Scleroza multiplă (encefalomielita sclerozantă multiplă) este una dintre cele mai frecvente boli ale creierului și măduvei spinării, manifestată prin demielinizarea sistemelor de conducere cu scleroza ulterioară a focarelor de dezintegrare a mielinei și formarea de plăci sclerotice și se caracterizează printr-un curs cronic progresiv cu remisiuni.

Etiologia sclerozei multiple rămâne neclară. Rolul principal în dezvoltarea bolii este atribuit în prezent infecției și modificărilor imunologice (teoria infecțio-alergică). În sânge și lichidul cefalorahidian La pacienții cu scleroză multiplă, uneori este detectată o concentrație mare de anticorpi anti-rujeolă. Cu toate acestea, nu a fost încă posibilă izolarea virusului sclerozei multiple din lichidul cefalorahidian al pacienților sau din creierul morților. ÎN ultimii ani A apărut o presupunere despre legătura etiologică a sclerozei multiple cu virusurile lente, adică virușii care rămân latenți în organism pentru o perioadă lungă de timp, apoi, sub influența unor factori nefavorabili, sunt activați și provoacă dezvoltarea unei boli cronice progresive. .

Patogeneza. Boala este considerată ca un proces autoimun neuroalergic cu un curs lung și formarea de antigene intermediare rezultate din activitatea virusului în țesutul cerebral alterat. Nu s-a decis în cele din urmă dacă virusul joacă rolul unui declanșator sau boala este o infecție virală lentă cu supraviețuire prelungită a virusului în țesutul nervos, o tulburare a metabolismului structurilor nervoase și apariția în serul autoanticorpi autoimuni, dăunători mielinei, care determină cursul procesului patologic în funcție de tipul de autoagresiune.

O serie de factori exo- și endogeni (sarcina, hipotermie etc.) joacă un rol provocator în dezvoltarea sclerozei multiple.

Patomorfologie. Scleroza multiplă aparține bolilor demielinizante ale sistemului nervos, în care principalele modificări patomorfologice se dezvoltă în substanța albă și se caracterizează prin descompunerea tecilor de mielină a sistemelor de conducere în diverse departamente creierul și măduva spinării. Cel mai adesea ele sunt localizate în coloanele laterale și posterioare ale măduvei spinării, în pons, cerebel și nervii optici. Sunt afectate în principal structurile nervoase tinere din punct de vedere evolutiv - conductori piramidali, coloanele posterioare ale măduvei spinării, fibrele neîncrucișate ale nervului optic. Învelișul de mielină a nervilor periferici este în mare parte neafectat (cu excepția nervului optic). Modificările patomorfologice în scleroza multiplă trec prin trei etape de dezvoltare.

Prima etapă - dezintegrarea focală a mielinei, expunerea cilindrului axial pe fondul edemului moderat și hiperemiei țesutului nervos; doilea - curățarea defectului de produsele de degradare a mielinei de către celulele gliale și plasmatice. În timpul acestor două etape, conducerea impulsurilor nervoase de-a lungul axonilor este perturbată, ceea ce determină dezvoltarea anumitor simptome patologice în tabloul clinic. În locurile în care tecile de mielină sunt defecte, poate avea loc refacerea mielinei și, în consecință, conductivitatea fibrelor nervoase. Acest lucru în tabloul clinic al bolii corespunde cu dispariția simptomelor patologice sau cu o scădere semnificativă a intensității manifestării lor (remisia).

A treia etapă constă în scleroza defectului tecii de mielină din cauza proliferării elementelor gliale - astrocite și histiocite. Cicatricile sclerotice, sau plăcile, variază în dimensiune de la punctat la dimensiunea diametrului măduvei spinării și, în funcție de „vârstă”, își schimbă culoarea de la roz închis la gri. În timp, procesul de degradare și scleroză se extinde de la membrane la cilindrul axial, ceea ce determină dispariția remisiilor în timpul bolii și aprofundarea treptată a simptomelor patologice.

Clinica. Persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani sunt cel mai adesea afectate. Tabloul clinic al sclerozei multiple se caracterizează prin polimorfism extrem și variabilitatea simptomelor patologice. Semnele precoce sunt simptome de afectare a tractului piramidal: dispar reflexele cutanate filogenetic tinere (abdominale, plantare, cremasterice), cresc reflexele tendinoase și periostale, reflexul patologic al lui Babinsky (cu extinderea prelungită în special a degetului mare de la picior), Oppenheim, Rossolimo , etc apare precoce În plus, există o senzație de greutate în picioare și oboseală în timpul mersului prelungit.

Ulterior, tulburările de mișcare grosolane se dezvoltă sub formă de pareze spastice sau paralizii ale membrelor, care se pot combina cu pareze ale mușchilor extraoculari (diplopie, ptoză, strabism). Patologia coloanelor posterioare ale măduvei spinării se manifestă printr-o încălcare a sensibilității la vibrații (scurtarea la 6-8 s în loc de 18-24 s în mod normal). Se observă încălcări ale analizorului vizual: o senzație tranzitorie de ceață sau un văl în fața ochilor, scăderea vederii, până la amauroză, din cauza nevritei optice retrobulbare, apariția atrofiei jumătăților temporale ale discurilor în fundus. nervii optici datorită lezării predominante a fibrelor lor neîncrucişate.

Se observă adesea tulburări cerebeloase: ataxie, dificultate la efectuarea testelor de coordonare, vorbire scanată, nistagmus, adiadococineză. Funcțiile organelor pelvine sunt afectate (retenție urinară, impulsuri imperative ulterioare, incontinență urinară).

Scleroza multiplă se caracterizează prin disocieri clinice, atunci când, odată cu starea externă satisfăcătoare a pacientului și absența tulburărilor de mișcare, sunt cauzate (până la clonusul piciorului) reflexele lui Ahile, simptomul Babinski și alte reflexe patologice.

În funcție de leziunea predominantă a uneia sau alteia părți a sistemului nervos, se disting următoarele: forme clinice scleroză multiplă: cerebrală (corticală, hemiplegică, pseudobulbară, vizuală), cerebeloasă, bulbară, spinală (piramidală și columnară posterioară, sau paretică și atactică) și mixtă (cerebrocerebeloasă, cerebrobulbară, cerebrospinală, cerebelobulbară, bulbo-spinală) - cu afectare a sistemului nervos periferic sistem.

Este posibilă o evoluție recidivantă-remisiva și cronică progresivă a sclerozei multiple.

La curs remitent Boala este împărțită în trei etape: exacerbare - stadiul apariției de noi sau reluării simptomelor patologice existente; remisiune - stadiul de regresie a acestor simptome; stadiul de stare de echilibru.

La curs progresiv se observă o etapă de creștere a simptomelor patologice și o etapă de stare staționară.

În timp, apare o dizabilitate profundă. Moartea apare în principal dintr-o boală intercurrentă (pneumonie, urosepsis etc.). Moarte posibilă din cauza formării plăcilor pe ramurile nervului vag.

Lichidul cefalorahidian - fără modificări patologice.

Tratament. Se prescriu medicamente antiinflamatoare, desensibilizante, stimulatoare de metabolism, simptomatice și alte medicamente: antibiotice, pipolfen, difenhidramină, suprastină, transfuzie de sânge (100-150 ml o dată la 10 zile, de 4-5 ori pe curs), dezoxiribonuclează, acid nicotinic, vitamine din grupa B, prozerin, pirogenal. De asemenea, sunt prescrise terapie cu exerciții fizice și masaj.

Într-o serie de clinici, hormonii corticosteroizi (pre-nisolon, dexametazonă) sunt utilizați pentru a trata scleroza multiplă, în special în stadiul acut. Cu toate acestea, terapia hormonală este asociată cu o schimbare a reactivității și o scădere a tonusului sistemului simpatoadrenal. Deoarece în condiții de infecție cronică există o deficiență secundară a sistemului imunocompetent cu epuizarea mecanismelor de adaptare ale organismului, terapia hormonală pentru această boală trebuie efectuată cu oarecare precauție.

Departamentul de Boli Nervose al Institutului Medical din Kiev a propus următorul regim de tratament: 1) 10 ml soluție de glucoză 40%, 1 ml soluție de clorură de tiamină 5% și 2 ml soluție de acid nicotinic 1% intravenos (într-o seringă) pt. 10 zile; 2) apoi se efectuează tratamentul cu pyrogenal, care se administrează intramuscular în cantitate de 50 MPD (doze minime pirogenice), în fiecare zi ulterioară, doza de pyrogenal este crescută cu 50 MPD până la 500 MPD (doza este selectată individual, pe baza starea pacientului), un total de 10-12 injecții pe curs; 3) odată cu introducerea pirogenului, combinați injecțiile subcutanate cu o soluție de prozerină 0,05% (începând de la 0,2 ml la 1-2 ml, crescând doza cu 0,2 ml zilnic); 4) stimulente biogene (aloe, FiBS, vitros sau plasmol) timp de 20 de zile;

5) cianocobalamină 200-300 mcg intramuscular timp de 20 de zile.

După 6-8 luni cursul se repetă.

Bolile sistemului nervos central sunt împărțite în:

1) boli distrofice (degenerative), caracterizate printr-o predominanță a afectarii neuronilor de diferite locații;

2) boli demielinizante, caracterizate prin afectarea primară a tecilor de mielină (demielinizare primară) sau axonilor (demielinizare secundară);

3) boli inflamatorii sunt împărțite în meningită, encefalită și meningoencefalită.

1. Boala Alzheimer

Boala Alzheimer se manifestă clinic prin deficiență intelectuală severă și labilitate emoțională, în timp ce simptomele neurologice focale sunt absente. Morfologic se caracterizează prin atrofie cerebrală, în principal în regiunile frontală, temporală și occipitală. Se poate dezvolta hidrocefalie. Microscopic, plăcile senile, încurcăturile neurofibrilare (glomeruli), leziunile neuronale și corpii Hirano se găsesc în cortexul lobilor atrofici ai creierului, hipocampului și amigdalelor. Plăcile prusace și încurcăturile neurofibrilare sunt localizate în toate părțile cortexului cerebral, cu excepția zonelor motorii și senzoriale. Încurcăturile neurofibrilare se găsesc cel mai adesea în nucleul bazal al lui Meynert, iar corpii Hirano se găsesc adesea în neuronii hipocampului. Plăcile senile constau din focare de depunere de amiloid, înconjurate de filamente răsucite în perechi și uneori astrocite sunt situate de-a lungul periferiei plăcilor. Încurcăturile neurofibrilare sunt reprezentate de filamente elicoidale răsucite în perechi, care sunt detectate prin impregnarea cu argint. Ele apar ca glomeruli sau noduli de material fibrilar și tubuli drepti în citoplasma neuronilor. Neuronii din secțiunile afectate scad în dimensiune, citoplasma lor este vacuolată și conține granule agrofile. Corpii hirano sunt reprezentați de un grup de fragmente de actină orientate, sunt localizați în dendrite proximale și au aspect de incluziuni eozinofile.

2. Boala Charcot

Scleroza laterală amiotrofică (boala Charcot) este o boală progresivă a sistemului nervos central, care se caracterizează prin afectarea simultană a neuronilor motori ai coloanelor anterioare și laterale ale măduvei spinării și nervilor periferici. Se manifestă clinic prin dezvoltarea parezei spastice a mușchilor brațului cu adăugarea suplimentară de atrofie musculară, creșterea reflexelor tendinoase și periostale. Motivul este necunoscut.

Anatomie patologică

Rădăcinile motorii anterioare ale măduvei spinării sunt atrofice, sunt subțiate, gri, iar rădăcinile senzoriale posterioare rămân neschimbate. Căile corticospinale laterale sunt compacte, de culoare albicioasă și delimitate de alte căi de o linie clară. Este posibilă atrofia girusului precerebral al creierului. Mușchii scheletici atrofie.

În timpul microscopiei, în coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt observate modificări pronunțate ale celulelor nervoase - acestea sunt încrețite sau arată ca fire și sunt detectate zone extinse de pierdere neuronală. În fibrele nervoase ale măduvei spinării sunt detectate demielinizare și umflare neuniformă, urmate de dezintegrarea și moartea cilindrilor axiali. Acest proces se poate răspândi și la nervii periferici. În tracturile piramidale se observă proliferarea reactivă a celulelor gliale. Cauza morții la astfel de pacienți este cașexia sau pneumonia de aspirație.

3. Scleroza multiplă

Scleroza multiplă (scleroza multiplă) este o boală cronică progresivă caracterizată prin formarea de focare împrăștiate de demielinizare în creier și măduva spinării, în care proliferarea glială are loc odată cu formarea focarelor de scleroză (placi). Cauza bolii este necunoscută, deși se suspectează o etiologie virală. Extern, părțile superficiale ale creierului și ale măduvei spinării sunt puțin modificate. Uneori este posibilă umflarea și îngroșarea meningelor moi. Pe secțiuni ale creierului și ale măduvei spinării ei găsesc număr mare plăci gri împrăștiate în substanța albă cu contururi clare și un diametru de până la câțiva centimetri. Plăcile se pot îmbina unele cu altele. Cea mai frecventă localizare este în jurul ventriculilor creierului, la nivelul coloanei vertebrale și medular oblongata, trunchiul cerebral și talamusul optic. Nervii optici, chiasma și căile vizuale sunt adesea afectate. Microscopic, într-un stadiu incipient, în jur se găsesc focare de demielinizare vasele de sânge. Vasele sunt înconjurate de limfocite și celule mononucleare, axonii sunt relativ neschimbați. Tecile de mielină se umflă, contururile lor sunt neuniforme cu prezența îngroșărilor sferice de-a lungul fibrelor. Ulterior, are loc fragmentarea și dezintegrarea tecilor de mielină. Produsele de descompunere sunt utilizate de celulele microgliale, care se transformă în bile granulare. În leziunile proaspete pot fi detectate modificări ale axonilor, care devin umflați și au grosime neuniformă. Pe măsură ce boala progresează, focarele perivasculare mici de demielinizare se contopesc, apare proliferarea celulelor microgliale, iar celulele sunt încărcate cu lipide. Ca rezultat, se formează plăci care sunt lipsite de oligodendrită. În perioada de exacerbare, pe fundalul focarelor vechi apar focare proaspete de demielinizare. Moartea unor astfel de pacienți, de regulă, apare din cauza pneumoniei.

4. Encefalita

Encefalita este o inflamație a creierului asociată cu infecție, intoxicație sau rănire. Encefalita infecțioasă este cauzată de viruși, bacterii și ciuperci.

1. Encefalita virală apare ca urmare a unei infecții virale (arbovirus, herpes virus, enterovirus, citomegalovirus, virus rabiei etc.). Cursul bolii poate fi acut, subacut și cronic. Diagnosticul etiologic constă în efectuarea testelor serologice.

Anatomie patologică

Caracterizat prin inflamația mononucleară a limfocitelor, plasmocitelor și macrofagelor. Proliferarea difuză a microgliei și oligodendrogliei cu formarea celulelor în formă de baston și ameboide. Este caracteristică neurofagia cu formarea de noduli neurofagici, precum și incluziuni intranucleare și intraplasmatice.

2. Encefalita transmisă de căpușe este o boală acută virală focală naturală cu transmitere prin vector sau nutrițional. Cauzat de un virus encefalită transmisă de căpușe, care aparține arbovirusurilor. Boala se caracterizează prin sezonalitate. Perioadă incubație– 7-20 zile. Boala debutează acut cu febră, cefalee severă, tulburări de conștiență și uneori sunt posibile crize epileptice, simptome meningeale, pareză și paralizie. Macroscopic, se remarcă hiperemia vaselor cerebrale, umflarea țesutului acestuia și hemoragii minore. Notat microscopic (cu forma acuta) apare adesea predominarea tulburărilor circulatorii și o reacție inflamatorie exsudativă, infiltrate perivasculare și neuronofagie. Cu un curs prelungit, predomină reacția proliferativă a gliei și distrugerea focală a sistemului nervos. Curs cronic encefalita este caracterizată prin glioză fibrilară, demielinizare și uneori atrofie a anumitor părți ale creierului.

Scleroza laterală amiotrofică (boala Charcot) este o boală progresivă a sistemului nervos central, care se caracterizează prin afectarea simultană a neuronilor motori ai coloanelor anterioare și laterale ale măduvei spinării și nervilor periferici. Se manifestă clinic prin dezvoltarea parezei spastice a mușchilor brațului cu adăugarea suplimentară de atrofie musculară, creșterea reflexelor tendinoase și periostale. Motivul este necunoscut.

Anatomie patologică

Rădăcinile motorii anterioare ale măduvei spinării sunt atrofice, sunt subțiate și de culoare cenușie, în timp ce rădăcinile senzoriale posterioare rămân neschimbate. Căile corticospinale laterale sunt compacte, de culoare albicioasă și delimitate de alte căi de o linie clară. Este posibilă atrofia girusului precerebral al creierului. Atrofia mușchilor scheletici.

În timpul microscopiei, în coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt observate modificări pronunțate ale celulelor nervoase - acestea sunt încrețite sau arată ca fire și sunt detectate zone extinse de pierdere neuronală. În fibrele nervoase ale măduvei spinării sunt detectate demielinizare și umflare neuniformă, urmate de dezintegrarea și moartea cilindrilor axiali. Acest proces se poate răspândi și la nervii periferici. În tracturile piramidale se observă proliferarea reactivă a celulelor gliale. Cauza morții la astfel de pacienți este cașexia sau pneumonia de aspirație.

3. Scleroza multiplă

Scleroza multiplă (scleroza multiplă) este o boală cronică progresivă caracterizată prin formarea de focare împrăștiate de demielinizare în creier și măduva spinării, în care proliferarea glială are loc odată cu formarea focarelor de scleroză (placi). Cauza bolii este necunoscută, deși se suspectează o etiologie virală. Extern, părțile superficiale ale creierului și ale măduvei spinării sunt puțin modificate. Uneori este posibilă umflarea și îngroșarea meningelor moi. Pe secțiuni ale creierului și ale măduvei spinării se găsesc împrăștiate în substanța albă un număr mare de plăci gri cu contururi clare și un diametru de până la câțiva centimetri. Plăcile se pot îmbina între ele. Cea mai frecventă localizare este în jurul ventriculilor creierului, în coloana vertebrală și medulara oblongata, trunchiul cerebral și talamusul vizual. Nervii optici, chiasma și căile vizuale sunt adesea afectate. Microscopic, într-un stadiu incipient, în jurul vaselor de sânge se găsesc focare de demielinizare. Vasele sunt inconjurate de limfocite si celule mononucleare, axonii sunt relativ neschimbati. Tecile de mielină se umflă, contururile lor sunt neuniforme cu prezența îngroșărilor sferice de-a lungul fibrelor. Ulterior, are loc fragmentarea și dezintegrarea tecilor de mielină. Produsele de descompunere sunt utilizate de celulele microgliale, care se transformă în bile granulare. În leziunile proaspete, pot fi detectate modificări ale axonilor, care devin umflați și au grosime neuniformă. Pe măsură ce boala progresează, focarele perivasculare mici de demielinizare se contopesc, apare proliferarea celulelor microgliale, iar celulele sunt încărcate cu lipide. Ca rezultat, se formează plăci care sunt lipsite de oligodendrită. În perioada de exacerbare, pe fundalul focarelor vechi apar focare proaspete de demielinizare. Moartea unor astfel de pacienți, de regulă, apare din cauza pneumoniei.

4. Encefalita

Encefalita este o inflamație a creierului asociată cu infecție, intoxicație sau rănire. Encefalita infecțioasă este cauzată de viruși, bacterii și ciuperci.

1. Encefalita virală apare ca urmare a unei infecții virale (arbovirus, herpes virus, enterovirus, citomegalovirus, virus rabiei etc.). Cursul bolii poate fi acut, subacut și cronic. Diagnosticul etiologic constă în efectuarea testelor serologice.

Anatomie patologică

Caracterizat prin inflamația mononucleară a limfocitelor, plasmocitelor și macrofagelor. Proliferarea difuză a microgliei și oligodendrogliei cu formarea celulelor în formă de baston și ameboide. Este caracteristică neurofagia cu formarea de noduli neurofagici, precum și incluziuni intranucleare și intraplasmatice.

2. Encefalita transmisă de căpușe este o boală acută virală focală naturală cu transmitere vectorială sau nutrițională. Cauzat de virusul encefalitei transmise de căpușe, care aparține arbovirusurilor. Boala se caracterizează prin sezonalitate. Perioada de incubație este de 7-20 de zile. Boala debutează acut cu febră, cefalee severă, tulburări de conștiență și uneori sunt posibile crize epileptice, simptome meningeale, pareză și paralizie. Macroscopic, se remarcă hiperemia vaselor cerebrale, umflarea țesutului acestuia și hemoragii minore. Microscopic, (în formă acută) se observă o predominanță a tulburărilor circulatorii și o reacție inflamatorie exudativă se constată adesea infiltrate perivasculare și neuronofagie. Cu un curs prelungit, predomină reacția proliferativă a gliei și distrugerea focală a sistemului nervos. Cursul cronic al encefalitei se caracterizează prin glioză fibrilară, demielinizare și uneori atrofie a anumitor părți ale creierului.

PRELEȚARE Nr. 20. Boli infecțioase

Bolile infecțioase sunt boli cauzate de agenți infecțioși - viruși, bacterii, ciuperci. Proces infecțios depinde de starea macroorganismului, de sistemul imunitar, de natura interacțiunii dintre macro și microorganism, de caracteristicile microorganismului etc. Coexistența macro și microorganismelor este de trei tipuri.

1. Simbioză - micro- și macroorganismele coexistă în interesul tuturor.

2. Comensalism - micro- și macroorganismele nu se influențează reciproc.

Infecția poate fi exogenă, atunci când agentul patogen pătrunde prin poarta de intrare, și endogenă (autoinfecție), atunci când propria microfloră este activată.

Clasificare

După factor biologic:

1) antroponoze - boli infectioase, găsit doar la om;

2) antropozoonoze – boli infecțioase atât ale omului, cât și ale animalelor;

3) biocenozele sunt un grup de antroponoze și antropozoonoze transmise prin mușcături de insecte.

După etiologie:

1) infecții virale;

2) rickettzioză;

3) infectii bacteriene;

4) infecții fungice;

5) infectii cu protozoare;

Prin mecanism de transmisie:

1) infecții intestinale;

2) infectii ale cailor respiratorii;

3) infecții transmise prin vectori sau sânge;

4) infectii ale tegumentului extern;

5) infectii cu diferite mecanisme de transmitere.

Pe baza naturii manifestărilor clinice și anatomice, se disting infecțiile cu leziuni predominante:

1) piele, fibre și mușchi;

2) tractul respirator;

3) tubul digestiv;

4) sistemul nervos;

5) sistemul cardiovascular;

6) sistemul circulator;

7) tractul genito-urinar.

În funcție de natura cursului, se disting infecțiile acute, cronice, latente (ascunse) și lente.

Anatomie patologică și patogeneză. Tabloul patomorfologic al sclerozei multiple se caracterizează prin leziuni multifocale ale substanței în principal albe, mai rar cenușii ale creierului și măduvei spinării și ale sistemului nervos periferic. Macroscopic, la pacienții cu scleroză multiplă, creierul este ușor redus în volum, măduva spinării este mai subțire decât de obicei. Dura materă a creierului și a măduvei spinării este îngroșată. Pia mater este umflată, adesea fuzionată cu țesutul cerebral subiacent. Ventriculii sunt dilatati. O secțiune în substanța albă a creierului și a măduvei spinării dezvăluie un număr mare de dimensiuni și forme diferite de focare (plăci) gri, gri-roz-roz sau albăstrui, cu contururi bine definite. Plăcile se găsesc mai des în coloanele laterale și posterioare ale măduvei spinării, adesea situate simetric în ambele jumătăți (tabel de culori, Fig. 1-4), în medula oblongata, în puț (creier), în pedunculii cerebrali, în substanţa albă a cerebelului şi în nucleul dinţat al acestuia. În număr mai mic, plăcile se găsesc în substanța albă a emisferelor cerebrale și la granița acesteia cu cortexul. Plăcile sunt descrise și în cortex. Lehoczky (T. Lehoczky) a găsit adesea plăci în nervii optici și căi, în special în zona chiasmei (tabel de culori, Fig. 5). Marburg (O. Marburg) indică localizarea lor frecventă în regiunile subependimale ale ventriculilor laterali, în special coarnele sale anterioare (tabel de culori, Fig. 6). Mai rar, plăcile se găsesc în sistemul nervos periferic (în rădăcinile craniene și spinale și în nervii periferici).

Orez. 1 - 4. Plăci de demielinizare la nivelul măduvei spinării la diferite niveluri. Orez. 5. Demielinizarea în zona chiasmei. Orez. 6. Plăci de demielinizare în zona cornului anterior al ventriculului lateral.
Orez. 1. Tumefierea focală a pedunculilor cerebrali. Extinderea spațiului perivascular. Orez. 2. Secțiune longitudinală a măduvei spinării. Fibre de mielină individuale conservate în centrul demielinizării. Mai jos, în țesutul mielinizat, sunt vizibile focare de micronecroză. Orez. 3. Nervul femural. Focurile de demielinizare. Orez. 4. Chiasmus. Cilindri axiali în zona demielinizării complete; grosimi diferite ale fibrelor, îngroșarea lor sub formă de panglică și umflături în formă de balon.

Microscopic, principalele tulburări în scleroza multiplă sunt prezența micronecrozei și demielinizarea fibrelor nervoase. Micronecroza începe cu edem al țesutului cerebral (Fig. 1), extinderea spațiilor perivasculare și proliferarea oligodendrogliei. Micronecroza (Fig. 2) nu este asociată cu vasele de sânge. Alături de micronecroză, un semn morfologic al sclerozei multiple este demielinizarea fibrelor nervoase (Fig. 3). Focalizarea demielinizării nu implică nicio cale în ansamblu, ci afectează segmental fasciculele sale individuale. Axonii din zonele de demielinizare pot persista mai mult decât mielina. La colorarea conform lui Bielschowsky, se poate observa că axonii au grosime neuniformă; Alături de fibrele umflate, există și cele subțiate, fusiforme sau îngroșate în formă de panglică (Fig. 4). Aceste modificări pot fi reversibile.

Celulele ganglionare din scleroza multiplă se modifică în funcție de tipul de iritație primară. În cortex, se găsesc diferite stadii de tigroliză, atrofie celulară și pierdere celulară, ceea ce duce la atrofia girului.

M. S. Margulis a descris modificări inflamatorii în țesutul epidural al măduvei spinării. Infiltratele constau din elemente limfoide cu un număr mic de celule polinucleare. Infiltratele sunt prezente in radacini si nervii periferici cu infiltratie limfoida a peretilor vaselor epi-, peri- si endoneuriale.

M. S. Margulis dă modificări ale țesutului epidural mare valoare, crezând că țesutul epidural este un rezervor al virusului în organism și o sursă a intrării sale periodice în țesutul nervos. Această părere a lui M. S. Margulis nu este împărtășită de toată lumea. Marburg distinge trei faze în dezvoltarea procesului patologic în scleroza multiplă: 1) alterarea mielinei și parțial axonului, 2) îndepărtarea produselor de degradare, 3) procese reparatorii.

Scleroza multiplă se caracterizează prin leziuni vechi și formarea altora noi; Procesul de îmbătrânire al plăcii vine din centrul acesteia. Se observă plăci cu creșteri gliale-fibroase în centru și proliferare celulară încă în curs de desfășurare la periferie.

Scleroza multiplă este o boală cronică, predominant progresivă, a sistemului nervos central, care se manifestă prin simptome neurologice organice difuze și, în cazuri tipice, stadii incipiente are un curs de remitere. Scleroza multiplă aparține bolilor demielinizante, a căror manifestare patologică principală este distrugerea tecilor de mielină ale creierului și căilor măduvei spinării. După cum se știe, mielina este o membrană compactă bej-lipidă, o extensie citoplasmatică a unuia dintre cele două tipuri de celule nervoase - un oligodendrocit în sistemul nervos central și o celulă Schwann (lemocită) - în sistemul nervos periferic, care înconjoară în mod repetat spiralat. segmentul axon al unui neuron Scopul său principal este conducerea accelerației, izolarea impulsurilor nervoase, precum și sprijinul metabolic celula nervoasa. În cazul sclerozei multiple, mielina sintetizată în mod normal este distrusă.

Istoria studiului sclerozei multiple începe în 1835, când patologul francez J. Cruvelier a făcut pentru prima dată o descriere patomorfologică a acestei boli, numind-o scleroză „pătată” sau „insulită” (scleroza en tache, en plague). Prioritatea studierii tabloului clinic al sclerozei multiple, precum și izolarea acestuia într-o formă nosologică separată îi aparține neurologului francez Jean Martin Charcot (1868). El nu numai că a descris tabloul clinic al formei clasice de scleroză multiplă, a identificat o triadă de simptome caracteristice acestei boli (nistagmus, tremor de intenție, vorbire scanată), dar a oferit și o descriere histologică destul de precisă a plăcilor sclerotice. O contribuție semnificativă la studiul sclerozei multiple a fost adusă de neurologul ucrainean Academician B.M. Mankovsky. În monografia „Scleroza multiplă” (1941) și o serie de publicații, el a descris caracteristici importante patogeneza și clinica acestei boli.

Epidemiologie. Scleroza multiplă este o boală destul de comună. Există aproximativ 2,5-3 milioane de pacienți în întreaga lume, dintre care 450 mii sunt în Europa, 400 mii în America de Nord. În Ucraina, de la 1 ianuarie 2000, erau înregistrate oficial 12.398 de persoane. Dacă aderăm la binecunoscuta teză că populația oricărei țări este împărțită în oameni bolnavi și încă subexaminați, atunci ar fi logic să se dubleze numărul total oficial de pacienți cu scleroză multiplă, iar în acest caz ar fi de 25 de mii. .

Prevalența sclerozei multiple variază în diferite regiuni ale lumii. Luând în considerare acest indicator, există trei zone de risc: ridicat - mai mult de 50 de cazuri la 100 de mii de locuitori, mediu - de la 10 la 50 de cazuri, scăzut - până la 10 cazuri. Spre zonă risc ridicat include țările din nordul Europei, nordul SUA, sudul Canadei, Rusia, Belarus și țările baltice. Zona de risc mediu include țările din sudul Europei, sudul Statelor Unite și nordul Africii. Ucraina aparține, de asemenea, zonei cu risc mediu, prevalența bolii este de 25 de cazuri la 100 de mii de locuitori. Zona cu risc scăzut acoperă cea mai mare parte din America Centrală și de Sud, Asia și Africa. Această boală este foarte rar detectată în India și în țările continentului african. Scleroza multiplă nu se găsește aproape niciodată în China, Japonia și țările cu climă tropicală.

Astfel, datele prezentate indică o creștere a prevalenței sclerozei multiple de la sud la nord, adică poate fi urmărit un așa-numit gradient de latitudine. Ucraina are cel mai mult performanta ridicata incidența în regiunile centrale, nordice și nord-vestice - de la 31 la 50 de cazuri la 100 de mii. populația, iar cea mai mică în sud - 13-18 cazuri la 100 de mii de locuitori.

Etiologie.În ciuda istoriei lungi de studiu a sclerozei multiple, cauzele apariției acesteia nu sunt încă cunoscute cu precizie. Conform protocoalelor de studii epidemiologice, riscul bolii și evoluția acesteia sunt influențate de apartenența la un anumit grup etnic (predispoziție genetică) și de locul de reședință (factor de mediu). Cu toate acestea, întrebarea rămâne fără răspuns: care dintre acești factori are o influență mai puternică asupra apariției sclerozei multiple? În prezent nu există date convingătoare cu privire la nivelul de influență factori genetici sau factori de mediu asupra dezvoltării sclerozei multiple.

ÎN în ultima vreme Teoria etiologiei multifactoriale a sclerozei multiple a câștigat recunoaștere, conform căreia predispoziția genetică și un factor de mediu necunoscut joacă un rol egal în dezvoltarea bolii, adică viziunea principalilor factori etiologici fluctuează între endogen și exogen. Această teorie este susținută de rezultatele studiilor efectuate în populații care și-au schimbat locul de reședință. Studiile privind migrația indică faptul că schimbarea locului de reședință al unei persoane înainte de pubertate (până la 15 ani) dintr-o regiune cu risc crescut de scleroză multiplă într-o regiune cu risc scăzut reduce probabilitatea de a dezvolta boala. Cu toate acestea, acest risc crește atunci când migrează în direcția opusă. Dacă locul de reședință al unei persoane se schimbă după pubertate, adică după 15 ani, riscul de a dezvolta scleroză multiplă în zona nașterii rămâne.

Predispoziție genetică. Ipoteza despre rolul predispoziției genetice în etiologia sclerozei multiple a fost exprimată pentru prima dată de E. Strumpell la sfârșitul secolului al XIX-lea. și sa bazat pe descrieri ale cazurilor familiale ale bolii. Ulterior s-a observat că membrii familiei pacienților cu scleroză multiplă au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta boala în comparație cu populația generală. Rolul predispoziției genetice este confirmat de faptul că unele populații, de exemplu, indienii din America de Nord, iakutii și țiganii, nu suferă de scleroză multiplă, în ciuda faptului că trăiesc în zone cu risc crescut de a dezvolta boala.

Metoda clasică de determinare a factorului genetic în etiologia sclerozei multiple este stabilirea concordanței la gemeni. După cum se știe, concordanța 100% la gemenii monozigoți indică o etiologie genetică a bolii, un indicator mai mic de 100% indică fie penetrare incompletă, fie interacțiune cu factorii de mediu, fie că factorii genetici singuri nu sunt suficienți pentru dezvoltarea bolii. Comparația concordanței la gemenii monozigoți ajută la tragerea unei concluzii despre relația dintre influența riscului genetic și factorii mediu extern. Studiile care utilizează metoda gemenilor arată că probabilitatea dezvoltării sclerozei multiple la gemenii monozigoți este de 30%, la gemenii heterozigoți este de doar 4%. Astfel, riscul genetic nu este suficient pentru dezvoltarea marii majorități a cazurilor de scleroză multiplă, întrucât este de doar 30%. În alte cazuri, influențează factorii de mediu și factorii etiologici încă necunoscuți.

O predispoziție genetică la scleroza multiplă este indicată prin asocierea cu un set specific de gene complexe majore de histocompatibilitate. Aceste gene aparțin sistemului HLA (Human Leucocite Antigen, sau human leucocite antigens), iar moleculele corespunzătoare sunt molecule HLA. Produșii proteici ai acestor gene joacă un rol important în declanșarea reacțiilor imune la orice antigen și în determinarea unicității acestora. În plus, s-a dovedit că la indivizii din populația nord-europeană cu un risc ridicat sau mediu de a dezvolta această boală este mai des detectat un set de următoarele alele ale genelor sistemului HLA: B7, DR15 (DRB1*1501; DRB5*0101) și - DQ6 (DQA1*0102; DQB2 *0602). Cea mai apropiată asociere se observă cu antigenele de clasa II. O astfel de combinație de alele, care este adesea moștenită legată, se numește haplotip

DR2 sau DW2. În rândul pacienților cu scleroză multiplă din populația europeană, haplotipul DR2 apare în 60-80% din cazuri, în rândul indivizilor sănătoși - în 40-60% din cazuri.

Conform celor mai recente date, în diferite grupuri etnice riscul de a dezvolta scleroză multiplă este asociat cu secțiuni individuale ale diferitelor gene de pe cromozomii 1, 2, 3, 5, 6, 7,11, 14,17,18,19 și X, ceea ce indică importanța poligenității în formarea susceptibilității la această boală. Genele de risc pentru scleroza multiplă din diferite grupuri etnice pot varia semnificativ (eterogenitate) în funcție de influența factorilor de mediu. Se crede că genele de risc de scleroză multiplă nu numai că reglează unicitatea răspunsului imun, ci influențează și stabilitatea sintezei mielinei și compoziția acesteia, evoluția bolii și determină răspunsul organismului la tratament (farmacogenetică).

În formarea susceptibilității genetice la scleroza multiplă, pot fi implicate și genele unor citokine (factor necrotic tumoral-alfa), genele imunoglobulinelor, proteina bazică a mielinei, care sunt direct implicate în reacțiile imune.

Teoria etiologiei multifactoriale a sclerozei multiple sugerează că pentru dezvoltarea acestei boli, pe lângă predispoziția genetică, este necesară și influența factorilor de mediu. Cu toate acestea, până în prezent nu există dovezi convingătoare că cauza sclerozei multiple este unul sau altul factor extern. Printre factorii de mediu, rolul declanșatorilor la indivizii predispuși genetic este atribuit agenților infecțioși sau virușilor. Această ipoteză este departe de a fi nouă. Înapoi la sfârșitul secolului al XIX-lea. Neurologul francez Pierre Marie a sugerat o posibilă etiologie infecțioasă a sclerozei multiple. Fără îndoială, bolile infecțioase pot provoca exacerbări ale bolii. Dovezile din studii epidemiologice și imunologice sugerează că infecțiile cel mai probabil provoacă sau modulează procesul autoimun în scleroza multiplă prin activarea mecanismelor imunologice de inflamație cronică și distrugere a mielinei.

Se discută semnificația infecției virale în geneza sclerozei multiple. Deosebit de remarcabile sunt ipotezele despre participarea virusurilor la etiologia bolii prin mecanismul „mimetismului molecular” și al reacției încrucișate. Viruși ai infecțiilor copilăriei, în special rujeolă, oreion, rubeolă, virusuri herpetice (tipurile 1,2,6; Epstein-Barr), retrovirusuri, adenovirusuri (tip 2), precum și numeroase viruși care predetermină dezvoltarea inflamației acute sau cronice și demielinizarea în sistemul nervos central al animalelor. Cu toate acestea, o asociere clară a acestor virusuri cu scleroza multiplă este foarte greu de demonstrat. Ei sugerează posibilitatea persistenței prelungite a virusului în țesutul creierului, care se poate datora unei inferiorități determinate genetic a sistemului imunitar al pacientului. Nu există nicio certitudine că virusul persistă în sistemul nervos într-o formă identificabilă. Se presupune că nu persistă nici măcar în stare latentă. Deosebit de controversată este discuția despre rolul etiopatogenetic al infecției bacteriene în dezvoltarea sclerozei multiple.

Factorii care aparent pot juca un rol în dezvoltarea sclerozei multiple includ procese degenerative ale sistemului nervos, disfuncție vasculară, infecție virală asemănătoare polimielitei, infecții cu prioni, traume psihice și fizice, stres prelungit, tulburări endocrine și alte afecțiuni patologice.

Astfel, teoria etiologiei multifactoriale a sclerozei multiple sugerează că boala poate fi indusă de unul sau mai mulți factori de mediu la indivizii cu predispoziție genetică, determinându-i să experimenteze inflamație cronică, reacții autoimune și demielinizare.

Patogeneza. Se presupune că impulsul sistemic primar pentru apariția unui răspuns autoimun este cauzat de un antigen ( infecție virală? superantigen?). Pătrunzând în sângele periferic, este fagocitat de macrofage, care îl prezintă la suprafața lor ca parte a receptorilor complexului major de histocompatibilitate (HLA). Structura moleculelor sale HLA joacă un rol decisiv în declanșarea unui răspuns imun la orice antigen și provoacă un răspuns autoimun anormal al sistemului imunitar la antigenele mielinei. În această fază inițială a patogenezei, antigenul este recunoscut de limfocitele Th-helper, printre care se disting două subpopulații principale: celule Thl-helper cu receptori CD4 (citokine secrete proinflamatorii) și celule Th2-helper cu receptori CD8 (funcțional - supresorii criminali secretă citokine antiinflamatorii). Are loc reactivarea Th2, inclusiv a celor reactive la mielină, care aparțin Th1-like.

Antigenul ca parte a complexului major de histocompatibilitate este recunoscut de limfocitele CD8, a căror funcție principală, după cum se știe, este de a inhiba procesul autoimun în manifestările sale inițiale. Datorită unui dezechilibru sistemic în imunoreglarea, acest proces este perturbat și are loc transformarea limfocitelor CD8 supresoare-inductore în limfocite CD8 supresoare-efectoare citotoxice. Ei, la rândul lor, stimulează thyresul autoreactiv, declanșează procesul autoimun și sporesc producția de citokine antiinflamatorii - mediatori universali ai interacțiunii intercelulare în sistemul imunitar.

Cascada acestor transformări duce la deteriorarea barierei hematoencefalice (BBB), ca urmare a căreia limfocitele T autoreactive cu fenotip CD4 la proteina de bază a mielinei antigen (MBP), proteina anti-lipidă sau glicoproteina mielină-oligodendrocitară ( MOG) - pătrund din sângele periferic în sistemul nervos central. În țesutul cerebral, acestea sunt reactivate de limfocitele T citotoxice,

Limfocitele B, celulele gliale și macrofagele și adâncesc cascada reacțiilor imunopatologice: expresia moleculelor de adeziune și a moleculelor reprezentative de antigen (molecule HLA) la endoteliul vaselor cerebrale și a gliocitelor; creșterea producției de citokine proinflamatorii - interferon gamma, factor necrotic tumoral alfa (TNFa), limfotoxină, interleukine (IL-1, IL-2, IL-12, IL-15), autoanticorpi proteinază, chemokine, radicali liberi, oxid nitric ( NO ); scăderea sintezei de citokine antiinflamatorii - IL-4, IL-10, beta-interferon. Interacțiunea NO cu radicalii liberi de oxigen și produșii de peroxidare a lipidelor duce la formarea de substanțe care sunt toxice pentru sistemul nervos, iar interacțiunea lor cu receptorii de glutamat duce la neurotoxicitatea glutamatului. Ca urmare, încălcările permeabilității BBB se adâncesc, celulele B și toate componentele imunității umorale, sistemul complementului, precum și monocitele/macrofagele sunt activate.

Reacțiile autoimune și patobiochimice de mai sus predetermină formarea focarelor perivasculare împrăștiate de inflamație, în primul rând în jurul structurilor venoase capilare, provocând o reacție inflamatorie asemănătoare avalanșelor, distrugerea mielinei (demielinizare) și deteriorarea axonilor. Produsele de descompunere a mielinei susțin procesul patologic și sensibilizează celulele noi la diverși antigeni. Pe stadiu inițial dezvoltarea sclerozei multiple, activarea procesului inflamator nu coincide cu episoadele de manifestări clinice neurologice, dar apare mult mai devreme și persistă în perioada de remisiune.

Cu condiția ca evoluția bolii să fie favorabilă, inflamația mediată celular poate scădea sub influența limfocitelor T reglatoare, a citokinelor antiinflamatorii - IL-4, IL-10, factor de creștere transformator (TGF-beta), prostaglandinei E, care poate stimula regenerarea și remielinizarea axonilor afectați. Desigur, caracteristicile manifestărilor imunopatologice ale sclerozei multiple în fiecare caz specific depind de factorii de declanșare a mediului și de predispoziția genetică.

Astfel, conform datelor moderne, mecanismele moleculare ale patogenezei sclerozei multiple acoperă următoarele procese interdependente:

• inducerea de către unul sau mai mulți agenți exogeni a unui răspuns autoimun la proteinele mielinei; activarea Th1 autoreactive la periferie, capabile să atace antigenele mielinei;
• disfuncție imună sistemică inițiată de declanșatorii Th1 cu fenotip CD4;
• deteriorarea BBB, permeabilitate crescută sau disfuncție; dezvoltarea edemului inflamator extracelular;
• pătrunderea Th1 activată prin BBB în sistemul nervos central, reactivarea lor de către autoantigeni (proteine ​​mieline) și migrarea către leziune;
• eliberarea și pătrunderea în sistemul nervos central a citokinelor proinflamatorii și a altor substanțe (oxid nitric, glutamat);
• inflamație perivasculară, distrugerea mielinei - demielinizare, afectarea oligodendrogliocitelor și a axonilor;
• rezilierea inflamație acută;
• mecanisme de regenerare datorită proliferării oligodendrogliocitelor și dezvoltării remielinizării sub influența factorilor neurotrofici endogeni, care creează condiții pentru refacerea parțială sau completă a structurii și funcției fibrelor nervoase;
• glioză, formarea plăcii sclerotice.

În patogenia sclerozei multiple sunt importante și unele mecanisme suplimentare: niveluri crescute de metaloproteinaze matriceale (MMP-7 și MMP-9), care sunt produse de astrocite și macroglia sub influența citokinelor proinflamatorii și joacă un rol important în creșterea permeabilitatea BBB, migrarea celulelor T autoreactive în sistemul nervos central parenchim, mecanisme de demielinizare. Supraproducția de MMP-7 și MMP-9, prezența modificărilor histologice în stadiile incipiente ale bolii nu numai în zonele de demielinizare, ci și în substanța albă neschimbată a emisferelor cerebrale indică faptul că procesul patologic în scleroza multiplă nu este local, dar generalizat. Acest lucru dă motive să credem că scleroza multiplă este o boală a întregului creier, iar în apariția ei, în stadiul inițial, sunt importante modificările inflamatorii, însoțite de o fază de demielinizare, iar apoi o fază de degenerare. Se presupune existența diferitelor modele patogenetice de scleroză multiplă.

Patomorfologie. Prezența focarelor de demielinizare sau a plăcilor sclerotice în substanța albă a creierului și a măduvei spinării este un semn patomorfologic caracteristic al sclerozei multiple. Placa este principalul marker morfologic al bolii. Din punct de vedere histologic, se caracterizează prin inflamație, demielinizare și glioză. Plăcile sunt localizate în diferite părți ale sistemului nervos central, dar cel mai adesea în spațiul periventricular al emisferelor cerebrale, trunchiul cerebral, cerebelul, cordoanele laterale și posterioare ale măduvei spinării, eventual în zona nervilor optici. Există plăci acute (focare active de demielinizare), cronice (focare inactive) și focare cronice cu semne de activare a procesului patologic la periferia plăcii.

Pe o tomogramă MP într-o imagine ponderată T2, sunt vizualizate multiple focare hiperintense de demielinizare în substanța albă a emisferelor cerebrale paraventriculare către ventriculii laterali.

Focare active de demielinizare apar ca urmare a inflamației perivasculare acute și se manifestă prin distrugerea mielinei și umflarea țesutului cerebral. Inflamația în sine este declanșatorul principal al demielinizării în leziunile acute. Dimensiunea focarelor în acest caz variază de la un bob de mei la o monedă mare. Ele provoacă încetinirea sau oprirea completă a impulsurilor nervoase. După finalizarea procesului inflamator local, teaca de mielină distrusă este înlocuită cu țesut glial și își pierde proprietățile funcționale. Acest proces de demielinizare inflamatorie secventiala - glioza in sistemul nervos central - se numeste scleroza. O placă inactivă cronică este clar definită, se caracterizează printr-o creștere a numărului de astrocite, absența distrugerii active a mielinei, o scădere a numărului de oligodendrocite și degenerare axonală, care este ireversibilă. Trebuie remarcat faptul că, conform datelor recente, semnele degenerescenței axonale pot fi, de asemenea, o consecință a procesului inflamator inițial. În perioada de exacerbare a bolii se formează noi focare de demielinizare la periferie lângă plăcile cronice. Astfel de procese sunt însoțite de o creștere a dimensiunii plăcilor cronice.

O variantă recent descrisă a sclerozei multiple cu focare inflamatorii asemănătoare tumorii de demielinizare, care se numește boala Schilder. Un focar de demielinizare asemănător unei tumori maschează destul de des o tumoare sau un abces cerebral. Mai puțin frecvente sunt câteva focare de demielinizare asemănătoare tumorilor, care pot fi combinate cu plăci de dimensiuni tipice.

Pe O tomogramă MP a creierului mare al unui pacient cu scleroză multiplă arată două focare asemănătoare tumorii

Utilizarea metodelor moderne de cercetare imunopatologică a demonstrat că demielita acută și pierderea tractului la diferiți pacienți cu scleroză multiplă este eterogenă și corespunde la patru variante histopatologice: demielinizarea asociată celulelor T și macrofagelor; demielinizare mediată de autoanticorpi și complement; oligodendrogliopatie periferică și apoptoză; degenerarea oligodendrocitelor primare. Semne comune Pentru procesele patomorfologice de mai sus se consideră prezența unei reacții inflamatorii cauzate de limfocite T și macrofage, în același timp, există diferențe în mecanismele de deteriorare a mielinei și/sau oligodendrocitelor. Nu a fost identificată o asociere certă a substratului patomorfologic cu fenotipul clinic.

Astfel, natura multifactorială a sclerozei multiple reflectă într-o oarecare măsură eterogenitatea procesului demielinizant.

În cazul încetării inflamației acute în timpul remisiunii, mecanismele de reglare și citokinele antiinflamatorii creează condiții pentru restaurarea completă sau parțială a structurii și funcției fibrelor nervoase datorită regenerării și proliferării oligodendrocitelor. Acest proces se numește remielinizare. În stadiile inițiale ale sclerozei multiple sau în stadiul de exacerbare a acesteia, se găsesc focare mari de remielinizare, care pot fi observate în zona întregii plăci. Astfel de plăci sunt de obicei numite plăci de umbră. Din punct de vedere morfologic, ele sunt caracterizate prin margini zimțate în raport cu substanța albă normală a creierului, precum și o colorare mai puțin intensă a mielinei în comparație cu mielina segmentelor de fibre nervoase nemodificate. Plăcile de umbră în stadiile incipiente ale remielinizării pot demieliniza din nou.

Astfel, odată cu dezvoltarea sclerozei multiple, se observă următoarele procese: edem, inflamație, de- și remielinizare, glioză, afectare axonală. Aceștia din urmă mor prin mecanismul apoptozei sau necrozei. Demielinizarea și moartea axonală duc la atrofia creierului și a măduvei spinării.

Clinica. Majoritatea persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani sunt afectate, mai rar - copiii și adolescenții. Destul de rar, scleroza multiplă debutează după vârsta de 50 de ani (debut tardiv al bolii), chiar mai rar după vârsta de 60 de ani (debut foarte târziu). Prin urmare, restricțiile de vârstă privind debutul bolii sunt acum considerate ilegale. Femeile se îmbolnăvesc de 1,5 ori mai des decât bărbații.

Primul episod acut de demielinizare, caracterizat ca un sindrom izolat clinic, se poate manifesta prin semne neurologice determinate de o singură leziune (sindrom izolat clinic unifocal). Apar episoadele ulterioare de demielinizare focare multiple leziuni ale SNC. Manifestările bolii pot fi diferite disconfortîn membre sau în zona feței, amorțeală și alte parestezii, disestezii. Chiar și pacienții înșiși le acordă foarte rar atenție. Parestezia poate fi însoțită de tulburări de sensibilitate, în special de vibrații, care sunt de natură asimetrică.

Scleroza multiplă începe adesea cu acuitate vizuală afectată din cauza nevritei retrobulbare. Practic, aceasta este o scădere acută a vederii la un ochi timp de câteva săptămâni, cu restaurare completă sau parțială după 3-6 luni. Este posibil să se dezvolte atacuri repetate de nevrite retrobulbare cu afectare secvențială a ambilor nervi optici. Adesea nevrita retrobulbară este combinată cu simptome de insuficiență piramidală. Riscul de scleroză multiplă posibilă clinic în acest caz variază de la 18 la 65%. Studiile RMN dezvăluie adesea focare de demielinizare în sistemul nervos central.

Debutul bolii se manifestă adesea prin tulburări motorii, creșterea reflexelor tendinoase și periostale de la extremități și scăderea reflexelor abdominale și plantare. Uneori, chiar și în stadiile incipiente ale bolii, pot fi detectate reflexe patologice ale picioarelor (Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Jukovsky).

Adesea, primele simptome ale sclerozei multiple sunt amețeli și tulburări de coordonare a mișcărilor. Boala se poate manifesta ca tulburari oculomotorii tranzitorii si vedere dubla.

Primele manifestări ale bolii pot fi retenția urinară sau incontinența urinară periodică. Pacienții adesea nu acordă atenție acestor din urmă semne, asociindu-le cu factori emoționali și surmenaj. La debutul bolii, pacienții destul de des (în 75-80% din cazuri) au plângeri de slăbiciune generală și oboseală cronică. Oboseala se caracterizează printr-o senzație de pierdere a energiei, epuizare extremă, care nu este asociată cu slăbiciunea musculară și crește pe parcursul zilei. Oboseala este strâns legată de factorul temperatură și se adâncește în cazul hipertermiei. Cu o astfel de imagine clinică, medicul are impresia că pacientul are o tulburare funcțională a sistemului nervos - neurastenie. Cu toate acestea, prezența tulburărilor subiective menționate mai sus în combinație cu deficiențe ale vederii, sensibilității, funcțiilor motorii și de coordonare oferă motive de a presupune că pacientul are scleroză multiplă și nu neurastenie.

Uneori, primele manifestări ale sclerozei multiple pot fi crize epileptice: focale sau generalizate. Cel mai adesea ele reflectă activitatea procesului de demielinizare. În unele cazuri, se observă crampe dureroase nocturne ale extremităților inferioare.

Astfel, primele manifestări clinice ale sclerozei multiple sunt cel mai adesea simptome de afectare a unuia sau mai multor sisteme de conducere ale creierului și măduvei spinării de durată variabilă, urmate de restabilirea completă sau parțială a funcțiilor neurologice. Cel mai adesea, se observă un debut polisimptomatic al bolii: parestezii subiective la nivelul membrelor, feței, nevrita retrobulbară și simptome piramidale. Alte manifestări inițiale ale bolii sunt ochii tulburări de mișcare, tulburări de coordonare, disfuncție a organelor pelvine, oboseala cronica, care nu este asociat cu slăbiciune musculară sau depresie, tulburări funcționale ale sistemului nervos, cum ar fi neurastenia.

În cele mai multe cazuri, primele simptome ale sclerozei multiple apar în mod neașteptat pe fondul sănătății normale. În cazul unui curs recidivant, activarea procesului de demielinizare are loc mult mai devreme decât manifestările neurologice și persistă în perioada de remisiune.

Tabloul clinic al sclerozei multiple tipice cu semne manifeste ale bolii este variat. Deoarece ținta principală a factorilor patogeni este mielina sistemului nervos central, manifestările clinice se datorează în primul rând deteriorării căilor creierului și/sau măduvei spinării. Principalele simptome clinice ale bolii sunt determinate de cea mai tipică localizare a focarelor de demielinizare, a plăcilor sclerotice.

Tulburările de mișcare sunt cele mai frecvente simptome la pacienții cu scleroză multiplă. Sunt cauzate de deteriorarea tracturilor piramidale. În funcție de localizarea focarelor de demielinizare, se observă parapareză (de obicei a extremităților inferioare), mai rar monopareză și hemipareză de tip central membrele superioare suferă mai rar sau se implică în procesul patologic în stadiile ulterioare ale bolii: apare tri- sau tetrapareza. Pareza este însoțită de creșterea reflexelor tendinoase și periostale, scăderea sau dispariția reflexelor abdominale și apariția clonului piciorului și a reflexelor patologice ale piciorului. Pareza centrală a membrelor în scleroza multiplă se caracterizează prin tulburări ale tonusului muscular - mai des există o creștere a tonusului muscular de tip spastic, mai rar hipotensiune arterială sau distonie. Această combinație de semne de pareză centrală a membrelor cu hiperreflexie a reflexelor profunde, clonus și reflexe patologice cu hipotonie musculară severă simultană cauzată de afectarea tractului cerebelos și/sau a cordonelor dorsale ale măduvei spinării este cunoscută drept fenomenul de disociere clinică. Trebuie remarcat faptul că deficiența motrică determină în mare parte gradul de dizabilitate la pacienții cu scleroză multiplă.

Destul de des, tabloul clinic al bolii dezvăluie simptome de deteriorare a căilor cerebeloase. Apar tulburări de coordonare, care se manifestă prin ataxie statică și dinamică, dismetrie și hipermetrie. Tremorul de intenție este detectat și în timpul testelor deget-nas și călcâi-genunchi, nistagmus, vorbirea devine scanată, fără intonație. Combinația acestor simptome constituie triada lui Charcot. Se modifică și scrierea de mână a pacienților (macrografie). Problemele de coordonare pot apărea în repaus și în timpul mișcării. Mersul pacientului devine incert, ataxic, care amintește de mersul unui beat, nu este controlat de vedere. Tulburările de coordonare pot apărea și din cauza deteriorării căilor sensibilității proprioceptive, care trec în cordoanele posterioare ale măduvei spinării. În astfel de cazuri, se observă ataxia senzorială, care, spre deosebire de ataxia cerebeloasă, este corectată prin vedere. În cazurile severe de scleroză multiplă, când sunt afectate și fibrele nucleare dentate-roșii, tabloul clinic evidențiază hiperkinezie (tremur al brațelor, capului, trunchiului) chiar și în repaus. Această formă a bolii este cunoscută ca varianta hiperkinetică a sclerozei multiple.

Simptomele afectării nervilor cranieni apar la mai mult de jumătate dintre pacienți. Caracteristicile sclerozei multiple sunt scăderea sau pierderea tranzitorie a acuității vizuale, îngustarea câmpurilor vizuale din cauza nevritei retrobulbare repetate; Uneori se observă scotoame centrale sau pierderea sectorială a câmpurilor vizuale. Destul de des, apare albirea sau atrofia jumătăților temporale ale discurilor optice. Ultimul simptom nu este specific sclerozei multiple.

Printre alți nervi cranieni, cel mai des se observă afectarea nervilor oculomotori, trigemen, facial, vestibular-cohlear și mult mai rar - a grupului bulbar de nervi.

Modificări ale sensibilității sunt detectate la aproape o treime dintre pacienții cu scleroză multiplă. Ele se manifestă prin tulburări ale sensibilității suprafeței fără localizare clară cu prezența paresteziei, disesteziei și nevralgiilor paroxistice. În cea mai mare parte, sunt de natură asimetrică, se găsesc pe un braț, picior sau trunchi. După cum sa menționat deja, stadiile incipiente ale bolii sunt însoțite de o scădere a sensibilității la vibrații. În cazul agravării procesului inflamator-demielinizant și al formării plăcilor sclerotice, apar tulburări ale sensibilității suprafeței de tip conductiv, în același timp, tulburări ale sensibilității musculo-articulare determină dezvoltarea parezei aferente și a ataxiei senzitive.

Nu mai puțin tipice pentru scleroza multiplă sunt disfuncțiile vezica urinara. Mai des, acesta este un impuls imperativ de a urina sau incontinență urinară periodică, care alternează cu retenția urinară periodică. În cazurile severe ale bolii, pacienții pierd complet controlul asupra funcției urinare. Destul de des, aceasta este cauza complicațiilor infecțioase ale vezicii urinare, care agravează tulburările urinare. Se observă disfuncții sexuale, cel mai adesea impotență. Femeile se confruntă adesea cu nereguli menstruale.

Pacienții experimentează adesea tulburări psihice: depresie, euforie. Se crede că formarea unui sindrom depresiv poate indica o leziune focală mare a creierului. Destul de des, euforia este combinată cu o scădere a inteligenței. Aproape 50-80% dintre pacienții cu scleroză multiplă prezintă tulburări cognitive, a cărei severitate se agravează pe măsură ce boala progresează. Unul dintre simptomele invalidante ale bolii este oboseala. Pacienții îl descriu ca o senzație de lipsă de energie și forță, epuizare generală, care este diferită de slăbiciunea musculară.

Definiția oboselii așa cum este definită de Consiliul pentru Scleroza Multiplă este un sentiment subiectiv de lipsă de energie fizică și/sau mentală care împiedică pacientul să desfășoare activități normale în viața de zi cu zi. Oboseala la pacientii cu scleroza multipla poate fi acuta sau cronica. Oboseala acută este una care deranjează pacienții timp de 6 săptămâni și limitează performanța. responsabilități funcționaleși reduce calitatea vieții pacienților. Oboseala cronică este considerată a fi oboseala care deranjează pacientul mai mult de 6 săptămâni și, de asemenea, îi reduce calitatea vieții.

Plângerile frecvente ale pacienților cu scleroză multiplă sunt durerile atipice și spasmele musculare la nivelul membrelor. Când vă înclinați capul înainte, este posibil să aveți o senzație pe termen scurt de „curent electric” care trece prin coloana vertebrală, brațe și picioare (simptomul lui Lhermitte). Se crede că cauza sa este formarea unui focar de demielinizare în cordoanele posterioare la nivelul coloana cervicală măduva spinării.

Simptomele de afectare a sistemului nervos periferic cu dezvoltarea sindromului polineuropatic și a mononeuropatiei apar mult mai rar. Formele amiotrofice de scleroză multiplă imită scleroza laterală amiotrofică și pot afecta selectiv doar un membru. Simptomele sclerozei multiple se pot asemăna tablou clinic mielopatie transversală acută sau sindrom de compresie a măduvei spinării. În caz de deteriorare a căilor sensibilității proprioceptive în cordoanele posterioare ale măduvei spinării, apare „tabetic” senzație dureroasă. Aceasta este așa-numita variantă pseudotabetică a sclerozei multiple.

În unele cazuri, scleroza multiplă poate debuta cu manifestări clinice care nu sunt tipice pentru această boală. Aceste simptome includ afecțiuni paroxistice: nevralgie de trigemen, spasme tonice, tuse paroxistică, episoade acute de disartrie, ataxie acută, atacuri repetate de sughiț, căscat, hipoacuzie acută, paroxisme vestibulo-cohleare, mâncărime paroxistică, sindrom picioare neliniștite. Unele manifestări paroxistice apar din cauza iritației sau a tulburărilor la nivelul cortexului cerebral cauzate de focarele de demielinizare. Acestea includ crize epileptice focale sau generalizate, afazie izolată, agnozie, comă, demență și simptome asemănătoare tumorii. În plus, există tulburări paroxistice extrapiramidale: distonie, torticolis, parkinsonism. Pot apărea tulburări endocrine (boala Graves, hiperprolactinemie), a căror dezvoltare este asociată cu prezența focarelor de demielinizare în hipotalamus.

Așa-numitele simptome și sindroame specifice sclerozei multiple merită atenție. Acesta este în primul rând un sindrom de disociere clinică, care reflectă discrepanța dintre severitatea disfuncției și datele obiective ale stării neurologice. Este asociat cu deteriorarea diferitelor sisteme de conducere ale sistemului nervos central la diferite niveluri la pacient. De exemplu, o combinație de semne de pareză centrală a membrelor cu o scădere simultană a tonusului muscular, cauzată de deteriorarea căilor cerebeloase și/sau a cordurilor posterioare ale măduvei spinării; modificări ale fundului de ochi fără semne clinice de nevrite optice, acuitate vizuală neschimbată, care este determinată de prezența leziunilor subclinice a fibrelor nervului optic. Sindromul de instabilitate sau simptome de pâlpâire apare din cauza modificărilor vitezei de transmitere a impulsului nervos de-a lungul fibrei demielinizate sub influența diferiților indicatori ai homeostaziei. De exemplu, reflexele abdominale sau patologice pot fi evocate periodic. Un simptom al unei băi fierbinți este o deteriorare a stării pacientului atunci când temperatura corpului crește, care este cauzată de o încetinire sau blocare a transmiterii impulsului nervos de-a lungul fibrei demielinizate.

Cursul sclerozei multiple la fiecare pacient are propriile sale caracteristici individuale. Încă nu există teste de prognostic de încredere care să poată prezice evoluția bolii la un anumit pacient. În cele mai multe cazuri, există o evoluție ondulatorie a bolii cu perioade de exacerbare și remisie.

O exacerbare, sau recădere, este o disfuncție neurologică de natură inflamatorie și demielinizantă (cu condiția să nu existe o asociere cu infecția sau febra) cu apariția unor simptome noi sau agravate existente care persistă cel puțin 24 de ore, iar apariția lor trebuie separată. cu un interval de timp de cel puţin 1 lună La jumătate din toți pacienții cu scleroză multiplă, după o exacerbare, are loc recuperarea completă a funcțiilor neurologice, la un sfert dintre pacienți are loc o recuperare parțială, iar într-un alt sfert, funcțiile neurologice nu sunt restaurate.

Remisiunea este o îmbunătățire a stării pacientului asociată cu o scădere a severității sau regresia unui simptom sau simptome existente care durează cel puțin 24 de ore Remisiunea care durează mai mult de 1 lună este definită ca persistentă. Progresia cronică este o creștere a severității simptomelor pe 2 luni sau mai mult, fără semne de îmbunătățire a stării neurologice.

Există patru tipuri principale de scleroză multiplă.

1. Cursul remisiv se manifestă prin alternarea perioadelor de exacerbare a bolii cu disfuncții ale sistemului nervos central timp de cel puțin 24 de ore și perioade de remisiune cu restabilirea completă sau incompletă a funcțiilor între exacerbări și absența unei creșteri a simptomatologiei în timpul perioada de remisie. Un curs recidivant al bolii este definit atunci când intervalul de la prima exacerbare la a doua este de cel puțin 30 de zile. Dacă simptome neurologice apar în decurs de 30 de zile de la debutul unei recidive și sunt considerate parte a aceluiași episod (episod de exacerbare). Acest curs apare cel mai adesea în stadiul inițial al bolii.

1. Scleroza multiplă primară progresivă se caracterizează prin progresia treptată și continuă a bolii încă de la început, cu stabilizare temporară sau o ușoară îmbunătățire pe termen scurt. Printre pacienții cu acest tip de curs predomină bărbații și pacienții mai în vârstă. grupe de vârstă. Caracteristice sunt leziunile sistemului piramidal, tulburările motorii cu predominanța simptomelor spinale, mai puține modificări inflamatorii ale creierului și măduvei spinării la RMN.
2. Scleroza multiplă progresivă secundară apare la majoritatea pacienților cu un curs inițial recidivant-remisiv. În acest caz, primul curs remisiv este modificat de progresia bolii după exacerbări sau fără ele cu remisiuni minime. Mecanismele fiziopatologice de transformare într-un curs secundar progresiv rămân necunoscute.
3. Cursul recidivant-remisiv al sclerozei multiple se caracterizează prin progresie, pe fondul căreia apar perioade de exacerbare a bolii cu agravarea deficitelor neurologice.

Pe lângă tipurile de mai sus, desigur, există o versiune benignă a cursului sclerozei multiple, când pacientul rămâne activ funcțional chiar și după 10-15 ani de la debutul bolii și o versiune malignă cu progresie rapidă a bolii. , când neputința totală sau moartea survine într-o perioadă scurtă de timp. Varianta hiperkinetică este relativ rară. În acest caz, starea neurologică este dominată de simptomele leziunii cerebeloase. În forma coloanei vertebrale a sclerozei multiple, în clinică predomină simptomele de afectare a măduvei spinării.

O formă specială de scleroză multiplă este opticomielita lui Devic. Se deosebește de scleroza multiplă tipică prin localizarea caracteristică a procesului demielinizant și manifestările clinice. Caracterizat prin simptome de afectare simultană a nervilor optici, cervical inferior și superior toracic măduva spinării (mielita) fără implicarea altor părți ale sistemului nervos central. Se manifestă ca un curs malign, constant progresiv.

Pe baza severității manifestărilor clinice, există cinci grade de severitate a sclerozei multiple:

I - cel mai ușor, în care pacientul nu are plângeri, dar simptomele neurologice organice sunt deja determinate;

II - apar plângeri, se dezvăluie simptome neurologice, dar
pacientul are grijă de sine complet; capacitatea de lucru este păstrată;

III - simptome neurologice semnificativ pronunțate, este dificil pentru pacient să se miște, el poate face acest lucru cu ajutorul unui băț sau a unor străini la o distanță de 200-300 m, se servește singur în incintă;

IV - simptome neurologice semnificativ pronunțate, pacientul se mișcă numai în incintă;

V - pacientul nu se poate mișca și are nevoie de ajutor din exterior. Comitetul European pentru Studiul Patogenezei și Tratamentului Tulburărilor Multiple

scleroza recomandă utilizarea scalelor neurologice Kurtzke pentru a evalua severitatea stării unui pacient: DSS (Disability Status Scale); scala extinsă a stării de dizabilitate EDSS (Expanded Disability Status Scale); amploarea deteriorării sistemelor funcționale FS (Functional System).

Sistemul de notare ne permite să determinăm potențialul biosocial al unui pacient cu scleroză multiplă, severitatea exacerbării și handicapul.

O creștere a deficitului neurologic cu 1 punct pe scara DSS și cu 0,5-1 punct pe scara EDSS indică o deteriorare a stării pacientului; o scădere a indicelui tulburărilor neurologice cu 1 punct pe scara DSS sau EDSS indică ameliorarea acestuia.

Diagnosticul sclerozei multiple se bazează în principal pe manifestări clinice, datele anamnestice și rezultatele metodelor suplimentare de cercetare. Atunci când fac un diagnostic, aceștia sunt ghidați de principalul criteriu de diagnostic „diseminare în loc și timp”. Include apariția a mai mult de două leziuni localizate separat ale creierului și/sau măduvei spinării, a căror apariție este separată de o perioadă de timp de cel puțin 1 lună (diseminare pe loc), precum și apariția a mai mult de o recidivă a simptomelor de afectare a sistemului nervos central sau progresia lor pe o durată mai mare de 6 luni (diseminare în timp). Ținând cont de principiile de mai sus, au fost propuse mai multe scale de diagnostic. Cea mai comună este scala de diagnostic dezvoltată de Poser și colab. în 1983 (criteriile Poser), care a fost utilizată pe scară largă de neurologi în practica clinică de peste două decenii. Pe baza rezultatelor clinice și cercetare de laborator S-a propus diferențierea a patru categorii de scleroză multiplă pe baza criteriilor de diagnostic: semnificativă clinic; fiabil, confirmat prin teste de laborator; probabil clinic; probabil conform rezultatelor de laborator. Scleroza multiplă clinic definită este diagnosticată în prezența a două exacerbări și date clinice privind două leziuni separate (opțiunea A) sau două cazuri de exacerbare, prezența unei leziuni și identificarea altei leziuni folosind metode non-imagistice sau potențiale evocate (opțiune B). Un diagnostic probabil conform scalei Poser se stabilește în prezența a două exacerbări și semne clinice două focare separate. Criteriile Poser nu oferă o clasificare pentru „diagnostic posibil de scleroză multiplă”.

Criteriile Poser sunt informative doar pentru diagnosticul de scleroză multiplă recidivantă-remisiva și secundar progresivă. Ele nu sunt concepute pentru a determina cursul primar progresiv al bolii. Noi criterii de diagnostic au fost propuse de MacDonald et al în 2001, care cresc specificitatea și acuratețea diagnosticului de scleroză multiplă.

Pentru diagnosticarea leziunilor cerebrale multifocale, adică determinarea „diseminarei in situ”, RMN-ul este cel mai informativ, deși astfel de modificări nu sunt specifice sclerozei multiple și pot fi detectate în diferite boli de origine inflamatorie și neinflamatoare. Focurile de demielinizare inflamatorie au o intensitate redusă a semnalului pe imaginile ponderate T1 sau sunt definite ca zone hiperintense pe imaginile ponderate T2. După cum sa menționat deja, acestea pot fi de diferite dimensiuni, cel mai adesea de formă ovală. RMN face posibilă vizualizarea focarelor de inflamație și demielinizare, sub rezerva unui diagnostic fiabil de scleroză multiplă în creier în 95% din cazuri, în măduva spinării în 75%. Valoare această metodă este determinată de posibilitatea identificării chiar și a leziunilor „tăcute” care nu se manifestă clinic. Cea mai sensibilă este imaginea ponderată T2. Pentru evaluarea diagnostică a datelor RMN în prezența leziunilor multiple în țesutul cerebral, sunt adesea utilizate criteriile Fazekas și Pathé.

Conform criteriilor Fazekas, scleroza multiplă se caracterizează prin prezența a cel puțin 3 zone hiperintense pe o imagine ponderată T2, dintre care 2 trebuie localizate periventricular și 1 subtentorial; diametrul leziunii trebuie să depășească 5 mm.

Conform criteriilor Paty, tipică pentru această boală este prezența pe RMN a cel puțin 4 focare hiperintense pe o imagine ponderată în T2 sau 3 focare, dintre care 1 este situat în regiunea periventriculară a creierului.

Astfel, RMN-ul este o metodă suplimentară importantă pentru diagnosticarea sclerozei multiple, dar rezultatele acesteia trebuie evaluate ținând cont de datele clinicii neurologice. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că datele RMN nu se corelează întotdeauna cu tabloul clinic, iar apariția de noi focare de demielinizare nu coincide cu frecvența exacerbărilor. Noile leziuni apar mult mai devreme decât semnele clinice de exacerbare a bolii.

Potențialele evocate ale modalității de fază (vizuale, somatosenzoriale, auditive) nu pot servi ca metodă de diagnosticare a sclerozei multiple, deoarece reflectă o încetinire a conducerii impulsurilor pe anumite căi. Prin urmare, această metodă este utilizată numai pentru identificarea leziunilor subclinice la pacienții cu posibilă scleroză multiplă.

Pentru a confirma diagnosticul de scleroză multiplă, este importantă examinarea lichidului cefalorahidian. Caracteristicile acestei boli sunt considerate a fi o creștere a nivelului de imunoglobuline din clasa G (IgG) în sânge și detectarea anticorpilor oligoclonali ai grupurilor IgG. Se observă adesea o ușoară pleocitoză limfocitară. Titruri crescute de autoanticorpi și nivelul de sensibilizare celulară la proteinele neurospecifice, în special proteina bazică a mielinei, sunt de o oarecare importanță; detectarea celulelor T activate; conținut crescut de molecule de adeziune solubile, produse de descompunere a mielinei și alți markeri ai procesului inflamator și autoimun. Deși aceste metode nu sunt specifice sclerozei multiple, utilizarea lor combinată face posibilă evaluarea tipului de curs, stadiul bolii și eficacitatea măsurilor terapeutice.

Tratament. Datorită lipsei de medicamente etiotrope, terapia pentru scleroza multiplă vizează în principal oprirea exacerbarii bolii, nivelarea simptomelor demielinizării, prelungirea duratei remisiunii, stabilizarea imaginii RMN, încetinirea ratei dizabilității și apoi îmbunătățirea. activitatea funcţională zilnică şi calitatea vieţii pacienţilor. Prin urmare, întregul complex medicamentele moderne, utilizate în tratamentul sclerozei multiple, sunt împărțite în trei grupuri principale:

• mijloace pentru tratamentul exacerbărilor;
• medicamente pentru terapie patogenetică (preventivă);
• medicamente pentru terapia simptomatică.

Pentru exacerbarea sclerozei multiple, nevrite retrobulbare și alte manifestări monosimptomatice ale bolii, terapia cu puls hormonal cu metilprednisolon (Metypred, Solu-Medrol) 500-1000 mg la 400 ml soluție izotonică de clorură de sodiu este considerată eficientă intravenos prin picurare, 25-302. picături la 1 min 3-5 zile. Ulterior, ei trec la terapia cu prednisolon conform regimului (luat o dată la două zile). Cel mai frecvent regim este următorul: ziua 1,3 - 80 mg prednisolon; Ziua 4,6 - 60 mg; Ziua 7,9 - 40 mg; Zilele 10 și 12 - 20 mg; 13, a 15-a zi 10 mg. În același timp observatii clinice indică faptul că, în majoritatea cazurilor, după utilizarea terapiei cu puls, nu este nevoie de administrare suplimentară de prednisolon oral, având în vedere dinamica pozitivă a bolii. Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor nu previne exacerbarea și progresia cronică a sclerozei multiple.

Metilprednisolonul, având o grupare metil, pătrunde în membrana celulară mai bine decât irednisolonul, care asigură o activitate farmacologică mai mare. În special, medicamentul normalizează funcția BBB, reduce răspunsul inflamator, umflarea, inhibă formarea de anticorpi, restabilește conducerea impulsurilor nervoase, normalizează funcția neuronilor în substanța albă neschimbată a creierului, ceea ce accelerează terapia terapeutică. efect, încetinește progresia sclerozei multiple secundare progresive și recidivante-progresive.

Pentru prevenire efecte secundare Terapia cu puls hormonal este prescrisă simultan cu blocanți ai receptorilor H2 (ranitidină) sau inhibitori pompa de protoni(omeprazol, lansoprazol), antiacide, suplimente de potasiu, în caz de exacerbare a focarelor cronice de infecție -medicamente antibacteriene. Se folosesc și analogi sintetici ai ACTH - synacthen-depot, 1 ml intramuscular timp de 7-10 zile. Terapia cu puls hormonal se recomandă să fie efectuată într-un cadru spitalicesc.

Dacă nu există niciun efect în urma utilizării corticosteroizilor sau dacă există contraindicații pentru utilizarea lor, se prescriu citostatice pentru a obține imunosupresia: ciclofosfamidă, azatioprină, ciclosporină, mitoxantronă. Cu toate acestea, medicamentele din acest grup au cardiotoxicitate și nefrotoxicitate cumulativă și perturbă procesele reparatorii din fibrele nervoase.

Pentru a opri exacerbarea ușoară a sclerozei multiple, se efectuează și plasmafereza. Efectul său terapeutic se bazează pe îndepărtarea din sânge a anticorpilor, a produselor de descompunere a mielinei, a citokinelor proinflamatorii, precum și a complexelor imune circulante. Efectul clinic pozitiv al plasmaferezei este determinat de imunosupresia moderată. La prescrierea plasmaferezei, sunt posibile efecte secundare ale hipotensiunii arteriale și paresteziei în triunghiul nazolabial.

O nouă direcție calitativ în terapia patogenetică a sclerozei multiple este introducerea în practica clinică a terapiei modificatoare (preventive). Această clasă de medicamente include două tipuri de beta-interferon recombinant (INF): beta-1a-interferon (Rebif, Avonex) și 6eta-16-interferon (Betaferon), care sunt glicoproteine ​​specifice speciei. Acestea reduc activitatea și proliferarea celulelor T autoreactive, împiedică pătrunderea lor în sistemul nervos central, reduc concentrația de citokine proinflamatorii, reduc permeabilitatea BBB, reduc expresia moleculelor de adeziune, inhibă activitatea enzimei metaloproteinaze și reduce leziunile neuronale. Astfel, efectul terapeutic al interferonilor beta apare la periferie si nu la sistemul nervos central; provoacă efecte antivirale și imunomodulatoare.

Interferonii beta sunt utilizați pe scară largă pentru a trata pacienții cu scleroză multiplă recidivantă-remisiva și secundar progresivă. Ele sunt create folosind metode biotehnologice de inginerie genetică. Primul care a fost utilizat în practica clinică a fost interferonul beta-16 (betaferon), un produs neglicozilat, care se obține prin recombinarea ADN-ului din cultura bacteriană de Escherichia coli. Are unele diferențe în secvența de aminoacizi în comparație cu proteina naturală. Betaferon este prescris subcutanat la 8.000.000 sau 16.000.000 UI o dată la două zile pentru o lungă perioadă de timp.

Utilizarea interferonilor beta are un efect pozitiv asupra a trei manifestări principale ale sclerozei multiple: reduc numărul de exacerbări, încetinesc dezvoltarea dizabilității și previn răspândirea focarelor de demielinizare (conform RMN).

Principalele efecte secundare ale interferonilor beta sunt hipertermia, starea asemănătoare gripei, durere de cap, mialgie, depresie etc. Pentru a preveni efectele secundare, se prescriu jumătate de doză în primele 2 săptămâni; in caz de hipertermie se foloseste paracetamol.

Medicamentele de terapie preventivă includ, de asemenea, un medicament non-interferon, copolimer-1 (Copaxone), care este utilizat în tratamentul sclerozei multiple recidivante-remisiva. Acest polimer sintetic este format din patru aminoacizi: L-glutamină, L-lizină, L-alanină și L-tirozină, care fac parte din proteina bazică a mielinei (MBP), adică, prin structură, face parte din molecula MBP. Copaxone își exercită efectul asupra periferiei: inhibă răspunsul mediat celular la antigenele MBP și la nivel umoral în sistemul nervos central; medicamentul concurează cu MBP și îl înlocuiește prin legarea la proteinele complexului major de histocompatibilitate clasa II. Ca rezultat, celulele T 1 autoreactive interacționează cu Copaxone, și nu cu MBP, protejându-l de distrugere. În practică, medicamentul joacă rolul unei „capcane” pe care o atacă sistemul imunitar al pacientului în locul propriei sale mieline. În același timp, Copaxone stimulează producția de supresori T2, care pătrund prin BBB în sistemul nervos central, unde reacțiile autoimune specifice mielinei sunt reactivate și inhibate și activează producția de citokine antiinflamatorii și factor neurotrofic. Copaxone este prescris 20 mg subcutanat pe zi pentru o lungă perioadă de timp. Efectul clinic se manifestă printr-o reducere a frecvenței exacerbărilor (cu 29%), o reducere a focarelor existente de demielinizare (cu 35%) conform RMN. Cu toate acestea, efectul medicamentului asupra încetinirii progresiei sclerozei multiple nu atinge nivelul de fiabilitate. După administrarea Copaxone pot apărea reacții adverse sistemice tranzitorii: hipertermie, dureri toracice, palpitații, dificultăți de respirație, laringospasm, urticarie, artralgie, eritem la locul injectării.

Terapia preventivă (modificată) pentru scleroza multiplă trebuie efectuată cât mai devreme posibil (imediat după apariția primelor semne clinice ale bolii), în stadiul de remisie a bolii. Eficacitatea tratamentului crește atunci când sunt prescrise doze mari de beta-interferon.

Strategie tratament precoce scleroza multiplă se bazează pe următoarele date:

• procesul inflamator este mai activ într-un stadiu incipient al bolii și apare mult mai devreme decât manifestările neurologice clinice;
• cauzate de inflamație/demielinizare, afectarea axonală apare deja în stadiile incipiente ale bolii;
• procesele autoimune din stadiile incipiente ale sclerozei multiple sunt mai susceptibile de controlul medicamentelor;
• terapia precoce inhibă progresia disfuncției neurologice și întârzie transformarea sclerozei multiple recidivante-remisiva în scleroza multiplă secundar progresivă.

Pe etapele inițiale Pacienții cu scleroză multiplă pot primi doze mici de interferon beta.

O alternativă la terapia imunomodulatoare pentru scleroza multiplă este utilizarea imunoglobulinei (imunoglobuline umane pentru administrare intravenoasă, venoglobuline, bioven). Medicamentele din această clasă constau în 95% IgG și sunt utilizate cu succes în tratamentul bolilor autoimune ale sistemului nervos. Principalele direcții ale acțiunii terapeutice ale imunoglobulinei la administrarea intravenoasă la pacienții cu scleroză multiplă sunt următoarele: legarea de T1 activat, inhibarea proliferării acestora, ceea ce determină scăderea nivelului de citokine proinflamatorii; restabilirea numărului și activității funcționale a celulelor supresoare Th2; suprimarea procesului autoimun datorită inhibării complementului activat în exces; reglarea apoptozei celulelor T; stimularea proliferării oligodendrocitelor, care accelerează sinteza mielinei și procesul de remielinizare.

Ca mijloc de terapie preventivă, imunoglobulina este prescrisă în doză de 0,2-0,4 g/kg pe zi timp de 5 zile, iar apoi cursurile se repetă în fiecare lună la o doză de 1 g/kg timp de 6-12 luni. Poate fi utilizat de către paciente în timpul sarcinii și pentru a preveni exacerbările după naștere. Efectele secundare pot include: dureri de cap, mialgie, artralgie, febră, erupții cutanate. Prin urmare, este recomandabil să se prescrie antihistaminice înainte de perfuzia cu imunoglobuline.

În cazul progresiei lente a sclerozei multiple, recent a fost recomandată terapia cu puls hormonal cu metil prednisolon la 2 luni, 500 mg timp de 3 zile, care poate încetini evoluția bolii. Se mai folosesc imunosupresoare de prima și a doua generație (azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat, cladribină, mitoxan-tron). După cum sa menționat deja, aceste medicamente trebuie prescrise cu prudență din cauza riscului de reacții adverse.

Utilizarea terapiei neuroprotectoare și antioxidante ar trebui considerată o direcție promițătoare în tratamentul sclerozei multiple. Necesitatea utilizării sale se datorează deteriorării tecilor de mielină a fibrelor nervoase, activării necompensate a peroxidării lipidelor, sintezei NO și epuizării sistemului endogen. protectie antioxidanta. LA medicamente eficiente cu efecte antioxidante si proprietati neuroprotectoare includ: espa-lipon - inhiba expresia moleculelor adezive, sinteza citokinelor proinflamatorii, neutralizeaza actiunea radicalilor activi, oxid nitric, peroxinitrit; piracetam (nootropil) - restabilește plasticitatea redusă și funcționarea membranelor celulare dependente de energie, inhibă producția de radicali liberi și promovează eliminarea acestora; pentoxifilina - reduce nivelul de TNFa; acid ascorbic ajută la neutralizarea radicalului superoxid.

Transplantul de celule stem autologe este în curs de studiu și cercetare activă. Terapia celulară presupune refacerea celulelor efectoare și normalizarea funcției sistemului imunitar. Efectul neuroprotector al acestei metode este în curs de clarificare. Selecția pacienților pentru transplant de celule hematopoietice se bazează pe următoarele criterii: pacienți sub 55 de ani cu scleroză multiplă secundar progresivă; gradul lor de handicap pe scara EDSS ar trebui să fie< 6,5 балла. Результаты проведенных исследований в 20 centre medicale Europa indică faptul că majoritatea pacienților după terapia celulară nu au prezentat progresia bolii și nu au fost identificate focare active de demielinizare. Cu toate acestea, 27% dintre pacienți au prezentat deteriorare neurologică pe termen scurt sau lung asociată cu infecție sau toxicitate; principal factor nefavorabil a existat o rată a mortalității ridicată – în 6% din cazuri (R. Hohlefeld, 2002).

Terapia simptomatică pentru scleroza multiplă are ca scop normalizarea tulburărilor neurologice manifeste. Pacienților cu simptome de oboseală, epuizare generală și motivație scăzută li se prescrie cel mai adesea amantadină sau neomidantan 100 mg de 2 ori pe zi, blocanți ai canalelor de potasiu (4-aminopiridină). Dacă oboseala este combinată cu depresia, se folosesc doze mici de antidepresive (amitriptilină - 10 mg 1 dată pe zi, fluoxetină - 20 mg de 2 ori pe zi sau feparium 50-100 mg 1 dată pe zi).

In cazul tonusului muscular ridicat, se foloseste sirdalud 2 mg de 2-3 ori pe zi sau baclofen 5 mg de 3 ori pe zi. Mydocalm, diazepam și phenibut sunt, de asemenea, prescrise. Doza de medicamente utilizate este selectată individual, realizând o reducere a spasticității musculare, dar fără a aprofunda slăbiciunea acestora. Pentru a reduce spasmele musculare, se efectuează acupunctura, iar injecțiile cu Botox (toxină botulină) sunt, de asemenea, utilizate direct în mușchii spasmi.

O plângere destul de comună a pacienților cu scleroză multiplă este amețeala. În acest caz, utilizarea beta-serc 16 mg de 3 ori pe zi sau 24 mg de 2 ori pe zi pentru o perioadă lungă de timp este eficientă.

Fenomenele de durere neuropatică, diverse senzații neplăcute la nivelul membrelor sau ale feței (durere, parestezie, dizestezie) stau la baza prescrierii medicamentelor antinevralgice (paracetamol, carbamazepină, lamotrigină).

Tulburările de coordonare și tremorul sunt plângeri frecvente la mulți pacienți. Severitatea acestor tulburări scade după numirea anaprilinei de la 30 la 120 mg pe zi, finlepsină 0,1 g cu o creștere treptată a dozei de medicament la 0,6 g (până la obținerea unui efect terapeutic) sau tranchilizante (sibazone, fenazepam) . De asemenea, folosesc piridoxină (vitamina B b) 1-2 ml soluție 1% sau milgamma 2 ml intramuscular timp de 10 zile.

Pentru tratamentul afecțiunilor paroxistice, crize epileptice sunt prescrise medicamente antiepileptice (finlepsină, carbamazepină).

Disfuncția vezicii urinare este unul dintre simptomele comune și invalidante la pacienții cu scleroză multiplă. În caz de nevoie imperioasă de a urina, sunt eficiente amitriptilina 10-25 mg pe zi, imipramina 35-50 mg pe zi. Vasopresina este utilizată pentru a reduce producția de urină pe timp de noapte. Pentru slăbiciune de urinare, utilizați driptan 2,5 mg de 2 ori pe zi sau un analog sintetic al hormonului antidiuretic - desmopresina. În caz de retenție urinară se prescriu medicamente care reduc spasticitatea (baclofen, sirdalud), precum și colinomimetice (neuromidină, proserina). De asemenea, contează evenimente generale: normalizarea regimului de apă, somn, excluderea tonicelor din alimentație. Se folosește și stimularea electrică a vezicii urinare.

Terapia pentru pacienții cu scleroză multiplă trebuie efectuată pe termen lung, aproape pe tot parcursul vieții, nu numai în timpul atacurilor acute, ci și în remisie și în perioada de recuperare clinică completă.

Alături de terapia medicamentoasă, o componentă importantă a îngrijirii pacienților cu scleroză multiplă sunt măsurile reabilitare medicală și socială. Starea unui pacient cu scleroză multiplă este strâns legată de mediul psihologic, de participarea lui la viața de zi cu zi și de activitatea de muncă corespunzătoare bolii sale. Prin urmare, se recomandă menținerea activității maxime a pacientului în toate domeniile vieții pentru o perioadă lungă de timp. În același timp, este necesar să se evite suprasolicitarea și bolile infecțioase.

În prezent, recomandările existente anterior privind protecția împotriva sarcinii și nașterii pentru femeile cu scleroză multiplă au fost revizuite. Deoarece sarcina provoacă un efect imunosupresor asupra activității procesului demielinizant - o scădere a producției de citokine proinflamatorii (IL-2) și activarea factorilor proinflamatori de către limfocitele T (IL-4, IL-5, IL-6, IL-). 10), scade numărul de exacerbări în timpul sarcinii. Prin urmare, pentru astfel de femei, cu condiția ca deficitul neurologic să nu fie sever, medicul ar trebui să recomande continuarea sarcinii. După naștere sistemul imunitar revine la starea inițială și întărește răspunsul imunitar, prin urmare numărul de recidive ale bolii crește în perioada postpartum. În astfel de cazuri, un efect pozitiv este obținut prin administrarea intravenoasă a imunoglobulinei. Riscul de exacerbare a bolii crește și după un avort medical.