Chirurgia ischemická choroba srdca spočíva v revaskularizácii myokardu – obnove narušeného prekrvenia oblastí myokardu, ako aj v liečbe vzb. komplikácie ochorenia koronárnych artérií: srdcové aneuryzmy, trombózy, chlopňová insuficiencia atď. Revaskularizácia myokardu, podobne ako farmakoterapia ischemickej choroby srdca, má tri hlavné ciele: zlepšenie prognózy choroby, zníženie symptómov choroby a zlepšenie kvality života pacienta.
Metódy revaskularizácie myokardu:
priama (priama revaskularizácia) - obnovenie prietoku krvi podľa prirodzeného, už existujúce spôsoby(to znamená koronárne artérie);
nepriama (nepriama revaskularizácia) - vytvorenie ďalších dráh prietoku krvi obchádzajúce postihnuté tepny.
Najčastejšou metódou priamej revaskularizácie je perkutánna intervencia na koronárnych artériách, nepriama - bypass koronárnej artérie. Každá metóda revaskularizácie má svoje výhody a nevýhody, ako aj indikácie a kontraindikácie. Hlavnými faktormi určujúcimi výber jednej alebo druhej metódy sú závažnosť symptómov, povaha lézie a individuálne kardiovaskulárne riziko. Z chirurgického hľadiska je dôležitým faktorom technická realizovateľnosť výkonu, z čoho vyplýva nielen požadované vybavenie, ale aj charakter lézie koronárnej artérie. Okrem toho sa pri výbere metódy revaskularizácie berú do úvahy sprievodné ochorenia, ako aj túžba samotného pacienta. Rozhodnutie o potrebe a spôsobe chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca prijímajú zvyčajne kardiológovia a kardiochirurgovia spoločne.
Hlavné indikácie revaskularizácie myokardu:
ekvivalent stenózy kmeňa ľavej koronárnej tepny - hemodynamicky významná stenóza prednej interventrikulárnej tepny a cirkumflexnej tepny;
hemodynamicky významné stenózy hlavných ciev.
Hlavné kontraindikácie revaskularizácie myokardu:
stenóza jednej alebo dvoch koronárnych artérií bez výrazného proximálneho zúženia prednej interventrikulárnej artérie, v prítomnosti miernych symptómov anginy pectoris alebo v neprítomnosti adekvátnej medikamentóznej terapie;
hraničné stenózy koronárnych artérií (okrem kmeňa ľavej koronárnej artérie) a absencia známok ischémie myokardu v neinvazívnej štúdii;
hemodynamicky nevýznamné stenózy; vysoké riziko perioperačné komplikácie a smrť;
onkologické ochorenia (kontraindikácie sa hodnotia individuálne s prihliadnutím na zvolený spôsob revaskularizácie).
Poznámka
Vyššie uvedené kontraindikácie sa spravidla berú do úvahy pri perkutánnych zásahoch na koronárnych artériách a pri koronárnom bypasse. Ale pre iné metódy revaskularizácie, ako je laser, sa niektoré kontraindikácie naopak stávajú indikáciami.
Perkutánne zásahy na koronárnych artériách
Zavedením perkutánnych zákrokov na koronárnych artériách do praxe sa otvorilo nové odvetvie medicíny – invazívna kardiológia. Od roku 1977, kedy A. Gruentzig prvýkrát vykonal katétrovú dilatáciu koronárnych artérií, počet takýchto operácií rastie a podľa najnovších údajov dosahuje viac ako 1 milión ročne. Tento spôsob liečby ischemickej choroby srdca si nevyžaduje dlhodobú hospitalizáciu, vykonáva sa v lokálnej anestézii, čo výrazne znižuje náklady na liečbu a čas rehabilitácie.
Rozvoj nových technológií v tejto oblasti umožnil vykonávať manipulácie na koronárnych artériách pod kontrolou intravaskulárneho ultrazvuku, čo výrazne zlepšuje kvalitu zákroku a znižuje možnosť perioperačných komplikácií.
Perkutánne zásahy na koronárnych artériách zahŕňajú nasledujúce základné manipulácie, ktoré obnovujú prietok krvi cez postihnuté artérie:
balóniková angioplastika koronárnych artérií;
náhrada endoprotézy (stentovanie) koronárnych artérií;
priamy intravaskulárny účinok na aterosklerotický plát.
Balóniková angioplastika koronárnych artérií
Metóda spočíva v nafúknutí katétrového balónika v oblasti stenózy koronárnej artérie.
Endoprotetika (stentovanie) koronárnych artérií
Po angioplastike postihnutej oblasti tepny sa v tejto oblasti inštaluje endoprotéza - stent, čo je kovová perforovaná trubica (valec), vložená do lúmenu cievy v zloženej forme a nasadená na cieľové miesto. . Za svoj názov vďačí stent anglickému zubárovi C. Stentovi, ktorý ho ako prvý vytvoril a uviedol do praxe.
Stent je mechanickou prekážkou stenózy, tlačí na intimu tepny, ktorá sa stratifikovala počas angioplastiky, čím viac rozširuje lúmen tepny ako pri angioplastike.
Použitie stentov výrazne zlepšuje výsledky liečby, znižuje riziko nepriaznivých výsledkov operácie: restenóza koronárnych artérií sa pozoruje o 30% menej často ako pri angioplastike, preto sa znižuje potreba opakovanej revaskularizácie cieľovej artérie.
Priamy účinok na aterosklerotický plak
Na priame ovplyvnenie aterosklerotického plátu sa používajú rôzne intravaskulárne metódy: pálenie laserom, deštrukcia špeciálnymi vŕtačkami, rezanie plátu aterotomickým katétrom atď.
Indikácie pre perkutánne zákroky na koronárnych artériách:
hemodynamicky významné stenózy v jednej alebo viacerých koronárnych artériách dostupných pre katétrové technológie;
oklúzia koronárnych artérií na krátky predpis (do 3–6 mesiacov);
zhoršená priechodnosť koronárnych bypassových štepov;
akútny koronárny syndróm (po neúspešnej trombolýze alebo namiesto nej).
Kontraindikácie pre perkutánne zákroky:
poškodenie kmeňa ľavej koronárnej artérie, pri ktorom sa uprednostňuje koronárny bypass (avšak v mnohých klinických situáciách je možná angioplastika a stentovanie trupu);
obmedzené technické možnosti, napríklad absencia stentov s potenciálnou potrebou ich použitia;
anatomické znaky lézie - rozšírené oklúzie, ťažká kalcifikácia, difúzne lézie koronárnych artérií;
aneuryzma ľavej komory vyžadujúca chirurgickú liečbu, najmä v kombinácii s intrakardiálnou trombózou; Kontraindikácie pre koronárnu angiografiu.
Výhody perkutánnych zásahov do koronárnej artérie
Kratšia doba rehabilitácie v porovnaní s koronárnym bypassom v dôsledku nedostatku brušná operácia a potreba umelého obehu v dôsledku toho - komplikácie s nimi spojené.
Úspešnými zásahmi ich priamy klinická účinnosť vysoká: znižuje sa frekvencia záchvatov až do ich úplného vymiznutia, znižuje sa funkčná trieda anginy pectoris, zlepšuje sa kontraktilná funkcia myokardu, čo v kombinácii vedie k zníženiu objemu medikamentóznej liečby, zvýšeniu tolerancie záťaže a zlepšenie kvality života pacientov.
Nevýhody perkutánnych koronárnych intervencií
Otázka prevencie recidívy ischemickej choroby srdca po perkutánnych zákrokoch zostáva v súčasnosti nevyriešená. Podľa rôznych zdrojov sa miera recidívy pohybuje od 32 do 40 % do 6 mesiacov po operácii. K restenóze dochádza v dôsledku proliferácie buniek hladkého svalstva v oblasti angioplastiky a/alebo vaskulárnej trombózy. Frekvencia relapsov (restenóza a reoklúzia cieľových koronárnych artérií) je výrazne znížená endoprotetikou (stentovaním) koronárnych artérií, najmä stentmi uvoľňujúcimi liečivo (paklitaxel, sirolimus, everolimus atď.), ktoré bránia proliferácii a tvorbe trombov.
Zostáva potreba dostatočne dlhej protidoštičkovej terapie.
Dlhodobé výsledky perkutánnych koronárnych intervencií: perkutánne intervencie majú výhodu oproti farmakoterapii ischemickej choroby srdca niekoľko rokov po intervencii. Ako čas plynie, rozdiely miznú.
bypass koronárnej artérie
Metóda spočíva vo vytvorení nových ciest prietoku krvi (shuntov), ktoré obchádzajú stenotický úsek koronárnej artérie. Distálny koniec skratu je prišitý ku koronárnej artérii pod stenotickou oblasťou (distálna anastomóza), proximálny koniec - priamo k aorte (proximálna anastomóza).
Na shunting sa používajú žilové štepy (autoveiny) a arteriálne štepy (vnútorné prsné artérie, radiálne artérie, gastroepiploické, dolné epigastrické). Zároveň pre niektoré arteriálne štepy (napríklad vnútorná prsná artéria) sa najčastejšie nevyžaduje vytvorenie proximálnej anastomózy - prietok krvi sa vykonáva priamo z arteriálneho lôžka. Arteriálne štepy majú oproti žilovým štepom výhody: po mnoho rokov po operácii im prakticky nehrozí dysfunkcia.
Objem aortokoronárneho bypassu je určený počtom postihnutých tepien zásobujúcich životaschopný myokard krvou. Každá ischemická oblasť by mala byť revaskularizovaná. Hlavné tepny a ich veľké vetvy prvého rádu s priemerom najmenej 1,5 mm podliehajú posunu. Obnovenie zásobovania krvou v zóne postinfarktovej kardiosklerózy sa vo väčšine prípadov považuje za nevhodné.
Bypass koronárnej artérie je možné v súčasnosti vykonávať ako pod kardiopulmonálnym bypassom, tak aj bez neho, na bijúce srdce. AT posledné rokyČoraz viac sa rozširuje takzvaný miniinvazívny posun s využitím malých prístupov a špeciálnych operačných techník, ktorý môže výrazne skrátiť čas rehabilitácie pacienta a znížiť počet komplikácií.
Indikácie pre operáciu koronárneho bypassu:
s anginou pectoris FC I-II
stenóza kmeňa ľavej koronárnej artérie;
ekvivalent stenózy ľavej koronárnej tepny: hemodynamicky významná stenóza prednej interventrikulárnej tepny a cirkumflexnej tepny;
trojcievna lézia;
proximálna stenóza prednej interventrikulárnej artérie nad 70 %, izolovaná alebo v kombinácii so stenózou ktorejkoľvek veľkej vetvy (pravá koronárna artéria alebo cirkumflexná vetva ľavej koronárnej artérie);
s anginou pectoris FC III-IV
stenóza kmeňa ľavej koronárnej artérie;
ekvivalent stenózy ľavej koronárnej tepny - hemodynamicky významná stenóza prednej interventrikulárnej tepny a cirkumflexnej tepny;
trojcievna lézia;
ochorenie dvoch ciev s ejekčnou frakciou menej ako 50 % alebo zjavná ischémia myokardu;
jednocievna lézia s veľkou oblasťou ischemického myokardu;
žiaruvzdorné na medikamentózna liečba angínu;
dodatočné indikácie
lieková terapia neposkytuje kontrolu anginy pectoris;
neinvazívne metódy preukazujú širokú prevalenciu ischemickej zóny;
vysoká pravdepodobnosť úspechu s prijateľným rizikom perioperačných komplikácií;
súhlas pacienta (ak je k dispozícii) lekárske indikácie) k tejto metóde revaskularizácie po obdržaní komplexných informácií o riziku komplikácií.
Kontraindikácie pre operáciu koronárneho bypassu:
difúzne lézie koronárnych artérií;
sociálne a psychologické faktory;
odmietnutie pacienta zasiahnuť.
Poznámky
1. Starší vek pacient nie je kontraindikáciou, ale riziko perioperačných komplikácií je u tejto kategórie pacientov vyššie z dôvodu komorbidít.
2. Signifikantná dysfunkcia ľavej komory (FI menej ako 35 %, end-to-end tlak ĽK viac ako 25 mm Hg) nie je kontraindikáciou, ale zhoršuje prognózu operácie.
3. Prekonaný infarkt myokardu nie je kontraindikáciou.
Hlavné príčiny recidív IHD po bypasse koronárnej artérie: progresia aterosklerózy s léziami nových (nebypassovaných) koronárnych artérií, ako aj koronárneho riečiska distálne od fungujúceho bypassu; dysfunkcia skratu (zvyčajne venózna).
Výsledky bypassu koronárnej artérie
Operácia koronárneho bypassu zlepšuje prognózu ochorenia iba v nasledujúcich klinických situáciách:
prítomnosť stenózy kmeňa ľavej koronárnej artérie;
proximálne stenózy troch hlavných koronárnych artérií;
stenóza dvoch hlavných tepien, z ktorých jedna je predná interventrikulárna tepna;
dysfunkcia ľavej komory.
V iných klinických situáciách nemá koronárny bypass žiadne výhody oproti farmakoterapii z hľadiska vplyvu na prognózu ochorenia, má však významné výhody v zlepšení kvality života.
Indikácie pre chirurgickú liečbu v prítomnosti aneuryzmy ľavej komory: všetky vyššie uvedené faktory pre angínu v kombinácii so závažnými komorovými arytmiami; trombóza ľavej komory; srdcové zlyhanie druhého stupňa a vyššie (podľa NYHA).
| | Poškodenie koronárnych tepien srdca je jedným z prejavov celkovej aterosklerózy a vedie k nedostatočnému prekrveniu srdcového svalu (myokardu). V súčasnosti sa počet pacientov s ischemickou chorobou srdca (ICHS) neustále zvyšuje a táto, právom považovaná za „mor dvadsiateho storočia“, si ročne vyžiada životy miliónov ľudí.
Po celé desaťročia sa lekári a kardiológovia snažili nájsť spôsob boja proti tejto chorobe, hľadali lieky, vyvíjali metódy na rozšírenie koronárnych artérií (angioplastika). A to len s úvodom chirurgická metóda liečbe ischemickej choroby srdca, existuje reálna možnosť radikálnej a adekvátnej liečby tohto ochorenia. Metóda koronárneho bypassu (metóda priamej revaskularizácie myokardu) počas svojej 40-ročnej existencie opakovane potvrdila svoje vysoké. A ak pred niekoľkými rokmi, riziko operácie zostalo pomerne vysoké, vďaka nedávne úspechy kardiochirurgii, bolo možné ju minimalizovať. Takýto zjavný pokrok je predovšetkým spojený s objavením sa metódy minimálne invazívnej priamej revaskularizácie myokardu v arzenáli chirurgov.
Nesporné úspechy kardiochirurgie, kardiológie, anestéziológie a resuscitácie umožnili hľadieť s optimizmom do budúcnosti liečby IHD.
Srdce a jeho koronárne tepny.
Srdce je úžasne zložitý a zároveň spoľahlivý orgán. Od momentu nášho narodenia až do poslednej chvíle nášho života funguje nepretržite, bez oddychu a prestávok na spánok. Za život 70 rokov srdce vykoná približne 2207520000 kontrakcií, ktoré tento život zabezpečia, a prepumpuje 1324512000 litrov krvi.
Hlavnou funkciou srdca je pumpovanie, vypudzovanie krvi zo svojich dutín, srdce zabezpečuje dodávku krvi obohatenej kyslíkom do všetkých orgánov a tkanív nášho tela.
Srdce je svalový dutý orgán, fyziologicky rozdelený na dve časti – pravú a ľavú. pravá časť, pravé átrium a pravá komora patria do pľúcneho obehu, zatiaľ čo ľavá časť, pozostávajúca tiež z ľavej predsiene a ľavej komory, patrí do systémovej cirkulácie.
Napriek takémuto „frivolnému“ rozdeleniu srdca na „veľké“ a „malé“ to žiadnym spôsobom neovplyvňuje význam týchto častí - obe sú životne dôležité. Do pravej časti srdca, konkrétne do pravej predsiene, sa dostáva krv prúdiaca z orgánov, teda už použitá a chudobná na kyslík, potom sa táto krv dostáva do pravej komory a odtiaľ cez kmeň pľúcnice do pľúc, kde plyn dochádza k výmene, v dôsledku ktorej je krv obohatená kyslíkom. Táto krv vstupuje do ľavej predsiene, potom do ľavej komory a odtiaľ je cez aortu „vyhadzovaná“ do systémového obehu, pričom prenáša kyslík potrebný pre každú bunku nášho tela.
K tejto „titánskej“ práci však srdce potrebuje aj okysličenú krv. A práve koronárne tepny srdca, ktorých priemer nepresahuje 2,5 mm, sú jediným spôsobom, ako dopraviť krv do srdcového svalu. V tomto ohľade nie je potrebné hovoriť o význame koronárnych artérií.
Dôvody rozvoja ochorenia koronárnych artérií.
Napriek takej dôležitosti koronárne tepny neunikli osudu všetkých ostatných štruktúr nášho tela, aby pravidelne zlyhávali. Ale naozaj nie je fér, že každý kúsok bravčovej masti, každý zjedený eclair či každý kúsok „pekingskej kačice“ zanecháva stopy na koronárnej tepne, ktorá ani nevie, o čo ide! Všetky tieto „lahôdkové“ produkty s vysokým obsahom tuku zvyšujú hladinu cholesterolu v krvi, ktorý je v drvivej väčšine prípadov príčinou aterosklerózy, jednej z najstrašnejších a ťažko liečiteľných (ak vôbec vyliečiteľných) chorôb, ktoré môžu ovplyvniť všetky naše arteriálne cievy. A koronárne tepny srdca sú tu, žiaľ, v prvom rade. Cholesterol, ktorý sa ukladá na vnútornom povrchu tepien, sa postupne, ale isto mení na aterosklerotický plát, ktorý okrem cholesterolu obsahuje aj vápnik, ktorý spôsobuje, že plát je nerovný a tvrdý. Práve tieto plaky sú anatomickým substrátom pre rozvoj IHD. V jednej cieve sa môžu tvoriť aterosklerotické pláty, potom sa hovorí o jednocievnej lézii a môže sa vytvoriť niekoľko koronárnych artérií, čo sa nazýva viaccievna lézia, v prípade, že sa plakov nachádza v cievach niekoľko každá, potom sa to nazýva multifokálne (bežné) koronárne artérie aterosklerózy. V závislosti od vývoja plátu sa lúmen koronárnej artérie zužuje od miernej stenózy (zúženia) až po úplnú oklúziu (zablokovanie). To je dôvod na porušenie dodávky krvi do srdcového svalu, čo spôsobuje jeho ischémiu alebo nekrózu (srdcový záchvat). Bunky srdcového svalu sú mimoriadne citlivé na hladinu kyslíka v prichádzajúcej krvi, a preto akýkoľvek jeho pokles nepriaznivo ovplyvňuje prácu celého srdca.
Príznaky IBS.
Prvým signálom choroby sú záchvaty retrosternálnej bolesti (angina pectoris), ktoré sa vyskytujú pri fyzickej námahe, s psycho-emocionálnym stresom, so zvýšeným krvný tlak alebo len v kľude. Zároveň neexistuje priama závislosť od stupňa poškodenia koronárnych artérií a závažnosti klinických príznakov. Existujú prípady, keď sa pacienti s kritickou léziou koronárnych artérií cítili celkom dobre a nesťažovali sa a iba skúsenosti ich lekárov umožnili podozrenie na číhajúce ochorenie a zachránili pacientov pred hroziacou katastrofou. Tieto zriedkavé prípady patria do kategórie takzvanej „tichej“ alebo bezbolestnej ischémie a sú extrémne nebezpečný stav.
Okrem štandardných sťažností na bolesti za hrudnou kosťou sa ochorenie koronárnych artérií môže prejaviť srdcovými arytmiami, dýchavičnosťou alebo jednoducho celkovou slabosťou, únavou a zníženou výkonnosťou. Všetky tieto príznaky, ktoré sa objavujú v strednom veku, konkrétne po 30. roku života, by sa mali interpretovať v prospech podozrenia na ochorenie koronárnych artérií a slúžiť ako dôvod na dôkladné vyšetrenie.
Logickým záverom neliečenej alebo nedostatočne liečenej ischemickej choroby srdca je infarkt myokardu alebo poruchy srdcového rytmu nezlučiteľné so životom – ventrikulárna fibrilácia, ktorá sa bežne nazýva „zástava srdca“.
Metódy diagnostiky ochorenia koronárnych artérií
Je veľkým sklamaním, že vo väčšine prípadov sa dá vyhnúť všetkému „desivému“, je len potrebné obrátiť sa na odborníka v pravý čas. moderná medicína má veľa nástrojov, ktoré vám umožnia preskúmať stav kardiovaskulárneho systému až do najjemnejších jemností, urobiť diagnózu včas a určiť taktiku ďalšia liečba. Jednou z najjednoduchších a najdostupnejších metód na vyšetrenie srdca je EKG elektrokardiografia. Tento desaťročný „priateľ“ dokáže zaregistrovať zmeny charakteristické pre ischémiu myokardu a dať podnet k hlbšej reflexii. V tomto prípade sú metódy záťažových testov, ultrazvukové vyšetrenie srdca, ako aj metódy výskumu rádioizotopov vysoko informatívne. Ale najprv to. Záťažové testy (najpopulárnejší z nich je „cyklistický test“) vám umožňujú identifikovať oblasti ischémie myokardu, ktoré sa vyskytujú počas cvičenia, ako aj určiť prah „tolerancie“ označujúci rezervnú kapacitu vášho kardiovaskulárneho systému. Ultrazvukový postup srdca, ECHO kardiografia, umožňuje posúdiť celkovú kontraktilitu srdca, posúdiť jeho veľkosť, stav chlopňového aparátu srdca (kto zabudol na anatómiu, pripomínam - predsiene a komory sú oddelené chlopňami, trikuspidálnymi vpravo a mitrálne vľavo, ako aj ďalšie dva ventily, ktoré blokujú výstupy z komôr, sprava - ventil kmeňa pľúcnej tepny a zľava - aortálnej chlopne), ako aj na identifikáciu oblastí myokardu postihnutých ischémiou alebo predchádzajúcim infarktom. Výsledky tejto štúdie do značnej miery určujú výber liečebnej stratégie v budúcnosti. Tieto metódy je možné vykonávať ambulantne, teda bez hospitalizácie, čo sa nedá povedať o rádioizotopovej metóde na štúdium perfúzie (prekrvenia) srdca. Táto metóda umožňuje presne zaregistrovať oblasti myokardu zažívajúce krvné "hladovanie" - ischémiu. Všetky tieto metódy sú základom vyšetrenia pacienta s podozrením na ochorenie koronárnych artérií. „Zlatým štandardom“ diagnostiky ischemickej choroby srdca je však koronarografia. Toto je jediná metóda, ktorá umožňuje absolútne presne určiť stupeň a lokalizáciu poškodenia koronárnych artérií srdca a je rozhodujúca pri výbere ďalšej taktiky liečby. Metóda je založená na röntgenovom vyšetrení koronárnych artérií, do ktorých lúmenu je zavedená látka nepriepustná pre žiarenie. Táto štúdia je pomerne zložitá a vykonáva sa iba v špecializovaných inštitúciách. Technicky sa tento postup vykonáva nasledovne: v lokálnej anestézii v lúmene stehennej kosti (prípadne aj cez tepny Horné končatiny) sa zavedie katéter, ktorý sa potom pretiahne a umiestni do lúmenu koronárnych artérií. Cez lúmen katétra sa dodáva kontrastná látka, ktorej distribúcia sa zaznamenáva pomocou špeciálneho röntgenového prístroja. Napriek alarmujúcej náročnosti tohto výkonu je riziko komplikácií minimálne a skúsenosti s vykonávaním tohto vyšetrenia sú v miliónoch.
Metódy liečby IHD.
Moderná medicína má všetok potrebný arzenál metód na liečbu ischemickej choroby srdca, a čo je najdôležitejšie, všetky navrhované metódy majú mimoriadne široké skúsenosti. Jednoznačne najstaršou a najosvedčenejšou metódou liečby ischemickej choroby srdca je medikácia. Avšak moderný koncept prístup k liečbe ischemickej choroby srdca sa jednoznačne prikláňa k agresívnejším metódam liečby tohto ochorenia. Použitie medikamentóznej terapie je obmedzené resp počiatočná fáza choroby alebo situácie, keď výber ďalšej taktiky ešte nie je úplne stanovený, alebo v tých štádiách choroby, keď chirurgická korekcia alebo angioplastika nie je možná z dôvodu závažnej rozšírenej aterosklerózy koronárnych artérií srdca. Medikamentózna terapia teda nie je schopná adekvátne a radikálne vyriešiť situáciu a podľa mnohých vedeckých údajov je výrazne horšia ako chirurgická metóda liečby alebo angioplastika.
Ďalšou metódou liečby IHD je metóda intervenčnej kardiológie – angioplastika a stentovanie koronárnych artérií. Nespornou výhodou tejto metódy je pomer traumy a účinnosti. Zákrok sa vykonáva rovnako ako koronarografia, len s tým rozdielom, že pri tomto výkone sa do priesvitu tepny zavedie špeciálny balónik, ktorého nafúknutím je možné roztiahnuť priesvit zúženej koronárnej tepny. v niektorých prípadoch, aby sa zabránilo opätovnej stenóze (restenóze), je v lúmene tepny inštalovaný kovový stent. Aplikácia tejto metódy je však značne obmedzená. Je to spôsobené tým, že dobrý účinok sa očakáva iba v presne definovaných prípadoch aterosklerotických lézií, v iných, závažnejších situáciách, môže nielen nepriniesť očakávaný výsledok, ale môže byť aj škodlivý. Okrem toho je trvanie výsledkov a účinok angioplastiky a stentovania podľa mnohých štúdií výrazne horšie ako pri chirurgickom spôsobe liečby ochorenia koronárnych artérií. A preto je dnes operácia priamej revaskularizácie myokardu všeobecne považovaná za najvhodnejší spôsob liečby ischemickej choroby srdca.
Dnes existujú dve metódy bypassu koronárnej artérie, ktoré sa od seba zásadne líšia – tradičná operácia bypassu koronárnej artérie a minimálne invazívna operácia bypassu koronárnej artérie, ktorá vstúpila do širokej klinickej praxe nie viac ako pred 10 rokmi a urobila skutočnú revolúciu v koronárnej chorobe. chirurgický zákrok.
Tradičný bypass koronárnej artérie sa vykonáva cez veľký prístup (sternotómia-pozdĺžna disekcia hrudnej kosti), na zastavené srdce a v dôsledku toho pomocou prístroja srdce-pľúca.
Minimálne invazívna technika bypassu koronárnej artérie zahŕňa vykonanie operácie na bijúcom srdci a bez použitia prístroja srdce-pľúca. To umožnilo radikálne zmeniť prístupy k operačným prístupom, čo umožnilo vo veľkom percente prípadov neuchyľovať sa k veľkému sternotomickému prístupu, ale vykonať potrebný objem operácie prostredníctvom takzvaných miniprístupov: ministernotómia resp. minitorakotómia. To všetko umožnilo, aby boli tieto operácie menej traumatické, aby sa predišlo početným komplikáciám spojeným s používaním kardiopulmonálneho bypassu (vývoj komplexných porúch systému zrážania krvi v pooperačnom období, rozvoj komplikácií z centrálneho nervového systému, pľúc, atď.). obličky a pečeň), a čo je mimoriadne dôležité, výrazne rozšírili indikácie pre bypass koronárnych artérií, čím umožnili chirurgicky liečiť veľkú kategóriu pacientov, ktorí vzhľadom na závažnosť stavu ako z hľadiska funkcie srdca, tak aj iné chronické ochorenia, u ktorých bola operácia pod umelým obehom kontraindikovaná. Do tejto skupiny pacientov patria pacienti s chronickým zlyhaním obličiek, s onkologické ochorenia ktorí boli v minulosti porušovaní cerebrálny obeh a veľa ďalších.
Bez ohľadu na spôsob chirurgickej liečby je však podstata operácie rovnaká a spočíva vo vytvorení dráhy prietoku krvi (shuntu) obchádzajúcej stenotický úsek koronárnej tepny. V tradičnej verzii sa technicky operácia vykonáva nasledovne. Pod celková anestézia, vykonáva sa stredná sternotómia, súčasne ďalší tím chirurgov prideľuje takzvanú veľkú safénu nohy, z ktorej sa následne stáva bypass. Žily je možné odobrať z jednej nohy av prípade potreby z oboch nôh. Pri výkone pod kardiopulmonálnym bypassom je ďalším krokom pripojenie prístroja umelého krvného obehu a zástava srdca. V tomto prípade sa udržiavanie vitálnej aktivity celého organizmu vykonáva výlučne vďaka tomuto prístroju. V prípade operácie novou metódou, teda na bijúcom srdci, táto fáza chýba, srdce sa nezastaví, a preto všetky telesné systémy naďalej fungujú ako obvykle. Hlavnou fázou operácie je realizácia takzvaných anastomóz, spojení medzi skratom ( bývalá žila) a na jednej strane s aortou a na druhej strane s koronárnou artériou. Počet skratov zodpovedá počtu postihnutých koronárnych artérií.
V poslednom čase sa čoraz viac využíva technika miniinvazívnej revaskularizácie myokardu - vykonávanie operácie cez miniprístupy, ktorých dĺžka nepresahuje 5-6 cm.V tomto prípade sú možné rôzne možnosti, môže ísť o ministernotómiu (pozdĺžna parciálna disekcia hrudnej kosti, ktorá umožňuje nenarušiť jej stabilitu) a minitorakotómia (prístup prechádzajúci medzi rebrami, teda bez prekríženia kostí). V tomto prípade je riziko vzniku mnohých pooperačné komplikácie, ako je nestabilita hrudnej kosti, hnisavé komplikácie, sú minimalizované. Výrazne menej a bolesť v pooperačnom období.
Okrem žíl sa dá použiť aj takzvaná vnútorná hrudná tepna, ktorá prebieha pozdĺž vnútorného povrchu prednej hrudnej steny, ako aj radiálna tepna (rovnaká tepna, na ktorej z času na čas cítime pulz). šunty. Zároveň sa všeobecne uznáva, že vnútorné hrudné a radiálne artérie sú kvalitnejšie ako venózne bypassy. O rozhodnutí použiť jeden alebo druhý typ skratu sa však v každom prípade rozhoduje individuálne.
Pooperačné obdobie
Prvý deň je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti pod neustálym dohľadom a lekárskym dohľadom s prísnym pokojom na lôžku, ktorý sa ruší od momentu prevozu na oddelenie - približne na druhý alebo tretí deň.
Už od prvej hodiny po operácii začína proces hojenia tkanív vypreparovaných počas operácie. Čas potrebný na úplné obnovenie integrity je pre rôzne tkanivá rôzny: koža a podkožný tuk sa hoja pomerne rýchlo - asi 10 dní a proces fúzie hrudnej kosti trvá dva mesiace. A v týchto dvoch mesiacoch musíte vytvoriť najpriaznivejšie podmienky pre priebeh tohto procesu, ktorý sa scvrkáva na maximálne zníženie zaťaženia tejto oblasti. Aby ste to dosiahli, musíte jeden mesiac spať iba na chrbte, držať si hrudník jednou rukou pri kašli, zdržať sa zdvíhania závažia, ostrých ohybov, hádzania rúk za hlavu a je tiež žiaduce neustále nosiť korzet pre hrudníka približne do dvoch mesiacov. Stačí vstať z postele a ľahnúť si na ňu: buď s pomocou inej osoby, ktorá by vás zdvihla a spúšťala za krk, pričom by úplne prebrala váhu vášho tela, alebo po lane uviazanom vpredu nabok. postele, aby ste vstávali a padali kvôli sile rúk a nie tlaku a prsných svalov. Treba tiež pamätať na to, že aj po dvoch mesiacoch je potrebné vyhnúť sa ťažkej fyzickej námahe na ramenný pletenec a vyhnúť sa zraneniam hrudnej kosti.
Ak ste mali operáciu cez mini-prístup, potom sú tieto upozornenia zbytočné.
súhlasiť vodné procedúry je možné až po odstránení stehov, t.j. po obnovení celistvosti kože v oblasti pooperačného rezu, oblasť stehov by sa však nemala intenzívne trieť handričkou a dva týždne po odstránení stehov je lepšie zdržať sa horúcich kúpeľov.
Ako už bolo spomenuté vyššie, veľká saféna odobratá z predkolenia by mohla slúžiť ako skrat a v dôsledku redistribúcie odtoku krvi, ku ktorej došlo počas toho, sa môže v priebehu 1–1,5 mesiaca objaviť edém dolných končatín a bolesť, ktorá sa v princíp, je variantom normy. A hoci na tom nie je nič zlé, napriek tomu je lepšie sa tomu vyhnúť, kvôli čomu musí byť noha obviazaná elastický obväz a presne tak, ako ti to ukázal tvoj lekár. Obväz sa aplikuje ráno predtým, ako vstane z postele a odstráni sa v noci. Spite, najlepšie s vyvýšenou nohou.
Veľká pozornosť v procese rehabilitácie po CABG sa venuje zotaveniu fyzická aktivita. Postupné, zo dňa na deň zvyšovanie fyzickej aktivity je nevyhnutným faktorom pre váš rýchly návrat do plnohodnotného života. A tu chôdza zaujíma osobitné miesto, pretože je najznámejším a fyziologickým spôsobom tréningu, výrazne zlepšuje funkčný stav myokardu, zvyšuje jeho rezervnú kapacitu a posilňuje srdcový sval. Ihneď po preložení na oddelenie môžete začať chodiť, no tréningový proces je založený na prísnych pravidlách, ktoré pomáhajú predchádzať komplikáciám.
1) Pred chôdzou musíte odpočívať 5-7 minút, počítať pulz.
2) Tempo chôdze by malo byť 70-90 krokov za minútu (4,0-5,0 km/h).
3) V tomto prípade by pulz nemal presiahnuť takzvanú tréningovú úroveň, ktorá sa vypočíta podľa nasledujúceho vzorca: Váš počiatočný pulz plus 60% jeho nárastu počas cvičenia. Pulz pri cvičení je zasa 190 – váš vek. Napríklad: Máte 50 rokov, preto pulz počas cvičenia bude 190-50 = 140. Váš pokojový pulz je 70 úderov za minútu. Nárast je 140 - 70 = 70, 60 % z tohto čísla je 42. Tréningová čistota pulzu by teda mala byť 70 + 42 = 112 úderov za minútu.
4) Môžete chodiť za každého počasia, ale nie pod teplotu vzduchu - 20 alebo - 15 vo vetre.
5) Najlepší čas chôdze je od 11:00 do 13:00 a od 17:00 do 19:00.
6) Počas chôdze je zakázané rozprávať a fajčiť.
7) Do konca pobytu v nemocnici by ste mali prejsť cca 300 - 400 metrov denne s postupným zvyšovaním chôdze v priebehu nasledujúcich 6 mesiacov na 3 - 3,5 km dvakrát denne, t.j. 6 - 7 km denne. .
8) Ak je bolesť v oblasti srdca, slabosť, závraty atď. Je potrebné zastaviť záťaž a poradiť sa s lekárom.
9) Pri chôdzi je vhodné sledovať držanie tela.
Popri chôdzi má lezenie po schodoch veľmi dobrý tréningový efekt. V tomto prípade je potrebné dodržiavať aj nasledujúce pravidlá:
1) Prvé dva týždne nelezte viac ako jedno alebo dve poschodia.
3) Nádych sa robí v pokoji, pri výdychu sa prekonajú 3-4 kroky, oddychová pauza.
4) Hodnotenie pripravenosti sa určuje podľa pulzovej frekvencie a pri výstupe na 4-5 poschodí normálnym tempom (60 krokov za minútu) je výsledok výborný, keď pulz nepresiahne 100 úderov, 120 úderov je dobrých, 140 je uspokojivé a zlé, ak je pulz nad 140 úderov.
Fyzické cvičenia samozrejme v žiadnom prípade nenahrádzajú lieky alebo iné liečebné postupy, ale sú ich nevyhnutným doplnkom. Môžu výrazne skrátiť trvanie rehabilitačného obdobia a pomôcť vrátiť sa do normálneho života. A hoci pri odchode z nemocnice a vymanení sa z neustálej kontroly lekárov ich implementácia závisí výlučne od vás, dôrazne odporúčame, aby ste pokračovali vo fyzickom tréningu a dodržiavali navrhovanú schému. Treba si uvedomiť, že celý rehabilitačný proces je ukončený približne do šiesteho mesiaca po operácii.
Napriek tomu, že pri stav techniky liek psychická trauma z chirurgického zákroku je redukovaný na minimum, napriek tomu tento aspekt rehabilitácie nezaberá posledné miesto vo všeobecnom komplexe rekonštrukčných opatrení a takmer úplne závisí od samotného pacienta. Veľký význam tu má autohypnóza (autogénny tréning), ktorá vás môže výrazne optimisticky naladiť na nadchádzajúci rehabilitačný proces, následný život, vzbudiť dôveru a silu. Ak sa však po operácii obávate „duševnej nepohody“ a s tým spojeného pocitu úzkosti, strachu, nespavosti, stanete sa podráždeným, potom sa môžete uchýliť k lekárskej korekcii. Za takýchto podmienok dobrý efekt máte lieky na upokojenie: materina dúška, koreň valeriány, corvalol a pod. Niekedy je situácia úplne opačná a cítite slabosť, malátnosť, apatiu, depresiu, vtedy je v týchto prípadoch vhodné nasadiť antidepresíva tzv. svojho lekára. V mnohých prípadoch je však možné zaobísť sa bez použitia lieky a to je v mnohých ohľadoch uľahčené vyššie opísaným spôsobom fyzického tréningu; dobrý účinok sa dosiahol počas všeobecnej masáže. Proces pracovnej a sociálnej adaptácie do značnej miery závisí od toho, aký stabilný bude váš psychologický stav.
V živote každého človeka má obľúbená práca veľké miesto a návrat k nej po operácii má veľký spoločenský a osobný význam. Napriek tomu, že CABG je považovaná za vysoko účinnú metódu liečby ischemickej choroby srdca, ktorá dokáže takmer úplne eliminovať symptómy tohto ochorenia a vrátiť vás do plnohodnotného života, stále existujú obmedzenia spojené so základným ochorením aj samotnou operáciou. . Mnohé z nich sa vzťahujú na oblasť vašej pracovnej činnosti. Takéto ťažké a náročné povolania, ktoré okrem vysokých fyzických nákladov prinášajú aj vysoké nervové napätie, sú pre vás kontraindikované. Vysoko nežiaduca práca spojená s významným fyzický stres, pobyt v meteorologicky nepriaznivých oblastiach s nízkymi teplotami a silným vetrom, vystavením toxickým látkam, ako aj práci na nočnej zmene. Samozrejme, je veľmi ťažké vzdať sa svojho obľúbeného povolania. Keď sa k tomu však vrátite, musíte si pre seba vytvoriť čo najšetrnejšie a najpohodlnejšie podmienky. Pokúste sa vyhnúť nervovému stresu, prepracovaniu, fyzickej námahe, prísne dodržiavať režim, dať si príležitosť na odpočinok a úplné zotavenie.
Medzi faktormi, ktoré určujú stupeň pooperačnej adaptácie, osobitné miesto zaujíma proces sexuálnej rehabilitácie. A zdá sa nám neprijateľné obchádzať takú dôležitú otázku svojou pozornosťou. Uvedomujeme si, že intímny život každého človeka je uzavretý pred radami a navyše obmedzeniami. Ale s určitou dávkou odvahy vás chceme varovať pred nebezpečenstvami, ktoré môžu číhať v počiatočných štádiách návratu k sexuálnej aktivite po operácii. Napätie počas pohlavného styku sa rovná výkonu veľkej fyzickej námahy a na to by sa nemalo zabúdať. Počas prvých dvoch až troch týždňov treba úplne opustiť aktívny sex a počas nasledujúcich dvoch mesiacov sa uprednostňuje rola pasívneho partnera, čo pomôže minimalizovať náklady na energiu a tým minimalizovať riziko možných komplikácií zo srdcovo-cievneho systému. S vysokou mierou istoty však môžeme povedať, že na konci rehabilitačného procesu sa budete môcť naplno vrátiť do bežného osobného života.
V našich odporúčaniach by sme radi venovali osobitné miesto radám v oblasti stravovania a stravovania. Určite viete, že hlavnou príčinou ochorenia koronárnych artérií sú aterosklerotické lézie koronárnych ciev. Chirurgická liečba tento problém rieši len čiastočne a poskytuje lôžka obchádzajúce úsek srdcovej tepny zúžený cholesterolovým plakom. Bohužiaľ, operácia je úplne bezmocná vzhľadom na možnosť progresie aterosklerotických lézií koronárnych ciev v budúcnosti a v dôsledku toho návratu príznakov nedostatočného zásobovania myokardu krvou. Aby ste predišli takémuto smutnému priebehu udalostí, môžete dodržiavať iba prísnu diétu zameranú na zníženie cholesterolu a tukov, ako aj na zníženie celkového obsahu kalórií v strave na 2500 kcal za deň. Svetová zdravotnícka organizácia vyvinula a otestovala systém diétne jedlo ktoré vrelo odporúčame.
Obsah kalórií získaný z rôznych produktov je rozdelený takto:
1. Celkové tuky nie viac ako 30% celkových kalórií.
nasýtené tuky menej ako 10 % celkových kalórií.
polynenasýtené tuky menej ako 10 % celkových kalórií.
mononenasýtené tuky 10% až 15% z celkových kalórií
2. Sacharidy od 50 % do 60 % celkových kalórií.
3. Bielkoviny od 10 % do 20 % celkových kalórií.
4. Cholesterol menej ako 300 mg denne.
Na dosiahnutie požadovaného výsledku je však potrebné používať iba tie produkty, ktorých spotreba zároveň zabezpečuje prísun všetkých potrebných živiny v tele a strave. Preto by mala byť vaša strava dobre vyvážená a premyslená. Radi by sme vám odporučili použiť nasledujúce produkty:
1. Mäso. Používajte chudé kusy hovädzieho, jahňacieho alebo bravčového mäsa. Pred varením z nich odstráňte všetok tuk a je lepšie, ak je mäso varené na rastlinných olejoch pri vyprážaní alebo ešte lepšie varené. Je potrebné obmedziť používanie vedľajších produktov: pečeň, obličky, mozog pre vysoký obsah cholesterolu.
2. Vtáčik. Jednoznačne sa uprednostňuje chudé biele (prsné) kuracie mäso. Varenie je tiež lepšie rastlinné oleje alebo varením. Pred varením je vhodné odstrániť šupku, ktorá je bohatá na cholesterol.
3. Mliečne výrobky. Použitie mliečnych výrobkov ako zdroja veľkého množstva potrebné pre telo látok, je neoddeliteľnou súčasťou každodennej stravy. Je potrebné použiť odstredené mlieko, jogurt, tvaroh, kefír, fermentované pečené mlieko, jogurt. Bohužiaľ, veľmi chutný, ale aj veľmi tučný syr, primárne spracovaný, bude musieť byť opustený. To isté platí pre majonézu, kyslú smotanu a smotanu.
4 vajcia. Použitie vaječného žĺtka, vzhľadom na jeho vysoký obsah cholesterolu, by sa malo znížiť na 2 kusy týždenne. V tomto prípade nie je príjem bielkovín obmedzený.
5. Ryby a morské produkty. Ryby obsahujú málo tuku a veľa užitočných a základných minerálnych prvkov. Uprednostňujú sa chudé druhy rýb a varenie bez použitia živočíšnych tukov. Mimoriadne nežiaduce je použitie kreviet, chobotníc a krabov, ako aj kaviáru kvôli veľkému množstvu cholesterolu v nich obsiahnutého.
6. Tuky a oleje. Napriek tomu, že sú nespornými vinníkmi rozvoja aterosklerózy a obezity, nie je možné ich úplne vylúčiť z každodennej stravy. Je potrebné výrazne obmedziť konzumáciu tých potravín, ktoré sú bohaté na nasýtený tuk- bravčová masť, bravčové a baranie tuky, tvrdý margarín, maslo. Uprednostňuje sa tekuté tuky rastlinného pôvodu - slnečnica, kukurica, olivy, ako aj mäkký margarín. Ich počet by nemal presiahnuť 30 - 40 gramov denne.
7. Zelenina a ovocie. Chceme poznamenať, že zelenina a ovocie by mali byť neoddeliteľnou súčasťou vašej každodennej stravy. Bezpodmienečne sa uprednostňuje čerstvá a čerstvo mrazená zelenina a ovocie. Mali by ste sa zdržať používania sladkých kompótov, džemov, džemov, ako aj kandizovaného ovocia. Neexistujú žiadne špeciálne obmedzenia týkajúce sa používania zeleniny. Všetky sú zdrojom vitamínov a minerálov. Pri ich príprave by sa však malo obmedziť používanie živočíšnych tukov a nahradiť ich rastlinnými. Používanie orechov by malo byť obmedzené a hoci obsahujú najmä rastlinné tuky, ich obsah kalórií je mimoriadne vysoký.
8. Múka a pekárenské výrobky. Ich využitie možno zvýšiť výmenou tučné jedlá, ale vzhľadom na ich vysoký obsah kalórií by to nemalo byť nadmerné. Uprednostňuje sa raž, otrubový chlieb. Ovsené vločky varené vo vode majú výrazný anticholesterolemický účinok. Nie zbavený liečivé vlastnosti pohánka a ryžové obilniny. Cukrovinky, muffiny, čokoláda, zmrzlina, marmeláda, marshmallow by mali byť čo najmenej obmedzené. V menšej miere sa to týka cestovín, neobsahujú prakticky žiadny tuk a ich použitie je obmedzené len kvôli vysokému obsahu kalórií.
9. Nápoje. Konzumácia alkoholu by nemala presiahnuť 20 gramov denne v prepočte etanol. Odporúča sa piť suché červené víno a pivo v množstve do 200 ml denne. Mali by ste obmedziť používanie silných likérov a sladkých likérov.
Ak nie je možné znížiť hladinu cholesterolu diétou, malo by sa to urobiť pomocou liekovej terapie, najlepšie pod lekárskym dohľadom. Pre včasnú diagnostiku hypercholesterolémie je potrebné pravidelne kontrolovať jej hladinu v krvi.
Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že ak vzniknú nejaké otázky, najmä keď sa zvýši tlak, akékoľvek nepohodlie v oblasti srdca by ste mali okamžite kontaktovať lekárov, ktorí vás operovali, pretože len oni majú najviac úplné informácie o stave vášho srdcovo-cievneho systému a o jemnostiach operácie. Je tiež žiaduce po pol roku a potom po roku absolvovať druhé vyšetrenie, ktoré musí nevyhnutne zahŕňať opakovanú koronárnu angiografiu.
Ischemická choroba srdca (ICHS) je patologický stav charakterizovaný relatívnym alebo absolútnym porušením zásobovania myokardu krvou v dôsledku poškodenia koronárnych artérií. Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca je jedným z hlavných fenoménov medicíny XX storočia. V skupine pacientov s ischemickou dysfunkciou myokardu vedie revaskularizačná operácia k zlepšeniu hemodynamických parametrov: zníženie enddiastolického tlaku v ľavej komore, zvýšenie srdcového a cievneho výdaja, ako aj zvýšenie ejekčnej frakcie ľavej komory. . Výsledky väčšiny štúdií ukázali, že výrazné zlepšenie alebo úplné vymiznutie angíny pectoris sa pozoruje u 75 – 95 % operovaných pacientov.
ischemická choroba srdca
revaskularizácia myokardu
2. Prednášky o kardiovaskulárnej chirurgii. Ed. L. A. Bokeria. V 2 zväzkoch T. 2. -M. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194s.
3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ischémia myokardu a srdcová revaskularizácia. - Novosibirsk: Nauka, 1980. - 296. roky.
4. Sprievodca kardiológiou: Návod v 3 zväzkoch / Ed. G.I. Storožaková, A.A. Gorbačenkov. - 2008. - 672 s.
5. Kardiovaskulárna chirurgia: vedenie / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria a ďalší; Ed. akad. Akadémia lekárskych vied ZSSR V. I. Burakovskij, prof. L. A. Bokeria.- M.: Medicína, 1989.-752 s.
6. Topografická anatómia a operatívna operácia: učebnica: v 2 zväzkoch. / vyd. I.I. Kagan, I.D. Kirpatovský. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.
7. Technika bypassu koronárnej artérie 3-5 koronárnych artérií srdca. // Operácia hrudníka. / Ed. V. S. Rabotniková, G. P. Vlasová, E. N. Kazáková, E. N. Kertsman. - 1985.
8. Chirurgická liečba nedostatočnosti koronárnej cirkulácie. // Zborník z celozväzového zasadnutia Akadémie lekárskych vied spolu s Tomským lekárskym ústavom; / Ed. D. P. Demikhov. - 1953.
Indikácie pre revaskularizačnú operáciu myokardu, ako aj indikácie pre operáciu v akomkoľvek odbore chirurgie, sú založené na troch „pilieroch“: klinický obraz choroby, anatómia lézie a funkcia orgánu.
Klasickou klinickou indikáciou chirurgickej liečby pacienta je ťažká angina pectoris rezistentná na medikamentóznu liečbu. Závažnosť klinických prejavov však nie vždy koreluje so závažnosťou koronárnej choroby. Okrem toho je moderná medikamentózna terapia vysoko účinná v dôsledku prudkého poklesu spotreby kyslíka myokardom a vplyvu na množstvo patogenetických väzieb pri tvorbe syndrómu "angíny pectoris".
Preto sa v posledných rokoch dostávajú do popredia anatomické indikácie na operáciu, a to lokalizácia, stupeň zúženia koronárnych artérií a počet postihnutých ciev.
Hlavné anatomické indikácie sú:
- Významná stenóza ľavej koronárnej artérie;
- Významná (viac ako 70 %) proximálna stenóza prednej interventrikulárnej vetvy (ALV) a proximálna cirkumflexná stenóza;
- Trivaskulárna lézia;
- Bivaskulárne ochorenie v prítomnosti významnej proximálnej stenózy LAD v kombinácii s ejekčnou frakciou ľavej komory menej ako 50 % alebo ischémiou potvrdenou neinvazívnym testovaním;
- Jedno- alebo dvojcievna lézia so stenózou proximálnej LAD, výrazná forma ochorenia koronárnych artérií;
Typy operácií pre IHD
A. Metódy nepriamej revaskularizácie
- sympatektómia
- kardioopexia
- omentokardiopexia
- pneumokardiopexia
- perikardiopexia
- operácia Fieschi
- Operácia Weinberg
B. Priame metódy revaskularizácie
- bypass koronárnej artérie
- operácia prsníkovo-koronárneho bypassu
- anastomóza s gastroepiploickou artériou
- autoplastika koronárnych artérií
- stentovanie koronárnej artérie
- balónová dilatácia koronárnych artérií
- endarterektómia
Nepriame metódy revaskularizácie
Vznikli na úsvite koronárnej chirurgie a súviseli s nedostatkom umelého obehu, ktorý by mohol chrániť telo a myokard pred ischémiou. Súčasne sa dodnes používa množstvo techník, ak z nejakého dôvodu nie je možné vykonať priamu revaskularizáciu. [2, s. 55]
Prvé operácie boli zamerané na odstránenie bolestivého syndrómu, zníženie bazálneho metabolizmu alebo fixáciu na myokard orgánov a tkanív bohatých na cievy a kolaterály.
Sympatektómia. Ide o chirurgický zákrok, ktorého úlohou je zastaviť prenos nervového vzruchu pozdĺž sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii cievnej steny. Túto myšlienku predložil pred 100 rokmi francúzsky fyziológ François-Frank, ktorý navrhol, že resekcia cervikotorakálnych sympatických ganglií môže viesť k odstráneniu anginy pectoris. V praxi túto myšlienku realizoval v roku 1916 T. Jonnesco.
Následne boli navrhnuté ďalšie metódy zamerané na elimináciu angíny pectoris prerušením aferentnosti bolestivé impulzy, - zadná rizotómia (prekríženie zadných koreňov miechy), rôzne druhy sympatická blokáda. Tieto operácie boli ostro kritizované, pretože eliminovali záchvaty bolesti, ktoré varovali pacienta pred nebezpečenstvom. Na druhej strane podľa viacerých výskumníkov takéto neurochirurgické zásahy viedli k zníženiu spotreby kyslíka myokardom, čo malo priaznivý vplyv na priebeh ochorenia.
Kardiopexia. Najrozšírenejšími operáciami sú nepriama revaskularizácia myokardu zameraná na vytvorenie dodatočného zdroja prekrvenia srdca. Prvýkrát L. Moritz a S. Hudson v roku 1932 navrhli použiť na tento účel osrdcovník. Beck S. v roku 1935 vykonal skarifikáciu epikardu v domnení, že v dôsledku tvorby zrastov medzi perikardom a epikardom prerastú perikardiálne cievy do myokardu. Najpoužívanejšou metódou je S. Thompson, ktorá spočíva v nastriekaní mastenca do perikardiálnej dutiny za účelom vytvorenia zrastov. Tieto zásahy sa nazývali kardioperikardiopexia. Tento typ chirurgickej metódy na liečbu ochorenia koronárnych artérií však nie je široko používaný.
V roku 1937 L. O'Shaughnessy ako prvý použil tkanivový štep na revaskularizáciu myokardu. K epikardu prišil chlopňu väčšieho stopkového omenta. Táto operácia, nazývaná omentokardiopexia, viedla k vývoju množstva podobných metód. Na vytvorenie dodatočného zdroja prívodu krvi do srdca chirurgovia použili pľúcne tkanivo, prsné svaly, mediastinálny tuk, kožnú chlopňu a dokonca aj časť tenkého čreva.
Operácia Fieschi. Ide o operáciu obojstrannej ligácie vnútorných prsných tepien (ITA), ktorú navrhol taliansky chirurg D. Fieschi v roku 1939. Podľa autora podviazanie ITA bezprostredne pod začiatkom perikardiofrénickej vetvy zvyšuje prietok krvi touto tepnou. , ktorý má anastomózy s vetvami koronárnych artérií.
Operácia Weinberg. Zaberá medzipolohu medzi nepriamymi a priamymi metódami revaskularizácie myokardu a spočíva v implantácii krvácajúceho distálneho konca a. thoracica interna do hrúbky myokardu, čo vedie spočiatku k vzniku intramyokardiálneho hematómu a následne k rozvoju anastomózy medzi ITA a vetvami koronárnych artérií. Hlavnou nevýhodou Weinbergovej metódy bol nedostatok okamžitého účinku revaskularizácie.
Priame metódy revaskularizácie
Od polovice 50. rokov minulého storočia začali chirurgovia používať metódy priamej revaskularizácie pri koronárnej chorobe srdca. Operácie priamej revaskularizácie myokardu sa zvyčajne chápu ako priame zásahy na koronárnych artériách. Prvou takouto intervenciou bola koronárna endarterektómia (EAE).
Koronárna endarterektómia. Jej priekopníkom sa stal americký chirurg S. Bailey. Vyvinul tri techniky EAE: priamu, antegrádnu a retrográdnu - cez ústie koronárnych artérií pod kardiopulmonálnym bypassom. S. Bailey tiež vyvinul špeciálne nástroje pre tento postup, vrátane mikrokyret pre koronárne artérie.
Endarterektómia je odstránenie vnútornej vrstvy steny arteriálnej cievy, vrátane aterosklerotickej intimy a časti média, a bola vyvinutá na periférnych artériách v roku 1948 Dos Santosom. Endarterektómia bola často komplikovaná trombózou koronárnej artérie s rozvojom infarktu myokardu a mortalita pri týchto intervenciách bola veľmi vysoká. Tento postup si dodnes zachoval známu hodnotu. Pri difúznych léziách koronárnych artérií je niekedy potrebné vykonať EAE v kombinácii s CABG.
Operácia prsno-koronárneho bypassu. V roku 1964 ruský chirurg V. I. Kolesov vykonal prvú úspešnú operáciu prsnej koronárnej anastomózy (MCA) na svete. V súčasnosti je prioritou V.I. Kolesova uznávajú po celom svete a slávny americký chirurg D. Eggeer ho označil za priekopníka koronárnej chirurgie. Kolesov V.I. uložili ICA bez použitia kardiopulmonálneho bypassu na bijúce srdce. (obr. 1)
Ryža. 1. Hrudná anastomóza podľa Kolesova
Hlavné fázy operácie:
1) prístup k srdcu, zvyčajne vykonávaný strednou sternotómiou;
2) izolácia HAV; odber vzoriek autovenóznych štepov vykonaný iným tímom chirurgov súčasne s výrobou sternotómie;
3) kanylácia vzostupnej aorty a dutej žily a pripojenie EC;
4) upnutie vzostupnej aorty s kardioplegickou zástavou srdca;
5) uloženie distálnych anastomóz s koronárnymi artériami;
6) odstránenie svorky zo vzostupnej aorty;
7) prevencia vzduchovej embólie;
8) obnovenie srdcovej činnosti;
9) uloženie proximálnych anastomóz;
10) vypnutie IR;
12) zošitie sternotomického rezu s drenážou perikardiálnej dutiny.
Vnútorná hrudná tepna je izolovaná na chlopni alebo skeletonizovaná. (obr. 2) Výhodou skeletonizovaného HTA je jeho väčšia dĺžka. Súčasne, keď je IAV izolovaná na chlopni, znižuje sa riziko poranenia steny cievy. Pre pohodlie sa pri izolácii HAV používa špeciálny navíjač. Na uvoľnenie cievneho spazmu sa do lúmenu HAA vstrekne roztok papaverínu a HAA sa zabalí do obrúska navlhčeného rovnakým roztokom papaverínu. Operácia sa uskutočňuje v podmienkach mierne hypotermického IR (28-30 °C).
Výhody metódy:
Väčšia zhoda medzi priemermi vnútorných hrudných a koronárnych artérií;
Anastomóza sa aplikuje medzi homogénne tkanivá;
V dôsledku malého priemeru vnútornej hrudnej tepny je objemový prietok krvi cez ňu menší ako cez autovenózny skrat, ale lineárna rýchlosť je väčšia, čo by teoreticky malo znížiť výskyt trombózy;
Je potrebné uložiť iba jednu anastomózu, čo skracuje čas operácie;
Vnútorná prsná tepna je zriedkavo postihnutá aterosklerózou.
Obmedzenia pri aplikácii metódy:
Existujú len dve vnútorné prsné tepny, čo obmedzuje schopnosť revaskularizácie viacerých tepien;
Izolácia vnútornej prsnej tepny je zložitejší postup.
Ryža. 2. prsno-koronárny bypass
Štepenie bypassu koronárnej artérie. Myšlienku vytvorenia bypassového skratu medzi aortou alebo systémovou artériou a koronárnou cievou, ktorý by obchádzal oblasť postihnutú a zúženú aterosklerózou, klinicky realizoval Rene Favaloro v roku 1967. Predtým, v roku 1962, David Sabiston (Duke University), pomocou veľkej safény ako cievnej protézy, zaviedol skrat medzi aortou a koronárnou artériou. Správa o tejto operácii sa však objavila v roku 1973, teda po 9 rokoch.
Do kategórie patrí bypass koronárnej artérie (obr. 3). efektívne operácie pri chirurgickej liečbe ischemickej choroby srdca. Operácia bypassu koronárnej artérie s veľkým segmentom saphenózna žila stehná sa vykonávajú za podmienok kardiopulmonálneho bypassu. Operatívny prístup: častejšie stredná pozdĺžna sternotómia, ktorá umožňuje priblížiť sa k zostupným vetvám pravej a ľavej koronárnej artérie. Operácia začína izoláciou koronárnej artérie, jej podviazaním nad miestom uzáveru. Zaveďte distálnu arteriovenóznu anastomózu. Ďalšia fáza operácie zahŕňa uloženie proximálnej aortovenóznej anastomózy laterálnym stlačením vzostupnej aorty, v ktorej sa vyreže oválny otvor s priemerom 1 x 0,3 cm a aplikuje sa end-to-side anastomóza. Okrem veľkej safény stehna sa používajú vnútorné hrudné, radiálne, dolné epigastrické autoarterie. Pri viacerých léziách koronárnych artérií sa vykonáva niekoľko skratov (od 2 do 6). [6, s. 179]
Ryža. 3. Bypass koronárnej artérie
Existuje niekoľko technických možností pre operáciu koronárneho bypassu (obr. 4, 5):
1. "Had" alebo sekvenčný skrat
Toto je názov skratu s následnými anastomózami, to znamená, že niekoľko koronárnych artérií alebo koronárna artéria na dvoch úrovniach sa obíde jediným štepom. Súčasne sa aplikujú po sebe nasledujúce bočné anastomózy medzi štep a revaskularizovanú cievu a jedna distálna end-to-side anastomóza. Popísané sú prípady posunu jedným autovenóznym štepom až do 5 koronárnych artérií. Najlepšou možnosťou je obísť dva, maximálne tri konáre jedným štepom.
2. Bočník v tvare Y
Vzniká prišitím proximálnej anastomózy jedného zo skratov na stranu druhého. Používa sa na výrazné stenčenie steny vzostupnej aorty alebo na malú oblasť aorty a vo veľkom počte revaskularizované cievy.
Ryža. 4 Bočník v tvare Y
Obr. 5 Serpentínový alebo sekvenčný skrat
koronárne stentovanie. Ide o operáciu, ktorá umožňuje obnoviť prietok krvi v koronárnych artériách implantáciou stentov v mieste zúženia koronárnej artérie. Stent je intravaskulárna protéza určená na podporu steny postihnutej cievy a udržiavanie priemeru jej lúmenu. Konštrukciou stentu je tenký sieťový rám vyrobený z inertnej kovovej zliatiny najvyššej kvality, rozmiestnený balónikom vo vnútri cievy na požadovaný priemer.
Typy stentov:
· Kovový stent (Bare Metal Stent) - intravaskulárna protéza vyrobená z nehrdzavejúcej ocele alebo zliatiny kobaltu a chrómu. Použitie kovových stentov je spojené s rizikom trombózy v prvých 30 dňoch a vyžaduje si duálnu protidoštičkovú liečbu počas 1 mesiaca, ako aj 20-30% riziko restenózy (opätovného zúženia cievy) v priebehu 6-9 mesiacov po implantácii.
· Antiproliferatívny stent uvoľňujúci liečivo — intravaskulárna protéza vyrobená zo zliatiny kobaltu a chrómu s povlakom, ktorý uvoľňuje liečivo, ktoré zabraňuje opätovnému zúženiu cievy. Vrstva liečiva sa následne rozpustí.
Technika stentovania koronárnych artérií. (obr. 6)
V štádiu koronárnej angiografie sa určuje povaha, umiestnenie a stupeň zúženia koronárnych artérií, po ktorých sa pristúpi k operácii.
Pod fluoroskopickou kontrolou sa stent privedie k stenóze, po ktorej chirurg nafúkne balónik, na ktorom je stent nasadený, injekčnou striekačkou s manometrom (nafúknutím) na určitý tlak. Balónik sa nafúkne, stent sa roztiahne a vtlačí sa do vnútornej steny, čím sa vytvorí pevný rám. Aby sa zabezpečilo úplné vytiahnutie stentu, balónik sa niekoľkokrát nafúkne. Balónik sa potom vyfúkne a vyberie z tepny spolu s vodiacim drôtom a katétrom. Stent zostáva a zachováva lúmen cievy. V závislosti od rozsahu arteriálnej lézie možno použiť jeden alebo viac stentov.
Ryža. 6. Etapy arteriálneho stentovania
Napriek tomu nízka frekvencia komplikácií je koronárny stenting spojený s určitým rizikom.
Hlavné komplikácie vyskytujúce sa pri stentovaní sú cerebrovaskulárne (0,22 %), vaskulárne (od 2 %), smrteľný výsledok(1,27 %). Hlavným faktorom limitujúcim účinnosť koronárneho stentovania je proces restenózy. Restenóza - opakované zúženie lúmenu cievy, čo vedie k zníženiu prietoku krvi. In-stent restenosis - opakované zúženie lúmenu koronárnej cievy vo vnútri stentu.
Rizikové faktory pre restenózu sú:
- genetická predispozícia k zvýšenej proliferácii neointimy;
— cukrovka;
— parametre postihnutého segmentu: priemer cievy, dĺžka poškodenia, typ stenózy;
— znaky priebehu výkonu: rozsah poškodenia cievy, reziduálna disekcia, počet implantovateľných stentov, priemer stentu a pomer jeho plochy k povrchu cievy.
Balóniková angioplastika koronárnych artérií. V posledných 10-15 rokoch sa v liečbe koronárnych artérií využíva revaskularizácia myokardu transluminálnou balónikovou dilatáciou (angioplastika) stenotických koronárnych artérií. Metódu zaviedol do kardiologickej praxe v roku 1977 A. Gruntzig. Indikáciou pre angioplastiku koronárnych artérií u pacientov s koronárnou artériou je hemodynamicky významná lézia koronárnej artérie v jej proximálnych úsekoch za predpokladu, že nedochádza k výraznej kalcifikácii a poškodeniu distálneho lôžka tejto artérie.
Na realizáciu angioplastiky koronárnych artérií sa používa systém dvoch katétrov: vodiaceho katétra a dilatačného katétra. Po vykonaní koronárnej angiografie zvyčajným spôsobom sa angiografický katéter nahradí vodiacim katétrom, cez ktorý sa do stenotickej koronárnej tepny zavedie dilatačný katéter. Maximálny priemer kartuše pri naplnení je 3-3,7 mm, v zloženom stave je jej priemer 1,2-1,3 mm. Katéter sa zavedie do stenotickej artérie. Distálne od oblasti stenózy antegrádny tlak v tepne klesá a tým je perfúzny tlak fixovaný distálne od stenózy (v dôsledku kolaterálneho prietoku krvi). Keď balónik dosiahne stenotický segment, tento je pod tlakom 5 atm. naplnený 30% roztokom kontrastnej látky. Balónik je v tomto stave 5-60 s, potom sa vyprázdni a znova sa zmeria perfúzny tlak pod stenózou. V prípade potreby je možné plechovku naplniť niekoľkokrát. Pokles tlakového gradientu slúži ako hlavný návod na ukončenie procedúry. Opakovaná angiografická kontrola umožňuje určiť stupeň reziduálnej stenózy.
Za hlavné kritérium úspešnosti sa považuje zníženie stupňa stenózy po angioplastike o viac ako 20 %. Podľa súhrnných údajov Národného inštitútu srdca, pľúc a krvi (USA) sa celkový pozitívny výsledok balónikovej dilatácie koronárnych artérií dosahuje približne u 65 % pacientov. Pravdepodobnosť úspechu tohto postupu sa zvyšuje u mladých pacientov s krátkou anamnézou anginy pectoris a s léziami proximálnych artérií.
Hlavnými komplikáciami angioplastiky koronárnych artérií sú
akútny infarkt myokardu (5,3 %)
oklúzia koronárnej artérie (4,6 %)
spazmus koronárnej artérie (4,5 %)
ventrikulárna fibrilácia (1,8 %)
Klinickým efektom angioplastiky koronárnych artérií je vymiznutie alebo výrazné zníženie anginóznych záchvatov asi u 80 % pacientov s úspešným výsledkom výkonu, zvýšenie tolerancie záťaže u viac ako 90 % a zlepšenie kontraktility myokardu. a perfúzie.
Bibliografický odkaz
Ivanova Yu.Yu. CHIRURGICKÁ LIEČBA ICHSKOROBY ICHS // International Student Scientific Bulletin. - 2015. - č. 6.;URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (dátum prístupu: 17.07.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"
Choroby obehovej sústavy sú celosvetovo najvýznamnejším spoločenským problémom. Prevalencia týchto chorôb, invalidita, úmrtnosť, dočasná invalidita, potreba organizovať špecializovanú zdravotná starostlivosť určiť medicínsky a spoločenský význam tejto patológie, v dôsledku ktorej spoločnosť utrpí značné ľudské a ekonomické straty.
Ischemická choroba srdca (CHD) je bežná na celom svete a je jedným z najnaliehavejších spoločenských a medicínskych problémov. Prevalencia tohto ochorenia sa stáva epidémiou a predstavuje približne 1/3 všetkých úmrtí v rozvinutom svete.
Chirurgická metóda liečby - takzvaná priama revaskularizácia myokardu - sa stáva čoraz populárnejšou ako alternatíva medikamentóznej liečby. Vzhľadom na narastajúce možnosti chirurgie na koronárnej artérii sa zvyšuje počet pacientov, ktorí boli predtým považovaní za inoperabilných, podstupujúcich revaskularizáciu myokardu.
Operácia bypassu koronárnej artérie umožňuje obnoviť krvný obeh v koronárnych artériách obídením miesta zúženia cievy a vytvorením alternatívnej cesty pre prietok krvi cez fragment inej cievy (bypass). Ako skraty sa používajú zdravé cievy samotného pacienta - žila (z nohy), radiálna tepna (z ruky) a vnútorná hrudná tepna.
Vývoj a zdokonaľovanie rôznych metód kardiopulmonálneho bypassu a ochrany myokardu viedli k dynamickému a efektívnemu rozvoju chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca, vďaka čomu je bypass koronárnych artérií (CABG) relatívne bezpečným chirurgickým zákrokom. Napriek dosiahnutému pokroku však nemožno nebrať do úvahy negatívne dôsledky štandardnej operácie CABG pod kardiopulmonálnym bypassom, medzi ktoré patrí negatívny vplyv globálnej ischémie a kardioplégie na myokard, nepriaznivý vplyv kardiopulmonálneho bypassu na funkciu pečene, obličiek, pľúc a centrálneho nervového systému.
Preto snahy vyhnúť sa všetkým vedľajším komplikáciám viedli v posledných rokoch k vývoju techník bypassu koronárnej artérie bez použitia EC, na „pracujúcom srdci“.
Pokusy vyhnúť sa komplikáciám spojeným s CPB viedli k oživeniu revaskularizácie myokardu na bijúcom srdci a v posledných rokoch k rozvoju techniky OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) – koronárneho bypassu bez použitia CPB, ktorý sa vykonáva zo štandardnej strednej sternotómie.
Vykonané štúdie naznačujú, že CABG na bijúcom srdci je v porovnaní s revaskularizáciou myokardu v podmienkach EC sprevádzaná výrazne menším poškodením srdcového svalu a menej výraznou systémovou zápalovou odpoveďou zo všetkých orgánov a tkanív. V tejto súvislosti sa mnohí chirurgovia dôvodne domnievajú, že výsledok operácie určuje možnosť jej vykonania bez CPB a upnutia aorty – zástava srdca.
Operácia bijúceho srdca výrazne znižuje úmrtnosť, znižuje riziko komplikácií spojených aj nesúvisiacich s použitím CPB a skracuje čas na zotavenie pacienta po operácii. Skracuje sa doba pobytu na umelej pľúcnej ventilácii, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti a celková hospitalizácia.
Špeciálne vybavenie bolo vyvinuté a používané na vykonávanie operácií na bijúcom srdci. Stabilizátor tkaniva myokardu napríklad zaisťuje nehybnosť určitej oblasti myokardu bez toho, aby bránil srdcu v účinnej kontrakcii a prístup k zadnému a bočnému povrchu srdca sa dosiahne pomocou vákuového zariadenia na polohovanie srdca.
Zariadenia a príslušenstvo na operáciu búšiaceho srdca
Na našom oddelení úspešne aplikujeme techniku CABG na „pracovnom srdci“ – až 70 % operácií bypassu koronárnych tepien sa vykonáva vyššie uvedenou technikou. Náš vlastný výskum ukazuje prínos chirurgické zákroky vedená na „pracujúcom srdci“.
Ako je zrejmé zo schém 1 a 2, obsah hemoglobínu a hematokritu počas operácie a vo včasnom pooperačnom období je vyšší v skupine pacientov operovaných bez kardiopulmonálneho bypassu. A obsah laktátu (schéma 3) je nižší v skupine pacientov operovaných na "pracujúcom srdci", čo naznačuje absenciu ischémie z orgánov a tkanív. V skupine pacientov operovaných podľa opísanej metódy je doba umelej pľúcnej ventilácie oveľa kratšia a priemerná dĺžka pobytu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti a celkovo na kardiochirurgickom oddelení je nižšia (tab. 1).
stôl 1
Naši špecialisti boli vyškolení v popredných európskych centrách, kde si túto techniku osvojili a úspešne implementovali na základe Federálneho vedeckého a praktického centra Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska.
Seminár vedie Paul Sergeant (jeden zo zakladateľov metódy operácií na „pracovnom srdci“) – Levin, Belgicko.
Zotov A.S. asistuje P. seržantovi (Levin, Belgicko).
Osvedčenie o absolvovaní kurzu chirurgie koronárnych tepien na bijúcom srdci (Levin, Belgicko).
Aterosklerotické lézie koronárnych artérií vedie k rozvoju koronárnej insuficiencie. Charakteristickým znakom koronárnej sklerózy je prítomnosť stenotického zúženia v proximálnom úseku hlavných koronárnych artérií a ich veľkých vetiev. V dôsledku obštrukcie klesá prietok krvi do myokardu v oblasti distribúcie postihnutej tepny a dochádza k ischémii myokardu. V dôsledku toho existuje rozpor medzi potrebou srdcového svalu na kyslík a možnosťou jeho dodania do srdca.
Klinicky tento nesúlad sa prejavuje komplexom symptómov anginy pectoris, puncčo je syndróm bolesti. Bolesť nastáva, keď fyzická aktivita(angina pectoris) alebo v pokoji (angina pectoris) a sú lokalizované za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca. Klinické prejavy koronárnej insuficiencie sú veľmi rôznorodé a závisia najmä od závažnosti a charakteru šírenia koronárnej sklerózy a stupňa zúženia koronárnych artérií. V súčasnosti spolu s konzervatívna terapia ischemická choroba srdca, podrobne popísaná v priebehu vnútorných chorôb, sú široko používané a chirurgické metódy liečbe tohto ochorenia.
Pre revaskularizáciu myokardu boli navrhnuté nepriame a priame operácie.
Medzi nepriame zásahy dlho Weinbergova operácia bola rozšírená: implantácia vnútornej prsnej artérie do myokardu v oblasti distribúcie postihnutej koronárnej artérie. Vzhľadom na štrukturálne znaky myokardu sa medzi implantovanými a koronárnymi artériami vytvára sieť kolaterál, cez ktorú prúdi krv do bazéna stenóznej koronárnej artérie, a tým klesá ischémia myokardu. V posledných rokoch sa od tejto operácie upustilo pre etické ujmy a relatívne nízku efektivitu.
V súčasnosti najrozšírenejší bypass koronárnej artérie: spojenie postihnutej koronárnej tepny pod miestom zúženia s ascendentnou aortou pomocou cievneho štepu. V tomto prípade dochádza k okamžitej obnove koronárnej cirkulácie v zóne ischémie myokardu, príznaky anginy pectoris do značnej miery vymiznú, zabráni sa rozvoju infarktu myokardu av mnohých prípadoch sa obnoví pracovná kapacita pacientov. Indikáciou pre operáciu bypassu koronárnej artérie je ťažký syndróm anginy pectoris spôsobený izolovanou stenóznou aterosklerotickou léziou jednej alebo viacerých hlavných koronárnych artérií so zúžením priesvitu cievy o 70 % alebo viac.
Najväčší efekt táto operácia dáva pacientom so zachovaným a životaschopným myokardom. Osobitné miesto pri výbere pacientov na operáciu zaujíma selektívna koronarografia a ventrikulografia. Pomocou týchto metód študujú anatómiu koronárnej cirkulácie, stupeň šírenia koronárnej sklerózy, povahu lézie koronárnych artérií, zónu poškodenia srdcového svalu a určujú spôsoby a mechanizmy kompenzácie porušení. koronárnej cirkulácie.
Operácia bypassu koronárnej artérie vykonaná zo strednej pozdĺžnej sternotómie pod mimotelovým obehom a kardioplégiou s aktívnou drenážou dutiny ľavej komory. Pravá koronárna, predná interventrikulárna, ľavá cirkumflexná artéria, ako aj ich najväčšie vetvy, môžu podliehať skratu. Súčasne sú posunuté až štyri koronárne artérie. Keď sa koronárna insuficiencia kombinuje s aneuryzmou srdca, defektom komorového septa alebo léziou chlopňového aparátu srdca, vykoná sa jednostupňová operácia bypassu koronárnej artérie a korekcia intrakardiálnej patológie.
Ako cievny štep vo väčšine prípadov sa používajú segmenty veľkej safény. Spolu s nimi môžu byť vnútorné prsné tepny použité na posun. Prvé úspešné operácie na vytvorenie mamárno-koronárnej anastomózy u nás vykonal v roku 1964 V. I. Kolesov. Okrem toho môžu segmenty hlbokej femorálnej artérie alebo radiálnej artérie slúžiť ako cievny štep.
Primeranosť obnovenia krvného obehu v postihnutej koronárnej tepne závisí od množstva prietoku krvi cez skrat. Priemerný objem prietoku krvi v skrate je 65 ml/min. Obnova krvného obehu v ischemickom myokarde výrazne zlepšuje jeho kontraktilnú schopnosť: znižuje sa koncový diastolický tlak v ľavej komore, zmenšuje sa diastolický objem ľavej komory a zvyšuje sa ejekčná frakcia. Po operácii príznaky anginy pectoris u pacientov úplne vymiznú alebo výrazne ustúpia, zvyšuje sa tolerancia k pohybovej aktivite, pacienti sa vracajú do práce.
Chirurgická liečba akútnej koronárnej insuficiencie(infarkt myokardu) je zameraný predovšetkým na rýchle obnovenie prietoku krvi v upchatej koronárnej tepne pomocou bypassu koronárnej tepny. Najúčinnejšia operácia sa vykonáva v prvých 4-6 hodinách od začiatku srdcového infarktu. V prípadoch, keď je akútny infarkt myokardu sprevádzaný kardiogénny šok, asistovaný krvný obeh sa môže uskutočniť pomocou kontrapulzátora. Použitie obehovej podpory umožňuje vykonávať diagnostickú selektívnu koronárnu angiografiu a určiť možnosť chirurgického zákroku, ako aj pripraviť sa na operáciu a samotnú operáciu s nižším stupňom rizika.
Načítava...