Leziunea nervului median: fenomenologie clinică. Leziuni ale nervilor extremităților superioare și inferioare (nervi periferici)

Conținutul articolului

Pe timp de pace afectarea trunchiurilor nervoase individuale cel mai adesea asociat cu compresia lor în canalele osoase și fibroase, precum și sub contractura mușchilor încordați. Leziunile inflamatorii ale trunchiurilor nervoase individuale (nevrita adevărată, plexită sau radiculită) sunt extrem de rare. Este posibil atunci când procesul inflamator se extinde la nervul din zona abcesului, flegmonului, osteomielitei, epiduritei etc. Leziunile traumatice - închise și deschise - ale trunchiurilor nervoase, plexurilor și rădăcinilor sunt mai frecvente: comoție nervoasă, vânătăi, compresie, entorsă sau răni.
Leziunile închise sunt relativ frecvente în zonă plexul brahial. Acest lucru se datorează unui număr de relații topografice și anatomice și unei game largi de posibile mișcări în articulația umărului.
Întinderea și ruptura trunchiurilor - plexurile sunt observate în timpul leziunilor la naștere ale nou-născuților. În cazul „paraliziei anestezice” cu o aruncare bruscă înapoi a brațului, pierderea funcției plexului este asociată nu numai cu influențe mecanice, ci și cu o încălcare corespunzătoare a alimentării cu sânge a trunchiurilor nervoase. O entorsă traumatică mai severă se observă în accidentele de mașină - avulsia plexului proximal sau avulsia rădăcinilor din măduva spinării. Paralizia mușchilor dintați și romboizi, precum și sindromul Horner pe partea laterală a leziunii și natura arzătoare a durerii în braț, vorbesc despre o localizare atât de formidabilă a rupturii. Același plex poate fi, de asemenea, lezat din cauza compresiei (paralizie osoasă). Componenta compresivă are loc și în paralizia anestezie: plexul este comprimat între claviculă și coasta 1, sau este întins peste capul umărului (a leziunii plexului în sindromul scalenus și în coasta cervicală. Nervul peronier este uneori afectate de mecanismul compresiunii atunci când bandajul imobil este aplicat prost.Se mai cunoaște paralizia de la un garou.Uneori apar leziuni traumatice datorate comprimării plexului sacral înainte și în timpul nașterii de către capul fătului.Plexul poate de asemenea fi afectat de fracturi ale oaselor pelvine.
Într-un cadru militar, leziunile nervilor periferici, majoritatea deschise, reprezintă 5-8% din toate leziunile. La diagnosticarea acestora, principala dificultate este stabilirea naturii daunei - o pauză completă sau incompletă. Clarificarea acestei probleme ne permite să determinăm alegerea mijloacelor de tratament, în special chirurgicale. O ruptură de nervi este posibilă din cauza strivirii, compresiei,. sângerând în ea. În aceste condiții, semnele unei presupuse ruperi complete sunt posibile chiar și cu conservarea anatomică a nervului. Pierderea completă a funcției nervoase în primele 2-3 săptămâni după leziune nu este o dovadă a rupturii sale anatomice.

Rupere completă a nervilor

La o pauză completă nerv, apare paralizia flascd a muschilor inervati de acest nerv. În mușchii corespunzători, începând din a 2-a săptămână, se dezvoltă atrofia și chiar înainte de apariția atrofiei, pe EMG este înregistrată o imagine a „tăcerii bioelectrice” - o linie dreaptă. A încălcat viteza impulsului evocat. Există o tulburare de sensibilitate în zona de inervație a acestui nerv, dar ținând cont de suprapunerea reciprocă parțială a câmpurilor de inervație învecinate. Durerea în această zonă este absentă nu numai cu o injecție, ci și cu o compresie puternică a pliului pielii. Există semne locale de paralizie a vasoconstrictoarelor - cianoză, o scădere a temperaturii pielii. La aproximativ 6 săptămâni după vindecarea rănilor, se poate aprecia dacă are loc regenerarea nervilor. În perioada specificată, ar trebui să crească (dacă numărăm 1 mm pe zi) cu 4 cm, în timp ce limita de la care iritația mecanică a nervului este percepută ca durere ar trebui să se schimbe. În cazurile în care nu a avut loc o astfel de deplasare, trebuie luat în considerare că există un obstacol pentru germinarea nervului și, în consecință, sunt necesare revizuirea chirurgicală și sutura.

Rupere nervoasă incompletă

Ruptură incompletă a nervului(cu excepția situațiilor menționate când se desfășoară sub masca unei pauze complete sau după trecerea etapei de oprire temporară a conducerii) manifestari clinice pierderea funcției combinată cu semne de iritație. Pe lângă durere, se dezvăluie și hiperpatie. La atingerea proximală a zonei leziunii, durerea iradiază distal. Expresia extremă a iritației, colorată de reacții emoționale neplăcute, sunt durerile cauzale. Apar aproape exclusiv în condiții de război, în special în leziunile nervilor median și tibial, care sunt bogate în fibre simpatice și se caracterizează atât prin intensitate, cât și prin o nuanță dureroasă de arsură. Aceste senzații dureroase sunt agravate de orice iritație (chiar la distanță), ele pot fi oarecum reduse prin scufundarea membrului în apă rece sau înfășurarea cu cârpe umede (un simptom de „cârpă umedă”).
Pe lângă tulburările motorii și senzoriale, afectarea nervilor este însoțită de tulburări-contracturi vasomotorii, secretorii, trofice, precum și musculo-tonice. Ele apar atât din cauza leziunilor directe ale mușchilor, ligamentelor și oaselor, cât și din cauza iritației nervului, mai ales dacă este bogat în fibre simpatice. Ca urmare a unei posturi lungi de protecție antidurere, sunt posibile contracturi antalgice.
Imaginea unei leziuni nervoase periferice este adesea complicată de lezarea simultană a vaselor de sânge. Deteriorarea arterei în sine provoacă neuropatie ischemică, „miozită”, modificări ale țesutului adipos al fasciculului neurovascular.
Obliterarea arterei poate provoca paralizie ischemică și contractură ischemică. Simptomatologia afectării nervilor, plexurilor și rădăcinilor individuale este determinată în mod natural de funcția țesuturilor inervate, mușchilor, pielii, glandelor pielii etc. Unele complexe de trunchiuri nervoase sunt deteriorate simultan și atât de des încât sunt distinse ca sindroame tipice. Acestea sunt sindroamele leziunilor plexului brahial (superior, inferior și total), plexurilor lombare și sacrale.
Paralizia superioară Duchenne-Erba apare atunci când trunchiul primar superior al plexului brahial (Cv-Cyi) este deteriorat. Se caracterizează prin pierderea funcției mușchilor brațului proximal: deltoid, cu două și trei capete, brahial intern, brahioradial și susținerea arcului scurt. Fenomenele de iritație și pierderea sensibilității sunt localizate în secțiunile exterioare ale umărului și antebrațului.
Paralizie inferioară Dejerine - Klumpke apare atunci când trunchiul primar inferior este afectat și se caracterizează prin paralizia mușchilor brațului distal: flexorii degetelor, mâinii și mușchii ei mici. Fenomenele de iritație și pierderea sensibilității sunt localizate în pielea părților interioare (ulnare) ale mâinii și antebrațului și este posibilă și hipoestezia pielii tuturor degetelor.
Paralizie totală sau pareză(în legătură cu înfrângerea întregului plex) se exprimă prin fenomenele de pierdere a funcțiilor motorii și a sensibilității la nivelul întregii mâini. Leziunile plexurilor lombare si sacrale se manifesta prin paralizia flasca a piciorului, adductorilor inferiori ai piciorului si coapsei, dureri si hipalgezie a pielii piciorului.
Înfrângerea nervilor radiculari din cavitatea sacrului - sindromul osului de pește sacral al lui P. I. Emdin - apare din cauza impactului neoplasmelor sau procese inflamatoriiîn regiunea sacrului.
Se manifestă prin dureri intense la nivelul sacrului și perineului, iritații și pierderea sensibilității, precum și tulburări pelvine.

Sindroame ale nervilor periferici

nervul radial

Când este deteriorat deasupra locului de origine al ramurilor, apare paralizia tuturor muşchilor inervaţi de acesta; extensia antebrațului, mâinii și falangele principale ale degetelor, supinația brațului extins devine imposibilă (antebrațul îndoit anterior poate fi supinat datorită mușchiului biceps). De asemenea, este imposibil să îndoiți brațul pronat din cauza paraliziei mușchiului brahioradial. Dacă încercați să îndoiți brațul la cot împotriva rezistenței, o astfel de mișcare se efectuează fără participarea sinergică a mușchiului brahioradial (în cazul paraliziei extensoarelor cauzate de deteriorarea segmentului Sup sau a rădăcinii, acest mușchi nu suferă - acesta , împreună cu flexorii antebraţului, este inervat de segmentul Cvi). Degetele sunt îndoite în falangele principale (extensorii falangilor mijlocii și terminale sunt mușchii interosoși inervați de nervul ulnar). Zona de anestezie este de obicei limitată la o zonă mică a suprafeței din spate a primului deget și la spațiul dintre oasele metacarpiene I și II. Cu afectarea nervilor în treimea mijlocie a umărului, are loc o imagine similară, dar funcția extensorilor umărului - triceps și mușchii ulnari - este păstrată. Când nervul este lezat în partea inferioară a fosei bicipitale, imediat sub locul de origine al ramului până la mușchiul brahioradial, flexia antebrațului este suficient de păstrată, iar extensorul lung al încheieturii mâinii nu este deteriorat. Când un nerv este rănit în treimea superioară a antebrațului în partea exterioară a gâtului radiusului, nu apar tulburări de sensibilitate, deoarece ramura superficială a nervului radial nu suferă. Nici ambii extensori radiali ai mainii nu sunt afectati: acesta din urma este neindoit, iar degetele sunt indoite in falange principala. Deoarece în acest caz doar extensorul ulnar al mâinii este paralizat, mâna deviază spre exterior.

Nervul ulnar

Când este deteriorat, apare slăbiciune în mușchii care flexează mâna și o duc în partea cubitală, îndoaie falangele terminale ale degetelor IV-V și aduc degetul I. Mobilitatea celui de-al cincilea deget este limitată, apare hipotrofia hipotenară. Datorită predominanței antagoniștilor mușchilor paralizați, mâna ia o poziție tipică: degetele din falangele principale sunt extinse brusc, iar în rest sunt îndoite - „gheare” sau „labă de pasăre”. Pacientul nu poate zgâria unghia celui de-al cincilea deget, nu poate cânta la pian, scrie, face clic pe al doilea deget, pliază degetele în poziția „mânii obstetricianului”, prinde mingea, numără bani, ține o foaie de hârtie între pulpă. ale primului și al doilea deget. Anestezia completă este observată în regiunea degetului al cincilea și a hipotenarului. Această zonă este încadrată de o centură de sensibilitate tactilă păstrată, iar o centură de hipestezie este situată în exterior. În limitele inervației cutanate a nervului ulnar, există tulburări și tipuri complexe de sensibilitate - vibrațională și proprioceptivă. În aceeași zonă apar modificări vasomotorii, secretorii, trofismul pielii este perturbat.

nervul median

Când este lezat la nivelul umărului, apare paralizia mușchilor inervați de acesta: pronația (chiar cu rezistență ușoară), flexia mâinii, degetele I, II și III devin imposibile. Se instalează hipotrofia tenară, primul deget se află lângă al doilea, mâna devine plată, mai ales atunci când este combinată cu afectarea nervului ulnar, se observă așa-numita labă de maimuță. Dacă opoziția primului deget este imposibilă (încălcarea inervației mușchiului care se opune primului deget), pacientul poate efectua aducția acestuia, adică pseudo-opoziția (pastrarea inervației - datorită nervului ulnar - adductorul muscular). al primului deget). Datorită slăbiciunii flexorilor primului deget, nu participă la strângerea pumnului, precum și la „testul morii” - cu degetele încrucișate, este imposibil să rotiți primul deget în jurul celuilalt. Când un nerv este rănit pe antebraț (sub locul unde ramurile merg spre mușchii antebrațului), doar mușchii tenari sunt paralizați, în timp ce funcția flexorilor lungi ai degetelor este păstrată, iar sensibilitatea la mână este deranjat. Astfel, flexia primului deget, datorită integrității flexorului lung, este posibilă, se încalcă doar opoziția, care se realizează numai prin îndoirea primului deget și îndoirea opusă a celorlalte degete. În acest caz, degetele se ating nu cu pulpa, ca în adevărata opoziție, ci cu suprafața laterală și (sau) dorsală. Hipestezia este observată în principal pe suprafața palmară a degetelor și a mâinii, necaptând degetul V, jumătate din IV și dosul degetelor I. Se dezvoltă tulburări trofice grosiere, secretoare și vasomotorii, hiperpatie și adesea cauzalgie.

Nervul musculocutanat

Nervul musculocutanat ia naștere din fasciculul extern al plexului brahial. Înfrângerea acestuia face imposibilă îndoirea antebrațului în poziție mediană sau în poziție de supinație. În poziția de pronație, este posibil datorită mușchiului brahioradial. O bandă îngustă de anestezie este marcată pe suprafața anterioară exterioară a antebrațului.
Nervul axilar. Înfrângerea lui provoacă paralizia atrofică a mușchilor care răpesc și ridică umărul. O mică zonă de hipoestezie se găsește în divizii superioare suprafața exterioară a umărului.
Dintre ceilalți nervi care se extind din plexul brahial, nervul lung este relativ des (datorită locației sale superficiale) afectat. cufăr care inervează muşchiul serratus anterior. Datorită acțiunii mușchilor romboid și trapez conservați, scapula este aproape de coloana vertebrală, iar datorită predominării mușchilor pectorali, unghiul său inferior rămâne în spatele pieptului. Acest întârziere (scapula pterigoidiană) este dezvăluit în special dacă întindeți mâna înainte și încercați să o ridicați.

nervul peronier

Odată cu o întrerupere traumatică completă a nervului, apare pareza tuturor mușchilor care extind piciorul și degetele care răpesc piciorul. Adductia sa este mentinuta de muschiul tibial posterior. Poziția piciorului lăsat este rapid fixată din cauza contracturilor care se dezvoltă în mușchii antagonişti ai suprafeţei posterioare a piciorului. Lăsarea piciorului obligă pacientul să ridice puternic piciorul în timpul mersului, să-l îndoaie excesiv la articulațiile genunchiului și șoldului, ceea ce face ca mersul să fie foarte caracteristic, asemănător cu pasul unui cal sau al unui cocoș - steppage.
Hipalgezia și anestezia sunt dezvăluite de-a lungul marginii exterioare a piciorului inferior și de-a lungul suprafeței din spate a piciorului.

nervul tibial

Odată cu înfrângerea sa, flexia piciorului și a degetelor este imposibilă și aducția sa este limitată. Datorita predominantei muschilor peronieri este retras spre exterior si oarecum pronat. Paralizia mușchilor interosoși duce la o poziție ca gheare a degetelor. Hipalgezia sau anestezia este detectată în zona tălpii, marginea exterioară a piciorului și în zona tendonului lui Ahile.

nervul sciatic

Acest trunchi nervos mare este adesea deteriorat în timpul răni prin împușcătură, cu luxaţii articulatia soldului, fracturi de șold. Leziunea ramurilor sale înalte a obturatorului intern, a mușchilor gemeni și pătrați este exprimată clinic doar printr-o slăbire ușoară a rotației exterioare a coapsei. Când trunchiul nervului sciatic este deteriorat, apare paralizia completă a piciorului și a degetelor. Flexie înăuntru articulatia genunchiului devine aproape imposibil. Pacientul poate îndoi doar puțin piciorul din cauza mușchilor inervați de nervul femural și numai dacă piciorul a fost în prealabil ușor îndoit. Mersul este brusc dificil, deoarece nu există flexie în genunchi și articulațiile gleznei. Ca urmare a dezvoltării atrofiei musculare, piciorul inferior și coapsa de pe partea afectată devin mai subțiri.

Tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor periferici

Dacă nu există o întrerupere completă a nervului, atunci tratament conservator folosind aceiași agenți termici și alți agenți fizioterapeutici, precum și terapie prin masaj și exerciții fizice, ca în leziunile nervoase de altă etiologie. Cu cauzalgie, sunt prescrise carbamazepină (finlepsină, tegretol), antipsihotice, antidepresive.
Când nervul este comprimat de un fragment de proiectil, un fragment de os, aderențe dense care nu sunt susceptibile de resorbție, se efectuează neuroliză, iar când nervul este întrerupt, este suturat.
După suturarea nervului lezat, restabilirea funcției are loc treptat, de la părțile proximale ale membrului până la cele distale, pe măsură ce axonii regeneratori din segmentul central cresc spre periferie. Funcția motorie începe să-și revină în zonele proximale la 6-9 luni după cusătură.
Dacă durerile cauzalgice nu dispar sub influența influențelor conservatoare, se efectuează o operație pe trunchiul simpatic - secțiunea preganglionară sau extirparea ganglionilor săi.

Neuropraxie: blocaj temporar al conducerii
Axonotmeza: Daune diverse structura interna, recuperarea este instabilă
Neurotmeză: Intersecție nervoasă, auto-recuperare imposibilă

Sunderland (1951)

Leziune de gradul I: ischemie temporară și neuropraxie, complet reversibilă.
Leziuni de gradul doi: apare degenerarea axonală, dar endoneurul este conservat și, prin urmare, este capabil de regenerare după îndepărtarea compresiei.
Leziuni de gradul trei: endoneurul este distrus, dar membrana perineurală este intactă. Regenerarea este posibilă, dar se dezvoltă fibroza și legăturile încrucișate limitează recuperarea.
Leziuni de gradul IV: doar epineurul este intact. Se păstrează integritatea trunchiului nervos, dar daune interne semnificativ. Recuperarea este incredibilă. Segmentul deteriorat trebuie excizat prin reparare a nervilor sau plastie.
Leziuni de gradul cinci: nervul a fost tăiat și trebuie reparat.

Leziunile Sunderlend de gradul 2, 3 și 4 sunt în concordanță cu axonotmeza Seddon. La gradul doi, recuperarea este bună, la al patrulea, este proastă.

Fiziopatologia

neuropraxie

Blocaj fiziologic reversibil al conducerii nervoase, pierderea unor tipuri de senzație și forță musculară, urmată de rezoluție spontană după câteva zile sau săptămâni. Cauzată de presiunea mecanică care duce la demielinizare segmentară, manifestându-se de obicei ca:

Paralizie „în cârjă”.
„Paralizia de sâmbătă noaptea” (paralizia de presiune în timp ce ești beat)
Paralizie ușoară a garoului
Retracția chirurgicală
Fracturi deplasate.

Axonotmeza

Mai mult înfrângere severă de obicei după fracturi închiseși luxații. Înseamnă literalmente ruperea axonilor. Pierderea conducerii de-a lungul axonului fără deteriorarea structurilor endoneurale și perineurale.

Fiziopatologia:

La distanță de locul leziunii și la câțiva milimetri proximal, axonii sunt dezintegrați și resorbți prin fagocitoză. Degenerarea walleriană se rezolvă în câteva zile, cu o proliferare marcată a celulelor Schwann și a fibroblastelor care căptușesc tuburile endoneurale. Terminațiile nervoase denervate (plăcile terminale motorii și receptorii senzoriali) se atrofiază treptat, iar în absența reinervației timp de doi ani, își pierd capacitatea de recuperare. La câteva ore după leziune, începe degenerarea axonală, susținută probabil de factori neurotrofici produși de celulele Schwann distale de locul leziunii. Numeroși lăstari subțiri, nemieliniști cresc din ciotul proximal în tubul endoneural. Aceste procese axonale cresc cu 1-2 mm pe zi, fibrele mai mari sunt acoperite încet cu o nouă teacă de mielină. În cele din urmă, ajung la capătul nervului și refac funcția.

Neurotmeza

Indică o intersecție nervoasă, cum ar fi o rană deschisă sau o tracțiune severă.

Fiziopatologia:

Degenerare Walleriana rapidă, dar tubul endoneural este distrus și fibroza împiedică axonii regenerați să ajungă la segmentul distal și să ajungă la organele țintă.

Cel mai adesea, fibrele regenerabile se amestecă cu celulele Schwann și fibroblastele în proliferare la locul leziunii, formând un neurom.

Chiar și după suturarea chirurgicală a nervului, nu există niciodată o recuperare completă, axonii de multe ori nu ajung în segmentul distal. Dacă sunt pătrunse, este posibil să nu intre în tubul Schwann dorit sau să nu inerveze organul corespunzător.

Dacă suturarea nervilor este întârziată sau distanța de regenerare este prea mare, este posibilă degenerarea ireversibilă a terminațiilor nervoase cu moartea plăcilor terminale. Fibrele regenerate pot rămâne incomplet mielinizate.

Tratamentul leziunilor nervoase

Observare

Cu leziuni cu energie scăzută sau compresie pe termen scurt, este probabilă recuperarea spontană a conducerii sau demielinizarea segmentară.
Monitorizați dezvoltarea simptomului Tinel și recuperarea așteptată a activității motorii.
De obicei, durează câteva săptămâni pentru îmbunătățire.
Dacă este dificil să se clasifice daune ca grad 2, 3 sau 4, indicatorii sunt mecanismul de deteriorare și întârzierea recuperării așteptate.

revizuire timpurie

Cu leziuni de mare energie sau leziuni deschise, neurotmeza este probabilă.
Cu cât se efectuează mai devreme revizuirea nervului afectat, restaurarea acestuia sau intervenția chirurgicală plastică, cu atât rezultatele vor fi mai bune.
Descoperirea chirurgicală a unui neurom în întreaga este problema mare- care este mai bine, cusătura sau chirurgia plastică?
Stimularea nervoasă intraoperatorie va permite observarea spasmelor distale. Cereți medicului anestezist să nu folosească relaxante musculare și blocaj plexului brahial.

Sutura nervului

Sunt necesare un microscop operator, instrumente foarte fine și material de sutură ultra-subțire. Când adaptați capetele nervului, folosiți ca ghid vasele epineurale și fasciculele perineurale.
Slăbiți contactul epineurului de-a lungul periferiei.
Evitați tensiunea când coaseți. Nu permiteți bombarea de-a lungul liniei de cusătură.
Nu sunt necesare suturi perineurale interne.
Management postoperator - dacă sutura este sigură, scopul mișcării timpurii este de a oferi o suprafață de alunecare în jurul nervului.

Plastie nervoasă

Nervul nu trebuie suturat cu tensiune.
Dacă operația este efectuată întârziat, capetele nervului sunt retractate și este necesară excizia cioturilor fibroase terminale.
Pentru a rezeca capetele nervului, utilizați o lamă #11 sau un dispozitiv special de tăiat nervi, nu folosiți foarfece (căci zdrobesc fibrele nervoase).
Plastie nervoasă interpozițională:
În mod tradițional, autogrefele neuronale (grefa trunchiului nervos) fixate cu microsuturi sau lipici de fibrină sunt folosite pentru a înlocui un defect nervos.
Inserțiile neuronale suferă, de asemenea, degenerescență Walleriană și oferă o structură tubulară pentru regenerarea axonilor proximali.
Nervi donator:
Nervul sural
Nervul cutanat lateral al antebrațului
Nervul interos posterior în canalul 4 proximal de ligamentul extensor pentru plastia nervoasă digitală.

Entubularea

Pentru a evita plastia nervoasă este necesară delimitarea mediului extern. Spațiul este umplut cu nervul regenerator. S-au folosit mușchi, silicon și venă liofilizat pentru a crea un ghidaj, rezultatele nu sunt clare. Tuburile biodegradabile sunt cea mai recentă invenție cu rezultate încurajatoare (în plastia nervoasă digitală, cel puțin echivalentă cu plastia nervoasă).

Nevrotizare

Transpunerea nervului proximal în alte cioturi ale nervilor distali. Folosit în chirurgia plexului brahial.

Neuroliza

Repararea nervilor poate fi oprită din cauza fibrozei circulare. Eliminarea acestuia ajută la recuperare. Este indicat sa folositi un gel sau o membrana antiadeziva in jurul segmentului eliberat de cicatrici.

Transpunerea tendonului

Poate fi făcut devreme (de exemplu, pronator teres pe extensorul radial al carpului scurt pentru a menține extensia încheieturii mâinii în timp ce nervul radial se recuperează) sau târziu (dacă nervul deteriorat nu a reușit să se repare). Discutate mai jos.

Prognosticul după leziuni nervoase

Gradul de deteriorare: neuropraxia se recuperează întotdeauna complet, axonotmeza poate să nu apară, neurotmeza nu, dacă nervul nu este restaurat.
Nivel: cu cât daunele sunt mai mari, cu atât prognosticul este mai rău.
tipul nervos: nervii pur motori sau pur senzoriali se recuperează mai bine decât cei mixți, deoarece există mai puține șanse de încolțire axonală anormală.
Dimensiunea defectului: când rezecția este mai mare decât lungimea critică, sutura este nereușită.
Vârstă: copiii au rezultate mai bune decât adulții.
Timp de recuperare: decisiv factor nefavorabil. Cu recuperarea timpurie, rezultatele sunt mai bune. După câteva luni, probabilitatea de recuperare devine mai mică, această tendință continuă în continuare.
Daune combinate: Deteriorarea vaselor, tendoanelor și altor structuri îngreunează restabilirea funcției, chiar dacă nervul însuși își revine.
Intervenție chirurgicală: sunt necesare școală, experiență și echipament special pentru tratarea leziunilor nervoase. În absența condițiilor, efectuați debridarea chirurgicală și trimiteți pacientul la o instituție specializată.

Reabilitare postoperatorie

Atelă

Chiar dacă este necesară atele, o anumită mișcare a membrului distal poate fi permisă fără stres asupra zonei de reparare pentru a permite țesutului să alunece în jurul zonei de sutură.

Nervul digital: Dacă sutura este lipsită de tensiune și nu există diastază, atela nu este indicată. Dacă este necesară imobilizarea, utilizați o atela de protecție timp de două săptămâni.

Nervi mari: dacă sutura este făcută fără tensiune (de exemplu, plastic, tub neural), nu este necesară o atela. Atele va reduce alunecarea și va avea un efect dăunător (tracțiune locală datorită aderențelor). Atelarea poate fi necesară pentru a preveni sau corecta modificările secundare după leziunea nervului pentru a preveni contractura sau a îmbunătăți funcția (prevenirea deformării ghearelor degetelor și a atelei abductor).

Educația pacientului

Ingrijirea pielii
Prevenirea daunelor ulterioare
Liniştitor pentru durerea asociată cu regenerarea nervilor.

Exerciții

Menținerea mișcărilor active ale mușchilor care au păstrat inervația
Conservarea mișcărilor pasive ale mușchilor paralizați (după operație, este imposibilă extinderea pasivă a membrului în articulații la nivelul deteriorării timp de opt săptămâni după operație).

Alte aspecte

Evaluare pentru a stabili o linie de referință
Tratamentul cicatricilor
Suprapotrivire sensibilă
Desensibilizare
Nu se recomandă utilizarea membrului în interior activitati zilnice până la patru săptămâni după operație.

Leziunea nervului periferic

Frecvența leziunilor trunchiurilor nervoase mari în timp de pace este de până la 1,5% din numărul total de leziuni ale membrelor. Foarte des, aceste leziuni nu sunt recunoscute de medici în timp util. Și motivul pentru aceasta este că, adesea, deteriorarea simultană a unui vas mare, tendoane, oase, severitatea stării generale a victimei împing semnele unei leziuni nervoase în fundal. Dar erorile nu sunt neobișnuite în lipsa elementară de cunoștințe necesare.

Leziunile trunchiurilor nervoase sunt deschise și închise. Acestea din urmă sunt împărțite în comoție, vânătăi și compresie. Cauza unor astfel de leziuni sunt fracturile osoase, traumatismele contondente ale membrelor. Severitatea leziunilor închise ale trunchiurilor nervoase este, de asemenea, variată. Poate fi ușoară sub formă de hemoragie sub epineuriu și severă - strivire completă cu o întrerupere anatomică a trunchiului nervos. Trebuie menționată leziunea cronică a nervilor. Calusurile osoase excesive duc la aceasta, mai ales cu fracturi osoase contopite necorespunzator, ingustarea cicatriciala a canalelor naturale (carpien, interscalen si altele) prin care trec nervii.

Un grup special de leziuni ale nervilor închise sunt leziuni chimice rezultate din injecțiile accidentale de medicamente în trunchiul nervos. O astfel de afectare iatrogenă este rezultatul unei încălcări grave a regulilor de injectare. Cele mai frecvente victime ale unor astfel de erori sunt nervii radiali și sciatici. În această deteriorare, doi factori sunt rezumați: efectul toxic al medicamentului și forța presiunii în momentul injectării. Trunchiul nervos este afectat într-un segment mare.

Leziunile nervoase deschise sunt mult mai frecvente decât cele închise. Ele apar în cazuri de înjunghiere, tăieturi, răni rupte, tăiate și învinețite. Acestea includ răni prin împușcătură. În astfel de cazuri, nervul poate fi distrus nu numai în canalul plăgii, ci și în afara acestuia. El suferă de o undă de șoc care se propagă prin țesuturile moi departe de canalul plăgii. În acest ultim caz, apare o comoție cerebrală sau vânătaie a nervului fără o încălcare externă a integrității acestuia. De aici rezultă o concluzie practică foarte importantă - în cazul leziunilor prin împușcătură ale nervului din afara canalului plăgii, nu trebuie să vă grăbiți să o operați. La 2-3 săptămâni după o astfel de leziune, în cazul conservării anatomice a nervului, regresia simptomelor este posibilă ca urmare a tratamentului conservator.

Sentimentele la momentul afectarii nervilor la pacienti pot fi diferite. Unii simt o durere acută de scurtă durată la nivelul membrului rănit (uneori apare șoc), alții simt o lovitură contondente sau un șoc electric, alții nu observă niciun fel suplimentar. durere.

SEMNELE GENERALE ALE LEZĂRII NERVILOR

Funcția principală a nervului este conducerea. Dispare cu o ruptură completă (leziune) a nervului. O întrerupere parțială sau compresie a nervului duce la o pierdere parțială a funcțiilor acestuia. În viitor, în câteva săptămâni, chiar și cu o întrerupere completă a nervului, modelul prolapsului este netezit. O parte din funcțiile pierdute este compensată de nervii vecini. Acest fenomen poate da naștere la o concluzie eronată despre regenerarea nervului, restabilirea funcțiilor acestuia și succesul tratamentului.

Cu afectarea simultană a vasului și a nervului la caracteristici leziunile acestora din urmă sunt însoțite de semne ale unei stări ischemice a țesuturilor: scăderea temperaturii pielii, cianoza extremităților distale.

Care sunt principalele semne ale unei leziuni nervoase?

Tulburări de mișcare se manifestă prin paralizia periferică flască a muşchilor inervaţi de nervul afectat. Reflexele tendinoase corespunzătoare se pierd. În mușchi se instalează un proces degenerativ atrofic, care este greu de observat în primele săptămâni. La examinarea funcției motorii a unui membru rănit, sunt posibile erori de două tipuri. Pe de o parte, absența mișcărilor active atunci când tendoanele, oasele și articulațiile sunt rănite poate fi considerată ca urmare a leziunilor nervoase. Pe de altă parte, dimpotrivă, o leziune nervoasă nerecunoscută este posibilă datorită unei interpretări eronate a mișcărilor efectuate de sinnergiștii mușchilor denervați. Astfel de erori pot fi prevenite pe baza unei analize atente a acestor mișcări, a unui studiu al sensibilității distal de rană.

Tulburări senzoriale cu o întrerupere completă a nervului, se manifestă prin anestezie în zona de inervație a acestuia. Zona de pierdere a sensibilității este maximă imediat după leziune. Cu toate acestea, se scurtează în curând din cauza suprapunerii zonelor nervilor vecini. Trebuie remarcat faptul că zona de anestezie este întotdeauna mai mică decât zona de hipoestezie. În prima - zona de anestezie - sensibilitatea este asigurată numai de ramurile nervului lezat. Se numește „zonă autonomă”. Pentru nervul radial, de exemplu, aceasta este zona tabaturii anatomice, iar pentru mediană - falangele terminale ale degetelor II și III.

Se știe că în compoziția trunchiurilor nervoase, pe lângă fibrele motorii și senzoriale, există și cele vegetative. Afectarea acestora se manifestă prin tulburări vasculare, secretoare și trofice.

Tulburări vasomotorii se observă în aceleaşi limite ca şi încălcările sensibilităţii. În primele ore și zile după o pauză nervoasă, vasele denervate din zona sa se extind, ceea ce provoacă hiperemie și unele umflături regionale (pastositate), o creștere a temperaturii locale - „faza fierbinte”. După 2-3 săptămâni, pielea acestei zone devine cianotică și rece - începe „faza rece”.

Tulburare de transpirație. În cazurile de întrerupere completă a nervului, transpirația în zona de inervație se oprește imediat - anhidroză.

Schimbări trofice după o leziune nervoasă, acestea sunt cele mai evidente în piele și mușchi. La câteva săptămâni după leziune, pielea, după ce și-a pierdut elasticitatea, devine mai subțire, pliurile sale dispar, după cum am menționat mai sus, capătă o nuanță albăstruie. Unghiile devin casante, uneori cresc repede.

Microtraumele care ne însoțesc toată viața în zona de denervare duc la răni nevindecătoare pe termen lung – ulcere. Scăderea sau absența pragului de sensibilitate duce la arsuri care nu se vindecă ușor și pe termen lung. Motivul acestor fenomene este lipsa unui răspuns vascular local adecvat al organismului ca răspuns la deteriorare.

Tulburările trofice ale mușchilor duc la atrofia și rigiditatea acestora. Tendoanele și tecile lor se modifică în mod similar, ligamentele și cartilajul articular suferă. Toate acestea duc la contracturi, osteoporoza apare la nivelul oaselor.

Cu afectarea parțială a nervului sau comprimarea acestuia, de exemplu, prin cicatrici sau calus, se observă o imagine ușor diferită. Deci, tulburările motorii nu sunt posibile la toți mușchii inervați de acest nerv, pareză în loc de paralizie. În acest caz, modificările de sensibilitate sunt similare. În loc de pierdere - iritație, care se manifestă fie prin parestezie, fie prin hiperpatie. În loc de anhidroză, este posibilă hiperhidroza. Cu leziuni parțiale, tulburările trofice sunt, de asemenea, mai puțin severe.

După ce nervul este rănit, toți axonii segmentului său periferic mor - degenerare secundară Walleriana. Axonii regeneranți ai segmentului central trebuie să crească în cel periferic și astfel să restabilească integritatea anatomică a nervului. Numeroase studii au stabilit că încolțirea axonilor are loc cu o rată de 1 milimetru pe zi. Cu toate acestea, restabilirea normală a anatomiei trunchiului nervos este împiedicată prin interpunere și diastază între capete, o cicatrice. Axonii care se regenerează ai segmentului central, întâmpinând un obstacol, pierd direcția dorită, se răsucesc într-o minge. Așa se formează neurom- tumoră falsă. Acesta din urmă poate apărea, de asemenea, cu afectarea parțială a nervului, păstrându-și extern integritatea - un neurom lateral, iar în cazurile de leziuni ale nervilor sau hemoragie în el - un neurom intratrunchi.

La câteva săptămâni după leziune, neuroamele sunt bine palpabile. Percuția de-a lungul ei provoacă durere și uneori durere foarte intensă în zona ramurilor sensibile ale nervului afectat. În timpul perioadei de regenerare a nervilor, percuția de-a lungul trunchiului său provoacă senzații similare la periferie de la locul leziunii - un simptom al Hoffmann-Tinnel.

Dintre metodele auxiliare, ele recurg cel mai adesea la studiu reactie electrica nervii și mușchii afectați. Electrodiagnosticul clasic vă permite să identificați profunzimea și natura leziunilor nervoase, să monitorizați dinamica recuperării și eficacitatea tratamentului. Pentru aceasta, se utilizează curent alternativ (faradic) și continuu (galvanic). În mod normal, ambele provoacă un răspuns muscular bun, atât din cauza iritației directe, cât și atunci când este excitat printr-un nerv. Cu atrofia degenerativă a mușchilor din cauza leziunilor nervoase (precum și cornul anterior al măduvei spinării), excitabilitatea sa electrică se modifică și ea. Există reacții complete și parțiale ale renașterii. Primul implică pierderea excitabilității la ambii curenți, iar mușchii răspund lent și lent numai la curentul galvanic. O reacție parțială de renaștere duce la o reacție slăbită și perversă a mușchilor la ambii curenți, atât în contact direct cu aceștia, cât și prin intermediul nervului.

Trebuie remarcat faptul că o reacție parțială de renaștere nu este întotdeauna un semn favorabil. Tratamentul inadecvat poate duce la o reacție completă de renaștere. În același timp, reacția completă de degenerare nu exclude posibilitatea restabilirii funcției nervului. Manifestările reacției de renaștere durează de obicei mult timp. Recuperarea sa treptată este „întârziată” în comparație cu funcțiile motorii și senzoriale.

LEZIUNEA PLEXURILOR SI A NERVILOR INDIVIDUALI

Leziunea plexului brahial mai des este închisă din cauza unui accident de mașină, a căderii de pe motocicletă, a unei fracturi a claviculei, a scapulei. Este posibil să se desprindă rădăcinile din măduva spinării, să se rupă fasciculele plexului, dar în marea majoritate a cazurilor, factorul traumatic este un hematom masiv, iar după acesta o cicatrice. Datorită leziunii concomitente a arterei și venei subclaviei, victimele rareori supraviețuiesc după răni împușcate sau înjunghiate în această zonă.

Poate o leziune totală a plexului, dar de obicei sunt afectate fie cele două rădăcini superioare (C V -C VI), fie cele două inferioare (C VIII -D I).

Deteriorarea trunchiului primar superior al plexului (rădăcinile C V-C VI) oferă o imagine Paralizia superioară a Erb-Duchene. Se caracterizează prin pierderea funcției nervilor suprascapular, axilar și musculocutanat. Nervii median și radial sunt ușor afectați. Curând apare o atrofie a mușchilor scapulei, ai grupurilor musculare deltoide și anterioare ale umărului. Brațul victimei atârnă ca un bici, întoarcerile umărului spre interior și spre exterior sunt limitate. Numai cu ajutorul unui braț sănătos, pacientul răpește, ridică și îndoaie brațul la articulația cotului. Mișcările degetelor și ale mâinii sunt păstrate. Sensibilitatea este deranjată pe suprafața exterioară a umărului și antebrațului sub formă de hipoestezie profundă cu fenomene hiperpatice. Reflexul bicipital cade. Sunt adesea observate albastrul și umflarea mâinii.

Se manifestă leziunea trunchiului plexului primar inferior (C VIII -D I). paralizie inferioară Dezherin-Klumpke. Se caracterizează prin pierderea funcției nervilor mediani și ulnari și a mușchilor corespunzători ai antebrațului și mâinii. Există atrofie a grupului anterior de mușchi ai antebrațului și a mușchilor mici ai mâinii. Flexia mâinii este limitată, este imposibilă flexia degetelor, opunerea degetelor I și V, precum și întinderea și convergența degetelor. Încălcarea sensibilității exprimată prin tipul de anestezie pe partea cubitală a antebrațului și pe întreaga mână ca o mănușă. La victimele cu paralizie inferioară se poate observa sindromul Horner: ptoză, mioză, enoftalmie. Acesta este un semn de prognostic prost, deoarece este cel mai adesea asociat cu avulsia intradurală a rădăcinilor VIII cervicale și I toracice din măduva spinării.

O leziune izolată a trunchiului primar median (rădăcină C VII) este rară.

nervul radial ia naștere din fibre în principal rădăcini C VII și C VIII, parțial - C V - C VI. Este cel mai mare dintre nervii plexului brahial și este predominant motor. În felul său el functioneaza, asigură în principal extensia antebrațului, mâinii și degetelor. Nervul radial dă primele ramuri mușchiului triceps din fosa axilară. Apoi dă treptat ramuri către extensorii comuni ai degetelor și mâinii, către supinator, către extensorii proprii ai degetelor I, II și V, mușchiul abductor al degetului I. Cu ramura sa superficială, nervul radial oferă sensibilitate la suprafața exterioară a umărului, pe partea radială a dosului mâinii și a degetelor. Zona sa autonomă este situată în tabatura anatomică și pe suprafața din spate a falangei principale a primului deget.

Particularitatea cursului nervului descris pe umăr, care îl înconjoară în șanțul cu același nume al humerusului, provoacă adesea leziuni ale trunchiului nervos în cazul unei fracturi a umărului. Nervul poate fi comprimat mult timp în somn beat: efectul de sâmbătă seara. Poate că leziunea sa iatrogenă se datorează neglijenței personalului de la sala de operații, când un pacient sub anestezie are brațul atârnând mult timp apăsat de marginea mesei de operație.

Pentru un diagnostic aproximativ al unei leziuni a nervului radial, este suficient să vă asigurați că victima nu poate îndrepta și răpi primul deget.

Semnele de afectare a nervului radial pot fi rezumate după cum urmează:

imposibilitatea extinderii active a antebrațului (leziune mare),

lipsa unui reflex tricipital în acest caz,

imposibilitatea supinației antebrațului,

perie agățată,

imposibilitatea răpirii primului deget,

tulburări senzoriale pe suprafața exterioară a umărului, partea din spate a mâinii și falangea principală din spatele degetului întâi.

cu o leziune a nervului inferior, primele două semne vor fi absente.

nervul median ia naștere din fibrele rădăcinii începând de la C V la D I . Pe umăr, nervul se anastomozează adesea cu nervul musculocutanat, pe antebraț cu nervul ulnar și pe mână cu nervii ulnar și radial. Începe să se dividă pe antebraț. Aici, nervul inervează pronatorii rotunzi și pătrați, toți mușchii părții flexoare (față) a antebrațului, cu excepția părților ulnare și mediale ale flexorilor profundi. Pe de altă parte, nervul median asigură lucru pentru mușchii abductor scurt și opuși ai degetului întâi, capul radial al flexorului scurt al degetului întâi și mușchii vierme ai intervalelor I-II, parțial III. Ramura senzorială a nervului își are originea pe antebraț. Inervează partea laterală a suprafeței palmare a mâinii și degetele I-II-III, parțial IV, pielea din spatele falangelor terminale ale primelor trei degete.

Funcția nervoasă:

flexia degetelor I-II-III,

opoziția primului deget,

pronația antebrațului.

Atrofia musculară în caz de leziune a nervului median este cel mai clar exprimată în regiunea tenorului. Turtirea palmei rezultată și aducția primului deget face ca mâna să arate ca o „labă de maimuță”. Pentru un diagnostic aproximativ al afectarii nervului median, este suficientă identificarea anesteziei falangelor terminale ale degetelor II și III.

Teste de bază pentru afectarea nervilor:

Degetele I-II și parțial III nu sunt strânse într-un pumn,

este imposibil să atingeți vârfurile degetelor IV și V cu pulpa primului deget (opoziție),

imposibilitatea mișcării de zgâriere cu al doilea deget, dacă palma este pe masă,

imposibilitatea de a roti primul deget în jurul celuilalt cu mâinile interblocate - un test „moara”,

anestezia marginii laterale a palmei, a suprafeței palmare a I, II, III și a jumătății laterale a degetelor IV, precum și a pielii falangelor mediane și terminale ale degetelor II și III din spate, care sunt zona autonomă a nervului.

Nervul median, pe lângă motor și senzorial, conține un număr mare de fibre autonome. În acest sens, afectarea sa mai des decât atunci când alți nervi din braț sunt răniți, duce la tulburări vasomotorii, secretoare și trofice distincte. Cu o rană parțială, de regulă, împușcată a nervului, este posibilă o durere severă de natură arzătoare - cauzalgie.

Nervul ulnar ia naștere din fibrele C VII -C VIII -D I rădăcini. În partea superioară a antebrațului, ramurile pleacă de la acesta către flexorul ulnar al mâinii și către capetele mediale ale flexorului profund al degetelor. Nervul se împarte în ramuri terminale la nivelul osului pisiform. Aceștia furnizează toți cei trei mușchi ai degetului mic, toți mușchii interosoși și doi mușchi vermiformi. Ramura superficială a nervului inervează pielea părții ulnare a palmei, suprafața palmară a degetelor V și parțial IV, uneori III.

Pentru o orientare rapidă a afectarii nervului ulnar, se poate observa lipsa de sensibilitate la strângerea falangei terminale a degetului mic.

Deteriorarea nervului ulnar este detectată prin următoarele metode:

cu peria întinsă pe masă, mișcările de zgâriere cu degetul mic sunt imposibile,

este imposibil să reduceți și să răspândiți degetele mâinii,

Degetele IV și V sunt doar parțial îndoite într-un pumn,

anestezie a marginii ulnare a mâinii, V și jumătate din degetele IV,

abducția cubitală a mâinii este imposibilă,

răniții nu pot întinde o fâșie de hârtie prinsă între degetele I și II îndreptate ale ambelor mâini. Nu este ținut pe partea nervului afectat.

Ulterior, în stadiul contracturilor, dacă nervul ulnar este deteriorat, mâna va căpăta un aspect caracteristic. Degetele V, IV și parțial III sunt neîndoite în metacarpofalangiene și îndoite în articulațiile interfalangiene, motiv pentru care mâna capătă o poziție asemănătoare ghearelor. În viitor, din cauza atrofiei mușchilor mici ai mâinii, în special a celor interosoși, spațiile interoase se scufundă brusc, motiv pentru care mâna ia forma unei „mâni schelet”.

Dintre nervii extremității inferioare, cel mai adesea sunt afectați nervii peronei, sciatici și tibial.

nervul sciatic este format din fibre L IV -L V și rădăcini S I -S III. Este cel mai gros și mai lung nerv uman. După ce a părăsit cavitatea pelviană prin foramenul sciatic mare, dă ramuri mușchilor care rotesc coapsa spre exterior (obturator intern și pătrat). Puțin mai jos, chiar și în regiunea fesieră, ramuri se îndepărtează din acesta către mușchii care extind piciorul în șold și îl îndoaie la articulația genunchiului (semitendinosus, semimembranosus și biceps). În fosa poplitee, și adesea mai sus, nervul sciatic se împarte în două ramuri: nervii tibial și peroneal.

Rareori, dar există o leziune a nervului sciatic deasupra originii primelor sale ramuri. În acest caz, toți mușchii piciorului sunt paralizați, cu excepția grupului anterior al coapsei (cu patru capete și croitor). Sensibilitatea a fost afectată aproape pe întregul picior, cu excepția părții anterointerne a piciorului și a piciorului. Victimele nu se pot sprijini pe picioare din cauza paraliziei grupului muscular posterior al coapsei, piciorului și piciorului. Se mișcă doar cu cârje.

Dacă nervul este lezat sub originea primelor ramuri, dar deasupra diviziunii sale finale, doar mușchii piciorului și piciorului vor fi paralizați. Un astfel de pacient merge fără cârje, dar piciorul atârnând îl face să-l ridice sus în timp ce merge, făcând mersul „ca de cocoș”. Desigur, în ambele cazuri nu există Ahile și reflexe plantare.

Tulburările vasculare și trofice sunt adesea pronunțate. Prin urmare, ulcerele (călcâi, talpă) se dezvoltă adesea în zona de afectare a sensibilității. Adâncindu-se, pot ajunge la os, provocând osteomielita. Leziunea parțială a nervului sciatic, în special porțiunea sa tibială, poate duce la sindrom de durere severă - cauzalgie. Durerile de arsură insuportabile sunt de natură circulară, agravate de stresul fizic și emoțional. Pacienții caută singurătate. Cea mai mică atingere a piciorului cu o mână uscată sau îmbrăcăminte agravează durerea. Acesta din urmă se diminuează oarecum atunci când se înfășoară membrul cu o cârpă umedă.

nervul tibial ia naștere din rădăcinile fibrelor L IV -L V și S I -S III. Deja în fosa poplitee, dă ramuri către capetele mușchiului triceps. Puțin mai jos - la trei flexori adânci: la mușchiul tibial posterior, la flexorul lung al degetelor, la flexorul lung al primului deget. La nivelul maleolei mediale, nervul se împarte în două ramuri plantare terminale. Ele inervează mușchii adductor și abductor ai primului deget, flexorul scurt al degetului, flexorul scurt al primului deget, mușchii vierme, mușchiul pătrat al tălpii, abductorul degetului cinci și flexorul acestuia. Când nervul este lezat, se pierde flexia plantară a piciorului și a degetelor care, din cauza paraliziei mușchilor interosoși, ocupă așa-numita poziție de gheare, adică. extins la articulațiile metatarsofalangiene și flectat la articulațiile interfalangiene. Poziția îndreptată a piciorului îi conferă poziția călcâiului.

Ramurile cutanate ale nervului inervează suprafața posterioară și posterior-exterioară a piciorului inferior, suprafața plantară a piciorului și a degetelor de la picioare și marginea exterioară a piciorului. Pentru orientarea rapidă a leziunii nervului tibial, se examinează senzația pe suprafața plantară a piciorului.

Principalele semne de afectare a nervului tibial:

imposibilitatea flexiei plantare a piciorului și a degetelor,

incapacitatea de a merge cu degetele de la picioare

incapacitatea de a ridica călcâiele în poziție șezând, sprijinindu-se pe șosete,

incapacitatea de a aduct piciorul

absența reflexului lui Ahile,

tulburare a sensibilității pielii pe suprafața plantară a piciorului și a degetelor.

După cum sa menționat mai sus, nervul tibial conține un număr mare de fibre autonome; prin urmare, leziunea sa este adesea însoțită de tulburări trofice pronunțate sub formă de ulcere după leziuni în zona de anestezie. Leziunile parțiale ale nervilor cauzează adesea durere extrem de intensă, similară cu cauzalgia.

nervul peronier este format din fibre L IV, L V, S I și rădăcini parțial S II. Ieșind din secțiunile laterale ale fosei poplitee, ocolește capul fibulei și, îndreptându-se spre suprafața anterioară a piciorului, aproape imediat se sfărâmă în ramuri. Nervul peronier inervează: mușchi peronei lungi și scurti, mușchi tibial anterior, extensor lung și scurt al degetelor, extensori similari degetului întâi.

Zona de deficiență senzorială ocupă suprafața exterioară anterioară a treimii inferioare a piciorului de pe spatele piciorului și degetele de la picioare. Ele sunt foarte variabile. Pentru orientarea rapidă a leziunii nervului peronier, se examinează sensibilitatea pe dosul piciorului și pe degete, în special în primul spațiu interdigital.

Principalele semne de afectare a nervului peronier:

în decubit dorsal și în șezut, victima nu poate îndrepta piciorul (flexie dorsală),

răpește și ridică marginea exterioară a piciorului,

stai pe calcaie

merge pe tocuri

tulburări senzoriale pe suprafața anterioară exterioară a piciorului inferior, spatele piciorului și degetele de la picioare.

Tratamentul victimelor cu afectare a nervilor periferici este cel mai rațional în departamentul de neurochirurgie. Aceste beneficii se bazează pe:

diagnosticare precisă, inclusiv hardware (electrodiagnostic),

efectuarea de operații reconstructive asupra nervilor folosind tehnici microchirurgicale (instrumente, optica operațională),

raţional tratament de reabilitare atât înainte cât și după operația de nervi.

Este evident că un neurochirurg, având experiență în tratarea leziunilor nervoase, va efectua această operație cu mai mult succes decât un chirurg de raion, un traumatolog, care doar rar întâlnește o astfel de patologie și nu dispune de echipamentul necesar de diagnostic și operație, echipament microchirurgical.

Primul ajutor când un nerv este lezat, se limitează la impunerea unui bandaj aseptic și imobilizarea membrului. Diagnosticul provizoriu (vezi mai sus) înainte de debridare poate evidenția sau suspecta leziuni nervoase.

Tratamentul chirurgical primar al plăgiiîn cea mai apropiată secție chirurgicală, în care pacientul va fi livrat, este să o revizuiască, să îndepărteze corpurile străine, să oprească sângerarea, să repoziționeze fragmentele în caz de fractură de oase, suturi ale mușchilor și tendoanelor etc. Capetele nervului deteriorat, chiar dacă a fost posibil să le găsiți, este mai bine să le lăsați necusute, deoarece sutura sa are succes numai folosind tehnici microchirurgicale. O încercare de a sutura nervul în timpul tratamentului chirurgical primar în condiții spital raional este cel mai adesea fără succes. Mai mult, nervul este adesea suturat la tendon din greșeală sau sutura este aspră și inconsecventă (lipsa opticii operaționale). Necazul este că rezultatele finale ale unei astfel de operații pot fi evaluate doar în săptămâni și luni, este clar că timpul pierdut în astfel de cazuri nu face decât să agraveze greșeala chirurgului. Este mult mai rațional într-o astfel de situație să lăsați nervul necusut și să anunțați acest lucru pacientului. Imediat după vindecarea plăgii, acesta trebuie îndrumat către un neurochirurg, care, într-o sală de operație neurochirurgicală, va aplica o sutură întârziată a nervului. Rezumând marea experiență a erorilor de sutură a nervilor în timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii, al IV-lea Congres al neurochirurgilor din țară (1988) a recomandat practicarea suturilor nervoase întârziate peste tot.

Deci, suturile nervoase întârziate pot fi din timp dacă se fac în primele 3-4 săptămâni după accidentare sau târziu- 3-4 luni de la accidentare. Rareori se recurge la o sutură nervoasă ulterioară, dar aceasta se face conform indicațiilor individuale. Să presupunem că un pacient a fost tratat cu încăpățânare mai mult de 4 luni, inclusiv masajul mușchilor afectați (denervați) și nu a murit încă. În acest caz, este posibilă încercarea de a sutura nervul.

Operațiune - sutura nervului este să se izoleze de cicatricile capetelor sale centrale și periferice. Apoi efectuat electrodiagnostic pe masa de operatie. Iritarea capătului periferic al nervului provoacă mișcările corespunzătoare. Stimularea electrică a segmentului central al contracțiilor musculare nu provoacă. Aceasta este urmată de o excizie economică a neuromului central și împrospătarea capetelor periferice. Apoi se aplică 3-4 suturi epineurale. Marginile nervului trebuie să fie în contact ușor. Dar acest lucru nu este întotdeauna ușor de făcut. Pentru a facilita convergența capetelor nervului, este adesea necesară îndoirea (sau dezdoirea) membrului în articulații și cu siguranță fixarea acestuia în această poziție timp de 2-3 săptămâni. O operare reușită este posibilă numai cu utilizarea opticii de operare. Acesta din urmă a servit ca o sutură larg răspândită, la un moment dat, de suturi perineurale ale fasciculelor nervoase individuale în loc de cele epineurale. Dar o astfel de operațiune este atât complexă, cât și consumatoare de timp și nu lipsită de dezavantaje. Experiența clinică acumulată a făcut posibilă asigurarea că sutura perineurală nu are avantaje evidente față de cea epineurală, dacă aceasta din urmă este realizată cu atenție folosind aceeași optică operativă.

Ei bine, dacă răspunsul este nu. Dar chiar și cu un pozitiv, există mijloace prin care te poți întoarce în rânduri.

Ce durere!

Se pare că afectarea nervilor este puțin probabil să fie confundată cu ceva: un puternic, aproape durere insuportabilă de-a lungul trunchiului nervos, în special atunci când se mișcă și se întinde brațul sau piciorul bolnav, precum și atunci când se apasă pe zona nervului lezat.

Cu alte leziuni ale nervilor, în diferite grade, sunt posibile paralizia brațului sau piciorului, pierderea sensibilității pielii din anumite părți ale corpului.

În cazul unei rupturi nervoase, victima dezvoltă așa-numitul sindrom cauzalgic, descris N. I. Pirogovîn munca sa privind chirurgia militară de câmp. În acest caz, durerea severă apare de obicei după câteva zile, mai rar - în aceeași zi sau imediat după leziune și se intensifică, ajungând la maximum 2-3 săptămâni după afectarea nervilor. Senzațiile, potrivit pacienților, „seamănă cu aplicarea unei bucăți de fier, înroșită, corodând pielea”. Durerea se răspândește pe tot brațul sau piciorul, uneori este foarte puternic dată în palmă și degete, în zona tălpii. Adesea, durerile devin insuportabil tăioase, înjunghiate, capătă caracterul unei senzații de arsură și se intensifică cu fiecare mișcare, uneori li se adaugă o senzație neplăcută de uscăciune. Pacienții suferă de o atingere ușoară a unui obiect uscat pe orice parte a corpului, de exemplu, atingerea cu o mână uscată, o bucată de hârtie și înfășoară constant membrul bolnav cu un prosop umed sau țin mâna într-un vas cu apă receși uneori chiar învelite într-un cearșaf umed. Se ajunge la punctul în care pacienții încep să sufere din cauza oricărei atingeri cu pielea, de la lumină, sunet, zgomot, voce tare, târșâit de picioare...

Durerile migratoare din nevrite sunt de obicei asociate nu numai cu traume, ci și cu infecții. Ele sunt ascuțite, apar brusc, se intensifică cu presiunea, dau altor părți ale corpului de-a lungul trunchiului nervos.

Etape dificile

Nici măcar nu ar trebui să încercați să faceți față unei daune atât de grave pe cont propriu, sunați o ambulanță. Medicul va aplica un bandaj de reținere pe membrul rănit, astfel încât nervul lezat să experimenteze cea mai mică tensiune. Și în spital, unde pacientul ar trebui să fie livrat imediat, ei vor decide dacă are nevoie de intervenție chirurgicală sau dacă tratamentul conservator va fi mai eficient.

După operație, sunt necesare kinetoterapie, kinetoterapie, masaj, reflexoterapie, modul motor activ. Toate aceste măsuri activează circulația sângelui și limfei, contribuie la refacerea țesutului deteriorat și accelerează vindecarea rănilor în leziune.

Gimnastica terapeutica intareste si muschii si ligamentele afectate de paralizie, previne si elimina rigiditatea musculara.

Nuanțe importante

Chiar la începutul orelor se efectuează mișcări pasive, în care, cu ajutorul unui membru sănătos al pacientului sau cu ajutorul unui aparat de gimnastică (pentru subliniere), se efectuează exerciții care activează mușchii paralizați.

Apoi introduceți treptat mișcări active. În același timp, este foarte important să efectuați exercițiile simetric, pe ambele părți, deoarece în același timp un membru sănătos are un efect benefic asupra pacientului, oferindu-i stereotipul corect al mișcărilor.

Pentru a restabili funcția întregului braț sau picior, este necesară antrenarea tuturor mușchilor, concentrându-se pe întărirea și dezvoltarea mușchilor afectați, dar și implicarea altora.

În recuperarea după o accidentare, un rol deosebit îl joacă acordarea brațului sau piciorului afectat a unei poziții optime, care se realizează prin aplicarea de atele ortopedice sau atele de ipsos.

De asemenea, efectueaza exercitii in apa, intr-o piscina special echipata sau in bai cu posibilitatea de a imersa in ele antebratele si mainile, picioarele si picioarele inferioare. În mediul acvatic, înmoaie presiunea gravitației, mișcările active încep cu amplitudine crescândă, iar exercițiile pasive sunt efectuate cu ajutorul personalului medical.

Pacientul va trebui să depășească mișcările atipice care apar uneori spontan la nivelul brațului sau piciorului atunci când nervii sunt afectați, precum și încordarea anumitor mușchi care s-a dezvoltat în urma leziunilor nervoase traumatice.

Pe drumul spre libertate

Exercițiile active dau un efect mai mare; se recomanda a fi efectuate cu calm, fara durere, fara elemente de tensiune si putere. Apoi gama de mișcare crește treptat. Pacientul trebuie să observe o alternanță consistentă a sarcinii pe zona afectată și pe grupele musculare sănătoase, dând odihnă mușchilor afectați. Treptat, exercițiile de leagăn liber sunt completate cu exerciții cu greutăți, tensiune musculară și rezistență dozată.

Exercițiile pe peretele de gimnastică sunt utile atunci când se efectuează exerciții de întindere atât pentru partea superioară, cât și pentru extremitati mai joase- blocuri mixte. Acestea trebuie efectuate sub supravegherea unui medic sau a unui instructor de reabilitare pentru a nu deteriora presiune ascuțită muschi, nervi si tendoane.

În general, în timp util, corect diagnosticat și tratament competent, precum și răbdarea și perseverența pacientului în atingerea scopului, duc la refacerea nervului afectat, revenirea la libertatea deplină de mișcare și un stil de viață activ. Dar acest lucru necesită mult timp și efort.

Conform literaturii de specialitate, frecvența leziunii izolate a nervului median este de 20 - 35% din toate tipurile de leziuni ale trunchiurilor nervoase ale membrului superior, a doua doar după leziunea nervului ulnar. Nervul median este principalul trunchi nervos care inervează mușchii flexori ai mâinii și degetelor, asigură funcția de prindere, precum și funcția vegetativ-trofică a membrului superior. Cauzele leziunilor traumatice ale trunchiului nervului median pot fi: traumatisme domestice (cel mai adesea manipularea neglijentă a sticlei), traumatisme criminale, tentative de suicid (infligere spontană a rănilor pe suprafața anterioară a antebrațului) etc. [este posibilă afectarea iatrogenă. din cauza diverselor interventii chirurgicale]. Pentru afectarea traumatică a nervului median, prezența unui sindrom de durere pronunțată este caracteristică, se observă de aproximativ 2-3 ori mai des decât la deteriorarea altor nervi ai membrului superior, adesea se manifestă sub forma unui sindrom cauzalgic. .

INFORMAȚII DE REFERINȚĂ(la site):

[1 ] Cartea de referință a unui neurolog: nervul median (n. medianus);

[2 ] Test de screening pentru paralizia nervului median (detecția paraliziei nervului median);

[3 ] Teste expres pentru diagnosticul nervilor principali ai membrului superior (radial, ulnar, median);

[4 ] „Zona interzisă” a periei;

[5 ] Inervația mâinii de către nervul median;

[6 ] Anastomoza Martin-Gruber.

inclusiv materiale ale articolului „Caracteristicile clinice și instrumentale ale leziunii traumatice ale nervului median pe diferite niveluri» Georges Ibrahim Nicholas, Universitatea de Medicină de Stat din Crimeea. SI. Georgievsky, Simferopol (revista de neurochirurgie ucraineană, nr. 1, 2005)

leziune traumatică a nervului median din regiunea axilară, de regulă, este însoțită de leziuni combinate ale altor trunchiuri nervoase ( ! mai des ). În unele cazuri, traumatismul nervului median este combinat cu pierderea masivă de sânge din cauza leziunii arterei axilare și cu șoc hemoragic.

Nervul median din zona umărului este situat ca un singur trunchi, nu degajă ramuri de piele și mușchi, dacă este complet deteriorat la acest nivel, sunt detectate următoarele simptome caracteristice:

■ tulburările de sensibilitate sub formă de anestezie sunt localizate pe jumătatea radială a suprafeței palmare a mâinii, zona tenară, I, II, III și jumătate din degetele IV ale mâinii (totuși, într-un număr mic de cazuri, sensibilitatea tulburările pot fi localizate în principal în zona degetelor);
■ tulburări de mișcare se manifestă prin pierderea funcției tuturor mușchilor inervați de acest nerv (din punct de vedere clinic, afectarea nervului median se manifestă prin încălcarea pronației antebrațului, absența mișcărilor de flexie a falangelor distale ale I, II și parțial). Al treilea degete, o încălcare a opoziției deget mare;
■ sindrom de durere (nu în toate cazurile), care are caracter de cauzalgie;
■ tulburări vegetativ-trofice (întârziate) sub formă de atrofie musculară, subțierea și uscarea pielii, afectarea creșterii unghiilor, aspectul ulcere trofice.

La nivelul umărului și în regiunea axilară, nervul median este situat în formațiuni musculare și, prin urmare, metoda optimă de diagnostic este RMN, conform căreia (vizualizarea trunchiului nervos deteriorat) sunt concomitente modificări traumatice ale fasciculului neurovascular. lămurit.

Afectarea traumatică a nervului median la nivelul fosei cubitale și treimea superioară a antebrațului este cea mai dificilă din punct de vedere diagnostic și terapeutic, în această zonă ramurile scurte ale nervului median se extind până la mușchii suprafeței anterioare a antebraț (pronator rotund, flexor radial al mâinii, flexor superficial al degetelor, flexor profund II și III degete, flexor lung al primului deget). Într-un număr mic de cazuri, este posibilă deteriorarea izolată a acestor ramuri cu pierderea funcției mușchilor corespunzători. În același timp, tulburările senzoriale caracteristice pot fi absente, ceea ce îngreunează diagnosticul neurologic; această situație este privită ca afectare a tendoanelor mușchilor flexori. Leziunile nervului median la nivelul fosei cubitale și treimea superioară a antebrațului, datorită naturii specifice a leziunii în această zonă, sunt adesea combinate. Leziunea nervului median în regiunea fosei cubitale și treimea superioară a antebrațului la mai mult de jumătate dintre pacienți este însoțită de durere și tulburări vegetativ-trofice cu modificarea culorii pielii și apariția ulcerelor trofice.

Afectarea nervului median din treimea medie și inferioară a antebrațului se manifestă prin disfuncția mușchilor tenari și a mușchilor vermiformi ai degetului 2 și 3, dificultate în opoziție cu degetul 1, disfuncție a extensorului falangelor distale ale celui de-al 2-lea. și degetele al 3-lea. Funcția de prindere a mâinii nu este de obicei afectată. În aproximativ jumătate din cazuri, tulburările vegetativ-trofice (uneori brute) sunt detectate sub formă de atrofie musculară, subțierea și uscarea pielii și tulburări de creștere a unghiilor. Majoritatea victimelor au sindrom de durere (inclusiv - într-un număr mic de cazuri - sindrom de durere cauzalgică). Este posibilă o combinație de afectare traumatică a nervului median cu afectarea nervului ulnar.

Lezarea nervului median la nivelul treimii inferioare a antebrațului și în zonă articulația încheieturii mâinii se manifestă clinic în principal prin tulburări de sensibilitate sub formă de hipestezie cu fenomene hiperpatice (inclusiv sindromul de durere cauzalgică) şi tulburări vegetativ-trofice cu o uşoară scădere a funcţiei motorii. Leziunile traumatice ale nervului median din zona mâinii se manifestă prin afectarea funcțiilor motorii și senzoriale în zona de inervație; în același timp, tulburările vegetativ-trofice, de regulă, sunt absente. Posibil sindrom de durere.

În caz de afectare a nervului median în regiunea fosei cubitale și treimea superioară, mijlocie și inferioară a antebrațului, cel mai informativ metode de diagnostic sunt EMG, ENMG, potențiale evocate și termografia. Studiile electromiografice ale pacienților cu afectare a nervilor periferici în perioadele preoperatorii și postoperatorii fac posibilă evaluarea stării funcționale a aparatului neuromuscular, păstrarea inervației și starea sistemelor eferente. Metoda de stimulare ENMG vă permite să alegeți tactica corectă de tratament, să evaluați eficacitatea operației utilizate și să preziceți dinamica procesului de recuperare. Acest lucru face posibilă restabilirea capacității de lucru a pacientului într-un timp mai scurt.