Vo väčšine vyspelých krajín došlo k nárastu domácich a samovražedných otráv. Existuje trend k nárastu prípadov akútnej otravy liekmi, chemikáliami pre domácnosť.

Výsledok akútnej otravy závisí od skorá diagnóza, kvality vo včasnosti liečby, najlepšie ešte pred rozvojom závažných príznakov intoxikácie.

Hlavné materiály o diagnostike a liečbe akútnej otravy sú prezentované v súlade s odporúčaniami profesora E. A. Lužnikova.

Pri prvom stretnutí s pacientom na mieste činu nevyhnutné

• zistiť príčinu otravy,
• druh toxickej látky, jej množstvo a cesta vstupu do organizmu,
• čas otravy,
• koncentrácia toxickej látky v roztoku alebo dávke liečiva.

Malo by sa to pamätať akútna otrava je možná so zavedením toxických látok do tela cez

• ústa (orálna otrava),
• dýchacie cesty (inhalačná otrava),
• nechránená koža (perkutánna otrava),
• po injekciách toxickej dávky liekov (injekčná otrava) príp
• zavedenie toxických látok do rôznych dutín tela (konečník, vagína, vonkajší zvukovod atď.).

Na diagnostiku akútnej otravy je potrebné určiť typ chemického lieku, ktorý spôsobil ochorenie klinickými prejavmi jeho „selektívnej toxicity“, s následnou identifikáciou metódami laboratórnej chemicko-toxikologickej analýzy. Ak je pacient v kóme, odlišná diagnóza najčastejšie exogénne otravy sa vykonávajú s prihliadnutím na hlavné klinické príznaky(Tabuľka 23).

Tabuľka 23. Diferenciálna diagnostika kómy pri najčastejších otravách

Označenia: znamienko "+" - znamienko je charakteristické; znak "O" - znak chýba; pri absencii označenia je označenie bezvýznamné.

Všetky obete z klinické príznaky akútna otrava musí byť urgentne hospitalizovaná v špecializovanom centre na liečbu otravy alebo v nemocnici na ambulancii.

Všeobecné zásady neodkladnej starostlivosti pri akútnej otrave

Pri poskytovaní núdzovej pomoci sú potrebné tieto opatrenia:

• 1. Zrýchlené odstraňovanie toxickej látky z tela (metódy aktívna detoxikácia).
• 2. Neutralizácia jedu pomocou antidot (antidotová terapia).
• 3. Symptomatická terapia zameraná na udržanie a ochranu životných funkcií organizmu, selektívne ovplyvneného touto toxickou látkou.

Metódy aktívnej detoxikácie organizmu

1. Výplach žalúdka cez hadičku- núdzové opatrenie pri otravách toxickými látkami užívanými ústne. Na umývanie použite 12-15 litrov vody pri izbovej teplote (18-20°C1 v dávkach 250-500 ml.

Pri ťažkých formách otravy u pacientov, ktorí sú v bezvedomí (otrava hypnotikami, organofosforovými insekticídmi atď.), sa žalúdok prvý deň premyje 2-3 krát, pretože v dôsledku prudkého spomalenia resorpcie v stave hlboká kóma v tráviacom ústrojenstve sa môže ukladať značné množstvo nevstrebanej látky. Na konci výplachu žalúdka sa podáva 100-130 ml 30% roztoku síranu sodného alebo vazelínového oleja ako preháňadlo.

Na skoré uvoľnenie čriev z jedu sa používajú aj vysoké sifónové klystíry.

Pacienti v kóme, najmä pri absencii kašľa a laryngeálnych reflexov, aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov do dýchacieho traktu, sa po predbežnej intubácii priedušnice vykonáva výplach žalúdka hadičkou s nafukovacou manžetou.

Na adsorpciu toxických látok v tráviacom ústrojenstve sa používa aktívne uhlie s vodou vo forme kaše, 1-2 polievkové lyžice dovnútra pred a po výplachu žalúdka alebo 5-6 tabliet karbolénu.

Pri inhalačnej otrave treba postihnutého v prvom rade vytiahnuť zo zasiahnutého ovzdušia, položiť, zbaviť ho odevu, ktorý ho obmedzuje, a vdýchnuť kyslík. Liečba sa vykonáva v závislosti od typu látky, ktorá spôsobila otravu. Personál pracujúci v oblasti zasiahnutej atmosféry musí mať ochranné prostriedky (izolačná plynová maska). V prípade kontaktu s toxickými látkami na pokožke je potrebné ju umyť tečúcou vodou.

V prípadoch zavedenia toxických látok do dutín (vagína, močový mechúr, konečník) sa umyjú.

Pri uštipnutí hadom, subkutánnom alebo intravenóznom podaní toxických dávok liekov sa lokálne aplikuje chlad na 6-8 hodín.Indikovaná je injekcia 0,3 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu do miesta vpichu, ako aj kruhová blokáda novokainom tzv. končatinu nad miestom vstupu toxínov. Uloženie turniketu na končatinu je kontraindikované.

2. Metóda nútenej diurézy- hlavnou metódou je použitie osmotických diuretík (močovina, manitol) alebo saluretík (lasix, furosemid), ktoré prispievajú k prudkému zvýšeniu diurézy konzervatívna liečba otravy, pri ktorej sa vylučovanie toxických látok uskutočňuje najmä obličkami. Metóda zahŕňa tri po sebe nasledujúce fázy: vodnú záťaž, intravenózne podanie diuretík a infúziu náhrady elektrolytov.

Hypoglykémia vznikajúca pri ťažkej otrave sa predbežne kompenzuje intravenóznym podaním roztokov nahrádzajúcich plazmu (1-1,5 l polyglucínu, hemodezu a 5 % roztoku glukózy). Zároveň sa odporúča stanoviť koncentráciu toxickej látky v krvi a moči, elektrolyty, hematokrit, na meranie hodinovej diurézy zaviesť permanentný močový katéter.

Intravenózne sa vstrekuje 30% roztok močoviny alebo 15% roztok manitolu prúdom rýchlosťou 1 g/kg telesnej hmotnosti pacienta počas 10-15 minút. Na konci podávania osmotického diuretika pokračuje vodná záťaž roztokom elektrolytu s obsahom 4,5 g chloridu draselného, ​​6 g chloridu sodného a 10 g glukózy na 1 liter roztoku.

Rýchlosť intravenózneho podávania roztokov by mala zodpovedať rýchlosti diurézy - 800-1200 ml / h. V prípade potreby sa cyklus opakuje po 4-5 hodinách, kým sa neobnoví osmotická rovnováha organizmu, až po úplné odstránenie toxickej látky z krvného obehu.

Furosemid (Lasix) sa podáva intravenózne od 0,08 do 0,2 g.

Počas nútenej diurézy a po jej ukončení je potrebné kontrolovať obsah elektrolytov (draslík, sodík, vápnik) v krvi a hematokrit, po čom nasleduje rýchla obnova zistených porušení rovnováhy vody a elektrolytov.

Pri liečbe akútnej otravy barbiturátmi, salicylátmi a inými chemikálie, ktorých roztoky sú kyslé (pH pod 7), ako aj pri otravách hemolytickými jedmi sa spolu s vodnou záťažou prejavuje aj alkalizácia krvi. Za týmto účelom sa denne intravenózne podáva 500 až 1 500 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného so súčasnou kontrolou acidobázického stavu, aby sa udržala konštantná alkalická reakcia moču (pI viac ako 8). Nútená diuréza vám umožňuje 5-10 krát urýchliť vylučovanie toxických látok z tela.

Pri akútnej kardiovaskulárnej insuficiencii (pretrvávajúci kolaps), chronickom obehovom zlyhaní NB-III stupňa, poruche funkcie obličiek (oligúria, zvýšený obsah kreatinínu v krvi nad 5 mg %) je forsírovaná diuréza kontraindikovaná. Malo by sa pamätať na to, že u pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť nútenej diurézy znížená.

3. Detoxikačná hemosorpcia perfúziou krvi pacienta cez špeciálnu kolónu (detoxikátor) s aktívnym uhlím alebo iným typom sorbentu - nová a veľmi perspektívna účinná metóda na odstránenie množstva toxických látok z tela.

4. Hemodialýza pomocou prístroja "umelá oblička"- efektívna metóda na liečbu otravy "analyzovanými" toxickými látkami, ktoré dokážu preniknúť cez polopriepustnú membránu? dialyzátor otrúb. Hemodialýza sa používa v ranom "toxikogénnom" období intoxikácie, keď sa jed stanovuje v krvi.

Hemodialýza z hľadiska rýchlosti čistenia krvi od jedov (clearance) je 5-6 krát vyššia ako metóda nútenej diurézy.

Pri akútnom kardiovaskulárnom zlyhaní (kolapse), nekompenzovanom toxickom šoku je hemodialýza kontraindikovaná.

5. Peritoneálna dialýza sa používa na urýchlenie odstraňovania toxických látok, ktoré majú schopnosť ukladať sa v tukových tkanivách alebo sa pevne viazať na plazmatické bielkoviny.

Táto metóda môže byť použitá bez zníženia účinnosti klírensu aj v prípadoch akútnej kardiovaskulárnej insuficiencie.

Pri výraznom adhezívnom procese v brušnej dutine a v druhej polovici tehotenstva je peritoneálna dialýza kontraindikovaná.

6. Operácia na nahradenie krvi príjemca krvi (OZK) je indikovaný pri akútnej otrave niektorými chemikáliami a spôsobeniu toxického poškodenia krvi - tvorba methemoglubinu, predĺžený pokles aktivity cholínesterázy, masívna hemolýza a pod. Účinnosť OZK z hľadiska klírensu toxických látok je výrazne horšia na všetky vyššie uvedené metódy aktívnej detoxikácie a .

OZK je kontraindikovaný pri akútnej kardiovaskulárnej insuficiencii.

Urgentné stavy na klinike vnútorných chorôb. Gritsyuk A.I., 1985

Toxikológia je odbor medicíny, ktorý študuje zákony interakcie medzi živým organizmom a jedom.

Jed je látka, ktorá spôsobuje otravu alebo smrť, ak sa do tela dostane v malom množstve.

Otrava - patologický stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku interakcie jedu s telom. V súlade s prijatou terminológiou sa otravy zvyčajne nazývajú iba tie intoxikácie, ktoré sú spôsobené jedmi, ktoré vstupujú do tela zvonku.

Akútna otrava by sa mala považovať za „chemické poškodenie“, ktoré vzniká v dôsledku vniknutia toxickej dávky cudzorodej chemikálie do tela. Dôsledky spojené so špecifickým účinkom toxickej látky na telo sa týkajú toxikogénneho účinku "chemického poškodenia". Má charakter patogénnej reakcie a najzreteľnejšie sa prejavuje v toxikogénnom štádiu akútnej otravy, kedy je toxické činidlo v organizme v dávke, ktorá môže vyvolať špecifický účinok. Súčasne sa môžu aktivovať patologické mechanizmy bez chemickej špecifickosti. Toxická látka zohráva úlohu spúšťacieho faktora. Príkladom je hypofyzárno-adrenálna reakcia, fenomén centralizácie krvného obehu, koagulopatia a ďalšie zmeny, ktoré súvisia so somatogénnym efektom „chemického poškodenia“ a majú spočiatku charakter ochranných reakcií. Najzreteľnejšie sa prejavujú v somatogénnom štádiu akútnej otravy, ku ktorej dochádza po odstránení alebo zničení toxického agens.

V toxikogénnom štádiu sa rozlišujú dve hlavné obdobia:

Obdobie resorpcie – pokračuje až do dosiahnutia maximálnej koncentrácie toxickej látky v krvi.

Doba eliminácie je od tohto momentu, kým sa krv úplne nečistí od jedu.

Z hľadiska toxikodynamiky sa špecifické príznaky otravy najvýraznejšie prejavia v toxikogénnej fáze, najmä v období resorpcie. V somatogénnej fáze sa zvyčajne vyvíjajú patologické syndrómy, ktoré nemajú výraznú toxikologickú špecifickosť. Klinicky sa interpretujú ako komplikácie akútnej otravy: encefalopatia, zápal pľúc, akútne zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie pečene, sepsa atď.

4.2. Metódy aktívnej detoxikácie organizmu pri akútnej otrave

4.2.1. Základné pojmy a klasifikácia

Všetky terapeutické opatrenia zamerané na zastavenie účinkov toxických látok a ich odstránenie z tela, odkazujú na aktívne detoxikačné metódy, ktoré sa podľa princípu pôsobenia delia na tieto skupiny: metódy posilňovania prirodzených procesov očisty organizmu, metódy umelej detoxikácie a metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie.

Metódy aktívnej detoxikácie organizmu

ja Metódy na posilnenie prirodzených detoxikačných procesov

1. Čistenie gastrointestinálneho traktu

Emetiká (apomorfín, ipekak), výplach žalúdka (jednoduchý, sonda), črevný výplach (výplach sondou, klystír), laxatíva (soľ, olej, zelenina), elektrická stimulácia čriev.

2. Nútená diuréza

Plnenie tekutín a elektrolytov (orálne, parenterálne), osmotická diuréza (močovina, manitol, trisamín), saluretická diuréza (lasix)

3. Regulácia enzymatickej aktivity

4. Terapeutická hyperventilácia pľúc

5. Terapeutická hyper- a hypotermia

6. Hyperbarická oxygenoterapia

II., Metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie

1. Chemické antidotá (toxikotropné) kontaktného účinku, parenterálneho účinku

2. Biochemické antidotá (toxicko-kinetické)

3. Farmakologické antagonisty (symptomatické)

4. Antitoxická imunoterapia

III. Metódy umelé detoxikácia

Aferetické metódy - riedenie a náhrada krvi (lymfa) Infúzne prostriedky, náhrady plazmy, náhrada krvi, plazmaferéza, liečebná lymforea, lymfostimulácia, perfúzia lymfatického systému

Dialýza a filtrácia krvi (lymfa)

Mimotelové metódy: hemo- (plazma-, lymfo-) dialýza, ultrafiltrácia, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia Vnútrotelové metódy: peritoneálna dialýza, črevná dialýza

Mimotelové metódy: hemo- (plazma-, lymfo-) sorpcia, aplikačná sorpcia, biosorpcia Vnútrotelové metódy: enterosorpcia.

F izohemoterapia

4.3. Techniky na posilnenie prirodzenej detoxikácie

4.3.1. Čistenie gastrointestinálneho traktu

vznik dávivý reflex pri niektorých typoch akútnej otravy by sa mala považovať za ochrannú reakciu zameranú na odstránenie toxickej látky z tela. Tento prirodzený detoxikačný proces možno posilniť použitím vracadiel, ako aj výplachom žalúdka sondou. Existujú však situácie, keď sa zavedú obmedzenia núdzového vyprázdňovania žalúdka.

V prípade otravy žieravinou je nebezpečný spontánny alebo umelo vyvolaný dávivý reflex, pretože opakovaný prechod kyseliny alebo zásady cez pažerák môže zvýšiť jeho popálenie. Existuje ďalšie nebezpečenstvo, ktorým je zvýšenie pravdepodobnosti vdýchnutia kauterizačnej tekutiny a rozvoj ťažkého popálenia dýchacieho traktu. V stave toxickej kómy sa výrazne zvyšuje možnosť vdýchnutia obsahu žalúdka počas zvracania.

Týmto komplikáciám sa dá predísť užívaním sondová metóda výplachu žalúdka. V komatóznych podmienkach by sa malo umývanie vykonať po tracheálnej intubácii, ktorá úplne zabráni vdýchnutiu zvratkov. Nebezpečenstvo zavedenia sondy na výplach žalúdka v prípade otravy žieravinou je značne prehnané, ale použitie tejto metódy na prednemocničné štádium umožňuje znížiť prevalenciu chemických popálenín a znížiť úmrtnosť v tejto patológii. Treba mať na pamäti, že použitie roztoku hydrogénuhličitanu sodného na otravu kyselinou je neprijateľné, pretože spôsobuje akútne rozšírenie žalúdka tvoreným oxidom uhličitým, zvýšené krvácanie a bolesť.

V praxi sa v mnohých prípadoch výplach žalúdka odmieta, čo sa týka dlhého časového obdobia, ktoré uplynulo od okamihu požitia jedu. Pri pitve sa však v tomto prípade nachádza značné množstvo jedu v čreve aj 2-3 dni po otrave, čo naznačuje nezákonnosť odmietnutia výplachu žalúdka. V prípade ťažkej otravy omamnými jedmi a organofosforovými insekticídmi (FOI) sa odporúča opakovaný výplach žalúdka každých 4-6 hodín.Potreba tohto postupu sa vysvetľuje opakovaným vstupom toxickej látky do žalúdka z čreva v dôsledku reverznej peristaltiky a refluxu žlče do žalúdka, obsahujúcej množstvo nemetabolizovaných látok (morfín, noxiron, leponex a pod.).

Výplach žalúdka je dôležitý najmä v prednemocničnom štádiu, pretože vedie k zníženiu koncentrácie toxických látok v krvi.

V prípade ťažkej otravy vysoko toxickými liekmi (FOI, chlórované uhľovodíky a pod.) neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie pre núdzový výplach žalúdka sondovou metódou a mal by sa opakovať každé 3-4 hodiny, kým sa žalúdok úplne nevyčistí od jedov. , ktorý je možné stanoviť použitím dôslednej laboratórno-chemickej analýzy kvapaliny získanej počas prania. Ak je tracheálna intubácia v prednemocničnom štádiu z akéhokoľvek dôvodu v prípade otravy tabletkami na spanie nemožná, výplach žalúdka by sa mal odložiť do nemocnice, kde sú dostupné oba postupy, aby sa predišlo komplikáciám.

Pri neodbornom výplachu žalúdka sa môže vyvinúť množstvo komplikácií, najmä u pacientov v kóme s pomalými prirodzenými reflexmi a so zníženým svalovým tonusom pažeráka a žalúdka. Najnebezpečnejšie z nich sú: aspirácia pracej kvapaliny; prasknutia sliznice hltana, pažeráka a žalúdka; bylinky jazyka, komplikované krvácaním a aspiráciou krvi. Najlepšou prevenciou týchto komplikácií, ktoré sa rozvinuli najmä u pacientov, ktorí absolvovali výplach žalúdka v prednemocničnom štádiu lineárnymi ambulanciami (až 3 %), je prísne dodržiavanie správnej metodiky tohto postupu. Pred zavedením sondy je potrebné vykonať toaletu ústnej dutiny, pri zvýšenom faryngeálnom reflexe je indikované zavedenie atropínu a v prípade bezvedomia predbežná intubácia priedušnice hadičkou s. je potrebná nafukovacia manžeta. Je neprijateľné hrubé zavádzanie sondy pacientovi, ktorý sa tomuto zákroku bráni, vzrušený pôsobením jedu alebo prostredia. Sonda musí byť vopred namazaná vazelínovým olejom, jej veľkosť by mala zodpovedať fyzickým údajom pacienta. Pri vykonávaní celého zákroku zdravotníckym personálom je nevyhnutná účasť alebo stály dohľad lekára zodpovedného za jeho bezpečnosť.

Po výplachu žalúdka sa odporúča injekčne podávať rôzne adsorbent a laxatívum prostriedky na zníženie absorpcie a urýchlenie prechodu toxickej látky cez gastrointestinálny trakt. Otázna je účinnosť použitia laxatív ako je síran sodný či horečnatý, pretože neúčinkujú dostatočne rýchlo (5-6 hodín po podaní), aby zabránili vstrebaniu významnej časti jedu. Okrem toho v prípade otravy omamnými látkami v dôsledku výrazného zníženia intestinálnej motility laxatíva nedávajú požadovaný výsledok. Efektívnejšie je použitie vazelínového oleja (100-150 ml) ako laxatíva, ktorý sa v čreve nevstrebáva a aktívne viaže toxické látky rozpustné v tukoch, ako je dichlóretán.

Užívanie laxatív teda nemá samostatnú hodnotu ako metóda zrýchlenej detoxikácie organizmu.

Spolu s laxatívami sa v klinickej praxi používajú aj iné spôsoby zvýšenia intestinálnej motility, najmä čistiace klystíry, farmakologická a elektrická stimulácia. Detoxikačný účinok čistiaceho klystíru je limitovaný aj časom potrebným na prechod toxickej látky z tenkého čreva do hrubého čreva. Preto skoré použitie tejto metódy v prvých hodinách po otrave zvyčajne neprináša účinok. Na skrátenie tohto času sa odporúča použiť farmakologickú stimuláciu čreva intravenóznou injekciou 10-15 ml 4% roztoku chloridu vápenatého v 40% roztoku glukózy a 2 ml (10 IU) pituitrínu intramuskulárne (kontraindikované pri tehotenstvo). Najvýraznejší účinok je daný priamou elektrickou stimuláciou čreva, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja.

Všetky prostriedky, ktoré stimulujú motoricko-evakuačnú funkciu čreva, sa však často ukážu ako neúčinné v dôsledku toxickej blokády jeho nervovosvalového aparátu pri ťažkej otrave omamnými látkami, OPI a niektorými inými jedmi.

Najspoľahlivejším spôsobom očisty čriev od toxických látok je výplach pomocou priameho sondovania a zavedením špeciálnych roztokov – výplachom čriev.

Liečebný efekt tejto metódy spočíva v tom, že umožňuje priamu očistu tenkého čreva, kde sa pri neskorej výplachu žalúdka (2-3 hodiny po otrave) ukladá značné množstvo pekla, ktoré ďalej prúdi do krvi .

Na vykonanie črevnej laváže sa pacientovi cez nos zavedie do žalúdka dvojkanálová silikónová sonda (asi 2 m dlhá) s vloženou kovovou mandrinou. Potom sa táto sonda pod kontrolou gastroskopu vykoná vo vzdialenosti 30-60 cm distálne od väziva Treitz, po ktorom sa odstráni tŕň. Otvorom perfúzneho kanála umiestneného na distálnom konci sondy sa vstrekuje špeciálny fyziologický roztok, ktorý je svojím iónovým zložením identický s chyme.

Roztok zahriaty na 40 °C sa vstrekuje rýchlosťou asi 100 ml/min. Po 10-20 minútach začnú odsávacím kanálom vytekať premývacie vody, ktoré sa pomocou elektrického odsávania odstránia a s nimi aj črevný obsah. Prostredníctvom / 2-1 / 2 sa jeho obsah objavuje z konečníka pozdĺž drenáže, súčasne dochádza k zvýšeniu diurézy. V premývacej vode pretekajúcej cez aspiračný kanál sondy a cez drenáž z konečníka sa nachádza toxická látka.

Pre úplné čisteniečreva (čo možno posúdiť podľa neprítomnosti toxickej látky v posledných častiach výplachov), je potrebné zavedenie 500 ml fyziologického roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta (spolu 25-30 litrov). Avšak už po perfúzii prvých 10-15 litrov sa zaznamená zlepšenie klinického stavu pacienta spojené so znížením koncentrácie toxickej látky v krvi.

Proces detoxikácie sa výrazne urýchľuje pri súčasnom čistení krvi hemosorpciou alebo hemodialýzou.

Črevná laváž nezaťažuje kardiovaskulárny systém, preto ju možno úspešne použiť ako pri exotoxickom šoku, tak aj u starších pacientov s nestabilnou hemodynamikou.

Ako komplikácie je možný rozvoj symptómov nadmernej hydratácie pri nekontrolovanom podávaní tekutiny a poranení sliznice žalúdka alebo dvanástnika s hrubou manipuláciou pri prechode sondy zo žalúdka do čreva.

4.3.2. metóda nútenej diurézy

Nútená diuréza ako metóda detoxikácie je založená na užívaní liekov, ktoré podporujú prudké zvýšenie diurézy, a je najbežnejšou metódou konzervatívnej liečby otravy, kedy sa vylučovanie toxických látok uskutočňuje najmä obličkami.

V roku 1948 dánsky lekár Olsson navrhol spôsob liečby akútnej otravy barbiturátmi intravenóznym podaním. Vysoké číslo izotonické roztoky chloridu sodného a ortuťových diuretík. Táto metóda sa v klinickej praxi používa od 50. rokov 20. storočia a v súčasnosti sa vykonáva súčasne s alkalizáciou krvi, čím sa zvyšuje aj vylučovanie barbiturátov z tela.

Terapeutický účinok vodnej záťaže a alkalizácie krvi pri ťažkých otravách je výrazne znížený v dôsledku zníženia rýchlosti diurézy spôsobenej zvýšenou sekréciou antidiuretického hormónu, hypovolémiou a hypotenziou. Dodatočné podávanie diuretík, účinnejších a bezpečnejších ako ortuťové, je potrebné na zníženie reabsorpcie, t.j. na urýchlenie prechodu filtrátu cez nefrón a tým na zvýšenie diurézy a vylučovanie toxických látok z tela. Tieto ciele najlepšie spĺňajú osmotické diuretiká (močovina, manitol, trisamín), ktorých klinické použitie inicioval dánsky lekár Lassen v roku 1960. Osmotické diuretikum by sa malo distribuovať iba v extracelulárnom sektore, neprechádzať metabolickými premenami, byť úplne filtrované cez glomerulárnu bazálnu membránu, nereabsorbované v tubulárnom aparáte obličky.

manitol- najlepšie, široko používané osmotické diuretikum. Distribuuje sa len v extracelulárnom prostredí, nemetabolizuje sa, nie je reabsorbovaný tubulmi obličiek Distribučný objem manitolu v tele je asi 14-16 litrov. Roztoky manitolu nedráždia intimu žíl, nespôsobujú nekrózu, ak sa dostanú pod kožu; podávané intravenózne vo forme 15-20% roztoku 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Denná dávka nie je väčšia ako 180 g.

trisamín(3-hydroxymetyl-aminometán) plne spĺňa požiadavky na diuretiká, je tiež aktívnym tlmivým činidlom, ktoré zvyšuje intra- a extracelulárne pH a alkalizuje moč. Ak sa však dostane pod kožu, liek spôsobí nekrózu, pri predávkovaní hypoglykémiu a útlm dýchacieho centra. Podáva sa intravenózne vo forme 3,66% roztoku v dávke 1,5 g na 1 kg denne.

Močovina je podmienené osmotické diuretikum, distribuované v celom vodnom sektore tela voľnou difúziou a nemetabolizuje sa. Droga je netoxická, ale jej vysoko koncentrované roztoky poškodzujú žilovú intimu a môžu spôsobiť flebitídu. Roztoky na dlhodobé skladovanie spôsobujú hemolýzu. Používa sa vo forme 30% roztoku v dávke 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Ak je funkcia obličiek narušená, zavedenie močoviny môže dramaticky zvýšiť obsah dusíka v tele, takže v takýchto prípadoch sa nepoužíva.

furosemid(lasix) - silné diuretikum (saluretikum), ktorého pôsobenie je spojené s inhibíciou reabsorpcie iónov Na + a SG, v menšej miere - K ^

Účinnosť diuretického účinku liečiva použitého v jednorazovej dávke 100 – 150 mg je porovnateľná s účinkom osmotických diuretík, pri opakovanom podávaní sú však možné výraznejšie straty elektrolytov, najmä draslíka.

Metóda nútenej diurézy je pomerne univerzálna metóda na urýchlené odstránenie rôznych toxických látok z tela, vrátane barbiturátov, morfínu, FOI, chinínu a pachykarpínu, dichlóretánu, ťažkých kovov a iných liečiv vylučovaných z tela obličkami. Účinnosť prebiehajúcej diuretickej terapie je výrazne znížená v dôsledku vytvorenia.1 pevnej väzby mnohých chemikálií, ktoré vstúpili SCH organizmu, s krvnými bielkovinami a lipidmi, ako sa to pozoruje napríklad pri otravách fenotiazínmi, librium, leponex atď.

Forsírovaná diuréza sa vždy vykonáva v troch fázach: predzásobenie tekutinou, rýchle podanie diuretík a náhradná infúzia roztokov elektrolytov.

Odporúča sa nasledujúca technika forsírovanej diurézy. Predbežne sa hypovolémia vznikajúca pri ťažkej otrave kompenzuje intravenóznym podaním roztokov nahrádzajúcich plazmu (polyglucín, gemodez a 5% roztok glukózy v objeme 1,0-1,5 l). Zároveň sa zisťuje koncentrácia toxickej látky v krvi a moči, hematokrit a zavádza sa permanentný močový katéter na meranie hodinovej diurézy. Močovina alebo manitol (15-20% roztok) sa injikuje intravenózne v množstve 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta počas 10-15 minút, potom roztok elektrolytu rýchlosťou rovnajúcou sa rýchlosti diurézy. Vysoký diuretický účinok (500-800 ml/h) pretrváva 3-4 hodiny, po ktorých sa obnoví osmotická rovnováha. V prípade potreby sa celý cyklus opakuje (obr. 11). Zvláštnosťou metódy je, že pri použití obvyklej dávky diuretík sa dosahuje vysoká rýchlosť diurézy (až 20-30 ml / min) vďaka intenzívnejšiemu podávaniu tekutín v období najvyššej koncentrácie liečiva v krvi. Kombinované použitie osmotických diuretík so saluretikami (furosemid) poskytuje ďalšiu príležitosť na zvýšenie diuretického účinku o 1 /G krát je však vysoká rýchlosť a veľký objem nútenej diurézy, dosahujúci 10-20 l/deň, plná potenciálneho nebezpečenstva rýchleho vyplavovania plazmatických elektrolytov z tela.

Na nápravu možných porušení rovnováhy solí sa podáva roztok elektrolytu, ktorého koncentrácia je o niečo vyššia ako v moči, berúc do úvahy skutočnosť, že časť vodnej záťaže je tvorená roztokmi nahrádzajúcimi plazmu. Najlepšia možnosť pre takéto riešenie: chlorid draselný - 13,5 mmol / l a chlorid sodný - 120 mmol / l, po ktorom nasleduje kontrola a v prípade potreby dodatočná korekcia. Okrem toho na každých 10 litrov vylúčeného moču je potrebné podanie 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého.

Metóda forsírovanej diurézy sa niekedy označuje ako výplach krvi, a preto s ňou spojená záťaž tekutinami a elektrolytmi kladie zvýšené nároky na kardiovaskulárny systém a obličky. Prísne započítavanie vstreknutej a vylúčenej tekutiny, stanovenie hematokritu a centrálneho venózneho tlaku uľahčujú kontrolu vodnej bilancie tela počas liečby, a to aj napriek vysokej miere diurézy.

Komplikácie metódy nútenej diurézy (hyperhydratácia, hypokaliémia, hypochlorémia) sú spojené iba s porušením techniky jej použitia. Aby sa predišlo tromboflebitíde v mieste vpichu, odporúča sa použitie podkľúčovej žily. Pri dlhodobom používaní osmotických diuretík (viac ako 3 dni) sa môže vyvinúť osmotická nefróza a akútne zlyhanie obličiek. Preto je trvanie nútenej diurézy zvyčajne obmedzené na tieto termíny a osmotické diuretiká sa kombinujú so saluretikami.

Metóda forsírovanej diurézy je kontraindikovaná pri intoxikácii komplikovanej akútnou kardiovaskulárnou nedostatočnosťou (pretrvávajúci kolaps, obehové poruchy štádium II-III), ako aj pri poruche funkcie obličiek (oligúria, azotémia, zvýšený obsah kreatanínu v krvi nad 221 mmol / l, čo je spojené s nízkym objemom filtrácie. U pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.

4.3.3. Terapeutická hyperventilácia

K metódam posilňovania prirodzených procesov detoxikácie organizmu patrí terapeutická hyperventilácia, ktorú je možné zabezpečiť inhaláciou karbogénu alebo pripojením pacienta k umelému dýchaciemu prístroju, ktorý umožňuje zvýšiť minútový dychový objem (MOD) o 1/2- 2 krát. Táto metóda sa považuje za obzvlášť účinnú pri akútnej otrave toxickými látkami, ktoré sa z tela z veľkej časti vylučujú pľúcami.

Klinicky bola preukázaná účinnosť tejto detoxikačnej metódy pri akútnej otrave sírouhlíkom (až 70% sa ho vylúči pľúcami), chlórovanými uhľovodíkmi a oxidom uhoľnatým. Dlhodobá hyperventilácia však vedie k rozvoju porúch plynného zloženia krvi (hypokapnia) a acidobázického stavu (respiračná alkalóza). Preto sa pod kontrolou týchto parametrov po 1-2 hodinách počas celej toxikogénnej fázy otravy opäť vykonáva intermitentná hyperventilácia (15-20 minút).

4.3.4. Regulácia enzymatickej aktivity

Biotransformácia toxických látok je jedným z najdôležitejších spôsobov prirodzenej detoxikácie organizmu. V tomto prípade je možné zvýšiť aktivitu indukcie enzýmov, hlavne v pečeňových mikrozómoch, zodpovedných za metabolizmus toxických zlúčenín, alebo znížiť aktivitu týchto enzýmov, t.j. inhibíciu, čo má za následok spomalenie metabolizmu. V klinickej praxi sa používajú liečivá-induktory alebo inhibítory enzýmov, ktoré ovplyvňujú biotransformáciu xenobiotík s cieľom znížiť ich toxické účinky.

Induktory možno použiť v prípade otravy látkami, ktorých najbližšie metabolity sú výrazne menej toxické ako natívna látka.

Inhibítory možno použiť pri otravách takými zlúčeninami, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu "smrtiacej syntézy", t. j. s tvorbou toxických metabolitov.

V súčasnosti je známych viac ako dvesto látok, ktoré môžu ovplyvniť aktivitu mikrozomálnych pečeňových enzýmov (P-450).

Najviac skúmanými induktormi sú barbituráty, najmä fenobarbital alebo benzonal a špeciálny maďarský liek - ziksorín. Pod vplyvom týchto liekov v mitochondriách pečene sa zvyšuje hladina a aktivita cytochrómu P-450, čo je spôsobené stimuláciou procesov ich syntézy. Liečebný efekt sa preto nedostavuje hneď, ale po 1,5-2 dňoch, čo výrazne obmedzuje možnosť ich použitia len pri tých typoch akútnych otráv, ktorých toxikogénna fáza sa vyvíja pomaly a trvá dlhšie ako vyššie uvedené obdobia. Klinické použitie induktorov enzymatickej aktivity je indikované pri otravách (predávkovaní) steroidnými hormónmi, kumarínovými antikoagulanciami, antikoncepčnými prostriedkami steroidnej štruktúry, analgetikami ako antipyrín, sulfónamidy, protinádorovými liekmi (cytostatiká), vitamínom ^, ako aj niektoré insekticídy (najmä pri subakútnych otravách) zo skupiny karbamových kyselín (dioxikarb, pyrimor, sevin, furadan) a organofosforové zlúčeniny (actellik, valexon, chlorofos). Pozitívny účinok fenobarbitalu pri akútnej a subakútnej otrave chlorofosom je pravdepodobne spôsobený tým, že rýchlosť biotransformácie (letálnej syntézy) chlorofosu na toxickejší je rovná alebo nižšia ako rýchlosť deštrukcie výsledného metabolitu.

Je známy terapeutický účinok induktorov pri akútnom zlyhaní pečene, ktoré sa vyvíja v somatogénnej fáze rôznych otráv, čo súvisí s indukciou enzýmov, ktoré katalyzujú metabolizmus bilirubínu.

Dávky induktorov enzymatickej aktivity používané na klinike sú: pre zixorín - 50-100 mg na 1 kg telesnej hmotnosti 4-krát denne, pre benzonal - 20 mg / kg 3-krát denne, pre fenobarbital - 4 mg / kg 4 krát za deň vo vnútri. Nevýhodou fenobarbitalu je jeho prirodzený hypnotický účinok.

Mnohé lieky boli navrhnuté ako inhibítory enzymatickej aktivity, najmä nialamid (inhibítor monoaminooxidázy), levomycetín, teturam atď. na 3. – 4. deň, kedy už u väčšiny otráv prebieha toxikogénna fáza. Existujú odporúčania na použitie veľké dávky chloramfenikol (2-10 g denne perorálne) pri otrave dichlóretánom a potápkou bledou.

4.3.5. Terapeutická hyper- a hypotermia

Zahrievanie tela alebo jeho častí na terapeutické účely sa používa od staroveku, ale vývoj vedeckého zdôvodnenia tejto metódy pri akútnej toxikóze nie je stále ani zďaleka dokončený. Zvýšenie telesnej teploty ako ochranná reakcia organizmu proti cudzorodým antigénom našlo svoje patofyziologické opodstatnenie na použitie ako pyroterapeutická metóda pri rôznych ochoreniach. Pri akútnej otrave v patogenéze hypertermického syndrómu priťahuje pozornosť pozorované výrazné zvýšenie výmeny medzi krvou, medzibunkovou a intracelulárnou tekutinou. Pri úplnej distribúcii toxických látok v tele vznikajú ťažkosti pri ich odstraňovaní z tkanív, kde sa časť z nich môže ukladať. V týchto prípadoch je na posilnenie detoxikácie možné použiť pyroterapiu súčasne s nútenou diurézou a alkalizáciou krvi.

V klinickom stavov sa táto metóda v kombinácii s hemosorpciou už začala používať na liečbu endotoxikózy pri ťažkom abstinenčnom syndróme a schizofrénii. Ako pyrogénne činidlo sa používa pyrogénna alebo dobre známa hypertermická reakcia na hemosorbent.

Umelé ochladzovanie organizmu za účelom zníženia intenzity metabolických procesov a zvýšenia odolnosti voči hypoxii sa vo väčšej miere využíva ako metóda symptomatickej liečby akútnej otravy pri toxickom mozgovom edéme spôsobenom otravou omamnými jedmi. Z hľadiska možností detoxikácie organizmu je umelá hypotermia málo prebádaná, aj keď sú isté vyhliadky na využitie jej antihypoxických vlastností pri ťažkom exotoxickom šoku, ako aj s cieľom spomaliť letálnu syntézu počas. otrava metylalkoholom, etylénglykolom, chlórovanými uhľovodíkmi.

4.3.6. Hyperbarická oxygenoterapia

I Metóda hyperbarický. okysličovanie (HBO) našiel shi | obľúbené použitie na liečbu akútnej exogénnej otravy

(vo všeobecnosti, pretože v tejto patológii sú všetky hlavné typy a formulárov hypoxia.

Pri určovaní indikácií pre HBO má prvoradý význam štádium otravy. V toxikogénnom štádiu, keď toxická látka cirkuluje v krvi, môže HBO slúžiť ako metóda na podporu prirodzených detoxikačných procesov, ale len v prípadoch, keď k biotransformácii jedov podľa typu oxidácie dochádza za priamej účasti kyslíka bez tvorba toxickejších metabolitov (oxid uhoľnatý, látky tvoriace methemoglobusy). Naopak, HBO je kontraindikované v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu oxidácie so smrteľnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (karbofos, etylénglykol a pod.).

Ide o všeobecné pravidlo založené na teórii biotransformácie toxických látok v organizme, ktorá má množstvo výnimiek týkajúcich sa prípadov, keď sa nebezpečenstvo hypoxie zdá byť reálnejšie ako toxické účinky toxických metabolitov.

Pred reláciou sa odporúča röntgenové vyšetrenie. hrudníka, určiť ukazovatele CBS, zaznamenať počiatočné EEG a EKG, ktoré sa opakujú po relácii. Vzhľadom na zvyčajne vážny stav pacientov s otravou sa kompresia a dekompresia v tlakovej komore vykonáva pomaly (v priebehu 15-20 minút) so zmenou tlaku rýchlosťou 0,1 ata/min. Trvanie pobytu pacienta pod terapeutickým tlakom (1,0-2,5 ATA) - 40-50 minút.

Klinická účinnosť HBO ako metódy detoxikácie sa najzreteľnejšie prejaví pri včasnom použití na stimuláciu procesu biotransformácie karboxyhemoglobínu pri otravách oxidom uhoľnatým, pervitínom a sulfhemoglobínom pri otravách dusitanmi, dusičnanmi a ich derivátmi. Zároveň dochádza k zvýšeniu saturácie krvnej plazmy kyslíkom a stimulácii jej tkanivového metabolizmu, čo má charakter patogenetickej terapie.

Relatívnou kontraindikáciou použitia HBO pri týchto otravách je extrémna závažnosť stavu pacientov spojená s rozvojom dekompenzovanej formy exotoxického šoku, ktorý si vyžaduje resuscitáciu na korekciu hlavných hemodynamických parametrov.

4.4. UMELÁ DETOXIKÁCIA

4.4.1. Metódy riedenia krvi (infúzna terapia)

Riedenie krvi (hemodilúcia) na zníženie koncentrácie toxických látok v ňom sa už dlho používa v praktickej medicíne. Tomuto účelu slúži vodná záťaž (výdatné pitie) a parenterálne podávanie roztokov voda-elektrolyt a plazma nahradzujúce. Posledne menované sú obzvlášť cenné pri akútnej otrave, pretože umožňujú súčasne s hemodilúciou obnoviť objem cirkulujúcej krvi a vytvoriť podmienky pre účinnú stimuláciu diurézy.

Medzi lieky nahrádzajúce plazmu Najvýraznejšie detoxikačné vlastnosti majú roztoky suchej plazmy alebo albumínu, ako aj glukózový polymér - dextrán, ktorý môže mať rôzny stupeň polymerizácie, a teda aj inú molekulovú hmotnosť. Roztoky dextránu s relatívnou molekulovou hmotnosťou asi 60 000 (polyglucín n) sa používajú ako hemodynamické činidlá a s nižšou relatívnou molekulovou hmotnosťou 30 000 až 40 000 (reopolyglucín) ako detoxikačné činidlo. Pomáha obnoviť prietok krvi v kapilárach, znižuje agregáciu krviniek, podporuje proces presunu tekutín z tkanív do krvného obehu a vylučovaný obličkami zvyšuje diurézu. Okrem reopolyglucínu do tejto skupiny liečiv patria: gemodez - vodno-soľný roztok obsahujúci b% polyvinylpyrolidón s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť asi 12 500) a ióny sodíka, draslíka, vápnika, horčíka a chlóru; polydez - 3% roztok polyvinylalkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť asi 10 000) v izotonickom (0,9%) roztoku chloridu sodného; želatinol - koloidný 8% roztok jedlej želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného. Obsahuje množstvo aminokyselín (glycín, metionín, cystín atď.). Relatívna molekulová hmotnosť je 20 000. Treba pamätať na to, že vzhľadom na obsah aminokyselín v jeho zložení je liek kontraindikovaný pri toxickej nefropatii.

Počet použitých liekov závisí od závažnosti otravy a bezprostredných cieľov ich použitia. Na detoxikáciu sa podáva 400-1000 ml denne intravenózne, s príznakmi exotoxického šoku - až 2000 ml. Dlhodobé užívanie dextránových prípravkov (viac ako 3 po sebe nasledujúce dni) je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja osmotickej nefrózy.

Hodnotenie účinnosti infúznej terapie ako metódy umelej detoxikácie je ťažké, pretože sa zriedka používa oddelene od iných metód. Infúzna terapia zvyčajne slúži ako základ pre následné použitie forsírovanej diurézy, dialýzy alebo sorpčných metód, preto je priamym kritériom jej terapeutické pôsobenie je zlepšenie hemodynamických parametrov (BP, srdcový výdaj, IOC, CVP) a CBS.

4.4.2. Operácia na nahradenie krvi

Operácia náhrady krvi (BSO) pri akútnych otravách sa vo veľkej miere používa od 40. rokov z iniciatívy profesora O. S. Glozmana (Alma-Ata) a bola prvou metódou aktívnej umelej detoxikácie v klinickej praxi. Zistilo sa, že na úplné nahradenie krvi príjemcu krvou darcu je potrebných 10 – 15 litrov krvi, teda množstvo 2 – 3-krát väčšie ako je objem cirkulujúcej krvi, pretože časť transfúzovanej krvi je neustále odoberaná tela počas súčasného prekrvenia. Vzhľadom na ťažkosti pri získavaní veľkého množstva krvi potrebnej na operáciu a riziko imunologického konfliktu sa však OZK v klinickej praxi používa v oveľa menších objemoch (1500-2500 ml). Pri distribúcii toxickej látky v extracelulárnom sektore tela (14 l) bude OZK vykonaný v takom objeme schopný odstrániť nie viac ako 10-15% jedu, a ak je distribuovaný v celom celý vodný sektor (42 l) - nie viac ako 5-7%.

Pre OZK sa používa jednoskupinová, Rh-kompatibilná darcovská alebo kadaverózna (fibrinolýza) krv rôznych období skladovania v rámci limitov stanovených v pokynoch. Použitie kadaveróznej krvi je odôvodnené dlhoročnými skúsenosťami ústavu. N. V. Sklifosovsky o transfúzii tejto krvi pre núdzovú lekársku starostlivosť. V ambulancii OZK bola vykonaná u pacientov s ťažkými otravami toxickými látkami viac ako 30 kusov. Operácia prebieha súčasne kontinuálnou tryskovou metódou s použitím veno-venóznych alebo veno-arteriálnych ciest pomocou cievnej katetrizácie. Pred operáciou sa hemodilúcia vykonáva pomocou 300 ml 5% roztoku glukózy a roztokov nahrádzajúcich plazmu (Polyglukin alebo Gemodez 400 ml) na zníženie hematokritu na 30-35%.

Na odstránenie krvi z obete sa vykoná venosekcia veľkého povrchu femorálnej žily, do ktorej sa dostredivo zavedie cievny katéter 25-30 cm. Krv darcu sa pod miernym tlakom podá z Bobrovovho aparátu cez katéter do jednej z loketných žíl. Je potrebné prísne dodržiavať súlad medzi množstvom vstreknutej a odobratej krvi. Rýchlosť výmeny zvyčajne nepresahuje 40-50 ml/min. Na prevenciu trombózy katétrov sa podáva 5000 jednotiek heparínu. Pri použití darcovskej krvi obsahujúcej dusičnan sodný sa intramuskulárne podáva 10% roztok glukonátu vápenatého, 10 ml na liter transfúznej krvi.

Účinnosť OZK sa hodnotí podľa klinických údajov a na základe výsledkov chemických a toxikologických štúdií vykonaných v priebehu času. Klírens toxických látok v OZK je ekvivalentný rýchlosti výmeny krvi, avšak dĺžka operácie a následne aj celkové množstvo uvoľneného jedu je prísne limitované skutočne nahradeným objemom krvi.

Je vhodné vyčleniť absolútne indikácie pre operáciu OZK, keď je hodnotená ako patogenetická liečba a má výhody oproti iným metódam, a relatívne indikácie, ktoré môžu byť podmienené špecifickými podmienkami, keď nie je možné použiť účinnejšie metódy umelej detoxikácie ( hemodialýza, peritoneálna dialýza atď.).

Absolútnymi indikáciami pre OZK sú otravy látkami, ktoré majú priamy toxický účinok na krv, spôsobujú ťažkú ​​methemoglobinémiu (viac ako 50-60% celkového hemoglobínu), zvyšujúcu masívnu hemolýzu (pri koncentrácii voľného hemoglobínu viac ako 10 g / l) a zníženie aktivity cholínesterázy v krvi na 10-15%. Významnou výhodou OZK je komparatívna jednoduchosť tejto metódy, ktorá si nevyžaduje špeciálne vybavenie a možnosť jej aplikácie v ktorejkoľvek nemocnici.

Kontraindikácie použitia OZK sú ťažké hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém), ako aj komplikované srdcové chyby, hlboká žilová tromboflebitída končatín.

Komplikáciami OZK sú dočasná hypotenzia, potransfúzne reakcie a stredne ťažká anémia v pooperačnom období. Komplikácie počas OZK sú do značnej miery determinované klinickým stavom pacientov v čase operácie. Väčšina pacientov, ktorí pred operáciou nemali závažné hemodynamické poruchy, ju znáša uspokojivo. Pri technicky správnej operácii zostáva hladina krvného tlaku stabilná alebo sa mení v nepatrných medziach. Technické chyby pri operácii (disproporcie v objeme vstreknutej a výstupnej krvi) vedú k prechodným výkyvom krvného tlaku v rozmedzí 15-20 mm Hg. čl. a ľahko sa napravia, keď sa narušená rovnováha obnoví. Počas OZK u pacientov s otravou na pozadí exotoxického šoku sa pozorujú závažné hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém).

Posttransfúzne reakcie (zimnica, žihľavka, horúčka) sa častejšie pozorujú pri krvných transfúziách s dlhými obdobiami skladovania (viac ako 10 dní), ktorých použitie na účely OZK je kontraindikované.

Jednou z pravdepodobných príčin anémie po OCD je syndróm „homologickej krvi“, ktorý má imunobiologickú povahu (rejekcia odmietnutia) a je spojený s masívnou transfúziou krvi od rôznych darcov.

4.4.3. Detoxikačná plazmaferéza

Metóda výmennej plazmaferézy vykonávané s cieľom odstrániť toxické látky z krvnej plazmy. Rôzne metódy plazmaferézy zahŕňajú získanie krvnej plazmy pacienta a jej nahradenie roztokmi nahrádzajúcimi plazmu (suchá plazma, albumín; polyglucín, gemodez atď.) alebo vrátenie výslednej plazmy do tela pacienta po prečistení rôznymi metódami umelého detoxikácia (dialýza, filtrácia, sorpcia). Posledne uvedené sa v súčasnosti považuje za vhodnejšie, pretože umožňuje vyhnúť sa významnej strate proteínov, enzýmov, vitamínov a iných biologicky dôležitých zložiek plazmy pacienta, ktorá je nevyhnutná pri výmennej plazmaferéze. V každom prípade je prvým stupňom plazmaferézy separácia plazmy pomocou centrifúgy, druhým stupňom návrat krviniek do tela pacienta, tretím stupňom je transfúzia roztokov nahrádzajúcich plazmu alebo čistenej plazmy pacientovi. Pri použití špeciálnych prístrojov na plazmaferézu (napríklad „CellGeeee“ firmy „Aoisop“, USA) je možné druhý a tretí stupeň kombinovať a plazma pacienta sa pred transfúziou perfunduje cez dialyzátor prístroja „umelá oblička“, resp. detoxikačná kolóna so sorbentom.

Detoxikačný účinok plazmaferézy závisí od objemu purifikovanej plazmy, ktorý by mal byť aspoň 1,0-1,5 objemu cirkulujúcej plazmy pacienta. Okrem toho má určitý význam dostatočne vysoká miera detoxikácie, ktorá do značnej miery určuje klírens toxických látok.

Vzhľadom na tieto okolnosti musíme konštatovať, že metóda výmennej plazmaferézy, vykonávaná ručne pomocou centrifúgy a plazmu substitučných činidiel, nemôže konkurovať svojou účinnosťou; od moderné techniky plazmosorpcia alebo plazmodialýza. V tomto ohľade je plazmaferéza ešte horšia ako OZK, pretože mnohé toxické látky (arzén, antipsychotiká atď.) sa môžu sorbovať na povrchu erytrocytov a po oddelení krvi sa môžu vrátiť do tela.

Medzi výhody výmennej plazmaferézy patrí jej široká dostupnosť a oveľa nižšie riziko imunologických konfliktov ako pri operácii OZK, ako aj absencia negatívneho vplyvu na hemodynamické parametre pacienta.

Indikáciou pre použitie metódy výmennej vlasmaferézy sú fenomény endotoxikózy pri akútnom pečeňovo-renálnom zlyhaní toxickej etiológie, ktoré sa zvyčajne vyvíja v somatogénnej fáze akútnej otravy hepatotoxickými a nefrotoxickými jedmi, pri absencii iných účinnejších metód umelých detoxikácia. Pri toxikogénnej |)áze akútnej otravy účinnosť výmennej plazmaferézy podľa experimentálnych a klinických údajov zodpovedá OZK a je oveľa nižšia ako iné metódy umelej detoxikácie.

4.4.4. Detoxikačná lymforea

Jednou z nových metód umelej detoxikácie organizmu, zavedenou do klinickej praxe, je možnosť odstránenia značného množstva lymfy z tela s následnou kompenzáciou straty extracelulárnej tekutiny. (detoxikačná lymforea). Experimentálne štúdie ukázali, že koncentrácia toxických látok v lymfe a krvnej plazme je približne rovnaká. Lymfa sa odstraňuje katetrizáciou hrudného lymfatického kanálika v krku (lymfodrenáž). Strata lymfy, dosahujúca v niektorých prípadoch 3-5 litrov za deň, sa kompenzuje intravenóznym podaním primeraného množstva roztokov nahrádzajúcich plazmu. Použitie tejto metódy pri otravách liekmi na spanie však nemá žiadne výhody oproti iným metódam zrýchlenej detoxikácie organizmu (nútená diuréza, hemodialýza a pod.), keďže v relatívne malom množstve prijatej lymfy za deň (1000-2700 ml) nie viac ako 5-7% toxických látok rozpustených v celkovom objeme telesnej tekutiny (42 litrov), čo približne zodpovedá rýchlosti jej prirodzenej detoxikácie. Intenzívnejší odtok lymfy sa zvyčajne nedosahuje pre nestabilitu hemodynamických parametrov, nízky level centrálny venózny tlak a javy kardiovaskulárnej insuficiencie. Náhrada viac ako 1 litra lymfy navyše nepriaznivo ovplyvňuje biochemické zloženie krvi v dôsledku nevyhnutnej straty biologicky dôležitých látok rozpustených v lymfe, približne v takom rozsahu ako pri výmennej plazmaferéze. Preto, aby sa predišlo strate bielkovín, lipidov, elektrolytov, lymfocytov atď., využíva sa možnosť opätovného zavedenia lymfy do tela očistenej od toxických látok dialýzou prístrojom „umelej obličky“ alebo lymfosorpciou. .

Touto cestou, klinická účinnosť Metóda detoxikácie lymforey je obmedzená na malé množstvo lymfy vylúčenej z tela. Táto metóda nemá samostatný klinický význam pre urgentnú detoxikáciu v toxikogénnej fáze exogénnych otráv, ale môže sa použiť v kombinácii s inými metódami v somatogénnej fáze, najmä ak je možné poskytnúť lymfodilýzu alebo lymfosorpciu na liečbu hepatálnej insuficiencie a iné endotoxikózy. V týchto prípadoch, aby sa zvýšila tvorba lymfy a odtok lymfy pri nízkej rýchlosti sekrécie lymfy (menej ako 0,3 ml / min), intravenózne podanie 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​400 ml 5% roztoku glukózy, 450 ml gemodezu alebo polyglucínu, odporúča sa 450 ml 10 % roztoku manitolu, 0,5 ml 1 % roztoku lobelínu alebo 0,15 % roztoku unitiolu, ako aj 3 jednotky pituitrínu a následne intravenózne podanie 10 % roztoku chloridu sodného. Optimálny detoxikačný účinok má lymforea v množstve 2000-3000 ml / deň.

Aktivácia drenážnej funkcie lymfatického systému zvyšuje vylučovanie toxických látok z tkanív, čo pomáha kompenzovať metabolické poruchy spôsobené otravou v organizme. Zároveň sa vyššie uvedený detoxikačný efekt vodno-elektrolytovej záťaže ako faktora stimulujúceho tvorbu lymfy prejaví bez ohľadu na umelo vytvorenú lymfodrenáž, jeho účinnosť však bude oveľa menšia. Navyše pri existujúcom odtoku lymfy do obehového systému môže nekontrolovaná vodná a elektrolytová záťaž hrať negatívnu úlohu pri zníženej filtrácii v obličkách a spôsobiť nebezpečnú hyperhydratáciu tkanív, najmä pľúc.

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, bola navrhnutá metóda izolovanej perfúzie lymfatického systému zavedením do periférnych lymfatických ciev (zvyčajne na chodidle) 200-400 ml proteínových prípravkov (albumínový roztok alebo hemodez) s manitolom (100 ml z 10 % roztoku) počas dňa s objemovou rýchlosťou maximálne 0,3 ml/min, čo vedie k zvýšeniu odtoku lymfy lymfatickou drenážou (bez viditeľného výtoku do obehového systému). Štúdia koncentrácie toxických látok v lymfe pri ťažkej endotoxikóze ukázala, že v 1. deň lymforey je táto koncentrácia príliš vysoká a lymfa sa nemôže dostatočne vyčistiť na reinfúziu, ktorú sa odporúča vykonať neskôr, počnúc od r. 2-3 deň po drenáži hrudníka.lymfovod.

4.4.5. Včasná hemodialýza

Hemodialýza, ktorá sa vykonáva vo včasnej toxikogénnej fáze akútnej otravy s cieľom odstrániť z tela toxické látky, ktoré tieto otravy spôsobili, sa nazýva tzv. skorá hemodialýza.

Účinnosť včasnej hemodialýzy je primárne spôsobená schopnosťou toxickej látky voľne prechádzať z krvi cez póry semipermeabilnej membrány dialyzátora do dialyzačnej tekutiny. Na to musí toxická látka spĺňať podmienky, ktoré určujú jej dialyzovateľnosť.

V klinickej praxi sa v súčasnosti využíva skorá hemodialýza pri ťažkých otravách barbiturátmi, zlúčeninami ťažkých kovov a arzénu, dichlóretánom, metylalkoholom, etylénglykolom, FOI, chinínom a radom ďalších látok menej praktického významu. Súčasne dochádza k výraznému poklesu koncentrácie toxických látok v krvi, prevyšujúcej konzervatívnu terapiu, a k zlepšeniu klinického stavu pacientov. Vďaka tomu je možné zabrániť vzniku závažných komplikácií zo životne dôležitých systémov a orgánov, ktoré sú najčastejšou príčinou úmrtia v somatogénnej fáze otravy.

Účinnosť včasnej hemodialýzy je do značnej miery určená možnosťou jej použitia ako núdzového núdzového opatrenia. Preto sa odporúča mať na operačnej sále vopred zmontovaný aparát „umelej obličky“, neustále pripravený na prevádzku. Pripojenie prístroja u pacientov s akútnou otravou sa vykonáva metódou artério-žily pomocou vopred šitého arteriovenózneho skratu v dolnej tretine jedného z predlaktí.

Kontraindikáciou operácie včasnej hemodialýzy pomocou vyššie uvedeného prístroja "umelá oblička" je pretrvávajúci pokles krvného tlaku pod 80-90 mm Hg. čl.

V klinickej praxi sa pri otravách barbiturátmi najviac využívala operácia včasnej hemodialýzy: na 1 hodinu hemodialýzy toľko rovnaký barbiturátov, koľko sa nezávisle vylúči močom za 25-30 hodín.

V procese hemodialýzy sa vytvára určitý vzťah medzi dynamikou klinických údajov a koncentráciami jedov v krvi:

1) pozitívna klinická dynamika, ktorá je sprevádzaná výrazným znížením koncentrácie jedov v krvi. V takýchto prípadoch klinické zlepšenie určite súvisí so stupňom prečistenia organizmu od jedov. Nevyhnutnou podmienkou vysokého stupňa čistenia je skoré použitie hemodialýzy počas prvých 2-3 hodín od okamihu otravy, keď ešte nie je dokončená distribúcia celej dávky jedu prijatej receptormi toxicity;

2) pozitívna klinická dynamika, ktorá nie je sprevádzaná paralelným poklesom koncentrácie jedov v krvi. U niektorých pacientov tejto skupiny dochádza 1-5 hodín po ukončení hemodialýzy k určitému zhoršeniu klinického stavu a paralelne k miernemu zvýšeniu koncentrácie jedov v krvi. Je to spôsobené pokračujúcim vstrebávaním týchto jedov z gastrointestinálneho traktu alebo vyrovnávaním ich koncentrácie v krvi s koncentráciou v tkanivách tela. V týchto prípadoch je indikovaná opakovaná hemodialýza až do úplného vylúčenia jedov z tela alebo výrazného zlepšenia stavu pacienta. Podobná situácia vzniká pri neskoršom použití hemodialýzy (4 hodiny po otrave);

3) citeľný pokles koncentrácie jedov v krvi, ktorý nie je sprevádzaný výraznou pozitívnou klinickou dynamikou. Je to spôsobené hlbokým poškodením centrálneho nervového systému, ktoré vzniká v dôsledku dlhotrvajúcej kómy predchádzajúcej hemodialýze (napríklad pri otrave barbiturátmi alebo omamnými látkami), ktorá spôsobuje opuch mozgu a jeho intravitálnu smrť. Takéto komplikácie sa vyskytujú, keď sa hemodialýza použije 20 hodín alebo viac po otrave.

Použitie hemodialýzy v 1. deň po otrave vedie k zotaveniu 70% pacientov a neskôr - iba 25%. Pri otravách fenotiazínmi a benzodiazepínmi (librium) je hemodialýza neúčinná pre extrémne slabú dialyzovateľnosť liečiv. Zvýšenie klírensu týchto látok je možné len vtedy, ak sa použijú metódy hemofiltrácie alebo hemodiafiltrácie.

Nedávno boli získané presvedčivé údaje o účinnosti včasnej hemodialýzy - v prvých 4-6 hodinách akútnej otravy FOI. Napríklad klírens karbofosu je asi 35 ml / min, chlorofos - 48 ml / min, metafos - 30 ml / min. Hemodialýza poskytuje významné liečivý účinok a pri jeho neskoršom užití (na 2.-3. deň) s nízkou aktivitou cholínesteráz. Je to kvôli možnosti odstránenia metabolitov OPI z tela, ktoré nie je možné zistiť v krvi kvôli nedostatkom existujúcej techniky analýzy plynovou chromatografiou.

Okrem vyššie uvedených typov akútnych otráv sa včasná hemodialýza odporúča pri otravách inými toxickými látkami a liekmi: náhrady alkoholu, izoniazid, salicyláty, sulfónamidy, zlúčeniny ťažkých kovov, arzén, lítium, horčík atď. Zoznam dialyzovateľných chemikálií pokračuje v rozširovaní s hromadením experimentálnych a klinických údajov, zlepšovaním konštrukcie dialyzačných prístrojov.

4.4.6. Peritoneálna dialýza

Spomedzi mnohých metód extrarenálnej očisty tela je peritoneálna dialýza považovaná za najjednoduchšiu a najdostupnejšiu.

Existujú dva typy peritoneálnej dialýzy: kontinuálna a prerušovaná. Mechanizmy difúznej výmeny v oboch metódach sú rovnaké a líšia sa iba technikou vykonania. Nepretržitá dialýza sa vykonáva cez dva katétre zavedené do brušnej dutiny: tekutina sa vstrekuje cez jeden katéter a tekutina sa odstraňuje cez druhý. prerušovaná metóda spočíva v periodickom plnení brušnej dutiny špeciálnym roztokom s objemom asi 2 litre, ktorý sa po expozícii odstráni. Dialýza je založená na skutočnosti, že pobrušnica má pomerne veľký povrch (asi 20 000 cm2), čo je semipermeabilná membrána.

Najvyšší klírens toxických látok dosahujú hypertonické dialyzačné roztoky (350-850 mosm/l) nimi vytvorenou ultrafiltráciou so smerom prúdenia tekutiny (5-15 ml/min) do brušnej dutiny („osmotická pasca "). Podľa histologických údajov tieto hypertonické roztoky nevedú k hydropii pobrušnice a nenarúšajú mikrocirkulačné procesy v nej prebiehajúce.

V prípade otravy barbiturátmi a inými toxickými látkami, ktoré majú vlastnosti kyselín, je optimálny hypertonický dialyzačný roztok (350-850 mosm/l) s alkalickým pH 7,5-8,4 („iónová pasca“). Optimálne riešenia na odstránenie chlórpromazínu a iných toxických látok z tela, ktoré majú vlastnosti slabej zásady, sú dialyzačné roztoky s vysokým osmotickým tlakom (350-750 mosm/l) pri mierne kyslom pH (7,1-7,25), ktoré zároveň vytvára iónovú pascu účinok.

Po pridaní albumínu do dialyzačného roztoku sa klírens barbiturátov a chlórpromazínu zvyšuje úmerne s koeficientom väzby týchto látok na krvné bielkoviny. K tomu dochádza v dôsledku tvorby veľkých molekulárnych proteínových komplexov. Účinok takejto „molekulárnej pasce“ vzniká zavedením olejových roztokov do brušnej dutiny, ktoré viažu jedy rozpustné v tukoch (lipidová dialýza).

Zistilo sa, že pokles krvný tlak neovplyvňuje odstraňovanie toxických látok počas operácie. Táto skutočnosť výrazne rozširuje možnosti využitia peritoneálnej dialýzy a poskytuje jej významné výhody oproti iným metódam detoxikácie.

V klinickej praxi sa peritoneálna dialýza vykonáva ako núdzové detoxikačné opatrenie pri akomkoľvek type akútnej exogénnej otravy, ak sa získa spoľahlivé laboratórne potvrdenie prítomnosti toxickej koncentrácie chemickej látky v tele pacienta. Kontraindikáciou peritoneálnej dialýzy je výrazný adhezívny proces v brušnej dutine a neskoré tehotenstvo. Pri ťažkej otrave sprevádzanej rozvojom exotoxického šoku (ktorý vylučuje možnosť použitia forsírovanej diurézy, hemodialýzy a detoxikačnej hemosorpcie) je peritoneálna dialýza prakticky jedinou metódou aktívneho odstraňovania toxickej látky z tela.

Technika operácie je jednoduchá: po dolnej strednej laparotómii sa do prednej brušnej steny všije špeciálna gumená fistula s nafukovacou fixačnou manžetou. Do brušnej dutiny v smere malej panvy sa cez fistulu zavedie špeciálny perforovaný gumový alebo polyetylénový katéter, ktorého vonkajší koniec je hermeticky spojený so systémom prístroja na peritoneálnu dialýzu, ktorý pozostáva z kovového stojana, 2 jedno- litrové plechovky systému Bobrov a systémy trubíc v tvare Y.

Ako dialyzátor sa používa štandardný roztok elektrolytu s nasledujúcim zložením: chlorid draselný 0,3 g;

chlorid sodný 8,3 g; chlorid horečnatý 0,1 g; chlorid vápenatý 0,3 g; glukózy b g na 1 liter vody. Súčasne sa do brušnej dutiny pacienta vstreknú až 2 litre roztoku elektrolytu s prídavkom 500 000 IU penicilínu a 1 000 IU heparínu;

pH roztoku sa nastavuje v závislosti od reakcie toxickej látky (kyslej alebo zásaditej) pridaním 5 % roztoku glukózy alebo 2 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného do dialyzačného roztoku.

Analytické roztoky pred zavedením do brušnej dutiny sa zahrejú na 37-37, 5 °C, a s hypotermiou pacienta - až do 39-40 ° C, čo je efektívny nástroj pri riešení tejto komplikácie. Roztok so zvýšenou teplotou zvyšuje rýchlosť difúzie toxickej látky do peritoneálnej tekutiny v dôsledku zvýšenej cirkulácie krvi v peritoneu. Po 20-minútovej expozícii sa analyzačný roztok odoberie z brušnej dutiny podľa princípu sifónu cez hadicový systém, ktorého koniec je umiestnený pod úrovňou lôžka pacienta.

Po odstránení celého množstva analyzovanej tekutiny sa cyklus peritoneálnej dialýzy opakuje. Dĺžka trvania dialýzy (počet zmien analyzačného roztoku) je v každom prípade individuálna a závisí od dynamiky klinického obrazu otravy a detekcie toxickej látky v tekutine odobratej z brušnej dutiny.

Pri vykonávaní peritoneálnej dialýzy u pacientov v kóme vedie zavedenie 2 litrov tekutiny do brušnej dutiny podľa rádiografie a spirometrie k obmedzeniu pohyblivosti bránice, zvýšeniu jej hladiny a zníženiu kapacity pľúc. Zhoršenie pľúcnej ventilácie počas predĺženej peritoneálnej dialýzy vytvára ďalšie podmienky pre rozvoj pneumónie. Aby sa predišlo tejto komplikácii, takýmto pacientom je poskytnutá semi-horizontálna poloha pod uhlom 10-15 ° so zdvihnutým hlavovým koncom lôžka. Kým sa pacient úplne nedostane z kómy, dialýza sa vykonáva mechanickou ventiláciou.

4.4.7. Črevná dialýza

Pri tomto spôsobe detoxikácie plní funkciu prirodzenej polopriepustnej membrány črevná sliznica, prevažne tenké črevo. Predtým navrhované iné spôsoby dialýzy s použitím tráviaceho traktu: dialýza žalúdka (konštantný výplach žalúdka cez dvojlumenovú sondu), dialýza cez konečník atď. - sa pre ich nedostatočnú účinnosť veľmi nepoužívali. Najbežnejšia metóda črevnej dialýzy podľa Amburgeho (1965). Na tento účel sa používa dvojlumenová sonda s dĺžkou asi 2 m, do ktorej je zavedená kovová mandrína, podobná tej, ktorá sa používa na výplach čriev. Pri vykonávaní črevnej dialýzy podľa Amburgera sa sonda pod kontrolou gastroskopu zavedie do čreva 40-50 cm pod pylorický úsek žalúdka. Roztok dialyzátu, ktorý je hypertonický vzhľadom na krvnú plazmu, sa vstrekuje hadičkou pomocou pumpy. Rozdiel medzi kryoskopickým bodom roztoku a plazmy by mal byť od 0,08 do 0,1 °C pri rýchlosti vstrekovania roztoku 3-4 l/h. Zloženie analyzačného roztoku: sacharóza 86 g; glukóza 7,7 g; síran sodný 2,5 g; chlorid draselný 0,2 g; chlorid sodný 0,7 g; hydrogénuhličitan sodný 1,0 g na 1 liter vody. 20-30 minút po začatí perfúzie začne tiecť výtok z konečníka. Dĺžka dialýzy je 2-3 hodiny s použitím 8-12 litrov roztoku. V prípade nedostatočnej peristaltiky sa cez sondu vstrekne niekoľko injekčných striekačiek studenej vody alebo subkutánne 1 ml 0,05% roztoku prozerínu.

Črevnú dialýzu možno použiť ako verejnú metódu extrarenálnej očisty organizmu pri orálnej exogénnej otrave a akútnom zlyhaní obličiek, avšak miera detoxikácie je pri nej oveľa nižšia ako pri iných typoch dialýzy. Napríklad klírens močoviny je 10-15 ml/min v porovnaní s 80-200 ml/min pri hemodialýze umelej obličky. Nevýhodou črevnej dialýzy je aj nestabilná rýchlosť detoxikácie aj u toho istého pacienta a nemožnosť jej použitia pri funkčnej črevnej paréze (napr. pri ťažkej otrave liekmi na spanie).

4.4.8. Detoxikačná hemosorpcia

V 60. rokoch nášho storočia bola vyvinutá ďalšia perspektívna metóda mimotelovej umelej detoxikácie - adsorpcia cudzích krvných látok na povrch tuhej fázy - hemosorpcia. Táto metóda je akoby umelou simuláciou procesu adsorpcie toxických látok, ku ktorému dochádza na makromolekulách organizmu a je jedným z najdôležitejších mechanizmov prirodzenej detoxikácie.

Prevádzka hemosorpcie sa uskutočňuje pomocou detoxikačného prístroja - mobilného zariadenia s perfúznou pumpou a sústavou kolón s plniacim objemom 50 až 350 cm 3 .

Všeobecný terapeutický účinok hemosorpčnej operácie ako metódy umelej detoxikácie organizmu v prípade akútnej otravy pozostáva z troch hlavných faktorov: etiošpecifické, spojené s odstránením toxickej látky z krvi (najmä jej voľnej frakcie bez bielkovín); špecifický pre patogén, spočívajúce v extrakcii endogénnych toxických látok patogeneticky významných pre túto toxikózu z krvi (močovina, kreatinín, bilirubín atď., vrátane „stredných molekúl“); nešpecifické zamerané na zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie, čo je nevyhnutné pre rýchle uvoľnenie tkanív z toxických látok.

K zlepšeniu mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi dochádza v dôsledku skutočnosti, že po operácii hemosorpcie klesá počet nízkorezistentných erytrocytov a krvných doštičiek, zvyšuje sa fibrinolytická aktivita plazmy a znižuje sa obsah fibrinogénu.

Komplikácie hemosorpčnej operácie sú zvyčajne spojené s porušením metodiky prípravy sorbentu a vedenia hemoperfúzie, nesprávnym výberom indikácií a nedostatočnou predoperačnou prípravou pacienta. Delia sa do troch hlavných skupín: hemodynamické, neurovegetatívne a imunologické.

Hemodynamické komplikácie sú spojené najmä s včasnou (v prvých 5-7 minútach hemoperfúzie) alebo neskorou (po ukončení operácie) hypotenziou, ktorej patogenézou je relatívna hypovolémia v dôsledku reakcie centralizácie krvného obehu v reakcii na krvácanie do dodatočný perfúzny okruh vytvorený detoxikačným stĺpcom a krvnými kanálikmi prístroja, ako aj sorpcia endogénnych katecholamínov, ktoré udržujú potrebnú periférnu vaskulárnu rezistenciu.

Neurovegetatívne komplikácie sú spojené s dráždivým účinkom na endovaskulárne receptory malých častíc sorbentov, ktoré sa dostávajú do krvného obehu počas hemoperfúzie, ako aj produktov deštrukcie krviniek a bielkovín, do určitej miery nevyhnutných pri priamom kontakte krvi s povrchom pevnej látky fáza.

Imunologické komplikácie závisí od množstva sorbovaných imunoglobulínov a individuálnej schopnosti organizmu ich rýchlo kompenzovať v podmienkach viac či menej predĺženej hemoperfúzie, ako aj celkovej imunosupresie spojenej s vplyvom samotného chemického poškodenia, ktoré má veľký „stres“ vplyv na imunitný systém.

Pri použití syntetických sorbentov sa pozoruje najmenší počet komplikácií, pretože sa vyznačujú nižšou sorpčnou kinetikou, a teda menej agresívnym účinkom na krv. Pri ťažkých formách akútnej otravy je však na urýchlenie detoxikačného procesu a zníženie potrebného objemu hemoperfúzie vhodnejšie použiť prírodné sorbenty pri dodržaní všetkých známych pravidiel na prevenciu možných komplikácií.

Na zníženie agresívneho účinku prírodných sorbentov na krv sa používajú tri hlavné typy preventívnych opatrení: hemodilúcia, autopovlak a poťahovanie sorbentu liekmi, ktoré znižujú možnosť extrakcie látok potrebných na udržanie homeostázy z krvi.

Hemodilúcia sa vykonáva pred chirurgickým zákrokom pomocou intravenózneho podania roztokov nahrádzajúcich elektrolyt a plazmu na zníženie hematokritu o 30-35%.

Metóda automatického pokrytia sa používa na zvýšenie tromborezistentných vlastností sorbentu a jeho sorpčnej schopnosti perfúziou cez sorbent špeciálneho ochranného roztoku (5 ml krvi + 500 ml 0,85% roztoku NaCl) s prídavkom 5000 IU heparínu. V prípade nestabilnej hemodynamiky sa k ochrannému roztoku pred perfúziou pridá 30 mg prednizolónu a 1-2 ml 0,1% roztoku nor-adrenalínu (alebo adrenalínu a efedrínu).

Fenomén imunosupresie možno znížiť pomocou ultrafialového ožarovania krvi.

Hlavnými kontraindikáciami hemosorpčnej operácie sú pretrvávajúci pokles krvného tlaku, najmä s poklesom celkovej periférnej rezistencie, pretrvávajúca porucha homeostázy s fibrinolýzou, trombocytopénia a anémia.

Skúsenosti z klinickej aplikácie metódy detoxikačnej hemosorpcie teda ukazujú, že táto operácia má v porovnaní s metódami hemo- a peritoneálnej dialýzy množstvo výhod. K nim zahŕňajú technickú jednoduchosť implementácie a vysokú mieru detoxikácie a nešpecifickosti, tj možnosť efektívneho použitia v prípade otravy liekmi, ktoré sú zle alebo prakticky nedialyzované v aparáte „umelej obličky“ (krátkodobo pôsobiace barbituráty, fenotiazíny benzodiazepíny atď.). Ďalšie práce na selektívnej syntéze sorbentov, zdokonalenie metódy riadenej hemosorpcie výrazne zvýši efektivitu jej využitia v klinickej praxi.

4.4.9. Enterosorpčná metóda

Enterosorpcia sa považuje za najdostupnejšiu metódu umelej detoxikácie. Ako sorbent sa používa aktívne uhlie (SKT-ba, SKN, karbamid, karbolén atď.), 80-100 g na dávku spolu s vodou (100-150 ml) vo forme tekutej suspenzie. Je vhodnejšie zaviesť uhlie do žalúdka ihneď po premytí tou istou trubicou. Spolu s uhlím by sa nemali používať žiadne iné lieky, pretože sú ním nevyhnutne absorbované a inaktivované, pričom sa znižuje sorpčná kapacita uhlia vo vzťahu k jedom.

Použitie enterosorpcie ako nezávislej metódy detoxikácie prispieva k ďalšiemu zníženiu koncentrácie toxickej látky v krvi a k ​​zlepšeniu klinického stavu pacientov. Nevyskytli sa žiadne komplikácie spojené s perorálnym podaním aktívneho uhlia.

Najväčšia účinnosť enterosorpcie sa dosiahne, keď sa použije v prvých 12 hodinách po otrave.

TÉMA č. 16

Metódy na detoxikáciu organizmu

Pri akútnej otrave.

REFERENČNÝ MATERIÁL

METÓDY DETOXIKÁCIE ORGANIZMU PRI AKÚTNYCH OTRAVÁCH

Detoxikácia. vykonávaná pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s akútnou otravou, je zameraná na urýchlenú elimináciu toxických látok počas vonkajšie prostredie, ako aj znižovanie ich toxicity počas pobytu v biologickom prostredí organizmu a zahŕňa tri hlavné skupiny opatrení zameraných na stimuláciu prirodzených procesov očisty organizmu, prípadne ich nahradenie (protetika) umelými detoxikačnými metódami a neutralizáciou jedov. s pomocou protijedov. Všeobecná schéma metód detoxikačnej terapie je uvedená nižšie (EA Lužnikov a spoluautori, 2000).

Detoxikáciaako jeden z najdôležitejších mechanizmov chemickej odolnosti ide o komplex biochemických a biofyzikálnych reakcií organizmu zameraných na udržanie chemickej homeostázy, ktorá je zabezpečená kooperatívnou funkciou viacerých systémov prirodzenej detoxikácie (neutralizácia toxických látok exogénnych a endogénneho pôvodu), vrátane krvného imunitného systému (bielkoviny a tvarované prvky), systém detoxikácie pečene (mikrozomálny - za účasti enzýmov P-450 a nemikrozomálny - ako súčasť špecifických enzýmov pre biotransformáciu hydrofóbnych a hydrofilných vecí) a systém vylučovacích orgánov (gastrointestinálny trakt, obličky, pľúca, koža ).

Väčšina metód umelej detoxikácie organizmu je založená na chov, dialýza A sorpcia.

Chov- ide o riedenie alebo nahradenie biologickej tekutiny obsahujúcej toxické látky inou podobnou biologickou tekutinou alebo umelým prostredím za účelom zníženia koncentrácie a odstránenia toxických látok z tela.

Dialýza - odstraňovanie látok s nízkou molekulovou hmotnosťou je založené na schopnosti semipermeabilných membrán prepúšťať látky a ióny s nízkou molekulovou hmotnosťou zodpovedajúcou veľkosti ich pórov (až 500 mikrónov) a zadržiavať koloidné častice a makromolekuly.

Sorpcia- absorpcia molekúl plynov, pár alebo roztokov povrchom pevnej látky alebo kvapaliny. Teleso, na ktorého povrchu dochádza k sorpcii, sa nazýva adsorbent (sorbent) adsorbované látky - adsorbát (adsorbát).

METÓDY DETOXIKAČNEJ TERAPIE

Metódy na stimuláciu prirodzených čistiacich procesov tela

A. Stimulácia vylučovania

Prečistenie tráviaceho traktu:

- emetiká (apomorfín, ipekak);

- výplach žalúdka (jednoduchý, sonda);

- výplach čreva (výplach sondou 500 ml / kg - 30 l, klystír);

- laxatíva (soľ, olej, zelenina);

- farmakologická stimulácia intestinálnej motility (KCI + pituitrín, serotonín adipát);

- selektívna dekontaminácia čreva (antibiotiká).

Nútená diuréza:

– zaťaženie vodou a elektrolytom (orálne, parenterálne);

- osmotická diuréza (močovina, manitol, sorbitol);

- saluretická diuréza (lasix).

Terapeutická hyperventilácia pľúc

B. Stimulácia biotransformácie

Regulácia enzymatickej funkcie hepatocytov:

- enzymatická indukcia (zixorín, fenobarbital);

- enzymatická inhibícia (levomycetín, cimetidín).

Terapeutická hyper- alebo hypotermia(pyrogénne)

Hyperbarická oxygenoterapia

B. Stimulácia aktivity imunitného systému krvi

Fyziohemoterapia(ultrafialové, magnetické, laserové)

Farmakologická korekcia(taktivín, myelopid)

Metódy umelých fyzikálna a chemická detoxikácia

Aferetické:

- lieky nahrádzajúce plazmu (hemodez);

- hemaferéza (náhrada krvi);

- plazmaferéza; kryoferéza;

- lymfaferéza;

- prekrvenie lymfatického systému.

Dialýza a filtrácia:

– hemo- (plazma-, lymfo-) dialýza; - peritoneálna dialýza;

- ultrafiltrácia; - črevná dialýza.

- hemofiltrácia;

- hemodiafiltrácia.

Sorpcia:

Mimotelové metódy: Vnútrotelové metódy:

– hemo- (plazma-, lymfo-) sorpcia; - enterosorpcia.

– aplikačná sorpcia;

– biosorpcia (slezina);

alogénne pečeňové bunky.

Fyziohemoterapia(v špeciálnom režime pri kombinácii s inými metódami umelej detoxikácie):

- ultrafialové ožarovanie krvi;

– laserové ožarovanie krvi;

– magnetická liečba krvi;

– elektrochemická oxidácia krvi (chlórnan sodný);

- ozónová terapia.

Chirurgické a endoskopické na mechanickú evakuáciu jedov z tkanív a dutín.

Antidotum (farmakologická) detoxikácia

Chemické protilátky(toxikotropný):

- kontaktná akcia;

- parenterálne pôsobenie.

Biochemické antidotá(toxikokinetika).

Farmakologické antagonisty(symptomatické).

Antitoxická imunoterapia.

Vzorky soli na výplach čriev

Vzorky solí sa rozpustia s destilovanou vodou v 2/3 objemu, potom sa do 10 l pridá 150 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, 50 ml 25% roztoku síranu horečnatého a destilovaná voda. V uzavretej nádobe môže byť roztok skladovaný 3-4 dni. Roztok sa zahreje na 40 °C. podávaná rýchlosťou asi 100 ml/min. Po 10-20 minútach začnú odsávacím kanálom vytekať premývacie vody, ktoré sa pomocou elektrického odsávania odstránia a s nimi aj črevný obsah. Po 0,5-1,5 hodine sa jeho obsah objaví drenážou z konečníka, súčasne dochádza k zvýšeniu diurézy. V umývacej vode vytekajúcej; cez aspiračný kanál sondy a cez drenáž z rekta sa zistí toxická látka. Na úplné vyčistenie čriev (čo možno posúdiť podľa neprítomnosti toxickej látky v posledných častiach výplachov) je potrebné podanie 500 ml fyziologického roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta (celkovo 25-30 litrov) sa vyžaduje. Avšak už po perfúzii prvých 10-15 litrov sa zaznamená zlepšenie klinického stavu pacienta spojené so znížením koncentrácie toxickej látky v krvi. Proces detoxikácie sa výrazne urýchli pri súčasnom čistení krvi metódou HS alebo hemodialýzou.

Črevná laváž nezaťažuje kardiovaskulárny systém, preto ju možno úspešne použiť ako pri exotoxickom šoku, tak aj u starších pacientov s nestabilnou hemodynamikou. Ako komplikácie je možný rozvoj symptómov nadmernej hydratácie pri nekontrolovanom podávaní tekutiny a poranení sliznice žalúdka alebo dvanástnika s hrubou manipuláciou pri prechode sondy zo žalúdka do čreva.

Výplach čriev je teda najviac efektívnym spôsobomčistenie čriev pri akútnej orálnej otrave a jeho použitie v kombinácii s metódami čistenia krvi dáva najrýchlejší a najtrvalejší detoxikačný účinok. Pri endotoxikóze sa vykonáva selektívna črevná dekontaminácia (SID) na potlačenie oportúnnych aeróbov v orofaryngu a črevách. Orálne (alebo sondou) sa podávajú črevné antibiotiká, ktoré potláčajú rozmnožovanie enterobaktérií (Proteus), Pseudomonas a plesní. Indikácie pre SDS sú: nazogastrická a nazointestinálna intubácia, zlyhanie viacerých orgánov, predĺžená mechanická ventilácia, sepsa, kritické stavy. Priraďte tobramycín, polymyxín, amfotericín, tarivid, diflucan.

Terapeutická hyperventilácia

K metódam posilnenia prirodzených detoxikačných procesov organizmu patrí terapeutická hyperventilácia, ktorú je možné zabezpečiť inhaláciou karbogénu alebo pripojením pacienta k umelému dýchaciemu prístroju, ktorý umožňuje zvýšiť minútový dychový objem (MOD) 1,5-2 krát. Táto metóda sa považuje za obzvlášť účinnú pri akútnej otrave toxickými látkami, ktoré sa z tela z veľkej časti vylučujú pľúcami.

Klinicky bola preukázaná účinnosť tejto detoxikačnej metódy pri akútnej otrave sírouhlíkom (až 70% sa ho vylúči pľúcami), chlórovanými uhľovodíkmi a oxidom uhoľnatým. Dlhodobá hyperventilácia však vedie k rozvoju porúch plynného zloženia krvi (hypokapnia) a acidobázického stavu (respiračná alkalóza). Preto sa pod kontrolou týchto parametrov opäť po 1. -2 h počas celej toxikogénnej fázy otravy.

Hyperbarická oxygenoterapia

Metóda HBO našla široké uplatnenie pri liečbe akútnej exogénnej otravy, pretože v tejto patológii sa vyskytujú všetky hlavné typy a formy hypoxie.

Pri určovaní indikácií pre HBO má prvoradý význam štádium otravy. V toxigénnom štádiu, keď v krvi cirkuluje toxická látka, môže HBO slúžiť ako metóda na podporu prirodzených detoxikačných procesov, ale len v prípadoch, keď k biotransformácii jedov podľa typu oxidácie dochádza za priamej účasti kyslíka bez tvorba toxickejších metabolitov (oxid uhoľnatý, látky tvoriace methemoglobín). Naopak, HBO je kontraindikované v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu oxidácie so smrteľnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (karbofos, etylénglykol a pod.).

Ide o všeobecné pravidlo založené na teórii biotransformácie toxických látok v organizme, ktorá má množstvo výnimiek týkajúcich sa prípadov, keď sa nebezpečenstvo hypoxie zdá byť reálnejšie ako toxické účinky toxických metabolitov.

Odporúčajú sa dva typy hyperbarických systémov: jedna kyslíková tlaková komora OKA-MT, určená pre 1 atm. a jedna tlaková komora BL-3 (navrhnutá VNIIIMT) pre 3 atm. Je možné použiť takmer akékoľvek zariadenie určené na lekárske účely. Pred začiatkom relácie sa odporúča urobiť röntgen hrudníka, určiť ukazovatele CBS, zaznamenať počiatočné EEG a EKG, ktoré sa po relácii opakujú. Vzhľadom na zvyčajne vážny stav pacientov s otravou sa kompresia a dekompresia v tlakovej komore vykonáva pomaly (v priebehu 15-20 minút) so zmenou tlaku rýchlosťou 0,1 atm/min. Trvanie pobytu pacienta pod lekárskym tlakom (1,0-2,5 ati) je 40-50 minút.

Klinická účinnosť HBO ako metódy detoxikácie sa najzreteľnejšie prejaví pri včasnom použití na stimuláciu procesu biotransformácie karboxyhemoglobínu pri otravách oxidom uhoľnatým, pervitínom a sulfhemoglobínom pri otravách dusitanmi, dusičnanmi a ich derivátmi. Zároveň dochádza k zvýšeniu saturácie krvnej plazmy kyslíkom a stimulácii jej tkanivového metabolizmu, čo má charakter patogenetickej terapie. Pri rozvoji toxických (posthypoxická encefalopatia v somatogénnej fáze otravy oxidom uhoľnatým, liekmi a pod.) sa odporúča nasadiť šetriace režimy HBO (0,3-0,5 ati) s predĺžením priebehu liečby (do 30 relácie) a trvanie relácie do 40 minút.

Relatívnou kontraindikáciou použitia HBO pri týchto otravách je extrémna závažnosť stavu pacientov spojená s rozvojom dekompenzovanej formy exotoxického šoku, ktorá si vyžaduje resuscitáciu na korekciu hlavných hemodynamických parametrov.

Aferetické metódy

Operácia na nahradenie krvi

K hlavnému liečivé faktory Tento postup, ktorý spočíva v simultánnom a rovnako objemovom odbere krvi a transfúzii krvi, zahŕňa nasledovné: detoxikácia, depuratívne, substitučný A všeobecný biologický.

Detoxikácia faktor je založený na možnom odstránení rôznych toxických látok s krvou pacienta. V klinickej praxi je reálna možnosť realizovať len čiastočnú operáciu náhrady krvi (BCH) v objeme 1,5 – 3 litre, pričom pre takmer úplnú (95 %) náhradu krvi pacienta je potrebné vykonať transfúziu pri. minimálne 15 litrov darcovskej krvi, teda v množstve 2-3x vyššom ako je priemerný BCC človeka. Táto okolnosť rozhodujúcim spôsobom ovplyvňuje účinnosť OZK ako detoxikačnej metódy, nakoľko výrazne znižuje jej detoxikačné schopnosti.

Depurácia Pôsobením OZK je uvoľnenie tela z veľkých molekulárnych zlúčenín (voľný plazmatický hemoglobín, myoglobín atď.), čo zásadne odlišuje tento spôsob detoxikácie od dialýzy, pri ktorej je takéto čistenie nemožné.

náhradaÚčinok OZK spočíva v nahradení morfologicky a funkčne zmenenej krvi pacienta (methemoglobinémia a pod.) plnohodnotnou krvou darcu, čím sa krv príjemcu svojim zložením blíži krvi darcu.

všeobecný biologickýÚčinok OZK je celkovou reakciou organizmu na masívnu transfúziu krvi homologického darcu, keďže OZK je v podstate transplantácia krvi ako individuálneho „tkaniva“ tela od viacerých darcov príjemcovi. Táto reakcia, nazývaná syndróm homológnej krvi, má mnoho znakov imunobiologickej rejekčnej reakcie (agregácia erytrocytov, ich rozpad, po ktorom nasleduje resorpcia v retikuloendoteliálnom systéme) a v prípade jej miernej závažnosti pôsobí na organizmus stimulačne.

Použitie OZK na odstraňovanie rôznych jedov z krvi (barbituráty, FOS, chlórované uhľovodíky atď.), ako sa očakávalo, nepomôže dosiahnuť významné klinické a laboratórne výsledky, pretože náhrada krvi do 1/2 BCC umožňuje nahradiť len do 20 % pacientovej krvi a väčšina toxickej látky sa z tela nedá odstrániť. Účinnosť OZK sa hodnotí podľa klinických údajov a na základe výsledkov chemických a toxikologických štúdií vykonaných v priebehu času. Klírens toxických látok v OZK je ekvivalentný rýchlosti výmeny krvi, avšak trvanie operácie a. v dôsledku toho je celkové množstvo vylúčeného jedu prísne obmedzené objemom skutočne nahradenej krvi. Je vhodné vyčleniť absolútne indikácie pre operáciu OZK, keď je hodnotená ako patogenetická liečba a má výhody oproti iným metódam, a relatívne indikácie, ktoré môžu byť podmienené špecifickými podmienkami, keď nie je možné použiť účinnejšie metódy umelej detoxikácie ( hemodialýza, peritoneálna dialýza atď.).

Absolútne čítanie do OZK sú otravy látkami, ktoré majú priamy toxický účinok na krv, spôsobujú ťažkú ​​methemoglobinémiu (viac ako 50-60% celkového hemoglobínu), zvyšujúcu masívnu hemolýzu (pri koncentrácii voľného hemoglobínu viac ako 10 g/l) a zníženie aktivity cholínesterázy v krvi až o 10-15%. Významnou výhodou OZK je komparatívna jednoduchosť tejto metódy, ktorá si nevyžaduje špeciálne vybavenie a možnosť jej aplikácie v ktorejkoľvek nemocnici.

Kontraindikácia k používaniu OZK sú výrazné hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém), ako aj komplikované srdcové chyby, hlboká žilová tromboflebitída končatín.

Komplikácie OZK sú dočasná hypotenzia, potransfúzne reakcie a stredne ťažká anémia v pooperačnom období. Komplikácie počas OZK sú do značnej miery determinované klinickým stavom pacientov v čase operácie. Väčšina pacientov, ktorí pred operáciou nemali závažné hemodynamické poruchy, ju znáša uspokojivo. Pri technicky správnej operácii zostáva hladina krvného tlaku stabilná alebo sa mení v nepatrných medziach. Technické chyby v operácii (disproporcie v objeme vstreknutej a odobratej krvi) vedú k prechodným výkyvom krvného tlaku v rozmedzí 15-20 mm Hg. a ľahko sa napravia, keď sa narušená rovnováha obnoví.

Medzi najzávažnejšie komplikácie OZK patrí „syndróm homológnej krvi“, ktorý vzniká pri transfúzii veľkého objemu darcovskej krvi (nad 3 litre) a prebieha ako imunologická rejekčná reakcia.

Metódy detoxikácie lymfy

Vonkajšia lymforea

Vonkajšia lymforea sa používa na detoxikáciu organizmu a dekompresiu intersticiálneho priestoru vnútorné orgány. Koncentrácia toxických látok v lymfe je 1,2-1,6 krát vyššia ako v krvi. Pre vonkajší lymfatický únik v lokálnej anestézii sa hrudný lymfatický kanál (TLD) drénuje na krku v oblasti ľavého venózneho uhla tvoreného vnútornými jugulárnymi a podkľúčovými žilami. HLP sa katetrizuje polyetylénovým katétrom v retrográdnom smere. Denná lymforea je 1-1,5 litra. Na zvýšenie terapeutického účinku sa vykonáva lekárska lymfostimulácia. Na tento účel sa intravenózne podávajú hypertonické roztoky, antikoagulanciá. V tomto prípade môže denná lymforea dosiahnuť 2,5-3,5 litra.

Vzhľadom na prítomnosť cenných zložiek, ktoré v organizme vykonávajú energetické, plastické, ochranné a iné funkcie v lymfe, je pri vonkajšej lymforei potrebná adekvátna substitučná liečba. Doplnenie životne dôležitých látok stratených lymfou v organizme intravenóznym podávaním špeciálnych médií sa dosahuje spravidla len čiastočne. Najviac opodstatnená intravenózna infúzia pacientovi z lymfy, predtým zbavená toxických látok pomocou lymfodilýzy (LD) alebo lymfosorpcie (LS). Pri jedení dochádza k transportu živín vo veľkej miere cez lymfatické cievy čreva, pečeň, následne cez HLP vstupujú do žilového systému. Na uchovanie cenných živín v organizme po dobu jedenia alebo enterálnej sondovej výživy je potrebné zastaviť vonkajšiu lymforeu aspoň na 1 hodinu, pričom sa odporúča použiť jednu zo 4 metód:

2 - zvyšujte tlak v lymfatickom katétri, kým sa vonkajší lymfatický únik nezastaví, zdvihnutím liekovky vzhľadom na pacienta;

3 - všetka lymfa zozbieraná počas tohto obdobia by sa mala injikovať bez liečby intravenózne;

4 - vstreknite 0,5-1 ml fyziologického roztoku s heparínom do lymfatického katétra a stlačte katéter („heparínový zámok“).

Náhrada lymfy (RL)

ŽL sa uskutočňuje s vysokým stupňom jeho toxicity a nemožnosťou jeho účinnej detoxikácie. Lymfa sa nahrádza proteínovými prípravkami a roztokmi aminokyselín. S hemolymfou sa vstrekuje krv a krvné náhrady. Infúzna liečba by mala plne kompenzovať straty bielkovín. Liečba zahŕňa aj zavedenie vitamínov skupiny B, C, kokarboxylázy, glykozidov.

ZL mechanizmus účinku pacient špeciálnymi roztokmi zabezpečuje detoxikáciu organizmu po celú dobu liečebnej lymforey. Eliminácia toxických metabolitov je úmerná množstvu odstránenej lymfy. V prípade LD môžu krvné preparáty (leukóm, krv, erytrocytová hmota) nahradiť iba 1/4 stratených lymfocytov. V tomto ohľade, aby sa zachovalo bunkové zloženie v krvi, je indikovaná separácia lymfy pomocou membrány alebo centrifúgy, po ktorej nasleduje intravenózna infúzia izolovaných bunkových prvkov: lymfocytov, leukocytov a v prípade hemolymfy erytrocytov. Nepretržitá eliminácia toxických látok lymfou účinne znižuje endogénnu intoxikáciu a intersticiálna dekompresia zlepšuje intraorganickú mikrocirkuláciu a urýchľuje reparačné procesy.

Pri dennej lymforei okolo 2000 ml predstavuje eliminácia dusíkatých odpadov 60-75% úrovne proteínového katabolizmu. Intravenózna reinfúzia vytvorených prvkov izolovaných z lymfy zvyšuje terapeutický účinok vonkajšej lymforey, pretože je zachované pôvodné cytologické zloženie krvi a imunologická reaktivita organizmu. V závažných prípadoch ochorenia, keď existujú kontraindikácie pre mimotelové metódy detoxikácie (nestabilná hemodynamika, riziko krvácania), terapeutická lymforea s LL umožňuje predĺžiť čas medzi sedeniami aktívnych metód liečby av miernych prípadoch úplne opustiť ich.

Všetky vyššie uvedené aferické spôsoby detoxikácie sú z hľadiska rýchlosti čistenia organizmu od jedov výrazne horšie ako sorpčné a dialyzačné metódy, a preto sa využívajú najmä v somatogénnom štádiu otravy na liečbu endotoxikózy.

Hemosorpcia

Spomedzi metód umelej detoxikácie je v súčasnosti na liečbu akútnej otravy najrozšírenejšia hemosorpcia (HS). Jednou z hlavných výhod HS pri použití neselektívnych uhlíkových sorbentov je vysoká účinnosť pri čistení krvi od široký rozsah toxické látky exogénneho a endogénneho pôvodu, ktoré sa pre svoje fyzikálno-chemické vlastnosti (tvorba veľkých komplexov s molekulami bielkovín, hydrofóbnosť) dostatočne neodstraňujú z tela prirodzenými detoxikačnými mechanizmami, stimuláciou vylučovania obličkami alebo hemodialýzou. Detoxikačná HS metóda je založená na fixácii chemických látok - toxických látok na uhlíkových sorbentoch prírodného alebo syntetického pôvodu, ktorá je určená silami molekulárnej adhézie (van der Waals a pod.) na veľkej ploche sorbentu. (do 1000 m 2 /g), tvorené rôznym objemom pórov, s celkovou kapacitou do 1 ml/g. Stupeň sorpcie závisí hlavne od kapacity mikropórov (menej ako 1,6 nm), ako aj od fyzikálno-chemických charakteristík sorpčnej toxickej látky. Najbežnejšie hemosorbenty v súčasnosti sú: SKG-6a, SUGS, SKN, FAS, SUMS atď.

Vo všeobecnosti treba mechanizmus terapeutického pôsobenia GS vnímať nielen ako etiošpecifickú zložku spojenú so zrýchleným odstránením etiologických faktorov - toxikantov, ale aj ako patošpecifickú zložku, ktorá sa nachádza pri eliminácii patogeneticky významných faktorov endotoxikózy. - stredné molekuly a nešpecifické, prejavujúce sa pri korekcii niektorých ukazovateľov všeobecnej homeostázy.

Vyššie uvedené výhody HS, vrátane relatívnej technickej jednoduchosti, tvorili základ pre jeho použitie (aj v prednemocničnom štádiu) v prípadoch otravy najtoxickejšími jedmi (chlórované uhľovodíky, OPI, kardiotoxické lieky), ako aj v prípadoch otravy neidentifikovanými jedmi alebo kombináciami viacerých toxických látok. HS je sprevádzaná vysokým klírensom jedu (až 50-300 ml / min) psychotropných liekov, FOS a mnohých ďalších látok. Výsledkom použitia GS je výrazný pokles úmrtnosti pri rôznych typoch akútnych otráv (o 7-30%).

Mimoriadne zaujímavé sú fakty, ktoré svedčia o prítomnosti nešpecifických terapeutických mechanizmov v GS spojených s jeho vplyvom na parametre homeostázy. Pozoruhodná je napríklad vysoká klinická účinnosť GS, napriek tomu, že počas operácie sa z krvi odstráni iba 3 až 25 % z celkového množstva absorbovaného jedu. Bolo tiež zaznamenané, že v prípadoch podobných klírensov je polčas jedu (T 1/2) pri HS výrazne (takmer 2-krát) kratší ako pri hemodialýze (HD). HS však má celý riadok nedostatky. Negatívny vplyv má na stav imunity: bezprostredne po operácii obsah T-lymfocytov (o 20-30%), krvných doštičiek (10-15%), hladina imunokompetentných globulínov (A,M,G) klesá, čo znižuje odolnosť organizmu voči infekcii. Znižuje sa koncentrácia katecholamínov a kyslíka v krvi, čo je sprevádzané poklesom krvného tlaku a prehĺbením hypoxie. Preto je potrebné skrátiť operačný čas a objem perfundovanej krvi na 1-1,5 objemu BCC, čo výrazne obmedzuje účinnosť GS v prípade otravy toxickými látkami s veľkým distribučným objemom (< 1,0 л/кг).

Vyvíjajú sa konkrétne spôsoby, ako tieto nedostatky prekonať. Najmä kombinované použitie GS s metódami fyzioterapie (magnetické, ultrafialové) pomáha predchádzať imunologickým a hemodynamickým komplikáciám. Elektrochemická úprava povrchu hemosorbentov na potenciály 0,1-0,2 V oproti referenčnej elektróde chloridu strieborného zvyšuje ich adsorpčnú kapacitu a umožňuje im dať vlastnosti ľahostajnosti voči krvinkám. Zaradenie pomocnej venoarteriálnej perfúzie (objemová rýchlosť do 30 ml/kg/min) do komplexu resuscitačných opatrení pri exotoxickom šoku zabezpečuje včasnú stabilizáciu hlavných parametrov transportných systémov kyslíka a umožňuje efektívnu detoxikáciu hemosorpčnými alebo dialýznymi metódami. V súčasnosti sú teda hlavné problémy, ktoré bránia ďalšiemu rozšírenému používaniu HS na liečbu ťažkých foriem akútnej otravy, zásadne vyriešené.

Enterosorpcia

Enterosorpcia (ES) označuje takzvané neinvazívne sorpčné metódy, pretože nezahŕňa priamy kontakt sorbentu s krvou. Súčasne sa väzba exo- a endogénnych toxických látok v gastrointestinálnom trakte enterosorbentmi - liečivými prípravkami rôznych štruktúr uskutočňuje adsorpciou, absorpciou, iónovou výmenou a tvorbou komplexov a fyzikálno-chemickými vlastnosťami sorbentov a mechanizmami. ich interakcie s látkami sú určené ich štruktúrou a vlastnosťami.povrchy (N.A. Belyakov, 1995).

Konečným výsledkom týchto procesov je akumulácia a sústredenie na separáciu dvoch fáz viazaných molekúl, limitovaných špecifickou sorpčnou kapacitou sorbentu a vytvorením dynamickej rovnováhy medzi sorpčnou vrstvou a kontaktným roztokom. V prípadoch, keď sa zmenia podmienky sorpcie, sa sorbát môže vrátiť do roztoku (desorpcia). Látky blízke veľkosťou a chemickou štruktúrou môžu súťažiť o väzbové miesto, čo oslabuje intenzitu absorpcie z roztoku hlavnej látky. Pozitívna korelácia je aj v sorpcii určitých látok, keď prítomnosť jednej zo zložiek v roztoku urýchľuje pokles koncentrácie druhej.

Absorpcia- proces absorpcie sorbátu celým objemom sorbentu, ktorý prebieha v prípadoch, keď kvapalina pôsobí ako sorbent a procesom interakcie so sorbátom je v podstate rozpúšťanie látky. Absorpčný proces prebieha počas výplachu žalúdka alebo čriev, ako aj zavedením enterosorbentov do kvapalnej fázy, kde dochádza k absorpcii. Klinický účinok sa dosiahne, ak sa rozpúšťadlo neabsorbuje alebo sa po podaní tekutina čoskoro odstráni z gastrointestinálneho traktu.

Výmena iónov- proces nahradenia iónov na povrchu sorbentu sorbátovými iónmi. Podľa druhu iónovej výmeny sa rozlišujú aniónomeniče, katexy a polyamfolyty. Substitúcia iónov je do určitej miery možná vo všetkých enterosorbentoch. ale iónomeničové materiály zahŕňajú iba tie, kde je tento typ chemickej interakcie hlavný (iónomeničové živice). Zároveň je v niektorých prípadoch potrebné zabrániť nadmernému uvoľňovaniu do tráviaceho traktu a absorpcii elektrolytov, ku ktorému dochádza pri výmene iónov v enterickom médiu.

komplexácia prebieha pri neutralizácii, transporte a vylučovaní cieľových metabolitov z tela v dôsledku tvorby stabilnej väzby s ligandom molekuly alebo iónu; výsledný komplex môže byť buď rozpustný alebo nerozpustný v kvapaline. Z enterosorbentov zahŕňajú komplexotvorné činidlá deriváty polyvinylpyrolidónu, ako je enterodez a enterosorb. Na vykonávanie enterosorpcie sa najčastejšie používa perorálne podávanie enterosorbentov, v prípade potreby je však možné ich zaviesť sondou a na podávanie do sondy sú vhodnejšie prípravky vo forme suspenzie alebo koloidu (enteródy, enterosorb, aerosil), nakoľko granulované sorbenty môžu upchať lúmen sondy. Obidva vyššie uvedené spôsoby podávania enterosorbentov sú nevyhnutné na vykonanie takzvanej gastrointestinálnej sorpcie. Enterosorbenty sa môžu zaviesť aj do konečníka (kolonsorpcia) pomocou klystírov, avšak účinnosť sorpcie pri tomto spôsobe podania sorbentu je spravidla nižšia ako pri perorálnom podaní.

Nešpecifické sorbenty v každej časti gastrointestinálneho traktu vykonávajú sorpciu určitých zložiek v závislosti od zloženia enterosolventného média. K odstraňovaniu xenobiotík, ktoré sa dostali do tela orálne, dochádza v žalúdku alebo v počiatočných častiach čreva, kde je zachovaná ich najvyššia koncentrácia. IN dvanástnik začína sorpcia žlčových kameňov, cholesterolu, enzýmov, v chudých - produkty hydrolýzy, potravinové alergény, v hustých - mikrobiálne bunky a iné látky. Avšak pri masívnej bakteriálnej kolonizácii a vysokých koncentráciách jedov a metabolitov v biologických médiách tela dochádza k procesu sorpcie vo všetkých častiach gastrointestinálneho traktu. V závislosti od konkrétnych úloh by sa mala zvoliť optimálna forma a dávkovanie sorbentov. Pre pacientov je psychicky najťažšie prijímať granulované formy sorbentov a dobre rozomleté ​​sorbenty sú ľahšie prijímané napríklad vo forme pást, ktoré nemajú chuť, vôňu a nepoškodzujú sliznice; to posledné je súčasťou materiálov z uhlíkových vlákien.

Najbežnejší je 3-4-násobok príjmu enterosorbentov (do 30-100 g denne alebo 0,3-1,5 g / kg telesnej hmotnosti), ale v závislosti od povahy patologického procesu (napríklad s akútnym črevným infekcia, pri akútnej otrave ) želaný efekt sa ľahšie dosiahne jednou šokovou dávkou lieku. Aby sa predišlo sorpcii liekov podávaných perorálne, časový interval od ich prijatia po použitie enterosorbentu by mal byť najmenej 30-40 minút, ale stále je vhodnejšie vykonávať liekovú terapiu parenterálne.

V súčasnosti sú najbežnejšie typy enterosorbentov: SKN, SKT-6a, SUMS, enterodez, polyphepan. aerosia. microsorb-P atď.

Hemodialýza

Ďalšou účinnou metódou umelej detoxikácie je hemodialýza (HD). Dialýza - je to metóda na odstraňovanie toxických látok (elektrolytov a neelektrolytov) z krvi a iných koloidných roztokov, založená na vlastnostiach niektorých membrán prepúšťať látky so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou a zadržiavať koloidné častice a makromolekuly. Z fyzikálneho hľadiska je dialýza voľná difúzia, kombinovaná s filtráciou látok cez semipermeabilnú membránu prírodnú (pobrušnica, pohrudnica, bazálna membrána glomerulov obličiek a pod.) alebo umelú (celofán, kuprofán atď.). ) pôvod.

Rozhodujúce pre dialyzovateľnosť, t.j. schopnosť dialyzovať látku, majú jej fyzikálno-chemické vlastnosti (molekulová hmotnosť, rozpustnosť vo vode, stupeň ionizácie a spojenie s bielkovinou, koncentrácia v roztoku a pod.). Dialýza sa vykonáva v prístrojoch "umelej obličky" rôznych konštrukcií pomocou dialyzátora - zariadenia na prenos hmoty (plochý, špirálový, kapilárny), ktorý zabezpečuje prietok po rôznych stranách krvných membrán a dialyzačnej tekutiny, podľa jej osmotického a elektrolytového stavu. charakteristiky zodpovedajúcej krvi. K prechodu toxickej látky z krvi do dialyzačnej tekutiny dochádza v dôsledku rozdielu (gradientu) jej koncentrácie na oboch stranách membrány v smere k najmenšej.

Najintenzívnejšia eliminácia s túto metódu vystavené vo vode rozpustným jedom s nízkou molekulovou hmotnosťou. Vzhľadom na nevýznamný negatívny vplyv HD na hemodynamické parametre a krvné bunky je možné HD sedenia vykonávať dlhodobo (až 6-12 hodín a viac) s perfúziou veľkých objemov krvi (až 70 litrov) za 1 sedenie, ktoré umožňuje dosiahnuť elimináciu značného množstva toxických látok z tela.látky s veľkým distribučným objemom. Široká aplikácia HD nájdená pri liečbe akútnej otravy barbiturátmi, chlórovanými uhľovodíkmi, FOS, náhradami alkoholu a inými jedmi. Súčasne bol klírens barbiturátov 35 ml/min pre barbital, 15 ml/min pre nembutal, 40 ml/min pre dichlóretán, 30 až 90 ml/min pre FOS a 150 ml/min pre metanol. V niektorých prípadoch, napríklad pri otravách ťažkými kovmi a zlúčeninami arzénu, metanolom a etylénglykolom. HD je v súčasnosti najúčinnejšou metódou umelej detoxikácie organizmu.

Ďalšie zlepšenie vybavenia pre hlavný motor. najmä vznik kapilárnych dialyzátorov, mu umožnil úspešne konkurovať viacerým modernými spôsobmi detoxikácia. Okrem toho sa v posledných rokoch široko zaviedli také modifikácie HD, ako je izolovaná ultrafiltrácia (UV) krvi, hemofiltrácia (HF) a hemodiafiltrácia (HDF), ktoré umožňujú efektívnejšie čistenie veľkého objemu (až 100 litrov za sedenie) krvi z toxických látok so strednou molekulovou hmotnosťou.a peptidov a zároveň vykonať rýchlu korekciu rovnováhy voda-elektrolyt. V druhom prípade tieto výhody filtračných metód umožňujú klasifikovať ich ako resuscitačné opatrenia, napríklad u pacientov s otravou alkoholom a jeho náhradami. komplikované toxickou hepato- a nefropatiou.

Peritoneálna dialýza

Jednoduchšou filtračnou metódou umelej detoxikácie je peritoneálna dialýza (PD). Využitie pobrušnice ako dialyzačnej membrány s veľkým povrchom (až 2 m2) umožňuje pri PD odstraňovať väčšie molekuly, čím sa výrazne rozširuje okruh toxických látok odstraňovaných z tela. Prítomnosť veľkého množstva tukového tkaniva v brušnej dutine navyše vytvára podmienky pre efektívnu dialýzu liečiv rozpustných v tukoch, ktoré sa rýchlo koncentrujú v tukových zásobách (napríklad krátkodobo pôsobiace barbituráty, chlórované uhľovodíky) a anatomicky určené odstránenie krvi z čreva do portálový systém pečeň umožňuje v dôsledku PD zabrániť poškodeniu pečene v prípade otravy hepatotoxickými liekmi. Dôležitým bodom je schopnosť kontrolovať jej intenzitu v procese PD, vytvárať podmienky ("pasce") na zvýšenie dialyzovateľnosti jedov, berúc do úvahy ich fyzikálno-chemické vlastnosti: rozpustnosť v tukoch, pH priaznivé pre disociáciu jedu- molekula proteínu, sila väzby s proteínom a pod. A hoci klírens jedov pri PD nedosahuje vysoké hodnoty (v rozmedzí 15,8-33,2 ml/min), možnosť jej dlhého trvania (počas dňa resp. viac) poskytuje pomerne účinnú detoxikáciu. Treba tiež vziať do úvahy, že nízke hodnoty krvného tlaku, ktoré obmedzujú použitie mimotelových detoxikačných metód, nie sú kontraindikáciou PD.

V prípade akútnej otravy sa odporúča frakčná PD metóda, kedy sa do brušnej steny pomocou dolnej strednej laparotómie všije špeciálna fistula, cez ktorú sa do brušnej dutiny zavedie perforovaný katéter na infúziu špeciálneho dialyzačného roztoku v množstve 2 litre s následným odstránením po 30-40 minútach pôsobenia, čo zaisťuje maximálnu akumuláciu toxických látok v ňom.

Magnetická hemoterapia (MHT)

VŠEOBECNÉ ZÁSADY DIAGNOSTIKY OTRAV.

DIAGNOSTIKA "exogénnych" OTRAVÍ

Diagnóza otravy je zameraná na stanovenie chemickej etiológie chorôb, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku vystavenia cudzím toxickým látkam. Pozostáva z troch hlavných typov diagnostických opatrení:

1) klinická diagnostika na základe údajov z anamnézy, výsledkov vyšetrenia miesta činu a štúdia klinického obrazu choroby s cieľom zdôrazniť špecifické príznaky otravy,

2) laboratórna toxikologická diagnostika zameraná na kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie (identifikácia) toxických látok v biologických médiách tela (krv, moč, cerebrospinálny mok atď.),

3) patomorfologická diagnostika zameraná na zistenie špecifických posmrtných príznakov otravy akýmikoľvek toxickými látkami.

Klinická diagnostika akútnej otravy je zameraná na identifikáciu určitých symptómov, ktoré sú charakteristické pre vplyv na organizmus danej látky alebo celej skupiny látok, ktoré sú si podobné vo fyzikálnych a chemických vlastnostiach podľa princípu ich „selektívnej toxicity“. Napríklad pri ťažkých poruchách duševnej činnosti (vedomia): omračovanie, kóma, nepokoj a iné prejavy encefalopatie možno s najväčšou pravdepodobnosťou podozrievať z otravy psychofarmakami (lieky, barbituráty, neuroplegiká a pod.).

Diagnóza „otrava neznámym jedom“ nemá veľký praktický význam, keďže neumožňuje cielenú terapiu.

Údaje o anamnéze a informácie z miesta činu sú dôležité pre prvotnú klinickú diagnózu.

Na mieste zásahu je teda potrebné zistiť príčinu otravy, podľa možnosti zistiť druh toxickej látky, jej množstvo a cestu vstupu do organizmu, čas otravy, koncentráciu toxickej látky v roztoku alebo dávkovanie liekov.

Veľkú pomoc pri stanovení klinickej diagnózy otravy poskytuje prístrojová (funkčná) diagnostika.

Metóda elektroencefalografie (EEG) vám umožňuje zistiť povahu zmien v bioelektrickej aktivite mozgu. To zase umožňuje vykonať diferenciálnu diagnostiku otravy psycho- a neurotropnými toxickými látkami, najmä v prítomnosti kómy, ako aj určiť závažnosť a prognózu intoxikácie.

Metóda elektrokardiografie (EKG) sa používa na posúdenie povahy a stupňa toxického poškodenia srdca: poruchy rytmu a vedenia, dystrofia myokardu.

Meranie hlavných parametrov hemodynamiky – cievny a minútový objem krvi, celkový a špecifický cievny odpor a pod.

Inštrumentálna diagnostika toxické poškodenie brušných orgánov (núdzová fibroskopia a rádiografia) sa vykonáva predovšetkým na posúdenie stupňa a typu chemických popálenín pažeráka a žalúdka. Najinformatívnejšie termíny týchto štúdií sú prvé 2-3 dni od okamihu otravy a potom 3-4 týždeň, keď sa objavia prvé príznaky možného jazvového procesu a deformácie.

Veľký význam získava núdzovú diagnostiku toxického poškodenia pečene a obličiek pomocou rádioizotopových metód.

Laboratórna toxikologická diagnostika otravy má tri hlavné oblasti: 1) špecifické toxikologické štúdie na núdzovú detekciu toxických látok v biologickom prostredí organizmu v kvalitatívnom a kvantitatívnom zmysle; 2) špecifické biochemické štúdie s cieľom určiť zmeny v biochemickom zložení krvi, ktoré sú charakteristické pre túto patológiu; 3) nešpecifické biochemické štúdie na diagnostiku závažnosti toxického poškodenia funkcie pečene, obličiek a iných systémov.

Komplex diagnostiky zahŕňa ďalšie dva smery laboratórna diagnostika- špecifické a nešpecifické biochemické štúdie.

Prvé priamo súvisia s odôvodnením diagnózy otravy, keďže v niektorých prípadoch je možné zistenými zmenami v biochemickom zložení krvi určiť typ toxickej látky, ktorá tieto zmeny spôsobila. Napríklad výskyt charakteristickej čokoládovej farby krvi spojenej s rozvojom methemoglobinémie naznačuje otravu "krvnými jedmi" tvoriacimi methemoglobín - anilín, dusitany atď. Pri otravách anticholínesterázovými liekmi dochádza k prudkému poklesu aktivity krvných cholínesteráz. -FOI.

ZÁKLADNÉ METÓDY DETOXIKÁCIE ORGANIZMU PRI AKÚTNYCH OTRAVÁCH

Terapeutické opatrenia zamerané na zastavenie účinkov toxických látok a ich odstránenie z tela v toxikogénnej fáze akútnej otravy sa delia do týchto skupín: metódy posilňovania prirodzených očistných procesov, metódy umelej detoxikácie a metódy detoxikácie protijed.

I. Metódy na posilnenie prirodzenej detoxikácie organizmu:

Výplach žalúdka

Očista

nútená diuréza

Terapeutická hyperventilácia

11 Metódy umelej detoxikácie organizmu

Intrakarporálne:

Peritoneálna dialýza

Črevná dialýza

Gastrointestinálna sorpcia

Mimokarpálne

Hemodialýza

Hemosorpcia

Sorpcia plazmy

Lymforea a lymfosorpcia

Náhrada krvi

Plazmaferéza:

1II. Metódy detoxikácie antidota

:- chemické protilátky:

a) kontaktná akcia

b) parenterálne pôsobenie

Biochemické

Farmakologické antagonisty

METÓDY NA ZVÝŠENIE PRIRODZENEJ DETOXIKÁCIE TELA

Čistenie gastrointestinálneho traktu. Výskyt zvracania pri akútnej otrave možno považovať za ochrannú reakciu organizmu zameranú na odstránenie toxickej látky. Tento proces prirodzenej detoxikácie organizmu možno umelo posilniť užívaním vracadiel, ako aj výplachom žalúdka sondou.

V kóme je potrebné vykonať výplach žalúdka po tracheálnej intubácii, ktorá úplne zabráni aspirácii zvratkov

Pri ťažkej otrave omamnými jedmi, keď sú pacienti niekoľko dní v bezvedomí, sa odporúča výplach žalúdka každých 4-6 hodín.Potreba tohto postupu sa vysvetľuje opätovným vstupom toxickej látky do žalúdka od r. črevá v dôsledku reverznej peristaltiky a parézy pyloru.

Po výplachu žalúdka sa odporúča perorálne podávať rôzne adsorbenty alebo laxatíva na urýchlenie prechodu toxickej látky cez gastrointestinálny trakt. Zvyčajne sa aktívne uhlie (50-80 g) používa spolu s vodou (100-150 ml) vo forme kvapalnej suspenzie. Spolu s uhlím by sa nemali používať žiadne iné lieky, pretože sa sorbujú a navzájom sa inaktivujú.

Spoľahlivejším spôsobom, ako vyčistiť črevá od toxických látok, je ich preplach priamym sondovaním.

metóda nútenej diurézy. V roku 1948 dánsky lekár Olsson navrhol spôsob liečby akútnej otravy tabletkami na spanie podávaním veľkého množstva izotonických roztokov intravenózne súčasne s diuretikami. Došlo k zvýšeniu diurézy až na 5 litrov za deň a skráteniu trvania kómy. Metóda sa v klinickej praxi rozšírila od konca 50. rokov minulého storočia. Alkalinizácia krvi zvyšuje aj vylučovanie barbiturátov z tela. Mierny posun pH arteriálnej krvi na alkalickú stranu zvyšuje obsah barbiturátov v plazme a trochu znižuje ich koncentráciu v tkanivách. V klinickej praxi sa alkalizácia moču vytvára intravenóznym podaním hydrogénuhličitanu sodného, ​​laktátu sodného alebo trisamínu (THAM).

Z diuretík je najvhodnejšie použiť osmotické diuretiká (urea, manitol, trisamín) Osmotické diuretikum musí spĺňať tieto požiadavky: a) byť distribuované len v extracelulárnom sektore; b) nepodliehajú metabolickým premenám; c) úplne prefiltrované cez bazálnu membránu glomerulu; d) nereabsorbuje sa v tubulárnom aparáte obličky.

Účinnosť diuretického účinku lieku furosemid (lasix), ktorý patrí do skupiny saluretík a používa sa v dávke 100-150 mg, je porovnateľná s účinkom osmotických diuretík, pri opakovanom podávaní však dochádza k výraznejším stratám sú možné elektrolyty, najmä draslík.

Akákoľvek metóda nútenej diurézy zahŕňa tri hlavné fázy: predhydratáciu, rýchle podanie diuretík a náhradnú infúziu roztokov elektrolytov.

Odporúča sa nasledujúca technika forsírovanej diurézy. Po predbežnej vodnej náplni (intravenózne 1,5 – 2 litre izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy) sa intravenózne vstrekne prúdom močovina alebo manitol (15 – 20 % roztok) v množstve 1 – 1,5 g na 1 kg. telesnej hmotnosti pacienta na 10-15 minút, potom roztok elektrolytu rýchlosťou rovnajúcou sa rýchlosti diurézy. Vysoký diuretický účinok (500-800 ml/h) pretrváva 3-4 hodiny, potom sa obnoví osmotická rovnováha. V prípade potreby sa celý cyklus opakuje znova. Zvláštnosťou metódy je, že pri použití rovnakej dávky diuretík sa dosahuje vyššia rýchlosť diurézy (až 20-30 ml/min) vďaka intenzívnejšiemu podávaniu tekutín v období najvyššej koncentrácie diuretík v krvi. .

Počítanie vstreknutej a vylúčenej tekutiny, stanovenie hematokritu a centrálneho venózneho tlaku uľahčuje kontrolu vodnej bilancie tela počas liečby. Metóda nútenej diurézy je kontraindikovaná v prípade intoxikácií komplikovaných akútnou kardiovaskulárnou nedostatočnosťou (pretrvávajúci kolaps, obehové poruchy II-III stupňa), ako aj pri poruchách funkcie obličiek (oligúria, azotémia, zvýšená hladina kreatinínu v krvi), ktorá je spojená s nízky objem filtrácie. U pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.

K metódam posilňovania prirodzených detoxikačných procesov organizmu patrí terapeutická hyperventilácia, ktorá môže byť spôsobená inhaláciou karbogénu alebo pripojením pacienta k umelému dýchaciemu prístroju. Metóda sa považuje za účinnú pri akútnej otrave toxickými látkami, ktoré sa z tela z veľkej časti odstraňujú cez pľúca.

V klinických podmienkach bola účinnosť tohto spôsobu detoxikácie preukázaná pri akútnej otrave sírouhlíkom (až 70 % sa vylučuje pľúcami), chlórovanými uhľovodíkmi a oxidom uhoľnatým. Jeho použitie je však výrazne obmedzené skutočnosťou, že predĺžená hyperventilácia je nemožná v dôsledku vývoja porušenia zloženia plynov v krvi (hypokapnia) a acidobázickej rovnováhy (respiračná alkalóza).