Особенности питания больных при инфекционных заболеваниях. Лечебное питание инфекционных больных Уход за инфекционными больными

Финогеев Ю.П., Гусев Д.А.

Питание при инфекционных заболеваниях является одной из основных составляющих частей комплексной терапии. При этом только полноценное и сбалансированное питание способствует скорейшему восстановлению утраченных функций организма. Назначая диету пациенту, следует учитывать, что большинство острых инфекционных заболеваний характеризуется интоксикацией организма, лихорадкой, изменением функций ряда органов и систем. Кроме того, наблюдаются различной степени выраженности изменения обмена веществ, прежде всего, водно-электролитного, белкового, витаминного, а также сдвиги кислотно-щелочного состояния.

Следует помнить, что питание является важнейшей физиологической потребностью организма. Оно необходимо для построения и непрерывного обновления клеток и тканей, восстановления энергетических затрат, образования ферментов, гормонов и других веществ, регулирующих все обменные процессы в организме. Согласно принятым физиологическим нормам питания для взрослого человека наиболее благоприятным соотношением белков, жиров и углеводов является 1:1:4, то есть на 1 г белков должны приходиться 1 г жиров и 4 г углеводов. При болезнях это соотношение меняется, так как изменяются потребности в определенных веществах. Часто нарушается баланс минеральных солей, возникает повышенная потребность в витаминах, особенно витаминов А, С, РР, группы В. Своевременное восполнение питательных веществ и достаточное энергетическое обеспечение страждущего организма благоприятно сказываются и на лечении инфекционного больного специфическими методами. Так, например, действие антибиотиков может быть либо недостаточным, либо извращенным в условиях дефицита белка и витаминов. В этой связи, необходимо назначение лечебного питания (диетотерапии) - применение с лечебной или профилактической целью специально составленных пищевых рационов и режимов питания для больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями. Если раньше диетотерапия строилась по принципу щажения пораженного органа или системы, то современная диетотерапия базируется, прежде всего, на патогенетических принципах и направлена на коррекцию нарушенных функций организма (Самсонов М.А., 1992).

Диета инфекционного больного должна включать 80 г белков (65% - животных), а при удовлетворительном аппетите – до 100 г. Жиры (около 70 г) должны состоять из легко усвояемых молочных жиров, при переносимости следует включать до 10 г рафинированного растительного масла. Избыток жиров может способствовать развитию метаболического ацидоза. Потребление углеводов ограничивают до 300-350 г (Смолянский Б.П., Абрамова Ж.И., 1985).

Основную часть пищи дают в часы снижения температуры. Пища должна быть горячей или холодной, но не тепловатой. Не следует перекармливать больного или стремиться к очень быстрому восстановлению массы тела.

При тяжелом течении острых инфекций используют нулевые, а при бессознательном состоянии больных – зондовые диеты. Поскольку большинство тяжело протекающих инфекционных заболеваний сопровождается, как правило, резким повышением основного обмена (до 30%), энергоценность диет должна составлять 2200-2500 ккал с последующим увеличением до 3000 ккал.

Используемая в нашей стране единая номерная система диет обеспечивает индивидуализацию лечебного питания при обслуживании большого количества инфекционных больных с теми или иными заболеваниями и их различным течением. Это достигается назначением одной из наиболее подходящих диет, а также некоторым изменением существующих диет путем добавления или исключения отдельных продуктов и блюд. Диеты имеют соответствующие номера с целью унифицированного подхода к подбору пищевых продуктов при различных заболеваниях (не только при инфекционных) в разных лечебных учреждениях России. Конечно, в домашних условиях трудно соблюдать точно определенную диету. Однако примерный состав продуктов, технологию приготовления той или иной диеты, противопоказания к приему отдельных продуктов при некоторых инфекционных болезнях можно освоить и дома.

При инфекционных болезнях особое внимание необходимо уделять восполнению недостатка витаминов, которое вполне возможно приемом продуктов, их содержащих.

Таблица 1

Основные витамины и некоторые продукты с высоким их содержанием

Название витамина	Основной источник витамина в продуктах
Витамин С (аскорбиновая кислота)	Плоды шиповника, черная смородина, зелень петрушки, красный болгарский перец, хвойный экстракт, свежая и квашенная капуста
Витамин В 1 (тиамин)	Зерновые продукты, хлеб из муки грубого помола, неполированный рис, бобовые, дрожжи пивные
Витамин В 2 (рибофлавин)	Творог, сыр, печень, почки, дрожжи
Витамин В 6 (пиридоксин)	Печень, почки, говядина, яичный желток
Фолиевая кислота	Шпинат, спаржа, бобовые, печень
Витамин Р	Чай, красный болгарский перец, цитрусовые
Витамин А	Молоко, сливки, сметана, сливочное масло, печень, почки
Провитамин А	Морковь, помидоры, тыква, абрикосы, салат, шпинат, бобовые
Витамин К (антигеморрагический)	Горох, помидоры, шпинат, капуста, печень
Витамин Е (токоферол)	Растительные жиры, кукурузное, соевое, облепиховое и другие масла

Поскольку течение острой инфекции всегда сопровождается значительными потерями жидкости, необходимо уделять особое внимание своевременному адекватному восполнению водного баланса, прежде всего за счет питья. Потребление жидкости является составным компонентом комплексной дезинтоксикационной терапии инфекционного больного.

Суточная потребность в воде организма здорового взрослого человека составляет 2300-2700 мл. Расчет производится таким образом: вода питьевая (чай, кофе и т.д.) – 800-1000 мл; супы – 500-600 мл; вода, содержащаяся в твердых продуктах – 700 мл; вода, образующаяся в организме – 300-400 мл. В условиях нормальной температуры воздуха и умеренных физических нагрузок человек должен выпивать за сутки не более 1 л воды.

Следует помнить, что между количеством потребляемой и выделяемой жидкости в норме существует строгое равновесие, которое может значительно колебаться при различных инфекционных заболеваниях. В связи с этим, крайне важно проводить суточный баланс жидкости больного (соотношение жидкости вводимой – энтерально, парентерально и выводимой – диурез, потоотделение, рвота, дыхание) для своевременной коррекции.

Для утоления жажды больного имеет значение не только количество жидкости, но и её вкусовые свойства. Хлебный квас, компот из сухих фруктов, ягодные морсы лучше утоляют жажду, усиливая слюноотделение. Могут применяться столовые минеральные воды без газа, натуральные соки – по показаниям. Не следует употреблять сильно газированные напитки, содержащие красители, а также нектары из концентратов сока.

Для питания инфекционных больных в остром периоде заболевания, когда наблюдается повышение температуры тела (грипп, ОРЗ, ангина, пневмония и др.), рекомендуется диета N 2. При острых кишечных заболеваниях, сопровождающихся сильными поносами, целесообразно назначение диеты N 4. Во время вирусного гепатита, лептоспироза, инфекционного мононуклеоза и других инфекций с поражением печени показана диета N 5.

Диета №2

Физиологически полноценная диета содержит достаточное количество белков, жиров, углеводов с повышенным содержанием витаминов (особенно аскорбиновой кислоты) с ограничением молока, грубой клетчатки. Режим питания 4-5 раз в день.

Эта диета содействует нормализации секреции желудка, уменьшает моторную функцию кишечника, подавляет бродильные процессы в желудочно-кишечном тракте.

При этой диете разрешаются блюда с различной степенью измельчения и разнообразной тепловой обработкой. При жарении не допускается образования грубой корки (жарят без панировки). Температура горячих блюд - 55-60 0 С; холодных - не ниже 15 0 С.

По химическому составу и калорийности диета N 2 определяется следующим образом: белков -90-100 г, жиров -90-100 г, углеводов -400-450 г. Калорийность - 3000-3200 ккал. Поваренная соль до15 г.

Хлеб и хлебобулочные изделия - пшеничный белый и серый вчерашней выпечки, несдобные сорта печенья.

Супы - на обезжиренном мясном и рыбном бульонах, на овощных отварах с протертыми овощами и крупами.

Мясные и рыбные блюда - мясо, рыба, нежирные, рубленные, запеченные и жареные (не обваленные в сухарях), курица в отварном виде.

Молоко и молочные продукты - молоко с чаем, творог, кефир, ряженка.

Овощи и зелень - пюре из различных овощей, овощные котлеты (без корочки), капуста цветная с маслом, кабачки, тыква, салат из помидор. Раннюю зелень добавлять к блюдам.

Фрукты, ягоды - протертые компоты, пюре, сладкие сорта яблок, ягод. Сахар, мед.

Крупяные и макаронные изделия - каши, пудинги, котлеты из круп (без корочки); макароны, вермишель отварные.

Жиры - масло сливочное, масло подсолнечное.

Яйцо -всмятку, омлет.

Напитки - чай с молоком, какао и кофе на воде, соки фруктовые (пополам с водой).

Запрещается свежий хлеб, жирные сорта мяса, закуски в консервах, сырые овощи, сало, копчения, гусь, очень холодные и очень горячие блюда, газированные напитки.

Диета №4

Целевое назначение диеты - обеспечить максимальное механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника, препятствовать бродильным и гнилостным процессам, уменьшить воспалительное состояние слизистой оболочки кишечника.

В диете ограничивается содержание жиров и углеводов. Содержание белка - нормальное. Количество поваренной соли снижено. Исключаются продукты, которые усиливают брожение и обладают раздражающим действием на слизистую оболочку кишечника (молоко, грубая клетчатка, пряности и т.п.). Режим питания дробный- 5-6 раз в день. Все блюда протертые, в вареном виде. Температура горячих блюд 55-60 0 С, холодных - не ниже 15 0 С. Содержание белков 80-100 г, жиров - 80 г, углеводов 300 г. Калорийность - 2400 ккал. Поваренная соль - до 10 г.

Хлеб и хлебобулочные изделия - сухари высшего сорта из белого хлеба, неподжаренные.

Супы - на обезжиренных мясном и рыбном бульонах с добавлением отваров от риса, гречи. Сваренные в виде фрикадельки, яичные хлопья, протертое вареное мясо.

Мясные и рыбные блюда - говядина, птица в виде паровых котлет. Нежирная отварная рыба (навага, судак и т.п.).

Яйца - не более одного в день, добавлять в блюда.

Молоко и молочные изделия - свежий творог; молоко свежее исключается.

Жиры - масло сливочное, свежее.

Напитки - сладкий чай, соки в виде жеое, кисели из черники, черемухи, сушеной черной смородины.

Запрещается: бобовые, овощи, зелень, фрукты, ягоды, пряности, закуски, натуральные яйца, мед, сласти, кондитерские изделия, все газированные напитки.

Диета №5

Целевое назначение этой диеты - содействовать нормализации нарушенной функции печени и желчевыводящих путей, стимулировать желчевыделительную систему и моторные функции кишечника.

Эта диета содержит нормальное количество белков, с ограничением жиров (без бараньего, гусиного, внутреннего жира). Уменьшение количества продуктов, способствующих брожению. Увеличено количество овощных продуктов, фруктов, бахчевых (арбузы).

Питаться необходимо 4-5 раз в день. Пищу подают в отварном и запеченном виде. Не допускается жарение. Температура пищи обычная.

Белков в этой диете 100-200 г, жиров - 120-13- г, углеводов - 350-400 г. Калорийность - 3500 ккал. Свободный жидкости до 1,5 л. Поваренная соль до 12 г.

Хлеб и хлебобулочные изделия - хлеб серый, грубый. Печенье несдобное.

Супы - на овощном отваре или на молоке (с водой). Крупы - гречневая, овсяная, макаронные изделия.

Фруктовые супы.

Мясные и рыбные блюда - нежирные сорта мяса, курица в отварном виде. Котлеты не делают. Нежирная рыба (треска, навага, щука)

В отварном виде.

Яйцо - белковый омлет (без желков) не чаще 2 раз в неделю.

Молоко и молочные продукты - сметана в блюдах. Творог обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный.

Овощи и зелень - капуста, картофель, морковь, свекла в сыром и отварном виде, лук добавляют после отваривания.

Фрукты, ягоды, сласти - спелые сорта фруктов и ягод в сыром и вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, соевый шоколад, сахар.

Жиры - масло сливочное, подсолнечное в готовых блюдах. Крупяные и макаронные изделия - различные крупы, макароны.

Напитки, соки - отвар из шиповника, различные соки (с водой), чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов.

Запрещаются: грибы, фасоль, горох, перец, щавель, шпинат, жареные блюда, яичные желтки, консервы, алкоголь(!), пиво, газированные напитки.

Особенности метаболических нарушений при инфекционном процессе
Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водно-электролитного.

При остром инфекционном заболевании возникает гипертермия (лихорадка). Вследствие этого повышается интенсивность основного обмена, увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь должна обеспечиваться углеводами. Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12–24 ч при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц. Доказано, что за 3 недели тяжелого течения острого инфекционного энтероколита больные могут терять до 10-15% от исходной мышечной массы. При этом происходят потери также и жировой массы. Однако при нормальной исходной массе тела больного запасов жира хватает примерно на 1 месяц голодания.

При инфекционном процессе не только усиливается катаболизм (распад), но и угнетается синтез белка в организме больного. Возникает отрицательный азотистый баланс. При ряде инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диареей потери белка могут составлять до 150–200 г/сутки. Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерицидной активности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, истощению эндокринной системы.

При острых инфекционных заболеваниях часто наблюдают нарушение водно-электролитного обмена. При диарее теряется большое количество калия, при рвоте – натрия и хлора, кроме того, происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения при повышении температуры тела. Особенно выражено обезвоживание при острых кишечных инфекциях.

Выделяют 4 степени обезвоживания организма: I степень – потеря 3% массы тела, II степень – 4–6%, III степень – 7–9%, IV степень – 10% и более.

У большинства инфекционных больных на фоне интоксикации и лихорадки наблюдается снижение аппетита вплоть до развития анорексии. В связи с этим снижается поступление нутриентов и энергии. Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза.

В связи с уменьшением поступления витаминов с пищей, ухудшением их всасывания из кишечника и повышенной потребностью в них организма развивается витаминная недостаточность.

Также может развиваться анемия различного генеза.

Таким образом, важнейшим принципом лечебного питания при инфекционных заболеваниях является восполнение увеличенных энергозатрат, полноценное обеспечение организма основными нутриентами, витаминами и минеральными веществами.

Любые инфекционные заболевания чаще развиваются у лиц с недостаточным питанием. Течение инфекционного процесса у больных с дефицитными состояниями более тяжелое и прогноз более сомнителен.

Лечебное питание при острых кишечных инфекциях
К острым кишечным инфекциям относят заболевания, протекающие с синдромом диареи (поносом).

Под диареей понимают учащенное (как правило, более 2–3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений. Содержание воды в кале при диарее увеличивается до 85–95% и масса фекалий составляет более 200 г/сутки. Иногда при поносах частота стула не превышает 1–2 раз в сутки, но кал имеет более жидкую, чем в норме, консистенцию. О синдроме острой диареи принято говорить в тех случаях, когда ее продолжительность не превышает 2–3 недель.

По МКБ-10 в группу кишечных инфекций входят холера, брюшной тиф, паратифы, другие сальмонеллезы, шигеллез (дизентерия), эшерихиоз, кампилобактериоз, иерсиниоз, клостридиоз и другие бактериальные инфекции, а так же ряд кишечных инфекций, возбудителями которых являются вирусы и простейшие.

Для острых кишечных инфекций характерно развитие органических и функциональных изменения желудочно-кишечного тракта.

Для острых кишечных инфекций характерна секреторная или гиперэкссудативная диарея с разными патогенетическими механизмами. При секреторной диарее происходит усиление секреции воды и натрия в просвет кишки, стул при этом водянистый и обильный. Такая диарея бывает при холере, эшерихиозе, клебсиеллезе. При гиперэкссудативной диарее происходит выпотевание плазмы, сывороточных белков, крови, слизи в просвет кишки; стул у больных жидкий, с примесью слизи и крови. Этот вид диареи наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике, в том числе при дизентерии, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе.

Существуют различные мнения по питанию больных в первые дни развития острых кишечных инфекций: ряд авторов рекомендует больным голод, а другие ученые больных в питании не ограничивают.

Одной из важнейших целей лечебного питания при развитии острых кишечных инфекций является регидратация и коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Для этого больному дают глюкозо-электролитные растворы, подсоленный мясной бульон, процеженный крупяной отвар. Иногда питье таких жидкостей маленькими глотками может способствовать прекращению рвоты. Регидрационный раствор можно приготовить в домашних условиях: в 1 стакан апельсинового сока (источник сахаров и калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли и 1 чайную ложку питьевой соды, после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л. Этот раствор следует пить по 1 стакану каждый час. ВОЗ рекомендует использовать стандартный пероральный регидратационный раствор следующего состава (г/л): натрия хлорид – 3,5; калия хлорид – 1,5; натрия цитрат – 2,9; глюкоза – 20,0.

Вместо глюкозы или сахара можно применять питьевые смеси из риса и других злаков в виде пудры с добавкой солей калия и натрия. Такие смеси способствуют повышению эффективности оральных регидратационных растворов и снижению потребности в них. Объем выпиваемой жидкости должен быть не менее 2–3 л/сут, но при тяжелом обезвоживании (потере более 10% массы тела в течение 24 ч) необходимо внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов (регидрон, цитроглюкосалан, глюкосалан), которые также можно принимать и через рот. Пероральные и парентеральные регидратационные растворы предотвращают последствия обезвоживания организма, но они не уменьшают частоту стула.
- Классификация продуктов питания по их воздействию на моторику кишечника
  При составлении диеты больным с острыми кишечными инфекциями необходимо учитывать влияние продуктов и блюд на моторику кишечника.
  
  Все продукты делятся на три группы:
  1. Продукты, усиливающие моторику кишечника – черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, курага и урюк, хлеб, содержащий отруби, бобовые, овсяная, гречневая и ячневая крупы (по сравнению с манной и рисовой), жилистое мясо, соления, маринады, закусочные консервы, копчености, газированные напитки, пиво, квас, жирная пища, очень сладкие блюда, особенно в сочетании с органическими кислотами, кисломолочные напитки, кумыс, кислые сорта ягод и фруктов, холодная пища.
  2. Продукты, ослабляющие моторику кишечника – продукты, богатые таннином (черника, черемуха, крепкий чай, какао на воде, кагор), вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели), теплые и горячие блюда.
  3. Индифферентные продукты– паровые блюда из нежирных и нежилистых сортов мяса и птицы (суфле, кнели, котлеты), отварная нежирная рыба, пшеничный хлеб из муки высшего сорта черствый или в виде сухариков, свежеприготовленный пресный творог.
- Этапы диетотерапии при острых кишечных инфекциях

Лечебное питание при инфекционно-токсическом синдроме без поражения желудочно-кишечного тракта
Принципы лечебного питания при инфекционных заболеваниях, протекающих с инфекционно-токсическим синдромом вызывают споры до настоящего времени. Часть клиницистов утверждает, что необходимо усиленное питание, чтобы покрыть большой расход белка при остром инфекционном процессе. Другие специалисты рекомендуют сократить питание до минимума, учитывая аутоинтоксикацию и ослабление функций пищеварительной и выделительной систем у больных. Однако, в дальнейшем появились обширные статистические данные, указывающие, что достаточное питание при острых инфекционных заболеваниях не увеличивает летальность.
- Основные правила лечебного питания инфекционного больного
  Основоположник отечественной диетологии М. И. Певзнер, разработал диету № 13 для инфекционных больных, и рекомендовал выполнять следующие правила при составлении рациона инфекционному больному:
  - Нельзя допускать, чтобы лихорадящий больной голодал. Он должен получать достаточное количество пищи, но маленькими порциями за один раз.
  - Всякое перекармливание противопоказано, даже если у больного есть аппетит.
  - По возможности следует исключать из рациона пищу, механически сильно раздражающую органы пищеварения.
  - Необходимо следить за функцией выделительных органов и при запорах включать в пищевой рацион продукты, действующие послабляющим образом (сахар, мед, соки сырых овощей, фруктов и ягод), а при поносах исключать молоко в чистом виде, холодные напитки и ограничить количество сахара.
  - При почечных симптомах необходимо исключать из рациона крепкие бульоны, экстрактивные вещества, пряности.
  - Необходимо учитывать состояние нервной системы больного, допуская введение в пищевой рацион только незначительного количества питательных веществ, раздражающих нервную систему (крепкий кофе, чай, очень крепкий бульон), или даже полностью их исключая.
  М. И. Певзнер – единственный автор, поднимавший вопрос о применении алкоголя при острых инфекционных заболеваниях. Он рекомендовал больным, которые хорошо переносят алкоголь, давать 30–40 мл коньяка, добавляя его в чай или воду с сахаром и лимоном, кагор, натуральные красные или белые вина пополам с водой. При отсутствии хороших натуральных вин можно использовать водку или 25% спирт.
- Принципы построения диеты при инфекционном заболевании
  - Суточное количество белков при инфекционных заболеваниях дают примерно из расчета 1 г/кг массы тела. В основной стандартной диете оно составляет 85–90 г, из них 50-60% белков животного происхождения. Количество белков увеличивают при белково-энергетической недостаточности.
  - Содержание жиров уменьшают до нижней границы физиологической нормы, так как жиры являются трудно перевариваемыми продуктами и могут вызывать диспепсические явления и метаболический ацидоз. В основной стандартной диете содержится 70–80 г жиров, из них 25–30% растительных. Животные жиры поступают в организм больного в составе молочных продуктов и сливочного масла, причем сливочное и растительное (до 10 г) масла следует добавлять в готовые блюда, а не использовать для жаренья.
  - Общее количество углеводов должно соответствовать физиологической норме, а долю простых углеводов (моно- и дисахаридов) целесообразно увеличить. Сложные углеводы в рационе представлены овощами, фруктами, крупами и мучными изделиями. Ограничивают лишь продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике и содержащие грубую клетчатку.
  - Поваренную соль ограничивают до 8–10 г/сут, но при значительных потерях натрия (с потом) количество поваренной соли увеличивают до 12–15 г/сут.
  - Необходимо вводить большое количество жидкости (2–2,5 л) с целью дезинтоксикации.
  - При острых инфекциях значительно возрастает потребность организма в витаминах. Особую ценность представляют витамины, которые тем или иным образом влияют на состояние иммунитета. Наиболее богаты витамином С шиповник, черная смородина, цитрусовые, облепиха. Пищевые источники витамина А: печень, икра зернистая белужья, желток яйца, масло сливочное, твердые сыры. Витамин В2 (рибофлавин) в большом количестве содержится в субпродуктах, дрожжах, миндале, сырах, яйцах, твороге. Витамин В6 (пиридоксин) содержится в субпродуктах, мясе, фасоли, сое, рисе, пшене, картофеле. D улучшает состояние противотуберкулезного и противогрибкового иммунитета. Пищевые источники витамина D: жир из печени рыб и морских животных, лосось, сельдь, скумбрия, икра, тунец, яйцо, сливки, сметана.
  - Среди микроэлементов важнейшим для состояния иммунной системы является цинк, дефицит которого развивается при энтеритах, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Пищевые источники цинка: моллюски, грибы, яичный желток, печень, мясо. В бобовых, кунжуте, арахисе также много цинка, но он связан с фитиновой кислотой. Суточная потребность в цинке – 15–25 мг.
- Этапы диетотерапии при инфекционном заболевании
  - На фоне высокой лихорадки вполне допустимо только питье утоляющих жажду напитков в течение 1–2 дней, не следует насильно заставлять больного принимать пищу. Если лихорадка продолжается более 5–7 дней, то необходимо назначить энтеральное или парентеральное питание .
  - При улучшении состояния больного после падения температуры тела часто отмечается повышение аппетита. Однако, не надо стремиться с самого начала его полностью удовлетворить, так как в первые 3–4 дня некоторое время отмечаются температурные колебания, нарушена выработка ферментов желудочно-кишечного тракта. Вот почему в эти 3–4 дня не следует резко расширять применяемую диету.
  - При дальнейшем расширении рациона наибольшее внимание должно быть уделено восполнению белковой и витаминной недостаточности. Применяется либо диета № 11 либо диета № 15 . Количество белка в рационе должно составлять 1,5 г/кг идеальной массы тела, в то время как квота жиров и углеводов соответствует нормам рационального питания. Реконвалесцентам назначают диету с ограничением продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкий кофе, чай, крепкие бульоны, специи, шоколад) и продуктов, содержащих грубую клетчатку и эфирные масла (брюква, репа, чеснок, редис, редька). Не показаны торты, пирожные, изделия из песочного теста. Разрешают все виды кулинарной обработки: варка, тушение, запекание и жаренье без панировки. Режим питания 3–4-разовый.
  - Иногда у реконвалесцентов на фоне быстрого расширения диеты могут возникнуть диспепсические явления. В этом случае необходимо назначить разгрузочный день (вареные овощи без соли и масла, печеные яблоки) и проверить, правильно ли составлен пищевой рацион, учтено ли наличие у больного сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, и при необходимости внести соответствующие коррективы.

Лечебное питание при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы
При острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, ботулизм и др.) из-за тяжелого (иногда бессознательного) состояния больных обычный путь питания просто невозможен. Нередко больные с тяжелым течением острых кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний на определенном этапе не могут естественным путем получать адекватное количество пищи. В этих случаях необходимо назначение искусственного питания: парентерального или энтерального .

Основная задача энтерального и парентерального питания состоит в обеспечении пластических потребностей организма и компенсации энергетического и водно-солевого баланса.

На первом этапе лечения основной целью является нормализация центральной и периферической гемодинамики, коррекция содержания газов крови, улучшение реологических свойств крови. Во избежание обезвоживания организма проводят контролируемую гидратацию.

На втором этапе терапии требуется восполнение энерготрат и нормализации пластических процессов. Лечение начинают с инфузионной терапии, дополняют введением сред для парентерального питания и, в дальнейшем энтеральным питанием.

При парентеральном питании потребность в белке инфекционного больного колеблется от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела, а в некоторых случаях до 2 г/кг. Обеспечение водно-солевого баланса в организме достигают введением соответствующих электролитных растворов. Широко употребляются для дегидратации и восполнения потерь солей в организме изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, а также 5% раствор глюкозы.

При улучшении состояния больного переводят на диету № 13 . При дальнейшем расширении рациона наибольшее внимание должно быть уделено восполнению белковой и витаминной недостаточности. Применяется либо диета № 11 либо диета № 15 .

Лечебное питание при туберкулезе
Туберкулез – это хроническое рецидивирующее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), которое характеризуется образованием в различных органах и тканях (преимущественно в легких) специфических воспалительных гранулем, а также полиморфной клинической картиной.

Туберкулез называют социальным заболеванием. Чаще всего туберкулез встречается в местах лишения свободы, потому что условия нахождения в них соответствуют факторам, способствующим развитию туберкулезного процесса в организме.

Только комплексная терапия (сочетание лечебного питания и антибактериальной терапии, воздействующей на возбудителя) с повышением качества жизни будет эффективно и радикально решать непростую проблему выздоровления.

Самое серьезное значение в терапии туберкулеза имеет проблема полноценного, патогенетически сбалансированного питания, как в процессе лечения заболевания, так и на этапе реабилитации. У болезни хроническое, рецидивирующее течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления активности процесса.

При разработке диетотерапии должны учитываться следующие факторы: пол, возраст, первоначальная масса тела и рост больного, степень похудания, род занятий. Необходимо вычислить основной обмен и необходимое количество потребляемой энергии. Необходима оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела) и оценка энергетических потребностей больного.

Нужно учитывать, что при туберкулезе значительно повышается количество потребляемой энергии за счет длительного заболевания, повышения процессов катаболизма, распада белков и ухудшения обмена жиров и углеводов, длительной лихорадочной реакции. Это объясняет необходимость повышения энергетической ценности пищи.

Характер диетотерапии больных туберкулезом определяется особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни и общим состоянием больного, а также осложнениями со стороны других органов. Безусловно, нужно знать, первично (при первом проникновении) или вторично развилось заболевание. Формы болезни в этих двух случаях различны. Степень активности болезни, общее состояние больного, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, сопутствующие заболевания и осложнения также могут внести свои коррективы в построение диеты.
- Задачи лечебного питания при туберкулезе
  - Обеспечение организма полноценным питанием в условиях распада белков, катаболизма жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ.
  - Повышение сопротивляемости организма к инфекции и интоксикации. Диетотерапия больных туберкулезом должна быть направлена на повышение защитных сил организма.
  - Нормализация обмена веществ.
  - Содействие восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
- Принципы лечебного питания больных туберкулезом
  - Пищевой режим должен быть разнообразным и по своему химическому составу и энергетической ценности – адекватным динамике туберкулезного процесса и общему состоянию организма.
  - Строгие режимы и ограниченные диеты можно назначать только на короткий срок (при осложнениях и обострениях болезни).
  - На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
- Основные требования к лечебному питанию при туберкулезе
  - Больные должны принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями.
  - Принимать пищу следует малыми порциями, 5–6 раз в день. Из рациона исключают острые, жареные, трудноперевариваемые продукты.
  - Энергетическая ценность рациона зависит от особенностей течения болезни, массы тела и сопутствующих заболеваний. При обострении туберкулеза и постельном режиме достаточно 2500–2600 ккал/сут. При полупостельном режиме – 2700 ккал; при затихании обострения – 3000–3400 ккал. При легочном туберкулезе с хроническим течением, особенно у людей молодого возраста, рекомендуют питание повышенной калорийности – 3600 ккал. Питание более калорийное не является полезным. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.
  - Больным туберкулезом необходимо вводить с пищей повышенное количество белка (не менее 120–140 г), расход которого у больных туберкулезом повышен. Рекомендуют легкоусвояемые белковые продукты (молоко, рыба, яйца, мясо).
  - Количество жира должно быть в пределах физиологической нормы (100–120 г). Жиры нужно давать легкоусвояемые, богатые витамином А (сливочное масло, сливки, сметана), около трети – в виде растительного жира.
  - Количество углеводов – в пределах физиологической нормы (450–500 г).
  - В ряде случаев при наличии сопутствующей патологии (аллергический диатез, бронхиальная астма, хронические экземы, избыточная масса тела, сахарный диабет), больным нужно ограничить потребление углеводов главным образом за счет легкоусвояемых (сахар, мед, варенье, сироп).
  - При обострении туберкулезного процесса в рацион дополнительно вводят продукты богатые минеральными веществами (молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи).
  - При экссудативном плеврите, транссудате, туберкулезном менингите, при увеличении выделений в бронхи, поражения почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая диета, то есть пища готовится без добавления поваренной соли. Эта диета способствует усилению диуреза, рассасыванию жидкости, накопившейся в полостях, затиханию воспалительного процесса. Жидкость вводят в количестве 900–1000 мл.
  - При большой потере крови, многократной рвоте, поносах, избыточном потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г/сут.
  - Больные нуждаются в витаминотерапии (С, А и группы В).
  - Алкоголь больным туберкулезом противопоказан.
В лечебных учреждениях при туберкулезе традиционно используется диета № 11 .

В настоящее время согласно системе стандартных базисных диет рекомендуется вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета).

Рацион больных туберкулезом с сопутствующими изменениями органов пищеварения должен обязательно подвергаться соответствующей коррекции.

Лечебное питание при ВИЧ-инфекции
Цель нутриционой поддержки больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом обеспечение адекватных уровней всех эссенциальных нутриентов, профилактика снижения массы тела и уменьшение симптомов мальабсорбции.

Тяжелая недостаточность питания часто наблюдается при прогрессировании ВИЧ-инфекции и может привести к смерти.

Причины развития белково-энергетической недостаточности у ВИЧ-инфицированных: мальабсорбция; анорексия; сниженное потребление пищи в связи с патологией ротовой полости; желудка, кишечника; взаимодействие лекарств и нутриентов.

Коррекция белково-энергетической недостаточности и восстановление сниженной массы тела у больных СПИДом возможно только после адекватно диагностированных и вылеченных инфекций.
Питание может быть представлено специальными диетами с биологически активными добавками, энтеральным питанием через зонд, в некоторых случаях – парентеральным питанием.

При проведении энтерального и парентерального питания у таких больных высок риск инфекционных осложнений. Можно использовать средства для энтерального питания перорально, чтобы увеличить энергетическую ценность и питательные свойства рациона. Энергетическая ценность рациона должна превышать должную расчетную величину на 500 ккал. При этом пациенты за 2 месяца могут прибавить 3 кг массы тела. При выраженной мальабсорбции или невозможности принимать пищу через рот проводится тотальное парентеральное питание. Деменция и терминальная фаза заболевания – два состояния, при которых часто используют нутриционную поддержку через наложенную гастростому.
- Принципы нутриционной поддержки ВИЧ-инфицированных больных
  - Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов в бессимптомной стадии.
  - У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.
  - Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.
  - Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное питание.
  - Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.

Инфекцио́нные заболева́ния - это группа заболеваний, вызываемых проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Для того, чтобы патогенный микроб вызвал инфекционное заболевание, он должен обладать вирулентностью (ядовитостью; лат. virus - яд), то есть способностью преодолевать сопротивляемость организма и проявлять токсическое действие. Одни патогенные агенты вызывают отравление организма выделяемыми ими в процессе жизнедеятельности экзотоксинами (столбняк, дифтерия), другие - освобождают токсины (эндотоксины) при разрушении своих тел (холера, брюшной тиф).

Одной из особенностей инфекционных заболеваний является наличие инкубационного периода, то есть периода от времени заражения до появления первых признаков. Длительность этого периода зависит от способа заражения и вида возбудителя и может длиться от нескольких часов до нескольких лет (последнее бывает редко). Место проникновения микроорганизмов в организм называют входными воротами инфекции. Для каждого вида заболевания имеются свои входные ворота, так, например, холерный вибрион проникает в организм через рот и не способен проникать через кожу.

Существует большое количество классификаций инфекционных заболеваний. Наиболее широко используется классификация инфекционных заболеваний Л. В. Громашевского:

Кишечная (холера, дизентерия, сальмонеллёз, эшерихиоз);

Дыхательных путей (грипп, аденовирусная инфекция, коклюш, корь, ветряная оспа);

- «кровяные» (малярия, ВИЧ-инфекция);

Наружных покровов (сибирская язва, столбняк);

С различными механизмами передачи (энтеровирусная инфекция).

В зависимости от природы возбудителей инфекционные болезни классифицируются на:

Прионные (болезнь Крейтцфельда - Якоба, куру, фатальная семейная бессонница);

Вирусные (грипп, парагрипп, корь, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, менингит);

Бактериальные (чума, холера, дизентерия, сальмонеллёз, стрептококковая, стафилококковая инфекции, менингит);

Протозойные (амебиаз, критоспоридиоз, изоспориаз, токсоплазмоз, малярия, бабезиоз, балантидиаз, бластоцистоз);

Грибковые инфекции, или микозы, (эпидермофития, кандидоз, криптококкоз, аспергиллёз, мукормикоз, хромомикоз).

Основные признаки инфекционных болезней:

Специфический возбудитель как непосредственная причина заболевания;

Контагиозность (заразность) или возникновение нескольких (многих) заболеваний, обусловленных общим источником инфекции;

Нередко склонность к широкому эпидемическому распространению;

Цикличность течения (последовательная смена периодов болезни);

Возможность развития обострений и рецидивов, затяжных и хронических форм;

Развитие иммунных реакций к Аг возбудителя;

Возможность развития носительства возбудителя

Лечебное питание

Для большинства острых инфекционных болезней характерны интоксикация организма токсинами микроорганизмов - возбудителей инфекции и продуктами распада белков, лихорадочное состояние, изменение функций ряда органов и систем. Наблюдаются изменения обмена веществ: энергетического - в связи с повышением энерготрат основного обмена, белкового - из-за усиленного распада белков, водно-солевого (потеря жидкости и минеральных солей при обильном потоотделении, рвотах, поносах), витаминного - в связи с увеличенным расходом витаминов. Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в кислую сторону (метаболический ацидоз). Нередко угнетаются функции органов пищеварения.

В острый период болезни диета должна обеспечить поступление достаточного количества пищевых веществ и энергии, чтобы поддержать силы больного, предупредить дальнейшее нарушение обменных процессов и восполнить потери пищевых веществ, особенно белков, витаминов и минеральных солей. В связи с лихорадочным состоянием и снижением функций пищеварительной системы диета должна состоять из легкоусвояемых продуктов и блюд, что требует кулинарной обработки, обеспечивающей механическое и умеренное химическое щажение органов пищеварения.

В диете должно быть 60-70 г белка (65 % животные), а при удовлетворительном аппетите - до 80-90 г. Используют паровые протертые блюда из мяса, отварную рыбу, яйца всмятку, в виде паровых омлетов и суфле, творог, ацидофилин, кефир, простоквашу; только при переносимости (если не вызывает вздутия живота) - молоко. Жиры (50- 70 г) должны состоять в основном из легкоусвояемых молочных жиров (сливочное масло, сливки, сметана); при переносимости- 10 г рафинированного растительного масла. Более высокое потребление жиров нежелательно, учитывая возможность метаболического ацидоза.

Углеводы незначительно ограничивают - до 300 г, из которых 25-30 % легко-усвояемых за счет сладких напитков, желе, муссов, меда, варенья и т. д. Достаточное количество углеводов необходимо для покрытия энерготрат и предупреждения расхода белков на восполнение энергопотерь, для уменьшения явлений ацидоза. Однако избыток углеводов может усиливать бродильные процессы в кишечнике, способствовать явлениям аллергии и воспаления. Для регуляции деятельности кишечника надо включать в диету источники пищевых волокон за счет протертых овощей, фруктов и ягод. Особое значение имеет питьевой режим: до 2-2,5 л в день за счет чая с лимоном или молоком, отвара шиповника, морсов, киселей, компотов, соков, нежирных кисломолочных напитков, столовых минеральных вод. Обильное введение жидкости восполняет ее потери и способствует лучшему выделению из организма токсинов и продуктов обмена.

Содержание поваренной соли в диете умеренно ограничивают (10 г), но не при сильном потении, рвотах, поносах. Для улучшения аппетита показаны нежирные мясные и рыбные бульоны, кисломолочные напитки, разбавленные водой кисло-сладкие соки фруктов и ягод, томатный сок и другие стимуляторы пищеварения. Пищу дают дробно, небольшими порциями, массой не более 300-400 г на один прием, 6 и более раз в день. Основную часть пищи следует давать в часы снижения температуры. Пища должна быть горячей или холодной, но не тепловатой.

Всем указанным требованиям в острый период отвечает диета № 13, являющаяся основой при инфекционных заболеваниях (грипп, острая пневмония, скарлатина, корь, болезнь Брилля, инфекционный мононуклеоз и др.), исключая кишечные инфекции. Диету № 13 можно изменять при осложнениях со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. По мере улучшения состояния больного диету постепенно расширяют. В период выздоровления питание может быть построено по типу диеты № 2 с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией органов пищеварения. В последующем - переход на рациональное питание (диета № 15), если нет вызванных инфекцией осложнений, требующих лечебного питания. После длительного и тяжелого инфекционного заболевания с истощением показано усиленное питание по типу диеты № 11. Однако не следует перекармливать выздоравливающего и стремиться к очень быстрому восполнению потерь массы тела и тем более к избыточному отложению жира.

Рассмотренные принципы питания применимы ко многим острым инфекционным заболеваниям. При тяжелом течении острой инфекции используют нулевые, а при бессознательном состоянии больных - зондовые диеты. В этот период следует использовать в питании специальные диетические продукты - энпиты, инпитан, оволакт и др. Надо учитывать резкое повышение (на 20-50 %) основного обмена при тяжело протекающих острых инфекциях. Кроме того, при температуре тела выше 37 °С на каждые 0,5 °С превышения температуры к суточной энергоценности рациона следует добавлять 100 ккал. Поэтому энергоценность диет в острый период надо ориентировать в среднем на 2100-2300 ккал с последующим постепенным увеличением до 2500-2800 ккал. Например, у больных гнойным менингитом энергоценность назначаемой диеты должна составлять в острый период болезни около 2400 ккал, а количество белков, жиров и углеводов в рационе должно быть не менее соответственно 1,1 и 4 г на 1 кг массы тела в сутки. Питание этих больных в острый период осуществляют за счет жидких питательных смесей, в том числе через зонд.

Для острой дизентерии характерны поражение толстой кишки (колит), интоксикация организма, нередко - ухудшение секреции желудка и поджелудочной железы. При тяжелой или среднетяжелой форме дизентерии начинают с голодного чайного дня: только крепкий горячий полусладкий чай, не менее 1 л, глотками. Далее добавляют слизистые супы (рис, геркулес, манная крупа), некрепкие бульоны без жира, свежевыжатые соки фруктов и ягод и отвар шиповника в теплом виде. Иногда хорошие результаты получают при назначении на 1-2 дня «яблочной диеты»: 5 раз в день по 200-300 г тщательно натертых сырых спелых яблок кисло-сладких сортов, без кожуры и сердцевины. При отсутствии яблок используют в тех же количествах очень хорошо натертую морковь, предварительно слегка проварив ее. Затем назначают на 2-4 дня диету № 4, а после ликвидации острых явлений, частичной нормализации стула - диету № 4Б, которая при физиологической полноценности обеспечивает химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта.

После нормализации стула показана диета № 4В или № 2. В настоящее время дизентерия протекает чаще всего в легкой форме, что позволяет сразу же использовать питание по типу диеты № 4 или 4Б. В ряде случаев и при среднетяжелом течении дизентерии можно начинать питание не с «чайной диеты», а с диеты № 4. Перевод на обычное рациональное питание должен быть постепенным - через 2-3 месяца после перенесенной дизентерии. Однако длительная механически щадящая диета, в частности № 4Б, может привести к вялости кишечника и запорам. Таким образом, диетпитание при острой дизентерии предусматривает постепенное, «ступенчатое» расширение пищевого рациона за счет все менее щадящих продуктов и блюд.

При хронической дизентерии диета должна способствовать нормализации функции кишечника и повышению защитных сил организма для борьбы с хронической инфекцией. Рекомендована диета № 4В с повышенным содержанием животных белков и исключением продуктов и блюд, вызывающих сильное механическое или химическое раздражение кишечника, усиливающих в нем процессы брожения, вызывающих повышенное газообразование (овощи и фрукты с грубой клетчаткой, хлеб из муки грубого помола, сдоба, бобовые, цельное молоко, консервы, копчености, пряности, жирная пища, богатое соединительной тканью мясо, квас и др.). При склонности к запорам целесообразна диета № 3.

При сальмонеллезе гастроинтестинальной формы, т. е. с поражением желудочно-кишечного тракта,пищевых отравлениях , вызванных различными микробами и их токсинами (пищевые токсикоинфекции, стафилококковый токсикоз), вирусных гастроэнтеритах принципы диетотерапии в основном соответствуют таковым при острой дизентерии. Питание строится на основе диет группы № 4, т. е. путем последовательного применения диет № 4, 4Б и 4В. Вместо диеты № 4В можно применять диету № 2.

В первые 1-2 дня острого периода при выраженной тошноте, частой рвоте можно использовать разгрузочную «чайную диету» (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). Хотя при указанных заболеваниях клиническое выздоровление может быть быстрым, переход на обычное питание обязательно должен быть постепенным - в среднем через 1-2 месяца. Нарушение диеты в этот период часто приводит к возобновлению нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и формированию хронических заболеваний этих органов - хронического гастрита или энтероколита.

После сальмонеллеза, многих пищевых токсикоинфекций, ротовирусного гастроэнтерита длительно сохраняется недостаточная переваривающая и всасывательная способность кишечника. Поэтому обильные приемы пищи, включение в рацион трудно-перевариваемых продуктов, очень жирной пищи может провоцировать расстройства стула, вздутие живота и другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. В указанный период рацион по энергоценности и химическому составу должен соответствовать физиологическим нормам питания, но кулинарная обработка пищи должна быть с умеренным щажением желудочно-кишечного тракта по типу диеты № 4В или № 2. Обязательно строгое соблюдение режима питания.

Холера в типичных случаях протекает как острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит с обильным жидким стулом, повторными рвотами, резким нарушением водно-солевого обмена, обеднением организма водой и минеральными веществами, белком, витаминами, выраженной интоксикацией, сдвигом кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза. Специальной диеты для больных холерой нет. Питание должно способствовать нормализации нарушенного обмена веществ, уменьшению интоксикации и обезвоживания организма. Если больной может принимать пищу через рот, то в первые дни болезни надо обеспечить обильное питье, особенно в горячем виде. Объем употребляемой жидкости должен в 1,5 раза превышать объем испражнений.

Для борьбы с обезвоживанием и нарушением водно-солевого обмена показано питье глюкозо-минерального раствора. В 1 л питьевой воды (40 °С) растворяют 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната (питьевой соды), 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы. Раствор дают сначала по 15-20 мл с интервалом 3-5 мин. С учетом степени обезвоживания организма и массы тела больного за 1 ч дают от 0,4 до 1 л раствора. Прием раствора можно в дальнейшем чередовать с приемами пищи. После прекращения рвоты дают кисели, компоты, соки фруктов, ягод и овощей, кефир и другие кисломолочные напитки. Примерно на 3-5-е сутки, а иногда на 2-4-е сутки назначают диету № 4 или 13, а затем № 2 или 15. При легком течении холеры диета № 15 показана на 3-5-е сутки болезни. Диеты дополняют приемом поливитаминных препаратов.

Брюшной тиф характеризуется поражением тонкой кишки с возможным образованием язв (на 3-й неделе болезни с заживлением язв на 5-6-й неделе) и выраженной интоксикацией организма. При легкой и среднетяжелой форме брюшного тифа применяют диету № 13, при наличии поносов - диету № 4. В остром лихорадочном периоде больной должен получать 2-2,5 л жидкости в сутки с целью уменьшения интоксикации и устранения обезвоживания организма. В связи с угнетением деятельности органов пищеварения, поражением тонкой кишки пищу следует употреблять в жидком, кашицеобразном и пюреобразном виде. Чтобы не перегружать деятельность пищевого канала, прием пищи производится небольшими порциями - не менее 5, а в тяжелых случаях - 6-7 раз в сутки.

В этот период в рацион включают нежирный мясной бульон, слизистые супы из круп, полужидкие каши из риса или манной крупы, мясное, рыбное или яичное суфле, паровой омлет, яйца всмятку, пюре из вареных овощей, протертый творог, сметану, кисломолочные напитки, сливки (при переносимости), сливочное масло, протертые компоты, фруктовое желе, кисели, мед, соки плодов и овощей, отвар шиповника, чай, какао и кофе с молоком (при переносимости молока), 50-100 г сухарей из муки высшего сорта. При тяжелом общем состоянии больного с затемненным сознанием, когда прием плотной пищи невозможен (1-2 дня), применяют только жидкую пищу: слизистые отвары из круп, слабый мясной бульон, соки фруктов и ягод, отвар шиповника, чай с сахаром.

На 3-й неделе болезни в связи с образованием язв в тонкой кишке с целью обеспечения максимального щажения последней питание строится на основе диеты № 4 или № 1А и 1Б. Далее назначают диету № 4Б до конца 4-й недели болезни, иногда дольше. С 5-6-й недели применяют диету № 4В. При осложнении брюшного тифа холециститом вместо диеты № 4В дают диету № 5А или 5.

При брюшном тифе, осложненном кишечным кровотечением, в 1-й день назначают только питье: столовыми ложками холодный чай и отвар шиповника - до 0,6 л. На 2- 3 день дается жидкая и желеобразная пища: желе, муссы, овсяный и молочный кисели, яйца всмятку, сливки, сливочное масло кусочками или в составе блюд (диета типа 0А). В день назначают до 0,8 л жидкости. На 3-4-й день добавляют суфле или пюре из отварной рыбы, отварные протертые овощи и фрукты, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет (диета типа № 0Б). С 5-го дня переходят на диету типа № 0В или 4. В дальнейшем применяют диеты № 4Б и 4В. При тяжелой форме болезни механически и химически щадящей диеты № 4Б надо придерживаться 1-2 мес. При отсутствии в больнице диеты № 4Б и 4В используют диету № 1 или 2, что является менее желательным.

Похожая информация.

ТЕМА: Лечение. Диетотерапия инфекционных больных. Основы ухода за

Контрольные вопросы

1. Какие имеются особенности выяснения анамнестических данных у инфекционных больных?

2. Перечислите типы температурных кривых.

3. Какие бывают виды экзантем?

4. Что относится к общеклиническим и биохимическим методам исследования?

5. Что включают в специфические методы исследования?

6. Какой биологический материал забирается от пациента при кишечных и респираторных инфекциях?

7. Виды серологических методов исследования.

8. При каких заболеваниях ставятся внутрикожные пробы с аллергенами?

9. Назовите инструментальные методы исследования, применяемые в инфектологии.

Лечение инфекционных больных поводится в условиях стационара и на дому.

Показаниями к госпитализации являются:

1. Клинические – пациенты с тяжелыми и осложненными формами заболевания, сопутствующей патологией, дети до 1 года и лица пожилого возраста.

2. Эпидемиологические:

Больные с особо опасными инфекциями (ООИ);

Больные с определенными инфекционными заболеваниями (дифтерия, тифо-паратифозные заболевания, генерализованные формы менингококковой инфекции, сыпной тиф, ботулизм, бешенство, сибирская язва, столбняк и др.);

Декретированные контингенты (работники предприятий общественного питания и лица, к ним приравненные; работники детских учреждений и др.);

Отсутствие условий для изоляции больного (проживание в общежитии, большая скученность проживающих).

3. Социально-бытовые – отсутствие возможности для обеспечения ухода за больным и проведения необходимого лечения.

Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, включающим этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию с учетом нозологической формы и индивидуальных особенностей пациента (фазы и тяжести болезни, сопутствующей патологии, преморбидного фона организма).

Этиотропная терапия. Она направлена на уничтожение возбудителя и обезвреживание его токсинов. В качестве этиотропных средств используются антибиотики, химиопрепараты, иммунные сыворотки и иммуноглобулины, вакцины и бактериофаги.

Антибиотики. Наиболее часто в качестве этиотропных средств используются антибиотики, которые обладают бактериостатическим (препятствуют росту и размножению микробов) и бактерицидным (вызывают гибель бактерий) свойствами.

По направленности действия этиотропные препараты делятся на антимикробные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные. При назначении этиотропных препаратов необходимо соблюдать определенные правила терапии: препарат должен воздействовать на возбудителя болезни, применяться в оптимальной дозе, не оказывать вредного воздействия на макроорганизм, с учетом кратности введения препарата в течение суток. При назначении нескольких препаратов необходимо учитывать их взаимодействия: синергизм (усиление действия одного из них), антагонизм (ослабление действия) и суммарное действие (отсутствие влияния между препаратами).

По химическому строению антибиотики подразделяются на следующие группы:

1. Препараты группы пенициллинов (бензилпенициллин, бициллины, метициллин, ампициллин, карбенициллин).

2. Препараты группы стрептомицина (стрептомицин, дигидрострептомицин, пассомицин).

3. Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, метициклин, доксициклин, рондомицин).

4. Антибиотики–аминогликозиды – неомицин, мономицин, гентамицин, канамицин, амикацин, нетромицин.

5. Антибиотики–макролиды – эритромицин, эрициклин, олеандомицин, олететрин.

6. Препараты группы левомицетина – левомицетин, левомицетина стереат, левомицетина сукцинат.

7. Цефалоспорины: цефалексин, цефазолин, цепорин, цефриаксон, кефзол. Различают цефалоспорины I, II , III и IV поколений.

Различные группы антибиотиков обладают разной эффективностью воздействия на микроорганизмы(с преимущественным воздействием на грамположительные или грамотрицательные палочки или кокки), что будет представлено конкретно при лечении больных с различными нозологическими формами.

Помимо антибиотиков в этиотропной терапии широко используются химиопрепараты.

Химиопрепараты. Они включают несколько групп фармакологически активных веществ:

1. Сульфаниламидные препараты, которые подразделяются на:

Сульфаниламиды общего действия, хорошо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол и др.);

Сульфаниламиды кишечного действия, плохо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (фталазол, фтазин, сульгин);

Сульфаниламиды длительного действия (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин).

Сульфаниламиды используются при непереносимости антибиотиков или при неэффективности их. Они часто комбинируются с антибиотиками (синергизм действия). Побочное действие их – раздражение слизистой желудка, образование камней в почках.

2. Производные нитрофурана – фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурациллин. Они эффективны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов, в том числе устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).

3. Препараты фторхинолона (таривид, ципробай, ципрофлоксацин, ципролет). Они обладают широким спектром действия в отношении бактерий, грибков и простейших, являются препаратами резерва и применяются при тяжелых формах инфекций.

Мы рассмотрели в основном антимикробные этиотропные препараты (антибиотики и химиопрепараты).

Помимо антимикробного действия существуют и другие группы препаратов, воздействующие на разные группы микроорганизмов.

Противовирусные препараты:

Ремантадин, интерферон, оксолин применяются для лечение и профилактики гриппа;

Ацикловир (виролекс, завиракс) применяются при герпетической инфекции;

Ингибиторы обратной транскриптазы и протеазы используются для воздействия на ВИЧ (азидотимидин, видекс, невирапан, вирасепт);

Рекомбинантные препараты альфа-интерферона (реаферон, интрон А, роферон А) применяются для лечения больных с вирусными гепатитами.

Противогрибковые препараты (нистатин, леворин, микосептин, амфотерицин, дифлюкан) используются в лечении микозов.

Серотерапия. Помимо антибиотиков и химиопрепаратов в качестве этиотропных средств применяются иммунные сыворотки и иммуноглобулины. Антитоксические сыворотки и иммуноглобулины содержат антитела против токсинов и дозируются в международных единицах (МЕ). Их получают из крови некоторых животных (гетерологичные) или человека (гомологичные) после иммунизации их. Наиболее широко используются противостолбнячная, противоботулиническая, противодифтерийная сыворотки. Иммуноглобулины имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных веществ, лучше проникают в ткани. Иммуноглобулины бывают широкого спектра действия (донорский нормальный иммуноглобулин человека) и специфические (антигриппозный, антистафилококковый, антирабический, против клещевого энцефалита). Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий и применяются значительно реже (противосибиреязвенная). Гетерологичные иммунные препараты вводятся дробным способом по методу А.И. Безредко с целью предупреждения анафилактического шока.

Перед введением лечебной дозы гетерологичных сыворотки и иммуноглобулинов ставят внутрикожную аллергическую пробу для определения чувствительности пациента к чужеродному белку (чаще всего лошадиному). Для этого после асептической обработки кожи внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной в отношении 1:100 сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом. В другое предплечье вводится внутрикожно 0,1 мл физиологического раствора для контроля. Проба считается отрицательной, если через 20-30 мин на месте введения появляется папула (с ограниченной гиперемией) в диаметре не более 0,9 см. При отрицательной пробе вводят подкожно (в область средней трети наружной поверхности плеча) 0,1 мл цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом. При отсутствии реакции на эту дозу через 30 мин вводят назначенную дозу сыворотки внутримышечно в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы. Так проводится десенсибилизация по методу А.И. Безредко.

Максимальный объем сыворотки, вводимой в одну область не должен превышать 10 мл. После введения сыворотки больные должны находится под наблюдением врача в течение часа.

Внутрикожная проба считается положительной, если отек и покраснение достигают 0,9 см и более. В случае положительной внутрикожной пробы или при развитии аллергических реакций на подкожное введение цельной сыворотки дальнейшее введение сыворотки проводят под наблюдением врача с особой предосторожностью. Вначале после введения 60 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин) вводят подкожно разведенную сыворотку в 100 раз в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 20 мин. Затем с таким же интервалом вводят подкожно 0,1 мл цельной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю дозу сыворотки.

В случае возникновения аллергической реакции на одну из выше указанных доз при наличии абсолютных показаний для серотерапии вводят внутривенно струйно 180-240 мг преднизолона, внутримышечно антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), а лечебную дозу сыворотки – под наркозом.

Вакцинотерапия. В основе механизма действия вакцин лежит принцип специфической стимуляции (стимуляции фагоцитоза, выработка специфических антител). Для лечения используются только убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Дозируются вакцины количеством микробных тел в 1 мл. Используются вакцины в комплексном лечении при затяжном и хроническом течении инфекционных заболеваний (бруцеллез, хроническая дизентерия). Способы введения – внутрикожный, подкожный, внутримышечный и внутривенный.

В ответ на парентеральное введение вакцин развивается местная и общая реакции. Местная реакция проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия кожи, припухлость). Общая реакция характеризуется повышением температуры тела, общей слабостью, головной болью, расстройством сна, болями в суставах, диспепсическими явлениями.

Помимо этиотропных препаратов в лечении инфекционных больных используются и средства патогенетической терапии.

Патогенетическая терапия. Она направлена на устранение патологических сдвигов в организме больного, вызванных возбудителем или его токсином.

Наиболее часто используется дезинтоксикационная терапия, которая проводится с помощью внутривенного капельного введения кристаллоидных (раствор Рингера, 5-10% раствор глюкозы, дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль) и коллоидных (гемодез, неокомпенсан, полидез, реополиглюкин, макродез, желатиноль, альбумин и др.) растворов. Помимо внутривенного введения кристаллоидных растворов используются и оральные полиионные растворы («Оралит», «Регидрон», «Ципроглюкосолан» и др.). С целью дезинтоксикации используются также энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полисорб, полифепан и др.).

Регидратационная терапия проводится при обезвоживании организма (холера, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) и направлена на восстановление потерь воды и электролитов (реминерализация). С этой целью вводятся внутривенно капельно кристаллоидные и коллоидные растворы.

Дегидратационная терапия проводится в основном при менингитах с целью профилактики или устранения гипергидратации головного мозга (уменьшение внутричерепного давления). С этой целью применяются осмодиуретики (мочевина, маннит, маннитол) и петлевые диуретики (салуретики) – лазикс, гипотиазид и др.

Десенсибилизирующие средства (антигистаминные) - димедрол, пипольфен, тавегил, диазолин) применяются при выраженном аллергическом компоненте в патогенезе заболевания.

Жаропонижающие препараты назначаются при чрезмерно выраженном гипертермическом синдроме (39 о С и выше). Наиболее часто используются амидопирин, анальгин, парацетамол, цефекон и др.

При умеренно выраженной лихорадке (до 39 о С) антипиретики не применяются, так как она в этих пределах является защитной реакцией макроорганизма.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон) применяются по абсолютным показаниям (острая надпочечниковая недостаточность, анафилактический шок, печеночная кома) и относительным, как противовоспалительные и антиаллергические средства.

К патогенетическим методам относятся иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, диетотерапия.

Интенсивная терапия. Она направлена на восстановление жизненно важных функций организма с помощью инфузионной фармакотерапии, искусственной вентиляции легких, гипербарической оксигенации, искусственной гипотермии, экстракорпорального диализа (обменное переливание крови), гемосорбции, гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» и др.

Помимо этиотропной и патогенетической терапии существует и симптоматическая терапия , направленная на устранение отдельных симптомов болезни (головная боль, бессонница, рвота, повышение температуры, боли в суставах, запор и др.)

Диетотерапия. Лечебное питание является составной частью комплексного лечения инфекционных больных и должно быть полноценным и сбалансированным с соблюдением принципов механического, термического и химического щажения. При конкретных инфекционных заболеваниях происходит нарушение различных обменных процессов. Так, при лихорадочных заболеваниях происходит повышение энергозатрат в организме, при кишечных инфекциях – нарушение всасывания в кишечнике белков, жиров и углеводов. При наличии рвоты и диареи происходит потеря не только жидкости и электролитов, но и белков.

Питание инфекционных больных должно быть дробным, объем пищи, применяемой за один раз, - небольшим. При кулинарной обработке продуктов используется варка в воде и на пару. Тяжелым больным в период разгара заболевания пища должна быть приготовлена в жидком или полужидком виде, чтобы ее было легче глотать без разжевывания. Потери витаминов восполняются фруктовыми и ягодными соками.

Наиболее часто в комплексном лечении инфекционных больных используются диеты № 1, 4, 5, 13, 15 (по М.И. Певзнеру). При брюшном тифе в течение всего постельного режима больной получает стол № 1. содержание клетчатки в нем резко ограничивается из-за возможного усиления перистальтики и вздутия кишечника. Количество белков в сутки составляет до 70-100г, жиров – до 60-80г, углеводов – 300-400г, достаточное количество витаминов. Калорийность не менее 2500-2700 ккал в сутки. В пищевой рацион включаются сухари, сливочное масло, сахар, мясные супы, протертое мясо, отварная рыба, яйца всмятку, молоко. Все продукты отваривают или готовят на пару. Пищу дают в протертом виде, 7-8 раз в сутки.

При острых кишечных инфекциях с выраженной диареей назначают диету № 4 с соблюдением принципов механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта. Используются мясные бульоны, вареное мясо в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделек, вареная рыба, каши, кефир, кисель из черники и клюквы, фруктовые соки. Исключаются из диеты продукты, содержащие клетчатку (бобовые, капуста, свекла, щавель), пряности, копчености, соленья, кондитерские изделия.

При вирусных гепатитах применяется диета № 5. Пища должна быть легко усвояемой, щадящей, обеспечивающей суточную эндогенную потребность в достаточном количестве всех пищевых компонентов. В диету входят хлеб белый, творог, кефир, молочные и овощные супы, макаронные изделия, мясо нежирное вываренное, нежирные сорта рыбы в отварном виде, не более одного яйца в день, умеренное количество сливочного масла. Включаются в рацион овощные салаты, винегреты, фруктовые и овощные соки, различные фрукты, ягоды, варенье, мед.

Необходимо достаточное количество витаминов (аскорбиновой кислоты до 400мг). Количество поваренной соли – до 10г, жидкости – 2-3 литра. Калорийность диеты 3000-3500 ккал. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Запрещается употребление тугоплавких жиров (бараньего, говяжьего, гусиного, утиного), жареных мяса и рыбы, исключаются экстрактивные вещества, алкоголь, жирные блюда.

При острых инфекционных заболеваниях, преимущественно воздушно-капельных, используется диета № 13 с целью усиления выделения из организма токсинов, укрепления общего состояния больного. Рекомендуются мясные и рыбные блюда в рубленом виде, молочные продукты, омлет, сырники, хлеб белый, печенье, кисели, компоты, фруктовые и ягодные соки, количество жидкости в возможно большем количестве. Исключаются острые блюда и закуски, острые приправы, консервы, колбасные изделия.

Диета № 15 рекомендуется реконвалесцентам инфекционных заболеваний, не нуждающимся в специальной диете. Содержание в ней белков, углеводов и жиров, а также каллораж соответствуют нормам питания здорового человека. Ограничиваются продукты, возбуждающие ЦНС (крепкий чай, кофе, специи).

Больным, находящимся в бессознательном состоянии и с нарушением акта жевания и глотания, показано зондовое питание (через назо-гастральный зонд). Через зонд вводят питательные смеси из молока, кефира, бульонов, фруктовых соков, сливочного масла и других полужидких продуктов с добавлением к ним солей (натрия хлорид, калия хлорид). Пищу подогревают до температуры 45-50 о С, вводят очень медленно в количестве 100-150 мл.

При невозможности зондового кормления используется парентеральное питание. Для внутривенного введения применяются готовые смеси аминокислот (полиамин, аминофузин и др.), жировые эмульсии (липофундин, интролипид).

В комплексной терапии инфекционных больных используются также немедикаментозные методы лечения с учетом тяжести и фазы болезни – гипербарическая оксигенация, фитотерапия, физиотерапия, лечебная физическая культура, лечебный массаж, иглорефлексотерапия, а в период отдаленной реконвалесценции – санаторно-курортное лечение. Неоспорима роль здорового образа жизни (борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, наркопотреблением, адекватное сексуальное поведение и др.) в лечении и профилактике инфекционных заболеваний, особенно с гемоконтактным путем заражения (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция и др.).

Осложнения антибиотикотерапии. Широкое применение антибиотиков, иногда и без достаточных показаний, помимо положительного терапевтического эффекта, может сопровождаться развитием побочных проявлений в виде лекарственной болезни.

Наиболее удобной классификацией побочных явлений антибиотикотерапии является классификация, предложенная Х.Х. Планельесом и А.М. Харитоновой (1965), согласно которой выделяют прямое и косвенное действие антибиотиков на организм человека.

I. Прямое токсическое действие обусловлено химической структурой препарата. Так, стрептомицин и гентамицин действуют на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат; левомицетин – на костно-мозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическая анемия); аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) оказывают нефротоксическое действие; тетрациклиновые препараты оказывают гепатотропное токсическое действие.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций этот антибиотик немедленно отменяется.

II. Явления, вызванные косвенным действием антибиотика, обусловлены антимикробным механизмом действия его, включают:

1. Эндотоксические реакции (реакция обострения типа Яриш-Гексгеймера).

2. Аллергические реакции.

3. Дисбактериоз и суперинфекция.

4. Эндотоксические реакции возникают, как правило, после приема ударных доз антибиотиков и зависят от усиленного распада микробов с освобождением токсина. Например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли, брюшного тифа – при назначении ударных доз левомицетина.

Энодотоксические реакции появляются быстро, чаще всего в раннем периоде болезни и при применении ударных доз антибиотиков на 4-12-й день от начала лечения, протекают бурно и выражаются ухудшением состояния больного, развитием коллапса, потерей сознания и часто психозом.

1. Аллергические реакции – самый распространенный вид осложнений и не зависит от природы препарата. Клинические проявления их разнообразны: медикаментозный дерматит, крапивница, эксфолиативный дерматит, реакции типа отека Квинке, анафилактического шока и сывороточной болезни.

2. Дисбактериоз – это нарушение симбиотического микробного равновесия в определенных областях организма. Чаще всего эти проявления развиваются в кишечнике, т.к. антибиотики, подавляя чувствительную к ним микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикоустойчивых микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки и др.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявляется учащенным жидким стулом, болями и дискомфортом в животе, метеоризмом. Ротоглоточный (орофарингеальный) дисбактериоз проявляется ощущением жжения в ротоглотке, нарушением глотания. При осмотре обнаруживается гиперемия и сухость слизистой оболочки носоглотки, глоссит, хейлит (поражение красной каймы губ).

Суперинфекция (как осложнение химиотерапии) – это патологический процесс, связанный с размножением до необычных количеств нечувствительных к химиопрепаратам нормальных симбионтов, которые становятся патогенными (кандидомикоз, стафилококковый энтероколит).

Кандидомикоз развивается вследствие усиленного размножения под влиянием антибиотиков грибков типа Candida albicans. Чаще всего наблюдается поражения слизистой оболочки полости рта, зева, глотки, языка: отмечается гиперемия и сухость, наложения творожистого характера. Поражаются также складки кожи (заеды), гениталии (дрожжевой вульвовагинит), пахово-бедренные области, область заднего прохода.

Стафилококковый энтероколит (псевдомембранозный энтероколит) обусловлен массивным размножением антибиотикорезистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в кишечнике, обитающего там обычно в небольшом количестве. Поражение может захватывать весь желудочно-кишечный тракт (от нижней части пищевода до прямой кишки). Заболевание протекает тяжело с выраженными диареей, симптомами интоксикации, наличием дифтеритических пленок в тонком кишечнике (с последующим некрозом стенки кишечника) и частым летальным исходом.

К.м.н. В.П.Машилов

Диетическое питание инфекционных больных должно строиться на основе общих принципов лечебного питания, примененных в соответствии с отличиями инфекционного больного, а также с клиническим течением заболевания и учетом индивидуальных особенностей пациента.

Целью лечебного питания является: поддержание сил больного человека и создание наиболее благоприятных условий для функции пораженного органа и в первую очередь органов системы пищеварения (Ф. К. Меньшиков).

Рациональное питание должно быть полноценным, включать все необходимые ингредиенты и быть достаточным по калорийности. Рациональное лечебное питание составляет неотъемлемую часть общего комплексного лечения инфекционных больных (Г. П. Руднев). Оно в принципе должно осуществляться по определенной системе регулярно, по возможности оптимально как непременное условие облегчения текущей болезни и стойкости выздоровления. Практически же оно варьирует в зависимости от ряда факторов, включая клиническое состояние пациента, его возраст, экономико-географические условия и сезон, бытовые навыки и обычаи, материальные возможности, социально-экономические условия страны, состояние медицинской сети, данного лечебного учреждения и др. Личный опыт, эрудиция и взгляды врача приобретают при этом особое значение.

При назначении диеты следует иметь в виду конкретного больного, функциональное состояние органов системы пищеварения, возможное преимущественное поражение того или иного органа, особенно характерное для данного заболевания, тяжесть клинического течения, а также период и прогноз болезни.

Г.П.Руднев сформулировал следующим образом кардинальные принципы лечебного питания инфекционных больных. Лечебное питание должно быть:

физиологически направленным,
нозологически дифференцированным,
патогенетически обоснованным,
клинически показанным и динамичным,
индивидуально конкретизированным.

По идее лечебное питание оптимально полноценное и щадящее. Оно восполняет потери организма в ходе болезни, укрепляя больного в фазе выздоровления для стойкости и полноты последнего. Необходимо к тому же учитывать сопутствующие болезни, индивидуальную непереносимость больными отдельных пищевых продуктов и проводящуюся как специфическую, так и неспецнфическую терапию, включая возможное побочное влияние медикаментов на дигестивную систему (Г. П. Руднев).

В среднем взрослый лихорадящий больной, как известно, теряет за сутки 2500-3000 калорий. Больные, находящиеся в состоянии возбуждения, теряют относительно большее число калорий. То же относится к больным с очень высокой температурой, поскольку с подъемом температуры на каждый градус энергетические затраты организма резко возрастают.

Вводимая пища должна компенсировать эти затраты. Из этого надо исходить при расчете калоража суточного питания. Помимо этого, пища должна быть вкусной, разнообразной, полноценной, включать в себя белки, углеводы, жиры, повышенное количество витаминов, достаточно минеральных солей и воды.

Белки нужны прежде всего как материал, необходимый для регенераторных, а особенно для иммунологических и других анаболических процессов. Больной за сутки должен получать в остром периоде болезни приблизительно 1 г белка на 1 кг веса тела больного. Полное исключение белка из рациона является неправильным. Даже при острой почечной недостаточности можно снизить количество белка не более чем на 0,5 г на 1 кг веса и не дольше чем на 2 суток (М. Балш, 1961). При выздоровлении количество потребляемого белка возрастает до 1,5-2 г на 1 кг веса и более. Регулируя введение белка, можно добиться удовлетворительного белкового баланса в организме больного.

Из продуктов, содержащих много полноценного белка, лихорадящие больные лучше всего переносят мясные студни, желе, суфле, пюре и бульоны. Крепкие мясные бульоны не следует давать легко возбудимым больным. Хуже переносятся яичные суфле, омлеты, взбитые белки. Яйца лучше давать, добавляя их в другие блюда, например бульон заправлять желтком и т. д. Рекомендуется брать нежирное, очищенное от сухожилий, хорошо измельченное мясо; готовить его надо на пару или на вертеле. Хуже переносится жареное мясо, особенно предварительно панированное в сухарях. Рационально включать в меню свежую рыбу нежирных сортов.

Блюда из сои, гороха и других бобовых, хотя и богаты белком, холином, но сравнительно плохо переносятся больными, так как часто вызывают метеоризм.

Творог и другие молочные продукты содержат много полноценных белков. Однако творог быстро надоедает, что ограничивает его применение. Молоко по-разному переносится больными. У иных оно вызывает диспепсические явления и вздутие живота. В случае хорошей переносимости можно давать не очень жирное или лучше обезжиренное молоко дробно по 1/2 стакана, но не более 2 л в сутки.

В суточный рацион больного углеводы должны включаться из расчета 5 г на 1 кг веса тела, т. е. 300-400 г, что по калорийности покрывает половину всех энергетических затрат больного. Помимо этого, введение углеводов важно с целью гликогенообразования. Однако избыток их вреден, поскольку может вызвать метеоризм и жидкий стул. Наиболее удобоваримы слизистые отвары из круп (ячневой, овсяной, риса), а также пшеничных отрубей. К этим отварам для вкуса можно добавлять отвары из фруктов и овощей, соль, сахар, лимонный сок.

Достаточно хорошо переносятся жидкие каши (рисовая, овсяная, гречневая) на воде, картофельное пюре, белый несвежий и несдобный хлеб и сухари. Кроме того, больным рекомендуется давать муссы, компоты, желе, фруктовые и ягодные соки, печеные яблоки и кисели с молоком.

Важное место в питании больных занимает тростниковый сахар, который является вкусным и питательным продуктом. Положительными сторонами его являются высокая калорийность, быстрая всасываемость, полное отсутствие шлаков, легкая растворимость в воде. Большая часть сахара, употребляющегося больным, идет для приготовления блюд и напитков. В сутки обычно можно давать больным до 150 г сахара. Избыточное употребление его может иметь нежелательные последствия (вздутие кишечника, брожение, жидкий стул).

В состав сахара входит глюкоза, которая в виде растворов различной концентрации широко употребляется для парентерального введения. Изотонический раствор глюкозы, в частности, применяют при необходимости пополнения количества жидкости в организме. При внутривенном вливании гипертонических растворов глюкозы повышается осмотическое давление в крови и усиливается приток жидкости из тканей в кровь. В результате этого повышается объем циркулирующей крови, уменьшается ее вязкость, возрастает диурез, увеличивается сила сердечных сокращений. Такое сочетание энергетического значения и осмотического действия глюкозы является особенно благоприятным для больных инфекционными болезнями с тяжелой формой течения последних.

Соки из свежих ягод, фруктов и овощей (морковь, капуста) занимают важное место в питании больных, так как содержат много углеводов, солей и витаминов. Свежие непротертые овощи и фрукты хуже переносятся, чем соки, особенно капуста и свекла. Допускается давать вареные овощи в виде протертых пюре. Многие люди плохо переносят молодой картофель. Клетчатка, содержащаяся в овощах и фруктах, имеет важное значение прежде всего для улучшения перистальтики, формирования каловых масс и не играет иной существенной роли в питании больного (Ф. К. Меньшиков).

Для приготовления блюд можно употреблять петрушку, укроп, сельдерей, но не пряности. Употребление черного хлеба и черных сухарей не рекомендуется, поскольку это может вызвать вздутие кишечника.

Жиры служат важным энергетическим дополнением. Жиры, жирная пища и особенно продукты распада жиров, образующиеся при поджаривании, плохо переносятся лихорадящими больными. Жиры лучше всего добавлять уже к готовым блюдам перед подачей их к столу. Из жиров более всего рекомендуются сливки, сливочное масло, а иногда и растительное масло.

Лихорадящие больные теряют не только очень много жидкости, но и минеральных солей, особенно если заболевание сопровождается отрыжкой, рвотой и частым жидким стулом. В результате этого у больных могут возникнуть глубокие расстройства водно-солевого обмена. Правильная регуляция его может осуществляться на основании ежедневного взвешивания больного и определения концентрации солей в крови.

Особенно тяжелые нарушения водно-солевого обмена, ведущие иногда к смертельному исходу, могут наступить у больных с явлениями острого гастроэнтероколита и острой почечной недостаточности. В подобных случаях коррекция водно-солевых нарушений возможна путем вливания растворов необходимых солей или гемодиализа. К значительным отклонениям от нормальной концентрации некоторых солей в макроорганизме, кроме этого, может привести бесконтрольное применение некоторых лекарств и в первую очередь диуретических средств, а также гормонов надпочечников. Нарушения этого рода поддаются исправлению легче, чем те, которые возникли в результате тяжелых патологических состояний, указанных ранее. Обычно больному надо давать пить равномерно в течение суток воду комнатной температуры в количестве до 2 л. Лучше давать натуральные соки, воду с соками и особенно настой шиповника, а также отвары компотов, морсы, минеральные щелочные воды. Слабому больному с ознобом, сердечно-сосудистой слабостью лучше давать горячее питье. Охлажденную воду давать нецелесообразно, но возможно, исходя из желаний больного.

Инфекционные больные нуждаются в получении относительно больших доз витаминов. Эта повышенная потребность приобретает особо важное значение относительно витаминов группы В для больных, принимающих сульфаниламидные препараты и антибиотики широкого спектра действия, которые подавляют нормальную кишечную флору. Кроме того, повышенная потребность в витаминах группы В обусловлена значительной ролью углеводов в питании инфекционных больных.

Питание инфекционного больного должно быть дробным, объем пищи, принимаемой за один раз, - небольшим. Распределять пищу надо так, чтобы наиболее питательная пища и в большем количестве приходилась на то время, когда температура у больного в случаях резкого суточного колебания ее снижается до наименьшего уровня. У больных поэтому может быть установлен индивидуальный по времени режим питания. В ночное время, если больной не спит, каждые 2-3 часа следует понемногу давать пить сладкие витаминизированные напитки. Для тяжелобольных в период разгара заболевания пища должна готовиться в жидком или полужидком виде, чтобы ее легче можно было глотать без разжевывания. Если же сил у больного достаточно и он может жевать более плотную пищу, то надо отдать предпочтение последней, ибо акт жевания способствует очищению зубов и полости рта. Жидкая, хорошо измельченная пища необходима особенно тем больным, у которых как осложнение антибиотикотерапии развился афтозный стоматит. Грубая пища вызывает болезненные ощущения, которые могут быть настолько сильны, что больной вынужден отказаться от еды. Наконец, жидкая пища необходима больным в случае питания их через зонд. Как правило, у инфекционных больных в лихорадочном периоде резко снижается аппетит, и некоторые отказываются от еды. В отдельных случаях при относительно коротких заболеваниях (грипп, ангина и др.) можно допустить, чтобы больной в соответствии со своим желанием съедал лишь часть положенной ему порции. Этим больным рекомендуется жидкая пища пониженной калорийности с уменьшенным содержанием хлористого натрия. При этом шире можно использовать молоко и молочные продукты, в том числе растопленное мороженое. В суточный рацион больного с относительно коротким заболеванием должно входить белков и жиров по 30 г, а углеводов 200-300 г. Прием пищи должен осуществляться за 6-7 раз.

У больных с длительным, а тем более хроническим течением заболевания часто возникают нарушения функции желудка, кишечника, печени, что может вызывать необходимость изменить ранее применявшуюся диету.

В периоде реконвалесценции у больных с различными инфекционными заболеваниями калорийность пищи должна быть больше, чем в остром периоде, и составлять не менее 2500-3000 кал. В первую очередь следует увеличить в суточном рационе содержание белка до 150-200 г. Особенно полезно давать яичные желтки, мозги, а также салат и шпинат из-за высокого содержания в них железа и кальция. Недостаточное введение белка и минеральных солей может обусловить в периоде реконвалесценции чувство слабости. В этот период меню может быть расширено за счет включения в него каш, макаронных изделий, паровых котлет, рулетов, зраз, мяса по-строгановски и отварного мяса куском. Можно добавлять также сырую тертую морковь и сырые тертые яблоки. Однако, несмотря на резко улучшающийся аппетит, количество вводимой пищи должно возрастать медленно по двум причинам.

Первая из причин состоит в том, что восстановление функции пищеварительных органов у реконвалесцентов несколько затягивается и таким образом создается предпосылка для возникновения диспепсических расстройств. Вторая причина сводится к тому, что избыточное введение пищи может вызвать усиленный обмен веществ, повышение температуры и отрицательно сказаться на самочувствии больных.

В случае развития диспепсических явлений, связанных с перееданием, следует резко ограничить еду на 1-2 дня, пересмотреть рацион, обратив должное внимание на достаточное содержание в пище витаминов.

В периоде реконвалесценции вплоть до полного выздоровления рекомендуется исключить из употребления копчености, соления, маринады и другие виды консервированных продуктов.

У инфекционных больных всегда, хотя и в разной степени, страдает функция пищеварительной системы. Наиболее общим для этого является уменьшенное выделение пищеварительных соков и их пожженная ферментативная активность. Это вызывает необходимость включать в пищу наиболее легко перевариваемые продукты при соответствующей кулинарной обработке. Иногда, помимо этого, необходимо применение симптоматических лекарственных средств (пепсин, соляная кислота, панкреатин и др.).

Часто у больных нарушается и моторная функция кишечника. При задержке стула рекомендуется размоченный в воде чернослив, компот из чернослива, вареная свекла, пчелиный мед, подслащенные соки фруктов и ягод. В противном случае следует уменьшить количество вводимых углеводов, давать больному лимонный, слегка подслащенный сок в горячей воде, мятный и липовый чай, настой ромашки. Блюда и питье должны быть обязательно теплыми.

Важно учитывать состояние больного в зависимости от возможных осложнений и сопутствующих заболеваний и изменять ему лечебное питание.

У больных с параличом глотательных мышц или находящихся в коматозном состоянии возникает необходимость кормления через зонд. Зонд, лучше двойной, вводится через нос под контролем прямого осмотра глотки и гортани. В течение суток надо несколько раз менять положение зонда и каждые 3-5 дней извлекать и промывать его. Перед введением пищи надо отсасывать из желудка задерживающуюся там жидкость. Пищу следует вводить капельно по 200-300 мл в час. При парезах глотательной мускулатуры, когда сохраняется способность глотать пищу, последняя должна быть не жидкой, а густой. При спазмах жевательной мускулатуры надо принимать меры, чтобы больной не перекусил зонда. Если же жидкая пища дается из поильника, то на носик поильника надо надеть резиновый шланг 5-10 см длины, чтобы в случае внезапного спазма жевательных мышц больной не раздробил зубами носик поильника и не поранил себя.

При кишечных кровотечениях у больных брюшным тифом в первые 10-15 часов допускается только питье чайными ложками воды, соков до 600 мл, затем кисель, сливочное масло, желе, яйцо всмятку. К 5-му дню разрешается обычная для брюшнотифозного больного диета.

У инфекционных больных с выраженным поражением почек (геморрагический нефрозо-нефрит, салмонеллезы, лептоспирозы) возможно развитие острой почечной недостаточности. В случаях нарастающей азотемии надо снизить содержание белка в диете до 0,5 г на 1 кг веса тела больного на 2-3 дня. Энергетические затраты должны восполняться главным образом за счет жиров и углеводов. Нельзя допускать полного голодания больного, так как это усиливает катаболический процесс. Следует предостеречь от чрезмерного введения жидкости (растворы глюкозы и солей), с целью дезинтоксикации, что может иметь отрицательные последствия вплоть до отека мозга.

Особого внимания требует питание больных при брюшном тифе, дизентерии, протозойных и язвенных колитах, а также болезни Боткина. У брюшнотифозного больного в разгар заболевания, помимо морфологических изменений в кишечнике, наступает резкое и продолжительное торможение секреции и ферментативной активности желудочного сока. Таким образом, пищеварение осуществляется главным образом за счет ферментов двенадцатиперстной кишки. Поэтому пища должна быть таковой, чтобы максимально облегчить желудочное пищеварение. Следует исключить жареные блюда, поскольку продукты распада жиров, образующиеся в процессе кулинарной обработки (акролеины, жирные кислоты), легко могут вызвать раздражение пищеварительного тракта, что иногда выражается в диспепсических явлениях. В меню брюшнотифозных больных следует шире включать тыквенную кашу, как и при гепатите (Г. П. Руднев).

В связи с большими энергетическими затратами и недостаточной функцией пищеварительных органов в остром периоде у брюшнотифозных больных обычно не удается допустимо усиленным питанием компенсировать все потери. Пища должна содержать ограниченное количество сахаристых веществ и грубой клетчатки, чтобы не вызвать усиления перистальтики и вздутия кишечника, а также должна быть тщательно измельчена с целью максимального щажения кишечника. На сроки расширения диеты в периоде реконвалесценции указывает не только день нормализации температуры, не только общее состояние, но и самочувствие больного, его аппетит, обложенность языка, характер стула.

Для больных дизентерией при назначении лечебного питания надо иметь в виду преимущественное поражение толстых кишок. Поэтому следует избегать пищи, содержащей грубую клетчатку, дающую обильные шлаки и склонную к брожению. Пища и питье должны быть теплыми. Пищеварение и всасывание в тонком кишечнике страдают у больных дизентерией относительно мало, поэтому строгая диета (слизистые отвары, кисели, сухари) первых дней не должна проводиться длительно и через 1-2 дня после уменьшения числа испражнений и болей еще до наступления калового стула диета может быть расширена за счет жидких каш (манная, овсяная, рисовая) на воде со сливочным маслом, паровых пудингов из круп, рыбных и мясных желе, мясных супов-пюре с желтком, протертого творога, паровых омлетов и т. п.

При появлении стула калового характера больному можно давать крутые каши, пюре из картофеля и овощей, нежное рубленое мясо, молоко, сахар до 30 г. В случае отсутствия аппетита, наличия диспепсических явлений, замедленного исчезновения интоксикации расширять диету надо более осторожно. Рационально специальной диеты придерживаться не более 7-10 дней. При назначении больным дизентерией сырых тертых яблок исходят из следующих соображений. В яблоках содержатся дубильные вещества, кислоты, меняющие pH кишечной среды и влияющие на состав кишечной флоры, пектин. Пектин представляет собой коллоид, обладающий хорошими адсорбирующими свойствами, отщепляющий в кислой среде галактуроновую кислоту, которая способствует дезинтоксикации организма. Яблочную диету лучше назначать больным без сопутствующих явлений гастроэнтерита.

У больных с сальмонеллезным гастроэнтероколитом в первые 1-2 дня болезни следует обращать внимание на регуляцию водно-солевого обмена. В эти дни больные обычно отказываются от еды, и частично энергетические потери компенсируются за счет глюкозы и сахара, входящего в состав киселей, морсов, жидкой части компотов (не консервированных). Со 2-3-го дня болезни в меню больных включаются разнообразные продукты, приготовленные в механически щадящем виде: протертые паровые блюда из нежирных сортов мяса, рыбы и птицы, пюре из овощей, не содержащих грубую клетчатку, яйца всмятку, паровые омлеты, протертый творог, суфле из творога, протертые каши на молоке пополам с водой со сливочным маслом, кефир, простокваша, кисели, желе, муссы, морсы из кислых ягод и фруктов.

После стихания явлений острого гастроэнтероколита, т. е. обычно на 5-7-й день болезни, диета больных может расширяться за счет включения рубленого мяса и цельной рыбы, отварных шинкованых овощей, мягких овощей и фруктов (помидоры, мандарины и др.) в сыром виде. В это время можно давать блюда из круп и вермишели. По-прежнему резко ограничиваются овощи и фрукты, содержащие грубую клетчатку в большом количестве. Жареные блюда исключаются. Начиная с 6-7-го дня болезни, после клинического выздоровления можно переходить к полноценной диете, но надо помнить, что неумеренное употребление продуктов, содержащих много грубой клетчатки, может вызвать обострение энтероколита.

Питание больных болезнью Боткина следует строить в соответствии с основными принципами (Г.П. Руднев). Диета должна содержать легко усвояемые углеводы. Однако количество углеводов не должно быть чрезмерным ввиду инкреторной недостаточности поджелудочной железы. В дневной рацион включается 100-110 г белков, желательно животного происхождения, содержащих аминокислоты липотропного действия. Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры, а общее количество жиров целесообразно ограничить. Растительные масла допускаются в остром периоде до 50-60 г, а при выздоровлении - вдвое больше. Количество вводимой жидкости должно регулироваться в соответствии с диурезом, особенно тщательно в случаях развития асцитической формы болезни. Ввиду развития у больных болезнью Боткина сдвига в организме в сторону ацидоза (3. Я. Абдуллоходжаев) рационально давать питье щелочного характера в виде минеральной воды типа боржом. Питье щелочных минеральных вод одновременно положительно влияет и на дренирование желчевыводящих путей.

Питание больных столбняком должно соответствовать тяжести клинического течения болезни. Особое внимание следует обратить на питание больных с тяжело протекающей генерализованной формой столбняка (К.М. Лобан). Пища этих больных должна быть высококалорийной, богатой витаминами и обязательно жидкой или полужидкой (каша, кисель, суп-пюре и т. п.). Пища и питье обычно вводятся из поильника с резиновым наконечником или же поступают через зонд, введенный через нос в желудок, если судороги и тризм препятствуют глотанию и приему пищи через рот. Питье воды не ограничивается ввиду больших потерь ее с потом. Введение воды и солей желательно осуществлять под контролем состояния гидроэлектролитического обмена.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что правильно составленное и регулярно проводимое лечебное питание является необходимым компонентом лечения, способствующим выздоровлению больного человека.