Etiológia a patogenéza chronickej cholecystitídy. Chronická akalkulózna cholecystitída. Liečba chronickej akalkulóznej cholecystitídy

CHOLECYSTITÍDA je zápal žlčníka.

Etiológia a patogenéza

K zápalu žlčníka dochádza pri bakteriálnej infekcii, ktorá preniká z dvanástnika a iných ložísk chronickej infekcie hematogénnou alebo lymfogénnou cestou. Stagnácia žlče vedie k rozvoju cholecystitídy. Pri zápale dochádza k zmene kyslej strany pH žlče, čo vedie k narušeniu jej koloidnej štruktúry a k vyzrážaniu žlčových zložiek v sedimente s následnou tvorbou žlčových kameňov.

POLIKLINIKA

Rozlíšiť: akútna cholecystitída (kalkulatívna, nekalkulovaná) a chronická cholecystitída (kalkulatívna, nekalkulovaná).

Chronická cholecystitída môže byť výsledkom akútnej cholecystitídy alebo sa môže vyskytnúť nezávisle.

Symptómy, diagnostika, liečba

Pozri "Akútna cholecystitída", "Chronická cholecystitída".

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

Etiológia a patogenéza

Pozri „cholecystitída“.

POLIKLINIKA

Hlavným príznakom je bolesť, ktorá má charakter hepatálnej koliky, ktorá sa vyskytuje náhle, častejšie v noci. Ide o ostré kŕčovité bolesti v pravom podrebrí, vyžarujúce do pravej driekovej oblasti, pravého ramena a lopatky, pravej polovice tváre a krku. Bolesť sa vyskytuje v dôsledku konvulzívnych kontrakcií močového mechúra na pozadí jeho zápalu a obštrukcie cystického kanála kameňom. Sú sprevádzané nevoľnosťou a vracaním, niekedy bradykardiou a vysokou horúčkou. Trvanie útoku - od niekoľkých dní do 1-2 týždňov. Potom sa bolesť stáva nudnou, konštantnou. S progresiou zápalového procesu v žlčníku sa celkový stav zhoršuje, teplota stúpa na 38-39 ° C, objavuje sa zimnica, slabosť a iné príznaky intoxikácie. Môže sa vyvinúť žltačka, cholangitída alebo exacerbácia hepatitídy.

Rozlišujte akútnu katalytickú cholecystitídu: bolesť rýchlo zmizne, teplota sa vráti do normálu. Niekedy sa katarálna cholecystitída zmení na purulentnú flegmóznu cholecystitídu: stav pacienta je ťažký, bolestivý syndróm sa predlžuje, teplotná reakcia je výrazná. Môže sa vyvinúť gangrenózna cholecystitída, najzávažnejšia forma akútnej cholecystitídy: prejavujú sa príznaky všeobecnej intoxikácie s peritoneálnymi javmi, môže chýbať syndróm lokálnej bolesti v dôsledku odumretia nervového aparátu v dôsledku rozvoja nekrózy v stene žlčníka. Trvanie akútnej cholecystitídy sa pohybuje od 2-3 týždňov do 2-3 mesiacov.

Diagnostika

Diagnóza sa robí na základe sťažností, anamnézy, údajov z vyšetrenia, všeobecného krvného testu (vyjadrená leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zrýchlenie ESR), ultrazvuk pečene, žlčníka, Počítačová tomografia, cholecystografia, cholangiografia, retrográdna cholangiografia, duodenálna sondáž (kontraindikované pri akútna cholecystitída).

Liečba

Vyžaduje si hospitalizáciu na chirurgickom oddelení. Pri flegmonóznej, gangrenóznej forme, rozvoji peritonitídy je potrebná núdzová operácia. V katarálnej forme je predpísaný odpočinok v posteli, šetriaca strava, antibiotiká. široký rozsah akcie alebo sulfónamidy, sedatíva, spazmolytiká. V prípade syndrómu silnej bolesti, intradermálneho podávania novokaínu do zóny bolesti, sa vykonáva pararenálna blokáda novokaínu. Ak sa do 24-72 hodín po liečbe stav pacienta nezlepší, je indikovaná urgentná operácia - cholecystektómia.

CHRONICKÁ CHOLECYSTITÍDA- Pozri „cholecystitída“.

POLIKLINIKA

Po dlhú dobu ruší horkosť v ústach, pocit ťažkosti alebo mierna bolesť v pravom hypochondriu. Bolesť je charakterizovaná v závislosti od stupňa a trvania zápalového procesu v žlčníku. Takže pri pericholecystitíde je bolesť konštantná a je spojená so zmenou polohy tela, so sprievodnou dyskinézou hypotonického typu, bolesť je konštantná, nevýznamná, monotónna a hypertonického typu - paroxyzmálna, ostrá, podobná biliárnej kolike . Obavy z dyspeptických porúch - nevoľnosť, vracanie, grganie, horúčka až subfebrilné čísla. Bolesť môže vyžarovať do pravého ramena a lopatky, pravej bedrovej oblasti, menej často do oblasti srdca.

Diagnostika

Pozri "Akútna cholecystitída".

Liečba

Kalkulózna chronická cholecystitída a komplikované formy nekalkulóznej chronickej cholecystitídy vyžadujú chirurgickú liečbu – cholecystektómiu. Konzervatívna terapia sa vykonáva s exacerbáciou a nekomplikovanými formami nekalkulóznej cholecystitídy, ako aj s kategorickým odmietnutím chirurgického zákroku: odpočinok na lôžku alebo na pol lôžku, šetriaca strava, protizápalové lieky (antibiotiká alebo sulfónamidy) sú predpísané pre 2-3 týždňov. Pri dyskinéze podľa hypotomického typu sú predpísané cholecystokinetiky (síran horečnatý atď.), alkalické vody s vysokou mineralizáciou. Pri dyskinéze hypertonického typu sa používajú cholagogá (cholagol, holosas), sedatíva, ohrievaná minerálna voda s nízkym obsahom solí a plynu. Pri zmiešaných dyskinézach sa používajú antispazmodiká, choleretické činidlá rastlinného pôvodu.

Keď je pankreas zapojený do procesu, sú predpísané enzýmy, imunomodulátory, antihistaminiká, duodenálne sondy alebo sondy. Mimo exacerbácie chronickej cholecystitídy je indikovaná fyzioterapia (UHF terapia, ultrazvuková terapia, diatermia, aplikácie na oblasť žlčníka (bahno, parafín, ozocerit), kúpele (radón a sírovodík). Odporúča sa pri remisii Kúpeľná liečba.

Chronická cholecystitída je zápalovo-dystrofické ochorenie žlčníka s chronickým priebehom a recidivujúcim subakútnym klinickým obrazom.

Kód ICD-10

K81.1. Chronická cholecystitída.

Epidemiológia chronickej cholecystitídy

Neexistujú žiadne údaje o prevalencii chronickej cholecystitídy u pediatrických pacientov. AT chirurgická prax u pacientov s podozrením na cholelitiázu sa v 5-10% prípadov zistí "kalkulózna" cholecystitída.

Klasifikácia chronickej cholecystitídy

Všeobecne akceptovaná klasifikácia chronickej cholecystitídy v pediatrii nebola vyvinutá. Ako pracovná klasifikácia chronickej cholecystitídy v detstva možno znázorniť nasledujúcim diagramom.

Klinické príznaky:

s prevahou zápalového procesu;

prevaha dyskinézy žlčových ciest;

prítomnosť kameňov (kalkulatívny);

Štádiá ochorenia:

exacerbácia;

remisie.

Typy dyskinézy:

žlčník (hyperkinéza, hypokinéza);

Oddiho zvierač (hypertonicita, hypotonicita).

Dôvody rozvoja chronickej cholecystitídy nie sú vždy jasné. Predpokladá sa, že ochorenie môže byť výsledkom akútnej cholecystitídy, ale údaje z histórie potvrdzujú tento predpoklad iba u niektorých detí. Takmer vždy existujú náznaky rôznych infekčných ochorení (chronická tonzilitída, kaz, apendicitída, pyelonefritída, črevné infekcie atď.). Riziko chronickej cholecystitídy u detí s pankreatitídou je vysoké. nešpecifická ulcerózna kolitída, Crohnova choroba. Hoci infekcia nemusí byť diagnostikovaná, jej úlohu v patogenéze chronickej cholecystitídy nemožno vylúčiť. Hodnota infekcie sa zvyšuje v prípade zníženia baktericídnej aktivity žlče a porušenia mechanizmov lokálnej nešpecifickej ochrany.

Vývoj chronickej cholecystitídy je spôsobený dysfunkciou žlčníka, žlčových ciest, Oddiho zvierača. Riziko chronickej cholecystitídy je vysoké blízkosť vylučovacie cesty pankreasu a spoločné žlčové cesty. Vstup pankreatických sekrétov do spoločného žlčovodu a viac proximálne prispieva k vzniku enzymatickej chronickej cholecystitídy. Poškodenie žlčníka je možné pri alergických, endokrinné ochorenia(obezita), helmintiázy, prvoky. Zvýšené riziko chronickej cholecystitídy po operáciách brušných orgánov, endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia. Významná je úloha kvantitatívnej a kvalitatívnej podvýživy, fyzického a neuropsychického preťaženia. Pomalý patologický proces v žlčníku sa vyvíja so sedimentom - "biliárnym kalom". periarteritis nodosa, Caroliho syndróm.

Patogenéza chronickej cholecystitídy

Prienik infekcie do žlčníka je možný vzostupnou, hematogénnou alebo lymfogénnou cestou, ako pri akútnej cholecystitíde. Infekčný proces je spravidla lokalizovaný v krku orgánu a vedie k poškodeniu anatomického sifónu (cervikálna cholecystitída alebo sifonopatia). Význam sa pripisuje motorickým poruchám evakuácie, ktoré menia priechod žlče a spôsobujú jej stagnáciu. Porušenia biochémie žlče (dyschólia) na jednej strane zhoršujú chronickú pomalosť zápalový proces, na druhej strane prispievajú k vytvoreniu aseptického procesu v sliznici žlčníka. Zníženie koncentrácie žlčových kyselín porušuje baktericídny účinok žlče.

V žlči sa obsah slgA znižuje na pozadí zvýšenia koncentrácie IgA a IgM, v menšej miere IgG. Úlohou slgA je zabrániť vplyvu mikroorganizmov a ich toxínov na sliznicu žlčníka. Porušenia uľahčujú penetráciu rôznych antigénov (bakteriálnych, alimentárnych, xenobiotík atď.) do lamina propria sliznice a súčasne stimulujú plazmatické bunky, ktoré syntetizujú IgG. Zníženie obsahu IgM sa interpretuje ako kompenzačná reakcia, pretože tento imunoglobulín je biologickými vlastnosťami blízky slgA.

Zvýšenie koncentrácie IgA v žlči prispieva k eliminácii antigénov vo forme imunitných komplexov.

Nešpecifické obranné faktory podliehajú zmenám (fagocytóza, spontánna migrácia, tvorba rozety). Autoimunitná zložka pri chronickej cholecystitíde pretrváva dlhú dobu, čo prispieva k chronickosti patologického procesu a tendencii ochorenia k relapsu.

Patomorfológia

Hlavným morfologickým znakom chronickej cholecystitídy je zhrubnutie a zhrubnutie steny žlčníka od 2-3 mm alebo viac. Vizuálne určte deformáciu močového mechúra, adhéziu so susednými orgánmi, ktorá sa považuje za príznaky pomalého a dlhotrvajúceho zápalového procesu. Mikroskopické vyšetrenie umožňuje stanoviť lymfohistiocytárnu infiltráciu epitelu, submukóznych a svalových vrstiev, vidieť polypózne výrastky, metapláziu epitelu podľa pylorického alebo črevného typu. V prípade intestinálnej metaplázie sa bunky stávajú pohárikmi. Rast je zaznamenaný vo svalovej membráne spojivové tkanivo, fokálna skleróza, zhrubnutie myocytov v dôsledku hypertrofie. Sínusy Rokitansky-Ashoff sú hlboké, často dosahujú subseróznu vrstvu, môžu obsahovať mikroabscesy, pseudodivertikuly, čo vytvára priaznivé podmienky pre vznik pomalého zápalového procesu. Luschkove priechody sú rozvetvené, s cystickými rozšíreniami, prenikajú do subseróznej vrstvy, čo prispieva k šíreniu patologického procesu na seróznu membránu, rozvoju pericholecystitídy a deformácii žlčníka.

Cievy lamina propria sliznice sú pletorické alebo zúžené, v lúmene kapilár sliznice a svalovej vrstvy je možná stáza erytrocytov, diapedetické krvácania. V dôsledku sklerózy cievnej steny a zúženia lúmenu ciev sa vyvíja ischémia, ktorá zintenzívňuje dystrofické procesy v žlčníku a vysvetľuje progresívnu povahu patologického procesu. Ak sú porušenia povrchné, funkčný stav žlčníka sa nemení. V prípade výrazných morfologických symptómov s tvorbou chronickej atrofickej cholecystitídy dochádza k porušeniu sekrečnej, absorpčnej a kontraktilnej aktivity orgánu.

Chronická cholecystitída začína postupne, prebieha dlho s obdobiami zhoršenia (exacerbácie) a zlepšenia (remisie). Existujú bolesti hlavy, únava, letargia, poruchy spánku a chuti do jedla. Možné subfebrilné stavy, bledosť kože, tmavé kruhy pod očami, funkčné zmeny v kardiovaskulárnom systéme (tachykardia, bradykardia, arytmia, skoky v krvnom tlaku).

Hlavným príznakom chronickej cholecystitídy je bolesť brucha. Bolesť je zvyčajne tupá, neurčitá, vyskytuje sa 30-60 minút po jedle, najmä mastných, vyprážaných potravín s vysokým obsahom bielkovín. Nevoľnosť, pálenie záhy, grganie jedla a vzduchu, horkosť v ústach, vracanie sú zaznamenané (častejšie u predškolských detí). Často sa bolesť vyskytuje po fyzická aktivita(beh, vzpieranie), pri trasení tela ( športové aktivity, cestovanie dopravou), v dôsledku stresu, na pozadí alebo krátko po interkurentných ochoreniach, niekedy bez zjavného dôvodu. Pri exacerbácii chronickej cholecystitídy je bolesť silná, paroxysmálna, pripomínajúca syndróm akútne brucho. Bolesť vyžaruje do pravého ramena a lopatky, pravej driekovej oblasti. Trvanie záchvatu je od niekoľkých minút do 0,5-1 hodiny, zriedka dlhšie. Deti sú opakovane prijímané do nemocnice s podozrením na akútnu apendicitídu.

Po ústupe bolesti sa deti väčšinou v školskom veku sťažujú na ťažkosti alebo nepohodlie v pravom hypochondriu (syndróm pravého hypochondria) a epigastrickej oblasti.

Druhým hlavným príznakom chronickej cholecystitídy je stredne ťažká hepatomegália. Pečeň vyčnieva spod okraja rebrového oblúka pozdĺž pravej medziklavikulárnej línie, zvyčajne o 2 cm, menej často o 3-4 cm, pri palpácii stredne bolestivá, mäkkej elastickej konzistencie, so zaobleným okrajom.

Zriedkavo sa pozoruje ikterické sfarbenie kože, ikterus skléry (5-7%), u detí v školskom veku je v tomto prípade potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s Gilbertovým syndrómom (benígna hyperbilirubinémia).

Pri dlhom priebehu chronickej cholecystitídy a častých exacerbáciách je možný rozvoj pericholecystitídy, periduodenitídy. cholangitída, papilitída a iné komplikácie. Vznikajú podmienky pre tvorbu kameňov ako v žlčníku, tak aj v žlčových cestách. Ak je sifón poškodený, žlčník prestáva fungovať („invalidný“ žlčník). Ak sa medzi žlčníkom a pravou flexúrou hrubého čreva vyskytnú zrasty, môže sa vyvinúť Verbryckov syndróm. Deti majú opakujúce sa bolesti v pravom hornom kvadrante brucha alebo epigastrickej oblasti, sprevádzané nevoľnosťou a plynatosťou. Symptómy sú najvýraznejšie počas dňa, keď sú pacienti vo vzpriamenej polohe, veľa sa pohybujú, menia polohu tela.

Fyzikálne vyšetrenie

Pri zbere anamnézy sa venuje pozornosť dedičnosti, prekonaným infekčným ochoreniam (vrátane vírusovej hepatitídy a črevných infekcií), povahe výživy, prítomnosti fyzického preťaženia a stresových situácií. Posúdiť fyzický vývoj, farbu kože, palpáciou určiť veľkosť pečene, bolesť v rôzne oddelenia brucho. Určitú diagnostickú hodnotu majú bolestivé body (príznaky) Kera, Murphyho, Grekova-Ortnera, Mussyho atď.

Laboratórny výskum

Klinický krvný test - počas obdobia exacerbácie chronickej cholecystitídy je možná mierna leukocytóza.

Biochemický rozbor krvi - pri exacerbácii chronickej cholecystitídy dochádza k zvýšeniu obsahu vylučovacích enzýmov (alkalická fosfatáza, leucínaminopeptidáza, y-glutamyltranspeptidáza), miernemu zvýšeniu aktivity transamináz.

Inštrumentálny výskum

Pri duodenálnom ozvučení dávajte pozor na čas prijatia časti žlče. Veľké oneskorenie v tejto časti naznačuje hypertonicitu Oddiho a Lutkensovho zvierača. Kultivácia žlče sa vykonáva, ale výsledky mikrobiologického vyšetrenia by sa mali vyhodnotiť s prihliadnutím na možnosť zmiešania obsahu dvanástnika. Litogenicita žlče sa posudzuje na základe výsledkov fyzikálno-chemickej štúdie. V období exacerbácie chronickej cholecystitídy sa znižuje obsah žlčových kyselín (taurocholová, glykocholová), zvyšuje sa obsah kyseliny litocholovej a cholesterolu. Tieto porušenia vedú k zníženiu koeficientu cholát-cholesterol, narušeniu koloidnej stability žlče a tvorbe cholesterolových kameňov. Zvyšuje sa koncentrácia bilirubínu, pozoruje sa zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu, glykoproteínov a voľných aminokyselín. Zvýšená sekrécia bielkovín v žlčníku sa považuje za jeden z faktorov cholelitiázy a zvýšenie koncentrácie aminokyselín v dôsledku zápalového procesu.

Röntgenové vyšetrenie žlčníka (orálna, intravenózna cholecystografia), vykonávané podľa prísnych indikácií, vám umožňuje posúdiť tvar, polohu a motorickú evakuačnú funkciu orgánu. Po požití potravinového stimulu sa hodnotí rýchlosť vyprázdňovania močového mechúra. V prípade predĺženej evakuácie rádioopaknej látky možno predpokladať zníženie motility alebo ťažkosti pri prechode žlče cez cystický kanálik. Cervikálna cholecystitída nebola vylúčená.

Ultrazvuk je prioritnou metódou diagnostiky ochorenia. Dôležitým echografickým znakom chronickej cholecystitídy je lokálne alebo difúzne zhrubnutie steny žlčníka (2-3 mm alebo viac).

Cieľ liečby chronickej cholecystitídy

Vytvorenie režimu dňa, ktorý je racionálny pre vek dieťaťa, vymenovanie primeranej výživy, liekov a nefarmakologických prostriedkov.

Počas obdobia exacerbácie chronickej cholecystitídy, najmä so silnou bolesťou, sú deti hospitalizované. Priraďte odpočinok na lôžku, ktorého trvanie závisí od celkového stavu pacienta. Keď exacerbácia ustúpi, dané chronický priebeh choroby, terapeutické opatrenia sa vykonávajú ambulantne, napríklad v jednodňovom stacionári.

Nemedikamentózna liečba chronická cholecystitída

Je dôležité zabezpečiť dostatočný spánok, pobyt na čerstvom vzduchu, fyzickú aktivitu, pravidelné stravovanie, uskutočniteľné aktivity v škole a doma. Pre školákov sú športové súťaže, zneužívanie audiovizuálnych informácií kontraindikované. V rodine je potrebné vytvárať benevolentnú atmosféru, vylúčenie stresových situácií, fyzického a neuropsychického preťaženia.

Výživa by mala zodpovedať tabuľke číslo 5. Jedlo sa odoberá zlomkovo (5-6 krát), v malých porciách, v presne stanovenom čase, čo zabezpečuje pravidelné vyprázdňovanie žlčníka. Pomer bielkovín, tukov, sacharidov by mal byť 1:1:4. Je dôležité zabezpečiť dostatok vitamínov a minerálov.

Vylúčte konzervované alebo dlhodobo skladované produkty na jedenie najmä mäso, mliečne výrobky a ryby. Je neprijateľné brať studené jedlo, používať sýtené a tonické nápoje, slané jedlá, korenie atď. Nedajú dopustiť na vyprážané, mastné, korenené jedlá, údeniny, omáčky, bohaté cukrovinky, zmrzlinu. Potravinové alergény nie sú zobrazené: čokoláda, orechy, citrusové plody, niektoré bobule a ovocie, určité druhy rýb.

V dôsledku porušenia enterohepatálneho obehu žlčových kyselín a narušenia tráviacich procesov sa u detí často vyskytuje zápcha, a preto zelenina (mrkva, tekvica, baklažán, repa), ako aj ovocie (hrozienka, sušené marhule, sušené slivky, vodný melón, melóny), ktoré prispievajú k normalizácii funkcií motorického čreva. Pri predpisovaní stravy je potrebné vziať do úvahy stav gastrointestinálneho traktu, ako aj individuálnu intoleranciu určitých potravín.

Medikamentózna liečba chronickej cholecystitídy

Antibakteriálne lieky predpísané iba počas exacerbácie ochorenia. Treba brať do úvahy závažnosť bolesti a dyspeptických syndrómov, zmeny v krvných testoch (leukocytóza, zvýšená ESR), ako aj výsledky ultrazvuku alebo iných inštrumentálnych metód. Aplikujte antibiotiká, ktoré sa hromadia v žlči. Trvanie antibiotickej liečby by nemalo presiahnuť 10-12 dní, od r vedľajší účinok antibiotiká (alergia, zmeny črevnej mikroflóry, účinky na sliznicu tráviaceho traktu) často prevyšuje potrebu úplnej sterilizácie žlčových ciest.

Sulfanilamidové prípravky zriedkavo používané, pretože sú menej účinné ako antibiotiká a nepriaznivo ovplyvňujú pečeň. Avšak v prípadoch intolerancie na antibiotiká v prípadoch súbežnej kolitídy alebo akútnej hnačky, pravdepodobne spôsobenej Salmonella, Shigella, Yersinia a inými citlivými patogénmi, možno krátkodobo predpísať sulfónamidy (ko-trimoxazol na 5 dní).

Pri giardiáze sú indikované nitrofuránové prípravky (furazolidón, furaltadón, nitrofurantoín) - 2-3 kurzy s prestávkou 5-7 dní. Metronidazol (trichopolum, klion) pre deti vo veku 2-5 rokov sa predpisuje 250 mg, vo veku 5-10 rokov - 375 mg, nad 10 rokov - 500 mg v 2 rozdelených dávkach po jedle počas 5-10 dní.

Výskyt neurovegetatívnych a psycho-emocionálnych zmien u pacienta, "starostlivosť o chorobu" (hlavne u dospievajúcich dievčat) si vyžaduje vymenovanie sedatív - tazepam, rudotel, seduxen atď.

Na zmiernenie bolesti sa používajú spazmolytiká (drotaverín, platifillin, papaverín, pirenzepín). V prípade hypertonicity Oddiho zvierača môžu byť pacientom predpísané prípravky s atropínom, metacínom, belladonnou.

Choleretické činidlá sa používajú v závislosti od charakteristík priebehu chronickej cholecystitídy, sprievodných ochorení tráviaceho traktu. Cholecystokinetika je účinná pri dysfunkčných poruchách žlčových ciest podľa hypotonického typu, často v kombinácii s ezofagitídou, gastritídou, duodenitídou. Predpísať xylitol, manitol, sorbitol, síran horečnatý alebo slnečnicový, olivový, rakytníkový olej. Vaječné žĺtky sú silné cholekinetiky. Cholecystokinín sa považuje za silný liek.

Pri hypertenzných dyskinézach žlčníka sa ukazuje použitie skutočných choleretiká (lyobil, allochol, cholenzyme atď.), Ktoré majú pozitívny vplyv na sekrečný a filtračný proces tvorby žlče v pečeni. Okrem toho, užívanie liekov s obsahom žlče alebo žlčových kyselín zohráva úlohu substitučnej liečby: u pacientov je znížený obsah niektorých zložiek žlče, vrátane lipidového komplexu, kyseliny cholovej a cholesterolu, čo vedie k zmenám substrátových vzťahov v proximálne črevá a narušenie procesov resorpcie.tuk. Posledná okolnosť výrazne bráni vstrebávaniu vitamínov rozpustných v tukoch.

Syntetické liečivá (oxafenamid, cyklovalón, nikodín) majú choleretické vlastnosti a rozkladajú sa v tele na jednotlivé zložky, majú bakteriostatické a baktericídny účinok. To posledné je dôležité vzhľadom na pohyb absorpčných procesov z proximálneho gastrointestinálneho traktu do distálnych, kde zohráva vedúcu úlohu bakteriálna mikroflóra.

Bylinné prípravky sú netoxické, majú mierny účinok. nemajú prakticky žiadne kontraindikácie na použitie, prispievajú k normalizácii metabolických procesov. Patria sem holosas, cholagol, rosanol, flamin, extrakt z kukuričnej stigmy atď. bylinný prípravok gepabene obsahuje plody pestreca mariánskeho a extrakt z výparov. Okrem choleretického účinku má liek antispazmodické a hepatoprotektívne účinky, znižuje tonus Oddiho zvierača. Jednou z patogenetických väzieb pri liečbe chronickej cholecystitídy je vitamínová terapia.

Pri komplexnej liečbe, vzhľadom na frekvenciu slizničných lézií horné divízie Gastrointestinálny trakt, používajú sa antacidové nevstrebateľné lieky, hlavne lieky s obsahom hliníka a horčíka.

V prípade porušenia exokrinnej funkcie pankreasu, ako aj na normalizáciu trávenia brucha sa odporúčajú enzýmové prípravky (festal, enzistal, digestal, mezim-forte) a iné lieky. Terapeutické liečby podľa Demyanova s ​​xylitolom, sorbitolom, 30% roztokom síranu horečnatého nestratili svoj význam. Keďže u detí je zaznamenaná zvýšená sekrécia žalúdka a tvorba kyseliny, odporúča sa predpisovať mierne mineralizované alkalické vody v zahriatej forme (35-45 ° C).

Bylinná medicína je účinná pri vymenovaní odvarov z harmančeka, kvetov nechtíka, rakytníka, vňate obyčajnej, valeriány lekárskej atď. Je vhodné použiť instantný choleretický čaj "Holaflux", ktorý je kombináciou extraktu z listov špenátu, bodliaka plody, cinquefoil tráva, skorocel, rebríček, koreň sladkého drievka, rebarbora, koreň a listy púpavy, odnože kurkumy, aloe.

Po odznení exacerbácie sa ukážu fyzioterapeutické opatrenia, ktoré majú otepľovací, antispazmodický, sedatívny účinok, zvyšujú tvorbu a separáciu žlče. Široko používaná induktotermia, diatermia, UHF prúdy, terapeutické bahno. Pri dyskinéze žlčníka je indikovaná elektroforéza síranu horečnatého, papaverínu, novokaínu v oblasti pečene. Priraďte mikrovlnnú rúru a ultrazvukové ošetrenie. Použitie kyslíkovej terapie - takzvaných kyslíkových kokteilov - je patogeneticky opodstatnené. Široko používané fyzioterapeutické cvičenia a masáž.

Pacientom sa liečba sanatória ukáže najskôr 3 mesiace po exacerbácii. Na pitie odporúčame balneologické strediská s minerálnymi vodami (Belokurikha, Berezovsky minerálka, Horúca klávesa, Essentuki, Zheleznovodsk, minerálne vody Iževsk, Nalčik. Pyatigorsk, Staraya Russa, jazero Shira).

Chronická akalkulózna cholecystitída je rozšírené ochorenie, ktoré postihuje ľudí všetkých vekových kategórií. Ochorenie je bežnejšie u žien ako u mužov, pomer je podľa rôznych autorov 1:3, 1:4 (N.A. Skuya, 1972; S.G. Burkov, A.L. Grebenev, 1995).

Etiológia a patogenéza chronickej akalkulóznej cholecystitídy

toto je zápalové ochorenie sliznice žlčníka, sprevádzané bolesťou, dyspeptickými syndrómami a celkovými prejavmi. Ochorenie je polyetiologické. Pri jeho vývoji možno rozlíšiť niekoľko hlavných príčinných faktorov: infekcia, prítomnosť v žlči agens, ktoré dráždia sliznicu žlčníka, potravinové alergie. V súčasnosti sa infekčný faktor nepovažuje za vedúci. Patogénne stafylokoky, streptokoky, coli a iné s väčšou pravdepodobnosťou spôsobia akútnu cholecystitídu. Avšak v niektorých prípadoch, najmä ak je v žlčníku nízkovirulentná mikroflóra, najmä v kombinácii so stázou žlče, sa môžu vyvinúť infekčné formy chronickej cholecystitídy. Rozvoj infekcie v žlčových cestách je uľahčený znížením imunity, prítomnosťou ložísk chronickej infekcie, obdobím po vírusová hepatitída.
Jednou z hlavných príčin chronickej cholecystitídy je podráždenie sliznice rôznymi činidlami. Medzi tieto činidlá patria najčastejšie výrobky na vyprážanie tukov, chemické prísady do potravín a zneužívanie tučných jedál, čo vedie k neustálemu nadmernému príjmu žlčových kyselín, najmä deoxycholátov, ktoré dráždia sliznicu žlčníka. Dôležité sú poruchy stravovania, zriedkavé alebo veľmi časté jedlá, nepravidelné stravovanie, poruchy motility žlčníka, najmä hypotonicko-hypokinetická dyskinéza.

Klasifikácia chronickej akalkulóznej cholecystitídy

I. V závislosti od klinické príznaky:
a) chronická akalkulózna cholecystitída, forma bolesti;
b) chronická akalkulózna cholecystitída, dyspeptická forma;
c) chronická akalkulózna cholecystitída, atypické formy:
- srdcový,
- bedrový
- gastroduodenálny.

II. V závislosti od funkčného stavu žlčníka:
a) s normálne fungujúcim žlčníkom;
b) s hypertonicko-hyperkinetickou dyskinézou;
c) s hypotonicko-hypokinetickou dyskinézou.

III. V závislosti od stavu cholesekrečnej funkcie pečene:
a) s normochóliou;
b) s hyperholiou;
c) s hypochóliou.

IV. V závislosti od fázy procesu:
a) štádium exacerbácie;
b) štádium neúplnej remisie;
c) štádium remisie.
V. V závislosti od závažnosti:
a) ľahké;
b) priemerný;
c) ťažký.

Klinika (príznaky) chronickej akalkulóznej cholecystitídy

Klinika chronickej akalkulóznej cholecystitídy charakterizované najmä prítomnosťou bolesti, dyspeptickými syndrómami a celkovými prejavmi.
Bolesť je lokalizovaná v oblasti pravého hypochondria, niekedy v epigastrickej oblasti, bližšie k jeho pravej strane. Môže byť rôznej závažnosti, väčšinou je však tupý, boľavého charakteru, vyžaruje do pravej polovice hrudníka, do pravej kľúčnej kosti, pravého krku, pravého ramena, lopatky. Bolesť je horšia po jedle, najmä po konzumácii tukov a vyprážaných jedál. Zvýšená bolesť po jedle je spojená so zvýšením tlaku v dutine žlčníka v dôsledku uvoľnenia cholecystokinínu-pankreozymínu pod vplyvom tukov, zvýšenie tonusu žlčníka. Vývoj bolesti je uľahčený prítomnosťou ohybov a zúžení v oblasti krku žlčníka, ako aj opuchom sliznice krku žlčníka. V dôsledku takýchto zmien je narušená sekrécia žlčníkovej žlče a ak sa prekrýva pôsobenie cholecystokinínu-pankreozymínu, ktorý spôsobuje kontrakciu žlčníka, potom môže byť bolesť dosť silná.
V niektorých prípadoch môže bolesť chýbať alebo sa môže objaviť až po diétnych chybách - vyprážané, tučné jedlá, dostatok jedla. V týchto prípadoch prevažuje dyspeptický syndróm na klinike ochorenia. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v správnom hypochondriu, epigastrickej oblasti, nadúvanie, nevoľnosť, horkú chuť v ústach, poruchy stolice. Vývoj dyspeptických javov je spojený so zhoršenou sekréciou žlče a zmenami v biochemickom zložení žlče. Vylučovanie žlče v interdigestívnom období môže byť príčinou žlčového refluxu, nevoľnosti a horkej chuti v ústach. Znížený obsah žlčových kyselín v žlči vedie k tráviacim ťažkostiam, najmä hydrolýze a vstrebávaniu tukov. Okrem toho žlčové kyseliny stimulujú črevnú motilitu, ich nedostatok môže spôsobiť hypotonickú zápchu a ich nadbytok spôsobuje hologénne hnačky.
Chuť do jedla u pacientov je väčšinou zachovaná a niekedy v remisii je zvýšená a iba s výraznou exacerbáciou môže dôjsť k jej zníženiu, ktoré rýchlo prechádza.
Z bežných prejavov je možná slabosť, bolesť hlavy, periodická zimnica, horúčka až subfebrilné čísla, bolesti kĺbov, srdca, tachykardia.
V závislosti od závažnosti klinických prejavov ochorenia funkčný stav pečene, pankreasu, funkčný stav žlčníka ľahký, stredný a ťažká forma chronická cholecystitída.

Pre cholecystitída mierny stupeň gravitácia charakterizované zriedkavými a krátkodobými exacerbáciami v priebehu 2-3 dní, vyvolanými najmä chybami vo výžive a ľahko prístupné korekcii stravy. Pod vplyvom stravy po niekoľkých dňoch prejsť klinické prejavy choroba. Celkový stav pacientov nie je narušený, telesná teplota je normálna, chuť do jedla je zachovaná. Počas vyšetrenia nedochádza k významným porušeniam funkčného stavu žlčníka, pečene, pankreasu. Keď dvanástnikové znejúce mikroskopické údaje žlče bez akýchkoľvek zmien.

Chronická cholecystitída stredný stupeň gravitácia pokračuje s prítomnosťou jasných období remisie a exacerbácií. Exacerbácie trvajú 2-3 týždne, s prítomnosťou bolesti, pozitívnymi príznakmi močového mechúra, ťažkým dyspeptickým syndrómom. Zvyčajne sú spôsobené požitím mastných, Vyprážané jedlo, dostatok jedla. V niektorých prípadoch môžu byť exacerbácie vyvolané predchádzajúcou infekciou zvršku dýchacieho traktu atď. Počas exacerbácie majú pacienti zníženú chuť do jedla, určitú stratu telesnej hmotnosti, javy intoxikácie (celková slabosť, bolesť hlavy) a bolesti kĺbov môžu byť znepokojujúce.
Niektorí pacienti, okrem bolesti v správnom hypochondriu, sa môžu sťažovať na ťažkosť a tupú bolesť v epigastrickej oblasti, ľavé hypochondrium, horná časť brucha. Bolesť spravidla vyžaruje do pravej polovice hrudníka, niekedy do oblasti srdca.

O chronická akalkulózna cholecystitída strednej závažnosti existuje výrazný dyspeptický syndróm. Pacienti sa obávajú nevoľnosti, ktorá sa zvyšuje po jedle, najmä tuky, ťažkosť v epigastrickej oblasti, plynatosť, poruchy stolice. Zmeny v stolici môžu mať rôznu povahu. U niektorých pacientov je zaznamenaná zápcha, ktorá môže byť niekedy nahradená uvoľnením stolice. Takéto zmeny v stolici sú zvyčajne spojené s prudkým stiahnutím žlčníka, pretečením žlče a jednorazovým príjmom veľkého množstva koncentrovanej žlče do lúmenu čreva. U niektorých pacientov je stolica neformovaná, kašovitá, svetlá. Tieto zmeny v stolici sú spojené s výrazným porušením sekrécie žlče, ako aj s trávením tukov (nie je vylúčené zníženie exokrinnej funkcie pankreasu).

Pri vyšetrovaní pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou strednej závažnosti možno zistiť množstvo pozitívnych cystických symptómov (Kera, Ortner, pravostranný phrenicus, Boas a i.). Röntgenové vyšetrenie žlčníka ukazuje zníženie jeho koncentrácie a motoricko-evakuačných funkcií. Mikroskopické vyšetrenie častí žlče odhaľuje zvýšené množstvo hlienu, leukocytov, leukocytoidov, epitelu, ako aj sedimentárnych prvkov - kryštálov cholesterolu, bilirubinátu Ca, mydla, žlčových solí, v niektorých prípadoch aj mikrolitov. Bakteriologické vyšetrenie žlče môže odhaliť mikroflóru.
Počas exacerbácie u pacientov možno zistiť zmeny v niektorých testoch funkcie pečene. Najčastejšie mierna hypoalbuminémia, mierne zvýšenie aktivity transamináz, hlavne AJIT, mierne zvýšenie tymolového testu, aktivity alkalický fosfát. Zmeny v biochemických testoch pečene počas remisie vymiznú. Počas obdobia remisie môžu mať pacienti stredne výrazný dyspeptický syndróm vo forme tendencie k zápche, hnačke, často po jedle môžu byť narušené ťažkosťou v hornej časti brucha, plynatosťou. Dyspeptické zmeny majú jasnú závislosť od charakteru výživy. Bohaté jedlo, príjem hrubej vlákniny, mastné a vyprážané jedlá zvyšujú dyspeptické symptómy a môžu spôsobiť bolesť až po exacerbáciu ochorenia.

Závažná chronická akalkulózna cholecystitída charakterizované kontinuálne recidivujúcim priebehom, absenciou jasných a predĺžených remisií. Choroba sa neobmedzuje len na žlčník. Klinika chronickej hepatitídy, pankreatitídy sa pripája ku ambulancii chronickej cholecystitídy. Pacienti sa sťažujú na zníženú chuť do jedla, neustály pocit nevoľnosť, ťažkosť a bolesť v hornej časti brucha. Niekedy má bolesť charakter pletenca. Kvôli častým bolestiam a výraznému dyspeptickému syndrómu sú pacienti nútení držať prísnu diétu, čo v konečnom dôsledku vedie k strate hmotnosti, rozvoju astenického syndrómu. V niektorých prípadoch je ochorenie sprevádzané dlhotrvajúcim subfebrilným stavom a má charakter chronickej sepsy. Röntgenové vyšetrenie funkcie žlčníka je prudko narušené. Na cholecystogramoch je zaznamenané zníženie intenzity tieňa žlčníka, čo naznačuje zníženie jeho koncentračnej funkcie. Zhoršená je aj kontrakčná a evakuačná funkcia, môžu sa vyskytnúť známky periprocesu, zhrubnutie steny močového mechúra. Ak sa u pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou strednej závažnosti zistí počas exacerbácie ochorenia porušenie niektorých funkcií pečene, potom sa v ťažkej forme zistí chronická hepatitída a niekedy chronická cholangitída. Súčasne sa zaznamenáva zvýšenie veľkosti pečene, zmeny jej funkčného stavu: zníženie hladiny sérového albumínu, zvýšenie globulínových frakcií, zvýšenie koncentrácie celkového bilirubínu, najmä v dôsledku priameho bilirubín, zvýšenie aktivity transamináz, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza, tymolový test.
Ultrazvukové vyšetrenie orgánov brušnej dutiny ukazuje zväčšenie veľkosti pečene, fenomén hepatitídy, rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest, zväčšenie, kongestívne žlčníka.

Pri štúdiu pankreasu sa vyskytujú javy chronická pankreatitída so zníženou exokrinnou funkciou pankreasu. Pacienti sa často sťažujú na ťažký dyspeptický syndróm, nevoľnosť, úbytok hmotnosti. Odhaľujú koprologické zmeny charakteristické pre exokrinnú pankreatickú insuficienciu: zvýšenie množstva výkalov (polyfeces), steatorea, v závažných prípadoch prítomnosť kreatín a amylorea.
Pri ťažkej chronickej akalkulóznej cholecystitíde sú časté poruchy kardiovaskulárneho systému: vegetovaskulárna dystónia, dystrofia myokardu, zhoršenie priebehu chronickej koronárnej insuficiencie so zodpovedajúcimi zmenami na EKG.
V niektorých prípadoch môže byť klinika chronickej akalkulóznej cholecystitídy atypická. Medzi atypickými formami je najbežnejšia dyspeptická forma, ktorá sa nevyznačuje bolesťou a je v popredí v klinický obraz ochorenie je dyspeptický syndróm: ťažkosť v epigastrickej oblasti, plynatosť, nevoľnosť, poruchy stolice. V dospievaní a mladom veku sa chronická cholecystitída niekedy v ambulancii podobá latentnému súčasnému reumatizmu. Pacienti sa obávajú všeobecnej slabosti, únavy, bolesti kĺbov, predĺženého subfebrilného stavu. Pri auskultácii môžete počuť oslabené srdcové ozvy, systolický šelest v hornej časti.

U ľudí v strednom a staršom veku sa srdcová forma chronickej cholecystitídy podobá angíne pectoris alebo chronickej koronárnej insuficiencii. Pacienti sa sťažujú na bolesť v oblasti srdca, búšenie srdca. Na EKG môžete zistiť zníženie napätia zubov, segment S-T. Zároveň sa však zaznamenáva atypický priebeh anginy pectoris, nízka účinnosť liečby.
Medzi atypické formy patrí lumbálna a pyloroduodenálna forma chronickej cholecystitídy. Lumbálna forma je charakterizovaná bolesťou chrbtice, častejšie na úrovni TIX-TXII. Pripomína bolestivý syndróm pri spondylóze, osteochondróze. Abdominálne príznaky chýbajú. V takýchto prípadoch je to nevyhnutné röntgenové vyšetrenie chrbtica.
V gastroduodenálnej forme klinika chronickej cholecystitídy pripomína kliniku peptického vredu alebo gastroduodenitídy so zvýšenou kyselinotvornou funkciou žalúdka. Pacienti sa sťažujú na hladné, niekedy nočné bolesti. Diagnóza vyžaduje gastrofibroduodenoskopiu. Malo by sa tiež pamätať na to, že všetky vyššie uvedené ochorenia je možné kombinovať a vo všetkých prípadoch pomôže pri diagnostike štúdium žlčníka alebo vhodná terapia (diéta, užívanie cholagogu).

Diagnóza chronickej akalkulóznej cholecystitídy.

Pri diagnostike chronickej akalkulóznej cholecystitídy dôležité sú krvné testy, RTG vyšetrenie, sonografia, sondáž dvanástnika.
Exacerbácia chronickej akalkulóznej cholecystitídy, spôsobená najmä patogénnou mikroflórou, je charakterizovaná miernou leukocytózou, miernym zvýšením ESR. Tieto zmeny vo všeobecnom krvnom teste sú spravidla sprevádzané výraznou klinikou cholecystitídy, prítomnosťou subfebrilná teplota, pozitívne výsledky bakteriologického vyšetrenia žlče. Takéto formy cholecystitídy sú teraz zriedkavé. Najčastejšie je kompletný krvný obraz v normálnom rozmedzí.
Dôležitým miestom v diagnostike je cholecystografia. Pri ľahkej forme chronickej akalkulóznej cholecystitídy možno použiť orálnu cholecystografiu, v stredne ťažkých a obzvlášť ťažkých prípadoch sa odporúča intravenózna alebo infúzna cholecystografia. Na cholecystogramoch sa uvádza veľkosť žlčníka, jeho tvar, stav steny, prítomnosť tieňov v dutine, intenzita tieňa žlčníka, ako aj jeho kontrakčné a evakuačné funkcie po užití choleretických raňajok. posúdené. Prítomnosť cholecystitídy je indikovaná zhrubnutím steny žlčníka, znížením jeho koncentračnej schopnosti.
Mimoriadne bežná metóda laboratórna diagnostika znie duodenálne. Táto metóda umožňuje posúdiť tón zvierača pečeňovo-pankreatickej ampulky, funkciu motorickej evakuácie žlčníka a tiež získať žlč na mikroskopické, biochemické a bakteriologické štúdie.
Pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde často dochádza k hypotenzii žlčníka, ktorá podporuje zápalovú reakciu sliznice. Dlhodobé zadržiavanie žlče v žlčníku vedie k zmene jeho fyzikálno-chemických vlastností a biochemického zloženia. Zaznamenáva sa zahustenie žlče, zvýšenie jej relatívnej hmotnosti, posun pH na kyslú stranu. To všetko prispieva k strate bakteriologických a baktericídnych vlastností žlče a vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj mikroflóry.
U pacientov s chronickou cholecystitídou je narušená cholesecretorická funkcia pečene. Najčastejšie sa pozoruje jeho pokles, v niektorých prípadoch sa však môže zvýšiť syntéza žlčových kyselín v pečeni a potom ich zvýšené množstvo v žlči pôsobí dráždivo na sliznicu žlčníka. Obzvlášť agresívne sú v tomto smere deoxycholáty. Ich zvýšený príjem je možný absorpciou v ileu v dôsledku zvýšenej dekonjugácie primárnych žlčových kyselín v prítomnosti črevná dysbakterióza.
Pre diagnostiku chronickej cholecystitídy je to dôležité mikroskopické vyšetrenie porcie žlče. Zároveň sa venuje pozornosť prítomnosti zvýšeného množstva hlienu, deskvamovaného epitelu, leukocytov, leukocytoidov. V menšej miere je menej dôležité stanovenie sedimentárnych prvkov - Ca bilirubinátu, kryštálov cholesterolu, mydiel, žlčových solí a mikrolitov, ktorých zvýšenie hladiny v žlči naznačuje porušenie jej koloidnej stability.

Úloha bakteriologického výskumu je nejednoznačná, a údaje si vyžadujú starostlivú interpretáciu, keďže je mimoriadne ťažké sterilne odoberať žlč a vysiata mikroflóra sa najčastejšie dostáva do skúmavky z ústnej dutiny, tenkého čreva. Výsledky bakteriologického vyšetrenia, ak sú pozitívne, t.j. mikroflóra bola zasiata, mala by byť nevyhnutne porovnaná s klinikou choroby. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy bolestivý syndróm (pri chronickej cholecystitíde je trvalý a neobjavuje sa iba po jedle), telesnú teplotu (v prítomnosti infekcie stúpa), javy intoxikácie, ako aj zmeny vo všeobecnom krvnom teste (prítomnosť leukocytózy a zvýšená ESR). V prípadoch, keď sa výsledky bakteriologickej štúdie kombinujú s vyššie opísanými zmenami, je možné pripustiť infekčnú povahu exacerbácie chronickej cholecystitídy a predpísať vhodnú liečbu. V opačnom prípade, keď tieto údaje nie sú potvrdené zmenami vo všeobecnom krvnom teste a klinike choroby, nie je dôvod na predpisovanie antibiotickej liečby.
Ultrazvukové vyšetrenie žlčníka u pacientov s chronickou cholecystitídou odhaľuje zhrubnutie jeho steny, "tmel", prítomnosť ohybov. Tieto zmeny sú však nešpecifické a podľa niektorých údajov ultrazvukťažké diagnostikovať chronickú cholecystitídu.
Existujúce metódy vyšetrenia žlčníka z hľadiska diagnostiky chronickej cholecystitídy nie sú dostatočne informatívne, takže údaje z výskumu by sa mali vždy porovnávať s klinikou ochorenia, účinkom liečby. Na základe jednej metódy nie je možné správne diagnostikovať chronickú akalkulóznu cholecystitídu a odlíšiť ju od dyskinézy žlčníka. Vzhľadom na špecifickú kliniku chronickej cholecystitídy sa však jej diagnóza na prvý pohľad zdá jednoduchá, no vo väčšine prípadov je ťažké túto diagnózu poprieť aj potvrdiť.

Liečba chronická akalkulózna cholecystitída.

Základom liečby pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou je diétna terapia. Dodržiavanie určitých diétnych odporúčaní je tiež efektívna metóda prevencia exacerbácie ochorenia.
Diéty č. 5a, 5, ktoré u nás existujú, úplne nezodpovedajú zmenám metabolizmu, ktoré často sprevádzajú chronickú akalkulóznu cholecystitídu. Podľa moderných koncepcií pacienti potrebujú individuálny výber stravy, berúc do úvahy pohlavie, vek, vykonanú prácu, telesnú hmotnosť, stav metabolizmu. Väčšina pacientov sú ženy s nadváhou alebo obezitou. V tomto ohľade by sa najkalorickejšie zložky stravy (sacharidy a tuky) mali vyberať s prihliadnutím na telesnú hmotnosť. Ich kvóta by mala byť regulovaná a nemala by prekročiť potrebnú kvótu. Obmedzenie sacharidov je lepšie začať znížením ľahko stráviteľných, v prípade potreby sa zníži aj spotreba polysacharidov (chlieb, obilniny, zemiaky a pod.). Je žiaduce obmedziť kvóty tukov znížením živočíšnych tukov. Priemerná chemické zloženie diéty sú nasledovné: bielkoviny-90-100g, tuky-60-70g, sacharidy-350-400g, energetická hodnota stravy-9630-10 886 kJ. S nadváhou a obezitou úmerne klesá množstvo tukov, sacharidov a energetická hodnota stravy.
Dôležitá je strava a príprava jedla. Najoptimálnejšie je 4-5 jedál denne, zo spôsobov varenia - varenie, dusenie bez predbežného, ​​vyprážanie, pečenie, t.j. tie druhy kulinárskeho spracovania jedál, ktoré vylučujú vyprážanie na tuku. Vo väčšine prípadov je dodržiavanie tejto jednoduchej techniky dostatočné na zmiernenie stavu pacienta a prevenciu exacerbácií ochorenia. V strave pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou sa odporúča široko používať zeleninu a ovocie, surové aj vo forme pyré, kastrólov, štiav atď. Pri užívaní zeleniny a ovocia treba brať do úvahy stav čriev a individuálnu toleranciu vlákniny. V prípade syndrómu dráždivého čreva, hologénnej hnačky sa vylučuje alebo obmedzuje zelenina a ovocie bohaté na hrubú vlákninu (sušené ovocie, kukurica, fazuľa, hrach, reďkovka, repa atď.). Pri dobrej tolerancii niektoré z nich, najmä u pacientov, ktorí trpia zápchou, nie je dôvod na vylúčenie. Pacientom s chronickou akalkulóznou cholecystitídou sa zobrazujú dni nalačno.

Napriek tomu, že chronická cholecystitída infekčnej povahy je v súčasnosti zriedkavá, v niektorých prípadoch sa používa antibiotická terapia. Indikáciou pre jeho vymenovanie je prítomnosť syndrómu konštantnej bolesti v kombinácii s zvýšená teplota tela, zmeny vo všeobecnom krvnom teste, najmä v prípadoch, keď vyššie uvedené zmeny nereagujú na liečbu.
Pri vykonávaní antibiotickej terapie je povinné používať lieky, ktoré sú koncentrované v žlči. Podľa schopnosti vylučovania žlčou sú antibakteriálne látky rozdelené do troch skupín. Do prvej skupiny patria lieky, ktoré sa nachádzajú v žlči vo vysokých terapeutických koncentráciách (erytromycín, rifamycín, polosyntetické penicilíny). Druhú skupinu tvoria antibakteriálne látky, ktoré sa koncentrujú v žlči v dostatočnom množstve na terapeutický účinok (tetracyklínové antibiotiká a nitrofuránové prípravky). Treťou skupinou sú prostriedky, ktoré sa do žlče dostávajú málo a nedôsledne (levomycetín, kanamycín, streptomycín). Najvhodnejšie je užívať antibiotiká prvej a druhej línie alebo ich kombináciu: amoxicilín (0,5-1 g 3-krát denne), ampicilín (0,25-0,5 g 4-6-krát denne), benemycín (2-3 g 2-3x denne), doxibén (100-200 mg denne), oletethrin (1-1,5 g denne), cefobid (2-4 g 2-krát denne), standacilín (podľa 250-500 mg 6 krát denne), cyprobay (750 mg 2 krát denne), erytromycín (200-400 mg 4-5 krát denne). Priebeh liečby je v priemere 5-7 dní. Pri vykonávaní antibiotickej terapie je žiaduce predpísať vitamíny B.
Počas liečby by ste nemali vykonávať tUbazhi, predpísať cholekinetiku. Po liečebnej kúre, ktorá zvyčajne trvá 6-7 dní, je vhodné predpísať bakteriálne prípravky alebo acidifikačnú terapiu, aby sa zabránilo črevnej dysbakterióze. Odporúča sa vymenovanie normase, dufalac atď.. Tieto lieky posúvajú pH čriev na kyslú stranu a tým zabraňujú rozvoju proteolytickej mikroflóry.
Podľa nášho názoru by sa antibiotická liečba u pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou mala vykonávať v extrémnych prípadoch. Najprv by sa mali prijať opatrenia na odstránenie biliárneho syndrómu (zmiernenie kŕčov zvieračov, zvýšenie sekrécie žlče) predpisovaním choleretických látok. Na zmiernenie kŕčov zvierača pečeňovo-pankreatickej ampulky môžete okrem krátkodobých 2-3 dňových liečebných cyklov antispazmodikami použiť aj M-anticholinergný gastrocepín. Odstránenie spazmu a použitie choleretických činidiel na pozadí stravy dáva dobré terapeutický účinok. V prípadoch, keď predchádzajúca liečba počas 5-6 dní nepriniesla požadovaný výsledok, je potrebné uchýliť sa k antibakteriálnym látkam, ak existujú vhodné indikácie.

Chronická akalkulózna cholecystitída je často spojená s giardiázou.. Prítomnosť giardiázy zhoršuje kliniku cholecystitídy a často ju napodobňuje a úspešná liečba giardiázy môže na dlhú dobu odstrániť diagnózu chronickej cholecystitídy. Pri giardiáze sa používajú lieky nitrofuránovej série - furazolidón, ako aj Trichopolum, tinidazol, v pretrvávajúcich prípadoch sa odporúča delagil. Mala by sa vykonávať v 3 liečebných cykloch, ktoré trvajú 7 dní, s prestávkou 9-10 dní medzi kurzami. Pacientom je potrebné pripomenúť, že giardiáza je ochorenie špinavých rúk s fekálno-orálnou cestou prenosu a je potrebné dodržiavať osobnú hygienu.

Ďalšia skupina liekov je lieky, ktoré sa používajú na zmiernenie bolesti, kŕče zvieračov žlčového systému(metacín, no-shpa, papaverín, platifillin, buscopan atď.). Indikáciou pre ich použitie je bolestivý syndróm, preto sa pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde odporúča predpisovať antispazmodiká v krátkych kurzoch. Po úľave od bolesti by sa mali prerušiť, pretože dlhodobé užívanie týchto liekov zhoršuje stázu žlčníka. Na zmiernenie bolesti v niektorých prípadoch, najmä pri hypertonicite zvierača pečeňovo-pankreatickej ampulky, sa odporúča použitie gastrocepínu.
Stav duodena má významný vplyv na kliniku a priebeh chronickej akalkulóznej cholecystitídy. Je to spôsobené tým, že v sliznici dvanástnika dochádza pod vplyvom potravy k uvoľňovaniu hlavného hormónu, ktorý reguluje kontraktilnú funkciu žlčníka, cholecystokinín-pankreozymín. Vplyv faktorov ako vysoká sekrécia žalúdka, atrofické formy duodenitídy, zápal sliznice narúša hormonálnu funkciu dvanástnika, čo prispieva k zmenám) v motoricko-evakuačnej funkcii žlčníka, a tiež spôsobuje
duodenogastrický reflux, syndróm dráždivého čreva. Je známe, že symptómy bežné pri chronickej cholecystitíde, ako je nevoľnosť a horká chuť v ústach, sú často výsledkom refluxnej choroby a sú ovplyvnené najmä poruchou motility dvanástnika, a nie žlčníka. Z tohto hľadiska sa u pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou v prítomnosti refluxných javov odporúča užívanie liekov, ktoré majú normalizujúci účinok na motorickú funkciu hornej časti tráviaceho traktu. Tieto lieky zahŕňajú metoklopramid, eglonip, motilium, prepulsid atď. Treba pamätať na to, že odporúčané dávky nie sú vždy vhodné pre pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou, pretože sú určené na zmiernenie zvracania, preto sa musia znižovať a vyberať individuálne. Tieto lieky môžu ovplyvniť neuropsychiatrický stav pacientov, čo treba tiež vziať do úvahy a upozorniť pacientov na ich možné účinky.

Stredobodom liečby Pacienti s chronickou akalkulóznou cholecystitídou sú obsadení choleretikami, ktoré sú v závislosti od mechanizmu účinku rozdelené do niekoľkých skupín: prvá skupina je choleretiká, druhá je cholekinetika. Choleretiká sa delia na pravých choleretiká a hydrocholeretiká.
Mechanizmus účinku pravých choleretík je schopnosť stimulovať tvorbu žlčových kyselín. Patria sem lieky, ktoré obsahujú žlč alebo jednotlivé žlčové kyseliny. Pôsobenie hydrocholeretiká je spojené s ich schopnosťou stimulovať uvoľňovanie tekutej časti žlče, ovplyvňujú najmä epitel žlčových ciest. Hydrocholeretiká zahŕňajú choleretické prípravky rastlinného pôvodu, nikodin, oxafenamid, tsikvalon, flamin atď. Cholekinetika spôsobuje kontrakciu žlčníka, relaxáciu zvierača pečeňovo-pankreatickej ampulky a podporuje evakuáciu žlče do tenkého čreva. Najsilnejšou choleketikou je cholecystokinín. Cholekinetické vlastnosti sú dobre vyjadrené vo viacsýtnych alkoholoch - sorbitol, xylitol, roztok síranu horečnatého.
Rozdelenie choleretických látok na choleretiká a cholekinetikum je do istej miery svojvoľné, pretože každý z choleretické lieky do určitej miery má choleretický aj cholekinetický účinok. Domáce prípravky obsahujúce žlčové kyseliny zahŕňajú kyselinu dehydrocholovú a decholín. Tieto lieky spôsobujú miernu sekréciu žlče, znižujú hladinu cholesterolu v nej. Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej a chenodeoxycholovej majú výrazné choleretické vlastnosti: ursofalk, chenofalk, litofalk atď. Používajú sa hlavne na rozpúšťanie cholesterolových žlčových kameňov pri cholelitiáze. Pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde sa tieto lieky môžu použiť v znížených dávkach na rozpustenie mikrolitov, ktoré sa mikroskopicky stanovujú v častiach žlče.

Pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde široké uplatnenie nájdené žlčové prípravky(allohol, cholenzim, lyobil). Allochol obsahuje suchú žlč, výťažky z cesnaku, žihľavy a aktívneho uhlia. Droga potláča procesy rozkladu a fermentácie v črevách, zvyšuje sekrečnú a motorickú funkciu tráviacich orgánov a má mierny choleretický účinok. Cholenzim okrem žlče obsahuje prášky z pankreasu a čriev zabitého dobytka. Je to liek so slabými choleretickými vlastnosťami, ale zlepšuje trávenie v tenké črevo, znižuje dyspeptické prejavy, pôsobí mierne spazmolyticky, stredne zvyšuje obsah žlčových kyselín v žlči zvýšením hladiny kyseliny taurocholovej. Má dobrý účinok pri chronickej cholecystitíde v kombinácii s chronickou gastritídou so zníženou kyselinotvornou funkciou žalúdka, s enteritídou. Droga tiež zlepšuje chuť do jedla.

Cholecin- komplexná zlúčenina choleinátu sodného a lecitínu. Choleinát sodný je zmes sodnej soli kyseliny deoxycholovej so sodnou soľou kyseliny palmitovej, olejovej alebo stearovej v pomere 8:1, vďaka čomu má liečivo stabilizujúci účinok na koloidný stav žlče a zabraňuje zrážaniu. jeho nerozpustných zložiek v sedimente. Cholecín sa môže použiť nielen pri chronickej cholecystitíde, ale aj pri cholelitiáze, najmä v počiatočných štádiách.

Liobil-tablety obsahujúce suchú žlč (0,2 g lyofilizovanej volskej žlče), má výrazný choleretický účinok, v niektorých prípadoch môže spôsobiť hnačku. Prítomnosť hypocholickej hnačky v dôsledku nedostatku žlčových kyselín však nie je kontraindikáciou predpisovania lieku a jeho použitie v týchto prípadoch znižuje prejavy hnačky.

Užívanie žlčových kyselín a žlčových prípravkov závisí od cieľov, ktoré si stanovíme. Ak je potrebné zlepšiť procesy trávenia, môžu sa predpísať po jedle. V prípadoch, keď je potrebné stimulovať cholerézu, je vhodné použiť tieto lieky 30 minút pred jedlom. Priebeh liečby je 20-25 dní.

Silná choleretická vlastnosť bola zistená v deriváty fenantrénu- v kyseline podokarpovej, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou živice jávskych stromov. V choleretickom účinku je lepšia ako kyselina dehydrocholová. Výrazný choleretický účinok sa zistil v kondenzačnom produkte vanilínu a cyklohexanónu. Vanilín je štrukturálny fragment jednej z aktívnych zložiek kurkumy - kurkumínu, ktorý má choleretický účinok. Kurkuma je súčasťou hepatofalku, ktorý má hepatoprotektívny a choleretický účinok.

Choleretické vlastnosti nachádza sa v kyseline kávovej, ktorá je súčasťou účinná látka artičok - cynarina. Cynarin má navyše vlastnosť normalizácie metabolizmus lipidov zvýšením vylučovania cholesterolu žlčou. Nikodin sa označuje ako choleretikum. V tele sa rozkladá na formaldehyd, ktorý pôsobí antimikrobiálne, a amid. kyselina nikotínová pozitívny vplyv na funkciu pečene. Predpisuje sa perorálne v dávke 0,5-1 g 3-4 krát denne počas 10-15 dní. V prípade infekcie v žlčových cestách možno dávku Nicodinu zvýšiť na 8 g denne.
Niektoré deriváty kyseliny maslovej majú aj choleretický účinok. Fenobarbital má významný vplyv na žlčotvornú funkciu pečene. Jeho účinok je spôsobený vlastnosťou fenobarbitalu zvyšovať aktivitu pečeňových enzýmov spojených s procesmi biotransformácie množstva lilofilných exogénnych a endogénnych zlúčenín. Tento účinok, nazývaný enzymatická indukcia, zvyšuje aktivitu mikrozomálnych enzýmových systémov, najmä cytochrómu P-450. Fenobarbital priaznivo ovplyvňuje metabolizmus bilirubínu, zvyšuje jeho príjem z krvného obehu, ako aj procesy konjugácie s plutáciou, zvyšuje vylučovanie exogénnych látok žlčou, urýchľuje regeneráciu enzymatickú aktivitu hepatocytov a stimuluje ich mitotickú aktivitu. Fenobarbital má všestranný účinok na tvorbu žlče a vylučovanie žlče: zvyšuje syntézu primárnych žlčových kyselín; ich konjugácia s taurínom a glycínom, stimuluje konjugáciu bilirubínu. Vďaka týmto vlastnostiam je indikovaný pri niektorých formách intrahepatálnej cholestázy.
Z anorganických látok priaznivo pôsobí na cholerézu selén. Vplyvom seleničitanu sodného sa zvyšuje hladina bilirubínu, žlčových kyselín, cholesterolu v žlči a mierne stúpa aj cholát-cholesterolový koeficient. Selén je súčasťou mnohých prípravkov (multivitamínových prípravkov s makro- a mikroprvkovými prísadami).

Popri chemických choleretikách sa v medicíne široko používajú choleretické látky rastlinného pôvodu vo forme galenických a novogalenických prípravkov. V súčasnosti je ich viac ako 100 liečivé rastliny používa sa ako choleretikum. Vo väčšine prípadov sú tieto rastliny uvedené ako choleretické na základe jedného ukazovateľa - zvýšenie množstva vylučovanej žlče. Avšak otázka, ktorá účinná látka určuje choleretickú aktivitu, bola málo študovaná. Zdá sa, že choleretické vlastnosti rastlín sú spojené predovšetkým s prítomnosťou éterických olejov, živíc, flavónov, fytosterolov. Medzi najobľúbenejšie a najznámejšie choleretické byliny patrí slamienka piesočná. Slamienka piesočná sa používa vo forme odvaru a granúl (10 a 2 g na 250 ml vody, teplé v pol pohári), tekutý extrakt (1 čajová lyžička), suchý extrakt (1 g každý). Flamin vymenujte 0,05 g 2-3 krát denne. Priebeh liečby je 2-3 týždne. U niektorých pacientov môžu prípravky zo slamienkového piesku zvýšiť alebo spôsobiť jav acidizmu, preto by sa pri kombinácii peptického vredu, gastroduodenitídy s vysokou sekréciou žalúdka počas exacerbácie nemali predpisovať.
Ako choleretikum sa používajú kukuričné ​​stĺpy so stigmami, ktoré sa zbierajú počas dozrievania klasov. Užívajú sa vo forme odvaru, nálevu (10 g na 200 ml vody po 1-2 polievkové lyžice) a tekutého extraktu (po 30-40 kvapiek) 2-3x denne pred jedlom. Okrem choleretického účinku, kukuričný hodváb majú schopnosť zvýšiť funkciu tvorby protrombínu v pečeni vďaka vysokému obsahu vitamínu K, zvýšiť počet krvných doštičiek a zlepšiť zrážanlivosť krvi.
Barberry sa používa v ľudovom liečiteľstve pri chorobách tráviaceho systému, pri tuberkulóze. Kôra sa používa pri rakovine pečene, žalúdka. Droga (25-30 kvapiek denne) priaznivo pôsobí pri dyskinéze žlčníka, chronickej cholecystitíde a žlčníkových kameňoch nekomplikovaných žltačkou. Z čučoriedkových alkaloidov sa užíva berberín vo forme prípravku berberín sulfátu (5-10 mg 3x denne pred jedlom). Droga tiež spomaľuje srdcovú činnosť a podporuje sťahy maternice.
Šípka sa užíva vo forme sirupov, tabliet, holosov (1 čajová lyžička 2-3x denne). Droga je bohatá na vitamíny, najmä vitamín C. Tansy má choleretický účinok vďaka živicovej frakcii (alkoholový extrakt - 1/2 čajovej lyžičky 3x denne 30 minút pred jedlom).

tabuľka 2
Klinické a farmakologické charakteristiky hlavných choleretických činidiel

názov

Terapeutická dávka

Mierne zvyšuje sekréciu žlče, inhibuje procesy fermentácie a hniloby v črevách, zlepšuje sekrečnú a motorickú funkciu tráviacich orgánov. Stimuluje bazálnu sekréciu žalúdka

Vnútri 1-2 tablety 3x denne po jedle

berberín
sulfát

Zvyšuje sekréciu žlče, znižuje arteriálny tlak, spomaľuje srdcovú činnosť, vyvoláva sťahy maternice

Vnútri 1-2 tablety 3x denne pred jedlom

Dehydro-
holovaya
kyselina

Má silný, ale krátkodobý choleretický účinok tým, že zvyšuje funkčnú aktivitu hepatocytov a znižuje reabsorpciu

Vnútri, 0,2-0,4 g 3 krát denne

zložky žlče v žlčových cestách; stimuluje tvorbu žlčových kyselín, ovplyvňuje vylučovanie cholesterolu a pigmentov žlčou; má dezinfekčný účinok pri infekciách žlčníka

a žlčových ciest; zvyšuje diurézu

kukurica
áno
stigmy

Zvýšiť sekréciu žlče, znížiť jej viskozitu a relatívnu hustotu, znížiť tonus zvierača hepato-pankreatickej ampulky,

Vnútri ako odvar alebo infúzia (10 g na 200 ml

urýchliť zrážanie krvi

voda) 1-3 polievkové lyžice 3-4 krát denne
Vnútri 1 polievková lyžica 20-25% roztoku.
Pri duodenálnej sonde 50 ml 25 % roztoku alebo 100 ml 10 % roztoku

Síran horečnatý

Zvyšuje biliárnu funkciu pečene zvýšením tonusu hladkého svalstva žlčníka a uvoľnením zvierača pečeňovo-pankreatickej ampulky

názov

Základné klinické a farmakologické vlastnosti

Terapeutická dávka

Zvyšuje sekréciu žlče, trochu znižuje obsah žlčových kyselín v nej; má bakteriostatické a baktericídne vlastnosti; zlepšuje funkciu metabolizmu pečene

Vnútri 1-2 tablety 3-4 krát denne pred jedlom

Zvyšuje sekréciu žlče a jej vstup do dvanástnika

Vnútri vo forme odvaru (10 g na 200 ml vody) 1 polievková lyžica 3-
4 krát denne

Stimuluje odlučovanie žlče, sekrečnú funkciu žalúdka a pankreasu, zvyšuje obsah žlčových kyselín v žlči, zvyšuje tonus žlčníka

1 tableta 3x denne pred jedlom

Má choleretický, antispazmodický a protizápalový účinok; zvyšuje črevnú motilitu

Vnútri 5 kvapiek (na cukor) 3x denne 1/2 hodiny pred jedlom, pri záchvatoch žlčníkových kameňov - 20 kvapiek 1x

Holenzim

Má silný, ale krátkodobý choleretický účinok tým, že zvyšuje funkčnú aktivitu hepatocytov a znižuje reabsorpciu žlčových zložiek v žlčových cestách; stimuluje tvorbu žlčových kyselín, ovplyvňuje vylučovanie cholesterolu a pigmentov žlčou; má dezinfekčný účinok pri infekciách žlčníka a žlčových ciest; zlepšuje trávenie v tenkom čreve; zvyšuje diurézu

Vnútri 1-2 tablety 1-3 krát denne

názov

Základné klinické a farmakologické vlastnosti

Terapeutická dávka

Zvyšuje sekréciu žlče a obsah žlčových kyselín v nej, znižuje tonus žlčníka, potrubia a jeho zvierača

Vnútri 1 čajová lyžička 2-3 krát denne

Kvety slamienky hodnosť

Stimulovať odlučovanie žlče, sekrečnú funkciu žalúdka a pankreasu, prispievať k zvýšeniu obsahu županov v žlči, zvyšovať tonus žlčníka

Vo vnútri na pohľad< отвара (10 г на 250 мл воды) в теплом виде по полстакана 2-3 раза в день перед едой

Má choleretický a choleretický účinok

Vnútri 50 ml 10% roztoku 2-2 krát denne pred jedlom

Má výrazný stimulačný účinok na syntézu žlčových kyselín, je skutočným choleretikom a aktivátorom lipolytickej funkcie pankreasu, zvyšuje motorickú funkciu žlčníka a čriev.

Vnútri 1-2 tablety 2-3 krát denne po jedle

Má výrazný cholekinetický účinok a tiež ovplyvňuje cholerézu

Vnútri 75-100 ml 20% roztoku pred jedlom

cholecystokinín

Stimuluje sekréciu žlče stiahnutím žlčníka a uvoľnením zvierača pečeňovo-pankreatickej ampulky, zvyšuje sekréciu žlčových kyselín, bilirubínu, hydrogénuhličitanov a pankreatických enzýmov

Intramuskulárne 03-0,5 bunkových jednotiek / kg v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​na kurz - 10-14 injekcií

názov

Základné klinické a farmakologické vlastnosti

Terapeutická dávka

Má výrazný hydrocholeretický účinok, urýchľuje odtok žlče žlčových ciest, znižuje litogénne vlastnosti žlče

Vnútri 2 kapsuly 3x denne 30 minút pred jedlom
Vnútri 1-2 kapsuly 3x denne 30 minút pred jedlom

Holagogum

Pôsobí protizápalovo, hydrocholereticky, zvyšuje koncentráciu žlčových kyselín a cholesterolu v žlči

Vyššie uvedené choleretiká rastlinného pôvodu možno použiť aj vo forme rôznych kolekcií a v kombinácii s inými bylinami alebo plodmi rastlín, ktoré priaznivo pôsobia na tráviace orgány (tab. 2). Je známe, že chronická cholecystitída sa často kombinuje s chronickou gastritídou, gastroduodenitídou, peptickým vredom, chronickou hepatitídou, ochoreniami tenkého a hrubého čreva. Účinnosť bylinnej medicíny môže byť vysoká, vzhľadom na funkčný stav celku zažívacie ústrojenstvo a hlavne pečeň. V niektorých prípadoch, najmä pri dlhodobej cholecystitíde, častých exacerbáciách, je vhodné v liečbe pacientov použiť hepatoprotektory - silibor, carsil, legalon, LIV-52, hepatofalk, essentiale, lipamid, homeopatický prípravok galstena. Zlepšenie funkčného stavu pečene prispeje k normalizácii procesov tvorby žlče, eliminácii astenického syndrómu. Na odstránenie astenického syndrómu sa odporúča vitamínová terapia, Bittnerov balzam, tinktúra ženšenu, eleuterokok atď.
Vo fáze doznievania exacerbácie a remisie sú pacientom s chronickou akalkulóznou cholecystitídou predpísané fyzioterapeutické metódy (aplikácie parafínu, teplá vyhrievacia podložka, diatermia, induktotermia, UHF prúdy v oblasti pravého hypochondria). Pri syndróme pretrvávajúcej bolesti je indikovaná diadynamická terapia alebo ambulancia. dobrý efekt zaznamenané pri použití mikrovlnnej terapie a ultrazvuku. Počas obdobia remisie sa odporúča fyzikálna terapia, cvičenia pre svaly tela s postupným zaťažením svalov prednej dutiny brušnej. To všetko zabraňuje stagnácii žlče, zvyšuje tón žlčníka. Dobrý účinok dáva liečbu sanatória.
Pri prevencii exacerbácií chronickej akalkulóznej cholecystitídy má dôležité miesto diéta, vylúčenie vyprážaných a mastných jedál zo stravy, používanie dostatočného množstva vláknina, ako aj elimináciu ložísk chronickej infekcie, helmintických a protozoálnych invázií črevnej dysbakteriózy.

  • Amébóza. Balantidiasis. Klinika, diagnostika, komplikácie, princípy terapie.
  • Anafylaktický šok. Diagnóza, núdzové opatrenia.
  • Angioedém, pemfigus, urtikária. Diagnóza, núdzové opatrenia.
  • Anémia: etiológia, patogenéza, klasifikácia, klinické prejavy, diagnostika, princípy liečby.

    • Chronická cholecystitída (XX)- chronické zápalové ochorenie steny žlčníka, v niektorých prípadoch spojené s tvorbou kameňov v nej.

    Etiológia chronickej cholecystitídy: bakteriálna infekcia (od podmienenej patogénnej flóry - streptokoky, Escherichia až po patogénnu flóru - Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Salmonella), menej často - protozoálna (giardiáza, opisthorchiáza, askarióza) príp. vírusová infekcia vstupujúcich do žlčníka hematogénnou, lymfogénnou resp kontaktné spôsoby na pozadí pôsobenia predisponujúcich faktorov (obezita, sedavý životný štýl, zneužívanie tučných jedál).

    Existujú vypočítavé XX a vypočítavé XX.

    Klinické prejavy chronickej cholecystitídy:

    1) syndróm bolesti- bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu, menej často v epigastrickej oblasti, takmer vždy vyžaruje nahor - do pravej lopatky, kľúčnej kosti, ramena, pravej polovice krku, objavuje sa alebo sa zintenzívňuje po porušení diéty (konzumácia tučných jedál, vajec , studené a sýtené nápoje, hypotermia a pod.), periodické ťahanie alebo bolesť s akalkulóznou dvadsiatkou alebo akútna, bodavá, intenzívna, až neznesiteľná s kalkulovanou dvadsiatkou (hepatická kolika)

    Palpácia - bolesť v pravom hypochondriu + riadok symptómy bolesti:

    a) Kehrov príznak- bolestivosť s tlakom v projekcii žlčníka

    b) Murphyho znamenie- prudké zvýšenie bolesti počas palpácie žlčníka pri inšpirácii

    c) Grekov-Ortnerov príznak- bolesť pri poklepaní pozdĺž rebrového oblúka vpravo

    d) Mussi-Georgievského symptóm (phrenicus symptóm)- bolesť pri stlačení pravého bránicového nervu medzi nohami pravého sternokleidomastoideálneho svalu.

    2) dyspeptický syndróm- grganie s horkosťou alebo pretrvávajúcou horkou chuťou v ústach, pocit plnosti v hornej časti brucha, nadúvanie, poruchy stolice, nevoľnosť, vracanie žlče (zriedkavo)

    3) syndróm zápalovej intoxikácie- zvýšenie teploty na subfebrilné čísla (nie vyššie ako 38 ° C) - vyskytuje sa najčastejšie s exacerbáciou XX.

    Diagnóza chronickej cholecystitídy:

    1. Ultrazvuk je hlavnou metódou na stanovenie diagnózy; charakteristické je zhrubnutie steny močového mechúra o viac ako 3 mm (normálne do 3 mm), zväčšenie veľkosti samotného močového mechúra a detekcia kameňov v jeho lúmene.



    2. Cholecystografia - perorálne alebo intravenózne sa podáva kontrastná látka (bilignost, bilitrast), potom sa po 15, 30, 45 minútach urobí séria snímok; umožňuje z kontrastu vidieť stupeň vyprázdňovania, určiť stav vylučovacej a kontraktilnej funkcie žlčníka.

    3. Laboratórny výskum:

    a) KLA: leukocytóza, zrýchlená ESR (s exacerbáciou procesu)

    b) dudodenálna sondáž a vyšetrenie žlče: časť C (cystická) je zakalená, mikroskopicky veľa leukocytov, deskvamovaný epitel, kryštály soli.

    Liečba chronickej cholecystitídy:

    1) diéta - tabuľka číslo 5 (obmedzenie mastných a korenistých prísad)

    2) počas exacerbácie - AB prenikajúce do žlče (erytromycín 0,25 g 4-krát denne, ampicilín 0,5 g 4-krát denne, oxacilín 0,5 g 4-krát denne, tetracyklíny 0,25 g 4-krát denne)

    3) spazmolytiká (v niektorých prípadoch s analgetikami): no-shpa, papaverín, platifillin, baralgin (analgetikum + spazmolytikum) 2-5 ml / m 2-3 krát denne.

    4) choleretická terapia na urýchlenie odtoku žlče, zlepšenie drenáže: cholekinetika (síran horečnatý, sorbitol, xylitol) a choleretiká (kyselina dihydrocholová, alochol, cholenzým).



    N.B. Pri kalkulóznom XX je vymenovanie choleretických liekov kontraindikované, pretože. to môže vyvolať zablokovanie žlčových ciest kameňom a prudké zhoršenie procesu.

    5) s rozvojom cholecystitídy - chirurgická liečba (laparoskopická cholecystektómia)

    6) fyzioterapia: vo fáze útlmu - termálne procedúry (aplikácie ozoceritu a bahna)

    Dispenzárne pozorovanie : 2-krát ročne so všeobecnými klinickými laboratórnymi testami a ultrazvukom 1-krát ročne.

    ITU: mierna exacerbácia LN nie je sprevádzaná, so stredne ťažkou a ťažkou exacerbáciou, celková LN je od 12 do 22 dní. Rehabilitácia: diéta, všeobecné posilňujúce opatrenia.

    33. Chronická pankreatitída: etiológia, patogenéza, klinické varianty, diagnostika, princípy liečby.

    Chronická pankreatitída (CP)- chronický polyetiologický zápal pankreasu, trvajúci viac ako 6 mesiacov, charakterizovaný postupnou náhradou parenchýmového tkaniva spojivovým tkanivom a porušením exo- a endokrinných funkcií orgánu.

    Epidemiológia: muži v strednom a staršom veku častejšie trpia; frekvencia u dospelých 0,2-0,6%

    Hlavné etiologické faktory:

    1) alkohol je hlavným etiologickým faktorom (najmä v kombinácii s fajčením)

    2) ochorenia žlčníka a žlčových ciest (chronická kalkulózna a akalkulózna cholecystitída, biliárna dyskinéza)

    3) zneužívanie mastných, korenistých, slaných, pikantných, údených jedál

    4) drogová intoxikácia (predovšetkým estrogény a kortikosteroidy)

    5) vírusy a baktérie vstupujúce do vývodu pankreasu z dvanástnika cez Vaterovu papilu

    6) poranenia pankreasu (v tomto prípade je možná skleróza kanálikov so zvýšením intraduktálneho tlaku)

    7) genetická predispozícia (často kombinácia CP s krvnou skupinou O (I)

    8) neskoré tehotenstvo (vedie k stlačeniu pankreasu a zvýšenému intraduktálnemu tlaku)

    Patogenéza chronickej pankreatitídy:

    Pri vzniku chronickej pankreatitídy hrajú hlavnú úlohu 2 mechanizmy:

    1) nadmerná aktivácia vlastných enzýmov pankreasu (trypsinogén, chymotrypsinogén, proelastáza, lipáza)

    2) zvýšenie intraduktálneho tlaku a ťažkosti s odtokom pankreatickej šťavy s enzýmami zo žľazy

    V dôsledku toho dochádza k autolýze (samotrávenie) tkaniva pankreasu; oblasti nekrózy sú postupne nahradené vláknitým tkanivom.

    Alkohol je dobrý stimulant sekrécie kyseliny chlorovodíkovej(a už aktivuje pankreatické enzýmy) a vedie k duodenostáze, čím sa zvyšuje intraduktálny tlak.

    Klasifikácia chronickej pankreatitídy:

    I. Podľa morfologických znakov: intersticiálno-edematózne, parenchymálne, fibrózno-sklerotické (induratívne), hyperplastické (pseudotumorózne), cystické

    II. Podľa klinických prejavov: variant bolesti, hyposekrečný, astenoneurotický (hypochondrický), latentný, kombinovaný, pseudotumorózny

    III. Podľa povahy klinického priebehu: zriedka recidivujúce (jedna exacerbácia za 1-2 roky), často recidivujúce (2-3 alebo viac exacerbácií za rok), perzistujúce

    IV. Podľa etiológie: biliárne závislé, alkoholické, dysmetabolické, infekčné, liečivé

    Klinika chronickej pankreatitídy:

    1) bolesť- môže byť náhly, akútny alebo konštantný, tupý, naliehavý, vyskytuje sa 40-60 minút po jedle (najmä hojné, pikantné, vyprážané, mastné), zvyšuje sa v polohe na chrbte a oslabuje v sede s miernym predklonom, lokalizovaný s poranenie hlavy - vpravo od stredová čiara, bližšie k pravému hypochondriu, s poškodením tela - pozdĺž stredovej čiary 6-7 cm nad pupkom, s poškodením chvosta - v ľavom hypochondriu, bližšie k strednej čiare; v 30% prípadov je bolesť pásový opar, v ďalších 30% nemá špecifickú lokalizáciu; polovica pacientov sa obmedzuje na príjem potravy kvôli strachu z bolesti

    2) dyspeptický syndróm(grganie, pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie); vracanie u niektorých pacientov je sprevádzané bolesťou, opakované, neprináša úľavu

    3) syndróm exokrinnej pankreatickej insuficiencie:„pankreatogénna hnačka“ (spojená s nedostatočným obsahom enzýmov v sekretovanej pankreatickej šťave, pričom je charakteristická veľké množstvo výkaly obsahujúce veľa neutrálneho tuku, nestrávené svalové vlákna), malabsorpčný syndróm, prejavujúci sa množstvom trofických porúch (chudnutie, anémia, hypovitaminóza: suchá koža, lámavé nechty a vypadávanie vlasov, deštrukcia kožnej epidermy)

    4) syndróm endokrinnej insuficiencie(sekundárny diabetes).

    Diagnóza chronickej pankreatitídy:

    1. Sonografia pankreasu: určenie jeho veľkosti, echogénnosti štruktúry

    2. FGDS (normálny dvanástnik, ako "korunka", prechádza okolo pankreasu; so zápalom sa táto "korunka" začína narovnávať - ​​nepriamy príznak chronickej pankreatitídy)

    3. Rádiografia gastrointestinálneho traktu s prechodom bária: obrysy dvanástnika sú zmenené, symptóm „zákulisia“ (dvanástnik sa narovnáva a posúva od seba, ako zákulisie na javisku, s výrazným nárastom pankreasu)

    4. CT sa používa najmä na diferenciálnu diagnostiku CP a rakoviny pankreasu, pretože ich príznaky sú podobné

    5. Retrográdna endoskopická cholangioduodenopankreatografia - cez endoskop vstupuje špeciálna kanyla do Vaterovej papily a vstrekuje kontrast a potom sa urobí séria röntgenových snímok (umožňuje diagnostikovať príčiny intraduktálnej hypertenzie)

    6. Laboratórny výskum:

    a) KLA: pri exacerbácii - leukocytóza, zrýchlenie ESR

    b) OAM: počas exacerbácie - zvýšenie diastázy

    c) BAC: počas exacerbácie - zvýšenie hladiny amylázy, lipázy, trypsínu

    c) koprogram: neutrálny tuk, mastné kyseliny, nestrávené svalové a kolagénové vlákna

    Liečba chronickej pankreatitídy.

    1. Pri exacerbácii - tabuľka číslo 0 na 1-3 dni, potom tabuľka číslo 5p (pankreas: obmedzenie mastných, pikantných, vyprážaných, pikantných, pikantných, slaných, údených jedál); všetko jedlo je varené; jedlo 4-5 krát denne v malých porciách; odmietnutie piť alkohol

    2. Tlmenie bolesti: spazmolytiká (myolytiká: papaverín 2 % - 2 ml 3-krát / deň / m alebo 2 % - 4 ml vo fyziologickom roztoku IV, drotaverín / no-shpa 40 mg 3-krát / deň, M-cholinergné blokátory: platyfillin , atropín), analgetiká (nenarkotické: analgín 50% - 2 ml / m, v závažných prípadoch - narkotikum: tramadol vo vnútri 800 mg / deň).

    3. Antisekrečné lieky: antacidá, blokátory protónovej pumpy (omeprazol 20 mg ráno a večer), blokátory H2 receptorov (famotidín 20 mg 2-krát denne, ranitidín) - znižujú sekréciu žalúdočnej šťavy, ktorá je prirodzeným stimulátorom sekrécia pankreasu

    4. Inhibítory proteázy (najmä pri syndróme intenzívnej bolesti): gordox, contrical, trasylol, kyselina aminokaprónová IV kvapkanie, pomaly, vo fyziologickom roztoku alebo 5% roztoku glukózy, oktreotid / sandostatín 100 mcg 3 krát / deň s / c

    5. Substitučná terapia (s nedostatočnou exokrinnou funkciou): pankreatín 0,5 g 3-krát denne počas jedla alebo po jedle, kreón, pancitrát, mezim, mezim-forte.

    6. Vitamínoterapia - na prevenciu trofických porúch v dôsledku malabsorpčného syndrómu

    7. Fyzioterapia: ultrazvuk, sínusové prúdy rôznych frekvencií, laser, magnetoterapia (s exacerbáciou), termálne procedúry: ozocerit, parafín, aplikácie bahna (v remisii)

    Dispenzárne pozorovanie: 2x/rok na poliklinike (vyšetrenie, základné laboratórne testy, ultrazvuk).

    Zápal žalúdka.
    2 pečeňové kanáliky sa spájajú v hilu pečene do spoločného pečeňového kanála. Spája sa so žlčníkom, ktorý odvádza žlč zo žlčníka. Zlúčením vytvárajú CHOLEDOH (bežný žlčovod). Prechádza v hepato-duodenálnom ligamente vpravo od a.hetatica a pred v.porte, v strednej tretine 12p. Črevný choledoch perforuje svoju posteromediálnu stenu a ústi do črevného lúmenu na vrchole Vaterskej papily spolu s vylučovacím kanálikom pankreasu.

    V patogenéze má osobitný význam narušenie prekrvenia steny žlčníka (u pacientov s AS, DM na pozadí poranení AS je možná trombóza vetiev alebo kmeňa cystickej artérie, čo vedie k ložiskám neuróza a perforácia).

    Klasifikácia.

    Podľa mechanizmu vývoja:

    1. vypočítavý
    2. bezkamenný

    Podľa morfologických zmien:

    1. katarálny
    2. Deštruktívne: flegmanózne a gangrenózne.

    Podľa prítomnosti komplikácií:

    1. okluzívne (obštrukčné): infikovaná vodnateľnosť, flegmóna, empyém, gangréna.
    2. perforovaný s príznakmi peritonitídy.
    3. akútne, komplikované léziami žlčových ciest: choledocholetiáza, cholangitída.
    4. akútna cholecystopankreatitída
    5. akútna cholecystitída komplikovaná žlčovou peritonitídou.

    POLIKLINIKA.

    katarálna cholecystitída.

    Stav pacienta trpí málo. Telesná teplota je subfibrilová, bolesť je stredná v pravom hypochondriu, vyžaruje do pravej lopatky, ramena. Symptómy intoxikácie nie sú vyjadrené, existuje mierna tachykardia( nie viac ako 90 úderov za minútu).Dyspeptické poruchy sa prejavujú vo forme nevoľnosti, plynatosti. Zvracanie nie je typické.

    Pri palpácii brucha sa určuje mierna bolesť v pravom hypochondriu bez príznakov peritoneálneho podráždenia.

    V krvi dochádza k miernemu zvýšeniu počtu leukocytov až na 9 - 11 / l. bez zmeny vzorca.

    Flegmonózna cholecystitída.

    Celkový stav pacienta trpí, objavuje sa slabosť, horúčka, sucho v ústach, oligúria, tachykardia až do 100 úderov. v min. Bolestivý syndróm je výrazný, s charakteristickým ožiarením. Dyspeptický syndróm je charakterizovaný nevoľnosťou, opakovaným vracaním a nadúvaním.

    Pri vyšetrení je jazyk suchý, pokrytý žlto-sivým povlakom. Pri palpácii - bolesť v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti. Tu je napätie vo svaloch prednej brušnej steny, sú zaznamenané príznaky podráždenia pobrušnice. Viac ako polovica pacientov hmatný subhepatálny infiltrát alebo zväčšený žlčník. Posledne menovaný naznačuje vývoj empyému žlčníka. Keďže pri flegmonóznej cholecystitíde sú okolité tkanivá zapojené do zápalového procesu, dochádza k tvorbe perivezikálneho infiltrátu. Ak sa nevyskytne, je možný rozvoj peritonitídy rôzneho stupňa prevalencie.

    Gangrenózna cholecystitída.

    Bolesti sú výrazné, nemajú typickú lokalizáciu, často sú rozložené po celom bruchu. Prevažujú príznaky celkovej intoxikácie – pacienti sú adynamickí alebo vzrušení. Tachykardia viac ako 110 úderov. v min. Opakované vracanie a sekvestrácia tekutín v brušná dutina viesť k rýchlej dehydratácii. Jazyk je suchý, brucho stredne opuchnuté v dôsledku parézy čreva, palpačné bolestivé na všetkých oddeleniach s príznakmi podráždenia pobrušnice.

    Klinický obraz ochorenia rýchlo postupuje, čo je spojené s rozvojom zápalu pobrušnice.

    Diagnóza je založená na:

    1. Sťažnosti pacienta, anamnéza.

    1. Klinické údaje:

    — Grekov-Ortnerov príznak- perkusná bolesť v oblasti žlčníka s miernym poklepávaním pozdĺž pravého rebrového oblúka.

    - Murphyho znamenie - zvýšená bolesť s hlbokou inšpiráciou.

    — Symptóm Courvoisier určuje sa dno zväčšeného žlčníka.

    - Symptóm Kera - bolesť pri nádychu počas palpácie v pravom hypochondriu.

    — Obrazcovov príznak- so zavedením ruky do pravého hypochondria pri nádychu sa bolesť zintenzívňuje.

    — Mussy-Georgievsky symptóm- bolestivosť v supraklavikulárnej oblasti medzi nohami sternocleidomastoidálneho svalu vpravo.

    - Aschoffov príznak - kongestívny žlčník, prejavujúci sa žlčovou kolikou, nevoľnosťou, vracaním. Pozoruje sa v prítomnosti prekážky odtoku žlče.

    — Triáda Courvosier- prehmatáva sa dno zväčšeného žlčníka, prítomnosť obštrukčnej žltačky a vysoká teplota telo.

    1. Laboratórna diagnostika:

    - všeobecný rozbor krvi

    - všeobecný rozbor moču

    - bilirubín

    - transaminázy

    1. Inštrumentálne diagnostické metódy:

    Duodenálna sonda - časť B - cystická žlč počas zápalu bude zakalená hlienom a vločkami.

    – ultrazvuk

    — Prehľad R-grafiky

    - Cholecystografia - pomalé vyprázdňovanie žlčníka.

    - Retrográdna cholangiografia (pomocou endoskopu nájdeme veľkú duodenálnu papilu a kanylujeme, vstrekneme kontrastnú látku.)

    Liečba.

    Konzervatívna liečba:

    - antibakteriálna terapia (možnosti antibakteriálnej liečby pomocou jednej z nich)

    - V prípade syndrómu silnej bolesti sa používajú injekcie baralginu (5 ml).

    - infúzna terapia - Hemodez.

    Chirurgická liečba:

    Klasifikácia chirurgických zákrokov:

    1. núdzové operácie malo by sa brať do úvahy chirurgické zákroky vyrobené v prvých hodinách pobytu pacienta v nemocnici po krátkej predoperačnej príprave a vyšetrení. Príprava na operáciu by nemala presiahnuť 4-6 hodín a vykonáva sa spolu s anestéziológom a terapeutom. Indikáciou pre núdzovú operáciu je prítomnosť rozšírenej peritonitídy u pacienta.

    2. Naliehavé operácie mali by sa zvážiť chirurgické zákroky vykonané počas prvých 24-48 hodín po prijatí do nemocnice. Indikácie pre naliehavú operáciu sú deštruktívne formy cholecystitídy zistené počas primárneho ultrazvuku alebo vyvíjajúce sa v procese dynamického pozorovania. Optimálne podmienky na technickú realizáciu týchto operácií nie sú dlhšie ako 5 dní, pretože v neskorších obdobiach sa vyvinú infiltratívne zmeny v oblasti žlčníka a hepatoduodenálneho väziva, čo vedie k ťažkostiam pri chirurgickej intervencii.

    3. odložené operácie pri akútnej cholecystitíde je potrebné zvážiť intervencie do 3 dní od pozitívneho účinku medikamentóznej liečby a komplexného klinického vyšetrenia.

    Typy chirurgických zákrokov:

    - cholecystostómia ( chirurgický zákrok: uloženie vonkajšej fistuly žlčníka; používa sa v prípadoch akútnej cholecystitídy, keď stav pacienta neumožňuje zložitejší chirurgický zákrok)

    - cholecystektómia

    - laparoskopická cholecystektómia

    chirurgický prístup. Pre prístup do žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest sú najvhodnejšie rezy v pravom hypochondriu (Kocher, Fedorov). V niektorých prípadoch je prijateľná horná stredná laparotómia.

    Pri vykonávaní cholecystektómie laparotómiou sa na odstránenie žlčníka používajú najmä dve metódy - z krku a zospodu. Uprednostňuje sa cholecystektómia z krčka maternice s oddeleným podviazaním cystickej artérie a cystického kanálika. Podviazanie cystickej artérie pred mobilizáciou žlčníka výrazne znižuje stratu krvi. Podviazanie cystického kanálika zabraňuje migrácii malých kameňov z močového mechúra do žlčovodov. Po odstránení žlčníka a hemostáze sa lôžko žlčníka starostlivo vyšetrí a zašije katgutom s dobrou adaptáciou okrajov pečeňovej rany.

    Pri hnisavých deštruktívnych procesoch žlčníka nie je jeho lôžko šité. Po hemostáze sa na lôžko privedie drenáž a v prípade potreby tampón.

    Cholecystektómia zdola je spravidla nútenou možnosťou zásahu v prítomnosti infiltrátu v oblasti hepatoduodenálneho väziva a krku žlčníka.

    Dlhodobé výsledky cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde sú celkom priaznivé. Po 1, 5 - 2 mesiacoch v 90 -95% prípadov sa pacienti vrátia k predchádzajúcemu pracovnému a stravovaciemu režimu. Tieto termíny sú výrazne znížené, keď sa cholecysektómia vykonáva laparoskopicky.



    Načítava...Načítava...