K akútnej dilatácii hrubého čreva môže dôjsť v dôsledku 3 patologických stavov:
- Toxický megakolón (komplikácia zápalového ochorenia čriev alebo infekcie Clostridium difficile).
- mechanická prekážka.
- Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva.
Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva (Oligwyho syndróm) je patologický stav charakterizovaný výraznou dilatáciou céka a pravej polovice hrubého čreva (hoci niekedy môže zasahovať až do konečníka), pri absencii anatomických lézií, ktoré bránia prechodu čreva obsahu. Chronická črevná pseudoobštrukcia je samostatná patologický stav a tu sa o tom nehovorí.
Etiológia
Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva sa vyvíja na pozadí iných ochorení u 95% pacientov . V pôvodnej správe Oligwiho mali obaja pacienti retroperitoneálne ochorenie zhubné formácie . Meno autora tejto správy sa v súčasnosti používa na opis všetkých prípadov akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva, ktorá je výsledkom rôznych terapeutických a chirurgických patológií. V retrospektívnej analýze 400 prípadov akútnej pseudoobštrukcie boli tri najčastejšie súvisiace stavy: trauma (11 %), infekcia (10 %) a srdcové ochorenie (najmä infarkt myokardu a kongestívne zlyhanie srdca, 10 %) .
Ďalšia retrospektívna analýza zistila, že 15 zo 48 pacientov malo zásahy alebo traumu chrbtice alebo retroperitonea (52 %), zatiaľ čo 20 % podstúpilo operáciu srdca. . Akútna pseudoobštrukcia je však zriedkavou komplikáciou srdcovej chirurgie, ktorá sa vyskytuje pooperačne len u 3 z 5 438 pacientov (0,06 %) v jednej štúdii. .
Metabolická nerovnováha (najmä hypokaliémia, hypokalciémia alebo hypomagneziémia) a podávanie liekov sa vyskytuje u viac ako 50 % pacientov s Oligwiho syndrómom ; tieto faktory sú však jediným rizikovým faktorom len asi v 5 % prípadov .
Patogenéza
Presný mechanizmus, ktorým sa dilatácia hrubého čreva vyvíja u pacientov s akútnou pseudoobštrukciou hrubého čreva, nie je známy. Klinická súvislosť s retroperitoneálnymi nádormi a spinálnou anestéziou poukazuje na úlohu autonómneho nervového systému. Prerušenie parasympatickej inervácie na úrovni S2-S4 vedie k atónii hrubého čreva a funkčnej proximálnej obštrukcii . Neexistujú však žiadne vysvetlenia pre mechanizmus rozvoja dilatácie hrubého čreva u pacientov bez poškodenia parasympatických nervov.
Klinický obraz a diagnóza
Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva je častejšia u mužov a u pacientov nad 60 rokov. . Nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, zápcha a paradoxná hnačka sú hlavnými, aj keď značne variabilnými, klinické príznaky . Nafúknutie brucha je vždy prítomné a môže spôsobiť ťažkosti s dýchaním . Neexistujú žiadne fyzikálne a laboratórne údaje patogomonické pre akútnu pseudoobštrukciu hrubého čreva. Fyzikálne vyšetrenie odhalí tympanitídu, hoci peristaltiku počujeme až u 90 % pacientov. . Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky skoré štádia choroby, ich vzhľad naznačuje hroziacu perforáciu. Laboratórne vyšetrenie môže odhaliť abnormality elektrolytov (hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia), ako už bolo uvedené. Ak je prítomná leukocytóza, je to spôsobené buď základným ochorením pacienta alebo hroziacou perforáciou, a nie pseudoobštrukciou. Röntgen brucha odhaľuje rozšírené hrubé črevo od slepého čreva po slezinný uhol a niekedy až po konečník. Gaustrácia zostáva normálna. Na potvrdenie diagnózy a vylúčenie obštrukcie a toxického megakolónu je potrebná kolonoskopia alebo báryová klyzma s kontrastom rozpustným vo vode.
Odlišná diagnóza
Diagnózu akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva možno stanoviť až po vylúčení toxického megakolónu a mechanickej obštrukcie. Pacienti s mechanickou obštrukciou sa často sťažujú na kŕčovité bolesti brucha, ale absencia bolesti, najmä u starších alebo pooperačných užívateľov drog, túto diagnózu nevylučuje. Rovnako ako pri pseudoobštrukcii, ani mechanická obštrukcia nemá patologické fyzikálne ani laboratórne nálezy. "Cut-off" znak (neprítomnosť plynu v distálnom hrubom čreve a konečníku) alebo hladiny tekutín v tenkom čreve na röntgenovom snímku sú charakteristické pre mechanickú obštrukciu, ale môžu sa objaviť aj u pacientov s Oligwyho syndrómom. Pacient s toxickým megakolónom je typicky v ťažkom stave s horúčkou, tachykardiou a abdominálnym napätím. Často majú v anamnéze krvavú hnačku alebo iné príznaky zápalového ochorenia čriev. Röntgenové snímky môžu vykazovať znak „odtlačku prsta“ v dôsledku prítomnosti submukózneho edému alebo zhrubnutia črevnej steny. Akútna kolitída sa vizualizuje sigmoidoskopiou.
Liečba
Nie je tam žiadny veľké množstvo kontrolované štúdie porovnávajúce rôzne možnosti liečby akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva. Odporúčania preto vychádzajú predovšetkým zo spätných recenzií a osobných skúseností. Liečba zahŕňa:
- Podporná liečba a odstránenie možných produkčných faktorov (opiáty, anticholinergiká).
- Farmakologické látky a jemné klystíry, ktoré môžu stimulovať peristaltiku hrubého čreva.
- kolonoskopická dekompresia
- Chirurgia
Denné röntgenové vyšetrenie je potrebné na meranie priemeru hrubého čreva a identifikáciu pacientov, ktorí potrebujú dekompresiu pomocou kolonoskopu alebo chirurgického zákroku . Veľká väčšina pacientov (85 – 90 %) sa po liečbe zotaví so zmenšením priemeru čreva. .
Pomocná terapia a eliminácia vyvolávajúcich faktorov.
Doplnková liečba vrátane eliminácie príp spôsobujúce faktory je súčasťou liečby všetkých pacientov s Oligwyho syndrómom. Môže zahŕňať:
- Liečba reverzibilného základného ochorenia, ako je infekcia alebo kongestívne zlyhanie srdca.
- Intravenózne tekutiny (treba sa vyhnúť perorálnemu príjmu).
- Korekcia porúch elektrolytov (najmä hypomagneziémia, hypokalciémia a hypokaliémia).
- Nazogastrická sonda s periodickou aktívnou aspiráciou.
- Plynová trubica.
- Zrušenie zbytočného lieky najmä narkotiká, sedatíva a lieky s anticholinergnými vedľajšími účinkami.
Farmakoterapia
Pacientom s Oligwyho syndrómom sa môžu podávať mäkké klystíry, hoci v jednej štúdii boli spojené s 5 % mierou perforácie. .
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití prokinetiky pri liečbe akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva.
neostigmín. Niekoľko správ naznačuje, že neostigmín, inhibítor acetylcholínesterázy, môže byť účinný pri dosahovaní rýchlej dekompresie hrubého čreva. . V kontrolovanej štúdii bolo 21 pacientom s priemerom slepého čreva najmenej 10 cm a bez odpovede na najmenej 24-hodinovú nechirurgickú liečbu náhodne priradených k neostigmínu (2,0 mg IV) alebo fyziologickému roztoku IV. . Pacienti v skupine s placebom dostávali neostigmín bez účinku. Rýchla dekompresia sa dosiahla u 11 pacientov (91 %), ktorí dostávali neostigmín, a u žiadneho pacienta, ktorí dostávali placebo. Okrem toho, 7 pacientov v skupine s placebom, ktorí boli potom liečení neostigmínom, zaznamenalo rýchlu klinickú odpoveď a výrazne väčšiu redukciu priemeru distálneho hrubého čreva v porovnaní s tými, ktorí pokračovali v užívaní placeba. Medián času do odpovede bol 4 minúty (rozsah 3 až 30 minút) a u väčšiny pacientov bola odpoveď predĺžená. Úvodná terapia bola považovaná za neúspešnú u 3 pacientov, u jedného sa dosiahol trvalý efekt po zavedení druhej dávky, ďalší dvaja si vyžadovali dekompresiu cez kolonoskop z dôvodu opätovnej dilatácie.
Najčastejším vedľajším účinkom bola mierna/stredná bolesť brucha, ktorá bola prechodná. U niekoľkých pacientov sa pozorovalo aj nadmerné slinenie a vracanie. Symptomatická bradykardia vyžadujúca podanie atropínu bola pozorovaná u 2 pacientov. Pacienti by teda mali byť poučení, aby zostali v polohe na chrbte aspoň 60 minút po podaní lieku, je potrebné monitorovanie srdca a má byť k dispozícii atropín na podanie. Pacienti s bradyarytmiami alebo pacienti užívajúci betablokátory sú vystavení zvýšenému riziku. Klinická skúsenosť naznačuje, že nižšie dávky lieku (1,5 mg) môžu byť tiež účinné a môžu znížiť výskyt brušných kŕčov, nevoľnosti a vracania. Vzhľadom na vyššie opísané vedľajšie účinky sa má neostigmín používať s opatrnosťou.
Erytromycín. Erytromycín sa viaže na črevné motilínové receptory a stimuluje kontrakciu hladkého svalstva. Existujú správy o úspešná liečba pacienti s intravenóznym erytromycínom (250 mg v 250 ml fyziologického roztoku každých 8 hodín počas 3 dní) alebo perorálne (250 mg, 4-krát denne počas 10 dní) .
Cisaprid. Jeden pacient bol úspešne liečený cisapridom, 10 mg IV každé 4 hodiny až do 4 dávok, po ktorých nasledovalo 10 mg perorálne 3-krát denne. . IV cisaprid nie je dostupný v USA a či je samotné perorálne podávanie účinné, nie je známe. V každom prípade je použitie cisapridu v USA prísne obmedzené kvôli jeho spojitosti s rozvojom srdcových arytmií.
Dekompresia.
Dekompresia u pacientov s Oligwyho syndrómom môže zahŕňať endoskopickú dekompresiu a umiestnenie dekompresnej trubice alebo perkutánnu cekostómiu. Posledný uvedený postup je invazívnejší, vyžaduje si kombinovaný endoskopický a rádiologický prístup a zvyčajne sa používa len u pacientov s neúspešnou endoskopickou dekompresiou. .
Úspešná kolonoskopická dekompresia u pacientov s Oligwyho syndrómom bola prvýkrát zaznamenaná v roku 1977. . Jeho úloha pri liečbe takýchto pacientov však zostáva kontroverzná. Úspešnosť endoskopickej dekompresie v nekontrolovaných štúdiách sa pohybovala od 69 % do 90 %. . V retrospektívnej štúdii s 25 pacientmi s rakovinou, pseudoobštrukciou a priemerom slepého čreva 9 až 18 cm však 23 ustúpilo bez kolonoskopie, zvyčajne do 48 hodín. . Okrem toho miera morbidity a úmrtnosti spojená s kolonoskopiou na liečbu Oligwyho syndrómu je 3 % a 1 %. . Tieto čísla sú výrazne vyššie ako u pacientov bez pseudoobštrukcie. Neexistujú žiadne údaje o priemere hrubého čreva ako o absolútnej indikácii dekompresie, stupeň dilatácie je pravdepodobne dôležitejší ako absolútny priemer hrubého čreva. . Pokus o kolonoskopickú dekompresiu je však indikovaný, keď prídavná liečba zlyhá a priemer čreva sa zväčší na 11–13 cm alebo ak sú príznaky klinického zhoršenia. Zvyčajný spôsob prípravy na kolonoskopiu – vyvážený roztok elektrolytov – by sa nemal používať. Vodné klystíry sa môžu podávať opatrne cez rektálnu sondu, ale zvyčajne sa po takýchto klyzmatách vylúči malé množstvo stolice v dôsledku dilatácie a nedostatočnej propulzívnej aktivity hrubého čreva. Rekurentná dilatácia vyžadujúca opakovanú kolonoskopickú dekompresiu sa vyskytuje približne u 40 % pacientov s pôvodne úspešnou dekompresiou. . Hoci neexistujú dostatočné kontrolované štúdie, vloženie dekompresnej trubice s vodiacim drôtom počas kolonoskopie môže znížiť potrebu opakovanej kolonoskopickej dekompresie. :
- Vodiaci drôt prechádza cez kanál kolonoskopu po dosiahnutí distálnej časti priečneho tračníka.
- Plyn sa musí odsať z čreva a vodiaci drôt musí byť ponechaný na mieste, pričom sa kolonoskop jemne vytiahne.
- Dekompresná trubica (s viacerými bočnými otvormi) môže byť pretiahnutá cez vodiaci drôt do distálneho transverzálneho hrubého čreva.
Aby sa minimalizovala insuflácia vzduchu, nemalo by sa pozerať na celé hrubé črevo a vodiaci drôt by sa nemal umiestniť do slepého čreva.
Chirurgia.
Chirurgický zákrok je zriedka potrebný. Používa sa u pacientov s neúspešnou konzervatívnou a endoskopickou liečbou alebo u pacientov s príznakmi peritonitídy alebo perforácie. Typ operácie závisí od operačného nálezu. Chirurgické umiestnenie cekostomickej trubice alebo pravostrannú hemikolektómiu s primárnou anastomózou možno vykonať u pacientov bez perforácie. U zriedkavých pacientov s perforáciou možno vykonať totálnu kolektómiu, ileostómiu alebo Hartmannovu operáciu na vytvorenie následnej ileorektálnej anastomózy. Hartmannova operácia zahŕňa resekciu postihnutej časti čreva, zavedenie terminálnej kolostómie a vytvorenie rektálneho pahýľa s obnovením kontinuity hrubého čreva o 3 mesiace neskôr.
Literatúra
- Vanek, VW, AlSalti, M. Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva (Ogilvieho syndróm) Analýza 400 prípadov Dis Colon Rectum 1986; 29:203.
- Ogilvie, W.H. Kolika hrubého čreva v dôsledku sympatickej deprivácie: Nový klinický syndróm. Br Med J 1948; 2:671. (Pretlačené v Dis Colon Rectum 1987; 30:984).
- Jetmore, AB, Timmcke, AE, Gathright, JB Jr., a kol. Ogilvieho syndróm: Kolonoskopická dekompresia a analýza predisponujúcich faktorov Dis Colon Rectum 1992; 35:1135.
- Johnston, G, Vitikainen, K, Knight, R, a kol. Zmena pohľadu na gastrointestinálne komplikácie u pacientov podstupujúcich kardiochirurgický výkon. Am J Surg 1992; 163:525.
- Johnson, CD, Rice, RP. Rádiologické vyhodnotenie hrubej distenzie slepého čreva. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:1211.
- Stephenson, BM, Morgan, AR, Salaman, JR, a kol. Ogilvieho syndróm: Nový prístup k starému problému. Dis Colon Rectum 1995; 38:424.
- Turegano-Fuentes F, Munoz-Jimenez F, Del Valle-Hernandez E, a kol. Včasné vymiznutie Ogilvieho syndrómu intravenóznym neostigmínom: Jednoduchá, účinná liečba.Dis Colon Rectum 1997; 40:1353.
- Ponec, RJ, Saunders, MD, Kimmey, MB. Neostigmín na liečbu akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva. N Engl J Med 1999; 341:137.
- Bonacini M, Smith, OJ, Pritchard T. Erytromycín ako terapia pri akútnej pseudoobštrukcii hrubého čreva (Ogilvieho syndróm).J Clin Gastroenterol 1991; 13:475.
- Armstrong, D.N., Ballantyne, G.H., Modlin, I.M. Erytromycín pre reflexný ileus pri Ogilvieho syndróme, Lancet 1991; 337:378.
- MacColl C, MacConnell KL, Baylis B a kol. Liečba akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva (Ogilvieho syndróm) cisapridom, Gastroenterology 1990; 98:773.
- vanSonnenberg, E, Varney, RR, Casola, G, a kol. Perkutánna cekostómia pre Ogilvieho syndróm: Laboratórne pozorovania a klinické skúsenosti. Rádiológia 1990; 175:679.
- Kukora, JS, Dent, TL. Kolonoskopická dekompresia masívnej neobštrukčnej dilatácie céka. Arch Surg 1977; 112:512.
- Rex, DC. Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva (Ogilvieov syndróm).Gastroenterológ 1994; 2:233.
- Sloyer, AF, Panella, VS, Demas, BE, a kol. Ogilvieho syndróm. Úspešná liečba bez kolonoskopie. Dig Dis Sci 1988; 33:1391.
- Messmer, JM, Wolper, JC, Loewe, CJ. Endoskopické umiestnenie trubice na dekompresiu akútnej pseudoobštrukcie hrubého čreva. endoskopia 1984; 16:135.
VZÁCNE FORMY
Minsk 2008
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY
BIELORUSKÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA
1. ODDELENIE CHIRURGICKÝCH OCHORENÍ
V.L. Kazushchik, A.I. Protaševič
VZÁCNE FORMY
AKÚTNA ČREVNÁ OBŠTRUKCIA
Minsk 2008
MDT 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)
BBK 54,133 a 73
Schválené Vedeckou a metodickou radou univerzity
Recenzenti: dr zlato. vedy, prof. 1. oddelenie chirurgických chorôb Bieloruskej štátnej lekárskej univerzity S.I. Leonovič; cand. med. vedy, doc. kaviareň urgentnej chirurgie Bieloruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania S.G. Šuchot
Zriedkavé formy akútnej črevnej obštrukcie: metóda. odporúčania / K 14 V.L. Kazushchik A.I. Protaševič - Minsk: BSMU, 2008. - 22 s.
Reflektujú sa hlavné teoretické problémy týkajúce sa zriedkavých foriem akútnej črevnej obštrukcie. osvetlené klinické prejavy, diagnostická taktika a vlastnosti liečby tejto patológie.
Určené pre študentov 4-6 kurzov LF.
MDT 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)
BBK 54,133 a 73
Registrácia bieloruského štátu
Lekárska univerzita, 2008
^ ÚČEL A CIELE HODINY
Celkový čas vyučovania: 5 hodín.
Motivačná charakteristika témy. Akútna črevná obštrukcia, a najmä jej zriedkavé typy, je predmetom značného teoretického a praktického záujmu lekárov rôznych špecializácií. Liečba črevnej obštrukcie (CI) je výsadou všeobecných chirurgov, ale v niektorých prípadoch je potrebné zapojiť angiochirurgov, rádiológov, terapeutov a iných špecialistov.
Vznik nových technológií na diagnostiku a liečbu tejto patológie si vyžaduje, aby lekár neustále zlepšoval svoje znalosti.
^ Účel lekcie: na základe predchádzajúcich znalostí o normálnych a patologická anatómia, fyziológia gastrointestinálneho traktu na štúdium znakov kliniky, diagnostiky a chirurgickej taktiky pri CI, najmä jej zriedkavých typov.
Ciele lekcie:
Naučte sa klasifikáciu akútnej črevnej obštrukcie.
Študovať znaky klinických prejavov rôznych zriedkavých typov CI.
Oboznámte sa so zásadami klinického vyšetrenia pacientov s touto patológiou.
Zistite, ako vykonať diferenciálnu diagnostiku rôzne formy KN.
Osvojiť si liečebné taktiky a typy liečby CI.
Požiadavky na počiatočnú úroveň vedomostí.
Pre úspešnú a úplnú asimiláciu témy je potrebné zopakovať:
Normálne a topografická anatómia gastrointestinálny trakt;
Vlastnosti krvného zásobovania, inervácie a lymfatickej drenáže gastrointestinálneho traktu.
^ TESTOVACIE OTÁZKY
Z príbuzných odborov:
Miesto rôzne oddelenia gastrointestinálneho traktu vo vzťahu k pobrušnici.
Histologická štruktúra rôznych častí gastrointestinálneho traktu.
Fyziológia a znaky peristaltiky.
Kde sa nachádza kardiostimulátor gastrointestinálneho traktu?
Akútna črevná obštrukcia. koncepcia. Etiológia. Patogenéza. Epidemiológia.
Klinické prejavy rôznych typov CI.
Fyzikálne a inštrumentálne metódy vyšetrenia a diagnostiky KI, vyhodnotenie získaných údajov.
Röntgenové príznaky KN.
Terapeutický a diagnostický príjem pre KI, postupnosť vykonávania, vyhodnotenie výsledkov.
Mechanizmus účinku perirenálnej blokády pri CI.
Konzervatívna liečba CI.
Indikácie k chirurgickej liečbe, jej znaky pri CI.
Typy operácií pre KI.
Manažment pooperačného obdobia.
Prevencia CI.
^ VZDELÁVACÍ MATERIÁL
Stručné historické pozadie
Črevná obštrukcia bola opísaná v dielach Hippokrata a Galena. Hippokrates túto patológiu charakterizuje takto: „Črevo vysychá a uzatvára sa proti zápalu, takže neprepúšťa ani plyny, ani potravu. Žalúdok tvrdne, vracanie sa objavuje najprv opitý, potom žlč a nakoniec výkaly. Na liečbu sa používali čapíky a klystíry. V prípadoch, „ak klystír nie je zadržaný, je potrebné vháňať vzduch do konečníka pomocou mechov a potom znova podať klystír. Ak nasleduje stolica, pacient sa uzdraví.“
Archigen (rímsky lekár z prvého storočia nášho letopočtu) opisuje ileus ako ťažké a väčšinou smrteľné ochorenie. Príčinou toho "je hojné, nestriedme jedlo a pitie, ochladzovanie brucha, chvenie žalúdka."
Ako sa anatómia vyvíja, vznikajú nové predstavy o ileu na základe údajov získaných pri pitve tiel. V 16. storočí lekári popisovali implantáciu, v 17. storočí vnútorné porušenie spôsobené pásmi a v 18. storočí „spin turn“.
Široké používanie antikonvulzív, používanie ortuti, hojné klystíry, fúkanie vzduchu a prekrvenie boli hlavným arzenálom liekov starovekých lekárov.
Obdobie pred 18. storočím možno považovať za obdobie kontemplatívne (boli popísané jednotlivé pozorovania KN, aplikované neúčinné konzervatívne opatrenia). N.M. Maksimovič-Ambodik v roku 1781 prvýkrát opísal ileus. V roku 1838 V.P. Dobrovolsky vydal monografiu „O chorobe zvanej ileus“. N.I. Pirogov opísal jednotlivé pozorovania a liečil takýchto pacientov. Veľkým prínosom pre doktrínu obštrukcie CI bol S.S. Weil, S.I. Spasokukotsky, P.L. Seltsovsky, N.N. Samarin, I.G. Rufanov, Yu.Yu. Džanelidze, A.V. Višnevskij, P.N. Maslov, A.S. Altshul, D.P. Čukhrienko.
^ Črevná obštrukcia (ileus) - komplex klinických symptómov charakterizovaný porušením prechodu obsahu cez črevá z rôznych dôvodov.
Klasifikácia
Črevná obštrukcia:
1. Mechanický:
Obštrukčné
uškrtenie
zmiešané
spastický
Paralytický
Mechanický
Dynamický
Arteriálna
Venózna
zmiešané
Podľa závažnosti: úplný, čiastočný.
Podľa procesných krokov: neuroreflexné, biochemické a organické poruchy, terminálne.
Zriedkavé typy KN:
uzlovanie
inverzia
Intususcepcia
Obštrukcia žlčových kameňov
Nepravá obštrukcia hrubého čreva (Ogilvieho syndróm)
Obštrukcia hrubého čreva s obštrukciou stolice
Obštrukcia v dôsledku cudzích telies a bezoárov
uzlovanie
Nodulus (nodulus) sa vzťahuje na uškrtenie CI a tvorí 3-4 % všetkých typov mechanického CI. Častejšie u mužov. Predisponujúcou príčinou je väčšia pohyblivosť črevných slučiek. Slučky sa môžu podieľať na tvorbe uzla tenké črevo, esovité hrubé črevo, slepé črevo so slepým črevom, priečne črevo.
Ryža. jeden. uzlovanie
Nodulačný mechanizmus: jedna zo slučiek alebo celé mezentérium tenkého čreva je na báze stlačené ďalšou črevnou kľučkou, ktorá má samostatný fixačný bod (obr. 1). Trpí zásobovanie krvou a inervácia stlačených a stláčajúcich črevných slučiek. Dochádza k rýchlemu porušeniu hemocirkulácie v mezentériu črevných slučiek a skorému rozvoju črevnej nekrózy.
Klinicky táto patológia začína náhle, prejavuje sa silnou bolesťou, niekedy vedúcou ku kolapsu. Títo pacienti rýchlo vyhľadajú pomoc. Tvár pacienta nadobúda bolestivý vzhľad. Bolesť je trvalá. Objavuje sa nevoľnosť a opakujúce sa zvracanie, ktoré má najskôr reflexný charakter a neskôr je spôsobené mechanickým faktorom a intoxikáciou. Objavuje sa nadúvanie, zadržiavanie stolice a plynov, smäd, grganie, čkanie.
Diagnóza je založená na charakteristických ťažkostiach, klinickom obraze, fyzickom, rádiologickom, inštrumentálnom, laboratórny výskum.
Liečba nodulácie je iba operatívna. Je potrebná intenzívna krátkodobá predoperačná príprava zameraná na dosiahnutie stabilnej hemodynamiky, odstránenie pacienta z kolapsu. Počas operácie so životaschopnými črevnými slučkami by ste sa mali snažiť narovnať uzol. Aby ste to dosiahli, mali by ste dosiahnuť základňu upravených slučiek, nájsť prekrývajúcu sa slučku, uvoľniť ju a odobrať ju zo stlačených slučiek. Potom by sa už nemali vykonávať žiadne fixačné operácie. Ak dôjde k nekróze čreva, je potrebné resekovať neživotaschopný segment v zdravých oblastiach. Keď sa uzol vytvorí zo slučiek tenkého, tenkého a hrubého čreva, je potrebná rozsiahla resekcia. Po resekcii hrubého čreva nie je možné aplikovať žiadne anastomózy. V týchto prípadoch by sa mala vytvoriť kolostómia. V prípadoch, keď nie je možné uzol vyrovnať, je potrebné resekovať celý zlepenec v jednom bloku.
^ Volvulus
Volvulus (volvulus) tvorí 2-2,5 % všetkých typov mechanického CI, je jeho škrtiacim typom. Predisponujúcimi príčinami sú vrodené anomálie, dlhá mezentéria čreva, adhezívny proces. Z vyvolávajúcich príčin sú najdôležitejšie zvýšenie vnútrobrušného tlaku a prejedanie sa. Častejšie sa vyskytuje u mužov v najschopnejšom veku.
Volvulus tenkého čreva môže byť celkový (obalené je celé tenké črevo) a čiastočné (jeho oddelená časť je obalená). Sigmoidálne hrubé črevo, cékum je častejšie zapojené do volvulus hrubého čreva (obr. 2). Volvulus nastáva, keď sa črevo otáča okolo svojej pozdĺžnej osi o viac ako 270 0 .
Ryža. 2. inverzia
Klinický priebeh volvulusu tenkého čreva je obzvlášť závažný a závisí od počtu omotaných slučiek. Celkový volvulus začína šokom, ale aj pri čiastočnom volvuluse sa pozorujú akútne náhle bolesti, opakované vracanie a zadržiavanie stolice a plynov. Intenzita syndrómu bolesti povzbudzuje pacientov, aby skoré dátumy vyhľadajte lekársku pomoc.
Najprv ostáva brucho mäkké, rovnomerne bolestivé, lokálny opuch, Valov príznak, Thevenardov príznak (ostrá bolesť 2 cm nad pupkom pozdĺž stredová čiara), príznak Spasokukotského.
Pri čiastočnom volvulus tenkého čreva sú všetky príznaky obštrukcie menej výrazné. Dokonca môže byť aj stolica a v niektorých prípadoch je častá a riedka.
Volvulus sigmoidného hrubého čreva sa pozoruje prevažne u starších ľudí. Všetky príznaky choroby sú od samého začiatku prudko vyjadrené: náhla kŕčovitá bolesť so šokom, vracanie, zadržiavanie stolice, plynov, silné nadúvanie a jeho asymetria - „šikmé brucho“. Na perkusie - vysoká tympanitída. Symptóm Zege-Manteuffela je pozitívny. Pri báriovej klystíre sa v oblasti rektosigmatu určuje „stop symptóm“, nad prekážkou je viditeľné opuchnuté sigmoidné hrubé črevo s horizontálnou hladinou tekutiny.
Cecal volvulus je najvzácnejšia forma CI. Existujú tri typy volvulus céka: volvulus céka spolu s terminálnym ileom okolo ich spoločného mezentéria, volvulus (alebo inflexia) céka okolo jeho priečnej osi, rotácia céka okolo jeho pozdĺžnej osi.
Cékum posunuté počas volvulusu sa môže nachádzať v ktorejkoľvek časti brušnej dutiny.
Nástup ochorenia je náhly, bolesť je lokalizovaná v pravej polovici brucha, pozoruje sa jej asymetria. Palpáciou sa zistí prázdnota v pravej bedrovej oblasti – príznak Dans, perkusie – vysoký zápal bubienka nad opuchnutým slepým črevom. Pri báriovej klystíre sa slepé črevo nenaplní. Jednoduchý röntgenový snímok ukazuje Kloiberove misky v slepom čreve a tenkom čreve, "stop symptóm" v terminálnom ileu.
Liečba: iba chirurgická.
Počas operácie po zistení obaleného čreva dochádza k jeho otočeniu (detorsio). Posúďte životaschopnosť čreva podľa všeobecne uznávaných kritérií. Pri najmenšej pochybnosti o životaschopnosti čreva je indikovaná jeho resekcia. Tvorba primárnej anastomózy závisí od prítomnosti (neprítomnosti) zápalu pobrušnice a jej štádia. Rôzne druhy fixačné operácie sa vykonávajú v závislosti od intraoperačného nálezu. V prípade volvulusu tenkého čreva sa fixačné operácie nevykonávajú. Pri volvule céka a sigmoidálneho hrubého čreva sú možné nasledujúce typy fixačných operácií: cecoplikácia, sigmoplikácia, mezo-sigmoplikácia podľa Hagena-Thorna.
Intususcepcia
Invaginácia (úvod)- jedna z odrôd mechanického zmiešaného KN (3-4%).
Vyskytuje sa v dôsledku zavedenia vedúceho segmentu čreva do výstupu. Vysvetľuje sa porušením peristaltiky jednotlivých segmentov čreva. Kŕčovitý úsek čreva sa zavedie do distálne umiestneného úseku čreva, ktorý má normálny tonus. Porušenie motorickej funkcie sa môže prejaviť ako paréza segmentu, potom sa do neho zavedie proximálny úsek čreva. Niekedy sú oba tieto procesy pozorované súčasne: jedna oblasť je paralyticky rozšírená, druhá, susedná, je spasticky zúžená. Invaginácia je častejšie zostupná, keď sa proximálny segment zavádza do distálneho, a menej často ascendentná, keď sa distálny segment zavádza do proximálneho.
Zavedením jedného čreva do druhého sa vytvoria najmenej tri valce črevných stien (obr. 3). Vonkajší valec sa nazýva receptívny (intussuscipiens), vnútorný a stredný valec tvoria intususcepciu (invaginatum alebo intussusceptum).
Ryža. 3. Intususcepcia
V invagináte sa rozlišuje hlava, to je miesto, kde vnútorný valec prechádza do stredného a krk je miesto, kde stredný valec prechádza do vonkajšieho valca. Niekedy sú dvojité, trojité invaginácie, potom môže byť počet valcov 5-7 a dokonca 9.
Existujú tri typy intususcepcie: tenké črevo, tenké črevo, veľké črevo.
Intususcepcia je bežnejšia u detí.
Klinicky sa vo väčšine prípadov pozorujú hlavné príznaky CI: bolesť brucha, nevoľnosť, vracanie, retencia stolice a plynov. Vo výkaloch - krv s hlienom ("malinové želé"). V obraznom vyjadrení Mondora „krv v stolici nenájde ten, kto ju nehľadá“.
Palpácia v bruchu je určená elastickou konzistenciou "klobásy" mobilného nádoru. Po palpácii sa bolesť zvyšuje v dôsledku zvýšenej peristaltiky (Rush symptóm).
Takmer všetky príznaky VF sa určujú rádiologicky: horizontálne hladiny kvapaliny, Kloiberove misky, akumulácia plynu. Najinformatívnejšou štúdiou je irrigoskopia. V tomto prípade je možné určiť, či je v mieste intususceptu úplná obštrukcia hrubého čreva alebo defekt plnenia. Vada má rovnomerné obrysy, vyčnieva do lúmenu čreva vo forme "kosáka", "kokady". Keď bárium vstúpi medzi vonkajší a stredný valec, vytvorí obraz „bidenta“ a ak kontrast prenikne do vnútorného valca, vytvorí sa postava „trojzubec“.
Liečba.
V prípade intususcepcie tenkého čreva alebo hrubého čreva s dobou ochorenia nie dlhšou ako 24 hodín je možné pokúsiť sa intususcepciu narovnať. Pod röntgenovou kontrolou s klystírom sa vstrekne suspenzia bária a určí sa presné umiestnenie intussusceptum. Tlak sa zvýši a intussusceptum sa prehmatá vytlačením v retrográdnom smere. Ak nebolo možné narovnať intussusceptum, pacient je operovaný. Pri operácii je tiež potrebné pokúsiť sa narovnať intususceptum stlačením v proximálnom smere (obr. 4). V žiadnom prípade sa nepokúšajte o dezinvagináciu čreva kvôli jeho ťahu pozdĺž pozdĺžnej osi!
Ryža. štyri. Narovnanie intussusceptum
Ak zlyhajú všetky manipulácie, vykoná sa resekcia intussusceptum (obr. 5). Pri ileocekálnej intususcepcii sa vykonáva pravostranná hemikolektómia.
Ryža. 5. Resekcia invaginátu
^ Obštrukcia žlčových kameňov
Je častejšia u starších žien s anamnézou chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Príčinou vstupu kameňa zo žlčníka do lúmenu čreva je prítomnosť cholecystoduodenálnej fistuly s predĺženým zápalový proces v žlčníka. V budúcnosti sa kameň pohybuje cez črevá a môže spôsobiť obštrukčnú CI. Obturácia sa najčastejšie vyskytuje v ileu, zriedkavo v hrubom čreve.
Klinicky sa prejavuje záchvatovými bolesťami, ktorých lokalizácia sa mení pri pohybe kameňa črevami, nevoľnosťou, vracaním, nadúvaním, plynatosťou, nedostatkom stolice. Keď sa kameň dostane do hrubého čreva, symptómy obštrukcie môžu na nejaký čas vymiznúť a pri porušení kameňa na úzkom mieste (rektosigmoideum, sigmoidálne hrubé črevo) sa opäť objavia známky CI, teraz hrubého čreva.
Na potvrdenie diagnózy sa vykoná prieskum rádiografie brušnej dutiny, ultrazvuk.
Ak konzervatívna liečba zlyhá, je indikovaný chirurgický zákrok. Kameň sa dostane dole do konečníka a odstráni sa. Pri fixovaných kameňoch sa vykonáva enterotómia a odstránenie kameňa.
^ Syndróm Ogilvy (Ogilve)
Ogilvieho syndróm(falošná obštrukcia hrubého čreva) sa prejavuje klinickým obrazom obštrukcie hrubého čreva, ale pri operácii ani pri pitve nie je mechanická obštrukcia hrubého čreva.
Prvýkrát takéto ochorenie opísal H. Ogilve v roku 1948.
Hlavným patogenetickým faktorom je porušenie autonómnej inervácie hrubého čreva. Lokalizácia postihnutej oblasti v hrubom čreve môže byť veľmi odlišná.
Klinicky sa Ogilvieho syndróm prejavuje závažnými príznakmi obštrukcie hrubého čreva: kŕčovité bolesti brucha, zadržiavanie stolice a plynov, nadúvanie a zvracanie. Röntgenové vyšetrenie odhalí roztiahnuté slučky hrubého čreva, horizontálne hladiny tekutiny a niekedy aj Cloiberove misky.
Pri fibrokolonoskopii a irrigoskopii sa v hrubom čreve nenachádzajú žiadne mechanické prekážky. Rastúci klinický obraz CI však núti chirurgov vykonávať intenzívnu konzervatívnu terapiu a ak je neúspešná, prejsť na chirurgická intervencia.
Konzervatívna liečba pozostáva zo stimulácie čriev, klystírov, zavedenia nazogastrickej sondy, medikamentóznej liečby.
Charakterom chirurgickej intervencie je dekompresia čreva alebo resekcia postihnutého segmentu hrubého čreva. Črevná dekompresia sa najlepšie vykoná proximálnou kolostómiou.
^ Obštrukcia hrubého čreva s obštrukciou stolice
U všetkých pacientov s mechanickou obštrukciou hrubého čreva sa fekálna obštrukcia vyskytuje v 12-14% prípadov. Častejšie u starších ľudí.
Predisponujúcimi faktormi sú črevná atónia, stagnácia výkalov, zápcha, prítomnosť dolichosigmoidu. Často sa výkaly hromadia v konečníku. Dlhodobá prítomnosť stolice v čreve môže viesť k tvorbe fekálnych kameňov, ktoré spôsobujú obštrukčnú CI.
Klinika KN s fekálnou obštrukciou sa rozvíja pomaly. Trvalé boľavá bolesť v oblasti brucha, ktoré sa postupne stávajú kŕčmi, sprevádzané nafukovaním, častým nutkaním na stolicu. Dlhodobé zadržiavanie výkalov v čreve vedie k chronickej intoxikácii, kachexii, anémii.
Digitálne vyšetrenie konečníka odhaľuje uvoľnenie zvieračov a otvorenie konečník(príznak nemocnice Obukhov). V ampulke konečníka sa stanovujú husté, nepohyblivé hmoty stolice, cez ktoré nie je možné prejsť prstom.
Obyčajná skiaskopia dokáže odhaliť nahromadenie plynu v proximálnom čreve. Irrigoskopia odhalí defekt výplne s rovnomernými obrysmi.
Pri fibrokolonoskopii sú viditeľné husté fekálne masy, ktoré bránia ďalšiemu napredovaniu nástroja.
Dlhodobé fekálne blokády vedú k trofickým poruchám v črevnej stene až k prasknutiu.
Liečba by mala byť konzervatívna. Opakované čistenie alebo sifónové klystíry pomáhajú eliminovať fekálne blokády. Keď sú prekážkou fekálne hmoty alebo kamene konečníka, niekedy ich musíte odstrániť prstami.
Ak konzervatívna liečba zlyhá, pacienti musia byť operovaní. Počas operácie by súčasné pôsobenie zo strany brušnej dutiny a zo strany konečníka malo uvoľniť črevo od fekálneho obsahu. Ak je v čreve fekálny kameň, chirurgická taktika závisí od jeho veľkosti, hustoty a pohyblivosti. Najprv ho musíte skúsiť miesiť a preniesť do konečníka. Ak je kameň fixovaný a hustý, potom na jeho odstránenie musíte urobiť kolektómiu alebo resekciu segmentu hrubého čreva.
^ Obštrukcia hrubého čreva zo zriedkavých príčin
Zápalové nádory hrubého čreva majú rôzny pôvod a môžu spôsobiť CI. Príčinu vývoja zápalového nádoru nie je vždy možné zistiť. Najčastejšie infekcia prenikne do črevnej steny cez sliznicu, poškodenú cudzím telesom, fekálnym kameňom alebo cez erodovanú sliznicu pri kolitíde. V budúcnosti sa vyvinie produktívny zápal, cikatrické zmeny v črevnej stene, čo môže viesť k zúženiu jej lúmenu.
K rozvoju CI môžu viesť aj zápalové zmeny pri ulceróznej kolitíde s tvorbou veľkých infiltrátov a edematóznej polypóznej (pseudopolypovej) sliznice. Pri Crohnovej chorobe sa v dôsledku rozvoja submukóznej fibrózy pomerne často pozoruje striktúra hrubého čreva s klinickými prejavmi jeho obštrukcie.
Zo zriedkavejších zápalových nádorov treba odlíšiť eozinofilný granulóm, ktorý môže spôsobiť obštrukciu sigmoidálneho hrubého čreva.
Väčšina pacientov so zápalovými nádormi hrubého čreva a klinickými príznakmi CI by mala byť operovaná. Indikácie pre operáciu sa rozširujú, ak je podozrenie na malígny nádor.
Tuberkulóza čreva prebieha vo forme stenózneho jazvového alebo nádorového procesu. Najčastejšie je postihnutá ileocekálna oblasť, hlavne s nádorovou formou, ktorá vedie ku CI.
Charakteristickým znakom klinického priebehu je postupný nárast príznakov obštrukcie, častejšie sa vyskytujú príznaky nízkej obštrukcie tenkého čreva. K správnej diagnóze napomáha prítomnosť tuberkulózy v anamnéze alebo v čase ochorenia, endoskopické a rádiologické údaje charakteristické pre tuberkulózu, histologické vyšetrenie biopsie odobratej počas kolonoskopie.
Extragenitálna endometrióza v niektorých prípadoch sa môže rozšíriť na stenu konečníka a spôsobiť obštrukčnú obštrukciu. Diagnóza je ťažká. Okrem toho klinické príznaky nízka obštrukčná obštrukcia hrubého čreva, sigmoidoskopia odhalí nádor, ktorý stláča lumen čreva, má tmavofialový odtieň a je pokrytý nezmenenou alebo uvoľnenou sliznicou.
Retoroperitoneálna fibróza (Ormondova choroba) v typických prípadoch spôsobuje stenózu močovodov a krvných ciev, ale príležitostne postihuje črevá. V oblasti je možná vláknitá kompresia dvanástnik a rektosigmoideálny konečník.
Postupne sa vyvíja zúženie priesvitu hrubého čreva sprevádzané známkami obštrukčnej obštrukcie. Súčasný alebo skorší rozvoj stenózy močovodu a retroperitoneálnych ciev pomáha zistiť príčinu zúženia hrubého čreva.
V počiatočných štádiách, so stanovenou diagnózou, hormonálna liečba. Rozvoj CI si vyžaduje rýchly zásah. V závislosti od stavu pacienta a závažnosti CI sa možno obmedziť na aplikáciu kolostómie alebo okamžite vykonať resekciu postihnutého čreva s primárnou alebo následnou tvorbou anastomózy.
Zriedkavou príčinou obštrukcie hrubého čreva môže byť hematóm , vznikajúce v submukóznej vrstve počas antikoagulačnej liečby. Rýchly nárast hematómu spôsobuje akútny alebo subakútny rozvoj klinického obrazu CI.
Diagnóza je stanovená na základe údajov röntgenových a endoskopických štúdií. Zúženie má hladké, rovnomerné obrysy, zriedka kruhové. Kolonoskopia odhalí vydutie do lúmenu čreva tmavočerveného útvaru s neporušenou sliznicou. V lúmene čreva môže z hematómu vytekať malé množstvo krvi.
Liečba začína zrušením antikoagulancií, vymenovaním finančných prostriedkov, ktoré posilňujú cievnu stenu, šetriacou stravou. S nárastom príznakov CI je indikovaná chirurgická intervencia. Pri malých hematómoch sa urobí priečna enterotómia, hematóm sa otvorí a vyprázdni, zastaví sa krvácanie a zašije sa črevo. Pri veľkých hematómoch, ktoré sú sprevádzané trofickými zmenami v črevnej stene, je indikovaná resekcia postihnutej oblasti čreva.
Ďalšou zriedkavou príčinou obštrukcie hrubého čreva môže byť radiačná proktitída . Široké využitie rádioterapiu pri liečbe malígnych nádorov panvových orgánov viedla k zvýšeniu výskytu radiačnej proktitídy. Táto komplikácia sa vyvinie u 3-5% žien po expozícii. Existuje ulcerózna nekrotická forma so stenózou (vyskytuje sa skoro po ožiarení) a jazvová striktúra lumen čreva s poruchou priechodnosti (vyvíja sa po 5-6 mesiacoch a neskôr).
Klinicky sa tieto komplikácie prejavujú pomaly narastajúcimi známkami CI hrubého čreva.
Liečba by mala byť čo najkonzervatívnejšia (olejové klystíry, mikroklyzéry s hydrokortizónom, čapíky s prednizolónom, metyluracil). Ak konzervatívna liečba zlyhá, je indikovaný chirurgický zákrok. V závislosti od rozsahu poškodenia a Všeobecná podmienka pacient, môžete vykonať radikálnu operáciu alebo sa obmedziť na kolostómiu.
Medzi chorobami centrálny nervový systém , ktoré sú sprevádzané pretrvávajúcou zápchou, niekedy vedúcou k CI, sú popisované spina bifida so začarovaným vývojom miechy, porušenie cerebrálny obeh, diseminovaná encefalomyelitída.
Príznaky CI sa niekedy pozorujú pri takýchto endokrinné poruchy ako myxedém, kretinizmus.
Vrodené malformácie čreva a jeho nervový aparát sú predisponujúce faktory pre rozvoj CI. Toto zahŕňa Syndróm hilaidity(umiestnenie pečeňového uhla hrubého čreva medzi bránicou a pečeňou), Hirschsprungova choroba(dedičný megakolón), Irasek-Seltzer-Wilstonov syndróm(aganglionický megakolón v dôsledku absencie Auerbachovho plexu), Marfanov syndróm(príliš dlhé črevo) Piulax-Ederickov syndróm(kombinácia dolichosigmoidu rôznych častí črevnej trubice).
^ Obštrukcia v dôsledku cudzích telies a bezoárov
Existujú tri typy cudzích teliesok čreva: 1 - prehltnuté cudzie telesá; 2 - bezoáry; 3 - prenikla do lumen čreva cez jeho stenu.
Prehltnuté cudzie telesá (náhodou, so samovražedným úmyslom, duševne choré), dokonca aj ostré (ihly, sponky, klince atď.), môžu prejsť samy gastrointestinálny trakt a vyjsť prirodzene. Najčastejšími prekážkami sú pre nich fixné úseky a fyziologické zúženie črevnej trubice: pylorus, Treitzovo väzivo, Bauhinova chlopňa, rektosigmoideum.
Cudzie telesá sa môžu tvoriť v žalúdku samy od seba - bezoáry. Trichobezoáry vznikajú z prehltnutých vlasov, nechtov, fytobezoárov – z nestrávenej vlákniny (najčastejšie citrusové plody, žerucha, najmä v kombinácii s mliekom). Rozlišujú sa aj útvary podobné kameňom - od niektorých chemických zlúčenín (parafín, uhličitan bizmutitý, vosk).
Skutočnosť preniknutia cudzieho telesa do gastrointestinálneho traktu je spravidla anamnestická. Posun alebo zastavenie cudzieho telesa v žalúdku alebo v dvanástniku nemusí byť sprevádzané bolesťou. Keď cudzie teleso upcháva spodné časti, rozvinú sa klinické príznaky obštrukčnej CI: kŕčovité bolesti, nevoľnosť, vracanie, nadúvanie, plynatosť, nedostatok stolice.
Výskyt akútnej bolesti v bruchu, príznaky podráždenia pobrušnice naznačujú perforáciu dutého orgánu.
Pri prijatí pacient vykoná prieskumnú rádiografiu brušnej dutiny, na ktorej je fixovaná poloha cudzieho telesa. Dynamické röntgenové pozorovanie umožňuje nastaviť rýchlosť posunu cudzieho telesa alebo jeho fixáciu dovnútra určité miesto.
Je tiež potrebné vykonať fibrogastroduodenoscopy. Pomocou tejto metódy je pomerne často možné odstrániť cudzie teleso zo žalúdka a dvanástnika. Ak táto manipulácia zlyhá, pacientovi je predpísané obalujúce jedlo a pokračuje sa v dynamickom pozorovaní, pacient musí kontrolovať stolicu.
Indikácie k operácii sú: známky perforácie orgánu, gastrointestinálne krvácanie, predĺžené (5-7 dní) zadržiavanie cudzieho telesa na jednom mieste, nahromadenie mnohých cudzích teliesok, obštrukčná CI.
Počas operácie sa otvorí lúmen orgánu a cudzie teleso sa odstráni.
Cudzie teleso sa môže zastaviť v konečníku v blízkosti vonkajšieho zvierača. V tejto polohe spôsobuje nepohodlie počas defekácie a počas perforácie - rozvoj purulentnej paraproktitídy.
Cudzie telo sa môže dostať do konečníka a cez konečník.
Nezabudnite vykonať digitálne vyšetrenie konečníka.
Chirurgická taktika spočíva v odstránení cudzieho telesa. Po vyprázdnení močového mechúra rektálnym zrkadlom sa zvierač konečníka široko roztiahne a cudzie teleso sa odstráni. Môžete použiť sigmoidoskop, fibrokolonoskop.
TESTY
1. Klinické príznaky uškrtenia črevnej obštrukcie sú:
1. Konštantná bolesť v bruchu
2. Jednorazové zvracanie
3. Opakované zvracanie
4. Kŕčovité bolesti brucha
5. Pozitívny príznak "špliechania".
^
2. Strangulačná črevná obštrukcia zahŕňa:
inverzia
Obturácia lúmenu čreva žlčovým kameňom
uzlovanie
Stlačenie čreva zvonku nádorom
^ 3. Invaginácia sa týka obštrukcie:
spastický
paralytický
obštrukčný
uškrtenie
zmiešané
cudzie telesá
žlčové kamene
zhubné nádory
brušné zrasty
^ 5. Aké symptómy sú patognomické pre obštrukčnú črevnú obštrukciu?
1. pretrvávajúca bolesť brucha
2. kŕčovité bolesti v bruchu
3. kávová usadenina zvracia
4. nadúvanie
5. plankované brucho
^ 6. Pre nízku obštrukciu hrubého čreva je charakteristické všetko okrem:
postupné zvyšovanie symptómov;
nadúvanie
vzhľad misiek Cloiber
zadržiavanie stolice
rýchla dehydratácia
1. spastická črevná obštrukcia
2. volvulus tenkého čreva
3. obštrukcia priečneho tračníka nádorom
4. nodulácia medzi malým a sigmoidným hrubým črevom
5. uškrtenie tenkého čreva v pupočnej hernii
^ 8. Zvoľte správnu taktiku v počiatočnom štádiu obštrukčnej črevnej obštrukcie:
len konzervatívna liečba
núdzová prevádzka
plánovaná operácia
chirurgická liečba s neúčinnosťou konzervatívnych opatrení
nazogastrická intubácia
pylorická stenóza
invaginácie
fytobezoára
Meckelov divertikul
zápal slepého čreva
1. Pneumogastrografia
2. Fluoroskopia žalúdka
3. Obyčajná skiaskopia brušnej dutiny
Gastroskopia
Laparoskopia
1. Peritonitída
2. Otrava olovom
3 Pankreatická nekróza
Retroperitoneálny hematóm
6. Presne tak
12. Chirurgický zákrok pri akútnej črevnej obštrukcii je indikovaný v nasledujúcich prípadoch:
1. Konzervácia „Cloiberových misiek“ po konzervatívnych opatreniach
Zvýšená bolesť brucha
Vzhľad príznakov peritonitídy
Ťažká hypovolémia
^ 13. Účinok konzervatívnej liečby je najpravdepodobnejší pri nasledujúcich typoch akútnej črevnej obštrukcie:
Volvulus tenkého čreva
Nodulácia medzi slučkou malého a sigmoidného hrubého čreva
Spastická črevná obštrukcia
Traumatická paréza čreva
Koprostáza
resekcia aferentnej slučky, vzdialená 30-40 cm od nekrózy
resekcia čreva v rámci viditeľnej hranice nekrózy
bypass
vypudenie čreva
resekcia eferentnej slučky, vzdialená 15-20 cm od nekrózy
ODPOVEDE
1 – 1,2,5; 2 – 1,3,5; 3 – 5; 4 – 3,4; 5 – 2,4; 6 – 5; 7 – 2,4,5; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 6; 12 – 1,2,3; 13 – 3,4,5; 14 – 1,5
^ SITUAČNÉ ÚLOHY
Pacient má 38 rokov. Vážne som ochorel. Sťažuje sa na silnú bolesť v ľavej iliačnej oblasti, nevoľnosť, vracanie. Už niekoľko dní nie je stolica. Dlhé roky ma trápila zápcha. Dlho bol vyšetrený na poliklinike, bola stanovená diagnóza divertikulóza sigmoidálneho hrubého čreva. Pri palpácii brucha je bolesť, svalové napätie v ľavej iliačnej oblasti, nie sú žiadne peritoneálne príznaky. Tu sa určuje aj bolestivý infiltrát. Pacient môže mať jeden z nasledujúcich stavov:
B. Spastická kolitída.
B. Nešpecifická ulcerózna kolitída.
D. Volvulus sigmoidného hrubého čreva.
D. Akútna sigmoiditída.
11-ročný pacient išiel s rodičmi k lekárovi 12 hodín po nástupe kŕčovitých bolestí brucha. Nevoľnosť. K zvracaniu nedošlo. Chorobu spája s tým, že deň predtým zjedol veľa kukurice. Pri vyšetrení je bledý. Brucho je opuchnuté, stredne napäté a prudko bolestivé v pravej polovici, kde je nezreteľne palpovaný elastický útvar priemer 9 cm, po palpácii sa bolesť brucha zintenzívňuje. Rektálne - krv. Pravdepodobne toto ochorenie
B. Nádor hrubého čreva.
G. Intususcepcia čreva.
D. Volvulus hrubého čreva.
47-ročný pacient konzultoval lekára so sťažnosťami na záchvatovité bolesti brucha, natiahnutie brucha a absenciu stolice počas dňa. Z anamnézy je známe, že trpí periodická bolesť v bruchu, zápcha. Pri vyšetrení je brucho asymetricky opuchnuté, bolestivé, bez výrazných peritoneálnych príznakov. Auskultačné v bruchu - "špliechanie", peristaltika je zvýšená. Pravdepodobne toto ochorenie
B. Disekujúca aneuryzma aorty.
B. Nádor hrubého čreva.
G. Intususcepcia čreva.
D. Volvulus hrubého čreva.
Lekár pri obhliadke 68-ročného pacienta upozornil na prítomnosť útvaru v ľavom bedrovom kraji, neaktívne, stredne bolestivé, v priemere cca 6 cm.Pri odbere anamnézy bolo zistené, že pacient má schudol za posledné 4 mesiace, poznamenáva nestabilitu stolice, sklon k zápche, nadúvanie . Pravdepodobne toto ochorenie
B. Disekujúca aneuryzma aorty.
B. Nádor hrubého čreva.
G. Intususcepcia čreva.
D. Volvulus hrubého čreva.
Bol prijatý 67-ročný pacient s silná bolesť v ľavom bruchu a ľavom stehne. Bolesti vznikli náhle a sprevádzali ich mdloby. trpia systémovou aterosklerózou arteriálnej hypertenzie. Pri vyšetrení je brucho opuchnuté, stredne napäté a prudko bolestivé v ľavej bedrovej oblasti, kde je hustá, nehybná, zaoblená formácia asi 7 cm v priemere.Rektálne - obyčajné výkaly. Pravdepodobne toto ochorenie
B. Disekujúca aneuryzma aorty.
B. Nádor hrubého čreva.
G. Intususcepcia čreva.
D. Volvulus hrubého čreva.
ODPOVEDE
1 - D; 2 - G; 3 - D; 4 - AT; 5 – B.
LITERATÚRA
Eryukhin I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D.Črevná obštrukcia. Sprievodca pre lekárov / "Piter", Petrohrad, 1999. 443 s.
Schott, A.V. Kurz prednášok o súkromnej chirurgii / A.V. Schott, V.A. Schott. Minsk: Asar LLC, 2004. 528 s.
Súkromné chirurgický zákrok. Učebnica pre lekárske fakulty, vyd. Člen korešpondent RAMS, Prof. Yu.L. Shevchenko / St. Petersburg: Special Literature, 1998. 478 s.
Shalimov A.A., Saenko V.F.Črevná chirurgia / Kyjev, "Zdravý, ja", 1977. 247 s.
Elanský N.N. Chirurgické choroby / Moskva, "Mditsina", 1964. 650 s.
Účel a ciele lekcie (V.L. Kazushchik)………………………………………………….3
Kontrolné otázky (V.L. Kazushchik)……………………………………………………….4
Vzdelávací materiál (V.L. Kazushchik, A.I. Protasevich)…………………………………5
Klasifikácia (V.L. Kazushchik)……………………………………………….…………………6
Tvorba uzla (V.L. Kazushchik)………………………………………………………..7
Inverzia (V.L. Kazuschik)………………………………………………………………………..8
Invaginácia (V.L. Kazushchik)……………………………………………………………….11
Obštrukcia žlčových kameňov (A.I. Protasevich)……………………………… 14
Ogilvieho syndróm (A.I. Protasevich)………………………………………………………15
Obštrukcia hrubého čreva s fekálnou obštrukciou (V.L. Kazushchik)……...16
Obštrukcia hrubého čreva zo zriedkavých príčin
(V.L. Kazushchik)……………………………………………………………………………… ..17
Testy (A.I. Protasevich)………………………………………………………………………………22
Situačné úlohy (A.I. Protaševič)……………………………………………….25
Literatúra……………………………………………………………………………………… 28
Vzdelávacie vydanie
^ Pokladník Vasilij Leonovič
Protaševič Alexej Ivanovič
VZÁCNE FORMY
AKÚTNA ČREVNÁ OBŠTRUKCIA
Zodpovedný za prepustenie V.L. Kazuschik
Editor
korektor
Rozloženie počítača
Podpísané na pečať _________ . Formátovať. písací papier
Ofsetová tlač. Headset
Podmienky tlače ______. Akademik-ed.l._______. Náklad ____ kópií. Objednať ____.
Dizajn vydavateľstva a tlače -
Bieloruská štátna lekárska univerzita
PL č. od; LP č od
220050, Minsk, ul. Leningradskaja, 6.
Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva. Ogilvieho syndróm.
Veľmi dôležitý diferenciál diagnostika mechanickej obštrukcie hrubé črevo. Pseudoobštrukcia má rovnaké znaky a dokonca rádiologické prejavy ako obštrukcia hrubého čreva, ale nedochádza k žiadnej mechanickej blokáde. Na obyčajnej rádiografii existuje podozrenie na obštrukciu ľavej polovice hrubého čreva, ale kontrastná štúdia neodhalila obštrukciu.
Zároveň pseudoobštrukcia môže byť taká závažná, že spôsobí ischémiu pravej polovice hrubého čreva a dokonca jeho perforáciu v dôsledku vysokého intramurálneho tlaku.
Pseudoobštrukčný mechanizmus () neznámy. Predpokladá sa, že táto situácia vzniká v dôsledku hyperaktivity sympatiku, potlačenia aktivity parasympatika alebo pod vplyvom oboch. Väčšina pacientov je už v nemocnici z iného dôvodu, keď sa u nich vyskytne pseudoobštrukcia. U žien ide o zriedkavý, dobre rozpoznateľný dôsledok pôrodu, ale častejšie sa pseudoobštrukcia vyskytuje po veľkých nečrevných chirurgické zákroky, zranenia alebo na pozadí vážneho ochorenia.
Základom je nezačať operáciu pre podozrenie na obštrukciu hrubého čreva bez predchádzajúcej kontrastnej klyzmy alebo kolonoskopie. Urobiť laparotómiu starému pacientovi, zaťaženému ťažkými komorbiditami, len s cieľom nájsť rozšírené hrubé črevo bez akejkoľvek obštrukcie, je receptom na katastrofu. Vyhnite sa jej! Títo pacienti by nemali byť operovaní, ale liečení konzervatívne, vrátane dekompresie čreva kolonoskopiou.
o konzervatívna liečba injekcia 2 mg neostigmínu (ubretidu) vyvolá peristaltiku a vyprázdňovanie hrubého čreva v priebehu niekoľkých minút. Vedľajšie účinky neostigmín sú bradykardia, slinenie, vracanie a kŕčovité bolesti brucha, takže počas liečby by mal byť pacient pod pozorné pozorovanie. Ak medikamentózna liečba neefektívne, kolonoskopia môže pomôcť vyložiť črevo. Hlavná pozornosť by sa zároveň mala venovať dekompresii značne nafúknutého céka; niekedy môže byť potrebná opakovaná kolonoskopia.
Po vyložení kolonoskopia hrubá a dlhá trubica na výstup plynu sa nechá niekoľko dní. Diagnostický klystír s gastrografínom môže dať a terapeutický účinok- hyperosmolárna kontrastná látka stimuluje peristaltiku čriev.
Chirurgia indikované pre perforáciu alebo inkompetenciu slepého čreva medikamentózna liečba keď slepé črevo dosiahne gigantickú veľkosť. Ak dôjde k nekróze alebo perforácii čreva, je potrebná pravostranná hemikolektómia. V prípadoch, keď sa funkčná obštrukcia vyvinie v ľavej polovici hrubého čreva, je primárna anastomóza nevhodná. Najlepším východiskom z tejto situácie je terminálna ileostómia a odstránenie distálneho konca hrubého čreva tým istým otvorom, t.j. vznik „dvojhlavňovej“ stómie. To zjednodušuje následné obnovenie črevnej kontinuity lokálnym zásahom v oblasti črevnej stómie a bez širokého otvorenia brušnej dutiny.
Ak pri laparotómii slepé črevo je opuchnuté, ale životaschopné, väčšina chirurgov sa rozhodne pre cekostómiu. Tubulárna cekostómia je "špinavá"; je spojená s veľká kvantita lokálne komplikácie – ako únik fekálneho obsahu okolo stómie a ďalej do brušná dutina. Použite mäkkú hadičku s veľkým priemerom a ponorte jej koniec do lúmenu slepého čreva dvojitým stehom; cekostómia musí byť starostlivo pripevnená k brušnej stene (ako to robíte pri gastrostómii). Cekostomická trubica je často upchatá výkalmi, preto je potrebné pravidelné preplachovanie. Skutočná alternatíva tubulárna cekostómia je „formálne zrelá“ cekostómia: jednoduchá externalizácia časti céka a prišitie k okolitej koži.Tento zákrok u ťažko chorých pacientov s pseudoobštrukciou možno vykonať v lokálnej anestézii.
Ogilvieho syndróm sa nazýva akútny netoxický megakolón. Prvýkrát bol opísaný v roku 1948 u dvoch pacientov s metastatickým karcinómom, u ktorých sa vyvinula dilatácia céka a pravého hrubého čreva bez zjavnej mechanickej obštrukcie alebo zápalu distálneho hrubého čreva. Odvtedy bolo popísaných veľké množstvo podobných prípadov, následne zjednotených pod názvom Ogilvieho syndróm. V literatúre existuje aj iný názov pre tento syndróm - akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva. Je potrebné rozlišovať medzi toxickým a netoxickým megakolónom. Ten je charakterizovaný absenciou infekcie a zápalu pred rozvojom dilatácie hrubého čreva, čo vedie k vzniku ischemických zmien v črevnej stene. V tomto prípade má pacient príznaky podobné príznakom toxického megakolónu.
2. Aký je klinický obraz Ogilvieho syndrómu?
Typickým prejavom Ogilvieho syndrómu je nafukovanie po rôznych chirurgických zákrokoch. V tomto prípade spravidla pacient podstupuje alebo práve absolvoval umelú ventiláciu pľúc. V počiatočných štádiách môže byť ochorenie takmer asymptomatické, aj keď 2/3 pacientov môžu mať nevoľnosť a vracanie. Pacienti s Ogilvieho syndrómom sa vyznačujú absenciou pohybu čriev a následne hnačkou. Zaujímavé je, že u polovice pacientov nadúvanie pretrváva. S progresiou ochorenia sa u 80 % pacientov objaví mierna, pretrvávajúca bolesť a nadúvanie pretrváva. Peristaltické šelesty u pacientov s Ogilvieho syndrómom sú zvyčajne vždy počuť a sú často vysoké a veľmi aktívne v počiatočných štádiách ochorenia. Okrem toho sú títo pacienti charakterizovaní subfebrilnou teplotou a posunom leukocytového vzorca doľava. Hoci sa stav pacientov môže kedykoľvek vrátiť do normálu, v niektorých prípadoch s progresiou ochorenia črevná motilita mizne, objavuje sa napätie prednej brušnej steny, dochádza k perforácii čreva, zápalu pobrušnice, sepse, ktorá vedie k smrti. Perforácia čreva sa vyskytuje nie u viac ako 10 %, ale smrť nastáva u 15 – 30 % pacientov s Ogilvieho syndrómom. Smrť sa zriedka vyskytuje v dôsledku perforácie čreva, zvyčajne v dôsledku zlyhania viacerých orgánov.
3. Aké sú rizikové faktory rozvoja Ogilvieho syndrómu?
Príčina Ogilvieho syndrómu nie je známa. K jeho rozvoju prispieva množstvo faktorov. Všetky tieto faktory síce nie sú vo väčšine prípadov priamou príčinou Ogilvieho syndrómu, no napriek tomu sú pre jeho vznik veľmi dôležité, a preto si zaslúžia pozornosť. Klíčenie bolo opísané u pacientov s Ogilvieho syndrómom zhubný nádor celiakálny plexus, v dôsledku čoho došlo k narušeniu sympatickej inervácie hrubého čreva. Porušenie inervácie viedlo k spomaleniu peristaltiky a dilatácii pravej polovice hrubého čreva. U väčšiny pacientov s akútnym netoxickým megakolónom sa zvyčajne nezistí žiadna abdominálna malignita. Mnohí pacienti v skorom pooperačnom období dostávajú veľké množstvo liekov na ochorenia rôznych orgánov a systémov, ktoré môžu inhibovať funkciu čreva, čo zhoršuje metabolické poruchy v tele.
Faktory predisponujúce k rozvoju akútneho netoxického megakolónu (Ogilvieho syndróm)
Chirurgická intervencia
Celková anestézia
Rôzne lieky
Kongestívne srdcové zlyhanie pravej komory
Sprievodné ťažké hnisavé infekčné komplikácie
Chronická obštrukčná choroba pľúc
Pridružené neurologické ochorenia
Diabetes
Urémia
Zlomenina stehennej kosti
Poruchy elektrolytov rovnováhu
4. Aké lieky môžu ovplyvniť vznik akútneho netoxického megakolónu? Lieky spojené s vývojom akútneho netoxického megakolónu
|
DROGOVÉ SKUPINY |
PRÍKLADY |
|
Nesteroidné analgetiká Opiátové analgetiká Antidepresíva Antipsychotiká Antikonvulzíva Antacidá Antagonisti vápnika Blokátory ganglií Inhibítory MAO Antiparkinsoniká Lieky obsahujúce katióny Iné lieky |
Fenoprofén, naproxén, sulindak Meperidín, propoxyfén, morfín Amitriptylín, protriptylín Tioridazín, chlórpromazín, klozapín Fenobarbital, fenytoín Sukralfát, hliníkové a vápenaté antacidá Nifedipín, verapamil, felodipín, soľ na kov jedovatý bárium, bisizmut |
Poznámka. MAO - monoaminooxidáza.
5. Má priemer slepého čreva význam pri rozvoji jeho perforácie pri Ogilvieho syndróme?
nie Neexistuje žiadna korelácia medzi perforáciou a priemerom slepého čreva. Normálne pri vykonávaní röntgenovej kontrastnej štúdie môže slepé črevo dosiahnuť priemer 9-10 cm. Perforácia čreva u pacientov s mechanickou obštrukciou hrubého čreva má priemerný priemer slepého čreva 11 cm. U pacientov s Ogilvieho syndrómom niekedy dochádza k perforácii slepého čreva s priemerom menším ako 12 cm, pričom často môže priemer slepého čreva dosiahnuť 25 cm a pacienti sa môžu zotaviť bez komplikácií. Jedna štúdia zistila, že u pacientov, u ktorých sa pooperačne vyvinul Ogilvieho syndróm, sa riziko perforácie slepého čreva zvyšuje, keď sa rozšíri o viac ako 14 cm v priemere. Pre vznik perforácie má najväčší význam stupeň a trvanie expanzie céka.
6. Aké sú spôsoby liečby pacientov s akútnym netoxickým megakolónom?
Keďže pacienti s akútnym netoxickým megakolónom sú vystavení vysokému riziku perforácie čreva, musia sa prijať naliehavé opatrenia, aby sa tomu zabránilo. nebezpečná komplikácia. Je potrebné okamžite zastaviť zavádzanie akýchkoľvek liekov, ktoré môžu zhoršiť stav pacientov. Pacientovi by mala byť zavedená nazogastrická sonda na evakuáciu obsahu žalúdka a mala by sa prevrátiť na lôžku alebo, ak je to možné, mal by byť nútený pohybovať sa, aby premiestnil plyny v hrubom čreve. Mali by sa prijať opatrenia na nápravu porúch metabolizmu, vody a elektrolytov a hypoxických porúch. Každých 8-12 hodín je potrebné vykonať rádiografickú kontrolu dynamiky expanzie céka. Pri podozrení na mechanickú obštrukciu v distálnejšom hrubom čreve (napr. intususcepcia, volvulus, divertikulitída, tumor) je potrebné urobiť RTG kontrastnou látkou rozpustnou vo vode alebo kolonoskopiu. Kolonoskopia sa môže použiť aj na okamžitú dekompresiu hrubého čreva. Zbytočné a v niektorých prípadoch škodlivé je použitie klystírov (naopak je potrebné odsať tekutinu v malých dávkach), perorálnych laxatív, laktulózy a iných osmotických látok, metoklopramidu, naloxónu, cholinergných liekov (napríklad urecholínu, atď.). neostigmín). Ak pacient dostával antibiotiká niekoľko dní pred objavením sa príznakov expanzie hrubého čreva, je potrebné myslieť na vznik pseudomembranóznej kolitídy. Túto diagnózu možno pri intenzívnej liečbe pacientov ľahko prehliadnuť pre absenciu typických príznakov tohto stavu – hnačky zafarbené krvou a bolesti v ľavom dolnom kvadrante brucha. Ak tieto opatrenia neprinesú zlepšenie stavu pacientov a progreduje dilatácia hrubého čreva, je potrebné vykonať endoskopickú dekompresiu hrubého čreva. Alternatívna metóda je zavedenie rádiológom do hrubého čreva rádiokontrastnej sondy s drôteným vedením a dekompresia čreva s jej pomocou. Bez účinku od konzervatívna terapia alebo ak nie je možné vykonať endoskopickú dekompresiu čreva, je indikovaná chirurgická liečba (uloženie cekostómu). Úspešne sa používa aj priama perkutánna dekompresia céka pomocou röntgenových a kolonoskopických techník.
7. Aké sú príčiny vzniku akútneho toxického megakolónu?
Akútny toxický megakolón je hrozivá komplikácia Crohnova choroba a ulcerózna kolitída a môže predstavovať hrozbu pre život pacienta. Preto by vždy mala existovať otázka o včasnej diagnostike zápalových ochorení čreva, prejavu neskoré štádiáčo môže byť akútny toxický megakolón. Ďalšou príčinou jeho vývoja môže byť pseudomembranózna kolitída. Toxický megakolón v dôsledku pseudomembranózna kolitída, sa môže vyvinúť u pacientov, ktorí sú intenzívne liečení a niekoľko dní im podávajú antibiotiká. V týchto prípadoch môže byť identifikácia klinických symptómov ťažká, pretože pacient je na mechanickej ventilácii alebo je v kóme. Tiež toxický megakolón môže byť spôsobený tyflitída(zápal céka). Iné príčiny toxického megakolónu sú menej časté. Patria sem amébová kolitída, cytomegalovírusová kolitída, brušný týfus, bacilárna dyzentéria. Napokon, toxický megakolón môže byť prejavom ischémie hrubého čreva a viesť ku katastrofálnym následkom, ak nie je včas rozpoznaný.
8. Čo je to tiflit?
Typhlitída je zápalová lézia slepého čreva, ktorá sa vyvíja na pozadí neutropénie a vedie k nekrotickým zmenám v jeho stene. Hoci nekrotizujúca tyflitída bola prvýkrát opísaná u detí podstupujúcich chemoterapiu na leukémiu, môže sa vyskytnúť aj u dospelých pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu na malignitu, imunosupresívna terapia pri transplantácii orgánov, u pacientov s neutropéniou vyvolanou liekmi (nie je spojená s malígnymi novotvarmi), s aplastickou anémiou a cyklickou neutropéniou. Nekrotizujúca tyflitída môže zahŕňať terminálny ileum, pravú stranu hrubého čreva alebo apendix. Nekrotický proces v črevnej stene môže prejsť až do úplného zničenia orgánu. Po nekróze sliznice, ku ktorej dochádza z neznámych príčin, dochádza k bakteriálnej invázii z lúmenu čreva, následne nekróze jeho steny, dilatácii hrubého čreva a často k perforácii.
Výskyt úmrtia je veľmi vysoký (v priemere 40-50%), čo je zvyčajne výsledkom perforácie čreva a rozvoja zápalu pobrušnice.
9. Ako možno rozlíšiť toxický a netoxický megakolón?
Pre diferenciálnu diagnostiku je najlepšie starostlivo študovať klinické prejavy ochorenia. Na stanovenie správnej diagnózy je potrebné venovať pozornosť anamnéze, užívaným liekom, metabolickým vlastnostiam, prítomnosti alebo neprítomnosti prejavov hypoxie. Ak je zistená krv vo výkaloch, leukocytóza, klostrídiový toxín, je logické predpokladať, že v tomto prípade hovoríme o akútnom toxickom megakolóne. Ak má pacient neutropéniu alebo leukémiu, má sa zvážiť nekrotizujúca tyflitída. Röntgenové vyšetrenie by malo odlíšiť léziu pravej strany hrubého čreva a slepého čreva od dilatovanej pankolitídy. Pri akútnom toxickom megakolóne v dôsledku ulceróznej kolitídy sa do patologického procesu zvyčajne zúčastňuje celé hrubé črevo. Znak „odtlačku palca“ na röntgenovom snímku hrubého čreva naznačuje prítomnosť ischémie. Absencia haustrácie hrubého čreva je typickým znakom ulceróznej kolitídy. Ulcerózne poškodenie stien hrubého čreva môže byť spôsobené cytomegalovírusovou infekciou, Crohnovou chorobou, amébiózou a bakteriálnou infekciou.
10. Aké sú klinické prejavy akútneho toxického megakolónu pri zápalových ochoreniach čriev?
Toxický megakolón je najzávažnejšou a potenciálne život ohrozujúcou komplikáciou ulcerózna kolitída. V dobe pred rozšírením diagnostickej kolonoskopie a rozvojom intenzívnej konzervatívnej terapie bol toxický megakolón veľmi zriedka prvým prejavom ulceróznej kolitídy. So zlepšením diagnostických a liečebných metód je akútny toxický megakolón zvyčajne prejavom progresívnej chronickej ulceróznej kolitídy. Zvyčajne pacienti v čreve vykazujú čerstvé zmeny charakteristické pre ulceróznu kolitídu. U niektorých pacientov sa intenzita a frekvencia črevného krvácania zvyšuje, u iných sú epizódy hnačky častejšie. Pacienti sa sťažujú na zvýšenú bolesť brucha a nadúvanie. Často sa vyskytuje horúčka. V závislosti od stupňa intoxikácie sa u pacientov môže vyvinúť hypotenzia, hypovolémia a poruchy elektrolytov v dôsledku hromadenia tekutiny v treťom priestore až poruchy vedomia. Niekedy sa vyskytuje tachykardia, anémia a posun leukocytového vzorca doľava. U pacientov sa koncentrácia sérového albumínu znižuje. Fluoroskopia zvyčajne ukazuje dilatáciu celého hrubého čreva, hoci segmentálna dilatácia hrubého čreva bola opísaná pri Crohnovej chorobe a niektorých prípadoch ulceróznej kolitídy. Izolovaná dilatácia céka, charakteristická pre akútnu netoxickú kolitídu, sa nikdy nevyskytuje pri akútnom toxickom megakolóne komplikujúcom zápalové ochorenia čriev. Perforácia hrubého čreva, septický šok a smrť sú bežné výsledky akútneho toxického megakolónu. V prípadoch, keď koncentrácia sérového albumínu dosiahne 19 g / l a menej, intestinálna perforácia končí smrťou pacienta v 90% prípadov.
11. Ako liečiť akútne toxické megakolón u pacientov s zápalové ochorenia vnútornosti?
Po prvé, pacient musí vykonať resuscitačné opatrenia zamerané na korekciu rovnováhy vody a elektrolytov. Na začiatku akútneho záchvatu môže byť potrebná transfúzia krvi. Pacient by mal byť hospitalizovaný a črevu by mal byť poskytnutý funkčný pokoj, predovšetkým vrátane zavedenia nazogastrickej sondy a dekompresie žalúdka. Môže byť potrebná dekompresia hrubého čreva a často by sa mala vykonať pred kolonoskopickou dekompresiou. Treba začať intravenózne podanie steroidné hormóny a antibiotiká. Na vykonávanie infúznej terapie a parenterálnej výživy je potrebné katetrizovať centrálnu žilu. V tomto prípade by sa nemali používať narkotické analgetiká a anticholinergiká. Malo by sa pamätať na to, že užívanie steroidných hormónov môže spôsobiť, že klinický obraz bude rozmazanejší, a preto títo pacienti potrebujú neustále sledovanie, vrátane objektívneho vyšetrenia, denného sledovania laboratórne indikátory a röntgenové lúče, aby sa nezmeškalo načasovanie včasnej chirurgickej intervencie.
Výber načasovania chirurgického zákroku zostáva kontroverznou otázkou, pretože perforácia čreva končí smrteľný výsledok najmenej v 50% prípadov as hlbokou hypoalbuminémiou - v 90%. Aj keď neexistuje konsenzus o tom, kedy je najlepšie vykonať operáciu, je jasné, že pacient musí byť okamžite operovaný kvôli perforácii čreva s príznakmi peritonitídy, endotoxínového šoku, rýchleho klinického zhoršenia napriek intenzívnej medikamentóznej terapii, s výraznou dilatáciou slepé črevo (ako pri akútnom netoxickom megakolóne), najmä na pozadí hlbokej hypoalbuminémie (pri koncentrácii bielkovín menej ako 19 g/l). Ak sa stav pacienta stabilizuje konzervatívnou terapiou, potom by sa mal zvážiť elektívny chirurgický zákrok, pretože u väčšiny pacientov dôjde k relapsu ochorenia v priebehu niekoľkých nasledujúcich týždňov alebo mesiacov. O operácii by sa preto malo uvažovať medzi 1. a 4. týždňom po stabilizácii stavu pacienta, kedy je úmrtnosť po operácii najnižšia. V súčasnosti neexistujú presné klinické príznaky blížiacej sa exacerbácie akútneho toxického megakolónu.
12. Aký je najlepší spôsob klasifikácie chronického megakolóna?
Existujú vrodené a získané formy chronického megakolónu. vrodená forma zvyčajne sa prejavuje v novorodeneckom období (napríklad Gier-sprunga choroba). Toto dedičné ochorenie je spôsobené aganglionózou konečníka, ktorá začína od zubatej línie konečníka a šíri sa smerom nahor do rôznych dĺžok. Rozsah lézie hrubého čreva určuje klinické prejavy ochorenia: ak je postihnutý dlhší segment čreva, ochorenie sa prejaví hneď po narodení, zatiaľ čo pri postihnutí malej oblasti čreva sa ochorenie môže prejaviť najskôr sám v dospelosti. To je základ pre rozdelenie Hirschsprungovej choroby na formy s krátkym segmentom a ultrakrátkym segmentom. Boli opísané aj iné varianty poškodenia hrubého čreva.
Ak pacient s chronickým netoxickým megakolónom nemá žiadnu z foriem vrodeného megakolónu, potom je jeho choroba definovaná ako získaná forma megakolón. Väčšina prípadov je chronicky získaný megakolón. Mnohé formy, ako napríklad idiopatická črevná pseudoobštrukcia, sa vyskytujú v rodinách, aj keď stále nie je jasné, či je to spôsobené genetickými faktormi alebo faktormi prostredia.
Dôvody rozvoja chronického získaného megakolónu
Idiopatický chronický megakolón (najčastejšie)
Amyloidóza
Parkinsonova choroba
Myopatická idiopatická pseudoobštrukcia čreva
Neuropatická idiopatická pseudoobštrukcia čreva
svalová dystrofia
Chagasova choroba
sklerodermia
Diabetes
Psychogénna zápcha
porfíria
Feochromocytóm
Hypotyreóza
hypokaliémia
13. Pomáha röntgenové vyšetrenie s kontrastnou látkou pri určovaní príčin akútneho a chronického megakolónu?
Áno, pomáha. Algoritmus uvedený nižšie kombinuje klasické znaky rôznych foriem akútneho a chronického megakolónu, ktoré sa vyskytujú u pacientov s dilatáciou hrubého čreva. Anamnestické údaje zvyčajne pomáhajú rozlíšiť akútne megakolón od chronického. Okrem anamnestických informácií majú pre diferenciálnu diagnostiku veľký význam röntgenové údaje. Je tiež potrebné pamätať na to, že príčinou dilatácie môžu byť rôzne typy mechanickej obštrukcie čreva, ako je volvulus čreva, stenóza lúmenu čreva nádorom, striktúra čreva, zápalové ochorenie čriev, ischémia čreva a divertikulitída. hrubého čreva.
Algoritmus pre diferenciálnu diagnostiku neobštrukčných typov megakolónu
Akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva, známa aj ako Ogilvieho syndróm, je charakterizovaná náhlym zväčšením hrubého čreva a zriedkavo aj celého čreva. Rovnako ako iné formy pseudoobštrukcie, Ogilvieho syndróm je ťažké odlíšiť od mechanického ilea. Pacienti sa sťažujú na kŕčovité bolesti v podbrušku a akútnu zápchu. Pri vyšetrení sa zaznamená plynatosť a oslabenie alebo vymiznutie črevného hluku. Palpácia rozšíreného hrubého čreva je často bolestivá; difúzna bolesť brucha a príznaky peritoneálneho podráždenia sú zriedkavé.
Jednoduché röntgenové snímky brucha odhaľujú výrazné rozšírenie hrubého a tenkého čreva, niekedy aj Kloiberovej misky. Slepé črevo je často výrazne roztiahnuté a bolestivé.
Akútna pseudoobštrukcia sa zvyčajne vyvinie po veľkom chirurgickom zákroku a vážnych chorôb(infarkt myokardu, sepsa, respiračné zlyhanie), pri ktorých sa pozorujú poruchy vody a elektrolytov a je potrebná mechanická ventilácia a použitie narkotických analgetík a trankvilizérov.
Niekedy je akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva paraneoplastická.
Liečba: zrušiť lieky tlmiace črevnú motilitu, upraviť poruchy vody a elektrolytov a dekompresiu žalúdka a tenkého čreva sondou. Irrigoskopia je nežiaduca, pretože injekcia suspenzie bária do rozšíreného hrubého čreva môže viesť k jeho prasknutiu. Niektorým pacientom sa pri kolonoskopii podarí dekompresiu a pri výraznom rozšírení céka je niekedy potrebné nasadiť cekostómiu. Výsledok liečby do značnej miery závisí od priebehu základného ochorenia alebo pooperačného obdobia.
Načítava...