În majoritatea țărilor dezvoltate, a existat o creștere a intoxicațiilor domestice și suicidare. Există o tendință de creștere a cazurilor de intoxicații acute cu medicamente, substanțe chimice de uz casnic.

Rezultatul intoxicației acute depinde de diagnostic precoce, calități în oportunitatea tratamentului, de preferință chiar înainte de apariția simptomelor severe de intoxicație.

Principalele materiale privind diagnosticul și tratamentul otrăvirii acute sunt prezentate în conformitate cu recomandările profesorului E. A. Luzhnikov.

La prima întâlnire cu pacientul la fața locului necesar

stabiliți cauza otrăvirii,
tipul de substanță toxică, cantitatea și calea de intrare în organism,
timp de otrăvire,
concentrația unei substanțe toxice într-o soluție sau o doză de medicamente.

Trebuie amintit că otrăvirea acută este posibilă prin introducerea de substanțe toxice în organism prin

gura (intoxicație orală),
tractul respirator (intoxicație prin inhalare),
piele neprotejată (intoxicație percutanată),
după injectarea unei doze toxice de medicamente (intoxicare prin injectare) sau
introducerea de substanțe toxice în diferite cavități ale corpului (rect, vagin, canal auditiv extern etc.).

Pentru diagnosticul intoxicației acute este necesar să se determine tipul de medicament chimic care a provocat boala prin manifestările clinice ale „toxicității sale selective”, urmată de identificarea prin metode de analiză chimico-toxicologică de laborator. Dacă pacientul este în comă, diagnostic diferentiat cele mai frecvente intoxicații exogene se efectuează ținând cont de principalele simptome clinice(Tabelul 23).

Tabelul 23. Diagnosticul diferențial de comă în cele mai frecvente intoxicații

Denumiri: semnul „+” - semnul este caracteristic; semnul „O” - semnul este absent; în lipsa unei desemnări, semnul este nesemnificativ.

Toate victimele din semne clinice intoxicațiile acute trebuie internate de urgență într-un centru specializat pentru tratarea intoxicațiilor sau în spitalul stației de ambulanță.

Principii generale de îngrijire de urgență pentru otrăvirea acută

Atunci când acordați asistență de urgență, sunt necesare următoarele acțiuni:

1. Eliminarea accelerată a unei substanțe toxice din organism (metode detoxifiere activă).
2. Neutralizarea otravii cu ajutorul antidoturilor (terapie cu antidot).
3. Terapia simptomatică care vizează menținerea și protejarea funcțiilor vitale ale organismului, afectate selectiv de această substanță toxică.

Metode de detoxifiere activă a organismului

1. Lavaj gastric printr-un tub- o măsură de urgență pentru otrăvirea cu substanțe toxice luate pe cale orală. Pentru spalare se folosesc 12-15 litri de apa la temperatura camerei (18-20°C1 in portii de 250-500 ml.

În formele severe de otrăvire la pacienții aflați în stare de inconștiență (otrăvire cu hipnotice, insecticide organofosforice etc.), stomacul este spălat de 2-3 ori în prima zi, deoarece din cauza încetinirii brusce a resorbției într-o stare de comă profundă în aparatul digestiv se poate depune o cantitate semnificativă de substanță neabsorbită. La sfarsitul lavajului gastric se administreaza ca laxativ 100-130 ml dintr-o solutie 30% de sulfat de sodiu sau ulei de vaselina.

Pentru eliberarea timpurie a intestinelor din otravă, se folosesc și clisme cu sifon înalt.

Pacienții aflați în comă, în special în absența tusei și a reflexelor laringiene, pentru a preveni aspirarea vărsăturilor în tractul respirator, lavajul gastric se efectuează după intubarea preliminară a traheei cu un tub cu manșetă gonflabilă.

Pentru adsorbția substanțelor toxice în aparatul digestiv, se folosește cărbune activ cu apă sub formă de șlam, 1-2 linguri în interior înainte și după spălarea gastrică sau 5-6 tablete de carbolen.

În caz de otrăvire prin inhalare, victima trebuie în primul rând scoasă din atmosfera afectată, întinsă, eliberată de îmbrăcămintea care o constrânge, iar oxigenul este inhalat. Tratamentul se efectuează în funcție de tipul de substanță care a provocat otrăvirea. Personalul care lucrează în zona atmosferei afectate trebuie să aibă echipament de protecție (mască de gaz izolatoare). În cazul contactului cu substanțe toxice pe piele, este necesar să o spălați cu apă curentă.

În cazurile de introducere a substanțelor toxice în cavități (vagin, vezică urinară, rect), acestea sunt spălate.

Pentru mușcăturile de șarpe, administrarea subcutanată sau intravenoasă a dozelor toxice de medicamente, rece se aplică topic timp de 6-8 ore.Este indicată injectarea a 0,3 ml dintr-o soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină în locul injectării, precum și blocarea circulară a novocainei. membrul deasupra locului de intrare a toxinelor. Este contraindicată impunerea unui garou pe un membru.

2. Metoda diurezei forţate- utilizarea de diuretice osmotice (uree, manitol) sau saluretice (lasix, furosemid), care contribuie la o creștere bruscă a diurezei, este metoda principală tratament conservator otrăvirea, în care excreția de substanțe toxice este efectuată în principal de rinichi. Metoda include trei etape succesive: încărcare cu apă, administrare intravenoasă de diuretic și perfuzie de înlocuire a electroliților.

Hipoglicemia care se dezvoltă în intoxicații severe este compensată în prealabil prin administrarea intravenoasă de soluții de substituție a plasmei (1-1,5 l de poliglucină, hemodez și soluție de glucoză 5%). Totodată, se recomandă determinarea concentrației unei substanțe toxice în sânge și urină, electroliți, hematocrit, pentru măsurarea diurezei orare, introducerea unui cateter urinar permanent.

O soluție de uree 30% sau o soluție de manitol 15% este injectată intravenos într-un flux cu o rată de 1 g/kg din greutatea corporală a pacientului timp de 10-15 minute. La sfârşitul administrării diureticului osmotic se continuă o încărcătură de apă cu o soluţie electrolitică care conţine 4,5 g clorură de potasiu, 6 g clorură de sodiu şi 10 g glucoză la 1 litru de soluţie.

Viteza de administrare intravenoasă a soluțiilor trebuie să corespundă cu viteza diurezei - 800-1200 ml / h. Dacă este necesar, ciclul se repetă după 4-5 ore până la restabilirea echilibrului osmotic al organismului, până la eliminarea completă a substanței toxice din sânge.

Furosemidul (Lasix) se administrează intravenos de la 0,08 până la 0,2 g.

În timpul diurezei forțate și după finalizarea acesteia, este necesar să se controleze conținutul de electroliți (potasiu, sodiu, calciu) în sânge și hematocrit, urmat de o recuperare rapidă a încălcărilor stabilite ale echilibrului hidric și electrolitic.

În tratamentul intoxicațiilor acute cu barbiturice, salicilați și altele chimicale, ale căror soluții sunt acide (pH sub 7), precum și în caz de otrăvire cu otrăvuri hemolitice, se arată alcalinizarea sângelui împreună cu încărcătura de apă. Pentru a face acest lucru, de la 500 la 1500 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4% sunt administrate intravenos pe zi, cu controlul simultan al stării acido-bazice pentru a menține o reacție constantă a urinei alcaline (pI mai mult de 8). Diureza forțată vă permite să grăbiți eliminarea substanțelor toxice din organism de 5-10 ori.

În insuficiența cardiovasculară acută (colaps persistent), insuficiența circulatorie cronică gradul NB-III, afectarea funcției renale (oligurie, creșterea conținutului de creatinină în sânge de peste 5 mg%), diureza forțată este contraindicată. Trebuie amintit că la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea diurezei forțate este redusă.

3. Detoxifiere hemossorbtie prin perfuzia sângelui pacientului printr-o coloană specială (detoxifiant) cu cărbune activ sau alt tip de sorbent - o metodă eficientă nouă și foarte promițătoare pentru îndepărtarea unui număr de substanțe toxice din organism.

4. Hemodializa folosind aparatul „rinichi artificial”- o metodă eficientă de tratare a otrăvirii cu substanțe toxice „analizate” care pot pătrunde printr-o membrană semipermeabilă? dializator de tărâțe. Hemodializa este utilizată în perioada timpurie „toxicogenă” a intoxicației, când otrava este determinată în sânge.

Hemodializa în ceea ce privește rata de purificare a sângelui de otrăvuri (clearance) este de 5-6 ori mai mare decât metoda diurezei forțate.

In insuficienta cardiovasculara acuta (colaps), socul toxic necompensat, hemodializa este contraindicata.

5. Dializa peritoneală Este folosit pentru a accelera eliminarea substantelor toxice care au capacitatea de a se depune in tesuturile adipoase sau de a se lega ferm de proteinele plasmatice.

Această metodă poate fi utilizată fără a reduce eficiența clearance-ului chiar și în cazurile de insuficiență cardiovasculară acută.

Cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală și în a doua jumătate a sarcinii, dializa peritoneală este contraindicată.

6. Chirurgie de înlocuire a sângelui receptorul de sânge (OZK) este indicat pentru otrăvirea acută cu anumite substanțe chimice și care provoacă leziuni toxice ale sângelui - formarea de methemoglubină, o scădere prelungită a activității colinesterazei, hemoliză masivă etc. Eficacitatea OZK în ceea ce privește clearance-ul substanțelor toxice este semnificativ inferioară la toate metodele de mai sus de detoxifiere activă şi .

OZK este contraindicat în insuficiența cardiovasculară acută.

Condiții de urgență în clinica bolilor interne. Gritsyuk A.I., 1985

Toxicologia este o ramură a medicinei care studiază legile interacțiunii dintre un organism viu și o otravă.

O otravă este o substanță care provoacă otrăvire sau moarte dacă intră în corp în cantități mici.

otrăvire - stare patologică, care se dezvoltă ca urmare a interacțiunii otrăvii cu organismul. În conformitate cu terminologia acceptată, numai acele intoxicații care sunt cauzate de otrăvurile care intră în organism din exterior sunt de obicei numite otrăviri.

Otrăvirea acută ar trebui considerată ca o „vătămare chimică” care se dezvoltă ca urmare a unei doze toxice de substanță chimică străină care pătrunde în organism. Consecințele asociate cu efectul specific asupra organismului unei substanțe toxice se referă la efectul toxigen al „răziunii chimice”. Are caracterul unei reacții patogene și se manifestă cel mai clar în stadiul toxicogen al intoxicației acute, când agentul toxic se află în organism într-o doză care poate provoca un efect specific. În același timp, pot fi activate mecanisme patologice lipsite de specificitate chimică. Substanța toxică joacă rolul de factor declanșator. Exemple sunt reacția hipofizo-suprarenală, fenomenul de centralizare a circulației sanguine, coagulopatia și alte modificări care sunt legate de efectul somatogen al „răziunii chimice” și sunt inițial de natura reacțiilor de protecție. Ele se manifestă cel mai clar în stadiul somatogen al intoxicației acute, care apare după îndepărtarea sau distrugerea agentului toxic.

În stadiul toxicogen, se disting două perioade principale:

Perioada de resorbție - continuând până la atingerea concentrației maxime a unei substanțe toxice în sânge.

Perioada de eliminare este din acest moment până când sângele este complet curățat de otravă.

Din punct de vedere al toxicodinamicii, simptomele specifice intoxicației se manifestă cel mai clar în faza toxicogenă, mai ales în perioada de resorbție. În faza somatogenă se dezvoltă de obicei sindroame patologice, lipsite de specificitate toxicologică pronunțată. Clinic, ele sunt interpretate ca complicații ale intoxicațiilor acute: encefalopatie, pneumonie, insuficiență renală acută, insuficiență hepatică acută, sepsis etc.

4.2. Metode de detoxifiere activă a organismului în intoxicațiile acute

4.2.1. Concepte de bază și clasificare

Toate măsurile terapeutice care vizează stoparea efectelor substanțelor toxice și eliminarea acestora din organism, se referă la metode active de detoxifiere, care, după principiul acțiunii lor, se împart în următoarele grupe: metode de ameliorare a proceselor naturale de curățare a organismului, metode de detoxifiere artificială și metode de detoxifiere cu antidot (farmacologic).

Metode de detoxifiere activă a organismului

eu. Metode pentru ameliorarea proceselor naturale de detoxifiere

1. Curățarea tractului gastrointestinal

Emetice (apomorfina, ipecac), lavaj gastric (simplu, sonda), lavaj intestinal (lavaj cu sonda, clisma), laxative (sare, ulei, vegetal), stimulare electrica intestinala.

2. Diureza forţată

Încărcare cu fluide și electroliți (oral, parenteral), diureză osmotică (uree, manitol, trizamină), diureză saluretică (lasix)

3. Reglarea activității enzimatice

4. Hiperventilaţia terapeutică a plămânilor

5. Hiper- și hipotermie terapeutică

6. Oxigenoterapia hiperbară

II., Metode de detoxifiere cu antidot (farmacologic).

1. Antidoturi chimice (toxicotrope) de acțiune de contact, acțiune parenterală

2. Antidoturi biochimice (toxic-cinetice)

3. Antagonişti farmacologici (simptomatici)

4. Imunoterapie antitoxică

III. Metode artificial detoxifiere

Metode aferetice - diluarea și înlocuirea sângelui (limfei) Agenți de perfuzie, înlocuitori de plasmă, înlocuitori de sânge, plasmafereză, limforee terapeutică, limfostimulare, perfuzie a sistemului limfatic

Dializa și filtrarea sângelui (limfei)

Metode extracorporale: hemo- (plasma-, limfo-)dializa, ultrafiltrare, hemofiltrare, hemodiafiltrare Metode intracorporeale: dializa peritoneala, dializa intestinala

Metode extracorporale: hemo- (plasma-, limfo-)sorbtie, aplicare sorbtie, biosorbtie Metode intracorporeale: enterosorbtie.

F isiohemoterapie

4.3. Tehnici de îmbunătățire a detoxifierii naturale

4.3.1. Curățarea tractului gastrointestinal

aparitie reflex de gagîn unele tipuri de otrăvire acută, ar trebui considerată ca o reacție de protecție care vizează îndepărtarea unei substanțe toxice din organism. Acest proces natural de detoxifiere poate fi îmbunătățit prin utilizarea de emetice, precum și prin lavaj gastric printr-un tub. Cu toate acestea, există situații în care sunt introduse restricții privind golirea gastrică de urgență.

În caz de otrăvire cu lichide caustice, un reflex de gag spontan sau indus artificial este periculos, deoarece trecerea repetată a acidului sau alcalinei prin esofag poate crește arsura acestuia. Există un alt pericol, care este creșterea probabilității de aspirație a lichidului caustic și dezvoltarea unei arsuri severe a tractului respirator. Într-o stare de comă toxică, posibilitatea de aspirație a conținutului gastric în timpul vărsăturilor este mult sporită.

Aceste complicații pot fi evitate prin utilizarea metoda sonda de lavaj gastric. În stările comatoase, spălarea trebuie efectuată după intubarea traheală, ceea ce previne complet aspirarea vărsăturilor. Pericolul introducerii unei sonde pentru lavaj gastric în caz de otrăvire cu lichide caustice este mult exagerat, dar utilizarea acestei metode pe etapa prespitalicească permite reducerea prevalenței arsurilor chimice și reducerea mortalității în această patologie. Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea unei soluții de bicarbonat de sodiu pentru otrăvirea cu acid este inacceptabilă, deoarece provoacă o expansiune acută a stomacului cu dioxid de carbon format, sângerare crescută și durere.

În practică, într-o serie de cazuri, lavajul gastric este refuzat, referindu-se la perioada lungă de timp care a trecut de la momentul în care a fost luată otrava. Cu toate acestea, la autopsie în acest caz, o cantitate semnificativă de otravă este găsită în intestin chiar și la 2-3 zile după otrăvire, ceea ce indică ilegalitatea refuzului lavajului gastric. În caz de otrăvire severă cu otrăvuri narcotice și insecticide organofosforice (FOI), se recomandă spălarea gastrică repetată la fiecare 4-6 ore Necesitatea acestei proceduri se explică prin intrarea repetată a unei substanțe toxice în stomac din intestin ca urmare de peristaltism invers și reflux de bilă în stomac, care conține o serie de substanțe nemetabolizate (morfină, noxiron, leponex etc.).

Lavajul gastric este deosebit de important în etapa prespitalicească, deoarece duce la scăderea concentrației de substanțe toxice din sânge.

În caz de otrăvire severă cu medicamente extrem de toxice (FOI, hidrocarburi clorurate etc.), practic nu există contraindicații pentru spălarea gastrică de urgență prin metoda sondei și trebuie repetată la fiecare 3-4 ore până când stomacul este complet curățat de otrăvuri, care pot fi stabilite cu ajutorul unei analize chimice de laborator consistente a lichidului obținut în timpul spălării. Dacă intubarea traheală în stadiul prespitalicesc este imposibilă din orice motiv în caz de otrăvire cu somnifere, atunci lavajul gastric trebuie amânat la un spital unde ambele proceduri sunt disponibile pentru a evita complicațiile.

Cu lavajul gastric necalificat, pot apărea o serie de complicații, în special la pacienții în comă cu reflexe naturale lente și cu tonus muscular redus al esofagului și stomacului. Cele mai periculoase dintre ele sunt: aspirarea lichidului de spălare; rupturi ale membranei mucoase a faringelui, esofagului și stomacului; ierburi ale limbii, complicate de sângerare și aspirație de sânge. Cea mai bună modalitate de a preveni aceste complicații, care s-au dezvoltat în principal la pacienții care au fost supuși lavajului gastric în stadiul prespitalicesc de către echipe de ambulanță liniară (până la 3%), este respectarea strictă a metodologiei corecte pentru această procedură. Înainte de introducerea sondei, este necesar să se efectueze toaleta cavității bucale, cu un reflex faringian crescut, este indicată introducerea de atropină, iar în caz de stare inconștientă, intubarea preliminară a traheei cu un tub cu este necesară o manșetă gonflabilă. Este inacceptabilă introducerea bruscă a sondei la un pacient care rezistă acestei proceduri, excitat de acțiunea otravii sau a mediului. Sonda trebuie să fie pre-lubrificată cu ulei de vaselină, dimensiunea acesteia trebuie să corespundă datelor fizice ale pacientului. În timpul executării întregii proceduri de către personalul paramedical, este necesară participarea sau supravegherea constantă a unui medic responsabil de siguranța acesteia.

După lavajul gastric, se recomandă injectarea diverselor adsorbant și laxativînseamnă a reduce absorbția și a accelera trecerea unei substanțe toxice prin tract gastrointestinal. Eficacitatea utilizării laxativelor precum sulfatul de sodiu sau de magneziu este discutabilă, deoarece acestea nu acționează suficient de repede (5-6 ore după administrare) pentru a preveni absorbția unei părți semnificative a otravii. In plus, in cazul intoxicatiei cu stupefiante, din cauza scaderii semnificative a motilitatii intestinale, laxativele nu dau rezultatul dorit. Mai eficientă este utilizarea uleiului de vaselină (100-150 ml) ca laxativ, care nu este absorbit în intestin și leagă activ substanțele toxice liposolubile, precum dicloroetanul.

Astfel, utilizarea laxativelor nu are valoare independentă ca metodă de detoxifiere accelerată a organismului.

Alături de laxative în practica clinică se mai folosesc alte moduri de a crește motilitatea intestinală, în special clisme de curățare, stimulare farmacologică și electrică. Efectul detoxifiant al unei clisme de curățare este limitat și de timpul necesar pentru trecerea unei substanțe toxice din intestinul subțire în intestinul gros. Prin urmare, utilizarea timpurie a acestei metode în primele ore după otrăvire, de obicei, nu dă efect. Pentru a reduce acest timp, se recomandă utilizarea stimulării farmacologice a intestinului cu injectarea intravenoasă a 10-15 ml soluție de clorură de calciu 4% într-o soluție de glucoză 40% și 2 ml (10 UI) de pituitrină intramuscular (contraindicat în sarcina). Efectul cel mai pronunțat este dat de stimularea electrică directă a intestinului, efectuată cu ajutorul unui aparat special.

Cu toate acestea, toate mijloacele care stimulează funcția de evacuare motorie a intestinului se dovedesc adesea a fi ineficiente din cauza blocării toxice a aparatului său neuromuscular în otrăvirea severă cu droguri narcotice, OPI și alte otrăvuri.

Cea mai fiabilă modalitate de a curăța intestinele de substanțe toxice este spălarea acestuia cu ajutorul sondajului direct și introducerea de soluții speciale - lavaj intestinal.

Efectul terapeutic al acestei metode constă în faptul că permite curățarea directă a intestinului subțire, unde, cu lavaj gastric târziu (2-3 ore după otrăvire), se depune o cantitate semnificativă de iad, care continuă să curgă în sânge. .

Pentru a efectua spălarea intestinală, o sondă de silicon cu două canale (aproximativ 2 m lungime) cu o mandrină metalică introdusă în ea este introdusă prin nas în stomacul pacientului. Apoi, sub controlul unui gastroscop, această sondă este efectuată la o distanță de 30-60 cm distal de ligament Treitz, după care se scoate dornul. Prin deschiderea canalului de perfuzie situat la capătul distal al sondei, se injectează o soluție salină specială, care este identică ca compoziție ionică cu chimul.

Soluţia încălzită la 40°C este injectată cu o viteză de aproximativ 100 ml/min. După 10-20 de minute, prin canalul de aspirație încep să curgă apele de spălare, care sunt îndepărtate cu ajutorul unei aspirații electrice, iar odată cu acestea și conținutul intestinal. Prin / 2-1 / 2, conținutul său apare din rect de-a lungul drenajului, în același timp are loc o creștere a diurezei. În apa de spălare care curge prin canalul de aspirație al sondei și prin drenajul din rect se găsește o substanță toxică.

Pentru curatare completa intestine (care se poate aprecia prin absența unei substanțe toxice în ultimele porțiuni ale spălărilor), se impune introducerea a 500 ml de ser fiziologic la 1 kg de greutate corporală a pacientului (25-30 litri în total). Cu toate acestea, după perfuzia primilor 10-15 litri, se observă o îmbunătățire a stării clinice a pacientului, asociată cu o scădere a concentrației unei substanțe toxice în sânge.

Procesul de detoxifiere este accelerat semnificativ odată cu purificarea simultană a sângelui prin hemossorbție sau hemodializă.

Ca complicații, dezvoltarea simptomelor de suprahidratare este posibilă cu administrarea necontrolată de lichid și leziuni ale membranei mucoase a stomacului sau duodenului cu manipulare grosolană în timpul trecerii sondei de la stomac la intestin.

4.3.2. metoda diurezei forțate

Diureza forțată ca metodă de detoxifiere se bazează pe utilizarea medicamentelor care favorizează o creștere bruscă a diurezei și este cea mai comună metodă de tratament conservator al otrăvirii, atunci când excreția de substanțe toxice este efectuată în principal de rinichi.

În 1948, medicul danez Olsson a propus o metodă de tratare a intoxicației acute cu barbiturice prin administrare intravenoasă. un numar mare soluții izotonice de clorură de sodiu și diuretice cu mercur. Această metodă a fost folosită în practica clinică încă din anii 1950 și în prezent se realizează concomitent cu alcalinizarea sângelui, care, de asemenea, îmbunătățește excreția de barbiturice din organism.

Efectul terapeutic al încărcării cu apă și alcalinizarea sângelui în otrăvirea severă este redus semnificativ datorită scăderii ratei diurezei cauzate de secreția crescută de hormon antidiuretic, hipovolemie și hipotensiune arterială. Administrarea suplimentară de diuretice, mai active și mai sigure decât cele cu mercur, este necesară pentru a reduce reabsorbția, adică pentru a facilita trecerea mai rapidă a filtratului prin nefron și astfel crește diureza și eliminarea substanțelor toxice din organism. Aceste obiective sunt cel mai bine îndeplinite de diureticele osmotice (uree, manitol, trisamină), a căror utilizare clinică a fost inițiată de medicul danez Lassen în 1960. Diureticul osmotic ar trebui să fie distribuit numai în sectorul extracelular, să nu sufere transformări metabolice, să fie complet. filtrată prin membrana bazală glomerulară, nereabsorbită în aparatul tubular al rinichiului.

Manitol- cel mai bun diuretic osmotic, utilizat pe scară largă. Se distribuie numai în mediul extracelular, nu este metabolizat, nu este reabsorbit de tubulii rinichilor.Volumul de distribuție al manitolului în organism este de aproximativ 14-16 litri. Soluțiile de manitol nu irită intima venelor, nu provoacă necroză dacă ajung sub piele; se administrează intravenos sub formă de soluţie 15-20% de 1,0-1,5 g la 1 kg greutate corporală. Doza zilnică nu este mai mare de 180 g.

Trizamină(3-hidroximetil-aminometan) îndeplinește pe deplin cerințele pentru diuretice, este, de asemenea, un agent tampon activ care crește pH-ul intra și extracelular și alcalinizează urina. Cu toate acestea, dacă intră sub piele, medicamentul provoacă necroză, iar în caz de supradozaj, hipoglicemie și deprimarea centrului respirator. Se administrează intravenos sub formă de soluție de 3,66% în doză de 1,5 g la 1 kg pe zi.

Ureea este un diuretic osmotic condiționat, distribuit în întregul sector de apă al corpului prin difuzie liberă și nu este metabolizată. Medicamentul nu este toxic, dar soluțiile sale foarte concentrate dăunează intimei venelor și pot provoca flebită. Soluțiile de depozitare pe termen lung dau hemoliză. Se utilizează sub formă de soluție de 30% la o doză de 1,0-1,5 g la 1 kg din greutatea corporală a pacientului. Dacă funcția rinichilor este afectată, introducerea de uree poate crește dramatic conținutul de azot din organism, astfel încât în astfel de cazuri nu este utilizat.

Furosemid(lasix) - un agent diuretic (saluretic) puternic, a cărui acțiune este asociată cu inhibarea reabsorbției ionilor de Na + și SG, într-o măsură mai mică - K ^

Eficacitatea acțiunii diuretice a medicamentului, utilizat într-o singură doză de 100-150 mg, este comparabilă cu efectul diureticelor osmotice, cu toate acestea, cu administrarea repetată, sunt posibile pierderi mai semnificative de electroliți, în special potasiu.

Metoda diurezei forțate este o metodă destul de universală pentru eliminarea accelerată a diferitelor substanțe toxice din organism, inclusiv barbiturice, morfină, FOI, chinină și pahicarpină, dicloroetan, metale grele și alte medicamente excretate din organism de către rinichi. Eficacitatea terapiei diuretice în curs este redusă semnificativ ca urmare a formării.1 a unei legături puternice a multor substanțe chimice care au intrat. sch organism, cu proteine și lipide din sânge, așa cum se observă, de exemplu, în caz de otrăvire cu fenotiazine, librium, leponex etc.

Diureza forțată se efectuează întotdeauna în trei etape: preîncărcare lichidă, administrare rapidă de diuretic și perfuzie de substituție cu soluții electrolitice.

Se recomandă următoarea tehnică de diureză forțată. În mod preliminar, hipovolemia care se dezvoltă în intoxicații severe este compensată prin administrarea intravenoasă de soluții de substituție a plasmei (poliglucină, gemodez și soluție de glucoză 5% în volum de 1,0-1,5 l). Totodată, se determină concentrația unei substanțe toxice în sânge și urină, hematocritul și se introduce un cateter urinar permanent pentru măsurarea diurezei orare. Ureea sau manitol (soluție 15-20%) se injectează intravenos într-o cantitate de 1,0-1,5 g la 1 kg din greutatea corporală a pacientului timp de 10-15 minute, apoi o soluție de electrolit la o rată egală cu rata diurezei. Un efect diuretic ridicat (500-800 ml/h) persistă timp de 3-4 ore, după care se reface echilibrul osmotic. Dacă este necesar, se repetă întregul ciclu (Fig. 11). Particularitatea metodei este că, atunci când se utilizează doza obișnuită de diuretice, se obține o rată ridicată de diureză (până la 20-30 ml / min) datorită administrării mai intense de lichid în perioada de cea mai mare concentrație a medicamentului în sânge. Utilizarea combinată de diuretice osmotice cu saluretice (furosemid) oferă o oportunitate suplimentară de a crește efectul diuretic cu 1 /G ori, cu toate acestea, rata mare și volumul mare de diureză forțată, ajungând la 10-20 l / zi, sunt pline de pericolul potențial al scurgerii rapide a electroliților plasmatici din organism.

Pentru a corecta posibile încălcări ale echilibrului de sare, se administrează o soluție de electroliți, a cărei concentrație este puțin mai mare decât în urină, ținând cont de faptul că o parte din încărcătura de apă este creată de soluții de substituție a plasmei. Cea mai bună opțiune pentru o astfel de soluție: clorură de potasiu - 13,5 mmol / l și clorură de sodiu - 120 mmol / l, urmată de control și corecție suplimentară dacă este necesar. În plus, pentru fiecare 10 litri de urină excretați este necesară administrarea a 10 ml de soluție de clorură de calciu 10%.

Metoda diurezei forțate este uneori denumită înroșire de sânge și, prin urmare, încărcătura de lichid și electroliți asociată cu aceasta impune cerințe crescute asupra sistemului cardiovascular și rinichilor. Contabilitatea strictă a lichidului injectat și excretat, determinarea hematocritului și a presiunii venoase centrale facilitează controlul echilibrului hidric al organismului în timpul tratamentului, în ciuda ratei ridicate de diureză.

Complicațiile metodei diurezei forțate (hiperhidratare, hipokaliemie, hipocloremie) sunt asociate numai cu o încălcare a tehnicii de utilizare. Pentru a evita tromboflebita la locul injectării, se recomandă utilizarea venei subclaviei. Cu utilizarea prelungită a diureticelor osmotice (peste 3 zile), se pot dezvolta nefroză osmotică și insuficiență renală acută. Prin urmare, durata diurezei forțate este de obicei limitată la acești termeni, iar diureticele osmotice sunt combinate cu salureticele.

Metoda diurezei forțate este contraindicată în caz de intoxicație complicată de insuficiență cardiovasculară acută (colaps persistent, tulburări circulatorii stadiul II-III), precum și în încălcarea funcției renale (oligurie, azotemie, creștere a conținutului de creatinină din sânge de peste 221 mmol). / l, care este asociat cu un volum scăzut de filtrare. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea metodei diurezei forțate este semnificativ redusă din același motiv.

4.3.3. Hiperventilația terapeutică

Metodele de intensificare a proceselor naturale de detoxifiere a organismului includ hiperventilația terapeutică, care poate fi asigurată prin inhalarea de carbogen sau prin conectarea pacientului la un aparat de respirație artificială, care permite creșterea volumului respirator pe minut (MOD) cu 1/2- de 2 ori. Această metodă este considerată deosebit de eficientă în intoxicațiile acute cu substanțe toxice, care sunt în mare parte eliminate din organism prin plămâni.

Eficacitatea acestei metode de detoxifiere în caz de intoxicație acută cu disulfură de carbon (până la 70% din aceasta este excretată prin plămâni), hidrocarburi clorurate și monoxid de carbon a fost dovedită clinic. Cu toate acestea, hiperventilația prelungită duce la dezvoltarea tulburărilor compoziției gazoase a sângelui (hipocapnie) și a stării acido-bazice (alcaloză respiratorie). Prin urmare, sub controlul acestor parametri, hiperventilația intermitentă (timp de 15-20 de minute) se efectuează din nou după 1-2 ore pe parcursul întregii faze toxicogene a otrăvirii.

4.3.4. Reglarea activității enzimatice

Biotransformarea substanțelor toxice este una dintre cele mai importante căi de detoxifiere naturală a organismului. În acest caz, este posibilă creșterea activității de inducție a enzimelor, în principal în microzomii hepatici, responsabili de metabolismul compușilor toxici, sau o scădere a activității acestor enzime, adică inhibarea, ceea ce duce la o încetinire a metabolismului. În practica clinică se folosesc medicamente-inductori sau inhibitori ai enzimelor care afectează biotransformarea xenobioticelor pentru a le reduce efectele toxice.

Inductorii pot fi utilizați în caz de otrăvire cu substanțe ai căror metaboliți cei mai apropiați sunt semnificativ mai puțin toxici decât substanța nativă.

Inhibitorii pot fi utilizați în caz de otrăvire cu astfel de compuși, a căror biotransformare are loc în funcție de tipul de „sinteză letală”, adică cu formarea de metaboliți mai toxici.

În prezent, se cunosc peste două sute de substanțe care pot afecta activitatea enzimelor hepatice microzomale (P-450).

Cei mai studiați inductori sunt barbituricele, în special fenobarbital sau benzonal și un medicament special maghiar - ziksorin. Sub influența acestor medicamente în mitocondriile hepatice, nivelul și activitatea citocromului P-450 crește, ceea ce se datorează stimulării proceselor lor de sinteză. Prin urmare, efectul terapeutic nu apare imediat, ci după 1,5-2 zile, ceea ce limitează semnificativ posibilitatea utilizării lor numai de către acele tipuri de intoxicații acute, a căror fază toxicogenă se dezvoltă lent și durează mai mult decât perioadele de mai sus. Utilizarea clinică a inductorilor de activitate enzimatică este indicată pentru otrăvirea (supradozajul) cu hormoni steroizi, anticoagulante cumarinice, contraceptive steroidiene, analgezice precum antipirină, sulfonamide, medicamente antitumorale (citostatice), vitamine. ^, precum si unele insecticide (mai ales in intoxicatiile subacute) din grupa acidului carbamic (dioxicarb, pyrimor, sevin, furadan) si compusi organofosforici (actellik, valexon, chlorophos). Efectul pozitiv al fenobarbitalului în intoxicațiile acute și subacute cu clorofos se datorează probabil faptului că rata de biotransformare (sinteza letală) a clorofosului într-unul mai toxic este egală sau mai mică decât rata de distrugere a metabolitului rezultat.

Este cunoscut efectul terapeutic al inductorilor în insuficiența hepatică acută, care se dezvoltă în faza somatogenă a diferitelor intoxicații, care este asociat cu inducerea enzimelor care catalizează metabolismul bilirubinei.

Dozele de inductori de activitate enzimatică utilizate în clinică sunt: pentru zixorin - 50-100 mg la 1 kg greutate corporală de 4 ori pe zi, pentru benzonal - 20 mg/kg de 3 ori pe zi, pentru fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori pe zi înăuntru. Dezavantajul fenobarbitalului este efectul său hipnotic inerent.

Multe medicamente au fost propuse ca inhibitori ai activității enzimatice, în special nialamida (un inhibitor de monoaminoxidază), levomicetina, teturam etc. Cu toate acestea, eficacitatea lor clinică în intoxicația cu substanțe supuse sintezei letale în organism este limitată, deoarece efectul inhibitor se dezvoltă pentru a 3-a-4 zi, când faza toxicogenă a majorității otrăvirilor se epuizează deja. Există recomandări de utilizare doze mari cloramfenicol (2-10 g pe zi pe cale orală) în caz de otrăvire cu dicloroetan și grebe palid.

4.3.5. Hiper- și hipotermie terapeutică

Încălzirea corpului sau a părților sale în scopuri terapeutice a fost folosită din cele mai vechi timpuri, dar dezvoltarea unei justificări științifice pentru această metodă în toxicoza acută este încă departe de a fi completă. O creștere a temperaturii corpului ca reacție de protecție a organismului împotriva antigenelor străine și-a găsit justificarea patofiziologică pentru utilizarea ca metodă de piroterapie pentru diferite boli. În otrăvirea acută în patogeneza sindromului hipertermic, atrage atenția creșterea marcată a schimbului dintre sânge, fluidul intercelular și intracelular observat cu acesta. Odată cu distribuția completă a substanțelor toxice în organism, se creează dificultăți pentru îndepărtarea lor din țesuturi, unde unele dintre ele au posibilitatea de a fi depuse. În aceste cazuri, pentru a îmbunătăți detoxifierea, este posibilă utilizarea piroterapiei concomitent cu diureza forțată și alcalinizarea sângelui.

În clinică condiții, această metodă în combinație cu hemosorpția a început deja să fie utilizată pentru tratamentul endotoxicozei în sindromul de sevraj sever și schizofrenie. Ca agent pirogenic se folosește pirogenul sau o reacție hipertermă binecunoscută la hemossorbant.

Răcirea artificială a organismului pentru a reduce intensitatea proceselor metabolice și a crește rezistența la hipoxie este utilizată mai pe scară largă ca metodă de tratament simptomatic al intoxicației acute în edemul cerebral toxic cauzat de otrăvirea cu otrăvuri narcotice. Din punct de vedere al posibilităților de detoxifiere a organismului, hipotermia artificială a fost puțin studiată, deși există anumite perspective de utilizare a proprietăților sale antihipoxice în șoc exotoxic sever, precum și pentru a încetini sinteza letală în timpul. intoxicații cu alcool metilic, etilenglicol, hidrocarburi clorurate.

4.3.6. Terapia cu oxigen hiperbaric

I Metoda hiperbaric. oxigenare (HBO) găsit shi | o utilizare populară pentru tratamentul intoxicațiilor acute exogene

(în general, deoarece în această patologie toate tipurile principale și forme hipoxie.

La determinarea indicațiilor pentru HBO, stadiul otrăvirii este de o importanță capitală. În stadiul toxicogen, când o substanță toxică circulă în sânge, HBO poate servi ca metodă de îmbunătățire a proceselor naturale de detoxifiere, dar numai în acele cazuri în care biotransformarea otrăvurilor are loc în funcție de tipul de oxidare cu participarea directă a oxigenului fără formarea de metaboliți mai toxici (monoxid de carbon, substanțe care formează methemoglo-fasole). Dimpotrivă, HBO este contraindicat în stadiul toxicogen al intoxicației cu otrăvuri, a cărei biotransformare are loc în funcție de tipul de oxidare cu sinteză letală, ceea ce duce la formarea de metaboliți mai toxici (karbofos, etilenglicol etc.).

Aceasta este o regulă generală bazată pe teoria biotransformării substanțelor toxice în organism, care are o serie de excepții cu privire la cazurile în care pericolul de hipoxie pare a fi mai real decât efectele toxice ale metaboliților toxici.

Radiografiile sunt recomandate înainte de începerea ședinței. cufăr, determinați indicatorii CBS, înregistrați EEG și ECG inițial, care se repetă după ședință. Având în vedere starea de obicei gravă a pacienților cu otrăvire, compresia și decompresia în camera de presiune se efectuează lent (în decurs de 15-20 de minute) cu o schimbare a presiunii, la o rată de 0,1 ata/min. Durata șederii pacientului sub presiune terapeutică (1,0-2,5 ATA) - 40-50 minute.

O contraindicație relativă pentru utilizarea HBO în aceste otrăviri este severitatea extremă a stării pacientului asociată cu dezvoltarea unei forme decompensate de șoc exotoxic, care necesită resuscitare pentru a corecta principalii parametri hemodinamici.

4.4. DETOXIFICAREA ARTIFICIALA

4.4.1. Metode de diluare a sângelui (terapie prin perfuzie)

Diluarea sângelui (hemodiluție) pentru a reduce concentrația de substanțe toxice în ea a fost mult timp folosit în medicina practică. Acest scop este servit de încărcarea cu apă (băutură abundentă) și administrarea parenterală de soluții de substituție a apei-electroliților și a plasmei. Acestea din urmă sunt deosebit de valoroase în intoxicațiile acute, deoarece permit, simultan cu hemodiluția, restabilirea volumului de sânge circulant și crearea condițiilor pentru stimularea eficientă a diurezei.

Printre medicamente de substituție a plasmei Cele mai pronunțate proprietăți de detoxifiere sunt posedate de soluții de plasmă uscată sau albumină, precum și polimer de glucoză - dextran, care poate avea un grad diferit de polimerizare și, în consecință, o greutate moleculară diferită. Soluțiile de dextran cu o greutate moleculară relativă de aproximativ 60.000 (poliglucină n) sunt utilizate ca agenți hemodinamici, iar cu o greutate moleculară relativă mai mică de 30.000-40.000 (reopoliglucină) ca agent de detoxifiere. Ajută la restabilirea fluxului sanguin în capilare, reduce agregarea celulelor sanguine, îmbunătățește procesul de deplasare a fluidelor din țesuturi în fluxul sanguin și, excretat prin rinichi, crește diureza. Pe lângă reopoliglucină, acest grup de medicamente include: hemodez - o soluție de apă-sare care conține b% polivinilpirolidonă cu greutate moleculară mică (greutate moleculară relativă aproximativ 12.500) și ioni de sodiu, potasiu, calciu, magneziu și clor; polydez - soluție 3% de alcool polivinilic cu greutate moleculară mică (greutate moleculară relativă de aproximativ 10.000) în soluție izotonică (0,9%) de clorură de sodiu; gelatinol - soluție coloidală 8% de gelatină comestibilă în soluție izotonică de clorură de sodiu. Conține o serie de aminoacizi (glicină, metionină, cistină etc.). Greutatea moleculară relativă este de 20 000. Trebuie amintit că, datorită conținutului de aminoacizi din compoziția sa, medicamentul este contraindicat în nefropatia toxică.

Numărul de medicamente utilizate depinde de severitatea otrăvirii și de obiectivele imediate ale utilizării lor. Pentru detoxifiere se administrează intravenos 400-1000 ml pe zi, cu simptome de șoc exotoxic - până la 2000 ml. Utilizarea pe termen lung a preparatelor cu dextran (mai mult de 3 zile consecutiv) este periculoasă din cauza posibilei dezvoltări a nefrozei osmotice.

Evaluarea eficacității terapiei cu perfuzie ca metodă de detoxifiere artificială este dificilă, deoarece este rareori utilizată separat de alte metode. De obicei, terapia cu perfuzie servește ca bază pentru utilizarea ulterioară a metodelor de diureză forțată, dializă sau sorbție, prin urmare, un criteriu direct pentru ea. actiune terapeutica este îmbunătățirea parametrilor hemodinamici (TA, SV, IOC, CVP) și CBS.

4.4.2. Chirurgie de înlocuire a sângelui

Operație de înlocuire a sângelui (BSO) in intoxicatiile acute, a fost utilizat pe scara larga inca din anii 40 la initiativa profesorului O. S. Glozman (Alma-Ata) si a fost prima metoda de detoxifiere artificiala activa in practica clinica. S-a stabilit că, pentru a înlocui complet sângele primitorului cu sângele donatorului, este nevoie de 10-15 litri de sânge, adică o cantitate de 2-3 ori mai mare decât volumul de sânge circulant, deoarece o parte din sângele transfuzat este îndepărtată constant. din organism în timpul sângerării simultane. Cu toate acestea, având în vedere dificultățile în obținerea unei cantități mari de sânge necesare operației și riscul de conflict imunologic, OZK este utilizat în practica clinică în volume mult mai mici (1500-2500 ml). Odată cu distribuirea unei substanțe toxice în sectorul extracelular al corpului (14 l), un OZK efectuat într-un astfel de volum va putea elimina mai mult de 10-15% din otravă și dacă este distribuit în întreaga întreg sectorul de apă (42 l) - nu mai mult de 5-7%.

Pentru OZK, se folosește sânge dintr-un singur grup, compatibil Rh sau donator (fibrinoliză), cu diverse perioade de depozitare, în limitele stabilite de instrucțiuni. Utilizarea sângelui cadaveric este justificată de mulți ani de experiență a Institutului. N. V. Sklifosovsky despre transfuzia acestui sânge pentru îngrijiri medicale de urgență. În clinica, OZK a fost efectuat la pacienții cu otrăvire severă cu substanțe toxice de peste 30 de articole. Operația se efectuează simultan prin metoda cu jet continuu folosind căi veno-venoase sau veno-arteriale prin cateterism vascular. Înainte de operație, hemodiluția se efectuează folosind 300 ml de soluție de glucoză 5% și soluții de substituție a plasmei (Polyglukin sau Gemodez 400 ml) pentru a reduce hematocritul la 30-35%.

Pentru a elimina sângele de la victimă se efectuează o venosecție a suprafeței mari a venei femurale, în care se introduce un cateter vascular la 25-30 cm centripet. Sângele donatorului este transfuzat sub o presiune ușoară din aparatul Bobrov printr-un cateter într-una dintre venele cubitale. Este necesar să se respecte o corespondență strictă între cantitatea de sânge injectată și cea extrasă. Rata de înlocuire de obicei nu depășește 40-50 ml/min. Pentru prevenirea trombozei cateterelor se administrează 5000 de unități de heparină. La utilizarea sângelui donatorului care conține azotat de sodiu, se administrează intramuscular o soluție de gluconat de calciu 10%, 10 ml per litru de sânge transfuzat.

Eficacitatea OZK este evaluată în funcție de datele clinice și pe baza rezultatelor studiilor chimice și toxicologice efectuate de-a lungul timpului. Eliminarea substanțelor toxice din OZK este echivalentă cu rata schimbului de sânge, cu toate acestea, durata operației și, în consecință, cantitatea totală de otravă eliberată este strict limitată de volumul de sânge efectiv înlocuit.

Este recomandabil să se evidențieze indicațiile absolute pentru operația OZK, atunci când este evaluată ca tratament patogenetic și are avantaje față de alte metode, și indicațiile relative care pot fi dictate de condiții specifice când este imposibil să se utilizeze metode mai eficiente de detoxifiere artificială ( hemodializă, dializă peritoneală etc.) .

Indicațiile absolute pentru OZK sunt otrăvirea cu substanțe care au un efect toxic direct asupra sângelui, provocând methemoglobinemie severă (mai mult de 50-60% din hemoglobina totală), creșterea hemolizei masive (la o concentrație de hemoglobină liberă mai mare de 10 g / l) și o scădere a activității colinesterazei din sânge la 10-15%. Un avantaj semnificativ al OZK este simplitatea comparativă a acestei metode, care nu necesită echipamente speciale, și posibilitatea aplicării sale în orice spital.

Contraindicațiile pentru utilizarea OZK sunt tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar), precum și defecte cardiace complicate, tromboflebita venoasă profundă a extremităților.

Complicațiile OZK sunt hipotensiunea temporară, reacțiile post-transfuzie și anemia moderată în perioada postoperatorie. Complicațiile în timpul OZK sunt în mare măsură determinate de starea clinică a pacienților în momentul intervenției chirurgicale. Majoritatea pacienților care nu prezentau tulburări hemodinamice severe înainte de operație o tolerează satisfăcător. Cu o funcționare corectă din punct de vedere tehnic, nivelul tensiunii arteriale rămâne stabil sau se modifică în limite nesemnificative. Erorile tehnice de operare (disproporții ale volumului de sânge injectat și de ieșire) duc la fluctuații temporare ale tensiunii arteriale în intervalul de 15-20 mm Hg. Artă. și sunt ușor de corectat atunci când echilibrul perturbat este restabilit. Tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar) sunt observate în timpul OZK la pacienții cu otrăvire pe fondul șocului exotoxic.

Reacțiile post-transfuzie (frisoane, erupții cutanate urticariene, febră) sunt mai des observate cu transfuzii de sânge cu perioade lungi de păstrare (mai mult de 10 zile), a căror utilizare în scopul OZK este contraindicată.

Una dintre cauzele probabile ale anemiei după TOC este sindromul „sânge omolog”, care este de natură imunobiologică (reacție de respingere) și este asociat cu transfuzii masive de sânge de la diverși donatori.

4.4.3. Plasmafereza de detoxifiere

Metoda plasmaferezei schimb efectuate pentru a elimina substanțele toxice din plasma sanguină. Diverse metode de plasmafereză includ obținerea plasmei sanguine a pacientului și înlocuirea acesteia cu soluții de substituție a plasmei (plasmă uscată, albumină; poliglucină, gemodez etc.) sau returnarea plasmei rezultate în corpul pacientului după ce aceasta a fost purificată prin diferite metode artificiale. detoxifiere (dializa, filtrare, sorbtie). Acesta din urmă este considerat în prezent mai preferabil, deoarece face posibilă evitarea pierderii semnificative de proteine, enzime, vitamine și alte ingrediente importante din punct de vedere biologic din plasma pacientului, ceea ce este inevitabil în timpul plasmaferezei de schimb. În orice caz, prima etapă a plasmaferezei este separarea plasmei folosind o centrifugă, a doua etapă este întoarcerea celulelor sanguine în corpul pacientului, a treia etapă este transfuzia de soluții de substituție a plasmei sau plasmă purificată către pacient. Atunci când se utilizează dispozitive speciale pentru plasmafereză (de exemplu, compania „CellGeeee” „Aoisop”, SUA), a doua și a treia etapă pot fi combinate, iar plasma pacientului este perfuzată înainte de transfuzie prin dializatorul aparatului „rinichi artificial” sau un coloană de detoxifiere cu un sorbent.

Efectul detoxifiant al plasmaferezei depinde de volumul de plasmă de purificat, care ar trebui să fie cel puțin 1,0-1,5 din volumul plasmei circulante a pacientului. În plus, este de o anumită importanță o rată suficient de mare de detoxifiere, ceea ce determină în mare măsură eliminarea substanțelor toxice.

Având în vedere aceste împrejurări, trebuie să afirmăm că metoda de schimb plasmafereză, efectuată manual cu ajutorul unei centrifugă și agenți de substituție a plasmei, nu poate concura în eficacitatea sa; cu metode moderne plasmosorbția sau plasmodializa. În acest sens, plasmafereza este chiar inferioară OZK, deoarece multe substanțe toxice (arsen, antipsihotice etc.) pot fi absorbite pe suprafața eritrocitelor și returnate în organism după separarea sângelui.

Avantajele plasmaferezei de schimb includ disponibilitatea sa largă și un risc mult mai mic de conflicte imunologice decât în chirurgia OZK, precum și absența unui impact negativ asupra parametrilor hemodinamici ai pacientului.

Indicațiile pentru utilizarea metodei vlasmaferezei de schimb sunt fenomenele de endotoxicoză în insuficiența hepato-renală acută de etiologie toxică, care se dezvoltă de obicei în faza somatogenă a intoxicației acute cu otrăvuri hepatotoxice și nefrotoxice, în absența altor metode mai eficiente de artificială. detoxifiere. În |)aza toxicogenă a otrăvirii acute, eficacitatea plasmaferezei de schimb, conform datelor experimentale și clinice, corespunde OZK și este mult inferioară altor metode de detoxifiere artificială.

4.4.4. Limforee de detoxifiere

Una dintre noile metode de detoxifiere artificiala a organismului, introdusa in practica clinica, este posibilitatea indepartarii unei cantitati semnificative de limfa din organism, urmata de compensarea pierderii de lichid extracelular. (limforee detoxifianta). Studiile experimentale au arătat că concentrația de substanțe toxice în limfă și plasma sanguină este aproximativ aceeași. Limfa este îndepărtată prin cateterizarea ductului limfatic toracic din gât (drenaj limfatic). Pierderea limfatică, ajungând în unele cazuri la 3-5 litri pe zi, este compensată prin administrarea intravenoasă a unei cantități adecvate de soluții de substituție plasmatică. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode în caz de otrăvire cu somnifere nu are avantaje în comparație cu alte metode de detoxifiere accelerată a organismului (diureză forțată, hemodializă etc.), deoarece într-o cantitate relativ mică de limfă primită pe zi (1000-2700 ml) nu mai mult de 5-7% din substanțele toxice dizolvate în volumul total de lichid corporal (42 litri), ceea ce corespunde aproximativ cu rata de detoxifiere naturală a acestuia. O ieșire mai intensă a limfei nu este de obicei realizată din cauza instabilității parametrilor hemodinamici, nivel scăzut presiunea venoasă centrală şi fenomenele de insuficienţă cardiovasculară. În plus, înlocuirea a mai mult de 1 litru de limfă afectează negativ compoziția biochimică a sângelui din cauza pierderii inevitabile a substanțelor importante din punct de vedere biologic dizolvate în limfă, aproximativ în aceeași măsură ca în plasmafereza de schimb. Așadar, pentru a preveni pierderea de proteine, lipide, electroliți, limfocite etc., se folosește posibilitatea reintroducerii în organism a limfei purificate din substanțe toxice prin dializa cu aparat de rinichi artificial sau prin limfosorbție.

Prin urmare, eficacitatea clinică Metoda de detoxifiere a limforeei este limitată la o cantitate mică de limfă excretată din organism. Această metodă nu are o semnificație clinică independentă pentru detoxifierea de urgență în faza toxicogenă a intoxicațiilor exogene, dar poate fi utilizată în combinație cu alte metode în faza somatogenă, mai ales dacă este posibil să se asigure limfodiliză sau limfosorbție pentru tratamentul insuficienței hepato-renale. și alte endotoxicoze. În aceste cazuri, pentru a crește formarea limfei și a ieșirii limfei la o rată scăzută de secreție limfatică (mai puțin de 0,3 ml/min), administrarea intravenoasă prin picurare a 500 ml soluție izotonă de clorură de sodiu, 400 ml soluție de glucoză 5%, 450 ml. ml de gemodez sau poliglucină, se recomandă 450 ml soluție de manitol 10%, 0,5 ml soluție de lobelină 1% sau soluție de unitiol 0,15%, precum și 3 unități de pituitrină urmate de administrarea intravenoasă a soluției de clorură de sodiu 10%. Efectul optim detoxifiant îl are limforeea în cantitate de 2000-3000 ml/zi.

Activarea funcției de drenare a sistemului limfatic crește excreția de substanțe toxice din țesuturi, ceea ce ajută la compensarea tulburărilor metabolice cauzate de otrăvirea în organism. În același timp, efectul detoxifiant de mai sus al încărcăturii apă-electrolitice ca factor de stimulare a formării limfei se manifestă indiferent de drenajul limfatic creat artificial, însă eficacitatea acestuia va fi mult mai mică. În plus, odată cu descărcarea existentă a limfei în sistemul circulator, o încărcătură necontrolată de apă și electroliți poate juca un rol negativ în filtrarea redusă a rinichilor și poate provoca o hiperhidratare periculoasă a țesuturilor, în special în plămâni.

Pentru a evita aceste complicatii s-a propus o metoda de perfuzie izolata a sistemului limfatic prin introducerea in vasele limfatice periferice (de obicei la picior) a 200-400 ml preparate proteice (solutie de albumina sau hemodez) cu manitol (100 ml dintr-un 10). % soluție) în timpul zilei cu o rată volumetrică de cel mult 0,3 ml / min, ceea ce duce la o creștere a fluxului de limfa prin drenaj limfatic (fără o descărcare vizibilă în sistemul circulator). Studiul concentrației de substanțe toxice în limfă în endotoxicoza severă a arătat că în prima zi de limforee, această concentrație este prea mare și limfa nu poate fi curățată suficient pentru reinfuzie, ceea ce se recomandă să fie efectuat ulterior, începând cu a 2-3-a zi dupa drenajul toracelui.ductul limfatic.

4.4.5. Chirurgie de hemodializă precoce

Hemodializa, efectuată în faza toxicogenă timpurie a otrăvirii acute pentru a elimina substanțele toxice din organism care au provocat aceste otrăviri, se numește hemodializa precoce.

Eficacitatea hemodializei precoce se datorează în primul rând capacității unei substanțe toxice de a trece liber din sânge prin porii membranei semipermeabile a dializatorului în lichidul de dializă. Pentru a face acest lucru, substanța toxică trebuie să îndeplinească condițiile care îi determină dializabilitatea.

În practica clinică, hemodializa precoce este utilizată în prezent pentru otrăvirea severă cu barbiturice, compuși ai metalelor grele și arsen, dicloroetan, alcool metilic, etilen glicol, FOI, chinină și o serie de alte substanțe de importanță mai puțin practică. În același timp, se constată o scădere semnificativă a concentrației de substanțe toxice în sânge, depășind-o pe cea din terapia conservatoare, și o îmbunătățire a stării clinice a pacienților. Ca rezultat, este posibil să se prevină dezvoltarea complicațiilor severe de la sistemele și organele vitale, care sunt cea mai frecventă cauză. deceseîn faza somatogenă a otrăvirii.

Eficacitatea hemodializei precoce este determinată în mare măsură de posibilitatea utilizării acesteia ca măsură de urgență. Prin urmare, se recomandă să aveți în sala de operație un aparat „rinichi artificial” pre-asamblat, permanent gata de funcționare. Dispozitivul este conectat la pacienții cu otrăvire acută prin metoda artero-vene folosind un șunt arteriovenos pre-cusut în treimea inferioară a unuia dintre antebrațe.

O contraindicație pentru operarea hemodializei precoce folosind aparatul de mai sus „rinichi artificial” este o scădere persistentă a tensiunii arteriale sub 80-90 mm Hg. Artă.

În practica clinică, operațiunea de hemodializă precoce a fost cea mai utilizată pentru otrăvirea cu barbiturice: pentru 1 oră de hemodializă, atât de mult la fel barbiturice, cât de mult se excretă independent în urină în 25-30 de ore.

În procesul de hemodializă, se formează o anumită relație între dinamica datelor clinice și concentrațiile de otrăvuri din sânge:

1) dinamică clinică pozitivă, care este însoțită de o scădere pronunțată a concentrației de otrăvuri în sânge.În astfel de cazuri, îmbunătățirea clinică este legată cu siguranță de gradul de purificare a organismului de otrăvuri. O condiție necesară pentru un grad ridicat de purificare este utilizarea precoce a hemodializei în primele 2-3 ore din momentul intoxicației, când repartizarea întregii doze de otravă luată de receptorii de toxicitate nu a fost încă finalizată;

2) dinamică clinică pozitivă, care nu este însoțită de o scădere paralelă a concentrației de otrăvuri în sânge. La unii pacienți din acest grup, la 1-5 ore după terminarea hemodializei, există o oarecare deteriorare a stării clinice și, în paralel, există o ușoară creștere a concentrației de otrăvuri în sânge. Acest lucru se datorează absorbției continue a acestor otrăvuri din tractul gastrointestinal sau egalizării concentrației lor în sânge cu concentrația în țesuturile corpului. În aceste cazuri, este indicată hemodializa repetată până când otrăvurile sunt complet eliminate din organism sau o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului. O situație similară se creează cu utilizarea ulterioară a hemodializei (4 ore după otrăvire);

3) o scădere vizibilă a concentrației de otrăvuri în sânge, care nu este însoțită de o dinamică clinică pozitivă pronunțată. Acest lucru se datorează unei leziuni profunde a sistemului nervos central care se dezvoltă ca urmare a unei comei prelungite precedând hemodializa (de exemplu, în caz de otrăvire cu barbiturice sau substanțe narcotice), care provoacă umflarea creierului și moartea sa intravitală. Astfel de complicații apar atunci când hemodializa este utilizată la 20 de ore sau mai mult după otrăvire.

Utilizarea hemodializei în prima zi după otrăvire duce la recuperarea a 70% dintre pacienți, iar la o dată ulterioară - doar 25%. În caz de otrăvire cu fenotiazine și benzodiazepine (librium), hemodializa este ineficientă din cauza dializabilității extrem de slabe a medicamentelor. O creștere a clearance-ului acestor substanțe este posibilă numai dacă se utilizează metode de hemofiltrare sau hemodiafiltrare.

Recent, s-au obținut date convingătoare privind eficacitatea hemodializei precoce - în primele 4-6 ore de intoxicație acută cu FOI. De exemplu, clearance-ul karbofos este de aproximativ 35 ml / min, clorofos - 48 ml / min, metaphos - 30 ml / min. Hemodializa oferă semnificativ efect de vindecare iar cu utilizarea sa ulterioară (în ziua 2-3) cu activitate scăzută a colinesterazelor. Acest lucru se datorează posibilității de îndepărtare a metaboliților OPI din organism, care nu pot fi detectați în sânge din cauza deficiențelor tehnicii de analiză cromatografică de gaze existente.

Pe lângă tipurile de intoxicații acute enumerate mai sus, hemodializa precoce este recomandată pentru otrăvirea cu alte substanțe și medicamente toxice: surogat de alcool, izoniazidă, salicilați, sulfonamide, compuși ai metalelor grele, arsen, litiu, magneziu etc. Lista substanțelor chimice dializabile continuă să se extindă odată cu acumularea de date experimentale și clinice, îmbunătățiri în proiectarea aparatelor de dializă.

4.4.6. Dializa peritoneală

Dintre numeroasele metode de curățare extrarenală a organismului, dializa peritoneală este considerată cea mai simplă și cea mai disponibilă.

Există două tipuri de dializă peritoneală: continuă și intermitentă. Mecanismele schimbului de difuzie în ambele metode sunt aceleași și diferă doar în tehnica de execuție. Dializa continua se efectuează prin două catetere introduse în cavitatea abdominală: lichidul este injectat printr-un cateter, iar lichidul este îndepărtat prin celălalt. metoda intermitentă constă în umplerea periodică a cavității abdominale cu o soluție specială cu un volum de aproximativ 2 litri, care se îndepărtează după expunere. Dializa se bazează pe faptul că peritoneul are o suprafață destul de mare (aproximativ 20.000 cm2), care este o membrană semipermeabilă.

Cel mai mare clearance al substanțelor toxice se realizează în soluțiile de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) datorită ultrafiltrației create de acestea cu direcția fluxului de lichid (5-15 ml/min) spre cavitatea abdominală („capcană osmotică). "). Conform datelor histologice, aceste soluții hipertonice nu duc la hidropie a peritoneului și nu perturbă procesele de microcirculație care au loc în acesta.

În cazul otrăvirii cu barbiturice și alte substanțe toxice care au proprietățile acizilor, este optimă o soluție de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) cu un pH alcalin de 7,5-8,4 („capcană de ioni”). Soluțiile optime pentru eliminarea clorpromazinei și a altor substanțe toxice din organism care au proprietățile unei baze slabe sunt soluțiile de dializă cu presiune osmotică mare (350-750 mosm/l) la pH ușor acid (7,1-7,25), care creează și capcană de ioni. efect.

Când se adaugă albumină la soluția de dializă, clearance-ul barbituricelor și clorpromazinei crește proporțional cu coeficienții de legare a acestor substanțe de proteinele din sânge. Acest lucru se întâmplă din cauza formării de complexe mari de proteine moleculare. Efectul unei astfel de „capcane moleculare” este creat de introducerea în cavitatea abdominală a soluțiilor de ulei care leagă otrăvurile liposolubile (dializă lipidică).

S-a constatat că scăderea tensiune arteriala nu afectează clearance-ul substanțelor toxice în timpul operațiunii. Acest fapt extinde semnificativ posibilitățile de utilizare a dializei peritoneale și îi oferă avantaje semnificative față de alte metode de detoxifiere.

În practica clinică, dializa peritoneală se efectuează ca măsură de detoxifiere de urgență pentru orice tip de otrăvire exogenă acută, dacă se obține o confirmare de laborator sigură a prezenței unei concentrații toxice a unei substanțe chimice în corpul pacientului. O contraindicație la dializa peritoneală este un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală și sarcina târziu. În intoxicațiile severe însoțite de dezvoltarea șocului exotoxic (care exclude posibilitatea utilizării diurezei forțate, hemodializei și hemosorpției de detoxifiere), dializa peritoneală este practic singura metodă de îndepărtare activă a unei substanțe toxice din organism.

Tehnica operației este simplă: după o laparotomie mediană inferioară, în peretele abdominal anterior este cusută o fistulă specială de cauciuc cu manșetă de fixare gonflabilă. Un cateter special perforat din cauciuc sau polietilenă este introdus prin fistulă în cavitatea abdominală în direcția pelvisului mic, al cărui capăt exterior este conectat ermetic la sistemul aparatului de dializă peritoneală, constând dintr-un suport metalic, 2 unul- cutii de litri ale sistemului Bobrov și sisteme de tuburi în formă de Y.

Ca dializator, se folosește o soluție standard de electrolit cu următoarea compoziție: clorură de potasiu 0,3 g;

clorură de sodiu 8,3 g; clorură de magneziu 0,1 g; clorură de calciu 0,3 g; glucoză b g la 1 litru de apă. În același timp, se injectează până la 2 litri de soluție de electrolit în cavitatea abdominală a pacientului cu adăugarea a 500.000 UI de penicilină și 1000 UI de heparină;

pH-ul soluției se stabilește în funcție de reacția substanței toxice (acide sau bazice) prin adăugarea soluției de dializă 5% soluție de glucoză sau 2% soluție de bicarbonat de sodiu.

Analizând soluțiile înainte de introducerea în cavitatea abdominală sunt încălzite la 37-37, 5°C,și cu hipotermia pacientului - până la 39-40 ° C, adică instrument eficientîn a face față acestei complicații. O soluție cu o temperatură ridicată crește viteza de difuzie a unei substanțe toxice în lichidul peritoneal datorită creșterii circulației sanguine în peritoneu. După o expunere de 20 de minute, soluția de analiză este îndepărtată din cavitatea abdominală conform principiului sifonului printr-un sistem de tuburi, capătul căruia este situat sub nivelul patului pacientului.

După îndepărtarea întregii cantități de lichid de analiză, ciclul de dializă peritoneală se repetă. Durata dializei (numărul de modificări ale soluției de analiză) în fiecare caz este individuală și depinde de dinamica tabloului clinic al otrăvirii și de detectarea unei substanțe toxice în lichidul îndepărtat din cavitatea abdominală.

La efectuarea dializei peritoneale la pacienții aflați în comă, introducerea a 2 litri de lichid în cavitatea abdominală, conform radiografiei și spirometriei, duce la limitarea mobilității diafragmei, creșterea nivelului acesteia și scăderea capacității pulmonare. Deteriorarea ventilației pulmonare în timpul dializei peritoneale prelungite creează condiții suplimentare pentru dezvoltarea pneumoniei. Pentru a preveni această complicație, acestor pacienți li se acordă o poziție semi-orizontală la un unghi de 10-15 ° cu capul ridicat al patului. Până când pacientul este complet retras din comă, dializa se efectuează cu ventilație mecanică.

4.4.7. Dializa intestinală

Prin această metodă de detoxifiere, funcția unei membrane naturale semipermeabile este îndeplinită de mucoasa intestinală, în principal intestinul subțire. Alte metode de dializă propuse anterior folosind tractul digestiv: dializa gastrică (lavaj gastric constant printr-o sondă cu dublu lumen), dializa prin rect etc. - nu au fost utilizate pe scară largă din cauza eficacității lor insuficiente. Cea mai comună metodă de dializă intestinală conform lui Amburge (1965). Pentru aceasta, se folosește o sondă cu dublu lumen de aproximativ 2 m lungime cu introducerea în ea a unei mandrine metalice, similară cu cea folosită pentru spălarea intestinală. Când se efectuează dializa intestinală conform Amburger, sonda sub controlul unui gastroscop este introdusă în intestin la 40-50 cm sub secțiunea pilorică a stomacului. O soluție de dializat, care este hipertonică în raport cu plasma sanguină, este injectată printr-un tub folosind o pompă. Diferența dintre punctul crioscopic al soluției și plasmă ar trebui să fie de la 0,08 la 0,1°C la o viteză de injectare a soluției de 3-4 l/h. Compoziția soluției de analiză: zaharoză 86 g; glucoză 7,7 g; sulfat de sodiu 2,5 g; clorură de potasiu 0,2 g; clorură de sodiu 0,7 g; bicarbonat de sodiu 1,0 g la 1 litru de apă. La 20-30 de minute după începerea perfuziei, scurgerea din rect începe să curgă. Durata dializei este de 2-3 ore folosind 8-12 litri de soluție. În caz de peristaltism insuficient, prin sonda sau subcutanat se injectează mai multe seringi cu apă rece 1 ml dintr-o soluție de prozerină 0,05%.

Dializa intestinală poate fi folosită ca metodă publică de curățare extrarenală a organismului în caz de intoxicație orală exogenă și insuficiență renală acută, cu toate acestea, rata de detoxifiere cu aceasta este mult mai mică decât în cazul altor tipuri de dializă. De exemplu, clearance-ul ureei este de 10-15 ml/min comparativ cu 80-200 ml/min cu hemodializa renală artificială. Dezavantajele dializei intestinale sunt, de asemenea, rata instabilă de detoxifiere chiar și la același pacient și imposibilitatea utilizării acesteia în pareze intestinale funcționale (de exemplu, în intoxicații severe cu somnifere).

4.4.8. Hemosorbția de detoxifiere

În anii 60 ai secolului nostru, a fost dezvoltată o altă metodă promițătoare de detoxifiere artificială extracorporală - adsorbția substanțelor străine din sânge pe suprafața fazei solide - hemossorbtie. Această metodă este, parcă, o simulare artificială a procesului de adsorbție a substanțelor toxice, care are loc pe macromoleculele organismului și este unul dintre cele mai importante mecanisme de detoxifiere naturală.

Operația de hemosorpție se realizează folosind un detoxifiant - un dispozitiv mobil cu o pompă de perfuzie și un set de coloane cu un volum de umplere de 50 până la 350 cm 3 .

Efectul terapeutic general al operației de hemosorpție ca metodă de detoxifiere artificială a organismului în caz de intoxicație acută constă din trei factori principali: etiospecific, asociat cu eliminarea unei substanțe toxice din sânge (în special, fracția sa liberă, fără proteine); specific agentului patogen, constând în extragerea din sânge a unor substanțe toxice endogene semnificative patogenetic pentru această toxicoză (uree, creatinina, bilirubină etc., inclusiv „molecule medii”); nespecifice care vizează îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și microcirculației, ceea ce este necesar pentru eliberarea rapidă a țesuturilor din substanțele toxice.

Îmbunătățirea microcirculației și a proprietăților reologice ale sângelui are loc datorită faptului că, după operația de hemosorpție, numărul de eritrocite și trombocite cu rezistență scăzută scade, activitatea fibrinolitică a plasmei crește, iar conținutul de fibrinogen scade.

Complicațiile operației de hemosorpție sunt de obicei asociate cu o încălcare a metodologiei de pregătire a sorbantului și efectuarea hemoperfuziei, alegerea greșită a indicațiilor și pregătirea preoperatorie insuficientă a pacientului. Ele sunt împărțite în trei grupe principale: hemodinamice, neurovegetative și imunologice.

Complicații hemodinamice sunt asociate în principal cu hipotensiune arterială precoce (în primele 5-7 minute de hemoperfuzie) sau tardivă (după terminarea operației), a cărei patogeneză este hipovolemia relativă datorată reacției de centralizare a circulației sanguine ca răspuns la sângerarea în circuit suplimentar de perfuzie creat de coloana de detoxifiant și canalele de sânge ale aparatului, precum și sorbția catecolaminelor endogene care mențin rezistența vasculară periferică necesară.

Complicații neurovegetative sunt asociate cu efectul iritant asupra receptorilor endovasculari al particulelor mici de adsorbanți care intră în sânge în timpul hemoperfuziei, precum și cu produsele de distrugere a celulelor sanguine și a proteinelor, într-o anumită măsură inevitabile în contactul direct al sângelui cu suprafața solidului. fază.

Complicații imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite și de capacitatea individuală a organismului de a le compensa rapid în condiții de hemoperfuzie mai mult sau mai puțin prelungită, precum și de imunodepresia generală asociată cu influența leziunii chimice în sine, care are un mare „stres” efect asupra sistemului imunitar.

Atunci când se utilizează adsorbanți sintetici, se observă cel mai mic număr de complicații, deoarece acestea se caracterizează printr-o cinetică de sorbție mai mică și, în consecință, un efect mai puțin agresiv asupra sângelui. Cu toate acestea, în formele severe de otrăvire acută, pentru a accelera procesul de detoxifiere și pentru a reduce volumul necesar de hemoperfuzie, este de preferat să se utilizeze adsorbanți naturali, cu respectarea tuturor regulilor cunoscute pentru prevenirea posibilelor complicații.

Pentru a reduce efectul agresiv al absorbanților naturali asupra sângelui, se folosesc trei tipuri principale de măsuri preventive: hemodiluția, autoacoperirea și acoperirea sorbantului cu medicamente care reduc posibilitatea extragerii substanțelor necesare menținerii homeostaziei din sânge.

Hemodilutie se efectuează înainte de intervenția chirurgicală cu ajutorul administrării intravenoase de electroliți și soluții de substituție a plasmei pentru a reduce hematocritul cu 30-35%.

Metoda de acoperire automată se foloseste pentru cresterea proprietatilor tromborezistente ale sorbantului si a capacitatii acestuia de sorbtie prin perfuzie prin sorbantul unei solutii speciale de protectie (5 ml sange + 500 ml solutie NaCl 0,85%) cu adaugarea a 5000 UI de heparina. În caz de hemodinamică instabilă, la soluția de protecție se adaugă înainte de perfuzie 30 mg prednisolon și 1-2 ml soluție 0,1% de nor-adrenalină (sau adrenalină și efedrină).

Fenomenele de imunosupresie pot fi reduse cu ajutorul iradierii ultraviolete a sângelui.

Principalele contraindicații ale operației de hemosorpție sunt o scădere persistentă a tensiunii arteriale, în special cu scăderea rezistenței periferice totale, o perturbare persistentă a homeostaziei cu fibrinoliză, trombocitopenie și anemie.

Astfel, experiența aplicării clinice a metodei de detoxifiere a hemosorpției arată că această operație are o serie de avantaje în comparație cu metodele de hemodializă și peritoneală. Lor includ ușurința tehnică de implementare și o rată ridicată de detoxifiere și nespecificitate, adică posibilitatea utilizării eficiente în caz de otrăvire cu medicamente care sunt slab sau practic nu dializate în aparatul „rinichi artificial” (barbiturice cu acțiune scurtă, fenotiazine). , benzodiazepine etc.). Lucrările ulterioare privind sinteza selectivă a absorbanților, îmbunătățirea metodei de hemosorpție controlată va crește semnificativ eficiența utilizării sale în practica clinică.

4.4.9. Metoda de enterosorbție

Enterosorbția este considerată cea mai accesibilă metodă de detoxifiere artificială. Cărbunele activat (SKT-ba, SKN, carbamidă, carbolenă etc.) se folosește ca sorbent, 80-100 g per doză împreună cu apă (100-150 ml) sub formă de suspensie lichidă. Este mai convenabil să introduceți cărbune în stomac imediat după spălarea acestuia prin același tub. Orice alte medicamente nu trebuie utilizate împreună cu cărbunele, deoarece acestea sunt inevitabil absorbite și inactivate de acesta, reducând în același timp capacitatea de sorbție a cărbunelui în raport cu otrăvurile.

Utilizarea enterosorbției ca metodă independentă de detoxifiere contribuie la o scădere suplimentară a concentrației unei substanțe toxice în sânge și la o îmbunătățire a stării clinice a pacienților. Nu au existat complicații asociate cu administrarea orală de cărbune activat.

Cea mai mare eficiență a enterosorbției se obține atunci când este utilizat în primele 12 ore după otrăvire.

TEMA #16

Metode de detoxifiere a organismului

Pentru otrăvirea acută.

MATERIAL DE REFERINTA

METODE DE DETOXIFICARE A ORGANISMULUI ÎN OTRAVIRI ACUTE

Detoxifiere. efectuat în acordarea de îngrijiri medicale pacienților cu otrăvire acută, are ca scop accelerarea eliminării toxicilor în timpul Mediul extern, precum și reducerea toxicității acestora în timpul șederii lor în mediul biologic al organismului, și include trei grupe principale de măsuri care vizează stimularea proceselor naturale de curățare a organismului, sau înlocuirea acestora (protetice) prin utilizarea metodelor de detoxifiere artificială și neutralizarea otrăvurilor. cu ajutorul antidoturilor. Schema generală a metodelor de terapie de detoxifiere este prezentată mai jos (EA Luzhnikov și co-autori, 2000).

Detoxifiereca unul dintre cele mai importante mecanisme de rezistență chimică, este un complex de reacții biochimice și biofizice ale organismului care vizează menținerea homeostaziei chimice, care este asigurată de funcția de cooperare a mai multor sisteme de detoxifiere naturală (neutralizarea substanțelor toxice exogene și origine endogenă), inclusiv sistemul imunitar din sânge (proteine și elemente de formă), sistemul de detoxifiere a ficatului (microzomal - cu participarea enzimelor P-450 și non-microsomal - ca parte a enzimelor specifice pentru biotransformarea lucrurilor hidrofobe și hidrofile) și sistemul de organe excretoare (tractul gastrointestinal, rinichi, plămâni, piele). ).

Cele mai multe metode de detoxifiere artificială a organismului se bazează pe reproducere, dializă și sorbția.

reproducere- aceasta este diluarea sau înlocuirea unui fluid biologic care conține substanțe toxice cu un alt fluid biologic similar sau mediu artificial pentru a reduce concentrația și a elimina substanțele toxice din organism.

dializa -îndepărtarea substanțelor cu greutate moleculară mică se bazează pe capacitatea membranelor semipermeabile de a trece substanțe cu greutate moleculară mică și ionii corespunzători ca dimensiune porilor lor (până la 500 de microni) și de a reține particulele coloidale și macromoleculele.

Sortie- absorbtia moleculelor de gaze, vapori sau solutii de catre suprafata unui solid sau lichid. Corpul pe suprafața căruia are loc sorbția se numește adsorbant (sorbent) substanțe adsorbite - adsorbat (adsorbat).

METODE DE TERAPIE DE DETOXICARE

Metode de stimulare a proceselor naturale de curățare a organismului

A. Stimularea excreţiei

Curățarea tractului gastrointestinal:

- emetice (apomorfina, ipecac);

- lavaj gastric (simplu, sonda);

- lavaj intestinal (lavaj cu sonda 500 ml/kg - 30 l, clisma);

- laxative (sare, ulei, vegetal);

- stimularea farmacologică a motilității intestinale (KCI + pituitrină, adipat de serotonină);

- decontaminarea selectivă a intestinului (antibiotice).

Diureza forțată:

– sarcină apă-electrolită (oral, parenterală);

- diureza osmotica (uree, manitol, sorbitol);

- diureza saluretică (lasix).

Hiperventilația terapeutică a plămânilor

B. Stimularea biotransformării

Reglarea funcției enzimatice a hepatocitelor:

- inductie enzimatica (zixorin, fenobarbital);

- inhibitie enzimatica (levomicetina, cimetidina).

Hiper- sau hipotermie terapeutică(pirogenă)

Terapia cu oxigen hiperbaric

B. Stimularea activității sistemului imunitar al sângelui

Fiziohemoterapie(ultraviolete, magnetice, laser)

Corecția farmacologică(tactivină, mielopidă)

Metode artificiale detoxifiere fizică și chimică

Aferetic:

- medicamente substitutive de plasmă (hemodez);

- hemafereză (înlocuire de sânge);

– plasmafereza; criofereză;

- limfafereza;

- perfuzia sistemului limfatic.

Dializa si filtrare:

– hemo- (plasma-, limfo-) dializă; - dializa peritoneala;

– ultrafiltrare; - dializa intestinală.

– hemofiltrare;

- hemodiafiltrare.

Sortie:

Metode extracorporale: Metode intracorporale:

– sorbție hemo- (plasmă-, limfo-); - enterosorbtie.

– sorbția aplicației;

– biosorbție (splină);

celule hepatice alogene.

Fiziohemoterapie(într-un mod special atunci când este combinat cu alte metode de detoxifiere artificială):

– iradierea ultravioletă a sângelui;

– iradierea cu laser a sângelui;

– tratamentul magnetic al sângelui;

– oxidarea electrochimică a sângelui (hipoclorit de sodiu);

- ozonoterapia.

Chirurgical și endoscopic pentru evacuarea mecanică a otrăvurilor din țesuturi și cavități.

Detoxifiere cu antidot (farmacologic).

Antidoturi chimice(toxicotrop):

- actiune de contact;

- acţiunea parenterală.

Antidoturi biochimice(toxicocinetic).

Antagonişti farmacologici(simptomatic).

Imunoterapie antitoxică.

Probe de sare pentru lavaj intestinal

Probele de săruri se dizolvă cu apă distilată în 2/3 din volum, apoi se adaugă la 10 litri 150 ml dintr-o soluție 10% de clorură de calciu, 50 ml dintr-o soluție 25% de sulfat de magneziu și apă distilată. Într-un recipient sigilat, soluția poate fi păstrată timp de 3-4 zile. Soluție încălzită la 40°C. se administrează cu o viteză de aproximativ 100 ml/min. După 10-20 de minute, prin canalul de aspirație încep să curgă apele de spălare, care sunt îndepărtate cu ajutorul unei aspirații electrice, iar odată cu acestea și conținutul intestinal. După 0,5-1,5 ore, conținutul său apare prin drenajul din rect, în același timp se produce o creștere a diurezei. În spălare curge apă; prin canalul de aspirație al sondei și prin drenajul din rect se detectează o substanță toxică. Pentru curățarea completă a intestinelor (care poate fi judecată după absența unei substanțe toxice în ultimele porțiuni ale spălărilor), introducerea a 500 ml de ser fiziologic la 1 kg din greutatea corporală a pacientului (25-30 litri în total) este necesară. Cu toate acestea, după perfuzia primilor 10-15 litri, se observă o îmbunătățire a stării clinice a pacientului, asociată cu o scădere a concentrației unei substanțe toxice în sânge. Procesul de detoxifiere este accelerat semnificativ cu purificarea simultană a sângelui prin metoda HS sau hemodializă.

Lavajul intestinal nu exercită încărcare suplimentară asupra sistemului cardiovascular, prin urmare poate fi utilizat cu succes atât în șoc exotoxic, cât și la pacienții vârstnici cu hemodinamică instabilă. Ca complicații, dezvoltarea simptomelor de suprahidratare este posibilă cu administrarea necontrolată de lichid și leziuni ale membranei mucoase a stomacului sau duodenului cu manipulare grosolană în timpul trecerii sondei de la stomac la intestin.

Astfel, lavajul intestinal este cel mai mult mod eficient curățarea intestinului în intoxicațiile orale acute și utilizarea sa în combinație cu metodele de curățare a sângelui oferă cel mai rapid și de durată efect de detoxifiere. În endotoxicoză, decontaminarea selectivă intestinală (SID) este efectuată pentru a suprima aerobii oportuniști în orofaringe și intestine. Pe cale orală (sau printr-o sondă), se administrează antibiotice intestinale, care suprimă reproducerea enterobacteriilor (Proteus), Pseudomonas și ciupercilor. Indicațiile pentru SDS sunt: intubație nazogastrică și nazointestinală, insuficiență multiplă de organe, ventilație mecanică prelungită, sepsis, stări critice. Atribuiți tobramicină, polimixină, amfotericină, tarivid, diflucan.

Hiperventilația terapeutică

Metodele de intensificare a proceselor naturale de detoxifiere ale organismului includ hiperventilația terapeutică, care poate fi asigurată prin inhalarea de carbogen sau prin conectarea pacientului la un aparat de respirație artificială, care permite creșterea volumului respirator pe minut (MOD) de 1,5-2 ori. Această metodă este considerată deosebit de eficientă în intoxicațiile acute cu substanțe toxice, care sunt în mare parte eliminate din organism prin plămâni.

Eficacitatea acestei metode de detoxifiere în caz de intoxicație acută cu disulfură de carbon (până la 70% din aceasta este excretată prin plămâni), hidrocarburi clorurate și monoxid de carbon a fost dovedită clinic. Cu toate acestea, hiperventilația prelungită duce la dezvoltarea tulburărilor compoziției gazoase a sângelui (hipocapnie) și a stării acido-bazice (alcaloză respiratorie). Prin urmare, sub controlul acestor parametri, hiperventilația intermitentă se efectuează din nou (timp de 15-20 de minute) după 1 -2 h pe parcursul întregii faze toxicogene a otrăvirii.

Terapia cu oxigen hiperbaric

Metoda HBO și-a găsit o aplicație largă pentru tratamentul intoxicațiilor acute exogene, deoarece toate tipurile și formele principale de hipoxie apar în această patologie.

La determinarea indicațiilor pentru HBO, stadiul otrăvirii este de o importanță capitală. În stadiul toxigen, când o substanță toxică circulă în sânge, HBO poate servi ca metodă de îmbunătățire a proceselor naturale de detoxifiere, dar numai în cazurile în care biotransformarea otrăvurilor are loc în funcție de tipul de oxidare cu participarea directă a oxigenului fără formarea de metaboliți mai toxici (monoxid de carbon, substanțe formatoare de methemoglobină). Dimpotrivă, HBO este contraindicat în stadiul toxicogen al intoxicației cu otrăvuri, a cărei biotransformare are loc în funcție de tipul de oxidare cu sinteză letală, ceea ce duce la formarea de metaboliți mai toxici (karbofos, etilenglicol etc.).

Sunt recomandate două tipuri de sisteme hiperbarice: o singură cameră de presiune a oxigenului OKA-MT, proiectată pentru 1 atm. și o singură cameră de presiune BL-3 (proiectată de VNIIIMT) pentru 3 atm. Aproape orice dispozitiv destinat scopurilor medicale poate fi folosit. Înainte de începerea ședinței, se recomandă efectuarea unei radiografii toracice, determinarea indicatorilor CBS, înregistrarea EEG și ECG inițial, care se repetă după ședință. Având în vedere starea de obicei gravă a pacienților cu otrăvire, compresia și decompresia în camera de presiune se efectuează lent (în 15-20 de minute) cu o schimbare a presiunii, la o viteză de 0,1 atm/min. Durata șederii pacientului sub presiune terapeutică (1,0-2,5 ati) este de 40-50 minute.

Eficacitatea clinică a HBO ca metodă de detoxifiere se manifestă cel mai clar atunci când este utilizată precoce pentru a stimula procesul de biotransformare a carboxihemoglobinei în caz de intoxicație cu monoxid de carbon, metan și sulfhemoglobină în caz de otrăvire cu nitriți, nitrați și derivații acestora. În același timp, există o creștere a saturației cu oxigen a plasmei sanguine și o stimulare a metabolismului tisular al acesteia, care este în natura terapiei patogenetice. Odată cu dezvoltarea toxicului (encefalopatie posthipoxică în faza somatogenă a otrăvirii cu monoxid de carbon, medicamente etc.), se recomandă utilizarea unor regimuri de economisire HBO (0,3-0,5 ati) cu o prelungire a cursului de tratament (până la 30). sesiuni) și durata sesiunii de până la 40 de minute.

O contraindicație relativă pentru utilizarea HBO în aceste otrăviri este severitatea extremă a stării pacienților asociată cu dezvoltarea unei forme decompensate de șoc exotoxic, care necesită resuscitare pentru a corecta principalii parametri hemodinamici.

Metode aferetice

Chirurgie de înlocuire a sângelui

La principal factori de vindecare Această procedură, care constă în sângerări și transfuzii de sânge simultane și egale în volum, include următoarele: detoxifiere, depurativ, substitutivși biologic general.

Detoxifiere factorul se bazează pe posibila îndepărtare a diferitelor substanțe toxice cu sângele pacientului. În practica clinică, există o posibilitate reală de a efectua doar o operație de înlocuire parțială a sângelui (BCH) într-un volum de 1,5-3 litri, în timp ce pentru înlocuirea aproape completă (95%) a sângelui pacientului este necesară transfuzia la cel puțin 15 litri de sânge de la donator, adică în cantitate, de 2-3 ori mai mare decât BCC medie a unei persoane. Această circumstanță afectează decisiv eficacitatea OZK ca metodă de detoxifiere, deoarece își reduce semnificativ capacitățile de detoxifiere.

Depurare Acțiunea OZK este de a elibera organismul de compuși moleculari mari (hemoglobină plasmatică liberă, mioglobină etc.), ceea ce distinge fundamental această metodă de detoxifiere de dializă, în care o astfel de purificare este imposibilă.

substitui Efectul OZK este de a înlocui sângele pacientului care a fost modificat din punct de vedere morfologic și funcțional (methemoglobinemie etc.) cu sânge de la donator cu drepturi depline, drept urmare sângele primitorului din compoziția sa se apropie de cel al donatorului.

biologic general Efectul OZK este o reacție generală a organismului la o transfuzie masivă de sânge donator omolog, deoarece în esență OZK este un transplant de sânge ca un „țesut” individual al corpului de la mai mulți donatori la primitor. Această reacție, numită sindromul sângelui omolog, are multe caracteristici ale reacției de respingere imunobiologică (agregarea eritrocitelor, degradarea lor, urmată de resorbție în sistemul reticuloendotelial) și, în cazurile de severitate moderată, are un efect stimulator asupra organismului.

Utilizarea OZK pentru îndepărtarea diferitelor otrăvuri din sânge (barbiturice, FOS, hidrocarburi clorurate etc.), așa cum era de așteptat, nu ajută la obținerea unor rezultate clinice și de laborator semnificative, deoarece înlocuirea sângelui în 1/2 din BCC vă permite să înlocuiți doar până la 20% din sângele pacientului, iar cea mai mare parte a substanței toxice nu poate fi îndepărtată din organism. Eficacitatea OZK este evaluată în funcție de datele clinice și pe baza rezultatelor studiilor chimice și toxicologice efectuate de-a lungul timpului. Clearance-ul substanțelor toxice în OZK este echivalent cu rata de schimb de sânge, cu toate acestea, durata operației și. în consecință, cantitatea totală de venin excretată este strict limitată de volumul de sânge efectiv înlocuit. Este recomandabil să se evidențieze indicațiile absolute pentru operația OZK, atunci când este evaluată ca tratament patogenetic și are avantaje față de alte metode, și indicațiile relative care pot fi dictate de condiții specifice când este imposibil să se utilizeze metode mai eficiente de detoxifiere artificială ( hemodializă, dializă peritoneală etc.) .

Lectură absolută la OZK sunt otrăviri cu substanțe care au un efect toxic direct asupra sângelui, provocând methemoglobinemie severă (mai mult de 50-60% din hemoglobina totală), creșterea hemolizei masive (la o concentrație de hemoglobină liberă mai mare de 10 g / l) și o scăderea activității colinesterazei din sânge cu până la 10-15%. Un avantaj semnificativ al OZK este simplitatea comparativă a acestei metode, care nu necesită echipamente speciale, și posibilitatea aplicării sale în orice spital.

Contraindicație la utilizarea OZK sunt pronunțate tulburări hemodinamice (colaps, edem pulmonar), precum și defecte cardiace complicate, tromboflebită venoasă profundă a extremităților.

Complicații OZK sunt hipotensiune arterială temporară, reacții post-transfuzie și anemie moderată în perioada postoperatorie. Complicațiile în timpul OZK sunt în mare măsură determinate de starea clinică a pacienților în momentul intervenției chirurgicale. Majoritatea pacienților care nu prezentau tulburări hemodinamice severe înainte de operație o tolerează satisfăcător. Cu o funcționare corectă din punct de vedere tehnic, nivelul tensiunii arteriale rămâne stabil sau se modifică în limite nesemnificative. Erorile tehnice de operare (disproporții ale volumului de sânge injectat și extras) duc la fluctuații temporare ale tensiunii arteriale în intervalul de 15-20 mm Hg. și sunt ușor de corectat atunci când echilibrul perturbat este restabilit.

Cele mai severe complicații ale OZK includ „sindromul sângelui omolog”, care se dezvoltă în timpul transfuziei de volume mari de sânge de la donator (peste 3 litri) și are loc ca o reacție de respingere imunologică.

Metode de detoxifiere limfatică

Limforee externă

Limforeea externă este folosită pentru detoxifierea organismului și decompresia interstițială organe interne. Concentrația de substanțe toxice în limfă este de 1,2-1,6 ori mai mare decât în sânge. Pentru drenajul limfatic extern sub anestezie locală, canalul limfatic toracic (TLD) este drenat pe gât în regiunea unghiului venos stâng format din venele jugulare și subclaviere interne. HLP este cateterizat cu un cateter de polietilenă în direcție retrogradă. Limforeea zilnică este de 1-1,5 litri. Pentru a crește efectul terapeutic, se efectuează limfostimulare medicală. În acest scop, se administrează intravenos soluții hipertonice, anticoagulante. În acest caz, limforea zilnică poate ajunge la 2,5-3,5 litri.

Având în vedere prezența în limfă a ingredientelor valoroase care îndeplinesc funcții energetice, plastice, de protecție și alte funcții în organism, este necesară o terapie de înlocuire adecvată pentru limforeea externă. Reumplerea în organism a substanțelor vitale pierdute cu limfa prin administrarea intravenoasă a mediilor speciale se realizează, de regulă, doar parțial. Cea mai justificată perfuzie intravenoasă a limfei pacientului, curățată anterior de substanțe toxice prin limfodiliză (LD) sau limfosorbție (LS). Când mănâncă, transportul nutrienților are loc în mare măsură prin vasele limfatice ale intestinului, ficatului, apoi prin HLP intră în sistemul venos. Pentru a păstra nutrienții valoroși în organism pentru perioada de alimentație sau de efectuare a hrănirii enterale cu tub, este necesar să opriți limforea externă timp de cel puțin 1 oră. Pentru a face acest lucru, se recomandă să utilizați una dintre cele 4 metode:

2 - creste presiunea in cateterul limfatic pana cand fluxul limfatic extern se opreste prin ridicarea flaconului fata de pacient;

3 - toată limfa colectată în această perioadă trebuie injectată fără tratament intravenos;

4 - injectați 0,5-1 ml de soluție salină cu heparină în cateterul limfatic și prindeți cateterul („blocarea heparină”).

Inlocuire limfatica (RL)

ZL se desfășoară cu un grad ridicat de toxicitate și cu imposibilitatea detoxificării sale eficiente. Limfa este înlocuită cu preparate proteice și soluții de aminoacizi. Cu hemolimfa se injectează sânge și înlocuitori de sânge. Terapia prin perfuzie ar trebui să compenseze pe deplin pierderile de proteine. Tratamentul include, de asemenea, introducerea de vitamine din grupa B, C, cocarboxilaze, glicozide.

Mecanismul de acțiune al ZL pacientul cu solutii speciale asigura detoxifierea organismului pe toata perioada de limforee terapeutica. Eliminarea metaboliților toxici este proporțională cu cantitatea de limfă îndepărtată. In caz de LD, preparatele sanguine (leucomasa, sange, masa eritrocitara) pot inlocui doar 1/4 din limfocitele pierdute. În acest sens, pentru păstrarea compoziției celulare în sânge, este indicată separarea limfei cu ajutorul unei membrane sau centrifugă, urmată de perfuzia intravenoasă a elementelor celulare izolate: limfocite, leucocite, iar, în cazul hemolimfei, eritrocite. Eliminarea non-stop a substanțelor toxice cu limfa reduce eficient intoxicația endogene, iar decompresia interstițială îmbunătățește microcirculația intraorganică și accelerează procesele reparatorii.

Cu o limforee zilnică de aproximativ 2000 ml, eliminarea deșeurilor azotate este de 60-75% din nivelul catabolismului proteic. Reinfuzia intravenoasă a elementelor formate izolate din limfă mărește efectul terapeutic al limforeei externe, deoarece se păstrează compoziţia citologică iniţială a sângelui şi reactivitatea imunologică a organismului. În cazurile severe ale bolii, când există contraindicații pentru metodele de detoxifiere extracorporală (hemodinamică instabilă, risc de sângerare), limforeea terapeutică cu LL face posibilă prelungirea timpului dintre sesiunile de metode active de tratament și, în cazuri moderate, abandonarea completă. lor.

Toate metodele aferice de detoxifiere de mai sus sunt semnificativ inferioare în ceea ce privește rata de purificare a organismului de la otrăvuri la metodele de sorbție și dializă și, prin urmare, sunt utilizate în principal în stadiul somatogen de otrăvire pentru tratamentul endotoxicozei.

Hemosorbția

Dintre metodele de detoxifiere artificială, hemosorpția (HS) este în prezent cea mai utilizată pentru tratamentul intoxicațiilor acute. Unul dintre principalele avantaje ale HS atunci când se utilizează absorbanți de carbon neselectivi este eficiența sa ridicată în purificarea sângelui din o gamă largă substanțe toxice de origine exogenă și endogenă, care, datorită caracteristicilor lor fizico-chimice (formarea de complexe mari cu molecule proteice, hidrofobicitate), sunt insuficient îndepărtate din organism prin mecanisme naturale de detoxifiere, stimulare a excreției renale sau hemodializă. Metoda de detoxifiere HS se bazează pe fixarea substanțelor chimice - toxice pe adsorbanți de carbon de origine naturală sau sintetică, care este determinată de forțele de aderență moleculară (van der Waals etc.) pe o suprafață mare a sorbantului (până la 1000 m 2 /g), format din diverși după volumul porilor, cu o capacitate totală de până la 1 ml/g. Gradul de sorbție depinde în principal de capacitatea microporilor (sub 1,6 nm), precum și de caracteristicile fizico-chimice ale toxicului de sorbție. Cei mai des întâlniți hemossorbanți în prezent sunt: SKG-6a, SUGS, SKN, FAS, SUMS etc.

În general, mecanismul acțiunii terapeutice a GS ar trebui privit nu numai ca o componentă etiospecifică asociată cu eliminarea accelerată a factorilor etiologici - toxici, ci și ca o componentă patospecifică, care se găsește în timpul eliminării factorilor semnificativi patogenetic ai endotoxicozei. - molecule medii, și, nespecifice, manifestate în corectarea unor indicatori ai homeostaziei generale.

Avantajele de mai sus ale HS, inclusiv simplitatea sa tehnică relativă, au stat la baza utilizării sale (inclusiv în stadiul prespitalicesc) în cazurile de otrăvire cu cele mai toxice otrăvuri (hidrocarburi clorurate, OPI, medicamente cardiotoxice), precum și în cazurile de otrăvire cu otrăvuri neidentificate sau combinaţii de mai multe substanţe toxice. HS este însoțit de un clearance ridicat al otravii (până la 50-300 ml / min) de medicamente psihotrope, FOS și multe alte substanțe. Rezultatul utilizării GS este o scădere pronunțată a mortalității în diferite tipuri de otrăvire acută (cu 7-30%).

Extrem de interesante sunt faptele care mărturisesc prezența unor mecanisme terapeutice nespecifice în GS asociate cu efectul acestuia asupra parametrilor homeostaziei. De exemplu, eficacitatea clinică ridicată a GS este de remarcată, în ciuda faptului că în timpul operației numai 3 până la 25% din cantitatea totală de otravă absorbită este îndepărtată din sânge. S-a remarcat, de asemenea, că în cazurile de clearance-uri similare, timpul de înjumătățire al otravii (T 1/2) cu HS este semnificativ (de aproape 2 ori) mai scurt decât cu hemodializă (HD). Cu toate acestea, HS are întreaga linie neajunsuri. Are un efect negativ asupra stării imunității: imediat după operație, conținutul de limfocite T (cu 20-30%), trombocite (10-15%), nivelul de globuline imunocompetente (A, M, G) scade, ceea ce reduce rezistenta organismului la infectii. Concentrația de catecolamine și oxigen din sânge scade, ceea ce este însoțit de o scădere a tensiunii arteriale și o adâncire a hipoxiei. Acest lucru face necesară reducerea timpului de operare și a volumului de sânge perfuzat la 1-1,5 volume de BCC, ceea ce limitează semnificativ eficacitatea GS în caz de otrăvire cu substanțe toxice cu un volum mare de distribuție (< 1,0 л/кг).

Sunt în curs de dezvoltare modalități specifice de a depăși aceste deficiențe. În special, utilizarea combinată a GS cu metode de fizioterapie (magnetice, ultraviolete) ajută la evitarea complicațiilor imunologice și hemodinamice. Modificarea electrochimică a suprafeței hemosorbenților la potențiale de 0,1-0,2 V față de electrodul de referință cu clorură de argint crește capacitatea lor de adsorbție și face posibilă conferirea proprietăților de indiferență față de celulele sanguine. Includerea perfuziei veno-arteriale auxiliare (debit de volum de până la 30 ml/kg/min) în complexul de măsuri de resuscitare pentru șoc exotoxic asigură stabilizarea precoce a parametrilor principali ai sistemelor de transport a oxigenului și permite o detoxifiere eficientă prin metode de hemosorpție sau dializă. Astfel, până acum, principalele probleme care împiedică utilizarea în continuare pe scară largă a HS pentru tratamentul formelor severe de intoxicație acută au fost în mod fundamental rezolvate.

Enterosorbția

Enterosorbția (ES) se referă la așa-numitele metode de sorbție neinvazive, deoarece nu implică contactul direct al sorbantului cu sângele. În același timp, legarea substanțelor toxice exo- și endogene în tractul gastrointestinal de către enterosorbanți - preparate medicinale de diferite structuri, se realizează prin adsorbție, absorbție, schimb de ioni și formare de complexe, precum și proprietățile fizico-chimice ale sorbanților și mecanismele. a interacțiunii lor cu substanțele sunt determinate de structura și calitățile lor.suprafețe (N.A. Belyakov, 1995).

Rezultatul final al acestor procese este acumularea și concentrarea pe separarea a două faze de molecule legate, limitate de capacitatea specifică de sorbție a sorbantului și stabilirea unui echilibru dinamic între stratul de sorbție și soluția de contact. În cazurile în care condițiile de sorbție se modifică, este posibilă eliberarea inversă a sorbatului în soluție (desorbție). Substanțele apropiate ca dimensiune și structură chimică pot concura pentru locul de legare, ceea ce slăbește intensitatea absorbției din soluția substanței principale. Există și o corelație pozitivă în sorbția anumitor substanțe, atunci când prezența unuia dintre componente în soluție accelerează scăderea concentrației celeilalte.

Absorbţie- procesul de absorbtie a sorbatului de catre intregul volum al sorbantului, care are loc in cazurile in care un lichid actioneaza ca sorbant, iar procesul de interactiune cu sorbatul este in esenta dizolvarea substantei. Procesul de absorbție are loc în timpul lavajului gastric sau intestinal, precum și introducerea enterosorbanților în faza lichidă, unde are loc absorbția. Efectul clinic se realizează dacă solventul nu este absorbit sau, după administrare, lichidul este îndepărtat curând din tractul gastrointestinal.

Schimb de ioni- procesul de înlocuire a ionilor de pe suprafața sorbantului cu ionii de sorbat. După tipul de schimb ionic, se disting schimbătoarele de anioni, schimbătoarele de cationi și poliamfoliții. Înlocuirea ionilor într-o oarecare măsură este posibilă în toate enterosorbentele. dar materialele schimbătoare de ioni le includ numai pe cele în care acest tip de interacțiune chimică este principalul (rășini schimbătoare de ioni). În același timp, în unele cazuri, este necesar să se evite eliberarea excesivă în chim și absorbția electroliților, care are loc în timpul schimbului de ioni în mediul enteric.

formare complexă are loc în timpul neutralizării, transportului și excreției metaboliților țintă din organism datorită formării unei legături stabile cu ligandul moleculei sau ionului; complexul rezultat poate fi fie solubil, fie insolubil în lichid. Printre enterosorbenți, agenții de complexare includ derivați de polivinilpirolidonă, cum ar fi enterodez și enterosorb. Pentru a efectua enterosorbția, cel mai des se utilizează administrarea orală de enterosorbente, dar dacă este necesar, acestea pot fi introduse printr-o sondă, iar preparatele sub formă de suspensie sau coloid (enterode, enterosorb, aerosil) sunt mai potrivite pentru administrare prin tub, deoarece adsorbanții granulați pot obtura lumenul sondei. Ambele metode de administrare a enterosorbentului de mai sus sunt necesare pentru a efectua așa-numita sorbție gastrointestinală. Enterosorbanții pot fi introduși și în rect (colonsorbție) folosind clisme, cu toate acestea, eficacitatea sorbției cu această cale de administrare a sorbentului, de regulă, este inferioară administrării orale.

Sorbanții nespecifici în fiecare secțiune a tractului gastrointestinal efectuează sorbția anumitor componente, în funcție de compoziția mediului enteric. Eliminarea xenobioticelor care au pătruns în organism are loc în stomac sau în secțiunile inițiale ale intestinului, unde se păstrează cea mai mare concentrație a acestora. LA duodenÎncepe sorbția calculilor biliari, colesterolului, enzimelor, în cel slab - produse de hidroliză, alergeni alimentari, în cel gros - celule microbiene și alte substanțe. Cu toate acestea, cu colonizarea bacteriană masivă și concentrații mari de otrăvuri și metaboliți în mediul biologic al organismului, procesul de sorbție are loc în toate părțile tractului gastrointestinal. În funcție de sarcinile specifice, trebuie selectată forma optimă și doza de absorbanți. Este cel mai dificil din punct de vedere psihologic pentru pacienți să primească forme granulare de adsorbanți, iar absorbanții bine măcinați sunt mai ușor acceptați, de exemplu, sub formă de paste care nu au gust și miros și nu lezează membranele mucoase; acesta din urmă este inerent materialelor din fibră de carbon.

Cel mai frecvent este de 3-4 ori aportul de enterosorbente (până la 30-100 g pe zi, sau 0,3-1,5 g/kg greutate corporală), dar în funcție de natura procesului patologic (de exemplu, cu intestin acut). infecție, cu otrăvire acută) efectul dorit este mai ușor de atins cu o doză de șoc a medicamentului. Pentru a evita sorbția medicamentelor administrate pe cale orală, intervalul de timp de la administrarea acestora până la utilizarea enterosorbentului trebuie să fie de cel puțin 30-40 de minute, dar este totuși de preferat să se efectueze terapia medicamentoasă parenteral.

În prezent, cele mai comune tipuri de enterosorbente sunt următoarele: SKN, SKT-6a, SUMS, enterodez, polyphepan. aerozie. microsorb-P etc.

Hemodializa

O altă metodă eficientă de detoxifiere artificială este hemodializa (HD). Dializă - aceasta este o metodă de îndepărtare a substanțelor toxice (electroliți și neelectroliți) din sânge și din alte soluții coloidale, bazată pe proprietățile unor membrane de a trece substanțe cu greutate moleculară medie și mică și de a reține particulele coloidale și macromoleculele. Din punct de vedere fizic, dializa este difuzie libera, combinata cu filtrarea substantelor printr-o membrana semipermeabila naturala (peritoneu, pleura, membrana bazala a glomerulilor renali etc.) sau artificiala (cellofan, cupropan etc.). ) origine.

Esențial pentru dializabilitate, adică capacitatea de a dializa o substanță, au proprietățile ei fizico-chimice (greutatea moleculară, solubilitatea în apă, gradul de ionizare și legătura cu proteina, concentrația în soluție etc.). Dializa se efectuează în dispozitive „rinichi artificiali” de diferite modele, folosind un dializator - un dispozitiv de transfer de masă (plat, spiralat, capilar), care asigură fluxul de-a lungul diferitelor părți ale membranelor sanguine și ale lichidului de dializă, în funcție de osmotic și electroliți. caracteristicile sângelui corespunzător. Trecerea unei substanțe toxice din sânge în lichidul de dializă are loc datorită diferenței (gradientului) concentrației sale pe ambele părți ale membranei în direcția celei mai mici.

Cea mai intensă eliminare cu aceasta metoda expuse la otrăvuri solubile în apă cu greutate moleculară mică. Datorită efectului negativ nesemnificativ al HD asupra parametrilor hemodinamici și a celulelor sanguine, ședințele HD pot fi efectuate pentru o perioadă lungă de timp (până la 6-12 ore sau mai mult) cu perfuzie de volume mari de sânge (până la 70 de litri) în 1. sesiune care face posibilă realizarea eliminării unei cantități semnificative de substanțe toxice din organism.substanțe cu volum mare de distribuție. Aplicație largă HD găsit în tratamentul otrăvirii acute cu barbiturice, hidrocarburi clorurate, FOS, surogate de alcool și alte otrăvuri. În același timp, clearance-ul barbituricelor a fost de 35 ml/min pentru barbital, 15 ml/min pentru nembutal, 40 ml/min pentru dicloroetan, 30 până la 90 ml/min pentru FOS și 150 ml/min pentru metanol. În unele cazuri, de exemplu, în caz de otrăvire cu metale grele și compuși de arsenic, metanol și etilenglicol. HD este în prezent cea mai eficientă metodă de detoxifiere artificială a organismului.

Îmbunătățirea în continuare a echipamentelor pentru motorul principal. în special, apariția dializatoarelor capilare, i-a permis să concureze cu succes cu mai mulți în moduri moderne detoxifiere. În plus, în ultimii ani, au fost introduse pe scară largă modificări ale HD precum ultrafiltrarea izolată (UV) a sângelui, hemofiltrarea (HF) și hemodiafiltrarea (HDF), care fac posibilă purificarea mai eficientă a unui volum mare (până la 100 de litri). pe sesiune) de sânge din toxice cu greutate moleculară medie.și peptide și în același timp realizează o corectare rapidă a echilibrului apă-electrolitic. În acest din urmă caz, aceste avantaje ale metodelor de filtrare fac posibilă clasificarea lor ca măsuri de resuscitare, de exemplu, la pacienții cu otrăvire cu alcool și surogații săi. complicată de hepato- și nefropatie toxică.

Dializa peritoneală

O metodă de filtrare mai simplă de detoxifiere artificială este dializa peritoneală (DP). Utilizarea peritoneului ca membrană de dializă cu o suprafață mare (până la 2 m2) face posibilă eliminarea moleculelor mai mari în timpul PD, ceea ce extinde semnificativ gama de substanțe toxice eliminate din organism. În plus, prezența unei cantități mari de țesut adipos în cavitatea abdominală creează condiții pentru dializa eficientă a medicamentelor liposolubile care se concentrează rapid în depozitele de grăsime (de exemplu, barbiturice cu acțiune scurtă, hidrocarburi clorurate), iar cele determinate anatomic. îndepărtarea sângelui din intestin la sistem portal ficatul permite datorită PD să prevină afectarea ficatului în caz de otrăvire cu medicamente hepatotoxice. Un punct important este capacitatea de a-și controla intensitatea în procesul de PD, creând condiții („capcane”) pentru a crește dializabilitatea otrăvurilor, ținând cont de proprietățile fizico-chimice ale acestora: solubilitate în grăsimi, pH favorabil disocierii otrăvurilor. molecula proteică, puterea legăturii cu proteina etc. Și deși clearance-ul otrăvurilor în PD nu atinge valori mari (în interval de 15,8-33,2 ml/min), posibilitatea duratei sale lungi (în timpul unei zile sau mai mult) asigură o detoxifiere destul de eficientă. De asemenea, trebuie avut în vedere că valorile scăzute ale TA, care limitează utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporală, nu reprezintă o contraindicație pentru PD.

În caz de otrăvire acută, se recomandă metoda PD fracționată, atunci când o fistulă specială este cusută în peretele abdominal folosind o laparotomie mediană inferioară, prin care se introduce un cateter perforat în cavitatea abdominală pentru perfuzia unei soluții speciale de dializă într-o cantitate. de 2 litri, urmata de indepartare dupa 30-40 de minute de expunere, ceea ce asigura acumularea maxima a substantelor toxice in acesta.

Hemoterapia magnetică (MHT)

PRINCIPII GENERALE ALE DIAGNOSTICULUI OTRAVIRII.

DIAGNOSTICUL INOXICĂRII „exogene”.

Diagnosticul otrăvirii are ca scop stabilirea etiologiei chimice a bolilor care se dezvoltă ca urmare a expunerii la substanțe toxice străine. Acesta constă din trei tipuri principale de măsuri de diagnostic:

1) diagnosticare clinică pe baza datelor anamnezei, a rezultatelor examinării scenei și a studiului tabloului clinic al bolii pentru a evidenția simptomele specifice ale otrăvirii,

2) diagnostice toxicologice de laborator care vizează determinarea (identificarea) calitativă și cantitativă a substanțelor toxice în mediile biologice ale organismului (sânge, urină, fluid cerebrospinal etc.),

3) diagnostice patomorfologice care vizează depistarea semnelor specifice post-mortem de otrăvire cu orice substanțe toxice.

Diagnosticul clinic al intoxicației acute are ca scop identificarea anumitor simptome care sunt caracteristice impactului asupra organismului unei anumite substanțe sau al unui întreg grup de substanțe care sunt similare ca proprietăți fizice și chimice, conform principiului „toxicității selective” a acestora. De exemplu, cu tulburări severe ale activității mentale (conștiință): cel mai probabil pot fi suspectate uimire, comă, agitație și alte manifestări de encefalopatie, otrăvire cu medicamente psihotrope (droguri, barbiturice, neuroplegice etc.).

Diagnosticul de „otrăvire cu o otravă necunoscută” nu are o mare valoare practică, deoarece nu permite terapia țintită.

Datele anamnezei și informațiile de la fața locului sunt importante pentru diagnosticul clinic inițial.

Astfel, la locul incidentului este necesar să se stabilească cauza otrăvirii, să se afle, dacă este posibil, tipul de substanță toxică, cantitatea și calea de intrare a acesteia în organism, momentul otrăvirii, concentrația. a substanţei toxice în soluţie sau dozajul medicamentelor.

Un mare ajutor în stabilirea unui diagnostic clinic de otrăvire este oferit de diagnosticul instrumental (funcțional).

Metoda electroencefalografiei (EEG) vă permite să stabiliți natura modificărilor activității bioelectrice a creierului. Acest lucru, la rândul său, face posibilă efectuarea unui diagnostic diferențial al otrăvirii cu substanțe toxice psiho- și neurotrope, în special în prezența unei comei, precum și determinarea severității și prognosticul intoxicației.

Metoda electrocardiografiei (ECG) este utilizată pentru a evalua natura și gradul de afectare toxică a inimii: tulburări de ritm și de conducere, distrofie miocardică.

Măsurarea parametrilor principali ai hemodinamicii - AVC și volumul sanguin minut, rezistența vasculară totală și specifică etc.

Diagnosticul instrumental afectarea toxică a organelor cavității abdominale (fibroscopie de urgență și radiografie) se efectuează în primul rând pentru a evalua gradul și tipul de arsură chimică a esofagului și stomacului. Termenii cei mai informativi ai acestor studii sunt primele 2-3 zile din momentul intoxicației și apoi a 3-4-a săptămână, când apar primele semne ale unui posibil proces cicatricial și deformare.

Mare importanță dobândește diagnosticul de urgență de afectare toxică a ficatului și rinichilor folosind metode radioizotopice.

Diagnosticul toxicologic de laborator al otrăvirii are trei domenii principale: 1) studii toxicologice specifice pentru depistarea de urgență a substanțelor toxice în mediul biologic al organismului în sens calitativ și cantitativ; 2) studii biochimice specifice pentru a determina modificările compoziției biochimice a sângelui care sunt caracteristice acestei patologii; 3) studii biochimice nespecifice pentru a diagnostica severitatea leziunilor toxice ale funcției ficatului, rinichilor și altor sisteme.

Complexul de diagnosticare include încă două direcții diagnostic de laborator- studii biochimice specifice și nespecifice.

Primele sunt direct legate de fundamentarea diagnosticului de intoxicație, deoarece în unele cazuri este posibil să se determine tipul de substanță toxică care a provocat aceste modificări prin modificările detectate în compoziția biochimică a sângelui. De exemplu, apariția unei culori caracteristice de ciocolată a sângelui asociată cu dezvoltarea methemoglobinemiei indică otrăvirea cu „otrăvuri de sânge” care formează methemoglobină - anilină, nitriți etc. O scădere bruscă a activității colinesterazelor din sânge are loc cu otrăvirea cu medicamente anticolinesterazice. -FOI.

METODE DE BAZĂ DE DETOXIFICARE A ORGANISMULUI ÎN INOXICĂRI ACUTE

Măsurile terapeutice care vizează oprirea efectelor substanțelor toxice și eliminarea acestora din organism în faza toxicogenă a otrăvirii acute sunt împărțite în următoarele grupe: metode de îmbunătățire a proceselor naturale de curățare, metode de detoxifiere artificială și metode de detoxifiere cu antidot.

I. Metode de intensificare a detoxifierii naturale a organismului:

Lavaj gastric

Purgaţie

diureza forțată

Hiperventilația terapeutică

11 Metode de detoxifiere artificială a organismului

Intracarporal:

Dializa peritoneală

Dializa intestinală

Sortie gastrointestinală

Extracarporal

Hemodializa

Hemosorbția

Absorbția plasmatică

Limforee și limfosorbție

Înlocuirea sângelui

Plasmafereza:

1II. Metode de detoxifiere cu antidot

:- antidoturi chimice:

a) acţiunea de contact

b) acţiunea parenterală

Biochimic

Antagonişti farmacologici

METODE PENTRU ÎMBUNĂTĂRIREA DETOXIFICĂRII NATURALE A CORPULUI

Curățarea tractului gastrointestinal. Apariția vărsăturilor în intoxicația acută poate fi considerată ca o reacție de protecție a organismului care vizează îndepărtarea unei substanțe toxice. Acest proces de detoxifiere naturală a organismului poate fi îmbunătățit artificial prin utilizarea de emetice, precum și prin lavaj gastric printr-un tub.

În comă, lavajul gastric trebuie efectuat după intubația traheală, care previne complet aspirația vărsăturilor.

În caz de otrăvire severă cu otrăvuri narcotice, când pacienții sunt inconștienți timp de câteva zile, se recomandă spălarea stomacului la fiecare 4-6 ore.Necesitatea acestei proceduri se explică prin reintrarea substanței toxice în stomac din intestinele ca urmare a peristaltismului invers și a parezei pilorului.

După lavajul gastric, se recomandă administrarea orală a diverșilor agenți adsorbanți sau laxative pentru a grăbi trecerea substanței toxice prin tractul gastrointestinal. De obicei, cărbunele activ (50-80 g) se folosește împreună cu apă (100-150 ml) sub formă de suspensie lichidă. Orice alte medicamente nu trebuie utilizate împreună cu cărbunele, deoarece acestea vor fi absorbite și se vor inactiva reciproc.

O modalitate mai fiabilă de a curăța intestinele de substanțe toxice este să-l spălați cu sondare directă.

metoda diurezei forțate.În 1948, medicul danez Olsson a propus o metodă de tratare a intoxicațiilor acute cu somnifere prin injectarea intravenoasă a unei cantități mari de soluții izotonice, concomitent cu diuretice. A existat o creștere a diurezei cu până la 5 litri pe zi și o scădere a duratei comei. Metoda a devenit larg răspândită în practica clinică de la sfârșitul anilor 1950. Alcalinizarea sângelui crește, de asemenea, excreția de barbiturice din organism. O ușoară schimbare a pH-ului sângelui arterial către partea alcalină crește conținutul de barbiturice în plasmă și reduce oarecum concentrația acestora în țesuturi. În practica clinică, alcalinizarea urinei este creată prin administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu sau trizamină (THAM).

Dintre diuretice, cel mai bine este să se folosească diuretice osmotice (uree, manitol, trizamină).Un diuretic osmotic trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe: a) să fie distribuit numai în sectorul extracelular; b) nu suferă transformări metabolice; c) să fie complet filtrat prin membrana bazală a glomerulului; d) nereabsorbite în aparatul tubular al rinichiului.

Eficacitatea acțiunii diuretice a medicamentului furosemid (lasix), aparținând grupului de saluretice și utilizat la o doză de 100-150 mg, este comparabilă cu efectul diureticelor osmotice, cu toate acestea, cu administrare repetată, pierderi mai semnificative de electroliții, în special potasiul, sunt posibili.

Orice metodă de diureză forțată presupune trei etape principale: pre-hidratare, administrare rapidă de diuretic și perfuzie de înlocuire a soluțiilor electrolitice.

Se recomandă următoarea tehnică de diureză forțată. După o încărcare preliminară de apă (intravenos 1,5-2 litri soluție izotonă de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%), uree sau manitol (soluție 15-20%) se injectează intravenos într-un jet în cantitate de 1-1,5 g la 1 kg. din greutatea corporală a pacientului timp de 10-15 minute, apoi o soluție de electrolit la o rată egală cu rata diurezei. Un efect diuretic ridicat (500-800 ml/h) persistă 3-4 ore, apoi echilibrul osmotic este restabilit. Dacă este necesar, întregul ciclu se repetă din nou. Particularitatea metodei este că, atunci când se utilizează aceeași doză de diuretice, se obține o rată mai mare de diureză (până la 20-30 ml/min) datorită administrării mai intense de lichide în perioada celei mai mari concentrații de diuretice în sânge. .

Luând în considerare lichidul injectat și excretat, determinarea hematocritului și a presiunii venoase centrale facilitează controlul echilibrului hidric al organismului în timpul tratamentului. Metoda diurezei forțate este contraindicată în cazul intoxicațiilor complicate de insuficiență cardiovasculară acută (colaps persistent, tulburări circulatorii de gradul II-III), precum și în încălcarea funcției renale (oligurie, azotemie, creșterea creatininei sanguine), care este asociată cu un volum de filtrare redus. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea metodei diurezei forțate este semnificativ redusă din același motiv.

Metodele de îmbunătățire a proceselor naturale de detoxifiere ale organismului includ hiperventilația terapeutică, care poate fi cauzată de inhalarea carbogenului sau prin conectarea pacientului la un aparat de respirație artificială. Metoda este considerată eficientă în intoxicațiile acute cu substanțe toxice, care sunt în mare parte îndepărtate din organism prin plămâni.

În condiții clinice, eficacitatea acestei metode de detoxifiere a fost dovedită în intoxicația acută cu disulfură de carbon (din care până la 70% este excretată prin plămâni), hidrocarburi clorurate și monoxid de carbon. Cu toate acestea, utilizarea sa este limitată semnificativ de faptul că hiperventilația prelungită este imposibilă din cauza dezvoltării unei încălcări a compoziției gazoase a sângelui (hipocapnie) și a echilibrului acido-bazic (alcaloză respiratorie).