Ascites je nahromadenie tekutiny v brušná dutina spôsobená spravidla cirhózou pečene, ale môže byť aj príznakom iných chorôb.

Zvážte typy a príčiny akumulácie tekutín v brušnej dutine a analyzujeme symptómy a typické znaky.

Čo je ascites - vlastnosti

Ascites je lekársky termín používa sa v gastroenterológii na označenie patologická akumulácia tekutiny v brušnej dutine.

Funkciou tekutín v brušnej dutine je umožniť voľné kĺzanie peritoneálnych membrán a vnútorné orgány. Za normálnych podmienok brušná dutina obsahuje 10 až 30 mililitrov tekutiny a v niektorých prípadoch ťažkého ascitu sa môže nahromadiť viac ako 10 litrov.

Akumulácia tekutín sa deje dvoma spôsobmi:

• Exsudácia, to znamená tvorba exsudátu - tekutiny, ktorá pochádza z cievy, v dôsledku zvýšenia ich priepustnosti v lokálnom zápalovom procese. Je známe, že zápal je spojený s tvorbou množstva chemických mediátorov, vrátane histamínu. Ich úlohou je zvýšiť priepustnosť tkanív, aby bunky mohli imunitný systém bolo ľahšie dosiahnuť miesto zápalu. Zvýšenie priepustnosti vedie k tomu, že steny krvných ciev začnú prechádzať krvným sérom. Odtiaľ sa objavuje ascitická tekutina, ktorá je v takýchto podmienkach bohatá na bielkoviny, ako aj krvné bunky (najmä albumín a leukocyty).
• extravazácia, teda vznik transudátu, ktorý má tiež cievny pôvod, ale uvoľňuje sa bez zápalu, ale v dôsledku zvýšenia hydrostatického tlaku vo vnútri cievy. Takto vytvorená ascitická tekutina je chudobná na bielkoviny a krvinky, a preto má nižšiu špecifickú hmotnosť.

Rozdiel medzi koncentráciou albumínu v ascitickej tekutine používa sa na hodnotenie formy pôvodu. Tento parameter sa označuje ako SAAG. Ak je hodnota SAAG nižšia ako 1 mg/dl, potom ide o exsudát a naopak, ak je hodnota SAAG väčšia ako 1 mg/dl, ide o transudát.

Klasifikácia a typy ascitu

Všeobecne sa akceptuje klasifikovať ascites podľa závažnosti, t.j. v závislosti od objemu tekutiny nahromadenej v brušnej dutine.

Tu môžete zdôrazniť:

• Ascites stupeň 1 alebo mierny . Množstvo tekutiny je zanedbateľné, pre väčšinu nie je zrejmé diagnostické metódy a dá sa zistiť iba ultrazvukom brucha.
• Ascites 2. alebo stredný stupeň . Dá sa identifikovať semioticky, podľa charakteristického tupého zvuku.
• Ascites 3. alebo závažný stupeň . Dá sa zistiť jednoduchým pozorovaním, objem brušnej dutiny sa značne zväčší a brucho je napäté.

Symptómy, ktoré sprevádzajú ascites

Symptómy, ktorými sa ascites prejavuje, samozrejme veľmi závisia od závažnosti stavu. Ak ascites mierny stupeň choroby, potom sa nezobrazí žiadne príznaky, je ťažké odhaliť aj pomocou prístrojových vyšetrení, pomáha len ultrazvuk alebo CT dutiny brušnej.

Ak ascites je ťažký, spolu s nasledujúcim príznaky:

• Nadúvanie a tiaže brucha.
• Nadúvanie, opuchy a zvýšenie objemu brucha.
• Problémy s dýchaním v dôsledku tlaku obsahu brušnej dutiny na bránicu. Stláčanie vedie k dýchavičnosti (dýchavičnosť, krátke a rýchle dýchanie).
• bolesť v žalúdku.
• plochý pupok.
• Nedostatok chuti do jedla a okamžitý pocit sýtosti.
• Opuchnuté členky (edém) kvôli prebytočnej tekutine.
• Ďalšie typické príznaky ochorenia ako je portálna hypertenzia (odolnosť voči prietoku krvi) pri absencii cirhózy.

Diagnóza ascitu

Ak akumulácia tekutiny v brušnej dutine nepresiahne minimálnu hranicu, čo je asi pol litra, potom hovoria o miernom ascite, ktorý sa dá zistiť iba pomocou ultrazvuku brucha. V prípade objemov presahujúcich špecifikované hodnoty je diagnóza možná bez ďalších štúdií.

Špecialista, ktorého by ste mali kontaktovať, je gastroenterológ. Sformuluje diagnózu a vyhľadá ochorenie, ktoré viedlo k nahromadeniu tekutiny v brušnej dutine, pomocou:

Anamnéza – anamnéza pacienta a rodiny, informácie o prekonaných chorobách, použitej terapii, životnom štýle, napríklad abúzus alkoholu atď.

Analýza symptómov : ascites sa vyznačuje množstvom „nezameniteľných“ znakov:

• žabie brucho. Je to vidieť, keď pacient leží na boku. V tejto polohe tekutina v brušnej dutine odteká na jednu stranu a brucho nadobúda tvar podobný žabe alebo ropuche.
• tupý zvuk- charakteristika suda naplneného kvapalinou.
• zvuk bubna- typický pre prázdny sud alebo dutinu obsahujúcu plyn.
• špliechavý zvuk- ak udriete dlaňou a na druhej strane pripevnite dlaň.

Sformulovaná hypotéza bude potvrdená sériou klinický výskum:

Krvný test zamerané na hodnotenie:

• funkcie pečene- enzýmy (transaminázy) a proteíny (albumín, faktory zrážanlivosti krvi);
• funkcie obličiek- kreatinín, azotémia;

Všeobecná analýza krvi- počet korpuskulárnych buniek v krvi.

Koncentrácia elektrolytu- sodík, draslík, chlór, ktoré ovplyvňujú zadržiavanie tekutín.

Ultrazvuk alebo CT vyšetrenie brucha umožňujú posúdiť množstvo tekutiny nahromadenej v brušnej dutine a stav orgánov, ako sú pečeň a slezina (jej zvýšenie je presným znakom portálnej hypertenzie).

Štúdia punkcie. Spočíva v zavedení tenkej ihly cez brušnú stenu na získanie vzorky tekutiny a jej analýzu.

Predovšetkým sa vykonávajú tieto analýzy:

• Vyhľadávanie a hodnotenie koncentrácie albumínu.
• Výsevná kultúra s cieľom odhaliť možné infekcie a ich patogény.
• Cytologický rozbor na identifikáciu možných novotvarov.
• Hľadanie a počítanie krviniek ako sú leukocyty.
• Amylase Search. Prítomnosť amylázy, enzýmu, ktorý urýchľuje reakcie rozkladu zložitých cukrov, je známkou poškodenia pankreasu a tým aj pankreatitídy.

Príčiny akumulácie tekutiny v brušnej dutine

Choroba, ktorá najčastejšie vedie k ascitu, je cirhóza pečene V skutočnosti viac ako 70 % pacientov s problémami s brušnými tekutinami trpí komplikáciami cirhózy a polovica pacientov s cirhózou má problémy s ascitom.

Ascites však môže mať aj mnoho iných príčin, všetky veľmi závažné, ako napríklad: brušné nádory, zástava srdca, atď.

V nasledujúcej tabuľke sme zostavili hlavné príčiny (patológie, ktoré spôsobujú problém), stručne popísali a hlavné príznaky, ktoré ascites sprevádzajú.

Príčiny, ktoré určujú akumuláciu tekutiny v brušnej dutine v dôsledku extravazácia:

Choroba	Symptómy
Cirhóza pečene. Porušenie fyziologickej štruktúry pečeňového tkaniva, ktoré je nahradené vláknitým tkanivom, a dochádza k postupnej strate funkcií orgánov. Dôvodov tohto procesu je viacero – najčastejšie sú: vírusová hepatitída a chronický alkoholizmus.	Ascites portálna hypertenzia Žltačka Nízke krvné doštičky a problémy so zrážanlivosťou (modriny, petechie, krvácanie) Edém (nahromadenie tekutiny) dolných končatín Kožné problémy abnormálny vývoj mužské mliečne žľazy
Budd-Chiariho syndróm. Oklúzia žíl, ktoré odvádzajú krv chudobnú na kyslík z pečene. Príčiny ochorenia sú početné a nie vždy je možné ich identifikovať (u polovice pacientov zostávajú nepovšimnuté).	Ascites Bolesť v podbrušku Zväčšenie pečene Zvýšené úrovne pečeňové enzýmy, najmä transaminázy encefalopatia. Syndróm je charakterizovaný abnormalitami vo fungovaní mozgu, ako je strata kognitívne schopnosti, zmeny osobnosti, ospalosť atď.
Zástava srdca. Neschopnosť srdca poskytnúť vzdialenosť na prechod krvi, potrebné pre telo pre normálny výkon svojich funkcií. Najčastejšia príčina srdcového zlyhania je po infarkte myokardu.	Ascites chronický kašeľ Ťažkosti s dýchaním a dýchavičnosť Únava Edém dolných končatín Výpotok v pleurálnej dutine Pľúcny edém
Perikarditída. Chronický zápal osrdcovníka (srdcovej výstelky), ktorý bráni uvoľneniu komôr.	Ascites chronický kašeľ Ťažkosti s dýchaním a dýchavičnosť Únava Edém dolných končatín Výpotok v pleurálnej dutine Pľúcny edém
Detské šialenstvo alebo Kwashiorkorov syndróm: Vyvíja sa kvôli nedostatku bielkovín. Vo vyspelých krajinách sa takmer nikdy nevyskytuje, ale v Afrike je celkom bežný.	Ascites Zväčšenie pečene Problémy s imunitným systémom (neschopnosť vyvinúť určité typy protilátok) Oneskorenie duševného vývoja

Dôvody, ktoré určujú hromadenie tekutiny v brušnej dutine v dôsledku exsudácia:

Rakovina brucha: zhubné nádory a metastázy. V tomto prípade sa hovorí o neoplastickom ascite.	Ascites Príznaky postihnutého orgánu
Tuberkulóza čreva: črevná infekcia z Mycobacterium Koch.	Ascites Symptómy gastrointestinálny trakt(bolesti brucha, hnačka, zápcha atď.)
Chronická pankreatitída: chronický zápal pankreasu, ktorý môže mať rôzne príčiny.	Ascites Bolesť brucha Žltačka Striedavá hnačka a zápcha. Nadmerné hladiny dusíkatých látok vo výkaloch.
Serozitída a najmä peritonitída. Serózny zápal tkanív pobrušnice, ktorý môžu vyvolať mnohí autoimunitné ochorenia ako je systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Crohnova choroba atď.	Ascites Bolesť brucha Horúčka Nevoľnosť a zvracanie Sepsa
Hypotyreóza: zlé fungovanie štítna žľaza so spomalením metabolizmu.	Ascites Pleurálny výpotok Únava Pribrať Pocit neustáleho chladu (studené ruky a nohy) Bradykardia. Znížená srdcová frekvencia Opuch končatín Chrapot Problémy s koncentráciou a strata pamäti

Liečba ascitu

Keďže ascites je symptóm, liečba zahŕňa terapie v smere základného ochorenia. Napríklad, ak je ascites dôsledkom cirhózy, potom je potrebná transplantácia pečene, ale ak existuje nádorový ascites, je potrebné vykonať chirurgické odstránenie nádorov a rehabilitácie.

Často je to však nevyhnutné liečiť symptóm, potom postupujte nasledovne:

• Pokoj na lôžku.
• Diéta s nízkym obsahom soli, a preto s nízkym obsahom sodíka. To zvyšuje diurézu, a preto podporuje vylučovanie tekutiny nahromadenej v pobrušnici.
• Užívanie diuretík. Najčastejšie sa používa spironolaktón.
• Terapeutická paracentéza. Spočíva v odstránení ihlou ascitickej tekutiny nahromadenej v brušnej dutine. Používa sa v prípade silného napätia v bruchu, veľkých objemov tekutín alebo necitlivosti pacienta na pôsobenie diuretík.

• Hlavným príznakom ascitu je zvýšenie brucha. Vo vertikálnej polohe tela (keď pacient stojí) vyzerá ochabnutý, v polohe na chrbte - sploštený, bočné časti vyčnievajú.
• Pupočný krúžok (pupok) sa rozširuje až k jeho výstupku a vzniku hernie.
• Ak je ascites dôsledkom portálnej hypertenzie (ochorenie spojené so zvýšením tlaku v portálnej žile - venózna cieva, podľa ktorého odkysličená krv zo žalúdka, sleziny, čriev a pankreasu prechádza do pečene, - a porušenie funkcií pečene (účasť na trávení, účasť na neutralizácii, účasť na metabolizme)), potom sú na koži viditeľné stočené žilové cievy brucho okolo pupka.

Odchádzajú vo forme lúčov a tvoria charakteristický vzor, ​​ktorý sa v medicíne nazýva „hlava medúzy“.

• Pacienti pociťujú dýchavičnosť a dýchavičnosť.

Je to spôsobené tým, že veľké nahromadenie tekutiny v brušnej dutine „nadvihne“ bránicu (sval, ktorý ohraničuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny).
V dôsledku toho dochádza k zníženiu objemu hrudnej dutiny a stlačeniu pľúc, obtiažnosti ich expanzie počas inšpirácie.

Ascites nie je nezávislá choroba, ale vyvíja sa ako komplikácia iných. Preto sa ďalšie príznaky ascitu môžu líšiť v závislosti od toho, aké ochorenie viedlo k jeho výskytu.

Inkubačná doba

Ascites ako komplikácia sa spravidla objavuje už na neskoré štádiá choroba, ktorá to spôsobila.
Aby sa ascites začal prejavovať a bol klinicky určený (na základe sťažností a anamnézy ochorenia), je potrebné nahromadenie najmenej jedného litra tekutiny v brušnej dutine.

Formuláre

Prideliť:

• ascites s č veľké množstvo tekutina v brušnej dutine;
• ascites s miernym množstvom tekutiny v brušnej dutine;
• napätý, masívny ascites (vyvíja sa akumuláciou značného množstva tekutiny v brušnej dutine).

Ascites je tiež rozdelený do niekoľkých typov.

• Sterilný ascites (mikroorganizmy v hromadiacej sa kvapaline chýbajú).
• infikovaný ascites (v hromadiacej sa tekutine sa objavujú a množia mikroorganizmy).

Na základe výsledkov liekovej terapie môžeme tiež rozlíšiť:

• ascites, vhodný na liečbu drogami;
• žiaruvzdorný (odolný) ascites, ktorý sa buď nedá odstrániť samotnou medikamentóznou liečbou, alebo jeho skorej recidíve (opätovnému nahromadeniu tekutín) nezabráni konzervatívna liečba.

Príčiny

Ascites nie je nezávislá choroba, ale vyvíja sa ako komplikácia iných. Dôvody jeho výskytu môžu byť:

• portálna hypertenzia (ochorenie spojené s vysoký krvný tlak v portálnej žile - žilovej cieve, cez ktorú prechádza krv zo žalúdka, sleziny, čriev a pankreasu do pečene. Choroba je sprevádzaná poruchou funkcie pečene (účasť na trávení, účasť na neutralizácii, účasť na metabolizme));
• cirhóza pečene (náhrada pečeňového tkaniva tkanivom jazvy v dôsledku dlhotrvajúceho zápalu);
• alkoholická hepatitída (zápal pečene spojený s neustálymi toxickými účinkami alkoholu na pečeňové tkanivo);
• peritoneálna karcinomatóza (poškodenie malígnymi bunkami pobrušnice - vonkajšej membrány brušných orgánov), nádory brušných orgánov (žalúdok, pečeň, črevá);
• srdcové zlyhanie (s chronické choroby srdca je narušený prietok krvi vo všetkých orgánoch a dochádza k stagnácii krvi, čo vedie k uvoľňovaniu tekutiny do brušnej dutiny);
• zlyhanie pečene (pri chronickom zápale a poškodení (odumieraní) pečeňového tkaniva, zdravé pečeňové bunky nezvládajú svoje funkcie, je narušená syntéza bielkovín, pre nedostatočný obsah bielkovín v krvi tekutina opúšťa cievy a hromadí sa v brušnej dutine );
• hypoproteinúria (zníženie hladiny krvných bielkovín) s ochorením obličiek, s predĺženým hladovaním;
• tuberkulóza pobrušnice (poškodenie pobrušnice Mycobacterium tuberculosis);
• ochorenia pankreasu ( akútna pankreatitída- pikantné zápalový proces v pankrease).

LookMedBook vám pripomína, že čím skôr vyhľadáte pomoc od špecialistu, tým máte väčšiu šancu na udržanie svojho zdravia a zníženie rizika komplikácií:

Diagnostika

Prítomnosť ascitu je stanovená na základe niekoľkých štúdií.

• Analýza anamnézy choroby a sťažností (keď sa objavili príznaky choroby (zväčšenie brucha, dýchavičnosť), s ktorými si pacient spája ich vzhľad).
• Rozbor anamnézy života (prekonané choroby, operácie, infekcie).
• Vyšetrenie pacienta.
• Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny (s jeho pomocou lekár určuje prítomnosť tekutiny).
• Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) brušnej dutiny (zisťuje sa prítomnosť voľnej tekutiny a jej objem).

Tento prieskum tiež pomáha identifikovať možná príčina výskyt ascitu - ochorenie pečene (hepatitída - zápal pečene; cirhóza - ochorenie sprevádzané nezvratnou náhradou pečeňového tkaniva fibróznym tkanivom).

• Laparocentéza (paracentéza brucha). V lokálnej anestézii sa špeciálnym nástrojom (trokar) prepichne brušná stena a tekutina sa vytiahne von. Na objasnenie diagnózy ochorenia, ktoré spôsobilo ascites, sa tekutina z brušnej dutiny posiela na výskum, kde sa stanovuje:
  • počet leukocytov (zápalové krvinky);
  • počet neutrofilov (bunky, ktoré sú typom bielych krviniek);
  • koncentrácia celkového krvného proteínu a albumínu (druh krvného proteínu);
  • kultivácia baktérií (detekcia rastu mikroorganizmov) v ascitickej tekutine (získaná pri laparocentéze) na zistenie infekcie, vyšetrenie pod mikroskopom;
  • prítomnosť patogénu tuberkulózy (ak existuje podozrenie na peritoneálnu tuberkulózu);
  • hladina glukózy (cukru) a množstva enzýmov (laktátdehydrogenáza, amyláza);
  • prítomnosť nádorových buniek (cytologické vyšetrenie).

Ďalšou funkciou laparocentézy je terapeutická, pretože tento postup výrazne uľahčuje stav pacienta.

Je možná aj konzultácia.

Liečba ascitu

• Liečba základnej choroby. Ak je chronická, potom sa musí dostať do stavu dlhodobej remisie (stabilné zlepšenie). V tomto prípade sa výrazne zníži riziko výskytu alebo recidívy (opätovného objavenia sa) ascitu.
• Diéta (jedenie potravín bohatých na bielkoviny, zníženie príjmu soli).
• Užívanie diuretík.
• Antibiotická terapia.
• postup laparocentézy. V lokálnej anestézii sa špeciálnym nástrojom - trokarom prepichne brušná stena a tekutina sa vyvedie von. Táto metóda sa musí používať v spojení s lekárskym ošetrením, pretože pravdepodobnosť opätovného nahromadenia tekutiny je vysoká.
• Chirurgická liečba základného ochorenia (napríklad pri niektorých formách portálnej hypertenzie (ochorenie spojené so zvýšeným tlakom v portálnej žile – žilovej cieve, ktorou krv zo žalúdka, sleziny, čriev a pankreasu prechádza do pečene. Ochorenie). je sprevádzaná poruchou funkcie pečene, ako je účasť na trávení, účasť na neutralizácii, účasť na metabolizme) je možné vykonávať cievne operácie na zlepšenie prietoku krvi portálnou žilou).

Komplikácie a dôsledky

• Pripojenie infekcie s rozvojom ascitu-peritonitídy (zápal pobrušnice - vonkajšej membrány brušných orgánov).
• Vývoj respiračného zlyhania (ťažkosti s dýchaním a chronický nedostatok kyslíka v dôsledku vzostupu bránice s tekutinou a zníženie objemu hrudnej dutiny).
• Porušenie funkcie brušných orgánov (v dôsledku stlačenia orgánov veľkým objemom tekutiny s poruchou výživy a krvného zásobovania).
• Výskyt komplikácií pri laparocentéze (krvácanie, poškodenie brušných orgánov trokarom (ostrý koniec trokaru môže pri nesprávnom zákroku poškodiť stenu žalúdka alebo čriev), tvorba zrastov s častá laparocentéza s ťažkosťami pri následných manipuláciách).

Ascites je znakom nesprávnej alebo predčasnej liečby, ktorá spôsobila jeho ochorenie.

Ak nepodniknete žiadne kroky, choroba bude postupovať. Preto pri podozrení na ascites je naliehavé vyhľadať pomoc špecialistu.

Prevencia ascitu

• Včasná a správna liečba chorôb, ktoré môžu spôsobiť rozvoj ascitu (hepatitída, cirhóza, portálna hypertenzia - ochorenie spojené so zvýšeným tlakom v portálnej žile - žilovej cieve, ktorou krv zo žalúdka, sleziny, čriev a pankreasu prechádza do pečeň.Ochorenie sprevádzané poruchou funkcie pečene (účasť na trávení, účasť na neutralizácii, účasť na metabolizme)).
• Diéta. Je potrebné obmedziť konzumáciu tekutín, najmä tých zbytočných, ktoré neuhasia smäd (sýtené nápoje, káva).
• Vylúčenie intenzívneho fyzického a psycho-emocionálneho stresu.

Ak existuje podozrenie na nahromadenie tekutiny v brušnej dutine, je potrebné urýchlene konzultovať s lekárom bez toho, aby ste čakali na zhoršenie stavu.

Strana 2 z 2

Ascites sa vyskytuje tak pri ochoreniach samotného pobrušnice, ako aj pri ochoreniach iných orgánov a systémov. Najčastejšími príčinami (Príloha IV-2) sú cirhóza pečene, metastázy zhubných nádorov do pobrušnice, srdcové zlyhanie a tuberkulózna peritonitída. Z celkového počtu ascitov, ktorých pôvod nie je zrejmý, pripadá na cirhózu 60 – 65 %, na nádory asi 30 %. Ascites je pri iných ochoreniach zriedkavý. Ascites pri ochoreniach srdca, obličiek, gastrointestinálneho traktu je v prevažnej väčšine prípadov iba jednou z indikácií pre rozvoj porúch metabolizmu vody a elektrolytov, ktoré sú pre ne charakteristické. Jeho príčina je zvyčajne zrejmá a nevyžaduje špeciálne štúdiá.
V podstate sa ascites môže vyvinúť s akýmkoľvek zápalové ochorenie pobrušnice, ale v dôsledku prechodnosti väčšiny týchto ochorení sa pozoruje iba výrazný a predĺžený ascites s tuberkulóznou peritonitídou.Klinické prejavy je veľmi rôznorodá. Vo väčšine prípadov to začína nepozorovane. Pacient má dlhodobo len strednú horúčku, únavu, vychudnutosť. Približne polovica pacientov sa sťažuje na bolesti brucha, ktoré spravidla nemajú špecifickú lokalizáciu a nie sú veľmi intenzívne.
Ascites je hlavným objektívnym znakom tejto formy tuberkulóznej peritonitídy. Nachádza sa približne u 75 % pacientov. Brušná stena je stredne bolestivá. Svalová ochrana zvyčajne chýba. To umožňuje hlbokú palpáciu brucha a asi v 20% prípadov sa zistí nádor. Ak je nádor zapálenou mezentériou, je nehybný.
Zapálené omentum si občas zachová svoju pohyblivosť, ale vo väčšine prípadov sa ukáže, že je spájkované s inými brušnými orgánmi. Približne. 1/3 pacienti hmatateľne zväčšená pečeň. V niektorých prípadoch sa zistia zväčšené lymfatické uzliny. Tuberkulínové testy sú v niektorých prípadoch pozitívne, v iných - negatívne. Krvné zmeny nie sú trvalé. Počet krvných leukocytov u 70-90% pacientov zostáva normálny. Niekedy je zaznamenaná anémia.
Nešpecifickosť klinických prejavov tuberkulóznej peritonitídy výrazne sťažuje jej diagnostiku. Možnosť tuberkulóznej peritonitídy by sa mala predpokladať v každom prípade izolovaného ascitu vyskytujúceho sa v kombinácii s horúčkou, tupou, zle lokalizovanou bolesťou brucha a vychudnutím. Veľký význam by sa mal klásť aj na vek pacienta. Tuberkulózna peritonitída zvyčajne postihuje mladých ľudí. Známky tuberkulóznych lézií iných orgánov výrazne posilňujú predpoklad tuberkulóznej peritonitídy, aj keď ich, samozrejme, nemožno považovať za jej dôkaz.
Významnú diagnostickú pomoc možno niekedy získať vyšetrením ascitickej tekutiny. V 85-100% prípadov sa ukazuje ako exsudát s vysokým obsahom leukocytov, medzi ktorými je viac ako 80% mononukleárnych buniek. Kultúru bacilu tuberkulózy možno získať nie viac ako v 40-80% prípadov.
Údaje z laparoskopie môžu byť veľkou diagnostickou pomocou, najmä ak sú kombinované s cielenou biopsiou. Bohužiaľ, tuberkulózna peritonitída sa často vyskytuje s tvorbou veľkého množstva zrastov v brušnej dutine, čo môže sťažiť alebo znemožniť výskum. Preto v súčasnosti použitie všetkých vyššie uvedených metód umožňuje diagnostikovať tuberkulóznu peritonitídu približne u 80-85% pacientov. V iných prípadoch výsledky uvedené metódy dávajú s väčšou alebo menšou pravdepodobnosťou dôvody na stanovenie len predpokladanej diagnózy. Konečná diagnóza ochorenia v 15-20% prípadov môže byť stanovená až po skúšobnej laparotómii, ktorá umožňuje súčasne vyriešiť otázku povahy často hmatateľného nádoru v brušnej dutine.
Hlavným príznakom je izolovaný, nekontrolovateľne rastúci ascites mezotelióm- zriedkavý nádor vychádzajúci z epitelových a mezenchymálnych elementov pobrušnice. Nárast ascitu je sprevádzaný bolesťou brucha, opakovaným vracaním, stratou chuti do jedla a vychudnutím. Choroba začína po dosiahnutí veku 40 rokov. Muži a ženy sú rovnako zakrpatení. Nádor takmer nikdy nemetastázuje. Diagnózu možno vykonať iba laparotómiou alebo laparoskopiou.
Bakteriálne a plesňová infekcia peritoneum zvyčajne prebieha s klinickým obrazom akútne brucho. Laparotómia v takýchto prípadoch sa zvyčajne vykonáva ešte pred rozvojom ascitu.

Metastázy malígneho nádoru v pobrušnici sú najčastejšou príčinou ascitu medzi chorobami pobrušnice. Primárny nádor sa zvyčajne nachádza v žalúdku, črevách, pankrease, pečeni, vaječníkoch, maternici. Metastázy sa môžu objaviť mnoho rokov po odstránení primárneho nádoru. V brušnej dutine sa postupne hromadí serózna alebo hemoragická tekutina, v ktorej sa niekedy nachádzajú nádorové bunky. Rovnako ako pri tuberkulóznej peritonitíde sa tekutina v niektorých prípadoch ukáže ako exsudát, v iných je to transudát. Sediment obsahuje veľa erytrocytov, lymfocytov, neutrofilov a endotelových buniek.
Celkový stav pacientov prvýkrát po objavení sa ascitu sa výrazne nemení. Telesná teplota zostáva normálna. Neskôr sa objaví hypoproteinémia a kachexia. Často sa pozoruje mierny opuch nôh. Smrť nastáva z vyčerpania alebo z pridružených komplikácií: ileus, perforácie, infekcie, tromboflebitída.
Keď je známa lokalizácia primárneho nádoru, príčina ascitu je zrejmá. Diagnostické ťažkosti vznikajú len v prípadoch izolovaného ascitu, pretože môže byť ako dôsledok kolonizácie pobrušnice zhubným nádorom, tak aj dôsledok tuberkulóznej peritonitídy, mezoteliómu, cirhózy pečene a mnohých ďalších ochorení. Laparoskopia umožňuje odhaliť na povrchu pobrušnice a omenta buď vyrážky podobné prosu, podobné vyrážkam pri peritoneálnej tuberkulóze, alebo skutočné metastázy rakovinového nádoru.
Ako rastú rakovinové uzliny, nimi postihnuté omentum hrubozrnné, zmenšuje sa a nachádza sa pod väčším zakrivením žalúdka, kde je cítiť v podobe nádorovitého útvaru. Röntgenové vyšetrenie však neodhalí nádor žalúdka a skutočnú polohu jednotlivých brušných orgánov dokáže určiť až laparoskopia alebo laparotómia.
Ascites je dominantný syndróm pseudomyxómu pobrušnice, ktorý sa najčastejšie pozoruje u benígna cysta apendixu a s cystadenómom alebo cystadenokarcinómom ovária. Oveľa menej často sa vyskytuje u iných nádorov: ovariálny fibróm, ovariálny teratóm, karcinómy maternice, spoločného žlčovodu, urachu, slizničný adenokarcinóm hrubého čreva, slizničná omfalomezenterická cysta pupka.
Choroba začína s postupné zvyšovanie brucha, čo je sprevádzané úbytkom hmotnosti. Ascitická tekutina niekedy v zložení a vzhľad sa nelíši od exsudátov iného pôvodu a niekedy ide o želatínovú hmotu, ktorá sa cez otvor trokaru takmer neuvoľňuje alebo dokonca vôbec neuvoľňuje (ako bolo pozorované v našom prípade). Diagnózu je možné stanoviť až po laparotómii. Podobne ako iné nádory, aj pseudomyxóm pobrušnice sa vyskytuje najmä u ľudí nad 40 rokov.
portálna hypertenzia. Termín "portálna hypertenzia" sa používa na označenie súboru symptómov, ktoré sa vyskytujú pri ťažkostiach s prietokom krvi v portálnom systéme. Hlavnými príznakmi portálnej hypertenzie sú vysoký tlak krv v portálnej žile, splenomegália, kŕčové žily pažeráka, žalúdka a brušnej steny, gastrointestinálne krvácanie, ascites. Na účely odlišná diagnóza Najvhodnejšie je rozdelenie portálnej hypertenzie na tri typy navrhnuté M. D. Patsiorom (1974), ktoré so zjednodušením používame aj u nás.
Trombóza pečeňových žíl, izolovaná a v kombinácii s trombózou alebo stenózou dolnej dutej žily. Trombóza s uzavretím lúmenu časti alebo väčšiny pečeňových žíl sa vyskytuje ako izolované ochorenie, ako aj v kombinácii s trombózou dolnej dutej žily. V druhom prípade trombus vzniká v lúmene dolnej dutej žily a šíri sa do pečeňových žíl.
Trombóza pečeňových žíl sa najčastejšie ukazuje ako jedna z komplikácií primárnej rakoviny pečene, hypernefrómy, polycytémie, rozšírenej tromboflebitídy a dlhodobého užívania estrogénových liekov. antikoncepčné prostriedky. Experimentálny model choroby sa reprodukuje podávaním monokrotalínu, ktorý sa nachádza v rastlinách, ktoré sú široko rozšírené po celom svete.
akútna forma ochorenie sa vyskytuje ako jedna z komplikácií polycytémie, rakoviny pečene, tromboflebitídy. U pacienta, ktorý týmito ochoreniami trpí už dlhší čas, sa náhle objavia bolesti brucha a zvracanie. Pri objektívnom vyšetrení sa zistí zväčšenie pečene, ascites a často aj mierne zožltnutie kože. Ak dôjde k upchatiu všetkých alebo väčšiny žíl, choroba končí smrťou z hepatálnej kómy.
V menej akútnych prípadoch sa pozoruje len zväčšenie pečene, bolesti brucha spôsobené natiahnutím Glissonovho puzdra a ascites. Postupom času, keď sa portálna hypertenzia zvyšuje, žily pažeráka a žalúdka sa rozširujú a slezina sa zväčšuje. Výskyt edému na dolných končatinách a sieť rozšírených saphenóznych žíl brucha naznačuje súbežnú trombózu dolnej dutej žily. Po paracentéze sa ascites postupne hromadí, pečeň a slezina zostávajú zväčšené, ich konzistencia časom tvrdne a okraj prestáva bolieť.
Aspiračná biopsia v akútnom období ochorenia odhalí zvýšené prekrvenie pečene s dilatáciou sínusoidov, nekrózu pečeňových buniek v okolí lalokovej žily, t.j. obraz akútnej muškátovej pečene, charakteristický pre srdcové zlyhanie, konstrikčnú peritonitídu. Dolná dutá žila je podľa kavografie voľne priechodná. Perkutánna hepatografia s injekciou kontrastné médium do pečene odhalí blokádu pečeňových žíl, ale táto metóda nedostala široké uplatnenie v ambulancii. Skenovanie pečene zvyčajne ukazuje ischemické oblasti zodpovedajúce skupine upchatých vetiev pečeňových žíl.
Klinický obraz ochorenie v mnohom pripomína obraz zlyhania pravej komory, stláčajúcej perikarditídy, cirhózy pečene, trombózy portálnej žily a jej vetiev, trombózy dolnej dutej žily. Diferenciálna diagnostika trombózy pečeňových žíl z akútneho zlyhania pravej komory nie je náročná. Obe ochorenia začínajú akútnou bolesťou v pravom podrebrí, ku ktorej sa čoskoro pridá zväčšená pečeň, mierna žltačka a stredne ťažký ascites. Ochorenie síce v oboch prípadoch začína akútne, no zlyhanie pravej komory je vždy komplikáciou na dlhší čas. existujúce ochorenie väčšinou srdcia mitrálna stenóza, kardioskleróza. Vzniká buď po veľkej fyzickej záťaži, alebo pod vplyvom akútnych komplikácií, napríklad záchvatu fibrilácia predsiení, pľúcna embólia. Elektrokardiografické a röntgenové štúdie vždy odhalia príznaky srdcových ochorení, pľúcnej hypertenzie. Tieto príznaky sa pri trombóze pečeňových žíl nenachádzajú. Trombóza dolnej dutej žily sa prejavuje klinickým obrazom, ktorý sa od trombózy pečeňových žíl líši absenciou ascitu a prítomnosťou známok rozvinutej kolaterálnej cirkulácie medzi bazénmi dolnej a hornej dutej žily. Ostro rozšírené safény sa nachádzajú hlavne na bočných plochách brucha. Krv v týchto žilách prúdi zdola (z povodia dolnej dutej žily) smerom nahor (do povodia hornej dutej žily). Tlak v dolnej dutej žile v oblastiach umiestnených distálne od miesta trombózy je vždy zvýšený a kavagram ukazuje charakteristické rozšírenie lúmenu pred miestom jeho upchatia.
Trombóza pečeňových žíl je niekedy kombinovaná so stenózou alebo dokonca uzáverom dolnej dutej žily. Súčasne s tvorbou ascitu v takýchto prípadoch sa začínajú rozvíjať kavakaválne anastomózy. Od portokaválnych anastomóz pri cirhóze pečene sa líšia lokalizáciou a smerom prietoku krvi do nich. Vo všetkých prípadoch závažných kavakaválnych anastomóz treba predpokladať kombinované postihnutie pečeňových žíl a dolnej dutej žily. Miesto stenózy alebo obturácie dolnej dutej žily je určené výsledkami dolnej a hornej kavografie.
Obturácia alebo stenóza portálnej žily a jej vetiev. Stenóza a dokonca úplná obštrukcia portálnej žily alebo jej vetiev môže byť vrodená alebo sa môže vyvinúť po narodení. Najčastejšími príčinami obštrukcie portálnej žily v ranom detstve sú pupočná sepsa, pyleplebitída. V neskoršom veku môže byť pyleplebitída komplikáciou abdominálnej traumy, osteomyelitídy, purulentnej apendicitídy. Občas sa u pacientov s cirhózou pečene vyvinie trombóza portálnej žily, akoby bez príčiny.
Trombóza a zúženie portálnej žily sa často pozorujú pri metastázach malígnych nádorov v lymfatických uzlinách umiestnených v bránach pečene. S osobitnou stálosťou sa to pozoruje pri primárnom hepatóme, rakovine pankreasu, žalúdka a hrubého čreva. Podobný mechanizmus portálnej hypertenzie sa vyskytuje pri abscesoch v bránach pečene, s kompresiou portálnej žily a jej vetiev zväčšenými lymfatickými uzlinami, napríklad pri lymfogranulomatóze. Trombóza portálnej žily je jednou z typických komplikácií polycytémie.
Klinický obraz trombózy portálnej žily a jej vetiev je skôr monotónny. Pozostáva zo splenomegálie, kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. V neskorších štádiách vývoja ochorenia sa objavuje žalúdočné krvácanie. Ochorenie je bežnejšie u detí a mladých ľudí. Podľa M. D. Patsiora (1974) bolo 72 % pacientov, ktorých pozorovala na chirurgickej klinike, mladších ako 30 rokov. Starší pacienti sú o niečo bežnejší v terapeutických ambulanciách.
Počas základného ochorenia (napríklad pyleplebitída) alebo nejaký čas po jeho ukončení má pacient (zvyčajne náhodou) zväčšenú slezinu a často aj pancytopéniu. Čím dlhšia je splenomegália, tým častejšie sa zistí porušenie pečeňových funkcií, napríklad jej vylučovacia funkcia (Sherlock, 1970). Veľkosť pečene je určená povahou základnej choroby. Splenoportografia umožňuje nastaviť výšku tlaku v systéme portálnej žily a posúdiť stav kolaterálnej cirkulácie.
Obdobie splenomegálie je asymptomatické v približne 28 % prípadov a vtedy býva prvým klinickým prejavom ochorenia gastrointestinálne krvácanie. Toto krvácanie je spravidla hojné a často sa mylne považuje za krvácanie zo žalúdočného vredu.
Trombóza portálnej žily a jej vetiev sa niekedy mylne považuje za trombocytopenickú purpuru (Werlhofova choroba). Takáto nezvyčajná konvergencia rôznych chorôb sa vysvetľuje vývojom hypersplenizmu s predĺženou splenomegáliou a výskytom nosových a niekedy krvácanie z maternice s trombózou vetiev portálnej žily.
Porovnávané ochorenia sa od seba najvýraznejšie líšia históriou, veľkosťou sleziny, stavom žíl pažeráka a charakterom krvácania. Krvácanie pri portálnej hypertenzii sa vyskytuje periodicky, líši sa masívnosťou a náhlym výskytom. Ako pred začiatkom krvácania, tak aj v intervale medzi dvoma krvácaniami sa pacient cíti prakticky zdravý, nejaví známky zvýšeného krvácania. Trombocytopenická purpura nespôsobuje masívne gastrointestinálne krvácanie. Prebieha ekchymózou a bodkovitými krvácaniami v koži, ktoré pretrvávajú pri krvácaní z nosa aj po ich skončení.
Zväčšená slezina je stálym príznakom portálnej hypertenzie. Počas silného krvácania sa môže znížiť, ale v intervaloch medzi dvoma krvácaniami zostáva zvýšená. Slezina s trombocytopenickou purpurou je mierne zväčšená iba v období exacerbácie ochorenia. Tlak v portálnom systéme pri trombóze portálnej žily je vždy zvýšený a pri trombocytopenickej purpure zostáva vždy normálny. Rozšírenie žíl pažeráka sa pri trombocytopenickej purpure nikdy nevyskytuje, je jednou z povinných príčin gastrointestinálneho krvácania pri trombóze vetiev portálnej žily. V intervale medzi dvoma krvácaniami sa dá zistiť ezofagoskopiou alebo RTG vyšetrením.
Ascites sa niekedy vyvinie po krvácaní u pacientov s dlhotrvajúcou portálnou hypertenziou a nikdy sa nevyskytuje pri trombocytopenickej purpure. Prítomnosť rozšírených saphenóznych žíl v brušnej stene sa vyskytuje pri portálnej hypertenzii a nikdy sa nevyskytuje pri trombocytopenickej purpure. Diferenciálnu diagnostiku medzi trombózou v povodí portálnej žily a trombocytopenickou purpurou možno vykonať pri lôžku pacienta a nikdy sme nevideli potrebu uchýliť sa k špeciálnym metódam výskumu.
Choroby pečene. Portálna hypertenzia je najčastejšie spôsobená intrahepatálnou blokádou prietoku krvi, ktorá môže byť presinusoidálna a postsinusoidálna. Presinusoidálna portálna hypertenzia je výsledkom vrodeného zúženia vetiev portálnej žily. Tlak v pečeňových žilách je normálny a tlak v slezinnej žile je zvýšený. Portálna hypertenzia sa často vyvíja s infiltráciou portálnych zón myeloidným tkanivom pri myeloidnej leukémii a myeloskleróze. Podobné vysvetlenie sa ponúka pre portálnu hypertenziu pri sarkoidóze, vírusová hepatitída(Sherlock, 1970). Portálna hypertenzia pri cirhóze pečene je vždy postsinusoidálna.
Pacienti s cirhózou pečene zvyčajne navštevujú lekára v súvislosti so žltačkou, ktorá sa objavila alebo o zväčšení brucha a strate hmotnosti. Štúdia dokáže zistiť zvýšenie pečene. Niektorí pacienti majú zväčšenú slezinu. Vzniku ascitu zvyčajne predchádza obdobie dyspepsie, počas ktorej dochádza k nadúvaniu a zvýšenej tvorbe plynov v čreve. Edém dolných končatín nie je výrazný a objavuje sa oveľa neskôr ako ascites. V čase rozvoja ascitu má pacient už kŕčové žily pažeráka a známky rozvinutého kolaterálneho obehu v saféne brušnej steny.
Malá nodulárna (portálna) cirhóza pečene je oveľa bežnejšia ako iná cirhóza. Väčšinou to začína postupne nechutenstvom, vychudnutím. Ascites je niekedy prvým príznakom, ktorý pacienta prinúti navštíviť lekára. V tomto čase má väčšina pacientov zväčšenú pečeň a 1/2-1/3 pacientov má zväčšenú slezinu. Gastrointestinálne krvácanie sa objaví neskôr ako ascites. Niekedy sa vyskytuje cirhóza pečene s relapsmi žltačky, bolesťou v pečeni, dlhotrvajúcou horúčkou. Ascites sa v týchto prípadoch objavuje v neskorších štádiách ochorenia. Primárnu biliárnu cirhózu a hemochromatózu komplikuje ascites až v neskorších štádiách ochorenia a príčina jeho vzniku už nevyvoláva diagnostické pochybnosti.
Ascites sa často objavuje v neskorých štádiách primárnej rakoviny pečene, ktorá sa vo väčšine prípadov vyskytuje v súvislosti s predchádzajúcou cirhózou. Ascites sa v takýchto prípadoch rakoviny-cirhózy vyvíja tak v dôsledku intrahepatálnej blokády prietoku krvi charakteristickej pre cirhózu, ako aj v dôsledku kompresie alebo trombózy portálnej žily metastázami nádoru. V takýchto prípadoch je potrebné hovoriť o kombinovanom (intrahepatálnom a extrahepatálnom) pôvode portálnej hypertenzie.
Chronická trombóza portálnej žily (napríklad s polycytémiou), podobne ako cirhóza pečene, niekedy začína syndrómom ascitu. Súčasné zväčšenie pečene môže viesť k značným diagnostickým ťažkostiam, na prekonanie ktorých pomáha systematická analýza nasledujúcich príznakov.
Trombóza vetiev portálnej žily je často komplikovaná masívnym krvácaním, ktoré môže nastať náhle. Ascites pri tejto chorobe sa vyvíja až v neskorších štádiách. Pri odbere anamnézy je preto dôležité zistiť nielen prekonané infekcie a operácie, úrazy a komplikácie, ale aj poradie, v akom sa jednotlivé znaky a syndrómy objavujú. Ascites sa môže objaviť pred gastrointestinálnym krvácaním pri cirhóze, polycytémii, ale pri akútnej trombóze vetiev portálnej žily sa pred krvácaním nikdy neobjaví.
Veľkosti sleziny je potrebné pripísať veľkú diferenciálnu diagnostickú hodnotu. V každom prípade trombózy portálnej žily je do značnej miery zvýšená, zatiaľ čo u mnohých pacientov s cirhózou pečene zostávajú jej rozmery podľa poklepu a palpácie nezmenené. Pečeň s trombózou portálnej žily má zvyčajne normálnu veľkosť, zatiaľ čo pri cirhóze môže byť normálna, zmenšená alebo zväčšená. Konzistencia a charakter okraja pečene pri cirhóze sú často zmenené, zatiaľ čo pri trombóze portálnej žily zostávajú normálne.
Najspoľahlivejšie porovnávané ochorenia možno rozlíšiť splenoportografiou. Pri trombóze vrátnice sa vždy zistí uzáver ktorejkoľvek jej vetvy alebo aj veľkého kmeňa, pri cirhóze pečene zostáva vrátnica a jej vetvy voľne priechodné.
Diferenciálnu diagnostiku porovnávaných syndrómov možno vykonať aj pomocou laparoskopie v kombinácii s biopsiou. Cirhotická pečeň má zvyčajne zmenšený objem, jej povrch tvoria drobné uzlíky, ktoré sa striedajú s plochami spojivové tkanivo. Okraj pečene je vždy špicatý, jeho konzistencia je zhutnená (Loginov A.S., 1974). Na povrchu pečene s cirhózou sa často určujú oblasti perihepatitídy. Povrch pečene s trombózou portálnej žily zostáva normálny.
Známky portálnej hypertenzie sa nachádzajú ako pri cirhóze pečene, tak aj pri trombóze vetiev portálnej žily. Pozostávajú z rozšírenia žíl žalúdka, žlčníka, spodnej plochy bránice a väzivového aparátu pečene.
Histologické vyšetrenie kúskov pečene získaných pri laparoskopii alebo aspiračnou biopsiou pri cirhóze pečene odhaľuje charakteristické zmeny v lobulárnej štruktúre orgánu, zatiaľ čo pri trombóze portálnej žily zostáva štruktúra pečene normálna.
Diferenciálnu diagnostiku porovnávaných syndrómov možno vykonať aj pomocou scintigrafickej štúdie s použitím koloidného zlata. Na skenoch sa zisťuje veľkosť, tvar, rovnomernosť prekrvenia pečene a stupeň extrahepatálneho zachytenia koloidného zlata. V tomto štádiu ochorenia, keď sa objavuje ascites, je cirhotická pečeň spravidla zmenšená (jedna časť môže byť zmenšená a druhá zväčšená), rádioaktivita jednotlivých úsekov pečene nie je rovnaká. Na skenoch sa zistí zväčšená slezina a často zvýšená rádioaktivita. kostná dreň.
Pečeň s trombózou portálnej žily má normálnu veľkosť a normálny tvar. Jeho rádioaktivita v oddelených oblastiach je vždy rovnaká. Napriek výraznej splenomegálii je rádioaktivita sleziny pri trombóze portálnej žily vždy oveľa nižšia ako pri cirhóze a rádioaktivita kostnej drene nie je takmer nikdy stanovená.
Proteínové zloženie krvných sérových a pečeňových testov pri porovnávaných syndrómoch sa tiež často navzájom líši. Porušenie vylučovacej funkcie pečene, zníženie koncentrácie albumínu a zvýšenie obsahu gama globulínov možno zistiť u pacienta s cirhózou, niekedy dokonca dlho pred rozvojom ascitu. Tieto zmeny pri trombóze portálnej žily sa vyvíjajú až v neskorších štádiách ochorenia.
Keď sa ascites pri cirhóze pečene objaví súčasne so žltačkou a rozvinutou sieťou podkožných kolaterál, jeho diferenciálna diagnostika nie je náročná. Bohužiaľ, toto sa vyskytuje iba v podskupine prípadov cirhózy. Ascites s najčastejšou malouzlovou (portálnou) cirhózou sa objavuje spravidla pred žltačkou a často dlho pred rozvojom kŕčové žily podkožné žily v oblasti hrudníka a brucha. Tento typ izolovaného ascitu môže byť spôsobený aj inými ochoreniami, najčastejšie ochoreniami srdca a srdca.
Pri zlyhaní pravej komory sa často nachádza ascites, edém podkožia, hepatomegália a ikterické sfarbenie kože, ktoré treba v takýchto prípadoch odlíšiť od cirhózy pečene. V prípadoch ťažkého srdcového zlyhania s predĺženým ascitom dochádza často k zvýšeniu sleziny a hypoprotepémii v dôsledku nízkeho obsahu hlavne albumínov v krvi. Čím závažnejšie srdcové zlyhanie, tým výraznejšie sú príznaky poškodenia pečene a tým ľahšie (hoci je to paradoxné) odlíšiť ho od cirhózy pečene. Vysvetľuje to skutočnosť, že anasarka, cyanóza, dýchavičnosť, ktorá sa často mení na ortopnoe, a ďalšie charakteristické diagnostické príznaky srdcového zlyhania v neskorších štádiách sú výraznejšie. V najťažších prípadoch srdcového zlyhania sa kachexia rozvinie s viac-menej rovnomernou atrofiou svalov celého tela bez sprievodných zmien v kostnej kostre. V prípadoch závažnej cirhózy pečene sa pozoruje prevládajúca svalová atrofia. hrudníka s charakteristickou expanziou epigastrického uhla.
Slezina pri cirhóze pečene je niekedy zväčšená dlho pred nástupom ascitu. V ascitickom štádiu je jeho zvýšenie stanovené najmenej u 1/3 pacientov. Slezina sa zväčšuje až v pokročilých štádiách srdcového zlyhania a len u pacientov s dlhotrvajúcim ascitom. Rozšírené pažerákové žily sa nachádzajú len pri cirhóze pečene.
Veľkú diferenciálne diagnostickú hodnotu majú výsledky štúdie srdca a jeho oddelení. Charakter zmien EKG, srdcové ozvy a šelesty, výška krvného tlaku v tepnách a žilách pri určitých ochoreniach je podrobne popísaná v kapitole „Srdcové zlyhanie“. Ak vezmeme do úvahy, že k zlyhaniu pravej komory dochádza vždy pri viac či menej výraznej pľúcnej hypertenzii, potom môžeme sformulovať pravidlo: identifikácia príznakov pľúcnej hypertenzie u pacienta by mala nakloniť diagnózu v prospech srdcového zlyhania a identifikácia známky portálnej hypertenzie u neho by mali byť v prospech cirhózy pečene. Inými slovami, príznaky pľúcnej hypertenzie sa nevyskytujú pri cirhóze a príznaky portálnej hypertenzie sa nevyskytujú pri srdcovom zlyhaní. Vyššie uvedené pravidlo platí rovnako pre všetky prípady mierneho a ťažkého srdcového zlyhania, pre všetky prípady mierneho a pre veľkú väčšinu prípadov ťažkej cirhózy pečene.

Ascites at konstriktívna perikarditída(ako pri cirhóze pečene) sa tvorí oveľa skôr ako opuch podkožia. Obe ochorenia prebiehajú so zmnožením pečene a sleziny, obe sú v pokročilých štádiách komplikované hypoproteinémiou, ktorá je spôsobená najmä znížením koncentrácie albumínov. Srdce nie je zväčšené pri oboch ochoreniach.
Konstriktívna perikarditída sa dá ľahko odlíšiť od cirhózy podľa výšky venózneho tlaku, charakteristických zmien srdcových ozvov, výsledkov röntgenové vyšetrenie a závažnosť kolaterálneho obehu. Bohužiaľ, tieto znaky nie sú vyjadrené v každom prípade ochorenia.
Venózny tlak pri konstrikčnej perikarditíde je vždy prudko zvýšený a jeho výška často presahuje 300 mm vody. čl. Pri cirhóze pečene sa takéto vysoké hodnoty venózneho tlaku nikdy nestanú. Rádiologické známky kalcifikácie perikardu sa môžu vyskytnúť iba pri konstrikčnej perikarditíde. V každom prípade konstrikčnej perikarditídy sa ozve ďalší srdcový zvuk, ktorý spojením hlavných tónov vytvára charakteristický trojdobý srdcový rytmus.
Fibrilácia predsiení sa vyskytuje takmer v každom pokročilom prípade konstrikčnej perikarditídy. Röntgenová kymografická metóda umožňuje zistiť absenciu pulzácie srdca alebo odhaľuje výrazne zníženú pulzáciu srdca v amplitúde. Uvedené znaky sa pri cirhóze nevyskytujú, takže identifikácia aspoň jedného z nich umožňuje odlíšiť ho od konstriktívnej perikarditídy.

Ochorenia obličiek. Existujú dve hlavné príčiny ascitu pri ochorení obličiek: hypoproteinémia a srdcové zlyhanie. V prípadoch závažného nefritického syndrómu je jedným z jeho príznakov ascites. Súčasne s ascitom majú títo pacienti anasarku, veľké straty bielkovín v moči a do lúmenu tráviaceho traktu. Ascites v terminálnom štádiu chronickej nefritídy sa objavuje súčasne so zväčšením pečene, zvýšeným venóznym tlakom, ťažkou dýchavičnosťou a ďalšími príznakmi srdcového zlyhania.
Charakteristickým rysom ascitu pri nefrotickom syndróme je, že sa vždy vyvíja súčasne alebo po iných klinických a laboratórnych príznakoch tohto syndrómu: anasarka, hypoproteinémia, hypercholesterolémia, progeinúria.

Ochorenia srdca a osrdcovníka. Pacienti s konstrikčnou perikarditídou niekedy prvýkrát navštívia lekára kvôli zväčšenému bruchu. Vyšetrenie odhalí ascites - niekedy izolovaný, niekedy v kombinácii s mierne výraznou pastozitou nôh alebo členkov. Dôvody akumulácie významného ascitu s malým edémom podkožného tkaniva a niekedy s úplnou absenciou edému zostávajú neznáme. V čase, keď sa rozvinie ascites, je pečeň pacienta s konstrikčnou perikarditídou zväčšená, tvrdá alebo dokonca veľmi tvrdá.
Dýchavičnosť u týchto pacientov je veľmi mierna a môže dokonca úplne chýbať. Pacienti s konstrikčnou perikarditídou sa sťažujú skôr na únavu ako na dýchavičnosť. Bolesť v oblasti srdca spravidla chýba. Príležitostne sú zaznamenané bolesti na hrudníku (častejšie v pravej bočnej oblasti) v dôsledku zapojenia pleurálnych membrán vpravo do procesu. Ascites s cirhózou pečene, s Meigsovým syndrómom, sa často vyskytuje v kombinácii s akumuláciou tekutiny v jednej alebo oboch pleurálnych dutinách.
Klinický obraz konstrikčnej perikarditídy s ascitom, hepatomegáliou a splenomegáliou často pripomína obraz chronického srdcového zlyhania pri kardiomyopatiách, myokarditíde a obraz cirhózy pečene. Najťažšie je rozlíšiť konstrikčnú perikarditídu od srdcového zlyhania pri kardiomyonácii. Jeho diferenciálna diagnostika od cirhózy pečene sa zdá byť menej náročná a vždy sa dá urobiť bez ďalších štúdií.
Ascites vždy sprevádza ťažké zlyhanie pravej komory, ktoré sa vyskytuje v izolovanej forme v cor pulmonale, vrodené vývojové chyby trikuspidálnej chlopne, pľúcnice, nádory (napr. myxóm) pravého srdca, nádorové metastázy (napr. karcinoid) v štruktúrach pravého srdca. Treba mať na pamäti, že ascites pri srdcovom zlyhávaní sa objavuje vždy neskôr ako edém dolných končatín a vždy len v prípadoch ťažkého zlyhania pravej komory. Vznikne raz, zvyčajne trvá dlho. V tomto sa líši od ascitu pri akútnej nefritíde, ktorá sa môže vyskytnúť a niekedy zmizne napríklad do 2 týždňov. Ascites môže byť jediným prejavom porúch metabolizmu vody a elektrolytov pri srdcovej kachexii. Identifikovať jeho príčinu v takýchto prípadoch nie je ťažké.

Choroby gastrointestinálneho traktu. Závažné poruchy metabolizmu vody a elektrolytov pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu sa vyvíjajú pod vplyvom hnačky a hypoproteinémie, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšených strát bielkovín v gastrointestinálnom trakte. Edém pri ochoreniach tráviaceho traktu sa vždy objavuje súčasne v podkoží a v seróznych dutinách.

Edém a ascites pri Whippleovej chorobe, eozinofilnej gastroenteritíde, Crohnovej chorobe, celiakálnej sprue sa pripojí k dlhotrvajúcej hnačke, ktorá predstavuje akoby jej neskorú komplikáciu. Ascites pri tomto type narušenia metabolizmu vody a elektrolytov nie je nikdy izolovaný, takže zistenie jeho príčiny zvyčajne nie je ťažké.
Črevná lymfangiektázia je často komplikovaná podkožným edémom a chylóznym ascitom. V tropických krajinách je obzvlášť častá mezenterická lymfangitída spôsobená filáriami. V Sovietskom zväze bola táto choroba úplne vyhubená. Existuje akútny a chronický chylózny ascites. Akútny chylózny ascites sa často ukazuje ako komplikácia pankreatitídy, traumy; chronické - vznikajú v dôsledku kompresie alebo upchatia lymfatických ciev nádorom, hematómom, zjazveným tkanivom, zápalom lymfatické uzliny mezentéria.
Príčiny mnohých prípadov chylózneho ascitu zostávajú neznáme. Do tejto skupiny patrí aj ascites pri črevnej lymfektázii, ktorá môže byť vrodená a pravdepodobne získaná. Ascites a edém pri tejto chorobe sa vždy vyskytujú spolu so silnou stratou bielkovín do lúmenu čreva.

Iné choroby. Ascites môže byť dominantným a niekedy jediným klinickým syndrómom myxedému, niektorých ochorení vaječníkov a pankreasu.
V niektorých prípadoch myxedému je opuch mukopolysacharidov taký mierny, že je ťažké ho zistiť bežným fyzikálne metódy výskumu. Intelektuálne poruchy sú v takýchto prípadoch tiež veľmi malé. Vedúcim klinickým syndrómom je ascites. Clanceu, MasKow (1970) upozornili na refraktérnosť tohto ascitu. Termín dokonca veľké dávky diuretikum nie je dostatočne účinné. Ascitická tekutina obsahuje veľké množstvo bielkovín (zvyčajne nad 40 g/l), ktoré sú svojimi elektroforetickými vlastnosťami podobné proteínom krvného séra.

Ascites zvyčajne zmizne 2-3 týždne po vymenovaní tyreoidínu.
Ascites sa často pozoruje v kombinácii s hydrotoraxom pri benígnych a iných nádoroch vaječníkov (Meigsov syndróm).
So zvláštnou stálosťou sa Meigsov syndróm deteguje s fibrómom a cystadenómom vaječníkov. Ascites sa niekedy objavuje u žien po vymenovaní klomifénu a podobných liekov, ktoré stimulujú funkciu vaječníkov. Chirurgické odstránenie nádoru alebo prerušenie liečby ovariálnymi stimulantmi je sprevádzané vymiznutím ascitu.
Ascites sa tvorí v niektorých prípadoch pankreatitídy. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí trpiacich alkoholizmom. Ascites sa u týchto pacientov zvyčajne vyvíja po viac či menej dlhotrvajúcej a intenzívnej bolesti brucha. Ascites je veľmi veľký a refraktérny na vymenovanie diuretík. Charakteristický je vysoký obsah amylázy v ascitickej tekutine. Operácia zvyčajne odhalí zvýšenie pankreasu a často aj jeho cysty, ktorej odstránenie vedie k vymiznutiu ascitu. Niekedy ascites zmizne po jedinej paracentéze. Obsah bielkovín v ascitickej tekutine zvyčajne nepresahuje 25 g/l.
Ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike ascitu možno výrazne zmierniť, ak pri zbere anamnézy a hodnotení klinického priebehu ochorenia dbáme na poradie výskytu ascitu a podkožného edému a ich porovnateľnú závažnosť.
Ascites sa objavuje skôr ako edém podkožia a viac-menej dlho zostáva buď jediným alebo dominantným syndrómom pri peritoneálnej tuberkulóze, cirhóze pečene, konstrikčnej perikarditíde, Meigsovom syndróme.
Nemali by sme zabúdať na zriedkavé dôvody izolovaný ascites - primárny peritoneálny myxóm, peritoneálny pseudomyxóm, myxedém, pankreatitída a zhubné nádory orgány umiestnené v brušnej dutine.
Ascites pri ochoreniach tráviaceho traktu, vyskytujúci sa pri syndróme zvýšenej straty bielkovín, pri ochoreniach obličiek sa zvyčajne vyvíja súčasne s edémom podkožného tkaniva. Pre srdcové choroby sa výskyt ascitu po anasarke považuje za charakteristický. Kombinácia ascitu so žltačkou sa pozoruje s cirhózou pečene, s cirhózou-rakovina, s trombózou pečeňových žíl. Pri cirhóze pečene sa pozoruje vývoj subkutánnych porto-kaválnych kolaterál a obraz kaválnych kolaterál je charakteristický pre stenózu alebo trombózu dolnej dutej žily.
účtovníctvo naznačené znaky uľahčuje zostavenie plánu ďalšieho výskumu pacienta a prispieva k rýchlejšiemu objasneniu etiológie utrpenia.

Príloha IV-1 PRÍČINY ZVÝŠENÉHO TELA

1. Dilatácia čreva.
2. Rozšírenie žalúdka.
3. Ovariálna cysta.
4. Veľká cysta mezentéria.
5. Tehotná maternica s hydropsom amnion.
6. Roztiahnutý močový mechúr.
7. Obezita.
8. Fantómový nádor (s hystériou).
9. Ascites.

Príloha IV-2 PRÍČINY ASCITY

Primárne ochorenia pobrušnice.
Tuberkulózna peritopitída.
iná peritonitída.
mezotelióm. Porážka pobrušnice pri iných chorobách.
Rakovinové metastázy.
Pseudomyxóm. portálna hypertenzia.
Trombóza pečeňových žíl.
Trombóza alebo stenóza dolnej dutej žily nad alebo na jej sútoku
pečeňové žily.
Obturácia alebo stenóza portálnej žily a jej vetiev.
Cirhóza pečene.
Nádor pečene.
Iné ochorenia pečene.

Ochorenia obličiek.
nefrotický syndróm.
Chronický zápal obličiek.

Ochorenia srdca a osrdcovníka.
Konstriktívna perikarditída.
srdcové zlyhanie pravej komory,
srdcová kachexia.

Choroby gastrointestinálneho traktu.
Črevná lymfangiektázia.
. Iné choroby.
Myxedém.
Meigsov syndróm.

Ascites alebo abdominálna vodnateľnosť je často dôsledkom iného, ​​nebezpečnejšieho a ťažko liečiteľného ochorenia. Napriek tomu samotný ascites môže skomplikovať život pacienta a viesť k smutným následkom. moderná medicína dosť efektívne metódy liečba ascitu v jeho rôznych štádiách. Čo potrebujete vedieť o prvých príznakoch ascitu, o priebehu jeho vývoja a o tom, na ktorého lekára sa obrátiť o pomoc?

Ascites ako častý spoločník nebezpečných chorôb

Ascites v medicíne je chápaný ako sekundárny patologický stav, ktorý je charakterizovaný hromadením tekutiny v brušnej dutine. Najčastejšie je ascites spôsobený porušením regulácie výmeny tekutín v tele v dôsledku závažných patologických stavov.

IN zdravé telo v brušnej dutine je vždy trochu tekutiny, pričom sa nehromadí, ale vstrebáva lymfatické kapiláry. o rôzne choroby vnútorných orgánov a systémov, rýchlosť tvorby tekutiny sa zvyšuje a rýchlosť jej absorpcie klesá. S rozvojom ascitu sa tekutina stáva čoraz viac, začína stláčať životne dôležité orgány. To prispieva k zhoršeniu vývoja základnej choroby a progresii ascitu. Navyše, keďže sa prevažná časť tekutiny hromadí v brušnej dutine, dochádza k výraznému zníženiu objemu cirkulujúcej krvi. To vedie k spusteniu kompenzačných mechanizmov, ktoré zadržiavajú vodu v tele. Pacient výrazne spomaľuje rýchlosť tvorby a vylučovania moču, pričom sa zvyšuje množstvo ascitickej tekutiny.

Hromadenie tekutiny v brušnej dutine je zvyčajne sprevádzané zvýšením vnútrobrušného tlaku, poruchou krvného obehu a srdcovej činnosti. V niektorých prípadoch dochádza k strate bielkovín a poruchám elektrolytov, čo spôsobuje zlyhanie srdca a dýchania, čo výrazne zhoršuje prognózu základného ochorenia.

V medicíne existujú tri hlavné štádiá vývoja ascitu.

• prechodný ascites. V tomto štádiu sa v brušnej dutine nehromadí viac ako 400 ml tekutiny. Chorobu je možné identifikovať iba pomocou špeciálnych štúdií. Funkcie orgánov nie sú narušené. Odstránenie príznakov ascitu je možné pomocou liečby základnej choroby.
• stredný ascites. V brušnej dutine sa v tomto štádiu nahromadia až 4 litre tekutiny. Brucho pacienta je zväčšené. V stoji si môžete všimnúť vydutie spodnej časti brušnej steny. V polohe na chrbte sa pacient často sťažuje na dýchavičnosť. Prítomnosť tekutiny sa zisťuje pomocou perkusie (poklepanie) alebo príznaku kolísania (kolísanie protiľahlej steny brucha pri poklepaní).
• Napätý ascites. Množstvo tekutiny v tomto štádiu môže dosiahnuť av niektorých prípadoch dokonca prekročiť 10-15 litrov. Tlak v brušnej dutine stúpa a narúša normálne fungovanie životne dôležitých orgánov. Stav pacienta je ťažký, musí byť urgentne hospitalizovaný.

Samostatne sa zvažuje žiaruvzdorný ascites, ktorý sa prakticky nelieči. Je diagnostikovaná, ak zlyhajú všetky typy terapie a množstvo tekutiny nielenže neklesá, ale neustále sa zvyšuje. Prognóza tohto typu ascitu je nepriaznivá.

Príčiny ascitu

Podľa štatistík sú hlavné príčiny brušného ascitu:

• ochorenie pečene (70 %);
• onkologické ochorenia (10 %);
• srdcové zlyhanie (5%).

Okrem toho môže byť ascites sprevádzaný nasledujúcimi chorobami:

• ochorenie obličiek;
• tuberkulóza pobrušnice;
• gynekologické ochorenia;
• endokrinné poruchy;
• reumatizmus, reumatoidná artritída;
• lupus erythematosus;
• diabetes mellitus 2. typu;
• urémia;
• choroby tráviaceho systému;
• peritonitída neinfekčnej etiológie;
• porušenie odtoku lymfy z brušnej dutiny.

K výskytu ascitu môžu okrem týchto ochorení prispieť aj tieto faktory:

• zneužívanie alkoholu vedúce k cirhóze pečene;
• injekcie liekov;
• krvná transfúzia;
• obezita;
• vysoký cholesterol;
• tetovanie;
• žijúci v regióne, ktorý je charakterizovaný prípadmi vírusovej hepatitídy.

Vo všetkých prípadoch je ascites založený na komplexnej kombinácii porušení životných funkcií tela, čo vedie k akumulácii tekutiny v brušnej dutine.

Známky patológie

Jedným z hlavných vonkajších príznakov brušného ascitu je zvýšenie veľkosti brucha. V stojacej polohe pacienta môže visieť dolu vo forme zástery a v polohe na bruchu tvorí takzvané žabie brucho. Na koži môže byť výstupok pupka a výskyt strií. Pri portálnej hypertenzii spôsobenej zvýšeným tlakom v portálnej žile pečene sa objavuje na prednej brušnej stene venózny vzor. Táto kresba sa nazýva „hlava Medúzy“ kvôli vzdialenej podobnosti s mytologickou Gorgon Medúzou, na ktorej hlave namiesto vlasov boli zvíjajúce sa hady.

Existujú bolesti v bruchu a pocit plnosti zvnútra. Osoba má ťažkosti s ohýbaním trupu. TO vonkajšie prejavy zahŕňajú aj opuchy nôh, rúk, tváre, cyanózu kože. U pacienta sa vyvinie respiračné zlyhanie, tachykardia. Môže sa vyskytnúť zápcha, nevoľnosť, grganie a strata chuti do jedla.

S laboratóriom a inštrumentálny výskum lekár potvrdí diagnózu a stanoví príčinu, ktorá spôsobila ascites. K tomu ultrazvuk, MRI, diagnostická laparocentéza a laboratórny výskum. S pomocou ultrazvuku, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine a jej objem, zväčšenie pečene a sleziny, rozšírenie vena cava a portálnej žily, porušenie štruktúry obličiek, prítomnosť nádorov a zisťujú sa metastázy.

MRI umožňuje vyšetrenie konkrétneho tkaniva vrstvu po vrstve, pričom odhalí aj malé množstvo ascitickej tekutiny a diagnostikuje základné ochorenie, ktoré spôsobilo ascites.

Okrem toho lekár vykonáva štúdiu pomocou palpácie a perkusie. Palpácia pomáha identifikovať znaky, ktoré naznačujú poškodenie určitého orgánu (pečeň alebo slezina). Perkusia sa používa priamo na detekciu ascitu. Jeho podstata spočíva v poklepávaní do brušnej dutiny pacienta a rozbore bicích zvukov. Napríklad pri ťažkom ascite sa po celej ploche brucha určí tupý perkusný zvuk.

Laboratórne krvné testy ukazujú zníženie koncentrácie erytrocytov, zvýšenie počtu leukocytov a ESR, zvýšenie koncentrácie bilirubínu (s cirhózou pečene), proteíny sú možné akútna fáza zápal. Analýza moču na ascites počiatočná fáza môže vykazovať viac moču menšej hustoty, pretože ascites spôsobuje abnormality vo fungovaní močového systému. V terminálnom štádiu môže byť hustota moču normálna, ale jeho celkové množstvo je výrazne znížené.

Princípy terapie

Všeobecné princípy liečby ascitu zahŕňajú v prvom rade liečbu základného ochorenia. Samotná liečba ascitu je zameraná na odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a prevenciu recidívy.

Pacienti s ascitom 1. stupňa nevyžadujú medikamentózna liečba a dodržiavanie diéty bez soli.

Pacientom s ascitom 2. stupňa sa podáva diéta s nízkym obsahom sodíka a diuretická liečba. Mala by sa vykonávať s neustálym monitorovaním stavu pacienta vrátane obsahu elektrolytov v krvnom sére.

Pacienti s tretím stupňom ochorenia vykonávajú odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a ďalej diuretickú terapiu v kombinácii s diétou bez soli.

Prognóza liečby

Ascites zvyčajne poukazuje na vážnu poruchu funkcie postihnutých orgánov, no napriek tomu nejde o smrteľnú komplikáciu. Pri včasnej diagnóze a správnej liečbe je možné úplne odstrániť ascitickú tekutinu z brušnej dutiny a obnoviť funkcie postihnutého orgánu. V niektorých prípadoch, napríklad pri rakovine, môže ascites postupovať rýchlo a spôsobiť komplikácie a dokonca smrť pacienta. Je to spôsobené tým, že priebeh ascitu je vo veľkej miere ovplyvnený základným ochorením, ktoré môže spôsobiť vážne poškodenie pečene, obličiek, srdca a iných orgánov.

Prognózu ovplyvňujú aj ďalšie faktory:

• Stupeň ascitu. Prechodný ascites (prvý stupeň) nie je bezprostrednou hrozbou pre život pacienta. V tomto prípade by sa mala všetka pozornosť venovať liečbe základnej choroby.
• Čas začiatku liečby. Ak je ascites zistený v štádiu, keď ešte nie sú zničené životne dôležité orgány alebo sú ich funkcie mierne ovplyvnené, odstránenie základného ochorenia môže viesť aj k úplnému uzdraveniu pacienta.

Typ a závažnosť základného ochorenia ovplyvňuje aj štatistiku prežitia pre ascites. Pri kompenzovanej cirhóze pečene je 50% pacientov schopných žiť od 7 do 10 rokov a pri dekompenzovanej - päťročná miera prežitia nepresahuje 20%.

o onkologické ochorenia ascites sa spravidla objavuje v neskorých štádiách a päťročná miera prežitia nie je vyššia ako 50% včasná liečba. Priemerná dĺžka života týchto pacientov je 1-2 roky.

o nesprávne zaobchádzanie ascites môže spôsobiť vážne komplikácie, ktoré zhoršujú prognózu:

• krvácajúca;
• zápal pobrušnice;
• opuch mozgu;
• dysfunkcia srdcovej činnosti;
• ťažké respiračné zlyhanie.

Recidívy ascitu sa môžu vyskytnúť aj ako vedľajšie účinky s nesprávnou liečbou. Recidíva je veľmi nebezpečná, pretože vo väčšine prípadov je nevyliečiteľný ascites smrteľný.

Konzervatívna liečba brušného ascitu

Konzervatívna alebo symptomatická liečba ascitu sa používa v prípadoch, keď je zapnutý brušný ascites skoré štádium vývoj alebo ako paliatívna terapia pre onkológiu a nevhodné použitie iných metód.

Vo všetkých prípadoch je hlavnou úlohou liečby odstrániť ascitickú tekutinu a udržiavať stav pacienta na určitej úrovni. K tomu je potrebné znížiť množstvo sodíka vstupujúceho do tela a zvýšiť jeho vylučovanie močom.

Pozitívne výsledky možno dosiahnuť len s integrovaný prístup diétou, kontrolou zmien hmotnosti a užívaním diuretík.

Hlavné zásady stravovania s ascitom:

• Soľ minimum. Jeho nadmerná konzumácia vedie k rozvoju edému a následne aj ascitu. Pacientom sa odporúča, aby čo najviac obmedzili príjem slaných jedál.
• Minimum tekutín. Pri miernom alebo intenzívnom ascite by norma nemala byť väčšia ako 500-1000 ml tekutiny na čistej forme za deň.
• Minimálny tuk. Konzumácia jedla s množstvom tuku vedie k rozvoju pankreatitídy.
• Dostatok bielkovín v strave. Práve nedostatok bielkovín môže viesť k edému.

Zakázané tučné mäso a ryby, vyprážané jedlá, údeniny, soľ, alkohol, čaj, káva, korenie.

Pri liečbe ascitu je potrebné kontrolovať dynamiku hmotnosti. Na začiatku diéty bez soli sa denné váženie vykonáva týždeň. Ak pacient stratil viac ako 2 kg, potom mu nie sú predpísané diuretiká. S úbytkom hmotnosti menej ako 2 kg v rámci budúci týždeň začať liekovú terapiu.

Diuretiká pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela a podporujú prechod časti tekutiny z brušnej dutiny do krvného obehu. Klinické prejavy ascitu sú výrazne znížené. Hlavnými liekmi používanými v terapii sú furosemid, manitol a spironolaktón. IN ambulantné nastavenia furosemid sa podáva intravenózne nie viac ako 20 mg raz za dva dni. Odvádza tekutinu z cievneho riečiska cez obličky. Hlavnou nevýhodou furosemidu je nadmerné vylučovanie draslíka z tela.

Manitol sa používa spolu s furosemidom, pretože ich účinok je kombinovaný. Manitol odvádza tekutinu z medzibunkového priestoru do cievneho riečiska. Predpisuje sa 200 mg intravenózne. Neodporúča sa však používať ambulantne.

Spironolaktón je tiež diuretikum, ale môže zabrániť nadmernému vylučovaniu draslíka.

Okrem toho sa predpisujú lieky, ktoré posilňujú cievne steny (vitamíny, diosmín), látky ovplyvňujúce krvný systém (Gelatinol, Reopoliglyukin), albumín, antibiotiká.

Chirurgické manipulácie

Chirurgická intervencia pre ascites je indikovaná v prípadoch, keď nemožno eliminovať nahromadenie tekutiny konzervatívna liečba.

Terapeutická laparocentéza s ascitom (prepichnutie prednej brušnej steny) je schopný odstrániť veľké objemy tekutiny - od 6 do 10 litrov naraz. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii s predbežným vyprázdnením močového mechúra. Pacient zaujme polosed alebo ležanie. Punkcia sa robí pozdĺž strednej čiary brucha medzi pupkom a lonovou kosťou. Skalpelom sa urobí kožný rez, cez ktorý sa do brušnej dutiny zavedie špeciálny nástroj, trokar. Prostredníctvom neho sa kvapalina odoberá v správnom objeme. Po zákroku sa rana zašije. Laparocentéza s ascitom sa môže vykonávať iba v nemocnici, pretože je potrebné dodržiavať antiseptické normy a ovládať techniku ​​operácie. Pre zjednodušenie procedúry pre tých pacientov, ktorí vyžadujú periodickú laparocentézu, sa vykonáva cez permanentný peritoneálny port.

Ďalším účinným chirurgickým zákrokom je omentohepatofrenopexia . Spočíva v prišití omenta na vopred ošetrené oblasti povrchu bránice a pečene. Vzhľadom na vzhľad kontaktu medzi pečeňou a omentom je možné absorpciu ascitickej tekutiny susednými tkanivami. Okrem toho sa zníži tlak v žilovom systéme a výstup tekutiny do brušnej dutiny cez steny ciev.

TIPY - transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat - umožňuje dekompresiu portálový systém a eliminovať ascitický syndróm. Vo všeobecnosti sa TIPS vykonáva pre refraktérny ascites, ktorý nie je prístupný medikamentóznej terapii. Pri postupe TIPS sa vodiaci drôt zavedie do jugulárnej žily pred vstupom do pečeňovej žily. Potom sa špeciálny katéter zavedie cez vodič do samotnej pečene. Pomocou dlhej zakrivenej ihly sa do portálnej žily umiestni stent, čím sa vytvorí kanál medzi portálnou žilou a pečeňovou žilou. Krv smeruje do pečeňovej žily so zníženým tlakom, čo vedie k eliminácii portálnej hypertenzie. Po TIPS u pacientov s refraktérnym ascitom dochádza v 58 % prípadov k poklesu objemu tekutín.

Napriek tomu, že ascites a choroby, ktoré ho spôsobujú, sú dosť závažné a ťažko liečiteľné, včasná komplexná terapia môže výrazne zvýšiť šance na uzdravenie alebo zlepšiť kvalitu života nevyliečiteľne chorých pacientov. Ascites je potrebné liečiť len pod dohľadom lekára, keďže zložitosť základného ochorenia len málokedy umožňuje domáce resp. ľudové metódy. To platí najmä pre ascites spôsobený onkológiou.

Ascites alebo kvapkanie brucha- patológia, pri ktorej sa v brušnej dutine hromadí voľná tekutina. Stáva sa, že množstvo kvapaliny dosahuje 20-25 litrov, čo pacientovi prináša maximálne nepohodlie a utrpenie. Ascites nie je nezávislá choroba, ale komplikácia alebo symptóm akejkoľvek patológie, napríklad malígnych novotvarov, cirhózy pečene atď. Hromadenie tekutiny v pobrušnici často naznačuje predčasnú alebo nesprávnu liečbu základného ochorenia.

Rozvoj ascitu je spojený so zhoršenou cirkuláciou lymfy a krvi v peritoneálnej dutine, v dôsledku čoho v nej dochádza k akumulácii transudátu alebo nezápalovej tekutiny. Tiež vývoj patológie je spojený so zápalom, čo vedie k tvorbe výpotku a exsudátu. Keď sa v tekutine zistí vysoká koncentrácia bielkovín a leukocytov, hovoríme o infekcii, ktorá často vedie k rozvoju zápalu pobrušnice.

Klasifikácia ascitu

Ascites peritoneálnej dutiny sa klasifikuje podľa viacerých kritérií.

Podľa objemu tekutiny nahromadenej v dutine existujú:

1. prechodné - do 400 ml.
2. mierne - od 500 ml do 5 litrov.
3. odolný (napätý) - viac ako 5 litrov.

V závislosti od prítomnosti patogénnej mikroflóry v tekutine sa ascites delí na:

• sterilné, v ktorých nie je pozorovaná prítomnosť škodlivých mikroorganizmov.
• infikované, pri ktorých sa v obsahu brušnej dutiny množia mikróby.
• spontánna peritonitída v dôsledku vystavenia baktériám.

Ascites je tiež klasifikovaný podľa reakcie na liečbu drogami:

• ascites, prístupný konzervatívnym metódam liečby.
• refraktérny ascites - odolný voči medikamentóznej terapii.

Chylózny ascites

Chylózna astitída je zriedkavá komplikácia konečného štádia cirhózy pečene alebo obštrukcie brušného lymfatického kanála, chronického zápalu čreva. Ascitická tekutina v tomto type patológie má mliečny odtieň v dôsledku prítomnosti v transudáte Vysoké číslo tukové bunky.

Chylózny typ ascitu môže byť tiež komplikáciou tuberkulózy alebo pankreatitídy, poranenia peritoneálnych orgánov.

Príčiny tekutiny v brušnej dutine

Takmer 80% prípadov hromadenia tekutiny v bruchu je spôsobených patologickými procesmi v pečeni a cirhózou pečene v r. záverečná fáza dekompenzácia, ktorý je charakterizovaný vyčerpaním pečeňových zdrojov a výraznými poruchami prekrvenia, a to ako v samotnom orgáne, tak aj v pobrušnici.

Medzi ďalšie hepatálne príčiny patria:

• portálna hypertenzia.
• hepatitída v chronickom priebehu (vrátane alkoholického).
• obštrukcia pečeňovej žily.

9-10% prípadov ascitu je spojených s onkologické patológie brušné orgány, metastázy v žalúdku. Príčiny u žien často spočívajú v onkopatológiách panvových orgánov. o zhubné novotvary dochádza k zhoršeniu lymfatického obehu a zablokovaniu odtokových lymfatických ciest, v dôsledku čoho tekutina nemôže vystupovať a hromadí sa.

Zaujímavé: ascites, ktorý sa vyvinul v dôsledku onkopatológií, často naznačuje blížiacu sa smrť človeka.

5% prípadov kvapavky brucha je spojených s patológiami srdcového svalu sprevádzaná dekompenzáciou krvného obehu. Lekári nazývajú tento stav "srdcový ascites". Charakterizujú ju výrazné opuchy dolných končatín, v pokročilých prípadoch aj opuchy celého tela. Spravidla sa pri srdcových ochoreniach tekutina zhromažďuje nielen v bruchu, ale aj v pľúcach.

Zriedkavo môže byť kvapkanie brucha spôsobené nasledujúcimi stavmi:

• renálne patológie, ako je amyloidóza, glomerulonefritída.
• ochorenia pankreasu.
• trombóza portálnej žily.
• peritoneálna tuberkulóza.
• akútna dilatácia žalúdka.
• Lymfogranulomatóza.
• Crohnova choroba.
• črevná lymfangiektázia.
• proteínové hladovanie.

Pozoruje sa hromadenie tekutiny v bruchu a retroperitoneálnom priestore nielen u dospelých, ale aj u novorodencov.

Medzi faktory rozvoja ascitu v tejto kategórii pacientov patria:

• vrodený nefrotický syndróm.
• hemolytická choroba, ktorá sa vyskytuje u dieťaťa v dôsledku nezlučiteľnosti skupiny a Rh faktora krvi u matky a plodu.
• rôzne ochorenia pečene a žlčových ciest.
• exsudatívna enteropatia získaná dedične.
• nedostatok bielkovín, ktorý vedie k ťažkej dystrofii.

Príznaky tekutiny v bruchu

Hromadenie tekutiny v brušnej dutine je postupný proces, avšak napríklad pri trombóze portálnej žily sa ascites rozvíja rýchlo.

Symptómy patológie sa neprejavia okamžite, iba ak objem obsahu peritoneálnej dutiny presiahne 1000 ml.

1. Hlavným prejavom ascitu je zvýšenie veľkosti brucha. Keď je pacient vo vertikálnej polohe, brucho ochabuje, zatiaľ čo v horizontálnej polohe vyzerá sploštene s jasne vyčnievajúcimi bočnými časťami.
2. Pacientov pupok silne vyčnieva.
3. Astitída spôsobená portálnou hypertenziou je sprevádzaná objavením sa cievnej siete na koži okolo pupočného prstenca, ktorú možno ľahko vidieť pod napnutou kožou.
4. Pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním. Tento prejav ochorenia je spôsobený tým, že obsah brušnej dutiny posúva bránicu smerom nahor, čo vedie k zmenšeniu objemu hrudnej dutiny a stlačeniu pľúc, ktoré sa ťažko rozťahujú pri pokuse o nádych.
5. Často sú prvé sťažnosti pocit plnosti v bruchu, nadúvanie, ťažkosť.

Dôležité: vzhľadom na skutočnosť, že ascites je komplikáciou iných patologických procesov v tele, ďalšie znaky priamo súvisia so základným ochorením a môžu byť v každom prípade odlišné.

Diagnostika

Špecialista môže mať podozrenie na ascites u pacienta už pri vyšetrení, sondovaním a „poklepaním“ žalúdka. Na potvrdenie diagnózy pacient podstúpi štúdie, ktoré vizualizujú peritoneálnu dutinu:

• Rádiografia.

Dôležité: ultrazvuk a CT tiež odhaľujú hlavnú príčinu vývoja patológie.

Na diagnostiku sa uchyľujú aj k prepichnutiu peritoneálnej dutiny a laboratórne metódy výskum:

1. klinické testy krvi a moču.
2. biochemický krvný test (podľa jeho údajov sa hodnotí stav pečene a obličiek pacienta).
3. štúdium peritoneálneho obsahu získaného punkciou.

Video

Liečba ascitu

Dôležité: liečba ascitu by mala byť v prvom rade zameraná na odstránenie príčiny jeho vývoja.

Terapia vodnatieľky brucha sa vykonáva konzervatívnymi, symptomatickými a operačnými metódami.

Pri prechodnom ascite sa uchyľujú k užívaniu medikamentov (diuretík) a odporúčajú pacientovi pokoj na lôžku alebo pololôžku na zlepšenie kvality lymfatickej drenáže.

Ak je vodnateľnosť brucha spôsobená hypertenziou portálnej žily, predpisuje sa albumín, hepatoprotektory a transfúzia plazmy.

Pri absencii pozitívneho účinku konzervatívnej liečby, ako aj pri veľkom množstve nahromadenej tekutiny sa vykonáva symptomatická terapia. Táto metóda zahŕňa laparocentézu - prepichnutie steny pobrušnice s odčerpaním jej obsahu z dutiny. Zákrok sa vykonáva na operačnej sále v lokálnej anestézii. Pri jednom postupe sa neodčerpá viac ako 5 litrov. Frekvencia používania procedúr je 1 krát za 3-4 dni.

Dôležité: laparocentéza je dosť nebezpečný zákrok, pri každom ďalšom použití sa zvyšuje riziko poškodenia a. Nebezpečenstvo spočíva aj v tom, že spolu s odčerpanou tekutinou sa z tela vylučuje aj bielkovina, ktorej nedostatok je príčinou opakovaného ascitu.

Pri rýchlo sa rozvíjajúcej vodnatosti sa používajú drenážne katétre, ktoré sú inštalované na nepretržitý odtok tekutiny.

V prípade recidívy patológie je predpísaná chirurgická intervencia, pri ktorej sa spája dolná vena cava a portálna žila a vytvára sa kolaterálny obeh. Ak sa špecialisti pred operáciou opakovane uchýlili k odstráneniu ascitickej tekutiny z brucha pacienta, súčasne sa vykoná transfúzia plazmy a po operácii sa odporúča bielkovinová diéta.

V najťažších prípadoch je indikovaná transplantácia pečene darcu.

Prognózy sú určené závažnosťou priebehu patológie, ktorá spôsobila ascites. Stredná dĺžka života nemá priamy vzťah s hromadením tekutiny v bruchu, avšak zvyšujúca sa vodnateľnosť prispieva k zhoršeniu základného ochorenia a zhoršeniu Všeobecná podmienka chorý.

Ascites je patologický stav, ktorý si vyžaduje naliehavú a povinnú lekársku intervenciu. Nedostatok liečby alebo začatý, ale s oneskorením, vedie k rýchlemu rozvoju komplikácií. Pri podozrení na hromadenie tekutiny v bruchu je nutné urgentné vyšetrenie a adekvátnu liečbučo pomôže zvýšiť šance na priaznivú prognózu.