Наверняка многие из нас вспомнят одну или несколько ситуаций, когда становилось плохо после приема того или иного медицинского препарата, или после вдыхания паров неизвестного вещества. Но, как помочь организму справиться с такого рода интоксикацией похвастаться может не каждый.

В медицинской практике в таких случаях проводится детоксикация – это проведение физических, химических и биологических мероприятий по разрушению и выведению токсинов из организма. Об этом и пойдет речь в нашей публикации.

Детоксикация означает методы устранения, разрушения, обезвреживания и выведения из организма различных токсинов.

Различают следующие методы детоксикации при острых отравлениях:

1. Искусственный способ выведения токсинов.
2. Естественный способ.

Организм, избавляясь от скопившихся токсинов, проходит три фазы детоксикации ксенобиотиков (химических веществ, разрушающих организм), при которых происходят ферментативные реакции по нейтрализации и разрушению отравляющих веществ. Последняя фаза характеризуется транспортировкой токсинов в печень и почки, где происходит окончательное их выведение из организма.

Ферментативные реакции детоксикации в организме играют важную роль не только в процессе разрушения и удаления токсинов, но и выполняют основную функцию в поддержании организмом гомеостатического баланса.

Важно. Излишнее количество гормонов, воспалительных агентов, витаминов, опасных соединений выводится из организма благодаря ферментативным реакциям, которые оберегают наш организм от воздействия токсинов. Усилить реакции и, соответственно, процесс удаления позволяют медицинские препараты для детоксикации, которые отпускаются в аптеках строго по рецепту.

Первая фаза детоксикации

Данная фаза определяется, как ферментативное преобразование. В этой фазе ферменты запускают процесс химического преобразования жирорастворимых соединений в водорастворимые.

Основная часть ферментативных реакций выполняется ферментами рода цитохрома. Каждый из них обладает функцией распознавания, изменения и нейтрализации огромного числа токсинов. Но при этом скорость их метаболизма при сравнении с другими ферментами очень слаба.

Главной особенностью, которой обладают эти ферменты, заключается в количестве их производства. Уровень их содержания составляет 5% от всего количества белка печени, также они могут присутствовать в кишечнике.

В процессе детоксикации первой фазы помимо цитохромов участвуют такие ферменты:

1. Флавин монооксигеназа. Способствует выведению из организма никотина.
2. Альдегид дегидрогеназа. Способствует усвоению и выведению выпитого алкоголя.
3. Моноаминовые оксидазы. Участвуют в реакциях удаления серотонина, адреналина, и дофамина в нейронах.

Вторая фаза детоксикации

После ферментативного преобразования жирорастворимых токсинов в водорастворимые наступает вторая фаза – ферментативное расщепление.

В первой фазе токсины не могут полностью покинуть организм по ряду причин:

• на первом этапе не происходит полного превращения токсинов в достаточно водорастовримые, что позволяет пройти полный путь экскреции;
• в большинстве ситуаций после прохождения первой фазы токсины становятся более реактивными, что делает их потенциально более опасными, чем было изначально.

Эти две особенности будут устранены в процессе второй фазы детоксикации. На этом периоде ферментативных реакций происходит преобразование токсинов в более водорастворимую форму, а также во много раз снижается их уровень токсичности. Функция ферментативных реакций второй фазы отвечает за антиканцерогенные и антимутагенные свойства метаболических систем.

Интересный факт. Некоторые виды детоксикантов активируют антиоксидантную функцию ферментов, что благоприятно сказывается на процессе выведения токсинов. Детоксиканты – это вещества, содержащиеся в продуктах растительного происхождения, которые оказывают нейтрализующее и разрушающее воздействие на токсины внешнего происхождения и вредные вещества экологии. Это, например, сульфорафан, один из компонентов брокколи, или ксатогумолом, детоксикант, содержащийся в хмеле.

Третья фаза детоксикации

Завершающая выведение токсинов третья фаза определяется, как транспортная. Транспортирующие ферменты третьей фазы преобладают во многих клетках, в том числе печени, кишечнике, почках и головном мозге.

Они обладают функцией барьера против активного действия токсинов. Продукты образования ксенобиотиков второй фазы выводит из клеточной ткани органов детоксикант третьей фазы.

Классификация методов детоксикации

Любой метод детоксикации направлен на проведение комплекса мероприятий по устранению воздействия токсинов и их выведению их организма.

Для определения метода детоксикации пострадавшему следует ответить на ряд вопросов:

1. Какой продукт или напиток мог принять пострадавший?
2. Какое количество токсинов могло попасть в организм?
3. В какое время был прием?
4. Какой был путь поступления яда?

Ответив на поставленные вопросы можно выбрать подходящий способ детоксикации, от которого будет зависеть цена жизни пациента.

Мы уже отмечали, что существует два метода выведения токсинов, это:

• естественный;
• искусственный.

Искусственные методы выведения токсинов, в свою очередь, подразделяются на несколько подвидов.

Таблица №1. Искусственные методы:

Методы детоксикации	Характер процедуры
Физические	Удаление из организма токсических веществ посредством очищения крови, кожных покровов, слизистых оболочек.
Химические	Данный метод основан на приеме антидотов, сорбентов, антиоксидантов. Эти препараты способствуют связыванию, нейтрализации и окислению, содержащихся в организме токсинов. Также выведение токсинов может проходить при помощи хирургического вмешательства. Современные методы детоксикации в хирургии делятся на сорбционные, фильтрационные и аферезные методики очищения.
Биологические	Выведение вредных веществ посредством введения в организм определенных вакцин и сывороток крови.

Естественный метод

Естественная детоксикация – это механизм действия нашего организма против токсинов. Ежеминутно организм распознает, связывает и выводит опасные для него вещества.

К таким механизмам можно отнести:

1. Защитная функция печени. Цитохромоксидазные ферменты печени способствуют активации химических реакций по расщеплению медицинских препаратов, а также испорченных и ядовитых продуктов питания.
2. Иммунная система. Иммунные клетки обладают обезвреживающей функцией против бактерий, вирусов и чужеродных агентов, попавших в организм человека. Для поддержания и восстановления иммунной функции принимают детоксин, инструкция по применению дает описание противопоказаний, к которым относится беременность, период лактации и индивидуальная непереносимость компонентов.
3. Естественная экскреторная детоксикация. Это совместная функция всех органов и систем организма. В слаженной работе кожного покрова, легких, печени, почек, головного мозга, слизистой постоянно происходит выведение продуктов распада поступивших к нам веществ.

Физический метод

Методы физической детоксикации проводят при помощи следующих мероприятий:

• промывание желудка;
• форсированный диурез;
• гипервентиляция легких;

Таблица №2. Способы физической детоксикации:

Способ детоксикации	Характер процедуры
	Это один из самых распространенных способов выведения остатков ядовитых веществ из желудка. Но эта довольно простая процедура может проводиться только пациентом, который находится в полном сознании. Если пострадавший находится в коматозном или предкоматозном состоянии эту процедуру ему проводят медицинские специалисты на фоне интубации трахеи, используя прием Селлика.
	Сразу отметим, что лицам, страдающим сердечно-сосудистой недостаточностью и проблемами почек, строго запрещено проводить данную процедуру. Она основана на постоянном мониторинге ЦВД. Заключается он в введении внутривенно раствора Натрия Хлорида или 5% раствора Глюкозы в объеме до 2 литров. После капельницы струйно вводят осмодиуретики или салуретики. По истечении некоторого времени обязательно проводят коррекцию электролитов, которые под воздействие растворов в большом количестве выводятся из крови.
	Данную процедуру проводят при нарушениях газового состава крови. Она восстанавливает метаболизм и ускоряет процесс естественного выведения токсинов.
	Этот метод проводится для усиления процесса естественной детоксикации. К нему прибегают при различных видах кишечных отравлений. В зависимости от степени тяжести врач назначает слабительные препараты либо клизму (см. ).

Химический метод

Методы детоксикации в хирургии делятся на два вида:

1. Интракорпоральные.
2. Экстракорпоральные.

Таблица №3. Методы химической детоксикации:

Отметим, что в современной медицине чаще всего используются экстракорпоральные методы, так как они обладают высокой эффективностью по разрушению и выведению токсинов. Но проведение данных процедур требует особых навыков и знаний в этой области.

Врачам следует четко определить показания и противопоказания пациента к проведению экстракорпоральных методов детоксикации, учитывая индивидуальные характеристики токсического вещества.

Таблица №4. Часто используемые способы очищения организма от токсинов с представленным фото процедуры:

Метод очищения	Характеристика процедуры
	Один из самых распространенных способов очистки крови. Процедура направлена на забор крови, которая впоследствии при помощи специального оборудования разделяется на плазму и форменные элементы. Разделенная кровь вводится в организм без плазмы, которая замещается специальным раствором. Один этап процедуры очищает до 1,5 литра крови.
	Этот метод используется при острых интоксикациях. К стенке брюшной полости подшивается фистула. Это трубка, благодаря которой подводится диализирующая жидкость, способствующая усилению детоксикации.
	Очищение крови происходит в специальных детоксикаторах, которые заполнены простыми сорбентами, которые притягивают токсины и способствуют очищению крови.
	Используется для выведения водорастворимых токсинов (барбитуратов (см. ), салицилатов, соединений тяжелых металлов). Методика основана на применении аппарата «искусственная почка», благодаря которому происходит очищение крови через искусственную мембрану. Широко используется среди пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.

Внимание. При использовании методов гемодиализа и гемосорбции существует один недостаток. В процессе очищения крови наблюдаются разрушения некоторых ее форменных элементов.

Биологический метод

Метод биологической детоксикации основан на обеззараживании организма биологическим материалом.

• вакцины;
• сыворотки крови.

Таблица №5. Биологический материал для обеззараживания организма:

Биологический материал
	Начиная с первых дней жизни, в целях профилактики, человеку проводят различные вакцинации. При отравлениях пациенту вводятся ослабленные вакцины, укрепляющие иммунную функцию организма.
	Этот материал содержит плазму крови без белка фибриногена. Ее вводят в двух случаях: после укуса ядовитой змеи; для обезвреживания и выведения ботулотоксина.

Антидоты

Введение антидотов зависит от правильности и своевременности использования антидотных препаратов.

При их применении следует учитывать некоторые важные факторы:

1. Введение антидотов должно проводиться только при наличии точного диагноза.
2. Эффективность процедуры зависит от скорости введения препарата. Шансы на благоприятный исход преобладают при раннем введении антидота.
3. Антидотные препараты способны оказать только обезвреживающий эффект, но устранить уже полученные поражения органов не могут.

Антидоты делятся на 4 группы:

1. Адсорбенты. Наиболее распространенным является активированный уголь, который должен находиться в каждой аптечке.
2. Противоядия биохимического состава. Это: этиловый алкоголь, антиоксиданты, налорфин.
3. Химические парентеральные средства. Это: унитиол, тетацин.
4. Фармакологическая группа противоядий. Наиболее эффективным является атропин.

Интересный факт. Использование активированного угля, как сорбирующего препарата, взяло начало еще в древнем Египте. Его применяли как присыпку на язвы и открытые раны. Первые заводы по производству распространенного сорбента были основаны в 1911 году в Голландии. А во времена второй мировой войны Германия открыла производство препарата на основе кокосовой скорлупы и персиковых косточек.

При любом отравлении важно оценить всю серьезность ситуации. При более легких формах интоксикации может спасти всем знакомый активированный уголь. Но если отравление носит более тяжелый характер, то нужно незамедлительно обратиться в больницу, где специалисты проведут методы активной детоксикации по выведению отравляющих токсинов. Представленное видео в этой статье позволит нашим читателям ознакомиться с методами активной детоксикации организма.

1. методы стимуляции естественных процессов очищения организма:

Очищение жкт (промывание желудка);

Энтеросорбция;

Форсированный диурез;

Гипервентиляция лёгких;

Гипербарическая оксигенация;

Кишечный лаваж

Методы усиления естественных процессов очищения организма

Прерывание контакта с ядовитой средой возможно при ингаляционных отравлениях. При этом виде отравлений первоочередным мероприятием является применение противогаза и вынос пострадавшего из ядовитой атмосферы на свежий воздух.

Смывание токсического вещества необходимо при перкутанном отравлении. Обильно обмывают кожу проточной водой, удаляют токсическое вещество, чем прерывают его действие. При попадании яда в глаза, на конъюнктиву его также смывают.

Удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка – процедура простая и в тоже время очень эффективная, т.к. позволяет в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Удаление яда из желудка производится с помощью промывания его (беззондовым и зондовым способом).

Вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка).Повторное вызывание рвоты обильным питьем и механическим раздражением задней стенки глотки и корня языка или введением рвотных средств (апоморфин 0,5% раствор 1-2 мл подкожно, внутримышечно) показано в случаях, когда невозможно зондовое промывание желудка (в порядке оказания первой медицинской помощи и при групповых отравлениях). В последующем беззондовое промывание необходимо дополнить зондовым.

Для зондового промывания желудка требуется не менее 10 литров чистой воды комнатной температуры или близкой температуре тела человека. Для зондового промывания желудка используется простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5 – 1,0 л с награвированными делениями по 100 см 3 , соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной в 1 – 1,5 м и диаметром около 1 – 1,5 см. Больной сидит расставив ноги. Зубные протезы нужно вынуть. На наружный конец зонда одевают воронку, другой конец смачивают вазелиновым маслом. Больного просят открыть рот и глубоко дышать. Врач стоит справа; быстрым движением он вводит зонд за корень языка. Далее больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. При введении зонда до первой метки (40 см от конца) опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен, наполняют ее водой и медленно поднимают выше уровня рта больного. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазом или ведром, куда выливается содержимое желудка.

Первую порцию промывных вод собирают на лабораторно-химический анализ в чистую посуду емкостью до 2 л с широким горлом. Процедура прекращается после появления чистых промывных вод и исчезновения в них запаха яда. Перед извлечением зонд обязательно пережимается, чтобы находящаяся в нем жидкость не попала в дыхательные пути.

При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хлорированные углеводороды, ФОСы, метиловый спирт, этиленгликоль, наркотические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов в течение 2-3 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.

Промывание желудка противопоказано при подозрении на перфорацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно-кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20-40 г с интервалом в 2-4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25-30 г в 400-800 мл воды. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы эффекта не даёт.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов – кишечного лаважа. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часа после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для полного очищения кишечника требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л).

В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых отравлениях, и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

Форсированный диурез – включает водную нагрузку, введение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида) и заместительную инфузию электролитов. Метод показан при отравлениях, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками (барбитураты, салицилаты, алкалоиды). Противопоказаниями для проведения форсированного диуреза являются коллапс, анурия, наличие в анамнезе ХПН, недостаточности кровообращения 2-3 стадии.

2. методы искусственной детоксикации и физио-химиогемотерапии (интракорпоральные и экстракорпоральные)

Замещение крови;

Плазмаферез;

Методы детоксикации лимфы;

Гемо- (плазмо-) диализ;

Ультрафильтрация;

Гемофильтрация;

Электрохимическое окисление крови;

Гемодиафильтрация;

Перитонеальный диализ;

Гемо-(плазмо-) сорбция;

Озоногемотерапия;

Лазерное облучение крови;

Магнитная обработка крови;

Ультрафиолетовое обручение крови.

3. методы антидотной детоксикации:

Химические противоядия::

Контактного действия;

Парентерального действия.

Биохимические противоядия.

Фармакологические антагонисты.

Антитоксическая иммунотерапия.

Токсикология – это область медицины, которая изучает законы взаимодействия живого организма и яда.

Яд – вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве.

Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия яда с организмом. В соответствии с принятой терминологией отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ядами, поступившими в организм извне.

Острые отравления целесообразно рассматривать как «химическую травму», развивающуюся вследствие попадания в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. Последствия, связанные со специфическим воздействием на организм токсического вещества, относятся к токсикогенному эффекту «химической травмы». Он носит характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в токсикогенной стадии острых отравлений, когда токсический агент находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие. Одновременно могут включаться патологические механизмы, лишенные химической специфичности. Ядовитое вещество играет роль пускового фактора. Примерами являются гипофизарно-адреналовая реакция, феномен централизации кровообращения, коагулопатия и другие изменения, которые относятся к соматогенному эффекту «химической травмы» и носят вначале характер защитных реакций. Они наиболее ярко проявляются в соматогенной стадии острых отравлений, наступающей после удаления или разрушения токсического агента.

В токсикогенной стадии выделяют два основных периода:

Период резорбции – продолжающийся до момента достижения максимальной концентраии токсического вещества в крови.

Период элиминации – от этого момента до полного очищения крови от яда.

С точки зрения токсикодинамики специфическая симтоматика отравлений наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе, особенно в период резорбции. В соматогенной фазе обычно развиваются патологические синдромы, лишенные выраженной токсикологической специфичности. Клинически они трактуются как осложнения острых отравлений: энцефалопатия, пневмония, ОПН, острая печеночная недостаточность, сепсис и т.д.

4.2. Методы активной детоксикации организма при острых отравлениях

4.2.1. Основные понятия и классификация

Все лечебные мероприятия, направленные на прекраще­ние воздействия токсичных веществ и их удаление из ор­ганизма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на сле­дующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма

I. Методы усиления естественных процессов детоксикации

1. Очищение желудочно-кишечного тракта

Рвотные средства (апоморфин, ипекакуана), промывание же­лудка (простое, зондовое), промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), слабительные средства (солевые, масляные, рас­тительные), электростимуляция кишечника.

2. Форсированный диурез

Водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуре-тический диурез (лазикс)

3. Регуляция ферментативной активности

4. Лечебная гипервентиляция легких

5. Лечебная гипер- и гипотермия

6. Гипербарическая оксигенация

II., Методы антидотной (фармакологической) детоксикации

1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного дейст­вия, парентерального действия

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические)

3. Фармакологические антагонисты (симптоматические)

4. Антитоксическая иммунотерапия

III. Методы искусственной детоксикации

Аферетические методы - разведение и замещение крови (лимфы) Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, заме­щение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостиму-ляция, перфузия лимфатической системы

Диализ и фильтрация крови (лимфы)

Экстракорпоральные методы: гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ

Экстракорпоральные методы: гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция, аппликационная сорбция, биосорбция Интракорпоральные методы: энтеросорбция.

Ф изиогемотерапия

4.3. Методы усиления естественной детоксикации

4.3.1. Очищение желудочно-кишечного тракта

Возникновение рвотного рефлекса при неко­торых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной деток­сикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Однако существуют ситуации, когда вводятся ограничения экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопро­извольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении веро­ятности аспирации прижигающей жидкости и развития тя­желого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка . При ко­матозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспира­цию рвотных масс. Опасность введения зонда для промы­вания желудка при отравлениях прижигающими жидко­стями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить рас­пространенность химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кисло­тами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кро­вотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток време­ни, прошедший с момента принятия яда. Однако при вскры­тии в этом случае в кишечнике находят значительное ко­личество яда даже спустя 2-3 сут после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) рекоменду­ется повторное промывание желудка через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным по­ступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, лепонекс и т.д.).

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации ток­сичных веществ в крови.

При тяжелых отравлениях высокотоксичными препара­тами (ФОИ, хлорированные углеводороды и т. д.) проти­вопоказаний для экстренного промывания желудка зондо-вым методом практически не существует, причем его сле­дует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью по­следовательного лабораторно-химического анализа полу­ченной при промывании жидкости. Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспиталь-ном этапе по какой-либо причине невозможна, то во из­бежание осложнений промывание желудка следует отло­жить до стационара, где доступно выполнение обеих про­цедур.

При неквалифицированном проведении промывания же­лудка возможно развитие целого ряда осложнений, осо­бенно у больных в коматозном состоянии с вялыми ес­тественными рефлексами и со сниженным мышечным то­нусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются: аспирация промывной жидкости; разрывы сли­зистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травы язы­ка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Луч­шим способом профилактики этих осложнений, развив­шихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи (до 3%), является строгое со­блюдение правильной методики этой процедуры. До вве­дения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атро­пина, а при бессознательном состоянии необходима пред­варительная интубация трахеи трубкой с раздувной ман­жеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивля­ющемуся этой процедуре больному, возбужденному дей­ствием яда или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения всей процедуры средним медицин­ским персоналом необходимо участие или постоянный кон­троль врача, ответственного за ее безопасность.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабитель­ных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5-6 ч после введе­ния) , чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более эффек­тивным является применение в качестве слабительного сред­ства вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасыва­ется в кишечнике и активно связывает жирорастворимые ток­сичные вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода уско­ренной детоксикации организма.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления пери­стальтики кишечника , в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электри­ческая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необ­ходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10-15 мл 4% раствора хлорида кальция на 40% растворе глюкозы и 2 мл (10 ЕД) питу­итрина внутримышечно (противопоказано при беременно­сти). Наиболее выраженный эффект дает прямая электри­ческая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуа-торную функцию кишечника, часто оказываются малоэф­фективными вследствие токсической блокады его нейромы-шечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотически­ми средствами, ФОИ и некоторыми другими ядами.

Наиболее надежным способом очищения кишечни­ка от токсичных веществ является его промывание с по­мощью прямого зондирования и введения специальных рас­творов - кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2-3 ч после отравления) депонируется значительное количество ада, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (дли­ной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.

Раствор, подогретый до 40°С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через /2-1/2 по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество.

Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого рас­твора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). Однако уже после перфузии первых 10-15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови.

Процесс детоксикации значительно ускоряется при од­новременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагруз­ки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие сим­птомов гипергидратации при бесконтрольном введении жид­кости и травмы слизистой оболочки желудка или двенад­цатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

4.3.2. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому воз­растанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, коща выве­дение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

В 1948 г. датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений барбитуратами путем внутривенного вве­дения большого количества изотонических растворов хло­рида натрия и ртутных диуретиков. Этот метод получил применение в клинической практике с 50-х годов и в на­стоящее время проводится одновременно с ощелачиванием крови, которое также усиливает выведение барбитуратов из организма.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания кро­ви при тяжелых отравлениях значительно снижается вслед­ствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышен­ной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуре­тиков, более активных и безопасных, чем ртутные, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем са­мым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмоти­ческие диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клини­ческое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик должен распре­деляться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол - наилучший, широко применяемый осмо­тический диуретик. Распространяется только во внеклеточ­ной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек.Объем распределения маннитола в ор­ганизме составляет около 14-16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вы зывают некрозов; вводятся внутривенно в виде 15-20% раствора 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза не более 180 г.

Трисамин (3-гидроксиметил-аминометан) полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышаю­щим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке - гипогликемию и угнетение дыха­тельного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% рас­твора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки.

Мочевина - условный осмотический диуретик, распре­деляется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат неток­сичен, однако высококонцентрированные растворы его по­вреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы дают гемолиз. Применя­ется в виде 30% раствора в дозе 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в орга­низме, поэтому в таких случаях она не применяется.

Фуросемид (лазикс) - сильное диуретическое (салуре-! тическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Nа + и СГ, в меньшей степени - К^

Эффективность диуретического действия препарата, при­меняемого в разовой дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его вве­дении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно уни-.} версальным способом ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования.1 прочной связи многих химических веществ, попавших щ организм, с белками и липидами крови, как это наблюда­ется, например, при отравлениях фенотиазинами, либриу-мом, лепонексом и др.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного ди­уреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внут­ривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,0-1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного веще­ства в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Моче­вину или маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретиче­ский эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяют (рис. 11). Особенность метода состоит в том, что при использовании обычной дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20- 30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации лекарственного вещества в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возмож­ность увеличить диуретический эффект в 1 /г раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых не­сколько больше, чем в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оп­тимальный вариант такого раствора: хлорида калия - 13,5 ммоль/л и хлорида натрия - 120 ммоль/л с после­дующим контролем и дополнительной коррекцией при не­обходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Метод форсированного диуреза иногда называют промы­ванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электро­литная нагрузка выдвигает повышенные требования к сер­дечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и цент­рального венозного давления позволяют легко контролиро­вать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоре-мия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использование подключичной вены. При дли­тельном применении осмотических диуретиков (свыше 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому длительность форсиро­ванного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Метод форсированного диуреза противопоказан при ин­токсикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой не­достаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообраще­ния II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креа-танина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

4.3.3. Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксика-ции организма относится лечебная гипервентиляция, кото­рая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или под­ключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1 /2-2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная ги­первентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15-20 мин) повторно через 1-2 ч в течение всей токси-когенной фазы отравления.

4.3.4. Регуляция ферментативной активности

Биотрансформация токсичных веществ является одним из важнейший путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции фер­ментов, главным образом в микросомах печени, ответст­венных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, т. е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы фер­ментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.

Индукторы могут применяться при отравлении вещест­вами, ближайшие метаболита которых отличаются значи­тельно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекают по типу «летального синтеза», т. е. с образованием более ток­сичных метаболитов.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов печени (Р-450).

Наиболее изученными индукторами являются барбитураты, в частности фенобарбитал или бензонал и специальный венгерский препарат - зиксорин. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуля­цией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 сут, что значительно ограничивает возможности их применения только теми ви­дами острых отравлений, токсикогенная фаза которых раз­вивается медленно и протекает более длительно, чем ука­занные выше сроки. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (пе­редозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероид-ной структуры, анальгетиками типа антипирина, сульфа-ниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитоста-тиками), витамином ^, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбами-новой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос). Положительное действие фенобарбитала при ос­тром и подостром отравлении хлорофосом, вероятно, обус­ловлено тем, что скорость биотрансформации (летального синтеза) хлорофоса в более токсичный равна или меньше скорости разрушения образовавшегося метаболита.

Известно лечебное действие индукторов при острой пе­ченочной недостаточности, развивающейся в соматогенной фазе различных отравлений, что связано с индуцированием ферментов, катализирующих метаболизм билирубина.

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментатив­ной активности составляют: для зиксорина - по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для бензонала - по 20 мг/кг 3 раза в день, для фенобарбитала - по 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект.

В качестве ингибиторов ферментативной актив­ности предложены многие лекарственные препараты, в ча­стности ниаламид (ингибитор моноаминоксидазы), левомицетин, тетурам и т. д. Однако их клиническая эффектив­ность при отравлении веществами, претерпевающими в ор­ганизме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. Имеются рекомендации по применению больших доз левомицетина (2-10 г в сутки внутрь) при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

4.3.5. Лечебная гипер- и гипотермия

Согревание тела или его частей с лечебной целью применялось еще в глубокой древности, однако разработка научного обоснования этого метода при острых токсикозах еще далека от завершения. Повышение температуры тела как защитная реакция организма против чужеродных антигенов нашло свое патофизиологическое обоснование для использования в качестве метода пиротерапии различных заболеваний. При острых отравлениях в патогенезе гипертермического синдрома привлекает внимание наблюдаю­щееся при нем выраженное повышение обмена между кровью, межкле­точной и внутриклеточной жидкостью. При полном распределении ток­сических веществ в организме создаются сложности для их выведения из тканей, где некоторые из них имеют возможность депонироваться. В этих случаях в целях усиления детоксикации возможно использование пиро­терапии одновременно с форсированным диурезом и ощелачиванием крови.

В клинических условиях этот метод в сочетании с гемосорбцией уже начал применяться для лечения эндотоксикозов при тяжелом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного средства используется пирогенал или известная гипертермическая реакция на гемосорбент.

Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отеке мозга, вызванном от­равлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей деток­сикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определенные перспективы использования ее антигипоксических свойств при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при. отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлориро­ванными углеводородами.

4.3.6. Гипербарическая оксигенация

I Метод гипербарической. оксигенации (ГБО) нашел ши-| рокое применение для лечения острых экзогенных отрав-

(лений, поскольку при этой патологии встречаются все ос­новные типы и формы гипоксии.

При определении показаний к проведению ГБО перво­степенное значение имеет стадия отравления. В токсико-генной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемогло-бинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформа­ция которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т. д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений, касающихся случаев, когда опасность ги­поксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.

Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгено­графию грудной клетки, определить показатели КОС, за­писать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с от­равлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере про­водят медленно (в течение 15-20 мин) с изменением дав­ления, со скоростью 0,1 ата/мин. Продолжительность пре­бывания больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ата) - 40-50 мин.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксика-ции наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их про­изводными. Одновременно происходит повышение насыще­ния кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть со­стояния больных, связанная с развитием декомпенсирован-ной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных по­казателей гемодинамики.

4.4. ИСКУССТВЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

4.4.1. Методы разведения крови (инфузионная терапия)

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концен­трации в ней токсичных веществ давно применяется в прак­тической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние осо­бенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объем цирку­лирующей крови и создать условия для эффективной сти­муляции диуреза.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выра­женными детоксикационными свойствами обладают раст­воры сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы - декстрана, который может иметь раз­личную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюки н) ис­пользуются в качестве гемодинамических средств, а с мень­шей относительной молекулярной массой 30 000-40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усили­вает процесс перемещения жидкостей из тканей в крове­носное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы отно­сятся: гемодез - водно-солевой раствор, содержащий б% низкомолекулярного поливинилпирролидона (относи­тельная молекулярная масса около 12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез - 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (относительная молекулярная масса около 10 000) в изотоническом (0,9%) растворе хлорида натрия; желатиноль - коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.). Относительная молекулярная масса составляет 20 000. Следует помнить, что вследствие содер­жания в своем составе аминокислот препарат противопока­зан при токсической нефропатии.

Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400-1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока - до 2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 сут подряд) опасно вследствие возможного развития осмотиче­ского нефроза.

Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего исполь-ювания форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показате­лей (АД, УОК, МОК, ЦВД) и КОС.

4.4.2. Операция замещения крови

Операция замещения крови (ОЗК) при острых отравле­ниях стала широко применяться с 40-х годов по инициативе профессора О. С. Глозмана (Алма-Ата) и явилась первым методом активной искусственной детоксикации в клиниче­ской практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л кро­ви, т. е. количество, в 2-3 раза превышающее объем цир­кулирующей крови, так как часть перелитой крови посто­янно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). При распределении токсичного вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) - не более 5-7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резус-совместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. Применение трупной крови обосновано многолетним опытом Института им. Н. В. Склифосовского по переливанию этой крови в целях неотложной медицинской помощи. В клинике ОЗК проводилась у больных с тяжелыми отравлениями токсичными веществами более 30 наименований. Операцию осуществляют одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов. Перед операцией проводят гемодилюцию с использованием 300 мл 5% рас­твора глюкозы и плазмозамещающих растворов (полиглю-кин или гемодез 400 мл) для снижения гематокрита до 30-35%.

С целью выведения крови у пострадавшего производят веносекцию большой поверхности вены бедра, в которую центрипетально на 25-30 см вводят сосудистый катетер. Донорскую кровь переливают под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. Необходимо соблюдать строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения обычно не превышает 40-50 мл/мин. Для предупреждения тром-бирования катетеров вводят 5000 ЕД гепарина. При исполь­зовании донорской крови, содержащей нитрат натрия, внут­римышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр переливаемой крови.

Эффективность ОЗК оценивается по клиническим дан­ным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при ОЗК эквивалентен скорости обмена крови, однако длительность операции и, следовательно, общее ко­личество выделенного яда строго ограничены объемом ре­ально замещенной крови.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к опе­рации ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продикто­ваны конкретными условиями при невозможности исполь­зования более эффективных методов искусственной деток­сикации (гемодиализ, перитонеальный диализ и т.д.).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации сво­бодного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэсте-разной активности крови до 10-15%. Существенным преимуществом ОЗК является сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара.

Противопоказанием к применению ОЗК явля­ются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тром­бофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипо­тония, посттрансфузионые реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе про­ведения ОЗК во многом определяются клиническим состо­янием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинами-ческих расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень ар­териального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в опе­рации (диспропорции в объеме вводимой и выводимой кро­ви) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15-20 мм рт. ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые гемодинамические на­рушения (коллапс, отек легких) отмечаются во время ОЗК у больных с отравлениями на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, повышение температуры) чаще наблюдаются при перели­вании крови длительных сроков хранения (более 10 дней), использование которой с целью ОЗК противопоказано.

Одной из вероятных причин развития анемии после ОЗК является синдром «гомологичной крови», который носит иммунобиологический характер (реакция отторжения) и связан с массивной трансфузией крови от различных доно­ров.

4.4.3. Детоксикационныи плазмаферез

Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя полу­чение плазмы крови больного и ее замещение плазмозаме-щающими растворами (сухой плазмы, альбумина; полиглю-кином, гемодезом и т. д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различ­ными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Последнее в настоящее время счи­тается более предпочтительным, поскольку дает возможность избежать значительной потери белков, ферментов, витаминов и других биологически важных ингредиентов плазмы больного, неизбежной при обменном плазмаферезе. В любом случае первым этапом плазмафереза яв­ляется сепарация плазмы с помощью центрифуги, вто­рым этапом - возвращение форменных элементов кро­ви в организм больного, третьим этапом - пере­ливание больному плазмозамещающих растворов или очи­щенной плазмы. При использовании специальных аппаратов для плазмафереза (например, «СеШпГиее» фирмы «Аоисоп», США) второй и третий этапы могут быть совмещены, а плазма больного перед переливанием перфузируется через диализатор аппарата «искусственная почка» или колонку-детоксикатор с сорбентом.

Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объ­ема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0-1,5 объема циркулирующей плазмы больного. Кроме того, определенное значение имеет достаточно вы­сокая скорость детоксикации, во многом определяющая кли-ренс токсичных веществ.

Учитывая эти обстоятельства, приходится констатиро­вать, что метод обменного плазмафереза, проводимый руч­ным способом с помощью центрифуги и плазмозамещающих средств, не может конкурировать по своей эффективности; с современными методиками плазмосорбции или плазмоди-ализа. В этом отношении плазмаферез даже уступает ОЗК, поскольку многие токсичные вещества (мышьяк, нейролеп-тики и т. д.) могут сорбироваться на поверхности эритро­цитов и возвращаться в организм после сепарации крови.

К достоинствам обменного плазмафереза следует отнести его широкую доступность и гораздо меньшую опасность иммунологических конфликтов, чем при операции ОЗК, а гакже отсутствие отрицательного воздействия на гемодина-мические показатели больного.

Показанием к использованию метода обменного влазмафереза служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиоло­гии, развивающиеся обычно в соматогенной фазе острых отравлений гепато- и нефротоксическими ядами, при от­сутствии возможностей проведения других более эффектив­ных методов искусственной детоксикации. В токсикогенной |)азе острых отравлений эффективность обменного плазма­фереза, по экспериментальным и клиническим данным, при-яерно соответствует ОЗК и намного уступает другим спо­собам искусственной детоксикации.

4.4.4. Детоксикационная лимфорея

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введённых в клиническую практику, является возможность выведения из организма значительного коли­чества лимфы с последующим возмещением потери внекле­точной жидкости (детоксикационная лимфорея}. Экспери­ментальными исследованиями доказано, что концентрация токсичных веществ в лимфе и плазме крови примерно одинакова. Лимфу удаляют с помощью катетеризации груд­ного лимфатического протока на шее (лимфодренаж). По­тери лимфы, достигающие в некоторых случаях 3-5 л в сутки, возмещают с помощью внутривенного введения со­ответствующего количества плазмозамещающих растворов. Однако применение этого метода при отравлениях снотвор­ными препаратами не имеет никаких преимуществ по срав­нению с другими способами ускоренной детоксикации ор­ганизма (форсированный диурез, гемодиализ и т.д.), по­скольку в сравнительно небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000-2700 мл) удаляется не более 5-7% токсичных веществ, растворенных в общем объеме жидкости организма (42 л), что примерно соответствует скорости его естественной детоксикации. Более интенсивного оттока лим­фы обычно добиться не удается из-за неустойчивости ге-модинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечно-сосудистой недо­статочности. Кроме того, замещение более 1 л лимфы от­рицательно сказывается на биохимическом составе крови вследствие неизбежных потерь растворенных в лимфе би­ологически важных веществ примерно в той же мере, что и при обменном плазмаферезе. Поэтому для предотвращения потери белков, липидов, электролитов, лимфоцитов и т. д. используется возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсичных веществ с помощью ди­ализа аппаратом «искусственная почка» или методом лим-фосорбции.

Таким образом, клиническая эффективность метода де-токсикационной лимфореи ограничивается небольшим объ­емом лимфы, выводимой из организма. Этот метод не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации в токсикогенной фазе экзогенных отравлений, но может быть использован в сочетании с другими методами в соматогенной фазе, особенно при возможности обеспече­ния лимфодиализа или лимфосорбции для лечения пече-ночно-почечной недостаточности и других эндотоксикозов. В этих случаях с целью увеличения лимфообразования и лимфооттока при низкой скорости выделения лимфы (менее 0,3 мл/мин) рекомендуется внутривенное капельное введе­ние 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 400 мл 5% раствора глюкозы, 450 мл гемодеза или полиглюкина, 450 мл 10% раствора маннитола, 0,5 мл 1% раствора лобелина или 0,15% раствора унитиола, а также 3 ЕД питуитрина с последующим внутривенным введением 10% раствора хлорида натрия. Оптимальным детоксицирующим действием обладает лимфорея в объеме 2000-3000 мл/сут.

Активация дренирующей функции лимфатической сис­темы увеличивает выведение токсичных веществ из тканей, что помогает компенсировать вызванные отравлением ме­таболические нарушения в организме. При этом указанное выше детоксикационное действие водно-электролитной на­грузки как фактора, стимулирующего лимфообразование, проявляется независимо от искусственно создаваемого лим-фодренажа, однако эффективность его будет значительно меньше. Кроме того, при существующем сбросе лимфы в кровеносную систему неконтролируемая водно-электролит­ная нагрузка может сыграть отрицательную роль при сни­женной фильтрации в почках и вызвать опасную гипергид-ратацию тканей, особенно легочной.

Во избежание этих осложнений предложен с по с о б изолированной перфузии лимфатичес­кой системы с помощью введения в периферические лимфатические сосуды (обычно на стопе) 200-400 мл бел­ковых препаратов (раствор альбумина или гемодез) с ман-нитолом (100 мл 10% раствора) в течение суток с объемной скоростью не более 0,3 мл/мин, что приводит к увеличению оттока лимфы через лимфодренаж (без заметного ее сброса в кровеносную систему). Изучение концентрации токсичных веществ в лимфе при тяжелых эндотоксикозах показало, что в 1-е сутки лимфореи эта концентрация слишком велика и лимфа не может быть очищена в достаточной мере для реинфузии, которую рекомендуется проводить позже, на­чиная со 2-3-го дня после дренирования грудного лимфа­тического протока.

4.4.5. Операция раннего гемодиализа

Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма ток­сичных веществ, вызвавших эти отравления, получил на­звание раннего гемодиализа.

Эффективность раннего гемодиализа обусловлена прежде всего способностью токсичного вещества к свободному про­хождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого ток­сичное вещество должно удовлетворять условиям, опреде­ляющим его диализабельность.

В клинической практике в настоящее время ранний ге-модиализ применяется при тяжелых отравлениях барбиту-ратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, ди-хлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОИ, хинином и рядом других веществ, имеющих меньшее прак­тическое значение. При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови, пре­восходящее таковое при консервативной терапии, и улуч­шение клинического состояния больных. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматоген­ной фазе отравлений.

Эффективность раннего гемодиализа во многом опреде­ляется возможностью его использования в качестве экстрен­ного мероприятия неотложной помощи. Поэтому рекомен­дуется иметь в операционной заранее собранный аппарат «искусственная почка», постоянно готовый к работе. Под­ключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия - вена с помощью пред­варительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанного выше аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделя­ется с мочой за 25-30 ч.

В процессе гемодиализа формируется определенная за­висимость между динамикой клинических данных и кон­центраций ядов в крови:

1) положительная клиническая динамика, которая со­провождается выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение, безус­ловно, связано со степенью очищения организма от ядов. Необходимым условием высокой степени очищения является раннее применение гемодиализа в течение первых 2-3 ч с момента отравления, когда еще не закончено распреде­ление всей дозы принятого яда по рецепторам токсич­ности;

2) положительная клиническая динамика, которая не сопровождается параллельным снижением концентрации ядов в крови. У некоторых больных этой группы через 1-5 ч после окончания гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмеча­ется небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из же-лудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение гемодиализа до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация созда­ется при более позднем применении гемодиализа (через 4-б ч после отравления);

3) заметное снижение концентрации ядов в крови, ко­торое не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким пора­жением ЦНС, развивающимся в результате предшествую­щего гемодиализу длительного коматозного состояния (на­пример, при отравлениях барбитуратами или наркотиче­скими веществами), которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании гемодиализа спустя 20 ч и более после от­равления.

Применение гемодиализа в 1-е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки - только 25%. При отравлениях фенотиазинами и бензодиазепинами (либриум) гемодиализ малоэффективен вследствие крайне слабой диализируемости препаратов. По­вышение клиренса этих веществ возможно только в случае использования методов гемофильтрации или гемодиафиль-трации.

В последнее время получены убедительные данные об эффективности раннего гемодиализа - в первые 4-6 ч острого отравления ФОИ. Например, клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса - 48 мл/мин, метафоса - 30 мл/мин. Гемодиализ дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2-3-й сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метабо-литов ФОИ, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохрома-тографического анализа.

Кроме перечисленных выше видов острых отравлений, операция раннего гемодиализа рекомендуется при отравле­ниях другими токсичными веществами и лекарственными средствами: суррогатами алкоголя, изониазидом, салицила-тами, сульфаниламидами, соединениями тяжелых металлов, мышьяка, лития, магния и т. д. Список диализируемых химических препаратов продолжает расширяться по мере накопления экспериментальных и клинических данных, усо­вершенствования конструкции аппаратов для диализа.

4.4.6. Перитонеальный диализ

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и об­щедоступным.

Существует два вида перитонеального диализа: непре­рывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится че­рез два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой - выво­дится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объ­емом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Ди­ализ основан на том, что брюшина имеет достаточно боль­шую площадь поверхности (порядка 20 000 см), представ­ляющей собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсичных веществ достигается в гипертонических диализирующих растворах (350- 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сто­рону брюшной полости («осмотическая ловушка»). По ги­стологическим данным указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают прохо­дящие в ней процессы микроциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсичными веществами, обладающими свойствами кислот, оптималь­ным является гипертонический диализирующий раствор (350-850 мосм/л) с щелочным рН 7,5-8,4 («ионная ло­вушка»). Оптимальными растворами для выведения из ор­ганизма аминазина и других токсичных веществ, обладаю­щих свойствами слабого основания, являются диализирую-щие растворы с повышенным осмотическим давлением (350-750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1-7,25), что также создает эффект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорци­онально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолеку-лярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «моле­кулярной ловушки» создается при введении в брюшную полость масляных растворов, связывающих жирораствори­мые яды (липидный диализ).

Установлено, что снижение артериального давления не влияет на клиренс токсичных веществ в процессе опера­ции. Этот факт значительно расширяет возможности при­менения перитонеального диализа и обеспечивает ему зна­чительные преимущества перед другими методами деток-сикации.

В клинической практике операция перитонеального ди­ализа проводится как экстренное дезинтоксикационное ме­роприятие при любом виде острых экзогенных отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение на­личия токсической концентрации химического вещества в организме больного. Противопоказанием к пери-тонеальному диализу являются выраженный спаечный про­цесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При тяжелых отравлениях, сопровождающихся развитием экзотоксического шока (что исключает возможность при­менения форсированного диуреза, гемодиализа и операции детоксикационной гемосорбции), перитонеальный диализ является практически единственным методом активного вы­ведения токсичного вещества из организма.

Методика операции несложна: после нижнесрединной лапаротомии в переднюю брюшную стенку вшивают спе­циальную резиновую фистулу с раздувной фиксирующей манжеткой. Через фистулу в брюшную полость в направ­лении малого таза вводят специальный перфорированный резиновый или полиэтиленовый катетер, наружный конец которого герметически соединяют с системой аппарата для перитонеального диализа, состоящей из металлической стой­ки, 2 однолитровых банок системы Боброва и систем У-об-разных трубок.

В качестве диализатора используют стандартный раствор электролитов следующего состава: хлорида калия 0,3 г;

хлорида натрия 8,3 г; хлорида магния 0,1 г; хлорида кальция 0,3 г; глюкозы б г на 1 л воды. Одномоментно в брюшную полость больного вводят до 2 л раствора электролитов с добавлением 500 000 ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепарина;

рН раствора устанавливается в зависимости от реакции токсичного вещества (кислой или основной) добавлением в состав диализирующего раствора 5% раствора глюкозы или 2% раствора гидрокарбоната натрия.

Анализирующие растворы перед введением в брюшную полость подогревают до 37-37,5° С, а при гипотермии боль­ного - до 39-40°С, что является эффективным средством в борьбе с этим осложнением. Раствор с повышенной тем­пературой способствует увеличению скорости диффузии ток­сичного вещества в перитонеальную жидкость вследствие усиления кровообращения в брюшине. После 20-минутной экспозиции анализирующий раствор удаляют из брюшной полости по принципу сифона по системе трубок, конец которой располагается ниже уровня постели больного.

После удаления всего количества анализирующей жид­кости цикл перитонеального диализа повторяется. Продол­жительность диализа (число смен анализирующего раство­ра) в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнару­жения токсичного вещества в удаленной из брюшной по­лости жидкости.

При проведении перитонеального диализа больным в коматозном состоянии введение в брюшную полость 2 л жидкости, по данным рентгенографии и спирометрии, при­водит к ограничению подвижности диафрагмы, повышению ее уровня и снижению жизненной емкости легких. Ухуд­шение легочной вентиляции в процессе длительного пери­тонеального диализа создает дополнительные условия для развития пневмонии. Для профилактики этого осложнения таким больным придают полугоризонтальное положение под углом 10-15° с приподнятым головным концом кровати. До полного вывода пациента из коматозного состояния ди­ализ проводят при ИВЛ.

4.4.7. Кишечный диализ

При этом методе детоксикации функцию естественной полупроницаемой мембраны выполняет слизистая оболочка кишечника, преимущественно тонкой кишки. Предложен­ные ранее другие методы диализа с использованием пище­варительного тракта: желудочный диализ (постоянное про­мывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др. - не нашли широкого применения в связи с их недостаточной эффективностью. Наиболее рас­пространена методика кишечного диализа по Амбурже (1965). Для этого используется двухпросветный зонд длиной около 2 м с введением в него металлическим мандреном, подобный тому, который применяется для кишечного лава-жа. При выполнении кишечного диализа по Амбурже зонд под контролем гастроскопа вводят в кишечник на 40-50 см ниже пилорического отдела желудка. Через зонд с по­мощью насоса вводят диализирующий раствор, который яв­ляется гипертоническим по отношению к плазме крови. Разница между криоскопической точкой раствора и плазмы должна составлять от 0,08 до 0,1°С при скорости введения раствора 3-4 л/ч. Состав анализирующего раствора: саха­розы 86 г; глюкозы 7,7 г; сульфата натрия 2,5 г; хлорида калия 0,2 г; хлорида натрия 0,7 г; гидрокарбоната натрия 1,0 г на 1 л воды. Через 20-30 мин после начала перфузии начинают поступать выделения из прямой кишки. Продол­жительность диализа - 2-3 ч с использованием 8-12 л раствора. При недостаточной перистальтике через зонд вво­дят несколько шприцев холодной воды или подкожно 1 мл 0,05% раствора прозерина.

Кишечный диализ можно использовать как общедоступ­ный способ внепочечного очищения организма при пероральных экзогенных отравлениях и острой почечной недо­статочности, однако скорость детоксикации при нем значи­тельно ниже, чем при других видах диализа. Например, клиренс мочевины равен 10-15 мл/мин по сравнению с 80-200 мл/мин при гемодиализе аппаратом «искусственная почка». Недостатками кишечного диализа являются также непостоянная скорость детоксикации даже у одного и того же больного и невозможность его применения при функ­циональном парезе кишечника (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами).

4.4.8. Детоксикационная гемосорбция

В 60-х годах нашего столетия разработан еще один пер­спективный метод экстракорпоральной искусственной де­токсикации - адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы - гемосорбция. Этот метод яв­ляется как бы искусственным моделированием процесса адсорбции ядовитых веществ, который протекает на мак­ромолекулах организма и представляет собой один из важ­нейших механизмов естественной детоксикации.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксика-тора - передвижного аппарата с перфузиониым насосом и набором колонок с объемом заполнения от 50 до 350 см 3 .

Общий лечебный эффект операции гемосорб­ции как метода искусственной детоксикации организмапри острых отравлениях складывается из трех основных фак­торов: этиоспецифического, связанного с удалением из кро­ви токсичного вещества (в частности, его свободной, не связанной с белками фракции); патогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндогенных токсичных веществ (мочевины, креатинина, билирубина и т. д., в том числе «средних молекул»); неспецифического, направлен­ного на улучшение реологических свойств крови и микро­циркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсичных веществ.

Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови происходит благодаря тому, что после операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эрит­роцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитиче-ская активность плазмы, снижается содержание фибрино­гена.

Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с нарушением методики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным выбором показаний, недоста­точной предоперационной подготовкой больного. Они разделяются на три основные группы: гемодинамические, ней-ровегетативные и иммунологические.

Гемодинамические осложнения связаны в основном с ранней (в первые 5-7 мин гемоперфузии) или поздней (после окончания операции) гипотонией, в патогенезе ко­торой лежит относительная гиповолемия вследствие реакции централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящими путями аппарата, а также сорбцией эндогенных катехоламинов, поддерживаю­щих необходимое периферическое сосудистое сопротив­ление.

Нейровегетативные осложнения связаны с раздражаю­щим действием на эндоваскулярные рецепторы мелких ча­стичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемопер­фузии, а также продуктов деструкции клеток крови и бел­ков, в определенной степени неизбежной при прямом кон­такте крови с поверхностью твердой фазы.

Иммунологические осложнения зависят от количества сорбированных иммуноглобулинов и индивидуальной спо­собности организма к их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемоперфузии, а также общей иммуносупрессии, связанной с влиянием самой химической травмы, оказывающей большое «стрессовое» влияние на иммунную систему.

При использовании синтетических сорбентов наблюда­ется наименьшее число осложнений, поскольку они отли­чаются меньшей кинетикой сорбции и соответственно мень­шим агрессивным влиянием на кровь. Однако при тяжелых формах острых отравлений в целях ускорения процесса детоксикации и снижения необходимого объема гемоперфу­зии предпочтительнее использование естественных сорбен­тов при соблюдении всех известных правил профилактики возможных осложнений.

Для снижения агрессивного влияния естественных сор­бентов на кровь используются три основных вида профи­лактических мероприятий: гемодилюция, аутопокрытие и покрытие сорбента лекарственными препаратами, снижаю­щими возможность извлечения из крови необходимых для поддержания гомеостаза веществ.

Гемодилюция проводится перед операцией с помощью внутривенного введения электролитных и плазмозамещаю-щих растворов для снижения гематокрита на 30-35%.

Метод аутопокрытия применяется с целью повышения тромборезистентных свойств сорбента и его сорбционной емкости с помощью перфузии через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови + 500 мл 0,85% раствора НаС1) с добавлением 5000 ЕД гепарина. При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляют перед пер-фузией 30 мг преднизолона и 1-2 мл 0,1% раствора нор-адреналина (или адреналина и эфедрина).

Явления иммуносупрессии можно снизить с помощью ультрафиолетового облучения крови.

Основными противопоказаниями к опе­рации гемосорбции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.

Таким образом, опыт клинического применения метода детоксикационной гемосорбции показывает, что эта опера­ция обладает целым рядом преимуществ по сравнению с методами гемо- и перитонеального диализов. К ним отно­сятся техническая простота выполнения и высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т. е. возможность эффек­тивного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искус­ственная почка» (барбитураты короткого действия, феноти-азины, бензодиазепины и др.). Дальнейшая работа по се­лективному синтезу сорбентов, усовершенствованию метода управляемой гемосорбции позволит значительно повысить эффективность его использования в клинической практике.

4.4.9. Метод энтеросорбции

Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента исполь­зуется активированный уголь (СКТ-ба, СКН, карбамид, карболен и др.) по 80-100 г на прием вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Удобнее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они неизбежно им сорбируются и инак-тивируются, снижая при этом сорбционную емкость угля по отношению к ядам.

Применение энтеросорбции как самостоятельного метода детоксикации способствует дальнейшему снижению концен­трации токсичного вещества в крови и улучшению клини­ческого состояния больных. Каких-либо осложнений, вы­званных пероральным введением активированного угля, не отмечено.

Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 часов после отравления.

Методы детоксикации организма позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним дополнением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационных функций дает возможность временного ее замещения.

Методы искусственной детоксикации организма

Методы искусственной детоксикации включают разведение и замещение крови, диализ и фильтрацию, сорбцию и другие.

Операция замещения крови - метод искусственной детоксикации

Наибольшее распространение в педиатрической практике получил такой метод детоксикации организма, как кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью - операция замещения крови.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое повреждение элементов крови- образование метгемоглобина (анилин, нитраты, нитриты), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препаратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными ядами (бледной поганкой) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект может наблюдаться после замещения 25% ОЦК. Оптимальным обычно является замещение одного ОЦК (70-75 мл/кг массы тела).

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и катетеризацию одной из центральных вен. Удаляется определенная часть крови (однократная эксфузия не должна превышать 3% ОЦК) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Необходимо строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови, а скорость замещения должна составлять не более 25-30% ОЦК в час.

При использовании донорской крови, содержащий цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюканата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначаются антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода.

После проведения детоксикации организма необходим контроль и коррекция электролитного состава крови, на следующий день - исследование общего анализа крови и общего анализа мочи.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (шок, отек легких), а также осложненные пороки сердца.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде.

Детоксикационный плазмоферез - метод искусственной детоксикации

Метод обменного плазмофереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмофереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (сухая плазма, альбумин; полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция).

К достоинствам обменного плазмофереза следует отнести его доступность и гораздо меньшую опасность иммунологических конфликтов, чем при ОЗК.

Показанием к использованию метода служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся в соматогенной фазе отравлений. В токсикогенной фазе острых отравлений эффективность данного метода уступает другим способам искусственной детоксикации.

Детоксикационная лимфорея - метод детоксикации организма

Одним из новых способов искусственной детоксикации является возможность удаления из организма значительного количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости. Лимфу удаляют, катетеризируя грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Потери лимфы возмещают соответствующим количеством плазмозамещающих растворов.

Операция раннего гемодиализа - метод искусственной детоксикации

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт, тяжелые металлы и пр.) при его применении в раннем периоде интоксикации с целью ускоренного выведения токсичных веществ из организма.

Гемодиализ при отравлениях солями металлов и мышьяком в 1 сутки после отравления нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внутривенное капельное введение во время диализа 5 % раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недостаточности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко применяют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов (антифриз, дихлорэтан, мышьяк, сулема, четыреххлористый углерод).

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитониальный диализ - метод искусственной детоксикации

Перитониальный диализ используют для ускоренного выведения токсичных веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы, например - дихлорэтан, четыреххлористый углерод, барбитураты короткого действия и др. Выполнение операции перитониального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара.

Перитониальный диализ при острых отравлениях проводят после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Количество жидкости, требующейся для осуществления однократного промывания брюшной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его применения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выведения яда из организма.

Противопоказанием к перитонеальному диализу является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.

Детоксикационная гемосорбция - метод искусственной детоксикации

Это метод экстракорпоральной искусственной детоксикации заключается в адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора - передвижного аппаратас перфузионным насосом и набором колонок с объемом заполнения от 50 до 350 см3. В настоящее время основными моделями отечественных аппаратов для гемосорбции являются аппарат УЭГ-1 с колонками, содержащими гемосорбент марки СКН; аппарат УАГ-01, снабженный двумя моторами для перфузии и стеклянными колонками; портативный аппарат АГСП-01, приспособленный для работы в условиях скорой помощи на догоспитальном этапе.

Подключение аппарата к кровеносной системе больного производят через артериовенозный шунт или вено-венозным доступом. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно- токсикологического исследования.

Общий лечебный эффект операции гемосорбции как метода искусственной детоксикации организма при острых отравлениях складывается из трех основных факторов:

• этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсичного вещества;
• патогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови токсичных эндогенных веществ (мочевины, креатинина, билирубина, а также "средних молекул");
• неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

Показаниями к операции гемосорбции являются тяжелые отравления медикаментами психотропной группы (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, амитриптилин), фосфорорганические соединения, алкоголь и его суррогаты (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан), алкалоиды (хинин, пахикарпин, сердечные гликозиды).

Таблица. Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений

Препарат

Токсичное вещество

Медикаментозные средства, алкалоиды, растительные яды, ФОС, хлорированные и ароматические углеводороды, высшие и многоатомные спирты. Адреноблокаторы, клофелин Мухомор, пилокарпин, ФОС, сердечные гликозиды, клофелин, настойка чемерицы Пахикарпин Тубазид, фтивазид Анилин, марганцовокислый калий, СО Антикоагулянты непрямого действия Противодиабетические препараты, адреноблокаторы СО, сероуглерод Грибной яд бледной поганки Анилин, нитраты, нитриты Препараты опия (морфин, промедол и др.) Пахикарпин Укусы змей Барий и его соли Мышьяк, сердечные гликозиды, соли ртути, дихлорэтан, четыреххлористый углерод Анилин, бензол, йод, медь, синильная кислота, соли ртути фенолы. Медь и ее соли, мышьяк, соли ртути, фенолы Азотнокислое серебро Антикоагулянты, этиленгликоль Сердечные гликозиды

Активированный уголь Алупент (новодрин, изадрин) Амилнитрит в ампулах Аминостигмин 0,1% Атропин 0,1% Витамин В1 5% Витамин В6 5% Витамин С 5% Витамин К 1% Глюкагон Дипироксим 15%, диэтиксим 10% Кислород в ингаляции, ГБО Липоевая кислота Метиленовый синий 1% Налорфин 0,5%, налоксон (наркантил) Прозерин 0,05 % Протамин-сульфат 1% Противозмеиная специфическая сыворотка Сернокислая магнезия 30% - 100 мл внутрь Тетацин-кальций 10% Тиосульфат натрия 30% Унитиол 5% Хлорид натрия 2% Хлористый кальций 10% Хлористый калий 0,5%

Основными противопоказаниями к операции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.

Осложнения операции обычно связаны с нарушением методики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, недостаточной предоперационной подготовкой больного.

Физиогемотерапия - метод искусственной детоксикации

Термин "физиогемотерапия" объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов - лучевых, электромагнитных и т.д.

Наиболее доступным и хорошо изученным является метод ультрафиолетовой гемотерапии. Кроме него выраженным лечебным эффектом обладает лазерная гемотерапия и электромагнитная гемотерапия.

Антидотная детоксикация - метод искусственной детоксикации

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых отравлений химической этиологии.

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей вещества. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе, может появиться его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена.

Специфическую терапию при острых отравлениях необходимо проводить в следующих основных направлениях:

Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, использование хлористого натрия при отравлении азотнокислым серебром, энтеросорбция.

Специфическое химическое взаимодействие с токсичным веществом в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

Выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме. Например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем, что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов ("летальный синтез").

Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают вещества в организме. Например, применение реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Использование фармакологического антагонизма, например, между атропином и эзерином.

Методы естественной детоксикации организма

Представленные ниже методы реализуются на практике с помощью различных средств и способов стимуляции естественных механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности).

Очищение желудочно-кишечного тракта - естественный метод детоксикации

При отравлении токсичными веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка.

В зарубежной литературе ведутся дискуссии о предпочтительности использования рвотных средств - ипекакуаны или апоморфина. В нашей стране эти вещества не применяются в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у маленьких детей. Поэтому среди методов очищения желудочно-кишечного тракта наиболее популярным является зондовое промывание желудка.

Промывание желудка считается целесообразным, если у ребенка имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе. Чаще всего родители обращаются за помощью в первые часы с момента приема веществ, поэтому данная манипуляция проводится в ранние сроки интоксикации.

Абсолютных противопоказаний для зондового промывания желудка нет.

Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать. У больных находящихся в коматозном состоянии процедура проводится после предварительной интубации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры (18-20Со). Объем жидкости для одномоментного введения в и для полного промывания желудка у детей разного возраста представлен в таблице.

Техника промывания желудка

Предпочтительно оральное введение зонда из-за возможности использовать зонд большего диаметра. Сначала необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием яда или окружающей обстановкой. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом или глицерином. Предварительно между зубами оставляют роторасширитель или шпатель, обернутый салфеткой. Врач должен убедиться в том, что зонд находится в желудке. Далее жидкость (питьевую воду) вводят в воронку, которую затем наклоняют ниже уровня желудка, так чтобы жидкость вытекала согласно закону о сообщающихся сосудах.

Таблица. Количество воды, используемое при промывании желудка у детей

Если зонд забивается пищей, его удаляют, очищают и повторяют данную процедуру.

Новорожденным и детям первых 3-4 месяцев промывание желудка осуществляют через катетер, проведенный через нос.

Промывные воды сохраняют в чистой посуде в холодильнике, т.к. они могут понадобиться для химического анализа с целью выяснения характера отравления или для судебно-химической экспертизы.

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэффективна, т.к. может ухудшить состояние ребенка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.

При отравлении кристаллами КMnО4 для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% р-р аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла.

У детей находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и т.п.), промывание желудка проводят повторно 2-3 раза в первые сутки, так как при резком замедлении резорбции в желудочно-кишечном тракте может депонироваться значительное количество не всосавшегося токсичного вещества.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии со сниженными защитными рефлексами.

Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; травмы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. При использовании неоправданно большого количества жидкости для промывания желудка возникает гипергидратация, которая может стать причиной отека мозга и легких.

Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ- 6 АВЧ, СКН, КАУ, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе из расчета 1 г/кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5-1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг).

В качестве слабительного средства можно назначить сернокислый натрий в дозе 0,5 г/кг, но в последние годы эффективность использования солевых слабительных подвергается сомнению, так как они действуют недостаточно быстро (через 5-6 часов после введения). Поэтому более оправдано применение вазелинового масла (3 мл /кг).

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы и фармакологическая стимуляция.

Если отравление произошло через кожные покровы, ребенок должен быть освобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (теплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязненные участки, а в дальнейшем и всю поверхность тела.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой струей теплой воды, используя 20-грамовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналином (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, назначить ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вида, вызвавшего отравления вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, ее промывают с помощью очистительной клизмы.

При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных веществ местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0.1 - 0,3 мл 0,1% р-ра адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано.

Метод форсированного диуреза - естественный метод детоксикации

Метод форсированного диуреза используется для удаления токсичных веществ из кровеносного русла. Он основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез проводится с помощью пероральной или внутривенной водной нагрузки.

При отравлении легкой степени (или при подозрении на отравление) пероральная водная нагрузка у детей проводится из расчета 5-6 мл/кг в час. При отравлении средней степени количество жидкости увеличивают до 7,5 мл/кг в час. Водная нагрузка проводится в течение токсикогенной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы глюкозы (5-10%), электролитов, а также питьевая вода, чай, соки, минеральные воды. Если ребенок (младшего возраста) отказывается от приема жидкости, водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими порциями (по 30-50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, форсированный диурез проводят с помощью внутривенных инфузий со скоростью 8-10 мл/кг в час. Используют гемодилютанты кратковременного действия -0,9% изотонический раствор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электролитов или глюкозы. Помимо этого назначают кровезаменители (реополиглюкин, гемодез 10 мл/кг в сутки), и по показаниям белковые препараты - альбумин, плазму - 10 мл/кг в сутки.

Если нагрузка жидкостью дает достаточного увеличения диуреза, то назначают диуретики (лазикс- 1-3 мг/кг; маннитол - 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела).

После лечения методом форсированного диуреза необходим контроль содержания калия, натрия, кальция в крови и величины гематокрита с последующей коррекцией обнаруженных нарушений.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН 8).

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) - связаны только с нарушением техники уго проведения. Метод противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

Регуляция ферментативной активности

Естественная детоксикация у детей не возможна без биотрансформации токсичных веществ из важных путей организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, т.е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем основное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу "летального синтеза", т.е. с образованием более токсичных метаболитов.

Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми из группы карбаминовой кислоты и фосфорорганическими соединениями.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на цитохром Р-450. Наиболее изученными индукторами являются барбитураты (фенобарбитал), зиксорин, димедрол, супрастин, алкоголь. Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: зиксорин - 50 - 100 мг на 1 кг массы тела - 4 раза в день, для фенобарбитал - 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект.

В качестве ингибиторов ферментов предложены левомицетин, тетурам, циметидин. Однако их клиническая эффективность ограничена, так как ингибирующее дествие развивается на 3-4 сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. Имеются рекомендации по применению больших доз левомицетина при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой.

Гипербарическая оксигенация - естественный метод детоксикации

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) нашел широкое применение комплексной терапии острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

Клиническая эффективность ГБО наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больного, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОТРАВЛЕНИИ.

ДИАГНОСТИКА «экзогенных» ОТРАВЛЕНИЙ

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате воздействия чужеродных токсических ве­ществ. Она складывается из трех основных видов диаг­ностических мероприятий:

1) клинической диагностики, основанной на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выде­ления специфических симптомов отравления,

2) лабораторной токсикологической диагностики, на­правленной на качественное и количественное определе­ние (идентификацию) токсических веществ в биологи­ческих средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость и пр.),

3) патоморфологической диагностики, направленной на обнаружение специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсическими веществами.

Клиническая диагностика острых отравлений направлена на выявление определенных симптомов, ха­рактерных для воздействия на организм данного вещест­ва или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их «избирательной ток­сичности». Например, при выраженных нарушениях пси­хической активности (сознания): оглушении, коме, воз­буждении и прочих проявлениях энцефалопатии, - ско­рее всего можно заподозрить отравление медикаментами психотропного действия (наркотики, барбитураты, ней-роплегики и др.).

Диагноз «отравления неизвестным ядом» не имеет большой практической ценности, так как не позволяет проводить целенаправленную терапию.

Для постановки первичного клинического диагноза имеют значение данные анамнеза и сведения с места происшествия

Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможно­сти вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, время отравления, концентра­цию токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных препаратов.

Большую помощь в установлении клиническо­го диагноза отравления оказывает инструментальная (функциональная) диагностика.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) поз­воляет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга. Это в свою очередь дает возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, осо­бенно при наличии коматозного состояния, а также оп­ределить тяжесть и прогноз интоксикации.

Метод электрокардиографии (ЭКГ) исполь­зуется для оценки характера и степени токсического по­ражения сердца: нарушений ритма и проводимости» дистрофии миокарда.

Измерение основных параметров гемодинамики-ударного и минутного объема крови, общего и удельного сопротивления сосу­дов и др

Инструментальная диагностика токси­ческого поражения органов брюшной по­лости (экстренная фиброскопия и рентгенография) проводится прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наиболее ин­формативными сроками этих исследований являются пер­вые 2-3 дня с момента отравления и затем 3-4-я неде­ля, когда появляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации.

Большое значение приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методов.

Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления: 1) специ­фические токсикологические исследования для экстрен­ного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма в качественном и количественном от­ношении; 2) специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови; 3) неспецифи­ческие биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции пече­ни, почек и других систем.

В комплекс диагностики входят еще два направ­ления лабораторной диагностики - специфические и неспецифические биохимические исследования.

Первые имеют прямое отношение к обоснованию диаг­ностики отравления, так как по обнаруженным измене­ниям биохимического состава крови в ряде случаев можно определить вид токсического вещества, вызвав­шего эти изменения. Например, появление характерной шоколадной окраски крови, связанной с развитием метгемоглобинемии, свидетельствует об отравлении метгемоглобинобразующими «кровяными ядами» - анилином, нитритами и пр. Резкое снижение активности холинэс-тераз крови бывает при отравлениях антихолинэстераз-ными препаратами-ФОИ.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из ор­ганизма в токсикогенной фазе острых отравлении, под­разделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.

I. Методы усиления естественной детоксикации организма:

Промывание желудка

Очищение кишечника

Форсированный диурез

Лечебная гипервентиляция

11 Методы искусственной детоксикации организма

Интракарпоральные:

Перитониальный диализ

Кишечный диализ

Гастроинтестинальная сорбция

Экстракарпоральные

Гемодиализ

Гемосорбция

Плазмосорбция

Лимфореяи лимфосорбция

Замещение крови

Плазмоферез:

1II. Методы антидотной детоксикации

:- химические противоядия:

а) контактного действия

б) парентерального действия

Биохимические

Фармакологические антагонисты

МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возник­новение рвоты при острых отравлениях можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма мо­жет быть искусственно усилен путем применения рвот­ных средств, а также промывания желудка через зонд

При коматозных состояниях про­мывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвот­ных масс

При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещест­ва в желудок из кишечника в результате обратной пери­стальтики и пареза привратника.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. Обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следу­ет, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга.

Более надежный способ очищения кишечника от ток­сических веществ - его промывание с помощью прямо­го зондирования.

Метод форсированного диуреза. В 1948 г. дат­ский врач Олссон предложил метод терапии острых от­равлений снотворными веществами путем введения боль­шого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение дли­тельности коматозного состояния. Метод получил рас­пространение в клинической практике с конца 50-х го­дов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН арте­риальной крови в щелочную сторону повышает содержа­ние барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их,концентрацию в тканях. В клинической практике ощела­чивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина (ТНАМ).

Из диуретиков лучше всего применять осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), Осмоти­ческий диуретик должен отвечать следующим требова­ниям: а) распределяться только во внеклеточном секторе; б) не подвергаться метаболическим превращениям; в) полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка; г) не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с дей­ствием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери элек­тролитов, особенно калия.

Любая методика форсированного диуреза предусмат­ривает проведение трех основных этапов: предваритель­ной водной нагрузки, быстрого введения диуретика и за­местительной инфузии растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. После предварительной водной нагрузки (внутривенно 1,5-2 л изотонического раствора хлорида нат­рия или 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно струйно мочевину или маннитол (15-20% раствор) в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного в тече­ние 10-15 мин, затем раствор электролитов со скоро­стью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, затем осмотическое равновесие восстанавливается. Если необходимо, весь цикл повторяют снова. Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введе­ния жидкости в период наивысшей концентрации диуре­тиков в крови.

Учет введенной и выде­ленной жидкости, определение гематокрита и централь­ного венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения. Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение крово­обращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содер­жания креатинина крови), что связано с низким объе­мом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причи­не заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату ис­кусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, ко­торые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях серо­углеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Одна­ко применение его значительно ограничено тем, что дли­тельная гипервентиляция невозможна в связи с разви­тием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).