Detoxikácia, realizovaná pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s akútnou otravou, má za cieľ urýchliť odstraňovanie toxických látok do vonkajšieho prostredia, ako aj znížiť ich toxicitu počas pobytu v biologickom prostredí organizmu.

Poďme sa v krátkosti pozrieť na hlavné, v ambulancii najpoužívanejšie detoxikačné metódy.

1. Metóda nútenej diurézy

Nútená diuréza ako metóda detoxikácie je založená na užívaní liekov, ktoré prispievajú k prudkému zvýšeniu diurézy, a je najbežnejšou metódou. konzervatívna liečba otravy, kedy sa vylučovanie toxických látok uskutočňuje najmä obličkami.

Terapeutický účinok vodnej záťaže a alkalizácie krvi pri ťažkých otravách je výrazne znížený v dôsledku zníženia rýchlosti diurézy spôsobenej zvýšenou sekréciou antidiuretického hormónu, hypovolémiou a hypotenziou. Dodatočné podávanie diuretík je potrebné na zníženie reabsorpcie, t.j. na podporu rýchlejšieho prechodu filtrátu cez nefrón a tým na zvýšenie diurézy a vylučovanie toxických látok z tela. Tieto ciele najlepšie spĺňajú osmotické diuretiká (močovina, manitol, trisamín), ktorých klinické použitie inicioval v roku 1960 dánsky lekár Lassen.

Forsírovaná diuréza sa vždy vykonáva v troch fázach: predzásobenie tekutinou, rýchle podanie diuretík a náhradná infúzia roztokov elektrolytov.

Metóda nútenej diurézy sa niekedy označuje ako výplach krvi, a preto s ňou spojená záťaž tekutinami a elektrolytmi kladie zvýšené nároky na kardiovaskulárny systém a obličkami.

Prísne započítavanie vstreknutej a vylúčenej tekutiny, stanovenie hematokritu a centrálneho venózneho tlaku uľahčujú kontrolu vodnej bilancie tela počas liečby, a to aj napriek vysokej miere diurézy.

Komplikácie metódy nútenej diurézy (hyperhydratácia, hypokaliémia, hypochlorémia) sú spojené iba s porušením techniky jej aplikácie.

Metóda forsírovanej diurézy je kontraindikovaná pri intoxikáciách komplikovaných akútnou kardiovaskulárnou insuficienciou (pretrvávajúce kolapsy, obehové poruchy v štádiu H-III), ako aj pri poruche funkcie obličiek (oligúria, azotémia, zvýšený obsah kreatinínu v krvi nad ako 221 mmol/l, čo je spojené s nízkym objemom filtrácie). U pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.

2. Hyperbarická oxygenoterapia (HBO)

Bola nájdená metóda HBO široké uplatnenie na liečbu akútnej exogénnej otravy, pretože v tejto patológii sa vyskytujú všetky hlavné typy a formy hypoxie.

Indikácie pre HBO: otrava oxidom uhoľnatým, látky tvoriace methemoglobín. HBO je kontraindikovaný v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu oxidácie so smrteľnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (karbofos, etylénglykol atď.).

Klinická účinnosť HBO ako metódy detoxikácie sa najzreteľnejšie prejaví pri včasnom použití na stimuláciu procesu biotransformácie karboxyhemoglobínu pri otravách oxidom uhoľnatým, pervitínom a sulfhemoglobínom pri otravách dusitanmi, dusičnanmi a ich derivátmi. Zároveň dochádza k zvýšeniu saturácie krvnej plazmy kyslíkom a stimulácii jej tkanivového metabolizmu, čo má charakter patogenetickej terapie.

2.2 Metódy umelej fyzikálnej a chemickej detoxikácie

Metódy riedenia krvi (infúzna terapia)

Riedenie krvi (hemodilúcia) na zníženie koncentrácie toxických látok v nej sa už dlho používa v praktickej medicíne. Tomuto účelu slúži vodná záťaž (výdatné pitie) a parenterálne podávanie roztokov voda-elektrolyt a plazma nahradzujúce. Posledne menované sú obzvlášť cenné pri akútnej otrave, pretože umožňujú súčasne s hemodilúciou obnoviť BCC a vytvárať podmienky pre účinnú stimuláciu diurézy.

Metódy detoxikácie krvnej plazmy

Plazmaferéza je metóda detoxikácie tela odstránením plazmy z celej krvi. Separácia plazmy sa uskutočňuje frakcionáciou krvi pomocou centrifúgy alebo membrány.

Plazmodialýza (plazmodiafiltrácia) je spracovanie plazmy pomocou prístroja „umelej obličky“. Procedúra sa môže vykonávať v kontinuálnom režime, potom sa plazma z krvného separátora posiela do AIP, odkiaľ sa v spracovanej forme po spojení cez odpalisko s bunkovou suspenziou intravenózne podáva pacientovi.

Plazmosorpcia sa uskutočňuje perfúziou plazmy cez sorbent. Postup je možné vykonávať kontinuálne, potom sa kolóna so sorbentom umiestni do mimotelového obehu.Pri perfúzii plazmy cez sorbent sa na jej povrchu a v póroch fixujú toxické metabolity. Nízka viskozita plazmy a absencia vytvorených prvkov vysvetľujú väčšiu účinnosť odstraňovania toxických látok pri sorpcii plazmy v porovnaní s hemosorpciou.

Enterosorpcia

Patrí medzi takzvané neinvazívne sorpčné metódy, keďže nezabezpečuje priamy kontakt sorbentu s krvou. Súčasne dochádza k väzbe exo- a endogénnych toxických látok v gastrointestinálnom trakte enterosorbentmi - lekárske prípravky adsorpciou, absorpciou, iónovou výmenou a tvorbou komplexov dochádza k rôznym štruktúram a fyzikálno-chemické vlastnosti sorbentov a mechanizmy ich interakcie s látkami sú určené ich štruktúrou a povrchovými vlastnosťami (N. A. Belyakov, 1995).

Na vykonanie enterosorpcie sa najčastejšie používa perorálne podávanie enterosorbentov.Enterosorbenty je možné zaviesť aj do konečníka (kolonosorpcia) pomocou klyzmatu, avšak účinnosť sorpcie pri tomto spôsobe podania sorbentu je zvyčajne horšia ako pri perorálnom podaní.

Dialyzačné a filtračné metódy detoxikácie

Hemodialýza je metóda odstraňovania toxických látok (elektrolytov a neelektrolytov) z krvi a iných koloidných roztokov, založená na vlastnostiach niektorých membrán prepúšťať látky so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou a zadržiavať koloidné častice a makromolekuly. Z fyzikálneho hľadiska je dialýza voľná difúzia, kombinovaná s filtráciou látok cez semipermeabilnú membránu prírodnú (pobrušnica, pohrudnica, bazálna membrána glomerulov obličiek a pod.) alebo umelú (celofán, kupropán atď.). ) pôvod.

Touto metódou sú najintenzívnejšie odstraňované jedy s nízkou molekulovou hmotnosťou vo vode rozpustné. HD našla široké uplatnenie pri liečbe akútnej otravy barbiturátmi, chlórovanými uhľovodíkmi, FOV, alkoholovými náhradami a inými jedmi.

V niektorých prípadoch, napríklad pri otravách ťažkými kovmi a zlúčeninami arzénu, metanolom a etylénglykolom. HD je v súčasnosti najúčinnejšou metódou umelej detoxikácie organizmu.

2.3 Metódy detoxikačnej fyzio- a chemo-hemoterapie

Magnetická hemoterapia (MHT)

Pri akútnej otrave psychofarmakologickými látkami, FOV a inými jedmi, mimotelová expozícia magnetické pole na krvi prúdiacej v pracovnej medzere elektromagnetu špeciálneho zariadenia je sprevádzaná rýchlou a významnou (o 18-59%) dezagregáciou erytrocytov a krvných doštičiek, ako aj poklesom hematokritu, ESR, relatívnej viskozity krvi a plazma. Tým sa výrazne zlepšujú hlavné hemodynamické parametre, čím sa rozširujú možnosti umelej (sorpčno-dialýzovej) detoxikácie organizmu. Na pozadí MHT sa zlepšuje aj imunitný stav. Ako špecifický biochemický účinok MHT existuje rýchle zotavenie aktivita krvnej cholínesterázy pri otrave FOV.

Ultrafialová hemoterapia (UVHT)

Komu hlavné účinky UV ožarovanie krvi sa týka jej baktericídneho účinku spojeného s blokovaním procesov replikácie DNA a syntézy messenger RNA vo vírusoch a baktériách, ako aj inaktivácie transformačnej aktivity DNA, ktorá vedie mikroorganizmy k smrti; tak sa baktericídna aktivita krvi môže mnohonásobne zvýšiť.

Pri akútnej otrave je kombinované podávanie GS a UFHT pri otravách psychofarmakologickými látkami, FOV a inými jedmi sprevádzané výrazným znížením úmrtnosti, frekvencie a závažnosti infekčných komplikácií, najmä pneumónie; súčasne dochádza k skráteniu dĺžky trvania kómy, trvania mechanickej ventilácie a v prípade otravy FOV k zníženiu frekvencie recidív intoxikácie.

Laserová hemoterapia (LHT)

Zmeny ukazovateľov homeostázy na pozadí laserovej hemoterapie spočívajú v dlhodobom znížení agregačnej aktivity erytrocytov a krvných doštičiek - až na 2 dni a v zlepšení viskozimetrických parametrov krvi (viskozita, hematokrit atď.). Okrem toho sa laserová hemoterapia vyznačuje výrazným zlepšením okysličovania krvi so zvýšením kapilárno-venózneho rozdielu kyslíka 1,73-násobne, ako aj pozitívnymi zmenami v stave peroxidácie lipidov.

2.4 Metódy antitoxickej imunoterapie

Antitoxická imunoterapia získala najväčšiu distribúciu na liečbu otravy zvieracím jedom uštipnutím hadom a hmyzom vo forme antitoxického séra (anti-had, anti-karakurt atď.).

Spoločnou nevýhodou antitoxickej imunoterapie je jej nízka účinnosť pri neskorom použití (3-4 hodiny po otrave) a možnosť rozvoja anafylaxie u pacientov.

2.5 Symptomatická liečba

Dôležité pre záchranu života otráveného získania lekárske opatrenia zamerané na obnovu narušeného vitálneho dôležité funkcie telo: dýchanie a krvný obeh, ako aj odstránenie hladovania kyslíkom. Ide o udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, umelú pľúcnu ventiláciu (ALV), oxygenoterapiu.

Intubácia, odsávanie hlienu z priedušiek sa využíva na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest pri rozvoji bronchospazmu (napr. pri otrave FOV), laryngospazmu (pri otrave dráždivými látkami, chlórom), laryngeálneho edému ( pri vystavení kyselinám, zásadám).

Porušenie krvného obehu pri akútnej otrave sa najčastejšie prejavuje vo forme akút vaskulárna nedostatočnosť(kolaps, šok), na pozadí ktorých často dochádza k porušeniu srdcovej aktivity (tachyarytmia, extrasystol atď.). Normalizácia týchto porúch pri liečbe akútnej otravy je jednou z dôležitých úloh.

Pri intoxikáciách vedúcich k poklesu systolického tlaku krvi s príznakmi periférnych vazospazmov je potrebné zabezpečiť doplnenie objemu cirkulujúcej plazmy (intravenózne podanie polyglucínu, izotonických roztokov chloridu sodného a glukózy, krvných náhrad, plazmy a pod. ).

Hypoxia, ktorá vzniká pri akútnej otrave v dôsledku priameho pôsobenia jedov (CO, HCN), ako aj pri toxickom šoku, kolapse, pľúcnom edéme, sa často stáva jedným z patogenetických faktorov, ktoré určujú priebeh a výsledok otravy. Terapeutické opatrenia na hypoxiu sa redukujú hlavne na zvýšený prísun kyslíka do tkanív. Najbežnejšou metódou kyslíkovej terapie je inhalácia.

Pri otravách rôznych etiológií sa často pozoruje excitácia alebo silná úzkosť, kŕče. Zároveň výber antikonvulzív do značnej miery závisí od etiologického faktora a povahy priebehu otravy. V niektorých prípadoch je možné zastaviť kŕče pomocou antikonvulzív.

Boj proti acidóze a normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov sú stanovené v moderných schémach poskytovania pomoci pri intoxikácii. Respiračná a metabolická acidóza sa najčastejšie zaznamenáva pri akútnej otrave. Na boj proti acidóze v dôsledku zlyhania dýchania sa úspešne používa mechanická ventilácia. Na odstránenie acidózy spôsobenej metabolickými poruchami sa uchyľujú k intravenóznemu podávaniu alkalických roztokov (4-8% roztok hydrogénuhličitanu a laktátu sodného, amino pufry atď.).

Pri akútnej otrave a posunoch elektrolytov sa najčastejšie pozoruje dysselektolytémia.v dôsledku intravenózneho podania chloridu draselného, chloridu vápenatého v izotonických roztokoch chloridu sodného alebo glukózy.

Liečba akejkoľvek otravy spočíva v odstránení jedu a neutralizácii následkov jeho účinkov na orgány a tkanivá. Proces neutralizácie toxínov a urýchlenie vylučovania z tela sa nazýva detoxikácia.

V súčasnosti sa vďaka početným vedeckým objavom v oblasti molekulárna biológia je ich najviac moderné metódy detoxikácia. Sú založené jednak na urýchlení prirodzených procesov (močovanie, vylučovanie jedu z čriev), jednak na použití rôznych biologických prípravkov a technických prostriedkov. Rovnako dôležitá je terapia antidotom - zavedenie špecifických látok, ktoré premieňajú jed na neaktívny stav alebo neutralizujú jeho účinok na telo.

Aké sú metódy detoxikácie

Metódy detoxikácie tela sú klasifikované podľa rôznych kritérií.

Prirodzené a umelé, alebo konzervatívne a aktívne.
Podľa typu tekutiny, ktorá sa má čistiť – krv, vnútrobrušná tekutina, plazma, lymfa.
Podľa spôsobu neutralizácie jedu - protijedová terapia, náhradná transfúzia, sorpčné metódy (čistenie krvi a plazmy), adsorpcia (naviazanie toxínov v čreve). Samostatne existujú stimulačné metódy - zvýšené močenie, zavedenie biologických prípravkov pre pečeň, udržiavanie imunitného systému.

Medzi hlavné metódy postupnej detoxikácie organizmu patria nasledovné postupy.

Niektoré z nich je možné vykonať doma, ale väčšina si vyžaduje špeciálne vybavenie. Pri akútnej otrave najčastejšie nasledujúcimi spôsobmi odstránenie jedu z tela.

Adsorbenty v tráviacom trakte

Niektoré jedy sa rýchlo vstrebávajú zo žalúdka a čriev, iné tam čiastočne zostávajú aj počas dňa. Toxíny, ktoré už prešli zo žalúdka do čriev, keď dôjde k reverznej peristaltike (sťahy svalovej steny čriev), sa môžu vyhodiť späť. Preto sa praktizuje opakovaný výplach žalúdka absorpčnými roztokmi, ako aj príjem adsorbentov. Tieto látky majú schopnosť na seba naviazať väčšinu jedov a s nimi prirodzene opustiť telo. Tie obsahujú:

Adsorpcia jedu v gastrointestinálnom trakte je najjednoduchšia a najviac efektívna metóda detoxikácia pri akútnej otrave. Bohužiaľ, ak sa lekárska starostlivosť neposkytne včas alebo sa dostane veľká dávka jedu, značná časť toxínov prenikne do krvného obehu a sú potrebné vážnejšie postupy.

nútená diuréza

Nútená diuréza sa týka metód posilňovania prírodný detox stimuláciou obličiek. Obeti sa vstrekne 1 až 2 litre tekutiny a potom sa použijú diuretiká zo skupiny osmotických diuretík. Dávka sa vyberá individuálne. Rýchlosť močenia by mala byť rádovo 500-700 mililitrov za hodinu, paralelne sa dopĺňa strata tekutín. Pozitívny účinok sa dosiahne pri dennom objeme moču 5-8 litrov.

V niektorých prípadoch je potrebné zmeniť kyslosť krvi a moču, aby sa toxíny lepšie rozpustili, preto lekár predpisuje vnútrožilové podanie vhodných liekov.

Metóda nútenej diurézy je účinná pri otravách jedmi, ktoré sa ľahko vylučujú obličkami, nepoužíva sa pri intoxikácii látkami a molekulami rozpustnými v tukoch, ktoré sa viažu na bielkoviny.

Peritoneálna dialýza

Peritoneálna dialýza alebo peritoneálna laváž je jednou z hlavných metód detoxikácie organizmu. Dialýza je biochemický proces, pri ktorom látka prechádza z roztoku s vyššou koncentráciou do roztoku s nižšou koncentráciou. Je založená na schopnosti pobrušnice fungovať ako polopriepustná membrána, cez ktorú preniká jed z krvného obehu do tekutiny. brušná dutina.

Pretože povrch seróznej membrány lemujúcej túto dutinu je asi dvadsať metrov štvorcových, proces filtrácie prebieha tiež pri dobrej rýchlosti. Na jeho vykonanie sa do brušnej steny upevní fistula a zavedie sa katéter, cez ktorý sa vstreknú 2 litre špeciálneho roztoku. Roztok sa vymieňa každú pol hodinu.

Peritoneálna dialýza je dlhý postup, trvá asi deň, niekedy aj viac. Výhodou metódy je, že odstraňuje toxíny nielen z krvného obehu, ale aj z tkanív, napríklad črevného omenta. Je účinný aj na jedy, ktoré sa viažu na bielkoviny a krvné lipidy.

Hemodialýza

Hemodialýza sa vykonáva pomocou prístroja na umelé obličky. Použiteľné v skoré obdobie intoxikácia barbiturátmi, zlúčeninami radu kovov a arzénu, salicylátmi, dichlóretánom, etylénglykolom, izoniazidom, chinínom, metylalkoholom a inými menej častými toxickými látkami.

Počas hemodialýzy sa krv privádza do prístroja, v ktorom sa toxíny filtrujú cez póry celofánovej membrány do špeciálnej tekutiny. Jedovatá látka musí spĺňať niekoľko požiadaviek: musí byť ľahko rozpustná v biologických tekutinách, musí byť prítomná vo významnej koncentrácii a neviazať sa na plazmatické proteíny a lipidy. Hemodialýza sa nemá používať v prípade pretrvávajúceho poklesu krvného tlaku.

Hemosorpcia

Hemosorpcia je jednou z najbežnejších metód sorpčnej detoxikácie. Na krvný obeh pacienta je napojený špeciálny liek, nazývaný detoxikátor. V tomto prípade sa krv pumpuje cez stĺpce pomocou pumpy. aktívne uhlie a iónomeničové médiá, ktoré absorbujú jed.

Metóda má nevýhodu - v priebehu liečby klesá krvný tlak, znižuje sa počet krvných doštičiek v krvi. Navyše je účinný len vtedy, ak sa toxín nachádza v krvnom obehu, ale nie v bunkách orgánov a tkanív.

Výmenná transfúzia

Táto metóda aktívna detoxikácia Telo je predpísané v prípade poškodenia enzýmových systémov, napríklad pri znížení produkcie cholínesterázy v prípade otravy organofosforovými liekmi alebo pri porušení zrážania krvi hemolytickými jedmi. Náhrada krvi je účinná aj v prípade intoxikácie látkami tvoriacimi methemoglobín a sulfmethemoglobín.

Darcovská krv sa vstrekuje v objeme 4-5 litrov, rovnaké množstvo krvi sa odoberá cez katéter z femorálnej artérie. Transfúzia sa vykonáva pomaly, rýchlosťou nie vyššou ako 50 mililitrov za minútu.

Hyperventilácia pľúc

Pri otravách prchavými látkami sa používa nútené dýchanie alebo iným spôsobom - hyperventilácia pľúc. Táto metóda je účinná pri intoxikácii benzínom, riedidlami farieb, alkoholmi, trichlóretylénom, chloroformom, acetónom, oxidom uhoľnatým. Tieto jedy sa vylučujú vydychovaným vzduchom. Pri zákroku je pacient napojený na prístroj na umelé dýchanie.

o moderná medicína existuje veľa prostriedkov na detoxikáciu organizmu v prípade otravy. Uplatňujú sa prirodzené alebo konzervatívne metódy, aktívne alebo umelé. V prvom prípade sa urýchľujú fyziologické procesy v orgánoch a tkanivách, v druhom sa používajú špeciálne prístroje alebo postupy na „extrahovanie“ jedu z krvi, plazmy a iných telesných tekutín.

Toxikológia je odbor medicíny, ktorý študuje zákony interakcie medzi živým organizmom a jedom.

Jed je látka, ktorá spôsobuje otravu alebo smrť, ak sa do tela dostane v malom množstve.

Otrava je patologický stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku interakcie jedu s telom. V súlade s prijatou terminológiou sa otravy zvyčajne nazývajú iba tie intoxikácie, ktoré sú spôsobené jedmi, ktoré vstupujú do tela zvonku.

Akútna otrava by sa mala považovať za „chemické poškodenie“, ktoré vzniká v dôsledku vniknutia toxickej dávky cudzorodej chemikálie do tela. Dôsledky spojené so špecifickým účinkom toxickej látky na telo sa týkajú toxikogénneho účinku "chemického poškodenia". Má povahu patogénnej reakcie a najzreteľnejšie sa prejavuje v toxikogénnom štádiu akútnej otravy, kedy je toxické činidlo prítomné v organizme v dávke, ktorá môže vyvolať špecifický účinok. Súčasne sa môžu aktivovať patologické mechanizmy bez chemickej špecifickosti. Toxická látka zohráva úlohu spúšťacieho faktora. Príkladom je hypofyzárno-adrenálna reakcia, fenomén centralizácie krvného obehu, koagulopatia a ďalšie zmeny, ktoré súvisia so somatogénnym efektom „chemického poškodenia“ a majú spočiatku charakter ochranných reakcií. Najzreteľnejšie sa prejavujú v somatogénnom štádiu akútnej otravy, ku ktorej dochádza po odstránení alebo zničení toxického agens.

V toxikogénnom štádiu sa rozlišujú dve hlavné obdobia:

Obdobie resorpcie – pokračuje až do dosiahnutia maximálnej koncentrácie toxickej látky v krvi.

Doba eliminácie je od tohto momentu, kým sa krv úplne nečistí od jedu.

Z hľadiska toxikodynamiky sa špecifické príznaky otravy najvýraznejšie prejavia v toxikogénnej fáze, najmä v období resorpcie. V somatogénnej fáze sa zvyčajne vyvíjajú patologické syndrómy, ktoré nemajú výraznú toxikologickú špecifickosť. Klinicky sa interpretujú ako komplikácie akútnej otravy: encefalopatia, zápal pľúc, akútne zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie pečene, sepsa atď.

4.2. Metódy aktívnej detoxikácie organizmu pri akútnej otrave

4.2.1. Základné pojmy a klasifikácia

Všetky terapeutické opatrenia zamerané na zastavenie účinkov toxických látok a ich odstránenie z tela, odkazujú na aktívne detoxikačné metódy, ktoré sa podľa princípu pôsobenia delia na tieto skupiny: metódy posilňovania prirodzených procesov očisty organizmu, metódy umelej detoxikácie a metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie.

Metódy aktívnej detoxikácie organizmu

ja Metódy na posilnenie prirodzených detoxikačných procesov

1. Čistenie gastrointestinálneho traktu

Emetiká (apomorfín, ipekak), výplach žalúdka (jednoduchý, sonda), črevný výplach (výplach sondou, klystír), laxatíva (soľ, olej, zelenina), elektrická stimulácia čriev.

2. Nútená diuréza

Plnenie tekutín a elektrolytov (orálne, parenterálne), osmotická diuréza (močovina, manitol, trisamín), saluretická diuréza (lasix)

3. Regulácia enzymatickej aktivity

4. Terapeutická hyperventilácia pľúc

5. Terapeutická hyper- a hypotermia

6. Hyperbarická oxygenoterapia

II., Metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie

1. Chemické antidotá (toxikotropné) kontaktné pôsobenie, parenterálne pôsobenie

2. Biochemické antidotá (toxicko-kinetické)

3. Farmakologické antagonisty (symptomatické)

4. Antitoxická imunoterapia

III. Metódy umelé detoxikácia

Aferetické metódy - riedenie a náhrada krvi (lymfa)

Dialýza a filtrácia krvi (lymfa)

Mimotelové metódy: hemo- (plazma-, lymfo-) dialýza, ultrafiltrácia, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia Vnútrotelové metódy: peritoneálna dialýza, črevná dialýza

Mimotelové metódy: hemo- (plazma-, lymfo-) sorpcia, aplikačná sorpcia, biosorpcia Vnútrotelové metódy: enterosorpcia.

F izohemoterapia

4.3. Techniky na posilnenie prirodzenej detoxikácie

4.3.1. Čistenie gastrointestinálneho traktu

vznik dávivý reflex pri niektorých typoch akútnej otravy by sa mala považovať za ochrannú reakciu zameranú na odstránenie toxickej látky z tela. Tento prirodzený detoxikačný proces možno posilniť použitím vracadiel, ako aj výplachom žalúdka sondou. Existujú však situácie, keď sa zavedú obmedzenia núdzového vyprázdňovania žalúdka.

V prípade otravy žieravinou je nebezpečný spontánny alebo umelo vyvolaný dávivý reflex, pretože opakovaný prechod kyseliny alebo zásady cez pažerák môže zvýšiť jeho popálenie. Existuje ďalšie nebezpečenstvo, ktorým je zvýšenie pravdepodobnosti vdýchnutia leptavej tekutiny a rozvoja ťažkého popálenia dýchacieho traktu. V stave toxickej kómy sa výrazne zvyšuje možnosť vdýchnutia obsahu žalúdka počas zvracania.

Týmto komplikáciám sa dá predísť užívaním sondová metóda výplachu žalúdka. V komatóznych podmienkach by sa malo umývanie vykonať po tracheálnej intubácii, ktorá úplne zabráni vdýchnutiu zvratkov. Nebezpečenstvo zavedenia sondy na výplach žalúdka v prípade otravy žieravinou je značne prehnané, ale použitie tejto metódy v prednemocničnom štádiu môže znížiť výskyt chemických popálenín a znížiť úmrtnosť pri tejto patológii. Treba mať na pamäti, že použitie roztoku hydrogénuhličitanu sodného na otravu kyselinou je neprijateľné, pretože spôsobuje akútne rozšírenie žalúdka tvoreným oxidom uhličitým, zvýšené krvácanie a bolesť.

V praxi sa v mnohých prípadoch výplach žalúdka odmieta, čo sa týka dlhého časového obdobia, ktoré uplynulo od okamihu požitia jedu. Pri pitve sa však v tomto prípade nachádza značné množstvo jedu v čreve aj 2-3 dni po otrave, čo naznačuje nezákonnosť odmietnutia výplachu žalúdka. V prípade ťažkej otravy omamnými jedmi a organofosforovými insekticídmi (FOI) sa odporúča opakovaný výplach žalúdka každých 4-6 hodín.Potreba tohto postupu sa vysvetľuje opakovaným vstupom toxickej látky do žalúdka z čreva v dôsledku reverznej peristaltiky a refluxu žlče do žalúdka, obsahujúcej množstvo nemetabolizovaných látok (morfín, noxiron, leponex a pod.).

Výplach žalúdka je dôležitý najmä v prednemocničnom štádiu, pretože vedie k zníženiu koncentrácie toxických látok v krvi.

V prípade ťažkej otravy vysoko toxickými liekmi (FOI, chlórované uhľovodíky a pod.) neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie pre núdzový výplach žalúdka sondovou metódou a mal by sa opakovať každé 3-4 hodiny, kým sa žalúdok úplne nevyčistí. jedov, ktoré je možné stanoviť pomocou dôsledného laboratórno-chemického rozboru kvapaliny získanej pri praní. Ak je tracheálna intubácia v prednemocničnom štádiu z akéhokoľvek dôvodu v prípade otravy tabletkami na spanie nemožná, výplach žalúdka by sa mal odložiť do nemocnice, kde sú dostupné oba postupy, aby sa predišlo komplikáciám.

Pri neodbornom výplachu žalúdka sa môže vyvinúť množstvo komplikácií, najmä u pacientov v kóme s pomalými prirodzenými reflexmi a so zníženým svalovým tonusom pažeráka a žalúdka. Najnebezpečnejšie z nich sú: aspirácia pracej kvapaliny; prasknutia sliznice hltana, pažeráka a žalúdka; bylinky jazyka, komplikované krvácaním a aspiráciou krvi. Najlepšou prevenciou týchto komplikácií, ktoré sa rozvinuli najmä u pacientov, ktorí absolvovali výplach žalúdka v prednemocničnom štádiu lineárnymi ambulanciami (až 3 %), je prísne dodržiavanie správnej metodiky tohto postupu. Pred zavedením sondy je potrebné vykonať toaletu ústnej dutiny, pri zvýšenom faryngeálnom reflexe je indikované zavedenie atropínu a v prípade bezvedomia predbežná intubácia priedušnice hadičkou s. je potrebná nafukovacia manžeta. Je neprijateľné hrubé zavádzanie sondy pacientovi, ktorý sa tomuto zákroku bráni, vzrušený pôsobením jedu alebo prostredia. Sonda musí byť vopred namazaná vazelínovým olejom, jej veľkosť by mala zodpovedať fyzickým údajom pacienta. Pri vykonávaní celého zákroku zdravotníckym personálom je nevyhnutná účasť alebo stály dohľad lekára zodpovedného za jeho bezpečnosť.

Po výplachu žalúdka sa odporúča injekčne podávať rôzne adsorbent a laxatívum prostriedky na zníženie absorpcie a urýchlenie prechodu toxickej látky cez gastrointestinálny trakt. Otázna je účinnosť použitia laxatív ako je síran sodný či horečnatý, pretože neúčinkujú dostatočne rýchlo (5-6 hodín po podaní), aby zabránili vstrebaniu významnej časti jedu. Okrem toho v prípade otravy omamnými látkami v dôsledku výrazného zníženia intestinálnej motility laxatíva nedávajú požadovaný výsledok. Efektívnejšie je použitie vazelínového oleja (100-150 ml) ako laxatíva, ktorý sa v čreve nevstrebáva a aktívne viaže toxické látky rozpustné v tukoch, ako je dichlóretán.

Užívanie laxatív teda nemá samostatnú hodnotu ako metóda zrýchlenej detoxikácie organizmu.

Spolu s laxatívami sa v klinickej praxi používajú aj iné spôsoby zvýšenia intestinálnej motility, najmä čistiace klystíry, farmakologická a elektrická stimulácia. Detoxikačný účinok čistiaceho klystíru je limitovaný aj časom potrebným na prechod toxickej látky z tenké črevo v hustom. Preto skoré použitie tejto metódy v prvých hodinách po otrave zvyčajne neprináša účinok. Na skrátenie tohto času sa odporúča použiť farmakologickú stimuláciu čreva intravenóznou injekciou 10-15 ml 4% roztoku chloridu vápenatého v 40% roztoku glukózy a 2 ml (10 IU) pituitrínu intramuskulárne (kontraindikované pri tehotenstvo). Najvýraznejší účinok je daný priamou elektrickou stimuláciou čreva, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja.

Všetky prostriedky, ktoré stimulujú motoricko-evakuačnú funkciu čreva, sa však často ukážu ako neúčinné v dôsledku toxickej blokády jeho nervovosvalového aparátu pri ťažkej otrave omamnými látkami, OPI a niektorými ďalšími jedmi.

Najspoľahlivejším spôsobom očisty čriev od toxických látok je výplach pomocou priameho sondovania a zavedením špeciálnych roztokov – výplachom čriev.

Liečebný efekt tejto metódy spočíva v tom, že umožňuje priamu očistu tenkého čreva, kde sa pri neskorej výplachu žalúdka (2-3 hodiny po otrave) ukladá značné množstvo pekla, ktoré ďalej prúdi do krvi .

Na vykonanie črevnej laváže sa pacientovi cez nos zavedie do žalúdka dvojkanálová silikónová sonda (asi 2 m dlhá) s vloženou kovovou mandrinou. Potom sa táto sonda pod kontrolou gastroskopu vykoná vo vzdialenosti 30-60 cm distálne od väziva Treitz, po ktorom sa odstráni tŕň. Otvorom perfúzneho kanála umiestneného na distálnom konci sondy sa vstrekuje špeciálny fyziologický roztok, ktorý je svojím iónovým zložením identický s chyme.

Roztok zahriaty na 40 °C sa vstrekuje rýchlosťou približne 100 ml/min. Po 10-20 minútach začnú odsávacím kanálom vytekať premývacie vody, ktoré sa pomocou elektrického odsávania odstránia a s nimi aj črevný obsah. Prostredníctvom / 2-1 / 2 sa jeho obsah objavuje z konečníka pozdĺž drenáže, súčasne dochádza k zvýšeniu diurézy. V premývacej vode pretekajúcej cez aspiračný kanál sondy a cez drenáž z konečníka sa nachádza toxická látka.

Pre úplné čisteniečreva (čo možno posúdiť podľa neprítomnosti toxickej látky v posledných častiach výplachov), je potrebné zavedenie 500 ml fyziologického roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta (spolu 25-30 litrov). Avšak už po perfúzii prvých 10-15 litrov sa zaznamená zlepšenie klinického stavu pacienta spojené so znížením koncentrácie toxickej látky v krvi.

Proces detoxikácie sa výrazne urýchli pri súčasnom čistení krvi hemosorpciou alebo hemodialýzou.

Črevná laváž nezaťažuje kardiovaskulárny systém, preto ju možno úspešne použiť ako pri exotoxickom šoku, tak aj u starších pacientov s nestabilnou hemodynamikou.

Ako komplikácie je možný rozvoj príznakov nadmernej hydratácie pri nekontrolovanom podávaní tekutiny a poranení sliznice žalúdka alebo dvanástnika s hrubou manipuláciou pri prechode sondy zo žalúdka do čreva.

4.3.2. metóda nútenej diurézy

Nútená diuréza ako metóda detoxikácie je založená na užívaní liekov, ktoré podporujú prudké zvýšenie diurézy, a je najbežnejšou metódou konzervatívnej liečby otravy, kedy sa vylučovanie toxických látok uskutočňuje najmä obličkami.

V roku 1948 dánsky lekár Olsson navrhol metódu liečby akútnej otravy barbiturátmi intravenóznym podaním veľkého množstva izotonických roztokov chloridu sodného a ortuťových diuretík. Táto metóda sa v klinickej praxi používa od 50. rokov 20. storočia a v súčasnosti sa vykonáva súčasne s alkalizáciou krvi, čím sa zvyšuje aj vylučovanie barbiturátov z tela.

Terapeutický efekt vodnej záťaže a alkalizácie krvi pri ťažkých otravách je výrazne znížený v dôsledku zníženia rýchlosti diurézy spôsobenej zvýšenou sekréciou antidiuretického hormónu, hypovolémiou a hypotenziou. Dodatočné podávanie diuretík, účinnejších a bezpečnejších ako ortuťové, je potrebné na zníženie reabsorpcie, t.j. na urýchlenie prechodu filtrátu cez nefrón a tým na zvýšenie diurézy a vylučovanie toxických látok z tela. Tieto ciele najlepšie spĺňajú osmotické diuretiká (močovina, manitol, trisamín), ktorých klinické použitie inicioval dánsky lekár Lassen v roku 1960. Osmotické diuretikum by sa malo distribuovať iba v extracelulárnom sektore, neprechádzať metabolickými premenami, byť úplne filtrované cez glomerulárnu bazálnu membránu, nereabsorbované v tubulárnom aparáte obličky.

manitol- najlepšie, široko používané osmotické diuretikum. Distribuuje sa len v extracelulárnom prostredí, nemetabolizuje sa, nie je reabsorbovaný tubulmi obličiek Distribučný objem manitolu v tele je asi 14-16 litrov. Roztoky manitolu nedráždia intimu žíl, nespôsobujú nekrózu, ak sa dostanú pod kožu; podávané intravenózne vo forme 15-20% roztoku 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Denná dávka nie je väčšia ako 180 g.

trisamín(3-hydroxymetyl-aminometán) plne spĺňa požiadavky na diuretiká, je tiež aktívnym tlmivým činidlom, ktoré zvyšuje intra- a extracelulárne pH a alkalizuje moč. Ak sa však dostane pod kožu, liek spôsobí nekrózu, pri predávkovaní hypoglykémiu a útlm dýchacieho centra. Podáva sa intravenózne vo forme 3,66% roztoku v dávke 1,5 g na 1 kg denne.

Močovina je podmienené osmotické diuretikum, distribuované v celom vodnom sektore tela voľnou difúziou a nemetabolizuje sa. Droga je netoxická, ale jej vysoko koncentrované roztoky poškodzujú žilovú intimu a môžu spôsobiť flebitídu. Roztoky na dlhodobé skladovanie spôsobujú hemolýzu. Používa sa vo forme 30% roztoku v dávke 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Ak je funkcia obličiek narušená, zavedenie močoviny môže dramaticky zvýšiť obsah dusíka v tele, takže v takýchto prípadoch sa nepoužíva.

furosemid(lasix) - silné diuretikum (saluretikum), ktorého pôsobenie je spojené s inhibíciou reabsorpcie iónov Na + a SG, v menšej miere - K ^

Účinnosť diuretického účinku liečiva použitého v jednorazovej dávke 100 – 150 mg je porovnateľná s účinkom osmotických diuretík, pri opakovanom podávaní sú však možné výraznejšie straty elektrolytov, najmä draslíka.

Metóda nútenej diurézy je pomerne univerzálna metóda na urýchlené odstránenie rôznych toxických látok z tela, vrátane barbiturátov, morfínu, FOI, chinínu a pachykarpínu, dichlóretánu, ťažkých kovov a iných liečiv vylučovaných z tela obličkami. Účinnosť prebiehajúcej diuretickej terapie je výrazne znížená v dôsledku vytvorenia.1 pevnej väzby mnohých chemikálií, ktoré vstúpili sch organizmu, s krvnými bielkovinami a lipidmi, ako sa to pozoruje napríklad pri otravách fenotiazínmi, librium, leponex atď.

Forsírovaná diuréza sa vždy vykonáva v troch fázach: predzásobenie tekutinou, rýchle podanie diuretík a náhradná infúzia roztokov elektrolytov.

Odporúča sa nasledujúca technika forsírovanej diurézy. Prekompenzujte sa pri ťažkej otrave hypovolémiou intravenóznou injekciou roztokov nahrádzajúcich plazmu (polyglucín, gemodez a 5% roztok glukózy v objeme 1,0-1,5 l). Zároveň sa zisťuje koncentrácia toxickej látky v krvi a moči, hematokrit a zavádza sa permanentný močový katéter na meranie hodinovej diurézy. Močovina alebo manitol (15-20% roztok) sa injikuje intravenózne v množstve 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta počas 10-15 minút, potom roztok elektrolytu rýchlosťou rovnajúcou sa rýchlosti diurézy. Vysoký diuretický účinok (500-800 ml/h) pretrváva 3-4 hodiny, po ktorých sa obnoví osmotická rovnováha. V prípade potreby sa celý cyklus opakuje (obr. 11). Zvláštnosťou metódy je, že pri použití obvyklej dávky diuretík sa dosahuje vysoká rýchlosť diurézy (až 20-30 ml / min) vďaka intenzívnejšiemu podávaniu tekutín v období najvyššej koncentrácie liečiva v krvi. Kombinované použitie osmotických diuretík so saluretikami (furosemid) poskytuje ďalšiu príležitosť na zvýšenie diuretického účinku o 1 /G krát je však vysoká rýchlosť a veľký objem nútenej diurézy, dosahujúci 10-20 l/deň, plná potenciálneho nebezpečenstva rýchleho vyplavovania plazmatických elektrolytov z tela.

Na nápravu možných porušení rovnováhy solí sa podáva roztok elektrolytu, ktorého koncentrácia je o niečo vyššia ako v moči, berúc do úvahy skutočnosť, že časť vodnej záťaže je tvorená roztokmi nahrádzajúcimi plazmu. Najlepšia možnosť pre takéto riešenie: chlorid draselný - 13,5 mmol / l a chlorid sodný - 120 mmol / l, po ktorom nasleduje kontrola a v prípade potreby dodatočná korekcia. Okrem toho na každých 10 litrov vylúčeného moču je potrebné podanie 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého.

Metóda nútenej diurézy sa niekedy označuje ako výplach krvi, a preto s tým súvisiaca tekutinová a elektrolytová záťaž kladie zvýšené nároky na kardiovaskulárny systém a obličky. Prísne započítavanie vstreknutej a vylúčenej tekutiny, stanovenie hematokritu a centrálneho venózneho tlaku uľahčujú kontrolu vodnej bilancie tela počas liečby, a to aj napriek vysokej miere diurézy.

Komplikácie metódy nútenej diurézy (hyperhydratácia, hypokaliémia, hypochlorémia) sú spojené iba s porušením techniky jej použitia. Aby sa predišlo tromboflebitíde v mieste vpichu, odporúča sa použitie podkľúčovej žily. Pri dlhodobom používaní osmotických diuretík (viac ako 3 dni) sa môže vyvinúť osmotická nefróza a akútne zlyhanie obličiek. Preto je trvanie nútenej diurézy zvyčajne obmedzené na tieto termíny a osmotické diuretiká sa kombinujú so saluretikami.

Metóda nútenej diurézy je kontraindikovaná v prípade intoxikácie komplikovanej akútnou kardiovaskulárnou insuficienciou (pretrvávajúci kolaps, obehové poruchy štádia II-III), ako aj pri poruchách funkcie obličiek (oligúria, azotémia, zvýšený obsah kreatanínu v krvi nad 221 mmol / l, čo je spojené s nízkym objemom filtrácie. U pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.

4.3.3. Terapeutická hyperventilácia

K metódam posilňovania prirodzených procesov detoxikácie organizmu patrí terapeutická hyperventilácia, ktorú je možné zabezpečiť inhaláciou karbogénu alebo pripojením pacienta k umelému dýchaciemu prístroju, ktorý umožňuje zvýšiť minútový dychový objem (MOD) o 1/2- 2 krát. Táto metóda sa považuje za obzvlášť účinnú pri akútnej otrave toxickými látkami, ktoré sa z tela z veľkej časti vylučujú pľúcami.

Klinicky bola preukázaná účinnosť tohto spôsobu detoxikácie pri akútnej otrave sírouhlíkom (až 70 % sa ho vylúči pľúcami), chlórovanými uhľovodíkmi a oxidom uhoľnatým. Dlhodobá hyperventilácia však vedie k rozvoju porúch plynného zloženia krvi (hypokapnia) a acidobázického stavu (respiračná alkalóza). Preto sa pod kontrolou týchto parametrov po 1-2 hodinách počas celej toxikogénnej fázy otravy opäť vykonáva intermitentná hyperventilácia (15-20 minút).

4.3.4. Regulácia enzymatickej aktivity

Biotransformácia toxických látok je jedným z najdôležitejších spôsobov prirodzenej detoxikácie organizmu. V tomto prípade je možné zvýšiť aktivitu indukcie enzýmov, hlavne v pečeňových mikrozómoch, zodpovedných za metabolizmus toxických zlúčenín, alebo znížiť aktivitu týchto enzýmov, t.j. inhibíciu, čo má za následok spomalenie metabolizmu. V klinickej praxi sa používajú liečivá-induktory alebo inhibítory enzýmov, ktoré ovplyvňujú biotransformáciu xenobiotík s cieľom znížiť ich toxické účinky.

Induktory možno použiť v prípade otravy látkami, ktorých najbližšie metabolity sú výrazne menej toxické ako natívna látka.

Inhibítory možno použiť pri otravách takými zlúčeninami, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu "smrtiacej syntézy", t. j. s tvorbou toxických metabolitov.

V súčasnosti je známych viac ako dvesto látok, ktoré môžu ovplyvniť aktivitu mikrozomálnych pečeňových enzýmov (P-450).

Najviac skúmanými induktormi sú barbituráty, najmä fenobarbital alebo benzonal a špeciálny maďarský liek - ziksorín. Pod vplyvom týchto liekov v mitochondriách pečene sa zvyšuje hladina a aktivita cytochrómu P-450, čo je spôsobené stimuláciou procesov ich syntézy. Liečebný efekt sa preto nedostavuje hneď, ale po 1,5-2 dňoch, čo výrazne obmedzuje možnosť ich použitia len pri tých typoch akútnych otráv, ktorých toxikogénna fáza sa vyvíja pomaly a trvá dlhšie ako vyššie uvedené obdobia. Klinické použitie induktorov enzymatickej aktivity je indikované pri otravách (predávkovaní) steroidnými hormónmi, kumarínovými antikoagulanciami, antikoncepčnými prostriedkami steroidnej štruktúry, analgetikami ako antipyrín, sulfónamidy, protinádorovými liekmi (cytostatiká), vitamínom ^, ako aj niektoré insekticídy (najmä pri subakútnych otravách) zo skupiny kyseliny karbamovej (dioxikarb, pyrimor, sevin, furadan) a organofosforových zlúčenín (actellik, valexon, chlorofos). Pozitívny účinok fenobarbitalu pri akútnej a subakútnej otrave chlorofosom je pravdepodobne spôsobený tým, že rýchlosť biotransformácie (letálnej syntézy) chlorofosu na toxickejší je rovná alebo nižšia ako rýchlosť deštrukcie výsledného metabolitu.

Je známy terapeutický účinok induktorov pri akútnom zlyhaní pečene, ktoré sa vyvíja v somatogénnej fáze rôznych otráv, čo súvisí s indukciou enzýmov, ktoré katalyzujú metabolizmus bilirubínu.

Dávky induktorov enzymatickej aktivity používané na klinike sú: pre zixorín - 50-100 mg na 1 kg telesnej hmotnosti 4-krát denne, pre benzonal - 20 mg / kg 3-krát denne, pre fenobarbital - 4 mg / kg 4 krát za deň vo vnútri. Nevýhodou fenobarbitalu je jeho prirodzený hypnotický účinok.

Mnohé lieky boli navrhnuté ako inhibítory enzymatickej aktivity, najmä nialamid (inhibítor monoaminooxidázy), levomycetín, teturam atď. na 3. – 4. deň, kedy už u väčšiny otráv prebieha toxikogénna fáza. Existujú odporúčania na použitie veľkých dávok levomycetínu (2-10 g denne perorálne) pri otravách dichlóretánom a potápkou bledou.

4.3.5. Terapeutická hyper- a hypotermia

Zahrievanie tela alebo jeho častí na terapeutické účely sa používa od staroveku, ale vývoj vedeckého zdôvodnenia tejto metódy pri akútnej toxikóze nie je stále ani zďaleka dokončený. Zvýšenie telesnej teploty ako ochranná reakcia organizmu proti cudzorodým antigénom našla svoje patofyziologické opodstatnenie na použitie ako pyroterapeutická metóda pri rôznych ochoreniach. Pri akútnej otrave v patogenéze hypertermického syndrómu priťahuje pozornosť pozorované výrazné zvýšenie výmeny medzi krvou, medzibunkovou a intracelulárnou tekutinou. Pri úplnom rozložení toxických látok v tele vznikajú ťažkosti pri ich odstraňovaní z tkanív, kde sa časť z nich môže ukladať. V týchto prípadoch je na posilnenie detoxikácie možné použiť pyroterapiu súčasne s nútenou diurézou a alkalizáciou krvi.

V klinickom stavov sa táto metóda v kombinácii s hemosorpciou už začala používať na liečbu endotoxikózy pri ťažkom abstinenčnom syndróme a schizofrénii. Ako pyrogénne činidlo sa používa pyrogénna alebo dobre známa hypertermická reakcia na hemosorbent.

Umelé ochladzovanie organizmu za účelom zníženia intenzity metabolických procesov a zvýšenia odolnosti voči hypoxii sa vo väčšej miere využíva ako metóda symptomatickej liečby akútnej otravy pri toxickom mozgovom edéme spôsobenom otravou omamnými jedmi. Z hľadiska možností detoxikácie organizmu je umelá hypotermia málo prebádaná, aj keď existujú určité vyhliadky na využitie jej antihypoxických vlastností pri ťažkom exotoxickom šoku, ako aj na spomalenie letálnej syntézy v. otravy metylalkoholom, etylénglykolom, chlórovanými uhľovodíkmi.

4.3.6. Hyperbarická oxygenoterapia

I Metóda hyperbarický. okysličovanie (HBO) našiel shi | obľúbené použitie na liečbu akútnej exogénnej otravy

(vo všeobecnosti, pretože v tejto patológii sú všetky hlavné typy a formulárov hypoxia.

Pri určovaní indikácií pre HBO má prvoradý význam štádium otravy. V toxikogénnom štádiu, keď toxická látka cirkuluje v krvi, môže HBO slúžiť ako metóda na podporu prirodzených detoxikačných procesov, ale len v prípadoch, keď k biotransformácii jedov podľa typu oxidácie dochádza za priamej účasti kyslíka bez tvorba toxickejších metabolitov (oxid uhoľnatý, látky tvoriace methemoglobusy). Naopak, HBO je kontraindikované v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu oxidácie so smrteľnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (karbofos, etylénglykol a pod.).

Ide o všeobecné pravidlo založené na teórii biotransformácie toxických látok v organizme, ktorá má množstvo výnimiek týkajúcich sa prípadov, keď sa nebezpečenstvo hypoxie zdá byť reálnejšie ako toxické účinky toxických metabolitov.

Pred začiatkom relácie sa odporúča urobiť röntgen hrudníka, určiť ukazovatele CBS, zaznamenať počiatočné EEG a EKG, ktoré sa po relácii opakujú. Vzhľadom na zvyčajne vážny stav pacientov s otravou sa kompresia a dekompresia v tlakovej komore vykonáva pomaly (v priebehu 15-20 minút) so zmenou tlaku rýchlosťou 0,1 ata/min. Trvanie pobytu pacienta pod terapeutickým tlakom (1,0-2,5 ATA) - 40-50 minút.

Relatívnou kontraindikáciou použitia HBO pri týchto otravách je extrémna závažnosť stavu pacienta spojená s rozvojom dekompenzovanej formy exotoxického šoku, ktorý si vyžaduje resuscitáciu na korekciu hlavných hemodynamických parametrov.

4.4. UMELÁ DETOXIKÁCIA

4.4.1. Metódy riedenia krvi (infúzna terapia)

Riedenie krvi (hemodilúcia) na zníženie koncentrácie toxických látok v ňom sa už dlho používa v praktickej medicíne. Tomuto účelu slúži vodná záťaž (výdatné pitie) a parenterálne podávanie roztokov voda-elektrolyt a plazma nahradzujúce. Posledne menované sú obzvlášť cenné pri akútnej otrave, pretože umožňujú súčasne s hemodilúciou obnoviť objem cirkulujúcej krvi a vytvoriť podmienky pre účinnú stimuláciu diurézy.

Medzi lieky nahrádzajúce plazmu Najvýraznejšie detoxikačné vlastnosti majú roztoky suchej plazmy alebo albumínu, ako aj glukózový polymér - dextrán, ktorý môže mať rôzny stupeň polymerizácie, a teda aj inú molekulovú hmotnosť. Roztoky dextránu s relatívnou molekulovou hmotnosťou asi 60 000 (polyglucín n) sa používajú ako hemodynamické činidlá a s nižšou relatívnou molekulovou hmotnosťou 30 000 až 40 000 (reopolyglucín) ako detoxikačné činidlo. Pomáha obnoviť prietok krvi v kapilárach, znižuje agregáciu krviniek, podporuje proces presunu tekutín z tkanív do krvného obehu a vylučovaný obličkami zvyšuje diurézu. Okrem reopolyglucínu do tejto skupiny liečiv patria: gemodez - vodno-soľný roztok obsahujúci b% polyvinylpyrolidón s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť asi 12 500) a ióny sodíka, draslíka, vápnika, horčíka a chlóru; polydez - 3% roztok polyvinylalkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť asi 10 000) v izotonickom (0,9%) roztoku chloridu sodného; želatinol - koloidný 8% roztok jedlej želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného. Obsahuje množstvo aminokyselín (glycín, metionín, cystín atď.). Relatívna molekulová hmotnosť je 20 000. Treba pamätať na to, že vzhľadom na obsah aminokyselín v jeho zložení je liek kontraindikovaný pri toxickej nefropatii.

Počet použitých liekov závisí od závažnosti otravy a bezprostredných cieľov ich použitia. Na detoxikáciu sa podáva 400-1000 ml denne intravenózne, s príznakmi exotoxického šoku - až 2000 ml. Dlhodobé užívanie dextránových prípravkov (viac ako 3 po sebe nasledujúce dni) je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja osmotickej nefrózy.

Hodnotenie účinnosti infúznej terapie ako metódy umelej detoxikácie je ťažké, pretože sa zriedka používa oddelene od iných metód. Infúzna terapia zvyčajne slúži ako základ pre následné použitie forsírovanej diurézy, dialýzy alebo sorpčných metód, preto je bezprostredným kritériom jej terapeutického účinku zlepšenie hemodynamických parametrov (TK, objem krvi, srdcový výdaj, CVP) a CBS.

4.4.2. Operácia na nahradenie krvi

Operácia náhrady krvi (BSO) pri akútnych otravách sa vo veľkej miere používa od 40. rokov z iniciatívy profesora O. S. Glozmana (Alma-Ata) a bola prvou metódou aktívnej umelej detoxikácie v klinickej praxi. Zistilo sa, že na úplné nahradenie krvi príjemcu krvou darcu je potrebných 10 až 15 litrov krvi, t. j. množstvo 2 až 3-krát väčšie ako je objem cirkulujúcej krvi, pretože časť transfúzovanej krvi sa neustále odstraňuje. z tela pri súčasnom prekrvení. Vzhľadom na ťažkosti pri získavaní veľkého množstva krvi potrebnej na operáciu a riziko imunologického konfliktu sa však OZK v klinickej praxi používa v oveľa menších objemoch (1500-2500 ml). Pri distribúcii toxickej látky v extracelulárnom sektore tela (14 l) bude OZK vykonaný v takom objeme schopný odstrániť nie viac ako 10-15% jedu, a ak je distribuovaný v celom celý vodný sektor (42 l) - nie viac ako 5-7%.

Pre OZK sa používa jednoskupinová, Rh-kompatibilná darcovská alebo kadaverózna (fibrinolýza) krv rôznych období skladovania v rámci limitov stanovených v pokynoch. Použitie kadaveróznej krvi je odôvodnené dlhoročnými skúsenosťami ústavu. N. V. Sklifosovsky o transfúzii tejto krvi pre núdzovú lekársku starostlivosť. V ambulancii OZK bola vykonaná u pacientov s ťažkými otravami toxickými látkami viac ako 30 kusov. Operácia prebieha súčasne kontinuálnou tryskovou metódou s použitím veno-venóznych alebo veno-arteriálnych ciest pomocou cievnej katetrizácie. Pred operáciou sa hemodilúcia vykonáva pomocou 300 ml 5% roztoku glukózy a roztokov nahrádzajúcich plazmu (Polyglukin alebo Gemodez 400 ml) na zníženie hematokritu na 30-35%.

Na odstránenie krvi z obete sa vykoná venosekcia veľkého povrchu femorálnej žily, do ktorej sa dostredivo zavedie cievny katéter 25-30 cm. Krv darcu sa pod miernym tlakom podá z Bobrovovho aparátu cez katéter do jednej z loketných žíl. Je potrebné prísne dodržiavať súlad medzi množstvom vstreknutej a odobratej krvi. Rýchlosť výmeny zvyčajne nepresahuje 40-50 ml/min. Na prevenciu trombózy katétrov sa podáva 5000 jednotiek heparínu. Pri použití darcovskej krvi obsahujúcej dusičnan sodný sa intramuskulárne podáva 10% roztok glukonátu vápenatého, 10 ml na liter transfúznej krvi.

Účinnosť OZK sa hodnotí podľa klinických údajov a na základe výsledkov chemických a toxikologických štúdií vykonaných v priebehu času. Klírens toxických látok v OZK je ekvivalentný rýchlosti výmeny krvi, avšak dĺžka operácie a následne aj celkové množstvo uvoľneného jedu je prísne limitované skutočne nahradeným objemom krvi.

Je vhodné vyčleniť absolútne indikácie pre operáciu OZK, keď je hodnotená ako patogenetická liečba a má výhody oproti iným metódam, a relatívne indikácie, ktoré môžu byť podmienené špecifickými podmienkami, keď nie je možné použiť účinnejšie metódy umelej detoxikácie ( hemodialýza, peritoneálna dialýza atď.).

Absolútnymi indikáciami pre OZK sú otravy látkami, ktoré majú priamy toxický účinok na krv, spôsobujú ťažkú methemoglobinémiu (viac ako 50-60% celkového hemoglobínu), zvyšujúcu masívnu hemolýzu (pri koncentrácii voľného hemoglobínu viac ako 10 g / l) a zníženie aktivity cholínesterázy v krvi na 10-15%. Významnou výhodou OZK je porovnateľná jednoduchosť tejto metódy, ktorá si nevyžaduje špeciálne vybavenie a možnosť jej aplikácie v ktorejkoľvek nemocnici.

Kontraindikácie použitia OZK sú ťažké hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém), ako aj komplikované srdcové chyby, hlboká žilová tromboflebitída končatín.

Komplikáciami OZK sú dočasná hypotenzia, potransfúzne reakcie a stredne ťažká anémia v pooperačnom období. Komplikácie počas OZK sú do značnej miery determinované klinickým stavom pacientov v čase operácie. Väčšina pacientov, ktorí pred operáciou nemali závažné hemodynamické poruchy, ju znáša uspokojivo. Pri technicky správnej operácii zostáva hladina krvného tlaku stabilná alebo sa mení v nepatrných medziach. Technické chyby pri operácii (disproporcie v objeme vstreknutej a výstupnej krvi) vedú k prechodným výkyvom krvného tlaku v rozmedzí 15-20 mm Hg. čl. a ľahko sa napravia, keď sa obnoví narušená rovnováha. Počas OZK u pacientov s otravou na pozadí exotoxického šoku sa pozorujú závažné hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém).

Posttransfúzne reakcie (zimnica, žihľavka, horúčka) sa častejšie pozorujú pri krvných transfúziách s dlhými obdobiami skladovania (viac ako 10 dní), ktorých použitie na účely OZK je kontraindikované.

Jednou z pravdepodobných príčin anémie po OCD je syndróm „homologickej krvi“, ktorý je imunobiologickej povahy (rejekčná reakcia) a je spojený s masívnou transfúziou krvi od rôznych darcov.

4.4.3. Detoxikačná plazmaferéza

Metóda výmennej plazmaferézy vykonávané s cieľom odstrániť toxické látky z krvnej plazmy. Rôzne metódy plazmaferézy zahŕňajú získanie krvnej plazmy pacienta a jej nahradenie roztokmi nahrádzajúcimi plazmu (suchá plazma, albumín; polyglucín, gemodez atď.) alebo vrátenie výslednej plazmy do tela pacienta po prečistení rôznymi metódami umelého detoxikácia (dialýza, filtrácia, sorpcia). Posledne uvedené sa v súčasnosti považuje za vhodnejšie, pretože umožňuje vyhnúť sa významnej strate proteínov, enzýmov, vitamínov a iných biologicky dôležitých zložiek plazmy pacienta, ktorá je nevyhnutná pri výmennej plazmaferéze. V každom prípade je prvým stupňom plazmaferézy separácia plazmy pomocou centrifúgy, druhým stupňom návrat krviniek do tela pacienta, tretím stupňom je transfúzia roztokov nahrádzajúcich plazmu alebo čistenej plazmy pacientovi. Pri použití špeciálnych prístrojov na plazmaferézu (napríklad „CellGeeee“ firmy „Aoisop“, USA) je možné druhý a tretí stupeň kombinovať a plazma pacienta sa pred transfúziou perfunduje cez dialyzátor prístroja „umelá oblička“, resp. detoxikačná kolóna so sorbentom.

Detoxikačný účinok plazmaferézy závisí od objemu purifikovanej plazmy, ktorý by mal byť aspoň 1,0-1,5 objemu cirkulujúcej plazmy pacienta. Okrem toho má určitý význam dostatočne vysoká miera detoxikácie, ktorá do značnej miery určuje klírens toxických látok.

Vzhľadom na tieto okolnosti musíme konštatovať, že metóda výmennej plazmaferézy, vykonávaná ručne pomocou centrifúgy a plazmu substitučných činidiel, nemôže svojou účinnosťou konkurovať; s modernými metódami adsorpcie plazmy alebo plazmovej dialýzy. V tomto ohľade je plazmaferéza ešte horšia ako OZK, pretože mnohé toxické látky (arzén, antipsychotiká atď.) sa môžu sorbovať na povrchu erytrocytov a po oddelení krvi sa môžu vrátiť do tela.

Medzi výhody výmennej plazmaferézy patrí jej široká dostupnosť a oveľa nižšie riziko imunologických konfliktov ako pri operácii OZK, ako aj absencia negatívneho vplyvu na hemodynamické parametre pacienta.

Indikáciou pre použitie metódy výmennej vlasmaferézy sú fenomény endotoxikózy pri akútnom hepato-renálnom zlyhaní toxickej etiológie, zvyčajne vznikajúce v somatogénnej fáze akútnej otravy hepatotoxickými a nefrotoxickými jedmi, pri absencii iných účinnejších metód umelej detoxikácie. . Pri toxikogénnej |)áze akútnej otravy účinnosť výmennej plazmaferézy podľa experimentálnych a klinických údajov zodpovedá OZK a je oveľa nižšia ako iné metódy umelej detoxikácie.

4.4.4. Detoxikačná lymforea

Jednou z nových metód umelej detoxikácie organizmu, zavedenou do klinickej praxe, je možnosť odstránenia značného množstva lymfy z tela s následnou kompenzáciou straty extracelulárnej tekutiny. (detoxikačná lymforea). Experimentálne štúdie ukázali, že koncentrácia toxických látok v lymfe a krvnej plazme je približne rovnaká. Lymfa sa odstraňuje katetrizáciou hrudného lymfatického kanálika v krku (lymfodrenáž). Strata lymfy, dosahujúca v niektorých prípadoch 3-5 litrov za deň, sa kompenzuje intravenóznym podaním primeraného množstva roztokov nahrádzajúcich plazmu. Použitie tejto metódy pri otravách liekmi na spanie však nemá žiadne výhody oproti iným metódam zrýchlenej detoxikácie organizmu (nútená diuréza, hemodialýza a pod.), keďže v relatívne malom množstve prijatej lymfy za deň (1000-2700 ml) nie viac ako 5-7% toxických látok rozpustených v celkovom objeme telesnej tekutiny (42 litrov), čo približne zodpovedá rýchlosti jej prirodzenej detoxikácie. Intenzívnejší odtok lymfy sa zvyčajne nedosahuje pre nestabilitu hemodynamických parametrov, nízky level centrálny venózny tlak a javy kardiovaskulárnej insuficiencie. Náhrada viac ako 1 litra lymfy navyše nepriaznivo ovplyvňuje biochemické zloženie krvi v dôsledku nevyhnutnej straty biologicky dôležitých látok rozpustených v lymfe, približne v takom rozsahu ako pri výmennej plazmaferéze. Preto, aby sa predišlo strate bielkovín, lipidov, elektrolytov, lymfocytov atď., využíva sa možnosť opätovného zavedenia lymfy do tela očistenej od toxických látok dialýzou prístrojom „umelej obličky“ alebo lymfosorpciou. .

Klinická účinnosť metódy detoxikácie lymforey je teda obmedzená malým objemom lymfy vylučovanej z tela. Táto metóda nemá samostatný klinický význam pre urgentnú detoxikáciu v toxikogénnej fáze exogénnych otráv, ale môže sa použiť v kombinácii s inými metódami v somatogénnej fáze, najmä ak je možné poskytnúť lymfodilýzu alebo lymfosorpciu na liečbu hepatálnej insuficiencie a iné endotoxikózy. V týchto prípadoch, aby sa zvýšila tvorba lymfy a odtok lymfy pri nízkej rýchlosti sekrécie lymfy (menej ako 0,3 ml / min), intravenózne podanie 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného, 400 ml 5% roztoku glukózy, 450 ml gemodezu alebo polyglucínu, odporúča sa 450 ml 10 % roztoku manitolu, 0,5 ml 1 % roztoku lobelínu alebo 0,15 % roztoku unitiolu, ako aj 3 jednotky pituitrínu a následne intravenózne podanie 10 % roztoku chloridu sodného. Optimálny detoxikačný účinok má lymforea v množstve 2000-3000 ml / deň.

Aktivácia drenážnej funkcie lymfatického systému zvyšuje vylučovanie toxických látok z tkanív, čo pomáha kompenzovať metabolické poruchy spôsobené otravou v organizme. Zároveň sa vyššie uvedený detoxikačný efekt vodno-elektrolytovej záťaže ako faktora stimulujúceho tvorbu lymfy prejaví bez ohľadu na umelo vytvorenú lymfodrenáž, jeho účinnosť však bude oveľa menšia. Navyše pri existujúcom odtoku lymfy do obehového systému môže nekontrolovaná vodná a elektrolytová záťaž hrať negatívnu úlohu pri zníženej filtrácii v obličkách a spôsobiť nebezpečnú hyperhydratáciu tkanív, najmä pľúc.

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, bola navrhnutá metóda izolovanej perfúzie lymfatického systému zavedením do periférnych lymfatických ciev (zvyčajne na chodidle) 200-400 ml proteínových prípravkov (albumínový roztok alebo hemodez) s manitolom (100 ml z 10 % roztoku) počas dňa s objemovou rýchlosťou maximálne 0,3 ml/min, čo vedie k zvýšeniu odtoku lymfy lymfatickou drenážou (bez viditeľného výtoku do obehového systému). Štúdia koncentrácie toxických látok v lymfe pri ťažkej endotoxikóze ukázala, že v 1. deň lymforey je táto koncentrácia príliš vysoká a lymfa sa nemôže dostatočne vyčistiť na reinfúziu, ktorú sa odporúča vykonať neskôr, počnúc od r. 2-3 deň po drenáži hrudníka.lymfovod.

4.4.5. Včasná operácia hemodialýzy

Hemodialýza, ktorá sa vykonáva vo včasnej toxikogénnej fáze akútnej otravy s cieľom odstrániť z tela toxické látky, ktoré tieto otravy spôsobili, sa nazýva tzv. skorá hemodialýza.

Účinnosť včasnej hemodialýzy je primárne spôsobená schopnosťou toxickej látky voľne prechádzať z krvi cez póry polopriepustnej membrány dialyzátora do dialyzačnej tekutiny. Na to musí toxická látka spĺňať podmienky, ktoré určujú jej dialyzovateľnosť.

V klinickej praxi sa v súčasnosti využíva skorá hemodialýza pri ťažkých otravách barbiturátmi, zlúčeninami ťažkých kovov a arzénu, dichlóretánom, metylalkoholom, etylénglykolom, FOI, chinínom a radom ďalších látok menej praktického významu. Súčasne dochádza k výraznému poklesu koncentrácie toxických látok v krvi, prevyšujúcej konzervatívnu terapiu, a k zlepšeniu klinického stavu pacientov. Vďaka tomu je možné zabrániť vzniku závažných komplikácií zo životne dôležitých systémov a orgánov, ktoré sú najčastejšou príčinou úmrtia v somatogénnej fáze otravy.

Účinnosť včasnej hemodialýzy je do značnej miery určená možnosťou jej použitia ako núdzového núdzového opatrenia. Preto sa odporúča mať na operačnej sále vopred zmontovaný aparát „umelej obličky“, neustále pripravený na prevádzku. Prístroj sa pripája u pacientov s akútnou otravou artériovo-žilovou metódou pomocou vopred šitého arteriovenózneho skratu v dolnej tretine jedného z predlaktí.

Kontraindikáciou operácie včasnej hemodialýzy pomocou vyššie uvedeného prístroja "umelá oblička" je pretrvávajúci pokles krvného tlaku pod 80-90 mm Hg. čl.

V klinickej praxi sa pri otravách barbiturátmi najviac využívala operácia včasnej hemodialýzy: na 1 hodinu hemodialýzy toľko rovnaký barbiturátov, koľko sa nezávisle vylúči močom za 25-30 hodín.

V procese hemodialýzy sa vytvára určitý vzťah medzi dynamikou klinických údajov a koncentráciami jedov v krvi:

1) pozitívna klinická dynamika, ktorá je sprevádzaná výrazným znížením koncentrácie jedov v krvi. V takýchto prípadoch klinické zlepšenie určite súvisí so stupňom prečistenia organizmu od jedov. Nevyhnutnou podmienkou vysokého stupňa čistenia je skoré použitie hemodialýzy počas prvých 2-3 hodín od okamihu otravy, keď ešte nie je dokončená distribúcia celej dávky jedu prijatej receptormi toxicity;

2) pozitívna klinická dynamika, ktorá nie je sprevádzaná paralelným poklesom koncentrácie jedov v krvi. U niektorých pacientov tejto skupiny dochádza 1-5 hodín po ukončení hemodialýzy k určitému zhoršeniu klinického stavu a paralelne k miernemu zvýšeniu koncentrácie jedov v krvi. Je to spôsobené pokračujúcim vstrebávaním týchto jedov z gastrointestinálneho traktu alebo vyrovnávaním ich koncentrácie v krvi s koncentráciou v tkanivách tela. V týchto prípadoch je indikovaná opakovaná hemodialýza až do úplného vylúčenia jedov z tela alebo výrazného zlepšenia stavu pacienta. Podobná situácia vzniká pri neskoršom použití hemodialýzy (4 hodiny po otrave);

3) citeľný pokles koncentrácie jedov v krvi, ktorý nie je sprevádzaný výraznou pozitívnou klinickou dynamikou. Je to spôsobené hlbokým poškodením centrálneho nervového systému, ktoré vzniká v dôsledku dlhotrvajúcej kómy predchádzajúcej hemodialýze (napríklad pri otrave barbiturátmi alebo omamnými látkami), ktorá spôsobuje opuch mozgu a jeho intravitálnu smrť. Takéto komplikácie sa vyskytujú, keď sa hemodialýza použije 20 hodín alebo viac po otrave.

Použitie hemodialýzy v 1. deň po otrave vedie k zotaveniu 70% pacientov a neskôr - iba 25%. Pri otravách fenotiazínmi a benzodiazepínmi (librium) je hemodialýza neúčinná pre extrémne slabú dialyzovateľnosť liečiv. Zvýšenie klírensu týchto látok je možné len vtedy, ak sa použijú metódy hemofiltrácie alebo hemodiafiltrácie.

Nedávno boli získané presvedčivé údaje o účinnosti včasnej hemodialýzy - v prvých 4-6 hodinách akútnej otravy FOI. Napríklad klírens karbofosu je asi 35 ml / min, chlorofos - 48 ml / min, metafos - 30 ml / min. Hemodialýza má výrazný terapeutický účinok a pri jej neskoršom použití (na 2.-3. deň) s nízkou aktivitou cholínesteráz. Je to kvôli možnosti odstránenia metabolitov OPI z tela, ktoré nie je možné zistiť v krvi kvôli nedostatkom existujúcej techniky plynovej chromatografie.

Okrem vyššie uvedených typov akútnych otráv sa včasná hemodialýza odporúča pri otravách inými toxickými látkami a liekmi: náhrady alkoholu, izoniazid, salicyláty, sulfónamidy, zlúčeniny ťažkých kovov, arzén, lítium, horčík atď. Zoznam dialyzovateľných chemikálií pokračuje v expanzii s akumuláciou experimentálnych a klinických údajov, vylepšeniami v dizajne dialyzačných prístrojov.

4.4.6. Peritoneálna dialýza

Spomedzi mnohých metód extrarenálnej očisty tela je peritoneálna dialýza považovaná za najjednoduchšiu a najdostupnejšiu.

Existujú dva typy peritoneálnej dialýzy: kontinuálna a prerušovaná. Mechanizmy difúznej výmeny v oboch metódach sú rovnaké a líšia sa iba technikou vykonania. Nepretržitá dialýza sa vykonáva cez dva katétre zavedené do brušnej dutiny: tekutina sa vstrekuje cez jeden katéter a tekutina sa odstraňuje cez druhý. prerušovaná metóda spočíva v periodickom plnení brušnej dutiny špeciálnym roztokom s objemom asi 2 litre, ktorý sa po expozícii odstráni. Dialýza je založená na skutočnosti, že pobrušnica má pomerne veľký povrch (asi 20 000 cm2), čo je semipermeabilná membrána.

Najvyšší klírens toxických látok dosahujú hypertonické dialyzačné roztoky (350-850 mosm/l) nimi vytvorenou ultrafiltráciou so smerom prúdenia tekutiny (5-15 ml/min) do brušnej dutiny („osmotická pasca "). Podľa histologických údajov tieto hypertonické roztoky nevedú k hydropii pobrušnice a nenarúšajú mikrocirkulačné procesy v nej prebiehajúce.

V prípade otravy barbiturátmi a inými toxickými látkami, ktoré majú vlastnosti kyselín, je optimálny hypertonický dialyzačný roztok (350-850 mosm/l) s alkalickým pH 7,5-8,4 („iónová pasca“). Optimálne riešenia na odstránenie chlórpromazínu a iných toxických látok z tela, ktoré majú vlastnosti slabej zásady, sú dialyzačné roztoky s vysokým osmotickým tlakom (350-750 mosm/l) pri mierne kyslom pH (7,1-7,25), ktoré zároveň vytvára iónovú pascu účinok.

Po pridaní albumínu do dialyzačného roztoku sa klírens barbiturátov a chlórpromazínu zvyšuje úmerne s koeficientom väzby týchto látok na krvné bielkoviny. K tomu dochádza v dôsledku tvorby veľkých molekulárnych proteínových komplexov. Účinok takejto „molekulárnej pasce“ vzniká zavedením olejových roztokov do brušnej dutiny, ktoré viažu jedy rozpustné v tukoch (lipidová dialýza).

Zistilo sa, že pokles krvného tlaku neovplyvňuje odstraňovanie toxických látok počas operácie. Táto skutočnosť výrazne rozširuje možnosti využitia peritoneálnej dialýzy a poskytuje jej významné výhody oproti iným metódam detoxikácie.

V klinickej praxi sa peritoneálna dialýza vykonáva ako núdzové detoxikačné opatrenie pri akomkoľvek type akútnej exogénnej otravy, ak sa získa spoľahlivé laboratórne potvrdenie prítomnosti toxickej koncentrácie chemickej látky v tele pacienta. Kontraindikáciou peritoneálnej dialýzy je výrazný adhezívny proces v brušnej dutine a neskoré tehotenstvo. Pri ťažkej otrave sprevádzanej rozvojom exotoxického šoku (ktorý vylučuje možnosť použitia forsírovanej diurézy, hemodialýzy a detoxikačnej hemosorpcie) je peritoneálna dialýza prakticky jedinou metódou aktívneho odstraňovania toxickej látky z tela.

Technika operácie je jednoduchá: po dolnej strednej laparotómii sa do prednej brušnej steny všije špeciálna gumená fistula s nafukovacou fixačnou manžetou. Do brušnej dutiny v smere malej panvy sa cez fistulu zavedie špeciálny perforovaný gumový alebo polyetylénový katéter, ktorého vonkajší koniec je hermeticky spojený so systémom peritoneálneho dialyzačného prístroja, ktorý pozostáva z kovového stojana, 2 jedno- litrové plechovky systému Bobrov a systémy trubíc v tvare Y.

Ako dialyzátor sa používa štandardný roztok elektrolytu s nasledujúcim zložením: chlorid draselný 0,3 g;

chlorid sodný 8,3 g; chlorid horečnatý 0,1 g; chlorid vápenatý 0,3 g; glukózy b g na 1 liter vody. Súčasne sa do brušnej dutiny pacienta vstreknú až 2 litre roztoku elektrolytu s prídavkom 500 000 IU penicilínu a 1 000 IU heparínu;

pH roztoku sa nastavuje v závislosti od reakcie toxickej látky (kyslej alebo zásaditej) pridaním 5 % roztoku glukózy alebo 2 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného do dialyzačného roztoku.

Analytické roztoky pred zavedením do brušnej dutiny sa zahrejú na 37-37, 5 °C, a s hypotermiou pacienta - až do 39-40 ° C, čo je účinný nástroj v boji proti tejto komplikácii. Roztok so zvýšenou teplotou zvyšuje rýchlosť difúzie toxickej látky do peritoneálnej tekutiny v dôsledku zvýšenej cirkulácie krvi v peritoneu. Po 20-minútovej expozícii sa analyzačný roztok odoberie z brušnej dutiny podľa princípu sifónu cez hadicový systém, ktorého koniec je umiestnený pod úrovňou lôžka pacienta.

Po odstránení celého množstva analyzovanej tekutiny sa cyklus peritoneálnej dialýzy opakuje. Dĺžka trvania dialýzy (počet zmien analyzačného roztoku) je v každom prípade individuálna a závisí od dynamiky klinického obrazu otravy a detekcie toxickej látky v tekutine odobratej z brušnej dutiny.

Pri vykonávaní peritoneálnej dialýzy u pacientov v kóme vedie zavedenie 2 litrov tekutiny do brušnej dutiny podľa rádiografie a spirometrie k obmedzeniu pohyblivosti bránice, zvýšeniu jej hladiny a zníženiu kapacity pľúc. Zhoršenie pľúcnej ventilácie počas predĺženej peritoneálnej dialýzy vytvára ďalšie podmienky pre rozvoj pneumónie. Aby sa predišlo tejto komplikácii, takýmto pacientom je poskytnutá semi-horizontálna poloha pod uhlom 10-15 ° so zdvihnutým hlavovým koncom lôžka. Kým sa pacient úplne nedostane z kómy, dialýza sa vykonáva mechanickou ventiláciou.

4.4.7. Črevná dialýza

Pri tomto spôsobe detoxikácie plní funkciu prirodzenej polopriepustnej membrány črevná sliznica, prevažne tenké črevo. Predtým navrhované iné spôsoby dialýzy s použitím tráviaceho traktu: dialýza žalúdka (konštantný výplach žalúdka cez dvojlumenovú sondu), dialýza cez konečník atď. - sa pre ich nedostatočnú účinnosť veľmi nepoužívali. Najbežnejšia metóda črevnej dialýzy podľa Amburgeho (1965). Na tento účel sa používa dvojlumenová sonda s dĺžkou asi 2 m, do ktorej je vložený kovový tŕň, podobný tomu, ktorý sa používa na výplach čriev. Pri vykonávaní črevnej dialýzy podľa Amburgera sa sonda pod kontrolou gastroskopu zavedie do čreva 40-50 cm pod pylorický úsek žalúdka. Dialyzačný roztok, ktorý je hypertonický vzhľadom na krvnú plazmu, sa vstrekuje hadičkou pomocou pumpy. Rozdiel medzi kryoskopickým bodom roztoku a plazmy by mal byť od 0,08 do 0,1 °C pri rýchlosti vstrekovania roztoku 3-4 l/h. Zloženie analyzačného roztoku: sacharóza 86 g; glukóza 7,7 g; síran sodný 2,5 g; chlorid draselný 0,2 g; chlorid sodný 0,7 g; hydrogénuhličitan sodný 1,0 g na 1 liter vody. 20-30 minút po začatí perfúzie začne tiecť výtok z konečníka. Dĺžka dialýzy je 2-3 hodiny s použitím 8-12 litrov roztoku. V prípade nedostatočnej peristaltiky sa cez sondu vstrekne niekoľko injekčných striekačiek studenej vody alebo subkutánne 1 ml 0,05% roztoku prozerínu.

Črevnú dialýzu možno použiť ako verejnú metódu extrarenálnej očisty organizmu pri orálnej exogénnej otrave a akútnom zlyhaní obličiek, avšak miera detoxikácie je pri nej oveľa nižšia ako pri iných typoch dialýzy. Napríklad klírens močoviny je 10-15 ml/min v porovnaní s 80-200 ml/min pri hemodialýze pomocou prístroja na umelú obličku. Nevýhodou črevnej dialýzy je aj nestabilná rýchlosť detoxikácie aj u toho istého pacienta a nemožnosť jej použitia pri funkčnej črevnej paréze (napr. pri ťažkej otrave liekmi na spanie).

4.4.8. Detoxikačná hemosorpcia

V 60. rokoch nášho storočia bola vyvinutá ďalšia sľubná metóda mimotelovej umelej detoxikácie - adsorpcia cudzích krvných látok na povrch tuhej fázy - hemosorpcia. Táto metóda je akoby umelou simuláciou procesu adsorpcie toxických látok, ku ktorému dochádza na makromolekulách organizmu a je jedným z najdôležitejších mechanizmov prirodzenej detoxikácie.

Prevádzka hemosorpcie sa uskutočňuje pomocou detoxikačného prístroja - mobilného zariadenia s perfúznou pumpou a sústavou kolón s plniacim objemom 50 až 350 cm 3 .

Všeobecný terapeutický účinok hemosorpčnej operácie ako metódy umelej detoxikácie organizmu v prípade akútnej otravy pozostáva z troch hlavných faktorov: etiošpecifické, spojené s odstránením toxickej látky z krvi (najmä jej voľnej frakcie bez bielkovín); špecifický pre patogén, spočívajúce v extrakcii endogénnych toxických látok patogeneticky významných pre túto toxikózu z krvi (močovina, kreatinín, bilirubín atď., vrátane „stredných molekúl“); nešpecifické zamerané na zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie, čo je nevyhnutné pre rýchle uvoľnenie tkanív z toxických látok.

K zlepšeniu mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi dochádza v dôsledku skutočnosti, že po operácii hemosorpcie klesá počet nízkorezistentných erytrocytov a krvných doštičiek, zvyšuje sa fibrinolytická aktivita plazmy a znižuje sa obsah fibrinogénu.

Komplikácie hemosorpčnej operácie sú zvyčajne spojené s porušením metodiky prípravy sorbentu a vedenia hemoperfúzie, nesprávnym výberom indikácií a nedostatočnou predoperačnou prípravou pacienta. Delia sa do troch hlavných skupín: hemodynamické, neurovegetatívne a imunologické.

Hemodynamické komplikácie sú spojené najmä s včasnou (v prvých 5-7 minútach hemoperfúzie) alebo neskorou (po ukončení operácie) hypotenziou, ktorej patogenézou je relatívna hypovolémia v dôsledku reakcie centralizácie krvného obehu v reakcii na krvácanie do prídavný perfúzny okruh vytvorený detoxikačným stĺpcom a krvnými cestami prístroja, ako aj sorpcia endogénnych katecholamínov, ktoré udržujú potrebnú periférnu vaskulárnu rezistenciu.

Neurovegetatívne komplikácie sú spojené s dráždivým účinkom na endovaskulárne receptory malých častíc sorbentov, ktoré sa dostávajú do krvného obehu počas hemoperfúzie, ako aj produktov deštrukcie krviniek a bielkovín, do určitej miery nevyhnutných pri priamom kontakte krvi s povrchom pevnej látky fáza.

Imunologické komplikácie závisí od množstva sorbovaných imunoglobulínov a individuálnej schopnosti organizmu ich rýchlo kompenzovať v podmienkach viac či menej predĺženej hemoperfúzie, ako aj celkovej imunosupresie spojenej s vplyvom samotného chemického poškodenia, ktoré má veľký „stres“ vplyv na imunitný systém.

Pri použití syntetických sorbentov sa pozoruje najmenší počet komplikácií, pretože sa vyznačujú nižšou sorpčnou kinetikou, a teda menej agresívnym účinkom na krv. Pri ťažkých formách akútnej otravy je však na urýchlenie detoxikačného procesu a zníženie potrebného objemu hemoperfúzie vhodnejšie použiť prírodné sorbenty pri dodržaní všetkých známych pravidiel na prevenciu možných komplikácií.

Na zníženie agresívneho účinku prírodných sorbentov na krv sa používajú tri hlavné typy preventívnych opatrení: hemodilúcia, autopovlak a poťahovanie sorbentu liekmi, ktoré znižujú možnosť extrakcie látok potrebných na udržanie homeostázy z krvi.

Hemodilúcia sa vykonáva pred chirurgickým zákrokom pomocou intravenózneho podávania roztokov nahrádzajúcich elektrolyt a plazmu na zníženie hematokritu o 30-35%.

Metóda automatického pokrytia sa používa na zvýšenie tromborezistentných vlastností sorbentu a jeho sorpčnej schopnosti perfúziou cez sorbent špeciálneho ochranného roztoku (5 ml krvi + 500 ml 0,85% roztoku NaCl) s prídavkom 5000 IU heparínu. Pri nestabilnej hemodynamike sa do ochranného roztoku pred perfúziou pridá 30 mg prednizolónu a 1-2 ml 0,1% roztoku nor-adrenalínu (alebo adrenalínu a efedrínu).

Fenomén imunosupresie možno znížiť pomocou ultrafialového ožarovania krvi.

Hlavnými kontraindikáciami hemosorpčnej operácie sú pretrvávajúci pokles krvného tlaku, najmä s poklesom celkovej periférnej rezistencie, pretrvávajúca porucha homeostázy s fibrinolýzou, trombocytopénia a anémia.

Skúsenosti z klinickej aplikácie metódy detoxikačnej hemosorpcie teda ukazujú, že táto operácia má v porovnaní s metódami hemo- a peritoneálnej dialýzy množstvo výhod. K nim zahŕňajú technickú jednoduchosť implementácie a vysokú mieru detoxikácie a nešpecifickosti, t. j. možnosť efektívneho použitia v prípade otravy liekmi, ktoré sú slabo alebo prakticky nedialyzované v aparáte „umelej obličky“ (krátkodobo pôsobiace barbituráty, fenotiazíny benzodiazepíny atď.). Ďalšie práce na selektívnej syntéze sorbentov, zdokonalenie metódy riadenej hemosorpcie výrazne zvýši efektivitu jej využitia v klinickej praxi.

4.4.9. Enterosorpčná metóda

Enterosorpcia sa považuje za najdostupnejšiu metódu umelej detoxikácie. Ako sorbent sa používa aktívne uhlie (SKT-ba, SKN, karbamid, karbolén atď.), 80-100 g na dávku spolu s vodou (100-150 ml) vo forme tekutej suspenzie. Je vhodnejšie zaviesť uhlie do žalúdka ihneď po premytí tou istou trubicou. Spolu s uhlím by sa nemali používať žiadne iné lieky, pretože sú ním nevyhnutne absorbované a inaktivované, pričom sa znižuje sorpčná kapacita uhlia vo vzťahu k jedom.

Použitie enterosorpcie ako nezávislej metódy detoxikácie prispieva k ďalšiemu zníženiu koncentrácie toxickej látky v krvi a k zlepšeniu klinického stavu pacientov. Nevyskytli sa žiadne komplikácie spojené s perorálnym podaním aktívneho uhlia.

Najväčšia účinnosť enterosorpcie sa dosiahne, keď sa použije v prvých 12 hodinách po otrave.

Podrobnosti

Toxické metabolity a metódy detoxikácie organizmu.

Endo - a exogénne toxické látky v tele nie sú v statickom stave. Neustále sa pohybujú v tekutých médiách tela. Distribúcia v tele v extracelulárnom alebo intracelulárnom priestore je určená fyzikálno-chemickými vlastnosťami toxickej látky: molekulová hmotnosť, schopnosť viazať sa na bielkoviny, stupeň rozpustnosti vo vode a v tukoch.

Ochranné mechanizmy prirodzenej detoxikácie organizmu.

Metódy detoxikácie delíme podľa mechanizmu na konzervatívne, aktívne, plazmatické a lymfatické.

Základné detoxikačné systémy:

1. Monooxygenázový systém pečene;

2. Špecifický a nešpecifický imunitný systém;

3. vylučovací systém obličky, črevá, pľúca.

Endotoxikóza.

Pri ťažkej endotoxikóze sú možnosti prirodzených detoxikačných mechanizmov obmedzené, v dôsledku poškodenia funkcie vylučovacie orgány(obličky, črevá, pľúca), porušenie aktivity systémov pečeňových enzýmov a zvýšenie sekundárnej imunodeficiencie.

Terapeutický účinok možno dosiahnuť použitím metód umelej detoxikácie a korekcie homeostázy.

Detoxikácia

Na liečbu pacientov sa používa súbor opatrení zameraných na odstránenie toxických látok z tela, ako aj na ich inaktiváciu a zničenie pomocou umelých metód.

Súčasne sa uskutočňuje liečba zameraná na zvýšenie prirodzenej obranyschopnosti tela.

Podľa spôsobu aplikácie detoxikačných metód sa delia na konzervatívne a aktívne, mimotelové a vnútrotelové, ako aj na metódy, ktoré majú svoj detoxikačný účinok v dôsledku fyzikálnych účinkov (ultrafialové ožarovanie a pod.) alebo chemických reakcií (deštrukcia metabolitov pod. vplyvom aktívneho kyslíka a pod.).

Konzervatívne metódy detoxikácie

Forsírovaná diuréza (FD)

FD je metóda detoxikácie organizmu cez obličky. Technika FD zahŕňa hemodilúciu, po ktorej nasleduje zavedenie individuálne zvolenej dávky diuretík. Pozitívny klinický efekt počas metódy sa dosiahne pri dennej diuréze 5-8 litrov.

Kontraindikácie pre FD

oligoanúria
Cievny kolaps
Ochorenie obličiek v akútnom štádiu – funkčná dekompenzácia.

Komplikácie FD

A) hyperhydratácia. Pri predávkovaní intravenózne podávanou tekutinou vzniká edém pľúc a mozgu.

B) Osmotická nefróza. Vyvíja sa s použitím osmotických diuretík (manitol, močovina). Klinicky sa prejavuje oligúriou, anúriou, hyperhydratáciou.

C) Porušenie srdcovej činnosti v dôsledku porúch vody a elektrolytov: hyper- alebo dehydratácia, hypokaliémia, hypokalciémia atď.

Gastrointestinálna sorpcia (GIS)

GIS sa používa na viazanie a inaktiváciu endotoxínov v gastrointestinálnom trakte. Enterosorbenty - aktívne uhlie, enterosorb, entrosgel atď. - sa predpisujú perorálne 3 krát denne 1 hodinu pred jedlom alebo liekmi. V gastrointestinálnom trakte enterosorbenty viažu toxické látky a spolu s nimi sa vylučujú z tela cez črevá. Drogy sa neabsorbujú do krvného obehu.

GIS sa vykonáva na zníženie endogénnej intoxikácie, prerušenie enterohepatálnej cirkulácie toxických zlúčenín. Kontraindikáciou pre GIS je črevná paréza, ako aj prvé tri dni po operácii žalúdka alebo čriev.

UV krv

1) Krátkovlnné ultrafialové (SUV). Vlnová dĺžka menej ako 300 nm. Má inaktivačný účinok na reaktívne toxické metabolity - účinok fotoinaktivácie.

2) Dlhovlnné ultrafialové žiarenie. Vlnová dĺžka 300-400 nm Má prevažne regulačný charakter, t.j. moduluje funkčnú aktivitu imunokompetentného systému.

3) Viditeľné svetlo alebo hélium-neónový laser. Vlnová dĺžka v spektre je 550 nm. Má regeneračný účinok, zlepšuje reparačné procesy.

Indikácie pre UVI krv

Endogénna intoxikácia
Hnisavé-zápalové procesy
Metabolické ochorenie
Znížená imunita
Porušenie celkového stavu krvi.

Nepriama elektrochemická oxidácia krvi

Metóda sa vykonáva v / v zavedení roztoku chlórnanu sodného (GHN-NaClO-).

Pri interakcii s krvou HCHN uvoľňuje aktívny kyslík a chlór, ktoré intenzívne oxidujú hydrofóbne toxické látky - bilirubín, mastné kyseliny, ako aj kreatinín, močovinu a ďalšie zlúčeniny.

Aktívne detoxikačné metódy (AMD)

AMD krvi, plazmy a lymfy:

1. Dialýza a filtrácia

2. Sorpcia

3. Aferetické

Peritoneálna dialýza (PD)

PD - metóda extrarenálnej očisty tela od endo- a exogénnych toxických látok;

Koncom 19. a začiatkom 20. storočia v experimentálnych štúdiách skúmali možnosť odstraňovania rôznych farbív a salicylátov z tela cez pobrušnicu;

V roku 1924 sa objavuje prvá správa o peritoneálnej dialýze u pacienta s renálnou insuficienciou;

Do roku 1946 nebola peritoneálna dialýza rozšírená kvôli rozvoju peritonitídy u mnohých pacientov;

Od 50. rokov 20. storočia s rozvojom antibiotík sa peritoneálna dialýza používa na liečbu pacientov s renálnou insuficienciou.

Peritoneálna dialýza (PD)

Peritoneálna plocha 20 000 cm2 (2 m2), bohato zásobená receptorový aparát, krvné a lymfatické cievy;

V parietálnom liste pobrušnice dochádza k odtoku krvi do dolnej dutej žily, do viscerálnej - do mezenterických ciev a do portálneho systému;

Dva procesy v peritoneu: extravazácia a resorpcia. Extravazácia cez krvné cievy, resorpcia cez lymfatické cievy;

V oblasti panvového pobrušnice sú „prielezy“ (fenestra), cez ktoré sa odvádzajú proteíny, bunky exsudátu av patologických stavoch baktérie, toxické látky;

Poklopy v pobrušnici sú tenkou vrstvou kolagénových vlákien v kontakte s endotelom krvných a lymfatických ciev;

Peritoneum horná divízia má väčšiu saciu schopnosť, nižšiu - vylučovaciu.

dialyzačná tekutina:

1. Zloženie dialyzačnej tekutiny je blízke zloženiu extracelulárnej tekutiny, preto sú poruchy zloženia vody a elektrolytov v krvi nepravdepodobné;

2. Osmotický tlak extracelulárnej tekutiny 290-310 mosm/l. Pohyb tekutiny nastáva pod vplyvom osmotického tlaku. Osmotický tlak musí presiahnuť 320 mosm/l;

3. Teplota roztoku - 37-380 C;

4. Dialyzačný roztok by mal poskytovať maximálnu ionizáciu toxickej látky (účinok „lapača iónov“);

5. Keď je osmotický tlak roztoku 350-380 mosm/l, ultrafiltrácia je 5-15 ml/min.

Komplikácie

1. Súvisí s operáciou: poranenie čreva pri punkcii, krvácanie okolo katétra, zápal pobrušnice, lokálny, rozšírený;

2. Súvisí s nesprávnym zložením roztoku: poruchy voda-elektrolyt, poruchy acidobázickej rovnováhy, hypoproteinémia.

závery

1. Účinnosť PD v prvých hodinách po otrave je spôsobená zvýšeným obsahom toxikantu v systéme mezenterických žíl, ktoré odvádzajú krv z čriev.

2. Pri otravách látkami rozpustnými v tukoch (chlórované uhľovodíky) sa pri dialýze vytvárajú podmienky na odstránenie jedu z tukového tkaniva dutiny brušnej.

3. Peritoneálna dialýza nespôsobuje hemodynamické poruchy, čo umožňuje výkon u pacientov s kardiovaskulárnou insuficienciou.

4. Pri peritoneálnej dialýze sa nevykonáva všeobecná heparinizácia pacienta, a preto neexistuje žiadne obmedzenie pre výkon, ak má pacient koagulopatiu.

Výpočet vôle

K \u003d (C p.zh. x V): (C cr. x T), kde

K - klírens, ml / min

S p.zh. je koncentrácia toxickej látky v peritoneálnej tekutine;

V je objem dialyzačného roztoku, ml;

C kr. je koncentrácia toxickej látky v krvi;

T je čas, počas ktorého je roztok v brušnej dutine, minúty

Hemodialýza (HD)

HD je tradičná liečba zlyhania obličiek. Je účinný pri odstraňovaní nízkomolekulárnych toxických zlúčenín ako je močovina a kreatinín z tela, upravuje zloženie elektrolytov a acidobázickú rovnováhu.

Mechanizmus účinku K detoxikácii organizmu dochádza v dôsledku difúzie zlúčenín z krvi cez polopriepustnú membránu do dialyzačného roztoku. Rýchlosť difúzie metabolitov je určená koncentračným gradientom v krvi vo vzťahu k dialyzátu.

Očakávaný efekt

1) Znížená azotémia. 2) Korekcia zloženia voda-elektrolyt a acidobázickej rovnováhy.

3) Zlepšenie klinického stavu: zníženie encefalopatie, obnovenie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity, funkcie obličiek a pečene, zvýšenie imunoreaktivity, zastavenie spontánneho („uremického“) krvácania atď.

Izolovaná ultrafiltrácia (UV)

UV - filtrácia krvi pomocou hemofiltrov alebo dialyzátorov so zvýšenou priepustnosťou. Izolovaná UV krv sa vyskytuje, keď sa transmembránový tlak v hemofiltri (dialyzéri) zvýši. Pri použití dialyzátorov so zvýšenou permeabilitou by transmembránový tlak nemal prekročiť 500 mm Hg (riziko prasknutia membrány, rozvoj akútnej hemolýzy).

Stanovená UV rýchlosť Technické špecifikácie hemofilter a celkový stav krvi. Dialyzačná tekutina sa nepoužíva.

U pacientov s hyperkinetickým a eukinetickým typom obehu je optimálna frekvencia UF, pri ktorej nedochádza k zhoršeniu hemodynamických parametrov, 11,5-13,5 ml/min. U pacientov s hypokinetickým typom obehu je táto hodnota nižšia a dosahuje 4,2-5,8 ml/min.

Mechanizmus akcie: Zvýšenie transmembránového tlaku v hemofiltri vedie k filtrácii krvi, t.j. odstránenie cez polopriepustnú membránu kvapaliny, ktorá neobsahuje vytvorené prvky a bielkoviny. Hemokoncentrácia prispieva k výraznému pohybu tekutiny z intersticiálneho sektora do cievneho sektora, čo v prípade pľúcneho edému účinne zbavuje pľúcny parenchým prebytočnej tekutiny a zastavuje edém. Odstránenie tekutiny z cievneho riečiska tiež prispieva k intracelulárnej dehydratácii a normalizácii lymfatického a likvorového obehu.

Očakávaný efekt: Odstránenie 1,2-3 litrov tekutiny z cievneho riečiska účinne zastavuje hyperhydratáciu pľúc a mozgu, normalizuje kardiovaskulárnu činnosť, zlepšuje vnútroorgánový krvný obeh a mikrocirkuláciu, obnovuje narušenú výmenu plynov.

Hemofiltrácia

HF je metóda aktívnej detoxikácie organizmu, ktorá sa uskutočňuje prekrvením cez hemofilter s ultrafiltráciou a synchrónnou intravenóznou infúziou náhrady (náhradného roztoku elektrolytu).

Pri perfúzii krvi cez hemofilter s filtrátom sa odstráni široká škála voľne cirkulujúcich toxických metabolitov. Filtrát je zložením porovnateľný s primárnym močom tvoreným v obličkách. Množstvo odstránených toxických látok je určené objemom tekutiny nahradenej v cievnom riečisku. Intenzita detoxikácie je úmerná rýchlosti filtrácie a koeficientu preosievania metabolitov cez danú polopriepustnú membránu. Objem náhrady tekutín a trvanie procedúry sa nastavujú v závislosti od stavu pacienta.

Nerušený prechod cez membránu v kvapalnom toku osmoticky aktívnych látok zachováva pôvodnú osmolaritu krvi a bcc. Izoosmolárna dehydratácia je základom prevencie intracelulárnej nadmernej hydratácie a cerebrálneho edému (syndróm narušenej rovnováhy).

Výpočet množstva intravenózne podanej tekutiny (náhradnej):

v \u003d 0,47 p - 3,03, kde v je množstvo intravenózne podanej tekutiny (zodpovedajúce objemu filtrátu), ktoré zníži koncentráciu močoviny v krvi na polovicu; p je hmotnosť pacienta v kg.

Očakávaný efekt

Detoxikáciu organizmu dosiahneme výmenou aspoň 6-7 litrov tekutín v cievnom riečisku. Odstránenie toxických metabolitov nízkej a strednej molekulovej hmotnosti zlepšuje funkčný stav organizmu, normalizuje reparačné procesy v postihnutých orgánoch a tkanivách.

Hemodiafiltrácia (HDF)

HDF je metóda aktívnej detoxikácie a korekcie homeostázy pomocou aparátu „umelá_oblička“. Zahŕňa dialýzu krvi (hemodialýzu - HD) a filtráciu krvi so súčasnou náhradou 6-10 a viac litrov tekutiny v cievnom riečisku (hemofiltrácia - GF). Trvanie procedúry je 3-5 hodín.

K detoxikácii dochádza v dôsledku 2 procesov: difúzie (dialyzačný efekt) a konvekcie (filtračný efekt). Pri dialýze sa dosiahne účinná eliminácia molekúl s nízkou hmotnosťou, s filtráciou - so stredne ťažkými molekulami. Trvanie procedúry je 3-72 hodín

Intravenózne podanie náhrady, ktorá udržiava elektrolytové zloženie a osmolaritu plazmy v normálnych medziach, zabraňuje patologickému pohybu tekutiny z vaskulárneho a intersticiálneho sektora do intracelulárneho. Pri HDF nie je pozorovaná intracelulárna hyperhydratácia, čo sa klinicky prejavuje syndrómom narušenej rovnováhy.

Očakávaný efekt

Zníženie koncentrácie nízko a strednomolekulárnych toxických metabolitov v krvi pri súčasnej úprave zloženia voda-elektrolyt a acidobázickej rovnováhy povedie k úľave od encefalopatie, obnove funkcie obličiek a pečene, zlepšenie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity, zvýšenie imunoreaktivity, urýchlenie hojenia rán a normalizácia celkového stavu krvi atď.

Rozšírená veno-venózna hemodialýza (PVVHD), predĺžená veno-venózna hemofiltrácia (PVVHF), predĺžená veno-venózna hemodiafiltrácia (CVVHDF).

Objem náhrady tekutín a trvanie výkonu sa nastavuje v závislosti od klinických a biochemických parametrov pacienta. V dôsledku nízkej rýchlosti dialyzačného toku je hodnota klírensu pre nízko a strednomolekulárne toxické zlúčeniny výrazne nižšia v porovnaní so HF. Podobne ako pri HF je detoxikačný účinok určený objemom získaného filtrátu a podľa toho množstvom nahradenej tekutiny v cievnom riečisku.

Očakávaný efekt

Dlhodobá (nepretržitá) detoxikácia zameraná na odstránenie širokého spektra toxických metabolitov z tela a súčasná úprava homeostázy priaznivo ovplyvní činnosť životne dôležitých orgánov a systémov.

"Bioumelá pečeň"

Jedným z variantov podpornej a náhradnej funkcie pečene je využitie xenogénnych (prasacích) hepatocytov – „bioumelej pečene“ v liečbe pacientov. Počet procedúr spočívajúcich v perfúzii krvi cez hemofilter, v ktorého dialyzačnom okruhu je obsiahnutá suspenzia hepatocytov, sa pohybuje v závislosti od indikácií od 1 do 7. Intervaly medzi sedeniami sú 24-48 hodín. U pacientov sa zlepšuje celková pohoda, klesajú prejavy encefalopatie. Vplyvom hepatotropných faktorov vylučovaných darcovskými hepatocytmi dochádza k stimulácii regeneračných procesov v pečeni. Dochádza k poklesu celkového bilirubínu (o 15-22 %) najmä v dôsledku nepriamej frakcie (o 29-33 %). Vplyvom hepatotropných faktorov vylučovaných darcovskými hepatocytmi dochádza k stimulácii regeneračných procesov v pečeni.

Hemosorpcia

U pacientov v stave endogénnej intoxikácie sa postup vykonáva na sorbentoch "FAS", "Simplex", "VNIITU" a i. Využíva sa veno-venózny prístup. Perfúzia krvi cez kolónu obsahujúcu 200 až 400 ml sorbentu sa uskutočňuje 40 až 50 minút. Heparín sa podáva podľa ukazovateľov koagulogramu v priemere rýchlosťou 150 - 180 IU na kg hmotnosti pacienta. Priebeh sorpčnej detoxikácie je 2-4 procedúry každý druhý deň.

Indikáciou pre HS je endogénna toxémia so strednou a veľkou molekulovou hmotnosťou.

GS je kontraindikovaný: pri akútnej kardiovaskulárnej insuficiencii (TK pod 90/40 mmHg), hypertenzná kríza(TK nad 180/110 mm Hg), krvácanie (vonkajšie, vnútorné).

Počas HS dochádza k poklesu koncentrácie toxických metabolitov strednej a veľkej molekulovej hmotnosti v krvi, čo prispieva k zlepšeniu celkového klinického stavu pacienta, vytvára optimálne podmienky pre normálnu činnosť orgánov zasiahnutých toxickou látkou, a urýchľuje v nich reparačné procesy.

Plazmové metódy detoxikácie organizmu.

Plazmaferéza (PlAf), plazmodialýza (PlD), sorpcia plazmy (PlS)

Plazmaferéza.

Plazmaferéza (Plaf; gr. plazma – tekutá časť krvi, afairesis – odber, odstránenie) – spôsob detoxikácie organizmu odstránením plazmy z celej krvi.

Ošetrenie zvyčajne zahŕňa 1 - 4 ošetrenia. Stretnutia sa vykonávajú denne alebo každé 1-2 dni. S Plafom sa spravidla nahradí 700-1500 ml plazmy v 1 procedúre. Ako náhradný roztok použite 5% alebo 10% roztok albumínu, proteín, ako aj čerstvá mrazená, lyofilizovaná a suchá plazma, reopolyglucín atď. Najlepším náhradným médiom je čerstvá zmrazená plazma, ktorá si po rozmrazení úplne zachováva svoje liečivé vlastnosti. Intravenózne podávanie špeciálnych roztokov začína pred PlAF a pokračuje počas výkonu. Na konci Plaf by objem injikovaných roztokov nemal byť menší ako objem odobratej plazmy a z hľadiska množstva injikovaných bielkovín by mal presahovať aspoň o 10 g, čo zodpovedá približne 200 ml plazmy. .

Mechanizmus akcie

Odstránenie plazmy obsahujúcej široké spektrum toxických metabolitov z tela pacienta má priaznivý vplyv na funkciu všetkých životne dôležitých orgánov a systémov. Detoxikačný účinok je určený objemom nahradenej plazmy. Pri PLAf sa v najväčšej miere dosahuje eliminácia látok koncentrovaných najmä v cievnom riečisku; tie látky, ktorých fyzikálne a chemické vlastnosti len v slabej miere alebo vôbec neumožňujú preniknúť do vnútrobunkového sektora. Týka sa to predovšetkým veľkomolekulárnych metabolitov, ako je myoglobín, ako aj väčšiny molekúl strednej hmotnosti, najmä polypeptidov.

Očakávaný efekt: 1) Odstránenie širokého spektra toxických látok z krvi, predovšetkým makromolekulárnych, je účinným nástrojom na prevenciu a liečbu akútneho zlyhania obličiek a viacerých orgánov. 2) Toxické metabolity s nízkou molekulovou hmotnosťou sú rovnomerne distribuované v extracelulárnom (vaskulárnom a intersticiálnom) a bunkovom sektore, takže pokles ich koncentrácie v krvi je nevýznamný. 3) Detoxikácia organizmu a intravenózne podávanie terapeutických proteínových roztokov stabilizuje homeostázu, normalizuje transportnú funkciu krvi a stav jej agregácie, zlepšuje intraorganickú mikrocirkuláciu a intracelulárny metabolizmus. 4) Vylučovanie fibrinolytických účinných látok z tela plazmou a intravenózne podanie čerstvej zmrazenej plazmy je účinným prostriedkom boja proti fibrinolytickému krvácaniu.

Plazmodialýza (palasmodiafiltrácia) (PlD, PlDf)

PLD - plazmové spracovanie pomocou prístroja "umelá oblička" (AIP). Zákrok je možné vykonávať v kontinuálnom režime a následne sa plazma z krvného separátora odošle do AIP, odkiaľ sa v spracovanej forme po spojení cez odpalisko s bunkovou suspenziou intravenózne podá pacientovi.

Pri diskrétnom PDP sa plazma zozbieraná v sterilnej nádobe ošetrí AIP v režime recirkulácie. Plazma „vyčistená“ od toxických metabolitov sa pacientovi opätovne podáva intravenózne.

Mechanizmus akcie

V podmienkach nízkej viskozity plazmy je mobilita toxických metabolitov v jej tekutých vrstvách väčšia ako v krvi. V tomto ohľade s PlD na povrchu membrány je koncentračný gradient toxických metabolitov v porovnaní s dialyzačným roztokom vyšší ako v krvi. Pri rovnakom prietoku v plazmových a krvných dialyzátoroch táto okolnosť určuje väčšiu účinnosť detoxikácie PLD v porovnaní s HD. Obmedzená rýchlosť perfúzie plazmy cez dialyzátor sa však približuje klírensu toxických látok počas procedúr: PlD a HD.

Sorpcia plazmy (PLS)

Plazmová sorpcia (PLS) sa uskutočňuje perfúziou plazmy cez sorbent. Metóda frakcionácie krvi, pozri tabuľku. Postup je možné vykonávať kontinuálne a potom sa kolóna so sorbentom umiestni do mimotelového okruhu.

Pri diskontinuálnej frakcionácii krvi sa výsledná plazma perfunduje cez sorbent pomocou pumpy v recirkulačnom režime. Plazma zbavená toxínov sa intravenózne podá pacientovi. Detoxikačná kolóna môže obsahovať 100 až 400 ml sorbentu.

KRYAFERÉZA

Na uskutočnenie metódy sa extrahovaná plazma ochladí na 4 °C, vstrekne sa 5000 - 10000 jednotiek heparínu. Fibronektín, zachytávajúci veľkomolekulové toxické zlúčeniny (cirkulujúce imunokomplexy, produkty parakoagulácie, fragmenty denaturovaných bielkovín, kryoglobulíny, produkty degradácie fibrínu a pod.), tvorí zrazeninu. Plazma sa odstredením alebo filtráciou zbaví sedimentov obsahujúcich toxické látky, zahreje sa a potom sa vstrekne intravenózne.

Lymfatické metódy na detoxikáciu organizmu.

Vonkajšia lymforea sa používa na detoxikáciu organizmu a dekompresiu intersticiálneho priestoru vnútorné orgány. Koncentrácia toxických látok v lymfe je 1,2-1,6 krát vyššia ako v krvi. Pre vonkajší lymfatický únik v lokálnej anestézii sa hrudný lymfatický kanál (TLD) drénuje na krku v oblasti ľavého venózneho uhla, ktorý tvoria vnútorné krčné a podkľúčové žily. HLP sa katetrizuje polyetylénovým katétrom v retrográdnom smere. Denná lymforea je 1-1,5 litra. Pre zvýšenie terapeutický účinok vykonávať lekársku lymfostimuláciu. Na tento účel sa intravenózne podávajú hypertonické roztoky, protidoštičkové látky, antikoagulanciá. V tomto prípade môže denná lymforea dosiahnuť 2,5-3,5 litra.

Lymfatické metódy detoxikácie organizmu: náhrada lymfy (LL), lymfodialýza (LD), lymfofiltrácia (LF), lymfosorpcia (LS), lymfaferéza (LAf).

Záver.

Liečba SEI zahŕňa dve hlavné fázy spojené s kompenzačno-adaptívnymi reakciami tela:

1. Vo fáze kompenzácie, aplikácie metód a použitia lieky zamerané na odstránenie zdroja vzdelávania a zníženie aktivity endotoxínov charakteristických pre tento patologický proces;

2. V štádiu dekompenzácie použitie komplexnej detoxikácie vo vzťahu k širokému spektru endogénnych toxínov, ktorých tvorba je spojená s mnohopočetnou orgánovou patológiou.

Nasledujúce faktory slúžili ako základ pre vytvorenie schém modernej optimálnej komplexnej aktívnej a konzervatívnej liečby v núdzových podmienkach:

1. Pokroky v technológii detoxikačnej terapie: a) prechod z opakovane použiteľných dialyzačných zariadení na jednorazové, b) vytvorenie dialyzačných membrán vysoko priepustných pre široké spektrum toxických látok, možnosť širokého využitia filtrov a špeciálnych centrifúg na separáciu krvi do plazmy a tvarované prvky na následnú plazmaferézu a plazmosorpciu, c) vytváranie biologicky kompatibilných a vysokokapacitných hemosorbentov, d) používanie systému čistenia vody na dialýzu;

1. Úspechy domácej medicíny vo vývoji liečebných metód: a) foto- a chemo-hemoterapia (UVR a magnetické laserové spracovanie krvi, nepriame elektrochemická oxidácia krv pomocou chlórnanu sodného, b) okysličenie krvi nízkopriepustnou membránou;

2. Vývoj a aplikácia biologických metód liečby formou bunkovej terapie pomocou hepatocytov a splenocytov;

3. Úspechy v oblasti laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, ktoré charakterizujú morfofunkčný stav vnútorných orgánov a systémov na posúdenie účinnosti liečby.

Všetko vyššie uvedené bolo základom pre vývoj liečebných režimov pre pacientov s endotoxémiou.

4.2.1. Základné pojmy a klasifikácia

Metódy aktívnej detoxikácie organizmu

I. Metódy na posilnenie prirodzených detoxikačných procesov 1. Prečistenie gastrointestinálneho traktu:

emetiká (apomorfín, ipekak), výplach žalúdka (jednoduchý, sonda), výplach čriev (výplachová sonda, klystír), laxatíva (soľ, olej, zelenina), elektrická stimulácia čriev

2. Forsírovaná diuréza: zaťaženie tekutinami a elektrolytmi (orálne, parenterálne), osmotická diuréza (močovina, manitol, trisamín), saluretická diuréza (lasix)

3. Regulácia enzymatickej aktivity (farmakologické, metódy fyzio- a chemo-hemoterapie)

4. Terapeutická hyperventilácia pľúc

5. Terapeutická hyper- a hypotermia

6. Hyperbarická oxygenoterapia

II. Metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie

1. Chemické antidotá (toxikotropné) kontaktné pôsobenie, parenterálne pôsobenie

2. Biochemické antidotá (toxicko-kinetické)

3. Farmakologické antagonisty (symptomatické)

4. Antitoxická imunoterapia

III. Metódy umelej detoxikácie

1. Aferetické metódy - riedenie a náhrada krvi (lymfy) Infúzne prostriedky, náhrady plazmy, náhrada krvi, plazmaferéza, liečebná lymforea, lymfostimulácia, perfúzia lymfatického systému

2. Dialýza a filtrácia krvi (lymfa) Mimotelové metódy: hemo(plazma, lymfo)dialýza, ultrafiltrácia, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia Vnútrotelové metódy: peritoneálna dialýza, črevná dialýza

3. Sorpcia Mimotelové metódy: hemo(plazmatická, lymfo-)sorpcia, aplikačná sorpcia, biosorpcia Vnútrotelové metódy: enterosorpcia

4. Fyzio- a chemo-hemoterapia v kombinácii s dialýzou a sorpčnými metódami

Ultrafialové (UFGT), laser (LGT), elektromagnet. naya (EMHT), elektrochemická (ECHGT) terapia.

Metódy posilnenia prirodzených procesov očisty tela. Vykonávajú sa pomocou rôznych prostriedkov a metód stimulácie práce detoxikačných mechanizmov, ktoré sú vlastné človeku, za predpokladu, že ich funkcia je zachovaná. Mnohé z nich sa už dlho používajú v klinickej praxi (čistenie čriev, nútená diuréza), iné si len začínajú získavať na popularite (regulácia enzymatickej aktivity).

Metódy umelej detoxikácie (riedenie a náhrada, dialýza a filtrácia, sorpcia atď.). Tieto metódy umožňujú simulovať niektoré prirodzené procesy jeho čistenia vonku alebo vo vnútri tela alebo sú ich nevyhnutným doplnkom, ktorý pri poškodení vylučovacích orgánov a narušení ich detoxikačnej funkcie umožňuje dočasne nahradiť to.

Väčšina metód umelej detoxikácie organizmu je založená na využití troch procesov: riedenia, dialýzy a sorpcie.

Riedenie - proces riedenia alebo nahradenia biologickej tekutiny obsahujúcej toxické látky inou podobnou biologickou tekutinou alebo umelým prostredím s cieľom znížiť koncentráciu toxických látok a odstrániť ich z nej. organizmu.

Najrozšírenejším sa stal bloodletting, známy už od nepamäti ako prostriedok na zníženie koncentrácie toxických látok v organizme s následnou kompenzáciou strateného objemu. daroval krv- operácia náhrady krvi (OZK).

Široko používaný je spôsob hemodilúcie, ktorý umožňuje zvýšením objemu cirkulujúcej krvi znížiť koncentráciu exogénnych a endogénnych toxických látok.

Dialýza (z gréckeho dialýza - rozklad, separácia) je proces odstraňovania látok s nízkou molekulovou hmotnosťou, založený na vlastnosti polopriepustných membrán prepúšťať vo vode rozpustné látky s nízkou molekulovou hmotnosťou a ióny zodpovedajúce veľkosťou ich pórom (do 500 A). ) a zadržiavajú koloidné častice a makromolekuly. Fenomén dialýzy prvýkrát študoval anglický chemik T. Graham v roku 1862. Tekutina, ktorá je podrobená dialýze (dialyzovateľný roztok), je oddelená od čistého rozpúšťadla (dialyzačného roztoku) vhodnou membránou, cez ktorú difundujú malé molekuly a ióny podľa podľa zákonov všeobecnej difúzie do rozpúšťadla a pri pomerne častej výmene sa takmer úplne odstráni z dialyzovanej tekutiny.

Ako polopriepustné membrány sa používajú prírodné (serózne membrány) a umelé membrány (celofán, kupprofan atď.). Schopnosť rôznych látok prenikať cez póry týchto membrán je tzv dialyzovateľnosť.

Existuje mnoho rôznych zariadení na dialýzu, tzv dialyzátory, ktoré fungujú tak, ako je popísané vyššie.

Na extrakciu látok s nízkou molekulovou hmotnosťou z biologických tekutín Abel v roku 1913 ako prvý použil dialýzu cez kolódiové trubice, čím vytvoril prototyp prístroja „umelej obličky“. Klinickú verziu takéhoto prístroja, vhodného na liečbu pacientov, navrhol Kolf v roku 1943, čo umožnilo široké využitie metódy hemodialýzy v lekárskej praxi.

Moderné dialyzátory sú vybavené vysoko priepustnou polysulfónovou membránou, takže tieto prístroje možno použiť aj na ultrafiltráciu a hemofiltráciu.

Metóda ultrafiltrácia umožňuje súčasne s dialýzou odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela, čo sa dosahuje zvýšením hydrostatického tlaku na membránu, napríklad zmenšením priemeru systému odvádzania krvi „umelej obličky“.

o hemofiltrácia dialyzát sa nepoužíva, preto sa tekutá časť krvi filtruje cez polopriepustnú membránu dialyzátora. V tomto prípade sú cez membránu transportované toxické látky s priemernou molekulovou hmotnosťou. Aby sa predišlo porušeniam metabolizmus voda-soľ a na kompenzáciu straty tekutej časti krvi sa musia súčasne do žily injikovať lieky nahrádzajúce plazmu a roztoky elektrolytov v súlade s indikátormi laboratórny výskum. Ultrafiltračná metóda našla široké uplatnenie pri liečbe endogénnej intoxikácie pri akútnej hepatálnej a renálnej insuficiencii, ktorá sa vyskytuje pri príznakoch nadmernej hydratácie organizmu. Pri ťažkých otravách OPI, chlórovanými uhľovodíkmi a inými jedmi s nízkou a strednou molekulovou hmotnosťou sa používa metóda hemodiafiltrácie, ktorá kombinuje možnosti dialýzy a filtrácie.

Sorpcia (z gréckeho sorbeo - absorbujem) je proces absorpcie molekúl plynov, pár alebo roztokov povrchom pevnej látky alebo kvapaliny. Teleso, na ktorého povrchu dochádza k sorpcii, sa nazýva adsorbent (sorbent), absorbovaná látka sa nazýva adsorbát (adsorbát). Adsorpciu látok z roztokov dreveným uhlím objavil ruský chemik T.E. Lovits v roku 1785.

Hlavne pozorované fyzikálna adsorpcia, pri ktorej si molekuly adsorbátu zachovávajú svoju štruktúru. o chemický

adsorpcia na povrchu adsorbentu vzniká nová chemická zlúčenina.

Adsorpcia sa vyskytuje pod vplyvom rôznych síl: van der Waals, vodík, ión, chelát. Typ vytvorenej väzby a jej energia určujú disociačnú konštantu celého komplexu. Špecifický povrch adsorbentov je veľmi vysoký a dosahuje 1000 cm2/g. Stupeň sorbovateľnosti látok určujú dva hlavné faktory: polarizovateľnosť a geometrické charakteristiky molekúl.

Hlavný proces adsorpcie v krvnej plazme je určený van der Waalsovými silami, ktoré nemajú špecifickosť. Preto proteíny s veľkým celkovým povrchom tvoreným celkovou plochou separácie fáz 8200 μm 2 v 1 μm 3 krvi majú najväčšie sorpčné vlastnosti.

Existujú biologické, rastlinné a umelé sorbenty. V procesoch biologickej sorpcie má takmer výhradný monopol albumín. Medzi rastlinnými sorbentmi, najbežnejšie drevené uhlie, prvýkrát použitý v roku 1914 (podľa myšlienky akademika N.D. Zelinského) v plynovej maske. AT posledné roky Na technické a biologické účely bolo vytvorených mnoho syntetických sorbentov. V lekárskej praxi sú široko používané rastlinné sorbenty radu SKT-ba, KAU, OVOSORB atď., Ako aj umelé - SUGS, SKN, FAS atď. Na rozdiel od dialýzy a filtrácie pri hemosorpcii je možné z tela odstrániť toxické látky rozpustné v tukoch s priemernou a veľkou molekulovou hmotnosťou.

Prostriedky protijedovej (farmakologickej) detoxikácie. Tieto prostriedky zaujímajú osobitné miesto a umožňujú vám priamo pôsobiť na toxickú látku alebo jej receptor a eliminovať množstvo jej toxických účinkov. Počet účinných protijedov je však malý a používajú sa asi u 5 % všetkých typov akútnych otráv.

Väčšina z vyššie uvedených metód detoxikácie sa používa na liečbu akútnej otravy chemickej etiológie a endotoxikózy, avšak indikácie a stupeň ich účinnosti sa môžu líšiť v závislosti od vlastností jedov, ktoré spôsobili toxikózu, a od povahy jej klinických prejavov.

Hodnotenie terapeutického účinku všetkých metód umelej detoxikácie bez výnimky sa uskutočňuje podľa dynamiky špecifickej pre túto toxikózu. klinické príznaky, zníženie koncentrácie jedov v krvi, ako aj pri výpočte ich

Klírens, ktorý ukazuje, koľko mililitrov krvi sa úplne vyčistí za 1 minútu (ml/min). Absolútnou indikáciou pre použitie umelých detoxikačných metód pri akútnej otrave je prítomnosť kritickej (alebo nezvratnej) hladiny jedov v krvi.

V somatogénnej fáze otravy, pri neprítomnosti jedu v krvi, sú indikáciou na použitie umelých detoxikačných metód okrem určitých klinických údajov laboratórne testy endotoxikózy - markery toxicity, ktoré majú spoločný (čas paramecia, koncentrácia stredných molekúl, leukocytová reakcia atď.) a špecifický (koncentrácia dopamínu, bilirubínu, kreatinínu v krvi a pod.) charakter.