len v blízkosti jeho úponu na hrudnej kosti pod kľúčnou kosťou. Dole od stredu kľúčnej kosti sa najskôr prehmatáva druhé rebro. Preto sa druhé rebro používa ako referencia pri počítaní, pričom sa konvenčne berie kľúčna kosť pre 1. rebro. Prvé rebro je pripevnené k hrudnej kosti na úrovni spojenia rukoväte a tela hrudnej kosti.
Na strane xiphoidného výbežku hrudnej kosti začína rebrový oblúk tvorený chrupavkami rebier VII-X. Iba chrupavka 7. rebra priamo súvisí s xiphoidným výbežkom: spája sa so zárezom umiestneným na hranici tela hrudnej kosti a základňou xiphoidného výbežku.
3. Hrudná kosť je cítiť v celom rozsahu a spojenie rukoväte s telom často tvorí výbežok - hrudný uhol (angulus sternalis).
Horná hranica hrudnej kosti je na úrovni dolného okraja II hrudného stavca, angulus sternalis, zodpovedá úrovni medzistavcovej chrupavky medzi IV a V hrudným stavcom. Spodný koniec tela hrudnej kosti zodpovedá X hrudnému stavcu a vrchol xiphoidného výbežku zodpovedá XI hrudnému stavcu.
4. V podkľúčovej jamke sa palpuje korakoidný výbežok lopatky (processus coracoideus).
Nad hrudnou kosťou je suprasternálna (alebo jugulárna) jamka (fossa jugularis), pod hrudnou kosťou je pod hrudná kosť, alebo epigastrická (inak - epigastrická), jamka (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).
Medzirebrové priestory sú širšie vpredu ako vzadu; najširšia z nich je tretia. Vsuvka u mužov zvyčajne zodpovedá štvrtému medzirebrovému priestoru. U žien je poloha bradavky veľmi variabilná.
Svalové kontúry možno vidieť u chudých alebo dobre osvalených jedincov. Predovšetkým veľký prsný sval vystupuje spredu; na bočnom povrchu hrudníka je viditeľná kľukatá čiara tvorená zubami predného pílovitého a vonkajšími šikmými svalmi brucha (čiara Zherdy).
Srdcový impulz sa určuje v ľavom piatom medzirebrovom priestore, 1,5-2,0 cm mediálne od línie prechádzajúcej stredom kľúčnej kosti.
Na určenie projekcie pľúc, srdca a brušných orgánov sú na hrudi nakreslené podmienené čiary.
Na prednom povrchu hrudníka:
1. predná stredná línia - linea mediana anterior - vedie sa od jugulárneho zárezu, v strede hrudnej kosti, cez pupok k symfýze;
2. sternálna (alebo sternálna) čiara, pravá a ľavá - linea sternalis dextra a sinistra - je nakreslená pozdĺž zodpovedajúceho okraja hrudnej kosti;
3. parasternálna (alebo parasternálna) línia, pravá a ľavá - linea parasternalis dextra a sinistra - sa vykonáva v strede vzdialenosti medzi líniami hrudnej kosti a bradavky;
4. bradavková línia - linea mamillaris - sa ťahá cez bradavku. Poloha bradaviek je však variabilná, preto sa častejšie používa čiara vedená stredom kľúčnej kosti – nazýva sa linea medioclavicularis (čiara strednej kľúčnej kosti).
Na bočnom povrchu hrudníka:
5) predné;
6) stredné;
7) zadné axilárne línie - linea axillaris anterior, media a posterior - sú vedené smerom nadol od predného okraja axilárnej jamky (predná čiara), najhlbšieho bodu jamky (stredná čiara) a od zadného okraja (zadná čiara).
Na zadnej strane hrudníka sú:
8) zadná stredná línia - linea mediana posterior - pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov;
9) vertebrálna línia, pravá a ľavá - linea vertebralis dextra a sinistra - cez priečne procesy stavce;
10) paravertebrálna (alebo paravertebrálna) línia, pravá a ľavá - linea paravertebralis dextra a sinistra - medzi vertebrálnou a lopatkovou líniou;
11) línia lopatky, pravá a ľavá - linea scapularis dextra a sinistra - cez spodný uhol lopatky (s pubescentným ramenom).
Lopatka pokrýva zadný povrch hrudníka od horného okraja rebra II po horný okraj rebra VII. Vodorovná čiara spájajúca spodné uhly lopatiek prechádza tŕňovým výbežkom VII hrudného stavca.
Hrudník je podmienene ohraničený od krku líniou, ktorá vedie pozdĺž okraja jugulárneho zárezu hrudnej kosti, kľúčnych kostí a ďalej späť k tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Od brušnej dutiny je oddelená bránicou. Stenu hrudníka tvoria rebrá a hrudná kosť s dýchacími svalmi, chrbtica a množstvo svalov ramenného pletenca, chrbta a brucha.Anatomické orientačné body pri štúdiu hrudníka sú jugulárny zárez, kľúčna kosť, okraje hrudnej kosti a lopatky, xiphoidný proces, línia tŕňových výbežkov stavcov a hmatných rebier. Podmienené čiary nakreslené vertikálne pozdĺž hrudníka cez ľahko definované body sa tiež používajú ako súradnice:
1) predná stredná línia (Linea mediana anterior) rozdeľuje hrudnú kosť na dve symetrické polovice - pravú a ľavú;
2) línia hrudnej kosti (Linea sternalis) prebieha pozdĺž okraja hrudnej kosti;
3) parasternálna línia (Linea parasternalis) sa nachádza v strede vzdialenosti medzi sternálnou a strednou klavikulárnou líniou;
4) stredná klavikulárna línia (Linea medioclavicularis) je vedená kolmo nadol od stredu kľúčnej kosti;
5) predná axilárna línia (Linea axillaries anterior) ide dole od predného okraja axilárnej jamky;
6) stredná axilárna línia (Linea axillaries media) ide dole zo stredu axilárnej jamky;
7) zadná axilárna línia (Linea axillaries posterior) ide dole od zadného okraja axilárnej jamky;
8) línia lopatky (Linea scapularis) prechádza stredom lopatky;
9) paravertebrálna línia (Linea paravertebralis) klesá medzi vnútorným okrajom lopatky a zadnou strednou líniou;
10) zadná stredná čiara (Linea mediana posterior) zodpovedá tŕňovým výbežkom stavcov.
Predné orientačné body sú 2. rebro a jeho chrupavka, ktoré sú zvyčajne výrazné, viditeľné a ľahko hmatateľné. Najširšie medzirebrové priestory sú druhé a tretie, oveľa užšie sú piate, šieste a siedme. Hrudná stena do značnej miery určuje tvar prsníka. Závisí od typu tela a môže byť normálny, brachiomorfný alebo dolichomorfný. Pri rôznych vnútrohrudných patológiách sa hrudná stena môže výrazne zmeniť. Najčastejšie sa takéto zmeny prejavujú v jej stiahnutí so zúžením medzirebrových priestorov na postihnutej strane a zakrivením chrbtice zdravým smerom. Rebrá s ťažkou deformáciou sa môžu takmer úplne uzavrieť.
Koža na hrudi na rôznych miestach nerovnakej hrúbky. Vpredu je oveľa tenšia ako vzadu. Najtenšia koža je v podpazuší, podkľúčových jamkách a prsných bradavkách a najhrubšia v zadnej časti. Subkutánna žilová sieť predného povrchu hrudníka široko anastomózuje so sieťou žíl prednej brušnej steny, preto safény prudko expandovať s ťažkosťami pri odtoku krvi cez hornú dutú žilu.
Podobný obraz je možný s ťažkosťami pri odtoku z dolnej dutej žily alebo portálnej žily.
Kostný rám hrudníka tvoria rebrá a chrbtica. V medzirebrových priestoroch sú vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, ako aj medzirebrové tepny, žily a nervy. Pri punkcii pleurálnej dutiny je potrebné vziať do úvahy ich topografiu. V oblasti medzi lopatkovou a prednou axilárnou líniou sa interkostálna artéria nachádza v rebrovej drážke a je zvonka chránená spodným okrajom rebra. Za lopatkou a pred prednou axilárnou líniou sú vetvy tepny umiestnené v strede medzirebrového priestoru a môžu byť poškodené ihlou počas punkcie. V tomto ohľade sa medzi lopatkovou a prednou axilárnou líniou zvyčajne vykonáva pleurálna punkcia a ihla sa zavádza pozdĺž horného okraja rebra.
Načítava...