Štatistiky o rachitách. Krivica u detí je nebezpečná patológia kostrového systému. Hypochrómna anémia, porucha homeostázy fosforu a vápnika

Relevantnosť problému

• Rachitída postihuje deti vo veku od 2 mesiacov do 3 rokov

• Rachitída sa vyskytuje vo všetkých krajinách, častejšie v severských krajinách, kde je nedostatok slnečného žiarenia

• Deti narodené na jeseň a v zime trpia rachitídou častejšie a závažnejšie

Štatistiky

• V prvej polovici 20. storočia v Rusku bola rachita zistená u 46-68% detí v prvých dvoch rokoch života.

• Na začiatku 21. storočia sa výskyt rachitídy v Rusku pohybuje od 54 do 66 % u donosených detí a viac ako 80 % u predčasne narodených detí.

Štatistiky

• V súčasnosti nepresahuje výskyt rachitídy u dojčiat v priemere 30 %.

• Ukazovateľ je podhodnotený 2 krát, pretože diagnóza rachitídy sa zaznamenáva pri stredne ťažkých formách, ľahké formy sa štatisticky nezaznamenávajú.

Problematické záležitosti :

• Prečo je prevencia krivice taká dôležitá?

• Aké preventívne opatrenia by sa mali prijať, aby sa zabránilo krivici?

• Ako vybrať správnu preventívnu a liečebnú dávku vitamínu D pre dieťa?

Etiopatogenéza:

• Nedostatok vitamínu D a jeho metabolitov

• Nedostatok solí vápnika a fosforu

• Zvýšená funkcia prištítnych teliesok

• Zhoršená funkcia obličiek

Faktory predisponujúce k rozvoju rachitídy

Vek matky 35 rokov

• Vek matky 35 rokov

• Toxikóza tehotenstva

• Extragenitálna patológia ( metabolické poruchy, patológia gastrointestinálneho traktu, obličky )

• Výživové nedostatky počas tehotenstva a dojčenia ( nedostatok bielkovín, Ca, P, vit. D, B1, B2, B6 )

• Nedodržiavanie denného režimu ( nedostatočné slnečné žiarenie, hypodynamia )

• Komplikovaný pôrod

• Nepriaznivé sociálno-ekonomické podmienky

Čas narodenia ( )

• Čas narodenia ( deti narodené od júna do decembra častejšie ochorejú )

• predčasnosť

• Morfofunkčná nezrelosť

• Veľká pôrodná hmotnosť ( > 4 kg )

• Veľký prírastok hmotnosti počas prvých troch mesiacov života

• Dojčenie, ale odsaté a dlho stojace mlieko sestričky

• Skoré umelé a zmiešané kŕmenie neupravenými mliečnymi zmesami

• Nedostatočná vonkajšia expozícia
• Nedostatočný režim motora ( tesné zavinovanie, nedostatok cvičebnej terapie a masáže )
• Perinatálna encefalopatia s poškodením tretej komory
• Choroby kože, pečene, obličiek, malabsorpčný syndróm
• Časté SARS a črevné infekcie
• Užívanie antikonvulzív ( fenobarbital, glukokortikoidy )

"Žabie" brucho

• "Žabie" brucho

• Oneskorený vývoj statických funkcií

• Uvoľnené kĺby

Úzkostný, plytký spánok

• Úzkostný, plytký spánok

• nadmerné potenie

• plešatosť na zátylku

• V pľúcach sa vytvárajú atelektické oblasti, na pozadí ktorých sa ľahko rozvíja zápal pľúc, ktorý prebieha tvrdo a dlho.

• Znížené srdcové ozvy, tachykardia, systolický šelest

• Dysfunkcia, intestinálna atónia, dyspeptické poruchy, zhoršená funkcia pečene

• Hypochrómna anémia, porucha homeostázy fosforu a vápnika

I stupeň (mierny) - minimálne poruchy tvorby kostí na pozadí porúch autonómneho nervového systému

Klinická klasifikácia rachitídy

II stupňa(stredne ťažké) - výrazné deformácie v dvoch alebo troch častiach kostry (lebka, hrudník, končatiny),

hypotenzia svalov, poruchy autonómneho systému,

hypochrómna anémia

Klinická klasifikácia rachitídy

III stupňa(ťažký)-

deformácie kostí sú výrazné, deti neskôr začínajú sedieť, stáť, chodiť; zmeny vo funkcii vnútorných orgánov

Priebeh rachitídy

• Akútna

• Subakútna

• Recidíva

trenie

• hypokalciémia

• hypofosfatémia

• Znížená kyselina citrónová v sére

• Acidóza

• Hyperfosfatúria

• hypokalciúria

• Negatívny Sulkovichov test

• Osteoporóza v oblastiach najväčšieho rastu kostí

• Rozšírenie kostochondrálnych kĺbov (rachitický ruženec)

• Mäkká konvexná lebka s bočným zhrubnutím

• Veľký fontanel

Liečba krivice

• Organizácia správnej dennej rutiny

• Správna výživa dieťaťa

• Hygienické kúpele, utieranie, oblievanie, masáže, fyzioterapeutické cvičenia (po odznení aktivity krivice)

• Liečebná terapia

• Musí byť primerané veku

• Denný pobyt na čerstvom vzduchu po dobu najmenej 2-3 hodín

• Pravidelné vetranie miestnosti, kde je dieťa

Prípravky vitamínu D

• Prípravky vitamínu D

• Vápnikové prípravky

• Antioxidanty

• Karnitínové prípravky

• Prípravky horčíka

Dávka závisí od faktorov:

Dávka závisí od faktorov:

• veku dieťaťa

• genetické vlastnosti

• vzorce kŕmenia detí

• sezóna

Dávka závisí od faktorov:

Dávka závisí od faktorov:

• funkcie starostlivosti

pre dieťa

• klimatické podmienky oblasti, kde dieťa žije

• charakter komorbidity

Prevencia

.

• Musí začať ešte pred narodením dieťaťa .

• Nešpecifické:

• Vyvážená strava pre tehotné ženy

• Režim práce a odpočinku

• Zdravý životný štýl

• Dlhé prechádzky za slnečného počasia

• Užívanie multivitamínových prípravkov ("Gendevit", "Materna")

• Je potrebné začať ešte pred narodením dieťaťa.

• špecifické

• V normálnom tehotenstve by ženy vo veku 28-30 týždňov mali dostávať 500 IU vitamínu D denne počas 8 týždňov, bez ohľadu na ročné obdobie

• Uskutočnenie 1-2 kurzov UVR v období zima-jar

• Nešpecifické:

• Prirodzené kŕmenie (včasné zavedenie doplnkových potravín)

• Aktívny motorický režim (masáž, gymnastika)

• Denný režim, primerané obliekanie dieťaťa, otužovanie

• Dostatočná vonkajšia expozícia

• konkrétne:

• Vykonáva sa predpisovaním vitamínu D 500 IU donoseným deťom od 3 do 4 týždňov veku v prvom a druhom roku života.

• Pri kŕmení AMS sa profylaktická dávka predpisuje s prihliadnutím na vitamín D obsiahnutý v zmesi (1 liter zmesi obsahuje 10 μg vitamínu D, čo zodpovedá 400 IU)

• Rizikovým deťom sa odporúča denné podávanie od 10-14 dní v dávke 1000-2000 IU v období jeseň-zima-jar počas prvých dvoch rokov života

- stav spôsobený predávkovaním vitamínom D alebo precitlivenosťou na prípravky vitamínu D s rozvojom hyperkalcémie a toxickými zmenami v orgánoch a tkanivách

Patogenéza

Klinické formy

• akútna forma

• Príznaky intestinálnej toxikózy

• Príznaky neurotoxikózy

• Symptómy z iných orgánov

Klinické formy

• Chronická forma

• Znížená chuť do jedla

• Sploštenie krivky hmotnosti

• nepokojný spánok

• Skoré uzavretie veľkého fontanelu a fúzia stehov lebky

• Zmeny z iných orgánov a systémov sú menej výrazné

Diagnóza hypervitaminózy

• Hyperkalcémia

• Hyperfosfatúria

• Silne pozitívny Sulkovichov test (hyperkalciúria)

Liečba hypervitaminózy

• Hospitalizácia

• Okamžite prestaňte užívať doplnky vitamínu D a vápnika

• Vylúčte zo stravy potraviny bohaté na vápnik kravské mlieko, tvaroh), zvýšiť množstvo rastlinných produktov

• Detoxikačná terapia ( hojné pitie, v)

Liečba hypervitaminózy

• Na viazanie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania enterosorbenty.

• Na zníženie hladiny vápnika v krvi je predpísaný hormón tyrokalcitonín.

• Vitamínoterapia - kokarboxyláza, vitamíny skupiny B, C.

Prevencia hypervitaminózy vitamínu D

• Dodržiavanie pravidiel používania vitamínu D

• Individuálny prístup k predpisovaniu doplnkov vitamínu D

• Kontrola Sulkovichovho testu (1 krát za 2 týždne)

- ochorenie malých detí, ktorého základom je hypokalcémia spôsobujúca sklon k tonickým a tonicko-klonickým kŕčom

Patogenéza

• Aktívne formy vitamínov (jar)

• Potlačenie funkcie prištítnych teliesok

• Zvýšená absorpcia solí vápnika a fosforu v čreve a reabsorpcia v obličkových tubuloch

• Ukladanie vápenatých solí v kostiach

• Hypokalciémia (menej ako 1,7 mmol/l).

• Zvýšená nervovosvalová excitabilita a záchvaty

Klinická klasifikácia spazmofílie

Latentný

Latentný

formulár

• Symptóm

chvost

• Symptóm

Trousseau

• Symptóm

Maslova

Diagnóza spazmofílie

• Hyperkalcémia

• Hyperfosfatémia

• Alkalóza

zavolajte sanitku

• zavolajte sanitku

• Položte dieťa na rovný mäkký povrch

• Zbavte sa oblečenia, ktoré obmedzuje dýchanie

• Zabezpečte čerstvý vzduch

• Vytvorte pokojné prostredie

• Pokropte si tvár studenou vodou, potľapkajte po lícach a zadku, natiahnite jazyk, dráždite jeho koreň, zatlačte naň špachtľou alebo tupým koncom lyžice, priveďte si k nosu čpavok)

6. Do trysky vstreknite 10 % roztok glukonátu vápenatého (1 ml / rok života).

7. Pri absencii účinku - tracheálna intubácia alebo tracheotómia

8. Pri zástave srdca – stláčanie hrudníka

9. Po obnovení dýchania - oxygenoterapia

10. Po záchvate je indikované pitie vo forme čaju, bobuľových alebo ovocných štiav.

• Imunitné dysfunkcie, svalová hypotónia predisponujú k častým respiračným ochoreniam

• Osteoporóza, osteomalácia, osteopénia prispievajú k vzniku porúch držania tela, zubného kazu, anémie

• Autonómne dysfunkcie

• Jednoduchá zápcha, dyskinéza žlčových ciest a dvanástnika

5. Smrteľný výsledok pri akút

forma hypervitaminózy

vitamín D

6. Rozvoj cievnej sklerózy a

orgánov, zaostáva vo fyzickom

a duševný vývoj

v chronickej forme

7. Zastavenie dýchania pri záchvatoch eklampsie a laryngospazmu

8. Účinky krivice môžu pretrvávať počas celého života.

Prevencia podvýživy

• Prenatálna profylaxia: pozorovanie pediatra a pôrodníka-gynekológa.

• Prirodzené alebo racionálne umelé kŕmenie s včasným zavedením fyziologických doplnkov a doplnkových potravín,

• včasná korekcia výživy.

• Správna starostlivosť, dodržiavanie režimu, výchova,

• Prevencia a liečba sprievodných ochorení.

• Zdravotná výchova pre rodičov

Prevencia podvýživy by mala začať už v prenatálnom období zabezpečením: - fyziologického priebehu tehotenstva, - sanácie chronických ložísk infekcie, - racionálnej výživy, - hygienického režimu pre budúcu mamičku. Tehotná žena musí byť pripravená na dojčenie, v popôrodné obdobie bojovať s hypogalakciou. Dieťa by malo dostávať vyváženú stravu s optimálnym obsahom hlavných zložiek potravy, vitamínov, minerálnych solí.

• Organizácia správnej starostlivosti, režim, otužovanie dieťaťa, ochrana pred infekčnými chorobami, včasná liečba chorôb zabraňujú rozvoju podvýživy.

• Predčasne narodené deti, dvojčatá, deti kŕmené umelým mliekom, trpia rachitídou a anémiou si vyžadujú osobitnú pozornosť. Dôležitú úlohu zohráva udržiavanie dobrého emocionálneho tónu dieťaťa. Aby ste to dosiahli, musíte s ňou neustále láskyplne komunikovať, dať dieťaťu svetlé farebné hračky.?

Prevencia anémie

• Predpôrodné obdobie (pred narodením dieťaťa)

• Postnatálne (po narodení dieťaťa)

Predpôrodná prevencia anémie zahŕňa:

• Zlepšenie kvality zdravia tehotných žien (sanácia ložísk chronickej infekcie, vzdanie sa zlých návykov), prevencia a liečba IDA počas tohto obdobia;

• Vyvážená výživa tehotnej ženy prostredníctvom dodatočného používania špecializovaných produktov;

• Vymenovanie feropreparácií pre tehotné ženy

(aktiferín, ferrogradum, feroplex, sorbifer) alebo multivitamíny (Pregnavit) obohatené o železo;

v 2. polovici tehotenstva (od 24. – 26. do 34. – 36. týždňa tehotenstva)

• V prípade opakovaného alebo viacnásobného tehotenstva je povinné používanie prípravkov železa počas II a III trimestra tehotenstva.

Postnatálna prevencia anémie zahŕňa:

• Dojčenie s včasným zavedením doplnkovej stravy obohatenej o železo alebo profylaktické podávanie liekov s obsahom železa (kvapky)

• Pri umelom kŕmení od 2-3 mesiacov. zaviesť zmesi obohatené železom (8-12 mg / l);

• Obmedzenie nerozumných odberov krvi na laboratórny výskum;

• Adekvátna starostlivosť, prevencia a liečba rachitídy, postnatálnej podvýživy, SARS;

• Včasné profylaktické podávanie prípravkov železa (0,5-2 mg/kg denne alebo ½ dennej terapeutickej dávky v závislosti od veku) deťom s rizikom vzniku IDA (predčasné, narodené vo viacpočetnej gravidite, s vysokou telesnou hmotnosťou, deti bol predpísaný erytropoetín).

Krivica je pomerne časté ochorenie u detí. nízky vek. Rachitída je spojená s poškodením pohybového aparátu, ktorý je výsledkom nedostatku vitamínu D v tele.

Existuje niekoľko stupňov závažnosti krivice: mierna, stredná a ťažká. Prítomnosťou niektorých znakov je možné predvídať vývoj krivice a predchádzať jej v počiatočnom štádiu.

Táto choroba si vyžaduje integrovaný prístup k nej. Dôležitú úlohu pri liečbe zohrávajú rodičia, ktorí by mali dieťa čo najčastejšie brať na prechádzky, zabezpečiť správnu výživu a dodržiavať všetky odporúčania lekára. Krivici je možné predchádzať alebo ju zastaviť v počiatočnom štádiu (potom prichádza zotavenie oveľa rýchlejšie).

Preventívne opatrenia zahŕňajú správnu výživu, časté prechádzky atď. S prevenciou rachitídy je možné začať už niekoľko mesiacov pred narodením dieťaťa. Klinický obraz sekundárnej rachitídy je odlišný od klinický obraz primárna rachita.

Rachitída je detská choroba. Vyskytuje sa v ranom detstve detstvo. Rachitída je dokonca niekedy označovaná ako choroba rastúceho tela, pretože väčšina prípadov ochorenia sa vyskytuje vo veku od troch mesiacov do troch rokov. Navyše, rachitída je bežnejšia u predčasne narodených detí.

Rachitída je známa už od sedemnásteho storočia. Vtedy sa pozornosť lekárov na túto chorobu prvýkrát upriamila. Prvýkrát sa nejaký opis krivice nachádza v roku 1645. Skutočnosť, že pri rachitách dochádza k procesu mäknutia kostí, bola zaznamenaná v roku 1660. Viac Detailný popis Klinický obraz tohto ochorenia bol zostavený v roku 1751. Začiatkom dvadsiateho storočia sa krivica liečila rybím olejom a veľmi úspešne: v roku 1909 bola krivice v Rusku vyliečená za dva mesiace. Dieťa liečil lekár I. A. Shabad (a v New Yorku približne v rovnakom čase – v roku 1917 – vznikla klinika, ktorá bola zásobovaná týmto hodnotný produkt). V roku 1919 sa zistilo, že krivicu možno liečiť ultrafialovým žiarením.

Rachitída je spojená s nedostatkom vitamínu D v tele. Dôvodom tohto nedostatku môže byť veľa faktorov, od podvýživy a zriedkavých prechádzok v čerstvom veku až po patológie obličiek a pečene. Vitamín D priamo súvisí s pohybovým aparátom: v dôsledku organických premien sa mení na zlúčeninu, ktorú ľudské telo potrebuje na správne vstrebávanie stopových prvkov fosforu a vápnika. Tie posledné, ako viete, sú hlavným stavebným materiálom pre kosti. Pri nedostatku tohto vitamínu je teda narušená normálna absorpcia mikroelementov vápnika a fosforu. V dôsledku nedostatku týchto stopových prvkov sa „vymývajú“ z kostného tkaniva. Dá sa povedať, že týmto spôsobom telo poskytuje normálnu koncentráciu vápnika a horčíka, ale v dôsledku toho dochádza k mäknutiu kostí. Metabolizmus minerálov je pre svaly veľmi dôležitý a jeho porušenie sa v nich prejavuje.

Rachitída nie je bežná vo všetkých krajinách sveta. Je známe, že zvieratá na túto chorobu nikdy neochorejú. Okrem toho je ťažké nájsť rachitu medzi národmi s primitívnym spôsobom života. Africké krajiny sa s ochorením, akým je rachitída, stretávajú veľmi zriedkavo. V Japonsku a Číne je prakticky neznámy. V krajinách, kde je rozvinutý rybolov a často sa konzumuje produkt, akým sú ryby, je rachitída tiež extrémne zriedkavá (kvôli obsahu rybieho tuku v potravinách). Ide o krajiny ako Grónsko, Dánsko, Nórsko, Island. Množstvo slnečného žiarenia tiež nevytvára podmienky na šírenie rachitídy. Preto je táto choroba v Turecku a Grécku neznáma. Ale v niektorých mestách severnej a strednej Ameriky, Európy, Kanady 30-90% všetkých detí trpí krivicou. Je dôležité vedieť, že ultrafialové lúče slnka nie sú schopné preniknúť do bytu cez sklo. Taktiež sa nemusia dostať ku každému konkrétnemu človeku (v tomto prípade hovoríme hlavne o deťoch), ak je znečistené ovzdušie. Koniec koncov, práve svetelná teória môže vysvetliť sezónny charakter ochorenia s rachitídou. Treba poznamenať, že deti tmavej pleti, ktoré žijú v krajinách s miernym podnebím, sú obzvlášť náchylné na rachitu. Pigmentácia ich kože totiž neumožňuje preniknúť dostatočné množstvo slnečného žiarenia. Štatistiky ukazujú, že výskyt krivice vo vidieckych oblastiach je oveľa nižší ako v mestách. Okrem toho, čím vyššie je územie mesta alebo krajiny nad hladinou mora, tým nižšia je pravdepodobnosť krivice.

Iracionálne kŕmenie dieťaťa je jednou z príčin krivice.Áno, to je správne. Pretože ak je dieťa kŕmené cudzím mliekom, vápnik sa neabsorbuje dostatočne. Okrem toho svet dokázal. Že u tých detí, ktoré boli kŕmené materským mliekom, je rachitída oveľa menej bežná, a ak sa táto choroba vyskytne, prebieha dostatočne mierna forma. Štúdie ukazujú, že deti kŕmené umelým mliekom dokážu absorbovať iba 30 % vápnika a približne 25 % fosforu. Pri dojčení dieťa spravidla absorbuje až 70% vápnika a až 50% fosforu. Aj z týchto údajov možno vyvodiť zodpovedajúci záver o dôležitosti dojčenia dieťaťa. Ak dieťa dostáva potravu vo forme monotónnej stravy (nasýtenej lipidmi alebo bielkovinami), môže to viesť aj k ochoreniu, ako je rachitída.

Existuje niekoľko stupňov závažnosti krivice. Svetelný stupeň závažnosť je charakteristická pre počiatočné obdobie ochorenia. Je charakterizované zhrubnutím zadnej časti hlavy, výskytom zhrubnutia (kosti) na zápästiach, prstoch a rebrách. U niektorých detí dochádza k poklesu svalovej aktivity.
Stredná krivica znamená mierne zmeny v kostrovom systéme. Pre takéto rachity je určujúcim faktorom výraznejšia patológia pohybového aparátu v porovnaní s miernym stupňom. Táto patológia je často sprevádzaná chorobami rôznych vnútorných orgánov. Často dochádza k zvýšeniu veľkosti pečene a sleziny, ako aj k anémii, to znamená k anémii. Anémia je stav organizmu charakterizovaný nízkym obsahom erytrocytov (funkčne kompletných červených krviniek) v krvi.
Závažný stupeň krivice zahŕňa lézie niekoľkých častí kostrového systému. Vo veľkej miere trpia vnútorné orgány (ktorých patológia je oveľa výraznejšia ako v predchádzajúcich prípadoch) a nervový systém. Takáto rachitída vedie k oneskoreniu v duševných a fyzický vývoj. Môžu sa vyskytnúť komplikácie tohto ochorenia, ktoré sa spravidla vyskytujú pri absencii vhodnej liečby ochorenia. V ťažkej forme ochorenia môžu zmeny kostí viesť k ťažkej deformácii: napríklad vzhľad kýlovitého alebo lievikovitého tvaru hrudníka.
Malo by byť zrejmé, že čím skôr je dieťaťu diagnostikovaná rachitída, tým ľahšie to pre neho bude.

Rachitída pri rýchlosti blesku vedie k poškodeniu kostného tkaniva. Toto absolútne nie je pravda. Naopak, prvé príznaky ochorenia sa prejavia pomerne dlho pred skutočnými kostnými zmenami. Tieto znaky, takpovediac, predzvesti krivice sú spojené s porušením spánku dieťaťa, neustálym potením. Na koži dieťaťa sa nachádzajú červené škvrny, je zaznamenaný jeho nepokojný alebo vzrušený stav. Klinický krvný test poskytuje základ pre diagnostiku rachitídy. Pokročilé prípady rachitídy však možno diagnostikovať aj po oboznámení sa s externými klinickými údajmi vyšetrenia.

Krivica vyžaduje komplexnú liečbu. Najčastejšie zahŕňa cieľ priviesť hladiny vitamínu D na normálnu úroveň v tele, ako aj zistiť príčiny nedostatku vápnika a fosforu a odstrániť ich. Pacientovi sa odporúča zabezpečiť častý pobyt na čerstvom vzduchu (najmä počas slnečných dní). Potreba toho je spôsobená skutočnosťou, že ultrafialové žiarenie zo slnečného spektra prispieva k výskytu vitamínu D, ktorý je v tomto prípade taký potrebný, v ľudskej koži. Často sa predpisuje ultrafialové žiarenie, ktoré pomáha telu vytvárať vitamín D samo.
Čo sa týka výživy, mala by zahŕňať dostatok plnohodnotných živín. V prvom rade je potrebné zabezpečiť, aby dieťa dostávalo do tela potravu dostatočne nasýtenú vitamínmi a mikroelementmi. Priame užívanie vitamínu D priaznivo ovplyvňuje celkový stav organizmu pacienta - odborník predpisuje preferované dávkovanie a dĺžku príjmu vitamínu (najčastejšie od jedného do jeden a pol mesiaca).

Pri prevencii rozvoja rachitídy u dieťaťa zohráva dôležitú úlohu prevencia tohto ochorenia. Samotnú profylaxiu možno úspešne začať ešte pred narodením bábätka. V tomto prípade zahŕňa správnu a racionálnu výživu matky. Okrem toho v posledné mesiace tehotenstvo matky (a teda ani jej dieťaťa) nebude prekážať vo využívaní vitamínu D. Ak dôjde k pôrodu na jeseň alebo v zime, teda v ročných obdobiach, ktoré sú „chudobné“ na slnečné svetlo, potom sa matka môže zamyslieť nad tzv. možnosť miernych dávok ultrafialového žiarenia. Prevencia rachitídy priamo u dieťaťa by mala zahŕňať správnu výživu, časté prechádzky (opäť najmä v horúcom počasí), rodičia musia venovať veľkú pozornosť fyzickému vývoju svojho dieťaťa.

Sekundárna rachitída v klinických prejavoch sa líši od primárnej krivice. Sekundárna rachitída môže byť spôsobená odberom lekárske prípravky(samozrejme, nie všetky, ale len niektoré). V dôsledku dysfunkcie pečene sa môže vyskytnúť aj sekundárna rachitída. V tomto prípade existujú odchýlky vo fungovaní žlčového systému. V dôsledku toho je v tele narušené vstrebávanie určitých vitamínov (vrátane dôležitého vitamínu D). Preto je rachita v tomto prípade často sprevádzaná deformáciou pečene alebo žltačkou. Krivica sa môže vyvinúť s metabolickými poruchami, ako aj s porušením správneho fungovania endokrinných žliaz.

“, marec 2012, s. 34-40

I.N. Zakharova, N.A. Korovina, Yu.A. Dmitrieva, SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Problému rachitídy sa dnes venuje skôr skromná pozornosť. Väčšina vedeckých výskumov týkajúcich sa vlastností metabolizmu kostného tkaniva a metabolizmu minerálov sa venuje najmä problematike osteoporózy. Niektorí pediatri naďalej považujú krivicu za fyziologický stav, ktorý si nevyžaduje korekciu.

Z viacerých dôvodov však tento názor nemožno akceptovať. Dojčenská rachitída je nielen detským, ale aj medicínskym a spoločenským problémom, keďže má vážne následky, ktoré spôsobujú vysoký výskyt detí vo vyššom veku. Rachitída v ranom detstve a súvisiace zhoršenie maximálnej akumulácie kostnej hmoty môže predisponovať k rozvoju osteoporózy v neskoršom veku. Osteopénia a osteomalácia, pozorované pri krivici, prispievajú k vzniku porúch držania tela, mnohopočetných zubných kazov. Následkom zhoršenej absorpcie vápnika, fosforu, horčíka môže byť svalová hypotenzia, autonómna dysfunkcia, motorické poruchy gastrointestinálny trakt. Imunitné dysfunkcie zistené pri krivici vo forme zníženia hladiny interleukínov, interferónu a indikátorov fagocytózy predisponujú k častým infekčným ochoreniam a narúšajú sociálnu adaptáciu dieťaťa.

Podľa štatistickej analýzy Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie miera výskytu detí s krivicou v Rusku za posledných 5 rokov presiahla 50%. Vysoká frekvencia ochorenia si napriek aktívnej prevencii vyžaduje revíziu doterajších názorov na etiológiu a patogenézu rachitídy, metódy jej prevencie a liečby.

Etiológia

Zvažuje sa hlavný etiologický faktor vo vývoji rachitídy u detí nedostatok vitamínu D v organizme. Je známe, že vitamín D vstupuje do ľudského tela dvoma spôsobmi: s jedlom a ako výsledok syntézy v koži pod vplyvom ultrafialových lúčov. Najbohatšími zdrojmi vitamínu D sú treska pečeň, tuniak, rybí tuk, v menšej miere - maslo, vaječný žĺtok, mlieko. Rastlinné produkty obsahujú jeho analóg – ergokalciferol (vitamín D2). K absorpcii vitamínu D dochádza predovšetkým v dvanástniku a jejune za prítomnosti žlčových kyselín.

Fotosyntéza vitamínu D v koži prebieha premenou 7-dehydrocholesterolu (provitamín D3) na cholekalciferol (vitamín D3) vplyvom slnečného žiarenia a teploty kože. Rýchlosť fotosyntézy cholekalciferolu v koži je asi 15-18 IU / cm2 / h, čo umožňuje väčšine ľudí plne uspokojiť jeho potrebu vďaka endogénnej syntéze v koži pri adekvátnom slnečnom žiarení. Treba si však uvedomiť, že účinnosť syntézy vitamínu D v ľudskej koži je výrazne ovplyvnená o klimatické podmienky, zemepisnej šírky terén, úroveň znečistenia ovzdušia a stupeň pigmentácie kože. Predovšetkým sa ukázalo, že v zóne blízko 55° severnej zemepisnej šírky, kde sa nachádza Moskva, Nižný Novgorod, Kazaň a množstvo ďalších miest Ruska, je slnečné žiarenie schopné zabezpečiť tvorbu dostatočného množstva vitamínu D. v koži len počas 4 mesiacov v roku (od polovice apríla do polovice augusta). Za určitých podmienok teda cholekalciferol získaný z potravy alebo ako súčasť vitamínových prípravkov zohráva dôležitú úlohu v prevencii hypovitaminózy D.

Patogenéza

Cholekalciferol, ktorý vzniká v koži a dostáva sa z čriev, sa viaže na špecifický proteín viažuci vitamín D, ktorý ho transportuje do miest ďalšieho metabolizmu. Časť vitamínu D je transportovaná do tukového a svalového tkaniva, kde je fixovaná, čo predstavuje rezervnú formu. Jeho hlavné množstvo sa prenáša do pečene, kde prebieha prvý stupeň premeny - hydroxylácia za vzniku kalcidiolu - 25(OH)D3, ktorý je hlavnou transportnou formou vitamínu D a markerom charakterizujúcim zásobovanie organizmu to. Syntéza 25(OH)D3 závisí len od množstva východiskového substrátu, t.j. vitamínu D, dodávaného potravou alebo vytvoreného v koži. 25-hydroxycholekalciferol, ktorý vzniká v pečeni, je transportovaný pomocou proteínu viažuceho sa na D do obličiek, kde v proximálnych stočených tubuloch prebieha druhá fáza jeho premeny, ktorá vedie k tvorbe hormonálne aktívnej formy vitamínu D – kalcitriolu. (1,25(OH)2D3) alebo alternatívny metabolit 24,25(OH)2D3. V podmienkach nedostatku vápnika a fosforu v organizme sa metabolizmus 25(OH)D3 uberá cestou tvorby 1,25(OH)2D3, ktorého hlavným účinkom je zvýšenie koncentrácie vápnika v sére zvýšením jeho absorpcie. z čreva a reabsorpciou v obličkách, ako aj prostredníctvom resorpcie vápnika z kostí. Proces tvorby kalcitriolu je katalyzovaný enzýmom alfa-1-hydroxylázou, ktorý je prítomný v mitochondriách renálnych tubulárnych buniek. Pri normálnych alebo zvýšených koncentráciách vápnika a fosforu v krvnom sére sa zvyšuje aktivita enzýmu 24-hydroxylázy, pôsobením ktorého vzniká alternatívny metabolit 25(OH)D3 - 24,25(OH)2D3, ktorý zabezpečuje fixáciu vápnika a fosforu v kostnom tkanive.

V podmienkach nedostatku vitamínu D sa syntéza kalcitriolu znižuje, čo má za následok zníženie absorpcie vápnika v čreve. Výsledná hypokalciémia aktivuje syntézu parathormónu. V podmienkach sekundárnej hyperparatyreózy sa zvyšuje resorpcia kostného tkaniva na udržanie normokalcémie, ako aj reabsorpcia vápnika v obličkách a vylučovanie fosfátov (obr.). Zvýšenie absorpcie vápnika v čreve je dočasné, pretože tento proces prebieha aktiváciou syntézy 1,25 (OH) 2D3 v obličkách parathormónom, avšak za podmienok nedostatku pôvodného substrátu (25 (OH) ) D3), bude narušený aj proces tvorby kalcitriolu.

Patogenéza rachitídy s nedostatkom vitamínu D

Nedostatok vápnika, fosfátov a zvýšená resorpcia kostného tkaniva pri stavoch sekundárnej hyperparatyreózy sú kľúčovými patogenetickými momentmi pri tvorbe kostných zmien typických pre rachitu. V distálnych častiach rastových zón pri rachitách sú zaznamenané významné zmeny, vyjadrené v neschopnosti novovytvoreného osteoidu primerane mineralizovať. Proliferácia a hypertrofia buniek chrupavky vedie k rastu metafýzových platničiek, čo sa prejavuje vo forme deformácií kostí lebky typických pre rachitídu, vzhľadu "rachitických guľôčok". V podmienkach hypovitaminózy D v štruktúre metabolizmu kostí je teda zaznamenaná prevaha resorpčných procesov nad novotvorbou kostného tkaniva, čo vedie k ukladaniu osteoidu pri absencii jeho primeranej mineralizácie. Pri pokračujúcom nedostatku vitamínu D strácajú kosti kostry svoju pevnosť a deformujú sa v dôsledku svalovej kontrakcie a gravitácie vlastného tela.

Klinické prejavy krivice s nedostatkom vitamínu D sa zvyčajne kombinujú s charakteristickými biochemickými zmenami vo forme hypokalcémie, hypofosfatémie, zvýšenej aktivity alkalický fosfát ako aj výrazné zníženie hladiny 25 (OH) D3 až po jeho úplnú absenciu v krvi.

Vzhľadom na úlohu hypovitaminózy D v patogenéze rachitídy sa odporúča, aby malé deti podstúpili špecifická prevencia ochorenia prípravkami vitamínu D v dávke 500 IU denne v období jeseň-zima-jar. Zároveň, napriek takmer všeobecne vykonávanej prevencii, frekvencia krivice v Rusku zostáva vysoká. Spolu s tým v poslednom čase existujú dôkazy, že symptómy rachitídy u malých detí nie vždy korelujú s obsahom vitamínu D v tele a v niektorých prípadoch sa ochorenie rozvinie aj pri normálnej hladine 25(OH)D3 v tele. krvné sérum. To si vyžaduje aktívne hľadanie ďalších faktorov podieľajúcich sa na rozvoji krivice, aby sa optimalizovala prevencia a liečba ochorenia u detí.

Vysoká intenzita procesov osteogenézy v ranom veku stavia kostné tkanivo dieťaťa do kritickej pozície vo vzťahu k akýmkoľvek nepriaznivým vplyvom. vonkajšie prostredie a v prvom rade na nedostatok rôznych makro- a mikroživín v strave. V súčasnosti zohráva v patogenéze rachitídy veľkú úlohu nedostatok vápnika. výsledky súčasný výskum naznačujú, že s nedostatkom vápnika v strave dieťaťa sa výrazne zvyšuje potreba vitamínu D, čo predisponuje k rozvoju ochorenia u detí s normálnou hladinou 25(OH)D3. Patogenéza rachitídy pri deficite vápnika v strave môže byť založená na zrýchlení metabolizmu 25-hydroxycholekalciferolu za účelom zvýšenia hladiny 1,25(OH)2D3. V tejto situácii sa potreba vitamínu D prudko zvyšuje a pri absencii dodatočného príjmu cholekalciferolu do tela klesá obsah 25(OH)D3 na úroveň zodpovedajúcu hypovitaminóze. K porušeniu mineralizácie kostí v rastúcom organizme teda môže dôjsť ako pri nedostatku vitamínu D pri dostatočnom príjme vápnika, tak aj pri nedostatku vápnika v podmienkach dostatočného prísunu cholekalciferolu do organizmu.

hrá dôležitú úlohu pri rozvoji rachitídy nedostatok alebo nerovnováha bielkovinovej zložky výživy. Existujú dôkazy, že kvalitatívny a kvantitatívny nedostatok bielkovín, nedostatok esenciálnych aminokyselín a hypovitaminóza D vedú k jednosmerným zmenám v metabolizme vápnika a fosforu, ako aj v štruktúre kostného tkaniva. Na pozadí týchto stavov dochádza k poklesu obsahu vápnika viažuceho proteínu závislého od vitamínu D v sliznici tenké črevo, zníženie rýchlosti absorpcie makro- a mikroprvkov v tráviaci trakt a mineralizáciu kostí.

V podmienkach môže dôjsť aj k narušeniu metabolizmu fosforu a vápnika zmeny v zložení lipidov v strave, ktorý ovplyvňuje sekréciu žlče, ktorá hrá dôležitú úlohu pri vstrebávaní vápnika, fosforu a vitamínu D. Navyše niektoré mastné kyseliny sú schopné vytvárať nerozpustné soli s vápnikom a vylučovať ich stolicou, čo môže viesť aj k hypokalciémii a narušenie procesov mineralizácie s nadmernou spotrebou tukov.

Nedostatočné zloženie uhľohydrátov v potravinách tiež významne ovplyvňuje metabolizmus fosforu a vápnika a chemickú štruktúru kostry. V prácach domácich výskumníkov sa už skôr uvádzalo, že rachitída sa ľahšie vyskytuje a prebieha závažnejšie u detí, ktoré prijímajú nadmerné množstvo jednotvárnej stravy bohatej na sacharidy. Je to spôsobené tým, že kyselina fytová obsiahnutá v obilninách tvorí s vápnikom nerozpustné soli, čo narúša vstrebávanie minerálu.

Okrem hypovitaminózy D zohráva dôležitú úlohu pri porušovaní metabolizmu kostí nedostatok množstva vitamínov a minerálov, najmä kyselina askorbová, retinol, vitamíny skupiny B, horčík, mangán, zinok, kremík. Tieto mikroživiny sa aktívne podieľajú na mechanizmoch prestavby kostí, tvorby kostnej matrice, ovplyvňujú aktivitu syntézy parathormónu a určujú štruktúru jadrových receptorov pre kalcitriol.

Rizikové faktory

Väčšina domácich výskumníkov svedčí o existencii určitých rizikových faktorov, ktorých prítomnosť môže predisponovať k rozvoju rachitického procesu. Významnou zložkou v patogenéze ochorenia sú nepriaznivé sociálno-ekonomické životné podmienky matky, nedostatočná expozícia tehotnej ženy a dieťaťa na čerstvom vzduchu a zhoršovanie podmienok životného prostredia vo veľkých mestách. Dôležitú úlohu vo vývoji rachitídy zohrávajú časté infekčné choroby, čo prispieva k výskytu nutričných nedostatkov na pozadí zníženia chuti do jedla a zvýšených endogénnych nákladov. Okrem toho výskyt metabolickej acidózy na pozadí ochorenia zvyšuje rozpustnosť fosforovo-vápenatých solí a zabraňuje normálnej mineralizácii kostného tkaniva.

Nepriaznivý priebeh tehotenstva u matky, intrauterinná rastová retardácia, predčasnosť, morfofunkčná nezrelosť môžu byť príčinou spomalenia dozrievania enzymatických systémov, čo v konečnom dôsledku povedie k narušeniu metabolizmu fosforu a vápnika, metabolizmu vitamínu D a rozvoju kliniku rachitídy aj v podmienkach primeranej špecifickej prevencie. Patológia orgánov podieľajúcich sa na výmene cholekalciferolu v tele dojčaťa (žlčové cesty, pečeň, obličky, črevá, koža) môže prispieť k rozvoju krivice. Je známe, že predispozícia na rachitídu je vyššia u dojčiat s vysokou rýchlosťou rastu a prírastkom hmotnosti v prvých mesiacoch života. V takejto situácii je možné vysokú potrebu vápnika zabezpečiť len primeranou hladinou kalcitriolu v sére, ktorého zvýšená tvorba si vyžaduje zrýchlenie metabolizmu východiskového substrátu - 25(OH)D3, ktorý naopak vedie k rýchlej deplécii metabolitu v tkanivových zásobách a krvnom sére. Tieto rizikové faktory môžu prispieť k rozvoju endogénnej hypovitaminózy D aj pri dostatočný príjem cholekalciferol v tele dieťaťa.

Je potrebné poznamenať, že v moderných podmienkach je možné u väčšiny detí identifikovať určité znaky materskej a dojčenskej anamnézy, ale rachitída sa nevyvíja vo všetkých prípadoch. V tejto súvislosti je obzvlášť zaujímavé identifikovať v súčasnosti najvýznamnejšie rizikové faktory pre rozvoj rachitídy s cieľom ich včasnej identifikácie a korekcie pri preventívnych a terapeutických opatreniach. Pri analýze anamnestických údajov 117 detí s rachitídou a 62 zdravých dojčiat sme zistili, že spomedzi opísaných faktorov sú v súčasnosti najvýznamnejšie zrýchlený prírastok hmotnosti a rast v prvom roku života a sprievodné choroby na strane orgánov podieľajúcich sa na metabolizme vitamínu D. Tieto faktory boli identifikované u viac ako 50 % detí s rachitídou, pričom boli stanovené podstatne častejšie (p<0,05) по сравнению со здоровыми младенцами.

V súčasnosti teda nemožno považovať postoj k rachite ako ochoreniu spôsobenému výlučne alebo prevažne exogénnym nedostatkom vitamínu D za správny. Rachitída je multifaktoriálne ochorenie, v patogenéze ktorého význam nedostatku vitamínu D treba posudzovať nie ani tak z hľadiska jeho nedostatočného príjmu do organizmu dieťaťa, ale s prihliadnutím na zvláštnosti jeho metabolizmu pod vplyvom kombinácie exogénnych a endogénnych faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju porúch rôznych typov metabolizmu a patologických zmien v mnohých orgánoch a systémoch.

Prevencia

Vzhľadom na moderné predstavy o mechanizmoch regulácie metabolizmu fosforu a vápnika a patogenéze krivice by prevencia ochorenia mala zahŕňať:

• zabezpečenie dostatočného príjmu vitamínu D v tele;
• vytvorenie podmienok pre jeho primeraný metabolizmus.

Hlavné zásoby vápnika a vitamínu D v tele plodu sa tvoria v poslednom trimestri tehotenstva. V tomto období sa najaktívnejšie stáva transplacentárny transport cholekalciferolu a 25(OH)D3 a rýchlosť ukladania vápnika v tele dieťaťa je asi 130 mg za deň. Niet pochýb o tom, že k dostatočnej tvorbe endogénnych zásob vitamínov a minerálov do narodenia bábätka môže dôjsť len vtedy, ak sú telu nastávajúcej mamičky dostatočne dodávané. Preto je mimoriadne dôležitá úloha pri prevencii krivice u dieťaťa organizácia racionálnej výživy a režim budúcej matky.

Potreba adekvátneho zásobovania tehotnej ženy vitamínom D je daná tým, že plod je úplne závislý od množstva cholekalciferolu a 25 (OH) D3 pochádzajúcich od matky. Zároveň len za podmienok dostatočného množstva 25-hydroxycholekalciferolu môže byť kalcitriol syntetizovaný placentou a obličkami plodu, aby vyhovoval potrebám rastúceho organizmu. Štúdie ukázali, že existuje jasný vzťah medzi hladinou 25-hydroxycholekalciferolu v tele matky a v pupočníkovej krvi. Na základe výsledkov početných pozorovaní je rozumné odporučiť tehotným ženám užívanie multivitamínových prípravkov s obsahom 400 – 500 IU vitamín D, najmä v treťom trimestri tehotenstva, kedy je transport cholekalciferolu k plodu najaktívnejší. Ženám z rizikových skupín - s nedostatočnou insoláciou, prítomnosťou somatickej patológie (nefropatia, diabetes mellitus) - možno odporučiť dodatočný príjem vitamínu D v dennej dávke 1000 IU. Je potrebné poznamenať, že korelácia medzi hladinou 25(OH)D3 v tele matky a dieťaťa sa pozoruje iba počas prvých 8 týždňov života dojčaťa. V budúcnosti endogénne rezervy neuspokojujú potrebu dieťaťa pre vitamín D, čo určuje potrebu jeho dodatočného vymenovania.

Postnatálna prevencia rachitídy možno rozdeliť na nešpecifické a špecifické. Nešpecifická prevencia zahŕňa správne zostavenie denného režimu dieťaťa, dostatočný pobyt na čerstvom vzduchu, každodennú masáž a gymnastiku, široké zavinovanie pre zabezpečenie dostatočnej pohybovej aktivity. Je potrebné vykonať adekvátnu korekciu funkčných porúch gastrointestinálneho traktu, terapiu malabsorpčného syndrómu, patológie žlčových ciest a obličiek.

Špecifická prevencia rachitídy je adekvátne zabezpečiť dieťaťu vitamín D. Hlavnými zdrojmi cholekalciferolu v postnatálnom období pre dojčené deti sú materské mlieko a slnečné žiarenie. Ako už bolo spomenuté vyššie, hlavná časť obyvateľov Ruska môže zaznamenať deficit slnečného žiarenia kvôli zvláštnostiam geografickej polohy. Okrem toho sa v súčasnosti neodporúča vystavovať sa priamemu slnečnému žiareniu z dôvodu zvýšeného rizika vzniku rakoviny kože, ktoré nezávisí ani tak od celkovej dĺžky pobytu na slnku, ale od veku, v ktorom bola zaznamenaná najintenzívnejšia expozícia. Preto sa deťom v prvých šiestich mesiacoch života neodporúča pobyt na priamom slnku, a preto nemožno slnečné žiarenie považovať za adekvátnu prevenciu rozvoja hypovitaminózy D a rachitídy u malých detí.

Najdôležitejšia pre prevenciu rachitídy je správna výživa dieťaťa. V súčasnosti sa dlhodobé dojčenie v Európe a Severnej Amerike považuje za jeden z hlavných rizikových faktorov pre rozvoj rachitídy u detí. Táto situácia je spôsobená skutočnosťou, že obsah vitamínu D v materskom mlieku je nedostatočný (nie viac ako 50–60 IU / l), aby sa zabránilo rozvoju ochorenia u výlučne dojčeného dieťaťa. Treba si však uvedomiť, že pri pomerne nízkom obsahu vitamínu D v ženskom mlieku zohráva vyvážené minerálne zloženie ženského mlieka dôležitú úlohu v prevencii rachitídy u dojčených detí. Materské mlieko obsahuje 300 mg/l vápnika a 140 mg/l fosforu pri optimálnom vstrebávaní prvkov a ich optimálnom pomere (2:1), ktorý zodpovedá kostnému tkanive dieťaťa. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy dôležitú úlohu optimálneho zloženia bielkovín a tukov v materskom mlieku a prítomnosť niektorých biologicky aktívnych látok v ňom, najmä peptidu súvisiaceho s parathormónom, ktorý zvyšuje vstrebávanie vápnika v čreve. .

Moderné prispôsobené zmesi na kŕmenie dojčiat obsahujú v priemere 400 IU / l. Preto deti kŕmené umelou výživou, ktoré dostávajú až 1 liter umelej výživy denne, často nepotrebujú dodatočné profylaktické podávanie vitamínu D. Veľký význam má pomer Ca a P v zložení mliečnych zmesí, ktorý by sa mal blížiť 2:1, čo zodpovedá pomeru v materskom mlieku a zabezpečuje maximálnu asimiláciu týchto prvkov. Tukové zloženie mliečnych zmesí má osobitný vplyv na vstrebávanie vápnika. Predovšetkým existujú dôkazy o tom, že zahrnutie beta-palmitátu (triglyceridy obsahujúce kyselinu palmitovú v strednej (beta) polohe) do zloženia zmesi zabraňuje tvorbe nerozpustných solí mastných kyselín s vápnikom v čreve, čím sa zabezpečí úplná absorpcia minerálu. Takže v štúdii Litmanovitz I. et al. Ukázalo sa, že kŕmenie umelým mliekom s vysokým obsahom beta-palmitátu má pozitívny vplyv na rýchlosť vedenia zvuku v kostiach u dojčiat počas prvých troch mesiacov života. Príkladom dojčenskej výživy na umelú výživu s obsahom beta palmitátu na ruskom trhu je Nutrilon ® Comfort. Vzhľadom na výhody modernej mliečnej výživy je potrebné poznamenať, že denné množstvo výživy, ktoré zabezpečuje fyziologickú potrebu vitamínu D u dieťaťa, sa dosiahne až vo veku 5-6 mesiacov a klinika rachitídy sa rozvíja na začiatku. prvej polovice života dieťaťa. Teda v podmienkach nedostatočného slnečného žiarenia, nízkeho obsahu vitamínu D v materskom mlieku a jeho nedostatočnom príjme do tela dieťaťa v počiatočných štádiách umelej výživy ako prevencia rachitídy a hypovitaminózy D veľký význam má ďalší účel cholekalciferolu.

Podľa smerníc MoH z roku 1990 je v súčasnosti optimálna profylaktická dávka vitamínu D pre malé deti 500 IU, ktorý sa predpisuje od 4-5 týždňov veku v období jeseň-zima-jar deťom, ktoré sú dojčené v prvom a druhom roku života. U detí s rizikom rozvoja ochorenia (v prítomnosti sprievodnej patológie z obličiek alebo gastrointestinálneho traktu alebo zrýchleného rastu dieťaťa) sa v súlade s týmito odporúčaniami ukazuje, že predpisujú cholekalciferol v dávke 1000 IU do mesiaca, po ktorom nasleduje prechod na 500 IU denne.

Bibliografia je v štádiu revízie.

Informácie o autoroch:
Irina Nikolaevna Zakharova , vedúci Katedry pediatrie, SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie, profesor, Dr. vedy
Nina Alekseevna Korovina , profesor Katedry pediatrie Štátneho rozpočtového vzdelávacieho zariadenia APE "Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania" Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie, Dr. med. vedy
Julia Andreevna Dmitrieva , asistent Katedry pediatrie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia Ruskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Takmer u 100 % predčasne narodených detí sa vyvinie nejaká forma rachitídy.

Deti vo veku od 2 do 10 mesiacov majú zvyčajne len miernu až strednú krivicu. Napriek tomu toto ochorenie patrí do kategórie najzávažnejších patológií raného veku, hovorí Valentina Medunitsa, pediatrička-genetik OKHMATDET. - Kvôli celkovej slabosti tela deti trpiace rachitídou oneskorene začínajú držať hlavu, sedieť, plaziť sa, stáť, chodiť. S pokročilou rachitídou sú deti letargické, ospalé, pomalé, ľahostajné k hračkám a zábave. Okrem toho choroba vyčerpáva obranyschopnosť tela, takže choroby ako bronchitída, zápal pľúc sú u nich častejšie ako u zdravých detí a s komplikáciami zdĺhavého charakteru prechádzajú do chronickej formy.

Hlavným dôvodom rozvoja rachitídy je hypovitaminóza D. Nedostatok vitamínu D spôsobuje poruchy metabolizmu vápnika a fosforu, zníženie koncentrácie vápenatých solí v krvi, čo prispieva k vyplavovaniu tohto minerálu z kostného tkaniva. Kosti sa stávajú mäkkými, pružnými, čo vedie k rozvoju rôznych patologických zmien v tele dieťaťa. K ochoreniu môžu prispieť aj ďalšie faktory, ako je sklon k narušeniu acidobázickej rovnováhy, znížená schopnosť čreva absorbovať tuky a vitamíny rozpustné v tukoch alebo nedostatočné vstrebávanie fosfátov obličkami v období zvýšenej kostnej hmoty. rast, kedy je potreba vitamínu D obzvlášť vysoká. Krivicu preto postihujú predovšetkým deti vo veku od troch mesiacov do dvoch rokov. Hoci môže začať aj in utero (vrodená rachitída), ak má matka v tehotenstve hypovitaminózu D. Vtedy sa ochorenie u novorodencov prejavuje aj vo veku štyroch až piatich týždňov alebo hneď pri pôrode.

Takmer u 100 % predčasne narodených detí sa vyvinie nejaká forma rachitídy. Tráviace, endokrinné žľazy, orgány gastrointestinálneho traktu u takýchto detí ešte nie sú úplne vyvinuté, a preto nemôžu normálne fungovať. Akumulácia esenciálnych minerálnych solí a vitamínu D nestačí. Navyše v období zvýšeného rastu na umelom kŕmení (kvôli nízkej tvorbe materského mlieka matky a slabo vyvinutému saciemu reflexu dieťaťa) nedostávajú potrebné živiny, vitamíny, mikro- a makroprvky a minerálne soli. .

Aj keď sa dieťa narodilo v termíne, ale čoskoro trpelo zápalom pľúc, vírusovými infekčnými chorobami, podvýživou alebo trpelo častými hnačkami, ak bolo predčasne preložené na zmiešanú alebo umelú výživu, ak netrávilo dostatok času na čerstvom vzduchu, takéto dieťa má všetky šance na rachitu.

Na nedostatok vitamínu D ako prvý reaguje centrálny nervový systém. Bábätko sa stáva nepokojným, plachým (strach z cudzích ľudí, chvenie z ostrého zvuku, hlasného hlasu, klopania na dvere alebo spadnutého predmetu), jeho spánok je rušivý, plytký, motorická aktivita je znížená. Zároveň sa v dôsledku nadmerného potenia objavuje na koži pichľavé teplo a pot spôsobuje svrbenie. Dieťa sa začne hádzať a otáčať, krútiť hlavou na vankúši, vymazávať vlasy na zadnej strane hlavy - dieťa plešatí.

O dva alebo tri týždne neskôr, po objavení sa vonkajších príznakov, sa objavia deformácie kostí, pomocou ktorých možno približne posúdiť začiatok ochorenia a charakter jeho vývoja. Zmeny v kostiach lebky sa teda často vyskytujú v prvých troch mesiacoch života dieťaťa, trupu a hrudníka - približne v troch až šiestich mesiacoch, končatín - v druhej polovici roka. Akútny priebeh rachitídy je charakterizovaný zmäkčením kostí a následne ich zakrivením; a subakútna je sprevádzaná miernymi známkami poškodenia orgánov a systémov s dominanciou proliferácie spojivového tkaniva. Všetko závisí aj od veku drobkov (akútna sa zvyčajne pozoruje u detí v prvých šiestich mesiacoch života) a rýchlosti jej rastu (deti s podvýživou, pomalým prírastkom hmotnosti často trpia subakútnym priebehom ochorenia). Zvyškové účinky sa pozorujú o dva alebo tri roky, keď sa rachitický proces už skončil, ale deformácie kostí zostávajú; zväčšená pečeň a slezina, výrazná anémia. Tieto príznaky naznačujú stredný alebo závažný stupeň krivice. Pri miernom stupni tohto ochorenia takéto reziduálne účinky zvyčajne chýbajú. Pri neskorej rachite celkové príznaky neustupujú ani v štyroch, piatich rokoch, ale naopak progredujú (únava, bolesti nôh, potenie). Deformácie kostí nie sú vždy jasne vyjadrené, často sa pozoruje osteoporóza a anémia.

Pri krivici sú poškodené všetky systémy tvorby kostí: reprodukcia buniek, tvorba vlákien a lepiaca látka. Kosti lebky zmäknú ako prvé, a preto sa zadná časť hlavy dieťaťa splošťuje a hlava nadobúda asymetrický alebo štvorcový tvar. Ak je mäknutie kostí klenby a spodiny lebečnej veľmi výrazné, chrbát nosa klesá, vytvára sa hlboký zhryz, zuby sa objavujú neskoro a v dôsledku defektov skloviny je zvláštny sklon ku kazom. V druhej polovici roka (a s vrodenou rachitídou - pri narodení) môže dieťa zaznamenať zmeny v tvare kostí: „rachitické náramky“ (rast chrupavkového tkaniva dolných koncov kostí predlaktia, najviac výrazný na hranici kosti a chrupky), „perličkové šnúry“ (zhutnenie koncov prstov prstov), ​​„rachitický ruženec“ (zhrubnutie rebier v mieste spojenia chrupavky a kosti vo forme jasne definovaných zaoblených opuchy). Upravené sú aj kosti dolných končatín - deti si ľahko prehodia nohy cez hlavu, priložia ich k tvári bez pomoci rúk. Chrbtica je ohnutá, veľkosť brucha sa môže zväčšiť, vývoj motoriky je oneskorený.

Všetky tieto príznaky vedú k narušeniu fungovania vnútorných orgánov a systémov: sekrečné (vylučovacie), absorpčné a motorické funkcie čreva sa menia, v brušných orgánoch dochádza k stagnácii krvi, zvyšuje sa pečeň a slezina. Okrem toho pečeň zle odvádza toxíny, čo prispieva k narušeniu metabolických procesov v tele, nedostatku kyseliny askorbovej (vitamín C), tiamínu (vitamín B1), retinolu (vitamín A), rutínu (vitamín P) a kyselina nikotínová (vitamín PP). Závažný stupeň ochorenia je sprevádzaný porušením ventilácie pľúc v dôsledku deformácie kostí hrudníka, nedostatočnej kontraktilnej aktivity bránice. Vyvíja sa kyslíkové hladovanie tela, zhoršuje sa práca srdca a objavuje sa tachykardia. Postihnuté sú aj mozgové hemisféry. Nové podmienené reflexy sa u bábätka vyvíjajú ťažko a veľmi pomaly a predtým nadobudnuté sa oslabujú alebo úplne strácajú. Aj nepodmienené, vrodené reflexy sa menia.

Správnu diagnózu môže stanoviť iba lekár, - zdôrazňuje Valentina Nikolaevna, - keďže rachitída sa porovnáva aj s takzvanými rachitickými chorobami, ktoré sú založené na dedičnej predispozícii k narušenému metabolizmu vitamínu D, vápnika a fosforu v r. telo. Patrí medzi ne pseudo-deficitná krivica závislá od vitamínu D a fosfátový diabetes (renálna osteodystrofia alebo vrodená rachitída rezistentná na vitamín D). Tieto ochorenia majú podobné výrazné deformácie. Falošná nedostatočná krivica sa vyvíja v dôsledku zhoršenej absorpcie vápnika v tenkom čreve. Pri neúčinnosti liečby (alebo jej bezdôvodnom ukončení) preparátmi vitamínu D vzniká u dieťaťa hypokalciémia (akútny nedostatok vápnika) s častými záchvatmi a svalovou hypotenziou. Takáto choroba sa môže vyskytnúť tak u starších detí, ako aj v dospievaní, ako aj u dospelých. Deti s fosfátovým diabetom sú poddimenzované v dôsledku ťažkej deformácie skeletu (najmä progresívne zakrivenie nôh), rýchlo sa unavia pri chôdzi, často sa sťažujú na bolesti nôh. Ich chôdza pripomína kačicu. Najčastejšie toto ochorenie postihuje deti v dojčenskom alebo predškolskom veku. Dôvodom je výrazné porušenie absorpcie vápnika a fosforu v čreve, ako aj zvýšenie aktivity prištítnych teliesok.

Metabolizmus fosforu a vápnika v ľudskom organizme reguluje nielen vitamín D, ale aj parathormón – parathormón (parathormón), ktorého hlavnou funkciou je kontrola príjmu solí vápnika a fosforu. Jeho aktivita priamo závisí od množstva vitamínu D v tele. Je to parathormón, ktorý stimuluje vyplavovanie vápnika a fosforu z kostného tkaniva, vďaka čomu je mäkké a poddajné.

Jednotlivé príznaky rachitídy možno niekedy pozorovať aj pri chondrodystrofii (vrodené ochorenie spôsobené poruchami reprodukcie buniek kostnej chrupavky), hypotyreóze (ochorenie štítnej žľazy), malabsorpčnom syndróme (zhoršená absorpcia jedného alebo viacerých živiny v tenkom čreve), Tony-Debre-Fanconiho syndróm (dedičné ochorenie založené na znížení schopnosti obličiek vylučovať fosfáty z tela), Downov syndróm (ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku prítomnosti extra chromozómu v DNA), s chronickým zlyhaním obličiek, celiakiou (chronické ochorenie čriev charakterizované poruchou vstrebávania živín v čreve v dôsledku neznášanlivosti obilných bielkovín), cystickou fibrózou (dedičné ochorenie, ktoré sa prejavuje závažnými poruchami gastrointestinálny trakt, dýchacie orgány a metabolizmus voda-soľ).

Pri chondrodystrofii sú charakteristické rovnaké deformácie kostí ako u rachitídy, s tým rozdielom, že pri tomto ochorení nie je narušená práca vnútorných orgánov, neznižujú sa duševné schopnosti, nedochádza k mäknutiu kostí. U detí starších ako päť až šesť mesiacov s hypotyreózou možno pozorovať neskoré prerezávanie zúbkov, spomalenie rastu, fyzického a duševného vývoja a nafúknuté brucho. Nevyznačuje sa však mäknutím kostí a hypokalciémiou. Výskytu Fanconiho rachitídy zvyčajne predchádza ochorenie obličiek (chronická glomerulonefritída alebo pyelonefritída). U detí starších ako rok sa pozoruje deformácia a krehkosť kostí, spomalenie rastu, zväčšenie pečene a sleziny. Ale pri celiakii u dojčiat sa môže vyskytnúť takzvaná črevná rachitída, u detí v predškolskom a školskom veku - obličková rachitída, ktorá je založená na chronickom poškodení obličiek (glomerulonefritída) alebo vrodených anomáliách vo vývoji obličiek s funkčným patológie.

Prevencia rachitídy u dieťaťa by mala začať dlho pred jeho narodením. Ešte pred nástupom tehotenstva musí žena vyliečiť všetky existujúce ložiská infekcie, predovšetkým choroby pečene a obličiek. A nastávajúca matka musí prísne dodržiavať denný režim, zahrnúť do stravy zeleninu a ovocie, a ak to lekár považuje za potrebné, užívať ďalšie vitamínové prípravky. Platí to najmä v prípadoch, keď očakávaný dátum narodenia pripadá na neskorú jeseň alebo zimu, pretože pravdepodobnosť vzniku krivice u detí narodených v tomto ročnom období je veľmi vysoká. Matky trpiace diabetes mellitus, reumatizmom alebo neskorou toxikózou tehotenstva by sa mali bližšie pozrieť na svoje zdravie. A čo je najdôležitejšie - nezabudnite, že užívanie liekov počas tehotenstva bez lekárskeho predpisu môže ovplyvniť zdravie plodu. Prirodzené kŕmenie od prvých dní života novorodenca, včasné zavedenie doplnkových potravín pomôže predchádzať tejto chorobe. Prirodzená výživa sama o sebe úplne nevylučuje výskyt takejto choroby, najmä ak je v materskom mlieku veľmi málo (a niekedy vôbec) vitamínu D v dôsledku monotónnej, iracionálnej výživy dojčiacej matky. Len materské mlieko má jednu dôležitú výhodu: všetky minerály sú v ňom v optimálnom pomere, čo znižuje akútnu potrebu vitamínu D. V kombinácii so správnou starostlivosťou, otužovaním (vzduchové a slnečné kúpele, vodné procedúry), masážami a gymnastikou, najdlhší pobyt dieťaťa na čerstvom vzduchu len zvýši prevenciu rachitídy.

Už dlho sa zistilo, že v zime a na jeseň krivica postupuje, na jar av lete naopak často dochádza k spontánnemu zotaveniu. prečo? Provitamín D sa nachádza v bunkách epidermy a krvných kapilárach kože. Ultrafialové lúče, ktoré sa aktivujú na jar a v lete, prenikajú do pokožky do hĺbky 1 mm a pôsobením na bunky epidermy a krvi premieňajú provitamín D na vitamín D. Milé mamičky, teraz je leto - využite túto šancu, chodiť s dieťaťom na ulicu tak často, ako je to možné, aby ste sa vyhli krivici. Navyše, mestské deti ochorejú oveľa častejšie ako vidiecke, pretože prašný vzduch miest oneskoruje ultrafialové lúče.

Ako liečiť dieťa s krivicou?

Tu je to, čo si o tom myslí hlavná odborníčka na detskú výživu Ukrajiny Valentina Dmitrievna Ott:

Samozrejme, najdôležitejšia je vyvážená strava. Koniec koncov, je to s jedlom, ktoré dieťa dostáva všetko potrebné pre normálny rast a vývoj. V prvom rade by strava mala obsahovať potraviny s dostatočným obsahom vitamínu D, kyseliny citrónovej, solí fosforu a vápnika, mikro a makro prvkov. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy nasledujúce vlastnosti:

a) všetky druhy doplnkových potravín sa zavádzajú o 1-1,5 mesiaca skôr ako zvyčajne: slepačí vaječný žĺtok (uvarený a dôkladne nastrúhaný) - od 5 mesiacov, strúhaná pečeň - od 5,5 mesiaca, kaša z mozgu, mäsa a obličiek - od 4 do 4,5 mesiaca . Zároveň sa vyhnite predávkovaniu ovocnými šťavami;

b) je lepšie variť obilniny na zeleninovom vývare a podávať ich nie viac ako raz denne;

c) pri príprave zeleninových pyré by sa mala uprednostňovať cuketa, mrkva, kapusta, zelený hrášok;

d) v strave dieťaťa je žiaduce používať čerstvú zeleninu a ovocie po celý rok. Jablkové, tekvicové a mrkvové pyré sa odporúča zaradiť do stravy dieťaťa od štyroch mesiacov, počnúc 0,5-1 lyžičkou, pričom jeho denné množstvo sa zvýši za 5,5-6 mesiacov na 100-150 g. Celá porcia by sa mala podávať v troch štyroch kroky;

e) ak je dieťa na zmiešanej alebo umelej výžive a má aj výrazné príznaky choroby, potom je vhodné zaradiť do stravy citrónovú šťavu (10-20 kvapiek 3-4x denne), ktorá podporuje lepšie vstrebávanie vápnika a fosforu v črevách, reguluje činnosť prištítnych teliesok. Ak to nie je možné, potom podľa predpisu lekára by sa malo dieťaťu podať roztok kyseliny citrónovej vo forme zmesi;

f) tuky by sa mali ponúkať v obmedzenom množstve, pretože ich nadmerná konzumácia komplikuje proces vstrebávania vápnika.

Ak je dieťa na umelom alebo zmiešanom kŕmení, lekár predpíše vitamín D s prihliadnutím na jeho množstvo v upravenej mliečnej výžive za účelom prevencie alebo liečby ochorenia.

Ako dlho a koľko vitamínu D mám svojmu dieťaťu podávať?

Na túto otázku môže opäť odpovedať váš miestny pediatr. Niekedy sa predpisujú relatívne veľké dávky, ale na krátky čas a niekedy malé na dlhšie obdobie. Nebezpečný je nadbytok vitamínu D (ak sa matka rozhodne zvýšiť dávku sama). Pri predávkovaní alebo individuálnej neznášanlivosti sa môže vyvinúť hypervitaminóza D. Potom sa môže zhoršiť chuť do jedla, objaví sa podráždenosť, úzkosť, nebude dobre spať, začne chudnúť. Dôjde k rôznym poruchám tráviaceho traktu (až k neodbytnému zvracaniu), poteniu, zväčšeniu pečene, zlyhaniu obličiek a zvýšeniu telesnej teploty. Ak sa objavia tieto príznaky, liečba sa má zastaviť a vyhľadať pomoc miestneho lekára. V závislosti od závažnosti ochorenia môže lekár dodatočne predpísať vitamíny C, A, E a skupinu B, ako aj lieky, ktoré zlepšujú metabolické procesy.

Vzhľadom na to, že pri hypervitaminóze D sa v tele dieťaťa hromadí nadmerné množstvo vápnika, je potrebné zo stravy chorého dieťaťa vylúčiť tvaroh, kravské mlieko a iné mliečne výrobky. Zároveň je potrebné mierne zvýšiť objem zeleniny a ovocia, zaviesť do stravy ovsenú polievku a širokú škálu obilnín - pokrmy, ktoré pomáhajú odstraňovať prebytočné vápenaté soli z tela.

Ak dieťa zvracia denne, kŕmte ho počas prvých dní iba odsatým materským mliekom.

Kým je dieťa choré na rachitídu, jeho strava by mala byť založená na odporúčaniach lekára, ktorý ho informuje o všetkých pozitívnych a negatívnych zmenách v zdraví vášho dieťaťa.

Deti, ktoré mali rachitu, by mali byť registrované v ambulancii, kým nedosiahnu vek troch rokov.