Vynález sa týka medicíny, najmä gastroenterológie a hepatológie a týka sa diferenciálnej diagnózy cholelitiáza, cholesteróza a polypy žlčníka. Na tento účel sa zistia parietálne útvary žlčníka so zvýšenou echogenicitou a potom sa pacientovi podáva ursosan v dávke 8 až 12 mg / kg raz počas 14 až 18 dní. S poklesom echogenicity a posunutím formácií žlčníka je diagnostikovaná cholesteróza žlčníka. Keď je tvorba žlčníka premiestnená na pozadí zvýšenia jeho objemu, je diagnostikovaná cholelitiáza. V prítomnosti neposunutej formácie je diagnostikovaný polyp žlčníka. ÚČINOK: metóda poskytuje vysokú presnosť diagnostiky cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Vynález sa týka medicíny a môže byť použitý ako metóda na diferenciálnu diagnostiku cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Známa metóda ultrazvukovej diagnostiky cholelitiázy, prijatá ako analóg (1 - Choroby tráviaceho systému u detí. P/r Mazurin A. V. M., 1984. - 630 S.).
Známy spôsob diagnostiky cholelitiázy endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatikografiou (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Stručný návod na použitie v gastroenterológii a hepatológii. M., 2003. - 128 S.), braný ako prototyp.
Metóda endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie však nie je verejnou výskumnou metódou a neumožňuje diferenciálnu diagnostiku cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Cieľom vynálezu je zlepšiť presnosť diagnostiky cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Technický výsledok sa dosiahne stanovením kontraktilnej funkcie žlčníka, identifikáciou parietálnych útvarov žlčníka so zvýšenou echogenicitou, predpísaním lieku Ursosan v dávke 8-12 mg / kg jedenkrát na 14-18 dní pacientovi a s zníženie echogenicity a posunutie útvarov žlčníka, diagnostikuje sa cholesteróza žlčníka, s posunom tvorby žlčníka na pozadí zväčšenia jeho objemu sa diagnostikuje cholelitiáza a v prítomnosti neposunutá formácia, je diagnostikovaný polyp žlčníka.
Spôsob sa uskutočňuje nasledovne.
U pacientov pri prijatí sa zisťuje prítomnosť príznakov chronickej intoxikácie: bolesti hlavy, únava, poruchy spánku, chuť do jedla a niekedy subfebrilná teplota. Niekedy sa pacienti obávajú opakujúcej sa bolesti v správnom hypochondriu a pocitu horkosti v ústach - príznaky dyspepsie žlčníka. V niektorých prípadoch chýba syndróm bolesti a syndróm intoxikácie.
Z anamnézy je známe, že bolesť v epigastriu je už niekoľko rokov periodicky znepokojujúca.
Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest. Pečeň nie je zväčšená, echogenicita je difúzne zvýšená. Ultrazvukové vyšetrenie ukazuje zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka. Žlčník 5,8 × 3 cm, inflexia v tele alebo krku; stena - 2,8-3,3 mm, rozmazané; na stene sú tri neposuvné útvary od 8 do 10 mm, bez tieňa alebo za prítomnosti akustického tieňa. Vypočítajte počiatočný objem žlčníka a jeho kontraktilnú funkciu.
Stav steny žlčníka na základe ultrazvuku môže byť:
Bez zmeny: hrúbka steny najbližšie k senzoru nepresahuje 3 mm, stena je v celom rozsahu echohomogénna, jednovrstvová, jej vnútorné a vonkajšie obrysy sú rovnomerné (normálne);
Zápalové zmeny v stene žlčníka (chronická cholecystitída): hrúbka steny je väčšia ako 3 mm, jej vnútorný alebo vonkajší obrys je nerovný, neostrý, echogénnosť je zvýšená a/alebo heterogénna, je zaznamenaná stratifikácia;
Cholesteróza žlčníka: sieťová forma - v hrúbke steny sú vizualizované viaceré malé (do 1-3 mm) hyperechoické inklúzie, ktoré zvyčajne nedávajú akustický tieň;
V polypóznej forme - jednoduché alebo viacnásobné okrúhle oválne hyperechoické objemové útvary susediace s jednou zo stien žlčníka, ktoré majú trochu hrboľaté obrysy, pomerne homogénnu štruktúru, neposunúť sa, bez akustického tieňa; polypózno-sieťová forma - kombinácia echografických znakov polypóznych a sieťových foriem.
V závislosti od echografického obrazu žlčovej žlče boli rozlíšené 3 hlavné formy stavu žlčníka (biliárny kal):
Suspenzia hyperechoických častíc: bodové, jednotlivé alebo viacnásobné premiestnené hyperechoické útvary, ktoré nedávajú akustický tieň, zistené, keď pacient zmení polohu tela;
Echo-nehomogénna žlč s prítomnosťou jednotlivých alebo viacerých oblastí so zvýšenou echogenicitou, s jasnými alebo rozmazanými obrysmi, posunutá, umiestnená spravidla pozdĺž zadná stenažlčník, bez akustického tieňa za zrazeninou;
Putty-like žlč (GB): echo-nehomogénna žlč s prítomnosťou oblastí približujúcich sa echogenicite pečeňového parenchýmu, posunutá, s jasnými kontúrami, nedávajúca akustický tieň, alebo v ojedinelých prípadoch s efektom útlmu za zrazeninou. V niektorých prípadoch bolo odhalené úplné naplnenie žlčníka tmelovitou žlčou, zatiaľ čo anechoické oblasti v lúmene žlčníka neboli vizualizované.
Tvorba biliárneho kalu v žlčníku nastáva na pozadí významných zmien v bio chemické zloženie cystická žlč, čo naznačuje prítomnosť litogénnych vlastností v nej. Okrem toho u pacientov s žlčovým kalom vo forme echo-nehomogénnej žlče s prítomnosťou zrazenín a tmelovej žlče sa u 100% zistí zníženie zásoby žlčových kyselín a zvýšenie hladiny cholesterolu a fosfolipidov v žlči. prípadov a v krvnom sére je zaznamenaná hypercholesterolémia. U pacientov s žlčovým kalom vo forme suspenzie echogénnych častíc sú litogénne vlastnosti žlče spôsobené znížením hladiny fosfolipidov; u 45% pacientov v tejto skupine dochádza k zvýšeniu hladín cholesterolu a zníženiu zásoby žlčových kyselín v žlči a v krvnom sére - hypercholesterolémia.
Pred začiatkom liečby ursosanom v dávke 8-12 mg/kg raz počas 14-18 dní bol objem žlčníka 12,5±2,6 cm3; ejekčná frakcia - 41,8±11,6%; priemerný objem žlčníka po ukončení trojmesačnej kúry bol 24,1±5,6 cm 3, ejekčná frakcia - 64,2±12,1 %.
Po ošetrení ultrazvukové vyšetrenie ukázalo prítomnosť nasledujúcich zmien v stave žlčníka: jednoduché alebo viacnásobné okrúhle oválne hyperechoické objemové útvary priľahlé k jednej zo stien žlčníka, ktoré majú trochu hrboľaté obrysy, pomerne homogénnu štruktúru, nie je posuvný, bez akustického tieňa, čo naznačuje prítomnosť polypov.
U niektorých pacientov po liečbe došlo k zníženiu počtu a posunutiu malých hyperechoických inklúzií v stene žlčníka, ktoré nedávali akustický tieň, čo naznačuje prítomnosť žlčového kalu.
U mnohých pacientov liečba viedla k zvýšeniu obrysu a posunu hyperechogénnej formácie na pozadí zníženia echogenicity žlče, čo naznačuje prítomnosť cholelitiázy.
Spôsob je potvrdený nasledujúcimi príkladmi.
Pacient A-sky, 37-ročný, bol prijatý so sťažnosťami na plynatosť, zle kontrolovanú liekmi a subikterickú skléru, bolesť hlavy, zvýšená únava, pocit horkosti v ústach.
Pri vyšetrení má koža normálnu farbu, skléra je trochu ikterická. Palpácia epigastrickej oblasti je bolestivá.
Z anamnézy je známe, že v posledných mesiacoch sú bolesti v epigastriu periodicky narušené.
Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest. Pečeň nie je zväčšená, echogenicita je difúzne zvýšená. Veľkosť žlčníka 5,8×3 cm, zalomenie v tele; stena - 2,8 mm, rozmazaná; na stene sú dva neposuvné útvary od 6 do 8 mm, bez akustického tieňa. Vypočítajte počiatočný objem žlčníka a jeho kontraktilnú funkciu. Objem žlčníka bol 9,9 cm3; ejekčná frakcia - 43,4 %.
Stav steny žlčníka na základe ultrazvukového vyšetrenia: zápalové zmeny steny žlčníka: hrúbka steny 3,5 mm, jej vnútorný alebo vonkajší obrys je nerovný, neostrý, zvýšená echogenicita, zaznamenáva sa vrstvenie.
Echografický obraz žlčníkovej žlče je charakterizovaný prítomnosťou dvoch neposunovateľných útvarov bez akustického tieňa.
Biochemická analýza zloženia žlčovej žlče ukazuje mierne zvýšenie hladiny cholesterolu.
Ursosan sa lieči dávkou 8 mg/kg jedenkrát počas 14 dní. Priemerný objem žlčníka po ukončení liečby ursosanom bol 18,5 cm 3 , ejekčná frakcia - 52,1 %.
Po ošetrení ultrazvukové vyšetrenie ukázalo prítomnosť nasledujúcich zmien stavu žlčníka: jednoduché alebo viacnásobné, okrúhle oválne hyperechoické objemové útvary priľahlé k jednej zo stien žlčníka, s trochu hrboľatými obrysmi, pomerne homogénna štruktúra , neposuvný, bez akustického tieňa, čo naznačuje prítomnosť polypov.
Následné sledovanie
Pacient C., 40 rokov, sa pri prijatí sťažuje na subfebrilnú teplotu, poruchy spánku, chuť do jedla; narušené opakujúcimi sa bolesťami v pravom hypochondriu, ktoré znepokojujú posledné dva roky.
Pri vyšetrení je jazyk pokrytý žltkastým povlakom, skléry sú čisté. Palpácia žlčníka je bolestivá.
Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest. Echogenicita pečene je difúzne zvýšená. Veľkosť žlčníka 6,2×3,4 cm, inflexia v krku; stena - 3-4 mm, rozmazané; na stene sú tri neposuvné útvary s veľkosťou od 4 do 6 mm s prítomnosťou akustického tieňa.
Stav steny žlčníka na základe ultrazvuku je charakterizovaný prítomnosťou zápalových zmien v stene žlčníka: hrúbka steny je viac ako 3 mm, jej vnútorný obrys je nerovný, neostrý, zvýšená echogenicita.
Echografický obraz cystickej žlče je charakterizovaný jej heterogenitou, s prítomnosťou oblastí zhutnenia.
Pred začiatkom kurzu ursoterapie liek ursosan v dávke 12 mg / kg raz počas 18 dní bol objem žlčníka 10,5 cm3; ejekčná frakcia - 30,2 %; priemerný objem žlčníka po ukončení trojmesačnej kúry bol 29,7 cm 3 , ejekčná frakcia - 76,3 %.
Po liečbe ultrazvukové vyšetrenie ukázalo prítomnosť nasledujúcich zmien stavu žlčníka: posunutie troch hyperechogénnych objemových útvarov s akustickým tieňom priliehajúcim k jednej zo stien žlčníka, čo umožňuje konštatovať, že pacient má ochorenie žlčových kameňov.
Pacient bol liečený kyselinou ursodeoxycholovou s pozitívnym výsledkom. Pacient bol prepustený v klinickej remisii.
Pacient T., 44 rokov, sa sťažuje na zvýšenú únavu, poruchy spánku, chuť do jedla, horkú chuť v ústach. Z anamnézy je známe, že bolesť v epigastriu neobťažuje.
Na ultrazvuku pečeň nie je zväčšená, echogenicita je difúzne zvýšená. Veľkosť žlčníka 6,5×3,5 cm, zaklonenie krku; stena - 3,3 mm, rozmazaná; na stene je jeden útvar o veľkosti 2-3 mm, bez akustického tieňa.
Žlč je echo-nehomogénna s prítomnosťou oblastí približujúcich sa k echogenicite pečeňového parenchýmu, nedáva akustický tieň.
Pred začiatkom kurzu ursoterapie liek ursosan v dávke 10 mg/kg raz počas 16 dní bol objem žlčníka 15,1 cm3; ejekčná frakcia - 53,8 %; priemerný objem žlčníka po absolvovaní trojmesačnej kúry bol 26,6 cm 3 ejekčnej frakcie - 76,3 %.
Po liečbe ultrazvukové vyšetrenie ukázalo vytesnenie zisteného útvaru, zníženie echogenity žlče, čo poukazuje na prítomnosť žlčníkovej cholesterózy.
Pacient bol liečený podľa štandardnej metódy. Po liečbe sa zaznamenáva vymiznutie klinických príznakov a pozitívna dynamika echografického obrazu žlčníka.
Následné pozorovanie počas 16 mesiacov neodhalilo tvorbu žlčníkových kameňov.
Diferenciálna diagnostika cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka bola vykonaná u 52 pacientov. U 18 pacientov bola cholelitiáza diagnostikovaná vo včasnom štádiu, u 8 pacientov - polypy žlčníka, v ostatných prípadoch - cholesteróza.
NÁROK
Spôsob diferenciálnej diagnostiky žlčníkových kameňov, cholesterózy a polypov žlčníka ultrazvukom, vyznačujúci sa tým, že sa zisťuje kontraktilná funkcia žlčníka, zisťujú sa parietálne útvary žlčníka so zvýšenou echogenicitou, pacientovi sa predpisuje liek ursosan v dávka 8-12 mg/kg jedenkrát počas 14-18 dní a so znížením echogenicity a posunom útvarov žlčníka sa diagnostikuje cholesteróza žlčníka s posunom tvorby žlčníka na pozadí zvýšenie jeho objemu, je diagnostikovaná cholelitiáza a v prítomnosti neposunutej formácie je diagnostikovaný polyp žlčníka.
Existujú tri hlavné typy žlčových caineas: cholesterol, čierny pigment a hnedý pigment. V západných krajinách sú cholesterolové kamene bežnejšie. Napriek tomu, že hlavnou zložkou cholesterolových kameňov je cholesterol, v nich, rovnako ako v kameňoch iných typov, sa v rôznych pomeroch nachádzajú zložky ako uhličitan, fosfát, bilibirubinát a palmitát vápenatý, fosfolipidy, glykoproteíny a mukopolysacharidy. Podľa kryštalografie je cholesterol v žlčových kameňoch prítomný v monohydrátovej a bezvodej forme. Povaha kamenného jadra nebola stanovená.
Klasifikácia žlčových kameňov.
Zloženie žlče. Cholesterol je prítomný v žlči vo voľnej neesterifikovanej forme. Jeho koncentrácia nezávisí od hladiny cholesterolu v sére. V malej miere je ovplyvnená zásobou žlčových kyselín a rýchlosťou ich vylučovania.
Fosfolipidyžlč je nerozpustná vo vode a obsahuje lecitín () 90% a nie veľké množstvo lyzolecitín (3 %) a fosfatidyletanolamín (1 %). Fosfolipidy sa hydrolyzujú v čreve a nezúčastňujú sa enterohepatálneho obehu. Žlčové kyseliny regulujú ich vylučovanie a stimulujú syntézu. žlčové kyseliny sú trihydroxycholové a dihydroxycholové kyseliny. Viažu sa na glycín a taurín a pri pôsobení črevnú mikroflóru rozkladajú sa na sekundárne žlčové kyseliny – deoxycholovú a litocholovú. Kyselina cholová, chenocholová a deoxycholová sú absorbované a enterohepatálny obeh. Kyselina lithocholová sa zle vstrebáva, preto je v žlči prítomná v malom množstve. Zásoba žlčových kyselín je normálne 2,5 gramu a denná produkcia kyseliny cholovej a chenodeoxycholovej je v priemere asi 330 a 280 mg, v tomto poradí.
Faktory ovplyvňujúce tvorbu cholesterolových kameňov.
Tvorbu cholesterolových kameňov ovplyvňujú tri hlavné faktory: presýtenie pečeňovej žlče cholesterolom, prítomnosť kryštalizačného jadra a ukladanie monohydrátu cholesterolu okolo neho vo forme kryštálov a dysfunkcia žlčníka.
Zmeny v zložení pečeňovej žlče.
Žlč je 85-95% vody. Cholesterol, ktorý je nerozpustný vo vode a bežne sa v rozpustenom stave nachádza v žlči, je vylučovaný tubulárnou membránou vo forme jednovrstvových fosfolipidových vezikúl. V pečeňovej žlči, ktorá nie je nasýtená cholesterolom a obsahuje dostatočné množstvo žlčových kyselín, sa vezikuly rozpúšťajú na lipidové micely so zmiešaným zložením. So zahrnutím fosfolipidov do stien miciel dochádza k ich rastu. Tieto zmiešané micely sú schopné udržiavať cholesterol v termodynamicky stabilnom stave. Pri vysokom indexe saturácie cholesterolu (pri presýtení žlče cholesterolom alebo znížení koncentrácie žlčových kameňov) sa cholesterol nemôže transportovať vo forme zmiešaných miciel. Jeho nadbytok je transportovaný vo fosfolipidových vezikulách, ktoré sú nestabilné a môžu agregovať. V tomto prípade sa vytvárajú viacvrstvové bubliny, z ktorých sa ukladajú kryštály monohydrátu cholesterolu.
Ryža. Štruktúra zmiešaných miciel a cholesterol-fosfolipidových vezikúl.
Moderné klasifikácie poskytujú
identifikácia najmenej troch štádií cholelitiázy
Prvý z nich je fyzikálny a chemický. V tomto štádiu pečeň produkuje žlč presýtenú cholesterolom, s poklesom obsahu žlčových kyselín a fosfolipidov v nej (litogénna žlč). Pacienti nemajú žiadne klinické príznaky ochorenia, diagnóza je založená na výsledkoch štúdie cystickej žlče (časť B). Odhalí sa porušenie micelárnych vlastností žlče, v nej sa nachádzajú cholesterolové "vločky", kryštály a ich zrazeniny. V žlčníku nie sú žiadne kamene. Prvá fáza cholelitiázy môže byť mnoho rokov asymptomatická. Terapeutické a preventívne opatrenia v tomto predklinickom štádiu cholelitiázy zahŕňajú všeobecný hygienický režim, systematickú pohybovú aktivitu, racionálnu frakčnú výživu s výnimkou alimentárnych excesov (vysokokalorické a na cholesterol bohaté potraviny, najmä pri obezite a dedičnej predispozícii). K preventívnym opatreniam patrí aj adekvátna liečba pacientov s dysfunkciou gastrointestinálneho traktu (črevná dysbakterióza, kolitída atď.).
Druhá fáza cholelitiázy (latentná asymptomatická litiáza) charakterizované rovnakými fyzikálno-chemickými zmenami v zložení žlče ako v prvom štádiu, ale s prítomnosťou kameňov v žlčníku. Proces tvorby kameňov v tomto štádiu je spojený nielen s fyzikálno-chemickými zmenami v žlči, ale aj s pridaním žlčníkových faktorov patogenézy (stagnácia žlče, poškodenie sliznice, čo zvyšuje priepustnosť steny močového mechúra pre žlčové kyseliny zápal) a poruchy enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín. Väčšina kameňov nachádzajúcich sa na dne žlčníka sa nijako neprejavuje. Posun kameňov do cystického kanálika a jeho upchatie vedie k rozvoju cholecystitídy, ktorá sa zastaví, ak sa upchatie kanálika odstráni, alebo progreduje s rozvojom komplikácií.
Tretí stupeň cholelitiázy je klinický, komplikovaný (kalkulózna cholecystitída, akútna, chronická atď.). Klinické prejavy cholelitiázy závisia od lokalizácie žlčových kameňov, ich veľkosti, lokalizácie a aktivity zápalu, funkčného stavu žlčového systému, ako aj poškodenia iných tráviacich orgánov.
Kameň, ktorý spadol do hrdla žlčníka, upcháva jeho výstup, čo spôsobuje žlčovú (hepatickú) koliku. V budúcnosti môže byť cervikálna obturácia dočasná a kameň sa vráti do žlčníka alebo sa dostane do cystického kanálika, kde sa zastaví alebo prejde do spoločného žlčovodu. Ak to veľkosť kameňa (do 0,5 cm) umožňuje, potom môže vstúpiť do dvanástnika a objaviť sa vo výkaloch; kameň sa môže zastaviť aj v spoločnom žlčovode, častejšie v jeho distálnej časti, čo spôsobí úplnú alebo intermitentnú obštrukciu (chlopňový kameň) s príslušnou klinikou. Žlč je vždy infikovaná a cholelitiáza je sprevádzaná zápalom (choledochitída, cholangitída).
Chronická kalkulózna cholecystitída zvyčajne charakterizované opakujúcimi sa záchvatmi biliárnej koliky, menej často pretrvávajúcou bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha. Pacienti odhaľujú významné rozdiely v stupni zhrubnutia a fibrózy steny žlčníka a zápalového infiltrátu.
Biliárna kolika sa niekedy objaví náhle, „bez príčiny“ alebo po jedle, v kombinácii so subfebrilnou teplotou, nevoľnosťou, niekedy s vracaním. Bolesť sa zhoršuje pohybom hlboké dýchanie. Silná bolesť zvyčajne rýchlo zmizne.
Mastné jedlá, koreniny, údeniny, pikantné koreniny, ostré fyzický stres, práca v naklonenej polohe a infekcia. U žien sa kolika niekedy zhoduje s menštruáciou alebo sa vyskytuje po pôrode. Bolesť často vyžaruje do pravej lopatky a podlopatkovej oblasti. Niekedy bolesť vyžaruje do bedrovej oblasti, do oblasti srdca, čo simuluje záchvat angíny pectoris. Bolesť má rôznu intenzitu: od silného rezania až po relatívne slabé, bolestivé. Exacerbácia cholecystitídy, najmä nekalkulovanej, však nie je vždy sprevádzaná typickými záchvatmi biliárnej koliky. Bolesť môže byť tupá, konštantná alebo prerušovaná. Zvracanie s cholecystitídou neprináša úľavu.
Nepochybné príznaky kalkulóznej cholecystitídy zahŕňajú:
§ bolesť v pravom hornom kvadrante brucha - akútna, epizodická (menej ako 60 s) a kŕče (od 1 do 72 hodín);
§ intervaly bez bolesti (od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov);
§ neznášanlivosť mastných a Vyprážané jedlo(často);
§ plynatosť – zvýšená separácia plynov (často);
§ plynatosť – nadúvanie (často);
§ pozitívne palpačné a perkusné symptómy ako Murphy, Kera atď. (niekedy chýbajú aj pri exacerbácii chronickej kalkulóznej cholecystitídy);
§ žlčníkové kamene a zhrubnutá stena žlčníka, zisťované vždy ultrazvukom;
§ nefunkčný žlčník, zistený orálnou cholecystografiou.
Spolu s kalkulóznou cholecystitídou (akútnou, chronickou) sa v žlčníku neurčujú kamene, ale sediment ( kal) spojený so zvýšeným obsahom mucínu v ňom, na matrici ktorého kryštalizujú žlčové zložky. K tvorbe sedimentu v žlčníku dochádza pri jeho pomalom alebo neúplnom vyprázdňovaní. Tento stav je často spojený s dlhotrvajúcim hladovaním alebo nedostatočnou stimuláciou motility žlčníka cholecystokinínom produkovaným v čreve. Hoci žlčový kal je reverzibilným štádiom patogenézy cholelitiázy, ak je predpísaná vhodná liečba, kamene sa nevyhnutne tvoria s progresiou, čo vedie k objaveniu sa vhodných symptómov.
Choledocholitiáza- kamene spoločného žlčovodu - prejavujú sa bolesťami a žltačkou. Choledocholitiáza sa vyskytuje, keď žlčový kameň prechádza z močového mechúra do spoločného žlčovodu. Sekundárna tvorba kameňov v spoločnom kanáliku je možná, najmä v prítomnosti stázy spôsobenej obštrukciou kanála.
Na prítomnosť kameňov v spoločnom žlčovode treba mať podozrenie u každého pacienta s kalkulóznou cholecystitídou, ktorý má hladinu bilirubínu v sére vyššiu ako 50 mmol/l a hladinu alkalickej fosfatázy tri normy. Hladina aminotransferáz sa môže zvýšiť 2-10 krát v porovnaní s normou, najmä pri akútnej obštrukcii. Po odstránení prekážky sa hladina aminotransferáz zvyčajne rýchlo vráti do normálu, pričom hladina bilirubínu často zostáva zvýšená 2 týždne a zvýšená hladina ALP pretrváva aj dlhšie.
Symptómy, často intermitentné, sú koliková bolesť v pravom hypochondriu, horúčka, zimnica a žltačka s charakteristickým zvýšením alkalickej fosfatázy a transamináz v krvnom sére. Choledocholitiáza, ak nie je okamžite eliminovaná, je takmer vždy spojená s ascendentnou cholangitídou, infekciou obmedzeného priestoru, ktorá môže viesť k sepse.
Cholangitída charakterizované bolesťou v hornej časti brucha, často vpravo, žltačkou a horúčkou, často sprevádzané zimnicou. Bakteriálna cholangitída je jednou z najnebezpečnejších komplikácií cholelitiázy, zvyčajne je spojená so subhepatálnou cholestázou, ktorá sa často vyskytuje pri kalkulóznej obštrukcii hlavného žlčovodu. Závažnosť cholangitídy závisí od mnohých faktorov, predovšetkým od trvania cholestázy a od úrovne cholémie. Pri krátkodobom, ale opakovane opakovanom narušení odtoku žlče vzniká chronická cholangitída, pri ktorej (zvyčajne po rýchlo prechádzajúcom záchvate biliárnej koliky) nastáva mierna zimnica so zvýšením teploty na subfebrilné čísla, moč stmavne farba a niekedy sa pripája aj žltačka. Tieto príznaky zvyčajne netrvajú dlhšie ako 2-3 dni. Pri krvnom teste sa v niektorých prípadoch zistí mierna neutrofilná leukocytóza, mierne zvýšenie ESR, prechodná hyperbilirubinémia a krátkodobé a mierne zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy.
Takéto exacerbácie cholangitídy sú častejšie spojené s prechodom kameňa cez spoločný žlčový kanál, menej často v dôsledku chlopňového mechanizmu pri choledocholitiáze a niekedy možno aj s papilitídou (odditis). Medzi epizódami cholestázy nemusia byť žiadne príznaky cholangitídy. Táto forma cholangitídy je klasifikovaná ako chronická, jej priebeh je do značnej miery určený frekvenciou relapsov a trvaním cholestázy, ako aj povahou zápalového procesu (katarálny, purulentný).
Najúčinnejšia neinvazívna metóda na zistenie žlčových kameňov je ultrazvuk.Často sa pomocou tejto metódy diagnostikujú asymptomatické nosiče kameňov (tiché kamene). Príležitostne sa žlčové kamene nezistia ani pri starostlivom vyšetrení. U niektorých pacientov nie je možné zobraziť žlčník kvôli črevným plynom, fibróze žlčníka alebo jeho neobvyklému anatomickému umiestneniu. Ultrazvuk sa tiež javí ako informatívna metóda na zistenie obštrukcie spoločného žlčovodu, diagnostiku akútnej a chronickej cholecystitídy a posúdenie funkcie žlčníka, ktorá sa zisťuje pred a po použití cholekinetiky.
CT vyšetrenie má výhodu oproti ultrazvuku, pokiaľ ide o identifikáciu kameňov v spoločnom žlčovode.
Krvný test:
Pri chronickej cholecystitíde bez exacerbácie a asymptomatickej cholecystolitiáze je obraz periférnej krvi normálny.
Pri choledocholitiáze dochádza k zvýšeniu alkalickej fosfatázy (3 alebo viac noriem) a GGTP (3 alebo viac noriem).
Neutrofilná leukocytóza je charakteristická pre AC a cholangitídu. Obsah sérového cholesterolu nie je dôležitý pre diagnostiku cholecystitídy a cholangitídy, ale cholesterol sa prirodzene zvyšuje pri primárnej biliárnej cirhóze a sklerotizujúcej cholangitíde.
rádiografiu brušná dutina má diagnostickú hodnotu v prítomnosti akútnej bolesti brucha. Dokáže odhaliť kalcifikujúce žlčové kamene, žlčových ciest a v lúmene čreva zväčšená pečeň a prítomnosť vzduchu v žlčových cestách (biliárna enterálna fistula, cholangitída spôsobená klostrídiom alebo vyskytujúca sa po operácii).
Na posúdenie funkcie žlčníka u pacienta s chronickou cholecystitídou, ktorý je na konzervatívnej liečbe, „ústna“ cholecystografia.
Izotopové skenovanie s rádiofarmakami má určitú diagnostickú hodnotu len pri OH, kedy je možné posúdiť funkciu žlčníka vrátane určenia jeho odstavenia v dôsledku upchatia vývodu.
Retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) používa sa na diagnostiku pri cholestatickom syndróme a na liečbu biliárnej obštrukcie (benígna striktúra v oblasti bradavky Vater, choledocholitiáza atď.).
Perkutánna transhepatálna cholangiografia je indikovaný v prípadoch, keď sú echohepatografiou zistené rozšírené intrahepatálne žlčové cesty, a nie je možné vykonať ERCP alebo je potrebné objasnenie stavu intrahepatálnych žlčových ciest (náplň žlčových ciest kontrastom môže byť blokovaná nádorom resp. striktúra, ktorá vznikla na jednej alebo druhej úrovni žlčových ciest).
Liečba GSD.
Výber adekvátnej liečby cholelitiázy často určuje spoločne terapeut, chirurg a pacient.
Absolútne indikácie na operáciu:
§ akútna cholecystitída;
§ chronická cholecystitída so spoločnou anamnézou (recidivujúca biliárna kolika) a nefunkčným žlčníkom (podľa ultrazvuku alebo cholecystografie);
§ bežné žlčové kamene: a) u osôb mladších ako 70 rokov - ERCP; sfinkterotómia; podľa indikácií - cholecystektómia; b) u osôb starších ako 70 rokov a pri vysokom operačnom riziku endoskopická sfinkterotómia spôsobuje menšiu úmrtnosť, ale riziko recidívy choledocholitiázy zostáva;
§ gangréna žlčníka - urgentná cholecystostómia (bezpečnejšia ako cholecystektómia), je možná ďalšia cholecystektómia, ale často je možné obmedziť spontánne uzavretie rany;
§ črevná obštrukcia spôsobené žlčovým kameňom - operácia na odstránenie črevnej obštrukcie, po ktorej nasleduje cholecystektómia.
Relatívne indikácie na operáciu: chronická kalkulózna cholecystitída, ak sú symptomatické prejavy ochorenia spojené s prítomnosťou kameňov v žlčníku. V tomto prípade je potrebné vylúčiť peptický vred žalúdka a dvanástnika, syndróm dráždivého čreva, chronickú pankreatitídu, ochorenia močových ciest, ktoré môžu mať príznaky simulujúce chronickú cholecystitídu.
V súčasnosti sa popri štandardnej laparotomickej cholecystektómii vo veľkej miere zavádza do praxe aj laparoskopická cholecystektómia, ktorej výhodou je krátka hospitalizácia (menej ako 48 hodín) a skoršie zotavenie (po 5–7 dňoch). Laparoskopická cholecystektómia, ak ju vykonáva vysokokvalifikovaný odborník a podľa prísnych indikácií, vám umožňuje rýchlo a oveľa menej traumaticky odstrániť kamene zo žlčníka ešte predtým, ako sa príznaky zápalu zvýšia. Výhodou cholecystektómie v porovnaní s konzervatívnymi metódami terapie cholecystolitiázy (litotripsia, rozpúšťanie kameňov) je eliminácia rizika recidívy tvorby kameňov.
Prevencia ochorenia žlčových kameňov
Prvý stupeň cholelitiázy možno diagnostikovať vykonaním vhodných biochemických štúdií žlče, najmä časti C. Litogénna žlč je charakterizovaná presýtením žlče cholesterolom, znížením koncentrácie žlčových kyselín a fosfolipidov v nej, ako aj hypokinézou žlčníka. žlčníka a poškodenie pečeňového parenchýmu. Aby sa zabránilo progresii cholelitiázy (prechod do druhého štádia - latentné, asymptomatické nosenie kameňov), odporúča sa zmeniť stravu a životný štýl. Účinnosť preventívnych opatrení závisí od ich prísneho dodržiavania pacientom.
V druhom štádiu (latentné nosenie kameňov) je cieľom prevencie zabrániť vzniku komplikácií cholelitiázy a následkov cholecystektómie. O adekvátnom manažmente pacienta v tomto štádiu rozhoduje spoločne terapeut a chirurg.
Aby ste odstránili stagnáciu žlče a zlepšili jej kvalitu, jedzte aspoň 5-krát denne (prvé raňajky cca o 8.00 hod., druhé o 11.00 hod., obed o 14.00 hod., poobede čaj je o 17:00 a večera o 21:00). Pre pacientov predisponovaných k rozvoju cholelitiázy, ako aj v prvom štádiu ochorenia, neexistujú žiadne zakázané jedlá a jedlá. Pokojné jedlo v presne stanovenom čase stimuluje sekréciu tráviacich štiav (vrátane žlče) a motorickú evakuačnú funkciu dutých orgánov (vrátane žlčníka). Strava by mala obsahovať mäso, ryby, tuky, zeleninu, ovocie a šťavy z nich. Nie je možné dovoliť zníženie pracovnej kapacity, zvýšenie telesnej hmotnosti (obezita, obezita); potrebný je dostatočný nočný spánok, denná tvorená stolica a dostatočné a nebolestivé močenie; Neodporúča sa fajčiť a piť alkoholické nápoje, a to ani v takzvaných „malých“ množstvách.
Pri sklone k zápche alebo pri ťažkom, dlhotrvajúcom alebo bolestivom defekácii je potrebné v prvom rade vylúčiť organickú patológiu (hemoroidy, peptický vred, divertikulárne ochorenie hrubého čreva, polypóza konečníka a hrubého čreva, kolorektálny karcinóm a pod.), potom vykonajte vhodné zmeny v režime.výživa a životný štýl (denne skonzumujte aspoň 0,5 kg zeleniny a ovocia, znížte príjem tekutín na 1,5-2 litre denne, jedzte len „tmavé“ druhy pečiva, zvýšte dennú fyzickú aktivitu (prechádzky rýchle tempo, plávanie a pod.), po jedle užite liek Allochol v množstve 3-4 tablety denne. Odporúča sa takzvaný „ranný blok“: večer namočte 4 až 10 sušených sliviek do vriacej vody (pripravte si nálev) a ráno ho vypite a zjedzte plody. Potom si dajte raňajky s povinným použitím pohára akéhokoľvek džúsu a malého množstva šalátu z čerstvej zeleniny alebo ovocia.
Pri idiopatickej funkčnej zápche spolu s dodržiavaním vhodného diétneho a fyzického režimu je možné krátkodobo predpísať laxatíva, najmä mucofalk alebo laminarid (4 čajové lyžičky granúl denne) alebo forlax (2 vrecúška denne), prípadne laktulózu (30 ml sirupu alebo 20 g granúl denne). Ostatné laxatíva sa používajú menej často.
Keď je do procesu zapojená pečeň (tuková hepatóza, reaktívna hepatitída so slabou aktivitou a pod.), spolu s vhodnou diétou a fyzikálnym režimom sa predpisujú lieky s hepatoprotektívnym a choleretickým účinkom (hepabén 2 kapsuly denne po dobu jedného roka). dlhé obdobie.
Litogenita žlče je úspešne eliminovaná dlhodobým (veľa mesiacov) užívaním kyseliny chenodeoxycholovej (chenosan, chenofalk, chenochol atď.) v kombinácii s kyselinou ursodeoxycholovou (ursofalk, ursosan atď.) v dávke 5-10 mg. /kg telesnej hmotnosti. Napríklad pred spaním užívajte 1-2 kapsuly henocholu a 1-2 kapsuly ursofalku po dobu 6 mesiacov.
V niektorých prípadoch je možné dodatočne predpísať choleretiká a cholekinetiku, ktoré zastavujú proces tvorby kameňov.
GSD sa často vyskytuje pri dedičnej predispozícii (záťaže), ochoreniach pečene (tuková hepatóza, hepatitída, cirhóza atď.), poruchách tráviaceho a absorpčného procesu spôsobených pankreatitídou, duodenitídou, enteropatiou, motoricky evakuačnými poruchami čreva vrátane zápchy. Toto ochorenie sa často vyskytuje u žien. K výskytu cholelitiázy prispieva tehotenstvo, nadváha, ako aj množstvo chorôb a zlých návykov (zneužívanie alkoholu, fajčenie). V tomto ohľade prevencia cholelitiázy spočíva v normalizácii funkčného stavu pečene a žlčového systému vrátane žlčníka, dvanástnika, pankreasu a adekvátnej liečbe existujúcich ochorení. Osobitná pozornosť by sa mala venovať zachovaniu fyzickej a duševnej aktivity, chuti do jedla, normalizácii indexu telesnej hmotnosti (20-25), zmierneniu symptómov niektorých chorôb vrátane hemolytickej anémie (napríklad splenektómia pri Minkowski-Choffardovej chorobe atď. ).
Pri stálom príjme hepabénu (rastlinný prípravok s hepatotropným a choleretickým účinkom), 2 kapsuly po večeri, sme pomocou dynamickej ultrazvukovej cholecystografie odhalili obnovenie narušenej kontraktility žlčníka, zníženie objemu zvyškovej žlče a čas kontrakcie žlčníka. V takmer 100% prípadov sa v dôsledku dlhodobého užívania hepabénu obnovila nielen kontraktilita žlčníka, ale vymizla aj litogenita žlče. V prítomnosti kalov a polypóznych zmien v stene žlčníka sa odporúča predpísať kyselinu ursodeoxycholovú (ursofalk, ursosan) počas 3 mesiacov v dávke 7,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti.
Takáto terapia u veľkej väčšiny pacientov v prvom štádiu cholelitiázy zastavuje progresiu ochorenia a tvorbu kameňov.
Bolestivý syndróm pri cholelitiáze by sa mal rozlišovať s nasledujúcimi stavmi.
■ Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz biliárnej koliky. Ultrazvuk odhalí prítomnosť žlčníka v žlčníku.
■ Funkčné ochorenia žlčníka a žlčových ciest: vyšetrenie nezistí kamene. Zistiť príznaky zhoršenej kontraktility žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), spazmus zvieracieho aparátu (dysfunkcia Oddiho zvierača).
■ Patológia pažeráka: ezofagitída, ezofagospazmus, hiátová hernia. Charakteristický bolesť v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami pri EGDS alebo RTG vyšetrení horné divízie GIT.
■ Peptický vred žalúdka a dvanástnika: charakterizovaný bolesťou v epigastrickej oblasti, niekedy vyžarujúcou do chrbta a klesajúcou po jedle, užívaní antacíd a antisekrečných liekov. Vyžaduje sa EGDS.
■ Ochorenia pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, vyvolaná jedlom a často sprevádzaná vracaním. V prospech diagnózy svedčí zvýšená aktivita amylázy a lipázy v krvnom sére, ako aj typické zmeny podľa výsledkov rádiodiagnostických metód. Treba mať na pamäti, že k rozvoju môže viesť cholelitiáza a žlčový kal akútna pankreatitída.
■ Ochorenie pečene: charakterizované tupou bolesťou v pravom hypochondriu, vyžarujúcou do chrbta a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre bolesť pri biliárnej kolike), je spojená so zvýšením pečene a charakteristická je citlivosť pečene pri palpácii.
■ Ochorenia hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, nádory, zápalové lézie (najmä ak sa na patologickom procese podieľa hepatálna flexúra hrubého čreva). Bolestivý syndróm je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť sa často zlepší po pohybe čriev alebo prechode plynatosti. Na diferenciálnu diagnostiku funkčných a organických zmien sa odporúča kolonoskopia alebo báryová klyzma.
■ Choroby pľúc a pohrudnice: Je potrebné röntgenové vyšetrenie orgánov hrudník.
■ Patológia kostrových svalov: bolesť v pravom hornom kvadrante brucha spojená s pohybmi alebo zaujatím určitej polohy tela. Palpácia rebier môže byť bolestivá; zvýšená bolesť je možná s napätím svalov prednej brušnej steny.
Liečba
Ciele terapie: odstránenie žlčových kameňov (buď samotných kameňov zo žlčových ciest, alebo žlčníka spolu s kameňmi); zmiernenie klinických príznakov bez chirurgického zákroku (ak existujú kontraindikácie na chirurgickú liečbu); prevencia rozvoja komplikácií, a to ako okamžitých (akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, akútna cholangitída), tak aj vzdialených (rakovina žlčníka).
Indikácie pre hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici: recidivujúca biliárna kolika; akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie; mechanická žltačka; purulentná cholangitída; akútna biliárna pankreatitída.
Indikácie pre hospitalizáciu v gastroenterologickej alebo terapeutickej nemocnici: chronická kalkulózna cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu; exacerbácia cholelitiázy a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača).
Trvanie ústavnej liečby: chronická kalkulózna cholecystitída - 8-10 dní, chronická biliárna pankreatitída (v závislosti od závažnosti ochorenia) - 21-28 dní.
Liečba zahŕňa diétnu terapiu, lieky, mimotelovú litotrypsiu a chirurgický zákrok.
Dietoterapia: vo všetkých fázach sa odporúča 4-6 jedál denne s výnimkou potravín, ktoré zvyšujú odlučovanie žlče, sekréciu žalúdka a pankreasu. Vylúčte údeniny, žiaruvzdorné tuky, dráždivé koreniny. Diéta by mala obsahovať veľké množstvo rastlinných vlákien s prídavkom otrúb, ktoré nielen normalizujú intestinálnu motilitu, ale tiež znižujú litogenicitu žlče. Pri biliárnej kolike je potrebné hladovať 2-3 dni.
Orálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou liečbou cholelitiázy. Na rozpustenie kameňov sa používajú prípravky žlčových kyselín: kyselina ursodeoxycholová a chenodeoxycholová. Liečba žlčovými kyselinami sa vykonáva a monitoruje ambulantne.
Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotrypsie: skoré štádiá ochorenia; nekomplikovaná cholelitiáza, zriedkavé epizódy biliárnej koliky, syndróm strednej bolesti; v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov ("float" počas orálnej cholecystografie); v prítomnosti nekalcifikovaných kameňov (koeficient útlmu pri CT menej ako 70 jednotiek Hansfeld); s veľkosťou kameňov nepresahujúcou 15 mm (v kombinácii s litotrypsiou rázovou vlnou - do 30 mm), najlepšie výsledky sa pozorujú pri priemeroch kameňov do 5 mm; s jednotlivými kameňmi, ktoré nezaberajú viac ako 1/3 žlčníka; so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka.
Denné dávky liekov sa určujú s prihliadnutím na telesnú hmotnosť pacienta. Dávka kyseliny chenodeoxycholovej (vo forme monoterapie) je 15 mg/(kg deň), kyseliny ursodeoxycholovej (vo forme monoterapie) je 10–15 mg/(kg deň). Uprednostniť by sa mali deriváty kyseliny ursodeoxycholovej, pretože sú účinnejšie a majú menej vedľajších účinkov. Za najúčinnejšiu sa považuje kombinácia kyseliny ursodeoxycholovej a chenodeoxycholovej v dávke 7–8 mg/(kg deň) každého liečiva. Lieky sú predpísané raz v noci.
Liečba sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou (1 krát za 3-6 mesiacov). V prítomnosti pozitívnej dynamiky s ultrazvukom, 3-6 mesiacov po začiatku terapie, sa pokračuje až do úplného rozpustenia kameňov. Dĺžka liečby sa zvyčajne pohybuje od 12 do 24 mesiacov pri nepretržitom užívaní liekov. Bez ohľadu na účinnosť litolytickej terapie znižuje závažnosť bolesti a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy.
Efektívnosť konzervatívna liečba pomerne vysoká: pri správnom výbere pacientov sa úplné rozpustenie kameňov pozoruje po 18–24 mesiacoch u 60–70 % pacientov, ale relapsy ochorenia nie sú nezvyčajné.
Neprítomnosť pozitívnej dynamiky podľa ultrazvukových údajov po 6 mesiacoch užívania liekov naznačuje neúčinnosť perorálnej litolytickej terapie a naznačuje potrebu jej zastavenia.
Pretože bolestivý syndróm pri biliárnej kolike je vo väčšej miere spojený so spazmom zvieracieho aparátu, je opodstatnené predpisovať antispazmodiká (mebeverín, pinaveriumbromid) v štandardných denných dávkach počas 2-4 týždňov.
Antibakteriálna terapia je indikovaná pri akútnej cholecystitíde a cholangitíde.
Metódy chirurgickej liečby: cholecystektómia - laparoskopická alebo otvorená, mimotelová litotripsia rázovou vlnou.
Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy: prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 jeho objemu; priebeh ochorenia s časté útokyžlčová kolika, bez ohľadu na veľkosť kameňov; postihnutý (nefunkčný) žlčník; cholelitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou; kombinácia s choledocholitiázou; GSD komplikovaný vývojom Mirizziho syndrómu; cholelitiáza, komplikovaná vodnatosťou, empyémom žlčníka; cholelitiáza komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami; cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou; GSD, sprevádzané porušením priechodnosti spoločného žlčovodu a obštrukčnou žltačkou.
Pri asymptomatickej cholelitiáze, ako aj pri jedinej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých záchvatoch bolesti je najoprávnenejšia taktika očakávania. Ak je to indikované, v týchto prípadoch sa môže vykonať litotrypsia. Nie je indikovaný u asymptomatických nosičov kameňov, pretože riziko chirurgického zákroku prevažuje nad rizikom rozvoja symptómov alebo komplikácií.
V niektorých prípadoch a len pri prísnych indikáciách je možné vykonať laparoskopickú cholecystektómiu v prítomnosti asymptomatických nosičov kameňov, aby sa zabránilo rozvoju klinických prejavov cholelitiázy alebo rakoviny žlčníka. Indikácie pre cholecystektómiu u asymptomatických nosičov kameňov: kalcifikovaný („porcelánový“) žlčník; kamene väčšie ako 3 cm; nadchádzajúci dlhodobý pobyt v regióne s nedostatkom kvalifikovanej lekárskej starostlivosti; kosáčiková anémia; nadchádzajúcej transplantácii orgánu pacientovi.
Laparoskopická cholecystektómia je menej traumatizujúca, má kratšie pooperačné obdobie, skracuje dĺžku pobytu v nemocnici a má lepší kozmetický výsledok. V každom prípade treba pamätať na možnosť prenesenia operácie na otvorenú v prípade neúspešných pokusov o odstránenie kameňa endoskopickou metódou. Neexistujú prakticky žiadne absolútne kontraindikácie laparoskopických výkonov. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú akútnu cholecystitídu s trvaním ochorenia viac ako 48 hodín, peritonitídu, akútnu cholangitídu, obštrukčnú žltačku, vnútorné a vonkajšie biliárne fistuly, cirhózu pečene, koagulopatiu, nevyriešenú akútnu pankreatitídu, tehotenstvo, morbídnu obezitu, ťažkú kardiopulmonálnu insuficienciu.
Litotrypsia rázovou vlnou sa používa veľmi obmedzene, pretože má pomerne úzky rozsah indikácií, množstvo kontraindikácií a komplikácií. Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou sa používa v nasledujúcich prípadoch: prítomnosť nie viac ako troch kameňov v žlčníku s celkovým priemerom menším ako 30 mm; prítomnosť kameňov, ktoré sa „vznášajú“ počas orálnej cholecystografie (charakteristický znak cholesterolových kameňov); funkčný žlčník podľa orálnej cholecystografie; zmenšenie žlčníka o 50%, podľa scintigrafie.
Treba mať na pamäti, že bez dodatočnej liečby kyselinou ursodeoxycholovou dosahuje frekvencia recidívy tvorby kameňov 50%. Metóda navyše nezabráni možnosti vzniku rakoviny žlčníka v budúcnosti.
Endoskopická papilosfinkterotómia je indikovaná predovšetkým pri choledocholitiáze.
Všetci pacienti s cholelitiázou podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu v ambulantnom prostredí. Je obzvlášť potrebné starostlivo sledovať pacientov s asymptomatickým nosičstvom kameňov, aby sa dala klinicky posúdiť anamnéza a fyzické príznaky. Ak sa objaví akákoľvek dynamika, vykoná sa laboratórne vyšetrenie a ultrazvuk. Podobné opatrenia sa prijímajú, ak sa v anamnéze vyskytla jedna epizóda biliárnej koliky.
Pri orálnej litolytickej terapii je potrebné pravidelné sledovanie stavu kameňov pomocou ultrazvuku. V prípade terapie kyselinou chenodeoxycholovou sa odporúča kontrolovať pečeňové testy raz za 2-4 týždne.
Pre účely prevencie je potrebné udržiavať optimálny index telesnej hmotnosti a dostatočnú úroveň fyzickej aktivity. Sedavý spôsob života prispieva k tvorbe žlčových kameňov. Ak sa predpokladá pravdepodobnosť rýchleho poklesu telesnej hmotnosti pacienta (viac ako 2 kg / týždeň počas 4 týždňov alebo dlhšie), je možné predpísať prípravky kyseliny ursodeoxycholovej v dávke 8-10 mg / (kg denne) až zabrániť tvorbe kameňov. Takáto udalosť zabraňuje nielen samotnej tvorbe kameňov, ale aj kryštalizácii cholesterolu a zvýšeniu indexu litogenity žlče.
Všetky choroby žlčových ciest sú rozdelené do nasledujúcich skupín:
1) biliárna dyskinéza;
2) zápalové ochorenia - cholecystitída, cholangitída;
3) cholelitiáza;
4) biliárno-kardiálny syndróm;
5) postcholecystektomický syndróm;
6) nádory žlčových ciest - benígne a malígne.
Veľmi často sa vyskytujú pacienti s ochoreniami žlčových ciest. Ich počet sa zvyšuje a najmenej dvojnásobný je počet pacientov trpiacich vredovou chorobou.
9.1. Dyskinzia žlčových ciest- funkčné poruchy tonusu a motility žlčníka a žlčových ciest. Existujú hypertonicko-hyperkinetické, charakterizované hypertonickým stavom žlčníka (zvyčajne v kombinácii s hypertonikou Lutkensových a Oddiho zvieračov), a hypotonicko-hypokinetické, ktoré je charakterizované hypotonickým stavom žlčníka a Oddiho zvierača. Častejšie sa vyskytujú u žien. Hypertonicko-hyperkinetická dyskinéza sa častejšie zisťuje v mladšom veku a hypotonicko-hypokinetická - u astenikov a u osôb nad 40 rokov. Dyskinéza žlčových ciest je primárne spôsobená porušením neurohumorálnej regulácie, vyskytuje sa pri neuróze, diencefalickom syndróme, soláriu, endokrinno-hormonálnych poruchách (s hypo- a hypertyreózou, menopauzou, nedostatočnou funkciou vaječníkov, nadobličiek a iných endokrinných žliaz) . Hypertonicko-hyperkinetická forma sa vyskytuje reflexne (s peptický vred kolitída, apendicitída, adnexitída atď.), pri porušení tvorby cholecystokinínu-pankreozymínu sliznicou dvanástnika (atrofická duodenitída), po ťažkej infekčné choroby, vírusová hepatitída, v dôsledku beriberi, podvýživa, endogénne a exogénne intoxikácie, časté, ale nepravidelné jedlá, nadmerná vášeň pre korenené jedlá, ktoré dráždia sliznicu tráviaceho traktu. Hypotonicko-hypokinetická forma dyskinézy sa zisťuje s výraznou astenickou konštitúciou, sedavým životným štýlom, zlou výživou s veľmi dlhými intervalmi medzi jedlami. Okrem vyššie uvedeného je dyskinéza žlčníka a žlčových ciest sprevádzaná organickými léziami žlčového systému (cholecystitída, cholangitída, ochorenie žlčových kameňov atď.), Parazitárne, helmintické invázie tráviaceho traktu.
POLIKLINIKA.
Hypertenzívna-hyperkinetická dyskinéza žlčových ciest sa vyskytuje s paroxyzmálnymi bolesťami v pravom hypochondriu boľavého alebo kŕčovitého charakteru, ktoré pripomínajú koliku pri cholelitiáze. K výskytu záchvatov prispieva nepokoj, výrazný neuropsychický stres, negatívne emócie, u žien môžu byť exacerbácie spojené s menštruačným cyklom. Bolesť môže vyžarovať do pravej lopatky, pravého ramena, niekedy do oblasti srdca, sprevádzaná celkovými autonómnymi reakciami – silné potenie, bledosť, nevoľnosť, niekedy bolesť hlavy, búšenie srdca atď. Útoky bolesti trvajú niekoľko minút až niekoľko dní; tupá a bolestivá bolesť v pravom hypochondriu môže pretrvávať týždne, niekedy sa zintenzívňuje alebo ustupuje. Počas bolestivého záchvatu nie je brucho napäté. Žltačka, febrilná reakcia, leukocytóza a zvýšená ESR po záchvate nie sú pozorované.
Hypotonicko-hypokinetická forma dyskinézy prejavuje sa najmä bolesťou nízkej intenzity v pravom hypochondriu, často dlhotrvajúcou. Palpácia odhalila miernu bolesť v žlčníku. Diagnóza potvrdené viacstupňovým chromodiagnostickým duodenálnym sondovaním; pri hypertonicko-hyperkinetickej forme dyskinézy možno predĺžiť fázu II (uzavretý Oddiho zvierač), skrátiť fázu IV (kontrakcia žlčníka). V hypotonicko-hypokinetickej forme dyskinézy môže fáza II chýbať (Oddiho zvierač je neustále v uvoľnenom stave), fáza IV je oneskorená a predĺžená; cystický reflex možno často získať iba zavedením dostatočne silného stimulu (cholecystokinín-pankreozymín). Orálna cholecysto- a intravenózna cholografia, echografia, v diagnosticky náročnejších prípadoch - CT vyšetrenie potvrdiť funkčnú povahu ochorenia. Pri hypertonicko-hyperkinetickej forme stanoví sériová rádiografia zrýchlenú a silnú kontrakciu žlčníka (o viac ako 2/3 pôvodného objemu) po zavedení stimulantu (dva žĺtky), pri hypotonicko-hypokinetickej forme tzv. žlčník je veľký, v niektorých prípadoch - vynechaný, znížený pomaly (menej ako 1/3 pôvodného objemu). Hypotonický stav Oddiho zvierača sa niekedy zistí pri röntgenovom vyšetrení dvanástnika (pretekanie kontrastnej hmoty cez uvoľnený Oddiho zvierač do spoločného žlčovodu). Nedávno sa používa rádioizotopová cholecystografia. Prietok zvyčajne dlhé s obdobiami exacerbácií (často vyprovokovaných emocionálny stres poruchy trávenia) a remisia.
Liečba. Regulácia stravy, správne striedanie práce a odpočinku, normalizácia spánku a iných funkcií centrálneho nervového systému (sedatíva, trankvilizéry, fyzioterapeutické procedúry).
O hypertonicko-hyperkinetická forma v období exacerbácie je indikovaná diéta č. 5, 5a a 2 - magnézium (s obmedzením mechanických a chemických dráždivých látok, tukov), spazmolytiká a anticholinergiká, termálne fyzioterapeutické procedúry, minerálka nízka mineralizácia (slovanské a Smirnovskaja, Essentuki č. 4 a č. 20, Narzan atď., Zvyčajne horúce, zlomkovo, 5-6 dávok denne).
O hypotonicko-hypokinetická dyskinéza odporúčaná diéta č. 5, 15 alebo 3, psychomotorické stimulanty a analeptiká (strychnín, kofeín atď.), fyzioterapeutické cvičenia a fyzioterapeutické toniká, opakované duodenálne sondy, uzavreté sondy, kúra minerálnou vodou s vysokou mineralizáciou typu Essentuki č. 17, Arzni , Batalinskaya a ďalší; voda je predpísaná v studenej alebo mierne teplej forme, 200-250 ml 2-3 krát denne 30-90 minút pred jedlom.
Pri reflexných dyskinézach žlčových ciest má prvoradý význam liečba základného ochorenia.
9.2. Cholecystitída- Zápalové ochorenie žlčníka. Cholecystitída je akútna a chronická (trvanie ochorenia je viac ako 6 mesiacov), akalkulická a kalkulovaná.
9.2.1. Akútna cholecystitída(cm. Syndróm akútneho brucha).
9.2.2. Chronická cholecystitída môže byť výsledkom neliečenej akútnej cholecystitídy, ale častejšie sa vyvíja postupne, ako primárne chronické ochorenie. Chronická akalkulózna cholecystitída je často počiatočná fáza kalkulózna cholecystitída. Vedúcu úlohu pri vzniku chronickej cholecystitídy zohráva infekcia, ktorá sa do žlčníka dostane z iných ložísk infekcie (chronická tonzilitída, parodontitída, pyelitída a pod.) hematogénne (cez pečeňovú tepnu resp. portálna žila) alebo lymfogénnym spôsobom. Najčastejšia infekcia žlče sa vyskytuje vzostupne z čreva. Vo väčšine prípadov sú pôvodcami coli, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, proteus. Vývoj a progresia zápalového procesu je uľahčená znížením reaktivity hepatobiliárneho systému, nevyváženou výživou, stagnáciou žlče v žlčníku, senzibilizáciou tela, nadváhou, zápchou atď.
Klinické prejavy Chronická cholecystitída je spojená s množstvom faktorov: intenzita a trvanie zápalového procesu v žlčníku a extrahepatálnych žlčových cestách, sprievodné funkčné poruchy žlčového systému, zapojenie iných tráviacich orgánov do patologického procesu. Vedúcim klinickým príznakom je bolesť v pravom hypochondriu a menej často v epigastriu, často bolestivej povahy, nedosahujúca veľkú intenzitu. Jeho ekvivalentom môže byť ťažkosť alebo pálenie rovnakej lokalizácie. V prítomnosti hypertenznej dyskinézy je bolesť intenzívna, krátkodobá, paroxysmálna. Dôvodom jeho vzhľadu môžu byť nielen chyby v strave (príjem mastných a vyprážaných jedál, studené občerstvenie, vajcia, sýtené nápoje), ale aj emočné prepätie. Ak je v prvom prípade bolesť spojená s naťahovaním žlčníka, potom v druhom - so svalovým kŕčom. Bolesť môže byť tiež spôsobená pericholecystitídou. V tomto prípade je konštantná, rozšírená (určená v celej zóne pravého hypochondria), zvyšuje sa s otáčkami a náklonmi tela. Môže sa vyskytnúť zvracanie zmiešané so žlčou, horkosť v ústach a "horké" grganie. Pri porušení sekrécie žlče je možné svrbenie kože. Prechodná žltačka sa niekedy môže vyskytnúť pri dlhotrvajúcom spazme Oddiho zvierača alebo v dôsledku migrácie kameňa do spoločného žlčovodu a obštrukcie toku žlče. Často sa vyskytuje zvýšená podráždenosť, únava, asténia, znížená chuť do jedla, pálenie záhy, grganie, plynatosť, zápcha, hnačka atď. Pohmatom sa zistí bolesť v pravom hypochondriu (projekcia žlčníka), pozitívne príznaky Grekov-Ortner, Kera, Georgievsky- Mussi (phrenicus -symptóm) atď., zisťujú sa zóny zvýšenej citlivosti kože (príznaky Jonas, Boas). Vo všeobecnom krvnom teste - leukocytóza s bodnutím, zvýšenie ESR (výraznejšie s kalkulóznou cholecystitídou). Chronická cholecystitída však môže roky prebiehať ako pomalé ochorenie s normálnym obrazom periférnej krvi. Sondáž dvanástnika a vyšetrenie žlče: odhalí sa zákal, veľké množstvo vločiek, deskvamovaný cylindrický epitel, hlien s prítomnosťou leukocytov v ňom nasiaknutý žlčou, posun pH na kyslú stranu, zvýšenie litogénnych vlastností atď. v cystickej časti (B).(počítačová tomografia) a röntgenové (cholecystocholangiografia) štúdium systému žlčových ciest. Pomocou týchto metód je možné identifikovať deformáciu, zväčšenie alebo zmenšenie žlčníka, hrúbku steny, zrasty, rozšírenie a zúženie vývodov, diagnostikovať kamene v močovom mechúre a vývodoch atď. Kultivácia žlče pomáha určiť mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká.
Liečba a prevencia. Pri exacerbácii cholecystitídy sú terapeutické opatrenia zamerané na odstránenie zápalového procesu, stagnáciu žlče, metabolické poruchy a dyskinézu žlčníka. Pacientom je predpísaný pokoj na lôžku alebo na pol lôžku (do vymiznutia bolesti), šetriaca diéta (č. 5), ktorá sa postupne rozširuje, keď sa cítia lepšie, zlomkové jedlá.
Pri exacerbácii bakteriálnej cholecystitídy sú indikované antibiotiká (treba brať do úvahy citlivosť žlčovej mikroflóry na antibiotiká), hlavne široký rozsah účinku (ampiox 1 g 4-krát denne intramuskulárne alebo 0,5 g perorálne 4-6-krát denne, dikloxacilín 0,5-1 g 4-krát denne perorálne jednu hodinu pred jedlom alebo 1,5 hodiny po jedle, cefobid 1-2 g 2-krát denne deň, tarivid 1 tableta - 0,2 g 2-krát denne, klaforan 1 g 2-krát denne, unazín, pozostávajúci zo sulbaktámu a ampicilínu, po 1,5 g 3-krát denne intramuskulárne atď.), abaktal, 0,8 g denne, bactrim alebo biseptol, 2 tablety 2-krát denne po jedle atď. Pri giardiovej cholecystitíde sa predpisuje furazolidon (0,1 g 3-4-krát denne), metronidazol (0,25 g 3-krát denne), fazizhin (2 g denne) . Priebeh liečby je 5-7 dní, po ktorom nasleduje štúdia žlče. Antibakteriálna terapia (kurz 8-12 dní) je kombinovaná s vitamínmi a choleretikom. Posledne menované sa používajú v závislosti od typu sprievodnej dyskinézy žlčových ciest. Pri hypomotorickej dyskinéze sú indikované cholecystokinetika (síran horečnatý, karlovarská soľ, xylitol, sorbitol, olivový olej, pituitrín, olimetín atď.) a pri hypertenznej dyskinéze - choleretiká (alochol, chologón, cholenzým, oxafenamid, tsikvalon, tanacecholín , holosas a pod.). Nie je možné použiť choleretiká s výrazným zápalovým procesom v systéme žlčových ciest, hepatitídu a cholekinetiku - s duodenálnou a biliárnou hypertenziou, hollitiázou. Na odstránenie bolestivého syndrómu sa parenterálne podávajú antispazmodiká: papaverín (2 ml 2% roztoku), no-shpu (2 ml 2% roztoku), halidor (2 ml 2,5% roztoku), metoklopramid (raglan, cerucal) po 2 ml, atropín (1 ml 0,1 % roztoku), metacín (2 ml 0,1 % roztoku), platyfillin (2 ml 0,2 % roztoku). V prípade syndrómu silnej bolesti analgín (2 ml 50% roztoku) alebo fortral (1-2 ml 3% roztoku), promedol (1 ml 2% roztoku) alebo baralgin (5 ml intravenózne alebo intramuskulárne) , thalamonal (2-4 ml do svalu). Dobrý antispazmodický účinok na Lutkinsove zvierače a pečeňovo-pankreatickú ampulku (Oddiho zvierač) poskytujú lieky nitroglycerínovej série (nitroglycerín 1 kapsula alebo tableta pod jazyk). Uvedené lieky sú predpísané 3-4 krát denne a keď bolesť klesá, prechádzajú na užívanie liekov s podobným účinkom vo vnútri. Prítomnosť litogénnej žlče je indikáciou na dlhodobé užívanie liečivých bylín s choleretickým účinkom (slamienka, sv. Pri kongestívnom žlčníku je potrebné 1-2 krát týždenne robiť terapeutickú sondáž dvanástnika alebo tubu. Na zvýšenie tonusu žlčníka je predpísaná infúzia koreňa ženšenu, radiola rosea (zlatý koreň), eleuterokok, ovocie Schisandra chinensis. Po zastavení aktívneho zápalového procesu sa úspešne využíva fyzioterapia: termálne procedúry v oblasti pečene (výhrevný vankúšik, aplikácie parafínu, ozoceritu, rašeliny), UHF elektrické pole, mikrovlnná terapia, sínusové modulované prúdy, magnetoterapia, hydroterapia (ihličnatá, perličková, kyslíkové a iné kúpele), cvičebná terapia, akupunktúra. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s kalkulóznou cholecystitídou, netreba očakávať komplikácie (obštrukčná žltačka, cholangitída, empyém žlčníka, pankreatitída, hepatitída a pod.). Vývoj komplikácií je absolútnou indikáciou na odstránenie žlčníka a kameňov. AT rehabilitácia pacienti zohrávajú dôležitú úlohu Kúpeľná liečba(sanatóriá "Druskininkai", "Krinitsa", "Porechye", "Naroch", "Pridneprovsky" atď.).
9.3. Cholangitída- zápal žlčových ciest. To sa stáva akútne a chronické, primárne a sekundárne. Sekundárna cholangitída je oveľa bežnejšia. Príčina cholangitída - bakteriálna infekcia: E. coli, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, anaeróbne baktérie, prvoky, ktoré sa dostávajú do žlčových ciest krvným obehom alebo vzostupne z čreva v dôsledku refluxu obsahu z dvanástnika. Rozvoj zápalového procesu uľahčuje stagnácia žlče (upchatie spoločného kanála kameňom, striktúra spoločného žlčovodu, stlačenie kanála zvonka, hlava pankreasu alebo zväčšené lymfatické uzliny atď.). Najčastejšie cholangitída komplikuje priebeh kalkulóznej cholecystitídy. Podľa povahy procesu sa rozlišuje katarálna, purulentná a nekrotická cholangitída.
POLIKLINIKA cholangitída závisí od pôvodcu ochorenia a povahy patologického procesu.
Akútna cholangitída prejavuje sa horúčkou, zimnicou, silným potením, bolesťou v pravom hypochondriu, dyspeptickými poruchami, slabosťou. V budúcnosti sa vyvinie hepatitída, pečeň sa zväčšuje, bolestivá pri palpácii. Čoskoro sa pripojí splenomegália. Typicky sa objaví žltačka, leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR. Z časti C žlče sa vo väčšine prípadov vysieva pôvodca ochorenia. Medzi akútnou cholangitídou existujú recidivujúca forma(vyskytuje sa s chlopňovým kameňom v koncovej časti spoločného žlčovodu) s periodickou zimnicou a horúčkou. U starších ľudí sa často vyvinie purulentná cholangitída, ktorá môže byť komplikovaná peritonitídou, subdiafragmatickým abscesom, pleurálnym empyémom a zlyhaním pečene a obličiek.
Chronická cholangitída sa môže vyvinúť primárne alebo byť dôsledkom akútnej cholangitídy. Prideľte latentnú, rekurentnú a septickú formu, ako aj primárnu sklerotizujúcu cholangitídu. V latentnej forme bolesť a citlivosť počas palpácie v pravom hypochondriu chýbajú alebo sú mierne. Pozoruje sa slabosť, niekedy subfebrilná teplota, zimnica, niekedy svrbenie, mierna leukocytóza a zvýšená ESR. Pečeň sa postupne zvyšuje a na tomto pozadí sa môže vytvoriť sekundárna biliárna cirhóza pečene.
Pre opakujúca sa forma charakterizované opakujúcimi sa záchvatmi bolesti so zvýšením teploty, zimnica, potenie a iné prejavy cholangitídy.
septická forma chronická cholangitída je zriedkavá. Spôsobuje jej zelený streptokok. Ochorenie je ťažké, sprevádza ho bakteriémia, zväčšenie sleziny, poškodenie obličiek.
Primárna sklerotizujúca (stenózna) cholangitída. Dôvody jeho vývoja nie sú úplne pochopené. V niektorých prípadoch sú častejšie postihnuté prevažne extrahepatálne žlčové cesty, v iných - intrahepatálne. Hlavnými príznakmi sú žltačka a svrbenie. V neskorších štádiách sa odhalia príznaky biliárnej cirhózy pečene.
Diagnóza overuje sa to zmenou krvného obrazu (stredná leukocytóza, zvýšená ESR, niekedy toxická zrnitosť neutrofilov), detekciou zápalových elementov a mikróbov v časti C žlče, údajmi röntgenových, ultrazvukových a iných štúdií hepatobiliárneho systému. Rozhodujúci význam v diagnostike má cholangiografia a choledochoskopia.
Liečba. Aktívna antibiotická terapia (ampiox, dikloxacilín, ofloxacín, klaforan atď., pozri. Liečba cholecystitídy) s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry na ne, hyperbarické okysličenie, detoxikáciu, vitamíny atď., a pri obštrukcii žlčových ciest - chirurgickú liečbu. Pri chronickej cholangitíde sa okrem antibiotickej liečby používajú antispazmodiká, choleretiká, tubazh, multivitamínové prípravky a pri cholestáze so svrbením sorbenty žlčových kyselín (cholestyramín, bilignín, enterodéza atď.).
9.4. Choroba žlčových kameňov (GSD). Ide o ochorenie hepatobiliárneho systému s tvorbou žlčových kameňov v žlčníku, niekedy aj v žlčových cestách. Ochorenie sa vyvíja v dôsledku viacerých faktorov: stagnácia žlče v dôsledku vzácneho jedla, metabolické poruchy, zmeny v štruktúre žlče (dyschólia), infekčno-zápalové a dystrofické procesy v hepatobiliárnom systéme, fyzická nečinnosť, nadmerná konzumácia živočíšnych tukov a mäsa, poruchy prekrvenia v stene žlčníka (ateroskleróza tepien močového mechúra), dedičná predispozícia, diabetes mellitus. Podľa chemického zloženia sa žlčové kamene delia na cholesterolové, pigmentové, vápenaté (vápnik) a zmiešané. cholesterolové kamene pozostávajú hlavne (60 % a viac) z cholesterolu s prímesou bielkovín, vápna a pigmentov. Často majú zaoblený tvar, hladkú, ľahkú, belavo-žltú farbu, plávajú vo vode. Mechanizmus tvorby cholesterolových kameňov: Cholesterol sa vylučuje do žlče takmer výlučne v zložení micel tvorených žlčovými kyselinami a fosfolipidovými vezikulami, čo umožňuje, aby bol v rozpustenom stave. Nadmerné množstvo cholesterolu a znížený obsah fosfolipidov a žlčových kyselín vytvárajú predpoklady na to, že cholesterol vypadáva z roztoku a tvorí kamene. pigmentové kamene sa tvoria v dôsledku stagnácie žlče v pečeni, extrahepatálnych žlčových cestách, ako aj počas hemolýzy, cirhózy pečene a enzymatickej hyperbilirubinémie. Zahŕňajú žlčové pigmenty, bielkoviny a malé množstvo vápenných solí. Bývajú viacnásobné, malé, hnedočierne, mäkké. vápenné kamene sú zriedkavé. Sú tvorené na pozadí zápalu, husté, belavé farby, hrboľaté. Najčastejšie ide o zmiešané cholesterolovo-pigmentovo-vápenaté kamene. Sú viacnásobné, môžu mať veľkosť zrna prosa až kuracieho vajca a tvoria sa hlavne na pozadí zápalového procesu v žlčníku a kanáloch.
Klinický obraz a diagnostiku. Rozlišujú sa tieto varianty priebehu cholelitiázy: 1) latentná forma cholelitiázy (nosič kameňov), keď sa kamene klinicky neprejavujú a sú diagnostikované náhodne; 2) cholelitiáza - migrujúce kamene v žlčníku a kanáloch spôsobujú bolesť a iné poruchy; 3) kalkulózna cholecystitída - najzávažnejšia forma cholelitiázy, keď sa bolestivý syndróm (zvyčajne vo forme biliárnej koliky) kombinuje so známkami aktívneho zápalu žlčníka a kanálikov.
O latentná forma Pacient s GSD sa nesťažuje na žlčník. Sekrécia žlče nie je narušená, štúdium hepatobiliárneho systému je bezbolestné. Všeobecná analýza krvné a pečeňové testy sa nezmenili. Diagnóza sa stanovuje pomocou špeciálnych výskumných metód (ultrazvuk, rádioaktívne metódy).
GSD sa vyskytuje so širokou škálou klinických prejavov. Najtypickejšia bolesť je záchvatového charakteru (biliárna kolika) v pravom hypochondriu a epigastriu s ožiarením do pravej lopatky, pravého ramena, presnejšie do pravej polovice hrudníka, najmä s následným rozvojom hyperbilirubinémie, sfarbením výkalov a stmavnutie moču. Útoky bolesti môžu byť veľmi časté (denne) alebo 1-2 krát za rok. Akútna bolesť v pravom hypochondriu alebo epigastriu trvá hodiny a niekedy aj viac ako jeden deň, zvracanie sa obáva, tieto javy sa eliminujú až po zavedení antispazmických liekov a liekov. Útok bolesti je vyvolaný príjmom tučných jedál, alkoholu, náhlymi pohybmi, fyzickou aktivitou, negatívnymi emóciami atď. Často sa biliárna kolika vyskytuje bez zjavného dôvodu. Pri záchvate je brucho stredne napäté, pri palpácii bolestivé v pravom podrebrí (v zóne žlčníka), pozitívne symptómy Kerr, Ortner, Murphy atď. Mimo záchvatu sú tieto príznaky mierne alebo dokonca chýbajú. U pacientov s cholelitiázou sa často nepozorujú typické záchvaty biliárnej koliky a bolesť je tupá, konštantná alebo prerušovaná. Pacienti sa viac obávajú nevoľnosti, horkosti v ústach, hnačky či uvoľnenia stolice po zjedení mastných jedál (ide o tzv. dyspeptickú formu). Žlčníkové kamene môžu migrovať do cystického kanálika a blokovať ho. Pri úplnom zablokovaní cystického vývodu alebo hrdla žlčníka sa zvyšky žlče z odpojeného močového mechúra vstrebú a jeho dutina sa naplní žltkastou tekutinou - dochádza k vodnateniu žlčníka alebo sa žlčník zmenšuje a jeho dutina je obliterovaná. Ku komplikáciám cholelitiázy patrí aj cholangitída, obštrukčná žltačka, pankreatitída, hepatitída, preležaniny a perforácia žlčníka, vnútorné fistuly, pericholecystitída. Často sa vyvíja biliárno-kardiálny syndróm. Diagnostika. Dvanástnikové sondovanie odhalí zmenu v štruktúre cystickej (časť B) a v niektorých prípadoch pečeňovej (časť C) žlče: zníženie obsahu fosfolipidov, najmä žlčových kyselín a zvýšenie množstva cholesterolu (a pokles litogénneho koeficientu o viac ako polovicu), stanovenie veľkého počtu kryštálov cholesterolu a bilirubinátu vápenatého (žlčový piesok). Na vizualizáciu kameňov, rádiokontrasných a ultrazvukových metód výskumu sa používa endoskopická vzostupnáia. Röntgenové kontrastné metódy umožňujú diagnostikovať postihnutý žlčník.
Kalkulózna cholecystitída- najzávažnejší variant priebehu tohto ochorenia (pozri. Chronická cholecystitída).
Liečba. Prevencia cholelitiázy by sa mala vykonávať v prítomnosti rizikových faktorov cholelitiázy: nadváha, najmä v dôsledku vysokokalorickej výživy; dedičná predispozícia k ochoreniam spojeným s metabolickými poruchami (obezita, urolitiáza, dna atď.); choroby tráviaceho systému, ako aj ateroskleróza, diabetes mellitus; časté tehotenstvá, metabolické poruchy počas tehotenstva a stáza žlče; neuropsychické a emocionálne preťaženie; endokrinné poruchy, najmä u žien (menopauza, hypotyreóza atď.); hypokinéza; prenesená vírusová hepatitída atď.
V týchto prípadoch je dôležitá vyvážená strava so zaradením dostatočného množstva vlákniny do stravy, dodržiavanie rytmu stravovania, vylúčenie vyprážaných jedál a obmedzenie potravín s obsahom cholesterolu, vedenie kurzov vykladacej diétnej terapie a predpisovanie vykladanie stravy raz týždenne (zelenina, ovocie, melón, kefír - vybrané individuálne).
Ak sú v žlčníku malé plávajúce kamene, ktorých veľkosť nepresahuje priemer žlčníka, sú pozdĺžne zobrazené choleretické látky s cholekinetickým účinkom (olimetín, síran horečnatý, xylitol, sorbitol, manitol, rastlinné oleje atď.). s antispazmodikami (no-shpa, papaverín , halidor. metoklopramid, platifillin, eufillin atď.), tubazhi, lieky, ktoré zlepšujú metabolické procesy a mikrocirkuláciu, vrátane hepatoprotektorov (riboxín 0,2 g 3-krát denne alebo intravenózne kvapkanie, kokarboxyláza, 0,1 g intravenózne kvapkať do fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy, heptral, 0,4 g 3-krát perorálne pred jedlom alebo 0,8 g intravenózne, legalon 2 tablety 3-krát denne pred jedlom, kyselina lipoová 0,025 g 3x denne vo vnútri, hepatofalk 1 tabletu 3x denne pred jedlom a pod.), fytocholeretiká (flamin, kvety slamienky piesočnaté, púčiky brezy, kvety nevädze modrej, tanacechol a pod.).
Na zmiernenie bolesti (zastavenie biliárnej koliky) sa okrem myotropných spazmolytiká podáva intramuskulárne alebo intravenózne analgín (2 ml 50% roztoku) alebo tzv. lytická zmes (analgín, papaverín, difenhydramín), baralgin (5 ml intramuskulárne alebo intravenózne), talamonal (2-4 ml intramuskulárne), promedol atď.
Pri zvracaní je indikovaný chlórpromazín, diprazín, difenhydramín, taralen atď.. V liečbe pacientov s cholelitiázou sa používa chirurgická a konzervatívna liečba. V poslednom čase bola vyvinutá a uvedená do praxe metóda chemickej (cholelolitolytickej) a mimotelovej litotrypsie rázovou vlnou.
Cholelitolytická terapia- spôsob liečby cholelitiázy liekmi, ktoré dokážu rozpúšťať žlčníkové kamene. Na tento účel sa používajú prípravky žlčových kyselín - chenodeoxycholová a ursodeoxycholová. Vyrába ich množstvo zahraničných firiem henofalk a ursofalk (Nemecko), henochol (Juhoslávia), urso (Japonsko) a iné.funkcia žlčníka a jeho neúplné naplnenie kameňmi. Plávajúce malé cholesterolové kamene sa najlepšie rozpúšťajú. Kontraindikácie: akútna a subakútna cholecystitída, cholangitída, ochorenie pečene, zápalové a erozívne a ulcerózne lézie žalúdka, tehotenstvo; je nevhodné predpisovať na enterokolitídu vyskytujúcu sa so syndrómom malabsorpcie, ako aj s liekmi, ktoré majú sorpčné vlastnosti. Dávka kyseliny chenodeoxycholovej je 15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne (v 2-3 dávkach, častejšie sa však celá denná dávka podáva pred spaním). Priebeh liečby je od 2 do 24 mesiacov. Ovládanie: dynamický ultrazvuk. Ak do 4-8 mesiacov nedôjde k výraznému zníženiu veľkosti žlčových kameňov, potom ďalšia liečba tento liek je nevhodný. Po rozpustení kameňov liečba pokračuje ešte 3-6 mesiacov. Dávka kyseliny ursodeoxycholovej je 10 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne. V súčasnosti sa častejšie uchyľuje ku kombinovanej liečbe chenodeoxycholovými a ursodeoxycholovými kyselinami (litofalk).
Cholelitotripsia rázovou vlnou Používa sa v prítomnosti veľkých (až 3 cm v priemere) cholesterolových kameňov. 2 týždne pred cholelitotrypsiou a 3-6 mesiacov po nej sa odporúča liečba kyselinou cheno- a ursoseoxycholovou v obvyklých dávkach. Ak nie je žiadny účinok - plánovaná chirurgická liečba. Pri kalkulóznej cholecystitíde je liečba chirurgická.
9.5. Biliárny srdcový syndróm(cholecystitída srdca, cholecystokoronárny syndróm, cholecystokardiálny syndróm) sa pozoruje pri ochoreniach žlčového systému (častejšie s komplikovanou kalkulóznou cholecystitídou). Biliárno-kardiálny syndróm sa chápe ako súbor funkčných porúch v myokarde (automatizmus, excitabilita, vedenie, kontraktilita), ktoré sa vyskytujú na pozadí metabolických a reflexne toxických porúch pri cholecystitíde. Mechanizmus rozvoj srdcového syndrómu a poruchy srdcovej činnosti pri ochoreniach žlčových ciest sa považujú za nejednoznačné. Teória reflexov získala široké uznanie. Avšak s exacerbáciou cholecystitídy sa bolesť v srdci anginy pectoris vyskytuje hlavne u ľudí so sprievodnou koronárnou chorobou srdca (CHD). V tomto prípade biliárna patológia prispieva k prejavu ochorenia koronárnych artérií - dochádza k bolestiam anginy pectoris. Pri chronickej, často recidivujúcej cholecystitíde je postihnutá pečeň a pankreas, v tele pacienta vznikajú komplexné biochemické poruchy v dôsledku poruchy pigmentového, enzýmového, elektrolytového, sacharidového, lipidového, proteínového a iných typov metabolizmu na pozadí biliárnej hypertenzie. a intoxikácie. To všetko spolu spôsobuje viditeľné zmeny v metabolických procesoch v myokarde, čo prispieva k výskytu biliárno-kardiálneho syndrómu. Pri rozvoji srdcového syndrómu pri cholecystitíde hrá úlohu aj preťaženie myokardu v dôsledku objavenia sa hypertenzie v systémovom a pľúcnom obehu, ktorá sa často vyskytuje pri exacerbácii cholecystitídy, najmä v čase biliárnej koliky.
Klinický obraz. Biliárny srdcový syndróm sa prejavuje v dvoch hlavných klinických variantoch: bolestivý (s kardialgiou) a bezbolestný (so srdcovými arytmiami, rôznymi zmenami EKG). Bolesť v oblasti srdca pri bolestivom variante syndrómu je rôznorodá, často bodavá a angiopodobná, vyžaruje z pravého hypochondria nahor cez hrudnú kosť pod ľavú mliečnu žľazu. Bolesť srdca sa môže vyskytnúť súčasne s žlčovou kolikou alebo jej predchádzať. Neprestáva s dusičnanmi. Bolesť sa často objavuje po konzumácii mastných, vyprážaných jedál, nie je sprevádzaná emocionálnym zafarbením strachu, úzkosti a často po použití zmizne. choleretické látky, teplo v oblasti pravého hypochondria. Kardialgia pri kalkulóznej cholecystitíde je jednou z indikácií chirurgickej liečby cholecystitídy. Po operácii kardialgia zvyčajne vymizne a len u niektorých pacientov bolesť zostane alebo sa znovu objaví v dôsledku kameňa v žlčových cestách, aktívnej cholangitídy, exacerbácie pankreatitídy atď. Najčastejším prejavom nebolestivého variantu biliárno-kardiálneho syndrómu je srdcový arytmia. Okrem bolesti brucha sa pacienti obávajú búšenia srdca, prerušenia srdcového rytmu v dôsledku prechodného extrasystolu alebo tachysystolickej formy fibrilácie predsiení. Obmenou bezbolestného variantu srdcového syndrómu môže byť oslabenie kontraktility myokardu, ktoré sa klinicky prejavuje dýchavičnosťou, oslabením prvého tónu a systolického šelestu na srdcovom hrote, zhoršením vnútrosrdcovej hemodynamiky, resp. zníženie systolickej ejekcie krvi. Predĺžený priebeh cholecystitídy je zvyčajne sprevádzaný závažnými poruchami takmer všetkých prvkov EKG, najmä poslednej časti komorového komplexu: segmentová depresia S-T, pokles amplitúdy, dvojfázový a opačný smer vlny T v štandardnej a hrudník vedie. Takéto poruchy sa vyskytujú v oboch variantoch biliárno-kardiálneho syndrómu, pretrvávajú 1-2 týždne od okamihu biliárnej koliky a potom zmiznú.
Liečba. Konzervatívna liečba cholecystitídy a srdcových porúch zahŕňa analgetiká (analgin, baralgin), antispastické lieky na elimináciu žlčovej koliky (atropín, platifillin, no-shpa, halidor, spazgan), antiarytmiká (ritmilen, ritmonorm, novokainamid, nifedipín, obzidan, verapamil anaprilín, foridon, trental atď.), detoxikačná terapia (fyziologický roztok, glukózo-draselná zmes, elektrolyty atď.), vitamíny a iné v kombinácii s antibakteriálnou terapiou. Biliárno-kardiálny syndróm je jednou z jasných indikácií chirurgickej liečby kalkulóznej cholecystitídy.
9.6. Postcholecystektomický syndróm (PCES)- kolektívny pojem, ktorý zahŕňa komplex funkčných a organických porúch hlavne v hepatobiliárno-pankreatickom systéme, vznikajúcich alebo zosilňujúcich sa po cholecystektómii a iných chirurgických zákrokoch na žlčových cestách. PCES sa vyvíja niekoľko mesiacov (zvyčajne rok alebo viac) po cholecystektómii a je diagnostikovaný u 5-25 % operovaných pacientov. rozvoj PCES je spojený s mnohými príčinami. Medzi hlavné patria: 1) nedostatočné a neúplné predoperačné a intraoperačné vyšetrenie pacientov a nediagnostikovanie kameňov v žlčových cestách, striktúra spoločného žlčovodu, zúženie veľkej duodenálnej papily a následne neúplný objem chirurgickej liečby; 2) neskorá chirurgická liečba kalkulóznej cholecystitídy po rozvoji komplikácií, ako je pankreatitída, hepatitída, cholangitída, ktoré zostávajú po cholecystektómii; 3) nedostatočná kvalifikácia chirurga alebo ťažkosti, zlyhania a chyby pri operácii (poškodenie spoločného žlčovodu, ponechanie dlhého pahýľa cystického kanálika, úzka choledochoduodenoanastomóza a pod.); 4) odstránenie funkčného žlčníka, keď akalkulózna cholecystitída; 5) porušenie obehu žlče a hypertenzia žlče; 6) stenózna duodenálna papilitída atď.
Poruchy vznikajúce po cholecystektómii a iné chirurgické zákroky na žlčových cestách možno rozdeliť na množstvo syndrómov.
1. Zmeny spojené s léziami žlčových ciest a porušením ich funkcie:
A. Dyskinéza žlčových ciest: hypermotorická dyskinéza a zrýchlená evakuácia žlče; hypertonická dyskinéza (hypertonicita) hlavne spoločného žlčovodu a spazmus Oddiho zvierača; hypotonická dyskinéza spoločného žlčovodu a spazmus zvierača; paralýza (hypotenzia) zvierača.
B. Opätovná tvorba kameňov v žlčových cestách: v choledohe; okolo stehu; v intrahepatálnych (v rozšírenom kanáliku pravého laloka) kanálikoch.
B. Porušenia spojené s defektom operácie: kamene v žlčových cestách nepozorovane počas operácie; neúplná cholecystektómia (dlhý pahýľ žlčovodu); cikatrické zmeny (zvyčajne so striktúrou) žlčovodu; stenóza veľkej duodenálnej papily.
D. Zápalové lézie žlčových ciest a pečene:
bežné žlčové (choledochitída) a intrahepatálne (vzostupná cholangitída) vývody; chronická hepatitída.
2. Prolaps funkcie žlčníka (syndróm neprítomnosti žlčníka): porušenie trávenia a vstrebávania tuku v čreve.
3. Poruchy spojené s poškodením iných tráviacich orgánov:
A. Poruchy žalúdka a dvanástnika: zmeny sekrečných (častejšie zníženie) a motorických (častejšie zvýšenie) funkcií žalúdka; gastritída, duodenitída; ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika (sekundárne gastro-duodenálne vredy).
B. Poškodenie pankreasu: akútna a chronická pankreatitída (cholepankreatitída).
B. Črevné poruchy: enterokolitída; črevná dyskinéza; hnačka spojená s nepretržitým tokom žlče do čriev a pankreatitída; perivisceritída.
4. Zmeny v iných orgánoch: biliárno-kardiálny syndróm; pľúcna hypertenzia.
5. Metabolické poruchy: bielkoviny (v dôsledku poškodenia pečene), sacharidy (v dôsledku poškodenia pečene a pankreasu), tuk, vitamín (najmä vitamíny rozpustné v tukoch).
Nie všetky syndrómy priamo súvisia s chirurgickou liečbou cholecystitídy a odstránením žlčníka. Posledné tri sú teda hlavne výsledkom dlhého priebehu ochorenia hepatobiliárneho systému, a nie chirurgická intervencia. Ak je však vylúčený nezávislý vývoj chorôb iných orgánov (pankreasu, pečene, žalúdka, čriev), neexistujú žiadne iné dôvody pre metabolické poruchy, mali by sa považovať za dôsledok patológie žlčového systému a porúch spôsobených základné ochorenie. Klinické prejavy PCES sú rôznorodé. Charakterizované bolesťou, žltačkou, cholangitídou, hepatitídou s rozvojom biliárnej cirhózy pečene. Často sú kŕčové bolesti v hornej časti brucha alebo v pravom hypochondriu s ožiarením na pravé rameno, pravú lopatku. Bolesť je rovnaká ako pred odstránením žlčníka alebo sú zaznamenané záchvaty pečeňovej koliky sprevádzané svrbením, niekedy žltačkou, zmenou farby výkalov a tmavým močom. Bolesť je vo väčšine prípadov spôsobená biliárnou hypertenziou a infekčným a zápalovým procesom v žlčových cestách. V druhom prípade dôjde k horúčke, zvýšeniu ESR, leukocytóze.Porušenie cirkulácie žlče je sprevádzané intermitentnou a nízkou hyperbilirubinémiou v kombinácii s hyperenzýmami (AlAT, AsAT, GlDH, GGTP atď.). Môže sa vyskytnúť bolesť v páse, zimnica s horúčkou. V interiktálnom období pacienti hlásia tupú, často pretrvávajúcu bolesť v pravom hypochondriu a epigastriu, ťažobu v žalúdku po jedle, nechutenstvo, zápchu, niekedy nevoľnosť, vracanie, chudnutie. Na diagnostiku biliárnej hypertenzie sa používajú hlavne nepriame metódy- najčastejšie intravenózna cholografia. Detekcia zväčšeného spoločného žlčovodu je znakom hypertenzie žlče (normálne nepresahuje 8-9 mm). Presnejšie informácie o žlčových cestách možno získať pomocou endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP). Stenózna duodenálna papilitída, ktorá zohráva v PCES klinike veľmi dôležitú úlohu, sa diagnostikuje duodenoskopiou v kombinácii s cholegrafiou.
Liečba pacientov s PCES sa vykonáva konzervatívne aj chirurgicky. Chirurgická liečba indikované pri ťažkých jazvovitých zmenách v spoločnom žlčovode, kameňoch v spoločnom žlčovode, ťažkých formách stenóznej duodenálnej papilitídy. Konzervatívna liečba zahŕňa diétu č.5, ktorá je individualizovaná v závislosti od charakteru PCES, tolerancie jednotlivých potravín. Zabezpečuje zníženie obsahu kalórií (1800-2000 kcal), normálny obsah bielkovín (85-95 g), obmedzenie tukov (40-50 g) a potravín obsahujúcich veľké množstvo cholesterolu, zníženie ľahko stráviteľných sacharidov v diéta. 1,5-2 mesiace po operácii je strava obohatená vláknina(pšeničné otruby, ovsené vločky, kapusta, mrkva, šaláty atď.).
Pri stáze žlče je predpísaná lipotropno-tuková diéta č.5 s normálnym obsahom bielkovín, obohatená o bielkovinové lipotropné produkty, polynenasýtené mastné kyseliny a vitamíny. Farmakoterapia by mala byť zameraná na normalizáciu funkcie zvieračov žlčových ciest a dvanástnika (cerucal, motilium, eglonil), adsorpciu nekonjugovaných žlčových kyselín (cholestyramín, bilignín, fosfalugel, alfagel, almagel atď.), zníženie zápalu slizníc membrána (de-nol, venter , Vikair atď.), potlačenie patogénnej črevnej mikroflóry (erytromycín, enterosedíva, furazolidón atď.). Keď sú zahrnuté do patologického procesu pečene, predpisujú sa hepatoprotektívne látky (Essentiale, lipostabil, legalen, hepatofalk atď.) A v prítomnosti pankreatitídy enzýmové prípravky (trienzým, pancytrát, pankreatín atď.), inhibítory proteolýzy ( kontroverzné). Na normalizáciu chemického zloženia žlče sú zobrazené choleretické činidlá s choleretickým účinkom (lyobil, holosas atď.), Ako aj cholonerton. V týchto prípadoch sú účinné prípravky kyseliny chenodeoxycholovej (henochol, chenofalk, holanorm, ursofalk atď.). Okrem toho, ak je to potrebné, sú predpísané neurotropné a sedatíva. Fyzioterapia, cvičebná terapia, kúpeľná liečba majú priaznivý účinok. Dôležitú úlohu zohráva liečba sprievodných ochorení tráviaceho systému. S rozvojom striktúry spoločného žlčovodu alebo veľkej duodenálnej papily, induratívnej pankreatitídy, hepatocholedocholitiázy je potrebná chirurgická intervencia.
9.7. Nádory žlčových ciest môže byť benígna alebo malígna.
9.7.1. benígne nádory. V hlavných žlčových cestách sa vyskytujú veľmi zriedkavo adenóm, fibróm alebo karcinoid. Rastú pomaly, nerozpadajú sa, ale môžu viesť k prudkému zúženiu lúmenu potrubia a obštrukčnej žltačke. Je ťažké rozlíšiť benígne novotvary od rakoviny klinickými prejavmi a dokonca aj počas operácie.
9.7.2. Zhubné nádory. V žlčových cestách sa vyskytuje rakovina a veľmi zriedkavo sarkóm.
rakovina žlčovodu - Ide o pomaly alebo rýchlo rastúci nádor, ktorý vedie k obštrukčnej žltačke. Jeho zdrojom je epitel pokrývajúci sliznicu. Dominoval adenokarcinómy. Stáva sa to málokedy spinocelulárny karcinóm. Nádor rastie intramurálne po obvode potrubia vo forme uzla. Najprv dôjde k čiastočnej a potom k úplnej obštrukcii potrubia. Metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín, pečene, pankreasu, pľúc a kostí.
Klinický obraz. Žltačka je hlavným klinickým príznakom extrahepatálnej rakoviny žlčových ciest. Často sa vyvíja bez predchádzajúceho bolestivého syndrómu, postupne sa zvyšuje a je sprevádzaný výrazným svrbením. S kolapsom nádoru je možný prechodný pokles žltačky. Súčasne so žltačkou klesá chuť do jedla, pribúda slabosť, chudnutie a zápcha. Stolica sa zafarbí. Pečeň je zväčšená, Courvoisierov príznak je často fixovaný. fibrosarkóm podľa charakteristík priebehu a klinických prejavov sa nelíši od rakoviny a spravidla sa zistí až po histologickom vyšetrení.
Diagnóza. U pacientov s obštrukčnou žltačkou sa zvyšuje množstvo bilirubínu a žlčových kyselín v moči a chýba urobilín. V krvnej plazme je vysoký obsah bilirubínu. Rozpoznanie benígnych novotvarov, rakoviny a sarkómu žlčových ciest uľahčuje počítačová tomografia.Počas chirurgického zákroku môže cholangiografia poskytnúť významnú pomoc pri určovaní povahy patologického procesu v žlčových cestách. Regionálne lymfatické uzliny sa nachádzajú v blízkosti cystického a spoločného žlčovodu, brány pečene, hlavy pankreasu, dvanástnika, vrátnice, celiakie a horných mezenterických artérií.
Liečba. Pri benígnych a malígnych novotvaroch sa chirurgické odstránenie nádoru vykonáva resekciou potrubia alebo pankreatoduodenálnou resekciou.
rakovina žlčníka. Ide o zriedkavý malígny nádor, ktorý sa vyskytuje prevažne u žien nad 40 rokov a často sa vyvíja na pozadí dlhodobého ochorenia žlčových kameňov a chronického zápalu žlčníka. Karcinóm sa vyskytuje v ktorejkoľvek časti žlčníka, rastie ako uzol alebo difúzny útvar, niekedy multicentrický. Pri rýchlom raste často dochádza k ulcerácii a rozpadu nádoru, čo vedie k chronickému krvácaniu. Rozšírenie rakoviny do cystického kanálika vedie k kvapkaniu močového mechúra. Histologicky izolovaný adenokarcinóm, scirr a medulárna rakovina.
Klinický obraz. Hlavnými klinickými príznakmi rakoviny žlčníka sú bolesť v pravom hypochondriu, strata chuti do jedla, slabosť, strata hmotnosti, obštrukčná žltačka. Ten druhý naznačuje šírenie rakoviny do žlčových ciest a pečene. Diagnóza. Rakovina žlčníka sa často zistí palpáciou. V pravom hypochondriu sa určuje hustý, hľuzovitý, neposunuteľný nádor. Rozpoznanie rakoviny v skoršom období ochorenia uľahčuje ultrazvuk, počítačová tomografia, perkutánna a intravenózna cholangiografia, laparoskopia a selektívna angiografia. Regionálne lymfatické uzliny sa nachádzajú v blízkosti cystického a spoločného žlčovodu, brány pečene, v blízkosti hlavy pankreasu, dvanástnika, portálnej celiakie a horných mezenterických ciev.
Liečba. Chirurgické odstránenie žlčníka, niekedy s resekciou štvorcového laloku pečene. Predpoveď zlé, pretože k skorému šíreniu rakovinových buniek dochádza cez lymfatické cievy.
Dátum pridania: 2014-12-12 | Zobrazenia: 4388 | porušenie autorských práv
| | | | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | |
RENÁLNA KOLIKA, na rozdiel od akútnej cholecystitídy, je charakterizovaná akútnym záchvatom bolesti v driekovej oblasti s ožiarením do slabín, stehna a dysurickými poruchami. Teplota zostáva v normálnom rozmedzí, nedochádza k leukocytóze. Zmeny v bruchu pri renálnej kolike sú zriedkavé. V ťažkých prípadoch obličková kolika, najmä pri ureterálnych kameňoch sa môže objaviť nafukovanie, napätie svalov prednej brušnej steny a opakované zvracanie. Na rozdiel od akútnej cholecystitídy existuje pozitívny príznak Pasternatského a neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia.
Pri štúdiu moču sa nachádzajú erytrocyty, leukocyty, soli.
AKÚTNA APENDICITÍDA s vysokou lokalizáciou apendixu môže simulovať cholecystitídu.
Na rozdiel od akútnej apendicitídy sa akútna cholecystitída vyskytuje s opakovaným vracaním žlče, charakteristickým ožiarením bolesti v oblasti pravej lopatky a ramena a pravej nadkľúčovej oblasti.
Diagnózu uľahčuje prítomnosť indikácií cholecystitídy alebo cholelitiázy v anamnéze pacienta. Akútna apendicitída je zvyčajne charakterizovaná ťažším priebehom s rýchlym rozvojom difúznej purulentnej peritonitídy. Príznaky akútnej apendicitídy. Často sa správna diagnóza stanoví počas operácie.
PERFORATÍVNY VRED ŽALÚDKA A 12-TYPOVÉ ČREVO (hlavne kryté formy perforácie). Môže byť nesprávne diagnostikovaná ako akútna cholecystitída. Preto je potrebné starostlivo študovať anamnézu pacientov. Pre akútnu cholecystitídu, na rozdiel od perforovaného vredu, je charakteristická absencia ulceróznej anamnézy, prítomnosť náznakov predchádzajúcich záchvatov cholelitiázy.
Akútna cholecystitída vzniká pri opakovanom vracaní, charakteristickom ožiarení bolesti, horúčke a leukocytóze, ktorá nie je typická pre perforáciu vredu (triáda symptómov).
Kryté perforácie sa vyskytujú s akútnym nástupom a výrazným napätím svalov prednej brušnej steny v prvých hodinách po nástupe ochorenia; lokalizovaná bolesť vpravo iliakálna oblasť v dôsledku úniku obsahu žalúdka a dvanástnika 12, čo nie je typické pre akútnu cholecystitídu. Röntgenové vyšetrenie, endoskopia, laparoskopia.
AKÚTNA PANKREATITÍDA, na rozdiel od zápalu žlčníka, prebieha s rýchlo narastajúcimi príznakmi intoxikácie, tachykardiou a črevnými parézami. Charakterizovaná bolesťou v epigastrickom páse, sprevádzaná častým, niekedy neodbytným vracaním.
Diagnózu uľahčuje prítomnosť zvýšeného obsahu diastázy v moči a krvi a hyperglykémia, charakteristická pre akútnu pankreatitídu. Príznaky pankreatitídy.
Odlišná diagnóza predstavuje veľké ťažkosti (teória "jednokanálového").
Dyskinéza žlčových ciest prebieha pri normálnej teplote, stav pacientov je uspokojivý, nedochádza k napätiu svalov prednej steny brušnej a k príznakom podráždenia pobrušnice. Analýza krvi a moču bez zmien.
Biliárna kolika, na rozdiel od akútnej cholecystitídy, je charakterizovaná akútnym záchvatom bolesti, bez horúčky a leukocytózy. Pacienti po záchvate zvyčajne nemajú napätie vo svaloch prednej brušnej steny a príznaky podráždenia pobrušnice, typické pre akútnu cholecystitídu. Malo by sa pamätať na to, že po záchvate biliárnej koliky sa môže vyvinúť ťažká akútna cholecystitída, a preto bude potrebná chirurgická liečba.
V týchto prípadoch po záchvate biliárnej koliky zostáva bolesť v pravom hypochondriu a stav pacientov sa zhoršuje. Dochádza k zvýšeniu teploty, leukocytóze, napätiu svalov prednej brušnej steny a bolesti pri palpácii v pravom hypochondriu.
PRAVOSTRANNÁ PNEUMONIA.
INFARKT MYOKARDU. Srdcová patológia je reflexnej povahy a po vyliečení cholecystitídy zmizne. Bolesť v oblasti srdca s cholecystitídou sa nazýva Botkinov cholecystokardiálny syndróm.
Diferenciálna diagnostika medzi infarktom myokardu a cholecystitídou nie je ľahká úloha, keď sa popri príznakoch akútnej cholecystitídy objavia aj príznaky poškodenia srdcového svalu a údaje z EKG nevylučujú infarkt. Veľký význam má ultrazvuk a diagnostická laparoskopia, ktorá si vyžaduje špeciálnu anestetickú podporu a prísne kontrolované pneumoperitoneum, aby ešte viac nekomplikovala prácu srdca.
Ak má pacient cholecystitídu komplikovanú žltačkou, je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku žltačky, ktorá sa vyznačuje zvýšením hladiny bilirubínu v krvi. Existujú tri hlavné typy žltačky.
Hemolytická (prehepatálna) žltačka vzniká v dôsledku intenzívneho rozpadu červených krviniek a nadmernej tvorby nepriameho bilirubínu. Dôvod - hemolytická anémia spojené s hyperfunkciou sleziny pri primárnom a sekundárnom hypersplenizme. V tomto prípade pečeň nie je schopná preniesť veľké množstvo bilirubínu cez pečeňovú bunku (nepriamy bilirubín). Šupka je citrónovo žltá, nevyskytuje sa svrbenie. Existuje bledosť v kombinácii so žltačkou. Pečeň nie je zväčšená. Moč je tmavej farby, výkaly sú intenzívne sfarbené. Existuje anémia, retikulocytóza.
Parenchymálna (hepatálna) žltačka - vírusová hepatitída, cirhóza pečene, otrava niektorými hepatotropnými jedmi (tetrachlóretán, arzén, zlúčeniny fosforu). Dochádza k poškodeniu hepatocytov, znižuje sa schopnosť pečeňových buniek viazať voľný bilirubín a premieňať ho na priame. Priamy bilirubín vstupuje do žlčových kapilár len čiastočne, značná časť sa vracia do krvi.
Choroba má výrazné prodromálne obdobie vo forme slabosti, nedostatku chuti do jedla, miernej horúčky. V pravom hypochondriu sú tupé bolesti. Pečeň je zväčšená a zhutnená. Šupka je šafranovo žltá s rubínovým odtieňom. V krvi je zvýšená hladina priameho a nepriameho bilirubínu, aminotransferáz, klesá koncentrácia protrombínu. Výkaly sú sfarbené. Ale pri ťažkej vírusovej hepatitíde vo výške ochorenia, s výrazným poškodením pečeňových buniek, žlč nemusí vstúpiť do čreva, potom budú výkaly acholické. Pri parenchymálnej žltačke je svrbenie malé.
Na objasnenie diagnózy ultrazvuku, laparoskopie.
Obštrukčná žltačka (subhepatálna, obštrukčná) sa vyvíja v dôsledku obštrukcie žlčových ciest a zhoršeného prechodu žlče do čreva. Príčinou sú kamene v ductus, rakovina žlčníka s prechodom do choledochu, rakovina samotnej sliznice, OBD, hlavička pankreasu, nádorové metastázy inej lokalizácie v pečeňovej vrátnici alebo kompresia ciest tumorom žalúdka.
Zriedkavé príčiny sú jazvovité striktúry vývodov, škrkavky v lúmene vývodov, pericholedochálna lymfadenitída, podviazanie vývodov počas operácie.
Šupka je zelenožltá, niekedy žltošedá. Pretrvávajúce svrbenie. Obštrukcia kanálikov vedie k biliárnej hypertenzii, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje pečeňový parenchým. S pridaním cholangitídy sa pozoruje horúčka. Moč pacienta je tmavej farby, výkaly sú acholické. V krvi - zvýšenie obsahu priameho bilirubínu. ultrazvuk. ChPH.
Komplikácie cholecystitídy
CHOLEDOCHOLITIÁZA.
STENÓZA BDS.
Cholangitída je akútny alebo chronický zápal žlčových ciest. Je to hrozivá komplikácia, ktorá vedie k ťažkej intoxikácii, žltačke, sepse. Detoxikácia. Antibiotická terapia.
Cholecystoduodenálna fistula - útok je povolený, avšak spätný tok obsahu čreva do žlčníka prispieva k pokračovaniu javov zápalu steny močového mechúra. Kamene v čreve - obštrukčná črevná obštrukcia.
11. Liečba cholecystitídy (schéma)
KONZERVATÍVNY. Hospitalizácia na chirurgickom oddelení. Pokoj na lôžku. Vylúčenie enterálnej výživy (minerálna voda). Chlad na bruchu. Výplach žalúdka studenou vodou. infúzna terapia. Spazmolytiká. Analgetiká. Antihistaminiká. Ak sa bolesť neuvoľní - promedol. Omnopon a morfium by sa nemali predpisovať - spôsobujú kŕče Oddiho a Lutkensovho zvierača. Novokaínová blokáda okrúhleho väziva pečene.
obštrukčná cholecystitída.
Postupnosť vývoja miestnych zmien pozostáva z týchto komponentov:
1) obštrukcia cystického kanálika;
2) prudké zvýšenie tlaku v žlčníku;
3) stáza v cievach žlčníka;
4) bakteriochólia;
5) zničenie steny močového mechúra;
6) infiltrovať;
7) lokálna a difúzna peritonitída.
Akútna cholecystitída
Komplikované Nekomplikované konzervy. liečba,
(biliárna hypertenzia) (jednoduché) vyšetrenie
obturácia cholecystitída S hypertenziou Výberová chirurgia
potrubia (CE, LCE, MCE)
Deblokácia Dropsy Deštruktívna stenóza OBD Choledo-
žlčník g. cholecystitída močového mechúra litiáza
Skupina aktualizácií plánovanej prevádzky Naliehavá operácia Žltačka Cholan-
(ChE) riziková vysielačka (ChE,LHE,MHE) git
Predoperačné Naliehavé uvoľnenie operácie
príprava močového mechúra v rade (ChE, choledocholi-
totomy, PSP, T-drenáž,
RPHG, EPST, LHE, MHE
Proces sa môže vyvíjať tromi smermi:
1. Uvoľnenie bubliny. V tomto prípade liečba pokračuje, kým akútne javy úplne nezmiznú, potom sa pacient vyšetrí na identifikáciu kameňov, stavu žlčníka atď.
2. Dropsy žlčníka - s málo virulentnou infekciou alebo jej absenciou, so zachovanou schopnosťou steny močového mechúra ďalej sa naťahovať. Bolesť a perifokálna reakcia ustupujú. Po dlhú dobu sa takáto bublina nemusí obťažovať, ale skôr alebo neskôr dôjde k exacerbácii. Kvôli tomuto nebezpečenstvu je vodnateľnosť močového mechúra priamou indikáciou na plánovanú operáciu.
3. Deštruktívna cholecystitída. Ak konzervatívna liečba nie je úspešná, nedošlo k deblokácii a vo vypnutom žlčníku sa vyvíja infekčný proces, čo sa prejavuje zvýšením telesnej teploty, leukocytózou, objavením sa príznakov peritoneálneho podráždenia, to znamená nástup deštruktívnej cholecystitídy (flegmonóznej alebo gangrenóznej). Proces sa v tomto prípade stáva nekontrolovateľným a diktuje prijatie najnaliehavejších opatrení.
Ak do 24-48 hodín pri pokračujúcej konzervatívnej liečbe nedôjde k odblokovaniu močového mechúra, potom je potrebné u pacienta zistiť prítomnosť deštruktívnej cholecystitídy.
Liečba obštrukčnej cholecystitídy (konzervatívna a chirurgická).
CHIRURGICKÝ.
Časom:
Núdzová operácia sa vykonáva ihneď po nástupe pacienta do nemocnice alebo po životne dôležitej krátkodobej príprave, ktorá netrvá dlhšie ako niekoľko hodín. Indikáciou je peritonitída.
Včasná operácia (24-72 hodín) - s neúčinnosťou konzervatívnej liečby, ako aj v prípadoch cholangitídy, obštrukčnej žltačky bez tendencie k ich odstráneniu, najmä u starších a senilných pacientov;
Neskoro (plánované) - 10-15 dní a neskôr po ústupe akútnej cholecystitídy.
1. Predoperačná príprava.
2. Úľava od bolesti.
3. Prístup. Strihy Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, stredná laparotómia.
Načítava...