Operácia CHMT. Vyššie odborné vzdelanie. Jednostranná osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

„Riazanská štátna univerzita

pomenovaný po akademikovi I.P. Pavlova"

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

(GBOU VPO RyazGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska)

Klinika všeobecnej chirurgie, radiačnej diagnostiky oddelenie Fedoseev A.V.

Disciplína: Všeobecná chirurgia

Téma: "Uzavreté kraniocerebrálne poranenie (otras mozgu, modrina, stlačenie mozgu)".

Žiak 1. ročníka 5. skupiny

Fakulta vyššieho vzdelávania ošetrovateľstva (bakalárske štúdium)

Zverinceva Irina Alexandrovna

skontrolované

Ryazan, 2014

Úvod

1 Traumatické poškodenie mozgu: všeobecný pojem.

2 Uzavreté kraniocerebrálne poranenie.

2.1 Otras mozgu.

2.2 Poranenie mozgu.

2.3 Kompresia mozgu.

Bibliografia.

Úvod.

Vo svete je traumatické poranenie mozgu na treťom mieste v príčine úmrtia populácie, na druhom mieste za kardiovaskulárnymi a onkologickými ochoreniami. Medzi deťmi, ľuďmi mladšieho a mladšieho stredného veku však svojich „konkurentov“ necháva ďaleko za sebou, úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia prevyšuje 10-krát a rakovinu - 20-krát. Poškodenie mozgu je zároveň príčinou smrti v dôsledku zranení v takmer 50% prípadov. Traumatické poranenie mozgu je jednou z hlavných príčin invalidity v populácii.

V Rusku je takéto zranenie ako príčina smrti na druhom mieste, hneď po kardiovaskulárnych ochoreniach. Každý rok utrpí asi 600 000 ľudí traumatické poranenie mozgu, 50 000 z nich zomrie a ďalších 50 000 sa stane invalidom. Výskyt traumatického poranenia mozgu u mužov je dvakrát vyšší ako u žien, pričom táto závislosť je zachovaná vo všetkých vekových skupinách. Najčastejšou príčinou sú autonehody a úrazy v domácnosti.

Uzavreté kraniocerebrálne poranenie je oveľa bežnejšie ako otvorené a predstavuje asi 90 % všetkých traumatických mozgových lézií. Otras mozgu je na prvom mieste medzi všetkými zraneniami hlavy.

1. Traumatické poškodenie mozgu: všeobecný pojem.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) - mechanické poškodenie lebky, mozgu a jeho membrán. Pri poškodení mozgu dochádza k poruchám cerebrálnej cirkulácie, cirkulácie likéru a priepustnosti hematoencefalickej bariéry. Vzniká mozgový edém, ktorý spolu s ďalšími patologickými reakciami spôsobuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

Posunutie a stlačenie mozgu môže viesť k zaklineniu mozgového kmeňa do otvoru cerebelárneho čapu alebo do foramen magnum. To následne spôsobuje ďalšie zhoršovanie krvného obehu, metabolizmu a funkčnej činnosti mozgu.

Nepriaznivým faktorom poškodenia mozgu je hypoxia v dôsledku respiračného zlyhania alebo poklesu systémového arteriálneho tlaku.

Existujú uzavreté traumatické poranenia mozgu, pri ktorých nie sú podmienky pre infekciu mozgu a jeho membrán, a otvorené, čo často vedie k rozvoju infekčných komplikácií z mozgových blán (meningitída) a mozgu (absces, encefalitída). Uzavretá trauma zahŕňa všetky typy kraniocerebrálnych poranení, pri ktorých nie je narušená celistvosť kože hlavy a poranenia mäkkých tkanív, ktoré nie sú sprevádzané poškodením aponeurózy.

Otvorené kraniocerebrálne poranenie je charakterizované súčasným poškodením mäkkej vrstvy hlavy a lebečných kostí. Ak je sprevádzaná porušením celistvosti dura mater, nazýva sa penetrujúca, v tomto prípade je nebezpečenstvo infekcie mozgu obzvlášť veľké.

Poškodenie lebky môže byť vo forme prasklín, perforovaných a depresívnych zlomenín, zlomenín kostí spodnej časti lebky.

Vonkajšími znakmi zlomeniny lebečnej bázy sú modriny okolo očí vo forme okuliarov, krvácanie a únik likvoru z nosa a ucha.

Klinické symptómy traumatických poranení pozostávajú zo všeobecných cerebrálnych symptómov a lokálnych porúch spôsobených poškodením určitých oblastí mozgu.

Prvá pomoc má predovšetkým zabrániť vniknutiu krvi, mozgovomiechového moku alebo zvratkov do dýchacích ciest.

Diagnóza traumatického poranenia mozgu je založená na zhodnotení anamnézy a klinických príznakov poškodenia mozgu a všetkých jeho vrstiev. Na objasnenie diagnózy sa používajú inštrumentálne metódy výskumu.

Všetkým obetiam s traumatickým poranením mozgu sa robia röntgenové snímky lebky (kraniografia), zvyčajne v 2 projekciách - bočnej a priamej. Umožňujú vám identifikovať (alebo vylúčiť) praskliny a zlomeniny kostí lebečnej klenby.

Rozpoznanie zlomenín kostí spodiny lebečnej si často vyžaduje špeciálnu úpravu obrazu, avšak prítomnosť krvácania alebo najmä likvoru z nosa alebo ucha ich umožňuje klinicky určiť. Echoencefalografia odhaľuje kompresiu mozgu v dôsledku intrakraniálneho hematómu, hygromu alebo rozdrvenia mozgu.

Najinformatívnejšou metódou diagnostiky kraniocerebrálneho poškodenia je počítačová röntgenová tomografia, ktorá poskytuje predstavu o porušení anatomických a topografických vzťahov v lebečnej dutine. Zmenou hustoty tkanív je možné určiť lokalizáciu, povahu a stupeň mozgových pomliaždenín, identifikovať meningeálne a intracerebrálne hematómy a hygromy, subarachnoidálne a intraventrikulárne krvácania, edém mozgu, ako aj expanziu alebo kompresiu komorového systému a cisterny spodnej časti mozgu.

Menej často sa na detekciu meningeálnych hematómov používa cerebrálna angiografia, ktorá pri zistení posunu veľkých ciev a najmä avaskulárnej zóny charakteristickej pre tieto hematómy na angiograme umožňuje rozpoznať nielen ich prítomnosť, ale aj lokalizácia.

Objem a povaha liečebných opatrení sú určené závažnosťou a typom traumatického poranenia mozgu, závažnosťou mozgového edému a intrakraniálnej hypertenzie, poruchami cerebrálnej cirkulácie, cirkulácie likéru, metabolizmu mozgu a jeho funkčnej aktivity, ako aj komplikáciami a autonómnou viscerálnou reakcie, vek obete a ďalšie faktory.

27314 0

V súčasnosti je technika operácií pre TBI úplne vyvinutá, čo umožňuje vykonávať komplexné neurologické chirurgické zákroky na rôznych štruktúrach mozgu a lebky. Podarilo sa to aj vďaka zavedeniu nových neurochirurgických nástrojov a zariadení, skvalitneniu metód anestéziológie, resuscitácie a intenzívnej medicíny.

MODERNÉ VYBAVENIE A VYBAVENIE OPERAČNEJ SIENE

Úspešnosť väčšiny neurochirurgických výkonov závisí nielen od správneho a zručného vedenia samotných operačných výkonov, ale aj od vybavenia operačnej sály potrebným prístrojovým vybavením a prístrojmi.

Moderná operačná sála by mala byť vybavená univerzálnym operačným stolom, ktorý umožňuje vykonávať na ňom akékoľvek neurochirurgické operácie vrátane využitia rôznych pozícií pacienta.

Nemenej dôležitá pri výrobe zložitých neurochirurgických zákrokov je tuhá fixácia hlavy. Ortéza Mayfield-Kees sa teraz stala moderným štandardom pre pevnú fixáciu. V našej krajine existujú aj domáce analógy. Pevná fixácia pozostáva z dvoch "kostných" hrotov, ktoré sú upevnené na jednej strane hlavy a jedného hrotu, ktorý je upevnený na opačnej strane.

Tak sú vytvorené tri fixačné body vo forme trojuholníka, ktorý pevne drží hlavu pacienta a zabraňuje jej najmenšiemu posunutiu. Ortéza sa aplikuje na lebku, kým nie je pripevnená k stolu (t. j. vo voľnom stave), a potom sa pripevní na hlavu. U detí do dvoch rokov sa tuhá fixácia nepoužíva a u detí od 2 do 12 rokov sa používajú špeciálne „detské“ hroty. Hlavnou nevýhodou tuhej fixácie je možnosť poškodenia vnútornej platničky kostí lebky so vznikom intrakraniálneho hematómu. Podstatné je osvetlenie operačného poľa.

Ryža. 1 — 1. Tuhá fixácia hlavy pacienta počas neurochirurgickej operácie.

Na tento účel sa používajú rôzne optické prístroje: lupa s odnímateľnými okulármi rôzneho zväčšenia a operačný mikroskop. Operačné mikroskopy majú na rozdiel od lupy možnosť meniť ohniskovú vzdialenosť a silu zväčšenia priamo počas operácie. Moderné neurochirurgické mikroskopy sú vybavené „protismerným“ systémom, ktorý umožňuje podľa potreby meniť uhol pohľadu v akomkoľvek smere pri chirurgických zákrokoch, čím sa výrazne optimalizujú podmienky pre vizualizáciu operačnej rany (napríklad mikroskopy Carl-Zeiss) .

Dnes sa popri konvenčných neurochirurgických nástrojoch používajú elektrické alebo pneumatické vysokorýchlostné vŕtačky, frézy, trefíny (ich otáčky sú od 20 000 ot./min (Aesculap) do 75 000 – 100 000 ot./min. (Zimmer, Midas Rex) To rozširuje možnosti spracovania lebky kosti a otvára vyhliadky na zlepšenie starých a vývoj nových neurochirurgických prístupov.

Moderné princípy neurochirurgie vyžadujú použitie konvenčných aj mikrochirurgických nástrojov, najmä pri manipulácii s hlbokými a kraniobazálnymi štruktúrami.

Povinným prvkom neurochirurgickej súpravy by mali byť navíjače mozgu. V súčasnosti sú vyvinuté retraktory, ktoré sa pripevňujú nielen na okraj transpanačného okienka, ale aj na systém tuhej fixácie hlavy.

Akákoľvek neurochirurgická operácia vyžaduje použitie špeciálnych odsávačiek s vhodnými hrotmi, rôznych konfigurácií v závislosti od konkrétnych úloh.

Koagulátory sú najdôležitejším nástrojom neurochirurga. Monopolárne koagulátory sa častejšie používajú na rezanie svalov a periostu. Bipolárna koagulácia sa používa na zastavenie krvácania vo všetkých štádiách neurochirurgickej intervencie. Okrem toho bipolárne pinzety vykonávajú funkciu manipulátora. Na zníženie účinku zuhoľnatenia tkaniva je potrebné regulovať charakteristiky elektrického prúdu a zavlažovať miesto koagulácie fyziologickým roztokom. Na tento účel boli vyvinuté špeciálne bipolárne pinzety s konštantným odkvapkávaním hrotov pinzety (napríklad koagulátor Mails).

Pri operácii je potrebné mať pri sebe sterilný vosk na zastavenie krvácania z kosti, ale aj iné hemostatické materiály - želatínovú špongiu (Gelfoam, Spongostan®), oxidovanú celulózu (Oxycel, Surgicel), alebo moderné adhezívne kompozície - napr. "Tissucol" (firma Immuno, Rakúsko), Beriplasl (Behring, Nemecko), ako aj absorbovateľné platne potiahnuté fibrín-trombínovým lepidlom (Nycomcd). Okrem toho sa používajú fibrínové adhezívne kompozície, ktoré je možné pripraviť priamo na operačnej sále na báze plazmového kryoprecipitátu, trombínu a roztoku chloridu vápenatého.

V neurochirurgii sa používajú rôzne šijacie materiály. Oddávna sa používajú hodvábne nite, ktoré spôsobujú reakciu tkaniva s tvorbou vláknitého puzdra. Menšiu reakciu tkaniva spôsobujú nevstrebateľné nite vyrobené z polypropylénu (Prolene) alebo polyamidu (štandard, Nurolon). Absorbovateľné stehy, ako je vicryl, tiež spôsobujú minimálnu reakciu tkaniva. Materiály na šitie sa líšia svojou štruktúrou. Nite pozostávajúce z jedného vlákna, ktoré pri prechode minimálne poškodzujú tkanivá, sa stále viac používajú, ale vyžadujú uloženie niekoľkých uzlov (viac ako 3 uzly). Splietané nite pozostávajúce z niekoľkých vlákien pri prechode cez ne viac poškodzujú tkanivá a používajú sa čoraz menej,

Na šitie kože sa častejšie používajú nevstrebateľné materiály. Zvyčajne sa pri aplikácii intradermálneho stehu používa absorbovateľný materiál. Aponeuróza a svalová fascia je najlepšie zošívať prerušovanými stehmi z nevstrebateľného materiálu. Na svaly je možné aplikovať vstrebateľné aj nevstrebateľné materiály. Na fixáciu kosti sú potrebné nevstrebateľné stehy. Tvrdá plena je výhodne zošitá trvalo absorbovateľným materiálom alebo neabsorbovateľným materiálom.

Na presnú intraoperačnú lokalizáciu hlbokých štruktúr a patologických útvarov, intracerebrálnych hematómov a cudzích telies sa používajú ultrazvukové skenery, ktoré umožňujú vizualizovať potrebné ciele na obrazovke monitora.

V posledných rokoch sa objavili nové navigačné systémy, ktoré poskytujú trojrozmerné CT alebo MRI zobrazenie anatomických štruktúr mozgu a lebky a umožňujú chirurgovi mať počas operácie neustále orientačné body v operačnej rane. Použitie takýchto systémov znižuje riziko nežiaduceho poškodenia mozgových štruktúr počas operácie.

POŠKODENIE POKOŽKY
Anatómia mäkkých častí hlavy

K štrukturálnym znakom integumentu lebečnej klenby patrí prítomnosť šľachovej prilby (galea aponeurotica), čo je úsek šľachy párových myší: mm. frontales a mm.occipitales. Znaky by mali zahŕňať aj prítomnosť troch vrstiev vlákniny: subkutánnej, subaponeurotickej a subperiostálnej. Koža a aponeuróza sú pevne spojené šľachovými mostíkmi. V podkoží prechádzajú arteriálne a venózne cievy integumentu lebky, ktorých adventícia je spojená so spomínanými šľachovými mostíkmi. V dôsledku toho sa pri poranení mäkkého podkožia hlavy pozoruje otvorenie poškodených ciev a pretrvávajúce krvácanie. Úzky vzťah medzi kožou a aponeurózou určuje skalpovaný charakter rán na hlave. Prítomnosť subperiostálneho tkaniva spôsobuje voľné spojenie periostu s kosťou, s výnimkou oblasti stehu, kde je pevne zrastené s kosťou.

Cievy mäkkej vrstvy hlavy majú smer zdola nahor rovnobežný s priebehom nervových zakončení a tvoria hustú sieť anastomóz.

Chirurgickú anatómiu hlavných ciev a nervov lebečnej vrstvy podrobne opísal V.M. Ugryumov v roku 1959 a dodnes zostáva klasikou.

Predné úseky temene sú zásobované krvou čelové a nadočnicové tepny (aa. frontales et supraorbitales), ktoré sú vetvami očnej tepny (aa.ophtalmica) a opúšťajú očnicu, prehýbajú sa cez jej horný okraj (incisura frontalis resp. incisura supraorbitalis), rozvetvenie v koži a svaloch čela . Prebiehajú takmer paralelne a navzájom anastomózne. Frontálna artéria leží mediálne a nadočnicová artéria laterálne. Obe tepny sprevádzajú nervy rovnakého mena (nn. frontales et supraorbitales), ktoré sú koncovými vetvami prvej vetvy trojklaného nervu (n. ohlalmicus).

Hlavný kmeň povrchovej temporálnej artérie (a. temporalis superficialis) ide 1 cm pred tragus (tragus) a stúpa nahor, delí sa na koncové vetvy, zásobuje mäkkú vrstvu spánkovej, čiastočne parietálnej a frontálnej oblasti, široko anastomuje zodpovedajúce cievne bazény.

Povrchová temporálna artéria je sprevádzaná temporálno-ušným nervom (n. auriculo-temporalis), ktorý je konečnou vetvou III vetvy trojklaného nervu (n. mandibularis). Za od ušnica prechádza zadná aurikulárna artéria (a. auricularis posterior), ktorá vyživuje mäkkú vrstvu mastoidnej oblasti, ušnice a čiastočne okcipitálnej oblasti. Paralelne s ním prechádza nerv s rovnakým názvom (n. auricularis posterior), ktorý je vetvou tvárový nerv a inervujúce svaly ušného a tylového svalu.

Za mastoidálnym procesom v špeciálnej drážke prechádza okcipitálna artéria (a. occipitalis), ktorá ide dozadu a hore a anastomózuje s vetvami opačnej okcipitálnej artérie. Obe tieto tepny dodávajú krv do okcipitálnej oblasti. Inerváciu okcipitálnej oblasti uskutočňuje veľký okcipitálny nerv (n. occipitalis major), ktorý je zadnou vetvou II. krčný nerv, inervujúce kožu zadnej polovice hlavy.

systém žilové cievy Lebka a jej obaly sa vyznačujú množstvom dôležitých anatomických znakov: povrchové žily, skutočné obaly lebky, zvyčajne sprevádzajú tepny a hojne anastomujú medzi sebou, ako aj žilami na opačnej strane; prítomnosť diploetických žíl (w. diploeticae), umiestnených v hubovitej látke kostí lebky; prítomnosť žíl absolventov alebo emisárov (w. emissariae), ktoré prechádzajú otvormi v kostiach lebečnej klenby a ústia do venóznych dutín DM. Charakteristickým znakom žilového systému je prítomnosť anastomóz medzi žilovou sieťou mäkkej pokožky hlavy, kosťami lebky a dutinami dura mater.

Typy poranení pokožky hlavy

Poranenia mäkkých tkanív hlavy by sa mali rozdeliť na otvorené a zatvorené. Uzavreté poranenia zahŕňajú modriny mäkkých tkanív, podkožné a subnervové hematómy, ako aj ischemické poškodenie mäkkej vrstvy hlavy v dôsledku dlhotrvajúcej kompresie. Všetky typy porušení integrity kože sú otvorené poranenia mäkkých tkanív hlavy - to znamená rany. Existuje široká škála rán mäkkých tkanív hlavy, v závislosti od traumatického agens: rezné, bodné, sekané, roztrhané, pomliaždené, rozdrvené, skalpované a strelné rany. Často sú zmiešané.

Typickými znakmi rezných rán sú hladké rozostupujúce okraje. Pri poškodení aponeurózy rany často intenzívne krvácajú. Bodné rany sú zvyčajne hlboké a prenikavé. Rezné rany sú často sprevádzané zlomeninami kostí lebky a poškodením drene. Prítomnosť defektov mäkkých tkanív je charakteristická pre tržné rany. Najčastejšie ide o pomliaždené rany mäkkého podkožia hlavy, ktoré vznikajú pri náraze do hlavy tupým predmetom alebo pri páde z rôznych výšok. Môžu byť sprevádzané lineárnymi alebo fragmentárnymi zlomeninami kostí lebky.

Zásady primárnej chirurgickej liečby rán na temene hlavy

Otvorené poranenia mäkkých tkanív hlavy vyžadujú primárnu chirurgickú liečbu, ako aj použitie metód prevencie infekcií vrátane tetanu. Kontraindikácie tohto postupu sú: terminálny stav pacientov sprevádzaný kritickým porušením životných funkcií; šokový stav a psychomotorická agitácia, kedy chirurgická liečba môže zhoršiť stav pacienta. Za týchto podmienok sa rana ošetrí antiseptikami s aplikáciou aseptického a hemostatického obväzu. Po stabilizácii stavu pacienta sa vykonáva oneskorené chirurgické ošetrenie rany.

Malé povrchové defekty a odreniny pokožky stačí dezinfikovať a prekryť aseptickým obväzom. Optimálny čas na primárnu chirurgickú liečbu rán mäkkej vrstvy lebky sa považuje za prvých 4-8 hodín od okamihu poranenia.

Operačné pole je pripravené podľa všetkých pravidiel asepsie. Najčastejšie sa používa lokálna anestézia. Po dôkladnom umytí rany a odstránení cudzích telies sa vykoná ekonomická excízia neživotaschopných okrajov rany a zastavenie krvácania. Potom sa aplikuje slepý steh. Pri rozsiahlom oddelení kože a prítomnosti vreciek sa cez protiotvor aplikuje tubulárna drenáž s aktívnou aspiráciou počas 24 hodín. Pri tržných ranách a prítomnosti kožných defektov je chirurgické ošetrenie rany ukončené uzavretím defektov podľa princípov plastickej chirurgie.

Pri veľkých defektoch kože a nemožnosti jej uzavretia sa vykonáva primárne chirurgické ošetrenie okrajov rany a uzatvára sa vo vode rozpustnými masťami s antiseptikami.

Zásady chirurgie traumatických defektov pokožky hlavy

Chirurgická taktika pre traumatické defekty pokožky hlavy je založená na jej lokalizácii, umiestnení v oblasti pokožky hlavy alebo neochlpenej časti pokožky hlavy, veľkosti a hĺbke defektu, prítomnosti základného poškodenia kostí hlavy. lebka, dura mater a mozog.

Pri malých defektoch pokožky hlavy sa ich uzavretie môže uskutočniť rotáciou alebo transpozíciou aponeurotickej kožnej chlopne. Vytvorenie tejto chlopne sa uskutočňuje dodatočným oblúkovým rezom tak, aby rotácia chlopne postačovala na uzavretie defektu (obr. 1-2). Na zníženie napätia kožnej aponeurotickej chlopne je možné urobiť zárezy na aponeuróze kolmo na líniu napätia, pričom sa zachovajú cievy.

Pri stredných a veľkých predĺžených defektoch pokožky hlavy možno použiť metódu znázornenú na obrázku (obr. 1-3). V tomto prípade sa rezy urobia kolmo a rovnobežne s osou defektu na jeho okrajoch - získa sa rez vo forme obráteného písmena T, potom sa okraje stiahnu a defekt sa úplne zošije. Táto technika môže byť použitá pre lineárne sagitálne defekty pokožky hlavy v prednej oblasti.

Ryža. 1-2. Schematické znázornenie vytvorenia rotačnej chlopne pomocou oblúkového rezu: 1 - oblasť kožného defektu; 2 - čiary dodatočného oblúkového úseku; 3 - smer otáčania kožnej chlopne.

Ryža. 1-3. Schematické znázornenie uzavretia kožného defektu pomocou ďalších lineárnych rezov: 1 - oblasť kožného defektu; 2 - rad dodatočných rezov; 3 - smer miešania kožných chlopní.

Pri veľkých defektoch umožňuje rotačná metóda uzavrieť oblasť traumatického defektu vytvorením kožných defektov v mieste darcu (ktoré sa potom uzavrú voľnou kožnou chlopňou). Pre úplné utesnenie lebečnej dutiny je obzvlášť dôležité úplne uzavrieť kožné defekty v oblasti kostného defektu počas plastickej chirurgie dura alebo jej šitia. Niekedy sa defekt uzavrie posunutím širokej darcovskej chlopne dopredu alebo dozadu na dvoch nohách (pri zachovaní ciev povrchovej temporálnej artérie na oboch stranách v nohách chlopne).

Ryža. 1-4. Schematické znázornenie uzáveru kožného defektu pomocou oblúkových rezov: 1 - oblasť kožného defektu; 2 - línie dodatočných oblúkových rezov; 3 - smer posunu kožných chlopní.

Pri úplnom oddelení pokožky hlavy by sa malo pokúsiť vykonať mikrochirurgickú reimplantáciu pokožky hlavy s uložením vaskulárnych anastomóz.

Pri rozsiahlych defektoch pokožky hlavy, v dôsledku jej úplného odchlípenia, je potrebné po vyčistení rany a spracovaní okrajov kože po obvode defektu napnúť a zafixovať okraj kože-aponeurotický klapka na kosť. Za týmto účelom je okraj kožnej aponeurotickej chlopne pripevnený závitmi ku kostiam lebky (predtým boli na vonkajšej doske kosti vytvorené malé otvory, cez ktoré prechádzajú vlákna). Kožnú aponeurotickú chlopňu je potrebné natiahnuť mierne, aby nedošlo k narušeniu jej prekrvenia. Uzavretie hlavnej časti defektu je možné vykonať transplantáciou voľnej muskuloskeletálnej chlopne s vyživovacími cievami a jej prišitím k cievam na temene hlavy pomocou vetiev povrchovej temporálnej artérie a príslušnej žily. Alternatívou k tomu môže byť vnorená dekortikácia kosti, obnaženie hubovitej hmoty, aby sa vytvorili podmienky pre rozvoj granulácií. Následne, po uzavretí exponovaného povrchu kosti granulačným tkanivom, sa transplantuje voľná kožná chlopňa. Následne možno pomocou expandérov pokryť tieto miesta plnohodnotnou pokožkou.

TYPY TREPANÁCIE PRI PRANÍ LEBEČNEJ MOZGU

Intrakraniálne intervencie v akútnom období TBI môžu mať rôzne ciele a v závislosti od toho sa určuje ich objem, lokalizácia a tempo implementácie. Takže pri absencii moderných diagnostických metód je potrebné implementovať diagnostické (vyhľadávacie) frézovacie otvory. Ak sa súčasne zistí intrakraniálny hematóm, vykoná sa osteoplastická trepanácia, ktorá môže byť v niektorých prípadoch po odstránení hematómu ukončená nútenou dekompresiou mozgu s odstránením kostnej chlopne a plastikou dura mater. V prípade výrazného edému a opuchu mozgu, ako aj dislokačného hydrocefalu by mala byť vonkajšia dekompresia mozgu po odstránení hematómu doplnená katetrizáciou a drenážou rozšírenej kontralaterálnej laterálnej komory.

O otázke vhodnosti vykonania osteoplastickej alebo resekčnej trepanácie sa rozhoduje vždy individuálne, v závislosti od mnohých faktorov: otvorený alebo uzavretý charakter poranenia, prítomnosť multitrombovitej zlomeniny, stupeň posunutia mozgu pred operáciou alebo jeho prolaps do kostný defekt po odstránení hematómu atď.

Je potrebné zdôrazniť, že intrakraniálna intervencia v akútnom období TBI má svoje vlastné charakteristiky, pretože poškodený mozog je mimoriadne citlivý na sekundárne škodlivé účinky - dlhotrvajúci a hrubý ťah špachtľami, neopodstatnené vpichy do mozgu za účelom hľadania hematómov mozgu, atď.

Základy kraniocerebrálnej topografie

Pri vykonávaní neurochirurgických zákrokov je potrebné poznať kraniokrebrálnu topografiu a najdôležitejšie kraniotopografické body lebky.

Najdôležitejšie kraniotopografické body lebky sú nasledovné: nasion - bod nachádzajúci sa v strede švu medzi čelovou a nosovou kosťou; glabella - najviac vyčnievajúca predná časť lebky na úrovni nadočnicového okraja; pterion - spojenie čelných, parietálnych a sfénoidných kostí; stefanion - priesečník koronálneho stehu a hornej časovej línie; bregma - spojenie sagitálnych a koronálnych stehov; vertex - centrálne umiestnený najvyšší bod lebečnej klenby; lambda - spojenie lambdoidných a sagitálnych stehov; inion - vonkajší okcipitálny výčnelok; opisthion - zadný okraj foramen magnum v strednej čiare; asterion - spojenie lambdoideálnych, temporomandibulárnych a okcipitomastoidných stehov; gonion - najviac vyčnievajúci bočný bod krehkosti dolnej čeľuste.

Boli navrhnuté rôzne schémy na premietanie topografie lalokov, sulci a konvolúcií mozgu na povrch lebky.

Kronleinova schéma

Schéma navrhovaná Krenleinom sa uplatňuje nasledovne. Najprv sa načrtne spodná horizontála, ktorá prechádza spodným okrajom očnice a horným okrajom vonkajšieho zvukovodu (O).

Paralelne s ňou je nakreslená druhá - horná vodorovná čiara cez horný okraj obežnej dráhy (P). Dve zvislé čiary sú nakreslené kolmo na tieto dve vodorovné čiary: predná zvislá čiara prechádza stredom jarmového oblúka (B(1)); zadná vertikálna čiara - cez najzadnejší bod základne mastoidálneho výbežku (B(2)).

Ryža. 1-5. Kronlcinova schéma.

Projekcia centrálnej (Rolandovej) brázdy na lebke sa získa spojením dvoch bodov. Prvý bod je vytvorený ako výsledok priesečníka zadnej vertikálnej čiary so sagitálnou čiarou a zodpovedá hornému koncu centrálneho sulku (P). Druhý bod je vytvorený prekrížením prednej zvislej čiary s hornou vodorovnou čiarou a zodpovedá dolnému koncu centrálneho sulku.

Priebeh laterálneho (Sylvisovho) sulku možno určiť polovičným uhlom, ktorý zviera centrálny sulcus a horná horizontálna čiara (C). Dĺžka laterálnej brázdy je určená segmentom naznačenej čiary medzi prednou a zadnou vertikálou.
Taylor-Haughtonova schéma bola vytvorená z angiografie, kraniografie a počítačovej tomografie. Nakreslí sa prvá čiara základne, ktorá prechádza spodným okrajom očnice a horným okrajom vonkajšieho zvukovodu (O). Potom sa vzdialenosť od nasion po inion meria pomocou bežnej nite. Jednoduchým preložením nite sa táto vzdialenosť rozdelí na dve časti, potom na ďalšie dve časti. Tieto vzdialenosti sú vyznačené pozdĺž stredovej čiary na pokožke hlavy. Línia zadného ucha sa potom nakreslí kolmo na základnú líniu cez vrchol výbežku mastoidey (B(2)). Pred vonkajším zvukovodom je nakreslená čiara kolmá na základnú čiaru cez kĺbový výbežok dolnej čeľuste (kondylová čiara) (B(1)). Potom je možné určiť projekciu hlavných sulcií mozgu na povrch lebky.

Ryža. 1-6. Taylor-Haughtonova schéma.

Laterálny sulcus je premietnutý na čiaru spájajúcu bod nachádzajúci sa 1/4 (vzdialenosť od nasionu k inionu) nad inionom pozdĺž stredovej čiary s bodom umiestneným na laterálnej časti orbitálneho výbežku zygomatickej kosti. Zadný koniec laterálneho sulku sa nachádza v priesečníku zadnej ušnej línie s projekciou laterálneho sulku (C).

Horný koniec centrálneho (Rolandovho) sulku sa nachádza 4-5,4 cm za koronálnym stehom alebo blízko priesečníka kolmej čiary (nakreslenej kolmo stredom základnej čiary lebky) so sagitálnou čiarou. Ďalším orientačným bodom centrálneho sulku v sagitálnej oblasti môže byť bod nachádzajúci sa 2 cm za stredom vzdialenosti medzi nosom a vnútrom (P). Ďalším orientačným bodom pre umiestnenie centrálneho sulku môže byť priesečník zvislej línie zadného ucha so sagitálnou líniou. Dolný koniec centrálneho sulku sa nachádza v priesečníku kondylárnej línie s laterálnym sulkusom.

Všeobecné princípy kraniotómie

Poloha pacienta na operačnom stole je jedným z dôležitých prvkov pri príprave neurochirurgickej operácie. Je potrebné usilovať sa o to, aby bola hlava pacienta vo vzťahu k telu mierne zdvihnutá a nemala by byť silne ohnutá alebo otočená vzhľadom k telu. To všetko môže viesť k porušeniu venózneho odtoku z lebečnej dutiny a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku.

V ideálnom prípade by sa operačné pole (hlava pacienta) malo pripraviť niekoľko minút pred kožným rezom. Koža pred rezom je ošetrená antiseptikom.

V drvivej väčšine prípadov sa v súčasnosti kraniotómia vykonáva v celkovej anestézii.

Línia kožného rezu sa plánuje v závislosti od umiestnenia a tvaru kostnej chlopne, berúc do úvahy anatómiu hlavných cievnych a nervových kmeňov mäkkých tkanív. Báza kožnej aponeurotickej chlopne by mala byť vždy nasmerovaná k základni lebky, k hlavným prívodným cievam v tejto oblasti. Na spodku chlopne by sa malo usilovať o zachovanie zásobovacích ciev a nervových kmeňov.

Krvácanie z poškodených kožných ciev sa zastaví priložením Edsonových hemostatických svoriek, ktoré zachytia okrem cievy aj aponeurózu. V súčasnosti sa na zastavenie krvácania z kožno-aponeurotickej chlopne používajú špeciálne kožné klipy (Michel, Raney, Aesculap), ktoré tesne zvierajú okraj kože a cez ňu prechádzajúce cievy.

Pri oddelení kožnej chlopne je potrebné zachovať hlavné cievy, ktoré vyživujú chlopňu zo strany jej základne, a koagulovať malé krvácajúce cievy na vnútornom povrchu aponeurotickej chlopne.

Trepanácia lebky sa vykonáva buď resekčnou metódou, pri ktorej sa odstráni kosť, alebo osteoplastickou metódou, pri ktorej sa na konci operácie nasadí kostný lalok. Osteoplastickú trepanáciu možno vykonať vyrezaním voľnej kostnej chlopne alebo kostnej chlopne na výživnom svale a perioste. Krvácanie z ciev kostí sa zastaví voskom.

Otvorenie dura mater sa najčastejšie vykonáva krížovým alebo podkovičkovým rezom. Rez DM sa začína v avaskulárnej zóne, zvlášť opatrne v blízkosti dutín. Je lepšie koagulovať cievy tvrdej škrupiny pred jej otvorením, pretože v tomto prípade je škrupina zvrásnená, deformovaná, čo bráni jej hermetickému zošitiu v budúcnosti.

Nasledujúce štádiá operácie závisia od konkrétneho účelu chirurgickej intervencie (odstránenie epidurálneho, subdurálneho alebo intracerebrálneho hematómu).

Uzáver dura mater by mal byť vždy hermeticky uzavretý. Niekedy je na tento účel potrebné použiť periostálnu, fasciálnu chlopňu alebo jej náhrady. Ak na začiatku operácie nebolo puzdro zošité po obvode trepanačného okienka, potom sa to musí urobiť pred jeho zošitím.

Fixáciu kostnej chlopne je možné vykonať pomocou kostných alebo periostálnych stehov. Šitie mäkkých tkanív sa vykonáva vo vrstvách: s oddelenými prerušovanými stehmi, periosteom, temporálnym svalom a jeho fasciou, aponeurózou a kožou. Pri prechode kožným rezom mimo pokožku hlavy je žiaduce aplikovať intradermálny steh.

V závislosti od spoľahlivosti hemostázy môže byť ponechaná elidurálna alebo subkutánna drenáž, ktorá sa po dni odstráni. Stehy sa odstraňujú na pokožke hlavy 7-8 dní, na tvári - o niekoľko dní skôr.

Diagnostické (vyhľadávacie) frézovacie otvory

Použitie diagnostických trefinačných otvorov je v súčasnosti nevyhnutné len pri absencii počítačovej tomografie, angiografie alebo ECHO-EG, ako aj pri časovej tiesni u pacientov s klinickými príznakmi rýchlo narastajúceho vytesnenia mozgu a tentoriálnej herniácie.

Strana prvej diagnostickej trefinácie závisí od klinické príznaky. Prvý prieskumný otvor sa prekrýva na strane rozšírenej zrenice oproti hemiparéze alebo hemiplégii, pretože akútne intrakraniálne hematómy spôsobujúce tentoriálnu herniáciu sa častejšie nachádzajú na strane rozšírenej zrenice a menej často na opačnej strane. V prítomnosti jednostrannej zlomeniny lebky sa väčšina akútnych hematómov nachádza na strane zlomeniny.

Pri akútnom TBI je prvý diagnostický trefinačný otvor umiestnený v temporálnej oblasti. V prípade potreby sa otvor roztiahne na veľkosť malej trepanácie, čo umožňuje revíziu epidurálneho a subdurálneho priestoru. Po zistení epidurálneho alebo subdurálneho hematómu je možné trepanačné okno zväčšiť na požadovanú veľkosť pomocou resekcie alebo osteoplastickej trepanácie. Potreba použiť niekoľko prieskumných rezacích otvorov je extrémne zriedkavá. Sú prekryté pozdĺž navrhovanej trepanácie lebky v prípadoch, keď si chirurg je istý, že na tejto strane je hematóm. Následne, bez ohľadu na výsledky diagnostiky pomocou vyhľadávacích otvorov, je potrebné urobiť počítačovú tomografiu mozgu.

Osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

Táto trepanácia lebky sa vykonáva na prístup k čelným lalokom a formáciám prednej lebečnej jamy.

Jednostranná osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

Operovaný pacient je uložený v polohe na chrbte s hornou časťou tela vyvýšenou o 10-15 stupňov. Hlavu je možné otočiť o 30° od zvislej čiary v závislosti od konkrétnych úloh. Niekedy je vhodné zakloniť hlavu mierne dozadu (na zlepšenie prístupu k základni prednej lebečnej jamky).

Ryža. 1-7. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie a frontálnej oblasti.

Línia kožného rezu začína na hornom okraji ušnice, 1 cm pred tragusom (tragus), nad zygomatickým oblúkom. V plynulom oblúku rez pokračuje smerom k strednej čiare pozdĺž okraja temene. Pri takomto reze výrazne neutrpí inervácia a prekrvenie kožnej chlopne, pretože cievy a nervové zväzky v prednej a temporálnej oblasti sú zahrnuté v kožnej chlopni.

Po oddelení periostu sa smerom k spodnej časti lebky umiestnia dierky. Prvý otrep (kľúčový bod) je umiestnený v prednej kosti na priesečníku hornej temporálnej línie s nadočnicovým okrajom. Druhý otrepový otvor (druhý kľúčový bod) sa aplikuje za pteriónom (na spojenie parietálnych, temporálnych kostí a krídla sfénoidnej kosti). Tretí otrepový otvor je umiestnený na šupinách prednej kosti za vlasovou líniou 1,5 až 2 cm smerom von od strednej čiary. Pri vŕtaní otvorov na otrepy pozdĺž stredovej čiary je potrebné jasne pochopiť, kde prechádza horný sagitálny sínus. Okrem toho by ste mali mať jasné orientačné body čelného sínusu, pre ktoré sa jeho veľkosť a tvar určuje z röntgenového snímku lebky. Je to potrebné, aby jeho otvorenie nebolo náhodné počas operácie, ale vopred premyslené v závislosti od konkrétnych úloh, ktoré je potrebné vyriešiť pomocou tohto prístupu hlavy alebo pozdĺž koronálnej línie. Vykonáva sa rovnako ako pri jednostrannej frontálnej trepanácii len obojstranne a v temporálnych oblastiach môže byť línia kožného rezu dokončená 1–1,5 cm pod dnom prednej lebečnej jamky.

Kľúčové frézy z otvoru sú aplikované, rovnako ako v prípade jednostrannej čelnej trepanácie, iba na oboch stranách. Prvý je superponovaný v prednej kosti v priesečníku hornej temporálnej línie s nadočnicovým okrajom, druhý je za pteriónom. Podobné otvory sú umiestnené na druhej strane. Nasledujúce otvory sa prekrývajú v závislosti od okolností: dve diery na otrepy môžu byť umiestnené na oboch stranách sagitálneho sínusu, po ktorých nasleduje prehryznutie kosti medzi týmito dierami, alebo jedna diera pre otrepy môže byť umiestnená priamo nad sínusom. Na uľahčenie subfrontálneho prístupu je posledný otvor umiestnený čo najbližšie k základni (predtým sa vypočítala veľkosť a konfigurácia čelných dutín na röntgenových snímkach lebky).

Otvorenie čelného sínusu sa môže uskutočniť iným spôsobom. Na tento účel sa vykonáva trepanácia prednej steny čelného sínusu pomocou dláta alebo oscilačnej píly. V tomto prípade je potrebné usilovať sa o to, aby sa spodný okraj trepanačného okna zhodoval so základňou prednej lebečnej jamy. Sliznica čelného sínusu sa odstráni a do zadnej steny čelného sínusu sa umiestni otrep. Z tohto otvoru môžete ľahko prejsť vodičom ku kľúčovým bodom a dokončiť kraniotómiu. Na konci operácie sa kostný fragment prednej steny čelného sínusu umiestni na miesto a zafixuje sa stehmi. Je potrebné usilovať sa o to, aby bola diera v čelnom sínuse aplikovaná ako posledná, čím sa znižuje riziko pooperačných hnisavo-zápalových komplikácií. Pri použití kraniotómie sa výrazne zníži počet otrepov v závislosti od anatomických znakov lebky v trepanačnej zóne.

Ryža. 1-8. Schematické znázornenie jednostrannej osteoplastickej trepanácie vo frontálnej oblasti; 1 - línia rezu kože; 2 - línia rezu kosti.

Otvorenie dura závisí od charakteru plánovanej operácie. Na prístup k základni prednej lebečnej jamky sa dura mater otvorí rovnobežne s okrajom očnice. Pomocou špachtlí sa predný lalok odtláča od základne, pričom sa neustále nasáva prichádzajúci CSF. Ak napätie mozgového tkaniva neumožňuje dostatočný posun predného laloka, môže byť potrebné prepichnúť predný roh laterálnej komory a odobrať komorový likvor. Treba mať na pamäti, že pri odsunutí čelného laloku od základne prednej lebečnej jamky vždy existuje riziko poškodenia čuchového bulbu a jeho nervových zakončení v oblasti sitovej platne.

Obojstranná osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

Poloha pacienta na chrbte s hlavou odhodenou dozadu o 10-15 °. Bifrontálna kraniotómia využíva rez pozdĺž okraja pokožky hlavy

Ryža. 1-9. Schematické znázornenie bilaterálnej osteoplastickej trepanácie vo frontálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

DM sa otvorí dvoma lineárnymi rezmi na oboch stranách sagitálneho sínusu superior paralelne so základňou prednej lebečnej jamky. Ligácia a priesečník falxu a sínusu sa vykonáva iba v prípadoch, keď je potrebná široká bilaterálna plastika základne prednej lebečnej jamy. Potom sa uskutoční skutočný subfrontálny prístup, pričom sa predné laloky posunú od základne širokou špachtľou, pričom sa neustále nasáva prichádzajúci CSF. Odstraňujú hematómy, ohniská drvenia alebo vykonávajú plastickú operáciu základne. TMO je pevne zošité. Po tomto štádiu je potrebné začať uzatvárať frontálny sínus periostálnou chlopňou na kŕmiacej nohe. Zvyšné fázy operácie sú štandardné.

Osteoplastická trepanácia v temporálnej oblasti

Osteoplastická trepanácia v časovej oblasti sa najčastejšie vykonáva na odstránenie intrakraniálnych hematómov a rozdrvenie ložísk zodpovedajúcej lokalizácie.

Operovaný je uložený v polohe na boku alebo na chrbte, pričom pod ramenným pletencom je umiestnený vankúš alebo valček tak, aby bolo telo pacienta otočené o 15-20 stupňov. Hlava je otočená tak, aby ležala vodorovne a jej poloha by nemala prekážať prirodzenému odtoku venóznej krvi z lebečnej dutiny.

Kožný rez začína tesne nad zygomatickým vydutím, pred uchom a pokračuje okolo ucha zozadu. Zaokrúhlením šupín spánkovej kosti nasleduje pozdĺž hornej spánkovej línie. Možný je aj rez v tvare podkovy, ktorý začína od stredu horného okraja jarmového oblúka, smerom nahor k parietálnemu tuberkulu, smerom dozadu a dole k základni mastoidálneho výbežku.

Ryža. 1-10. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie v časovej oblasti.

Kožná aponeurotická chlopňa je otočená smerom k základni. Podľa okolností sa môže vytvoriť voľná kostná chlopňa alebo kostná chlopňa na kŕmiacej nohe - spánkový sval. Malo by sa pamätať na to, že šupiny spánkovej kosti sú často veľmi tenké, takže vŕtanie kosti sa musí robiť opatrne, bez veľkého tlaku, aby sa eliminovalo riziko poškodenia mozgu nástrojom. Prvý otrepový otvor ("kľúčový" bod) je naložený na krídlo hlavnej kosti priamo v oblasti pteriónu. Toto je hranica medzi strednou a prednou lebečnou jamou. Druhý otrep je umiestnený v šupinách spánkovej kosti v mieste pripojenia jarmového oblúka (nad jarmovým oblúkom). Zvyšné dva, niekedy tri rypové otvory sú navrstvené pozdĺž zadného a horného okraja kožného rezu. V prípade potreby sa medzi prvým a druhým frézovacím otvorom smerom k základni prehryzie kosť pomocou nožníc na drôt. Kostná chlopňa môže byť modelovaná tak, že tretina jej dĺžky je pred vonkajším zvukovodom a jedna tretina zadná. V závislosti od situácie môže byť kostná chlopňa predĺžená za vonkajším zvukovodom (berúc do úvahy možnosť poškodenia transverzálno-sigmoideálneho sínusového spojenia).

Ak je pri vyrezaní kostnej chlopne poškodená jedna z vetiev strednej meningeálnej artérie, potom sa krvácanie zastaví koaguláciou poškodených koncov cievy alebo ich podviazaním. Ak je cieva poškodená v kostnom kanáli, potom sa kostný defekt rozširuje smerom k základni, až kým sa stredná meningeálna artéria neobjaví v kostnom kanáli, kde dôjde k jeho koagulácii.

DM sa otvára základňou smerom k jarmovému oblúku, takže kmeň strednej meningeálnej artérie vstupuje do chlopne. Potom pokračujte k revízii strednej lebečnej jamky. Zatlačenie spánkového laloku špachtľou na preskúmanie jeho základne alebo pólu sa musí robiť opatrne, a to všetkými možnými spôsobmi, aby sa mozgové tkanivo chránilo pred zbytočným zranením.

Ryža. 1-11. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie v temporálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu: 2 - línia rezu kosti; 3 - oblasť resekcie kosti.

Osteoplastická trepanácia vo frontotemporálnej oblasti

V prípade traumatického poranenia mozgu sa táto trepanácia vykonáva s vhodnou lokalizáciou intrakraniálnych hematómov, ložísk pomliaždeniny a depresívnych zlomenín.

Pacient je uložený na chrbte. Hlava pacienta je otočená o 30°-45°-60° v závislosti od ďalšieho prístupu.

Línia kožného rezu začína pred tragusom, bezprostredne nad jarmovým oblúkom a pokračuje polooválnym rezom smerom k strednej čiare a hladko sa obopína vpredu. Kožný rez je možné dokončiť v priesečníku stredovej čiary s vlasovou líniou, alebo pre lepšie „skladanie“ kožnej aponeurotickej laloky pokračujeme v reze pozdĺž vlasovej línie na opačnú stranu. Pri plánovaní kožného rezu je potrebné prehmatať priebeh povrchovej temporálnej artérie, aby sa predišlo jej priesečníku. Kožná aponeurotická chlopňa je zložená späť k základni. Je potrebné si uvedomiť, že predná vetva tvárového nervu prechádza medzi vrstvami fascie temporálneho svalu. Osteoplastickú trepanáciu v tejto oblasti je možné vykonať pridržaním kostnej chlopne na kŕmiacej nohe – spánkovom svale, alebo vyrezaním voľnej kostnej chlopne.

V prvom prípade sú frézovacie otvory prekryté nasledovne. Prvý otrep sa nachádza na šupinách spánkovej kosti bezprostredne nad zygomatickým oblúkom pred zvukovodom. Ďalší otrep (kľúčový bod) je umiestnený v prednej kosti čo najbližšie k frontozygomatickému stehu na priesečníku hornej temporálnej línie s nadočnicovým okrajom. Pri aplikácii tohto otrepového otvoru sa môžete dostať do očnice aj do prednej lebečnej jamky, v závislosti od uhla otrepu. Okrem toho sa v prednej kosti nad horným okrajom očnice vytvorí ďalší otrep. V závislosti od situácie môže byť táto diera aplikovaná ako v strednej línii, tak aj v strede nadočnicového oblúka. Počet a lokalizácia zostávajúcich otrepov závisí od prevalencie a lokalizácie intrakraniálnych hematómov. Na sklopenie kostnej chlopne na kŕmnej nohe (temporalis sval) sa kosť medzi prvým a druhým otvorom na otrepy prehryzie alebo vypiluje. Pri vyrezaní voľnej kostnej chlopne sa spánkový sval oddelí od kosti a zloží sa späť k základni. Zároveň je ponechaná časť temporálneho svalu pozdĺž línie jeho pripojenia ku kostiam lebky na jeho následnú fixáciu na konci operácie. Pri použití kraniotómie postačuje jedna alebo dve dierky.

Ryža. 1-12. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie vo frontotemporálnej oblasti.

Ryža. 1-13. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie vo frontotemporálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Ak je potrebné vykonať núdzovú kraniotómiu, vykoná sa rez mäkkých tkanív až do kosti, po ktorom sa okostice odlúpne rašpátorom spolu so všetkými prekrývajúcimi sa tkanivami, vrátane temporálneho svalu. Tým sa odkryje oblasť trepanačného okna. Potom sa rýchlo vykoná skutočná kraniotómia.

Aby sa optimalizoval prístup k bazálnym štruktúram mozgu a spodine lebečnej, po zložení kostnej chlopne sa časť krídla hlavnej kosti a šupiny spánkovej kosti prihryznú k spodine.

Osteoplastická trepanácia v parietálnej oblasti

Kraniotómia v parietálnej oblasti sa najčastejšie vykonáva pri epidurálnych, subdurálnych a intracerebrálnych hematómoch alebo rozdrobených zlomeninách tejto lokalizácie.

Pacient je uložený v polohe na chrbte s valčekom umiestneným pod ramenom a hlavou otočenou v horizontálnej rovine. Pri tomto type trepanácie možno pacienta operovať aj v polohe na boku.

Ryža. 1-14. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie v parietálnej oblasti.

Kožný rez sa vykonáva v tvare podkovy. Kožná klapka je zložená späť k základni. Pri použití píly Gigli sa trepanácia vykonáva zo 4 otvorov, pri použití kraniotómu - z jedného.

Ryža. 1 - 15. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie v parietálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Pri nanášaní otrepových otvorov je potrebné pamätať na to, že sagitálny sínus v parietálnej oblasti sa začína odchyľovať doprava, preto je potrebné na tejto strane použiť horné otrepové otvory, ktoré sa odchyľujú od strednej čiary najmenej o 2-2,5 cm.

Osteoplastická trepanácia v okcipitálnej oblasti

Trepanácia v okcipitálnej oblasti s TBI, ako aj v iných oblastiach mozgu, sa najčastejšie vykonáva na odstránenie rôznych intrakraniálnych hematómov a rozdrvených zlomenín.

Chirurgická intervencia sa najčastejšie vykonáva v polohe na boku.

Používa sa hlavne rez v tvare podkovy so základňou k hornej nuchálnej línii. Kožná aponeurotická chlopňa je otočená smerom k priečnemu sínusu.

Hranice trepanačného okna v tejto oblasti sú dôležité, pretože línia mediálneho rezu prebieha paralelne so sagitálom a horizontálna línia prebieha paralelne s priečnym sínusom. Treba mať na pamäti, že v zadnej tretine sa sagitálny sínus odchyľuje doprava od strednej čiary. Toto je potrebné vziať do úvahy pri nanášaní otvorov na otrepy a otváraní DM.

Ryža. 1 - 16. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní kostnej vrstvy a chiropraktickej trepanácie v okcipitálnej oblasti.

Ryža. 1 - 17. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie v okcipitálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Trepanácia zadnej lebečnej jamy

Trepanácia zadnej lebečnej jamy sa najčastejšie vykonáva na dekompresiu zadnej lebečnej jamy a odstránenie epidurálnych, oveľa menej často subdurálnych a intracerebrálnych (intracerebrálnych) hematómov zadnej lebečnej jamy. V akútnom období TBI by sa trepanácia PCF mala vykonávať s použitím polohy pacienta na boku s hlavou mierne otočenou nadol.

V závislosti od lokalizácie patologického zamerania sa používa medián (horný a dolný) alebo paramediálny prístup.

Stredná subokcipitálna trepanácia

Kožný rez sa vedie pozdĺž strednej čiary od bodu umiestneného 2-6 cm nad vnútrom k tŕňovému výbežku 2. krčného stavca. Myši sa okamžite vypreparujú až na kosť skalpelom alebo elektrickým nožom. Spodná časť vertikálneho rezu v hĺbke zasahuje iba tŕňové výbežky krčných stavcov. Potom pomocou monoprúdu sa šupiny týlnej kosti rozmiešajú v oboch smeroch a smerom nadol k okraju okcipitálneho otvoru. Vykonajte buď resekčnú trepanáciu lebky, alebo osteoplastiku pomocou kraniotómie. Pri odstraňovaní EDH by mala byť veľkosť trelanačného okna dostatočná na odstránenie hematómu a zavedenie hemostázy. Pri odstraňovaní SDH alebo HMG by okraje trepanačného okna nemali presahovať PCF.

Tvrdá plena sa otvára rezom v tvare U zdola nahor so spodnou časťou smerom k venóznemu odtoku. Duralová chlopňa je otočená nahor. Na konci mozgovej časti operácie sa chlopňa dura mater umiestni na miesto a zašije sa. Pred aplikáciou svalových stehov sa opierka hlavy mierne zdvihne a hlava pacienta sa mierne nakloní dozadu, aby sa znížilo napätie krčných a tylových svalov. Mäkké tkanivá sú šité vo vrstvách.

Paramediálna subokcipitálna resekčná trepanácia

Paramediálna subokcipitálna resekčná trepanácia sa zriedkavo používa pri akútnom TBI. V podstate sa dá použiť na jednostrannú lokalizáciu intrakraniálnych subtentoriálnych hematómov.

Pred aplikáciou otvorov na otrepy je potrebné mať jasnú predstavu o projekcii priečneho sínusu na kosti lebky (spodný okraj priečneho sínusu sa premieta bezprostredne nad hornú nuchálnu líniu a oblasť prechodu priečneho sínusu k sigmoidnému sínusu sa zvyčajne nachádza nad asteriónom). Hranice resekčnej trepanácie môžu siahať laterálne k okraju sigmoidálneho sínusu, nahor k okraju priečneho sínusu, nadol k foramen magnum, mediálne k stredovej čiare. V prípade lokalizácie depresívnej zlomeniny alebo intrakraniálneho hematómu blízko strednej čiary je lepšie vykonať trepanáciu mediánom s rozšírením trepanačného okna v jednom alebo druhom smere.

Štandardná osteoplastická trepanácia vo frontálno-parietálno-temporálnej oblasti

Najčastejšou príčinou ťažkého traumatického poranenia mozgu sú autonehody, pri ktorých je mechanizmus zrýchlenia a spomalenia rotácie kombinovaný s mechanizmom odolným voči nárazom. V tomto prípade dochádza k poškodeniu konvexitných aj pólovo-bazálnych štruktúr mozgu.

Medzi lokalizáciou ložísk pomliaždeniny vo frontálnych, temporálnych lalokoch, miestom ruptúry mostných žíl v strednej línii a lokalizáciou akútnych subdurálnych hematómov je potvrdená jasná zhoda.

Preto pri výskyte rozsiahleho subdurálneho hematómu a ložísk modrín frontálnych a temporálnych lalokov je potrebné vykonať takú trepanáciu, ktorá umožní spoľahlivú revíziu subdurálneho priestoru v parasagitálnej oblasti, konvexitálnych a pólovo-bazálnych rezoch temporálny a predný lalok, nájsť zdroj krvácania a vykonať dôkladnú hemostázu.

Línia kožného rezu so štandardnou trepanáciou lebky vo fronto-parietálno-temporálnej oblasti začína 1 cm pred tragusom, bezprostredne nad jarmovým oblúkom, pokračuje oblúkovito nahor a dozadu v parietálnej oblasti a ďalej vpredu pozdĺž parasagitálu línia k hranici pokožky hlavy.

S rýchlym nárastom symptómov dislokácie by sa mala operácia začať zavedením otrepového otvoru alebo resekčnej trepanácie v temporálnej oblasti, po ktorej nasleduje rýchle odstránenie viditeľnej časti epidurálnych alebo subdurálnych hematómov. To rýchlo zníži intrakraniálny tlak a zníži dislokáciu mozgu. Potom je potrebné pokračovať v postupnom vykonávaní zostávajúcich štádií kraniotómie.

Kostná chlopňa zahŕňa šupiny temporálnych temenných a čelných kostí, ktoré nedosahujú strednú čiaru asi o 2-3 cm.

Ryža. 1-18. Schematické znázornenie širokej osteoplastickej trepanácie ("štandardná kraniotómia"): I - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti; oblasť resekcie kosti.

Incízia dura sa vykonáva tak, že je možné kontrolovať konvexitný povrch hemisféry, ako aj pólovo-bazálne úseky predných a temporálnych lalokov.

Ak sa po odstránení objemu subdurálneho hematómu objavia známky pokračujúceho krvácania v parasagitálnej oblasti dury, táto sa dodatočne otvorí, aby bolo možné identifikovať zdroj krvácania a vykonať hemostázu.

Po odstránení hematómu a starostlivej hemostáze je dura pevne zošitá. Potreba tesného zošitia DM je daná tým, že v opačnom prípade hrozí pri defekte DM riziko likvorey v rane, intrakraniálnej infekcie, herniálnej protrúzie a poškodenia mozgu. Ak po odstránení hematómu dura mater klesne a hrozí epidurálne krvácanie, membrána sa po obvode prišije k okraju kostného okienka

Kostná chlopňa je umiestnená na mieste a fixovaná stehmi. Mäkké tkanivá sú šité vo vrstvách. V prípadoch, keď sa po odstránení intrakraniálnych hematómov zaznamená prolaps mozgu do trepanačného okna, je potrebné vykonať durálnu plastiku a odstrániť kostnú chlopňu. Operácia sa teda končí širokou dekompresnou trepanáciou.

Obojstranná dekompresná trepanácia lebky s difúznym edémom a opuchom mozgu

Otázka vhodnosti širokej bilaterálnej dekompresnej trepanácie lebky pri difúznom edéme a opuchu mozgu, sprevádzanom intrakraniálnou hypertenziou tolerantnou ku konzervatívnym metódam liečby, zostáva donedávna predmetom diskusie. Je to spôsobené relatívne malou sériou pozorovaní, používaním rôznych kritérií na zaraďovanie pacientov do prospektívnych štúdií, rôznymi interpretáciami pojmu „nekontrolovaná intrakraniálna hypertenzia“, odlišným načasovaním operácie atď. Preto dnes nemožno poskytnúť jasné odporúčania o použití bilaterálnej dekompresnej trepanácie v akútnom období ťažkej PT.MT.

VNÚTRAKRANIÁLNE HEMATÓMY
Kompresia a posunutie mozgu intrakraniálnymi hematómami

Krvácania v lebečnej dutine s tvorbou intrakraniálnych hematómov, mozgových edémov alebo opuchov vedú k posunu a deformácii rôznych mozgových štruktúr. V dôsledku toho a pri vyčerpaní rezervných priestorov CSF (subarachnoidálne a ventrikulárne) sa môžu vyskytnúť rôzne gradienty intrakraniálneho tlaku (interhemisférický, suprasubtentoriálny, kraniospinálny atď.).

Vývoj interhemisférického tlakového gradientu vedie k posunu pod falx gyrus cingulate, pričom sa môže vyvinúť ischémia v povodí prednej mozgovej tepny. Zvýšenie suprasubtentoriálneho tlakového gradientu spôsobí posunutie gyrusu hipokampu do tentoriálneho foramenu, čo spôsobí porušenie mozgového kmeňa a kompresiu tretieho nervu a niekedy aj zadnej mozgovej tepny. Posledná okolnosť môže byť príčinou rozvoja ischemického edému alebo mozgového infarktu v povodí zadnej mozgovej tepny. Pri temporo-tentoriálnej herniácii môže dôjsť aj k stlačeniu okcipitálnej žily s rozvojom edému a nekrózy okcipitálneho laloku, ako aj k porušeniu venózneho odtoku z bazálnych žíl Rosenthal a Galenovej žily s výskytom sekundárne krvácanie v mozgovom kmeni.

Pri pomliaždeninách mozočka a hematómoch zadnej lebečnej jamky dochádza k zvýšeniu kraniospinálneho tlakového gradientu, čo spôsobí premiešanie cerebelárnych mandlí do foramen magnum, ktoré je sprevádzané život ohrozujúcou kompresiou medulla oblongata. Oveľa menej často pri objemových traumatických formáciách zadnej lebečnej jamy možno pozorovať posunutie cerebelárneho vermis do tohtoriálneho foramenu, čo vedie k vzostupnej deformácii mozgu. Rozvoj kraniospinálneho gradientu možno pozorovať aj pri difúznom opuchu mozgu v dôsledku hyperémie alebo jeho edému, s porušením štruktúr stredného drieku, a to ako na tentoriálnej, tak na okcipitálnej úrovni.

Epidurálne hematómy

Najčastejšou príčinou vzniku akútnej EDH je poškodenie prednej a zadnej vetvy strednej meningeálnej artérie, preto je EDH najčastejšie lokalizovaná v temporálnej a parietotemporálnej oblasti. Zdrojom akútnej EDH môžu byť aj emisárne žily, diploe, žily a sínusy dura mater. Charakteristické pre EDH sú zlomeniny lebky (najmä keď línia zlomeniny prechádza výbežkom meningeálnej tepny). S tvorbou EDG dochádza k postupnému oddeľovaniu dura mater od vnútornej platničky lebky a kompresii mozgu. Hranicami EDH sú často stehy lebky, pretože v týchto miestach je dura mater pevnejšie pripevnená k vnútornej kostnej platničke a oddelenie membrány vyžaduje použitie väčšej sily.

Na odstránenie akútnej EDH sa častejšie používa osteoplastická trepanácia, podľa lokalizácie a veľkosti hematómu. Po odstránení hematómu sa hľadá poškodená arteriálna cieva v miestach vyčnievania strednej meningeálnej artérie, niekedy aj v mieste, kde ústi z kostného kanálika. Ak sa zistí krvácajúca vetva strednej meningeálnej artérie, dôjde k jej koagulácii alebo podviazaniu. V prípade krvácania z meningeálnej artérie sa transpanačný otvor v kostnom kanáliku rozšíri na spodinu, kostný kanálik sa otvorí a následne sa meningeálna artéria koaguluje. V subakútnom štádiu sú krvné zrazeniny pevne fixované na DM a pri ich odstránení je zaznamenané profúzne krvácanie z vonkajšej vrstvy DM.

Na konci operácie, po odstránení hematómu, aby sa zabránilo jeho recidíve, je potrebné olemovať DM po obvode, ako aj ku kostnej chlopni.

Subdurálne hematómy

Zdrojom krvácania a tvorby subdurálnych hematómov sú najčastejšie kortikálne cievy v ložiskách pomliaždenín a pomliaždenia mozgu, ako aj mostných žíl. SDH vedie ku kompresii mozgu, rýchlosť tejto kompresie sa môže meniť od minút až po niekoľko dní. Najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim výsledky pri akútnej SDH je rýchlosť odstránenia hematómu po úraze. Takže, keď sa akútna SDH odstráni počas prvých 4 hodín po poranení, úmrtnosť je asi 30%, zatiaľ čo jej odstránenie v neskoršom termíne vedie k zvýšeniu úmrtnosti až na 90%.

Akútna SDH je jednou z najčastejšie operovaných patológií pri TBI. Odporúča sa vždy vykonať širokú kraniotómiu a neobmedzovať sa len na odstránenie akútnej SDH cez malý otrep alebo malú temporálnu (infratemporálnu) kraniotómiu. Po otvorení dura mater sa gro hematómu odstráni fenestrovanou pinzetou alebo odsávaním, malé krvné zrazeniny sa z povrchu mozgu odstránia prúdom fyziologického roztoku. Je dôležité si uvedomiť, že odstránenie krvných zrazenín s ich tesnou fixáciou na povrch mozgu môže spôsobiť krvácanie z kortikálnych ciev, pod krvnými zrazeninami sa môže nachádzať pomliaždené alebo rozdrvené mozgové tkanivo, ako aj cievy, ktoré boli zdrojom tvorby hematómov. Zároveň je potrebné urýchlene vykonať odstránenie hematómu, pretože po odstránení kompresie mozgu môže dôjsť k nadmernej perfúzii mozgu, ktorá povedie k akútnemu zväčšeniu objemu mozgu a jeho prolapsu do trepanačného okienka. V tomto prípade môžu vzniknúť ťažkosti pri hermetickom zošití DM.

Po odstránení hematómu sa krvácanie na povrchu mozgu zastaví pomocou želatínovej špongie (Geloroam), tkaniva na báze oxidovanej celulózy (Surgicel) alebo mikrofibrilárneho kolagénu (Avitene), ktoré sa umiestnia na krvácajúci povrch mozgu. Silnejšie krvácanie z kortikálnych ciev alebo mostných žíl sa zastaví bipolárnou koaguláciou.

Intracerebrálne hematómy / ložiská drvenia

Pri traumatickom poranení mozgu sa pozorujú jednotlivé intracerebrálne hematómy a ich kombinácia s epidurálnymi alebo subdurálnymi hematómami.

Lokalizácie. Izolované HMG sú charakteristické pre šokovo-šokový mechanizmus poranenia a sú najčastejšie lokalizované v pólových bazálnych oblastiach frontálnych a temporálnych lalokov. Pri traume v dôsledku zrýchlenia-spomalenia sú častejšie zmiešané episubdurálne a intracerebrálne hematómy.

V prítomnosti počítačovej tomografie diagnostiky, indikácie pre chirurgické odstránenie HMG sú založené na ich objeme, lokalizácii, závažnosti hromadného účinku a stupni vytesnenia mozgu. Na určenie indikácií pre chirurgickú intervenciu sa využívajú aj údaje z monitorovania intrakraniálneho tlaku, najmä jeho pretrvávajúce zvýšenie o viac ako 20 mmHg.

Odstránenie intracerebrálnych hematómov sa vykonáva pomocou mikrochirurgickej techniky. Zastavenie krvácania sa vykonáva v hematómovom lôžku pomocou hemostatickej špongie alebo surzhitselu, ako aj bipolárnej koagulácie. Na tento účel možno použiť aj fibrín-trombínové lepidlo. Je vhodné odstrániť hlboko uložené intracerebrálne hematómy stereotaxickou metódou alebo modernými navigačnými systémami.

O otázke objemu odstránenia miesta rozdrvenia mozgu sa rozhoduje vždy individuálne v závislosti od klinického stavu pacienta, závažnosti dislokácie mozgu, jasného pochopenia hraníc neživotaschopného mozgového tkaniva a intraoperačnej situácie. Zároveň je potrebné vziať do úvahy aj funkčný význam zóny pomliaždeniny a pomliaždenia mozgu. V situáciách, keď po odstránení intrakraniálneho hematómu pretrváva alebo narastá prolaps poškodeného mozgu a jeho porušenie v trepanačnom defekte, je potrebné radikálnejšie odstránenie zmeneného mozgového tkaniva až po lobektómiu. Je celkom zrejmé, že tento objem bude tiež diktovaný stranou zásahu (dominantná alebo subdominantná hemisféra).

Hematómy zadnej lebečnej jamy

Pri PCF sa najčastejšie pozorujú epidurálne hematómy (v dôsledku poškodenia venóznych absolventov) a menej často - subdurálne a intracerebelárne. Chirurgická liečba spočíva v vykonaní subokcipitálnej trepanácie a odstránení hematómu. Ak je tvorba hematómu PCF sprevádzaná rozvojom okluzívneho hydrocefalu s príslušnou klinikou, odporúča sa vykonať vonkajšiu drenáž laterálnych komôr.

Pri masívnych intragastrických okuliarových krvácaniach u pacientov s ťažkým TBI môže byť indikovaná katetrizácia komôr mozgu s vonkajším odtokom cerebrospinálnej tekutiny a tekutej časti krvi.

ÚRAZY NA HLAVNOM KAPITÁLE

Zlomeniny kostí lebky sú rizikovým faktorom poškodenia dura mater, základnej mozgovej hmoty a príslušných ciev s rozvojom krvácania a tvorbou intrakraniálnych hematómov.

Dura mater

Zvláštnosťou štruktúry dura mater je, že pozostáva z dvoch listov, medzi ktorými prechádzajú cievy a nervy v tenkej vrstve vlákna.

Tvrdá plena v oblasti predkolenia je na rozdiel od plášťa spodiny hrubšia a voľne spojená s vnútornou kostnou doskou (s výnimkou kostných stehov, kde je pevne spojená s kosťami lebky) . Tieto znaky vysvetľujú skutočnosť, že epidurálne hematómy vyplývajúce z vaskulárneho poškodenia sa pozorujú väčšinou v oblasti lebečnej klenby a zvyčajne sa šíria v kostných stehoch. Sila zrastov dura mater s kosťami lebky nie je rovnaká u ľudí rôzneho veku. U detí a starších ľudí je pevnejšie spojená s kosťami lebky.

DM tvoria dva hlavné procesy - výbežok veľkého polmesiaca a cerebelárny čap, v štruktúre ktorých prechádzajú dôležité žilové kolektory - sínusy DM. Zlomeniny kostí lebky v projekcii týchto dutín môžu viesť k život ohrozujúcemu krvácaniu.

Krvné zásobenie dura mater

Krvné zásobenie dura mater a čiastočne kosti sa uskutočňuje meningeálnymi tepnami. Hlavná je tepna stredného puzdra (a. meningca media), ktorá vychádza z vnútornej čeľustnej tepny (a. maxillaris interna) - vetva vonkajšej krčnej tepny (a. carotis ext.). Stredná mušľová tepna vstupuje do lebečnej dutiny cez tŕňový otvor (foramen spinosum) a ide pozdĺž vnútorného povrchu šupín spánkovej kosti nahor, pričom sa delí 3-4 cm od tŕňového otvoru na prednú a zadnú vetvu. V mieste spojenia čelovej, spánkovej a temennej kosti, ako aj veľkého krídla sfenoidálnej kosti (pteryon) prechádza stredná meningeálna tepna v krátkom kostnom kanáliku, a preto zlomeniny kostí v tejto oblasti často vedú k tvorbe epidurálne hematómy.

Dura mater prednej lebečnej jamy je zásobovaná krvou predná a zadná etmoidálna artéria (aa. ethmoidalis), ktoré sú vetvami očnej artérie (a.ophthalmica). Dura mater zadnej lebečnej jamy je zásobovaná krvou vetvami ascendentnej faryngeálnej artérie (a.pharyngea ascendens), vertebrálnych artérií (aa. vertcbralis) a okcipitálnych artérií (aa. occipitalis). prenikajúce cez otvory v mastoidnom výbežku (foramen mastoideum). Všetky cievy dura mater hojne anastomujú medzi sebou aj s inými tepnami dura mater.

Princípy chirurgie rozdrvených a vtlačených fraktúr lebky

Zlomeniny kostí lebečnej klenby môžu byť veľmi rôznorodé: lineárne, rozdrvené, perforované, rozdrvené, vtlačené. Otvorené zlomeniny sú zlomeniny lokalizované v projekcii rán mäkkej vrstvy lebky. Pri zachovaní kôry lebky v oblasti zlomenín sa klasifikujú ako uzavreté zlomeniny.

Najčastejšie sa indikácie na chirurgickú liečbu vyskytujú pri depresívnych zlomeninách lebečnej klenby, ak je fragment kosti posunutý o viac ako je hrúbka kosti, ako aj pri výskyte fokálnych neurologických symptómov v dôsledku lokálneho vplyvu tejto depresie.

Otvorené zlomeniny sprevádzané poškodením tvrdej pleny a liquorrhea sa označujú ako penetrujúce TBI, čo si vyžaduje chirurgický zákrok, aby sa eliminoval dojem úlomkov kostí a uzavrela sa tvrdá plena. V niektorých prípadoch môže byť aj malé poškodenie vonkajšej kostnej platničky sprevádzané výraznejším poškodením vnútornej kostnej platničky, čo môže následne spôsobiť poranenie dura mater, jej ciev a mozgového tkaniva. V týchto situáciách, napriek absencii alebo minimálnemu posunu celej hrúbky kosti, môžu vzniknúť aj indikácie na chirurgickú intervenciu. Nakoniec, aj keď nedôjde k žiadnemu významnému posunu kostných fragmentov (menej ako hrúbka kosti), indikácie na chirurgickú intervenciu môžu byť čisto kozmetické, napríklad vo frontálnej oblasti.

V závislosti od tvaru a oblasti poškodenej oblasti kosti, berúc do úvahy poškodenie mäkkých tkanív, sa pomocou lineárnych, S-tvarovaných a iných rezov vyreže kožná aponeurotická chlopňa.

Je potrebné zdôrazniť, že pri akýchkoľvek kostných léziách umiestnených mimo pokožky hlavy je potrebné vykonať kožné rezy nad pokožkou hlavy. V tomto prípade je vždy potrebné brať do úvahy topografické a anatomické vlastnosti prekrvenia a inervácie lebečnej vrstvy. Pri rozdrobených zlomeninách by mal kožný rez poskytnúť dostatočnú revíziu celej zóny zlomeniny. Aponeurotická kožná chlopňa je vyrezaná tak, že kostný defekt je v jej strede. Pomocou raspátora sa periosteum exfoliuje v zóne zlomeniny. Ak úlomky kostí nie sú pevne fixované, opatrne sa odstránia, aby ostré hrany nepoškodili tvrdú plenu a mozog. Pri silnej fixácii úlomkov kostí môže byť potrebné vyrezať celú zónu depresie pozdĺž jej obvodu. Robí sa to buď kraniotómiou alebo Gigliho pílou. Pomocou elevátora sa stratifikačnými pohybmi uvoľní vyrezaná kostná chlopňa z DM a odstráni sa. Podkladová dura mater, subdurálny priestor a mozgová substancia sú revidované. Potom sa DM pevne zašije alebo sa vykoná jeho plastická operácia. Mala by sa usilovať o čo najkompletnejšiu obnovu tvaru kosti v zóne zlomeniny zošitím všetkých veľkých úlomkov kostí.

Pri otvorených evidentne infikovaných depresívnych zlomeninách sa odstránia voľne ležiace úlomky kostí, rana sa ošetrí antiseptickými roztokmi a vykoná sa plastika oneskoreného kostného defektu.

Poškodenie venóznych dutín

Znalosť anatómie venóznych sínusov dura mater je pre neurochirurga obzvlášť dôležitá, pretože ich poškodenie v dôsledku traumy alebo operácie môže byť smrteľné. Venózne dutiny dura mater vznikajú jej zdvojením a majú zvyčajne trojstenný tvar. Sú to hlavné žilové kolektory, do ktorých prúdia žily, ktoré vedú krv z mozgu a očných buliev. Okrem toho sú cez žily diploe a emisárov spojené dutiny dura mater s venóznym systémom kostí lebky a vonkajšou vrstvou. Odtok žilovej krvi zo sínusov sa uskutočňuje najmä cez vnútorné krčné žily, ktoré vyúsťujú cez krčný otvor (foramen jugulare). Okrem toho časť venóznej krvi z dutín cez diploetické žily a emisárov prúdi do žilového systému vonkajšej vrstvy lebky. Anatomickým znakom prinosových dutín je tuhosť ich stien, ktorá pri poškodení zapríčiňuje otvorenie sínusu, čo vedie k masívnej strate krvi a vzduchovej embólii.

Najväčšie venózne dutiny TMT sú horné pozdĺžne, priečne, sigmoidné dutiny, ako aj priame a kavernózne dutiny.

Poškodenie sínusov dura mater sa môže vyskytnúť tak pri otvorenom penetrujúcom kraniocerebrálnom traume, ako aj pri uzavretom TBI. Horný pozdĺžny sínus je poškodený oveľa častejšie. Pri uzavretom poranení sa pozoruje poškodenie dutín v dôsledku ich poranenia úlomkami kostí a pri penetrujúcich ranách úlomkami kostí a zranenými projektilmi.

Pri otvorených ranách a vonkajšom krvácaní z poškodených dura mater alebo intrakraniálnych krvácaní je indikovaná núdzová chirurgická intervencia. Mal by byť sprevádzaný celým radom opatrení na kompenzáciu straty krvi a čo najrýchlejšie zastavenie krvácania z poškodeného sínusu.

Pri vonkajšom krvácaní možno dočasné zastavenie dosiahnuť tamponádou hemostatickou špongiou a priložením tlakového obväzu. V období prípravy na operáciu sa prijímajú opatrenia na doplnenie straty krvi. Pri menšom poškodení sínusu sagitalis superior je jeho defekt uzavretý kúskom svalu, ktorý je fixovaný stehmi. Na túto oblasť sa dodatočne aplikujú doštičky hemostatickej špongie. Lineárne sínusové lézie môžu byť šité vzduchotesným stehom. Existujú odporúčania na použitie rôznych cievnych protéz, ako aj autovein, pri poraneniach dutín.

Ligácia horného sagitálneho sínusu je prípustná len v jeho prednej tretine, vzhľadom na rozvinutú kolaterálnu žilovú sieť. Obväzovanie v strednej (centrálnej) tretine môže viesť k ťažkému narušeniu venózneho odtoku, intrakraniálnej hypertenzii a hlbokej invalidite pacienta. Podviazanie sínusu v zadnej tretine takmer vždy vedie k ťažkému postihnutiu a často k smrti. Preto po dočasnom zastavení krvácania z horného sagitálneho sínusu je potrebné vykonať plastickú operáciu jeho stien a obnoviť prietok krvi.

ZRANENIA ZÁKLADNE LEBEKY

Poškodenie základne lebečnej je často sprevádzané poškodením kostných štruktúr, ktoré tvoria parabazálne dutiny, obrysy očníc, očných buľv, periférnych orgánov sluchu a hlavových nervov. Preto sme považovali za dôležité uviesť stručný popis anatómie základne lebečnej.

Anatómia základne lebky, berúc do úvahy lokalizáciu parabazálnych dutín, veľkých ciev a kraniobazálnych nervov

Vnútorný povrch základne lebky (basis cranii interna) pozostáva z troch častí, ktoré prechádzajú jedna do druhej a sú umiestnené v rôznych rovinách.

Predná lebečná jamka vpredu postupne prechádza do prednej oblasti lebky. Od strednej lebečnej jamky je ohraničená zadným okrajom krídel klinovej kosti a kosteným hrebeňom (limbus sphenoidalis). Predná lebečná jamka (fossa cranii anterior) je tvorená orbitálnymi časťami čelnej kosti, etmoidnou platničkou, časťou tela sfenoidálnej kosti a hornou plochou jej menších krídel. ACF je rozdelená na strednú časť a dve bočné časti.

Kribriformná platnička (lamina cribrosa) s kohútím hrebeňom (crista galli), ktorá zaberá strednú časť jamky, je súčasťou hornej steny nosovej dutiny. Na laterálnom okraji dlahy je otvor predného etmoidálneho kanála a za ním sa otvára zadný etmoidálny kanál. Každý kanál obsahuje tepnu a nerv s rovnakým názvom. Cribriformná doska je jedným zo slabých miest lebky, ľahko sa poškodí pri priamych aj nepriamych poraneniach. Najväčšie nebezpečenstvo takéhoto poškodenia je, že medzi vzduchovými dutinami pokrytými sliznicou a lebečnou dutinou vzniká správa.

Rozmery cribriformnej platne: dĺžka u dospelých je 20,13 (13-27) mm., Šírka od kohútieho hrebeňa po strednú stenu cribriformného labyrintu je 2,07 (0,3-6) mm v prednej tretine, 4 v zadná tretina, 2 (2-7) mm. Táto platnička je vždy pod horným okrajom etmoidných labyrintov, preto je medzi kohútím hrebeňom a labyrintmi priehlbina, ktorej hĺbka v prednej tretine môže dosiahnuť 16 mm, v zadnej tretine - 10 mm (187). V tejto dutine ležia čuchové cibuľky (bulbus olfactorius). Končia čuchovými vláknami (od 15 do 20), ktoré pozostávajú z nervových vlákien - procesov čuchových buniek umiestnených v sliznici hornej časti nosnej dutiny. Čuchové vlákna stúpajú do lebečnej dutiny cez otvory v cribriformnej platni.

Medzi kribriformnou platničkou a sfénoidným výbežkom (jugum sphenoidale) je plochá klinovitá plošina (planum shpenoidale), tvorená telom sfénoidnej kosti. Bočne prechádza do hornej plochy malých krídel.

Bočné úseky prednej lebečnej jamy sú tvorené hlavne orbitálnymi časťami čelnej kosti. Za nimi sú priľahlé malé krídla (alae parvae) sfénoidnej kosti. Bočné časti prednej lebečnej jamy tvoria strechu očnice. V niektorých prípadoch sú pneumatizované v dôsledku čelných dutín a etmoidných buniek.

Podľa J. Langa je dĺžka prednej lebečnej jamky u dospelých 45 mm v mediálnej časti a 35 mm v úrovni najväčšieho predného vychýlenia dolných krídel. Najväčšia šírka prednej lebečnej jamky v jej zadnej časti je 101,6 (93-114) mm u dospelých mužov a 100,5 (88-113) mm u žien. Hrúbka kostí základne lebky v prednej lebečnej jamke nie je rovnaká. V prednej a mediálnej časti je menšia (0,66 mm vpravo a 1,13 mm vľavo) a zahusťuje sa v posterolaterálnom smere (4,52 mm vpravo a 4,4 mm vľavo).

Štruktúra vedľajších nosových dutín, ktoré zahŕňajú frontálne, sfénoidné, čeľustné a etmoidálne bunky, má rozhodujúci význam v prípadoch poškodenia spodiny lebečnej.

Etmoidné bunky sú oválne alebo okrúhle dutiny oddelené tenkými kostnými platničkami, ktoré komunikujú s nosnou dutinou a navzájom v rámci každej skupiny. Zvyčajne je to 8-10 buniek, ktoré sú usporiadané v 3 alebo 4 radoch podľa počtu etmoidných škrupín.

Frontálny sínus je párová dutina umiestnená v prednej kosti, oddelená priehradkou, najčastejšie vo forme trojstennej pyramídy, ktorej základňa smeruje k očnici a vrcholom ku koronálnemu švu. Prednú stenu tvorí vonkajšia platnička čelových šupín, je najhrubšia najmä v oblasti nadočnicového oblúka. Zadná stena alebo vnútorná doska prednej kosti je tenká, oddeľuje sínus od prednej lebečnej jamy. Bočná časť spodnej steny je nad očnicou a stredná časť je nad nosnou dutinou. Stupeň rozvoja čelných dutín je variabilný. Jeho tvorba začína vo veku 2 rokov a končí vo veku 14 rokov. Pri slabom vývoji nemusí sínus presahovať mediálnu časť nadočnicového oblúka. V prípadoch silného vývoja sa sínus rozprestiera laterálne pozdĺž nadočnicového okraja k zygomatickému výbežku prednej kosti, až k frontálnemu hrbolčeku a dokonca aj koronálnemu švu, späť do očnicových častí prednej kosti a dosahuje menšie krídla, telo sfénoidnej kosti a zrakového kanála. Na základe röntgenových a kraniologických údajov sa určujú tieto typy pneumatizácie: 1) centrálna, keď sú dutiny umiestnené v strednej časti frontálnej stupnice (68 % prípadov); 2) priečny, v ktorom sa sínusy rozširujú do strán ku koreňom zygomatických procesov (7,6%); 3) šupinatá, charakterizovaná rozšírením dutín nahor po čelné šupiny (5,7 %); 4) zmiešané, čo predstavuje kombináciu priečnych a šupinatých typov (9,1 %).

Sfénoidný sínus je párová dutina v tele sfénoidnej kosti. Vytvorený sfénoidný sínus má šesť stien. Predná stena smeruje k nosovej dutine, jej strednú časť zaberá klinovitá škrupina a laterálna časť susedí so zadnými etmoidnými bunkami. Na prednej stene je zárez sfénoidného sínusu, ktorý sa nachádza na úrovni zadného konca horného nosového priechodu. Zadná stena sínusu sa nachádza v hrúbke tela sfénoidnej kosti. Spodná stena ohraničuje vpredu nosnú dutinu a vzadu hltanový oblúk. Horná stena sínusu je vpredu ohraničená predkrížovým žliabkom, v strede a vzadu tureckým sedlom. Mediálna stena je septum sfénoidných dutín. Steny sínusu môžu byť uzurirovaniya, čo má za následok výskyt štrbín, ktoré komunikujú sínus s lebečnou dutinou. Existujú nasledujúce hlavné možnosti na vytvorenie a umiestnenie dutín: 1) sínus sa nachádza v prednej hornej časti tela sfénoidnej kosti alebo chýba (v 21% prípadov); 2) sínus je pred a pod sedlom (v 30%); 3) telo sfénoidnej kosti je úplne pneumatizované (v 49%); 4) zadná časť sedla je pneumatizovaná, turecké sedlo je akoby zavesené v sínusu bez vrstvy hubovitej hmoty (v 2%).

Maxilárny sínus je najväčšia vzduchová dutina v lebke. V tvare sa porovnáva so zrezaným trojstenným alebo štvorstranným ihlanom. Posterolaterálna stena v hornej časti hraničí so zadnými bunkami etmoidnej kosti a približuje sa k sfénoidnému sínusu. Horná stena sínusu je spodná stena obežnej dráhy. Mediálnu stenu tvorí časť laterálnej steny nosovej dutiny, obsahuje otvor vedúci do stredného nosového priechodu. V zadnej-hornej oblasti susedia mriežkové bunky s mediálnou stenou. Spodná stena je dno sínusu.

Štruktúra strednej lebečnej jamky je tvorená telom a výbežkami sfénoidnej kosti (os sphcnoidale) a laterálne šupinami spánkovej kosti. Od zadnej lebečnej jamky je ohraničená horným hrebeňom pyramídy spánkovej kosti a zadnou časťou tureckého sedla. Tri nezávislé vybrania tvoria strednú lebečnú jamku: dve bočné, v ktorých sú umiestnené temporálne laloky mozgu, a jedno medzi nimi, v ktorom je umiestnená hypofýza.

Cez spodinu strednej lebečnej jamy prechádza veľké množstvo dier a trhlín. I. Zrakový otvor (foramen opticum), ktorým vstupuje do očnice zrakový nerv (p. opticus) a očná tepna (a.ophtalmica). 2. Horná očnicová štrbina (fissura orbitalis superior) - cez ktorú sa do dutiny očnice posielajú okohybné nervy - okohybné (n.oculomotoris), abducens (n.abducens), blokové (n / trochlearis). Prechádza tu aj prvá vetva trojklaného nervu (r. ophtalmicus n.trigemini) a očná žila (v. ophtalmica). 3. Okrúhla jamka (foramen rotundum) - cez ktorú vychádza z lebečnej dutiny druhá vetva trojklanného nervu (r. maxillaris n.trigemini). 4. Oválny otvor (foramen ovale), ktorým prechádza tretia vetva trojklanného nervu (r. mandibularis n.trigemini). 5. Tŕňový otvor (foramen spinosum), ktorým vstupuje stredná meningeálna tepna (a. meningea media) do lebečnej dutiny. 6. Prechádza ňou roztrhnutý otvor (foramen lacerum), veľký povrchový kamenný nerv (n. petrosus superficial is major) a ústi tu kanál krčnej tepny (canalis caroticus).

Na vrchole pyramídy spánkovej kosti na jej prednej ploche je priehlbina, v ktorej leží semilunárny ganglion trojklaného nervu (gang!, semilunare, s. gang!. Gasseri). Tento uzol je uzavretý medzi dvoma plátmi DM tvoriacimi Meckelovu dutinu (cavum Meckelii).

Treba si všímať aj štruktúry spojené s tvorbou ušného liquorrhea. Klinicky dôležité sú topografické a anatomické pomery častí zvukovodu. Predná stena susedí s temporomandibulárnym kĺbom. Zadná stena je tiež prednou stenou mastoidného výbežku. Horná stena, ktorá je súčasťou základne lebky, oddeľuje sluchový priechod od strednej lebečnej jamky. Práve pri zlomenine hornej steny dochádza k ušnému likvoru. Spodná stena hraničí s príušnou slinnou žľazou.

Bubenná dutina je štrbinovitý priestor s objemom 0,75 cm2. Má šesť stien. Horná stena (strecha) hraničí so strednou lebečnou jamkou. Horný bulbus vnútornej jugulárnej žily susedí so spodnou stenou. Lievikovité zúženie vpredu, bubienková dutina prechádza do sluchovej trubice umiestnenej v polokanáli. Zozadu bubienková dutina komunikuje s jaskyňou cez vchod. Vonkajšia stena je reprezentovaná tympanickou membránou a laterálnou stenou epitympanického vybrania a stredná stena je obsadená laterálnym polkruhovým kanálom.

Mastoidné bunky sú súčasťou systému vzduchových dutín, ktoré sa vyvíjajú v súvislosti so stredným uchom. V tomto systéme je ústredným miestom jaskyňa, z ktorej sa začína jej formovanie. Pri zohľadnení topografie sa rozlišujú tieto skupiny buniek: 1) periantrálne (v blízkosti jaskyne); 2) uhlová, umiestnená v oblasti horného rohu (okraja) skalnej časti; 3) sínusový alebo okrajový (obklopujúci sigmoidný sínus); 4) terminál (v oblasti vrcholu mastoidného procesu); 5) perifaciálne (po obvode tvárového kanála); 6) peribulbárne (v obvode bulbu jugulárnej žily); 7) bunky časovej stupnice; 8) zygomatický, ktorý sa nachádza v spodnej časti zygomatického výbežku; 9) peritubarpia, ktorá sa nachádza na vrchole pyramídy v blízkosti sluchovej trubice.

Sluchová trubica je neoddeliteľnou súčasťou stredného ucha, ktorá spája bubienkovú dutinu s nosohltanom. Jeho dĺžka je 3,5 cm, z toho 1 cm pripadá na kostný úsek a 2,5 cm na membránovo-chrupavkový úsek. Steny posledne menovaného sú normálne v zrútenom stave; Otvorenie tejto časti trubice nastane, keď sa svaly stiahnu v čase prehĺtania. Šírka lúmenu časti kosti je 3-5 mm, membránovo-chrupavčitá - 3-9 mm, v oblasti ich prechodu - 3 mm.

Zadná lebečná jamka je vpredu vymedzená pyramídami spánkových kostí a zadnou časťou tureckého sedla a za jej okrajom zodpovedá vodorovnej línii vnútorného krížového výbežku (lin. horizontalis eminentiae cruciatae). ktorá navonok približne zodpovedá hornej nuchálnej línii (lin. nuchae superior). Vnútorný povrch zadnej lebečnej jamy je tvorený hlavne telom a šupinami tylovej kosti. Vnútorný povrch tela tylovej kosti je mierne konkávny a tvorí svah (clivus Blumenbachii). Na cerebrálnom povrchu šupín tylovej kosti je krížová elevácia (eminentia keyworda). Stred eminencie (protuberantia occipitalis interna), na úrovni ktorej sa nachádza sútok dura mater (confluens sinuum), zodpovedá rovnakej elevácii na vonkajšom povrchu squamy tylovej kosti.

Zhora je zadná lebečná jamka ohraničená cerebelárnym čapom (Lentorium ccrcbelli). V prednej hornej časti, ktorá má oválny otvor alebo zárez cerebelárnej priehlbiny (incisura tentorii), v ktorej sa nachádza mozgový kmeň.

Zvláštnosť štruktúry základne lebky určuje znaky zlomenín, ktoré sa vyskytujú na najkrehkejších miestach. Patria sem sitová doska etmoidnej kosti, strecha očníc, telo sfénoidnej kosti, pyramída spánkovej kosti a šupiny okcipitálnej kosti.

Bazálne fistuly

Nízka pevnosť cribriformnej platničky, tesný kontakt arachnoidálnej membrány a kosti s perforáciou jej čuchovými vláknami robia z tejto oblasti najčastejšie miesto výskytu likvorových fistúl. Nazálny likvorea cez otvory etmoidnej kosti je tiež možný v neprítomnosti poškodenia kosti v dôsledku traumatického odlúčenia vlákien čuchového nervu. Zlomeniny prechádzajúce cez frontálny a sfénoidný sínus sú tiež často príčinou durálnej fistuly a rinorey.

Zlomeniny skalnej časti pyramídy spánkovej kosti a oblasti buniek mastoidného výbežku môžu spôsobiť ušný likvor s odtokom cerebrospinálnej tekutiny zo strednej alebo zadnej lebečnej jamky. V tomto prípade dochádza k odtoku CSF cez vonkajší zvukovod alebo - s celkom ušný bubienok- do bubienkovej dutiny, do buniek mastoidálneho výbežku a cez sluchovú trubicu do nosovej časti hltana.

Liquorrhea sa vyskytuje u 2-3% všetkých prípadov TBI a u 5-11% pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej. Bazálny likvorea predstavuje 1-6% všetkých následkov traumatického poranenia mozgu. Posttraumatická bazálna likvorea u detí je menej častá. Je to spôsobené väčšou elasticitou kostí, ktoré tvoria základ lebky, ako aj nedostatočným vývojom čelných a sfénoidných dutín v detstve.

Pri poškodení spodiny lebečnej v oblasti prednej lebečnej jamky s postihnutím vedľajších nosových dutín alebo pri poškodení v oblasti strednej jamky lebečnej s postihnutím vedľajších nosových dutín ucha vzniká bazálna likvorea. Povaha zlomeniny závisí od použitej sily, jej smeru, štrukturálnych vlastností lebky a každý typ deformácie lebky zodpovedá charakteristickej zlomenine jej základne. Vytesnené úlomky kostí môžu poškodiť meningy. V 55 % prípadov sa likvorea začína počas prvých dvoch dní po úraze a v 70 % prípadov počas prvého týždňa po úraze.

Je dobre známe, že včasná rinoplastika u 85 % pacientov spontánne vymizne v priebehu prvého týždňa a takmer vo všetkých prípadoch dochádza k torzii v dôsledku herniálneho vyčnievania mozgu do medzery na báze lebečnej a výskytu zrastov.

Hlavným nebezpečenstvom bazálnej likvorey je, že je rizikovým faktorom pre posttraumatickú meningitídu. Podľa rôznych autorov sa u pacientov s posttraumatickými fistulami CSF frekvencia meningitídy pohybuje od 3 do 50 %. Pravdepodobnosť výskytu meningitídy je vyššia, čím dlhšie trvá likvorea.

Existujú rôzne názory na indikácie chirurgického uzavretia likvorových fistúl na spodine lebky a na načasovanie operácie. Niektorí autori uprednostňujú skoré chirurgické zákroky, tvrdiac, že ​​všetky fistuly CSF bez ohľadu na trvanie ich fungovania by mali byť uzavreté, pretože aj pri spontánnom zastavení prietoku CSF fistula zostáva, a preto riziko meningitídy pretrváva počas celého života.

Zranenia, u 68 % do 48 hodín a u 85 % pacientov do prvého týždňa po úraze. Viacerí autori považujú za nevyhnutné operovať pacientov s neustávajúcou likvoreou jeden až dva týždne po úraze v prípade neefektívnosti. konzervatívna liečba.

Princíp chirurgického zákroku na CSF fistule je redukovaný na hermetické uzavretie defektu v dura mater. Na nahradenie defektov v štruktúre kosti a dura mater sa používajú rôzne materiály: periostálny lalok, fascia temporálneho svalu, vaskularizovaný lalok temporálneho svalu s fasciou, fascia lata stehno, „rozdelená“ arterializovaná chlopňa na temene hlavy atď. Štep na dura mater sa fixuje prerušovanými alebo kontinuálnymi stehmi, ako aj adhezívnymi kompozíciami.

Výber chirurgickej intervencie závisí od presnej lokalizácie CSF fistuly. Neurochirurgovia tradične používajú kraniotómiu na uzavretie CSF fistuly v prednej lebečnej jamke. Výhodou tohto prístupu je priama vizualizácia durálneho defektu. Okrem toho, štep nad defektom dura, zmiešaný intrakraniálne, bude tampónovaný susedným mozgom. Indikáciou pre bifrontálnu kraniotómiu je prítomnosť kostných lézií na báze lebečnej na oboch stranách, niekoľko likvorových fistúl umiestnených v strednej a zadnej časti kribriformnej platničky a platformy sfenoidálnej kosti, ako aj nemožnosť presná lokalizácia fistuly. Na zlepšenie chirurgického prístupu k spodine prednej lebečnej jamky a likvorovej fistuly a zníženie ťahu frontálnych lalokov počas operácie sa používa drenáž likvoru z lumbálneho subarachnoidálneho priestoru alebo pentrikulárna punkcia.

Po oddelení kožnej aponeurotickej chlopne vpredu k nadočnicovým oblúkom vo frontálnej oblasti sa na kŕmnom pedikle vyreže lichobežníková alebo periostová chlopňa v tvare U. Je možné vyrezať niekoľko takýchto chlopní menšej šírky, vrátane v ich bočných častiach stratifikovanú fasciu temporálneho svalu.

Po vykonaní trepanácie (pozri príslušné časti) sa dura mater otvorí lineárnym rezom rovnobežným so spodným okrajom rezaného kostného defektu. Pri obojstrannom prístupe sa horný sagitálny sínus prišije na kohútovom hrebienku a prekríži sa medzi ligatúrami spolu s falxom. Vykonajte audit

Intradurálny priestor na strane lokalizácie fistuly. Po zistení fistuly sa pristupuje k plastickej operácii defektu DM, čím sa obnoví tesnosť lebky. Najlepší efekt fixácie autoštepu sa dosiahne aplikáciou biologického lepidla a v jeho neprítomnosti prerušovanými alebo kontinuálnymi stehmi alebo použitím adhezívneho materiálu, ako je "TachoComb" (Nycomed). Po plastike fistuly sa dura mater pevne zošije. Frontálny sínus otvorený počas osteoplastickej trepanácie je hermeticky uzavretý pomocou periostálnej chlopne a adhezívnych kompozícií (pozri príslušnú časť). Negatívnou stránkou subfrontálneho prístupu je poškodenie čuchových nervov.

U malých, jasne diagnostikovaných fistúl v oblasti prednej lebečnej jamky umožňuje použitie mikrochirurgických techník, autotkaniva a biologického lepidla uzavretie fistuly jednostranným subfrontálnym intradurálnym prístupom bez poškodenia čuchových nervov.

S likérovými fistulami v okolí zadná stena frontálneho sínusu možno jeho uzáver vykonať extradurálnym prístupom, ako aj osteoplastickým zoškrabaním prednej steny čelného sínusu.

Používa sa aj extrakraniálny prístup k CSF fistule bázy prednej lebečnej jamy. Prvýkrát ho použil v roku 1948 G. Dohlman s využitím nazoorbitálneho prístupu a rotácie chlopne nosovej sliznice. Následne sa tento prístup zlepšil a niektorí chirurgovia ho začali uprednostňovať pri uzatváraní fistuly v oblasti etmoidnej platničky a dokonca aj predných buniek etmoidnej kosti.

Externú etmoidektómiu odporučil J.R. Chandlera v roku 1983 a stal sa často používaným pri absencii indikácií na intrakraniálny zásah. Keď sa fistula mozgovomiechového moku nachádza v oblasti sella turcica, je opodstatnený transnazálny-transesfenoidálny prístup s tamponádou sfénoidného sínusu s autotkanivom (sval, tukové tkanivo atď.).

Nedávno sa v neurochirurgii začali používať endoskopické metódy na uzatváranie malých fistúl CSF pomocou fibrín-trombínového lepidla. Percento uspokojivých výsledkov takýchto operácií, berúc do úvahy kvalifikáciu špecialistov a s použitím moderného endoskopického vybavenia, je 88-98%.

K fistule umiestnenej v strednej alebo zadnej lebečnej jamke sa pristupuje najpohodlnejším prístupom pre neurochirurga, napríklad infratemporálny na uzatváranie defektov v temporálnej jamke. Technika uzavretia durálneho defektu v tejto lokalizácii je rovnaká ako v prednej lebečnej jamke.

Pri ušnom likvore je chirurgická liečba extrémne zriedkavá. V prípade potreby sa však využívajú najmä dva spôsoby chirurgických zákrokov: intrakraniálny prístup (s intradurálnym aj extradurálnym prístupom) a transurálny - (s prístupom cez vonkajší zvukovod k ruptúre dura mater), s priamym prístupom k fistula pri väčšine pozorovaní likvorey sa zastaví. Metódy uzavretia fistuly sú rovnaké ako pri plastike v prednej lebečnej jamke.

Ak nie je známe umiestnenie fistuly CSF, ak existujú známky zvýšenia intrakraniálneho tlaku alebo ak sa reum CSF kombinuje s hydrocefalom, vykoná sa bypass (lumboperitonzálny alebo ventrikuloperitoneálny).

Poranenia kraniálnych nervov

Traumatické poškodenie mozgu je často sprevádzané priamym alebo nepriamym poškodením hlavových nervov. Chirurgické zákroky sa navrhujú a vyvíjajú najmä pri poškodení zrakového a tvárového nervu.

Dekompresná chirurgia nepriameho poškodenia zrakového nervu

Čisto anatomicky je zrakový nerv rozdelený na 4 časti (vnútroočná časť - 1 mm; intraorbitálna časť - 25-30 mm); intrakanálna časť - 10 mm; intrakraniálna časť - 10 mm). Pri nepriamom poškodení najčastejšie trpí intrakanálna časť. optický nerv. Približne 0,5-1,5% pacientov s nepenetrujúcim TBI má nepriame poškodenie zrakového nervu, najmä ak je miesto pôsobenia sily nárazu na rovnakej strane vo frontálnej oblasti, menej často v temporálnej a okcipitálnej oblasti.

K dnešnému dňu neexistujú žiadne prospektívne randomizované štúdie účinnosti dekompresie zrakového nervu pri TBI, a preto si indikácie týchto operácií vyžadujú objasnenie. Väčšina autorov sa zároveň domnieva, že hlavnou indikáciou na dekompresiu zrakového nervu je oneskorené zhoršenie zraku po úraze, ak sú prítomné klinické a rádiologické príznaky jeho poškodenia v kanáliku. V týchto prípadoch má včasná operácia pozitívny účinok. Chirurgická liečba je nevhodná pre počiatočnú a stabilnú amaurózu, ako aj pre pozitívnu dynamiku zrakových funkcií na pozadí konzervatívnej liečby.

Dekompresiu optického nervu možno vykonať pomocou subfrontálneho alebo pteriopeálneho prístupu. Po priblížení sa k intrakraniálnej časti zrakového nervu je DM exfoliovaný z kosti na spodine a horná stena kanála je resekovaná až do vstupu zrakového nervu do očnice. Ak sa počas toho otvoria paranazálne dutiny, potom sa po dekompresii vykoná plastická operácia dura. Dekompresia zrakového nervu zahŕňa nielen otvorenie kanálika po celej jeho dĺžke, ale aj odstránenie takmer polovice horného obvodu zrakového kanála, vrátane miesta vstupu a výstupu zrakového nervu z kanála. Otvára sa aj DM krúžok, ktorý môže stláčať aj zrakový nerv v mieste jeho prechodu z intrakraniálnej časti do intrakanálu.

Okrem subfrontálnej intradurálnej dekompresie zrakového nervu sa používa traneetmoidný prístup ku kanálu zrakového nervu.

Dekompresná chirurgia nepriameho poškodenia tvárového nervu

Poškodenie tvárového nervu v jeho kanáli sa častejšie pozoruje pri zlomeninách skalnej časti spánkovej kosti. Pri TBI majú zlomeniny pyramídy spánkovej kosti extrémne rôznorodý tvar. Najčastejšie existujú dva typy - pozdĺžne a priečne zlomeniny. Pozdĺžne zlomeniny sú pozorované v 70-90% prípadov, často pokračujú od kamenno-skvamóznej štrbiny, paralelne alebo cez zvukovod. Menej časté sú priečne zlomeniny (kolmo na vonkajší zvukovod).

Indikácie pre chirurgickú dekompresiu tvárového nervu a načasovanie operácie sa značne líšia. Hlavnými indikáciami pre chirurgickú dekompresiu tvárového nervu je zvýšenie klinického obrazu dysfunkcie tvárového nervu a neúčinnosť konzervatívnej liečby. Na dekompresiu lícneho nervu sa odporúča použiť transoseózno-translabyrintový prístup do kanálika lícneho nervu.

PORUCHY cirkulácie CSF V AKÚTNOM OBDOBÍ PORANENIA MOZGU

V akútnom období traumatického poranenia mozgu možno pozorovať poruchy cirkulácie CSF s intrakraniálnymi hematómami v dôsledku vytesnenia a deformácie mozgu, intraventrikulárneho a subarachnoidálneho krvácania. Laterálna dislokácia mozgových hemisfér vedie k poruche odtoku CSF v dôsledku blokády medzikomorového otvoru a/alebo kompresie tretej komory. Súčasne sa vyvíja asymetrický dislokačný hydrocefalus, ktorý je podľa údajov o bilaterálnej registrácii intrakraniálneho tlaku sprevádzaný výskytom interhemisférického tlakového gradientu.

Blokáda mozgovomiechových ciest krvnou zrazeninou, zalomenia a deformácie mozgového akvaduktu, hematómy zadnej lebečnej jamy, axiálna dislokácia mozgu s porušením jeho trupu vedie k výskytu symetrického okluzívneho hydrocefalu. Porušenie cirkulácie CSF v konvexitálnych aj bazálnych subarachnoidálnych priestoroch možno pozorovať v dôsledku masívnych subarachnoidálnych krvácaní. Hrubé narušenie odtoku cerebrospinálnej tekutiny mení rovnováhu medzi jej produkciou a resorpciou. Nadmerná akumulácia cerebrospinálnej tekutiny v komorách mozgu prispieva k rozvoju intersticiálneho cerebrálneho edému a stáva sa ďalšou alebo dokonca hlavnou príčinou intrakraniálnej hypertenzie.

Poruchy cirkulácie CSF v akútnom období TBI vyžadujú hlavne drenážne operácie. V prípade okluzívneho symetrického hydrocefalu sa vykonáva vonkajšia drenáž predného rohu laterálnej komory subdominantnej hemisféry. Rozvoj dislokačného hydrocefalu s kompresiou mozgu intrakraniálnymi hematómami si môže okrem hlavného zásahu – odstránenia intrakraniálneho hematómu – vyžadovať aj drenáž rozšírenej komory. Operácie s implantáciou shuntových systémov sa využívajú najmä pri rozvoji hydrocefalu v strednodobom a dlhodobom období úrazu.

ZÁVER

Umožnilo to zavedenie moderných metód zobrazovania mozgu pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie
Do opatrenia na riešenie otázok diagnostiky charakteru a váhy poškodenia lebky a mozgu. Používanie moderných mikrochirurgických nástrojov, operačných mikroskopov, vysokorýchlostných nástrojov na spracovanie kostí, stereotaxických a navigačných techník výrazne zmenilo technológiu vykonávania neurochirurgických intervencií pri TBI. Napriek tomu mnohé otázky o rozsahu, povahe a načasovaní chirurgických zákrokov, berúc do úvahy prítomnosť intrakraniálnych a extrakraniálnych faktorov sekundárneho poškodenia mozgu pri rôznych typoch TBI, zostávajú diskutabilné. Za týchto podmienok je nevyhnutný ďalší rozvoj operačných štandardov a odporúčaní založených na princípoch medicíny založenej na dôkazoch.

A.A. Potapov, E.I. Gaytur

Poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivá, nervy, krvné cievy). Podľa povahy poranenia existujú uzavreté a otvorené, prenikajúce a neprenikajúce TBI, ako aj otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu. Klinický obraz traumatického poranenia mozgu závisí od jeho povahy a závažnosti. Hlavnými príznakmi sú bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, strata vedomia, poruchy pamäti. Kontúzia mozgu a intracerebrálny hematóm sú sprevádzané fokálnymi príznakmi. Diagnostika traumatického poranenia mozgu zahŕňa anamnestické údaje, neurologické vyšetrenie, röntgen lebky, CT alebo MRI mozgu.

Všeobecné informácie

Poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivá, nervy, krvné cievy). Klasifikácia TBI je založená na jeho biomechanike, type, type, povahe, forme, závažnosti poškodenia, klinickej fáze, dobe liečenia a výsledku poranenia.

Podľa biomechaniky sa rozlišujú tieto typy TBI:

• nárazuvzdorný (rázová vlna sa šíri z miesta prijatého úderu a prechádza mozgom na opačnú stranu s rýchlymi poklesmi tlaku);
• zrýchlenie-spomalenie (pohyb a rotácia mozgových hemisfér vo vzťahu k pevnejšiemu mozgovému kmeňu);
• kombinované (súčasný účinok oboch mechanizmov).

Podľa typu poškodenia:

• fokálne (charakterizované lokálnym makroštrukturálnym poškodením drene, s výnimkou oblastí deštrukcie, malých a veľkých fokálnych krvácaní v oblasti nárazu, protišokovej a rázovej vlny);
• difúzne (napätie a šírenie primárnymi a sekundárnymi ruptúrami axónov v semiovalnom centre, corpus callosum, subkortikálne útvary, mozgový kmeň);
• kombinované (kombinácia fokálneho a difúzneho poškodenia mozgu).

Podľa genézy lézie:

• primárne lézie: fokálne modriny a pomliaždeniny mozgu, difúzne axonálne poškodenie, primárne intrakraniálne hematómy, ruptúry trupu, mnohopočetné intracerebrálne krvácania;
• sekundárne lézie:

1. v dôsledku sekundárnych intrakraniálnych faktorov (oneskorené hematómy, CSF a poruchy hemocirkulácie v dôsledku intraventrikulárneho alebo subarachnoidálneho krvácania, cerebrálny edém, hyperémia atď.);
2. v dôsledku sekundárnych extrakraniálnych faktorov (arteriálna hypertenzia, hyperkapnia, hypoxémia, anémia atď.)

Podľa typu sú TBI klasifikované na: uzavreté - zranenia, ktoré neporušili integritu kože hlavy; zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia priľahlých mäkkých tkanív alebo zlomenina spodiny lebečnej s rozvinutou likvoreou a krvácaním (z ucha alebo nosa); otvorený nepenetrujúci TBI - bez poškodenia dura mater a otvorený penetrujúci TBI - s poškodením dura mater. Okrem toho existujú izolované (absencia akéhokoľvek extrakraniálneho poškodenia), kombinované (extrakraniálne poškodenie v dôsledku mechanickej energie) a kombinované (súčasné vystavenie rôznym energiám: mechanické a tepelné / radiačné / chemické) kraniocerebrálne poranenia.

Podľa závažnosti sa TBI delí na 3 stupne: mierne, stredné a ťažké. Pri korelácii tejto rubrikácie s Glasgowskou stupnicou kómy sa mierne traumatické poškodenie mozgu odhaduje na 13-15, stredné - na 9-12, ťažké - na 8 bodov alebo menej. Mierne traumatické poranenie mozgu zodpovedá otrasu mozgu a pomliaždenine mierny stupeň, stredne ťažké poranenie mozgu stredný stupeň, závažná - závažná kontúzia mozgu, difúzne poškodenie axónov a akútne stlačenie mozgu.

Podľa mechanizmu vzniku TBI sa rozlišujú primárne (zásahu traumatickej mechanickej energie na mozog nepredchádza žiadna mozgová ani extracerebrálna katastrofa) a sekundárne (vplyvu traumatickej mechanickej energie na mozog predchádza mozgová resp. extracerebrálna katastrofa). TBI u toho istého pacienta sa môže vyskytnúť prvýkrát alebo opakovane (dvakrát, trikrát).

Rozlišujú sa tieto klinické formy TBI: otras mozgu, mierna kontúzia mozgu, stredne ťažká kontúzia mozgu, ťažká kontúzia mozgu, difúzne axonálne poškodenie, kompresia mozgu. Priebeh každého z nich je rozdelený do 3 základných období: akútne, stredné a vzdialené. Časové trvanie periód traumatického poškodenia mozgu sa líši v závislosti od klinickej formy TBI: akútne - 2-10 týždňov, stredné - 2-6 mesiacov, vzdialené s klinickým zotavením - do 2 rokov.

Otras mozgu

Najčastejšia trauma medzi možnými kraniocerebrálnymi poraneniami (až 80% všetkých TBI).

Klinický obraz

Útlm vedomia (až na úroveň strnulosti) pri otrase mozgu môže trvať niekoľko sekúnd až niekoľko minút, ale môže tiež úplne chýbať. Na krátky čas sa vyvinie retrográdna, kongrádna a antegrádna amnézia. Bezprostredne po traumatickom poranení mozgu dôjde k jedinému zvracaniu, dýchanie sa zrýchli, ale čoskoro sa vráti do normálu. Krvný tlak sa tiež normalizuje, okrem prípadov, keď sa anamnéza zhoršuje hypertenziou. Telesná teplota počas otrasu mozgu zostáva normálna. Keď obeť nadobudne vedomie, objavia sa sťažnosti na závraty, bolesti hlavy, všeobecnú slabosť, výskyt studeného potu, návaly tváre, tinitus. Neurologický stav v tomto štádiu je charakterizovaný miernou asymetriou kožných a šľachových reflexov, jemným horizontálnym nystagmom v extrémnych zvodoch očí a miernymi meningeálnymi symptómami, ktoré vymiznú v priebehu prvého týždňa. Pri otrase mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu sa po 1,5 - 2 týždňoch zaznamená zlepšenie celkového stavu pacienta. Je možné zachovať niektoré astenické javy.

Diagnóza

Rozpoznať otras mozgu nie je ľahká úloha pre neurológa alebo traumatológa, pretože hlavným kritériom jeho diagnostiky sú zložky subjektívnych symptómov pri absencii akýchkoľvek objektívnych údajov. Je potrebné oboznámiť sa s okolnosťami úrazu s využitím dostupných informácií od svedkov incidentu. Veľký význam má vyšetrenie otoneurológom, pomocou ktorého sa určuje prítomnosť príznakov podráždenia vestibulárneho analyzátora pri absencii známok prolapsu. Vzhľadom na miernu semiotiku otrasu mozgu a možnosť podobného obrazu v dôsledku niektorej z mnohých predtraumatických patológií má v diagnostike osobitný význam dynamika klinických symptómov. Dôvodom pre diagnózu "otras mozgu" je zmiznutie takýchto symptómov 3-6 dní po obdržaní traumatického poranenia mozgu. Pri otrase mozgu nie sú žiadne zlomeniny kostí lebky. Zloženie cerebrospinálnej tekutiny a jej tlak zostávajú normálne. CT mozgu neukazuje intrakraniálne priestory.

Liečba

Ak sa obeť s kraniocerebrálnym poranením spamätá, musí mu byť v prvom rade poskytnutá pohodlná horizontálna poloha, hlava by mala byť mierne zdvihnutá. Postihnutému s traumatickým poranením mozgu, ktorý je v bezvedomí, treba podať tzv. „Úsporná“ poloha – položte ho na pravý bok, tvár má otočenú k zemi, ľavú ruku a nohu pokrčte do pravého uhla v lakťových a kolenných kĺboch ​​(ak sú vylúčené zlomeniny chrbtice a končatín). Táto poloha podporuje voľný priechod vzduchu do pľúc, bráni stiahnutiu jazyka, vniknutiu zvratkov, slín a krvi do dýchacieho traktu. Na krvácajúce rany na hlave, ak nejaké existujú, priložte aseptický obväz.

Všetky obete s traumatickým poranením mozgu sú nevyhnutne transportované do nemocnice, kde sú po potvrdení diagnózy umiestnené na lôžko na dobu, ktorá závisí od klinických príznakov priebehu ochorenia. Absencia známok fokálnych lézií mozgu na CT a MRI mozgu, ako aj stav pacienta, ktorý umožňuje zdržať sa aktívnej medikamentóznej liečby, umožňujú vyriešiť problém v prospech prepustenia pacienta na ambulantnú liečbu.

Pri otrase mozgu nepoužívajte príliš aktívnu liečbu drogami. Jeho hlavným cieľom je normalizovať funkčný stav mozgu, zmierniť bolesti hlavy a normalizovať spánok. Na tento účel použite analgetiká, sedatíva (zvyčajne vo forme tabliet).

pomliaždenie mozgu

Mierna kontúzia mozgu sa zistí u 10-15% obetí s traumatickým poranením mozgu. Modrina strednej závažnosti je diagnostikovaná u 8-10% obetí, ťažká modrina - u 5-7% obetí.

Klinický obraz

Ľahké poranenie mozgu je charakterizované stratou vedomia po poranení až niekoľko desiatok minút. Po obnovení vedomia sa objavujú sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť. Zaznamenáva sa retrográdna, congrade, anterográdna amnézia. Zvracanie je možné, niekedy s opakovaním. Životné funkcie sú zvyčajne zachované. Pozoruje sa mierna tachykardia alebo bradykardia, niekedy zvýšenie krvného tlaku. Telesná teplota a dýchanie bez výrazných odchýlok. Mierne neurologické symptómy ustúpia po 2-3 týždňoch.

Strata vedomia pri stredne ťažkom poranení mozgu môže trvať 10-30 minút až 5-7 hodín. Výrazne sa prejavuje retrográdna, kongradná a anterográdna amnézia. Možné je opakované vracanie a silná bolesť hlavy. Niektoré životné funkcie sú narušené. Určuje sa bradykardiou alebo tachykardiou, zvýšeným krvným tlakom, tachypnoe bez respiračného zlyhania, horúčkou až subfebriliou. Možno prejav znakov škrupiny, ako aj kmeňových symptómov: bilaterálne pyramídové znaky, nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov pozdĺž osi tela. Ťažké fokálne znaky: poruchy okulomotoriky a zreníc, parézy končatín, poruchy reči a citlivosti. Ustúpia do 4-5 týždňov.

Ťažká kontúzia mozgu je sprevádzaná stratou vedomia od niekoľkých hodín do 1-2 týždňov. Často sa kombinuje so zlomeninami kostí základne a klenby lebky, hojným subarachnoidálnym krvácaním. Zaznamenávajú sa poruchy vitálnych funkcií: porušenie dýchacieho rytmu, prudko zvýšený (niekedy znížený) tlak, tachy- alebo bradyarytmia. Možné upchatie dýchacích ciest, intenzívna hypertermia. Ohniskové symptómy poškodenia hemisfér sú často maskované za kmeňovými symptómami, ktoré vystupujú do popredia (nystagmus, paréza pohľadu, dysfágia, ptóza, mydriáza, stuhnutosť decerebrátu, zmeny šľachových reflexov, objavenie sa patologických reflexov chodidiel). Možno určiť príznaky orálneho automatizmu, parézy, fokálnych alebo generalizovaných epileptických záchvatov. Obnova stratených funkcií je náročná. Vo väčšine prípadov hrubé zvyšky pohybové poruchy a duševné poruchy.

Diagnóza

Metódou voľby pri diagnostike kontúzie mozgu je CT mozgu. Na CT sa určuje obmedzená zóna nízkej hustoty, sú možné zlomeniny kostí lebečnej klenby, subarachnoidálne krvácanie. Pri miernej kontúzii mozgu CT alebo špirálové CT vo väčšine prípadov odhaľuje fokálne zmeny (nekompaktné oblasti s nízkou hustotou s malými oblasťami so zvýšenou hustotou).

V prípade ťažkej modriny CT ukazuje zóny nehomogénneho zvýšenia hustoty (striedanie oblastí so zvýšenou a zníženou hustotou). Perifokálny cerebrálny edém je silne výrazný. V oblasti najbližšej časti laterálnej komory sa vytvára hypodenzná dráha. Prostredníctvom nej sa tekutina vypúšťa s produktmi rozpadu krvi a mozgového tkaniva.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

Pre difúzne axonálne poškodenie mozgu je typická dlhodobá kóma po traumatickom poranení mozgu, ako aj výrazné kmeňové symptómy. Kóma je sprevádzaná symetrickou alebo asymetrickou decerebráciou alebo dekortikáciou, spontánnou a ľahko vyvolanou podnetmi (napr. bolesťou). Zmeny svalového tonusu sú veľmi variabilné (hormetónia alebo difúzna hypotenzia). Typický prejav pyramídovo-extrapyramídovej parézy končatín, vrátane asymetrickej tetraparézy. Okrem hrubých porušení rytmu a frekvencie dýchania sa objavujú aj vegetatívne poruchy: zvýšenie telesnej teploty a krvného tlaku, hyperhidróza atď. Charakteristickým znakom klinického priebehu difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je transformácia stavu pacienta z predĺžená kóma do prechodného vegetatívneho stavu. O nástupe takéhoto stavu svedčí samovoľné otvorenie očí (bez známok sledovania a fixovania pohľadu).

Diagnóza

CT obraz difúznej axonálnej lézie mozgu je charakterizovaný zväčšením objemu mozgu, v dôsledku čoho sú bočné a III komory, subarachnoidálne konvexitálne priestory a cisterny mozgu pod tlakom. Často odhaľujú prítomnosť malých fokálnych krvácaní v bielej hmote mozgových hemisfér, corpus callosum, subkortikálnych a kmeňových štruktúr.

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu sa vyvíja vo viac ako 55% prípadov traumatického poranenia mozgu. Najčastejšie sa príčinou kompresie mozgu stáva intrakraniálny hematóm (intracerebrálny, epi- alebo subdurálny). Nebezpečenstvom pre život obete sú rýchlo rastúce fokálne, kmeňové a mozgové príznaky. Prítomnosť a trvanie tzv. "Light gap" - nasadený alebo vymazaný - závisí od závažnosti stavu obete.

Diagnóza

Na CT sa určuje bikonvexná, menej často plocho konvexná, ohraničená zóna zvýšenej hustoty, ktorá prilieha k lebečnej klenbe a je lokalizovaná v rámci jedného alebo dvoch lalokov. Ak však existuje niekoľko zdrojov krvácania, zóna so zvýšenou hustotou môže mať značnú veľkosť a môže mať tvar polmesiaca.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Pri prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti pacienta s traumatickým poranením mozgu je potrebné prijať nasledujúce opatrenia:

• Prehliadka tela obete, pri ktorej dochádza k odreninám, podliatinám, deformáciám kĺbov, zmenám tvaru brucha a hrudníka, výtok krvi a/alebo tekutiny z uší a nosa, krvácanie z konečníka a/alebo močovej trubice, špecifický zápach z úst.
• Komplexné RTG vyšetrenie: lebka v 2 projekciách, krčnej, hrudnej a bedrový chrbtica, hrudník, panvové kosti, horné a dolné končatiny.
• Ultrazvuk hrudníka, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.
• Laboratórny výskum: všeobecný klinická analýza krvi a moču, biochemický rozbor krvi (kreatinín, močovina, bilirubín atď.), krvný cukor, elektrolyty. Tieto laboratórne štúdie sa musia v budúcnosti vykonávať denne.
• EKG (tri štandardné a šesť hrudných zvodov).
• Vyšetrenie moču a krvi na obsah alkoholu. V prípade potreby sa poraďte s toxikológom.
• Konzultácie neurochirurga, chirurga, traumatológa.

Počítačová tomografia je povinná metóda vyšetrenia obetí s traumatickým poranením mozgu. Relatívne kontraindikácie jeho implementácie môžu byť hemoragický alebo traumatický šok, ako aj nestabilná hemodynamika. Pomocou CT sa určuje patologické zameranie a jeho umiestnenie, počet a objem hyper- a hypodenzných zón, poloha a stupeň posunutia stredné štruktúry mozgu, stav a stupeň poškodenia mozgu a lebky. Ak existuje podozrenie na meningitídu, je indikovaná lumbálna punkcia a dynamická štúdia cerebrospinálnej tekutiny, čo umožňuje kontrolovať zmeny v zápalovej povahe jej zloženia.

Neurologické vyšetrenie pacienta s traumatickým poranením mozgu by sa malo vykonávať každé 4 hodiny. Na určenie stupňa poruchy vedomia sa používa Glasgow Coma Scale (stav reči, reakcia na bolesť a schopnosť otvárať / zatvárať oči). Okrem toho sa zisťuje úroveň fokálnych, okulomotorických, pupilárnych a bulbárnych porúch.

U obete s poruchou vedomia 8 bodov alebo menej na Glasgowovej stupnici je indikovaná tracheálna intubácia, vďaka ktorej sa zachová normálna oxygenácia. Útlm vedomia až na úroveň stuporov alebo kómy je indikáciou pre asistovanú alebo riadenú ventiláciu (aspoň 50 % kyslíka). S jeho pomocou sa udržiava optimálne okysličenie mozgu. U pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu (hematómy zistené na CT, edém mozgu a pod.) je potrebné monitorovať intrakraniálny tlak, ktorý sa musí udržiavať na úrovni pod 20 mm Hg. Na tento účel sa predpisuje manitol, hyperventilácia a niekedy aj barbituráty. Na prevenciu septických komplikácií sa používa eskalačná alebo deeskalačná antibiotická terapia. Na liečbu posttraumatickej meningitídy sa používajú moderné antimikrobiálne látky schválené na endolumbálnu aplikáciu (vankomycín).

Výživa pacientov začína najneskôr 3-3 dni po TBI. Jeho objem sa zväčšuje postupne a na konci prvého týždňa, ktorý uplynie odo dňa traumatického poranenia mozgu, by mal pokryť 100 % kalorickej potreby pacienta. Spôsob výživy môže byť enterálny alebo parenterálny. Na zmiernenie epileptických záchvatov sa predpisujú antikonvulzíva s minimálnou titráciou dávky (levetiracetam, valproát).

Indikáciou pre operáciu je epidurálny hematóm s objemom väčším ako 30 cm³. Bolo dokázané, že metódou, ktorá poskytuje najkompletnejšiu evakuáciu hematómu, je transkraniálne odstránenie. Chirurgickej liečbe podlieha aj akútny subdurálny hematóm s hrúbkou viac ako 10 mm. Pacientom v kóme sa akútny subdurálny hematóm odstráni kraniotómiou, ponechaním alebo odstránením kostnej chlopne. Aj epidurálny hematóm väčší ako 25 cm³ podlieha povinnej chirurgickej liečbe.

Prognóza traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu je prevažne reverzibilná klinická forma traumatického poranenia mozgu. Preto vo viac ako 90% prípadov otrasu mozgu je výsledkom choroby zotavenie obete s úplnou obnovou pracovnej kapacity. U niektorých pacientov je po akútnom období otrasu mozgu zaznamenaný jeden alebo iný prejav postkontúzneho syndrómu: zhoršené kognitívne funkcie, nálada, fyzická pohoda a správanie. Po 5-12 mesiacoch po traumatickom poranení mozgu tieto symptómy vymiznú alebo sú výrazne vyhladené.

Prognostické hodnotenie pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sa vykonáva pomocou Glasgow Outcome Scale. Zníženie celkového počtu bodov na stupnici Glasgow zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku ochorenia. Analýzou prognostického významu faktora veku môžeme konštatovať, že má významný vplyv na invaliditu aj úmrtnosť. Kombinácia hypoxie a arteriálnej hypertenzie je nepriaznivý faktor predpoveď.

Mishinkin P.N., Neganova A.Yu. Všeobecná chirurgia. Detské postieľky (dokument)

Lopukhin Yu.M., Saveliev V.S. (ed.) Chirurgia (dokument)

Príručka o termodynamike a kinetike (dokument)

Gumanenko E.K. (ed.) Vojenská poľná chirurgia (dokument)

Rychagov G.P. Garelik P.V. Všeobecná chirurgia. Zväzok 1 (dokument)

Maistrenko N.A. Núdzová operácia brucha. Workshop (dokument)

Tsepkolenko V.L., Grubnik V.V., Pshenisnov K.P. Plastická estetická chirurgia (dokument)

n1.doc

Traumatické zranenie mozgu

- poškodenie lebky a mozgu v dôsledku mechanického nárazu.

Poranenia lebky sú rozdelené do dvoch hlavných skupín:

Uzavreté TBI: keď nie je porušená celistvosť pokrývky hlavy alebo sú rany mäkkých tkanív hlavy bez poškodenia aponeurózy a kostí.

Otvorená TBI: existujú zlomeniny lebečných kostí s poranením priľahlých tkanív alebo zlomenina spodiny lebečnej sprevádzaná krvácaním alebo likvoreou (z nosa alebo ucha).

Otvorená TBI môže byť: penetračná - v rozpore s celistvosťou dura mater a nepenetrujúca: bez narušenia jej celistvosti.

Patogenéza traumatického poranenia mozgu

V mechanizme vzniku traumatického poranenia mozgu okrem priameho poškodenia mozgu zohráva úlohu aj mechanická deformácia lebky a mozgu šíriaca sa vo forme vlny z miesta pôsobenia sily nárazu. s modrinou druhého na kostných výbežkoch vnútorného povrchu lebky (protiúderový mechanizmus). Jednou z príčin poškodenia mozgu je šírenie hydrodynamickej vlny komorovým systémom.

Vedúcu úlohu v patogenéze traumatického poškodenia mozgu zohrávajú poruchy hlavných neurodynamických procesov v centrálnom nervovom systéme, ktoré spôsobujú vaskulárne liquorodynamické a endokrinno-humorálne poruchy. Reakcie cievneho systému mozgu sa prejavujú rozsiahlym vazospazmom, po ktorom nasleduje hyperémia mozgu a venózna kongescia. Poruchy cirkulácie CSF sú spojené s narušením normálneho fungovania choroidálnych plexusov laterálnych komôr, s rozvojom hypo- a hypertenzie CSF a zhoršenou permeabilitou hematoencefalickej bariéry. Oslabenie regulačných funkcií diencefalicko-hypofyzárneho systému vedie k hormonálnej nerovnováhe v organizme, poruchám prekrvenia s rozvojom hypoxie mozgu a edémom – opuchom mozgového tkaniva.

Akútne obdobie traumatického poranenia mozgu prebieha s ťažkými cerebrálnymi príznakmi, medzi ktorými je vedúce miesto obsadené poruchami vedomia. Pokles tlaku cerebrospinálnej tekutiny sa zvyčajne pozoruje pri otvorených penetrujúcich poraneniach mozgu. Traumatické poranenia mozgu sú často sprevádzané rozvojom subarachnoidálneho krvácania. V akútnom období traumatického poranenia mozgu závisí priebeh a výsledok ochorenia od závažnosti lokálneho poškodenia mozgu, porúch hemolytickej cirkulácie a sprievodných javov narastajúceho edému mozgu, ktorý môže viesť k život ohrozujúcim poruchám životne dôležitých funkcií organizmu. Po prechode akútneho obdobia je ďalší priebeh ochorenia určený možnosťou vzniku sprievodných komplikácií.

Klinická klasifikácia TBI:

1. 
   Traumatické poranenie lebky
2. 
   zlomeniny lebky
3. 
   Otras mozgu
4. 
   Pomliaždenie mozgu (ľahké, stredné, ťažké)
5. 
   Kompresia mozgu.

Traumatické poranenia pokožky lebky. Patria sem najľahšie poranenia hlavy. Toto sú najbežnejšie typy poškodenia. Prideľte rany mäkkých tkanív s poškodením kože, aponeurózou, periosteom.

Zlomeniny lebky. Sú pozorované pri otvorenej aj uzavretej kraniocerebrálnej traume. Existujú zlomeniny lebky, perforované, rozdrvené a depresívne zlomeniny. Podľa lokalizácie sa delia zlomeniny klenby, bázy a parabazálne.

Otras mozgu. Ide o komplex symptómov mozgových dysfunkcií bez fokálneho prolapsu a patologické zmeny. Hlavným klinickým príznakom je krátkodobá strata vedomia (od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút, ale nie viac ako 20 minút). Po obnovení vedomia zvyčajne sťažnosti na nevoľnosť, vracanie, bolesti hlavy, závraty, celková slabosť, hučanie v ušiach, poruchy spánku. Charakteristická je retro- a antegrádna amnézia (pacient si nepamätá ani okolnosti úrazu, ani krátke obdobie udalostí pred ním a po ňom). Celkový stav sa zlepšuje v priebehu 1-2 týždňov.

Zranenie mozgu. Od otrasu mozgu sa líši prítomnosťou oblastí lokálneho poškodenia mozgovej látky. Povaha poškodenia môže byť rôzna: od malých fokálnych krvácaní až po rozsiahle mäknutie drene, subarachnoidálne krvácania, v niektorých prípadoch aj zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej.

• 
  Mierna kontúzia: strata vedomia od niekoľkých minút do 1 hodiny. Po nadobudnutí vedomia sťažnosti na bolesti hlavy, závraty atď. Fokálne symptómy sa zvyčajne prejavujú nystagmom, asymetriou šľachových reflexov. Môže sa vyskytnúť bradykardia alebo tachykardia, niekedy zvýšenie krvného tlaku.
• 
  Stredná modrina: strata vedomia od niekoľkých desiatok minút do 4-6 hodín. Charakteristické sú ťažké ložiskové neurologické poruchy vo forme hemi- a monoparézy, afázie, porúch zraku, sluchu alebo citlivosti, amnézie, niekedy aj duševných porúch. Možné opakované zvracanie, prechodné porušenie životných funkcií. Zvyčajne zmiznú po 3-5 týždňoch.
• 
  Ťažká kontúzia: strata vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Ohrozujúce porušenia vitálnych funkcií s poruchami dýchania, kardiovaskulárnou aktivitou, horúčkou. Objavujú sa kmeňové symptómy.Vyjadrujú sa ohniskové symptómy. Niekedy záchvaty. Mozgové a najmä fokálne symptómy pomaly ustupujú, často sa vyskytujú reziduálne motorické poruchy, zmeny v duševnej sfére.

Kompresia mozgu. Medzi príčiny patria intrakraniálne hematómy, depresívne zlomeniny kostí lebky, ložiská pomliaždenia mozgu, s masívnymi modrinami mozgu, sprevádzané opuchom mozgovej hmoty. Existujú štyri fázy kompresie mozgu:

• 
  V kompenzovanej fáze netrpí funkcia mozgu v dôsledku kompenzovanej extrúzie CSF do miechového kanála (zodpovedá svetelnej medzere).
• 
  V druhej fáze dochádza k stlačeniu žíl s rozvojom kongestívnej hyperémie mozgu, čo vedie k zvýšeniu jeho objemu. Pacienti zaznamenávajú zvýšenie bolesti hlavy, objavuje sa vzrušenie, ohniskové symptómy sú určené na strane opačnej k poškodeniu.
• 
  V tretej fáze kompresie dochádza k anémii mozgu, hlavne jeho hemisfér, môže sa vyvinúť edém mozgu. Vedomie sa vypne, cerebrálne, fokálne a kmeňové symptómy sú zhruba vyjadrené.
• 
  Vo štvrtej - terminálnej fáze kompresie sa v mozgovom kmeni vyvinie hernia s poruchami dýchania a srdca, nastáva smrť.

Intrakraniálny hematóm je obmedzené nahromadenie krvi v lebečnej dutine v dôsledku prasknutia mozgových alebo meningeálnych ciev. Vo vzťahu k membránam mozgu existujú:

Epidurálne hematómy - nahromadenie krvi medzi vonkajším povrchom dura mater a kosťou lebky

Subdurálne hematómy - vznikajú v dôsledku nahromadenia krvi pod dura mater.

Intracerebrálne hematómy - vznikajú v dôsledku diapedézy v oblasti pomliaždeniny.

Intraventrikulárne hematómy - vznikajú v dôsledku prieniku intracerebrálneho hematómu cez poškodenú stenu komory, sú však primárne aj komorové.

Diagnostika TBI

Pri diagnostike traumatického poranenia mozgu sa veľký význam pripisuje klinickým údajom založeným na definícii fokálnych a cerebrálnych symptómov.

• 
  Mozgové symptómy odrážajú všeobecnú reakciu mozgu na poranenie. Charakterizované rôznymi druhmi porúch vedomia (stupor, stupor, kóma), bolesti hlavy, vracanie, nevoľnosť, meningeálny syndróm, závraty.
• 
  Ohniskové symptómy sú spôsobené priamym vplyvom patologického procesu na štruktúry mozgu. Patrí medzi ne lokálna bolesť hlavy v dôsledku podráždenia citlivých hlavových nervov. Existujú fokálne príznaky podráždenia - dôsledok podráždenia určitých mozgových štruktúr a fokálne príznaky prolapsu - výsledok deštrukcie zodpovedajúcich oblastí mozgu.

Dôležité je trvanie a závažnosť týchto symptómov, schopnosť obnoviť funkciu a prítomnosť patologických symptómov.

Diagnostické metódy zahŕňajú predovšetkým punkčné metódy. Štúdie likvorového systému umožňujú merať tlak a skúmať likvor v rôznych častiach cerebrospinálneho systému. Na vyšetrenie mozgovomiechového moku sa používa lumbálna punkcia. Na štúdium cerebrospinálnej tekutiny z veľkej nádrže alebo s klesajúcou myelografiou sa používa subokcipitálna punkcia. Punkcia komôr mozgu sa používa na vyloženie komorového systému v prípade oklúzie ciest CSF.

Zo špeciálnych výskumných metód v súčasnosti zohrávajú hlavnú úlohu röntgenové, ultrazvukové a rádioizotopové metódy. Echoencefalografia je založená na ultrazvukovom stanovení posunu stredných štruktúr mozgu, čo umožňuje určiť posun mozgového tkaniva pri kompresii – kompresný syndróm. Röntgenové vyšetrenie lebky vám umožňuje určiť integritu kostí klenby, základne a parabazálnych oblastí lebky. Röntgenové kontrastné metódy umožňujú získať obraz CSF priestorov mozgu zavedením RTG pozitívnych kontrastných látok do cievneho alebo CSF ​​lôžka. Tieto metódy zahŕňajú angiografiu, ventrikulografiu, cisternografiu. CT vyšetrenie umožňuje vrstvené zobrazenie röntgenového obrazu mozgu, kostí lebky a patologických útvarov, čo zase umožňuje presnú lokálnu diagnózu a určenie hustoty intrakraniálneho útvaru.

Rádionuklidová encefalografia (scintigrafia) je založená na schopnosti rádioaktívnych zlúčenín akumulovať sa v ohnisku krvácania alebo nekrózy. Rádiofarmakum sa podáva intravenózne, potom sa študuje jeho distribúcia v mozgu pomocou skenovania.

Základné princípy liečby TBI

Konzervatívna terapia traumatického poškodenia mozgu je zameraná na zmiernenie intrakraniálnej hypertenzie, prevenciu rozvoja mozgového edému, zmiernenie psychomotorickej agitácie, možných kŕčov, srdcových a respiračných porúch a boj proti traumatickému šoku. Pacienti sa prepravujú v polohe na boku alebo na bruchu (aspiračná profylaxia) so studeným obkladom alebo ľadovým obkladom na hlave.

Liečba syndrómu:

• 
  s edémom mozgu - dehydratácia (kvapkanie IV manitolu rýchlosťou 1-1,5 g 15% roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti denne
• 
  s traumatickou psychózou zmes: 2,5% 2-3 ml chlórpromazínu + 1% 2 ml difenhydramínu + 1-2 ml cordiamínu + 25% 5-8 ml síranu horečnatého intramuskulárne 2-3 krát denne
• 
  pri rozvoji epileptického stavu 2 g globálneho hydrátu v klystíre, pri neprítomnosti účinku 10 ml 2% tiopentalu sodného alebo anestézia oxidom dusným, fenobarbitalom 0,1-0,2 x 3x denne

• 
  s nepotlačiteľným vracaním 1 ml 0,1% atropínu a 1-2 ml 2,5% chlórpromazínu
• 
  na bolestivý syndróm 1ml 2% promedol subkutánne
• 
  na zastavenie krvácania pri intrakraniálnych hematómoch Kyselina aminokaprónová IV 100ml
• 
  na zvýšenie odolnosti mozgu voči škodlivým faktorom - nootropným látkam (Piracetam 2 ml/m)
• 
  pacienti majú obmedzený príjem tekutín
• 
  prísny odpočinok na lôžku

Chirurgická liečba TBI sa vykonáva hlavne s kompresiou mozgu.

Jeden z lekárskych diagnostické opatrenia pri traumatickom poranení mozgu je uloženie diagnostických otrepov. Táto intervencia vám umožňuje určiť lokalizáciu intrakraniálneho hematómu av mnohých prípadoch odvodniť lebečnú dutinu a tým zabrániť zvýšeniu príznakov kompresie životne dôležitých štruktúr a edému mozgu.

Aby sa eliminovala kompresia mozgu intrakraniálnym hematómom, ako aj fragmenty kostí lebky, vykonáva sa dekompresná trepanácia lebky. Často je intrakraniálny hematóm sprevádzaný zlomeninou nielen klenby, ale aj spodiny lebečnej s krvácaním alebo liquorrhea z nosa a uší. Chirurgická pomoc takýmto obetiam spočíva v osteoplastickej frontálnej trepanácii so zošitím dura mater. Pri pretrvávajúcom ušnom likvore sa robí plastický uzáver likvorovej fistuly.

ZRANENIA HRUDNÍKA

Poranenia hrudníka sú často pozorované a často vedú k smrti - až 20% z celkového počtu úmrtí na traumu. Rozlišujte medzi uzavretými a otvorenými poraneniami hrudníka.

Uzavreté poranenia hrudníka a orgánov hrudnej dutiny sú tie, pri ktorých nie je narušená celistvosť kože. Takéto zranenia sú rozdelené na otras mozgu, kompresiu a pomliaždenie. Akékoľvek poškodenie hrudníka je sprevádzané porušením najdôležitejšieho fyziologického aktu tela - dýchania.

K otrasu hrudníka dochádza, keď je človek vystavený tlakovej vlne (pri bombardovaní, zemetrasení, odstreloch atď.). Stav pacientov je charakterizovaný vysokým stupňom závažnosti, pretože v tomto prípade dochádza k narušeniu funkcie kardiovaskulárneho, respiračného a nervového systému. Klinicky sa toto poranenie prejavuje obrazom rozvíjajúceho sa šoku – klesá krvný tlak, spomalí sa pulz, povrchovo a zrýchľuje sa dýchanie, koža je bledá, pokrytá studeným lepkavým potom, pacient stráca vedomie. Niektorí pacienti majú vracanie a hemoptýzu. Posledným príznakom je poškodenie pľúcneho tkaniva. Opísané javy sa vysvetľujú ostrým podráždením vagusu a sympatických nervov.

Stlačenie hrudníka nastáva, keď naň pôsobia dve pevné telesá v opačných smeroch. Najzávažnejším dôsledkom tohto poranenia je kongestívne krvácanie, ktoré sa prejavuje výskytom petechiálnych krvácaní (ekchymózy) na koži hlavy, krku, hornej časti hrudníka. Je to spôsobené traumatickou asfyxiou. Rovnaké krvácania sa nachádzajú na slizniciach ústnej dutiny, skléry. Niekedy dochádza k opuchu hlavy a krku. Príčinou týchto prejavov je náhle zvýšenie vnútrohrudného tlaku a výstup krvi z ciev pleurálnej dutiny do hornej dutej žily a ciev hlavy a krku. Ak pri tomto type poranenia nie sú žiadne komplikácie z pľúc a srdca, potom tieto javy prechádzajú bez stopy. Pri poškodení pľúcneho tkaniva sa objavujú symptómy charakteristické pre pneumo- a hemotorax.

Modrina hrudníka je výsledkom vystavenia ťažkému, rýchlo pôsobiacemu činidlu, často sprevádzanému zlomeninou rebier a poškodením orgánov hrudnej dutiny.

Pri izolovaných ranách mäkkých tkanív hrudníka sú obete zvyčajne v uspokojivom stave.

Poškodenie kostry hrudníka zhoršuje stav pacientov. Zlomeniny rebier a hrudnej kosti sa vyskytujú pri vystavení priamej traume veľkej sily. Rozlišujte medzi komplikovanými a nekomplikovanými zlomeninami rebier. Pri nekomplikovaných zlomeninách nedochádza k poškodeniu pľúc a pohrudnice. Známky zlomeniny rebier sú lokálna bolesť, krepitácia fragmentov, ťažkosti s dýchaním. Viacnásobné zlomeniny rebier môžu spôsobiť značné dýchacie ťažkosti. Pri komplikovaných zlomeninách rebier sa bolestivý syndróm vyslovuje pri pohybe hrudníka pri vdýchnutí, výdychu a tiež pri kašli. Pri dýchaní dochádza k oneskoreniu poškodenej polovice hrudníka. Takéto príznaky sa pozorujú v dôsledku poškodenia parietálnej pleury a pľúcneho tkaniva fragmentmi kostí. Osobitné miesto zaujímajú „fenestrované“ zlomeniny rebier, kedy línia zlomenín prebieha po oboch stranách hrudnej kosti, pripomínajúc obrys motýľa s roztiahnutými krídlami. Stav takýchto pacientov je obzvlášť ťažký, dochádza k závažnému zlyhaniu dýchania. Je to spôsobené vývojom rozsiahlych krvácaní pod viscerálnou a parietálnou pleurou u pacientov, krvácaním v parenchýme pľúc a defoliáciou jeho tkaniva. Pomerne často sa zistí pomliaždenie srdca a orgánov mediastína. To je sprevádzané porušením automatizmu, excitability a vedenia, rozvojom fibrilácie predsiení, extrasystolom, sínusovou tachykardiou.

Izolované zlomeniny hrudnej kosti vznikajú spravidla priamym úderom alebo tlakom na hrudnú kosť v predozadnom smere. Sprevádzaná ostrou bolesťou, ktorá sa zhoršuje vdýchnutím a palpáciou, dýchavičnosť. Najcharakteristickejší je predozadný posun fragmentov, ktorý sa určuje v prvých minútach počas palpácie.

Najnebezpečnejšie pri pomliaždeninách hrudníka je poškodenie tkaniva pľúc a pohrudnice s následkom pneumotoraxu, hemotoraxu a podkožného emfyzému.

Pneumotorax je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine. Existuje otvorený, uzavretý a ventilový pneumotorax.

Nahromadenie vzduchu v pohrudnici, ktorá komunikuje s atmosférickým vzduchom cez ranu v hrudnej stene alebo cez veľký bronchus, sa nazýva otvorený pneumotorax. Pri uzavretom pneumotoraxe vzduch nahromadený v pleurálnej dutine nekomunikuje s atmosférou. Častejšie sa pozoruje pri komplikovaných zlomeninách rebier. Charakteristická je malá veľkosť rany pľúcneho tkaniva, čo prispieva k jej rýchlemu spontánnemu uzavretiu. Výsledkom je, že množstvo vzduchu v pleurálnej dutine zostáva nezmenené v oboch fázach dýchania a posuny a výkyvy mediastína sú nevýznamné. Chlopňový pneumotorax sa vyvíja, keď pľúca praskne vo forme chlopne so súčasným pretrhnutím veľkej priedušky, keď vzduch vstupuje do pohrudnice počas inhalácie a nemôže opustiť pleurálnu dutinu počas výdychu, pretože chlopňa pľúc uzatvára poškodený bronchus a robí nedovoľte, aby vzduch prechádzal. Pri chlopňovom pneumotoraxe sa teda s každým nádychom zvyšuje množstvo vzduchu v pohrudnici a stúpa jeho tlak. V pľúcnom obehu sa vyvíja stagnácia, saturácia krvi kyslíkom je prudko narušená. Zvyšujúce sa zlyhanie dýchania. Nad ranou v projekcii hrudníka sú zvuky vzduchu vstupujúceho do pleurálnej dutiny počuť iba pri inšpirácii. Žily krku prudko napučiavajú, podkožný emfyzém sa rýchlo šíri na krk, tvár, trup. Preto sa chlopňový pneumotorax nazýva aj tenzia a je pre pacienta život ohrozujúcim typom pneumotoraxu, čo vedie k rýchlemu nárastu fenoménu respiračného a srdcového zlyhania.

Pneumotorax môže byť obmedzený - keď vzduch stlačí pľúca o 1/3 ich objemu; stredná - keď sú pľúca stlačené o 1/2 svojho objemu a celkovo - keď sú pľúca úplne skolabované.

Hromadenie vzduchu v pohrudnici v malom množstve väčšinou nespôsobuje poruchy dýchania a srdca a ak sa jeho ďalší prísun zastaví, tak sa to rieši. Častejšie je to charakteristické pre uzavretý pneumotorax, keď je pľúcne tkanivo málo poškodené. Výrazná akumulácia vzduchu, najmä pod tlakom (ventilárny pneumotorax), vedie k stlačeniu pľúc, posunutiu mediastína, zlyhaniu dýchania a srdcovej činnosti.

Hemotorax - nahromadenie krvi v pleurálnej dutine v dôsledku poškodenia ciev tkaniva pľúc alebo hrudnej steny. Rozlišujte jednostranný a obojstranný hemotorax. V druhom prípade existuje hrozba smrti obete z asfyxie. Miestne a všeobecné klinické prejavy hemotoraxu závisia od množstva krvi, ktoré sa vylialo do pleurálnej dutiny. Miestne znaky - prítomnosť krvi v pleurálnej dutine - možno zistiť až vtedy, keď sa do nej dostane viac ako 300 cm 3 krvi. Potom perkusie odhalia tuposť zvuku perkusií. Jednostranný malý hemotorax nespôsobuje vážne poruchy a po niekoľkých dňoch krv ustúpi. Významné hromadenie krvi v pohrudnici je sprevádzané rozvojom akútnej anémie v dôsledku straty krvi, respiračného zlyhania (stlačenie pľúc) a srdcovej činnosti v dôsledku premiestnenia srdca. Rozlišujte malý hemotorax, keď objem vyliatej krvi nepresahuje 500 ml. (hladina kvapaliny pod uhlom čepele). Stredná - objem krvi do 1000 ml. (hladina kvapaliny dosahuje uhol lopatky). Veľké - množstvo krvi nad 1000 ml. (tekutina zaberá celú alebo takmer celú pleurálnu dutinu).

V závislosti od prítomnosti infekcie v pleurálnej dutine hovoria o infikovanom hemotoraxe. Ak je krv zrazená, hemotorax sa nazýva zrazený.

Subkutánny emfyzém pri traume hrudníka je vonkajším prejavom uzavretého poranenia pľúc. Vzduch v pleurálnej dutine preniká cez poškodený pleurálny list do podkožia a šíri sa ním do hrudníka, krku, žalúdka a tváre. Charakteristický opuch je jasne viditeľný, pri palpácii je cítiť charakteristické chrumkanie spôsobené pohybom vzduchových bublín a pri perkusiách - vysoký bubienkový zvuk. Emfyzém nevyžaduje špeciálne terapeutické opatrenia, pretože po odstránení pneumotoraxu sa vzduch v podkoží absorbuje.

Otvorené poranenia hrudníka sa delia na penetrujúce a neprenikajúce.

Nepenetrujúce rany hrudníka sú klasifikované ako ľahké poranenia, v niektorých prípadoch sa však môžu vyskytnúť ťažké komplikácie spojené s pridaním sekundárnej infekcie alebo v prípade otvorených zlomenín rebier.

Penetrujúce poranenia hrudníka sú jedným z najčastejších poranení hrudníka. Pojem "prenikanie" definuje poranenie parietálnej pleury. Takéto zranenia sú nebezpečné z dôvodu zjavnej pohody a bezvýznamnosti klinických prejavov. Medzi prenikavými ranami hrudníka sú:

žiadny otvorený pneumotorax

s otvoreným pneumotoraxom

s chlopňovým pneumotoraxom

Pri penetrujúcich ranách môže dôjsť k poškodeniu srdca, pľúc, ciev a pažeráka. Pri týchto zraneniach sa častejšie pozoruje hemopneumotorax. Nebezpečenstvo otvoreného pneumotoraxu spočíva v tom, že pri dýchaní do pohrudnice vstupuje a vystupuje vzduch, ktorý pohrudnicu infikuje a vedie k balotizácii mediastína, podráždeniu nervových zakončení, čo môže spôsobiť kardiopulmonálny šok. Otvorený pneumotorax je komplikovaný šokom u viac ako 60 % pacientov.

Priraďte miestne príznaky prenikajúcej rany: v oblasti rany sa ozývajú klopanie, pískanie, ktoré sa vyskytuje pri inhalácii aj výdychu. Pri výdychu z rany sa krvácanie zintenzívňuje, krv je spenená. V obvode okrajov rany sa určuje subkutánny emfyzém.

Často u pacientov s poranením hrudníka možno pozorovať kliniku srdcovej tamponády, čo naznačuje jeho zranenie. Zároveň sa zvyšuje žilová kongescia (cyanóza, napätie periférnych žíl), zrýchľuje sa pulz, ohluchnú srdcové ozvy, pri poklepe dochádza k prudkému posunu hraníc srdca.Na EKG je zmena tzv. T vlna a posun S-T interval.

Diagnóza poranení hrudníka

Vyšetrenie umožňuje identifikovať povahu dýchania, jeho frekvenciu, symetriu účasti na dýchaní hrudníka, flotáciu hrudnej steny, prítomnosť rán atď.

Palpácia hrudnej steny umožňuje v niektorých prípadoch zistiť alebo objasniť príčinu syndrómu bolesti, identifikovať alebo potvrdiť prítomnosť podkožného emfyzému a určiť intenzitu chvenia hlasu. Palpácia oblasti zlomeniny rebier spôsobuje lokálnu bolesť, niekedy je možné určiť miesto zlomeniny vo forme „rysy“ a kostného krepitu.

Pri perkusiách skrátenie zvuku naznačuje prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine, pľúcnu atelektázu, masívne infiltratívne procesy v pľúcach. Tympanitída je charakteristická pre pneumotorax.

Auskultácia zaznamenala absenciu alebo oslabenie dýchania. Zápalové a infiltratívne procesy v pľúcnom tkanive sa pri auskultácii prejavujú rôznymi sipotmi, hlukom z pleurálneho trenia atď.

Röntgenové vyšetrenie je jednou z hlavných metód diagnostiky poranení hrudníka. Štúdia by mala začať prieskumnou rádiografiou, ktorá sa vykonáva v čelných a bočných projekciách, pričom pacient stojí, leží na chrbte alebo na boku. Hlavnými rádiografickými príznakmi poškodenia pľúc sú subkutánny a intermuskulárny emfyzém (svetlé pruhy plynu v mäkkých tkanivách hrudníka), hemo- a pneumotorax a rôzne zmeny v bronchopulmonálnej štruktúre. Pri hemotoraxe dochádza k stmavnutiu pľúcneho vzoru zodpovedajúceho strane lézie. Pri veľkom hemotoraxe sa zistí posunutie mediastína. Pri pneumotoraxe sa plyn určuje v pleurálnej dutine a pritláča pľúca ku koreňu. Pri veľkom alebo napätom pneumotoraxe je tieň mediastína posunutý v opačnom smere. Pri vyšetrovaní pacienta vo vertikálnej polohe v prípadoch hemopneumotoraxu sa určuje horizontálna hladina kvapaliny.

Punkcia pleurálnej dutiny je hlavným terapeutickým a diagnostickým opatrením u pacientov s podozrením na hemo- a pneumotorax. Pleurálna punkcia pre pneumotorax sa vykonáva v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary, pričom pacient sedí alebo leží. Punkcia pre hydrotorax (hemotorax) sa vykonáva v siedmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie v sede pacienta. Pleurálna punkcia sa vykonáva pozdĺž horného okraja spodného rebra, aby sa vylúčilo poškodenie medzirebrových ciev a nervu.

Zastavenie krvácania v pleurálnej dutine môžete posúdiť pomocou testu Ruvelua-Grogoire: ak krv získaná pri punkcii koaguluje v injekčnej striekačke alebo skúmavke, krvácanie pokračuje; ak sa krv nezráža, krvácanie sa zastavilo alebo pokračuje veľmi pomaly.

Pri podozrení na tamponádu srdca sa vykonáva perikardiálna punkcia. Najbezpečnejším miestom pre perikardiálnu punkciu je bod Mordan - priamo nad vrcholom xiphoidného výbežku. Perikard môžete prepichnúť podľa Larreyho - medzi chrupavku siedmeho rebra a spodinu xiphoidného výbežku sa vloží ihla.

Torakoskopia je indikovaná pri uzavretých poraneniach komplikovaných traumatickým pneumotoraxom, srdcovou tamponádou. objasniť povahu poškodenia a výber racionálnej taktiky liečby.

Pod poranenie hlavy rozumieť poškodeniu lebky a vnútrolebečného obsahu (mozog, mozgové blany, cievy, hlavové nervy) mechanickou energiou.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je jedným z najbežnejších typov zranení v čase mieru a predstavuje asi 40 % všetkých typov zranení. TBI patrí do kategórie ťažkých zranení Ľudské telo sprevádzaná vysokou úmrtnosťou: od 5 do 70%. V čase vojny sa frekvencia poranení lebky a mozgu neustále zvyšuje: Veľká vlastenecká vojna - 11,9%; Vietnam - 15,7 %; Afganistan – 14,4 %; Čečensko – 22,7 %.

Mechanizmus zranenia

priame a nepriame.

Patogenéza.

V patogenéze TBI sú mimoriadne dôležité dva hlavné faktory mechanického charakteru: 1) dočasné zmeny v konfigurácii lebky podľa typu jej celkovej alebo lokálnej deformácie s výskytom v niektorých prípadoch zlomeniny lebky; 2) posun mozgu v lebečnej dutine (vo vzťahu k vnútorným stenám dutiny a intrakraniálnym fibróznym septám) - lineárny a rotačný posun, zmena rýchlosti v lineárnom smere, lineárne zrýchlenie a spomalenie.

Typy a klasifikácia poranení lebky.

Poranenia lebky a mozgu sa delia na ZATVORENÉ a otvorené (rany) . Rozlišovať strelné zbrane a nestrelné zbrane rany. Uzavreté TBI zahŕňa zranenia, pri ktorých nedochádza k narušeniu integrity pokrývky hlavy. Otvorená TBI sa nazýva s prítomnosťou rany mäkkých tkanív lebky (aponeuróza), ako aj zlomeninou spodnej časti lebky, sprevádzanou krvácaním alebo liquorrhea z ucha alebo nosa. S integritou dura mater sú otvorené kraniocerebrálne poranenia klasifikované ako neprenikajúce , a v prípade porušenia jeho celistvosti - na prenikavý .

Klasifikácia.

1. ja. Uzavreté poranenia hlavy: otras mozgu; 2. Pomliaždenie mozgu: - mierne; - stredná závažnosť; - ťažký stupeň. 3. Kompresia mozgu na pozadí modriny a bez modriny: - hematóm: akútny, subakútny, chronický (epidurálny, subdurálny, intracerebrálny, intraventrikulárny); - hydrowash; - fragmenty kostí; - edém-opuch; - pneumocefalus. 4. Stav podškrupinových priestorov: - subarachnoidálne krvácanie; Tlak CSF: normotenzia, hypotenzia, hypertenzia. 5. Stav lebky: - bez poškodenia kostí; typ a umiestnenie zlomeniny. 6. Stav kôry lebky: - modriny; - odreniny. 7. Pridružené zranenia a choroby. 8. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie sa podľa závažnosti delí na tri stupne: - ľahké (otras mozgu a ľahké pomliaždenie mozgu), stredné (stredné pomliaždenie mozgu) a ťažké (ťažké pomliaždenie mozgu s kompresiou).
2. II . Strelné poranenia lebky a mozgu: Podľa typu rany strely: - guľka, - trieštivosť. 2. Podľa charakteru rany: - mäkké tkanivá, - neprenikajúce s poškodením kosti, - penetrujúce. 3. Podľa typu vinutého kanála: - slepý, - tangentný, - priechodný, - odrazový. 4. Podľa lokalizácie: - časové, - okcipitálne, iné oblasti. 5. Podľa typu zlomeniny kostí lebky: - lineárna, - vtlačená, - rozdrvená, - perforovaná, - rozdrobená. 6. Podľa počtu rán: - jednorazové, - viacnásobné. 7. Podľa vplyvu kombinácií rôznych faktorov: - mechanické, - radiačné, - tepelné, - chemické. 8. Podľa povahy poškodenia mozgu: - otras mozgu, - modrina, - rozdrvenie, - kompresia. 9. Podľa závažnosti poranenia: - ľahké, - stredne ťažké, - ťažké. 10. Podľa závažnosti stavu ranených: - uspokojivý, - stredný, - ťažký, - terminálny. 11. Slepé rany: - jednoduché, - radiálne, - segmentové, - diametrálne, - odrazové, - tangenciálne. 12. Cez rany: - segmentové, - diametrálne, - tangenciálne.

Počas TBI je obvyklé rozlišovať nasledujúce obdobia:

1) akútne obdobie - od okamihu poranenia po stabilizáciu na rôznych úrovniach funkcií poškodených v dôsledku zranenia (od 2 do 10 týždňov, v závislosti od klinickej formy a závažnosti TBI);

2) prechodné obdobie - od okamihu stabilizácie funkcií po ich úplné alebo čiastočné zotavenie alebo stabilnú kompenzáciu (s miernym TBI - do dvoch mesiacov, so stredným TBI - do štyroch mesiacov, s ťažkým TBI - do šiestich mesiacov);

3) dlhodobé obdobie - klinické zotavenie alebo maximálne možné obnovenie poškodených funkcií alebo vznik a (alebo) progresia nových patologických stavov spôsobených TBI (až dva roky alebo viac). Podrobnú diagnózu vrátane všetkých prvkov tejto klasifikácie je možné vykonať iba v špecializovanej nemocnici.

Klinický obraz poškodenia lebky a mozgu pozostáva z cerebrálnych a lokálnych (fokálnych) neurologických symptómov. Mozgové symptómy zahŕňajú bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty atď. Lokálne (fokálne) symptómy závisia od miesta ohniska poškodenia mozgu a môžu sa prejaviť ako hemiparéza, hemiplégia, poruchy reči a zraku.

Klinika uzavretého TBI.

1. Uzavreté poranenie mozgu s príznakmi otrasu mozgu je funkčne reverzibilná forma poranenia mozgu. Je charakterizovaná krátkodobou stratou vedomia od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút, retro- a anterográdnou amnéziou, vracaním, bolesťami hlavy, závratmi a inými autonómnymi poruchami. V neurologickom stave sú spravidla zaznamenané iba cerebrálne neurologické symptómy. K poraneniam kostí lebky nedochádza, tlak mozgovomiechového moku a jeho zloženie sú bez odchýlok od normy. Stav pacientov sa spravidla zlepšuje v priebehu prvého alebo druhého týždňa.
2. Uzavreté poranenie mozgu sprevádzané príznakmi pomliaždeniny mozgu (stupne - ľahké, stredné, ťažké). pomliaždenie mozgu mierny stupeň Vyznačuje sa vypnutím vedomia od niekoľkých minút do jednej hodiny. Potom je tu bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, retro- a anterográdna amnézia. Životné funkcie zvyčajne nie sú narušené, je možné mierne zrýchlenie srdcovej frekvencie, dýchania a zvýšenie krvného tlaku. Fokálne symptómy sú mierne (nystagmus, pyramídová insuficiencia) a vymiznú po 2-3 týždňoch. Na rozdiel od otrasu mozgu sú možné subarachnoidálne krvácania a zlomeniny lebky. pomliaždenie mozgu stredný stupeň Je charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcom od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Vyjadrená retrográdna a anterográdna amnézia a iné cerebrálne symptómy. Možné sú sťažnosti na silné bolesti hlavy, opakované vracanie, prechodné poruchy vitálnych funkcií vo forme bradykardie, tachykardie). Uhniezdené symptómy sa prejavujú zreteľne, determinované lokalizáciou pomliaždeniny mozgu - hemiparéza, poruchy reči, poruchy zraku a pod. Pri lumbálnej punkcii sa väčšinou zistí likvor zafarbený krvou pod vysokým tlakom. Kraniogramy často ukazujú zlomeniny lebky. pomliaždenie mozgu ťažké sprevádzané stratou vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Vyskytujú sa závažné poruchy vitálnych funkcií: bradykardia alebo tachykardia, často s arytmiou, arteriálnej hypertenzie, dýchacie ťažkosti. V neurologickom stave vystupujú do popredia kmeňové symptómy: plávajúce pohyby očných bulbov, paréza akomodácie, tonický nystagmus, poruchy prehĺtania, decerebrátna rigidita (generalizované alebo fokálne kŕčovité záchvaty). Pomliaždenie mozgu je spravidla sprevádzané zlomeninami kostí klenby alebo spodiny lebečnej, masívnymi subarachnoidálnymi krvácaniami.
3. Uzavretá trauma mozgu, sprevádzaná príznakmi zvyšujúcej sa kompresie mozgu (na pozadí modrín alebo bez modrín mozgu). Syndróm kompresie mozgu je charakterizovaný život ohrozujúcim nárastom mozgových, ložiskových a kmeňových symptómov v rôznych intervaloch po úraze (tzv. „svetelné obdobie“). V závislosti od pozadia (otras mozgu, pomliaždenie mozgu), na ktorom sa vyvíja traumatická kompresia mozgu, môže byť latentná perióda výrazná, vymazaná alebo môže úplne chýbať. Klinicky sa v tomto prípade objavuje dilatácia zreníc na strane kompresie a hemiplégia na opačnej strane. Charakteristický je vzhľad bradykardie.

Klinické poškodenie mozgu.

Na návrh E.I. Smirnov (1946) je zvykom rozdeliť priebeh patologických procesov pri poranení mozgu do piatich období.

Nazývajú sa obdobia traumatického ochorenia mozgu:

- počiatočné obdobie - "chaotický" podľa N.N. Burdenko, trvajúci asi tri dni. Je charakterizovaná prevahou cerebrálnych symptómov nad lokálnymi, poruchami vedomia, dýchania, kardiovaskulárnej aktivity a prehĺtaním;

II - obdobie skorých reakcií a komplikácií - (infekcia a discirkulácia), trvajúce až tri týždne - 1 mesiac je charakterizovaný nárastom edému-opuchu mozgu, jeho protrúzie (benígny prolaps). Ranení nadobudnú vedomie, zistia sa fokálne symptómy, priebeh je komplikovaný rozvojom meningitídy, meningoencefalitídy, hnisaním kanála rany. V dôsledku vývoja infekcie vznikajú malígne výčnelky (sekundárne prolapsy);

III - obdobie eliminácie skorých komplikácií a tendencia k obmedzeniu infekčného ložiska, začína 2. mesiac po úraze a trvá cca 3-4 mesiace (v závislosti od závažnosti poranenia). Pri hladkom priebehu sa rana hojí a dochádza k zotaveniu.

ja V - bodka neskoré komplikácie , začína 3-4 mesiace po úraze a trvá 2-3 roky, je charakterizovaná tvorbou neskorých mozgových abscesov, prepuknutím meningitídy, meningoencefalitídy;

V - obdobie dlhodobých následkov spojené s prítomnosťou meningeálnej jazvy. Môže trvať mnoho rokov po zranení.

Diagnóza TBI:

1. Identifikácia anamnézy traumy.

2. Klinické posúdenie závažnosti stavu.

3. Stav vitálnych funkcií.

4. Stav kože - farba, vlhkosť, modriny, prítomnosť poškodenia mäkkých tkanív.

5. Výskum vnútorné orgány, kostrový systém, sprievodné ochorenia.

6. Neurologické vyšetrenie: stav kraniálnej inervácie, reflexno-motorická sféra, prítomnosť zmyslových a koordinačných porúch, stav autonómneho nervového systému.

7. Príznaky škrupiny: stuhnutý krk, príznaky Kerniga, - Brudzinsky.

8. Echoencefaloskopia.

9. RTG lebky v dvoch projekciách.

10. Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazenie lebky.

11. Oftalmologické vyšetrenie stavu očného pozadia.

12. Lumbálna punkcia - v akútnom období je indikovaná takmer u všetkých obetí s TBI (s výnimkou pacientov s príznakmi kompresie mozgu) s meraním tlaku likvoru a odberom najviac 2-3 ml cerebrospinálneho moku, po ktorom nasleduje laboratórne vyšetrenie.

Poskytovanie pomoci vo fázach lekárskej evakuácie.

Prvá pomoc

sa redukuje na priloženie aseptického obväzu na ranu, starostlivé odstránenie raneného. Zranených, ktorí sú v bezvedomí, vyvedú na boku (aby sa predišlo vdýchnutiu zvratkov), treba im odopnúť obojok, uvoľniť opasok. V prípade stiahnutia jazyka a prejavov asfyxie zaveďte vzduchový kanál (trubica v tvare S, dýchacia trubica TD-1). Neaplikujte si lieky (respiračná depresia).

Prvá pomoc

– Bandážovanie obväzu, ventilácia pľúc pomocou dýchacieho prístroja DP-10, DP-11, inhalácia kyslíka prístrojom KI-4, udržiavanie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity (intramuskulárna injekcia 2 ml kordiamínu, 1 ml kofeínu). Evakuácia ranených v prvom rade na nosidlách.

Prvá pomoc

- boj proti asfyxii, umelá ventilácia pľúc prístrojom DP-9, DP-10, inhalácia kyslíka prístrojom KI-4, udržiavanie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity (zavedenie 2 ml cordiamínu, 1 ml kofeínu, 1 ml 5 % efedrínu).

V prípade potreby sa koriguje obväz, podáva sa profylaktická dávka antibiotík (500 000 jednotiek streptomycínu, 500 000 jednotiek penicilínu), séroprofylaxia tetanu sa vykonáva subkutánnou injekciou 0,5 ml tetanového toxoidu.

Ranení sú nasmerovaní do obväzu MPP v lebke s prebiehajúcim krvácaním z rán mäkkých tkanív, aby sa zaviedla hemostáza tlakovým obväzom, priložením svorky na krvácajúcu cievu. Ranení v tomto štádiu nie sú zadržaní, sú evakuovaní predovšetkým s pokračujúcim vnútrolebečným krvácaním a likvoreou a sekundárne ranení v mäkkých tkanivách lebky. Pred prepravou sa podľa indikácií, kardiovaskulárnych a respiračných prostriedkov zavedie vzduchový kanál.

Je potrebné dopraviť zraneného do lebky v polohe na bruchu a je lepšie okamžite prejsť do štádia SMP, obísť medzistupne lekárskej evakuácie.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť .

Zranení si v dôsledku toho zaslúžia osobitnú pozornosť triedenie podliehajú v tomto štádiu chirurgickej liečbe podľa životne dôležitých indikácií (odmietnutie operácií môže viesť k smrti).

Naliehavé chirurgické zákroky sa vykonávajú pri nasledujúcich ranách a poraneniach: rany a poranenia hlavy a krku sprevádzané: - asfyxiou (tracheálna intubácia alebo tracheostómia); - vonkajšie krvácanie (zastavenie vonkajšieho krvácania podviazaním ciev krycieho tkaniva alebo tesnou tamponádou rany); - trepanácia lebky a PST poranenia mozgu v štádiu poskytovania kvalifikovanej pomoci (vrátane kompresie mozgu).

Triedenie ranených v lebke na OMedB a OMO v prípade hromadného prijatia sa bude musieť často vykonávať bez odstránenia obväzu.

Určenie transportovateľnosti sa robí na základe posúdenia celkového stavu, zachovania reakcie zreníc a rohovkových reflexov, stavu pulzu, dýchania, obliekania atď.

Pri evakuácii zabezpečte: - zraneného s poškodením mäkkých tkanív lebky bez fokálnych neurologických príznakov - v GLR; - zranený s otrasom mozgu - vo VPNG. Všetci ostatní zranení s otvorenými poraneniami lebky sú posielaní do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice.

Špecializovaná pomoc .

Nemocnica poskytuje komplexnú špecializovanú chirurgickú starostlivosť raneným, ktorým nebola poskytnutá kvalifikovaná chirurgická starostlivosť.

1. Otázky na sebaovládanie.
2. Mechanizmus traumatického poškodenia mozgu.
3. Klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu.
4. Klasifikácia nestrelných poranení lebky a mozgu.
5. Klinický obraz otrasu mozgu.
6. Klinický obraz poranenia mozgu.
7. Klinický obraz kompresie mozgu.
8. Diagnóza bojovej traumy lebky a mozgu.
9. Objem lekárskej starostlivosti v štádiách lekárskej evakuácie.
10. Možné komplikácie pri traumatickom poranení mozgu a ich prevencia.