Mitrálna stenóza (I05.0). Mitrálna stenóza: klasifikácia choroby a úplné informácie o jej liečbe

(patologické zúženie mitrálneho ústia) má prevažne reumatickú etiológiu, zriedkavo sa vyskytuje pri antifosfolipidovom syndróme (vrátane systémového lupus erythematosus) a adekvátne liečenej infekčnej endokarditíde.

Vrodené zúženie mitrálneho ústia je spôsobené rôznymi anatomickými abnormalitami a je zriedkavé (zvyčajne ako súčasť syndrómu hypoplázie ľavej komory).

Anatomické varianty vrodenej mitrálnej stenózy sú nasledovné: anomália hrbolčekov a šľachových filamentov - zúženie vláknitého prstenca, zhrubnutie hrbolčekov, skrátenie akordov a papilárnych svalov, hypertrofia papilárneho svalu, prítomnosť zle vytvorených komisur alebo ich neprítomnosť;

padáková mitrálna chlopňa - normálne hrbolčeky a komizúry sa spájajú v dôsledku skrátenia a súdržnosti akordov pripojených k jedinému papilárnemu svalu; primárne mitrálne otvorenie je zmenšené;
supravalvulárny stenózny krúžok - chlopňa a akordy sú vytvorené správne, ale v dutine ľavej predsiene je k spodnej časti hrotov chlopne pripevnený valček spojivového tkaniva;
skutočné zúženie chlopňového otvoru.

Vrodená mitrálna stenóza sa môže kombinovať nielen s hypopláziou ľavej komory, ale aj s defektom predsieňového septa (v tomto prípade sa defekt nazýva Lutembasheho syndróm), koarktáciou aorty a otvoreným ductus arteriosus.

Mitrálna stenóza srdca

Patofyziológia

Príčinou mitrálnej stenózy je zúženie ľavého atrioventrikulárneho ústia, ktoré je pri reumatickom poškodení mitrálnej chlopne a antifosfolipidovom syndróme dôsledkom pozápalového splynutia cípov chlopne medzi sebou.

Rozdielna závažnosť fúzie cípov a lézií subvalvulárnych štruktúr určuje klinické a anatomické varianty mitrálnej stenózy. Takže mierna fúzia (čiastočná, napríklad o 1/3 dĺžky komisury) nespôsobí hemodynamicky významné zúženie mitrálneho otvoru a jeho plocha môže byť 3,5–4,0 cm2.

Pri komisurálnom variante je zachovaná elasticita chlopní, subvalvulárne štruktúry (akordy, papilárne svaly) nie sú zmenené. Hrubé zmeny chlopne sú sprevádzané fúziou cípov po celej dĺžke komizúr, výrazným zúžením mitrálneho otvoru až na kritický - 0,5–1,0 cm2.

Stupeň stenózy v druhom prípade môže byť zhoršený sekundárnou kalcifikáciou, ktorá je charakteristická pre dlhotrvajúce reumatické ochorenie srdca, pretože difúzne umiestnené kalcifikácie bránia otvoreniu chlopňových cípov.

Okrem toho je obštrukcia prenosového prietoku krvi uľahčená zmenami v subvalvulárnom aparáte, menovite skrátením a zhrubnutím akordov, hypertrofiou papilárnych svalov, ktoré môžu byť rovnako ako cípy kalcifikované.

Vedie k progresívnej hypertrofii a dilatácii ľavej predsiene. Postupom času sa vyvíja pľúcna hypertenzia, dilatácia pravého srdca. Ľavá komora zostáva pri čistej mitrálnej stenóze malá.

Pri vyčerpaní kompenzačné možnosti myokard sa vyvíja zlyhanie ľavej a potom pravej komory.

Diagnóza u pacientov so získanou mitrálnou stenózou

Hlavné znaky mitrálnej stenózy, určené bez ohľadu na etiológiu defektu, sú (obr. 8.29):

Ryža. 8.29. Hlavné znaky mitrálnej stenózy: a) jednosmerný pohyb cípov mitrálnej chlopne pri mitrálnej stenóze; snímka z parasternálnej polohy pozdĺž dlhej osi ĽK v M-režime; b) kupolovitý ohyb predného mitrálneho cípu; obraz z parasternálnej polohy pozdĺž dlhej osi; c) zrýchlený turbulentný diastolický prúd a regurgitačný prúd cez mitrálny otvor; snímka zo 4-komorovej polohy v režime konštantnej vlnovej dopplerografie

zníženie veľkosti mitrálneho otvoru;
turbulencia transmisného diastolického prietoku so zvýšením jeho maximálnej rýchlosti (>1,3 m/s) a tlakového gradientu medzi ľavou predsieňou a komorou.

Fúzia komizúr vedie k objaveniu sa ďalších vysoko špecifických znakov:

kupolovité diastolické vydutie (ohyb, zaoblenie) predného mitrálneho cípu smerom k medzikomorovej priehradke, zaznamenané v projekcii pozdĺž dlhej parasternálnej osi ľavej komory;
zmeny v pohybe zadného cípu: pri vyšetrení v M-režime pri mitrálnej stenóze sa posúva konkordantne, teda jednosmerne, k prednému cípu.

Pri miernom spojení cípov je možná len „tesnosť“ zadného cípu, čo vyzerá ako zníženie amplitúdy jeho otvorenia, niekedy sa blížiace k priamke (všimnite si, že asi v 10% prípadov mitrálnej stenózy, možno pozorovať normálny pohyb zadného cípu mitrálnej chlopne).

Ďalšie príznaky mitrálnej stenózy

Ďalšie príznaky mitrálnej stenózy v dôsledku zmien na cípoch a subvalvulárnom aparáte a stanovené echokardiografiou v M-režime:

zvýšenie hustoty echostruktúr z mitrálnych hrbolčekov;
jemný EF sklon mitrálnej chlopne;
husté, zosilnené ozveny od akordov v I štandardnej polohe;
zníženie amplitúd CE a DE hrotov mitrálnej chlopne;
zníženie alebo absencia A-vlny mitrálnej chlopne;
oneskorenie uzavretia mitrálnej chlopne (Q-C 70 ms);
skoré diastolické vyklenutie medzikomorového septa (tento jav je spojený so skorším plnením pravej komory);
abnormálny pohyb koreňa aorty (rýchly spätný pohyb zadnej steny aorty na začiatku diastoly, pozorovaný normálne, je nahradený pomalším pohybom, ktorý pokračuje počas celej diastoly, takže plató zvyčajne prítomné na konci diastoly chýba;
zníženie exkurzie aorty.

Oblasť mitrálneho otvoru sa určuje planimetricky z dvojrozmerného obrazu pozdĺž krátkej osi ľavej komory (obr. 8.30).

Ryža. 8.30. Planimetrické určenie oblasti mitrálneho otvoru. Obrázok z parasternálnej polohy pozdĺž krátkej osi na úrovni mitrálnej chlopne

Pri absencii závažnej mitrálnej a aortálnej regurgitácie sú výsledky získané týmito metódami porovnateľné.

So znížením oblasti mitrálneho otvoru a obštrukciou prenosového prietoku krvi dochádza k zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni (pri ploche otvoru 1 cm2 tlak dosahuje 20 mm Hg), čo: zase spôsobuje zvýšenie tlaku v pľúcnych žilách a potom v pravej časti srdca a pľúcnej tepny (s rozvojom pľúcnej hypertenzie) (obr. 8.31).

Tieto porušenia intrakardiálnej hemodynamiky pri mitrálnej stenóze na echokardiograme sa prejavujú expanziou a hypertrofiou ľavej predsiene, pravého srdca a pľúcnej tepny.

Upozorňujeme, že v prípadoch izolovanej („čistej“) mitrálnej stenózy sa veľkosť ľavej komory nielen nezväčšuje, ale môže sa zmenšiť, dokonca aj v štádiu ťažkého srdcového zlyhania, a jej dilatácia naznačuje sprievodnú mitrálnu insuficienciu alebo iné srdcové zlyhanie. choroba.

Závažnosť mitrálnej stenózy sa hodnotí komplexne podľa parametrov mitrálneho ústia, tlakového gradientu a systolického tlaku v koronárnej tepne (tab. 8.3).

Tabuľka 8.3

Posúdenie závažnosti mitrálnej stenózy

Závažnosť	mitrálnej oblasti otvory, cm2	Priemerná prenosový tlakový gradient ny, mm Hg. čl.	systolický tlak v pľúcnom tepny, mmHg čl.
Jednoduché	> 1,5	< 5	< 30
Vyjadrený	1,0–1,5	5–10	30–50
Ťažký	< 1,0	> 10	> 50

Okrem toho na určenie závažnosti mitrálnej stenózy môžete zmerať polčas tlakového gradientu prenosového krvného toku (PHT), ktorý sa rovná času, počas ktorého sa prenosový gradient zníži dvakrát. Mierny stupeň stenózy sa predpokladá pri hodnotách 90-110 ms, ťažký - pri > 330 ms.

Tento ukazovateľ má však značné obmedzenia, pretože je ovplyvnený aortálnou a mitrálnou regurgitáciou, fibriláciou predsiení a vekom pacienta.

Pri izolovanej mitrálnej stenóze je možné určiť oblasť mitrálneho otvoru pomocou rovnice kontinuity toku. V prípadoch so súčasnou ťažkou mitrálnou regurgitáciou sa odporúča použiť metódu PISA.

Pri asymptomatickej stenóze sa vykonáva cvičebná štúdia, pri ktorej sa pri zvyšovaní zaznamená zvýšenie tlakového gradientu a tlaku v pľúcnej tepne.

Okrem toho sa pri hodnotení závažnosti mitrálnej stenózy berie do úvahy stupeň skrátenia akordov, závažnosť kalcifikácie hrbolčekov mitrálnej chlopne, dilatácia ľavej predsiene, zmeny objemu ľavej komory a pľúcna hypertenzia. účtu.

Pri farebnom Dopplerovom skenovaní u pacientov s mitrálnou stenózou sa hodnotí smer diastolického prietoku a parametre zóny zrýchlenia prietoku v mieste zúženia mitrálneho ústia.

To je dôležité, aby sa zabezpečilo, že ultrazvukový lúč je správne zarovnaný s diastolickým prietokom pri určovaní tlakového gradientu v CW Dopplerovi.

Je povinné určiť tlak v pľúcnej tepne. Na tento účel použite upravenú Bernoulliho rovnicu pre spektrum trikuspidálnej regurgitácie alebo výpočet stredného tlaku zo spektra signálu pľúcneho prietoku.

Echokardiografické vyšetrenie pacienta s mitrálnou stenózou

Súčasťou echokardiografického vyšetrenia pacienta s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení je aj povinné zhodnotenie stavu ľavej predsiene (obr. 8.32).

Toto je obzvlášť dôležité pri rozhodovaní o obnovení sínusového rytmu, pretože existuje priamy vzťah medzi prítomnosťou fibrilácie predsiení a parametrami ľavej predsiene: prirodzene sa vyskytuje, keď predozadná veľkosť ľavej predsiene presiahne 45 mm.

V tomto ohľade je kardioverzia najúčinnejšia, keď je veľkosť ľavej predsiene do 45 mm a len zriedka vedie k stabilnej obnove sínusového rytmu, keď veľkosť prekročí túto hodnotu. Okrem toho je potrebné identifikovať intrakardiálnu trombózu, ktorá je hlavnou kontraindikáciou obnovenia rytmu.

Vysoká pravdepodobnosť tvorby trombu je indikovaná spontánnym echovým kontrastom a prítomnosťou ďalších echo signálov v predsieňovej dutine a jej prívesku. Na získanie čo najúplnejších informácií o stave predsiene sa odporúča transezofageálna echokardiografia.

U 60 % pacientov vo veku 60 rokov a starších sa zistí komisurálny variant ochorenia mitrálnej chlopne, výrazný klinický znakčo je benígny pomaly progresívny priebeh a vysoký výkon prežitie.

Je diagnostikovaná počas echokardiografickej štúdie na základe detekcie cípov spájkovaných pozdĺž komizúr, nezmenených subvalvulárnych štruktúr, zachovanej elasticity cípov mitrálnej chlopne, plochy mitrálneho otvoru presahujúcej 2,5 cm2 a normálnej veľkosti atrioventrikulárneho prstenca. .

Dôležitosť hodnotenia zmien v cípech a subvalvulárnych štruktúrach je daná rozsiahlym zavedením metódy balónikovej mitrálnej komisurotómie v posledných rokoch. Pri určovaní indikácií na jeho realizáciu sa riadia znakmi uvedenými v tabuľke 8.4.

Tabuľka 8.4

Stupnica na určenie stupňa poškodenia mitrálnej chlopne podľa echokardiografie

stupňa poraziť mitrálny ventil	Hrúbka krídla	Mobilita krídla	Zmeny subvalvulárne prístroja	expresívnosť kalcifikácie
1	Hrúbka krídla výrazne nezmenené (je 4-5 mm)	Krídlo vysoké mobilné; obmedzené pohybu iba terminál priehradkové oddelenia	Minimum zahusťovanie v susednom do krídel oddelenia	Jednotlivé zóny zvýšené echogenicita
2	zahustený regionálne oddelenia krídla (5 – 8 mm), stredná časť krídlo má normálne hrúbka	Mobilita stredná porcia a dôvody krídla normálne	Zahusťovanie akordov jedna tretina dĺžka	Zóny zvýšené echogenicita podľa okraje krídel
3	Zahusťovanie krídla na cez (do 5-8 mm)	Odhodlaný vpredu diastolický ohýbanie listov	zhrubnutie akordov, ich zapojenie distálna tretina	Zóny zvýšené echogenicita v strede priehradkové oddelenia
4	Významné zahusťovanie všetky oddelenia krídla (>8 – 10 mm)	Predné pohybu krídla v diastole chýba resp minimálne	Vyjadrený zahusťovanie a skrátenie akord a papilárne svaly	Intenzívne ozveny, definované vo všetkých tkanivách krídla

V diferenciálnej diagnostike mitrálnej stenózy

V diferenciálnej diagnostike mitrálnej stenózy sa pokúšajú vylúčiť iné príčiny obštrukcie aferentného traktu ľavej komory.

U dospelých ide najčastejšie o kalcifikáciu mitrálneho prstenca, kedy v prípadoch výrazného zhrubnutia a stuhnutosti mitrálneho prstenca infiltrovaného vápenatými soľami, napriek absencii fúzie chlopní pozdĺž komizúr, dochádza k mechanickému obmedzeniu ich pohyb.

Podobná patológia sa zisťuje pri chronickom zlyhaní obličiek u osôb na hemodialýze, ako aj u cukrovka. Okrem toho sa u pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou (idiopatická subaortálna stenóza) zisťuje obštrukcia mitrálneho prietoku krvi.

Treba poznamenať, že jednotlivé echokardiografické znaky charakterizujúce mitrálnu stenózu možno pozorovať aj pri iných stavoch. Napríklad mierny sklon EF predného mitrálneho cípu sa zistí, keď dôjde k zníženiu plnenia ľavej komory.

Napriek úspechom modernej medicíny sú srdcové chyby v súčasnosti bežnou patológiou, ktorá si vyžaduje zvýšenú pozornosť kardiológov. To platí ešte viac pre stenózu mitrálnej chlopne, ktorá môže výrazne zhoršiť život pacienta a spôsobiť rozvoj ťažkých komplikácií až po smrť.

Mitrálna chlopňa je reprezentovaná úsekom vnútorných štruktúr spojivového tkaniva srdca, ktorý vykonáva funkcie rozdelenia prietoku krvi medzi ľavú predsieň a komoru. Inými slovami, ventil pripomína dvere, ktorých chlopne sa zatvárajú pri kontrakcii komory a vypudzovaní krvi z jej dutiny a otvárajú sa pri prietoku krvi do komory. Tento mechanizmus zabezpečuje striedavú relaxáciu srdcových komôr a súčasne zabezpečuje nepretržitý prietok krvi v srdci.

S rozvojom patologického procesu na tkanivách ventilu je jeho funkcia narušená a intrakardiálny prietok krvi je narušený. Tento proces môže byť reprezentovaný dvoma formami, ako aj ich kombináciou - a stenózou chlopňového kruhu. V prvom prípade sa hrbolčeky hermeticky neuzavrú, a teda nezadržiavajú krv v dutine ľavej komory, a v druhom prípade sa plocha chlopňového krúžku zmenšuje v dôsledku splynutia hrbolčekov (norma je 4-6 cm2). Posledný variant sa nazýva mitrálna stenóza, pri ktorej sa ľavý atrioventrikulárny (atrioventrikulárny) otvor zmenšuje.

normálna stenóza srdca a mitrálnej chlopne

Mitrálna stenóza sa vyskytuje hlavne u starších ľudí. vekovej kategórii(55-65 rokov), tvorí asi 90 % všetkých prípadov získaných defektov a vyvíja sa oveľa častejšie.

Video: Mitrálna stenóza - Lekárska animácia

Príčiny ochorenia

Mitrálna stenóza je zvyčajne získaná patológia. Zúženie chlopňového prstenca vrodenej povahy je diagnostikované extrémne zriedkavo, ale v takýchto prípadoch je takmer vždy kombinované s inými závažnými vrodenými srdcovými chybami, ktoré nespôsobujú ťažkosti pri stanovení diagnózy.

Hlavným dôvodom získaného zúženia ventilového krúžku je. Ide o závažné ochorenie spôsobené tonzilitídou, častou tonzilitídou, chronickou faryngitídou, ako aj šarlach a pustulárnou infekciou kože. Všetky tieto ochorenia sú spôsobené hemolytickým streptokokom. Závažnosť reumatickej horúčky spočíva v tom, že telo si vytvára protilátky proti vlastným tkanivám srdca, kĺbov, mozgu a kože (rozvíja sa reumatické ochorenie srdca, artritída, chorea a erythema annulare). Pri reumatickom ochorení srdca dochádza k autoimunitnému zápalu na cípoch chlopní, ktoré sú nahradené hrubým zjazveným tkanivom a spájané, čo vedie k fúzii otvoru - k reumatickej stenóze mitrálnej chlopne.

Ďalšou častou príčinou defektu je bakteriálna alebo infekčná choroba. Najčastejšie je to spôsobené tým istým streptokokom, ako aj inými mikroorganizmami, ktoré vstupujú do systémového obehu u ľudí so zníženou imunitou, u ľudí infikovaných HIV a u pacientov, ktorí užívajú lieky intravenózne.

Aké príznaky by mali pacienta upozorniť?

Zvyčajne je časový úsek medzi prenesenou akútnou reumatickou horúčkou, ktorá sa vyskytuje 2-4 týždne po streptokokovej infekcii, a prvými klinickými prejavmi defektu. najmenej päť rokov.

Medzi prvé príznaky v počiatočnom štádiu ochorenia alebo s malou mitrálnou stenózou, keď je plocha mitrálneho otvoru väčšia ako 3 cm2, patria:

zvýšená únava,
Ťažká všeobecná slabosť
Cyanotické (s modrým odtieňom) červenanie na lícach - „mitrálne červenanie“,
Pocit búšenia srdca a prerušenia činnosti srdca počas psycho-emocionálneho alebo fyzického stresu, ako aj v pokoji,
Dýchavičnosť pri chôdzi na dlhé vzdialenosti.

S progresiou stenózy sa vyvíjajú ďalšie symptómy, ktoré môžu byť mierne (plocha chlopňového prstenca 2,3 – 2,9 cm2), závažné (1,7 – 2,2 cm2) a kritické (1,0 – 1,6 cm2) a sú do značnej miery určené štádiom srdca. zlyhanie a poruchy obehu.

Takže v prvej fáze pacient zaznamená dýchavičnosť, búšenie srdca a bolesť na hrudníku, spôsobené iba výraznou fyzickou námahou, napríklad chôdzou veľká vzdialenosť alebo lezenie po schodoch pešo.

V druhej etape obehové poruchy, opísané znaky rušia pacienta pri vykonávaní menších záťaží a venózna kongescia je zaznamenaná aj v kapilárach a žilách jedného z kruhov krvného obehu - malých (cievy pľúc) alebo veľkých (cievy vnútorných orgánov). Prejavuje sa to záchvatmi dýchavičnosti, najmä v polohe na chrbte, suchým kašľom, výrazným opuchom nôh a chodidiel, bolesťami v brušná dutina v dôsledku venóznej plejády v pečeni atď.

V tretej etape ochorenie pri bežných činnostiach v domácnosti (zaväzovanie šnúrok na topánkach, príprava raňajok, pohyb po dome), pacient zaznamenáva výskyt záchvatov dýchavičnosti. Okrem toho pribúdajú edémy končatín, tváre, hromadenie tekutiny v brušnej a hrudnej dutine, v dôsledku čoho brucho zväčšuje svoj objem a stláčanie pľúc tekutinou len zhoršuje dýchavičnosť. Koža pacienta získava modrastý odtieň - cyanóza sa vyvíja v dôsledku zníženia hladiny kyslíka v krvi.

Vo štvrtom, najzávažnejšom alebo terminálnom štádiu sa všetky vyššie uvedené ťažkosti vyskytujú v stave úplného pokoja. Srdce už nemôže vykonávať funkciu pumpovania krvi cez telo, vnútorné orgány majú nedostatok živín a kyslíka, vzniká dystrofia vnútorných orgánov. Vzhľadom na to, že krv sa prakticky nepohybuje cez cievy, ale stagnuje v pľúcach a vo vnútorných orgánoch, dochádza k opuchu celého tela - anasarka. Prirodzeným výsledkom tohto štádia bez liečby je smrť.

Vo všeobecnosti prvé štádiá procesu bez liečby od začiatku klinických prejavov trvajú rôzne časové obdobie, hlavne 10-20 rokov, a vyznačujú sa pomalým priebehom. Ak sa však v oboch obehoch vyvinie stáza krvi, zaznamená sa rýchla progresia. V medicíne sú popisované ojedinelé prípady dožitia s neliečeným defektom okolo 40 rokov.

Ako diagnostikovať mitrálnu stenózu?

Ak pacient na sebe spozoroval vyššie uvedené príznaky, mal by sa čo najskôr poradiť s praktickým lekárom alebo kardiológom. Lekár môže podozrievať diagnózu aj pri vyšetrovaní pacienta, napríklad počúvať fonendoskopom na šelesty mitrálnej stenózy v projekčnom bode mitrálnej chlopne (pod ľavou bradavkou), alebo počuť kongestívne pískanie v pľúcach.

znížený výstup z ľavej komory - príznak mitrálnej nedostatočnosti

Mitrálnu stenózu však možno spoľahlivo potvrdiť len pomocou zobrazovacích metód, najmä pomocou. Táto metóda umožňuje posúdiť oblasť mitrálneho krúžku a stupeň, vidieť zhrubnuté, spájkované chlopne, merať tlak v srdcových komorách. Jedným z hlavných ukazovateľov hodnotených pri mitrálnej stenóze je zobrazenie objemu krvi vypudenej do aorty a ďalej cez cievy celého organizmu. Normálne EF je najmenej 55%, pri mitrálnej stenóze môže výrazne klesnúť a dosiahnuť kritické hodnoty - 20-30% s ťažkou stenózou.

Okrem ultrazvuku srdca sa pacientovi zobrazí:

Záťažové testy - test na bežiacom páse, bicyklová ergometria,
Jedinci s ischémiou myokardu môžu podstúpiť koronárnu angiografiu na posúdenie potreby zásahu na koronárnych cievach,
Vyšetrenie u reumatológa na zistenie anamnézy reumatickej horúčky,
Vyšetrenie zubným lekárom, ORL lekárom, gynekológom u žien a urológom u mužov za účelom zistenia a eliminácie ložísk chronických infekcií (kazivé zuby, chronické zápaly v nosohltane a pod., ktoré môžu viesť k rozvoju bac. endokarditída).

V každom prípade vstupné vyšetrenie pacienta s podozrením na mitrálnu stenózu začína až po vstupnej konzultácii s praktickým lekárom alebo kardiológom.

Medikamentózna liečba choroby

Liečba ochorenia mitrálnej chlopne je rozdelená na konzervatívnu a chirurgickú. Tieto dve metódy sa používajú paralelne, pretože lekárska podpora pacienta je obzvlášť dôležitá pred a po operácii.

Lieková terapia zahŕňa vymenovanie nasledujúcich skupín liekov:

Beta blokátory- lieky, ktoré znižujú záťaž srdca v dôsledku poklesu v tep srdca a zníženie vaskulárnej rezistencie, najmä keď krv stagnuje v cievach. Častejšie sa predpisuje concor, coronal, egilok atď.
ACE inhibítory- "chrániť" cievy, srdce, mozog a obličky pred negatívny vplyv zvýšená vaskulárna rezistencia. Aplikujte perindopril, lisinopril atď.
blokátory ARA II- downgrade krvný tlak, čo je dôležité pre pacientov so stenózou, ktorí majú súbežnú hypertenziu. Častejšie používané sú losartan (lorista, lozap) a valsartan (valz).
Lieky, ktoré majú protidoštičkové a antikoagulačné účinky- zabraňujú zvýšenej trombóze v krvnom riečisku, používajú sa u pacientov s angínou pectoris, srdcovým infarktom v anamnéze, ako aj fibriláciou predsiení. Predpísané sú Aspirin Cardio, acecardol, tromboAss, warfarín, klopidogrel, xarelto a mnohé ďalšie.
Diuretiká- jedna z najdôležitejších skupín pri chronickom zlyhaní srdca, pretože zabraňujú zadržiavaniu tekutín v tepnách a žilách a znižujú následné zaťaženie srdca. Opodstatnené je použitie indapamidu, veroshpironu, diuveru atď.
srdcové glykozidy- sú indikované pri znížení kontrakčnej funkcie ľavej komory, ako aj u osôb s konštantnou fibriláciou predsiení. Predpisuje sa hlavne digoxín.

V každom prípade sa používa individuálny liečebný režim, ktorý určí kardiológ v závislosti od prejavov defektu a údajov z echokardioskopie.

Chirurgická liečba mitrálnej stenózy

V závislosti od stupňa stenózy a štádia CHF môže alebo nemusí byť indikovaná operácia.

Pri menšej stenóze nie je operácia životne dôležitá a konzervatívna liečba pacienta je prijateľná. Keď je plocha otvoru ventilu menšia ako 3 metre štvorcové. pozri (stredne ťažká, ťažká a kritická stenóza) je vhodnejšie vykonať operáciu mitrálnej chlopne.

Operácia je zároveň kontraindikovaná u pacientov s konečným zlyhaním srdca, keďže v srdci a vnútorných orgánoch nastali nezvratné procesy, ktoré obnovený prietok krvi už nedokáže upraviť, ale smrť počas otvorená prevádzka na úplne opotrebované srdce je dosť pravdepodobné.

Takže s mitrálnou stenózou je možné vykonať nasledujúce typy operácií:

Balóniková valvuloplastika

Balóniková mitrálna valvuloplastika sa používa v nasledujúcich prípadoch:

Akýkoľvek stupeň zúženia chlopňového prstenca pri absencii kalcifikácie cípov a bez trombov v dutine ľavej predsiene, ako aj asymptomatická kritická stenóza,
Stenóza so súčasnou fibriláciou predsiení,
Absencia podľa ultrazvuku
Neprítomnosť kombinovaných a kombinovaných závažných srdcových chýb (patológie niekoľkých chlopní súčasne),
Neprítomnosť sprievodných, vyžadujúcich bypass koronárnej artérie.

Technicky sa táto operácia vykonáva nasledovne - po zavedení sedatív intravenózne sa sprístupní femorálna artéria, cez ktorú sa zavedie katéter s malým balónikom na konci cez vodič (zavádzač) cez žilu do srdca. . Balónik sa po dosiahnutí úrovne stenózy nafúkne, čím sa zničia zrasty a zrasty medzi cípmi chlopne, potom sa odstráni. Operácia netrvá dlhšie ako dve hodiny a je takmer bezbolestná.

variant operácie otvorenej chlopne s odstránením oblasti reumatickej fibrózy

Otvorená komisurotómia

Otvorená metóda je indikovaná v prítomnosti vyššie uvedených stavov, s vylúčením možnosti balónikovej valvuloplastiky. Hlavnou indikáciou je mitrálna stenóza 2-4 stupňov. Operácia sa vykonáva pod celková anestézia na otvorenom srdci a vykonáva sa vypreparovaním zúženej chlopne skalpelom.

Chlopňové protetiky

Je indikovaný v prípadoch, keď ide o hrubú léziu chlopní, ktorá nepodlieha konvenčnej chirurgickej intervencii. Používajú sa mechanické a biologické transplantácie (prasacie srdce).

Operácia sa vo väčšine prípadov vykonáva podľa kvóty, ktorú je možné získať v priebehu niekoľkých týždňov po predložení potrebných dokumentov. V prípade samoplatby za operáciu pacientom sa náklady môžu pohybovať medzi 100 - 300 000 rubľov, ak hovoríme o výmene mitrálnej chlopne. Technicky je takáto liečba dostupná takmer vo všetkých veľkých mestách Ruska.

Životný štýl s mitrálnou stenózou

Životný štýl s malou asymptomatickou mitrálnou stenózou nevyžaduje žiadnu korekciu, s výnimkou takých položiek, ako sú:

diéta,
Pravidelné návštevy lekára
Vylúčenie extrémnej fyzickej aktivity,
Pravidelný príjem predpísaných liekov.

Výraznejšia stenóza pred operáciou môže pacientovi priniesť veľa nepríjemností, pretože je potrebné chrániť srdce a vylúčiť akýkoľvek výrazný stres, ktorý prináša nepohodlie. Chirurgická liečba preto pomáha zlepšiť kvalitu života, vyžaduje si však zodpovednejší prístup k životospráve po operácii, najmä ešte prísnejšie plnenie lekárskych odporúčaní, ako aj časté návštevy lekára za účelom echokardioskopie (prvý mesiac, resp. potom každých šesť mesiacov a potom každý rok).

Sú možné komplikácie?

Pred operáciou, v prípade ťažkej stenózy a v prítomnosti srdcového zlyhania je riziko závažných arytmií a tromboembolických komplikácií dosť vysoké.

Po operácii je toto riziko minimalizované, no v ojedinelých prípadoch sa môžu ojedinele vyskytnúť nepriaznivé stavy ako infekcia pooperačnej rany, krvácanie z rany pri otvorenej operácii, opätovný rozvoj stenózy (restenóza). Prevenciou je kvalita zákroku, ako aj včasné predpisovanie antibiotík a iných potrebných liekov.

Predpoveď

Prognóza je určená stupňom stenózy a štádiom chronického srdcového zlyhania. Pri 2-4 stupňoch stenózy v kombinácii s 3-4 štádiami CHF je prognóza nepriaznivá. Chirurgická intervencia v tomto prípade umožňuje zmeniť prognózu priaznivým smerom a neporovnateľne zlepšiť kvalitu života pacienta.

Video: TV program o mitrálnej stenóze

Video: prednáška o stenóze mitrálnej chlopne

Ako dobre viete, so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru sa vyvíja hypertrofia a dilatácia ľavej predsiene a pravej komory(obr. 9.1, a). Pri zachovanom sínusovom rytme (obr. 9.1, b) možno na EKG zaznamenať mierne zvýšenie amplitúdy a trvania zubov P I, aVL, V 56 a ich bifurkáciu (P-mitrale).

Vo zvode V 1 sa zaznamenáva zvýšenie amplitúdy a trvania druhej negatívnej fázy (ľavá predsieň) vlny. R. Hypertrofia pravej komory je vyjadrená odchýlkou elektrickej osi srdca doprava, zvýšením amplitúdy zubov R v pravej hrudi ( V 1 2) a amplitúdy S v ľavom hrudníku vedie (V 5 6) a vo vzhľade vo vedení V 1 komplexu QRS typu rSR“ resp QR.

Dochádza aj k predĺženiu trvania intervalu vnútornej odchýlky vo V 1 o viac ako 0,03 s.

9.1. EKG so získanými srdcovými chybami 289

Ryža. 9.1. EKG so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia (mitrálna stenóza):

a - schéma zmien intrakardiálnej hemodynamiky; b - EKG

Na EKG sú často známky rotácie srdca okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek vo forme posunu doľava od prechodovej zóny a objavenia sa vo zvodoch V 5 _ 6 komplexu QRS typu RS.

Pri ťažkej hypertrofii pravej komory a jej systolickom preťažení sa pozoruje posun segmentu RS-T nadol a objavenie sa bifázických (-+) alebo negatívnych T vĺn vo zvodoch III, aVF, V 1 _ 2.

Ak sa u pacientov s mitrálnou stenózou rozvinie fibrilácia predsiení, na EKG sa zaznamená abnormálny rytmus, chýba vlna P a zistia sa časté nepravidelné vlny fibrilácie predsiení, ktorých amplitúda zvyčajne presahuje 0,5-1,0 mm (veľkovlnná forma fibrilácie predsiení), Pretrvávajú aj EKG známky hypertrofie pravej komory.

Pamätajte!

1. Najcharakteristickejšie elektrokardiografické prejavy mitrálnej stenózy so zachovaným sínusovým rytmom

290 Kapitola 9. EKG pri niektorých srdcových chorobách a syndrómoch

Me sú príznaky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene (P-mitrale).

2. S rozvojom fibrilácie predsiení odhaľuje EKG známky hypertrofie pravej komory a veľkovlnnú formu fibrilácie predsiení.

9.1.2. Elektrokardiogram pre insuficienciu mitrálnej chlopne (mitrálnu insuficienciu)

V závislosti od závažnosti chlopňového defektu a stupňa zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu možno u pacientov s insuficienciou mitrálnej chlopne zistiť na EKG rôzne zmeny. Dlho EKG môže zostať normálne, ak je regurgitácia krvi do ľavej predsiene malá a nevedie k vážnemu preťaženiu. Pri výraznejšom defekte sa vyvíja mitrálna chlopňa hypertrofia a dilatácia ľavej predsiene a ľavej komory(obr. 9.2, a). Na EKG sa v tomto prípade, ako pri mitrálnej stenóze, odhalia vyššie opísané príznaky hypertrofie ľavej predsiene: zvýšenie amplitúdy a trvania a bifurkácia zubov R vo zvodoch I, aVL, V 5 _ 6 (P-mitrale), ako aj zvýšenie amplitúdy a trvania 2. negatívnej (ľavá predsieň) fázy vlny R vo vedení V 1 (obr. 9.2, b).

Na rozdiel od prípadov stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia pri mitrálnej insuficiencii, EKG odhaľuje známky hypertrofie nie pravej, ale ľavej komory: zvýšenie amplitúdy R v ľavom hrudníku zvody (V 5 6) a amplitúda zubov S v pravých hrudných zvodoch (V 1-2), príznaky otáčania srdca proti smeru hodinových ručičiek (komplex qR vo zvodoch V 5 _ 6 a posun prechodovej zóny doprava), odchýlka elektrickej osi srdca doľava.

Dochádza tiež k predĺženiu trvania intervalu vnútornej odchýlky vo zvodoch V 5 _ 6 viac ako 0,05 s. Posun segmentu sa určuje oveľa menej často. RS-T pod izolínou vo zvodoch V 5 _ 6, I, aVL. Je to spôsobené relatívne nízkym stupňom hypertrofie ľavej komory, ktorá pri mitrálnej insuficiencii nezaznamenáva systolické, ale objemové (diastolické) preťaženie.

Len v pomerne zriedkavých prípadoch, pri výraznom chlopňovom defekte a závažnej hypertenzii pľúcneho obehu, môžu byť tieto zmeny sprevádzané príznakmi hypertrofia pravej komory(obr. 9.2, c). EKG odhalí

9.1. EKG pre získané srdcové chyby 291

Ryža. 9.2. EKG s insuficienciou mitrálnej chlopne: a, b- schéma zmeny intrakardiálnej hemodynamiky a EKG s hypertrofiou ľavej predsiene a ľavej komory (najčastejší typ defektu); c, d - schéma zmien intrakardiálnej hemodynamiky a EKG pri zriedkavejšom variante defektu (hypertrofia ľavej predsiene a kombinovaná hypertrofia oboch komôr)

P-mitrale, ako aj kombinovaná hypertrofia oboch komôr, zvyčajne s prevahou hypertrofie ľavej komory. V týchto prípadoch sa na pozadí opísaných elektrokardiografických príznakov hypertrofie ľavej komory zvyšuje vlna zvodu V 1 R, komplexný QRS má formu rSR", a v ľavých hrudných zvodoch (V 5 _ 6) sa vlna S prehlbuje (obr. 9.2, d).

292 Kapitola 9. EKG pri niektorých srdcových chorobách a syndrómoch

Pamätajte!

1. Pri strednej insuficiencii mitrálnej chlopne zapnutej
EKG odhaľuje známky hypertrofie ľavej predsiene a le
žalúdka.

2. Pri výraznom defekte a hypertenzii malého kruhu na
Môže byť prítomné EKG u pacientov s mitrálnou regurgitáciou
identifikovať príznaky hypertrofie ľavej predsiene a kombinovať
hypertrofia kúpeľne oboch komôr.

9.1.3. Elektrokardiogram s kombin
mitrálnej choroby srdca

Kombinácia stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia a insuficiencie mitrálnej chlopne je v klinickej praxi oveľa bežnejšia ako izolovaná mitrálna choroba srdca. EKG môže vykazovať príznaky hypertrofia ľavej predsiene (P-mitrale) a kombinovaná hypertrofia oboch komôr.

V závislosti od prevahy stenózy alebo insuficiencie sa na EKG výraznejšie prejavujú známky hypertrofie pravej alebo ľavej komory (obr. 9.3).

Bez ohľadu na prevahu jedného alebo druhého typu defektu sa pri zachovanom sínusovom rytme na EKG spravidla nachádzajú príznaky hypertrofie ľavej predsiene (P-mitrale).

Pamätajte!

1. Pri kombinovanej mitrálnej chorobe srdca odhaľuje EKG
existujú známky hypertrofie ľavej predsiene a kombinované
noah hypertrofia oboch komôr.

2. S prevahou stenózy ľavej atrioventrikulárnej
verzie na EKG, známky hypertrofie prav
jama.

3. Pri prevahe mitrálnej insuficiencie na EKG si
sú prevažne príznaky hypertrofie ľavej komory
dcéra.

Etiológia

1. Reumatické ochorenie srdca.

2. Ateroskleróza, kalcifikácia.

3. Bakteriálna endokarditída.

4. Endokarditída a valvulitída pri systémových kolagenózach.

5. Poranenie srdca.

6. Nádory srdca.

Zmeny EKG pri získaných srdcových chybách odrážajú hypertrofiu, dilatáciu a preťaženie zodpovedajúcich srdcových komôr, ktoré zažívajú zvýšený hemodynamický stres. Pri srdcových chybách sa spravidla vyskytujú výrazné príznaky zväčšenia častí srdca, často so sekundárnymi zmenami v myokarde komôr, porušením prechodu impulzu cez rôzne časti prevodového systému.

Stenóza ľavého AV foramenu

V prítomnosti mitrálnej stenózy sa vytvára preťaženie a zvýšenie ľavej predsiene so zvýšením tlaku v systéme pľúcnej artérie a progresívnym zvýšením a preťažením pravej predsiene a pravej komory, čo sa odráža na EKG:

1. Zmena vlny P, naznačujúca zväčšenie veľkosti oboch predsiení – zvýšenie amplitúdy aj trvania, často rozšírená dvojhrbová vlna P (P-mitrale).

2. EKG známky hypertrofie pravej komory, často so známkami jej preťaženia (šikmý zostupný posun ST segmentu a negatívna asymetrická vlna T vo zvodoch II, III, aVF, V 1 -V 2).

3. Najcharakteristickejšou poruchou rytmu je fibrilácia predsiení (obr. 172).

nedostatočnosť mitrálnej chlopne

Pri mitrálnej insuficiencii vykazuje EKG známky hypertrofie, dilatácie a preťaženia ľavého srdca v dôsledku zvýšenia objemu krvi, ktorá nimi prechádza:

1. EKG markery zväčšenia ľavej predsiene (rozšírená dvojhrbová vlna P - P-mitrale).

2. Známky hypertrofie ľavej komory, často s poruchou repolarizačných procesov hypertrofovaného myokardu (šikmá depresia ST a negatívna asymetrická vlna T v I, aVL, V 4 -V 6), Obrázok 173.

Pridružené ochorenie mitrálnej chlopne

1. Zmena predsieňového komponentu je spravidla vždy určená typom P-mitrale.

2. Zisťujú sa EKG známky zväčšenia oboch komôr srdca (obr. 17).

aortálna stenóza

Najpatognomickejšia pre toto ochorenie srdca je hypertrofia a závažné systolické preťaženie ľavej komory, čo sa prejavuje na EKG:

1. Známky hypertrofie ľavej komory so sekundárnymi zmenami v myokarde vo forme tvorby šikmej nadol ST depresie a negatívnych asymetrických T vĺn v I, aVL, V 4 -V 6 .

2. Často sa určuje blokáda ľavej nohy zväzku His (obr. 174).

Nedostatočnosť aortálnej chlopne

Aortálna chlopňová insuficiencia je charakterizovaná objemovým (diastolickým) preťažením ľavej komory, zvyčajne bez zmien v myokarde predsiení. EKG ukazuje nasledujúce zmeny:

1. Známky hypertrofie ľavej komory bez zmien v terminálnej časti komorového komplexu (netvoria sa negatívne T vlny), ale s častou tvorbou hlbokých Q vĺn vo V 5, V 6.

2. S rozvojom relatívnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne - vznik P-mitralu.

3. Niekedy sa vyvinie blokáda ľavej nohy Jeho zväzku (obr. 175).

Nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne

Prítomnosť izolovanej trikuspidálnej insuficiencie vedie k hypertrofii a dilatácii pravej predsiene a pravej komory, EKG ukazuje:

1. Známky nárastu pravej predsiene - tvorba P-pulmonale.

2. EKG známky hypertrofie pravej komory (obr. 176).

Stenóza pravého AV foramenu

Izolovaná trikuspidálna stenóza je extrémne zriedkavé získané ochorenie srdca. Jeho morfologickým substrátom je prekážka prietoku krvi z pravej predsiene do pravej komory, čo vedie k zvýšeniu tlaku v dutine pravej predsiene, jej hypertrofii a dilatácii. Na EKG môžete zaregistrovať:

1. Známky zväčšenia pravej predsiene (P-pulmonale).

2.Niekedy - mierne známky zvýšenia pravej komory (obr. 177).

Vo vyspelých krajinách sa jej frekvencia výrazne znížila vďaka úspešnému boju proti jej hlavnej príčine – reumatickej horúčke.

Frekvencia. Na 1 milión ľudí pripadá 500 – 800 pacientov s týmto defektom.

V ďalších štádiách rozvoja reumatickej mitrálnej valvulitídy je určujúcim faktorom pridanie alebo prevaha stenózy, ktorá zároveň zvyčajne hovorí o pokročilom poškodení myokardu.

Patomorfológia

Existujú tri morfologické varianty mitrálnej stenózy:

komisurálny, pri ktorom cípy mitrálnej chlopne zrastajú spolu pozdĺž okrajov ich uzáveru (komisúry);
chlopňové, v dôsledku fibrózy a kalcifikácie chlopní;
chordálne - zmeny chlopní sú kombinované so skrátením a sklerózou akordov, ktoré posúvajú chlopne do dutiny ľavej komory a tvoria neaktívny lievik.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Existujú stredné stenózy, výrazné a výrazné.

Patogenéza a hlavné príčiny mitrálnej stenózy

Prenesená reumatická horúčka.
Iné zriedkavé príčiny: vrodené, veľké vegetácie, predsieňový myxóm (Príčiny mitrálnej stenózy - prenesená RL a vrodená anomália. Myxóm, vegetácie a pod. spôsobujú hemodynamické zmeny podobné SM).

Pri stenóze ľavého venózneho otvoru je prietok krvi z ľavej predsiene do ľavej komory počas diastoly sťažený, preto sa pod vysokým tlakom naťahuje a ľavá predsieň hypertrofuje, čo zase zabezpečuje dostatočný príjem krv do ľavej komory. Krv prechádza zúženým otvorom a vytvára hluk (stenotický hluk), najmä ostrý na začiatku diastoly, keď je tlakový rozdiel v predsieni a komore najväčší, a na konci diastoly, keď sa predsieň aktívne sťahuje a tlačí. krvi do komory, teda najtypickejšie protodiastolické a presystolické šelesty. Súčasná prítomnosť chlopňovej insuficiencie - spätného toku krvi pri systole komôr - ešte viac zosilňuje natiahnutie a hypertrofiu ľavej predsiene a vedie k zväčšeniu ľavej komory (pri výraznej prevahe stenózy môže ľavá komora naopak, trochu atrofia). V prvom štádiu kompenzácie mitrálnej stenózy hypertrofovaná ľavá predsieň zabraňuje stagnácii krvi v pľúcnych cievach; toto štádium, v ktorom sa pacienti takmer nesťažujú, však netrvá dlho.

Pri nedostatočnosti ľavej predsiene sa stagnácia šíri do ciev malého kruhu, zvyšuje sa práca pravej komory, ktorá hypertrofuje, udržiava vysoký tlak v cievach malého kruhu a tým zabezpečuje dostatočný prietok krvi a do ľavé srdce. Natiahnutie a výrazné poškodenie svalov ľavej predsiene reumatickým procesom často už v tomto štádiu vedie k fibrilácii predsiení. Pri následnom zlyhaní pravej komory krv stagnuje v distendovaných dutinách pravého srdca a v žilách veľkého kruhu, v pečeni vzniká typické zlyhanie pravej komory. Stagnácia v malom kruhu súčasne klesá.

O vzniku a progresii dekompenzácie nerozhoduje len a nie tak mechanická chlopňová chyba a mechanické preťaženie srdca, ale súčasné reumatické poškodenie myokardu.

Najčastejšie sa stenóza mitrálnej chlopne vyvíja v dôsledku reumatickej endokarditídy, menej často v dôsledku rastu nádorov a baktérií, kalcifikácie a trombózy. Je extrémne zriedkavé, že existuje kombinácia vrodenej alebo získanej mitrálnej stenózy a vrodeného defektu predsieňového septa (Lutambascheho syndróm).

V diastole sa dva cípy mitrálnej chlopne otvárajú tak, že je otvorený hlavný otvor medzi ľavou predsieňou a komorou a množstvo ďalších otvorov medzi šľachovými akordmi. Celková plocha otvoru ventilu na úrovni jeho prstenca je normálne 4-6 cm2. Pri endokarditíde sa akordy zlepia, hlavný otvor mitrálnej chlopne sa zúži a hrbolčeky sa zahustia a stanú sa neaktívnymi (tuhými). Echokardiografia odhalí spomalenie diastolického pohybu zadného predného cípu, zmenu vlny A, ktorá sa stáva menej výraznou alebo úplne zmizne a interval E-F sa splošťuje. Znižuje sa aj amplitúda E-C intervalu. Zadný leták sa pohybuje dopredu (normálne dozadu). Zisťuje sa zhrubnutie chlopňových cípov. Pri fonokardiografii (grafická registrácia srdcových zvukov) sa zaznamená hlasný a (vzhľadom na začiatok komplexu QRS) oneskorený prvý tón (o 90 ms, normálne o 60 ms). Po druhom tóne nasleduje takzvané cvaknutie otvorenia mitrálnej chlopne.

Keď je plocha otvoru mitrálnej chlopne menšia ako 2,5 cm2 klinické príznaky(dýchavičnosť, únava, hemoptýza) sa objavujú na pozadí ťažkej fyzickej aktivity. Keď sa plocha otvoru zmenšuje, príznaky sú možné s menším stresom. Takže s plochou otvoru menšou ako 1,5 cm 2 sa vyskytujú na pozadí bežných denných aktivít a s plochou menšou ako 1 cm 2 - v pokoji. Plocha otvoru menšia ako 0,3 cm 2 je nezlučiteľná so životom.

Zvýšená odolnosť proti prietoku krvi v dôsledku stenózy otvoru mitrálnej chlopne vedie k zníženiu CO. Existujú tri mechanizmy na kompenzáciu zníženého CO:

zvýšenie extrakcie kyslíka tkanivami, t.j. zvýšenie arteriovenózneho rozdielu v kyslíku s pokračujúcim poklesom CO;
zvýšenie diastolického času plnenia v dôsledku zníženia srdcovej frekvencie. V dôsledku toho dochádza k priamoúmernému zvýšeniu SV a zvýšeniu CO;
zvýšenie tlaku v ľavej predsieni (P LA), a teda aj tlakový gradient medzi predsieňou a komorou (P LA - P LV). Tento kompenzačný mechanizmus je najúčinnejší. Zapína sa pri fyzickej námahe a ťažkej stenóze otvorenia mitrálnej chlopne srdca. V dôsledku toho sa zvyšuje aj rýchlosť prietoku krvi v diastole (Q d), a to aj napriek stenóze (prejavujúcej sa strednodiastolickým šelestom).

Avšak ďalší kurz ochorenie je determinované negatívnymi účinkami vysokého P LA: hypertrofia ľavej predsiene a dilatácia. Tieto zmeny môžu byť také výrazné, že sa rozvinie fibrilácia predsiení sprevádzaná vymiznutím presystolického zvyšujúceho sa (crescendo) hluku, ktorý je spôsobený rýchlym plnením komôr (poststenotická turbulencia) počas systoly pravidelne sa sťahujúcich predsiení. Pri fibrilácii predsiení sa vytvárajú podmienky na tvorbu krvných zrazenín (najmä v predsieňach). V tomto ohľade sa zvyšuje riziko arteriálnej embólie s infarktom (najmä mozgovým infarktom). Pri fibrilácii predsiení sa zvyšuje aj frekvencia kontrakcií komôr (tachyarytmia). V dôsledku toho sa čas diastoly v srdcovom cykle výrazne skráti v porovnaní s časom systoly (výrazné skrátenie doby diastolického plnenia). Aby sa zabránilo pádu JZ, P LA sa opäť zvyšuje. Z rovnakého dôvodu, dokonca aj pri normálnej kontrakcii predsiene, akékoľvek dočasné ( cvičiť stres, horúčka) a najmä neustále zvyšovanie srdcovej frekvencie (napríklad počas tehotenstva) vedie k výraznému napätiu steny predsiene.

Bez chirurgickej liečby (mitrálna komisurotómia, balóniková dilatácia alebo náhrada chlopne) iba 50 % pacientov prežíva prvých 10 rokov po tom, čo sa stenóza mitrálnej chlopne začne klinicky prejavovať.

Symptómy a príznaky mitrálnej stenózy

Akútna mitrálna stenóza je extrémne zriedkavá. Častejšie sa vyskytuje chronická forma - náhle záchvaty dýchavičnosti, únava alebo nízka tolerancia k celkovej záťaži.

Klinické príznaky:Často AF, "mitrálny motýľ" na lícach, výrazná pulzácia krčnej žily.

Počúvanie: S 1, kliknutie mitrálnej chlopne, nízky strednodiastolický šelest so systolickým zvýraznením (predsieňová kontrakcia).

EKG: rozdelenie vlny P (± vrcholné vlny P pri pľúcnej hypertenzii), AF.

Fibrilácia predsiení

S rozvojom paroxyzmu môže zhoršená kontraktilita predsiení v kombinácii s náhlym zvýšením srdcovej frekvencie dramaticky zhoršiť srdcové zlyhanie.

Dekompenzácia defektu

Zvyčajne sa riadi srdcovou frekvenciou. Tachykardia nie je dobre tolerovaná, pretože krv trvá dlhšie, kým prejde zúženým otvorom.
Bežné príčiny: AF, cvičenie, infekcie (najmä hrudníka), tehotenstvo.
Prejavuje sa dýchavičnosťou ± príznaky srdcového zlyhania.

Vzhľad pacienta je často charakteristický: kyanotické ružové líca, mladistvý vzhľad (druh infantilizmu). Ženy častejšie trpia mitrálnou stenózou.

Zo sťažností sú najcharakteristickejšie dýchavičnosť, hemoptýza v dôsledku stagnácie v pľúcnych cievach a palpitácie. Objektívne zo strany srdca je zaznamenaný posun doľava, zvyčajne dobre vyjadrený iba s prevahou chlopňovej nedostatočnosti, čo vedie k expanzii a hypertrofii ľavej komory; na vrchole diastolický (presystolický) tremor, "mačacie purr" sa určuje palpáciou v dôsledku prechodu krvi pod tlakom cez zúžený otvor; palpáciou je možné určiť silové privretie chlopní pulmonálnej tepny v druhom medzirebrovom priestore pri hrudnej kosti vľavo, zodpovedajúce tu počutému prudko zvýšenému akcentu druhého tónu.

Poklep zakladá okrem rozšírenia srdca doľava aj tlmenie na III rebre a v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti v dôsledku natiahnutia úponu ľavej predsiene a conus pulmonalis (výtokový trakt pravej komory ). Priliehanie natiahnutého conus pulmonalis dáva zreteľné tlmenie v druhom a treťom medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti. Pravá hranica srdce len mierne presahuje okraj hrudnej kosti, až kým nedôjde k rozšíreniu prítokového traktu pravej komory. Podľa toho sa rádiologicky určí „mitrálna konfigurácia“, t. j. v prvom rade vydutie ľavého ucha a oblúk pľúcnej artérie-conus pulmonalis (vykonáva tzv. pás srdca), čo dáva guľovitý vzhľad. projekcia srdca počas obvyklého, dorzo-ventrálneho priebehu röntgenových lúčov. Ľavý obrys srdca sa ešte viac vyhladí v dôsledku miernej rotácie srdca smerom dozadu, kedy sa ohyb oblúka aorty stočí dozadu a ľavá komora je tiež posunutá dozadu. V prvej šikmej polohe vypĺňa zväčšená ľavá predsieň hornú časť retrokardiálneho priestoru, preto pažerák po naplnení bária vykazuje dorzálnu flexúru a pľúcna tepna a conus pulmonalis vyčnievajú na hornom prednom obryse pažeráka. Srdce. Rádiograficky je charakteristický aj obraz stagnácie v pľúcach - rozšírené, rozvetvené hylusy, zosilnený vzor pľúca, zahalené pľúcne polia.

Auskultačný na vrchole je určený diastolickým šelestom, najmä charakteristickým presystolickým šelestom, prípadne protodiastolickým aj presystolickým šelestom. Protodiastolický šelest je jemnejší, fúkavého charakteru, krátky presystolický šelest je hrubší, valivý, pílovitý a končí tlieskaním zvýrazneným prvým tónom, keďže pri prevahe stenózy nie je ľavá komora výrazne natiahnutá krvou“ a preto jeho kontrakcia nastáva rýchlejšie, ako pri extrasystoloch; táto kontrakcia dáva tlieskací tón aj pri tuhom ventile, ktorý nezabezpečuje jeho uzavretie, t.j. napriek strate ventilovej zložky prvého tónu. Presystolický šelest nadobúda charakter crescenda až na rozdiel od tlieskavého prvého tónu, keďže šelest nemá na fonokardiograme narastajúcu silu.

Na pľúcnici sa okrem ostrého akcentu druhého tónu ozýva aj pretrvávajúca bifurkácia druhého tónu bez ohľadu na fázy dýchania v dôsledku oneskorenia zovretia aortálnych chlopní, ktorých tlak je nižší ako tlak v systéme pľúcneho kruhu; hore často zaznieva rozdvojenie druhého tónu (rytmus prepelíc). Veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu je fibrilácia predsiení s úplne chaotickými zvukovými javmi - „kováčsky hluk“ (Botkin).

Na elektrokardiograme s mitrálnou stenózou sa nachádza zväčšený, často rozšírený a zúbkovaný zub P 2 alebo aj P 3 a P 1, odrážajúci hypertrofiu a prepätie predsiene a odchýlku osi vpravo. Ak je prítomná aj výrazná insuficiencia mitrálnej chlopne, charakteristická vlna P nemusí byť sprevádzaná axiálnou odchýlkou. S výraznou pravdepodobnosťou mitrálnej stenózy hovorí aj kombinácia fibrilácie predsiení s deviáciou pravej osi, ktorá je pri iných srdcových léziách neobvyklá. Daná charakteristika je typická pre závažnú mitrálnu stenózu alebo mitrálny defekt s kongesciou v pľúcach pri absencii zlyhania pravej komory a fibrilácie predsiení (v prítomnosti ktorých môžu byť príznaky trochu odlišné).

Priebeh, klinické formy mitrálnej stenózy

V procese tvorby mitrálnej stenózy a jej dekompenzácie možno schematicky rozlíšiť vyššie uvedené tri štádiá s nasledujúcimi charakteristickými znakmi.

Skoré štádium. Ako je uvedené vyššie, stenóza vzniká postupne, po takzvanom predstenóznom štádiu, kedy sa stenóza môže najskôr pri auskultácii prejaviť len ako predĺžený systolický šelest alebo krátky, necharakteristický diastolický, zvyčajne protodiastolický šelest. Už vytvorená stenóza s typickým presystolickým šelestom nemusí poskytnúť úplný klinický obraz. Pacient sa nesťažuje na dýchavičnosť, hemoptýzu, nemá charakteristický habitus s cyanózou, kongesciu v pľúcach, dôraz na pľúcnu tepnu, rozšírenie conus pulmonalis, jedným slovom, defekt je skrytý a náhodne sa zistí pri počúvaní , hoci už môže skoro spôsobiť embóliu medzi viditeľnými kompletnými zdravými tepnami mozgu, sietnice atď. Typické pre toto skoré štádium mitrálnej choroby je rozšírenie ľavej predsiene (ucha), ktorá je stanovená rádiologicky a často obzvlášť zreteľne X -lúč kymograficky (skoré rozšírenie predsieňovej zóny ľavého obrysu srdca).
Štádium insuficiencie ľavej predsiene s pľúcnou kongesciou predstavuje ďalšie štádium vývoja mitrálnej choroby, najčastejšie vedie pacienta k lekárovi. Porucha je ľahko diagnostikovaná a klasické príznaky choroby opísané vyššie sa nachádzajú vo výraznej forme. Pre toto štádium je typická hemoptýza až výrazné pľúcne krvácanie, dýchavičnosť, kašeľ, až pľúcny edém, ktorý môže vzniknúť pri fyzickom preťažení, pôrode, zodpovedajúci veľkej stagnácii v malom kruhu, v ďalšom už menej výrazný. Rozšírenie pľúcnej tepny a conus pulmonalis pravej komory prispieva k posunu ľavej predsiene dozadu, preto je expanzia ľavej predsiene obzvlášť zreteľne zistená v prvej šikmej polohe pri skiaskopii; na roentgenograme v normálnej polohe pacienta sa ľavá predsieňová zóna z rovnakého dôvodu zníži.
Štádium zlyhania pravej komory so stagnáciou krvi vo veľkom kruhu- typické zlyhanie pravej komory - vyvíja sa ako Záverečná fáza dekompenzácia. Sťažnosti na dýchavičnosť sa môžu zmenšiť, hemoptýza menej často, ale vyvinú sa bolesti v pečeni, opuch atď. vplyvom pravej komory vzniká pulzácia aj na ľavej strane hrudnej kosti a v epigastrickej oblasti (epigastrická pulzácia). Pravý obrys srdca na röntgenograme sa často ukazuje ako tvorený zubami pravej komory. Naťahujúca sa pravá komora sa môže šíriť aj doľava, čím vytvára ľavý okraj srdcovej tuposti, tlačí ľavú komoru dozadu a trochu sa otáča dozadu a vyčnieva aortu. Výsledkom je, že apexový tep stráca svoj výrazný charakter a môže byť dokonca takmer nedetekovateľný (ľavá komora sa už nezúčastňuje na jeho tvorbe), oblúk aorty odstupuje dozadu, čím sa ľavý obrys srdca ešte viac vyrovnáva. Rozšírené pravé átrium spôsobuje tuposť ďaleko napravo od hrudnej kosti; pri natiahnutí trikuspidálnej chlopne sú prítomné aj všetky známky trikuspidálnej nedostatočnosti (systolická pulzácia pečene, systolický šelest na dne hrudnej kosti a pod.).

X-ray, spolu s charakteristickou zmenou obrysu srdca, nájsť prudké zníženie stagnácie v pľúcach. Auskultačné údaje v tomto štádiu sú menej charakteristické, akcent a rozštiepenie druhého tónu sa vyhladí alebo zmizne v dôsledku poklesu tlaku v systéme pľúcnej tepny, diastolický (presystolický) šelest na vrchole a „mačacie pradenie“ sa stávajú menej zreteľnými. k zníženiu krvného tlaku v ľavej predsieni a odstráneniu ľavej komory posteriorne vysunutou pravou komorou, hoci zreteľný apikálny zvuk klapania zvyčajne pretrváva po celú dobu. hlavný dôvod vymiznutie presystolického hrubého hluku sa zvyčajne spája s fibriláciou predsiení so zastavením ich aktívnej kontrakcie, ktorá je nevyhnutná pre vznik typického presystolického šelestu. Diastolický šelest zostáva v prvej polovici diastoly, keď je tlakový rozdiel v roztiahnutej predsieni a komore, ktorá sa predtým vyprázdnila, najväčší. Pri nesprávne sa striedajúcich kontrakciách komôr v prípade skrátenej diastolickej pauzy zaberá hluk akoby celú diastolu (a ľahko sa mylne považuje za presystolický šelest), v prípade dlhšej pauzy je to zrejmé. že pred systolou nie je žiadny hluk.

Fibrilácia predsiení vzniká častejšie v druhom type priebehu reumatického procesu u starších pacientov, ktorí už dlhšie trpia defektom. Pacienti s mitrálnou chorobou v prítomnosti fibrilácie predsiení zomierajú v priemere vo veku 30-40 rokov. Naopak, v prvom type priebehu reumatického procesu dominujú fenomény kontinuálnej alebo často, takmer každoročne recidivujúcej reumatickej karditídy a pacienti zomierajú v prítomnosti čerstvých granúl v srdci a pod., bez fibrilácie predsiení. , v priemere vo veku 20-30 rokov. Prípady pristúpenia k mitrálnej poruche subakútnej septická endokarditída sa týkajú najmä pokročilých chlopňových lézií, zvyčajne bez fibrilácie predsiení a bez kongestívnej dekompenzácie.

Niekedy sa mitrálna stenóza ako dôsledok dlhodobo a nepostrehnuteľne na nohách vyskytuje u dievčat s fenoménom všeobecnej vývojovej retardácie - typ Durozier-Pavlinov, ktorý sa predtým nesprávne považoval za nereumatické, prenesené reumatické ochorenie srdca bez poškodenia kĺbov. „ústavný“ charakter. Kompenzovanú stenózu možno zistiť aj u starších ľudí, zrejme s málo postihnutým myokardom.

Komplikácie pestrá. Embólia v mozgu, najmä v a. fossae Sylvii, do sietnicovej tepny atď., možno pozorovať už v skoré štádia mitrálny defekt, najmä v dôsledku parietálnych trombov v natiahnutej ľavej predsieni. Parietálne tromby sa tvoria so zvláštnou stálosťou v prítomnosti predsieňovej fibrilácie, keď je tvorba trombu uľahčená absenciou predsieňových kontrakcií; zároveň digitalis a najmä strofantus pri intravenóznom podaní zlepšujú krvný obeh, rovnako ako chinidín, ktorý obnovuje predsieňové kontrakcie, môže prispieť k oddeľovaniu krvných zrazenín a vzniku embólií.

Parietálny trombus v natiahnutej ľavej predsieni sa niekedy môže uvoľniť a nadobudnúť guľovitý tvar z pohybu krvi; takýto voľný sférický trombus, ktorý sa pohybuje, môže uzavrieť otvor, čo spôsobí zvláštne záchvaty s ťažkou cyanózou a dokonca aj náhlu smrť.

Hemoptýza typické pre mitrálnu stenózu v štádiu pľúcnej stagnácie. Prejavuje sa pruhmi a pľuvaním krvi, niekedy až hojným krvácaním z praskajúcich ciev, najmä pri fyzickej práci, kedy krv ešte viac vyplní malý kruh, ale narazí na prekážku v tuhej chlopni. Krv v alveolách je reabsorbovaná histiocytmi, ktoré sa vylučujú v spúte ako "bunky srdcových chorôb". U týchto pacientov krupózna pneumónia alebo iné zápalový proces môže byť sprevádzané výrazným pľúcnym krvácaním.

Hemoptýza je často, najmä v terminálnom období, výsledkom pľúcneho infarktu v dôsledku embólie v dôsledku fragmentov z parietálnych trombov v natiahnutej pravej predsieni (s pokročilým zlyhaním pravého srdca, najmä pri fibrilácii predsiení) alebo v dôsledku periférnej trombózy, napríklad hlbokých žíl bedier, a vzniká aj na podklade lokálnej trombózy pľúcnych ciev s výrazne spomaleným krvným obehom.

Napokon, hemoptýza môže byť aj dôsledkom reumatickej vaskulitídy v pľúcach, niekedy už včasne sprevádzajúcej reumatické ochorenie srdca a prispieva, ako sa predpokladá, k rozvoju pneumosklerózy a hnedej indurácie pľúc, ako aj k preťaženiu pravého srdca reumatickým ochorením. vady.

srdcová astma nie je bežné pre ochorenie mitrálnej chlopne a vyskytuje sa, podobne ako akútny pľúcny edém, s nadmerným fyzické stresy pri pôrodných bolestiach, ktoré vznikajú na rozdiel od srdcovej astmy pri aterosklerotickej kardioskleróze a hypertenzii nie oslabením svaloviny ľavej komory, ale mechanickou prekážkou v podobe zúženého otvoru so stúpajúcim krvným tlakom v dôsledku fyzickej aktivity.

Zvláštny obraz poskytuje nadmerné, takzvané aneuryzmatické rozšírenie ľavej predsiene, kedy môže predsieň siahať nielen ďaleko dozadu, ale aj výrazne vpravo od hornej časti hrudnej kosti, kde dochádza k prudkému otupeniu, systolickej pulzácii , niekedy pociťovaný rukou a zisťuje sa systolický šelest a röntgenologicky vyjadrené oblúkovité vydutie s expanzívnou systolickou pulzáciou, pričom sa pravý dolný oblúk pravej predsiene sťahuje počas systoly po kontrakcii pravej komory (charakteristické pulzovanie oboch oblúkov vpravo v opačných smeroch). Pri ďalekosiahlej degenerácii svalu môže natiahnutie ľavej predsiene obsahovať veľa (až 2 litre) krvi a spôsobiť fenomén konstrikcie-atelektázy pravých pľúc, dysfágiu, dysfóniu (stlačením p. recidivuje vľavo - Ortnerov príznak); preťaženie v pľúcach a dýchavičnosť môže byť paradoxne málo vyjadrená (krv sa hromadí v predsieni); takúto nadmernú distenziu predsiene možno zameniť za efúznu perikarditídu, zápal pohrudnice a pod. V dôsledku tlaku zväčšenej ľavej predsiene a pľúcnice vzniká pulsus Differentens v mieste odchodu z aorty ľavej podkľúčovej tepny s menšou pulzovou vlnou v. ľavá ruka v porovnaní s pravou. Botkin už poukázal na frekvenciu pľúcnej atelektázy pri mitrálnej stenóze.

Pri výraznom prekrvení pľúc a natiahnutí ústia pľúcnice sa jej chlopne nemusia uzavrieť, čo vedie k diastolickému šelestu relatívnej nedostatočnosti pľúcnych chlopní (Graham Stillov hluk), ktorý sa líši od hluku pri nedostatočnosti aortálnej chlopne. absenciou skokového pulzu na a. radialis a charakteristického apikálneho impulzu .

Konečná fáza dekompenzácie charakterizované vývojom ireverzibilných zmien v dôsledku predĺženej venóznej stázy s náhradou parenchýmu spojivové tkanivo v pečeni (srdcová muškátová cirhóza pečene), v pľúcach (srdcová pneumoskleróza, hnedá indurácia pľúc), v samotnom srdci (keď sa môže vyvinúť myofibróza srdca v dôsledku venóznej stázy a dystrofie), v edematóznom podkožnom tkanive s dezoláciou lymfatických ciev, s hnedou pigmentáciou kože, vredmi na nej, tvorbou striae distensae v hrúbke kože a pod. Vo vývoji fenoménu dekompenzácie, už od jeho raných období, má veľký význam porušenie centrálnej nervovej regulácie, čo vedie, ako už Botkin zdôraznil, k neúmerne zvýšenej práci srdcového svalu; v neskorom období dekompenzácie sú obzvlášť zrejmé neurotrofické poruchy z rôznych orgánov a celkovej výživy tela. Porušenie funkcií pečene, tkanív, svalová atrofia so zníženou chuťou do jedla a tráviace ťažkosti vedú k sekundárnej hypovitaminóze, nízkemu obsahu bielkovín v krvnom sére, čo následne podporuje pretrvávajúcu anasarku (dystrofická hypoproteinemická zložka edému). Avšak v terminálnom období, prípadne s rozvojom acidózy, edém niekedy zmizne. Prekrvenie vo veľkom kruhu vo všeobecnosti môže byť obmedzené len na výrazné kongestívne pečeň a ascites, najmä s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne.

Zvýšenie telesnej teploty u pacientov s ťažkou dekompenzáciou, najmä u starších pacientov s reumatizmom s fibriláciou predsiení atď., môže závisieť od aktuálneho reumatického ochorenia srdca (t. j. čerstvé vyrážky reumatických granúl a pod.) a častejšie závisí od rôzne iné príčiny, ako sú: pľúcny infarkt a infarktová pneumónia, ktoré sa môžu v terminálnom období vyskytovať takmer asymptomaticky; marantická tromboflebitída hlbokých žíl stehna atď.; infekčné komplikácie v dôsledku pretrvávajúceho edému, erysipel, lymfangitída; abscesy po injekciách gáfru, ktorý sa u takýchto pacientov zle vstrebáva a pod. Aj teplotu 37° treba považovať za zvýšenú, keďže pri srdcovom edéme sa teplota kože mimo infekčných komplikácií znižuje a zvyčajne nepresahuje 36°. Sedimentačná reakcia erytrocytov v prítomnosti kongestívnej dekompenzácie a cyanózy je spomalená a pri infekciách môže zostať nezrýchlená. Pri erytrocytóze sa vyskytuje kongestívna dekompenzácia; neprítomnosť posledne menovaných naznačuje koncové štádium s malabsorpciou hematopoetických látok alebo prítomnosťou aktívny proces(reumatické ochorenie srdca).

Zjavná žltačka je zvyčajne výsledkom pľúcneho infarktu, po ktorom nasleduje hemolýza a zvýšené kongestívne poškodenie pečene. V prítomnosti edému sa žltačka zistí iba v hornej polovici tela, bez edému. Zriedkavo je žltačka spôsobená nekrózou kongestívnej pečene alebo cirhózou muškátového orieška alebo závisí od náhodnej infekcie Botkinovou chorobou. Krvácanie môže byť spôsobené cholemickou hemoragickou diatézou. Dyspeptické ťažkosti sú často výsledkom kongestívnej pečene, kongestívnej gastritídy, podráždenia gastrointestinálny trakt drogy (náprstník, strofantus atď.). Dlhotrvajúca digitalizácia môže spôsobiť ďalšie príznaky, ktoré nie je vždy ľahké odlíšiť od prejavov dekompenzácie alebo reumatického ochorenia srdca, ako je oligúria, psychotické javy, bigemínia, predlžovanie R-R interval, pokles T vlny a tieto elektrokardiografické zmeny môžu pretrvávať aj týždne po zrušení digitalisu.

Diagnóza mitrálnej stenózy

Diagnóza ochorenia mitrálnej chlopne je jednoduchá vo výrazných prípadoch strednej závažnosti v prítomnosti sťažností na dýchavičnosť, hemoptýzu atď., A charakteristické fyzické príznaky pri štúdiu srdca. Typický takzvaný „mitrálny habitus“ umožňuje podozrenie na srdcové ochorenie aj na diaľku. Pre mitrálnu stenózu je charakteristický najmä presystolický šelest, teda krátky hrubý šelest, ktorý bezprostredne predchádza tlieskajúcemu prvému tónu a končí ním. Diagnóza afekcie mitralis je však plne oprávnená pri počúvaní iba dlhého systolického šelestu, ak sú prítomné príznaky ako praskavý prvý tón na vrchole alebo ostrý dôraz na pľúcnu artériu alebo obzvlášť zreteľné izolované rozšírenie ľavej predsiene alebo pravej komory a pulmonálnej artérie počas skiaskopie.

Je ťažšie diagnostikovať a viac chýb spôsobuje počiatočné, ale aj pokročilé prípady mitrálnej stenózy. V počiatočných prípadoch, pri absencii charakteristického celkového vzhľadu pacientov a zodpovedajúcich ťažkostí, sa vyšetrenie často vykonáva nedostatočne starostlivo a dokonca sa vynechá charakteristický presystolický šelest, ktorý môže byť obmedzený len na veľmi malú oblasť. Pri vyšetrovaní každého pacienta, ako aj každého zdanlivo zdravého človeka je potrebné urobiť pravidlo, aby sme nezabudli na možnosť defektu u neho a venovali tomu pozornosť. Prítomnosť defektu by sa mala obzvlášť starostlivo odmietnuť, ak ho predtým rozpoznal iný skúsený lekár. Je potrebné pozorne počúvať pacienta v stoji a v ľahu, obzvlášť pozorne prvých 5-10 úderov srdca po pohybe, položiť pacienta ihneď na ľavý bok a pohybovať stetoskopom do rôznych bodov nad srdcom, začínajúc zhora. .

Na odhalenie nepochybného presystolického šelestu týmto spôsobom si vyžaduje čas a pozornosť a nie žiadnu zvláštnu jemnosť sluchu. Skorý protodiastolický šelest počas vývoja mitrálnej stenózy u dospievajúcich je zjavne lepšie počuť v polohe pacienta na ľavej strane. Malo by sa pamätať na to, že diagnostika defektu mitrálnej chlopne je možná aj pri normálnych rádiologických údajoch.

Pri ťažkej dekompenzácii s rozvojom zlyhania pravej komory alebo fibrilácie predsiení sa objektívne znaky vymažú. O mitrálnej stenóze hovoria: dlhá „reumatická anamnéza“, pretrvávajúca dýchavičnosť s hemoptýzou, prítomnosť fibrilácie predsiení, tlieskavý prvý tón, prinajmenšom zvyškové diastolické chvenie na vrchole atď. mitrálna melódia s fibriláciou predsiení je dlhý zvuk na začiatku diastoly, niekedy prerušovaný, s absenciou presystolického šelestu počas dlhých prestávok bezprostredne pred prvým tónom a často so stratou posledného a tlieskavého charakteru.

Na röntgenovej kontúre tieňa s cor bovinum je často ťažké rozlíšiť jednotlivé komory srdca, aj keď prevaha natiahnutia ľavej predsiene môže potvrdzovať prítomnosť mitrálnej stenózy; v dôsledku tlačenia ľavého srdca dozadu a odľahčením malého kruhu s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne môže byť röntgenový obraz menej typický.

Rozpoznanie prítomnosti presne mitrálnej stenózy je dôležité pre objasnenie etiológie srdcových chorôb, keďže podľa moderných názorov je mitrálna stenóza (alebo afektívne mitralis) dôsledkom iba reumatickej valvulitídy, teda vždy bez výnimky reumatickej povahy, aj pri absencii akýchkoľvek iných náznakov reumatizmu v histórii.

Diferenciálna diagnostika mitrálnej stenózy

Jednotlivé telesné znaky, na základe ktorých sa diagnostika mitrálnej stenózy zakladá, môžu viesť k diferenciácii s inými stavmi.

Zdôraznenie druhého tónu na pulmonálnej tepne počuť u zdravých jedincov, najmä u adolescentov, vzhľadom na väčšiu priľnavosť srdca k prednej hrudnej stene, ako aj pri iných ochoreniach.. Prerušovane, len vo výške inšpirácie, štiepenie druhého tónu je tiež fyziologický jav. Akcent prvého tónu na srdcovom vrchole môže byť pri akejkoľvek tachykardii u zdravých ľudí, pri nervovom vzrušení a pod., často súčasne s akcentom druhého tónu pľúcnej tepny.

Hypertrofiu pravej komory okrem mitrálneho defektu nachádzame pri pneumoskleróze, kyfoskolióze a pod. Rozdiel od čistej insuficiencie mitrálnej chlopne je uvedený v popise tohto defektu.

Prognóza stenózy mitrálnej chlopne

Ochorenie mitrálnej chlopne je závažné ochorenie, jednak pre závažnú hemodynamickú poruchu samotnou chlopňovou léziou, jednak pre často sprievodné akútne poškodenie myokardu.. Náhle zhoršenie môže nastať po fyzickom preťažení, pri interkurentných infekciách, pri záchvatovej fibrilácii predsiení, embólii. Preto je potrebné veľmi opatrne riešiť otázky všeobecného režimu, schopnosti pracovať u pacientov s mitrálnou stenózou.

Fibrilácia predsiení

Pre mitrálnu stenózu je typická trvalá forma AF, je potrebná lekárska kontrola srdcovej frekvencie.

Životne dôležitá je antikoagulačná profylaxia – vysoké riziko tvorby trombu (11-krát vyššie ako v iných prípadoch FP).

Chirurgia- ak sú prítomné príznaky alebo pľúcna hypertenzia. Možnosti:

Uzavretá valvotómia.
Otvorená valvotómia (súčasne s CABG).
Výmena mitrálnej chlopne.

Balóniková valvuloplastika

Na chlopne pri absencii kalcifikácie alebo regurgitácie.
Umožňuje úľavu na niekoľko mesiacov / rokov, ale zvyčajne sa vyskytuje restenóza.
Je vhodný najmä pri akútnej dekompenzácii počas tehotenstva.

Liečba a prevencia mitrálnej stenózy

Srdcové zlyhanie na pozadí strednej mitrálnej stenózy je ťažké liečiť, musíte naliehavo vyhľadať kvalifikovanú pomoc.

Diuretiká.
Kontrola srdcovej frekvencie (digoxín pri FP; diltiazem/verapamil, β-blokátory) – U pacientov so srdcovým zlyhaním je ťažké udržať optimálnu srdcovú frekvenciu.
Pri paroxyzme zvážte kardioverziu (neúčinná v trvalej forme).
Balóniková valvuloplastika.

zobrazené chirurgická intervencia. Používa sa komisurotómia, balóniková valvuloplastika, náhrada chlopne. Indikáciou na korekciu sú príznaky dekompenzácie, plocha mitrálneho ústia menšia ako 1 cm 2 , ťažká pľúcna hypertenzia (viac ako 60 mm Hg). Medikamentózna terapia je zameraná na prevenciu a liečbu komplikácií: akútne a chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, tromboembólia.

Neexistuje žiadna medikamentózna liečba mitrálnej stenózy. Jedinou radikálnou liečbou je chirurgická liečba. Lieky sa používajú u pacientov s mitrálnou stenózou na prevenciu komplikácií.

Podľa odborníkov:

všetci mladí pacienti s identifikovanou mitrálnou stenózou by mali dostať antibakteriálnu profylaxiu pre recidívu ARF;
všetci pacienti by mali byť profylaktické na IE;
a ACE sa neuvádzajú medzi liekmi pre pacientov s mitrálnou stenózou, pri ťažkej SM spôsobujú prudké zhoršenie stavu;
srdcové glykozidy v sínusovom rytme u pacientov s SM nie sú indikované, s fibriláciou predsiení - s mimoriadnou opatrnosťou;
p-blokátory sú indikované u pacientov s mitrálnou stenózou na korekciu srdcovej frekvencie
diuretiká sú indikované u pacientov s SM, pretože vedú k zníženiu preloadu, avšak u pacientov s trombami v ľavej predsieni alebo spontánnym echokontrastom zisteným echokardiografiou sa diuretiká používajú opatrne, perorálne kľučkové diuretiká s dlhým polčasom sú výhodné;
antikoagulanciá sú indikované u všetkých pacientov s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení, SM a spontánnym echo kontrastom, SM a embóliou, SM a zistenými trombami v ľavej predsieni, optimálna úroveň INR = 2,5.

Chemická alebo elektrická kardioverzia pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení je neúčinná (100% recidíva) a nebezpečná z dôvodu vysokej pravdepodobnosti embólie.

Chirurgická liečba SM

Existujú 3 chirurgické metódy liečby pacientov s mitrálnou stenózou:

balóniková valvuloplastika (BV);
komisurotómia;
výmena mitrálnej chlopne.

U pacientov s izolovanou alebo prevládajúcou mitrálnou stenózou je metódou voľby endovaskulárna balóniková valvuloplastika. BV je metódou voľby u starších pacientov, keď je komisurotómia kontraindikovaná z dôvodu sprievodnej patológie. BV sa môže stať liečbou voľby u tehotných pacientok.

Komisurotómia je indikovaná u pacientov s izolovanou mitrálnou stenózou a jasným klinickým obrazom. Disekcia zrastov medzi cípmi mitrálnej chlopne znižuje tlakový gradient a výrazne zlepšuje stav a kvalitu života pacienta. Ak klinický obraz(predovšetkým dyspnoe ako marker pľúcnej hypertenzie) absentuje, rozhodujúcim momentom pre voľbu komisurotómie ako liečebnej metódy bude epizóda embólie. Pri otvorenej komisurotómii je možná revízia subvalvulárneho aparátu a disekcia zrastov papilárnych svalov. Sledovanie pacienta v pooperačnom období si vyžaduje sledovanie pocitu nedostatku vzduchu. Ak sa dýchavičnosť v pooperačnom období nezmenila alebo sa znovu objavila, s najväčšou pravdepodobnosťou sa u pacienta vyvinula ťažká mitrálna insuficiencia. Ak sa dýchavičnosť objaví po niekoľkých rokoch, potom s najväčšou pravdepodobnosťou došlo k restenóze alebo dekompenzácii iných srdcových chýb. Prevádzková úmrtnosť dosahuje 3 %. Po 10 rokoch je indikovaná opakovaná komisurotómia u 50 – 60 % pacientov.

Náhrada mitrálnej chlopne je indikovaná pri ťažkej kalcifikácii, poškodení cípov pri komissurotómii, ťažkej súbežnej mitrálnej insuficiencii, ako jediná metóda radikálnej liečby ochorenia mitrálnej chlopne.

Pri izolovanej mitrálnej stenóze je náhrada chlopne metódou voľby len pri ťažkej obehovej insuficiencii a ploche otvoru menšej ako 0,8 cm2. Prevádzková úmrtnosť do 4 %. Desaťročná miera prežitia viac ako 60%.

Všetci pacienti v pooperačnom období vyžadujú celoživotnú profylaxiu IE a trombózy.

Mitrálna balóniková valvuloplastika

Pri absencii špecialistov alebo technických možností je možné namiesto valvuloplastiky vykonať otvorenú a uzavretú valvotómiu (komisurotómiu). Po mitrálnej valvuloplastike alebo valvotómii by pacienti mali dostávať antibiotiká. Príznaky nemusia naznačovať závažnosť stenózy, ale dopplerovská echokardiografia poskytuje presné informácie.

Výmena mitrálnej chlopne

Indikuje sa pri mitrálnej insuficiencii (regurgitácii) alebo pri rigidnej a kalcifikovanej mitrálnej chlopni.

Kritériá pre mitrálnu valvuloplastiku

Vyjadrené príznaky.
Izolovaná mitrálna stenóza.
Žiadna (mierna) mitrálna regurgitácia.
Pohyblivé, nekalcifikované chlopne a subvalvulárny aparát na echokardiografii.
Ľavá predsieň bez trombu