Roztrúsená skleróza (roztrúsená sklerotizujúca encefalomyelitída) je jedno z najčastejších ochorení mozgu a miechy, prejavuje sa demyelinizáciou prevodových systémov, nasledovanou sklerózou ložísk rozpadu myelínu a tvorbou sklerotických plátov a vyznačuje sa chronickým progresívnym priebehom s remisiami.

Etiológia roztrúsenej sklerózy zostáva nejasná. Vedúcu úlohu vo vývoji ochorenia má teraz infekcia a imunologické zmeny (infekčno-alergická teória). V krvi a mozgovomiechovom moku pacientov so sklerózou multiplex sa niekedy zistí vysoká koncentrácia protilátok proti osýpkam. Vírus sklerózy multiplex sa však zatiaľ nepodarilo izolovať z mozgovomiechového moku pacientov ani z mozgov mŕtvych. AT posledné roky existoval predpoklad o etiologickej súvislosti sclerosis multiplex s pomalými vírusmi, t.j. vírusmi, ktoré sú v organizme dlhodobo v latentnom stave a potom sa vplyvom niektorých nepriaznivých faktorov aktivujú a spôsobujú rozvoj chronické progresívne ochorenie.

Patogenéza. Ochorenie sa považuje za neuroalergický autoimunitný proces s dlhým priebehom a tvorbou intermediárnych antigénov, ktoré sú výsledkom vitálnej aktivity vírusu v zmenenom mozgovom tkanive. Nie je definitívne rozhodnuté, či vírus zohráva úlohu spúšťacieho mechanizmu, alebo ide o pomalú vírusovú infekciu s dlhodobým prežívaním vírusu v nervovom tkanive, metabolickú poruchu nervových štruktúr, výskyt autoimunitných ochorení. , autoprotilátky poškodzujúce myelín v sére, spôsobujúce priebeh patologického procesu typu autoagresie.

Provokujúcu úlohu vo vývoji roztrúsenej sklerózy zohráva množstvo exogénnych a endogénnych faktorov (tehotenstvo, hypotermia atď.).

Patomorfológia. Roztrúsená skleróza patrí medzi demyelinizačné ochorenia nervového systému, pri ktorých sa hlavné patomorfologické zmeny vyvíjajú v bielej hmote a sú charakterizované rozpadom myelínových obalov prevodových systémov v rôznych častiach mozgu a miechy. Najčastejšie sú lokalizované v laterálnych a zadných stĺpcoch miechy, v moste, mozočku a očných nervoch. Postihnuté sú predovšetkým evolučne mladé nervové štruktúry - pyramídové vodiče, zadné stĺpce miechy, neskrížené vlákna zrakového nervu. Myelínová pošva periférnych nervov je väčšinou nepostihnutá (s výnimkou zrakového nervu). Patologické zmeny pri skleróze multiplex prechádzajú tromi štádiami vývoja.

Prvé štádium - fokálne rozpad myelínu, vystavenie axiálneho valca na pozadí stredného edému a hyperémie nervového tkaniva; druhý - čistenie defektu od produktov rozpadu myelínu gliovými a plazmatickými bunkami. Počas týchto dvoch štádií dochádza k narušeniu vedenia nervových impulzov pozdĺž axónov, čo určuje vývoj určitých patologických symptómov v klinickom obraze. V miestach defektu v myelínových pošvách môže dôjsť k obnove myelínu a následne k vodivosti nervových vlákien. To v klinickom obraze ochorenia zodpovedá vymiznutiu patologických symptómov alebo výraznému zníženiu intenzity ich prejavu (remisie).

Tretia etapa spočíva v skleróze defektu myelínovej pošvy v dôsledku proliferácie gliových elementov – astrocytov a histiocytov. Sklerotické jazvy alebo plaky sa pohybujú od bodových veľkostí až po veľkosť priemeru miechy a v závislosti od „veku“ menia svoju farbu z tmavoružovej na sivú. Postupom času sa proces rozpadu a sklerózy šíri z membrán na axiálny valec, čo spôsobuje vymiznutie remisií v priebehu ochorenia a postupné prehlbovanie patologických symptómov.

POLIKLINIKA. Najčastejšie postihuje ľudí vo veku 20 až 40 rokov. Klinický obraz roztrúsenej sklerózy je charakterizovaný extrémnym polymorfizmom a variabilitou patologických symptómov. Najskoršími príznakmi sú príznaky poškodenia pyramídových dráh: vymiznú fylogeneticky mladé kožné reflexy (brušný, plantárny, kremasterický), pribúdajú šľachové a periostové reflexy, skoro sa objavuje patologický Babinského reflex (s obzvlášť predĺženým rozšírením palca na nohe), Oppenheim, Rossolimo atď Navyše Okrem toho je tu pocit tiaže v nohách, ich únava pri dlhej chôdzi.

Neskôr sa vyvinú poruchy hrubej motoriky vo forme spastickej parézy alebo obrny končatín, ktoré sa môžu kombinovať s parézami okohybných svalov (diplopia, ptóza, strabizmus). Patológia zadných stĺpcov miechy sa prejavuje porušením citlivosti na vibrácie (skrátenie na 6-8 s namiesto 18-24 s v norme). Existujú poruchy na strane vizuálneho analyzátora: prechodný pocit hmly alebo závoja pred očami, znížené videnie až amauróza v dôsledku retrobulbárnej optickej neuritídy, objavenie sa atrofie temporálnych polovíc platničiek na funde zrakové nervy kvôli prevládajúcej porážke ich neprekrížených vlákien.

Často sa pozorujú cerebelárne poruchy: ataxia, ťažkosti pri vykonávaní koordinačných testov, skenovaná reč, nystagmus, adiadochokinéza. Poškodené sú funkcie panvových orgánov (retencia moču, neskôr nutkanie, inkontinencia moču).

Skleróza multiplex sa vyznačuje tým klinické disociácie, keď pri navonok uspokojivom stave pacienta a absencii motorických porúch sú spôsobené zvýšené (až klony nôh) Achillove reflexy, Babinského symptóm a iné patologické reflexy.

V závislosti od prevládajúcej lézie jednej alebo druhej časti nervového systému sa rozlišujú: klinické formy roztrúsená skleróza: mozgová (kortikálna, hemiplegická, pseudobulbárna, optická), cerebelárna, bulbárna, spinálna (pyramídová a zadná stĺpcová, alebo paretická a ataktická) a zmiešaná (cerebrocerebelárna, cerebrobulbárna, cerebrospinálna, cerebellobulbárna, bulbospinálna) - s poškodením periférneho systém.

Možno remitujúci a chronický progresívny priebeh roztrúsenej sklerózy.

o recidivujúci priebeh choroby sú rozdelené do troch štádií: exacerbácia - štádium objavenia sa nových alebo obnovenia už bývalých patologických symptómov; remisia - štádium regresie týchto symptómov; fáza ustáleného stavu.

o progresívny kurz existuje štádium narastajúcich patologických symptómov a štádium stacionárneho stavu.

Postupom času prichádza hlboké postihnutie. Smrť nastáva najmä v dôsledku interkurentného ochorenia (zápal pľúc, urosepsa atď.). Smrteľný výsledok je možný v dôsledku tvorby plakov na vetvách vagusového nervu.

Cerebrospinálny mok - bez patologických zmien.

Liečba. Predpísané sú protizápalové, desenzibilizujúce, stimulujúce metabolizmus, symptomatické a iné lieky: antibiotiká, pipolfen, difenhydramín, suprastin, krvná transfúzia (100-150 ml 1 krát za 10 dní - 4-5 krát za kurz), deoxyribonukleáza, kyselina nikotínová, vitamíny skupiny B, prozerin, pyrogenal. Tiež predpisujú cvičebnú terapiu, masáže.

V rade ambulancií sa na liečbu sklerózy multiplex, najmä v akútnom štádiu, používajú kortikosteroidné hormóny (prednizolón, dexametazón). Hormonálna terapia je však spojená so zmenou reaktivity, znížením tonusu sympatoadrenálneho systému. Pretože v podmienkach chronickej infekcie dochádza k sekundárnej nedostatočnosti imunokompetentného systému s vyčerpaním adaptačných mechanizmov tela, hormonálna terapia pri tomto ochorení by sa mala vykonávať s určitou opatrnosťou.

Oddelenie nervových chorôb Kyjevského lekárskeho inštitútu navrhlo nasledujúci liečebný režim: 1) 10 ml 40% roztoku glukózy, 1 ml 5% roztoku tiamínchloridu a 2 ml 1% roztoku kyseliny nikotínovej intravenózne (v jednej injekčnej striekačke) pre 10 dní; 2) potom nasleduje liečba pyrogenalom, ktorý sa podáva intramuskulárne v množstve 50 MTD (minimálne pyrogénne dávky), každý ďalší deň sa dávka pyrogenalu zvyšuje o 50 MTD až 500 MTD (dávka sa volí individuálne, na základe stav pacienta), iba 10-12 injekcií na kurz; 3) so zavedením pyrogénnych látok sa kombinujú subkutánne injekcie 0,05% roztoku prozerínu (od 0,2 ml do 1-2 ml, pričom sa dávka zvyšuje o 0,2 ml denne); 4) biogénne stimulanty (aloe, FiBS, sklovec alebo plazmol) počas 20 dní;

5) kyanokobalamín 200-300 mcg intramuskulárne počas 20 dní.

Po 6-8 mesiacoch sa kurz opakuje.

Choroby centrálneho nervového systému sa delia na:

1) dystrofické (degeneratívne) ochorenia charakterizované prevahou poškodenia neurónov rôznej lokalizácie;

2) demyelinizačné ochorenia, charakterizované primárnou léziou myelínových puzdier (primárna demyelinizácia) alebo axónov (sekundárna demyelinizácia);

3) zápalové ochorenia sa delia na meningitídu, encefalitídu a meningoencefalitídu.

1. Alzheimerova choroba

Alzheimerova choroba sa klinicky prejavuje ťažkými intelektuálnymi poruchami a emočnou labilitou, pričom fokálne neurologické symptómy chýbajú. Morfologicky charakterizovaná atrofiou mozgu, hlavne - čelných, temporálnych a okcipitálnych oblastí. Môže sa vyvinúť hydrocefalus. Mikroskopicky sa v kôre atrofických lalokov mozgu, hypokampuse a amygdale nachádzajú senilné plaky, neurofibrilárne plexy (glomeruly), poškodenie neurónov a Hiranove telieska. Prusové plaky a neurofibrilárne plexy sa nachádzajú vo všetkých častiach mozgovej kôry, s výnimkou motorických a senzorických oblastí. Neurofibrilárne plexy sa častejšie nachádzajú v nucleus basalis Meinert, zatiaľ čo telieska Hirano sa nachádzajú v neurónoch hipcampu. Senilné plaky pozostávajú z ložísk amyloidných usadenín obklopených párovo skrútenými vláknami; mikrogliálne bunky a niekedy astrocyty sú umiestnené pozdĺž okraja plakov. Neurofibrilárne plexy sú reprezentované špirálovitými párovo stočenými vláknami, ktoré sa detegujú impregnáciou striebrom. Vyzerajú ako glomeruly alebo uzliny fibrilárneho materiálu a rovné tubuly v cytoplazme neurónov. Neuróny v postihnutých oblastiach sa zmenšujú, ich cytoplazma vakuolizuje a obsahuje agrofilné granuly. Hirano telieska sú reprezentované akumuláciou orientovaných aktínových fragmentov, lokalizovaných v proximálnych dendritoch a majú formu eozinofilných inklúzií.

2. Charcotova choroba

Amyotrofická laterálna skleróza (Charcotova choroba) je progresívne ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré je charakterizované súčasným poškodením motorických neurónov predného a bočného stĺpca miechy a periférnych nervov. Klinicky sa prejavuje rozvojom spastickej parézy svalov rúk s ďalším úponom svalovej atrofie, zvýšenými šľachovými a periostálnymi reflexmi. Dôvod je neznámy.

patologická anatómia

Predné motorické korene miechy sú atrofické, sú stenčené, sivej farby a zadné senzorické korene zostávajú nezmenené. Bočné kortikospinálne dráhy sú zhrubnuté, majú belavú farbu a od ostatných dráh sú oddelené jasnou čiarou. Možná atrofia precerebrálneho gyrusu mozgu. Atrofia kostrových svalov.

Pri mikroskopii v predných rohoch miechy sú zaznamenané výrazné zmeny v nervových bunkách - sú zvrásnené alebo vyzerajú ako vlákna, nachádzajú sa rozsiahle polia straty neurónov. V nervových vláknach miechy sa zisťuje demyelinizácia, nerovnomerný opuch, po ktorom nasleduje rozpad a smrť axiálnych valcov. Tento proces sa môže rozšíriť aj na periférne nervy. V pyramídových traktoch je zaznamenaná reaktívna proliferácia gliových buniek. Príčinou smrti u takýchto pacientov je kachexia alebo aspiračná pneumónia.

3. Skleróza multiplex

Roztrúsená skleróza (roztrúsená skleróza) je chronické progresívne ochorenie charakterizované tvorbou rozptýlených ložísk demyelinizácie v mozgu a mieche, v ktorých rastú glia s tvorbou ložísk sklerózy (plakov). Príčina ochorenia nie je známa, hoci existuje podozrenie na vírusovú etiológiu. Navonok sú povrchové časti mozgu a miechy málo zmenené. Niekedy môže dôjsť k opuchu a zhrubnutiu mozgových blán. Na častiach mozgu a miechy, veľký počet rozptýlené v bielej hmote plaky šedej farby s jasnými obrysmi a priemerom až niekoľko centimetrov. Plaky sa môžu navzájom zlúčiť. Najčastejšia lokalizácia je okolo komôr mozgu, v mieche a predĺženej mieche, mozgovom kmeni a zrakových tuberkulách. Často sú postihnuté zrakové nervy, chiazma a optické dráhy. Mikroskopicky sa v ranom štádiu nachádzajú v okolí ložiská demyelinizácie cievy. Cievy sú obklopené lymfocytmi a mononukleárnymi bunkami, axóny sú relatívne nezmenené. Myelínové puzdrá napučiavajú, ich obrysy sú nerovnomerné s prítomnosťou sférických zahustení pozdĺž vlákien. Následne dochádza k fragmentácii a rozpadu myelínových obalov. Produkty rozpadu sú využívané mikrogliálnymi bunkami, ktoré sa menia na granulované guľôčky. V čerstvých ohniskách možno zistiť zmeny axónov, ktoré sa nafúknu a majú nerovnomernú hrúbku. V štádiu progresie ochorenia splývajú drobné perivaskulárne ložiská demyelinizácie, vznikajú proliferáty mikrogliálnych buniek, bunky sú zaťažené lipidmi. V dôsledku toho sa tvoria plaky, ktoré sú zbavené oligodendritu. Počas obdobia exacerbácie sa na pozadí starých ohniskov objavujú čerstvé ohniská demyelinizácie. Smrť takýchto pacientov spravidla pochádza zo zápalu pľúc.

4. Encefalitída

Encefalitída je zápal mozgu spojený s infekciou, intoxikáciou alebo traumou. Infekčnú encefalitídu spôsobujú vírusy, baktérie a huby.

1. Vírusová encefalitída vzniká v dôsledku vírusovej infekcie (arbovírus, herpes vírus, enterovírus, cytomegalovírus, vírus besnoty atď.). Priebeh ochorenia môže byť akútny, subakútny a chronický. Etiologická diagnostika spočíva vo vykonaní sérologických testov.

patologická anatómia

Charakteristický je mononukleárny zápal lymfocytov, plazmatických buniek a makrofágov. Difúzna proliferácia mikroglií a oligodendroglií s tvorbou tyčinkovitých a améboidných buniek. Neurofágia je charakteristická tvorbou neurofagických uzlín, ako aj intranukleárnych a intraplazmatických inklúzií.

2. Kliešťová encefalitída je akútne vírusové prirodzené ložiskové ochorenie s prenosným alebo alimentárnym prenosom. Spôsobuje ho vírus kliešťovej encefalitídy, ktorý patrí medzi arbovírusy. Choroba je sezónna. Inkubačná doba je 7-20 dní. Choroba začína akútne horúčkou, silnými bolesťami hlavy, poruchou vedomia, niekedy sú možné epileptické záchvaty, meningeálne symptómy, parézy a ochrnutie. Makroskopicky výrazná hyperémia mozgových ciev, opuch ich tkaniva a drobné krvácania. Mikroskopicky označené (s akútna forma) často dochádza k prevahe porúch prekrvenia a zápalovej exsudatívnej reakcie, perivaskulárnych infiltrátov a neuronofágii. Pri protrahovanom priebehu dominuje proliferatívna reakcia glií a fokálna deštrukcia nervového systému. chronický priebeh encefalitída je charakterizovaná fibrilárnou gliózou, demyelinizáciou a niekedy atrofiou určitých častí mozgu.

Amyotrofická laterálna skleróza (Charcotova choroba) je progresívne ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré je charakterizované súčasným poškodením motorických neurónov predného a bočného stĺpca miechy a periférnych nervov. Klinicky sa prejavuje rozvojom spastickej parézy svalov rúk s ďalším úponom svalovej atrofie, zvýšenými šľachovými a periostálnymi reflexmi. Dôvod je neznámy.

patologická anatómia

Predné motorické korene miechy sú atrofické, sú stenčené, šedej farby, zatiaľ čo zadné senzorické korene zostávajú nezmenené. Bočné kortikospinálne dráhy sú zhrubnuté, majú belavú farbu a od ostatných dráh sú oddelené jasnou čiarou. Možná atrofia precerebrálneho gyrusu mozgu. Atrofia kostrových svalov.

Pri mikroskopii v predných rohoch miechy sú zaznamenané výrazné zmeny v nervových bunkách - sú zvrásnené alebo vyzerajú ako vlákna, nachádzajú sa rozsiahle polia straty neurónov. V nervových vláknach miechy sa zisťuje demyelinizácia, nerovnomerný opuch, po ktorom nasleduje rozpad a smrť axiálnych valcov. Tento proces sa môže rozšíriť aj na periférne nervy. V pyramídových traktoch je zaznamenaná reaktívna proliferácia gliových buniek. Príčinou smrti u takýchto pacientov je kachexia alebo aspiračná pneumónia.

3. Skleróza multiplex

Roztrúsená skleróza (roztrúsená skleróza) je chronické progresívne ochorenie charakterizované tvorbou rozptýlených ložísk demyelinizácie v mozgu a mieche, v ktorých rastú glia s tvorbou ložísk sklerózy (plakov). Príčina ochorenia nie je známa, hoci existuje podozrenie na vírusovú etiológiu. Navonok sú povrchové časti mozgu a miechy málo zmenené. Niekedy môže dôjsť k opuchu a zhrubnutiu mozgových blán. Na častiach mozgu a miechy sa nachádza veľké množstvo šedých plakov roztrúsených v bielej hmote s jasnými obrysmi a priemerom až niekoľko centimetrov. Plaky sa môžu navzájom zlúčiť. Najčastejšia lokalizácia je okolo komôr mozgu, v mieche a predĺženej mieche, mozgovom kmeni a zrakových tuberkulách. Často sú postihnuté zrakové nervy, chiazma a optické dráhy. Mikroskopicky sa v ranom štádiu nachádzajú ložiská demyelinizácie okolo krvných ciev. Cievy sú obklopené lymfocytmi a mononukleárnymi bunkami, axóny sú relatívne nezmenené. Myelínové puzdrá napučiavajú, ich obrysy sú nerovnomerné s prítomnosťou sférických zahustení pozdĺž vlákien. Následne dochádza k fragmentácii a rozpadu myelínových obalov. Produkty rozpadu sú využívané mikrogliálnymi bunkami, ktoré sa menia na granulované guľôčky. V čerstvých ohniskách možno zistiť zmeny axónov, ktoré sa nafúknu a majú nerovnomernú hrúbku. V štádiu progresie ochorenia splývajú drobné perivaskulárne ložiská demyelinizácie, vznikajú proliferáty mikrogliálnych buniek, bunky sú zaťažené lipidmi. V dôsledku toho sa tvoria plaky, ktoré sú zbavené oligodendritu. Počas obdobia exacerbácie sa na pozadí starých ohniskov objavujú čerstvé ohniská demyelinizácie. Smrť takýchto pacientov spravidla pochádza zo zápalu pľúc.

4. Encefalitída

Encefalitída je zápal mozgu spojený s infekciou, intoxikáciou alebo traumou. Infekčnú encefalitídu spôsobujú vírusy, baktérie a huby.

1. Vírusová encefalitída vzniká v dôsledku vírusovej infekcie (arbovírus, herpes vírus, enterovírus, cytomegalovírus, vírus besnoty atď.). Priebeh ochorenia môže byť akútny, subakútny a chronický. Etiologická diagnostika spočíva vo vykonaní sérologických testov.

patologická anatómia

Charakteristický je mononukleárny zápal lymfocytov, plazmatických buniek a makrofágov. Difúzna proliferácia mikroglií a oligodendroglií s tvorbou tyčinkovitých a améboidných buniek. Neurofágia je charakteristická tvorbou neurofagických uzlín, ako aj intranukleárnych a intraplazmatických inklúzií.

2. Kliešťová encefalitída je akútne vírusové prirodzené ložiskové ochorenie s prenosným alebo alimentárnym prenosom. Spôsobuje ho vírus kliešťovej encefalitídy, ktorý patrí medzi arbovírusy. Choroba je sezónna. Inkubačná doba je 7-20 dní. Choroba začína akútne horúčkou, silnými bolesťami hlavy, poruchou vedomia, niekedy sú možné epileptické záchvaty, meningeálne symptómy, parézy a ochrnutie. Makroskopicky výrazná hyperémia mozgových ciev, opuch ich tkaniva a drobné krvácania. Mikroskopicky (v akútnej forme) je pozorovaná prevaha porúch krvného obehu a zápalovej exsudatívnej reakcie, často sa vyskytujú perivaskulárne infiltráty a neuronofágia. Pri protrahovanom priebehu dominuje proliferatívna reakcia glií a fokálna deštrukcia nervového systému. Chronický priebeh encefalitídy je charakterizovaný fibrilárnou gliózou, demyelinizáciou a niekedy atrofiou určitých častí mozgu.

PREDNÁŠKA č.20. Infekčné choroby

Infekčné choroby sa nazývajú choroby spôsobené infekčnými agens - vírusy, baktérie, huby. infekčný proces závisí od stavu makroorganizmu, imunitného systému, od charakteru vzájomného pôsobenia makro- a mikroorganizmu, od vlastností mikroorganizmu atď. Koexistencia makro- a mikroorganizmov môže byť troch typov.

1. Symbióza – mikro a makroorganizmy koexistujú v záujme každého z nich.

2. Komenzalizmus - mikro- a makroorganizmy sa navzájom neovplyvňujú.

Infekcia môže byť exogénna, kedy patogén prenikne cez vstupnú bránu, a endogénna (autoinfekcia), kedy sa aktivuje vlastná mikroflóra.

Klasifikácia

Podľa biologického faktora:

1) antroponózy - infekčné choroby nachádza sa iba u ľudí;

2) antropozoonózy - infekčné choroby ľudí aj zvierat;

3) biocenózy sú skupinou antroponóz a antropozoonóz prenášaných uštipnutím hmyzom.

Etiologicky:

1) vírusové infekcie;

2) rickettsióza;

3) bakteriálne infekcie;

4) plesňové infekcie;

5) protozoálne infekcie;

Prenosový mechanizmus:

1) črevné infekcie;

2) infekcie dýchacích ciest;

3) prenosné alebo krvné infekcie;

4) infekcie vonkajšej kože;

5) infekcie s iným mechanizmom prenosu.

Podľa povahy klinických a anatomických prejavov sa rozlišujú infekcie s primárnou léziou:

1) koža, vlákna a svaly;

2) dýchacie cesty;

3) tráviaci trakt;

4) nervový systém;

5) kardiovaskulárny systém;

6) obehový systém;

7) močové cesty.

Podľa charakteru priebehu sa rozlišujú akútne, chronické, latentné (skryté) a pomalé infekcie.

Patologická anatómia a patogenéza. Patologický obraz roztrúsenej sklerózy je charakterizovaný multifokálnym postihnutím prevažne bielej, menej často sivej hmoty mozgu a miechy a periférneho nervového systému. Makroskopicky je u pacientov so sklerózou multiplex mozog o niečo zmenšený, miecha je tenšia ako zvyčajne. Tvrdá plena mozgu a miechy je zhrubnutá. Pia mater je edematózna, často prispájkovaná k základnému mozgovému tkanivu. Komory sú rozšírené. Na reze v bielej hmote mozgu a miechy sa nachádza veľké množstvo rôznych veľkostí a tvarov sivastých, sivoružovkastých alebo modrastých ložísk (plakov) s ostro ohraničenými obrysmi. Plaky sú bežnejšie v laterálnych a zadných stĺpcoch miechy, často sú umiestnené symetricky v oboch poloviciach (tlačiaca tabuľka, obr. 1-4), v predĺženej mieche, v moste (mozgu), v nohách mozgu , v bielej hmote mozočka a v jeho zubatom jadre. V menšom počte sa plaky nachádzajú v bielej hmote mozgových hemisfér a na jej hranici s kôrou. Plaky sú tiež opísané v kôre. Lehotsky (T. Lehoczky) často nachádzal plaky v očných nervoch, dráhach, najmä v oblasti chiazmy (tlačová tabuľka, obr. 5). Marburg (O. Marburg) naznačuje ich častú lokalizáciu v subependymálnych oblastiach laterálnych komôr, najmä ich predných rohov (tlačová tabuľka, obr. 6). Menej často sa plaky nachádzajú v periférnom nervovom systéme (v kraniálnych a miechových koreňoch a v periférnych nervoch).

Ryža. 1 - 4. Demyelinizačné plaky v mieche na rôznych úrovniach. Ryža. 5. Demyelinizácia v oblasti chiazmy. Ryža. 6. Demyelinizačné plaky v oblasti predného rohu laterálnej komory.
Ryža. 1. Ohniskový edém nôh mozgu. Rozšírenie perivaskulárneho priestoru. Ryža. 2. Pozdĺžny rez miechou. Oddelené zachované myelínové vlákna v ohnisku demyelinizácie. Nižšie, v myelinizovanom tkanive, sú viditeľné ložiská mikronekrózy. Ryža. 3. Femorálny nerv. Ohniská demyelinizácie. Ryža. 4. Chiazma. Axiálne valce v ohnisku úplnej demyelinizácie; rozdielna hrúbka vlákien, ich stuhovité zhrubnutie a kužeľovité vydutia.

Mikroskopicky sú hlavnými poruchami pri roztrúsenej skleróze prítomnosť mikronekróz a demyelinizácia nervových vlákien. Mikronekróza začína opuchom mozgového tkaniva (obr. 1), expanziou perivaskulárnych priestorov a proliferáciou oligodendroglií. Mikronekróza (obr. 2) nie je spojená s cievami. Spolu s mikronekrózou je morfologickým znakom roztrúsenej sklerózy demyelinizácia nervových vlákien (obr. 3). Ohnisko demyelinizácie nezachytáva žiadnu dráhu ako celok, ale segmentovo ovplyvňuje jej jednotlivé zväzky. Axóny v ložiskách demyelinizácie môžu pretrvávať dlhšie ako myelín. Pri farbení podľa Bilshovského možno poznamenať, že axóny majú nerovnomernú hrúbku; spolu s napuchnutými vláknami sú stenčené, vretenovité alebo stuhovité zhrubnuté (obr. 4). Tieto zmeny môžu byť reverzibilné.

Gangliové bunky pri skleróze multiplex sa menia podľa typu primárneho podráždenia. V kôre sa nachádzajú rôzne štádiá tigrolýzy, atrofia buniek, strata buniek, čo vedie k atrofii konvolúcií.

MS Margulis opísala zápalové zmeny v epidurálnom tkanive miechy. Infiltráty pozostávajú z lymfoidných prvkov s malým počtom polynukleárnych buniek. Infiltráty sú prítomné v koreňoch a periférnych nervoch s lymfoidnou infiltráciou stien ciev epi-, peri- a endoneuria.

M. S. Margulis dáva zmeny v epidurálnom tkanive veľký význam veriac, že ​​epidurálne vlákno je rezervoárom vírusu v tele a zdrojom jeho periodického vstupu do nervového tkaniva. Tento názor MS Margulis nezdieľa každý. Marburg rozlišuje tri fázy vo vývoji patologického procesu pri skleróze multiplex: 1) zmena myelínu a čiastočne axónu, 2) odstránenie produktov rozpadu, 3) reparačné procesy.

Pre sklerózu multiplex sú charakteristické staré ložiská a tvorba čerstvých; proces starnutia plaku vychádza z jeho stredu. V strede sú plaky s gliovláknitými výrastkami a na periférii stále prebiehajúca proliferácia buniek.

Roztrúsená skleróza je chronické, prevažne progresívne ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré sa prejavuje difúznymi organickými neurologickými príznakmi a v typických prípadoch má v skorých štádiách recidivujúci priebeh. Skleróza multiplex patrí medzi demyelinizačné ochorenia, ktorých hlavným patologickým prejavom je deštrukcia myelínových obalov dráh mozgu a miechy. Ako viete, myelín je béžovo-lipidová kompaktná membrána, cytoplazmatický proces jedného z dvoch typov nervových buniek – oligodendrocyt v centrálnom nervovom systéme a Schwannova bunka (lemocyt) – v periférnom nervovom systéme, ktoré opakovane špirálovito obklopujú axónový segment neurónu, ktorého hlavným účelom je urýchliť vedenie, izoláciu nervového vzruchu, ako aj metabolickú podporu nervová bunka. Práve v prípade roztrúsenej sklerózy dochádza k deštrukcii normálne syntetizovaného myelínu.

História skúmania roztrúsenej sklerózy sa začína v roku 1835, keď francúzsky patológ J. Cruvelier prvýkrát urobil patomorfologický opis tejto choroby a nazval ju „bodkovaná“ alebo „ostrovčeková“ skleróza (sclerosis en tache, en mor). Prioritou štúdia klinického obrazu roztrúsenej sklerózy, ako aj jej separácie do samostatnej nozologickej formy, je francúzsky neurológ Jean Martin Charcot (1868). Popísal nielen kliniku klasickej formy sklerózy multiplex, vyčlenil triádu príznakov charakteristickú pre toto ochorenie (nystagmus, úmyselný tremor, skenovaná reč), ale podal aj pomerne presnú histologickú charakteristiku sklerotických plátov. Významným prínosom pre štúdium sklerózy multiplex bol ukrajinský neurológ akademik B.M. Mankovského. V monografii „Multiple Disemsional Sclerosis“ (1941) a sérii publikácií opísal dôležité vlastnosti patogenéza a klinika tohto ochorenia.

Epidemiológia. Skleróza multiplex je pomerne časté ochorenie. Vo svete je približne 2,5-3 miliónov pacientov, z toho 450 tisíc v Európe, 400 tisíc v Severnej Amerike. K 1. januáru 2000 bolo na Ukrajine oficiálne registrovaných 12 398 osôb. Ak sa budeme držať známej tézy, že populácia ktorejkoľvek krajiny sa delí na choré a stále podvyšetrené osoby, potom by bolo logické zdvojnásobiť celkový oficiálny počet pacientov so sklerózou multiplex a v tomto prípade by to bolo 25 tis. ľudí.

Výskyt roztrúsenej sklerózy v rôznych oblastiach zemegule je odlišný. Na základe tohto ukazovateľa existujú tri rizikové zóny: vysoké - viac ako 50 prípadov na 100 000 obyvateľov, stredné - od 10 do 50 prípadov, nízke - do 10 prípadov. Do vysokorizikovej zóny patria krajiny severnej Európy, sever USA, juh Kanady, Rusko, Bielorusko, pobaltské krajiny. Stredne rizikové pásmo zahŕňa krajiny južnej Európy, južné územie Spojených štátov amerických a severné oblasti Afriky. Do zóny stredného rizika patrí aj Ukrajina, prevalencia ochorenia je 25 prípadov na 100 000 obyvateľov. Zóna s nízkym rizikom pokrýva väčšinu územia Strednej a Južnej Ameriky, Ázie a Afriky. Veľmi zriedkavo sa toto ochorenie zistí v Indii, v krajinách afrického kontinentu. Roztrúsená skleróza sa takmer nikdy nevyskytuje v Číne, Japonsku, krajinách s tropickým podnebím.

Prezentované údaje teda naznačujú nárast prevalencie roztrúsenej sklerózy z juhu na sever, t. j. existuje takzvaný gradient zemepisnej šírky. Na Ukrajine najviac vysoký výkon výskyt v centrálnych, severných a severozápadných regiónoch - od 31 do 50 prípadov na 100 tisíc. obyvateľov a najnižšie na juhu - 13-18 prípadov na 100 tisíc obyvateľov.

Etiológia. Napriek dlhej histórii štúdia roztrúsenej sklerózy stále nie sú presne známe príčiny jej výskytu. Podľa protokolov epidemiologických štúdií je riziko vzniku ochorenia a jeho priebeh ovplyvnené príslušnosťou k určitej etnickej skupine (genetická predispozícia) a miestom bydliska (faktor prostredia). Nezodpovedaná však zostáva otázka: ktorý z týchto faktorov má silnejší vplyv na vznik sklerózy multiplex? V súčasnosti neexistujú žiadne presvedčivé údaje o úrovni vplyvu genetické faktory alebo faktory prostredia na rozvoj roztrúsenej sklerózy.

V poslednom období je uznávaná teória multifaktoriálnej etiológie sclerosis multiplex, podľa ktorej pri vzniku ochorenia zohráva rovnakú úlohu genetická predispozícia a neznámy faktor prostredia, to znamená, že pohľad na hlavné etiologické faktory kolíše medzi endogénnymi a exogénnymi. Túto teóriu podporujú výsledky štúdie na populáciách, ktoré zmenili svoje bydlisko. Migračné štúdie ukazujú, že zmena miesta bydliska človeka pred pubertou (pred 15. rokom života) z oblasti s vysokým rizikom rozvoja sklerózy multiplex do oblasti s nízkym rizikom znižuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Toto riziko sa však zvyšuje pri migrácii opačným smerom. V prípade zmeny miesta bydliska osoby po puberte, t.j. po 15 rokoch, zostáva riziko vzniku sklerózy multiplex v oblasti narodenia.

genetická predispozícia. Predpoklad o úlohe genetickej predispozície v etiológii roztrúsenej sklerózy prvýkrát vyslovil E. Strümpell koncom 19. storočia. a bol založený na opise rodinných prípadov ochorenia. Ďalej bolo poznamenané, že rodinní príslušníci pacientov so sklerózou multiplex majú výrazne vyššie riziko vzniku ochorenia v porovnaní s bežnou populáciou. Úlohu genetickej predispozície potvrdzuje aj fakt, že niektoré populácie, ako sú severoamerickí Indiáni, Jakuti, Cigáni, sklerózou multiplex netrpia, napriek tomu, že žijú v oblastiach s vysokým rizikom vzniku ochorenia.

Klasickou metódou určenia genetického faktora v etiológii roztrúsenej sklerózy je stanovenie konkordancie u dvojčiat. Ako je známe, 100% zhoda u jednovaječných dvojčiat naznačuje genetickú etiológiu ochorenia, indikátor menej ako 100% alebo neúplná penetrácia, alebo interakcia s faktormi prostredia, alebo že samotné genetické faktory nestačia na rozvoj ochorenia. choroba. Práve porovnanie konkordancie u jednovaječných dvojčiat pomáha vyvodiť záver o vzťahu medzi vplyvom genetického rizika a faktormi. vonkajšie prostredie. Štúdie používajúce metódu dvojčiat naznačujú, že pravdepodobnosť roztrúsenej sklerózy u monozygotných dvojčiat je 30%, u heterozygotných dvojčiat - iba 4%. Genetické riziko teda nie je dostatočné na vznik veľkej väčšiny prípadov sklerózy multiplex, keďže je to len 30 %. V iných prípadoch ovplyvňujú faktory prostredia a stále neznáme etiologické faktory.

Spojenie s určitým súborom hlavných génov komplexu histokompatibility naznačuje genetickú predispozíciu k roztrúsenej skleróze. Tieto gény patria do systému HLA (Human Leukocite Antigen alebo ľudské leukocytové antigény) a im zodpovedajúce molekuly sú molekuly HLA. Proteínové produkty týchto génov hrajú dôležitú úlohu pri spúšťaní imunitných odpovedí na akýkoľvek antigén a pri určovaní ich špecifickosti. Okrem toho sa dokázalo, že u jedincov severoeurópskej populácie s vysokým alebo stredným rizikom vzniku tohto ochorenia sa častejšie deteguje súbor takýchto alel génov systému HLA: B7, DR15 (DRB1*1501; DRB5* 0101) a - DQ6 (DQA1*0102; DQB2 *0602). Najbližšia súvislosť sa pozoruje s antigénmi triedy II. Takáto kombinácia alel, ktorá sa často dedí spojeným spôsobom, sa nazýva haplotyp.

DR2 alebo DW2. Medzi pacientmi so sklerózou multiplex európskej populácie sa haplotyp DR2 vyskytuje v 60-80% prípadov, u zdravých jedincov - v 40-60% prípadov.

Podľa najnovších údajov je v rôznych etnických skupinách riziko vzniku sklerózy multiplex spojené s oddelenými oblasťami rôznych génov na chromozómoch 1, 2, 3, 5, 6, 7,11, 14,17,18,19 a X, čo poukazuje na dôležitosť polygénnosti pri vytváraní náchylnosti k tomuto ochoreniu. Rizikové gény sklerózy multiplex v rôznych etnických skupinách sa môžu výrazne líšiť (heterogenita) v závislosti od charakteristík vplyvu faktorov prostredia. Predpokladá sa, že rizikové gény sklerózy multiplex nielen regulujú špecifickosť imunitnej odpovede, ale ovplyvňujú aj stabilitu syntézy myelínu a jeho zloženia, priebeh ochorenia a určujú odpoveď organizmu na liečbu (farmakogenetika).

Na vzniku genetickej náchylnosti na sklerózu multiplex je možné, že sa podieľajú aj gény niektorých cytokínov (tumor nekrotický faktor-alfa), gény imunoglobulínov, hlavného proteínu myelínu, ktoré sa priamo podieľajú na imunitných reakciách.

Teória multifaktoriálnej etiológie sklerózy multiplex naznačuje, že pre vznik tohto ochorenia je okrem genetickej predispozície nevyhnutný aj vplyv faktorov prostredia. Doteraz však neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že príčinou roztrúsenej sklerózy je ten či onen vonkajší faktor. Z faktorov prostredia je úloha spúšťačov u geneticky predisponovaných jedincov priradená infekčným agensom alebo vírusom. Táto hypotéza nie je ani zďaleka nová. Dokonca aj na konci XIX storočia. Francúzsky neurológ Pierre Marie naznačil možnú infekčnú etiológiu roztrúsenej sklerózy. Infekčné choroby môžu nepochybne vyvolať exacerbáciu choroby. Dôkazy z epidemiologických a imunologických štúdií naznačujú, že infekcie predovšetkým vyvolávajú alebo modulujú autoimunitný proces pri skleróze multiplex aktiváciou imunologických mechanizmov chronického zápalu a deštrukcie myelínu.

Diskutuje sa o význame vírusovej infekcie v genéze roztrúsenej sklerózy. Pozoruhodné sú najmä predpoklady o účasti vírusov na etiológii ochorenia prostredníctvom mechanizmu „molekulárnej mimikry“ a skríženej reakcie. Vírusy detských infekcií, najmä osýpky, mumps, ružienka, herpesvírusy (typ 1,2,6; Epstein-Barr), retrovírusy, adenovírusy (typ 2), ako aj početné vírusy, ktoré predurčujú rozvoj akútneho alebo chronického zápalu a demyelinizácia v centrálnom nervovom systéme u zvierat. Jasné spojenie týchto vírusov so sklerózou multiplex je však veľmi ťažké dokázať. Navrhuje sa možnosť dlhšieho pretrvávania vírusu v mozgovom tkanive, čo môže byť spôsobené geneticky podmienenou menejcennosťou imunitného systému pacienta. Neexistuje žiadna istota, že vírus pretrváva v nervovom systéme v zistiteľnej forme. Predpokladá sa, že nepretrváva ani v latentnom stave. Kontroverzná je najmä diskusia o etiopatogenetickej úlohe bakteriálnej infekcie pri rozvoji roztrúsenej sklerózy.

Faktory, ktoré môžu zjavne zohrávať úlohu pri rozvoji roztrúsenej sklerózy, zahŕňajú degeneratívne procesy v nervovom systéme, vaskulárnu dysfunkciu, vírusovú infekciu podobnú poliomyelitíde, priónové infekcie, duševné a fyzické traumy, dlhotrvajúci stres, endokrinné poruchy a iné patologické stavy.

Teória multifaktoriálnej etiológie roztrúsenej sklerózy teda naznačuje, že ochorenia môžu byť vyvolané jedným alebo viacerými environmentálnymi faktormi u jedincov s genetickou predispozíciou, čo u nich spôsobuje chronický zápal, autoimunitné reakcie a demyelinizáciu.

Patogenéza. Predpokladá sa, že primárnym systémovým impulzom pri výskyte autoimunitnej odpovede je antigén ( vírusová infekcia? superantigén?). Preniká do periférnej krvi a je fagocytovaný makrofágmi, ktoré ho prezentujú na svojom povrchu ako súčasť receptorov hlavného histokompatibilného komplexu (HLA). Štruktúra jeho HLA molekúl hrá rozhodujúcu úlohu pri spúšťaní imunitnej odpovede na akýkoľvek antigén, čo vedie k abnormálnej autoimunitnej odpovedi imunitného systému na myelínové antigény. V tejto počiatočnej fáze patogenézy je antigén rozpoznávaný pomocnými Th lymfocytmi, medzi ktorými sa rozlišujú dve hlavné subpopulácie: pomocné Thl bunky s CD4 receptormi (vylučujúce prozápalové cytokíny) a pomocné Th2 bunky s CD8 receptormi (funkčne - supresorové zabíjače vylučujú protizápalové cytokíny). Dochádza k reaktivácii Th2, vrátane myelín-reaktívnych, ktoré patria k Th1-like.

Antigén ako súčasť hlavného histokompatibilného komplexu rozpoznávajú lymfocyty CD8, ktorých hlavnou funkciou, ako je známe, je inhibovať autoimunitný proces v jeho počiatočných prejavoch. V dôsledku systémovej nerovnováhy v imunoregulácii je tento proces narušený a CD8-lymfocyty supresorových induktorov sa transformujú na cytotoxické CD8-lymfocyty supresorových-efektorov. Na druhej strane stimulujú autoreaktívne TI, spúšťajú autoimunitný proces a zvyšujú produkciu protizápalových cytokínov, univerzálnych mediátorov medzibunkovej interakcie v imunitnom systéme.

Kaskáda týchto premien vedie k poškodeniu hematoencefalickej bariéry (BBB), v dôsledku čoho sa autoreaktívne T-lymfocyty s fenotypom CD4 na antigén myelínového bázického proteínu (MBP), antilipidový proteín alebo myelín-oligodendrocytový glykoproteín (MOG) - z periférnej krvi prenikajú do centrálneho nervového systému. V mozgovom tkanive sú reaktivované cytotoxickými T-lymfocytmi,

B-lymfocyty, gliové bunky a makrofágy a prehĺbiť kaskádu imunopatologických reakcií: expresiu adhéznych molekúl a molekúl prezentujúcich antigén (HLA molekuly) do endotelu mozgových ciev a gliocytov; zvýšená produkcia prozápalových cytokínov - gama-interferón, tumor nekrotický faktor-alfa (TNFa), lymfotoxín, interleukíny (IL-1, IL-2, IL-12, IL-15), autoprotilátky proteinázy, chemokíny, voľné radikály, oxid dusnatý (NO); zníženie syntézy protizápalových cytokínov - IL-4, IL-10, beta-interferón. Interakcia NO s voľnými kyslíkovými radikálmi, produktmi peroxidácie lipidov vedie k tvorbe látok toxických pre nervový systém a ich interakcia s glutamátovými receptormi vedie k neurotoxicite slutamátu. V dôsledku toho sa prehlbujú poruchy permeability BBB, aktivujú sa B-bunky a všetky zložky humorálnej imunity, komplementový systém, ako aj monocyty/makrofágy.

Tieto autoimunitné a patobiochemické reakcie predurčujú tvorbu rozptýlených perivaskulárnych ložísk zápalu, predovšetkým okolo kapilárnych žilových štruktúr, spôsobujú zápalovú reakciu podobnú lavíni, deštrukciu myelínu (demyelinizáciu) a poškodenie axónov. Produkty rozpadu myelínu podporujú patologický proces, senzibilizujú nové bunky na rôzne antigény. Na počiatočná fáza Pri rozvoji roztrúsenej sklerózy sa aktivácia zápalového procesu nezhoduje s epizódami klinických neurologických prejavov, ale vyskytuje sa oveľa skôr a pretrváva počas obdobia remisie.

Za predpokladu priaznivého priebehu ochorenia môže ustúpiť bunkami sprostredkovaný zápal vplyvom regulačných T-lymfocytov, protizápalových cytokínov - IL-4, IL-10, transformujúceho rastového faktora (TGF-beta), prostaglandínu E. , ktoré môžu stimulovať regeneráciu, remyelinizáciu postihnutých axónov. Samozrejme, rysy imunopatologických prejavov roztrúsenej sklerózy v každom prípade závisia od spúšťacích faktorov vonkajšieho prostredia a genetickej predispozície.

Podľa moderných údajov teda molekulárne mechanizmy patogenézy roztrúsenej sklerózy pokrývajú tieto vzájomne súvisiace procesy:

• indukcia autoimunitnej odpovede na myelínové proteíny jedným alebo viacerými exogénnymi činidlami; aktivácia autoreaktívneho Th1 na periférii, schopného atakovať myelínové antigény;
• systémová imunitná dysfunkcia iniciovaná spúšťačom Th1 s fenotypom CD4;
• poškodenie BBB, zvýšená permeabilita alebo dysfunkcia; rozvoj zápalového extracelulárneho edému;
• prienik aktivovaných Th1 cez BBB do centrálneho nervového systému, ich reaktivácia autoantigénmi (myelínové proteíny) a migrácia do lézie;
• uvoľňovanie a prenikanie prozápalových cytokínov a iných látok do centrálneho nervového systému (oxid dusnatý, glutamát);
• perivaskulárny zápal, deštrukcia myelínu – demyelinizácia, poškodenie oligodendrogliocytov a axónov;
• ukončenie akútny zápal;
• regeneračné mechanizmy v dôsledku proliferácie oligodendrogliocytov a rozvoja remyelinizácie pod vplyvom endogénnych neurotrofických faktorov, ktoré vytvárajú podmienky na čiastočnú alebo úplnú obnovu štruktúry a funkcie nervových vlákien;
• glióza, tvorba sklerotického plaku.

V patogenéze roztrúsenej sklerózy sú dôležité aj niektoré ďalšie mechanizmy: zvýšenie hladiny matrixových metaloproteináz (MMP-7 a MMP-9), ktoré sú produkované astrocytmi a makrogliami pod vplyvom prozápalových cytokínov a hrajú dôležitú úlohu pri zvyšovaní permeability BBB, migráciu autoreaktívnych T buniek do parenchýmu centrálneho nervového systému, mechanizmy demyelinizácie. Hyperprodukcia MMP-7 a MMP-9, prítomnosť histologických zmien v počiatočných štádiách ochorenia nielen v oblastiach demyelinizácie, ale aj v nezmenenej bielej hmote mozgových hemisfér, naznačuje, že patologický proces pri roztrúsenej skleróze nie je lokálna, ale zovšeobecnená. To dáva dôvod domnievať sa, že roztrúsená skleróza je ochorenie celého mozgu a pri jej výskyte v počiatočnom štádiu sú dôležité zápalové zmeny sprevádzané fázou demyelinizácie a potom fázou degenerácie. Existencia rôznych patogenetických modelov roztrúsenej sklerózy je povolená.

Patomorfológia. Prítomnosť ložísk demyelinizácie alebo sklerotických plátov v bielej hmote mozgu a miechy je charakteristickým patomorfologickým znakom roztrúsenej sklerózy.Plak je hlavným morfologickým markerom ochorenia. Histologicky je charakterizovaný zápalom, demyelinizáciou a gliózou. Plaky sú lokalizované v rôznych častiach centrálneho nervového systému, najčastejšie však v periventrikulárnom priestore mozgových hemisfér, mozgového kmeňa, mozočka, laterálnych a zadných povrazcov miechy, prípadne v oblasti zrakových nervov. Na periférii plaku sú akútne plaky (aktívne ložiská demyelinizácie), chronické (neaktívne ložiská) a chronické ložiská so známkami aktivácie patologického procesu.

Na MP tomograme v T 2 váženom obraze v bielej hmote mozgových hemisfér, paraventrikulárnych až postranných komorách sú vizualizované mnohopočetné hyperintenzívne ložiská demyelinizácie.

Aktívne ložiská demyelinizácie vznikajú v dôsledku akútneho perivaskulárneho zápalu a prejavujú sa deštrukciou myelínu, opuchom mozgového tkaniva.Samotný zápal je primárnym spúšťačom demyelinizácie pri akútnych léziách. Veľkosť ohniskov sa v tomto prípade líši od zrna prosa po veľkú mincu. Spôsobujú spomalenie alebo úplné zastavenie vedenia nervových vzruchov. Po ukončení lokálneho zápalového procesu je zničená myelínová pošva nahradená gliovým tkanivom a stráca svoje funkčné vlastnosti. Tento proces sekvenčnej zápalovej demyelinizácie – gliózy v centrálnom nervovom systéme – sa nazýva skleróza. Chronický neaktívny plak je jasne definovaný, je charakterizovaný zvýšením počtu astrocytov, absenciou aktívnej deštrukcie myelínu, znížením počtu oligodendrocytov a axonálnou degeneráciou, ktorá je ireverzibilná. Treba poznamenať, že podľa najnovších údajov môžu byť príznaky axonálnej degenerácie dôsledkom počiatočného zápalového procesu. Počas exacerbácie ochorenia sa na periférii vedľa chronických plakov vytvárajú nové ložiská demyelinizácie. Takéto procesy sú sprevádzané nárastom veľkosti chronických plakov.

Nedávno opísaný variant roztrúsenej sklerózy s nádorovitými zápalovými ložiskami demyelinizácie, ktorý sa nazýva Schilderova choroba. Nádorové zameranie demyelinizácie pomerne často maskuje mozgový nádor alebo absces. Menej často sa vyskytuje niekoľko nádorových ložísk demyelinizácie, ktoré sa môžu spájať s plakmi typickej veľkosti.

Na MP tomogram veľkého mozgu pacienta so sklerózou multiplex zobrazuje dve ložiská podobné nádoru

Použitie moderných imunopatologických výskumných metód ukázalo, že akútne demielské a downstream cesty u rôznych pacientov so sklerózou multiplex sú heterogénne a zodpovedajú štyrom histopatologickým variantom: demyelinizácia spojená s T-bunkami a makrofágmi; demyelinizácia autoprotilátok a mediátorov komplementu; periférna oligodendrogliopatia a apoptóza; primárna degenerácia oligodendrocytov. Spoločné znaky pre dané patomorfologické procesy sa uvažuje o prítomnosti zápalovej reakcie vyvolanej T-lymfocytmi a makrofágmi, zároveň sú rozdiely v mechanizmoch poškodenia myelínu a/alebo oligodendrocytov. Neexistovala žiadna jednoznačná asociácia patomorfologického substrátu s klinickým fenotypom.

Multifaktoriálny charakter roztrúsenej sklerózy teda do určitej miery odráža heterogenitu demyelinizačného procesu.

V prípade zániku akútneho zápalu počas remisie vytvárajú regulačné mechanizmy, protizápalové cytokíny podmienky pre úplnú alebo čiastočnú obnovu štruktúry a funkcie nervových vlákien v dôsledku regenerácie a proliferácie oligodendrocytov. Tento proces sa nazýva remyelinizácia. V počiatočných štádiách roztrúsenej sklerózy alebo v štádiu jej exacerbácie sa nachádzajú veľké ložiská remyelinizácie, ktoré možno pozorovať v oblasti celého plaku. Takéto plaky sa nazývajú tieň. Morfologicky sa vyznačujú zubatými okrajmi vzhľadom na normálnu bielu hmotu mozgu, ako aj menej intenzívnym zafarbením myelínu v porovnaní s myelínom nezmenených segmentov nervového vlákna. Tieňové plaky v počiatočných štádiách remyelinizácie môžu opäť demyelinizovať.

S rozvojom roztrúsenej sklerózy sa teda pozorujú nasledujúce procesy: edém, zápal, de- a remyelinizácia, glióza a poškodenie axónov. Tie odumierajú mechanizmom apoptózy alebo nekrózy. Demyelinizácia a smrť axónov vedie k atrofii mozgu a miechy.

POLIKLINIKA. Väčšinou sú chorí ľudia vo veku 20 až 40 rokov, menej často - deti a dospievajúci. Pomerne zriedkavo sa roztrúsená skleróza začína po 50 rokoch (neskorý nástup ochorenia), ešte menej často po 60 rokoch (veľmi neskorý nástup). Preto sa vekové obmedzenia pri nástupe choroby v súčasnosti považujú za nezákonné. Ženy ochorejú 1,5-krát častejšie ako muži.

Prvá akútna epizóda demyelinizácie, charakterizovaná ako klinicky izolovaný syndróm, sa môže prejaviť neurologickými príznakmi v dôsledku jedinej lézie, unifokálneho klinicky izolovaného syndrómu. Následné epizódy demyelinizácie sa prejavujú mnohopočetnými léziami centrálneho nervového systému. Prejavy ochorenia môžu byť rôzne nepohodlie v končatinách alebo v oblasti tváre, necitlivosť a iné parestézie, dysestézie. Dokonca aj samotní pacienti sa im zriedkavo venujú. Parestézia môže byť sprevádzaná poruchami zmyslového vnímania, najmä vibráciami, ktoré sú asymetrické.

Roztrúsená skleróza často začína zhoršenou zrakovou ostrosťou v dôsledku retrobulbárnej neuritídy. V podstate ide o akútne zhoršenie videnia na jednom oku na niekoľko týždňov s jeho úplnou alebo čiastočnou obnovou po 3-6 mesiacoch. Je možné vyvinúť opakované záchvaty retrobulbárnej neuritídy s následným poškodením oboch optických nervov. Často sa retrobulbárna neuritída kombinuje s príznakmi pyramídovej nedostatočnosti. Riziko vzniku klinicky možnej sklerózy multiplex v tomto prípade dosahuje od 18 do 65 %. MRI vyšetrenie často odhalí ložiská demyelinizácie v centrálnom nervovom systéme.

Začiatok ochorenia sa často prejavuje poruchami motoriky, zvýšením šľachových a periostálnych reflexov z končatín, znížením brušných a plantárnych reflexov. Niekedy aj v počiatočných štádiách ochorenia možno zistiť patologické reflexy chodidiel (Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Zhukovsky).

Často sú prvými príznakmi roztrúsenej sklerózy závraty, zhoršená koordinácia pohybov. Choroby sa môžu prejaviť prechodnými poruchami okulomotoriky, dvojitým videním.

Prvými prejavmi ochorenia môže byť retencia moču alebo periodická inkontinencia moču. Pacienti často nevenujú pozornosť posledným znakom, spájajú ich s emocionálnymi faktormi, prepracovaním. Na začiatku ochorenia sa pacienti pomerne často (v 75-80% prípadov) sťažujú na celkovú slabosť, chronickú únavu. Únava je charakteristická pocitom straty energie, extrémnou vyčerpanosťou, ktorá nie je spojená so svalovou slabosťou a narastá počas dňa. Únava úzko súvisí s teplotným faktorom, prehlbuje sa pri hypertermii. Pri takomto klinickom obraze lekár nadobudne dojem, že pacient má funkčnú poruchu nervového systému – neurasténiu. Prítomnosť vyššie uvedených subjektívnych porúch v kombinácii s poruchou zraku, citlivosti, motorických a koordinačných funkcií však naznačuje, že pacient má sklerózu multiplex, a nie neurasténiu.

Niekedy môžu byť prvými prejavmi roztrúsenej sklerózy epileptické záchvaty: fokálne alebo generalizované. Častejšie vykazujú aktivitu demyelinizačného procesu. V niektorých prípadoch sa pozorujú kŕče nočnej bolesti dolných končatín.

Prvými klinickými prejavmi sklerózy multiplex sú teda najčastejšie príznaky poškodenia jedného alebo viacerých vodičových systémov mozgu a miechy rôzneho trvania, po ktorých nasleduje úplná alebo čiastočná obnova neurologických funkcií. Najčastejšie sa pozoruje polysymptomatický nástup ochorenia: subjektívne parestézie končatín, tváre, retrobulbárna neuritída a pyramídové symptómy. Ďalšími počiatočnými prejavmi ochorenia sú oko pohybové poruchy poruchy koordinácie, dysfunkcia panvových orgánov, chronická únava, ktoré nie sú spojené so svalovou slabosťou alebo depresiou, funkčnými poruchami nervového systému typu neurasténie.

Vo väčšine prípadov sa prvé príznaky roztrúsenej sklerózy vyskytujú neočakávane na pozadí normálneho zdravia. V prípade recidivujúceho priebehu dochádza k aktivácii demyelinizačného procesu oveľa skôr ako k neurologickým prejavom a pretrváva počas obdobia remisie.

Klinický obraz typickej sklerózy multiplex s prejavmi ochorenia je rôznorodý. Keďže hlavným cieľom patogénnych faktorov je myelín centrálneho nervového systému, klinické prejavy sú primárne spôsobené poškodením dráh mozgu a/alebo miechy. Hlavné klinické príznaky ochorenia sú určené najtypickejšou lokalizáciou ložísk demyelinizácie, sklerotických plakov.

Poruchy hybnosti sú najčastejšími príznakmi u pacientov so sklerózou multiplex. Sú spôsobené poškodením pyramídových dráh. V závislosti od lokalizácie ložísk demyelinizácie sa pozoruje paraparéza (častejšie dolných končatín), menej často monoparéza a hemiparéza centrálneho typu.Zároveň horné končatiny trpia menej často alebo sú zapojené do patologického procesu. v neskorších štádiách ochorenia: dochádza k tri- alebo tetraparéze. Paréza je sprevádzaná zvýšením šľachových a periostálnych reflexov, znížením alebo vymiznutím brušných reflexov, objavením sa klonusov chodidiel a patologických reflexov chodidiel. Centrálna paréza končatín pri skleróze multiplex je charakterizovaná poruchou svalového tonusu – častejšie dochádza k zvýšeniu svalového tonusu podľa spastického typu, menej často hypotenzii alebo dystónii. Táto kombinácia príznakov centrálnej parézy končatín s hyperreflexiou hlbokých reflexov, klonusových a patologických reflexov so súčasne výraznou svalovou hypotóniou v dôsledku poškodenia cerebelárnych dráh a / alebo zadných povrazov miechy je známa ako fenomén klinickej disociácie. Je potrebné poznamenať, že motorické poruchy väčšinou určujú stupeň postihnutia u pacientov so sklerózou multiplex.

Pomerne často sa v klinickom obraze ochorenia odhalia príznaky poškodenia cerebelárnych dráh. Vyskytujú sa poruchy koordinácie, ktoré sa prejavujú statickou a dynamickou ataxiou, dysmetriou, hypermetriou. Zámerný tremor sa zisťuje aj pri vykonávaní prstnonosných a pätových-kolenných testov, nystagmus, reč sa stáva skandovanou, bez intonácií. Kombinácia týchto symptómov tvorí Charcotovu triádu. Mení sa aj rukopis pacientov (makrografia). Poruchy koordinácie sa môžu prejaviť v pokoji a pri pohybe. Chôdza pacienta sa stáva neistá, ataktická, pripomína chôdzu opitého človeka, nie je kontrolovaná zrakom. Poruchy koordinácie môžu nastať aj v dôsledku poškodenia dráh proprioceptívnej citlivosti, ktoré prechádzajú v zadných funiculi miechy. V takýchto prípadoch dochádza k citlivej ataxii, ktorá sa na rozdiel od cerebelárnej ataxie koriguje zrakom. Pri ťažkej skleróze multiplex, kedy sú postihnuté aj zubaté červené jadrové vlákna, sa v klinickom obraze aj v pokoji odhalí hyperkinéza (tras rúk, hlavy, trupu). Táto forma ochorenia je známa ako hyperkinetický variant priebehu roztrúsenej sklerózy.

Príznaky poškodenia hlavových nervov sa vyskytujú u viac ako polovice pacientov. Charakteristické pre sklerózu multiplex sú prechodné zníženie alebo strata zrakovej ostrosti, zúženie zorných polí v dôsledku recidivujúcej retrobulbárnej neuritídy; niekedy sa vyskytujú centrálne skotómy alebo sektorové straty zorných polí. Pomerne často dochádza k blanšírovaniu alebo atrofii temporálnych polovíc optických diskov. Posledný príznak nie je špecifický pre sklerózu multiplex.

Z iných hlavových nervov sa najčastejšie pozoruje poškodenie okulomotorických, trojklanných, tvárových, vestibulokochleárnych nervov, oveľa menej často - bulbárna skupina nervov.

Zmeny citlivosti sú zistené takmer u tretiny pacientov so sklerózou multiplex. Prejavujú sa porušením povrchovej citlivosti bez jasnej lokalizácie s prítomnosťou parestézie, dysestézie, paroxyzmálnej neuralgie. Z väčšej časti sú asymetrického charakteru, nachádzajú sa na jednej ruke, nohe, trupe. Ako už bolo uvedené, skoré štádiá ochorenia sú sprevádzané znížením citlivosti na vibrácie. V prípade zhoršenia zápalovo-demyelinizačného procesu a tvorby sklerotických plátov dochádza k poruchám povrchovej citlivosti kondukčného typu, avšak poruchy svalovo-kĺbovej citlivosti spôsobujú rozvoj aferentnej parézy a senzitívnej ataxie.

Nemenej typické pre sklerózu multiplex sú dysfunkcie močového mechúra. Častejšie ide o nutkanie na močenie alebo periodickú inkontinenciu moču, ktorá sa strieda s periodickou retenciou moču. V závažných prípadoch ochorenia pacienti úplne strácajú kontrolu nad funkciou močenia. Pomerne často je to príčinou infekčných komplikácií močového mechúra, čo zhoršuje poruchy močenia. Dochádza k porušovaniu sexuálnych funkcií, často k impotencii. Ženy často pociťujú menštruačné nepravidelnosti.

Pacienti majú často duševné poruchy: depresiu, eufóriu. Predpokladá sa, že tvorba depresívneho syndrómu môže naznačovať veľkú fokálnu léziu mozgu. Pomerne často sa eufória spája s poklesom inteligencie. Takmer u 50 – 80 % pacientov so sklerózou multiplex sa rozvinie kognitívne poškodenie, ktorého závažnosť sa zhoršuje v priebehu progresie ochorenia. Jedným z invalidizujúcich príznakov ochorenia je únava. Pacienti to opisujú ako pocit nedostatku energie a sily, celkové vyčerpanie, ktoré sa líši od svalovej slabosti.

Definíciu symptómu únavy formulujú odborníci Rady pre sklerózu multiplex: ide o subjektívny pocit nedostatku fyzickej a/alebo duševnej energie, ktorý pacientovi bráni vykonávať bežné povinnosti v každodennom živote. Únava u pacientov so sklerózou multiplex môže byť akútna alebo chronická. Akútna únava je taká, ktorá trápi pacientov 6 týždňov, obmedzuje výkonnosť funkčné povinnosti a znižuje kvalitu života pacientov. Za chronickú únavu sa považuje únava, ktorá trápi pacienta dlhšie ako 6 týždňov a zároveň znižuje kvalitu jeho života.

Častými sťažnosťami pacientov so sklerózou multiplex sú atypické bolesti a svalové kŕče končatín. Pri naklonení hlavy dopredu môže dôjsť ku krátkodobému pocitu prechodu „elektrického prúdu“ pozdĺž chrbtice, v rukách a nohách (Lermitteov príznak). Predpokladá sa, že jeho príčinou je vytvorenie ohniska demyelinizácie v zadných povrazcoch na úrovni cervikálny miecha.

Výrazne menej často sa vyskytujú príznaky poškodenia periférneho nervového systému s rozvojom polyneuropatického syndrómu, mononeuropatie. Amyotrofické formy roztrúsenej sklerózy napodobňujú amyotrofickú laterálnu sklerózu a môžu selektívne postihovať iba jednu končatinu. Príznaky roztrúsenej sklerózy sa môžu podobať klinický obraz akútna transverzálna myelopatia alebo syndróm kompresie miechy. V prípade poškodenia dráh proprioceptívnej citlivosti v zadných povrazcoch miechy, "tabetikum" pocit bolesti. Ide o takzvaný pseudotabetický variant priebehu sklerózy multiplex.

V niektorých prípadoch môže skleróza multiplex debutovať klinickými prejavmi, ktoré nie sú typické pre túto chorobu. Medzi tieto symptómy patria záchvatovité stavy: neuralgia trojklaného nervu, tonické kŕče, záchvatový kašeľ, akútne epizódy dyzartrie, akútna ataxia, opakované záchvaty štikútania, zívanie, akútna strata sluchu, vestibulo-kochleárne záchvaty, záchvatovité svrbenie, syndróm nepokojných nôh. Niektoré paroxyzmálne prejavy vznikajú v dôsledku podráždenia alebo porúch v mozgovej kôre spôsobených ložiskami demyelinizácie. Patria sem fokálne alebo generalizované epileptické záchvaty, izolovaná afázia, agnózia, kóma, demencia a symptómy podobné nádorom. Okrem toho existujú paroxyzmálne extrapyramídové poruchy: dystónia, torticollis, parkinsonizmus. Môžu sa vyskytnúť endokrinné poruchy (Gravesova choroba, hyperprolaktinémia), ktorých vývoj je spojený s prítomnosťou ložísk demyelinizácie v hypotalame.

Pozornosť si zaslúžia takzvané symptómy a syndrómy špecifické pre sklerózu multiplex. V prvom rade ide o syndróm klinickej disociácie, ktorý odráža nesúlad medzi závažnosťou funkčnej poruchy a objektívnymi údajmi neurologického stavu. Je spojená s léziou rôznych prevodových systémov centrálneho nervového systému u pacienta na rôznych úrovniach. Napríklad kombinácie príznakov centrálnej parézy končatín so súčasným znížením svalového tonusu v dôsledku poškodenia cerebellum a / alebo zadných funiculi miechy; zmeny na fundu bez kliniky zápalu zrakového nervu, nezmenená zraková ostrosť, ktorá je určená prítomnosťou subklinickej lézie vlákien zrakového nervu. Syndróm nestability alebo blikania symptómov sa vyskytuje v dôsledku zmien rýchlosti nervového impulzu pozdĺž demyelinizovaného vlákna pod vplyvom rôznych indikátorov homeostázy. Napríklad brušné alebo patologické reflexy môžu byť vyvolané prerušovane. Príznakom horúceho kúpeľa je zhoršenie stavu pacienta v dôsledku zvýšenia telesnej teploty, ku ktorému dochádza v dôsledku spomalenia alebo blokovania vedenia nervového vzruchu pozdĺž demyelinizovaného vlákna.

Priebeh roztrúsenej sklerózy u každého pacienta má svoje vlastné individuálne charakteristiky. Doteraz neexistujú spoľahlivé prognostické testy, ktoré by dokázali predpovedať priebeh ochorenia u jedného alebo druhého pacienta. Vo väčšine prípadov dochádza k zvlnenému priebehu ochorenia s obdobiami exacerbácie a remisie.

Exacerbácia alebo recidíva je neurologická dysfunkcia zápalového a demyelinizačného charakteru (za predpokladu, že nie je spojená s infekciou alebo horúčkou) s objavením sa nových alebo prehĺbením existujúcich symptómov, ktoré pretrvávajú najmenej 24 hodín a ich výskyt by mal byť ohraničené časovým odstupom minimálne 1 mesiac U polovice všetkých pacientov so sklerózou multiplex dochádza po exacerbácii k úplnému zotaveniu neurologických funkcií, u štvrtiny pacientov k čiastočnému zotaveniu a v ďalšej štvrtine k obnoveniu neurologických funkcií.

Remisia je zlepšenie stavu pacienta spojené so znížením závažnosti alebo ústupom existujúceho symptómu alebo symptómov trvajúcich najmenej 24 hodín Remisia trvajúca viac ako 1 mesiac je definovaná ako pretrvávajúca. Chronická progresia je zvýšenie závažnosti symptómov počas 2 mesiacov alebo dlhšie bez známok zlepšenia neurologického stavu.

Existujú štyri hlavné typy roztrúsenej sklerózy.

1. Recidivujúci priebeh sa prejavuje striedaním období exacerbácie ochorenia s dysfunkciou centrálneho nervového systému najmenej 24 hodín a období remisie s úplným alebo neúplným zotavením funkcií medzi exacerbáciami a absenciou zvýšenia symptómov. počas obdobia remisie. Recidivujúci priebeh ochorenia sa určuje, keď je interval od prvej exacerbácie po druhú najmenej 30 dní. Ak neurologické symptómy objavia do 30 dní od začiatku relapsu, považujú sa za súčasť tej istej epizódy (epizóda exacerbácie). Tento priebeh sa najčastejšie vyskytuje v počiatočnom štádiu ochorenia.

1. Primárne progresívny priebeh sklerózy multiplex je charakterizovaný postupnou a kontinuálnou progresiou ochorenia od samého začiatku s dočasnou stabilizáciou alebo miernym krátkodobým zlepšením. Medzi pacientmi s týmto typom kurzu prevládajú muži a starší pacienti. vekových skupín. Charakteristická je porážka pyramídového systému, motorické poruchy s prevahou miechových symptómov, menej zápalových zmien v mozgu a mieche na MRI.
2. Sekundárne progresívna roztrúsená skleróza sa vyskytuje u väčšiny pacientov s počiatočným relapsom. V tomto prípade sa najskôr recidivujúci priebeh mení progresiou ochorenia po exacerbáciách alebo bez nich s existujúcimi minimálnymi remisiami. Patofyziologické mechanizmy transformácie na sekundárny progresívny variant priebehu sú stále neznáme.
3. Recidivujúco-progresívny priebeh roztrúsenej sklerózy je charakterizovaný progresiou, proti ktorej sú obdobia exacerbácie ochorenia s prehĺbením neurologického deficitu.

Okrem vyššie uvedených typov priebehu sa rozlišuje benígny variant priebehu sclerosis multiplex, kedy pacient zostáva funkčne aktívny aj po 10-15 rokoch od vzniku ochorenia, a malígny variant s rýchlou progresiou ochorenia. , kedy v krátkom čase nastane úplná bezmocnosť alebo smrť. Hyperkinetický variant je pomerne zriedkavý. V tomto prípade v neurologickom stave prevládajú príznaky poškodenia mozočku. Pri spinálnej forme roztrúsenej sklerózy v ambulancii dominujú príznaky poranenia miechy.

Špeciálnou formou roztrúsenej sklerózy je Devic optomyelitída. Od typickej sklerózy multiplex sa líši charakteristickou lokalizáciou demyelinizačného procesu a klinickými prejavmi. Je charakterizovaná príznakmi súčasného poškodenia zrakových nervov, dolných krčných a horných hrudný miecha (myelitída) bez zapojenia do procesu iných častí centrálneho nervového systému. Prejavuje sa malígnym, neustále progresívnym priebehom.

Podľa závažnosti klinických prejavov sa rozlišuje päť stupňov závažnosti roztrúsenej sklerózy:

I - najjednoduchšie, v ktorom pacient nemá žiadne sťažnosti, ale organické neurologické príznaky sú už určené;

II - objavia sa sťažnosti, zistia sa neurologické príznaky, ale
pacient je plne sebestačný; pracovná schopnosť je zachovaná;

III - výrazne výrazné neurologické príznaky, pre pacienta je ťažké pohybovať sa, môže to urobiť palicou alebo cudzími ľuďmi vo vzdialenosti 200 - 300 m, obsluhuje sa v priestoroch;

IV - výrazne výrazné neurologické príznaky, pacient sa pohybuje iba v rámci miestnosti;

V - pacient sa nemôže pohybovať, vyžaduje vonkajšiu pomoc. Európsky výbor pre štúdium patogenézy a liečby diseminovaných

skleróza odporúča použiť neurologické Kurtzkeho škály na posúdenie závažnosti stavu pacienta: škála stavu postihnutia (DSS); rozšírená škála stavu postihnutia (EDSS); Stupnica poškodenia FS (Functional System).

Bodovací systém umožňuje určiť biosociálny potenciál pacienta so sklerózou multiplex, závažnosť exacerbácie a invaliditu.

Zvýšenie neurologického deficitu o 1 bod na stupnici DSS a o 0,5-1 bod na stupnici EDSS naznačuje zhoršenie stavu pacienta; zníženie indexu neurologických porúch o 1 bod na stupnici DSS alebo EDSS - o jeho zlepšení.

Diagnostika roztrúsenej sklerózy je založená najmä na klinických prejavoch, anamnestických údajoch a výsledkoch doplnkových výskumných metód. Pri stanovovaní diagnózy sa riadia hlavným diagnostickým kritériom „šírenie v mieste a čase“. Zahŕňa výskyt viac ako dvoch jednotlivo lokalizovaných lézií mozgu a/alebo miechy, ktorých výskyt je ohraničený časovým intervalom najmenej 1 mesiac (diseminácia na mieste), ako aj výskyt viac ako jednej opätovný výskyt príznakov poškodenia centrálneho nervového systému alebo ich progresia trvajúca viac ako 6 mesiacov (šírenie v čase). Na základe týchto princípov bolo navrhnutých niekoľko diagnostických škál. Najbežnejšia je diagnostická škála vyvinutá Poserom a spol. v roku 1983 (Poserove kritériá), ktorú neurológovia vo veľkej miere používajú v klinickej praxi už viac ako dve desaťročia. Na základe klinických a laboratórny výskum navrhuje sa rozlíšiť štyri kategórie roztrúsenej sklerózy podľa diagnostických kritérií: klinicky významná; spoľahlivé, potvrdené laboratórnymi testami; klinicky pravdepodobné; pravdepodobné podľa výsledkov laboratórnych testov. Klinicky významná roztrúsená skleróza je diagnostikovaná, keď existujú dve exacerbácie a klinický dôkaz dvoch samostatných lézií (možnosť A) alebo dvoch exacerbácií, prítomnosť jedného ohniska a detekcia iného ohniska pomocou neurozobrazovania alebo evokovaných potenciálov (možnosť B). Pravdepodobná diagnóza na stupnici Poser je určená prítomnosťou dvoch exacerbácií a klinické príznaky dve samostatné centrá. Poserove kritériá nestanovujú gradáciu „možnej diagnózy roztrúsenej sklerózy“.

Poserove kritériá sú informatívne len pre diagnózu relaps-remitujúcej a sekundárne progresívnej roztrúsenej sklerózy. Nie sú určené na určenie primárneho progresívneho priebehu ochorenia. McDonald et al., v roku 2001 navrhli nové diagnostické kritériá, ktoré zvyšujú špecificitu a správnosť diagnózy roztrúsenej sklerózy.

Pre diagnostiku multifokálneho poškodenia mozgu, teda definíciu „diseminácie na mieste“, je MRI najinformatívnejšia, hoci takéto zmeny nie sú špecifické pre sklerózu multiplex a možno ich zistiť pri rôznych ochoreniach zápalového aj nezápalového pôvodu. Ložiská zápalovej demyelinizácie majú zníženú intenzitu signálu na T1-vážených obrazoch alebo sú definované ako hyperintenzívne oblasti na T2-vážených obrazoch. Ako už bolo uvedené, môžu mať rôzne veľkosti, častejšie oválne. MRI umožňuje zobraziť ohniská zápalu a demyelinizácie pod podmienkou spoľahlivej diagnózy roztrúsenej sklerózy v mozgu v 95% prípadov, v mieche - v 75%. Hodnota tejto metódy je určená možnosťou detekcie aj "tichých" ložísk, ktoré sa klinicky neprejavujú. Najcitlivejší je T2-vážený obraz. Na diagnostické vyhodnotenie údajov MRI v prítomnosti viacerých lézií v mozgovom tkanive sa často používajú kritériá Fazekas a Pathé.

Podľa Fazekasových kritérií je pre roztrúsenú sklerózu typická prítomnosť aspoň 3 hyperintenzívnych oblastí na T2-váženom obrázku, z ktorých 2 by mali byť lokalizované periventrikulárne a 1 subtentoriálne; priemer ohniska by mal presiahnuť 5 mm.

Podľa Patiho kritérií je pre toto ochorenie typická prítomnosť aspoň 4 hyperintenzívnych lézií na T2-váženom obraze na MRI alebo 3 lézií, z ktorých 1 je lokalizovaná v periventrikulárnej oblasti mozgu.

Magnetická rezonancia je teda dôležitou doplnkovou metódou diagnostiky sclerosis multiplex, jej výsledky však treba hodnotiť s prihliadnutím na údaje neurologickej ambulancie. Zároveň je potrebné poznamenať, že údaje MRI nie vždy korelujú s klinikou a výskyt nových ložísk demyelinizácie sa nezhoduje s frekvenciou exacerbácií. Nové lézie sa objavujú oveľa skôr ako klinické príznaky exacerbácie ochorenia.

Evokované potenciály fázovej modality (vizuálne, somatosenzorické, sluchové) nemôžu slúžiť ako metóda na diagnostiku roztrúsenej sklerózy, pretože odrážajú spomalenie vedenia impulzov v určitých dráhach. Preto sa táto metóda používa len na identifikáciu subklinických lézií u pacientov s možnou sklerózou multiplex.

Na potvrdenie diagnózy roztrúsenej sklerózy je dôležité vyšetrenie mozgovomiechového moku. Za charakteristické pre toto ochorenie sa považuje zvýšenie hladín imunoglobulínov triedy G (IgG) v krvi a detekcia oligoklonálnych protilátok skupín IgG. Často sa pozoruje mierna lymfocytová pleocytóza. Určitý význam majú zvýšené titre autoprotilátok a úroveň bunkovej senzibilizácie na neurošpecifické proteíny, najmä na základný proteín myelín; detekcia aktivovaných T buniek; zvýšenie obsahu rozpustných adhéznych molekúl, produktov rozkladu myelínu a iných markerov zápalového a autoimunitného procesu. Hoci tieto metódy nie sú špecifické pre sklerózu multiplex, ich komplexné použitie umožňuje posúdiť typ priebehu, štádium ochorenia a účinnosť terapeutických opatrení.

Liečba. Liečba roztrúsenej sklerózy je pre nedostatok etiotropných liekov väčšinou zameraná na zastavenie exacerbácie ochorenia, vyrovnanie symptómov demyelinizácie, predĺženie trvania remisie, stabilizáciu MRI obrazu, spomalenie rýchlosti tvorby invalidity, resp. potom zlepšenie dennej funkčnej aktivity a kvality života pacientov. Preto celý komplex moderné drogy používané pri liečbe roztrúsenej sklerózy sú rozdelené do troch hlavných skupín:

• činidlá na liečbu exacerbácií;
• prípravky patogenetickej (preventívnej) terapie;
• symptomatické lieky.

Pri exacerbácii roztrúsenej sklerózy, retrobulbárnej neuritíde a iných monosymptomatických prejavoch ochorenia hormonálna pulzná terapia metylprednizolónom (metipred, Solu-Medrol) v dávke 500-1000 mg na 400 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne pomaly kvapkať 25-30 kvapiek na 1 za účinnú sa považuje minúta.3-5 dní V budúcnosti prechádzajú na terapiu prednizolónom podľa schémy (recepcia každý druhý deň). Najbežnejšia je nasledujúca schéma: 1,3 dňa - 80 mg prednizolónu; 4.6. deň - 60 mg; 7.9. deň - 40 mg; 10.12. deň - 20 mg; 13, 15. deň 10 mg. však klinické pozorovania naznačujú, že vo väčšine prípadov po použití pulznej terapie nie je potrebné ďalšie predpisovanie prednizolónu perorálne, vzhľadom na pozitívnu dynamiku ochorenia. Dlhodobé užívanie kortikosteroidov nezabráni exacerbácii a chronickej progresii sklerózy multiplex.

Metylprednizolón, ktorý má vo svojom zložení metylovú skupinu, preniká cez bunkovú membránu lepšie ako irednizolón, ktorý poskytuje väčšiu farmakologickú aktivitu. Liek predovšetkým normalizuje funkciu BBB, znižuje zápalovú odpoveď, edémy, inhibuje tvorbu protilátok, obnovuje vedenie nervového vzruchu, normalizuje funkciu neurónov v nezmenenej bielej hmote mozgu, čo urýchľuje terapeutický účinok, spomaľuje progresiu sekundárne progresívnej a remitujúcej progresívnej sklerózy multiplex.

Na prevenciu vedľajšie účinky hormonálna pulzná terapia súčasne predpisuje blokátory H2-receptorov (ranitidín) alebo inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, lansoprazol), antacidá, prípravky draslíka, v prípade exacerbácie chronických ložísk infekcie - antibakteriálne lieky. Používajú sa aj syntetické analógy ACTH - synacthen-depot, 1 ml intramuskulárne počas 7-10 dní. Hormonálna pulzná terapia sa odporúča vykonávať v nemocničnom prostredí.

Pri absencii účinku použitia kortikosteroidov alebo v prítomnosti kontraindikácií na ich použitie sú na dosiahnutie imunosupresie predpísané cytostatiká: cyklofosfamid, azatioprín, cyklosporín, mitoxantrón. Avšak lieky v tejto skupine majú kumulatívnu kardio- a nefrotoxicitu, narúšajú reparačné procesy v nervových vláknach.

Na zastavenie miernej exacerbácie roztrúsenej sklerózy sa vykonáva aj plazmaferéza. Jeho terapeutický účinok je založený na odstránení protilátok, produktov rozkladu myelínu, prozápalových cytokínov a cirkulujúcich imunitných komplexov z krvi. Pozitívny klinický účinok plazmaferézy je určený miernou imunosupresiou. Pri predpisovaní plazmaferézy sú možné vedľajšie účinky arteriálnej hypotenzie, parestézie v oblasti nasolabiálneho trojuholníka.

Kvalitatívne novým smerom v patogenetickej terapii sclerosis multiplex je zavedenie modifikujúcej (preventívnej) terapie do klinickej praxe. Do tejto triedy liekov patria dva typy rekombinantného beta-interferónu (INF): beta-1a-interferón (Rebif, Avonex) a 6beta-16-interferón (Betaferon), čo sú druhovo špecifické glykoproteíny. Znižujú aktivitu a proliferáciu autoreaktívnych T buniek, zabraňujú ich prenikaniu do centrálneho nervového systému, znižujú koncentráciu prozápalových cytokínov, znižujú permeabilitu BBB, znižujú expresiu adhéznych molekúl, inhibujú aktivitu enzýmu metaloproteinázy a znížiť poškodenie neurónov. Terapeutický účinok beta-interferónov sa teda uskutočňuje na periférii a nie v centrálnom nervovom systéme; spôsobujú antivírusové a imunomodulačné účinky.

Beta-interferóny sa široko používajú na liečbu pacientov s relaps-remitujúcou a sekundárne progresívnou roztrúsenou sklerózou. Sú vytvorené pomocou biotechnologických metód genetického inžinierstva. Ako prvý sa v klinickej praxi začal používať interferón-beta-16 (betaferón), neglykozylovaný produkt, ktorý sa získava rekombináciou DNA z bakteriálnej kultúry Escherichia coli. Má určité rozdiely v sekvencii aminokyselín v porovnaní s prírodným proteínom. Betaferon sa predpisuje subkutánne v dávke 8 000 000 alebo 16 000 000 IU každý druhý deň počas dlhého obdobia.

Užívanie beta-interferónov priaznivo ovplyvňuje tri hlavné prejavy roztrúsenej sklerózy: znižujú počet exacerbácií, spomaľujú rozvoj invalidity, zabraňujú šíreniu demyelinizačných ložísk (podľa MRI).

Hlavné vedľajšie účinky beta-interferónov sú hypertermia, stavy podobné chrípke, bolesť hlavy, myalgia, depresia atď. Aby sa zabránilo vedľajším účinkom v prvých 2 týždňoch, sú predpísané polovičné dávky; v prípade hypertermie sa používa paracetamol.

Preventívna terapia zahŕňa aj neinterferónový liek, kopolymér-1 (Copaxone), ktorý sa používa pri liečbe relaps-remitujúcej sklerózy multiplex. Tento syntetický polymér pozostáva zo štyroch aminokyselín: L-glutamín, L-lyzín, L-alanín a L-tyrozín, ktoré sú súčasťou myelínového základného proteínu (MBP), t.j. štruktúrou je súčasťou molekuly MBP. Copaxone pôsobí na periférii: inhibuje bunkami sprostredkovanú odpoveď na antigény MBP a na humorálnej úrovni v centrálnom nervovom systéme; liek konkuruje MBP, nahrádza ho vo väzbe na proteíny hlavného histokompatibilného komplexu II. triedy. Výsledkom je, že autoreaktívne T1 bunky interagujú s Copaxonom, a nie s MBP, čím ho chránia pred zničením. V praxi hrá liek úlohu „pasce“, na ktorú imunitný systém pacienta útočí namiesto vlastného myelínu. Zároveň Copaxone stimuluje produkciu T2 supresorov, ktoré prenikajú cez BBB do centrálneho nervového systému, kde sa reaktivujú a inhibujú myelín-špecifické autoimunitné reakcie, aktivujú produkciu protizápalových cytokínov, neurotrofického faktora. Copaxone sa predpisuje 20 mg subkutánne denne dlhodobo. Klinický účinok sa prejavuje znížením frekvencie exacerbácií (o 29 %), znížením existujúcich ložísk demyelinizácie (o 35 %) podľa MRI. Účinok lieku na spomalenie progresie roztrúsenej sklerózy zároveň nedosahuje úroveň spoľahlivosti. Po podaní Copaxone sa môžu vyskytnúť prechodné systémové vedľajšie účinky: hypertermia, bolesť v oblasti hrudníka, palpitácie, dýchavičnosť, laryngospazmus, žihľavka, artralgia, erytém v mieste vpichu.

Preventívna (modifikovaná) liečba roztrúsenej sklerózy by sa mala vykonávať čo najskôr (ihneď po objavení sa prvých klinických príznakov ochorenia), v štádiu remisie ochorenia. Účinnosť liečby sa zvyšuje s vymenovaním vysokých dávok beta-interferónu.

Stratégia včasná liečba skleróza multiplex je založená na nasledujúcich údajoch:

• zápalový proces je aktívnejší v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia a vyskytuje sa oveľa skôr ako klinické neurologické prejavy;
• spôsobené zápalom/demyelinizáciou, k poškodeniu axónov dochádza už v skorých štádiách ochorenia;
• autoimunitné procesy v počiatočných štádiách roztrúsenej sklerózy sú lepšie prístupné kontrole liekov;
• včasná terapia inhibuje progresiu neurologickej dysfunkcie, odďaľuje transformáciu relaps-remitujúcej sklerózy multiplex na sekundárne progresívnu.

V počiatočných štádiách roztrúsenej sklerózy môžu pacienti dostávať nízke dávky interferónu beta.

Alternatívou k imunomodulačnej liečbe roztrúsenej sklerózy je použitie imunoglobulínu (ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie, venoglobulín, bioven). Táto trieda liekov má 95% IgG a úspešne sa používa pri liečbe autoimunitných ochorení nervového systému. Hlavné smery terapeutického pôsobenia imunoglobulínu pri intravenóznom podávaní pacientom so sklerózou multiplex sú nasledovné: väzba na aktivovaný THI, inhibícia ich proliferácie, ktorá predurčuje pokles hladiny prozápalových cytokínov; obnovenie množstva a funkčnej aktivity supresora Th2; inhibícia autoimunitného procesu v dôsledku inhibície prebytku aktivovaného komplementu; regulácia apoptózy T buniek; stimulácia proliferácie oligodendrocytov, čo urýchľuje syntézu myelínu a proces remyelinizácie.

Ako prostriedok preventívnej terapie sa imunoglobulín predpisuje v dávke 0,2-0,4 g / kg denne počas 5 dní a potom sa kurzy opakujú každý mesiac v dávke 1 g / kg počas 6-12 mesiacov. Môžu ho užívať pacientky počas tehotenstva a na prevenciu exacerbácií po pôrode. Medzi vedľajšie účinky sa môžu vyskytnúť: bolesť hlavy, myalgia, artralgia, horúčka, kožná vyrážka. Preto je vhodné pred infúziou imunoglobulínu predpísať antihistaminiká.

V prípade pomalej progresie roztrúsenej sklerózy sa v poslednom čase odporúča vykonávať hormonálnu pulznú terapiu metylprednizolónom každé 2 mesiace, 500 mg počas 3 dní, čo môže spomaliť progresiu ochorenia. Používajú sa aj imunosupresíva 1. a 2. generácie (azatioprín, cyklofosfamid, metotrexát, kladribín, mitoxantrón). Ako už bolo uvedené, kvôli riziku vedľajších účinkov je potrebné tieto lieky predpisovať opatrne.

Za sľubný smer v liečbe roztrúsenej sklerózy treba považovať použitie neuroprotektívnej a antioxidačnej terapie. Potreba jeho použitia je spôsobená poškodením myelínových obalov nervových vlákien, nekompenzovanou aktiváciou peroxidácie lipidov, syntézou NO a vyčerpaním endogénneho systému. antioxidačná ochrana. Medzi účinné lieky s antioxidačným účinkom a neuroprotektívnymi vlastnosťami patria: espa-lipon - inhibuje expresiu adhezívnych molekúl, syntézu prozápalových cytokínov, neutralizuje pôsobenie aktívnych radikálov, oxidu dusnatého, peroxydusitanu; piracetam (nootropil) - obnovuje zníženú plasticitu a fungovanie energeticky závislých bunkových membrán, inhibuje tvorbu voľných radikálov a napomáha ich odstraňovaniu; pentoxifylín – znižuje hladinu TNFa; vitamín C pomáha pri neutralizácii superoxidového radikálu.

Transplantácia autológnych kmeňových buniek sa aktívne študuje a skúma. Bunková terapia zahŕňa obnovu efektorových buniek, normalizáciu imunitného systému. Neuroprotektívny účinok tejto metódy je špecifikovaný. Výber pacientov na transplantáciu krvotvorných buniek je založený na nasledujúcich kritériách: pacienti mladší ako 55 rokov so sekundárne progresívnou sklerózou multiplex; ich stupeň postihnutia podľa stupnice EDSS by mal byť< 6,5 балла. Результаты проведенных исследований в 20 zdravotnícke strediská Európske štúdie ukazujú, že u väčšiny pacientov po bunkovej terapii nedošlo k progresii ochorenia, neboli zistené aktívne ložiská demyelinizácie. U 27 % pacientov sa však vyskytlo krátkodobé alebo dlhodobé neurologické zhoršenie spojené s infekciou alebo toxicitou; Hlavná nepriaznivý faktor bola vysoká úmrtnosť – v 6 % prípadov (R. Hohlefeld, 2002).

Symptomatická terapia roztrúsenej sklerózy je zameraná na normalizáciu prejavujúcich sa neurologických porúch. Pacientom s príznakom únavy, celkového vyčerpania, zníženej motivácie sa najčastejšie predpisuje amantadín alebo neomidantan 100 mg 2-krát denne, blokátory draslíkových kanálov (4-aminopyridín). Ak sa únava kombinuje s depresiou, používajú sa nízke dávky antidepresív (amitriptylín - 10 mg 1-krát denne, fluoxetín - 20 mg 2-krát denne alebo feparia 50-100 mg 1-krát denne).

V prípade vysokého svalového tonusu sa užíva sirdalud 2 mg 2-3x denne alebo baklofén 5 mg 3x denne. Priraďte tiež midokalm, diazepam, phenibut. Dávka použitých liekov sa vyberá individuálne, čím sa dosiahne zníženie svalovej spasticity, ale bez prehĺbenia ich slabosti. Na zníženie svalového spazmu sa vykonáva akupunktúra a injekcie botoxu (botulotoxínu) sa používajú aj priamo do spazmických svalov.

Celkom častou sťažnosťou pacientov so sklerózou multiplex sú závraty. V tomto prípade je efektívne užívať beta-serc 16 mg 3x denne alebo 24 mg 2x denne dlhodobo.

Fenomény neuropatickej bolesti, rôzne nepríjemné pocity v končatinách alebo v tvári (bolesť, parestézia, dysestézia) sú základom pre vymenovanie antineuralgických liekov (paracetamol, karbamazepín, lamotrigín).

Poruchy koordinácie, tremor sú bežné sťažnosti u mnohých pacientov. Závažnosť týchto porúch klesá po vymenovaní anaprilínu z 30 na 120 mg denne, 0,1 g finlepsínu s postupným zvyšovaním dávky lieku na 0,6 g (až do dosiahnutia terapeutického účinku) alebo trankvilizérov (sibazon, fenazepam ). Používa sa aj pyridoxín (vitamín B b), 1-2 ml 1% roztoku alebo milgamma, 2 ml intramuskulárne počas 10 dní.

Na liečbu paroxyzmálnych stavov, epileptické záchvaty predpísať antiepileptiká (finlepsin, karbamazepín).

Dysfunkcia močového mechúra je jedným z častých a invalidizujúcich symptómov u pacientov so sklerózou multiplex. V prípade imperatívneho nutkania na močenie je účinný amitriptylín 10-25 mg denne, imipramín 35-50 mg denne. Vazopresín sa používa na zníženie tvorby moču v noci. Pri slabom močení použite Driptan 2,5 mg 2-krát denne alebo syntetický analóg antidiuretického hormónu - desmopresín. Pod podmienkou retencie moču sú predpísané lieky, ktoré znižujú spasticitu (baklofén, sirdalud), ako aj cholinomimetiká (neuromidín, prozerín). Dôležité sú aj všeobecné opatrenia: normalizácia vodného režimu, spánok, vylúčenie tonikov zo stravy. Používa sa aj elektrická stimulácia močového mechúra.

Terapia pacientov so sklerózou multiplex sa musí vykonávať dlhodobo, takmer celý život, a to nielen pri akútnych záchvatoch, ale aj v remisii a v období úplného klinického uzdravenia.

Spolu s medikamentóznou terapiou sú dôležitou zložkou starostlivosti o pacientov so sklerózou multiplex opatrenia liečebná a sociálna rehabilitácia. Stav pacienta so sklerózou multiplex úzko súvisí s psychickým pozadím, jeho účasťou na každodennom živote, výrobnou činnosťou, zodpovedajúcou jeho chorobe. Preto sa odporúča dlhodobo udržiavať maximálnu aktivitu pacienta vo všetkých sférach života. Je však potrebné vyhnúť sa prepracovaniu, infekčným chorobám.

V súčasnosti sú revidované existujúce odporúčania týkajúce sa prevencie tehotenstva a pôrodu pre ženy so sklerózou multiplex. Keďže tehotenstvo spôsobuje imunosupresívny účinok na aktivitu demyelinizačného procesu - zníženie produkcie prozápalových cytokínov (IL-2) a aktivácia prozápalových faktorov (IL-4, IL-5, IL-6, IL -10) T-lymfocytmi, počas tehotenstva klesá počet exacerbácií. Preto by takýmto ženám, pod podmienkou mierneho neurologického deficitu, mal lekár odporučiť pokračovanie tehotenstva. Po pôrode sa imunitný systém vracia do pôvodného stavu a zvýšenie imunitnej odpovede, preto sa zvyšuje počet recidív ochorenia v r. popôrodné obdobie. V takýchto prípadoch sa pozitívny účinok dosiahne intravenóznym podaním imunoglobulínu. Riziko exacerbácie ochorenia sa zvyšuje aj po lekárskom potrate.