Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl na nohách. Klinická diagnostika a diferenciálna diagnostika kŕčových žíl. Klasifikácia a štádiá vývoja trombotického procesu

Špecifické zmeny v saphenóznych žilách – možno pozorovať aj pri posttromboflebitickom ochorení, ktoré vzniká v dôsledku trombózy hlbokých žilových línií. Tieto navonok podobné ochorenia je bezpodmienečne nutné odlíšiť, keďže radikálne odstránenie povrchových žíl u pacientov s posttromboflebitickým ochorením takmer v 100 % vedie k závažnejším po prúde patológia. Okrem anamnestických údajov o trombóze v minulosti môžu pri diferenciálnej diagnostike poskytnúť určitú pomoc údaje o nohách, ktoré predchádzali objaveniu sa rozšírených saphenóznych žíl, rýchlej progresii ochorenia a skorého objavenia sa trofických kožných porúch. Spoločné trofické vredy, zachytávajúce dolnú časť nohy kruhovo, tiež nie sú charakteristické pre kŕčové žily. Nezameniteľnú odpoveď však môžu poskytnúť iba inštrumentálne metódy výskumu - flebografia a ultrazvukové duplexné skenovanie.

ANGIOVENÉZNA DYSPLÁZIA

Táto závažná patológia sa spravidla pozoruje od narodenia alebo od prvých rokov života dieťaťa. Spolu s rozšírením saphenóznych žíl dochádza k: pigmentácii kože, ako je materské znamienko, zvýšenie oddelenej časti nohy alebo predĺženie celej dolnej končatiny. Niekedy v koži sú určené. V špeciálnej štúdii sa našli hypo- a aplázia segmentov hlbokých žíl a extrémne široká komunikácia medzi hlbokými a safénovými žilami. Pomerne často pri angiografii nájdete arterio-venózne fistuly. Chirurgická intervencia len na safény a perforujúce žily má len zriedka trvalý účinok a významnejším opatrením je najčastejšie trvalá terapeutická kompresia zdravotným úpletom.

CHOROBY LYMFATICKÉHO SYSTÉMU

Akýkoľvek opuch končatiny naznačuje nedostatočnosť lymfatického systému. Ak dôjde k edému, potom by množstvo chirurgickej pomoci pre „skutočné“ kŕčové žily malo byť minimálne a nevyhnutne menej traumatické, pretože akékoľvek manipulácie v podkožnej vrstve tuku povedú k ešte výraznejšiemu narušeniu odtoku lymfy. Ultrazvukové duplexné skenovanie môže pomôcť odlíšiť edém od zväčšenia objemu končatiny v dôsledku venóznej stázy, pri ktorej je viditeľný nahromadením tekutiny pod kožou.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Video:

zdravé:

Súvisiace články:

V modernej literatúre často k príznakom chronickej venózna nedostatočnosť odkazujú na edém. Medzitým v zásade...
Pod recidívou kŕčových žíl v tejto súvislosti rozumieme pokračovanie ochorenia po pokuse chirurgická intervencia....
Stagnácia krvi v podkožnom žilovom riečisku dolnej končatiny v dôsledku hypervolémie a dynamickej hypertenzie vedie k ...

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Hostiteľom je http://www.allbest.ru

Kŕčové ochorenie

Kŕčové žily sú jednou z chorôb, ktoré ľudstvo pozná oddávna. Potvrdzujú to najmä vykopávky pohrebiska Mastaba v Egypte (1595 - 1580 pred Kristom), kde sa našla múmia so známkami intravitálneho ošetrenia venózneho trofického vredu na nohe. Podľa obrazného vyjadrenia J. van der Strichta (1996) bola varixová choroba „platbou ľudstva za možnosť vzpriamenej chôdze“.

Napriek stáročnej histórii problém diagnostiky a liečby kŕčových žíl nielenže nestratil na význame, ale je naďalej aktuálny moderná medicína. Je to spôsobené predovšetkým vysokou prevalenciou ochorenia vo vyspelých krajinách. V USA a západnej Európe dosahuje výskyt kŕčových žíl 25 %. V Rusku trpí rôznymi formami kŕčových žíl viac ako 30 miliónov ľudí, z ktorých 15 % má trofické poruchy. V súčasnosti sa kŕčové žily vyznačujú nielen nárastom počtu prípadov, ale aj tendenciou k vzniku kŕčových žíl u mladých ľudí. R. Beaglehole (1970-1973), ktorý vykonával epidemiologické štúdie v priemyselných oblastiach Spojených štátov amerických, zistil, že viac ako polovica pacientov s kŕčovými žilami bola staršia ako 55 rokov. Ale už v roku 1991 bol podľa J. Mayberryho vek 43 % pacientov 30-35 rokov. Čoraz častejšie sa toto ochorenie zisťuje u školákov: povrchový žilový reflux sa zistí u 10 – 15 % z nich už vo veku 12 – 13 rokov.

Vysoká prevalencia, rýchle omladenie, ako aj značný počet recidív si vyžadujú včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu kŕčových žíl, ktoré sú významným medicínskym a spoločenským problémom.

Dôvody rozvoja

Kŕčové žily dolných končatín sú polyetiologické ochorenie, v genéze ktorého je dôležitá dedičnosť, obezita, poruchy hormonálneho stavu, životospráva, gravidita. Pri analýze rizikových faktorov jeho vývoja vychádzame z údajov získaných ako výsledok najrozsiahlejších a najreprezentatívnejších epidemiologických štúdií.

Úloha dedičnosti pri výskyte kŕčových žíl nie je jednoznačne potvrdená. Na jednej strane najmenej u 25 % pacientov trpeli alebo trpia blízki príbuzní niektorou z foriem tohto ochorenia. Je to pravdepodobne spôsobené dedičnosťou určitého defektu spojivového tkaniva, čo potvrdzuje častá kombinácia kŕčových žíl s hemoroidmi, herniami prednej brušnej steny, plochými nohami. Na druhej strane, jedným z hlavných protiargumentov prítomnosti genetickej predispozície je porovnanie výskytu kŕčových žíl u etnických Afričanov a ich krajanov žijúcich v USA či západnej Európe. Medzi obyvateľmi Afriky nepresahuje 0,5% a medzi emigrantmi dosahuje 10-20%. Preto možno záver o prevažujúcom význame faktorov prostredia, životného štýlu a výživy v patogenéze kŕčových žíl považovať za opodstatnený.

Zároveň by sa nemal podceňovať význam etnického faktora. Medzi niektorými národnosťami je frekvencia ochorenia neuveriteľne nízka. Napríklad v strednej Afrike je to 0,2% a medzi obyvateľmi Novej Guiney - 0,1%. Je nepravdepodobné, že by sa to dalo vysvetliť iba zvláštnosťami spôsobu života. Dokonca aj v Indii, ktorá je na tomto základe celkom homogénna, sú kŕčové žily bežnejšie medzi subpopuláciami na juhu (28 % populácie) a menej časté na severe (6,8 %). Možno stále existujú rozdiely v štruktúre žilového systému u rôznych národov, najmä preto, že existujú dôkazy, že Afričania majú viac chlopní.

Obezita je dokázaným rizikovým faktorom kŕčových žíl u žien v reprodukčnom a menopauzálnom veku. Zvýšenie indexu telesnej hmotnosti nad 27 kg/m2 zvyšuje riziko vzniku ochorenia o 33 %. U mužov sa nepreukázal štatisticky významný vplyv obezity na výskyt kŕčových žíl.

Životný štýl je nevyhnutný pre vznik a priebeh ochorenia. Nepriaznivo pôsobí najmä dlhodobé statické zaťaženie spojené so zdvíhaním ťažkých bremien alebo nehybnosťou v stoji a sedení. Práca v týchto polohách výrazne zvyšuje výskyt kŕčových žíl. U mužov pracujúcich vo vzpriamenej polohe je frekvencia kŕčových žíl 20,1%, pri absencii dlhotrvajúcich statických zaťažení - iba 8,3%. U žien dosahuje frekvencia ochorenia 55,6 a 24,3 %. U žien pracujúcich v sede L. Pirnat odhalila kŕčové žily v 37,7 % a pri práci vo vertikálnej polohe - v 63,1 %. Medzi rizikové kategórie už tradične patria kuchári, čašníci, chirurg, administratívni pracovníci, kaderníci.

Vo východnej Ázii ešte viac časté používanie stoličky a kreslá u europeizovanej časti populácie viedli k výraznému (3-4 násobnému) zvýšeniu frekvencie kŕčových žíl v porovnaní s ľuďmi, ktorí tradične sedia na podložkách.

Na priebeh kŕčových žíl nepriaznivo vplýva tesné spodné prádlo, ktoré stláča žilové línie na úrovni inguinálnych záhybov a rôzne korzety zvyšujúce vnútrobrušný tlak.

Vysoký výskyt kŕčových žíl v priemyselných krajinách je do určitej miery určený stravovacími návykmi. Vysoký stupeň spracovania produkty na jedenie a zníženie stravy surovej zeleniny a ovocia spôsobuje neustály nedostatok rastlinných vlákien potrebných na prestavbu žilovej steny, ako aj chronickú zápchu, čo vedie k predĺženému zvýšeniu vnútrobrušného tlaku. Výskyt kŕčových žíl v európskych krajinách dokonca ovplyvnilo zvýšenie výšky záchodovej misy. To viedlo k potrebe podieľať sa na procese defekácie brušných svalov, čo má za následok zvýšený vnútrobrušný tlak.

Dishormonálne stavy môžu prispieť k rozvoju kŕčových žíl. Ich úloha sa v posledných rokoch progresívne zvyšuje, čo súvisí s rozšíreným používaním hormonálnej antikoncepcie, substitúcie hormonálna terapia v období pre- a postmenopauzy za účelom liečby včasných prejavov menopauzálneho syndrómu, ako aj prevencie neskorých metabolických porúch. Je dokázané, že estrogény, progesterón a ich analógy znižujú tonus žilovej steny v dôsledku postupnej deštrukcie kolagénových a elastických vlákien. Je pozoruhodné, že u transsexuálov, ktorí dostávajú syntetickú estrogénovú terapiu, sa často vyvinú teleangiektázie a retikulárne žily, ktoré nie sú charakteristické pre mužov. Okrem toho sa kŕčové žily častejšie vyskytujú u žien s oneskoreným menštruačným cyklom.

Tehotenstvo sa tradične považuje za jeden z hlavných rizikových faktorov vzniku kŕčových žíl, čo vysvetľuje častejšie (3-4-krát) poškodenie žien. Hlavnými provokujúcimi momentmi v tomto období je zvýšenie BCC, stlačenie retroperitoneálnych žíl tehotnou maternicou a výrazné zvýšenie vnútrobrušného tlaku počas pôrodu. V treťom trimestri tehotenstva dochádza k výraznému zvýšeniu priemeru femorálnych a veľkých safénových žíl. Po pôrode sa priemer veľkej safény zmenšuje, nie však na pôvodné hodnoty, čo, samozrejme, časom môže viesť k rozvoju vysokého veno-venózneho skratu. Medzitým výsledky epidemiologických štúdií neodhalili významný vzťah medzi kŕčovými žilami a prvým tehotenstvom. Vo veľkej väčšine pozorovaní rozšírené safény, ktoré sa objavili počas tehotenstva, prechádzajú po pôrode úplnou involúciou a v budúcnosti sa neprejavia. Až druhé a ďalšie tehotenstvo vedie k rozvoju kŕčových žíl u 20-30% žien. Prvé príznaky ochorenia sa často objavujú už v prvom trimestri tehotenstva, t.j. keď ešte nenastane prudké zvýšenie BCC alebo zvýšenie tehotnej maternice. To potvrdzuje hlavnú úlohu hormonálnych vplyvov v patogenéze kŕčových žíl spojených so zmenami koncentrácie pohlavných steroidov alebo zhoršenou citlivosťou na ne.

Patologické znaky žilovej steny

V stene žily sa rozlišujú dve kategórie štruktúr - nosné, reprezentované retikulínovými a kolagénovými vláknami, a elasticko-kontraktilné, kam patria elastické vlákna a bunky hladkého svalstva. Kolagénové vlákna sa nepodieľajú na tvorbe intravaskulárneho tonusu a neovplyvňujú vazomotorické reakcie. Ich hlavnou funkciou je udržiavať normálnu konfiguráciu nádoby za normálnych podmienok a udržiavať ju v extrémnych podmienkach. Cievny tonus a vazomotorické reakcie sú regulované vláknami hladkého svalstva strednej vrstvy cievnej steny.

Moderné predstavy o mechanizmoch poškodenia žilovej steny pri kŕčových žilách sú založené na fenoméne agresie leukocytov. Podľa tejto teórie je prvou fázou aktivácia leukocytov, po ktorej infiltrujú intimu a médium žily. Lysozomálne enzýmy leukocytov primárne pôsobia na kolagénové vlákna, ktoré sa stávajú hrubšími a rozdeľujú sa na samostatné vlákna, čo vedie k strate integrity žilového rámu. Vývoj a progresia kŕčových žíl je teda primárne spojená s rôznymi zmenami vyskytujúcimi sa v žilovej stene. Zapojenie do patologického procesu chlopňového aparátu sa vyskytuje v neskorších štádiách.

Teraz sa zistilo, že chlopňu nemožno považovať za pasívnu avaskulárnu štruktúru. Na jeho báze sú cievy, ktoré poskytujú výživu chlopniam, čo ich chráni pred degeneratívnymi zmenami. V podmienkach premeny kŕčových žíl sa vyprázdnia, čo vedie k narušeniu prekrvenia chlopne a sklerotickým zmenám jej chlopní. Zmeny vo chlopňovom aparáte začínajú prehĺbením komisur a postupným zväčšovaním medzery medzi cípmi. V tomto štádiu je zaznamenané ich previsnutie s baňatým zhrubnutím voľných okrajov. V cípech chlopne je odhalená hyperplázia kolagénových vlákien, ktorá je sekundárna vo vzťahu k progresívnemu zvýšeniu vnútrožilového tlaku.

Histologické vyšetrenie kŕčových žíl ukazuje výrazný nárast fibrózneho tkaniva. Rastie v subintimálnej vrstve, ničí vnútorné a vonkajšie elastické membrány, akoby „rozhadzoval“ elastické a hladké svalové vlákna po všetkých vrstvách žilovej steny. V počiatočných štádiách ochorenia sa takéto zmeny vyskytujú iba v určitých častiach steny žíl.

Bunky hladkého svalstva získavajú schopnosť fagocytózy, čo je potvrdené objavením sa fragmentov kolagénových vlákien v ich lúmene zistených elektrónovou mikroskopiou. Následne sú bunky hladkého svalstva postupne nahradené vláknitým tkanivom.

Pri imunochemickej analýze steny kŕčovej žily sa detegujú tri typy imunokompetentných buniek. Väčšina z nich sú tkanivové makrofágy nesúce receptor FCR1. V posledných rokoch sa v endoteliocytoch, makrofágoch a bunkách hladkého svalstva našiel lokus tkanivového kompatibilného antigénu typu II, ktorý indukuje produkciu interferónu (IFN-gama) a tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-alfa) v T bunkách. Okrem toho sa vo všetkých troch typoch buniek našli lymfocytové antigény HLA-D/DR a v bunkách hladkého svalstva sa našiel antigén HLA-D/DQ, ktorý je aktivátorom chronických zápalových reakcií.

V stene kŕčovej žily sa koncentrácia tkanivového aktivátora plazminogénu niekoľkonásobne znižuje, čo vedie k zníženiu lokálnej fibrinolytickej aktivity a zvýšeniu rizika spontánnej trombózy s rozvojom akútnej varikotromboflebitídy.

Teória arteriovenózneho skratu ako základnej príčiny zmien žilovej steny pri kŕčových žilách nie je dostatočne potvrdená. Klinické pozorovania zároveň potvrdzujú možnosť výskytu tohto javu v určitých štádiách vývoja ochorenia.

Klasifikácia kŕčových žíl

Rozdelenie pacientov s kŕčovými žilami do skupín je veľmi náročná úloha. Má to dva dôvody. Po prvé, na vzniku ochorenia sa podieľa veľké množstvo faktorov a po druhé, žilový systém dolných končatín je mimoriadne variabilný. Preto u každého pacienta majú kŕčové žily svoje vlastné individuálne znaky, ktoré sa líšia časom výskytu, objemom a lokalizáciou poškodenia žíl, rýchlosťou progresie varixovej transformácie a vývojom komplikácií.

Po celé desaťročia flebológovia neopustili pokusy klasifikovať kŕčové žily. Do polovice 70. rokov 20. storočia mali navrhované klasifikácie etiologický charakter. Jednou z najznámejších bola klasifikácia, ktorú v roku 1972 navrhol F. Martorell:

kŕčové žily v dôsledku arteriovenózneho posunu;

esenciálne (idiopatické, primárne) kŕčové žily;

postflebitické kŕčové žily;

pooperačné kŕčové žily;

kŕčové žily v dôsledku aplázie alebo úplného uzáveru hlbokých žíl.

Táto klasifikácia odrážala vtedajšie názory na venóznu patológiu a varixy sa v nej nazývali „esenciálne kŕčové žily“. Neskôr, keď bola táto choroba uznaná ako samostatná nozologická forma, objavili sa nové klasifikácie, z ktorých najúspešnejšia bola klasifikácia, ktorú v roku 1979 vypracoval H.J. Leu (1979). Zdôraznil:

intradermálne kŕčové žily (teleangiektázia);

podkožné kŕčové žily (retikulárne žily);

kŕčové žily v systéme veľkých a / alebo malých safénových žíl.

Týmto klasifikačným princípom sa v praxi riadi väčšina flebológov. W. Redish a R.H. Pelzer podrobne opísal charakteristiky intradermálnych a retikulárnych varixov, pričom zdôraznil:

lineárne žily;

"rozvetvené" žily;

hviezdicovité (pavúčie) žily;

papulózne žily.

Podľa nášho názoru ide o pomerne presnú diferenciáciu vyskytujúcich sa odrôd tejto patológie.

Moderná klinická prax zároveň vyžaduje vypracovanie klasifikácie, ktorá by flebológom z rôznych škôl umožnila zjednotiť prístupy k diagnostike a liečbe kŕčových žíl. Skúsenosti ukazujú možnosť izolácie množstva foriem ochorenia, ktorých taktika a spôsoby liečby sa výrazne líšia. Na stretnutí popredných ruských flebológov, ktoré sa konalo v Moskve v roku 2000, bola vyvinutá nová klasifikácia kŕčových žíl. Zohľadňuje formu ochorenia, stupeň chronickej žilovej nedostatočnosti a komplikácie spôsobené kŕčovými žilami. To umožňuje vizualizovať závažnosť morfologických zmien v žilovom riečisku a dôsledky flebohemodynamických porúch.

Formy kŕčových žíl:

intradermálne a subkutánne segmentové kŕčové žily bez patologického veno-venózneho výtoku;

segmentové kŕčové žily s refluxom pozdĺž povrchových a/alebo perforujúcich žíl;

rozšírené kŕčové žily s refluxom pozdĺž povrchových a perforujúcich žíl;

kŕčové žily v prítomnosti refluxu v hlbokých žilách.

Stupeň chronickej venóznej nedostatočnosti:

0 - chýba;

I - syndróm "ťažkých nôh", prechodný edém;

II - pretrvávajúci edém, hyper- alebo hypopigmentácia, lipodermatoskleróza, ekzém;

III - venózny trofický vred (otvorený alebo zahojený).

Komplikácie: krvácanie, tromboflebitída, trofický vred (s uvedením miesta a štádia procesu rany).

Pomocou navrhovanej klasifikácie je možné formulovať diagnózu. Napríklad 1) kŕčové ochorenie s refluxom pozdĺž veľkej safény na stehne, CVI 0 alebo 2) kŕčové ochorenie s rozšíreným refluxom pozdĺž veľkej safény a perforátormi dolnej končatiny, CVI II, komplikované akútnou varikotromboflebitídou dolných končatín nohu.

Vo väčšine prípadov objem poškodenia žilového systému koreluje so stupňom CVI.

Klinická diagnostika a diferenciálna diagnostika varikózny syndróm

Počiatočnými príznakmi kŕčových žíl dolných končatín sú spravidla teleangiektázie alebo kŕčové žily safény. V tomto prípade je ochorenie často obmedzené len na tieto príznaky a progresia procesu je zvýšenie počtu telangiektázií a retikulárnych žíl. Až po niekoľkých rokoch či dokonca desaťročiach sa môžu objaviť kŕčové žily v povodí veľkej alebo malej safény.

V prípadoch, keď kŕčové žily začínajú objavením sa typických žilových uzlín (varixov), možno rozlíšiť dva varianty vývoja ochorenia. Výskyt kŕčových žíl na dolnej časti nohy, častejšie na jej mediálnom povrchu, naznačuje prevládajúcu léziu perforujúcich žíl, ktorá sa dá zistiť palpáciou alebo pomocou inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Prevaha nízkeho veno-venózneho výtoku vôbec neznamená, že kmene hlavných safénových žíl ostanú neporušené. Reflux je možné pozorovať aj pozdĺž nich, ale línie sú spravidla mierne rozšírené, varixy sa nemenia a výtok krvi cez ne je segmentový.

Výskyt kŕčových žíl spočiatku mimo zónu obvyklého umiestnenia perforujúcich žíl (femur, anteromediálny povrch nohy, podkolenná jamka a zadná plocha hornej tretiny nohy) naznačuje vedúcu úlohu vysokého venózneho výtoku. vo vývoji ochorenia. Reflux vo veľkej a/alebo malej saféne možno zistiť pomocou funkčných testov alebo ultrazvuku. Samotné hlavné kmene sú rozšírené a dobre prehmatané, najmä u tenkých jedincov. Často môžete pozorovať typickú varikóznu deformáciu podkožných ciest. Vysoký veno-venózny skrat nevylučuje prítomnosť nekompetentných perforujúcich žíl, ale ich patogenetická úloha je malá. Časom sa rozdiely v prejavoch kŕčových žíl vyrovnávajú a lekári musia sledovať pacientov s kmeňovými kŕčovými žilami aj s ťažkými perforačnými skratmi.

Identifikácia možností rozvoja a priebehu kŕčových žíl je dôležitá pre riešenie praktických problémov, najmä pre stanovenie plánu a objemu prevádzkových prínosov.

Počet a veľkosť kŕčových žíl, ktoré sa objavia, sa môže časom zvýšiť, ale niekedy je klinický obraz konštantný po mnoho rokov. Bez ohľadu na typ výtoku, ktorým choroba prebieha, dochádza k pridávaniu symptómov CVI rovnakým spôsobom. U väčšiny pacientov sa po určitom čase (v priemere 3-5 rokov) po objavení sa prvých kŕčových žíl zaznamenajú funkčné poruchy (sťažnosti na pocit ťažoby, bolesť v nohách, pastozita chodidla a dolnej časti nohy, ktoré sa vyskytujú na konci pracovného dňa).

V niektorých prípadoch sa choroba začína práve týmito príznakmi a až neskôr sa zistia kŕčové žily. Toto sa bežne vyskytuje u pacientov s nadváhou, kde je počiatočná transformácia povrchových žíl „maskovaná“ výrazným podkožným tukovým tkanivom.

Veľmi dôležitá je diferenciálna diagnostika rôznych ochorení sprevádzaných vznikom varikózneho syndrómu. V štádiu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia sú možné značné ťažkosti v dôsledku spoločných mnohých klinických prejavov rôznych patologických stavov, predovšetkým varikóznych a posttromboflebitídnych ochorení. V klinickej praxi je často potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi týmito ochoreniami a vrodenou venóznou dyspláziou, pretože všetky sú sprevádzané kŕčovou transformáciou safény.

Správne určenie typu patológie v štádiu vyšetrenia pacienta vám umožňuje optimalizovať diagnostickú taktiku a vyhnúť sa používaniu zbytočných vyšetrovacích metód. Hlavné klinické diferenciálne diagnostické kritériá pre príčiny varikózneho syndrómu sú uvedené v tabuľke.

Diferenciálne diagnostické kritériá pre príčiny varikózneho syndrómu

Inštrumentálna diagnostika

Moderná flebológia nie je len výsledkom klinických skúseností mnohých generácií výskumníkov, ale predovšetkým výsledkom rýchleho rozvoja medicínskych diagnostických technológií. V skutočnosti by mnohé otázky etiológie a patogenézy žilových ochorení, problémy ich liečby neboli nikdy vyriešené bez použitia špeciálnych inštrumentálnych metód výskumu. V tejto kapitole predstavíme najinformatívnejšie a v súčasnosti bezpečné metódy, ktoré umožňujú flebológovi získať údaje o objeme a povahe poškodenia žilového systému, získať odpovede na nasledujúce otázky:

čo je príčinou kŕčových žíl (sú postihnuté hlboké žily)?

Existuje reflux cez safenofemorálnu a safenopopliteálnu anastomózu?

kde sa nachádza safenopopliteálna fistula?

v akom stave sú chlopne veľkej a malej safény?

Existuje perforačný reflux a kde je lokalizovaný?

Od odpovede na všetky tieto otázky závisí výber metódy liečby (konzervatívna alebo chirurgická), stanovenie objemu. možná operáciači spôsob sklerobliterácie žíl, ako aj do značnej miery prognózu účinnosti liečby a možnú progresiu ochorenia. V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky kŕčových žíl ultrazvukové a rádionuklidové testy.

Dopplerovský ultrazvuk. Táto technicky jednoduchá metóda umožňuje posúdiť priechodnosť žíl a stav ich chlopňového aparátu.

Dopplerova sonda sa na začiatku inštaluje do výbežku femorálnej žily na hranici hornej a strednej tretiny stehna, 7-8 cm distálne od inguinálneho záhybu (pod ústím hlbokej žily stehna). Ak je zaznamenaná retrográdna krvná vlna vo výške Valsalvovho testu, znamená to, že pacient má chlopňovú insuficienciu povrchovej femorálnej žily. Potom sa senzor zariadenia posunie o 3-4 cm viac mediálne, aby sa lokalizoval ústie veľkej safény. Ak nie je možné okamžite detegovať žilu, je potrebné vykonať ľahký poklep na projekciu kmeňa veľkej safény distálne od snímača, pričom je potrebné mierne zmeniť jej uhol sklonu. Vďaka tejto technike sa prietok krvi cez veľkú safénu zvyšuje a prístroj ho zaznamenáva vo forme vlnovitých výbuchov. Potom pacient vykoná Valsalvov test, pričom počúva hluk, počas ktorého indikuje regurgitáciu krvi a indikuje zlyhanie ostiálnych a kmeňových chlopní veľkej safény.

Ďalšou fázou dopplerografie je vyšetrenie popliteálnych a malých safénových žíl, ktoré sa vykonáva s pacientom v polohe na bruchu. V tejto zóne je optimálnym funkčným testom, ktorý stimuluje retrográdny prietok krvi, proximálna kompresia stehenných svalov v dolnej tretine, čo umožňuje identifikovať chlopňovú insuficienciu malej safény. Koincidencia projekcií ústia malých safénových, surových a popliteálnych žíl môže spôsobiť diagnostické chyby. Na ich vylúčenie musí byť malá saféna počuť nielen v podkolennej jamke, ale aj v hornej tretine nohy pozdĺž stredovej čiary. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri kombinácii chlopňovej insuficiencie vény suralis a malej safény. V týchto prípadoch sa môžete uchýliť k nasledujúcej technike: upnite ústie malej safény (senzorom alebo gumičkou) a zopakujte test proximálnej kompresie. Oslabenie retrográdnej krvnej vlny naznačuje kombinovanú léziu povrchových a hlbokých žíl. Ak existujú pochybnosti o správnosti získaných údajov, vyšetrenie sa opakuje vo vertikálnej polohe pacienta. Zároveň je presná identifikácia refluxu v podkolennej jamke pomocou dopplerografie možná len v rukách veľmi skúseného výskumníka, preto pri zistení retrográdneho prietoku v tejto cievnej oblasti je vhodné vykonať duplexný angioscanning.

Použitie Dopplerovho ultrazvuku na vyhľadávanie a lokalizáciu perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou je vhodné pri výrazných zmenách trofizmu kože a podkožného tkaniva, kedy je palpačná detekcia týchto žíl neúčinná. Okrem toho sa vyhľadávanie perforujúcich žíl môže uskutočniť v počiatočných štádiách ochorenia, aby sa zistila príčina kŕčových žíl.

Technika lokalizácie perforujúcich žíl je nasledovná: na hornú tretinu nohy sa aplikuje gumený turniket alebo elastický obväz, aby sa zablokoval prietok krvi cez safény. V oblasti s podozrením na perforujúci výtok (oblasti hyperpigmentácie, indurácie, lokálnych kŕčových žíl a pod.) sa kolmo na kožu inštaluje ultrazvukový senzor. Voľnou rukou výskumník vykonáva striedavé stláčanie lýtkových svalov. Perforujúce žily s chlopňovou insuficienciou sú identifikované charakteristickým vysokofrekvenčným, kyvadlovým a striedavým signálom. Pravdepodobnosť chýb pri hľadaní perforujúcich žíl pomocou dopplerografie je pomerne vysoká, pretože vám neumožňujú „vidieť“ cievy. Zvukový signál z varikózneho prítoku sa často považuje za príznak perforujúcej žily. Preto by sa pri diagnostike nízkeho veno-venózneho skratu malo uprednostniť angioscanning.

Povinnou fázou dopplerovského vyšetrenia by malo byť stanovenie členkovo-brachiálneho indexu. Jeho pokles na 0,8 a nižšie je znakom ťažkej aterosklerózy tepien dolných končatín, ktorej prítomnosť radikálne mení taktiku a metódy liečby pacientov s kŕčovými žilami.

Ultrazvukové duplexné angioscanning s farebným kódovaním krvných tokov umožňuje spoľahlivo určiť anatomické a morfologické zmeny žilového riečiska a podľa toho zvoliť adekvátnu liečbu kŕčových žíl.

U väčšiny pacientov s týmto ochorením registruje ultrazvukové vyšetrenie hlbokých žíl ich neporušenosť, čo sa prejavuje prítomnosťou fázového prietoku krvi v nich, zachovaním lúmenu, stlačiteľnosťou ciev a absenciou refluxu. Zároveň je možné zaznamenať fyziologický reflux krvi v stehennej žile až po úroveň chlopne umiestnenej pri ústí hlbokej žily stehna. Trvanie refluxu v norme sa podľa rôznych výskumníkov pohybuje od 0,5 do 1,7 s. Výsledky našich štúdií ukázali, že čas retrográdneho prietoku krvi cez chlopňu v stehennej žile nepresahuje 0,7 s vo vertikálnej polohe a 1,7 s v horizontálnej polohe. Patologický (dlhší) reflux zisťujeme len u 10 % pacientov s kŕčovými žilami.

V podkolennej žile s kŕčovými žilami možno zaznamenať aj fyziologický reflux krvi. Najúspešnejším testom na jeho vyhodnotenie je stanovenie indexu refluxu navrhnuté A. Nicolaidesom a kol. Chlopňová insuficiencia podkolennej žily sa považuje za hemodynamicky významnú, ak je hodnota indexu nad 0,40. Výskyt chlopňovej insuficiencie podkolennej žily pri kŕčových žilách je podľa našich údajov 3,5 %.

Čo sa týka hlbokých žíl dolnej končatiny, v súčasnosti sa už takmer nepozná, že ich chlopňová insuficiencia je v podstate prejavom posttrombotickej lézie. Reflux krvi cez tibiálne žily v kŕčových žilách sa považuje za kazuistiku. Podľa našej štúdie na 5000 pacientoch bola chlopňová insuficiencia tibiálnych žíl pri kŕčových žilách zistená len u 2 (0,04 %) pacientov.

Zvlášť dôležité sú údaje ultrazvukového angioscanningu vo vzťahu k surovému refluxu, čo vedie k rozvoju nočných kŕčov v lýtkových svaloch u pacientov s kŕčovými žilami. Potreba ultrazvukového mapovania vény suralis je spôsobená tým, že projekcie ústia vény suralis a malej safény sa zhodujú. Malá saféna s rozpustnosťou chlopní má veľmi malý priemer (0,2-0,3 cm) a prietok krvi cez ňu je možné určiť len pomocou farebného mapovania. Na tento účel je potrebné silne stlačiť dolnú časť nohy v hornej tretine, po ktorej sa objaví pomerne slabý signál modrej farby. Povrchové umiestnenie malej saphenóznej žily vedie k tomu, že aj mierne stlačenie senzorom blokuje jej lúmen. V tomto ohľade môže byť jedna z surových žíl zamenená za malú safénu. Medzitým sú tieto žily vždy sprevádzané tepnou rovnakého mena, ktorej umiestnenie umožňuje ich spoľahlivé rozlíšenie. Pri stlačení stehenných svalov sa cez nekompetentné surálne žily zaznamená retrográdna krvná vlna.

Keď echolokácia veľkej safény, ultrazvukové skenovanie umožňuje nielen spoľahlivo zistiť neprítomnosť alebo prítomnosť refluxu, ale aj určiť jeho rozsah. Celkový reflux (od slabín po členok) sa zistí len u 12 % pacientov s kŕčovými žilami. V 25 % pozorovaní zasahuje do strednej tretiny predkolenia a v 65 % zachytáva iba stehno. Vo výške Valsalvovho testu, v prípade nedostatočnosti ostiálnej chlopne, sa priemer ústia veľkej safény zväčší 2-krát. Dôvodom je zníženie tolerancie postihnutej žily na hypertenziu v dôsledku straty hladkej svaloviny a elastických vlákien jej stenou. Pravdepodobne sa takýto dilatačný test môže použiť na predpovedanie pravdepodobnosti vzniku kŕčových žíl u rizikových jedincov.

Echografický obraz u pacientov s predtým prenesenou tromboflebitídou veľkej safény má svoje vlastné charakteristiky. V závislosti od trvania ochorenia sa môžu zistiť príznaky segmentálnej oklúzie a rôzne stupne rekanalizácie. Vo väčšine prípadov po 6-8 mesiacoch dochádza k takmer úplnej obnove priechodnosti kmeňa veľkej safény na stehne. Prenesená trombóza je indikovaná nerovnomerným zhrubnutím stien cievy a jej úplnou avalváciou.

Rozmanitosť anatomických variantov malej saphenóznej žily diktuje potrebu starostlivého ultrazvukového mapovania jej úst pred operáciou a zmenami v chirurgickom prístupe, berúc do úvahy získané údaje. Stav chlopňového aparátu malej safény sa hodnotí pomocou kompresných testov. Chlopňová nedostatočnosť sa zistí približne u 20 % pacientov. Zároveň je reflux v prevažnej väčšine prípadov obmedzený na hornú tretinu dolnej časti nohy. Je to spôsobené zvláštnosťou umiestnenia cievy pod hustou fasciou. Výnimkou je oblasť podkolennej jamky, v ktorej sa fascia výrazne stenčuje. Dodatočný extravazálny rám zabraňuje premene kŕčových žíl vo zvyšku dĺžky.

Duplexné angioscanning je uznávaný ako najlepší spôsob presnej lokalizácie perforujúcich žíl s chlopňovou nedostatočnosťou. Štúdia sa vykonáva v oblastiach ich najčastejšej lokalizácie: mediálny povrch dolnej tretiny predkolenia, horná tretina zadného povrchu predkolenia a stredný povrch stehna v dolnej tretine. Okrem toho je potrebné vykonať echolokáciu všetkých oblastí podozrivých z perforačného výtoku (zóny s poruchou trofizmu kože, lokálne kŕčové žily v prítokoch safény atď.). Perforujúca žila s chlopňovou insuficienciou je rozpoznaná ako tubulárna štruktúra s priemerom väčším ako 0,3 cm, ktorá perforuje vlastnú fasciu dolnej časti nohy alebo stehna a vyprázdňuje sa do hlbokej žily. Dopplerografia so súčasnou variabilnou manuálnou kompresiou svalov gastrocnemia umožňuje získať charakteristický kyvadlový striedavý signál, indikujúci priečnu flotáciu krvi v perforujúcej žile s chlopňovou insuficienciou. Keď je obraz farebne odlíšený, modrý signál normálneho prietoku krvi (od povrchových až po hlboké žily) je nahradený červeným, charakteristickým pre spätný tok krvi.

Frekvencia účasti na patologickom procese pri kŕčových žilách perforujúcich žíl rôznej lokalizácie podľa výsledkov angioscanningu dolných končatín je uvedená v tabuľke.

Lokalizácia perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou v kŕčových žilách

Pre chirurgov sú mimoriadne dôležité informácie o lokalizácii perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou, ktoré určujú vývoj trofických vredov. Nekompetentné perforujúce žily sa spravidla nezistia priamo pod trofickým vredom, zvyčajne sa nachádzajú pozdĺž jeho horného polkruhu.

Rádionuklidová fleboscintigrafia. Pri kŕčových žilách je vhodné túto metódu aplikovať v nasledujúcich prípadoch:

pri podozrení na multiperforantný veno-venózny skrat, keď hľadanie perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou pomocou angioscanningu vyžaduje veľa času a úsilia;

s otvoreným trofickým vredom, keď je kontakt ultrazvukového snímača s jeho povrchom nežiaduci;

s výrazným lymfatickým edémom (pridružený lymfedém, hyperplázia lymfoidného tkaniva).

Pri kŕčových žilách sú vizualizované všetky hlboké žily, rýchlosť pohybu krvi cez ne je trochu znížená - až na 5-7 cm / s (zvyčajne 8-9 cm / s). Príčinou spomalenia venózneho odtoku je dezorganizácia práce muskulovenóznej pumpy dolnej končatiny, výrazný perforačný reset a niekedy aj nedostatočnosť hlbokých žilových chlopní. Charakteristickým scintigrafickým znakom ochorenia je kontrast perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou, cez ktoré sú vyplnené povrchové žilové línie a ich prítoky. Okrem toho sa v podmienkach úplnej chlopňovej nedostatočnosti veľkej safény zisťuje jej plnenie rádiofarmakom zhora nadol. Reflux cez rozšírené ústie malej safény je možné registrovať aj pomocou túto metódu. Lineárna a objemová rýchlosť prietoku krvi je znížená 2-krát alebo viac v porovnaní s normou.

Ďalšie metódy inštrumentálneho vyšetrenia. Okluzálna pletyzmografia umožňuje určiť tonoelastické vlastnosti žilovej steny na základe zmien evakuačného objemu krvi a času jej evakuácie alebo opakovaného napĺňania krvou (v závislosti od techniky výskumu).

Fotopletyzmografia a reflexná reografia umožňujú odhadnúť čas opakovaného napĺňania krvi, čo udáva stupeň žilovej kongescie. Tieto metódy v ambulantné nastavenia môže pomôcť určiť stav hlbokého žilového systému a vylúčiť jeho posttromboflebitickú léziu. Viacnásobné opakovanie postupu navyše umožňuje študovať dynamiku zmien tonoelastických vlastností žilovej steny a parametrov venózneho obehu počas liečby. To platí najmä v prípadoch kŕčových žíl s trofickými poruchami, t.j. keď je pred operáciou potrebná konzervatívna terapia.

Priama flebotonometria s meraním venózneho tlaku v jednej z žíl dorzálneho chodidla v statickej polohe a pri fyzickej aktivite je dlhodobo považovaná za „zlatý štandard“ pri hodnotení funkcie muskulo-venóznej pumpy nohy. Invazívny charakter štúdie, ako aj vznik metód nepriameho hodnotenia funkčných parametrov viedli k takmer úplnému nahradeniu flebotonometrie z klinickej praxe.

Röntgenová kontrastná flebografia sa kedysi považovala za hlavnú metódu inštrumentálnej diagnostiky kŕčových žíl. Jeho údaje umožnili posúdiť stav hlbokého žilového systému, kmeňov safénových žíl, ako aj presne lokalizovať nekompetentné perforujúce žily. V súčasnosti sa röntgenová flebografia pre kŕčové žily prakticky nepoužíva, pretože podobné informácie je možné získať pomocou ultrazvuku bez rizika akýchkoľvek komplikácií.

Zovšeobecnené údaje o možnostiach určitých diagnostických metód a indikáciách na ich použitie pri kŕčových žilách sú uvedené v tabuľke nižšie. Do popredia sa dostávajú rôzne inštrumentálne metódy v závislosti od charakteru diagnostických úloh. Pri všeobecnom hodnotení ich diagnostického významu pri kŕčových žilách by sa mal Dopplerov ultrazvuk považovať za skríningovú metódu. Ako hlavná metóda sa najčastejšie používa ultrazvukové duplexné angioscanning a ako doplnková metóda slúži rádionuklidová flebografia. V diagnostickej rezerve zostáva röntgenkontrastná flebografia, ktorej by sa malo zvyčajne upustiť.

Inštrumentálna diagnostika kŕčových žíl

angioscanning kŕčových žíl

Lekárska taktika

Úspešné riešenie problému liečby kŕčových žíl pozostáva z dôsledného vykonávania nasledujúcich úloh: 1) odstránenie kŕčových žíl; 2) odstránenie príznakov CVI; 3) prevencia progresie a recidívy ochorenia.

Radikálne odstránenie varikózneho syndrómu je možné len chirurgicky, zároveň má veľký význam funkčný výsledok liečby, z čoho vyplýva eliminácia alebo minimalizácia prejavov CVI. To sa dá dosiahnuť iba kombinovaným použitím chirurgických a konzervatívnych metód liečby. Taktika ich použitia je primárne určená formou kŕčových žíl a štádiom CVI. Zároveň sa robia úpravy na riešenie tohto problému. V posledných rokoch vzrástla medicínska aktivita obyvateľstva, najmä mladých pacientov, ktorí sú naladení na liečbu s vysokým kozmetickým výsledkom a minimálnymi stratami pracovného času. Ďalším aspektom problému je nárast počtu starších a senilných pacientov. Aj pri ekvivalentnom klinickom obraze u rôznych pacientov sa algoritmus vyšetrenia a liečby môže výrazne líšiť.

Primárne klinické vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa dôkladný odber anamnézy, identifikáciu sprievodnej somatickej patológie (vrátane aterosklerózy tepien dolných končatín) a fyzikálne vyšetrenie vrátane povinného stanovenia tepnovej pulzácie v periférnych tepnách, je primárny význam pri určovaní taktiky liečby. Dôkladne vedené primárne vyšetrenie umožňuje v drvivej väčšine prípadov identifikovať kohortu pacientov, u ktorých rozhodne nemožno aplikovať taktiku aktívnej liečby, čo znamená nasadenie flebosklerózy alebo chirurgickej liečby v súčasnosti alebo po určitom čase. Táto kategória zahŕňa pacientov:

senilný vek (nad 75 rokov);

starší ľudia (do 75 rokov) so závažnými komorbiditami;

akýkoľvek vek so somatickou patológiou, ktorý je prekážkou akýchkoľvek plánovaných chirurgických zákrokov;

akéhokoľvek veku, z jedného alebo druhého dôvodu, kategoricky odmietajúci prípadnú chirurgickú liečbu.

U všetkých takýchto pacientov nie je potrebné žiadne ďalšie vyšetrenie. Pri chronickej venóznej insuficiencii je im predpísaná konzervatívna liečba vrátane trvalej elastickej kompresie, priebehu polyvalentných flebotropných liekov a terapeutického a ochranného režimu. Osobitnú skupinu tvoria pacienti s aterosklerotickými léziami tepien. Na určenie možnosti kompresívnej liečby potrebujú určiť členkovo-brachiálny index pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Pri hodnotách indexu nižších ako 0,8 je to nemožné. Predpísať konzervatívnu liečbu, je potrebné vziať do úvahy sprievodnú arteriálnu nedostatočnosť a progresívnu povahu aterosklerózy.

Pre ostatných pacientov sa taktika liečby vyberá s prihliadnutím na model poškodenia žilového lôžka, stanovený na základe údajov z inštrumentálnych vyšetrovacích metód a berúc do úvahy stupeň CVI. Prvým štádiom liečby je spravidla operácia alebo flebosklerobliterácia. Pri funkčných poruchách, súbežne alebo na konci aktívnych opatrení, je predpísaná konzervatívna (kompresná a / alebo farmakologická) liečba. Ak ochorenie prebieha s ťažkými trofickými poruchami alebo ťažkým edematóznym syndrómom, konzervatívna liečba CVI by mala predchádzať operácii a pokračovať po nej, aby sa urýchlila rehabilitácia pacientov.

Veľký význam má tretia etapa starostlivosti o pacientov s kŕčovými žilami – prevencia progresie alebo recidívy ochorenia. Názor, že na vyliečenie stačí vykonať operáciu kompetentne a radikálne, nahradil zrelší prístup, podľa ktorého sú kŕčové žily chronickým, progresívnym patologickým stavom, pri ktorom sa príznaky CVI môžu objaviť aj po ideálne vykonanom chirurgickom zákroku. . Preto by mali byť pacienti zaradení do skupiny dispenzarizovaných pozorovaní a mali by byť neustále alebo periodicky stláčaní alebo by sa mali predpisovať flebotropné lieky; musia kontrolovať telesnú hmotnosť a dodržiavať určitý režim práce a odpočinku.

Samozrejme, taktika liečby každého pacienta má svoje vlastné individuálne črty spojené s charakteristikami priebehu ochorenia. Napriek tomu je možné vyčleniť komplex terapeutických opatrení potrebných pre jednu alebo druhú formu kŕčových žíl.

Terapeutické opatrenia pre rôzne formy kŕčových žíl

Flebosklerotizujúca liečba

Vznik a vývoj metódy fleboskleróznej terapie prebiehal v priebehu mnohých storočí a bol spojený s množstvom zásadných objavov. W. Benton (1970) našiel v Hippokratových spisoch z roku 370 pred Kristom opis zápalu a obliterácie kŕčovej žily po jej infikovanom prepichnutí tŕňom slávneho Plantus orientalis – Hippokratovho stromu. C. Ubren, J. Major a C. Scotus v rokoch 1656-1658 pomocou intravenózne podanie roztoku ópia, prvýkrát opísal fenomén postinjekčnej tromboflebitídy s následnou obliteráciou cievy. V roku 1682 švajčiarsky lekár D. Zollikofer vstrekol do safény roztok kyseliny, aby zastavil krvácanie. M. Loyd v roku 1836 úspešne aplikoval paravazálnu skleroterapiu krvácajúceho hemangiómu pomocou slabého roztoku kyseliny dusičnej. Následné pokusy už neboli také úspešné a v niektorých prípadoch skončili fatálne.

Zásadne nová etapa vo vývoji flebosklerobliterácie sa začala po vynáleze injekčnej striekačky Ryndom a Pravazom (1845-1851). Počas jeho vývoja Pravaz (1840) opísal úspešnú obliteráciu cievnej anomálie u psa intraarteriálnym podaním absolútneho alkoholu. Experimenty uskutočnené počas 11 rokov umožnili výskumníkovi pristúpiť k cielenej obliterácii kŕčových žíl u ľudí zavedením roztoku seskvichloridu železitého.

Od druhej polovice XIX storočia. uskutočnilo sa množstvo štúdií zameraných na vývoj techniky na sklerotizujúcu liečbu kŕčových žíl a hľadanie najefektívnejšej skleroterapie. Od roku 1840 do roku 1900 boli najpopulárnejšie roztoky jódu a zlúčeniny chloridu železa. Ku koncu roku 1880 už skúsenosti s injekčnou liečbou kŕčových žíl zahŕňali viac ako 300 pozorovaní. V rovnakom období nezávisle od seba Cassaignac, Debout a Desgranges opísali prvé vážne komplikácie skleroterapie - akútnu tromboflebitídu a kožnú nekrózu a Corbiu a Panas - dokonca úmrtia. Medzitým Weinlechner v roku 1876 spolu s negatívnymi výsledkami pozoroval niekoľko prípadov hojenia trofických vredov po injekčnej obliterácii kŕčových žíl. Aby sa predišlo tromboflebitíde po skleroterapii, Soule a Muller v roku 1860 navrhli použitie elastického obväzu. Burroughs, kombinujúci injekčnú liečbu s elastickou kompresiou, v roku 1880 dosiahol dobré výsledky u 60 pacientov. Nedokonalosť techniky a vysoké percento ťažkých komplikácií však viedli k tomu, že na Svetovom chirurgickom kongrese v Lyone (1894) bolo odporúčané nepoužívať skleroterapiu na liečbu kŕčových žíl.

Vývoj modernej technológie fleboskleróznej liečby sa datuje od roku 1916, kedy P. Linser informoval o úspešnej liečbe viac ako 1000 pacientov s kŕčovými žilami. Použil roztok perchloridu v množstve nie viac ako 2 ml na jedno ošetrenie v kombinácii s dlhou chôdzou po zákroku. V tom istom období J. Sicard a jeho študent R. Tournay vyvinuli „zostupnú“ techniku na obliteráciu kŕčových žíl, ktorá sa neskôr stala známou ako „francúzska“. Jej podstata spočívala v primárnej skleróze žíl v proximálnych častiach končatiny v bezprostrednej blízkosti safenofemorálnej anastomózy. Ako sklerotizanty používali prípravok na báze ortuti (luargol), bikarbonátu alebo salicylátu sodného. S. McAusland spopularizoval „francúzsku“ techniku v USA, pričom v roku 1939 podal správu o skúsenostiach s liečbou 10 000 pacientov. Jedným zo zásadných prístupov francúzskej flebologickej školy, ktorý je platný dodnes, je kategorické popieranie potreby elastickej kompresie vyjadrené J. Sicardom.

V 50-tych rokoch nášho storočia K. Sigg a E. Orbach opísali inú techniku, nazývanú „vzostupná“ alebo „švajčiarska“. Rozdiel oproti „francúzskej“ technike spočíval v tom, že injekcie sa najskôr aplikovali na dolnú časť nohy a potom na stehno. Títo výskumníci tiež navrhli, aby sa kŕčová žila vopred oslobodila od krvi zavedením malého množstva vzduchu do nej - "vzduchového bloku".

V roku 1967 írsky lekár G. Fegan, zhrňujúci skúsenosti zo 16 000 skleroterapií, navrhol vlastnú liečebnú metódu založenú na vyprázdnení krvi z venózneho segmentu, ktorý má byť obliterovaný, predĺženej elastickej kompresii a vysokej fyzickej aktivite pacientov po zákroku.

Od 60. rokov je fleboskleróza takmer bezpodmienečne uznávaná v Európe a USA ako kompletná a vysoko účinná metóda liečby kŕčových žíl. Zároveň v Rusku táto technika nielenže nedostala dostatočnú distribúciu, ale bola tiež aktívne kritizovaná poprednými chirurgmi. Dokonca aj v špeciálnych usmerneniach o kŕčových žilách je k tomuto typu terapie viac než rezervovaný. Situácia sa radikálne zmenila až v 90. rokoch 19. storočia av súčasnosti možno konštatovať, že fleboskleróza zaujala svoje miesto v lekárskom arzenáli ruských flebológov.

Punkčná skleróza žíl pri kŕčových žilách by sa mala používať iba pri absencii patologických veno-venóznych výbojov. Na základe toho je potrebné jasne definovať klinické situácie, v ktorých je použitie punkčnej skleroterapie opodstatnené:

rozšírenie intradermálnych žíl (retikulárne kŕčové žily) a teleangiektázie;

izolované kŕčové žily hlavných safénových žíl;

obdobie po venektómii (obliterácia zámerne neodstránených kŕčových žíl).

Skleroterapia. Jednou z najbežnejších vo svete a u nás sa teraz stala technika skleroterapie, ktorú navrhol G. Fegan. Jeho podstata je nasledovná. Pred zákrokom sú miesta vpichu označené vo vertikálnej polohe pacienta. Môže sa tiež vykonať pomocou ultrazvukového angioscanningu. Postup sa vykonáva striktne v horizontálnej polohe pacienta. Kŕčová žila sa prepichne v najvzdialenejšom z označených bodov. Poloha ihly v cieve je kontrolovaná tmavou krvou vstupujúcou do injekčnej striekačky, po ktorej sa noha pacienta zdvihne pod uhlom 15-20 stupňov, aby sa pasívne uvoľnil segment žily, ktorý sa má odstrániť z krvi. Na vypláchnutie ihly z krvi sa najskôr vstrekne 0,1 ml liečiva. Potom sa ukazovákom a prsteníkom ľavej ruky žila upne nad a pod miestom vpichu a vstrekne sa celá (0,3 – 0,5 ml) dávka lieku. Na vykonanie skleroterapie sa používajú roztoky tetradecylsulfátu sodného (fibro-vena) alebo polidokanolu v koncentrácii 1% až 3%, v závislosti od priemeru žily. Po 20-30 sekundovej expozícii asistent pevne pritlačí miesto vpichu gázovým tampónom.

Pred zavedením skleropreparácie bol segment žily zbavený krvi a zovretý ukazovákom a prstenníkom

Ďalším najdôležitejším krokom je elastická bandáž. Tento postup vykonáva iba lekár. Upevnenie okraja obväzu voľnými prstami ľavej ruky (žilový segment zostáva upnutý asistentom), prvé kolo sa aplikuje nad miesto vpichu, druhé - pod ním, tretie sa opäť prekryje injekčnou zónou . Na cievu tiež fixujú latexovú vložku, ktorá zvyšuje lokálny kompresný efekt a zabraňuje vzniku otlakov na koži. Až potom asistent uvoľní žilu, ktorú zaťal. Potom sa postup opakuje v ďalšom označenom bode, pričom sa pohybuje v proximálnom smere.

Kompresia v injekčnej zóne je zabezpečená latexovými vankúšikmi.

Pri aplikácii elastického obväzu je rovnomerné napätie každého nasledujúceho kola obväzu kontrolované prstami ľavej ruky. Dobre obviazaná končatina by mala byť pevná na dotyk, ale pacient by nemal pociťovať nepohodlie z pevného obväzovania. Posledné kolo obväzu je upevnené lepiacou náplasťou alebo špeciálnymi konzolami. Aby sa zabránilo skĺznutiu elastického obväzu pri chôdzi po ňom v špirále, aplikuje sa niekoľko kôl lepiaceho obväzu.

Po ukončení procedúry je pacientovi predpísaná hodinová prechádzka. Ak sa nevyskytnú žiadne nežiaduce reakcie, pacient môže ísť domov, kde môže viesť normálny život. Neexistujú žiadne obmedzenia fyzickej aktivity a pracovnej aktivity. Po 7-8 dňoch sa vykoná kontrolné vyšetrenie, vyhodnotí sa efekt liečby a rozhodne sa o jej pokračovaní alebo ukončení. V ideálnom prípade je sklerotizovaná žila definovaná ako hustá, nebolestivá šnúra pri palpácii bez toho, aby sa na nej zmenila koža. V prípade potreby sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie. Známky spoľahlivej obliterácie sú úplné vymiznutie lúmenu žily, zmenšenie jej priemeru 2-3 krát v porovnaní s originálom a absencia perivazálnej zápalovej reakcie.

Mikroskleroterapia je punkčná injekcia flebosklerozantov na odstránenie telangiektázie (pavúčie žily) a retikulárne (intradermálne) kŕčové žily. Jednoduché alebo viacnásobné metličkové žilky sa vyskytujú u každej štvrtej ženy vo veku 25-35 rokov. Po pôrode sa takéto cievne zmeny pozorujú u 80% žien.

Intradermálne kŕčové žily

a - telangiektázia; b - retikulárne kŕčové žily

Je dôležité určiť optimálne injekčné body. Štruktúra telangiektázií je charakteristická tým, že k dilatácii intradermálnych ciev dochádza v odstredivom smere od takzvanej centrálnej žily, ktorá „vyživuje“ celú pavúčiu žilu. Dosiahnutie optimálneho terapeutického výsledku je možné len pri spoľahlivom obliterácii centrálnej žily. Na jeho detekciu sa používa niekoľko metód.

Centrálna žila "pavúčej žily" (označená šípkou)

Pomocou ľahkého manuálneho stlačenia sa celá pavúčia žila zbaví krvi. Po dekompresii sa jej plnenie začína presne od centrálnej žily. Ďalším spôsobom, ako odhaliť „vyživovaciu nádobu“, je stlačenie telangiektázie krycím sklom, pričom keď sa sekundárne kolaterály vyprázdnia, je dobre viditeľná centrálna žila. Informatívnejšie, aj keď prácnejšie, je ultrazvukové mapovanie teleangiektázie. V tomto prípade sa používa dopplerovský prevodník s pracovnou frekvenciou 20-25 MHz s možnosťou vizualizácie prietokov krvi na video monitore. Ultrazvukový lúč tak vysokej frekvencie preniká kožou do hĺbky 3 mm, čo umožňuje lokalizovať centrálnu žilu na základe vyšších (v porovnaní s malými kolaterálami) rýchlostných parametrov prietoku krvi.

Na mikroskleroterapiu sa používajú roztoky sklerotizujúcich s nízkou koncentráciou - 0,2% alebo 0,5% roztok fibro-vein alebo 0,5% roztok polidokanolu. Prvá injekcia flebosklerotizujúceho prípravku sa podáva do centrálnej žily. Táto manipulácia je uľahčená skutočnosťou, že v horizontálnej polohe sa telangiektázy prakticky nezrútia. Existujú dva typy mikroinjekčnej techniky. Prvý používa 2 ml injekčnú striekačku a 30 g ihlu (priemer 0,3 mm). Pred prepichnutím žily je ihla ohnutá pod uhlom 45 stupňov. Tento jednoduchý manéver umožňuje neustálu vizuálnu kontrolu plnenia pavúčej žily a vytvára optimálne podmienky pre injekciu. Vzhľadom na pohyblivosť kože az toho vyplývajúce ťažkosti pri prepichovaní centrálnej žily sa pavúčia žila fixuje natiahnutím kože veľkým a ukazovákovľavý a malíček pravej ruky. Účinnosť injekcie je kontrolovaná postupným vytláčaním krvi flebosklerotizačným prípravkom a objavením sa charakteristickej kožnej reakcie pripomínajúcej žihľavku. To naznačuje začiatok koagulácie vaskulárnych endotelových proteínov a potvrdzuje dosiahnutie požadovaného výsledku.

...

Podobné dokumenty

Anatómia žilového systému dolných končatín. Fyziológia žilového systému. Faktory, ktoré určujú prietok krvi v žilách. Kategórie kŕčových žíl v závislosti od patogenézy. Patogenéza kŕčových žíl. Etapy kŕčových žíl.

abstrakt, pridaný 07.04.2010

Dôvody rozvoja kŕčových žíl sú dedičnosť, obezita, dyshormonálne stavy, tehotenstvo. Etiológia, patogenéza, klinický obraz a diagnostika ochorenia. Metódy prevencie rozvoja a progresie kŕčových žíl.

abstrakt, pridaný 3.1.2014

Pojem kŕčové žily ako komplex organických a funkčných porúch s degeneratívnymi zmenami svalových a elastických štruktúr žilovej steny. Chirurgické metódy liečby, pooperačné obdobie. Komplikácie a ich prevencia.

abstrakt, pridaný 11.08.2012

Mechanizmy kapilárneho obehu. Vedúce krajiny v šírení kŕčových žíl medzi obyvateľstvom. Hlavné príčiny vývoja kŕčových žíl dolných končatín. Príznaky vývoja ochorenia. Podstata skleroterapie, výhody metódy.

prezentácia, pridané 29.06.2016

Kŕčové ochorenie dolných končatín, štádium dekompenzácie s trofickými poruchami vpravo. Operácia Troyanov-Trendelenburg. Stanovenie klinickej diagnózy. Stanovenie funkčného stavu orgánov a systémov orgánov. Predikcia rizika.

anamnéza, pridané 11.09.2008

Vyšetrenie pacienta a diagnostika ochorenia. Zdravotný záznam pacienta. História vývoja a priebehu ochorenia. Sťažnosti pacientov a výsledky vyšetrení. Stanovenie diagnózy a jej liečba. Kŕčový ekzém dolných končatín.

anamnéza, pridané 03.01.2009

Klasifikácia kŕčových žíl dolných končatín. Stupne chronickej venóznej nedostatočnosti. Mechanizmus pôsobenia elastickej kompresie. Pravidlá pre aplikáciu elastických obväzov. Kompresívna terapia. Príčiny a zdroje tromboflebitídy.

prezentácia, pridané 16.05.2016

Klinické prejavy kŕčových žíl dolných končatín, symptómy. Pigmentácia kože, sekundárna ekzémová dermatitída a trofické vredy. Venózna hypertenzia, zlyhanie priamych perforujúcich žíl a dysfunkcia muskulovenóznej pumpy.

abstrakt, pridaný 15.03.2009

Tromboflebitída je patologický zápalový proces žilového systému s upchatím steny žily krvnou zrazeninou (trombusom). Etiológia a patogenéza ochorenia, klinický obraz, diagnostika tromboflebitídy povrchových žíl dolných končatín, liečba.

abstrakt, pridaný 26.06.2013

Štúdium etiológie a klinické príznaky kŕčové ochorenie. Zváženie chirurgických metód liečby kŕčových žíl. Štúdia okamžitých výsledkov chirurgickej intervencie u pacientov s kŕčovými žilami dolných končatín.

Identifikácia možností rozvoja a priebehu kŕčových žíl je dôležitá pre riešenie praktických problémov, najmä pre stanovenie plánu a objemu prevádzkových prínosov.

Vo väčšine prípadov nespôsobuje rozpoznanie primárnych kŕčových žíl dolných končatín veľké ťažkosti. Je potrebné vylúčiť choroby, ktoré sa klinicky podobajú kŕčovým žilám. V prvom rade je potrebné vylúčiť sekundárne kŕčové žily v dôsledku hypoplázie a aplázie hlbokých žíl (Klippel-Trenaunayov syndróm) alebo predchádzajúcej hlbokej žilovej trombózy, prítomnosť arteriovenóznych fistúl pri Parkes Weber-Rubashovovej chorobe.

Posttrombotické ochorenie je charakterizované: zvýšením objemu končatiny v dôsledku difúzneho edému; koža končatiny má cyanotický odtieň, najmä v distálnych častiach; rozšírené safény majú voľný vzhľad a ich vzor je výraznejší na stehne, v inguinálnej oblasti a na prednej brušnej stene.

Klippel-Trenaunayov syndróm, spôsobený apláziou alebo hypopláziou hlbokých žíl, je veľmi zriedkavý, prejavuje sa v ranom detstve, postupne progreduje s rozvojom ťažkých trofických porúch. Kŕčové žily majú atypickú lokalizáciu na vonkajšom povrchu končatiny. Na koži sú starecké škvrny vo forme "geografickej mapy", hyperhidróza je výrazná.

Parks Weber-Rubashov choroba je charakterizovaná: predĺžením a zhrubnutím končatiny, atypickou lokalizáciou kŕčových žíl; žily často pulzujú v dôsledku posunu arteriálnej krvi; dochádza k hyperhidróze, hypertrichóze, prítomnosti stareckých škvŕn typu „geografickej mapy“ po celej ploche končatiny, často na vonkajšom povrchu panvy, na bruchu a chrbte, hypertermia kože, najmä nadmerne rozšírená žily, arterializácia žilovej krvi. Ochorenie sa prejavuje v ranom detstve.

Pratt Piulaks a Vidal-Barraque rozlišujú "arteriálne kŕčové žily", v ktorých sú kŕčové žily výsledkom fungovania viacerých malých arteriovenóznych fistúl. Tieto fistuly sú vrodeného charakteru a otvárajú sa počas puberty, tehotenstva, po úraze alebo nadmernej fyzickej námahe. Rozšírené žily sú lokalizované častejšie pozdĺž vonkajšieho alebo zadného povrchu dolnej časti nohy alebo v podkolennej jamke. Po operácii sa kŕčové žily rýchlo opakujú a radikálna liečba tejto formy kŕčových žíl spravidla nie je možná.

Aneuryzmatická expanzia veľkej safény v ústach sa musí odlíšiť od femorálnej hernie. Žilový uzol nad pupartovým väzom mizne pri zdvihnutí nohy, niekedy sa nad ním ozve cievny šelest, ktorý sa pri femorálnej hernii nepozoruje. Prítomnosť kŕčových žíl na strane lézie často hovorí v prospech venózneho uzla.

Liečba kŕčových žíl

Pri liečbe pacientov s kŕčovými žilami sa používajú tri hlavné metódy:

· Konzervatívna terapia kŕčové žily

Konzervatívna terapia zahŕňa všeobecné odporúčania (normalizácia motorickej aktivity, zníženie statickej záťaže), cvičebná terapia, použitie elastickej kompresie ( kompresné pančuchy, elastické obväzy), liečba flebotonikami (diosmín + hesperidín, extrakt z pagaštanu konského). Konzervatívna terapia nemôže viesť k úplnému vyliečeniu a obnoveniu už rozšírených žíl. Používa sa ako profylaktikum, v období prípravy na operáciu a keď nie je možná chirurgická liečba kŕčových žíl.

Kompresná skleroterapia kŕčových žíl

Pri tomto spôsobe liečby sa do rozšírenej žily zavádza špeciálny prípravok. Lekár injekčnou striekačkou vstrekne do žily elastickú penu, ktorá naplní postihnutú cievu a spôsobí jej kŕč. Potom sa pacientovi navlečie kompresívna pančucha, ktorá udrží žilu v skolabovanom stave. Po 3 dňoch sa steny žily zlepia. Pacient nosí pančuchu 1-1,5 mesiaca, kým sa nevytvoria pevné zrasty. Indikáciou pre kompresívnu skleroterapiu sú kŕčové žily, ktoré nie sú komplikované refluxom z hlbokých ciev do povrchových cez komunikatívne žily. V prítomnosti takéhoto patologického resetu sa účinnosť kompresnej skleroterapie prudko znižuje.

Chirurgická liečba kŕčových žíl

Hlavnou metódou liečby komplikovanej refluxom cez komunikatívne žily kŕčových žíl je operácia. Na liečbu kŕčových žíl sa používa mnoho chirurgických techník, vrátane použitia mikrochirurgických techník, rádiofrekvencie a laserovej koagulácie postihnutých žíl.

AT počiatočná fáza kŕčové žily spôsobujú fotokoaguláciu alebo laserové odstránenie metličkovitých žíl. Pri ťažkých kŕčových žilách je indikovaná flebektómia - odstránenie zmenených žíl. V súčasnosti sa táto operácia čoraz častejšie vykonáva menej invazívnou technikou – miniflebektómiou. V prípadoch, keď sú kŕčové žily komplikované trombózou žily po celej dĺžke a pridaním infekcie, je indikovaná operácia Troyanov-Trendelenburg.

Prevencia kŕčových žíl

Dôležitú preventívnu úlohu zohráva vytváranie správnych stereotypov správania (ležanie je lepšie ako sedenie a chôdza je lepšia ako státie). Ak musíte zostať v stojacej alebo sediacej polohe po dlhú dobu, je potrebné pravidelne namáhať svaly nôh, dať nohám zvýšenú alebo vodorovnú polohu. Je užitočné venovať sa niektorým športom (plávanie, cyklistika). Počas tehotenstva a pri ťažkej práci sa odporúča používať prostriedky elastickej kompresie. Keď sa objavia prvé príznaky kŕčových žíl, mali by ste kontaktovať flebológa.

3. Cysty a fistuly pankreasu. Patoanatómia, klinika, diagnostika, liečba.

Cysty pankreasu sú akumulácie tekutiny obmedzené kapsulou vo forme dutín umiestnených v samotnej žľaze aj v tkanivách, ktoré ju obklopujú. Ochorenie sa vyskytuje v rôznych vekových skupinách rovnako často u mužov a žien. Pojem "cysty pankreasu" je kolektívny. Existujú nasledujúce typy cýst.

I. Vrodené (dysontogenetické) cysty vyplývajúce z malformácií tkaniva pankreasu a jeho duktálneho systému (dermoid, teratoidné cysty, fibrocystická degenerácia).

II. Získané cysty:

1) retenčné cysty, ktoré sa vyvíjajú so striktúrou vylučovacích kanálikov žľazy, pretrvávajúcou blokádou ich lúmenu kameňmi, jazvami;

2) degeneratívne, vyplývajúce z nekrózy tkaniva žľazy pri deštruktívnej pankreatitíde, poranení pankreasu;

3) proliferatívne - dutinové formy nádorov, ktoré zahŕňajú benígne cystadenómy a malígne cystadenokarcinómy.

V závislosti od príčiny a mechanizmov tvorby cýst, štrukturálnych vlastností ich stien sa rozlišujú pravé a falošné cysty.

Skutočné cysty zahŕňajú vrodené cysty pankreasu, získané retenčné cysty, cystadenómy a cystadenokarcinómy. Charakteristickým znakom skutočnej cysty je prítomnosť jej epiteliálnej výstelky. vnútorný povrch. Skutočné cysty tvoria menej ako 10 % všetkých cýst pankreasu. Na rozdiel od falošných cýst sú skutočné cysty zvyčajne malej veľkosti a sú často náhodnými nálezmi počas ultrazvuku alebo počas operácie pre iné ochorenie.

Steny falošnej cysty sú zhutnené pobrušnice, vláknité tkanivo a na rozdiel od skutočnej cysty sú zvnútra pokryté granulačným tkanivom. Dutina pseudocysty je zvyčajne naplnená tekutinou a niekedy nekrotickým tkanivom. Povaha kvapaliny je rôzna. Zvyčajne ide o serózny alebo hemoragický exsudát.

Falošná cysta môže byť lokalizovaná v ktorejkoľvek časti žľazy a dosiahnuť veľké veľkosti. Objem obsahu vo falošnej cyste je často 1-2 litre alebo viac. Umiestnenie veľkej falošnej cysty môže byť odlišné. Nachádza sa smerom k vypchávačke a tlačí pečeň nahor a žalúdok nadol. Ak je cysta umiestnená v smere gastrokolického väziva, potom sa žalúdok tlačí nahor a priečny tračník nadol; ak medzi vrstvami mezentéria priečneho tračníka, ktoré sa posúvajú dopredu a nakoniec do dolného poschodia brušnej dutiny, potom sa toto posúva dopredu a nakoniec, keď sa cysta rozšíri na spodné poschodie brušnej dutiny. brušná dutina, priečny tračník je posunutý nahor a tenké črevo - dozadu a dole.

Pravé cysty majú zvyčajne malú veľkosť (od niekoľkých milimetrov do 2-3 cm v priemere), majú tenké steny a sú zvnútra pokryté epitelom. Obsah cysty je priehľadný. Pre cystadenómy a cystadenokarcinómy sú charakteristické nerovnosti vnútorných kontúr v dôsledku intrakavitárnych výrastkov nádorového tkaniva. Ich obsah je viskózny, hustý a biochemická štúdia odhaľuje pozitívnu reakciu na mucín.

Malé cysty sa zvyčajne klinicky neprejavia. Symptómy ochorenia sa objavia, keď sa cysta nakazí, zväčší alebo spôsobí stlačenie alebo posunutie susedných orgánov.

Najčastejšími príznakmi veľkých falošných cýst sú tupé boľavé bolesti v hornej časti brucha, dyspepsia, poruchy celkového stavu (slabosť, strata hmotnosti), periodická horúčka a prítomnosť nádorového útvaru v bruchu.

Bolesť môže byť konštantná alebo paroxysmálna (s kompresiou rôznych častí čreva). Niekedy sú zaznamenané bolesti opasku a oblúka, kvôli ktorým pacienti zaujímajú nútenú pozíciu. Obzvlášť silná bolesť sa vyskytuje v prípadoch, keď cysta vyvíja tlak na celiakálny nervový plexus. Aj pri obrovských cystách je však bolesť často mierna a pacienti sa sťažujú len na pocit tlaku v epigastrickej oblasti. Najčastejšími dyspeptickými príznakmi sú nevoľnosť, vracanie a nestabilná stolica. Keď sa veľká cysta nachádza v hlave pankreasu, často sa pozoruje obštrukčná žltačka.

Objektívne vyšetrenie často odhalí zvyčajne nebolestivý nádorovitý útvar v hornej časti brucha (jamka žalúdka, pupočná oblasť, pravé alebo ľavé hypochondrium) s jasnými vonkajšími hranicami, okrúhly alebo oválny tvar, hladký povrch.

Choroba má pozvoľný, pomaly progresívny priebeh, menej často akútny, kedy cysta v krátkom čase nadobudne veľké rozmery, spôsobuje vážne funkčné poruchy iných orgánov a je sprevádzaná komplikáciami, z ktorých najčastejšie v prípade falošných cýst (pankreasu) sú krvácania do dutiny cysty, hnisanie, ruptúra cysty s rozvojom peritonitídy, vnútorné cystoduodenálne alebo cystogastrické fistuly, ako aj kompresia susedných orgánov.

Diagnóza cysty pankreasu je založená na klinických údajoch a výsledkoch špeciálnych výskumných metód. Veľké cysty možno zistiť palpáciou. Okrem mierneho zvýšenia koncentrácie pankreatických enzýmov v krvi a moči niekedy dochádza k ich zníženiu v obsahu dvanástnika. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje posunutie žalúdka, priečneho hrubého čreva dopredu a nahor alebo nadol. Počítačová tomografia a ultrazvuk sú najinformatívnejšie. U pacientov so skutočnými vrodenými a falošnými cystami ultrasonografia odhaľuje hypoechogénny útvar s rovnomernými jasnými obrysmi, okrúhleho alebo oválneho tvaru, ktorý sa nachádza v projekcii pankreasu. Cystadenóm a cystadenokarcinóm sa vyznačujú nerovnomerným vnútorným obrysom v dôsledku rastu nádorového tkaniva v dutine cysty a vyššou echogenicitou jej obsahu. Pomerne často sa pozorujú intracystické septa (obr. 14.7). Na diferenciálnu diagnostiku benígnej cystickej formácie pankreasu od malígneho sa používa cystografia, tenkoihlová biopsia steny cysty a biochemická štúdia jej obsahu. Pri cystadenóme a cystadenokarcinóme poskytuje obsah cysty pozitívnu reakciu na mucín.

Odlišná diagnóza. V diferenciálnej diagnostike je v prvom rade potrebné odlíšiť benígny cystadenóm od cystadenokarcinómu a falošnej cysty. Zvyčajne sa na tento účel okrem štúdií ultrazvuku a počítačovej tomografie používa cielená punkcia steny cysty, po ktorej nasleduje morfologická štúdia biopsie.

Na diferenciálnu diagnostiku cýst pankreasu s aneuryzmou aorty, nádorov retroperitoneálnych lymfatických uzlín, nádorov a cýst pečene, hydronefrózy, nádorov obličiek, cýst mezentéria tenkého čreva alebo hrubého čreva, ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonancia, ako ako aj angiografia viscerálnych vetiev brušnej aorty.

Liečba. Tradičnou liečbou cysty je chirurgický zákrok. V prípade malých skutočných cýst s tenkými stenami (zvyčajne menej ako 1 mm) a absencii závažných klinických príznakov nie je chirurgická liečba indikovaná. Pri veľkých skutočných cystách, sprevádzaných príznakmi chronickej pankreatitídy alebo s komplikáciami, sa vykonáva enukleácia cysty alebo distálna resekcia pankreasu (s viacerými cystami tela a chvosta žľazy). Pri falošných cystách sa zvyčajne vykonávajú rôzne typy cystodigestívnych anastomóz (cystojejunostómia, cystogastrostómia alebo cystoduodenostómia) v závislosti od lokalizácie cysty a stupňa jej priľnutia k okolitým orgánom. Účelom operácie je vyprázdniť obsah cysty do lúmenu jejuna alebo žalúdka. Následne dochádza k obliterácii dutiny cysty a takmer úplnému zotaveniu pri absencii morfologických a klinické príznaky chronická pankreatitída.

S rozvojom minimálne invazívnych technológií v chirurgickej praxi sa objavila možnosť „uzavretej“ metódy liečby pacientov s falošnými cystami pankreasu. Na tento účel sa používa punkcia a vonkajšia drenáž cýst pod kontrolou ultrazvuku alebo počítačovej tomografie. V kvapaline získanej punkciou sa stanoví koncentrácia amylázy. Vysoká koncentrácia tohto enzýmu naznačuje spojenie dutiny cysty s vylučovacími kanálikmi pankreasu. Pri absencii takéhoto spojenia sa postupná skleróza stien cysty uskutočňuje roztokom absolútneho alkoholu. To umožňuje dosiahnuť aseptickú nekrózu epitelu steny cysty a následnú obliteráciu jej lúmenu. Keď je lúmen cysty prepojený s vylučovacími kanálikmi, a ešte viac s hlavným pankreatickým prúdom, takáto taktika nie je použiteľná, pretože riziko vstupu sklerotizujúcej látky do vývodového systému žľazy je veľmi vysoké. V týchto prípadoch sa aplikuje perkutánna cystogastroanastomóza pomocou špeciálnej syntetickej endoprotézy s vnútorným priemerom cca 1,5 mm pod ultrazvukovou a gastroskopickou kontrolou. S lokalizáciou cysty v hlave žľazy pomocou podobnej techniky je možné vytvoriť cystoduodenálnu anastomózu. Malý priemer endoprotézy bráni spätnému toku obsahu žalúdka do lúmenu cysty a zároveň nebráni odtoku obsahu cysty do lúmenu žalúdka alebo dvanástnika. Zvlášť vhodné je použiť "uzavretú" metódu u pacientov s "neformovanými" tenkostennými cystami, ktoré sa vyvíjajú v počiatočných štádiách (2-4 týždne) deštruktívnej pankreatitídy, keď je technicky nemožné vykonať jeden alebo druhý typ " otvorená“ cystodigestívna anastomóza.

Pri hnisajúcej cyste sa zvyčajne vykonáva vonkajšia drenáž pod kontrolou ultrazvuku alebo CT. Keď je cystadenóm lokalizovaný v tele a chvoste žľazy, je indikovaná enukleácia alebo distálna resekcia žľazy. Pri chirurgickej liečbe cystadenokarcinómu sa používajú rovnaké operácie ako pri rakovine pankreasu. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby tohto typu nádorov sú oveľa lepšie ako pri rakovine pankreasu.

Fistuly pankreasu- patologická komunikácia vývodov s vonkajšie prostredie alebo vnútorné duté orgány. Existujú vonkajšie fistuly, kedy ústie fistuly ústi na koži, a vnútorné, pri ktorých fistula komunikuje s dutým orgánom (žalúdkom, tenkým alebo hrubým črevom). Môžu byť úplné alebo neúplné. Keď je proximálna časť potrubia upchatá (úplná fistula), všetka pankreatická šťava sa uvoľní von. Pri neúplných fistuloch hlavná časť pankreatickej šťavy prirodzene prúdi do dvanástnika a iba časť je oddelená cez fistulu.

Etiológia. Vonkajšie fistuly vznikajú najčastejšie po otvorenom poranení brucha, po operáciách pankreasu. Vnútorné fistuly sú zvyčajne výsledkom deštruktívnych zmien v žľaze, prechádzajúcich na stenu priľahlého orgánu (akútna pankreatitída, penetrácia a perforácia pankreatickej cysty).

Patologický obraz. Pankreatická fistula je nerovnomerne zúžený kanál, ktorý komunikuje s pankreatickým vývodom, ktorého steny sú tvorené vláknitým tkanivom. V tkanive pankreasu v mieste tvorby fistuly sa zisťujú rôzne morfologické zmeny, ktoré viedli k jej vzniku (nekróza, zápal, cysta).

Klinický obraz a diagnóza. Vonkajšie fistuly pankreasu sú charakterizované uvoľňovaním pankreatickej šťavy cez ich vonkajší otvor. Množstvo výtoku závisí od typu fistuly. Pri úplnej fistule sa denne uvoľní až 1-1,5 litra pankreatickej šťavy, pri neúplnej fistule často len niekoľko mililitrov. V závislosti od závažnosti deštruktívnych a zápalových zmien na pankrease a v stenách fistuly sa uvoľňuje buď čistá pankreatická šťava alebo šťava zmiešaná s krvou alebo hnisom. Pankreatická šťava uvoľnená vo veľkom množstve s pokožkou veľmi rýchlo spôsobí maceráciu kože okolo vonkajšieho otvoru fistuly. Významná strata šťavy vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta, závažným poruchám metabolizmu bielkovín, tukov a uhľohydrátov, výrazným stratám vody, elektrolytov a acidobázickým poruchám.

S vnútornými fistulami sa sekrécia pankreatickej šťavy vyskytuje v lúmene žalúdka alebo čriev. V tomto ohľade sa nevyvíjajú závažné metabolické poruchy charakteristické pre vonkajšie fistuly.

Diagnóza vonkajších fistúl nepredstavuje veľké ťažkosti. Konečná diagnóza je potvrdená detekciou vysokej koncentrácie pankreatických enzýmov vo výtoku fistuly. Na objasnenie diagnózy sa používa fistulografia. Ak kontrast vyplní kanály pankreasu, potom je diagnóza nepochybná.

Liečba. Neúplné fistuly sa zvyčajne uzatvárajú pod vplyvom konzervatívnej liečby. Zahŕňa opatrenia zamerané na odstránenie vyčerpania a dehydratácie organizmu. Na zníženie sekrečnej aktivity pankreasu sa predpisujú cytostatiká a antimetabolity (5-fluóruracil, cyklofosfamid atď.) alebo syntetické analógy somatostatínu, ako aj špeciálna diéta bohatá na bielkoviny a chudobná na sacharidy, ktorá obmedzuje uvoľňovanie pankreasu. šťava. Ak je táto metóda neúčinná, pacienti sú prevedení na parenterálnu výživu s masívnou medikamentóznou terapiou zameranou na inhibíciu exokrinnej funkcie pankreasu a funkcie žalúdka produkujúcej kyselinu. Lokálna liečba spočíva v starostlivej starostlivosti o kožu v okolí fistuly, zamedzení jej macerácie a zavedení drenáže do lúmenu fistuly, cez ktorú sa odsaje jej obsah a fistula sa premyje antiseptickými roztokmi.

Pri úplných fistuloch je indikovaná chirurgická liečba. Hlavnou metódou liečby fistúl tela a chvosta pankreasu je distálna resekcia orgánu. Pri lokalizácii vnútorného otvoru fistuly v oblasti hlavy pankreasu predstavuje chirurgická liečba značné ťažkosti. V tejto situácii sú steny fistuly zvyčajne šité do slučky. tenké črevo, vybraný podľa Rouxa.

Lístok číslo 3.

1. Septálne defekty srdca. Defekt predsieňového septa. Etiológia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba.

V izolovanej forme sa tento defekt pozoruje u 20-25% pacientov s vrodenými malformáciami.Defekt predsieňového septa sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného rozvoja primárnej alebo sekundárnej priehradky. Na základe toho existujú primárne a sekundárne defekty interatriálneho septa. Primárne defekty sú lokalizované v spodnej časti interatriálneho septa na úrovni vláknitého prstenca atrioventrikulárnych chlopní. Niekedy sa kombinujú s rozštiepením anterointernal hrotu mitrálnej chlopne. Priemer defektu sa pohybuje od 1 do 5 cm.Sekundárne (vysoké) defekty sú najčastejšie (u 75-95% pacientov). Sú lokalizované v zadných častiach interatriálneho septa. Medzi nimi sú vysoké defekty (v oblasti sútoku dolnej dutej žily) a defekty v oblasti oválneho okna. Sekundárne defekty sú často kombinované s prietokom pravých pľúcnych žíl do pravej predsiene (približne 30 % pacientov).

Porušenie hemodynamiky pri defektoch predsieňového septa v dôsledku vypúšťania arteriálnej krvi z ľavej predsiene doprava. Priemerná hodnota vypúšťania môže dosiahnuť 8-10 l / min. V prípade defektu v prepážke je významná časť arteriálnej krvi vylúčená z normálneho prietoku krvi, pretože obchádzajúc ľavú komoru vstupuje zľava do pravej predsiene, do pravej komory, do ciev pľúc a potom sa vracia do ľavej predsiene. Dochádza k preťaženiu pravej komory, čo vedie k jej hypertrofii, následnému rozšíreniu a prekrveniu cievneho systému pľúc nadbytočným množstvom krvi a to spôsobuje pľúcnu hypertenziu. Naposledy skoré štádia má funkčný charakter a je spôsobená reflexným spazmom arteriol. Postupom času je vazospazmus nahradený ich obliteráciou. Pľúcna hypertenzia sa stáva nezvratnou, progresívnou. Pľúcne zmeny sa vyvíjajú skoro a rýchlo vedú k závažnej dekompenzácii pravej komory. Septická endokarditída je častou komplikáciou defektu predsieňového septa.

Pri primárnom defekte predsieňového septa sú hemodynamické poruchy výraznejšie. To je uľahčené mitrálnou regurgitáciou, pri ktorej krv počas každej systoly z ľavej komory prúdi späť do ľavej predsiene. Preto pri primárnom defekte septa dochádza k väčšiemu objemu arteriálneho skratu, rýchlo sa rozvíja preťaženie a expanzia ľavej komory.

Klinický obraz a diagnóza. Najčastejšími príznakmi sú dýchavičnosť, búšenie srdca, únava pri bežnej fyzickej aktivite, zakrpatenosť, sklon k zápalom pľúc a nachladnutiu.

Ryža. 17.3. Defekty interatriálnych a interventrikulárnych sept.

1 - subpulmonálna; 2 - subaortálna; 3 - defekt pod letákom mitrálnej chlopne; 4 - defekt v svalovej časti septa; A - aorta; B - ľavá komora; B - pravá komora.

Objektívne vyšetrenie často ukáže „srdcový hrb“. V druhom medzirebrovom priestore vľavo je počuť systolický šelest v dôsledku zvýšeného prietoku krvi v pľúcach a relatívnej stenózy pľúcnej tepny. Nad pľúcnicou je zvýšený tonus II, dochádza k rozštiepeniu tonu II v dôsledku preťaženia pravej komory, predĺženia jej systoly, nesúčasnému uzavretiu aortálnej a pľúcnej chlopne.

Elektrokardiogram odhaľuje známky preťaženia pravého srdca s hypertrofiou pravej predsiene a komory. Deformácia zubov sa dá zistiť R, predĺženie intervalu P-Q blokáda pravej nohy atrioventrikulárneho zväzku. Pri primárnom defekte je odchýlka elektrickej osi doľava a pri sekundárnom defekte doprava.

Na röntgenových snímkach v priamej projekcii je zaznamenané rozšírenie pravého okraja srdca v dôsledku rozšírenia pravej komory, predsiene a zväčšenia kmeňa pľúcnej tepny; zvýšenie druhého oblúka pozdĺž ľavého obrysu srdca, zvýšenie pľúcneho vzoru. Pri sekundárnom defekte sa zistí zvýšenie iba pravej komory a pri primárnom defekte sa nachádzajú obe komory a ľavá predsieň.

Echokardiografia ukazuje zmenu veľkosti komôr, paradoxný pohyb interatriálneho septa, zvýšenie amplitúdy pohybu zadnej steny ľavej predsiene.

Farebné dopplerovské skenovanie odhaľuje skrat krvi z ľavej predsiene do pravej komory, veľkosť defektu, rozšírenie pravého srdca a kmeňa pľúcnej tepny.

Diagnóza sa stanovuje na základe ultrazvukových údajov a srdcovej katetrizácie, pri ktorej sa zistí zvýšenie tlaku v pravej predsieni, v pravej komore a pľúcnej tepne. Medzi tlakom v komore a pľúcnej tepne môže byť gradient nepresahujúci 30 mm Hg. čl. Zároveň sa zisťuje zvýšenie saturácie krvi kyslíkom v pravých úsekoch srdca a pľúcnej tepny v porovnaní so saturáciou v dutej žile.

Na určenie veľkosti defektu sa používa dopplerovský ultrazvuk alebo špeciálne katétre s balónikom naplniteľným kontrastnou látkou. Sonda prechádza defektom a veľkosť defektu sa posudzuje podľa priemeru kontrastného balónika. Smer skratu a veľkosť resetu sa určuje pomocou ultrazvukovej farebnej Dopplerovej štúdie. Pri absencii vhodného vybavenia je možné tieto informácie získať katetrizáciou srdcových dutín a zavedením kontrastu. Na angiokardiokinograme sa určuje postupnosť plnenia srdcových oddelení kontrastnou krvou.

Liečba iba funkčný. Operácia sa vykonáva za podmienok kardiopulmonálneho bypassu. Prístup k defektu sa vykonáva širokým otvorením pravej predsiene. Ak je veľkosť malá, defekt sa zošije. Ak jeho priemer presahuje 1 cm, potom sa uzáver vykoná pomocou syntetickej náplasti alebo chlopne vyrezanej z perikardu. Pri prúdení pľúcnych žíl do pravej predsiene sa jeden z okrajov náplasti prišije nie k laterálnemu okraju defektu, ale k stene pravej predsiene tak, aby krv z pľúcnych žíl po rekonštrukcii vstúpila do ľavej predsiene. Primárny defekt sa vždy opraví záplatou. Pred jej uzáverom sa rozštiepený cíp mitrálnej chlopne opraví starostlivým zošitím. Mitrálna insuficiencia je teda eliminovaná.

2. Akútna tromboflebitída povrchových žíl. Klinika, diagnostika, liečba.

Akútnou tromboflebitídou sa rozumie zápal žilovej steny spojený s prítomnosťou infekčného ložiska v blízkosti žily, sprevádzaný tvorbou krvnej zrazeniny v jej lúmene. Termín flebotrombóza označuje hlbokú žilovú trombózu bez známok zápalu žilovej steny. Tento stav netrvá dlho, pretože v reakcii na prítomnosť krvnej zrazeniny žilová stena rýchlo reaguje zápalovou reakciou.

Etiológia a patogenéza. Medzi dôvody, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej tromboflebitídy, sú dôležité infekčné choroby, trauma, chirurgické zákroky, malígne novotvary (paraneoplastický syndróm), alergické ochorenia. Tromboflebitída sa často vyvíja na pozadí kŕčových žíl dolných končatín. Nedávne údaje z duplexného ultrazvuku ukázali, že v 20% alebo viacerých prípadoch sa tromboflebitída povrchových žíl kombinuje s hlbokou žilovou trombózou.

Akútna tromboflebitída povrchových žíl Horné končatiny je pomerne zriedkavé a je zvyčajne výsledkom intravenóznych injekcií, katetrizácie, predĺžených infúzií liekov, povrchových hnisavých ložísk, traumy, malých prasklín v medziprstových priestoroch nohy. V patogenéze tvorby trombov sú dôležité poruchy v štruktúre žilovej steny, spomalenie prietoku krvi a zvýšená zrážanlivosť krvi (Virchowova triáda).

Klinický obraz a diagnóza. Hlavnými príznakmi tromboflebitídy povrchových žíl sú bolesť, začervenanie, bolestivé zhrubnutie šnúry pozdĺž trombóznej žily, mierny opuch tkanív v oblasti zápalu. Celkový stav pacientov je spravidla uspokojivý, telesná teplota je často subfebrilná. Len v ojedinelých prípadoch dochádza k hnisavému splynutiu krvnej zrazeniny, celulitíde.

S progresívnym priebehom ochorenia sa tromboflebitída môže šíriť pozdĺž veľkej safény do inguinálneho záhybu (vzostupná tromboflebitída). V takýchto prípadoch sa môže v iliakálnej žile vytvoriť pohyblivý (plávajúci, plávajúci) trombus, ktorý predstavuje skutočnú hrozbu oddelenia jej časti a pľúcnej embólie. Podobná komplikácia môže nastať pri tromboflebitíde malej safény pri rozšírení trombu do podkolennej žily cez ústie malej safény alebo cez komunikujúce (perforujúce) žily.

Mimoriadne náročná je septická hnisavá tromboflebitída, ktorá môže byť komplikovaná flegmónou končatín, sepsou, metastatickými abscesmi v pľúcach, obličkách a mozgu.

Zvyčajne nie je ťažké diagnostikovať tromboflebitídu povrchových žíl. Na objasnenie proximálnej hranice trombu a stavu hlbokých žíl je vhodné vykonať duplexné skenovanie. To určí skutočnú hranicu trombu, pretože sa nemusí zhodovať s hranicou určenou palpáciou. Trombózovaná oblasť žily sa stáva tuhá, jej lúmen je heterogénny, prietok krvi sa nezaznamenáva. Tromboflebitídu treba odlíšiť od lymfangitídy.

Liečba. Konzervatívna liečba je možná ambulantne v prípadoch, keď proximálna hranica trombu nepresahuje predkolenie. Komplex medikamentóznej terapie zahŕňa lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi, majú inhibičný účinok na adhezívno-agregačnú funkciu krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, trental, zvonkohra, troxevazín), lieky s nešpecifickým protizápalovým účinkom (reopyrín, butadión, ibuprofén, ortofén) a lieky, ktoré majú hyposenzibilizujúci účinok (tavegil, difenhydramín, suprastin). Antibiotiká sú predpísané podľa indikácie. Je vhodné lokálne aplikovať heparínovú masť a masti s obsahom nešpecifických nesteroidných antiflogistík (indometacín, butadión, ortofén a pod.). Na nohy je potrebné aplikovať elastické obväzy. Pacientom možno odporučiť dávkovanie chôdze.

V závažných prípadoch je v nemocnici táto liečba doplnená o vymenovanie antikoagulancií (heparín), antibiotiká (ak existuje infekcia). Pri ústupe akútnych zápalových javov sa využívajú fyzioterapeutické postupy: krátkovlnná diatermia, elektroforéza trypsínu (chymopsínu), jodidu draselného, heparínu atď.

Chirurgická liečba je indikovaná pri nápadnom rozšírení tromboflebitídy do veľkej safény až na hranicu dolnej a strednej tretiny stehna (ascendentná tromboflebitída). Na prevenciu trombózy femorálnej žily je indikovaná urgentná ligácia veľkej safény podľa Troyanova-Trendelenburga. Ak to stav pacienta dovoľuje, pri trombóze mladšej ako 5-7 dní a menších zápalových zmenách na koži je vhodné trombóznu žilu odstrániť.

3. Postcholecystektomický syndróm. Klinika, diagnostika, liečba.

U väčšiny pacientov s cholelitiázou vedie chirurgická liečba k zotaveniu a úplnému zotaveniu pracovnej kapacity. Niekedy si pacienti zachovajú niektoré príznaky ochorenia, ktoré mali pred operáciou, alebo sa objavia nové. Dôvody sú veľmi rôznorodé, avšak tento stav pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu, spája kolektívny koncept "postcholecystektomického syndrómu". Termín je neúspešný, pretože odstránenie žlčníka nie je zďaleka vždy príčinou rozvoja chorobného stavu pacienta.

Hlavné dôvody rozvoja takzvaného postcholecystektomického syndrómu sú:

1) ochorenia tráviaceho traktu - chronická gastritída, peptický vred žalúdka a dvanástnika, hiátová hernia, chronická kolitída, refluxná ezofagitída. Táto skupina ochorení je najčastejšou príčinou postcholecystektomického syndrómu;

2) organické zmeny v žlčových cestách; konkrementy zanechané v žlčovode pri cholecystektómii (tzv. zabudnuté kamene), striktúra veľkej duodenálnej papily alebo koncového spoločného žlčovodu, dlhý pahýľ cystovodu, prípadne aj časť žlčníka zanechaná pri operácii, kde sa konkrementy môže sa opäť vytvoriť iatrogénne poškodenie spoločného pečeňového a spoločného žlčovodu s následným rozvojom jazvovej striktúry (táto skupina príčin je spojená tak s defektmi v operačnej technike, ako aj s nedostatočným intraoperačným štúdiom priechodnosti žlčových ciest);

3) ochorenia orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny - chronická hepatitída, pankreatitída, biliárna dyskinéza, pericholedochiálna lymfadenitída.

Iba choroby druhej skupiny sú priamo alebo nepriamo spojené s predtým vykonanou cholecystektómiou; iné príčiny syndrómu sú spôsobené defektmi v predoperačnom vyšetrení pacientov a včasne nediagnostikovanými ochoreniami tráviaceho systému.

Pri identifikácii príčin, ktoré viedli k rozvoju postcholecystektomického syndrómu, pomáhajú starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia, údaje z inštrumentálnych metód na vyšetrenie orgánov tráviaceho systému.

Pri organických léziách žlčových ciest sa pacientom ukáže druhá operácia. Jeho povaha závisí od konkrétnej príčiny, ktorá spôsobila postcholecystektomický syndróm. zvyčajne opakované operácie na žlčových cestách sú zložité a traumatické, vyžadujú vysokokvalifikovaných chirurgov. S dlhým pahýľom cystického vývodu alebo odchádzajúcej časti žlčníka sa odstraňujú, v prípade choledocholitiázy a stenózy veľkej duodenálnej papily sa vykonávajú rovnaké operácie ako pri komplikovanej cholecystitíde. Rozšírené posttraumatické striktúry extrahepatálnych žlčových ciest vyžadujú uloženie biliodigestívnych anastomóz s vypnutou slučkou jejuna podľa Rouxa alebo s dvanástnikom.

V prevencii postcholecystektomického syndrómu má vedúcu úlohu dôsledné vyšetrenie pacientov pred operáciou, identifikácia sprievodných ochorení tráviaceho systému a ich liečba v pred- a pooperačnom období. Zvlášť dôležité je starostlivé dodržiavanie techniky chirurgickej intervencie so štúdiom stavu extrahepatálnych žlčových ciest.

Lístok číslo 4.

1. Fallotova tetralógia. Klinika, diagnostika, liečba.

Tento defekt modrého typu tvorí 14 – 15 % všetkých vrodených srdcových chýb (obr. 17.4). Charakteristická je kombinácia nasledujúcich znakov: 1) stenóza ústia pľúcneho kmeňa; 2) defekt komorového septa; 3) posunutie aorty doprava a umiestnenie jej ústia nad defektom medzikomorovej priehradky; 4) hypertrofia steny pravého srdca.

Kŕčové žily povrchových žíl dolných končatín

terizovaná tvorbou vačkovitých dilatácií stien žíl, hadovitá

tortuozita, zväčšenie dĺžky, nedostatočnosť chlopní. Je to zapnuté

pozorované u 17-25 % populácie.

Post-tromboflebitický syndróm - komplex symptómov, rozvíjajúci sa

v dôsledku predchádzajúcej hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

pobyt. Ide o typický typ chronickej venóznej

nedostatočnosť, prejavujúca sa sekundárnymi kŕčovými žilami

em žily, pretrvávajúci edém, trofické zmeny na koži a podkoží

tkanivo nôh. Podľa štatistík v rôznych krajinách

Odlišná diagnóza. V prvom rade ide o diferenciáciu

rozlíšiť primárne kŕčové žily od sekundárnych, pozorovať

pri posttromboflebitickom syndróme. Na post-tromboflebitídu

tikový syndróm sa vyznačujú: indikáciami v anamnéze prenesených

hlboká žilová trombóza, „voľný“ typ kŕčových žíl,

väčšia závažnosť trofických porúch, nepohodlia a bolesti počas

pokúšať sa nosiť elastické obväzy alebo pančuchy, ktoré stláčajú povrch

žily.

Výsledky funkčných testov potvrdzujú diagnózu (pochod

Delbe-Perthes a Pratt-1), ako aj vyššie uvedený nástroj

výskumu.

Treba vylúčiť kompenzačné kŕčové žily

povrchové žily, spôsobené kompresiou iliakálnych žíl nádormi, je

idúce z orgánov brušnej dutiny a panvy, tkanív retroperitonea

potulky, vrodené choroby – arteriovenózna dysplázia

a fleboangiodysplázia dolných končatín. Aneuryzmatické preteky

rozšírenie veľkej safény v oblasti oválnej jamky môže byť

užívané na kýlu (pozri „Kilu brucha“).

Edém postihnutej končatiny pri posttromboflebitickom syndróme

treba odlíšiť od edému vznikajúceho pri ochorení

jačie srdce alebo obličky. "Srdcový" edém sa vyskytuje na oboch nohách, začína

od chodidiel siahajú do oblasti krížovej kosti a laterálnych plôch

sti brucho. Pri poškodení obličiek spolu s opuchom nôh existuje

opuch tváre ráno, zvýšený kreatinín, močovina v krvi,

moč - zvýšený obsah bielkovín, erytrocyty, valce. A v tom a

v inom prípade neexistujú žiadne trofeje spojené s posttromboflebitickým syndrómom

ic poruchy.

Kvôli ťažkostiam s odtokom lymfy sa môže objaviť opuch končatiny

s lymfedémom alebo blokádou inguinálnych lymfatických uzlín metastázami

nádory brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. ťažkosti WHO

zárezy pri diferenciácii edému spôsobeného posttromboflebitickým

syndróm a lymfedém (elefantiáza) končatiny. Edém

primárny lymfedém začína v chodidle a pomaly sa šíri do

holeň. Edematózne tkanivá sú husté, edém sa po podaní nohy neznižuje

vyvýšená poloha. Na rozdiel od posttromboflebitíd

droma farba kože sa nemení, vredy a rozšírené podkožie

nie sú žiadne žily, charakteristické je zhrubnutie kožných záhybov v oblasti členku

kĺb, hyperkeratóza a papilomatóza kože nohy.

klinický obraz. Chorý

sťažovať sa na prítomnosť

rozšírené žily,

Ťažkosť, niekedy bolesť v nohách, nočná

svalové kŕče, trofické

zmeny na nohách. Rozšírenie

žilka sa líši od malého su

distálne „hviezdičky“ a intradermálne

nyh (retikulárne) uzliny až

veľké kľukaté choboty, uzliny, vyčnievajúce plexusy, jednoznačne ty

pacientov, ktorí sú vo vzpriamenej polohe. V 75-80% prípadov je čas

kmeň a vetvy veľkej safény sú stlačené v 5-10% - malá žila

kožná žilka. Obe žily sa podieľajú na patologickom procese v 7-10%

pozorovania.

Pri palpácii majú žily elastickú konzistenciu, sú ľahko stlačiteľné, teplota kože nad kŕčovými žilami je vyššia ako na

tal oblasti, čo možno vysvetliť výtokom arteriálnej krvi z artérií

teriovenóznych anastomóz a krvi z hlbokých žíl cez komunik

žily v kŕčových, povrchovo umiestnených uzlinách.

V horizontálnej polohe pacienta sa znižuje napätie žíl a veľkosť kŕčových žíl.

potácať sa. Niekedy je možné miestami nahmatať drobné defekty fascie

spojenie perforujúcich žíl s povrchovými.

Ako choroba postupuje, pripája sa rýchla únava.

krívanie, pocit ťažkosti a plnosti v nohách, kŕče v lýtkach

svalov, parestézia, opuch nôh a chodidiel. Edém sa zvyčajne vyskytuje večer a úplne zmizne do rána po nočnom odpočinku.

Akútny trombus je častou komplikáciou kŕčových žíl.

boflebitída povrchových žíl, ktorá sa prejavuje začervenaním, šnúrovitým

nym, bolestivá indurácia pozdĺž rozšírenej žily, periflebi-

objem. Prasknutie kŕčovej žily s následným krvácaním môže nastať pri najnepatrnejšom poškodení stenčenej a spájkovanej žily

koža. Krv vyteká prúdom z prasknutého uzla; niekedy strata krvi

môže byť dosť významné.

Diagnostika kŕčových žíl a pridružených chronických

žilová nedostatočnosť so správnym posúdením sťažností, anamn

žiadne štatistické údaje a výsledky objektívnej štúdie

neexistujú žiadne významné ťažkosti. Dôležité pre presnú diagnózu je

určenie stavu chlopní hlavných a spojovacích žíl,

hodnotenie priechodnosti hlbokých žíl.

Dá sa posúdiť stav chlopňového aparátu povrchových žíl

Troyanov-Trendelenburgov test a Hackenbruchov test.

Troyanov-Trendelenburgov test. Pacient je v horizontálnej polohe

polohe, zdvihne nohu pod uhlom 45°. doktor hladil koniec

od chodidla po slabiny, vyprázdňuje kŕčové povrchové

žily. Potom sa na hornú tretinu stehna nanesie mäkká gumička.

turniket alebo prstami stlačte veľkú safénovú žilu v oválnej jamke -

v mieste jej sútoku so stehennou kosťou. Pacient je vyzvaný, aby sa postavil. Normálne naplnené

nedôjde k žilnateniu žíl nôh do 15 s. Rýchle plnenie žíl

dolná časť nohy zdola nahor naznačuje prietok krvi od komunikanta

nyh žily v dôsledku nedostatočnosti ich chlopní. Potom rýchlo odstránené

turniket (alebo prestať stláčať žilu). Rýchle plnenie žíl stehna a

dolná časť nohy zhora nadol naznačuje nedostatočnosť ostiálnej chlopne

a chlopne kmeňa veľkej safény, charakteristické pre primár

kŕčové žily.

Hackenbruchov test. Lekár hľadá oválnu jamku na stehne - miesto

sútok veľkej safény do femorálnej a žiada pacienta, aby pokash

lyat. Pri nedostatočnosti ostiálnej chlopne prsty vnímajú tol

dusená krv (pozitívny príznak kašľového šoku).