Určite si mnohí z nás spomenú na jednu alebo viacero situácií, keď sa po užití konkrétneho lieku, alebo po vdýchnutí výparov neznámej látky, zhoršilo. Ale nie každý sa môže pochváliť tým, ako pomôcť telu vyrovnať sa s týmto druhom intoxikácie.

IN lekárska prax v takýchto prípadoch sa vykonáva detoxikácia - ide o vykonávanie fyzikálnych, chemických a biologických opatrení na zničenie a odstránenie toxínov z tela. O tom sa bude diskutovať v našej publikácii.

Detoxikácia sa vzťahuje na metódy eliminácie, rozkladu, neutralizácie a odstraňovania rôznych toxínov z tela.

Existujú nasledujúce metódy detoxikácie s akútnej otravy:

1. Umelý spôsob odstraňovania toxínov.
2. Prirodzeným spôsobom.

Telo, zbavujúce sa nahromadených toxínov, prechádza tromi fázami detoxikácie xenobiotík (chemických látok, ktoré ničia telo), počas ktorých dochádza k enzymatickým reakciám na neutralizáciu a zničenie toxických látok. Posledná fáza je charakterizovaná transportom toxínov do pečene a obličiek, kde sú nakoniec z tela vylúčené.

Enzymatické detoxikačné reakcie v organizme hrajú dôležitú úlohu nielen v procese ničenia a odstraňovania toxínov, ale plnia aj hlavnú funkciu pri udržiavaní homeostatickej rovnováhy organizmu.

Dôležité. Nadmerné množstvo hormónov, zápalových činidiel, vitamínov, nebezpečných zlúčenín sa vylučuje z tela v dôsledku enzymatických reakcií, ktoré chránia naše telo pred účinkami toxínov. Reakcie a tým aj proces odstraňovania môžu byť posilnené detoxikačnými liekmi, ktoré sa v lekárňach vydávajú prísne na lekársky predpis.

Prvá fáza detoxikácie

Táto fáza je definovaná ako enzymatická konverzia. V tejto fáze enzýmy spúšťajú proces chemickej premeny zlúčenín rozpustných v tukoch na vo vode rozpustné.

Hlavnú časť enzymatických reakcií vykonávajú enzýmy rodu cytochróm. Každý z nich má funkciu rozpoznania, zmeny a neutralizácie obrovského množstva toxínov. Zároveň je však rýchlosť ich metabolizmu v porovnaní s inými enzýmami veľmi slabá.

Hlavnou črtou týchto enzýmov je množstvo ich produkcie. Úroveň ich obsahu je 5% z celkového množstva pečeňových bielkovín, môžu byť prítomné aj v čreve.

V procese detoxikácie prvej fázy sa okrem cytochrómov podieľajú aj tieto enzýmy:

1. Flavín monooxygenáza. Podporuje vylučovanie nikotínu z tela.
2. Aldehyddehydrogenáza. Podporuje vstrebávanie a vylučovanie vypitého alkoholu.
3. Monoaminooxidázy. Zúčastnite sa reakcií na odstránenie serotonínu, adrenalínu a dopamínu v neurónoch.

Druhá fáza detoxikácie

Po enzymatickej premene toxínov rozpustných v tukoch na rozpustné vo vode nastupuje druhá fáza – enzymatické štiepenie.

V prvej fáze nemôžu toxíny úplne opustiť telo z niekoľkých dôvodov:

• v prvej fáze nedochádza k úplnej premene toxínov na dostatočne rozpustné vo vode, čo vám umožňuje prejsť celou cestou vylučovania;
• vo väčšine situácií sa po prvej fáze toxíny stanú reaktívnejšie, čo ich robí potenciálne nebezpečnejšími, než boli pôvodne.

Tieto dve vlastnosti budú eliminované počas druhej fázy detoxikácie. Počas tohto obdobia enzymatických reakcií sa toxíny premieňajú na formu rozpustnejšiu vo vode a ich toxicita mnohonásobne klesá. Funkcia enzymatických reakcií druhej fázy je zodpovedná za antikarcinogénne a antimutagénne vlastnosti metabolických systémov.

Zaujímavý fakt. Niektoré typy detoxikátorov aktivujú antioxidačnú funkciu enzýmov, čo priaznivo ovplyvňuje proces odstraňovania toxínov. Detoxikačné látky sú látky nachádzajúce sa v rastlinných produktoch, ktoré majú neutralizačný a deštruktívny účinok na toxíny vonkajšieho pôvodu a škodlivé látky životného prostredia. Ide napríklad o sulforafan, jednu zo zložiek brokolice, alebo xatohumol, detoxikátor nachádzajúci sa v chmeli.

Tretia fáza detoxu

Konečná eliminácia toxínov, tretia fáza je definovaná ako transport. V mnohých bunkách, vrátane pečene, čriev, obličiek a mozgu, prevládajú transportné enzýmy fázy III.

Majú funkciu bariéry proti aktívnemu pôsobeniu toxínov. Produkty tvorby xenobiotík druhej fázy sú z bunkového tkaniva orgánov odstránené detoxikantom tretej fázy.

Klasifikácia detoxikačných metód

Akákoľvek metóda detoxikácie je zameraná na vykonanie súboru opatrení na odstránenie účinkov toxínov a ich odstránenie z tela.

Na určenie spôsobu detoxikácie by mala obeť odpovedať na niekoľko otázok:

1. Aké jedlo alebo pitie mohla obeť prijať?
2. Koľko toxínov sa môže dostať do tela?
3. Kedy bolo stretnutie?
4. Aká bola cesta vstupu jedu?

Odpovedaním na položené otázky si môžete zvoliť vhodnú metódu detoxikácie, od ktorej budú závisieť náklady na život pacienta.

Už sme si všimli, že existujú dva spôsoby odstraňovania toxínov:

• prirodzené;
• umelé.

Umelé metódy odstraňovania toxínov sa zase delia na niekoľko poddruhov.

Tabuľka číslo 1. Umelé metódy:

Detoxikačné metódy	Povaha postupu
Fyzické	Odstránenie toxických látok z tela čistením krvi, pokožky, slizníc.
Chemický	Táto metóda je založená na užívaní antidot, sorbentov, antioxidantov. Tieto lieky pomáhajú viazať, neutralizovať a oxidovať toxíny obsiahnuté v tele. Tiež eliminácia toxínov môže prebiehať pomocou chirurgická intervencia. Moderné metódy detoxikácie v chirurgii sa delia na sorpčnú, filtračnú a aferéznu metódu čistenia.
Biologické	Odstránenie škodlivých látok zavedením určitých vakcín a krvných sér do tela.

prirodzená metóda

Prirodzená detoxikácia je mechanizmus účinku nášho tela proti toxínom. Každú minútu telo rozpoznáva, viaže a odstraňuje preň nebezpečné látky.

Tieto mechanizmy zahŕňajú:

1. Ochranná funkcia pečene. Cytochrómoxidázové enzýmy pečene prispievajú k aktivácii chemických reakcií na štiepenie lekárske prípravky, ako aj pokazené a jedovaté potraviny.
2. Imunitný systém. Imunitné bunky majú neutralizačnú funkciu proti baktériám, vírusom a cudzím látkam, ktoré sa dostali do ľudského tela. Na udržanie a obnovenie imunitnej funkcie sa odoberá detoxín, návod na použitie popisuje kontraindikácie, medzi ktoré patrí tehotenstvo, laktácia a individuálna intolerancia zložiek.
3. Prirodzená vylučovacia detoxikácia. Ide o spoločnú funkciu všetkých orgánov a systémov tela. IN dobre koordinovaná práca koža, pľúca, pečeň, obličky, mozog, sliznice, neustále sa vylučujú produkty rozpadu látok, ktoré sa k nám dostali.

fyzikálna metóda

Metódy fyzický detox vykonávaná prostredníctvom nasledujúcich činností:

• výplach žalúdka;
• nútená diuréza;
• hyperventilácia pľúc;

Tabuľka číslo 2. Metódy fyzickej detoxikácie:

Detoxová metóda	Povaha postupu
	Ide o jeden z najbežnejších spôsobov, ako odstrániť zvyšky toxických látok zo žalúdka. Ale tento pomerne jednoduchý postup môže vykonať iba pacient, ktorý je pri plnom vedomí. Ak je obeť v kóme alebo stave pred kómou, tento postup vykonávajú lekári na pozadí tracheálnej intubácie pomocou Sellickovho manévru.
	Hneď si všimneme, že ľudia trpiaci kardiovaskulárnou nedostatočnosťou a problémami s obličkami majú prísne zakázané vykonávať tento postup. Je založená na neustálom monitorovaní CVP. Spočíva v zavedení intravenózneho roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy v objeme do 2 litrov. Po kvapkadle sa tryskou vstreknú osmodiuretiká alebo saluretiká. Po určitom čase je potrebné vykonať korekciu elektrolytov, ktoré sa pod vplyvom roztokov vo veľkých množstvách odstraňujú z krvi.
	Tento postup sa vykonáva s porušením zloženia plynu v krvi. Obnovuje metabolizmus a urýchľuje proces prirodzeného odstraňovania toxínov.
	Táto metóda sa vykonáva s cieľom posilniť proces prirodzenej detoxikácie. Používa sa pri rôznych druhoch črevných otráv. V závislosti od závažnosti lekár predpisuje preháňadlá alebo klystír (pozri).

chemická metóda

Detoxikačné metódy v chirurgii sú rozdelené do dvoch typov:

1. Vnútrotelové.
2. Mimotelové.

Tabuľka číslo 3. Metódy chemickej detoxikácie:

Všimnite si, že v moderná medicína najčastejšie sa využívajú mimotelové metódy, ktoré sú vysoko účinné pri ničení a odstraňovaní toxínov. Vykonávanie týchto postupov si však vyžaduje špeciálne zručnosti a znalosti v tejto oblasti.

Lekári by mali jasne definovať indikácie a kontraindikácie pacienta pre metódy mimotelovej detoxikácie, berúc do úvahy individuálne charakteristiky toxickej látky.

Tabuľka číslo 4. Často používané metódy čistenia tela toxínov s prezentovanou fotografiou postupu:

Metóda čistenia	Charakteristika postupu
	Jedna z najbežnejších metód čistenia krvi. Procedúra je zameraná na odber krvi, ktorá sa následne pomocou špeciálneho zariadenia rozdelí na plazmu a formované prvky. Oddelená krv sa zavádza do tela bez plazmy, ktorá je nahradená špeciálnym roztokom. Jedna fáza procedúry prečistí až 1,5 litra krvi.
	Táto metóda sa používa pri akútnych intoxikáciách. K stene brušná dutina fistula je zošitá. Ide o hadičku, cez ktorú sa privádza dialyzačná tekutina, ktorá pomáha posilniť detoxikáciu.
	Čistenie krvi prebieha v špeciálnych detoxikačných zariadeniach naplnených jednoduchými sorbentmi, ktoré priťahujú toxíny a pomáhajú čistiť krv.
	Používa sa na odstránenie toxínov rozpustných vo vode (barbituráty (pozri), salicyláty, zlúčeniny ťažkých kovov). Technika je založená na použití prístroja "umelých obličiek", vďaka ktorému sa krv čistí cez umelú membránu. Široko používaný u pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek.

Pozornosť. Pri použití metód hemodialýzy a hemosorpcie existuje jedna nevýhoda. V procese čistenia krvi, zničenie niektorých z jeho tvarované prvky.

biologická metóda

Metóda biologickej detoxikácie je založená na dezinfekcii tela biologickým materiálom.

• vakcíny;
• krvné sérum.

Tabuľka číslo 5. Biologický materiál na dezinfekciu tela:

biologický materiál
	Od prvých dní života sa človeku na účely prevencie podávajú rôzne očkovania. V prípade otravy sa pacientovi podávajú oslabené vakcíny, ktoré posilňujú imunitné funkcie organizmu.
	Tento materiál obsahuje krvnú plazmu bez proteínu fibrinogénu. Zavádza sa v dvoch prípadoch: po uštipnutí jedovatým hadom; na neutralizáciu a odstránenie botulotoxínu.

Antidotá

Zavedenie antidot závisí od správnosti a včasnosti použitia antidot.

Pri ich aplikácii je potrebné zvážiť niekoľko dôležitých faktorov:

1. Zavedenie antidot by sa malo uskutočniť iba vtedy, ak existuje presná diagnóza.
2. Účinnosť postupu závisí od rýchlosti podávania lieku. Pri včasnom podaní antidota prevládajú šance na priaznivý výsledok.
3. Protijedové lieky môžu mať iba neutralizačný účinok, ale nemôžu odstrániť poškodenie orgánov, ktoré už bolo prijaté.

Antidotá sú rozdelené do 4 skupín:

1. Adsorbenty. Najbežnejšie je aktívne uhlie, ktoré by malo byť v každej lekárničke.
2. Biochemické antidotá. Sú to: etylalkohol, antioxidanty, nalorfín.
3. Chemické parenterálne prípravky. Sú to: unitiol, tetacín.
4. Farmakologická skupina antidot. Najúčinnejší je atropín.

Zaujímavý fakt. Použitie aktívneho uhlia ako sorbentového prípravku má pôvod v starovekom Egypte. Používal sa ako prášok na vredy a otvorené rany. Prvé továrne na výrobu bežného sorbentu boli založené v roku 1911 v Holandsku. A počas druhej svetovej vojny Nemecko otvorilo výrobu lieku na báze kokosových škrupín a broskyňových kôstok.

Pri akejkoľvek otrave je dôležité posúdiť vážnosť situácie. Pri miernejších formách intoxikácie môže každého zachrániť známe aktívne uhlie. Ak je však otrava závažnejšia, mali by ste okamžite ísť do nemocnice, kde budú odborníci vykonávať metódy aktívna detoxikácia na odstránenie jedovatých toxínov. Prezentované video v tomto článku umožní našim čitateľom zoznámiť sa s metódami aktívnej detoxikácie tela.

Keď sa jedy dostanú do tela, spôsobia buď smrť človeka, alebo otravu. Všetky činnosti lekára sú zamerané na zabezpečenie toho, aby jedy prestali ovplyvňovať ľudské telo. To všetko sú metódy aktívnej detoxikácie. Detoxikačné metódy sa delia do niekoľkých skupín. Zvážme ich.

V prípade otravy sú všetky činnosti lekára zamerané na to, aby jedy prestali ovplyvňovať ľudské telo.

Pomoc pri prirodzenej očiste tela

Existujú spôsoby, ako posilniť čistenie, sú to aj spôsoby detoxikácie tela. Povedzme si o každom z nich.

Čistenie gastrointestinálneho traktu

1. Vyvolanie zvracania. Pri akútnej otrave často dochádza k zvracaniu, čo je normálne, pretože sa tak zapne obranyschopnosť organizmu. Lekár ju môže stimulovať podaním emetika alebo výplachom žalúdka. Ak pacient pil žieravé kvapaliny, táto metóda je nebezpečná, pretože vedie k popáleniu pažeráka. V takýchto prípadoch je potrebné použiť sondu. Píšu, že sa neoplatí umývať žalúdok, ak po vstupe jedu do tela uplynul čas, pretože sa podarilo vstrebať. Pitvy však odhalili, že jed často zostáva v žalúdku aj 2-3 dni po otrave. Často sa vykonáva viac ako jedno umývanie, ale niekoľko, každé 2-3 hodiny.
2. Laxatívum. Po umytí žalúdka sa pacientom podáva, aby toxické látky rýchlejšie opúšťali telo. Síran horečnatý alebo síran sodný nie sú také populárne, pretože neúčinkujú okamžite, ale po 5-6 hodinách. Preto je lepšie použiť vazelínový olej. Často používané a klystíry. Tieto metódy však nie sú vždy účinné. Potom je jedinou dostupnou metódou čistenia výplach čriev.

nútená diuréza

Nútená diuréza sa týka metód na zvýšenie prirodzenej detoxikácie stimuláciou funkcie obličiek.

Aj to je jedna z metód, kedy sa užívajú lieky zvyšujúce diurézu. Všetky jedy sa vylučujú obličkami. Túto metódu navrhol v roku 1948 Dr. Olsson a stále sa úspešne používa. Pre neho použite manitol, trisamín, močovinu a furosemid. Táto metóda sa nazýva aj metóda premývania krvi. Treba mať na pamäti, že v tomto prípade veľké zaťaženie padá na srdce a obličky, preto je pri ochoreniach týchto orgánov kontraindikované. Taktiež tento spôsob detoxikácie nie je zvlášť účinný, ak má pacient viac ako 50 rokov.

Hyperventilácia

Ak bol človek otrávený tými toxínmi, ktoré môžu odstrániť pľúca, používa sa hyperventilácia pľúc. Osoba je pripojená k zariadeniu umelé dýchanie. Zvyšuje objem dýchania za minútu o 0,5 - 2 krát. Lekári túto metódu používajú pri otravách spôsobených oxidom uhoľnatým, sírouhlíkom atď. Metóda je účinná, ale nemôže sa používať dlho, pretože potom je narušené plynové zloženie krvi. Preto sa vykonáva 15-20 minút a opakuje sa približne každé 1-2 hodiny.

Ak môžu pľúca odstrániť toxíny, pľúca hyperventilujte

Regulácia enzymatickej aktivity

Pri tejto metóde sa množstvo pečeňových enzýmov zvyšuje pomocou špeciálnych prípravkov. Ich pôsobenie však nezačína okamžite, asi za 2 dni, a v prípade akútnej otravy je potrebná naliehavá pomoc.

Hypertermia a hypotermia

To, že zahriatie určitých častí tela je zdraviu prospešné, je známe už dávno. Táto metóda sa však stále vyvíja, aby pomohla. Pyroterapia sa používa spolu s inými metódami akútnej otravy. Hypotermia je menej študovaná, aj keď sa niekedy používa.

Umelý detox

Existujú tiež moderné metódy umelá detoxikácia, ktoré sú možné len v rámci múrov liečebného ústavu. Medzi nimi sú obľúbené najmä eferentné spôsoby liečby, t.j. čistenie od toxínov pomocou hardvérových zariadení.

Riedenie krvi

Na zníženie množstva toxínov v krvi pri akútnej otrave aplikujte rôzne metódy detoxikácia, medzi nimi riedenie krvi. Na tento účel je pacientovi predpísaný hojné pitie a potom zadajte plazmové substitúcie a iné roztoky. Náhrady plazmy pomáhajú pri akútnej otrave. Medzi nimi sú roztoky suchej plazmy a dextránu.

Náhrada krvi

OZK - obľúbená metóda detoxikácie

OZK je tiež obľúbená metóda detoxikácie pri akútnych otravách, ktorá sa používa už od 40. rokov. Vyžaduje si to však veľa krvi (10-15 litrov) a možný je aj imunologický konflikt, takže nie je taký populárny, existujú efektívnejšie metódy detoxikácie.

Detoxikačná plazmaferéza

V tomto prípade sa nenahrádza krv pacienta, ale jeho plazma s rôznymi roztokmi nahrádzajúcimi plazmu, prípadne návrat ľudskej plazmy po jej prečistení. Najčastejšie sa posledný spôsob volí tak, aby ľudské telo nestratilo látky, ktoré potrebuje.

Detoxikačná lymforea

Pri závažnej a akútnej otrave sa z ľudského tela odstráni veľké množstvo lymfy a kompenzuje sa jej strata. Toxické látky sa hromadia nielen v plazme, ale aj v lymfe, ich množstvo je približne rovnaké tam aj tam. Táto metóda však nie je účinná pri otravách tabletkami na spanie, pretože potom je možné odstrániť najviac 5-7% jedov.

Včasná hemodialýza

Včasná hemodialýza je jedným zo spôsobov núdzová starostlivosť chorý

Ide o spôsob núdzovej starostlivosti o pacienta s akútnou otravou. Osoba je pripojená k stroju „umelej obličky“. Kontraindikácie - tlak pacienta je nižší ako 80-90 mm Hg. čl. Najčastejšie sa táto metóda používa pri užívaní veľkého množstva barbiturátov. Za jednu hodinu môžete odstrániť toľko barbiturátov, koľko telo odstráni prirodzene na 25-30 hodín. Ak bola metóda včasnej hemodialýzy aplikovaná hneď prvý deň po otrave, potom sa 70% pacientov zotavilo. Ak pomoc prišla neskôr, potom percento nie je také vysoké - 25%.

Peritoneálna dialýza

Toto je najjednoduchší spôsob čistenia toxínov pri akútnej otrave. Je založená na špeciálnych vlastnostiach pobrušnice. Dialyzát sa nachádza v brušnej dutine a filtrujú sa do neho toxíny. Keď sa kontaminuje toxínmi, roztok sa nahradí.

Črevná dialýza

Tentokrát je prirodzenou polopriepustnou membránou črevná sliznica, a to tenké črevo. Najbežnejšia je Ambourge dialýza pomocou sondy, ktorá sa zavádza do čreva. Existujú aj ďalšie spôsoby umelej detoxikácie: hemosorpcia, kedy sa pomocou prístroja simuluje proces adsorpcie toxických látok, a populárna metóda enterosorpcie, kedy pacient pije aktívne uhlie.

Metódy detoxikácie antidota

Tieto detoxikačné metódy sú účinné len pri skoré štádium otravy. Používajú sa iba vtedy, ak bolo presne stanovené, čo spôsobilo otravu.

Metódy detoxikácia antidotaúčinné iba v počiatočných štádiách otravy

1. Chemické protilátky. Ovplyvňujú fyzikálno-chemický stav toxínov. Predtým bol protijed TUM veľmi populárny, ale teraz sa nazýva neúčinný. Existujú aj látky, ktoré interagujú s toxickou látkou. Používajú sa pri intoxikácii arzénom alebo ťažkými kovmi.
2. Farmakologické antidotá. Terapeutický účinok je spôsobený farmakologickým antagonizmom. Umožňujú vám nakupovať nebezpečné príznaky, ale otravu nedokážu úplne vyliečiť.
3. Antitoxická imunoterapia. Používa sa, ak človeka uštipol had alebo jedovatý hmyz. Zavedené antitoxické sérum. Jeho významnou nevýhodou je, že pomáha len vtedy, ak sa pacientovi podarilo vyhľadať pomoc v prvých 3-4 hodinách.

• môže viesť k intoxikácii?
• Ako nepoužívať lieky

Toxikológia je odbor medicíny, ktorý študuje zákony interakcie medzi živým organizmom a jedom.

Jed je látka, ktorá spôsobuje otravu alebo smrť, ak sa do tela dostane v malom množstve.

Otrava je patologický stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku interakcie jedu s telom. V súlade s prijatou terminológiou sa otravy zvyčajne nazývajú iba tie intoxikácie, ktoré sú spôsobené jedmi, ktoré vstupujú do tela zvonku.

Akútna otrava by sa mala považovať za „chemické poškodenie“, ktoré vzniká v dôsledku vniknutia toxickej dávky cudzorodej chemikálie do tela. Dôsledky spojené so špecifickým účinkom toxickej látky na telo sa týkajú toxikogénneho účinku "chemického poškodenia". Má charakter patogénnej reakcie a najzreteľnejšie sa prejavuje v toxikogénnom štádiu akútnej otravy, kedy je toxické činidlo v organizme v dávke, ktorá môže vyvolať špecifický účinok. Súčasne sa môžu aktivovať patologické mechanizmy bez chemickej špecifickosti. Toxická látka zohráva úlohu spúšťacieho faktora. Príkladom je hypofyzárno-adrenálna reakcia, fenomén centralizácie krvného obehu, koagulopatia a ďalšie zmeny, ktoré súvisia so somatogénnym efektom „chemického poškodenia“ a majú spočiatku charakter ochranných reakcií. Najzreteľnejšie sa prejavujú v somatogénnom štádiu akútnej otravy, ku ktorej dochádza po odstránení alebo zničení toxického agens.

V toxikogénnom štádiu sa rozlišujú dve hlavné obdobia:

Obdobie resorpcie – pokračuje až do dosiahnutia maximálnej koncentrácie toxickej látky v krvi.

Doba eliminácie je od tohto momentu, kým sa krv úplne nečistí od jedu.

Z hľadiska toxikodynamiky sa špecifické príznaky otravy najvýraznejšie prejavia v toxikogénnej fáze, najmä v období resorpcie. V somatogénnej fáze sa zvyčajne vyvíjajú patologické syndrómy, ktoré nemajú výraznú toxikologickú špecifickosť. Klinicky sa interpretujú ako komplikácie akútnej otravy: encefalopatia, zápal pľúc, akútne zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie pečene, sepsa atď.

4.2. Metódy aktívnej detoxikácie organizmu pri akútnej otrave

4.2.1. Základné pojmy a klasifikácia

Všetky terapeutické opatrenia zamerané na zastavenie účinkov toxických látok a ich odstránenie z tela, odkazujú na aktívne detoxikačné metódy, ktoré sa podľa princípu pôsobenia delia na tieto skupiny: metódy posilňovania prirodzených procesov očisty organizmu, metódy umelej detoxikácie a metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie.

Metódy aktívnej detoxikácie organizmu

ja Metódy na posilnenie prirodzených detoxikačných procesov

1. Čistenie gastrointestinálneho traktu

Emetiká (apomorfín, ipekak), výplach žalúdka (jednoduchý, sonda), črevný výplach (výplach sondou, klystír), laxatíva (soľ, olej, zelenina), elektrická stimulácia čriev.

2. Nútená diuréza

Plnenie tekutín a elektrolytov (orálne, parenterálne), osmotická diuréza (močovina, manitol, trisamín), saluretická diuréza (lasix)

3. Regulácia enzymatickej aktivity

4. Terapeutická hyperventilácia pľúc

5. Terapeutická hyper- a hypotermia

6. Hyperbarická oxygenoterapia

II., Metódy antidotovej (farmakologickej) detoxikácie

1. Chemické antidotá (toxikotropné) kontaktného účinku, parenterálneho účinku

2. Biochemické antidotá (toxicko-kinetické)

3. Farmakologické antagonisty (symptomatické)

4. Antitoxická imunoterapia

III. Metódy umelé detoxikácia

Aferetické metódy - riedenie a náhrada krvi (lymfa) Infúzne prostriedky, náhrady plazmy, náhrada krvi, plazmaferéza, liečebná lymforea, lymfostimulácia, perfúzia lymfatického systému

Dialýza a filtrácia krvi (lymfa)

Mimotelové metódy: hemo- (plazma-, lymfo-) dialýza, ultrafiltrácia, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia Vnútrotelové metódy: peritoneálna dialýza, črevná dialýza

Mimotelové metódy: hemo- (plazma-, lymfo-) sorpcia, aplikačná sorpcia, biosorpcia Vnútrotelové metódy: enterosorpcia.

F izohemoterapia

4.3. Techniky na posilnenie prirodzenej detoxikácie

4.3.1. Čistenie gastrointestinálneho traktu

vznik dávivý reflex pri niektorých typoch akútnej otravy by sa mala považovať za ochrannú reakciu zameranú na odstránenie toxickej látky z tela. Tento prirodzený detoxikačný proces možno posilniť použitím vracadiel, ako aj výplachom žalúdka sondou. Existujú však situácie, keď sa zavedú obmedzenia núdzového vyprázdňovania žalúdka.

V prípade otravy žieravinou je nebezpečný spontánny alebo umelo vyvolaný dávivý reflex, pretože opakovaný prechod kyseliny alebo zásady cez pažerák môže zvýšiť jeho popálenie. Existuje ďalšie nebezpečenstvo, ktorým je zvýšenie pravdepodobnosti vdýchnutia kauterizačnej tekutiny a vzniku vážneho popálenia. dýchacieho traktu. V stave toxickej kómy sa výrazne zvyšuje možnosť vdýchnutia obsahu žalúdka počas zvracania.

Týmto komplikáciám sa dá predísť užívaním sondová metóda výplachu žalúdka. V komatóznych podmienkach by sa malo umývanie vykonať po tracheálnej intubácii, ktorá úplne zabráni vdýchnutiu zvratkov. Nebezpečenstvo zavedenia sondy na výplach žalúdka v prípade otravy žieravinou je značne prehnané, ale použitie tejto metódy v prednemocničnom štádiu môže znížiť výskyt chemických popálenín a znížiť úmrtnosť pri tejto patológii. Treba mať na pamäti, že použitie roztoku hydrogénuhličitanu sodného na otravu kyselinou je neprijateľné, pretože spôsobuje akútne rozšírenie žalúdka s vytvoreným oxidom uhličitým, zvýšené krvácanie a bolesť.

V praxi sa v mnohých prípadoch výplach žalúdka odmieta, čo sa týka dlhého časového obdobia, ktoré uplynulo od okamihu požitia jedu. Pri pitve sa však v tomto prípade nachádza značné množstvo jedu v čreve aj 2-3 dni po otrave, čo naznačuje nezákonnosť odmietnutia výplachu žalúdka. V prípade ťažkej otravy omamnými jedmi a organofosforovými insekticídmi (FOI) sa odporúča opakovaný výplach žalúdka každých 4-6 hodín.Potreba tohto postupu sa vysvetľuje opakovaným vstupom toxickej látky do žalúdka z čreva v dôsledku reverznej peristaltiky a refluxu žlče do žalúdka, obsahujúcej množstvo nemetabolizovaných látok (morfín, noxiron, leponex a pod.).

Výplach žalúdka je dôležitý najmä v prednemocničnom štádiu, pretože vedie k zníženiu koncentrácie toxických látok v krvi.

V prípade ťažkej otravy vysoko toxickými liekmi (FOI, chlórované uhľovodíky a pod.) neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie pre núdzový výplach žalúdka sondovou metódou a mal by sa opakovať každé 3-4 hodiny, kým sa žalúdok úplne nevyčistí. jedov, ktoré je možné stanoviť pomocou dôsledného laboratórno-chemického rozboru kvapaliny získanej počas prania. Ak je tracheálna intubácia v prednemocničnom štádiu z akéhokoľvek dôvodu v prípade otravy tabletkami na spanie nemožná, výplach žalúdka by sa mal odložiť do nemocnice, kde sú dostupné oba postupy, aby sa predišlo komplikáciám.

Pri neodbornom výplachu žalúdka sa môže vyvinúť množstvo komplikácií, najmä u pacientov v kóme s pomalými prirodzenými reflexmi a so zníženým svalovým tonusom pažeráka a žalúdka. Najnebezpečnejšie z nich sú: aspirácia pracej kvapaliny; prasknutia sliznice hltana, pažeráka a žalúdka; bylinky jazyka, komplikované krvácaním a aspiráciou krvi. Najlepšou prevenciou týchto komplikácií, ktoré sa rozvinuli najmä u pacientov, ktorí absolvovali výplach žalúdka v prednemocničnom štádiu lineárnymi ambulanciami (až 3 %), je prísne dodržiavanie správnej metodiky tohto postupu. Pred zavedením sondy je potrebné vykonať toaletu ústnej dutiny, pri zvýšenom faryngeálnom reflexe je indikované zavedenie atropínu a v prípade bezvedomia predbežná intubácia priedušnice hadičkou s. je potrebná nafukovacia manžeta. Je neprijateľné hrubé zavádzanie sondy pacientovi, ktorý sa tomuto zákroku bráni, vzrušený pôsobením jedu alebo prostredia. Sonda musí byť vopred namazaná vazelínovým olejom, jej veľkosť by mala zodpovedať fyzickým údajom pacienta. Pri vykonávaní celého zákroku zdravotníckym personálom je nevyhnutná účasť alebo stály dohľad lekára zodpovedného za jeho bezpečnosť.

Po výplachu žalúdka sa odporúča injekčne podávať rôzne adsorbent a laxatívum prostriedky na zníženie absorpcie a urýchlenie prechodu toxickej látky cez gastrointestinálny trakt. Otázna je účinnosť použitia laxatív ako je síran sodný alebo horečnatý, pretože neúčinkujú dostatočne rýchlo (5-6 hodín po podaní), aby zabránili vstrebaniu významnej časti jedu. Okrem toho v prípade otravy omamnými látkami v dôsledku výrazného zníženia intestinálnej motility laxatíva nedávajú požadovaný výsledok. Efektívnejšie je použitie vazelínového oleja (100-150 ml) ako laxatíva, ktorý sa v čreve nevstrebáva a aktívne viaže toxické látky rozpustné v tukoch, ako je dichlóretán.

Užívanie laxatív teda nemá samostatnú hodnotu ako metóda zrýchlenej detoxikácie organizmu.

Spolu s laxatívami sa v klinickej praxi používajú aj iné spôsoby zvýšenia intestinálnej motility, najmä čistiace klystíry, farmakologická a elektrická stimulácia. Detoxikačný účinok čistiaceho klystíru je limitovaný aj časom potrebným na prechod toxickej látky z tenkého čreva do hrubého čreva. Preto skoré použitie tejto metódy v prvých hodinách po otrave zvyčajne neprináša účinok. Na skrátenie tohto času sa odporúča použiť farmakologickú stimuláciu čreva intravenóznou injekciou 10-15 ml 4% roztoku chloridu vápenatého v 40% roztoku glukózy a 2 ml (10 IU) pituitrínu intramuskulárne (kontraindikované pri tehotenstvo). Najvýraznejší účinok je daný priamou elektrickou stimuláciou čreva, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja.

Všetky prostriedky, ktoré stimulujú motoricko-evakuačnú funkciu čreva, sa však často ukážu ako neúčinné v dôsledku toxickej blokády jeho nervovosvalového aparátu pri ťažkej otrave omamnými látkami, OPI a niektorými inými jedmi.

Najspoľahlivejším spôsobom očisty čriev od toxických látok je výplach pomocou priameho sondovania a zavedením špeciálnych roztokov – výplachom čriev.

Liečebný efekt tejto metódy spočíva v tom, že umožňuje priamu očistu tenkého čreva, kde sa pri neskorej výplachu žalúdka (2-3 hodiny po otrave) ukladá značné množstvo pekla, ktoré ďalej prúdi do krvi .

Na vykonanie črevnej laváže sa do žalúdka cez nos zavedie dvojkanálová silikónová sonda (dĺžka asi 2 m) s vloženou kovovou mandrinou. Potom sa táto sonda pod kontrolou gastroskopu vykoná vo vzdialenosti 30-60 cm distálne od väziva Treitz, po ktorom sa odstráni tŕň. Otvorom perfúzneho kanála umiestneného na distálnom konci sondy sa vstrekuje špeciálny fyziologický roztok, ktorý je svojím iónovým zložením identický s chyme.

Roztok zahriaty na 40 °C sa vstrekuje rýchlosťou asi 100 ml/min. Po 10-20 minútach začnú odsávacím kanálom vytekať premývacie vody, ktoré sa pomocou elektrického odsávania odstránia a s nimi aj črevný obsah. Prostredníctvom / 2-1 / 2 sa jeho obsah objavuje z konečníka pozdĺž drenáže, súčasne dochádza k zvýšeniu diurézy. V premývacej vode pretekajúcej cez aspiračný kanál sondy a cez drenáž z konečníka sa nachádza toxická látka.

Pre úplné čisteniečreva (čo možno posúdiť podľa neprítomnosti toxickej látky v posledných častiach výplachov), je potrebné zavedenie 500 ml fyziologického roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta (spolu 25-30 litrov). Avšak už po perfúzii prvých 10-15 litrov sa zaznamená zlepšenie klinického stavu pacienta spojené so znížením koncentrácie toxickej látky v krvi.

Proces detoxikácie sa výrazne urýchľuje pri súčasnom čistení krvi hemosorpciou alebo hemodialýzou.

Črevná laváž nezaťažuje kardiovaskulárny systém, preto ju možno úspešne použiť ako pri exotoxickom šoku, tak aj u starších pacientov s nestabilnou hemodynamikou.

Ako komplikácie je možný rozvoj príznakov nadmernej hydratácie pri nekontrolovanom podávaní tekutiny a poranení sliznice žalúdka alebo dvanástnika s hrubou manipuláciou pri prechode sondy zo žalúdka do čreva.

4.3.2. metóda nútenej diurézy

Nútená diuréza ako metóda detoxikácie je založená na užívaní liekov, ktoré prispievajú k prudkému zvýšeniu diurézy, a je najbežnejšou metódou. konzervatívna liečba otravy, kedy sa vylučovanie toxických látok uskutočňuje najmä obličkami.

V roku 1948 dánsky lekár Olsson navrhol spôsob liečby akútnej otravy barbiturátmi intravenóznym podávaním veľkého množstva izotonických roztokov chloridu sodného a ortuťových diuretík. Táto metóda sa v klinickej praxi používa od 50. rokov 20. storočia a v súčasnosti sa vykonáva súčasne s alkalizáciou krvi, čím sa zvyšuje aj vylučovanie barbiturátov z tela.

Terapeutický efekt vodnej záťaže a alkalizácie krvi pri ťažkých otravách je výrazne znížený v dôsledku zníženia rýchlosti diurézy spôsobenej zvýšenou sekréciou antidiuretického hormónu, hypovolémiou a hypotenziou. Dodatočné podávanie diuretík, účinnejších a bezpečnejších ako ortuťové, je potrebné na zníženie reabsorpcie, t.j. na uľahčenie rýchlejšieho prechodu filtrátu cez nefrón a tým na zvýšenie diurézy a vylučovanie toxických látok z tela. Tieto ciele najlepšie spĺňajú osmotické diuretiká (močovina, manitol, trisamín), ktorých klinické použitie inicioval dánsky lekár Lassen v roku 1960. Osmotické diuretikum by sa malo distribuovať iba v extracelulárnom sektore, neprechádzať metabolickými premenami, byť úplne filtrované cez glomerulárnu bazálnu membránu, nereabsorbované v tubulárnom aparáte obličky.

manitol- najlepšie, široko používané osmotické diuretikum. Distribuuje sa len v extracelulárnom prostredí, nemetabolizuje sa, nie je reabsorbovaný tubulmi obličiek Distribučný objem manitolu v tele je asi 14-16 litrov. Roztoky manitolu nedráždia intimu žíl, nespôsobujú nekrózu, ak sa dostanú pod kožu; podávané intravenózne vo forme 15-20% roztoku 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Denná dávka nie je väčšia ako 180 g.

trisamín(3-hydroxymetyl-aminometán) plne spĺňa požiadavky na diuretiká, je tiež aktívnym tlmivým činidlom, ktoré zvyšuje intra- a extracelulárne pH a alkalizuje moč. Ak sa však dostane pod kožu, liek spôsobí nekrózu, pri predávkovaní hypoglykémiu a útlm dýchacieho centra. Podáva sa intravenózne vo forme 3,66% roztoku v dávke 1,5 g na 1 kg denne.

Močovina je podmienené osmotické diuretikum, distribuované v celom vodnom sektore tela voľnou difúziou a nemetabolizuje sa. Droga je netoxická, ale jej vysoko koncentrované roztoky poškodzujú žilovú intimu a môžu spôsobiť flebitídu. Roztoky na dlhodobé skladovanie spôsobujú hemolýzu. Používa sa vo forme 30% roztoku v dávke 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Ak je funkcia obličiek narušená, zavedenie močoviny môže dramaticky zvýšiť obsah dusíka v tele, takže v takýchto prípadoch sa nepoužíva.

furosemid(lasix) - silné diuretikum (saluretikum), ktorého pôsobenie je spojené s inhibíciou reabsorpcie iónov Na + a SG, v menšej miere - K ^

Účinnosť diuretického účinku liečiva použitého v jednorazovej dávke 100 – 150 mg je porovnateľná s účinkom osmotických diuretík, pri opakovanom podávaní sú však možné výraznejšie straty elektrolytov, najmä draslíka.

Metóda nútenej diurézy je pomerne univerzálna metóda na urýchlené odstránenie rôznych toxických látok z tela, vrátane barbiturátov, morfínu, FOI, chinínu a pachykarpínu, dichlóretánu, ťažkých kovov a iných liečiv vylučovaných z tela obličkami. Účinnosť prebiehajúcej diuretickej terapie je výrazne znížená v dôsledku vytvorenia.1 pevnej väzby mnohých chemikálií, ktoré vstúpili SCH organizmu, s krvnými bielkovinami a lipidmi, ako sa to pozoruje napríklad pri otravách fenotiazínmi, librium, leponex atď.

Forsírovaná diuréza sa vždy vykonáva v troch fázach: predzásobenie tekutinou, rýchle podanie diuretík a náhradná infúzia roztokov elektrolytov.

Odporúča sa nasledujúca technika forsírovanej diurézy. Prekompenzujte sa pri ťažkej otrave hypovolémiou intravenóznou injekciou roztokov nahrádzajúcich plazmu (polyglucín, gemodez a 5% roztok glukózy v objeme 1,0-1,5 l). Zároveň sa zisťuje koncentrácia toxickej látky v krvi a moči, hematokrit a zavádza sa permanentný močový katéter na meranie hodinovej diurézy. Močovina alebo manitol (15-20% roztok) sa injikuje intravenózne v množstve 1,0-1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta počas 10-15 minút, potom roztok elektrolytu rýchlosťou rovnajúcou sa rýchlosti diurézy. Vysoký diuretický účinok (500-800 ml/h) pretrváva 3-4 hodiny, po ktorých sa obnoví osmotická rovnováha. V prípade potreby sa celý cyklus opakuje (obr. 11). Zvláštnosťou metódy je, že pri použití obvyklej dávky diuretík sa dosahuje vysoká rýchlosť diurézy (až 20-30 ml / min) vďaka intenzívnejšiemu podávaniu tekutín v období najvyššej koncentrácie liečiva v krvi. Kombinované použitie osmotických diuretík so saluretikami (furosemid) poskytuje ďalšiu príležitosť na zvýšenie diuretického účinku o 1 /G krát je však vysoká rýchlosť a veľký objem nútenej diurézy, dosahujúci 10-20 l/deň, plná potenciálneho nebezpečenstva rýchleho vyplavovania plazmatických elektrolytov z tela.

Na nápravu možných porušení rovnováhy solí sa podáva roztok elektrolytu, ktorého koncentrácia je o niečo vyššia ako v moči, berúc do úvahy skutočnosť, že časť vodnej záťaže je tvorená roztokmi nahrádzajúcimi plazmu. Najlepšia možnosť pre takéto riešenie: chlorid draselný - 13,5 mmol / l a chlorid sodný - 120 mmol / l, po ktorom nasleduje kontrola a v prípade potreby dodatočná korekcia. Okrem toho na každých 10 litrov vylúčeného moču je potrebné podanie 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého.

Metóda forsírovanej diurézy sa niekedy označuje ako výplach krvi, a preto s ňou spojená záťaž tekutinami a elektrolytmi kladie zvýšené nároky na kardiovaskulárny systém a obličky. Prísna evidencia vloženej a pridelenej tekutiny, definícia hematokritu a centrálny venózny tlak umožňujú jednoduchú kontrolu vodná bilancia tela počas liečby, napriek vysokej miere diurézy.

Komplikácie metódy nútenej diurézy (hyperhydratácia, hypokaliémia, hypochlorémia) sú spojené iba s porušením techniky jej použitia. Aby sa predišlo tromboflebitíde v mieste vpichu, odporúča sa použitie podkľúčovej žily. Pri dlhodobom používaní osmotických diuretík (viac ako 3 dni) sa môže vyvinúť osmotická nefróza a akútne zlyhanie obličiek. Preto je trvanie nútenej diurézy zvyčajne obmedzené na tieto termíny a osmotické diuretiká sa kombinujú so saluretikami.

Metóda nútenej diurézy je kontraindikovaná v prípade intoxikácie komplikovanej akútnou kardiovaskulárnou insuficienciou (pretrvávajúci kolaps, obehové poruchy štádia II-III), ako aj pri poruchách funkcie obličiek (oligúria, azotémia, zvýšený obsah kreatanínu v krvi nad 221 mmol / l, čo je spojené s nízkym objemom filtrácie. U pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.

4.3.3. Terapeutická hyperventilácia

K metódam posilňovania prirodzených procesov detoxikácie organizmu patrí terapeutická hyperventilácia, ktorú je možné zabezpečiť inhaláciou karbogénu alebo pripojením pacienta k umelému dýchaciemu prístroju, ktorý umožňuje zvýšiť minútový dychový objem (MOD) o 1/2- 2 krát. Táto metóda sa považuje za obzvlášť účinnú pri akútnej otrave toxickými látkami, ktoré sa z tela z veľkej časti vylučujú pľúcami.

Klinicky bola preukázaná účinnosť tejto detoxikačnej metódy pri akútnej otrave sírouhlíkom (až 70% sa ho vylúči pľúcami), chlórovanými uhľovodíkmi a oxidom uhoľnatým. Dlhodobá hyperventilácia však vedie k rozvoju porúch plynného zloženia krvi (hypokapnia) a acidobázického stavu (respiračná alkalóza). Preto sa pod kontrolou týchto parametrov po 1-2 hodinách počas celej toxikogénnej fázy otravy opäť vykonáva intermitentná hyperventilácia (15-20 minút).

4.3.4. Regulácia enzymatickej aktivity

Biotransformácia toxických látok je jedným z najdôležitejších spôsobov prirodzenej detoxikácie organizmu. V tomto prípade je možné zvýšiť aktivitu indukcie enzýmov, hlavne v pečeňových mikrozómoch, zodpovedných za metabolizmus toxických zlúčenín, alebo znížiť aktivitu týchto enzýmov, t.j. inhibíciu, čo má za následok spomalenie metabolizmu. V klinickej praxi sa používajú liečivá-induktory alebo inhibítory enzýmov, ktoré ovplyvňujú biotransformáciu xenobiotík s cieľom znížiť ich toxické účinky.

Induktory možno použiť v prípade otravy látkami, ktorých najbližšie metabolity sú výrazne menej toxické ako natívna látka.

Inhibítory možno použiť pri otravách takými zlúčeninami, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu "smrtiacej syntézy", t. j. s tvorbou toxických metabolitov.

V súčasnosti je známych viac ako dvesto látok, ktoré môžu ovplyvniť aktivitu mikrozomálnych pečeňových enzýmov (P-450).

Najviac skúmanými induktormi sú barbituráty, najmä fenobarbital alebo benzonal a špeciálny maďarský liek - ziksorín. Pod vplyvom týchto liekov v mitochondriách pečene sa zvyšuje hladina a aktivita cytochrómu P-450, čo je spôsobené stimuláciou procesov ich syntézy. Liečebný efekt sa preto nedostavuje hneď, ale po 1,5-2 dňoch, čo výrazne obmedzuje možnosť ich použitia len pri tých typoch akútnych otráv, ktorých toxikogénna fáza sa vyvíja pomaly a trvá dlhšie ako vyššie uvedené obdobia. Klinické použitie induktorov enzymatickej aktivity je indikované pri otravách (predávkovaní) steroidnými hormónmi, kumarínovými antikoagulanciami, antikoncepčnými prostriedkami steroidnej štruktúry, analgetikami ako antipyrín, sulfónamidy, protinádorovými liekmi (cytostatiká), vitamínom ^, ako aj niektoré insekticídy (najmä pri subakútnych otravách) zo skupiny kyseliny karbamovej (dioxikarb, pyrimor, sevin, furadan) a organofosforových zlúčenín (actellik, valexon, chlorofos). Pozitívny účinok fenobarbitalu pri akútnej a subakútnej otrave chlorofosom je pravdepodobne spôsobený tým, že rýchlosť biotransformácie (letálnej syntézy) chlorofosu na toxickejší je rovná alebo nižšia ako rýchlosť deštrukcie výsledného metabolitu.

Je známy terapeutický účinok induktorov pri akútnom zlyhaní pečene, ktoré sa vyvíja v somatogénnej fáze rôznych otráv, čo súvisí s indukciou enzýmov, ktoré katalyzujú metabolizmus bilirubínu.

Dávky induktorov enzymatickej aktivity používané na klinike sú: pre zixorín - 50-100 mg na 1 kg telesnej hmotnosti 4-krát denne, pre benzonal - 20 mg / kg 3-krát denne, pre fenobarbital - 4 mg / kg 4 krát za deň vo vnútri. Nevýhodou fenobarbitalu je jeho prirodzený hypnotický účinok.

Mnohé lieky boli navrhnuté ako inhibítory enzymatickej aktivity, najmä nialamid (inhibítor monoaminooxidázy), levomycetín, teturam atď. na 3. – 4. deň, kedy už u väčšiny otráv prebieha toxikogénna fáza. Existujú odporúčania na použitie veľké dávky chloramfenikol (2-10 g denne perorálne) pri otrave dichlóretánom a potápkou bledou.

4.3.5. Terapeutická hyper- a hypotermia

Zahrievanie tela alebo jeho častí na terapeutické účely sa používa od staroveku, ale vývoj vedeckého zdôvodnenia tejto metódy pri akútnej toxikóze nie je stále ani zďaleka dokončený. Zvýšenie telesnej teploty ako ochranná reakcia organizmu proti cudzorodým antigénom našla svoje patofyziologické opodstatnenie na použitie ako pyroterapeutická metóda pri rôznych ochoreniach. Pri akútnej otrave v patogenéze hypertermického syndrómu priťahuje pozornosť pozorované výrazné zvýšenie výmeny medzi krvou, medzibunkovou a intracelulárnou tekutinou. Pri úplnom rozložení toxických látok v tele vznikajú ťažkosti pri ich odstraňovaní z tkanív, kde sa časť z nich môže ukladať. V týchto prípadoch je na posilnenie detoxikácie možné použiť pyroterapiu súčasne s nútenou diurézou a alkalizáciou krvi.

V klinickom stavov sa táto metóda v kombinácii s hemosorpciou už začala používať na liečbu endotoxikózy pri ťažkom abstinenčnom syndróme a schizofrénii. Ako pyrogénne činidlo sa používa pyrogénna alebo dobre známa hypertermická reakcia na hemosorbent.

Umelé ochladzovanie organizmu za účelom zníženia intenzity metabolických procesov a zvýšenia odolnosti voči hypoxii sa vo väčšej miere využíva ako metóda symptomatickej liečby akútnej otravy pri toxickom mozgovom edéme spôsobenom otravou omamnými jedmi. Z hľadiska možností detoxikácie organizmu je umelá hypotermia málo prebádaná, aj keď existujú určité vyhliadky na využitie jej antihypoxických vlastností pri ťažkom exotoxickom šoku, ako aj na spomalenie letálnej syntézy v. otrava metylalkoholom, etylénglykolom, chlórovanými uhľovodíkmi.

4.3.6. Hyperbarická oxygenoterapia

I Metóda hyperbarický. okysličovanie (HBO) našiel shi | obľúbené použitie na liečbu akútnej exogénnej otravy

(vo všeobecnosti, pretože v tejto patológii sú všetky hlavné typy a formulárov hypoxia.

Pri určovaní indikácií pre HBO má prvoradý význam štádium otravy. V toxikogénnom štádiu, keď toxická látka cirkuluje v krvi, môže HBO slúžiť ako metóda na podporu prirodzených detoxikačných procesov, ale len v prípadoch, keď k biotransformácii jedov podľa typu oxidácie dochádza za priamej účasti kyslíka bez tvorba toxickejších metabolitov (oxid uhoľnatý, látky tvoriace methemoglobusy). Naopak, HBO je kontraindikované v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu oxidácie so smrteľnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (karbofos, etylénglykol a pod.).

Ide o všeobecné pravidlo založené na teórii biotransformácie toxických látok v organizme, ktorá má množstvo výnimiek týkajúcich sa prípadov, keď sa nebezpečenstvo hypoxie zdá byť reálnejšie ako toxické účinky toxických metabolitov.

Pred začiatkom relácie sa odporúča urobiť röntgen hrudníka, určiť ukazovatele CBS, zaznamenať počiatočné EEG a EKG, ktoré sa po relácii opakujú. Vzhľadom na zvyčajne vážny stav pacientov s otravou sa kompresia a dekompresia v tlakovej komore vykonáva pomaly (v priebehu 15-20 minút) so zmenou tlaku rýchlosťou 0,1 ata/min. Trvanie pobytu pacienta pod terapeutickým tlakom (1,0-2,5 ATA) - 40-50 minút.

Klinická účinnosť HBO ako metódy detoxikácie sa najzreteľnejšie prejaví pri včasnom použití na stimuláciu procesu biotransformácie karboxyhemoglobínu pri otravách oxidom uhoľnatým, pervitínom a sulfhemoglobínom pri otravách dusitanmi, dusičnanmi a ich derivátmi. Zároveň dochádza k zvýšeniu saturácie krvnej plazmy kyslíkom a stimulácii jej tkanivového metabolizmu, čo má charakter patogenetickej terapie.

Relatívnou kontraindikáciou použitia HBO pri týchto otravách je extrémna závažnosť stavu pacienta spojená s rozvojom dekompenzovanej formy exotoxického šoku, ktorý si vyžaduje resuscitáciu na korekciu hlavných hemodynamických parametrov.

4.4. UMELÁ DETOXIKÁCIA

4.4.1. Metódy riedenia krvi (infúzna terapia)

Riedenie krvi (hemodilúcia) na zníženie koncentrácie toxických látok v ňom sa už dlho používa v praktickej medicíne. Tomuto účelu slúži vodná záťaž (výdatné pitie) a parenterálne podávanie roztokov voda-elektrolyt a plazma nahradzujúce. Posledne menované sú obzvlášť cenné pri akútnej otrave, pretože umožňujú súčasne s hemodilúciou obnoviť objem cirkulujúcej krvi a vytvoriť podmienky pre účinnú stimuláciu diurézy.

Medzi lieky nahrádzajúce plazmu Najvýraznejšie detoxikačné vlastnosti majú roztoky suchej plazmy alebo albumínu, ako aj glukózový polymér - dextrán, ktorý môže mať rôzny stupeň polymerizácie, a teda aj inú molekulovú hmotnosť. Roztoky dextránu s relatívnou molekulovou hmotnosťou asi 60 000 (polyglucín n) sa používajú ako hemodynamické činidlá a s nižšou relatívnou molekulovou hmotnosťou 30 000 až 40 000 (reopolyglucín) ako detoxikačné činidlo. Pomáha obnoviť prietok krvi v kapilárach, znižuje agregáciu krviniek, podporuje proces presunu tekutín z tkanív do krvného obehu a vylučovaný obličkami zvyšuje diurézu. Okrem reopolyglucínu táto skupina liečiv zahŕňa: gemodez - vodno-soľný roztok obsahujúci b% polyvinylpyrolidón s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť asi 12 500) a ióny sodíka, draslíka, vápnika, horčíka a chlóru; polydez - 3% roztok polyvinylalkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť asi 10 000) v izotonickom (0,9%) roztoku chloridu sodného; želatinol - koloidný 8% roztok jedlej želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného. Obsahuje množstvo aminokyselín (glycín, metionín, cystín atď.). Relatívna molekulová hmotnosť je 20 000. Treba pamätať na to, že vzhľadom na obsah aminokyselín v jeho zložení je liek kontraindikovaný pri toxickej nefropatii.

Počet použitých liekov závisí od závažnosti otravy a bezprostredných cieľov ich použitia. Na detoxikáciu sa podáva 400-1000 ml denne intravenózne, s príznakmi exotoxického šoku - až 2000 ml. Dlhodobé užívanie dextránových prípravkov (viac ako 3 po sebe nasledujúce dni) je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja osmotickej nefrózy.

Hodnotenie účinnosti infúznej terapie ako metódy umelej detoxikácie je ťažké, pretože sa zriedka používa oddelene od iných metód. Infúzna terapia zvyčajne slúži ako základ pre následné použitie forsírovanej diurézy, dialýzy alebo sorpčných metód, preto je bezprostredným kritériom jej terapeutického účinku zlepšenie hemodynamických parametrov (TK, objem krvi, srdcový výdaj, CVP) a CBS.

4.4.2. Operácia na nahradenie krvi

Operácia náhrady krvi (BSO) pri akútnych otravách sa vo veľkej miere používa od 40. rokov z iniciatívy profesora O. S. Glozmana (Alma-Ata) a bola prvou metódou aktívnej umelej detoxikácie v klinickej praxi. Zistilo sa, že na úplné nahradenie krvi príjemcu krvou darcu je potrebných 10 – 15 litrov krvi, tj množstvo 2 – 3-krát väčšie ako je objem cirkulujúcej krvi, pretože časť transfúzovanej krvi sa neustále odstraňuje z tela pri súčasnom prekrvení. Vzhľadom na ťažkosti pri získavaní veľkého množstva krvi potrebnej na operáciu a riziko imunologického konfliktu sa však OZK v klinickej praxi používa v oveľa menších objemoch (1500-2500 ml). Pri distribúcii toxickej látky v extracelulárnom sektore tela (14 l) bude OZK vykonaný v takom objeme schopný odstrániť nie viac ako 10-15% jedu, a ak je distribuovaný v celom celý vodný sektor (42 l) - nie viac ako 5-7%.

Pre OZK sa používa jednoskupinová, Rh-kompatibilná darcovská alebo kadaverózna (fibrinolýza) krv rôznych období skladovania v rámci limitov stanovených v pokynoch. Použitie kadaveróznej krvi je odôvodnené dlhoročnými skúsenosťami ústavu. N. V. Sklifosovsky o transfúzii tejto krvi pre núdzovú lekársku starostlivosť. V ambulancii OZK bola vykonaná u pacientov s ťažkými otravami toxickými látkami viac ako 30 kusov. Operácia prebieha súčasne kontinuálnou tryskovou metódou s použitím veno-venóznych alebo veno-arteriálnych ciest pomocou cievnej katetrizácie. Pred operáciou sa hemodilúcia vykonáva pomocou 300 ml 5% roztoku glukózy a roztokov nahrádzajúcich plazmu (Polyglukin alebo Gemodez 400 ml) na zníženie hematokritu na 30-35%.

Na odstránenie krvi z obete sa vykoná venosekcia veľkého povrchu femorálnej žily, do ktorej sa dostredivo zavedie cievny katéter 25-30 cm. Krv darcu sa pod miernym tlakom podá z Bobrovovho aparátu cez katéter do jednej z loketných žíl. Je potrebné prísne dodržiavať súlad medzi množstvom vstreknutej a odobratej krvi. Rýchlosť výmeny zvyčajne nepresahuje 40-50 ml/min. Na prevenciu trombózy katétrov sa podáva 5000 jednotiek heparínu. Pri použití darcovskej krvi obsahujúcej dusičnan sodný sa intramuskulárne podáva 10% roztok glukonátu vápenatého, 10 ml na liter transfúznej krvi.

Účinnosť OZK sa hodnotí podľa klinických údajov a na základe výsledkov chemických a toxikologických štúdií vykonaných v priebehu času. Klírens toxických látok v OZK je ekvivalentný rýchlosti výmeny krvi, avšak dĺžka operácie a následne aj celkové množstvo uvoľneného jedu je prísne limitované skutočne nahradeným objemom krvi.

Je vhodné vyčleniť absolútne indikácie pre operáciu OZK, keď je hodnotená ako patogenetická liečba a má výhody oproti iným metódam, a relatívne indikácie, ktoré môžu byť podmienené špecifickými podmienkami, keď nie je možné použiť účinnejšie metódy umelej detoxikácie ( hemodialýza, peritoneálna dialýza atď.).

Absolútnymi indikáciami pre OZK sú otravy látkami, ktoré majú priamy toxický účinok na krv, spôsobujú ťažkú ​​methemoglobinémiu (viac ako 50-60% celkového hemoglobínu), zvyšujúcu masívnu hemolýzu (pri koncentrácii voľného hemoglobínu viac ako 10 g / l) a zníženie aktivity cholínesterázy v krvi na 10-15%. Významnou výhodou OZK je porovnateľná jednoduchosť tejto metódy, ktorá si nevyžaduje špeciálne vybavenie a možnosť jej aplikácie v ktorejkoľvek nemocnici.

Kontraindikácie použitia OZK sú ťažké hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém), ako aj komplikované srdcové chyby, hlboká žilová tromboflebitída končatín.

Komplikáciami OZK sú dočasná hypotenzia, potransfúzne reakcie a stredne ťažká anémia v pooperačnom období. Komplikácie počas OZK sú do značnej miery determinované klinickým stavom pacientov v čase operácie. Väčšina pacientov, ktorí pred operáciou nemali závažné hemodynamické poruchy, ju znáša uspokojivo. Pri technicky správnej operácii zostáva hladina krvného tlaku stabilná alebo sa mení v nepatrných medziach. Technické chyby pri operácii (disproporcie v objeme vstreknutej a výstupnej krvi) vedú k prechodným výkyvom krvného tlaku v rozmedzí 15-20 mm Hg. čl. a ľahko sa napravia, keď sa narušená rovnováha obnoví. Závažné hemodynamické poruchy (kolaps, pľúcny edém) sa pozorujú počas OZK u pacientov s otravou na pozadí exotoxického šoku.

Posttransfúzne reakcie (zimnica, žihľavka, horúčka) sa častejšie pozorujú pri krvných transfúziách s dlhými obdobiami skladovania (viac ako 10 dní), ktorých použitie na účely OZK je kontraindikované.

Jeden z pravdepodobné príčiny Rozvoj anémie po OZK je syndróm „homologickej krvi“, ktorý má imunobiologickú povahu (rejekčná reakcia) a je spojený s masívnou transfúziou krvi od rôznych darcov.

4.4.3. Detoxikačná plazmaferéza

Metóda výmennej plazmaferézy vykonávané s cieľom odstrániť toxické látky z krvnej plazmy. Rôzne metódy plazmaferézy zahŕňajú získanie krvnej plazmy pacienta a jej nahradenie roztokmi nahrádzajúcimi plazmu (suchá plazma, albumín; polyglucín, gemodez atď.) alebo vrátenie výslednej plazmy do tela pacienta po prečistení rôznymi metódami umelého detoxikácia (dialýza, filtrácia, sorpcia). Posledne uvedené sa v súčasnosti považuje za vhodnejšie, pretože umožňuje vyhnúť sa významnej strate proteínov, enzýmov, vitamínov a iných biologicky dôležitých zložiek plazmy pacienta, ktorá je nevyhnutná pri výmennej plazmaferéze. V každom prípade je prvým stupňom plazmaferézy separácia plazmy pomocou centrifúgy, druhým stupňom návrat krviniek do tela pacienta, tretím stupňom je transfúzia roztokov nahrádzajúcich plazmu alebo čistenej plazmy pacientovi. Pri použití špeciálnych prístrojov na plazmaferézu (napríklad „CellGeeee“ firmy „Aoisop“, USA) je možné druhý a tretí stupeň kombinovať a plazma pacienta sa pred transfúziou perfunduje cez dialyzátor prístroja „umelá oblička“, resp. detoxikačná kolóna so sorbentom.

Detoxikačný účinok plazmaferézy závisí od objemu purifikovanej plazmy, ktorý by mal byť aspoň 1,0-1,5 objemu cirkulujúcej plazmy pacienta. Okrem toho má určitý význam dostatočne vysoká miera detoxikácie, ktorá do značnej miery určuje klírens toxických látok.

Vzhľadom na tieto okolnosti musíme konštatovať, že metóda výmennej plazmaferézy, vykonávaná ručne pomocou centrifúgy a plazmu substitučných činidiel, nemôže konkurovať svojou účinnosťou; s modernými metódami adsorpcie plazmy alebo plazmovej dialýzy. V tomto ohľade je plazmaferéza ešte horšia ako OZK, pretože mnohé toxické látky (arzén, antipsychotiká atď.) sa môžu sorbovať na povrchu erytrocytov a po oddelení krvi sa môžu vrátiť do tela.

Medzi výhody výmennej plazmaferézy patrí jej široká dostupnosť a oveľa nižšie riziko imunologických konfliktov ako pri operácii OZK, ako aj absencia negatívneho vplyvu na hemodynamické parametre pacienta.

Indikáciou pre použitie metódy výmennej vlasmaferézy sú fenomény endotoxikózy pri akútnom pečeňovo-renálnom zlyhaní toxickej etiológie, ktoré sa zvyčajne vyvíja v somatogénnej fáze akútnej otravy hepatotoxickými a nefrotoxickými jedmi, pri absencii iných účinnejších metód umelých detoxikácia. Pri toxikogénnej |)áze akútnej otravy účinnosť výmennej plazmaferézy podľa experimentálnych a klinických údajov zodpovedá OZK a je oveľa nižšia ako iné metódy umelej detoxikácie.

4.4.4. Detoxikačná lymforea

Jednou z nových metód umelej detoxikácie organizmu, zavedenou do klinickej praxe, je možnosť odstránenia značného množstva lymfy z tela s následnou kompenzáciou straty extracelulárnej tekutiny. (detoxikačná lymforea). Experimentálne štúdie ukázali, že koncentrácia toxických látok v lymfe a krvnej plazme je približne rovnaká. Lymfa sa odstraňuje katetrizáciou hrudného lymfatického kanálika v krku (lymfodrenáž). Strata lymfy, dosahujúca v niektorých prípadoch 3-5 litrov za deň, sa kompenzuje intravenóznym podaním primeraného množstva roztokov nahrádzajúcich plazmu. Použitie tejto metódy pri otravách liekmi na spanie však nemá žiadne výhody oproti iným metódam zrýchlenej detoxikácie organizmu (nútená diuréza, hemodialýza a pod.), keďže v relatívne malom množstve prijatej lymfy za deň (1000-2700 ml) nie viac ako 5-7% toxických látok rozpustených v celkovom objeme telesnej tekutiny (42 litrov), čo približne zodpovedá rýchlosti jej prirodzenej detoxikácie. Intenzívnejší odtok lymfy sa zvyčajne nedosahuje pre nestabilitu hemodynamických parametrov, nízky level centrálny venózny tlak a javy kardiovaskulárnej insuficiencie. Náhrada viac ako 1 litra lymfy navyše nepriaznivo ovplyvňuje biochemické zloženie krvi v dôsledku nevyhnutnej straty biologicky dôležitých látok rozpustených v lymfe, približne v takom rozsahu ako pri výmennej plazmaferéze. Preto, aby sa predišlo strate bielkovín, lipidov, elektrolytov, lymfocytov atď., využíva sa možnosť opätovného zavedenia lymfy do tela očistenej od toxických látok dialýzou prístrojom „umelej obličky“ alebo lymfosorpciou. .

Klinická účinnosť metódy detoxikácie lymforey je teda obmedzená malým objemom lymfy vylučovanej z tela. Táto metóda nemá nezávislý klinický význam pre núdzovú detoxikáciu v toxikogénnej fáze. exogénna otrava, ale možno ho použiť v kombinácii s inými metódami v somatogénnej fáze, najmä ak je možné poskytnúť lymfodilýzu alebo lymfosorpciu na liečbu hepatálnej insuficiencie a iných endotoxikóz. V týchto prípadoch, aby sa zvýšila tvorba lymfy a odtok lymfy pri nízkej rýchlosti sekrécie lymfy (menej ako 0,3 ml / min), intravenózne podanie 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​400 ml 5% roztoku glukózy, 450 ml gemodezu alebo polyglucínu, odporúča sa 450 ml 10 % roztoku manitolu, 0,5 ml 1 % roztoku lobelínu alebo 0,15 % roztoku unitiolu, ako aj 3 jednotky pituitrínu a následne intravenózne podanie 10 % roztoku chloridu sodného. Optimálny detoxikačný účinok má lymforea v množstve 2000-3000 ml / deň.

Aktivácia drenážnej funkcie lymfatického systému zvyšuje vylučovanie toxických látok z tkanív, čo pomáha kompenzovať metabolické poruchy spôsobené otravou v organizme. Zároveň sa vyššie uvedený detoxikačný efekt vodno-elektrolytovej záťaže ako faktora stimulujúceho tvorbu lymfy prejaví bez ohľadu na umelo vytvorenú lymfodrenáž, jeho účinnosť však bude oveľa menšia. Navyše pri existujúcom odtoku lymfy do obehového systému môže nekontrolovaná vodná a elektrolytová záťaž hrať negatívnu úlohu pri zníženej filtrácii v obličkách a spôsobiť nebezpečnú hyperhydratáciu tkanív, najmä pľúc.

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, bola navrhnutá metóda izolovanej perfúzie lymfatického systému zavedením do periférnych lymfatických ciev (zvyčajne na chodidle) 200-400 ml proteínových prípravkov (albumínový roztok alebo hemodez) s manitolom (100 ml z 10 % roztoku) počas dňa s objemovou rýchlosťou maximálne 0,3 ml/min, čo vedie k zvýšeniu odtoku lymfy lymfatickou drenážou (bez viditeľného výtoku do obehového systému). Štúdia koncentrácie toxických látok v lymfe pri ťažkej endotoxikóze ukázala, že v 1. deň lymforey je táto koncentrácia príliš vysoká a lymfa sa nemôže dostatočne vyčistiť na reinfúziu, ktorú sa odporúča vykonať neskôr, počnúc od r. 2-3 deň po drenáži hrudníka.lymfovod.

4.4.5. Včasná hemodialýza

Hemodialýza, ktorá sa vykonáva vo včasnej toxikogénnej fáze akútnej otravy s cieľom odstrániť z tela toxické látky, ktoré tieto otravy spôsobili, sa nazýva tzv. skorá hemodialýza.

Účinnosť včasnej hemodialýzy je primárne spôsobená schopnosťou toxickej látky voľne prechádzať z krvi cez póry polopriepustnej membrány dialyzátora do dialyzačnej tekutiny. Na to musí toxická látka spĺňať podmienky, ktoré určujú jej dialyzovateľnosť.

V klinickej praxi sa v súčasnosti využíva skorá hemodialýza pri ťažkých otravách barbiturátmi, zlúčeninami ťažkých kovov a arzénu, dichlóretánom, metylalkoholom, etylénglykolom, FOI, chinínom a radom ďalších látok menej praktického významu. Súčasne dochádza k výraznému poklesu koncentrácie toxických látok v krvi, prevyšujúcej konzervatívnu terapiu, a k zlepšeniu klinického stavu pacientov. Vďaka tomu je možné zabrániť rozvoju ťažkých komplikácií zo životne dôležitých systémov a orgánov, ktoré sú najčastejšou príčinou úmrtí v somatogénnej fáze otravy.

Účinnosť včasnej hemodialýzy je do značnej miery určená možnosťou jej použitia ako núdzového núdzového opatrenia. Preto sa odporúča mať na operačnej sále vopred zmontovaný aparát „umelej obličky“, neustále pripravený na prevádzku. Pripojenie prístroja u pacientov s akútnou otravou sa vykonáva metódou artério-žily pomocou vopred šitého arteriovenózneho skratu v dolnej tretine jedného z predlaktí.

Kontraindikáciou operácie včasnej hemodialýzy pomocou vyššie uvedeného prístroja "umelá oblička" je pretrvávajúci pokles krvného tlaku pod 80-90 mm Hg. čl.

V klinickej praxi sa pri otravách barbiturátmi najviac využívala operácia včasnej hemodialýzy: na 1 hodinu hemodialýzy toľko rovnaký barbiturátov, koľko sa nezávisle vylúči močom za 25-30 hodín.

V procese hemodialýzy sa vytvára určitý vzťah medzi dynamikou klinických údajov a koncentráciami jedov v krvi:

1) pozitívna klinická dynamika, ktorá je sprevádzaná výrazným znížením koncentrácie jedov v krvi. V takýchto prípadoch klinické zlepšenie určite súvisí so stupňom prečistenia organizmu od jedov. Nevyhnutnou podmienkou vysokého stupňa čistenia je skoré použitie hemodialýzy počas prvých 2-3 hodín od okamihu otravy, keď ešte nie je dokončená distribúcia celej dávky jedu prijatej receptormi toxicity;

2) pozitívna klinická dynamika, ktorá nie je sprevádzaná paralelným poklesom koncentrácie jedov v krvi. U niektorých pacientov tejto skupiny dochádza 1-5 hodín po ukončení hemodialýzy k určitému zhoršeniu klinického stavu a paralelne k miernemu zvýšeniu koncentrácie jedov v krvi. Je to spôsobené pokračujúcim vstrebávaním týchto jedov z gastrointestinálneho traktu alebo vyrovnávaním ich koncentrácie v krvi s koncentráciou v tkanivách tela. V týchto prípadoch je indikovaná opakovaná hemodialýza až do úplného vylúčenia jedov z tela alebo výrazného zlepšenia stavu pacienta. Podobná situácia vzniká pri neskoršom použití hemodialýzy (4 hodiny po otrave);

3) citeľný pokles koncentrácie jedov v krvi, ktorý nie je sprevádzaný výraznou pozitívnou klinickou dynamikou. Je to spôsobené hlbokým poškodením centrálneho nervového systému, ktoré vzniká v dôsledku dlhotrvajúcej kómy predchádzajúcej hemodialýze (napríklad pri otrave barbiturátmi alebo omamnými látkami), ktorá spôsobuje opuch mozgu a jeho intravitálnu smrť. Takéto komplikácie sa vyskytujú, keď sa hemodialýza použije 20 hodín alebo viac po otrave.

Použitie hemodialýzy v 1. deň po otrave vedie k zotaveniu 70% pacientov a neskôr - iba 25%. Pri otravách fenotiazínmi a benzodiazepínmi (librium) je hemodialýza neúčinná pre extrémne slabú dialyzovateľnosť liečiv. Zvýšenie klírensu týchto látok je možné len vtedy, ak sa použijú metódy hemofiltrácie alebo hemodiafiltrácie.

Nedávno boli získané presvedčivé údaje o účinnosti včasnej hemodialýzy - v prvých 4-6 hodinách akútnej otravy FOI. Napríklad klírens karbofosu je asi 35 ml / min, chlorofos - 48 ml / min, metafos - 30 ml / min. Hemodialýza má výrazný terapeutický účinok aj pri jej neskoršom použití (na 2.-3. deň) s nízkou aktivitou cholínesteráz. Je to kvôli možnosti odstránenia metabolitov OPI z tela, ktoré nie je možné zistiť v krvi kvôli nedostatkom existujúcej techniky plynovej chromatografie.

Okrem vyššie uvedených typov akútnych otráv sa včasná hemodialýza odporúča pri otravách inými toxickými látkami a liekmi: náhrady alkoholu, izoniazid, salicyláty, sulfónamidy, zlúčeniny ťažkých kovov, arzén, lítium, horčík atď. Zoznam dialyzovateľných chemikálií pokračuje v rozširovaní s hromadením experimentálnych a klinických údajov, zlepšovaním konštrukcie dialyzačných prístrojov.

4.4.6. Peritoneálna dialýza

Spomedzi mnohých metód extrarenálnej očisty tela je peritoneálna dialýza považovaná za najjednoduchšiu a najdostupnejšiu.

Existujú dva typy peritoneálnej dialýzy: kontinuálna a prerušovaná. Mechanizmy difúznej výmeny v oboch metódach sú rovnaké a líšia sa iba technikou vykonania. Nepretržitá dialýza sa vykonáva cez dva katétre zavedené do brušnej dutiny: tekutina sa vstrekuje cez jeden katéter a tekutina sa odstraňuje cez druhý. prerušovaná metóda spočíva v periodickom plnení brušnej dutiny špeciálnym roztokom s objemom asi 2 litre, ktorý sa po expozícii odstráni. Dialýza je založená na skutočnosti, že pobrušnica má pomerne veľký povrch (asi 20 000 cm2), čo je semipermeabilná membrána.

Najvyšší klírens toxických látok dosahujú hypertonické dialyzačné roztoky (350-850 mosm/l) nimi vytvorenou ultrafiltráciou so smerom prúdenia tekutiny (5-15 ml/min) do brušnej dutiny („osmotická pasca "). Podľa histologických údajov tieto hypertonické roztoky nevedú k hydropii pobrušnice a nenarúšajú mikrocirkulačné procesy v nej prebiehajúce.

V prípade otravy barbiturátmi a inými toxickými látkami, ktoré majú vlastnosti kyselín, je optimálny hypertonický dialyzačný roztok (350-850 mosm/l) s alkalickým pH 7,5-8,4 („iónová pasca“). Optimálne riešenia na odstránenie chlórpromazínu a iných toxických látok z tela, ktoré majú vlastnosti slabej zásady, sú dialyzačné roztoky s vysokým osmotickým tlakom (350-750 mosm/l) pri mierne kyslom pH (7,1-7,25), ktoré zároveň vytvára iónovú pascu účinok.

Po pridaní albumínu do dialyzačného roztoku sa klírens barbiturátov a chlórpromazínu zvyšuje úmerne s koeficientom väzby týchto látok na krvné bielkoviny. K tomu dochádza v dôsledku tvorby veľkých molekulárnych proteínových komplexov. Účinok takejto „molekulárnej pasce“ vzniká zavedením olejových roztokov do brušnej dutiny, ktoré viažu jedy rozpustné v tukoch (lipidová dialýza).

Zistilo sa, že pokles krvný tlak neovplyvňuje odstraňovanie toxických látok počas operácie. Táto skutočnosť výrazne rozširuje možnosti využitia peritoneálnej dialýzy a poskytuje jej významné výhody oproti iným metódam detoxikácie.

V klinickej praxi sa peritoneálna dialýza vykonáva ako núdzové detoxikačné opatrenie pri akomkoľvek type akútnej exogénnej otravy, ak sa získa spoľahlivé laboratórne potvrdenie prítomnosti toxickej koncentrácie chemickej látky v tele pacienta. Kontraindikáciou peritoneálnej dialýzy je výrazný adhezívny proces v brušnej dutine a neskoré tehotenstvo. Pri ťažkej otrave sprevádzanej rozvojom exotoxického šoku (ktorý vylučuje možnosť použitia forsírovanej diurézy, hemodialýzy a detoxikačnej hemosorpcie) je peritoneálna dialýza prakticky jedinou metódou aktívneho odstraňovania toxickej látky z tela.

Technika operácie je jednoduchá: po dolnej strednej laparotómii sa do prednej brušnej steny všije špeciálna gumená fistula s nafukovacou fixačnou manžetou. Do brušnej dutiny v smere malej panvy sa cez fistulu zavedie špeciálny perforovaný gumový alebo polyetylénový katéter, ktorého vonkajší koniec je hermeticky spojený so systémom prístroja na peritoneálnu dialýzu, ktorý pozostáva z kovového stojana, 2 jedno- litrové plechovky systému Bobrov a systémy trubíc v tvare Y.

Ako dialyzátor sa používa štandardný roztok elektrolytu s nasledujúcim zložením: chlorid draselný 0,3 g;

chlorid sodný 8,3 g; chlorid horečnatý 0,1 g; chlorid vápenatý 0,3 g; glukózy b g na 1 liter vody. Súčasne sa do brušnej dutiny pacienta vstreknú až 2 litre roztoku elektrolytu s prídavkom 500 000 IU penicilínu a 1 000 IU heparínu;

pH roztoku sa nastavuje v závislosti od reakcie toxickej látky (kyslej alebo zásaditej) pridaním 5 % roztoku glukózy alebo 2 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného do dialyzačného roztoku.

Analytické roztoky pred zavedením do brušnej dutiny sa zahrejú na 37-37, 5 °C, a s hypotermiou pacienta - až do 39-40 ° C, čo je efektívny nástroj pri riešení tejto komplikácie. Roztok so zvýšenou teplotou zvyšuje rýchlosť difúzie toxickej látky do peritoneálnej tekutiny v dôsledku zvýšenej cirkulácie krvi v peritoneu. Po 20-minútovej expozícii sa analyzačný roztok odoberie z brušnej dutiny na princípe sifónu cez hadicový systém, ktorého koniec je umiestnený pod úrovňou lôžka pacienta.

Po odstránení celého množstva analyzovanej tekutiny sa cyklus peritoneálnej dialýzy opakuje. Dĺžka trvania dialýzy (počet zmien analyzačného roztoku) je v každom prípade individuálna a závisí od dynamiky klinického obrazu otravy a detekcie toxickej látky v tekutine odobratej z brušnej dutiny.

Pri vykonávaní peritoneálnej dialýzy u pacientov v kóme vedie zavedenie 2 litrov tekutiny do brušnej dutiny podľa rádiografie a spirometrie k obmedzeniu pohyblivosti bránice, zvýšeniu jej hladiny a zníženiu kapacity pľúc. Zhoršenie pľúcnej ventilácie počas predĺženej peritoneálnej dialýzy vytvára ďalšie podmienky pre rozvoj pneumónie. Aby sa predišlo tejto komplikácii, takýmto pacientom je poskytnutá semi-horizontálna poloha pod uhlom 10-15 ° so zdvihnutým hlavovým koncom lôžka. Kým sa pacient úplne nedostane z kómy, dialýza sa vykonáva mechanickou ventiláciou.

4.4.7. Črevná dialýza

Pri tomto spôsobe detoxikácie plní funkciu prirodzenej polopriepustnej membrány črevná sliznica, prevažne tenké črevo. Predtým navrhované iné spôsoby dialýzy s použitím tráviaceho traktu: dialýza žalúdka (konštantný výplach žalúdka cez dvojlumenovú sondu), dialýza cez konečník atď. - sa pre ich nedostatočnú účinnosť veľmi nepoužívali. Najbežnejšia metóda črevnej dialýzy podľa Amburgeho (1965). Na tento účel sa používa dvojlumenová sonda s dĺžkou asi 2 m, do ktorej je zavedená kovová mandrína, podobná tej, ktorá sa používa na výplach čriev. Pri vykonávaní črevnej dialýzy podľa Amburgera sa sonda pod kontrolou gastroskopu zavedie do čreva 40-50 cm pod pylorický úsek žalúdka. Roztok dialyzátu, ktorý je hypertonický vzhľadom na krvnú plazmu, sa vstrekuje hadičkou pomocou pumpy. Rozdiel medzi kryoskopickým bodom roztoku a plazmy by mal byť od 0,08 do 0,1 °C pri rýchlosti vstrekovania roztoku 3-4 l/h. Zloženie analyzačného roztoku: sacharóza 86 g; glukóza 7,7 g; síran sodný 2,5 g; chlorid draselný 0,2 g; chlorid sodný 0,7 g; hydrogénuhličitan sodný 1,0 g na 1 liter vody. 20-30 minút po začatí perfúzie začne tiecť výtok z konečníka. Dĺžka dialýzy je 2-3 hodiny s použitím 8-12 litrov roztoku. V prípade nedostatočnej peristaltiky sa cez sondu vstrekne niekoľko injekčných striekačiek studenej vody alebo subkutánne 1 ml 0,05% roztoku prozerínu.

Črevnú dialýzu možno použiť ako verejnú metódu extrarenálnej očisty organizmu pri orálnej exogénnej otrave a akútnom zlyhaní obličiek, avšak miera detoxikácie je pri nej oveľa nižšia ako pri iných typoch dialýzy. Napríklad klírens močoviny je 10-15 ml/min v porovnaní s 80-200 ml/min pri hemodialýze umelej obličky. Nevýhodou črevnej dialýzy je aj nestabilná rýchlosť detoxikácie aj u toho istého pacienta a nemožnosť jej použitia pri funkčnej črevnej paréze (napr. pri ťažkej otrave liekmi na spanie).

4.4.8. Detoxikačná hemosorpcia

V 60. rokoch nášho storočia bola vyvinutá ďalšia perspektívna metóda mimotelovej umelej detoxikácie - adsorpcia cudzích krvných látok na povrch tuhej fázy - hemosorpcia. Táto metóda je akoby umelou simuláciou procesu adsorpcie toxických látok, ku ktorému dochádza na makromolekulách organizmu a je jedným z najdôležitejších mechanizmov prirodzenej detoxikácie.

Prevádzka hemosorpcie sa uskutočňuje pomocou detoxikačného prístroja - mobilného zariadenia s perfúznou pumpou a sústavou kolón s plniacim objemom 50 až 350 cm 3 .

Všeobecný terapeutický účinok hemosorpčnej operácie ako metódy umelej detoxikácie organizmu v prípade akútnej otravy pozostáva z troch hlavných faktorov: etiošpecifické, spojené s odstránením toxickej látky z krvi (najmä jej voľnej frakcie bez bielkovín); špecifický pre patogén, spočívajúce v extrakcii endogénnych toxických látok patogeneticky významných pre túto toxikózu z krvi (močovina, kreatinín, bilirubín atď., vrátane „stredných molekúl“); nešpecifické zamerané na zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie, čo je nevyhnutné pre rýchle uvoľnenie tkanív z toxických látok.

K zlepšeniu mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi dochádza v dôsledku skutočnosti, že po operácii hemosorpcie klesá počet nízkorezistentných erytrocytov a krvných doštičiek, zvyšuje sa fibrinolytická aktivita plazmy a znižuje sa obsah fibrinogénu.

Komplikácie hemosorpčnej operácie sú zvyčajne spojené s porušením spôsobu prípravy sorbentu a vedenia hemoperfúzie, nesprávnym výberom indikácií a nedostatočnou predoperačnou prípravou pacienta. Delia sa do troch hlavných skupín: hemodynamické, neurovegetatívne a imunologické.

Hemodynamické komplikácie sú spojené najmä s včasnou (v prvých 5-7 minútach hemoperfúzie) alebo neskorou (po ukončení operácie) hypotenziou, ktorej patogenézou je relatívna hypovolémia v dôsledku reakcie centralizácie krvného obehu v reakcii na krvácanie do dodatočný perfúzny okruh vytvorený detoxikačným stĺpcom a krvnými kanálikmi prístroja, ako aj sorpcia endogénnych katecholamínov, ktoré udržujú potrebnú periférnu vaskulárnu rezistenciu.

Neurovegetatívne komplikácie sú spojené s dráždivým účinkom na endovaskulárne receptory malých častíc sorbentov, ktoré sa dostávajú do krvného obehu počas hemoperfúzie, ako aj produktov deštrukcie krviniek a bielkovín, do určitej miery nevyhnutných pri priamom kontakte krvi s povrchom pevnej látky fáza.

Imunologické komplikácie závisí od množstva sorbovaných imunoglobulínov a individuálnej schopnosti organizmu ich rýchlo kompenzovať v podmienkach viac či menej predĺženej hemoperfúzie, ako aj celkovej imunosupresie spojenej s vplyvom samotného chemického poškodenia, ktoré má veľký „stres“ vplyv na imunitný systém.

Pri použití syntetických sorbentov sa pozoruje najmenší počet komplikácií, pretože sa vyznačujú nižšou sorpčnou kinetikou, a teda menej agresívnym účinkom na krv. Pri ťažkých formách akútnej otravy je však na urýchlenie detoxikačného procesu a zníženie potrebného objemu hemoperfúzie vhodnejšie použiť prírodné sorbenty pri dodržaní všetkých známych pravidiel na prevenciu možných komplikácií.

Na zníženie agresívneho účinku prírodných sorbentov na krv sa používajú tri hlavné typy preventívnych opatrení: hemodilúcia, autopovlak a poťahovanie sorbentu liekmi, ktoré znižujú možnosť extrakcie látok potrebných na udržanie homeostázy z krvi.

Hemodilúcia sa vykonáva pred chirurgickým zákrokom pomocou intravenózneho podania roztokov nahrádzajúcich elektrolyt a plazmu na zníženie hematokritu o 30-35%.

Metóda automatického pokrytia sa používa na zvýšenie tromborezistentných vlastností sorbentu a jeho sorpčnej schopnosti perfúziou cez sorbent špeciálneho ochranného roztoku (5 ml krvi + 500 ml 0,85% roztoku NaCl) s prídavkom 5000 IU heparínu. V prípade nestabilnej hemodynamiky sa k ochrannému roztoku pred perfúziou pridá 30 mg prednizolónu a 1-2 ml 0,1% roztoku nor-adrenalínu (alebo adrenalínu a efedrínu).

Fenomén imunosupresie možno znížiť pomocou ultrafialového ožarovania krvi.

Hlavnými kontraindikáciami hemosorpčnej operácie sú pretrvávajúci pokles krvného tlaku, najmä s poklesom celkovej periférnej rezistencie, pretrvávajúca porucha homeostázy s fibrinolýzou, trombocytopénia a anémia.

Skúsenosti z klinickej aplikácie metódy detoxikačnej hemosorpcie teda ukazujú, že táto operácia má množstvo výhod v porovnaní s metódami hemo- a peritoneálnej dialýzy. K nim zahŕňajú technickú jednoduchosť implementácie a vysokú mieru detoxikácie a nešpecifickosti, tj možnosť efektívneho použitia v prípade otravy liekmi, ktoré sú zle alebo prakticky nedialyzované v aparáte „umelej obličky“ (krátkodobo pôsobiace barbituráty, fenotiazíny benzodiazepíny atď.). Ďalšie práce na selektívnej syntéze sorbentov, zdokonalenie metódy riadenej hemosorpcie výrazne zvýši efektivitu jej využitia v klinickej praxi.

4.4.9. Enterosorpčná metóda

Enterosorpcia sa považuje za najdostupnejšiu metódu umelej detoxikácie. Ako sorbent sa používa aktívne uhlie (SKT-ba, SKN, karbamid, karbolén atď.), 80-100 g na dávku spolu s vodou (100-150 ml) vo forme tekutej suspenzie. Je vhodnejšie zaviesť uhlie do žalúdka ihneď po premytí tou istou trubicou. Spolu s uhlím by sa nemali používať žiadne iné lieky, pretože sú ním nevyhnutne absorbované a inaktivované, pričom sa znižuje sorpčná kapacita uhlia vo vzťahu k jedom.

Použitie enterosorpcie ako nezávislej metódy detoxikácie prispieva k ďalšiemu zníženiu koncentrácie toxickej látky v krvi a zlepšeniu klinického stavu pacientov. Nevyskytli sa žiadne komplikácie spojené s perorálnym podaním aktívneho uhlia.

Najväčšia účinnosť enterosorpcie sa dosiahne, keď sa použije v prvých 12 hodinách po otrave.

Výplach žalúdka cez hadičku- Ide o núdzové opatrenie pri otravách toxickými látkami užívanými perorálne. Na umývanie použite 12-15 litrov vody pri izbovej teplote (18-20°C) v dávkach po 250-500 ml.

Pri ťažkých formách otravy u pacientov v bezvedomí (otrava tabletkami na spanie, organofosfátovými insekticídmi atď.) sa žalúdok prvý deň premyje 2-3 krát, pretože v dôsledku prudkého spomalenia resorpcie v stave hlbokej kómy sa môže v tráviacom ústrojenstve ukladať značné množstvo nevstrebanej látky. Na konci výplachu žalúdka sa podáva 100-130 ml 30% roztoku síranu sodného alebo vazelínového oleja ako preháňadlo.

Na skoré uvoľnenie čriev z jedu sa používajú aj vysoké sifónové klystíry.

Pacienti v kóme, najmä pri absencii kašľa a laryngeálnych reflexov, aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov do dýchacieho traktu, sa po predbežnej intubácii priedušnice vykonáva výplach žalúdka hadičkou s nafukovacou manžetou.

Na adsorpciu toxických látok v tráviacom ústrojenstve sa používa aktívne uhlie s vodou vo forme kaše, 1-2 polievkové lyžice dovnútra pred a po výplachu žalúdka alebo 5-6 tabliet karbolénu.

Pri inhalačnej otrave treba postihnutého v prvom rade vytiahnuť zo zasiahnutého ovzdušia, položiť, zbaviť ho odevu, ktorý ho obmedzuje, a vdýchnuť kyslík. Liečba sa vykonáva v závislosti od typu látky, ktorá spôsobila otravu. Personál pracujúci v oblasti zasiahnutej atmosféry musí mať ochranné prostriedky (izolačná plynová maska). V prípade kontaktu s toxickými látkami na pokožke je potrebné ju umyť tečúcou vodou.

V prípadoch zavedenia toxických látok do dutín (vagina, močového mechúra, konečník) sa umyjú.

Pri uštipnutí hadom, subkutánnom alebo intravenóznom podaní toxických dávok lieky chlad sa aplikuje lokálne na 6-8 hodín.Zobrazená je injekcia 0,3 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu do miesta vpichu, ako aj kruhová novokainová blokáda končatiny nad miestom vstupu toxínov. Uloženie turniketu na končatinu je kontraindikované.

metóda nútenej diurézy- toto je použitie osmotických diuretík (močovina, manitol) alebo saluretík (lasix, furosemid), ktoré prispievajú k prudkému zvýšeniu diurézy, je hlavnou metódou konzervatívnej liečby otravy, pri ktorej dochádza k vylučovaniu toxických látok hlavne obličkami. Metóda zahŕňa tri po sebe nasledujúce fázy: vodnú záťaž, intravenózne podanie diuretík a infúziu náhrady elektrolytov.

Hypoglykémia vznikajúca pri ťažkej otrave sa predbežne kompenzuje intravenóznym podaním roztokov nahrádzajúcich plazmu (1-1,5 l polyglucínu, hemodezu a 5 % roztoku glukózy). Zároveň sa odporúča stanoviť koncentráciu toxickej látky v krvi a moči, elektrolyty, hematokrit, na meranie hodinovej diurézy zaviesť permanentný močový katéter.

30% roztok močoviny alebo 15% roztok manitolu sa vstrekuje intravenózne prúdom rýchlosťou 1 g/kg telesnej hmotnosti pacienta počas 10-15 minút. Na konci zavedenia osmotického diuretika pokračuje vodná záťaž roztokom elektrolytu s obsahom 4,5 g chloridu draselného, ​​6 g chloridu sodného a 10 g glukózy na 1 liter roztoku.

Rýchlosť intravenózneho podávania roztokov by mala zodpovedať rýchlosti diurézy - 800-1200 ml / h. V prípade potreby sa cyklus opakuje po 4-5 hodinách, kým sa neobnoví osmotická rovnováha tela až do úplného odstránenia jedovatá látka z krvného obehu.

Furosemid (Lasix) sa podáva intravenózne od 0,08 do 0,2 g.

Počas nútenej diurézy a po jej ukončení je potrebné kontrolovať obsah elektrolytov (draslík, sodík, vápnik) v krvi a hematokrit, po čom nasleduje rýchla obnova zistených porušení rovnováhy vody a elektrolytov.

Pri liečbe akútnej otravy barbiturátmi, salicylátmi a inými chemikálie, ktorých roztoky sú kyslé (pH pod 7), ako aj pri otravách hemolytickými jedmi sa spolu s vodnou záťažou prejavuje aj alkalizácia krvi. Na tento účel sa denne intravenózne podáva 500 až 1 500 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného za súčasného riadenia acidobázického stavu, aby sa udržala konštantná alkalická reakcia moču (pH nad 8). Nútená diuréza vám umožňuje 5-10 krát urýchliť vylučovanie toxických látok z tela.

Pri akútnom srdcovom vaskulárna nedostatočnosť(pretrvávajúci kolaps), chronická nedostatočnosť krvný obeh IIB-III stupeň, porucha funkcie obličiek (oligúria, zvýšený kreatinín v krvi viac ako 5 mg%) forsírovaná diuréza je kontraindikovaná. Malo by sa pamätať na to, že u pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť nútenej diurézy znížená.

Detoxikačná hemosorpcia perfúziou krvi pacienta cez špeciálnu kolónu (detoxikátor) s aktívne uhlie alebo iný druh sorbentu - nová a veľmi perspektívna účinná metóda na odstránenie množstva toxických látok z tela.

Hemodialýza pomocou prístroja "umelé obličky".- účinná metóda na liečbu otravy "dialýzou" toxických látok, ktoré môžu preniknúť cez polopriepustnú membránu dialyzátora. Hemodialýza sa používa v ranom "toxikogénnom" období intoxikácie, keď sa jed stanovuje v krvi.

Hemodialýza z hľadiska rýchlosti čistenia krvi od jedov (clearance) je 5-6 krát vyššia ako metóda nútenej diurézy.

Pri akútnom kardiovaskulárnom zlyhaní (kolapse), nekompenzovanom toxickom šoku je hemodialýza kontraindikovaná.

Peritoneálna dialýza sa používa na urýchlenie odstraňovania toxických látok, ktoré majú schopnosť ukladať sa v tukových tkanivách alebo sa pevne viazať na plazmatické bielkoviny.

Táto metóda môže byť použitá bez zníženia účinnosti klírensu aj v prípadoch akútnej kardiovaskulárnej insuficiencie.

Pri výraznom adhezívnom procese v brušnej dutine a v druhej polovici tehotenstva je peritoneálna dialýza kontraindikovaná.

Operácia na nahradenie krvi príjemca darca krvi (OZK) je indikovaný pri akútnej otrave niektorými chemikáliami, ktoré spôsobujú toxické poškodenie krvi - tvorba methemoglobínu, dlhší pokles aktivity cholínesterázy, masívna hemolýza a pod. Účinnosť OZK z hľadiska klírensu toxických látok je výrazne horší ako všetky vyššie uvedené metódy aktívnej detoxikácie.

OZK je kontraindikovaný pri akútnej kardiovaskulárnej insuficiencii.

Na túto tému sa vyjadril prof. A.I. Gritsyuk

"Metódy aktívnej detoxikácie organizmu pri otravách"– oddiel

Detoxikácia vykonávaná počas poskytovania zdravotná starostlivosť pacientov s akútnou otravou, má za cieľ urýchliť elimináciu toxických látok počas vonkajšie prostredie, ako aj pokles ich toxicity počas pobytu v biologickom prostredí organizmu.

Poďme sa v krátkosti pozrieť na hlavné, v ambulancii najpoužívanejšie detoxikačné metódy.

1. Metóda nútenej diurézy

Nútená diuréza ako metóda detoxikácie je založená na užívaní liekov, ktoré podporujú prudké zvýšenie diurézy, a je najbežnejšou metódou konzervatívnej liečby otravy, kedy sa vylučovanie toxických látok uskutočňuje najmä obličkami.

Terapeutický účinok vodnej záťaže a alkalizácie krvi pri ťažkých otravách je výrazne znížený v dôsledku zníženia rýchlosti diurézy spôsobenej zvýšenou sekréciou antidiuretického hormónu, hypovolémiou a hypotenziou. Dodatočné podávanie diuretík je potrebné na zníženie reabsorpcie, t.j. na urýchlenie prechodu filtrátu cez nefrón a tým na zvýšenie diurézy a vylučovanie toxických látok z tela. Tieto ciele najlepšie spĺňajú osmotické diuretiká (urea, manitol, trisamín), klinická aplikácia ktorý začal v roku 1960 dánsky lekár Lassen.

Forsírovaná diuréza sa vždy vykonáva v troch fázach: predzásobenie tekutinou, rýchle podanie diuretík a náhradná infúzia roztokov elektrolytov.

Metóda nútenej diurézy sa niekedy označuje ako výplach krvi, a preto s ňou spojená záťaž tekutinami a elektrolytmi kladie zvýšené nároky na kardiovaskulárny systém a obličkami.

Prísne započítavanie vstreknutej a vylúčenej tekutiny, stanovenie hematokritu a centrálneho venózneho tlaku uľahčujú kontrolu vodnej bilancie tela počas liečby, a to aj napriek vysokej miere diurézy.

Komplikácie metódy nútenej diurézy (hyperhydratácia, hypokaliémia, hypochlorémia) sú spojené iba s porušením techniky jej použitia.

Metóda forsírovanej diurézy je kontraindikovaná pri intoxikáciách komplikovaných akútnou kardiovaskulárnou insuficienciou (pretrvávajúci kolaps, porucha krvný obeh H-Shštádiách), ako aj pri poruche funkcie obličiek (oligúria, azotémia, zvýšený obsah kreatinínu v krvi nad 221 mmol/l, čo súvisí s nízkym filtračným objemom). U pacientov starších ako 50 rokov je účinnosť metódy nútenej diurézy z rovnakého dôvodu výrazne znížená.

2. Hyperbarická oxygenoterapia (HBO)

Metóda HBO našla široké uplatnenie pri liečbe akútnej exogénnej otravy, pretože v tejto patológii sa vyskytujú všetky hlavné typy a formy hypoxie.

Indikácie pre HBO: otrava oxidom uhoľnatým, látky tvoriace methemoglobín. HBO je kontraindikovaný v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu oxidácie so smrteľnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (karbofos, etylénglykol a pod.).

Klinická účinnosť HBO ako metóda detoxikácie sa najvýraznejšie prejaví, keď sa včas použije na stimuláciu procesu biotransformácie karboxyhemoglobínu pri otravách oxidom uhoľnatým, metam- a sulfhemoglobínu pri otravách dusitanmi, dusičnanmi a ich derivátmi. Zároveň dochádza k zvýšeniu saturácie krvnej plazmy kyslíkom a stimulácii jej tkanivového metabolizmu, čo má charakter patogenetickej terapie.

2.2 Metódy umelých fyzikálna a chemická detoxikácia

Metódy riedenia krvi (infúzna terapia)

Riedenie krvi (hemodilúcia) na zníženie koncentrácie toxických látok v nej sa už dlho používa v praktickej medicíne. Tomuto účelu slúži vodná záťaž (výdatné pitie) a parenterálne podávanie roztokov voda-elektrolyt a plazma nahradzujúce. Posledne menované sú obzvlášť cenné pri akútnej otrave, pretože umožňujú súčasne s hemodilúciou obnoviť BCC a vytvárať podmienky pre účinnú stimuláciu diurézy.

Metódy detoxikácie krvnej plazmy

Plazmaferéza je metóda detoxikácie tela odstránením plazmy z celej krvi. Separácia plazmy sa uskutočňuje frakcionáciou krvi pomocou centrifúgy alebo membrány.

Plazmodialýza (plazmodiafiltrácia) je spracovanie plazmy pomocou prístroja „umelej obličky“. Procedúra sa môže vykonávať v kontinuálnom režime, potom sa plazma z krvného separátora posiela do AIP, odkiaľ sa v spracovanej forme po spojení cez odpalisko s bunkovou suspenziou intravenózne podáva pacientovi.

Plazmosorpcia sa uskutočňuje perfúziou plazmy cez sorbent. Postup je možné vykonávať v kontinuálnom režime, potom je kolóna so sorbentom umiestnená do mimotelového obehu.Pri perfúzii plazmy cez sorbent sa na jej povrchu a v póroch fixujú toxické metabolity. Nízka viskozita plazmy a absencia vytvorených prvkov vysvetľujú väčšiu účinnosť odstraňovania toxických látok pri sorpcii plazmy v porovnaní s hemosorpciou.

Enterosorpcia

Patrí medzi takzvané neinvazívne sorpčné metódy, keďže nezabezpečuje priamy kontakt sorbentu s krvou. Zároveň dochádza k väzbe exogénnych a endogénnych toxických látok v gastrointestinálny trakt enterosorbenty - lekárske prípravky adsorpciou, absorpciou, iónovou výmenou a tvorbou komplexov sa uskutočňujú rôzne štruktúry a fyzikálno-chemické vlastnosti sorbentov a mechanizmy ich interakcie s látkami sú určené ich štruktúrou a povrchovými vlastnosťami (N. A. Belyakov, 1995).

Na vykonanie enterosorpcie sa najčastejšie používa perorálne podávanie enterosorbentov.Enterosorbenty je možné zaviesť aj do rekta (kolonsorpcia) pomocou klyzmatu, avšak účinnosť sorpcie pri tomto spôsobe podania sorbentu je zvyčajne horšia ako pri perorálnom podaní.

Dialyzačné a filtračné metódy detoxikácie

Hemodialýza je metóda odstraňovania toxických látok (elektrolytov a neelektrolytov) z krvi a iných koloidných roztokov, založená na vlastnostiach niektorých membrán prepúšťať látky so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou a zadržiavať koloidné častice a makromolekuly. Z fyzikálneho hľadiska je dialýza voľná difúzia, kombinovaná s filtráciou látok cez semipermeabilnú membránu prírodnú (pobrušnica, pohrudnica, bazálna membrána glomerulov obličiek a pod.) alebo umelú (celofán, kuprofán atď.). ) pôvod.

Najintenzívnejšia eliminácia s túto metódu vystavené vo vode rozpustným jedom s nízkou molekulovou hmotnosťou. Široká aplikácia HD zistená pri liečbe akútnej otravy barbiturátmi, chlórovanými uhľovodíkmi, FOV, náhradami alkoholu a inými jedmi.

V niektorých prípadoch, napríklad pri otravách ťažkými kovmi a zlúčeninami arzénu, metanolom a etylénglykolom. DG je momentálne najviac efektívna metóda umelá detoxikácia organizmu.

2.3 Metódy detoxikačnej fyzio- a chemo-hemoterapie

Magnetická hemoterapia (MHT)

Pri akútnej otrave psychofarmakologickými látkami, FOV a inými jedmi, mimotelová expozícia magnetické pole na krvi prúdiacej v pracovnej medzere elektromagnetu špeciálneho zariadenia je sprevádzaná rýchlou a významnou (o 18-59%) dezagregáciou erytrocytov a krvných doštičiek, ako aj poklesom hematokritu, ESR, relatívnej viskozity krvi a plazma. Tým sa výrazne zlepšujú hlavné hemodynamické parametre, čím sa rozširujú možnosti umelej (sorpčno-dialýzovej) detoxikácie organizmu. Na pozadí MHT sa zlepšuje aj imunitný stav. Ako špecifický biochemický účinok MHT existuje rýchle zotavenie aktivita krvnej cholínesterázy pri otrave FOV.

Ultrafialová hemoterapia (UVHT)

TO hlavné účinky Nosí ju UV ožarovanie krvi baktericídny účinok spojené s blokovaním procesov replikácie DNA a syntézy messenger RNA vo vírusoch a baktériách, ako aj s inaktiváciou transformačnej aktivity DNA, ktorá vedie mikroorganizmy k smrti; tak sa baktericídna aktivita krvi môže mnohonásobne zvýšiť.

Pri akútnej otrave je kombinované podávanie GS a UFHT pri otravách psychofarmakologickými látkami, FOV a inými jedmi sprevádzané výrazným znížením úmrtnosti, frekvencie a závažnosti infekčných komplikácií, najmä pneumónie; súčasne dochádza k skráteniu dĺžky trvania kómy, trvania mechanickej ventilácie a v prípade otravy FOV k zníženiu frekvencie recidív intoxikácie.

Laserová hemoterapia (LHT)

Zmeny ukazovateľov homeostázy na pozadí laserovej hemoterapie spočívajú v dlhodobom znížení agregačnej aktivity erytrocytov a krvných doštičiek - až na 2 dni a v zlepšení viskozimetrických parametrov krvi (viskozita, hematokrit atď.). Okrem toho sa laserová hemoterapia vyznačuje výrazným zlepšením okysličovania krvi so zvýšením kapilárno-venózneho rozdielu kyslíka 1,73-násobne, ako aj pozitívnymi zmenami v stave peroxidácie lipidov.

2.4 Metódy antitoxickej imunoterapie

Antitoxická imunoterapia získala najväčšiu distribúciu na liečbu otravy zvieracím jedom uštipnutím hadom a hmyzom vo forme antitoxického séra (anti-had, anti-karakurt atď.).

Spoločnou nevýhodou antitoxickej imunoterapie je jej nízka účinnosť pri neskorom použití (3-4 hodiny po otrave) a možnosť rozvoja anafylaxie u pacientov.

2.5 Symptomatická liečba

Veľký význam pre záchranu života otrávených majú terapeutické opatrenia zamerané na obnovenie narušených životných funkcií tela: dýchanie a krvný obeh, ako aj na odstránenie hladovania kyslíkom. Ide o udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, umelú pľúcnu ventiláciu (ALV), oxygenoterapiu.

Intubácia, odsávanie hlienu z priedušiek sa využíva na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest pri rozvoji bronchospazmu (napr. pri otrave FOV), laryngospazmu (pri otravách dráždivými látkami, chlórom), laryngeálneho edému ( pri vystavení kyselinám, zásadám).

Porušenie krvného obehu pri akútnej otrave sa najčastejšie prejavuje vo forme akútnej vaskulárnej nedostatočnosti (kolaps, šok), na pozadí ktorej sa často zaznamenáva porušenie srdcovej činnosti (tachyarytmia, extrasystol atď.). Normalizácia týchto porúch pri liečbe akútnej otravy je jednou z dôležitých úloh.

Pri intoxikácii vedúcej k poklesu systolického tlaku krvi s prejavmi periférneho vazospazmu je potrebné zabezpečiť doplnenie objemu cirkulujúcej plazmy (intravenózne podanie polyglucínu, izotonické roztoky chloridu sodného a glukózy, krvné náhrady, plazma, atď.).

Hypoxia, ktorá vzniká pri akútnej otrave v dôsledku priameho pôsobenia jedov (CO, HCN), ako aj pri toxickom šoku, kolapse, pľúcnom edéme, sa často stáva jedným z patogenetických faktorov, ktoré určujú priebeh a výsledok otravy. Terapeutické opatrenia počas hypoxie sa redukujú hlavne na zvýšený prísun kyslíka do tkanív. Najbežnejšia metóda kyslíková terapia je vdýchnuteľný.

Pri otravách rôznych etiológií sa často pozoruje excitácia alebo silná úzkosť, kŕče. Zároveň výber antikonvulzív do značnej miery závisí od etiologického faktora a povahy priebehu otravy. V niektorých prípadoch je možné zastaviť kŕče pomocou antikonvulzív.

Boj proti acidóze a normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov sú stanovené v moderných schémach poskytovania pomoci pri intoxikácii. Respiračná a metabolická acidóza sa najčastejšie zaznamenáva pri akútnej otrave. Na boj proti acidóze v dôsledku zlyhania dýchania sa úspešne používa mechanická ventilácia. Na odstránenie acidózy spôsobenej metabolickými poruchami sa uchyľujú k intravenóznemu podávaniu. alkalické roztoky(4-8% roztok hydrogénuhličitanu a laktátu sodného, ​​amino pufry atď.).

Pri akútnej otrave a posunoch elektrolytov sa najčastejšie pozoruje dysselektolytémia.v dôsledku intravenózneho podania chloridu draselného, ​​chloridu vápenatého v izotonických roztokoch chloridu sodného alebo glukózy.